analgesia obstetrica
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ANALGESIA OBSTETRICA
Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor
“ UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA CON UNA LESION TISULAR REAL O POTENCIAL, O QUE SE DEFINE EN TERMINOS DE DICHA LESION”
IMPORTANCIA
Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro país son administrados en Obstetricia.
La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.
Binomio materno-fetal.
Factores que influyen:
Preparacion psicologica Soporte emocional durante el parto Experiencias anteriores Expectativas de la paciente ante el nacimiento
Presentacion anormal ----- + Dolor
1er estadio. Impulsos dolorosos Utero Isquemia miometrial liberacion de Bradicininas
Histamina
Serotonina Distencion del:
segmento uterino inferior y cuello Estimula mecanorreceptores
Entran en ; T10 T11 T12 L1
Dolor sordo mal localizado Atroz
2º Estadio
Estiramiento del Periné Fibras nerviosas somaticas aferentes Nervio pudendo Hacia ME llegan en:
S2 S3 S4
ANALGESIA EN LA DILATACION Y EL PARTO VAGINAL
Gran variedad de opcionesPsicoprofilaxisNeuroestimulacion electrica transcutaneaMedicacion sistemicaTecnicas inhalatoriasBloqueos neuroaxiales
Caudales Paracervicales
De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido.
Errores u omisiones en la técnicaCausa de morbi-mortalidad del binomio.
El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y somáticos.
El no controlarlo produce:
Hiperventilación materna
La ventilación minuto se incrementa 75% a 300%.
Produce:
Hipocarbia Hipoxemia materna entre contraccionesDisminución del flujo uterino Desvío de la curva de la Hb a la izquierda. Consumo de oxigeno se incrementa entre
40% a 75% por encima de las cifras previas al trabajo de parto
Hipoxemia materna y fetal
Elevación del GC 10% a 25% 150% en el periodo expulsivo.
Incremento de niveles plasmáticos de Beta Endorfinas maternas.
Aumento de catecolaminas circulantes: Disminución del flujo uterino Alteraciones en la contractilidad uterina
Incremento en los ácidos grasos libres. Acidosis metabólica y fetal. Taquicardia fetal. Perdida de la autoestima en la embarazada. Dificultad para establecer una buena relación
emocional de la madre con el recién nacido. Stress postraumático. Depresión post parto.
PSICOPROFILAXIS
Parto natural – Grantley Dick Read
Parto – proceso indoloro que no requeria intervencion medica si la madre estaba adecuadamente preparada
Reflejos condicionados Dolor miedo
Programa de educacion Apoyo humano durante el partoTecnicas respiratoriasTecnicas de relajacion de la musculatura
voluntariaFocalizacion de la atencionActividades especificas de concentracionPresencia de otra mujer durante el parto
NEUROESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA
Se logra por:
Inhibicion a nivel presinaptico en el asta dorsal que limita la transmision cental
Inhibicion de la transmicion por las fibras C
Bloquean los impulsos a las celulas diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior
Tambien:
Favorece la liberacion de endorfinas
Dinorfinas a nivel central
Electrodos localizados entre T10-L1
Controversial
MEDICACION SISTEMICA
Opioides
Todos atraviesan la barrera placentaria Depresion respiratoria Nauseas Vomitos
MEPERIDINA Parenteral mas usado En EU aun utilizado en un 39-56%
Dosis.
IM 50-100mgEM 40-50min Duracion 3-4hs
Exposicion del feto a las 2-3hs despues de administrada
Menor depresion respiratoria que la morfina
Perdida de la variabilidad de FCF en el RCT
Ningun opioide mostro superioridad
FENTANIL
Corta semivida
Dosis en bolos
Adecuada analgesia
Minima DR pero mayor que Meperidina
Dosis. 25-50mcg IV
EM – 3-5min
Duracion 30-60min
Transferencia placentaria rapida
50-100mcg mayor DR
Disminucion en la variabilidad fetal de la FCF
BUTORFANOL Y NALBUFINA
Agonista parcial KAgonista MuMinima actividad receptores delta10mg IM o IVComienzo de accion 2-3 minProvee analgesia por 6 horasEfecto techo – no mayor DR a mayor dosis
Limitado uso por rapida transferencia placentaria
Patrones sinusoidales graves en el registro de la FCF
Benignos y no causan SFA
Incomodidad del Obstetra
Sindrome de abstinencia agudo materno y neonatal
REMIFENTANILO
Opioide potenteAgonista del recepto MuSemivida corta 1.3minAdministracion prolongada no acumulativaTasa de TFM 0.88Exposicion fetal minimo por rapido
metabolismoInfusion 0.05mcg/kg con un tiempo de cierre
de 1minBolo de 25mcg y tiempo de cierre de 5min
ANALGESIA INHALATORIA
Concentraciones subanestesicas de AINo inconciencia ni perdida de reflejos
protectoresAnestesia regional no es posibleIntermitente (contraccion)ContinuaAutoadministradaMuy bien supervisadaEuropa no EU
Mezcla de N2O/O2 50:50 analgesico unicoNo se utiliza ya
Nauseas Vomito Disforia Mareos Falta de colaboracion
Emaximo 45-60seg Exposicion del personal
Otros gases:
Costosos Somnolencia Olor desagradable Perdida de reflejos protectores Riesgoso por sobredosis
TECNICAS DE ANALGESIA REGIONAL
Multiples tecnicas
Medios mas efectivos para
ANALGESIA OPTIMA MENOS EFECTOS DEPRESORES PARA MADRE Y
FETO
BLOQUEO PERIDURALESPINALCOMBINADOSSIMPATICOSLUMBARES
INFILTRACION PARACERVICAL PUDENDA LOCAL PERINEAL
EVALUACION Y PREPARACION DEL PACIENTE
Valoracion preanestesica Historia clinica Exploracion fisica Via aerea
Establecer plan
Bienestar fetal
Consentimiento informado – Disminuye estrés
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Infeccion sobre el sitio de la inyeccionCoagulopatiaTrombocitopeniaHipovolemiaAlergias verdaderas a ALRechazo o incapacidad para cooperar de la
pacienteNo lo desea
OPIOIDES SOLOS
Inyeccion simple
Modo intermitente por cateter
Dosis altas
ED50 Fentanil 124mcg peridural
21mcg para Sufentanil Mayor dosis, mayor DR
Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis
CardiopatiasHipovolemiaHipertension pulmonarVasculopatias
No altera trabajo de parto
Sí :Analgesia menorFalta de relajacion perineal
NauseasVomitoSedacionDepresion respiratoria
Los EA mejoran con Naloxona .1-.2 mg/hr IV
ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR
Analgesia epidural lumbar
Metodo seguro y efectivoVentaja : Analgesia– Anestesia Aplicación desde el inicio del TdP
Debe iniciarse: El paciente lo pide El obstetra lo autoriza El anestesiologo decide
TECNICA
Decubito lateral izquierdo – derecho
Sentadas en obesas ó
2ª etapa de TdP – Difusion sacra
Linea media o paramedia
Técnica de Perdida de la resistencia (2-3cc max) Analgesia en parche o unilateral Cefalea
En L3-L4 o L4-L5 Difusion a T10 – S5
SELECCIÓN DEL CATETER EPIDURAL
Un solo orificio Menor introduccion Mayor salida
Múltiples orificios Menor bloqueo unilateral Reduce falso negativo en aspiracion para IV Niveles sensitivos adecuados
Cateteres reforzados con alambre resistentes al enrollamiento
ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL
La adicion de opioide reduce considerablemente la dosis de AL
Sinergismo
Puede usarse soloPuede comprometer la habilidad para pujar
Entre menos dosis de AL mayor opiode
ANESTESICOS LOCALESLidocainaBupivacainaRopivacaina
OPIOIDESFentanilSufentanil
MEZCLAS
Bupivacaina 0.0625 – 0.125% Ropivacaina 0.1-0.2%Fentanil 2-3mcg/mLSufentanil .3-.5mcg/mL
Cuidado con absorcion sistemicaBupivacaina cardiotoxicoOpioide Depresion respiratoriaLidocaina neurotoxicidad
ACTIVACION EPIDURAL PARA LA 1ª ETAPA
Inyeccion epidural antes o despues del cateter
Secuencia:
1. Precarga 5-10ml/kg Cristaloides – ColoidesNo Glucosa – Hipoglicemia fetal
2. Dosis de prueba???3ml de AL con epinefrina
3. Despues de 5min no datos de inyeccion intratecal
Administrar dosis en incremetos de 5ml Tiempo de espera 1-2min hasta verificar
T10
Bolo inicial : Bupivacaina 0.0526 -0.125% + fentanil 10-20mcg /mL Ropivacaina 0.1-0.2 mcg/mL + sufentanil 10-20mcg/mL
4. Mediciones frecuentes de la TA c/20-30min Oximetria de pulso Hasta verificar paciente estable
5. Repetir pasos 3 y 4 cuando recurrencia Hasta etapa 2
INFUSION CONTINUA
Bupivacaina o RopivacainaMismas concentraciones1-5mcg/mL de fentanil ó0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del
pacienteSin alterar rango de 5-15mL /hr
ACTIVACION EPIDURAL DURANTE 2ª ETAPA DEL RABAJO DE PARTO
Precarga 500-1000ml de RL o 5-10ml/kg peso
Cateter no colocado Cateter colocado
Semifowler Sentada
Dosis de prueba 3ml de AL con epinefrina entre contracciones
Despues de 5min no inyeccion IV o ITAdministrar 10-15mil de AL+ opioide5mil cada 1-2minAdministrar O2 con mascarillaPosicion supinaDesplazamiento uterino izquierdo
Vigilar TA :
Cada 1-2min en 1os 15minCada 5 min de ahí en adelante
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
HIPOTENSION
Descenso de 20-30% de TA basalPresion sistolica inferior a 100mmHgMas comunDisminucion del tono simpaticoCompresion aorto-cava
Efedrina bolos 10mg ivFenilefrina 25-50mcg IV
INYECCIONES ACCIDENTALES INTRAVASCULARES
Deteccion tempranaPrevencionToxicidad local graveConvulsionesColapso cardiovascular
Lidocaína – Tiopental 50-100mgVia aerea permeableOxigenacion adecuada
Bupivacaina Dificil control del colapsoVia aerea permeableAmiodarona para revertir disminucion del
umbral para TV
INYECCION INTRATECAL ACCIDENTAL
Posicion supina de manera suaveTratamiento con liquidos y vasopresores
energicamenteEn ocasiones intubacion orotraqueal
Evitarse elevacion de la cabeza Acentua hipotension
CEFALEA POSTPUNCION
LEVE
Reposo en camaHidratacionAnalgesicos oralesInyeccion de solucion salina epidural (50ml)
MODERADA
Parche hematico 15-20mL