anamnese 2016
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ANAMNESEDepartamento de Clínica
Médica2016
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Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.
ANAMNESE
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IDENTIFICAÇÃOID
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O que perguntar na identificação ? NOME IDADE ESTADO CIVIL COR NACIONALIDADE PROFISSÃO PROCEDENCIA RELIGIÃO
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NOME: M.J.V. IDADE: 42a ESTADO CIVIL: casada COR: branca NACIONALIDADE: hispânica PROFISSÃO: do lar PROCEDENCIA : Guarujá RELIGIÃO: católica
O que perguntar na identificação ?
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Qual é o segundo item da anamnese ?
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TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica
EXEMPLOS:1-Que tipo de problema médico você tem?2-Como tem estado sua saúde?3-Por que o sr.veio procurar um médico4-por que o sr.veio ao hospital?5-O que está acontecendo com o sr?
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
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Dor abdominal há 24 horas.
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
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Qual é o terceiro item da anamnese ?
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HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)
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H.P.M.A TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem
para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.
EXEMPLOS:1-Onde dói?2-Quando você tem a queimação?3-Como você compara esta dor com sua dor da úlcera?
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Onde a dor começa ou é mais intensa? Qual é a comparação? Qual é o tamanho da dor? Qual é a irradiação da dor? Qual é a intensidade da dor? Quais os fenômenos de melhora? Quais os fenômenos de piora? Quais os fenômenos que acompanham? Qual horário e duração? Períodos de semelhança e dissemelhança
H.P.M.A
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1-Onde a dor começa ou é mais intensa?Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito)2-Qual é a comparação?Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica3-Qual é o tamanho da dor?Toda a boca do estômago4-Qual é a irradiação da dor?Irradia-se para as costas (dorso)
H.P.M.A
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5-Qual é a intensidade da dor?Muito intensa6-Quais os fenômenos de melhora?Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente7-Quais os fenômenos de piora?Refeições pesadas8- Quais os fenômenos que acompanham?Náuseas e vômitos
H.P.M.A
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9-Qual horário e duração?Geralmente à tarde, duração contínua10-Períodos de semelhança e dissemelhançaA dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.
H.P.M.A
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Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.
Neste caso qual o sintoma que acompanha?
Náuseas e vômitos
HPMA –Regra importante
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Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?
Mais parecia com limonada
Náuseas e vômitos- Perguntar:
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Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas
Em até 1 hora depois de uma refeição pesada
Náuseas e vômitos- Perguntar:
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Qual é o quarto item da anamnese?
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INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS
SINTOMAS A SEREM INDAGADOS
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APARELHO OCULAR
CEFALÉIADORVERTIGEM OCULARDISTÚRBIOS DA VISÃOFOTOFOBIAHEMERALOPIAEPÍFORADIPLOPIAHEMIANOPSIAFOTOPSIAMETAMORFOPSIA
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Aparelho Auditivo
Conduto auditivo externoCerumeCorrimentoZumbidoHipoacusiaSíndrome de Meniere
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Nariz
Distúrbios da olfaçãoCorrimento nasalEntupimento nasalEspirroTiques nasaisEpistaxes
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Orofaringe
DorDisfagiaInflamaçõesTumoresGânglios submandibularesGânglios cervicais
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Aparelho respiratório
DorDispnéiasTosseExpectoraçãocianose
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Aparelho circulatório
Dor precordialPalpitaçãoDispnéiaEdemaSíndrome de adams-StockesSintomas gastrointestinaisSintomas urináriosSintomas respiratóriosDor aguda/cronica nos membrosFenõmeno de raynaudAcrocianoseVarizesSíndrome do shock
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Aparelho digestivo
Fome e apetiteBoca—sialorréia/halitose/disfagiaEsofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluçoEstõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitosIntestino fino-meteorismo/roncos/diarréiasIntestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipaçãoVias biliares;cólicas/icteríciaFígado-hipertensão porta/icteríciaPancreas;dor/emagrecimento/icteríciaReto/anus:tenesmo
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Aparelho renal
Cólica renalDisúriaHematúriaPolaciúriaEnureseIncontinência urináriaSecreção uretral
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Sistema nervoso
Perturbações sensitivo-sensoriaisCefaleiaPerturbações da motricidade
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Sistema endócrino
DISTÚRBIOS DA HIPÓFISEDISTÚRBIOS DA TIREÓIDEDISTURBIOS DA ADRENALDISTÚRBIOS OVARIANOSDISTURBIOS DOS TESTÍCULOS
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MASCULINO:ImpotenciasAlterações da ejaculaçãoEreçãoPriapismoHemospermiaCriptorquidiaFimose
FEMININOMenarcaCorrimentosDispareuniaFrigidezSintomas obstétricosEclampsiaPré-eclampsia
SISTEMA GENITAL
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Aumento de peso corporal Emagrecimento Alterações de hipovitaminoses Distúrbios hidroeletrolíticos
Sistema nutricional
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Artralgias Artrites Deformidades articulares Limitação de movimento articular
Sistema osteoarticular
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Adenopatias Esplenomegalias
Sistema linfático
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Prurido Dor Lesões primárias ou secundárias
Pele
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ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV)
Quais os 3 itens finais da anamnese ?
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FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS
,OUTRAS
Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos
Antecedentes pessoais
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ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
DOENÇAS GENÉTICAS,MAL
FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Sem histórico familiar
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HÁBITOS E VÍCIOS (HV)
Não bebe álcool e não fuma cigarros
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Discussão do caso clínico1-Qual é o diagnóstico mais provável?2-Qual é a etiologia mais provável?3-Qual é próximo passo no diagnóstico?
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Pancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando-se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)
diagnóstico mais provável
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Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)
etiologia mais provável
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Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome
próximo passo diagnóstico
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IDENTIFICAÇÃO QUEIXA E DURAÇÃO HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA
ATUAL INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES
APARELHOS APARELHOS (IDA) ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV0
COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE
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Obrigado pela atenção!!!