7/24/2019 Av. Física - Anamnese

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ANAMNESE

Nome:_______________________________________________D.Nasc.:____/____/____

Naturalidade:_________________________________Nacionalidade:_________________

E-mail:___________________________________________________________________

Peso:________Kg. Estatura:________m.

Pratica Atividade Física Sim  N!o

"ual#is$ e a %uanto tem&o__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"uantas ve'es &or semana__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se n!o &ratica( )* &raticou Sim  N!o

"ual#is$ e &or %uanto tem&o__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E a %uanto tem&o dei+ou de &raticar_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________Fa' %uantas re,eies &or dia 0 1 2 3

Mais de 3

Fa' dieta ou su&lementa!o alimentar Sim 

N!o

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Dorme %uantas 4oras &or noite______________________________________________

5 ,umante Sim   N!o

"uantos cigarros &or dia____________________________________________________

Se &arou( a %uanto tem&o___________________________________________________

6onsome 7e7ida alco8lica "uais__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6om %ue ,re%9ncia semanal________________________________________________

;em ou teve recentemente uma ou mais das &atologias a7ai+o:

  Pro7lemas cardíacos   Pro7lemas &ulmonares  

;onturas  <i&ertens!o   =ron%uite  

Asma  6olesterol elevado   >licose elevada  

Dia7etes  6onvulses   Fratura 8ssea  

6irurgia  Dor de ca7ea ,re%uente

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