obstetrica -ginecologie

88
OBSTETRICA –GINECOLOGIE 1

Upload: denissemdb

Post on 31-Dec-2015

202 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

curs gine

TRANSCRIPT

Page 1: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

OBSTETRICA –GINECOLOGIE

1

Page 2: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

TULBURĂRILE CICLULUI MENSTRUAL

MENSTRUAȚIASângerarea ciclică la 21-35 zile ce durează 3-5 ziledurează 3-5 zileCantitatea fiziologica de sânge pierdută== aproximativ 20-60 ml 2-Menstruatia apare in absenta sarcinii, ca rezultat al necrozei si descuamarii stratului intern al uterului (endometrul), strat care, sub actiunea stimularii hormonale, creste periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina. Daca fecundatia si/sau nidatia nu se produc, are loc o prabusire a secretiei de estrogeni si progesteron, ceea ce declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se elimina sub forma unei hemoragii.Tulburări în exces

Menoragia -sângerare ciclică ce durează mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescutsanguin ,când cantitatea de sânge este normală, dar sângerarea durează peste 7 zile=menstruaţie prelungită datorată patologiei de corp galben →→↓↓secreţiei de progesteronsecreţiei de ETIOLOGIEEndometriozăEndometriozăBoala inflamatorie pelvinăă(BIP)(BIP)AdenomiozăAdenomiozăPolip endometrialPolip endometrialFibrom uterinFibrom uterinMetroragie-sângerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni între 2 menstruaţii normale, cu cel puţin 24 de ore înainte de debutul menstruaţiei sau la mai mult de 24 de ore după încetarea ei.Caracter anormal (neregulată, cu flux sangvin capricios,predominant excesiv)ETIOLOGIECauze organice de obicei: polipi endometriali Tratament hormonal nesupravegheatBoli endocrine endocrinePolimenoree (tahimenoree)-menstruaţii la intervale mai mici de 21 zileMETIOLOGIEDe obicei apare în cicluri anovulatoriiDe obicei apare în cicluri anovuHipermenoree-menstre regulate, cu durată normală şi in cantitate > 60 mliMenometroragia-sângerarea cu origine uterină neregulată ca frecvenţă,durată (prelungită) şi cantitate (crescută), fără a se putea face distincţie netă de ultima menstruaţie, care nu poate fi precizatăLiteratura anglo-saxonă a renunţat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzător şi mai simplu, de sângerare uterină anormală.

2

Page 3: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALHematurieHemoroizi sângerânziVarice vulvare vulvareTulburări în minusHipomenoree-sângerare menstruală regulată cu durată redusă (1-2 zile) şi cu flux scăzut (< 20 ml)i cu flux scăzut (< 20ml)ETIOLOGIECongestie pelvinăSinechii uterineTuberculoza endometrialăAnticoncepţionale orale progestogeniceOligomenoree (bradimenoree)-sângerare menstruală cu intervale mai mari de 35 zile cu flux menstrual redusETIOLOGIECicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine;Spaniomenoree-cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ3 luniAmenoree1. CLASIFICAREPrimară – lipsa apariţiei menstruaţiei după vârsta de 16 aniSecundară– oprirea menstruaţiei pe o perioadă de 3 luni la o femeie cu menstruaţie în prealabil prezentă

2. ETIOLOGIEa) Amenoreea utero-vaginală:factori mecanici:• imperforaţia himenală (sângele se acumulează în vagin şi uter =hematocolpos)• septuri vaginale transversale sau longitudinale complete• atrezia colului uterin• malformaţii congenitale: Sindrom Rokitansky (absenţa uterului) insotita de amenoree primară• ablaţia chirurgicală a endometrului dupa histerectomie subtotala• simfiza uterină (coalescenta peretilor uterini) – Sindrom Asherman (dupa manevre endouterine - chiuretajul uterin)b) Amenoree de cauză ovariană • scăderea hormonilor ovarieni / creşterea hormonilor tropi hipofizari• Cauze:- anomalii cromozomiale: disgenezie gonadică – Sindrom Turner –testicul feminizat, hemafroditism;- menopauza precocce < 35 ani: cauză genetică şi predispoziţie familială;- iatrogene: castrare ( chirurgicală, radiologică, chimioterapică);- tumori ovariene.c) Amenoree hipofizară: hormonii ovarieni scad → hormonii gonadotropi hipofizari scad.• Cauze- Sindrom Simonds-Sheehan – necroză hipofizară prin şoc hemoragic în post partum (insuficienţă hipofizară totală);- distrugerea hipofizei – în cancere hipofizare sau prin radioterapie;- compresii hipofizare prin tumori de vecinătate;- Sindrom Chiari-Frommel – sindromul amenoree-galactoree datorită microadenoamelor prolactinosecretante.d) Amenoree hipotalamică- tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;- hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;

3

Page 4: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

- cauze psihogene – anorexia mentală a tinerelor fete, pierdere ponderală excesivă (peste 20kg) insoţită de amenoree secundară;- bulimia;

Sindroame asociate tulburarilor menstruale

Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un ansamblu de tulburari

functionale care apar cu 5-6 zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau

dupa terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani), sedentarismul,

inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte conjugale sau familiale etc.

Etiologia este inca incomplet cunoscuta, existand diferite teorii: insuficienta progesteronica,

hipersecretie hormonala in hipotalamus si adenohipofiza sau teoria alergica.

Simptomele pot fi grupate astfel:

- mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si accentuate de atingere sau de

miscarea bratelor; la palpare se pot simti noduli fara adenopatie axilara;

- abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri difuze cu iradiere lombara,

vezicala si rectala, accentuate de efort si ortostatism

- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau somnolenta, migrene,

melancolie, astenie etc.

La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita si care pot determina

tulburari la diverse organe:

- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole, edeme

- aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee hemoroidale

- tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala

- tulburari respiratorii (crize de astm, laringita),

- manifestari cutanate:acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar

- manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke, crize astmatice.

Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata, diuretice, tratament

hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza), antihistaminice

(antialergice), sedative si psihoterapie.

Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila insotita de o

metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul

ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu eliberarea ovulului si a unei

mici hemoragii. Apare la femei tinere, varsta medie de aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine

pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile. Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub

forma de secretie vaginala sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca

durata si cantitate asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi,

varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc. Aceste simptome sunt explicate

atat prin iritatia peritoneala provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de sange

cat si prin congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni. De asemenea existenta unor

leziuni asociate precum: infectii genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali),

endometrioza, retroversia uterina pot favoriza aparitia sindromului intermenstrual.

4

Page 5: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la repaus fizic; in formele medii

se recomanda antialgice, sedative si mai rar este necesara inhibarea ovulatiei prin administrarea

estro-progestativelor de sinteza. Se vor trata de asemenea leziunile inflamatorii, tumorile si

endometrioza.

Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei,

manifestate in principal prin durere pelvina si lombara. Dismenoreea poate fi primara – cand se

instaleaza la pubertate si este de obicei functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu,

in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza organica. Etiologia dismenoreei

primare este inca incomplet cunoscuta, fiind implicata si o hiperproductie de prostaglandine

alaturi de factori neuro-psihici si neuro-vegetativi; in dismenoreea secundara este prezenta

frecvent o patologie organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian,

retroversie uterina, endometrioza, inflamatie pelvina cronica etc.

Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si disconfortului, consta in

administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu

progestative de sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura dismenoreea. In

dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea tumorilor, tratamentul

infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus, psihoterapia, masurile igienice (exercitii

fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului, alcoolului, alimentatia sanatoasa,

evitarea sedentarismului) si administrarea de calciu si vitamine amelioreaza circulatia la nivel

pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.

Investigatii si diagnostic

Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba despre tulburari prin exces

sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre sindroame asociate menstruatiei sau despre

metroragii, este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.

In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:

- anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii, caracterele

sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni

ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale

- examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o perturbare a

secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale

(hipotiroidism, hipertiroidism)

- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe, tuseul

vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.

In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigatiile paraclinice

necesare in continuare:

- examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale

- test Babes-Papanicolau

- ecografie endovaginala

5

Page 6: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia

- biopsia

- testari hormonale

- examenul urinei

- examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli generale.

Tratament

Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si variaza de la repaus si

masuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfectios si pana la tratament chirurgical.

Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si intermenstrual ca si amenoreea sau

oligomenoreea de cauza nervoasa pot necesita doar repaus fizic si emotional, modificarea

regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate, petrecerea timpului in aer liber,

corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati corporale normale, renuntarea la fumat, alcool,

un regim de somn corespunzator etc.

Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care cauza tulburarii menstruale este

o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de functionarea normala a ciclurilor

menstruale. Afectiunile inflamatorii si infectioase beneficiaza de tratament etiologic.

Chiuretajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament hemostatic, pentru oprirea

hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic, permitand recoltarea de produs patologic

pentru biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea unor tumori, corectarea

unor malformatii sau indepartarea unor aderente (sinechii).

lPrincipalele semne si simptome in ginecologie

1.Leucoreea 2.Durerea 3.Hemoragia

Leucoreea

Definiţie-Leucoree etimologic = scurgere alba (leukos = alb, rhoia = curgere) Femeia prezinta o scurgere vaginala fiziologica cu origine dubla: vaginala si cervicala. Cresterea cantitativa a acesteia sau modificarea ei calitativa definesc leucoreea

EtiologieFactori endocrini:• hipersecretia glandelor ce^/icale• hiperestrogeniaFactori infectiosi:• vaginite trichomoniazice• vaginite candidozice• vaginite microbiene Factori reactionali

6

Page 7: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

• leucoree determinata de iritatia mucoasei la dezinfectanti, lubrefianti vaginali etc Din anamneza retinem :• momentul aparitiei leucoreei• in ce perioada a ciclului menstrual apare• daca este sau nu legata de o anumita perioada a ciclului menstrual• daca apare dupa contactul sexual etc• existenta de simptome asociate: o prurit vulvaro arsuri vaginale o dispareunieo disurie sau dureri pelvine o polakiurie

Examenul local si de laborator Se exploreaza:• vulva si regiunea perivulvara (vulvovaginita?)• vaginul si secretia vaginala• colul uterinSe recolteaza secretie vaginala pt.• examenul bacteriologic (examenul frotiului)• insamantarea pentru culturi cu efectuarea antibiogramei

Diagnostic diferenţial(false leucorei)Piometria Incontinenta de urina

Fistule uretro-vaginal Fistule vezico-vaginale

Leucoreea fiziologicaIn stare normala toate segmentele aparatului genital au o oarecare secretie (scurgere), dar nu abundenta.• Mucoasa labiala se acopera de o seaet^ alba cremoasa.• Glandele Bartholin secreta un mucon incolor, vascos, care se produce mai ales in timpul excitare sexuale.• Mucoasa vaginului, cu toate ca nu are glande furnizeaza un lichid alb laptos cu un ph acid; aceasta secretie este provenita din transudatia plasmatica si descumatia epiteliala a celulelor vaginale.• Glandele colului uterin secreta o substanta vascoasa, alcalina, asemanatoare cu albusul de ou; aceasta apre numai la femeile adulte intre a 12-a zi s a 16-a zi a ciclului, date intre care colul este usor intredeschis.• Endometru, fara glande, contine un lichid alburiu, alcalin, apos, putin abundent, care nu este altceva decat un un filtrat seros cu celule epiteliale.• Trompele sunt umectate de un lichid apos, alcalin rezultat dintr-un transudat tubarLeucoreea patologica isi schimba caracterele si devine suparatoare; de cele mai mullte ori este o reactie de aparare contra diferitilor agenti patogeni patrunsi in caile genitale.

■ 1. Leucoreea la femeia adultaA. Leucoreea generata de leziuni cervicale:o leziuni cervicale cronice-toate leziunile cervicale de la cele mai simple (ectopia) pana la carcinomul in situ, se pot manifesta clinic prin leucoree;o leziuni cervicale acute-infectii microbiene .ervcale cu germeni banaliB. Leucoreea generata de leziuni vaginale:o vaginita trichomoniazica: leucoreea parazitara este aerata cu miros de mucegai, de culoare alb-verzuie. Mucoasa prezinta puncte hemoragice si bolnava acuza senzatia de prurit si usturime

7

Page 8: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

o moniliaza vaginala determinata de Candida albicans; leucoreea micotica este albicioasa cu un aspect grunjos caracteristic (alba ca vaselina boricata)o vaginita microbiana• a) negonococica cu colibacih, enterococ, stafilococ; leucoreaa apare de obicei dupa nasteri,avorturi, traumatisme sau in cazul unor boli generale, cum ar fi diabetul• b) gonococica, care p^ate fi localizata pe oricare dintre segmentele aparatului genital feminin, determinand vulvovaginita, bartolinita, metroanexita gonococica;o vaginitele reactionare la corpi straini intravaginali introdusi in scop de masturbare sau la <o'utii dezinfectante vaginale, lubrifianti vaginali sau anticonceptionale

2. Leucoreea la femeia gravida• Exista o hidroree fiziologica de sarcina; femeia gravida este predispusa la infectii vaginale, in special cea candidozica si cea parazitara

3. Leucoreea la fetita- vulvovaginite cu germeni banali care apar in general prin contaminare de la parinti, din cauza folosirii acelorasi obiecte de igiena si a aceleiasi lenjerii.-in perioada prepubertara poate aparea o leucoree acentuata

4. Leucoreea la femeia in menopauza® Hipoestrogenia ce caracterizeaza menopauza determina involutia epitelului vaginal cu atrofia mucoasei, ceea ce predispune la infectiiHemoragia Hemoragia in ginecologie reprezinta pierderea de sange pe cale vaginalaA) Tulburari in excesCiclurile menstruale foarte abundente se numesc hipermenoree.Menoragia reprezinta ciclul menstrual regulat dar prelungit ca durata (peste 5-7 zile); se datoreste fie unor afectiuni genitale (fibrom uterin, polip uterin, neoplasme), fie unor afectiuni neuroendocrineHipermenoreea poate fi• a) primara - determinata de tulburari de craza sangvina• b) secundara - determinata fie de o descuamare neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari functiona'e ovariene, fie ca urmare a unei leziuni organice intrauterine (polipi, hiperplazie de endometru)B) Tulburari in minus 1) menstrele rare (oligomenoree, spaniomenoree)• Oligomenoreea reprezinta sangerarea menstruala ce apare la un interval mai mare de 35 de zile• Au drept cauza o insuficienta hormonala si pot determina sterilitate.2) menstrele cu flux redus (hipomenoree)• Hipomenoreea poate +i:o a) primara- determinata de o hipoplazie uterina sau de insuficienta ovarianao b) secundara- postabortum, postpartum sau generata de stress 3) absenta menstruatiei (amenoree)

Amenoreea primara reprezinta absenta menstruatiei la tinere ~are au depasit varsta pubertatii si este determinata in general de malformatii genitale, cum ar fi agenezia uterina sau ovariana secundara consta in absenta menstruatiei pentru o perioada de 6 luni dupa cateva menstruatii normale si are drept cauza:• b.1 factori uterini:o -sinechii cervicoistmiceo -atrofii endometriale o -tuberculoza genitala

8

Page 9: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

• b.2 factori ovarieni:o -ablatia chirurgicala o -iradiereo -hipoplazie ovarianao -tumori secretan+c ov ^ene ce blocheaza sistemul hipotalamo-hipofizar• b.3 factori hipoialamo-hipofizari:o -leziuni organice-necroza hipofizara postpartum (sdr Sheehan)o -sindroan.e endocrinometabolice - sdr Cushing, insuficienta tiroidiana o -amenoreea de stress

Forme clinice a) metroragia la fetite:• -corpi straini intavaginali ocazionali• -vulvita• -tumori ovarieneb) metroragia aparuta la adolescente si la femeile adulte:• vaginala:o -hemoragia de desvirginare o -corp straini introdusi in scop de masturb are• cervicala:o -displazii cevicale o -neoplasm de col• uterina:o -de cauza endometriala (hip erplazie de endometru, neoplasm de endometru) o -noduli fibromatosi o -sarcina ectopica o -avort• ovariana-tumori secretante ovarienec) metroragii aparute in timpul menopauzei, care atrag atentia asupra unui preces malign vaginal, cervical, de endometru s mai rar asupra unei scleroatrofii senile d) metroragii determinate de unele afectiuni generale: boala mitrala, hipertensiunea arteriala si unele discrazii sangvine

Caracterele metroragiilor Aspectul sangelui- rosu viu in avort, fibrom uterin, polip uterin- spalacit, apos in neoplasmul de col uterin, fibroame uterine necrozate sau placi necrozate- rosu inchis negricios in sarcina extrauterina, hematometrie, hematosalpinx- rosu cremos in procesele inflamatorii

Cantitatea sangelui pierdut- redusa in cancerul oe col uterin- abundenta in avorturi, fibrom uterin, traumatisme, plagi ale organelor genitale- capricioasa in ovarul scleroatrofic si sarcina extrauterina

Caracterele metroragiilorFenomene care insotesc hemoragia- dureri mai mult sau mai putin accentuate survin in hipolplazii uterine, stenoza cervicala, noduli fibomatosi-dureri sub forma de colici in avort, polipi endocervicali- durerea violenta in sarcina extrauterina, torsiuni de organe- starea de anemie acuta sau cronica in sarcina extrauterina, fibromul uterin, cancerul de col sau corp uterin- febra in procefee inflamatorii

Durerea este simpomul care duce de cele mai multe ori femeia la medic; evaluarea durerii este adesea dificila si greutatea stabilirii diagnosticului se datoreaza atat numeroaselor entitati patologice si tulburari functionale ca dau acest tablou clinic, cat si raspunsu^'i individual la durere.

9

Page 10: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Excitantii care produc durerea sunt externi si interni; cei externi actioneaza in principal asupra tegumentelor organelor genitale iar cei interni actioneaza asupra tesuturnor profundeDupa tesutul asupra caruia actioneaza se impart in:• a) excitanti viscerali cu actiune directa asupra organului (metrita, fibrom uterin, chist ovarian)• b) excitanti peritoneali cu actiune asupra seroasei peritoneale (colectii purulente sau sangvine in cavitatea peritoneala)• c) excitanti celulari (param etrita, celulite pelvine)• d) excitanti vasculari (tomboze, arterite)• e) excitanti nervosi (leziuni de nevrita secundara) Acesti excitanti actioneaza asupra tuturor interoceptorilor raspanditi in toate organele genitale.

Caracteristicele generale ale durerii Debutul durerii:• Debutul brusc sugereaza un eveniment peritoneal acut cum ar fi perforatia, hemoragia, ruptura sau torsiunea; similar se poate prezenta o colica a tractului urinar sau gastrointestinal.• Debutul progresiv sugereaza inflamatia, obstructia sau un proces cu evolutie lentaLocalizarea durerii:• axa laterala, care reflecta fosele iliace fiind localizarea specifica pentru durerea anexiala• axa mediana reflecta durerile provenite din hipogastru, excavatia pelvina, regiunea pelviperitoneala, localizarea specifica pentru uter si perineuIntensitatea durerii este in functie de tipul de sistem nervos; exista unele femei care nu percep durerea, suportand interventia 'ara nici un fel de anestezie, si altele chiar cu anestezie o percep (in functie de sensibilitatea individuala)Caracteristicele generale ale dureriiPeridiocitatea durerii1) durerile periodice ritmate de ciclul menstrual• a) dureri intermenstruale, care apar in cea de-a 12-a si a 14-a zi a ciclului• b) dureri premenstruale pot fi datorate unor procese inflamatorii, ovare sclerochistice sau unor tulburari hormonale, cum este insuficienta progesteronica absoluta sau relativa• c) durerile menstruale (dismenoreea) apar cu putin timp inaintea menstruatiei, dureaza tot timpul menstruatiei, sau pot ceda in a doua sau in a treia zi de ciclu• d) dureri continue nevralgice• e) dureri discontinue, colici uterine care apar de obicei in avort• f) dureri postmenstruale sunt mai rare si survin in unele procese inflamatorii care au fost reactivate de menstruatieCaracteristicele generale ale durerii Peridiocitatea durerii2) durerile neperiodice• a) supraacute, paroxistice de o vclenta extrema care dau stari sincopale; ele reprezinta tabloul urgentelor ginecologice (abdomenul acut ginecologic) si survin in sarcina extrauterina rupta, piosalpinx peforat, tumori torsionate, hemoragii• b) acute tradeaza de obicei inflamatiile genitale (metroanexite, pelviperitonite), avort in curs, sarcina extrauterina• c) dureri subacute, de intensitate mai mica; se instaleaza insidios, progresiv si sunt caracteristice tumorile uteroanexiale (fibrom, chis) sau procese inflamatorii subacute• d) durerile cronice sunt continue, permanente, se exteriorizeaza la contactul sexual, la examnul genital, efort, mers, trepidatii, tuse. Sugereaza procese inflamatorii cronice (celulite, metroanexite), tumori uteroanexiale mai mici, tulburari de statica, plexalgii, retroversii-flexii, prolaps genitalCaracteristicele generale ale dureriiIradierea durerii- in ginecologie aceasta iradiere se face dupa zonele de

10

Page 11: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

proiectie Head:• a) pe zona mediana (8-10cm) deasupra simfizei si diminueaza lateral• b) pe jumatatea superioara a sacrului• c) iradieri indepartate spre vezicula biliara, colon, stomac, umar, membrele inferioare si coccis• d) iradieri profunde, proiectate spre fundurile de sac vaginale Douglas, exacerbate de tuseul vaginal si defecatieCaracteristicele generale ale dureriiSimptome asociate• Sangerarea vaginala asociata durerii pelvine in general indica o patologie genitala.• Febra si frisoanele arata o infecie pelvina ce s-a extins sistemic.• Anorexia, greata, varsatirile desi nespecifice indica o patologie a tractusului intestinal, neoplazie pelvina sau un accident pelvic acut.• Sincopa, colapsul vascular si socul sugereaza o hemoragie intraperitoneala.• Polakiuria, Oisuria, durerea in flanc sau hematuria evoca o patologie a tr actului urinar.• Durerea in umar indica iritatia fetei anterioare a diafragmului produsa Os sange, intalnita in ruptura unei sarcini ectopice, a unui chist ovarian sau a splineiExamenul fizicExamenul general presupune urmar irea semnelor vitale (presiune sangvina, puls, frecventa respiratorie, temperatura), aspectul general al bolnavei (relaxata, anxioasa, agitata, nivelul constintei), examnul fizic al aparatului cardiovascular, respirator, digestivExamenul abdomenului- meticulos- medicul trebuie sa inspecteze abdomenul pentru a evalua Oistensia, conturul si pentru a determina localizarea durerii.- ascultatia trebuie realizata cu atentie pentru a evalua zgomotele intestinale hipoactive sau reactive.- pecutia ajuta la localizarea zonei Oe sensibilitate si la evaluarea ascitei, distensiei, tumorilor si dimensiunilor organelor.- palparea trebuie sa fie blanda, pentru a vedea exact zonele Oe sensibilitate maxima si localizarea maselor tumorale, precum si apararea si rigiditatea abdomenului.Examenul de laborator Date pentru stabilirea diagnosticului pot fi obtinute si prinurmatoarele teste de laborator:• hemoleucograma si frotiu: o ' testere a numarului de leucocite si in special devierea la stanga a formulei leucocitare indica un proces inflamator; scaOerea numarului Oe hematii indica o pierdere de sange• analiza urinii (examen sumar de urina si urocultura):prezenta bacteriilor, leucocitelor sau a hematiilor sugereaza originea urinara a dureri• tesul de sarcina-', efectuat prin dozarea HCG, este important in evaluarea pacientei ce poate fi gravida• culturile cevicale pentru gonococ si ChlamyOia sunt indicate daca n.fectia pelvina este suspecta; daca se suspecteaza o boala cu transmitere sexuala trebuie facut testul HIVExamenul de laborator• punctia fundului de sac Douglas poate fi utila in stabilirea prezentei Oe sange sau lchid liber in fundul de sac posterior• radiografia abdominala in clinostatism, supinatie sau Oecubit lateral poate arata: obstuctie intestinala, aer liber sub Oiafragm-sugeranO perforarea unui oragn plin cu aer, lichid liber sugerand hemoargie, chist rupt sau calcificari (calculi renali, biliari, mioame calcificate)• ecografia este folositoare in particular in evaluarea pelvisului in veocrea stabilirii Oiagnosticului, mai ales in sarcina intaruetrina la inceputul evolutiei, sarcina ectopioca sau masele anexiale• laparascopia

11

Page 12: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Infectiile genitale

Infecţiile genitale reprezintă una din cele mai frecvente motive de prezentare la medicul ginecolog. Un diagnostic corect, urmat de un tratament bine ales şi corect condus, în paralel cu explicarea clară a regulilor minime de igienă genitală şi sexuală, au consecinţe favorabile pe termen lung, în special la segmentul tânăr al populaţiei feminine, care este de altfel cel mai afectat de această patologie.În funcţie de localizare, infecţiile genitale se pot clasifica în infecţii de tract genital inferior şi de tract genital superior.Infecţiile genitale joase sunt împărţite în vulvovaginite şi cervicite. Tractul genital feminin reprezintă un continuum, iar unele din infecţiile joase se pot complica relativ uşor şi rapid, ducând la infecţii genitale înalte, cu sechele redutabile.Leucoreea sau “scurgerea vaginală” reprezintă una din principalele simptome ginecologice. Aceasta poate fi însoţită de disurie, dispareunie superficială, senzaţie de arsură vulvară, mâncărimi sau miros neplăcut. Leucoreea “fiziologică” sau secreţia vaginală normală este albă, nemirositoare şi este formată din apă (produs de secreţie a epiteliului vaginal şi/sau cervical), celule epiteliale vaginale şi cervicale descuamate, flora bacteriană normală, electroliţi şi alţi compuşi chimici. Flora bacteriană vaginală normală formează biocenoza vaginală, considerată un ecosistem dinamic. Condiţiile de dezvoltare a florei normale sunt reprezentate de pH-ul vaginal normal: 3,8 – 4,2 şi de temperatura normală. În condiţiile unei secreţii adecvate de estrogeni (la femeia de vârsta reproductivă), celulele epiteliale vaginale au un conţinut corespunzător de glicogen. Acesta este metabolizat de flora vaginală (în special de bacilii Doderlein-Lactobacillus acidophilus) în acid lactic, care menţine pH-ul vaginal în limite normale. Aceste valori de pH împiedică dezvoltarea bacteriilor şi protozoarelor patogene. De asemenea, lactobacilii eliberează peroxid de hidrogen, care împiedică dezvoltarea germenilor anaerobi. Pe lângă lactobacili, în secreţia vaginală normală mai apar în număr redus bacterii aerobe de tipul difteroizilor, streptococilor, stafilococilor sau anaerobi (peptococi, peptostreptococi, Bacteroides speciae), precum şi mycoplasme sau tulpini izolate de Candida. Orice modificare a condiţiilor ecologiei vaginale (modificare de pH, temperatură, impregnare hormonală etc.) poate duce la colonizarea cu germeni condiţionat sau real patogeni şi la apariţia infecţiilor vulvovaginale. Cele mai frecvente infecţii vulvovaginale sunt:- trichomoniaza vaginală, reprezintă 5-10% din infecţiile vaginale, este produsă de protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis (extrem de sensibil în mediul exterior) şi are transmitere aproape exclusiv sexuală; rezervorul este reprezentat în primul rând de vaginul femeii bolnave sau purtătoare, dar parazitul se mai poate localiza în uretră, glandele Skeene, glandele endocervicale; ~50% din femeile care găzduiesc acest microorganism sunt asimptomatice;- candidoza vulvovaginală, cea mai frecventă dintre infecţiile fungice, care reprezintă ~ 30-35% dintre infecţiile vaginale; întâlnită mai frecvent la femei gravide, femei care au diabet, care utilizează DIU, care prezintă imunodeficienţă, postantibioterapie;- vaginoza bacteriană, cu o frecvenţă de 60% din infecţiile vulvovaginale, reprezintă dezvoltarea anormală a florei comensuale, condiţionat patogene, predominant anaerobe din vagin (specii de Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardenella vaginalis şi G. mobiluncus) în detrimentul lactobacililor şi în special a celor producători de peroxid de hidrogen; nu este determinată de un agent patogen exogen, nu este considerată boală cu transmitere sexuală;

12

Page 13: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

diverse practici igenice frecvent utilizate sunt incriminate a avea implicaţii în patogenie, dar legatura cauzală nu este bine definită în momentul actual;- herpesul genital, boală cu transmitere predominant sexuală, având ca agent patogen de obicei virusul herpetic de tip 2 ( <10% din cazuri virusul herpetic tip 1);- infecţia cu virusul Papilloma uman, boala cu transmitere aproape exclusiv sexuală, contagiozitate mare; dintre serotipurile virale, tulpinile 6 şi 11 au un potenţial oncogen scăzut şi determină predominant condiloame acuminate/vegetaţii veneriene anogenitale, în timp ce celalate serotipuri virale pot determina modificări displazice la nivel vaginal şi cervical, fiind cert implicate în etiopatogenia leziunilor precanceroase şi canceroase ale colului uterin.Cervicitele. Colul uterin are rolul unei bariere între flora bacteriană vaginală şi mediul steril endometrial şi endotubar. Mucusul cervical constituie nu numai o barieră fizică, ci mai ales un obstacol bacteriostatic, la acest nivel izolându-se anticorpi şi celule inflamatorii. A fost dovedit tropismul pentru epiteliul columnar al endocolului a unor germeni (N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) consideraţi agenţi patogeni ai endocervicitelor. Importanţa acestor infecţii constă în posibilitatea evolutivă, de cele mai multe ori silenţioasă, spre boală inflamatorie pelvină cu sechelele bine cunoscute infertilitate, sarcină ectopica şi sindromul algic pelvin.Infecţia cu Neisseria gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ, se transmite în principal prin contact sexual, frecvent este asimptomatică(infecţia endocervicală asimptomatică în >80% din cazuri), cronică, cu potenţial de reactivare la menstră; uneori simptomele sunt predominant urinare.Infecţia cu Chlamydia trachomatis, microorganism obligatoriu intracelular (‘bacterie cu comportament de virus”), ce nu îşi poate sintetiza ATP-ul. Dintre serotipurile descrise, cele cuprinse între D şi K produc o serie de boli cu transmitere sexuală. La femeie, Chlamydia se cantonează la nivel uretral, putând da un sindrom uretral (disurie, urini “sterile”), la nivelul endocolului (endocervicita) sau ascensionează, de obicei silenţios, la nivelul endosalpinxului. La acest nivel, infecţia se poate manifesta ca boală inflamatorie pelvină acută sau cronică, practic mută clinic (în contextul unei infertilităţi).Infecţiile cu Mycoplasma homins şi Ureaplasma urealyticum, germeni procarioţi, fără perete celular rigid, ce aparţin florei comensuale a tractului genital inferior la femeia activă sexual. Mecanismul prin care devin patogene nu este bine definit, dar viaţa sexuală dezordonată, promiscuitatea, nivelul socio-economic scăzut par a fi factori favorizanţi. Clinic, se pot manifesta ca uretrite, vulvovaginite, skeenite, bartholinite, cervicite, cu tablou necaracteristic. Infecţiile cronice sau incorect tratate sunt incriminate ca factor de infertilitate feminină. Pe parcursul sarcinii, mycoplasmele pot favoriza corioamniotitelor, fiind incriminate în patogenia ameninţărilor de avort sau naştere prematură.Boala inflamatorie pelvină este un termen general ce denumeşte infecţia şi inflamaţia organelor tractului genital feminin superior (uter, trompe uterine, ovar) şi este în general consecinţa unei infecţii de tract genital inferior, dar poate fi favorizată şi de utilizarea DIU, manevrelor instrumentale ginecologice recente în cavitatea uterină. Germenii implicaţi cu cea mai mare frecvenţă în determinismul BIP sunt: Chlamydia trachomatis – după serologie se estimează că ~ 60% din toate cazurile de endometrită/salpingită se datorează C.trachomatis, N.gonorrhoeae, mycoplasme (M.hominis, Ureaplasma urealyticum), flora aerobă şi anaerobă endogenă (controversate de-a lungul timpului), cele anaerobe fiind răspunzătoare de alterări tisulare marcate, caracteristice infecţiilor pelvine severe.Boala inflamatorie pelvină apare frecvent la femeile < 35 ani şi reprezină una din cauzele majore de morbiditate ginecologică, cum ar fi infertilitatea, sarcina ectopică şi durerea cronică pelvină.

13

Page 14: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Condilomul este o infecţie cu HPV (human papilloma virus), transmisă pe cale sexuală (tipurile 16 şi 18 au potential oncogen). HPV dă un efect citopatic nuclear incluzionar la nivelul celulelor epiteliale superficiale si intermediare.Macroscopic poate fi plan sau acuminat - sub forma unor vegetaţii, cu aspect de “fire de iarbă” sau “creastă de cocoş”, pe vulvă, vagin sau col uterin.

Microscopic se caracterizează prin:

akantoză,

parakeratoză,

infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar şi

prezenţa koilocitelor (celule epiteliale infectate cu HPV, care au un nucleu mare, neregulat, “în stafidă”, cu halou clar perinuclear)

Sănătatea feminină începe cu sănătatea intimă.

PROFILAXIE: SFATURI-

Organele genitale feminine comunică cu exteriorul prin intermediul vaginului, care este aşadar un mediu nesteril. De sănătatea mediului intern vaginal depinde sănătatea colului uterin (cervix), a uterului, a trompelor uterine , a ovarelor. Prin păstrarea sănătăţii vaginului protejăm organismul de aparitia infectiilor abdomenului inferior si mai departe de aparitia infectiilor generalizate.

In mod normal vaginul este populat de bacili nepatogeni care au rolul de a proteja impotriva infectiilor. Cand aceasta bariera (a bacililor nepatogeni) este depasita, apar infectiile, de regula asimptomatice sau cu semne usoare, nealarmante. De la nivelul vaginului, infectia are un traiect ascendent, cuprinzand colul uterin (determinand asa anumita “cervicita”, de care sufera majoritatea femeilor, cel putin intr-o anumita perioada a vietii). Dar lucrurile nu se opresc aici. Insidios, fara semne clinice majore, infectia urca mai sus, la uter, determinand endometrita (inflamatia endometrului, stratul care “captuseste” la interior uterul si locul unde se dezvolta viitorul copil). Inflamatia si infectia pot urca de aici si afecta trompele uterine, ovarele si cavitatea peritoneala.

Care pot fi consecintele ?

De la infectii minore, pana la infertilitate, stari septice majore cu internari indelungate si perfuzii cu antibiotice si pana la cronicizarea acestor afectiuni. Toate acestea avand un impact semnificativ asupra vietii si al echilibrului psiho-emotional feminin (lipsa graviditatii, boli cornice genitale, care sunt extrem de greu de tratat si cu rezultate inconstante). O alta consecinta a mediului septic cronic al organelor genitale feminine este reprezentata de IMBATRANIREA PREMATURA. Pielea, si mai ales cea de pe fata, reactioneaza foarte repede prin pierderea elasticitatii si luminozitatii. Apar ridurile si imbatranirea cutanata prematura, sursa de neliniste interioara si frustrare emotionala.

Ce putem aşadar face ?

În primul rând trebuie să CONŞTIENTIZĂM prezenţa acestor pericole. După conştientizare, urmează LUAREA MĂSURILOR. Cea mai la îndemână dar şi CEA MAI IMPORTANTĂ este

14

Page 15: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

IGIENA INTIMĂ. Un mediu curat la nivelul regiunii intime feminine nu se poate obţine fără a face nimic. S-a observat că purtarea timp îndelungat a lenjeriei intime tanga duce invariabil la creşterea incidenţei inflamaţiilor şi infecţiilor tractului genital feminin. De asemena, purtătoarele acestui tip de lenjerie utilizează mult mai frecvent tampoanele intravaginale, surse sigure de colonii microbiene daca ele nu sunt schimbate foarte des (la 2 ore).

Un alt aspect important al echilibrului psiho-emotional feminin este reprezentat de perioada menstruala. Vulnerabilitatea in fata inflamatiilor si infectiilor este deosebit de mare in cele cateva zile ale ciclului menstrual. Echilibrul este atat de fragil, incat fara o atentie deosebita referitoare la igiena intima poate duce la sporirea numarului de bacterii patogene. Tot in aceasta perioada aparitia infectiilor este favorizata si de o scadere temporara a imunitatii locale si generale. Grija pentru sanatatea intima trebuie avuta in vedere deci tot timpul, dar mai ales in perioada ciclului menstrual. Sa vorbim acum putin si despre igiena nocturna, precum si despre igiena persoanelor care sufera de boli cronice.

Igiena nocturna este la fel de importanta ca si cea din timpul activitatii zilnice. In timpul noptii se dezvolta la nivelul regiunii vulvo-vaginale colonii de microbi daunatori, favorizate de mediul inchis si de metabolismul specific al organismului din aceasta perioada. Asadar, dimineata, zona intima este mai populata de microbi comparativ cu aceeasi zona in seara precedenta. Numarul acestor microbi creste alarmant dupa o activitate intima de cuplu. De aceea este recomandata pastrarea igienei intime chiar si pe parcursul noptii, in prezenta sau in lipsa activitatii sexuale.

O alta categorie de persoane la care grija pentru igiena intima tebuie sa fie foarte mare o reprezinta cea purtatoare de boli cornice. Indiferent daca este vorba de diabet (si mai ales in aceste cazuri), boli metabolice, genitale sau de alta natura, imunitatea organismului are de suferit. Metabolismele, aflate in echilibru la persoanele sanatoase, sunt serios perturbate in cazul bolilor cronice. Igiena intima trebuie sa ocupe un loc primordial, in vederea preventiei acutizarii, in special a afectiunilor din sfera intima.

Am pomenit putin mai devreme de perioada menopauzei, de linistea de dupa indelungata perioada de furtuna (hormonala) a femeii. Este perioada cea mai plina de gingasie, caldura si respect pentru intreaga personalitate manifestata pe tot parcursul vietii. Este un punct de cotitura din punct de vedere fizic, emotional si sentimental. Metabolismele scad, functiile fiziologice de asemenea, apar semnele carentei celui mai ravnit hormon – cel al frumusetii feminine – estogenul. Sa vedem ce se intampla la nivelul aparatului genital feminin in aceasta perioada. Scaderea concentratiei de hormoni estrogeni are ca efect subtierea si uscarea mucoaselor de la nivelul regiunii vulvare si vaginale, scazand astfel imunitatea locala si deci apararea impotriva infectiilor genitale. In aceasta perioada inflamatiile si infectiile pot aparea mult mai usor in ciuda unei igiene locale cu apa si sapun de multe ori exagerate. Este nevoie deci si de ALTCEVA. Altceva care sa fie valabil pentru toate etapele vietii, fie ca este vorba de tineretea timpurie, de varsta maturitatii sau de cea a menopauzei. Si acest altceva este un lucru pe cat de simplu, pe atat de important – UTILIZAREA ABSORBANTELOR CU IONI NEGATIVI.

Purtate ziua, noaptea, in timpul ciclului menstrual sau in perioada menopauzei, absorbantele cu ioni negativi asigura protectia optima impotriva inflamatiilor, infectiilor, precum si impotriva consecintelor grave ale acestora.

Absorbantele patentate reprezinta in acest moment recomandarea medicala certa pentru preventia bolilor aparatului genital feminin, indiferent de varsta. Functiile antibacteriene precum

15

Page 16: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

si cele de eliminare a mirosurilor neplacute sunt realizate prin procedee pur fizice, prin incorporarea de benzi cu anioni, ce pot fi eliberati cu o densitate mare (5800 ioni negativi pe cm cub). De asemenea, agentii de absorbtie folositi sunt extrem de eficienti, permitand astfel crearea unui mediu local curat, aerisit si lipsit de riscuri. Folosirea lor trebuie sa devina un mod de viata, asa cum mancatul zilnic este la randul lui un mod de viata. Si pentru ca am ajuns la alimentatie, nu putem avea un corp sanatos fara a adopta un aport nutritiv sanatos – legume, fructe, carne slaba de pui sau peste, lichide necarbogazoase si in cantitate optima. Toate acestea, “condimentate” cu putina miscare zilnica sau sport, in functie de disponibilitatea fiecarei persoane. S-a constatat ca evitarea formarii asa numitei celulite, sau chiar tratamentul ei in formele incipiente, sunt in mare masura dependente de sanatatea genitala, alimentatia sanatoasa si miscarea zilnica. Si nu uitati de antioxidante – fructe cu coaja inchisa la culoare sau extractele naturale obtinute din aceste fructe.

Am pomenit ceva mai devreme de consumul zilnic de apa. Fiecare persoana trebuie sa bea atata apa cat ii este necesar dar daca constatati ca vi se usuca pielea, atunci ar trebui sa mariti cantitatea. Oricum, cu trecerea anilor, pielea pierde una din capacitatile sale foarte importante si anume retentia apei. Prin acest fenomen, pielea, si in special cea de pe fata si maini, se usuca si devine mai flasca. Daca persoana sufera si de afectiuni cronice genitale, semnele cutanate sunt mai accentuate. Ce puteti face in acest caz ?. Sa va tratati afectiunile din sfera genitala, sa pastrati o igiena intima zilnica permanenta, sa mancati sanatos si sa beti mai multe lichide zilnic, iata reteta la indemana, mult mai ieftina si cu rezultate permanente.

Voi incheia cu cateva consideratii de ordin practic referitoare la igiena intima feminina :

Igiena intima sustinuta trebuie sa inceapa odata cu aparitia primelor menstre (mamele fetelor au un rol esential);

Igiena intima nu trebuie abandonata pe timpul noptii, cand are loc o dezvoltare accentuata a coloniilor microbiene vulvo-vaginale;

Igiena intima trebuie pastrata indiferent de natura activitatilor zilnice;

In timpul menstruatiilor, igiena locala nu trebuie abandonata ci intensificata;

Igiena intima trebuie sa constituie o regula in cazul persoanelor cu boli cronice, in special diabet zaharat;

Igiena intima trebuie sa constituie primul gest terapeutic al persoanelor cu imbatranire prematura;

Igiena intima trebuie continuata cu aceeasi rigurozitate si dupa menopauza, in conditiile in care in aceasta perioada riscurile infectioase cresc din cauza carentelor hormonale;

IGIENA INTIMA TREBUIE CONTINUATA TOATA VIATA !!!!

16

Page 17: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Endometrite si metroanexite

Endometrita este o inflamatie a endometrului (mucoasa uterina) provocata de catre o infectie. O endometrita, care poate fi acuta sau cronica, este cauzata de diferiti germeni, adesea cei care se afla la originea bolilor cu transmisie sexuala, chlamydii, micoplasme. Ea poate sa urmeze unei nasteri sau unui avort (retentia resturilor placentare) sau chiar sa rezulte din prezenta unui sterilet.

O endometrita acuta se traduce prin dureri pelviene, prin pierderi vaginale, prin metroragii (sangerari care survin in afara scurgerilor menstruale) si, uneori, prin febra. O endometrita cronica este descoperita cu ocazia cercetarii unei sterilitati, a tulburarilor menstruale sau a infectiilor pelviene.

Diagnosticul se bazeaza pe examenul clinic si pe identificarea germenului prin prelevare locala si cultivare. Dupa caz, un chiuretaj destinat eliminarii ramasitelor a caror prezenta intretine infectia, indepartarea steriletului raspunzator si, eventual, administrarea de antibiotice asigura vindecarea. În funcție de localizare:

la nivelul mucoasei uterine: endometrite

dacă inflamația cuprinde și mușchiul uterin: endomiometrite

Infecția acută survine postpartum sau postabortum (vaginoza fiind factor de risc) și după explorări sau intervenții endouterine (histerosalpingografie, împlântare sau extragere de sterilet). Etiologia lor este variată, fiind implicate bacterii aerobe și anaerobe ce fac parte din floră endogenă vaginală: Streptococ grup B, enterococi, Enterobacteriaceae, Gardnerella vaginalis, bacili Gram negativi anaerobi, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum / urealyticum, Clostridium perfringens (în avort septic provocat), Streptococcus pyogenes etc. În 10 - 20% din cazuri, endometritele acute pot evolua cu bacteriemie.

Endometritele cronice (asociate cu endocervicite și salpingite) pot fi determinate de C. trachomatis (prin propagare ascendentă) sau Mycobacterium tuberculosis (pe cale hematogenă).

Inflamația epiteliului endotubar sau a trompei în general (salpingită) poate fi produsă de:

17

Page 18: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

M.tuberculosis, N. gonorrhoeae, C.trachomatis - prin propagare intracanaliculara; floră aero - anaeroba vaginala (în endometrite postabortum sau postpartum); inflamația mezosalpinxului și a peritoneului ce acoperă ligamentul larg: anexită.

Deoarece localizarea anatomică precisă a infecției este greu de stabilit, se utilizează denumirea de boală inflamatorie pelvină.

Mai mult de o zecime dintre femei au endometrita. Orice tanara femeie ce se plange de dureri severe in timpul menstruatiei cel mai probabil sufera de aceasta afectiune. Endometrita este si cauza infertilitatii pentru cel putin o treime dintre femei. Simptomele endometriteiMenstrele dureroase sunt, asadar, cel mai tipic simptom. Durerea resimtita in cavitatea pelviana poate aparea inainte sau in ultimele zile ale menstruatiei. Ea apare, de asemenea, in timpul ovulatiei sau in timpul relatiilor sexuale, in timpul digestiei sau al urinarii.

Alte simptome ale endometritei sunt sangerarile severe, metroragiile (sangerari care survin in afara scurgerilor menstruale) si uneori febra. Endometrita este cel mai adesea descoperita cu ocazia diagnosticarii sterilitatii, tulburarilor menstruale sau a infectiilor pelviene.

Tratament pentru endometritaHormonii sunt cei care influenteaza dezvoltarea endometritei. Dar medicamentele hormonale, cum sunt anticonceptionalele, derivati ai hormonilor masculini fara efecte sexuale distinctive, hormonul sarcinii precum si progesteronul nu fac decat sa imbunatateasca temporar afectiunea. Endometrita poate sa reaparae in cazul in care tratamentul de acest gen este intrerupt.

Astfel, eliminarea tesutului excesiv este cea mai eficienta terapie. Aceasta procedura poate fi efectuata prin chiuretaj sau printr-o incizie de dimensiuni mici.

Uneori este insa necesara o taietura mai mare daca medicul chirurg stabileste in timpul operatiei laparoscopice ca procedura nu este suficienta. Daca interventiile chirurgicale nu provoaca leziuni asupra sistemului de reproducere, acestea isi pot reintra in rol, indiferent de stadiul bolii.

Astfel, 60% dintre femeile care si-au indepartat cu succes endometrita pot ramane insarcinate intr-un an sau doi de la operatie.

De ce endometrita duce la infertilitate?Jumatate din femeile cu endometrita nu au probleme de fertilitate.

Nu cu foarte mult timp in urma femeilor cu endometrita li se indeparta uterul, ceea ce insemna ca acestea nu mai puteau avea copii.

Astazi, indepartarea uterului si a ovarelor este in continuare o solutie pentru pacientele cu cea mai grava forma a afectiunii, dar ginecologii spun ca aceasta este ultima solutia la endometrita.

Si totusi, endometrita este detectata la 30% dintre femeile infertile, din cauza ca tesutul mucoasei uterine obstrueaza (astupa) drumul parcurs de un ovul in mod normal. Doctorii recomanda femeilor afectate sa se decida cat mai curand posibil asupra eventualitatii unei sarcini pentru ca endometrita se poate agrava si astfel sansele de conceptie se reduc.

Metroanexite

18

Page 19: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Inflamatia anexelor uterine se numeste anexita. Din motive de localizare a procesului inflamator se utilizeaza mai frecvent termenul de salpingoovarita. In metroanexita, inflamatia se asociaza cu hemoragii aciclice, de consistente variabile.

In prezent, cele mai multe boli inflamatorii pelviene sunt cauzate de germeni noi de tipul chlamydia: garnerella, richetii, ureaplasma, microplasma – care sunt greu de depistat si mult mai greu de tratat deorece sunt rezistenti la medicamente si au urmari periculoase pentru tinerele femei.

Multe femei care au anexita prefera sa se trateze singure vreme indelungata, cu medicamente cumparate fara avizul medicului. Amanarea vizitei la specialist poate avea rezultate dramatice prin cronicizarea infectiei cu afectarea ireversibila a fertilitatii

INFLAMAŢIILE VULVOVAGINALE

Definiţie:Inflamaţiile vulvei sunt, în majoritatea cazurilor, acompaniate de vaginite şi au aceeaşi

etiologic Din acest motiv le vom prezenta împreună în acest capitol.Tractul genital feminin (vulva, vaginul, colul, uterul, trompele) reprezintă calea ascendentă a

infecţiei către cavitatea peritoneală. Barierele naturale în faţa infecţiei sunt:-apoziţia pereţilor vaginali;

- pH-ul vaginal scăzut;- mucusul cervical.

Etiologie:Agenţii etiologici implicaţi sunt:2)1) vulvovaginite bacteriene - determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria

gonorrhoeae, Chlamydia vulvovaginite virale - cel mai frecvent întâlnite sunt virusul herpes-simplex, virusul varicelei, virusul herpes zoster şi citome-galovirusul;

3)vulvovaginita trichomoniazică - determinată de Trichomonas vagi-nalis, 4)vulvovaginita micotică - dintre speciile de Candida, Candida albicans este cea mai frecvent

întâlnită, aceasta având capacitatea de a forma spori;5)dermatitele vulvare - foliculite, furunculoza vulvară, hidrosadenită, eczeme determinate de

stafilococ, streptococ;6)corpi străini;

, Diagnostic clinic:1. Vulvovaginita bacteriana a. Neisseria gononhoeae. De multe ori - doar leucoree purulenta cu miros fetid.

b. Gardenerella vaginalis este cauza cea mai frecvenţii a vaginitei bacteriene la femeia de vârstă reproductiva.

Simptomul principal este prezenţa unei secreţii vulvovaginale abundente, neiritante, de culoare gri, urât mirositoare şi omogenă.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, bacilul Koch, Trepponema palidum

2. Vulvovaginitele viralea.Vulvovaginita herpetică - herpesul genital este o afecţiune cu transmitere sexuală,

determinată de herpes simplex tip 1 sau tip 2 (VHS tip 1-2). 85% dintre cazurile de herpes genital se datorează VHS de tip II, grupa de vârstă 15-29 de ani fiind cea mai frecvent afectată. Vulvovaginita herpetică este o afecţiune recurentă, iar recurenţa este de 3-4 ori mai frecventă după infecţia cu VHS tip 2.

Simptomele pe care le acuză bolnava sunt: febră, dureri intense vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Examenul obiectiv pune în evidenţă:

- vezicule vulvovaginale şi cervicale cu conţinut clar;- uneori pot apărea ulceraţii superficiale vaginale sau formaţiuni exofitice cervicale;- leucoree abundentă;- eritem vulvovaginal;b. Vulvovaginita cu papilomavirus

19

Page 20: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Papilomavirusul determină uneori apariţia condilomatozei vulvovaginale, care este o boală cu transmitere sexuală, destul de frecventă la femeile tinere şi care afectează ambii parteneri.

Simptomele acuzate de bolnavă nu sunt specifice: prurit, usturimi, dispareunie.

3. Vulvovaginita trichomoniazicăVulvovaginita trichomoniazică este produsă de un parazit, Trichomonas vaginalis, transmis pe

cale sexuală.Simptomele pe care bolnava le acuză sunt:- leucoree persistentă, urât mirositoare, gălbuie sau galben-verzuie, spumoasă, abundentă

(acesta este principalul simptom); - prurit; - usturimi; - dispaurenie, - disurie.

20

Page 21: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

4. Vulvovaginita micoticăUna dintre cele mai frecvente infecţii vulvovaginale este cea micotică. Majoritatea vulvovaginitelor

fungice sunt cauzate de genul Candida, iar în cadrul acestuia, Candida albicans este responsabilă de 60-90% dintre cazuri. Până în prezent au fost identificate peste 200 de tipuri de Candida albicans în flora vaginală, capabile să producă vulvovaginita. Candida se găseşte în fibra saprofita vaginală, iar transformarea într-o formă patogenă activă este favorizată de unele modificări biochimice locale: scăderea florei saprofite, scăderea pH-ului vaginal etc. O serie de factori de risc favorizează apariţia vulvovaginitei candidozice: utilizarea recentă a antibio-terapiei, sarcină, agenţii imunosupresori.Speciile de Candida se pot transmite şi pe cale sexuală. Simptomele acuzate de bolnavă sunt:

- prurit intens (simptomul principal);- leucoree albicioasă, brânzoasă, aderă - dispaurenie;- disurie.Diagnosticul paraclinic se pune în evidenţă - la examenul microscopic. - realizarea de culturi pe medii specifice agentului etiologic.- examenul Babeș - Papanicolau

Complicaţii:- infertilitate;- avorturi spontane;- stare febrilă în postpartum;- salpingită;- abces pelvin.- recurenţe;- infecţia nou-născutului.- displazii cervicale;- neoplasm al tractului genital;

- infecţia nou-născutului.A. Măsuri generaleîn oricare dintre infecţiile vulvovaginale este bine să fie luate următoarele măsuri:- evitarea contactului sexual până când are loc vindecarea procesului infecţios (eventual poate fi

folosit prezervativul);- tratarea partenerilor.

- asigurarea unei toalete locale vulvovaginale corespunzătoare pe parcursul tratamentului şi după aceea;

- evitarea lenjeriei sintetice- toaleta locală cu substanţe antiseptice (Cloramina).

B. Măsuri specificeMăsurile specifice constau în: - tatamentul infecţiei cu antibiotice conform antibiogramei- tratamentul etiologic în funcție de agentul etiologic - întreruperea medicaţiei dacă apar reacţii adverse; -verificarea eficacităţii tratamentului prin teste paraclinice.a)vulvitele rare sunt la rândul lor împărţite în: vulvită gonococică, herpetică, impetiginoasă,

alergică, foliculită şi furunculoză vulvară;b) vulvitele excepţionale sunt zona Zoster vulvară, lichenul scleroatrofic şi şancrul vulvar.

INFECTIILE COLULUIDefiniție:Infectia cervicala (cervicita) acuta sau cronica este probabil cea mai frecventa afectiune ginecologica, intalnindu-se la mai mult de 50% din femei in cursul vietii.Etiologie:- in principal Chlamidia trachomatis,Neissaeria gonorrhoeae si Virusul Herpes Simplex tip 2 (de retinut VHS tip 1 afecteaza predominant orofaringele, in comparative cu VHS tip 2 genitourinar) de regula cu transmitere sexuala.- La acestia se mai adauga Trichomonas vaginalis si Candida albicans.- Deasemena Papilomavirusul (HPV tip 6 si 11), agentul etiolog.al condiloamelor acuminate vulvare, vaginale sau perineale, desi nu produce direct cervicita, poate determina si infectia colului, jucand un rol in patogenia neo de col uterin.

21

Page 22: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

- Rareori colul poate fi afectat de sifilis, tuberculoza,granulomul inghinal,actinomicoza.- Enterococul, stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se gasesc in flora vaginala saprofita si pot fi responsabile de aparitia infectiilor pelviene postpartum.Factori favorizanti:-raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala,-dispozitivele intrauterine DIU-menstruatia si torsoanele endovaginale folosite necorespunzator,-manevre diagnostice si terapeutice:chiuretajul,histeroscopia,-leziuni traumatice secundare nasterii,-hipertrofia coluluiTablou clinic:Cervicita acută asociază: - leucoreea, durere locala, discomfort pelviperineal (datorat usturimi si pruritului vulvar), dispareunie (contact sexual dureros), infertilitate uneori.Cervicita cronica - simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau purulenta determină iritație vulvovaginală.Paraclinic:1.colposcopia evidentiaza cresterea vascularizatiei, Col edematos, hiperemic, eritem periorificial, zone de granulatie2.Examenul citologic Babes-Papamicolau reflectă modificările patologice celulare din infecțiile cervicale, cu multiple leucocite pe frotiu3. Examenul bacteriologic al secretiei identifică agentul etiologic responsabil de apariția cervicitei.Complicatiile cervicitei:-stenoza cervicala urmata de infertilitate-salpingita (inflamatia trompei uterine)-infectii tract urinar ITU-cancerul de col uterinTratament:- in cervicita acuta cu Trichomonas - Metronidazol tablete.Se vor aplica intravaginal ovule Tricomicon sau Clotrimazol seara inainte de culcare. - in cervicita candidozica - Miconazol sau Clotrimazol ovule, -Nistatin(Stamicin) ovule -in cervicita cu Gardnerella - Metronidazol sau Augmentin sau Cefalex- in cervicita cu Chlamidia se administreaza Doxicilina. Tratamentul partenerilor este indicat.-in cervicita cu Micoplasma trat. cu Eritromicina sau Tetraciclina- in cervicita herpetica - Aciclovirul (Zovirax) unguent sau oral tablete.- in cervicita cu Papilomavirus - unguent cu 5- fluorouracil, electrocauterizarea sau crioterapia Cervicita cronica, in absenta identificarii gonococului sau a altui agent etiologic, tratamentul se face pentru Chlamidia tr. Cu Doxicilina. Daca dupa doua luni de tratament medicamentos nu se constata disparitia simptomelor, atunci este indicat tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical nu trebuie efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. Consta in electrocauterizare, crioterapie. Cicatrizarea completa se incheie dupa 5-6 sapt.

22

Page 23: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Fibrom Uterin – Simptome, Cauze, Factori De Risc

Fibromul uterin este o excrescenta benigna a uterului, care apare adesea la femeile de varsta fertila. Fibromul uterin nu este asociat cu un risc crescut de cancer uterin si aproape niciodata nu se transforma in cancer.

De regula 3 din 4 femei dezvolta fibroame uterine candva pe parcursul vietii, dar majoritatea nu sunt constiente de prezenta lor, deoarece fibroamele uterine nu provoaca, de multe ori, vreun simptom. Medicul poate descoperi fibroame intamplator in timpul unui examen pelvin sau in urma unei ecografii de rutina.

In general, fibromul uterin necesita rar tratament. Terapia medicala si procedurile chirurgicale pot micsora sau elimina fibroame daca acestea genereaza disconfort sau simptome suparatoare. Rar, fibroamele pot necesita tratament de urgenta in cazul in care provoca durere brusca, sau sangerari menstruale foarte abundente.

Simptome ale fibromului uterin

La femeile care prezinta simptome, cele mai frecvent reprezentate simptome de fibrom uterin includ:

Sangerari menstruale abundente, cu cheaguri

Sangerari intermenstruale

23

Page 24: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Durere la nivelul abdomenului inferior

Senzatia de presiune la nivelul vezicii urinare, mictiuni frecvente

Senzatia de balonare abdominala, de presiune rectala

Rar, un fibrom poate cauza durere acuta atunci cand irigatia cu sange este depasita. Lipsit de nutrienti, fibromul incepe sa moara. Resturile fibromului degenereaza si pot infiltra tesuturile inconjuratoare, cauzand durere si febra. Un fibrom care atarna de un pedicul in interiorul sau in afara uterului (fibrom pediculat) poate determina dureri prin rasucirea pediculului (strangulare) si oprirea irigarii cu sange.

Localizarea fibromului influenteaza in mod direct semnele si simptomele:

Fibrom submucos. Fibroamele care se dezvolta in cavitatea interiora a uterului (fibroame submucose) sunt considerate a fi responsabile in primul rand de sangerarile prelungite, menstruatiile dificile si sunt o problema pentru femeile care isi doresc o sarcina.

Fibrom subseros. Fibroamele care se proiecteza la exteriorul uterului (fibroame subseroase) pot, uneori sa genereze compresiune pe vezica urinara, rezultatul fiind simptome urinare suparatoare. Daca fibroamele se dezvolta in partea din spate a uterului, pot apasa fie pe rect, cauzand constipatie, sau pe nervii coloanei vertebrale, cauzand dureri de spate.

24

Page 25: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Localizarile fibromului uterin

Cauzele fibromului uterin

Fibromul uterin se dezvolta din tesutul muscular neted al uterului numit in termeni medicali miometru. O singura celula se reproduce in mod repetat, creand in cele din urma o masa distincta de tesuturile vecine. Modurile de crestere a unui fibrom uterin variaza:- Unele fibroame uterine pot continua si creasca lent- Fibroame uterine pot ramane de aceeasi marime- Se pot micsora pe cont propriu de-a lungul timpului.

Fibroamele variaza extrem de mult si in ceea ce priveste dimensiunea, de la nedetectabila de catre ochiul uman, la mase voluminoase care pot denatura si mari uterul. Ele pot fi unice sau multiple, in cazuri extreme, extinzand uterul atat de mult incat acesta ajunge pana la coaste.

Cauza fibromului uterin nu este inca pe deplin cunoscuta, dar umatorii factori sunt favorizanti:

25

Page 26: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Modificari genetice. Fibroamele au numeroase modificari genetice, fiind astfel foarte diferite de celulele normale ale muschiul uterin.

Hormoni. Estrogenii si progesteronul, doi hormoni care stimuleaza dezvoltarea mucoasei uterine in timpul fiecarui ciclu menstrual si pregatirea sarcinii, par sa determine si sa promoveze cresterea de fibroame. Fibroamele contin numerosi receptori pentru estrogen si progesteron intr-un numar mai mare decat celulele normale ale muschiului uterin.

Alte substante chimice. Substantele care ajuta organismul sa mentin tesuturi, cum ar fi factorii de crestere, poate afecta cresterea fibromului.

Factori de risc pentru fibrom uterin

Sunt putini factori de risc cunoscuti pentru fibrom uterin, altii inafara de a fi o femeie de varsta reproductiva. Alti factori care pot avea un impact asupra dezvoltarii fibromul uterin includ:

Ereditatea. Daca mama sau sora dumneavoastra a avut fibroame uterine, aveti un risc crescut de asemenea de a dezvolta fibroame uterine.

Rasa. Femeile de culoare sunt mai susceptibile de a dezvolta fibroame uterine decat femeile din alte grupuri rasiale. In plus, femeile de culoare dezvolta fibrome la varste mai tinere, si sunt, de asemenea, susceptibile de a prezenta fibroame de dimensiuni mai mari.

Sarcina si nasterea copilului. Sarcina si nasterea par sa aiba un efect de protectie si pot scadea riscul de a dezvolta fibrome uterine.

Diagnosticul de fibrom uterin  se realizează printr-un simplu examen ginecologic. Examenul ecografic efectuat frecvent pentru aprecierea cu exactitate a numărului şi dimensiunilor nodulilor fibromatoşi vine să întărească diagnosticul.

  Alegerea alternativei terapeutice aparţine medicului ginecolog tinând seama de numărul şi localizarea fibroamelor, severitatea simptomelor, vârsta pacientei şi dorinţa acesteia de a mai avea copii. Femeile cu fibrom uterin ce nu prezintă nici un simptom (durere sau sângerare) nu necesită tratament, este necesară doar o urmărire periodică – examen ginecologic şi ecografic.

  În prezent  medicului ginecolog  are mai multe opţiuni de tratament al femeilor cu fibrom uterin:

tratamentul medicamentos;

excizia chirurgicală a nodulilor fibromatoşi- miomectomie;

excizia parţială sau totală a uterului transformat tumoral de către nodulii fibromatoşi- histerectomie subtotală sau totală.

  Tratmentul medicamentos se adresează preponderent pacientelor cu fibroame uterine de mici dimensiuni, simptomatice, aflate spre sfârşitul perioadei reproducăroare, aproape de menopauză, perioadă în care datorită nivelelor hormonale foarte scăzute aceste fibroame   scad semnificativ în dimensiuni.

  Tot din această grupă terapeutică fac parte agoniştii de GnRH şi modulatorii de receptori progesteronici, medicamente ce realizează supresia indirectă a funcţiei ovariene realizând astfel un profil hormonal de pseudomenopauză cu efect de scădere până la 50%, respectiv 25% a dimensiunilor fibromului. Aceste medicamente se folosesc  preoperator la pacientele ce vor să-şi conserve funcţia

26

Page 27: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

fertilă, după urmarea acestui tratament timp de 3 luni putându-se realiza o operaţie miniminvazivă de extirpare doar a nodulilor fibromatoşi şi conservarea uterului.

  Tehnicile moderne de  distrugere intrauterină a nodulilor fibromatoşi prin mioliză laparoscopică sau prin embolizare a arterei uterine deşi promiţătore din punct de vedere al caracterului lor minim invaziv, sunt grevate de complicaţii şi o rată scăzută de obţinere a sarcinilor (aproximativ 30%).

  Extirparea nodulilor fibromatoşi la pacientele ce vor să-şi pastreze capacitatea de procreere se poate realiza pe cale histeroscopică, laparoscopică, pe cale vaginală sau abdominală. Alegerea uneia din căile de abord depinde în primul rând de localizarea nodulilor fibromatoşi şi de numărul acestora. Abordarea histeroscopică, laparoscopică sau vaginală reprezintă pentru pacientă cea mai bună alegere, necesitând spitalizare pe o perioadă scurtă 2-3 zile şi recuperare rapidă a pacientei.

  Extirparea uterului transformat tumoral de către fibroame se poate realiza prin abordare minim invazivă pentru pacientă pe cale vaginală sau laparoscopică, sau în cazul uterelor de mari dimensiuni prin incizie abdominală. Extirparea totală sau subtotală a uterului pe cale vaginală reprezintă cea mai bună alternativă pentru aceste paciente, fiind lipsită de orice cicatrice vizibilă, iar recuperarea pacientei se face extrem de rapid.

Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin este principala cauză de deces în rândul româncelor cu vârste între 15 si 44 de ani. Datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată că România se afla pe primul loc în Europa, ca rata a mortalitatii provocată de această boala, riscul fiind de trei ori mai mare la noi în ţară faţă de media europeană.

Jumătate din femeile diagnosticate cu cancer de col uterin au vârste cuprinse între 35 şi 55 de ani. Asimptomatic, cancerul e col este greu de depistat în stadiu incipient când se soluţionează cu o rată de supravieţuire de aproape 100%. Dacă stadiul de cancer este unul mai avansat, răspândit în ganglionii limfatici, dar neextins în alte locuri, rata de supravieţuire este de 92%.  De aceea, diagnosticul precoce este cel mai important atu al unei persoane care suferă de cancer. Diagnosticarea precoce se poate face prin teste regulate Papanicolau şi prin acordarea atenţiei la semne şi simptome.

Medicii spun că această boală poate apărea atât în urma unei infectări cu virusul HPV, dar şi din cauza unei diete dezechilibrate. Specialiştii au realizat o listă cu principali factori care duc la apariţia acestei boli.

● Infecţia cu Papiloma virus uman (HPV) este factorul de risc cel mai important pentru cancerul de col uterin. HPV este considerat a fi aproape o necesitate pentru dezvoltarea cancerului de col uterin. Unele forme de comportament sexual cresc riscul unei femei de a avea infecţia cu HPV, printre acestea numărându-se atât începerea vieţii sexuale de la o vârstă fragedă, dar şi prezenţa a numeroşi parteneri sexuali. Poţi fi purtător de  HPV timp de mulţi ani fără nici un simptom sau condiloame. Din acest motiv, partenerul sexual, fără a fi conştient, poate transmite cu uşurinţă virusul HPV. Studii recente au arătat că utilizarea prezervativului  nu este foarte eficientă în prevenirea transmiterii HPV. Motivul este că prezervativul nu acoperă toate zonele genitale în care este localizat virusul.

27

Page 28: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

● Fumatul joacă şi el un rol important în apariţia acestei afecţiuni. Femeile fumătoare au un risc de două ori mai mare de a se îmbolnăvi, spre deosebire de cele care nu au acest viciu. Specialiştii sunt de părere că fumul de ţigară are un efect cancerigen nu numai asupra plămânilor, dar şi asupra multor altor organe, printre acestea numărându-se şi colul uterin. Aceste substanţe dăunătoare absorbite prin plămâni se trasportă prin sânge către diferite organe. În secreţiile cervicale ale fumătorilor au fost depistate multe substanţe dăunătoare care provin de la ţigări, care afectează grav celulele cervicale prin schimbarea ADN-ului şi contribuie la apariţia cancerului.

● Infecţia cu Chlamydia este la fel de dăunătoare ca şi virusul HPV. Chlamydia este o bacterie relativ frecventă, care se transmite pe cale sexuală şi care poate infecta sistemul genital feminin. În multe cazuri infecţia nu dă simptome şi poate fi detectată doar în timpul controalelor de rutină.

● Infecţia cu HIV se numără şi ea printre principalii factori de apariţie a cancerului de col uterin. Acest virus slăbeşte sistemul imunitar, în consecinţă, creşte riscul de infecţie cu HPV. Un sistem imunitar puternic ar ajuta la încetinirea dezvoltării şi răspândirii celulelor canceroase pe când un organism infectat cu HIV este un mediu propice de trasformare a precancerului în cancer.

● Dieta săracă în fructe şi legume creşte riscul de cancer de col uterin. Studiile au arătat că cele mai multe cazuri au fost depistate în rândul femeilor cu excese de greutate.

● Anticoncepţionalele utilizarea pe termen lung duce la creşterea riscului de apariţie a cancerului de col. Unele studii au arătat un risc crescut la femeile care au utilizat 5 ani sau mai mult aceste pilule contraceptive. Atunci când se analizează posibilitatea de a alege utilizarea anticoncepţionalelor, trebuie discutat mai întâi cu medicul.

● Femeile care au un istoric de sarcini multiple au un risc mai mare de cancer de col uterin.

● Statutul socio-economic scăzut are un impact puternic asupra predispoziţiei cancerului de col uterin. Femeile cu un nivel socio-economic scăzut nu au posibilitatea de a face regulat un test Papanicolau şi nici acces la tratamentul preinvaziv al cancerului de col uterin. Aceste femei deseori suferă de malnutriţie, factor care sporeşte riscul îmbolnăvirii.

● Istoricul familial este şi el pe lista factorilor care duc la apariţia cancerului de col uterin. Studiile recente au demonstrat creşterea riscului de îmbolnăvire de cancer de col uterin la femeile ale căror mame sau surori suferă de această boală. Unele studii arată că problema este lupta cu infecţia cu HPV care duce la o afecţiune ereditară.

28

Page 29: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Simptomele asociate aparitiei cancerului cervicalLa inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva dintre cele mai importante:

- durere in timpul actului sexual (dispareunia)- secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici cantitati de sange- sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual- sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei

In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel:

- apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange- survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara- comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate. - scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)

Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia.

Programul National de Screening pentru Cancerul de Col Uterin

In cursul lunii august a demarat programul Ministerului Sanatatii de screening pentru cancerul de col uterin. Programul se va desfasura la nivel national pe o perioada de 5 ani.

Obiectivul principal al programului este reducerea incidentei formelor invazive ale cancerului de col uterin si mortalitatii specifice prin cancer de col uterin.

29

Page 30: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Obiectivele specifice sunt:

a)  depistarea cancerului de col uterin in stadii precoce;

b) indrumarea pacientelor cu leziuni precursoare sau incipiente catre servicii medicale specializate de diagnostic si tratament;

c)  cresterea gradului de informare a populatiei, pentru utilizarea serviciilor de screening ca metoda de depistare precoce a cancerului de col uterin la persoane asimptomatice.

Pentru indeplinirea acestor obiective programul oferi testarea gratuita a tuturor femeilor din grupa de varsta 25-64 ani pe o perioada de 5 ani.

Screeningul pentru depistarea precoce activa a cancerului de col uterin consta in testarea prin metoda frotiului cervical Babes-Papanicolaou a populatiei feminine;

Sunt incluse in program persoanele de sex feminin in varsta de peste 25 de ani, indiferent de calitatea de asigurat a acestora, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de col uterin, asimptomatice sau fara antecedente sugestive pentru patologia de cancer de col uterin;

Testarea in cadrul programului se va opri la femeile care au implinit vârsta de 64 de ani, numai daca acestea au ultimele 3 frotiuri cervicale Babes-Papanicolaou normale;

Nu sunt eligibile femeile care prezinta absenta congenitala a colului uterin sau histerectomie totala pentru afectiuni benigne si femeile carora li s-a stabilit diagnosticul de cancer de col uterin sau alte forme de cancer genital.

Cancerul de col uterin este cancerul cel mai uşor de prevenit la femei.

Există două tipuri de teste simple şi nedurerose care pot preveni cancerul de col sau îl pot depista la timp:

1. Testul Papanicolau – depistează celulele anormale de la nivelul colului uterin care se pot transforma canceros;

2. Testul HPV – depistează infecţia cu virusul HPV care poate cauza modificările celulelor.

Se recomandă ca toate femeile cu vârste cuprinse între 25 şi 65 de ani să fie testate cu testul Papanicolau cel puţin o dată la 5 ani.

Ce se întâmplă după testare?

Marea majoritate a rezultatelor la testul Papanicolau sunt normale.

Dacă au fost identificate celule anormale, de obicei acestea sunt modificări uşoare şi nu însemană cancer. În aceste cazuri nici nu este nevoie de tratament, ci doar de controale regulate pentru a urmări evulouţia acestora şi interveţia rapidă şi la timp dacă este cazul.

Dacă rezultatele arată modificări severe ale celulelor, atunci trebuie luata urgent legătura cu un medic specialist în ginecologie, pentru intervenţie şi tratament.

30

Page 31: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Infectia cu papiloma virus ( HPV ) :

Infectia cu papiloma virus ( HPV este abrevierea pentru Human Papilloma Virus.)

Acesta este unul dintre cele mai comune virusuri transmise pe cale sexuala. Un foarte mare procent din populatie este infectat cu HPV.

Pana acum sunt cunoscute cca 250 de tipuri de papiloma virusuri umane dar mai bine studiate sunt in jur de 80, iar dintre acestea doar 10-15 sunt implicate in patologia canceroasa a colului uterin

In categoria infectiilor cutanate date de HPV (human papilloma virus) intra: verucile vulgare, verucile plantare, verucile plane, verucile ano-genitale (condiloma acuminata), papiloamele si alte tipuri de leziuni.

Verucile sunt proliferari ale celulelor epiteliale ca rezultat al infectarii lor cu papiloma virusuri umane si de obicei sunt nedureroase (exceptie pot face cele localizate la nivel plantar (pe talpa piciorului).

Papiloma Uman este un virus comun (frecvent intalnit) care cauzeaza anormalitati ale celulelor sau tumori la nivelul pielii. HPV poate determina modificari ale tesuturilor de la nivelul membrelor superioare si inferioare, corzilor vocale, gurii si organelor genitale. Pana acum au fost identificate mai mult de 60 de tipuri de HPV, fiecare tip infectand o anumita parte a corpului

Infectarea se produce prin contactul cu suprafete sau cu personae infectate si se realizeaza la nivelul zonelor cutanate (micro)traumatizate (un tegument absolut intact nu permite infectarea). Pot aparea frecvent la cei care frecventeaza piscine (favorizata de macerarea tegumentelor) sau la unele profesii (de exemplu macelari). In cazul prezentei leziunilor genitale (condiloamele acuminate) pacientii trebuie investigati suplimentar pentru excluderea altor afectiuni cu transmitere sexuala. Prezenta verucilor ano-genitale la copii trebuie investigata atent pentru excluderea unui abuz sexual.

De cand se produce infectarea si pana la exprimarea clinica (adica pana la aparitia leziunilor) pot trece intre 2-9 luni, timp in care persoana infectata desi nu are manifestari clinice poate infecta alte persoane. Leziunile produse de HPV pot regresa spontan intr-un interval variabil de timp sau se pot inmulti (autoinoculare). Verucile "in mozaic" situate superficial pe o suprafata plantara mai intinsa sunt mai rezistente la tratament si pot avea o evolutie prelungita. De asemenea, o evolutie prelungita poate fi intalnita la persoanele imunocompromise.

Complicatii:

1.  Durerea (in special prin prezenta verucilor plantare)

31

Page 32: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

2. Transformarea maligna - este demonstrata si probata experimental doar pentru unele tipuri de HPV. Poate aparea in cazul infectarii cu tipurile: 16,18,31, 33-35, 39-40, 51-60 - sunt tipuri cu risc crescut ce pot duce la aparitia unor carcinoame de col uterin sau peniene; 5 si 8 - sunt tipuri virale care se gasesc in leziunile din epidermodisplazia veruciforma (o afectiune genetica in care exista un defect al imunitatii celulare), leziuni ce se pot transforma sub influenta radiatiilor solare in carcinoame spinocelulare.

Virusul Papiloma Uman este important deoarece modificarile tesuturilor determinate de anumite tipuri de HPV se pot transforma in cancere ale organelor genitale feminine. Diagnosticarea si tratamentul adecvat ale acesor modificari pot preveni cancerele.

Tratament

Inainte de inceperea oricarui tratament trebuie sa tinem seama ca verucile se pot vindeca si spontan. Cea mai mare rata de vindecare o prezinta pacientii tineri recent infectati.

Acizii organici in concentratii mari si foarte mari se utilizeaza pe scara larga in tratamentul infectiei cu HPV formele verucoase, de ex. Acidul salicilic - in concentratii variate intre 11-25%, singur sau asociat cu acidul lactic se foloseste pentru tratarea verucilor palmo-plantare, glutaraldehida (solutie de 10%s mai mare) sau formaldehida (solutie 3%) folosite in special pentru tratarea verucilor plantare.

Podofilina (10-25%), acidul tricloracetic (75%), podofilotaxina (0,5%), imiquimod (5% crema) se folosesc pentru tratarea verucilor ano-genitale.

Pot aparea complicatii si/sau reactii adverse in timpul si imediat dupa tratament, si de aceea tratamentul trebuie supravegheat de medic! Retinoizii - 0,05% tretinoin crema sunt indicati pentru tratarea verucilor plane faciale sau pentru verucile intinse, rezistente, la pacientii imunodeprimati.

Crioterapia consta in aplicarea locala a azotului lichid sau de zapada carbonica avand ca urmare formarea unei mici zone de degeratura controlata, in plafonul bulei formate celulele infectate fiind indepartate.

Metodele chirurgicale (electrocauterizarea, tratamentul laser: CO2, cu lumina intense pulsata, cu Argon) pot fi utilizate pentru tratarea oricarui tip de leziuni produse de HPV.

Tratamente adjuvante - de stimulare a imunitatii.

Unde poate creste HPV?

HPV poate creste la nivelul colului uterin - cervix (orificiul de deschidere al uterului), vagin, vulva (labii), uretra (orificiul urinar) perineu si anus.

Ce fel de modificari tisulare determina HPV?

HPV determina doua tipuri de modificari tisulare :

-      condiloame (negi, veruci)

-      displazii (tesuturi precanceroase)

-      cancer genital (la femeie de col, de vulva, de vagin, iar la barbat de penis)

32

Page 33: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Medicii depisteaza prezenta acestor modificari tisulare prin examinarea vulvei si vaginului si prin examenul Papanicolau (mai nou, sitemul Bethesda). Condiloamele (negii genitali) sunt niste tumori asemanatoare negilor, localizate in aria genitala, cel mai frecvent la exteriorul vulvei. De obicei, sunt nedureroase, dar pot determina prurit (mancarimi), arsuri sau sangerari usoare. Pot fi localizate, de asemenea, in jurul uretrei sau anusului.

Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de obicei, sunt plate si sunt descoperite prin intermediul examenului Papanicolau.

Prin displazie se intelege prezenta unor celule anormale la nivelul pielii. Displazia nu este similara cancerului dar de poate transforma in cancer dupa mai multi ani daca nu este tratata.Prin tratament, displazia este vindecata, astfel ca posibilitatea transformarii in cancer dispare.

Singurul mod de a depista displazia este examenul Papanicolau sau biposia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut), urmata de examen histopatologic.

Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginui si vulvei.

Cum se transmite HPV?

In momentul de fata se stiu foarte putine despre cum sau cand ne putem infecta cu HPV.Transmiterea se face indeosebi prin contact sexual cu o persoana infectata. Femeile pot fi expuse infectiei cu HPV si sa nu prezinte displazie sau condiloame timp de multi ani. Femeile si barbatii pot fi ,de asemenea, infectati cu HPV fara sa stie acest lucru, neprezentand nici un fel se semn sau simptom.

In timpul sarcinii, la gravidele cu HPV poate surveni o accentuare a infectiei, iar daca localizarea condiloamelor este preponderent la nivelul colului uterin si/sau a perineului, acet lucru poate permite transmiterea infectiei mai departe pe verticala, la nou nascut, in cazul unei nasteri normale. De aceea se impun masuri radicale de prevenire si oprire a infectiei cu HPV din timp, prin screening inainte de sarcina, vaccinare cu SILGARD, eventual tratament medicamentos si/sau chirurgical, si daca acest lucru nu este posibil, se impune nasterea pe cale inalta, prin operatie cezariana.

Cancerul ovarian

Cancerul ovarian (de ovar) reprezinta una din cele mai frecvente neoplazii care afecteaza femeile. El apare cand celulele din epiteliul sau stroma ovariana incep sa se divida haotic, sa scape de sub controlul mecanismelor imune ale organismului si sa capete caractere de agresivitate. Este un cancer cu o mortalitate mare, deoarece simptomele lui sunt foarte nespecifice si este diagnosticat intr-un stadiu foarte tardiv, cand tumora deja a evolut si a metastazat. Prognosticul pacientelor ramane nefavorabil, indiferent de agresivitatea tratamentului.

Daca diagnosticul surprinde cancerul intr-un stadiu incipient, sansele de supravietuire sunt mai mari. Din pacate insa, doar 45% dintre femeile diagnosticate cu cancer de ovar supravietuiesc la 5 ani. Specialistii estimeaza ca 1 din 70 de femei dezvolta cancer ovarian de-a lungul vietii. Comparativ cu alte cancere genitale, procentul poate parea scazut, insa agresivitatea lui il face sa ramana una din

33

Page 34: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

principalele cauze de mortalitate prin neoplazii la femei. Exista o mare varietate de tumori ovariene, insa peste 90% dintre cele maligne sunt de tip epitelial. Cancerul ovarian este diagnosticat mai ales la pacientele de peste 40 de ani, varful maxim al incidentei afectiunii fiind in decada a sasea de varsta.

Despre cancerul ovarian

Cauza exacta de aparitie a cancerului ovarian nu este deocamdata cunoscuta in totalitate. Ca in cazul multor astfel de afectiuni, s-au putut identifica factori de risc si factori asociati aparitiei lui, insa factorul etiologic principal ramane necunoscut. Ereditatea are un rol controversat, deoarece datele prezentate de studiile clinice sunt impartite: unele sugereaza ca un astfel de cancer are tendinta la agregare familiala, in timp ce alte studii infirma aceasta ipoteza. Printre factorii de risc identificati pana in prezent si corelati mai frecvent cu aparitia acestui tip de cancer se numara: statusul postmenopauza, nuliparitatea (femei care nu au fost insarcinate).

Motivul principal pentru care un astfel de cancer are o mortalitate atat de mare este faptul ca mult timp evolueaza insidios, nu determina un tablou clinic agresiv, care sa alerteze pacienta si sa o determine sa se prezinte cat mai grabnic la medic. Cancerul ovarian se manifesta doar in putine cazuri printr- o stare generala alterata, prin aparitia modificarilor de tranzit intestinal, aparitia senzatiei de balonare, a flatulentei. In unele situatii astfel de simptome sunt resimtite pentru o perioada de 6- 12 luni anterior diagnosticarii de certitudine a cancerului.

Doar in cazuri rare diagnosticul de cancer de ovar este stabilit inca de la prima prezentare a femeii la doctor. Datorita nespecificitatii simptomelor, medicul este inclinat mai degraba sa investigheze probleme de tract digestiv si nu o neoplazie genitala. Investigarea pacientelor trebuie facuta, din acest motiv, cu foarte mare seriozitate si cat mai complet posibil.

Uneori, pot fi obtinute date foarte importante chiar la examenul fizic general, examinarea regiunii pelvine evidentiind o masa tumorala in una din fosele iliace. Aceste mase tumorale vor fi ulterior investigate suplimentar, atat radiologic cat si ecografic, pentru a se stabili dimensiunile, localizarea si aspectelul lor. Ulterior masa tumorala va fi biopsiata, examenul anatomopatologic fiind cel care poate stabili cu precizie diagnosticul de certitudine. Fragmentul tisular poate fi extras in timpul unei interventii chirurgicale mai laborioase, in care se inspecteaza intreaga cavitate pelvina in vederea stabilirii exacte a extensiei cancerului sau prin biopsie percutana ghidata ecografic.

In cazul pacientelor cu risc crescut pentru cancer ovarian specialistii pot recomanda efectuarea unei investigatii suplimentare, prin care se determina existenta sau nu a antigenului neoplazic 125. Desi inca nu s- a stabilit daca o astfel de testare poate fi inclusa in testele pentru screeningul cancerului ovarian, el poate avea valoare importanta daca exista si alte semne si simptome sugestive pentru cancerul ovarian. Totusi, el apare pozitiv si in endometrioza, in diverse faze ale ciclului menstrual, in fibroza uterina sau in alte tipuri de cancer.

Cancerul ovarian se prefera a fi rezolvat, daca situatia o permite, prin interventie chirurgicala. Adesea interventia este radicala si implica excizia tumorii dar si a celor doua ovare. Daca neoplazia este extinsa, medicul poate considera necesara si indepartarea tubelor uterine si a uterului. O astfel de varianta terapeutica trebuie intotdeauna discutata cu pacienta iar chirurgul trebuie sa aiba consimtamantul acesteia anterior efectuarii procedurii.

Pacientei trebuie sa ii fie explicat in amanunt ce presupune o astfel de interventie si care va fi

34

Page 35: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

prognosticul dar si evolutia ulterioara. Tratamentul trebuie adaptat si dorintelor de procreere ale pacientei, nu doar situatiei clinice, daca neoplazia apare la o femeie aflata la varsta reproductiva. Tratamentul chirurgical este adesea urmat de un tratament de consolidare a rezultatelor obtinute. Acesta presupune radioterapie sau/si chimioterapie.

Din pacate, in ciuda terapiei, cancerul de ovar are tendinta la recurenta in foarte multe dintre cazuri. De aceea pacienta va fi nevoita sa se prezinte regulat la controale pentru a se stabili care este evolutia dupa tratament si daca exista riscul de reaparitie al cancerului. Daca neoplazia reapare, tratamentul nu isi mai propune sa vindece afectiunea, ci doar sa amelioreze calitatea vietii pacientei si sa ii prelungeasca supravietuirea.

Cancerul ovarian ramane o problema foarte importanta de sanatate, cu un prognostic rezervat, insa diagnosticarea lui nu semnifica decesul pacientei. Factorii de care depinde supravietuirea sunt foarte numerosi si includ starea de sanatate a pacientei, existenta altor afectiuni cronice consumptive, stadiul in care a fost surprins cancerul, eventualele metastaze si evolutia postratament. Specialistii sunt de parere ca participarea la grupuri de suport reciproc, organizate de alte femei cu cancer de ovar, care au supravietuit bolii, poate ajuta pacientelor. Astfel se pot incuraja reciproc, si starea psihica se va imbunatati.

Cancerul ovarian apare in special la femeile care au trecut in menopauza, specialistii fiind de parere ca dereglarile hormonale care caracterizeaza aceasta perioada au un important rol in promovarea carcinogenezei. In cazul in care in antecedentele familiale exista astfel de afectiuni, sansele de aparitie a cancerului sunt si ele mult mai crescute comparativ cu populatia generala. Se pare ca si cancerul de san poate influenta aparitia consecutiva a cancerului ovarian, aceasta agregare neoplazica fiind observata la din ce in ce mai multe paciente.

Alti factori de risc importanti, de care specialistii insista sa tinem cont sunt: - Nuliparitatea;- Aparitia menarhai la o varsta mai mica de 12 ani si intrarea la menopauza dupa 50 de ani;- Imposibilitatea de a ramane insarcinata sau de a duce o sarcina la bun sfarsit;- Administrarea de terapie hormonala de substitutie pentru simptome ale menopauzei.

Cancerul ovarin se poate extinde si metastaza atat pe caile clasice hematogene si limfatice, cat si prin diseminare peritoneala sau pasaj transdiafragmatic. Diseminarea intraperitoneala reprezinta una din cele mai caracteristice cai de extindere a cancerului ovarian. O data ce au rupt capsula ovarului, celulele sunt preluate de lichidul peritoneal si se pot implanta ulterior oriunde in interiorul cavitatii abdominale, ducand la aparitia multiplelor metastaze. Cel mai adesea zonele predilecte de implantare sunt cele aflate pe traiectul fluxului lichidului peritoneal, acest fluid urmand o anume directie in cavitate, el necirculand haotic.

Ulterior, indiferent unde au ajuns, celulele vor da nastere unor alte tumori. In cazurile avansate, cancerul poate infiltra si ganglionii locoregionali. Metastazele abdominale sunt deosebit de periculoase deoarece pot influenta foarte mult sansele de vindecare ale pacientei. Simptomele induse de existenta lor afecteaza si scad semnificativ calitatea vietii si pot fi raspunzatoare de afectiuni renale, intestinale, hepatice. Datorita faptului ca nu exista o inchidere etansa intre cavitatea abdominala si cea toracica, riscul ca un cancer diseminat in peritoneu sa ajunga in torace este foarte crescut. Exista numeroase orificii prin care celulele neoplazice vehiculate prin fluidul peritoneal pot sa strabata

35

Page 36: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

diafragma si sa contamineze plamanii, mediastinul.

Ovarele pot fi locul initial de aparitie a cancerului insa pot sa fie si locuri in care metastazeaza alte neoplazii. Cele mai frecvente metastaze cu o astfel de localizare apartin cancerelor de san, colon, stomac, endometru. Diagnosticarea rapida a cancerului ovarian este destul de rara, acesta neoplazie fiind foarte mult timp muta din punct de vedre clinic. Cand simptomele apar, ele sunt foarte nespecifice. In vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului, medicul poate alege efectuarea unei interventii exploratorii numite laparotomie. In cadrul acesteia pot fi recoltate si fragmente tisulare si se pot exciza ganglioni pentru realizarea biopsiilor, pot fi recoltate mostre din fluidul peritoneal. Prognosticul pe termen lung depinde de stadiul in care a fost diagnosticat cancerul.

Cauze

In mod clasic, se considera ca malignitatile ovariene au origine in celulele din seroasa ovarului. Totusi, unii autori sugereaza si alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian raman deocamdata insuficient cunoscute. Desi unele femei au cazuri de cancer ovarian in familie, factorul genetic nu este constant asociat cu aparitia cancerului ovarian. Se pare ca doar 10- 20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialistii aproximeaza ca 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vietii. Acest risc creste insa la 5 din 100 daca exista istoric pozitiv (un caz) si la 7 din 100 daca exista mai mult de doua cazuri ca cancer ovarian in familie. Daca insa pacienta are o ruda de gradul intai cu cancer ovarian (indiferent ca este vorba de mama, fiica, sora), riscul de aparitie a cancerului este intre 25- 50%.

Femeile care mostenesc o mutatie genetica in genele BRCA1 si BRCA2 au un risc mult mai crescut de aparitie a cancerului ovarian si mamar. Pacientele cu mutatii in gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, in timp ce pacientele cu mutatie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totusi, trebuie precizat faptul ca mai putin de 5% din femeile din populatia generala au o predispozitie ereditara pentru cancerul ovarian.

Pe langa factorii genetici, exista si alti factori care influenteaza riscul de aparitie a cancerului de ovar, printre care: - Infertilitatea;- Nuliparitatea;- Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale.

Factorii reproductivi par a fi importanti, deoarece s-a observat ca femeile care au avut o sarcina, au un risc de 50% mai scazut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcina). Sarcinile multiple ofera un rol protector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate sa descreasca semnificativ riscul de aparitie a cancerului de ovar. Influenta acestor factori si importanta lor sustine teoria conform careia riscul de aparitie a cancerului ovarian este corelat cu ovulatia si orice stimul care suprima ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovar apare si in cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afectiuni au agregare familiala iar membrii au un risc crescut de aparitie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal, endometrial, gastric, de intestin subtire, de san, de pancreas si de ovar.

36

Page 37: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

De retinut! In cazul in care aveti un istoric familial de cancere multiple, in special de colon si san, ar fi bine sa discutati cu medicul o posibila investigare a profilului genetic pentru a se stabili daca exista mutatii ale genelor BRCA1 sau 2. In cazul in care astfel de mutatii sunt prezente, veti putea fi inclusa in programe de screening pentru diagnosticarea rapida, precoce a unui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar si al celui de ovar, este cu atat mai favorabil cu cat afectiunea este diagnosticata cat mai timpuriu.

Factori de risc

Desi cauzele exacte nu sunt inca stabilite, specialistii au reusit sa identifice o parte dintre factorii de risc care conduc la aparitia acestei afectiuni. Cei mai importanti factori de risc ai cancerului de ovar sunt: - Antecedentele familiale: intre 10- 20% dintre femeile cu cancer ovarian au o ruda de grad apropiat care a fost diagnosticata cu cancer mamar sau cancer de ovar. Femeile cu istoric familial pozitiv au un risc mai crescut de a dezvolta cancer ovarian la varste mai tinere, sub 40 de ani, ceea ce este totusi neobisnuit pentru epidemiologia acestui tip de cancer (el aparand de obicei la femeile trecute de 50 de ani). In plus, ereditatea poate si ea sa influenteze riscul, fiind demonstrat faptul ca mutatiile genelor BRCA 1 si 2 se coreleaza in mod direct cu un risc mult crescut de aparitie a cancerelor mamare si ovariene. Femeile cu astfel de mutatii genice au un risc de 16- 60% de a fi diagnosticate cu cancer ovarian;- Varsta inaintata: cancerul de ovar apare mai frecvent la femeile trecute de 50 ani, aflate la menopauza;- Nuliparitatea;- Debutul precoce al menarhai (sub 12 ani) si instalarea tardiva a menopauzei. Cu cat femeia are mai multe cicluri menstruale, cu atat si riscul creste semnificativ;- Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive dar care nu raman insarcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar;- Administrarea terapiei hormonale de substitutie sau a estrogenilor: exista studii care au demonstrat ca femeile aflate in tratament de substitutie hormonala au un risc mai crescut de cancer ovarian, insa rezultatele acestea par a fi contrazise de alte date clinice. Rolul unor astfel de terapii ramane deci controversat si din acest motiv si specialistii recomanda femeilor care trebuie sa primeasca hormoni dupa menopauza sa ia dozele minim active si eficiente, pentru a nu se spori reactiile neplacute ale unui astfel de tratament. Terapia hormonala ar trebui administrata in doze cat mai scazute si pe perioade cat mai scurte;- Sindromul ovarelor polichistice: poate fi un factor de risc prin secretia crescuta de hormoni androgeni care caracterizeaza aceasta afectiune;- Antecedente familiale de cancer mamar: antecedentele pot fi un risc pentru cancerul de ovar, atat daca respectivul cancer a aparut in familie sau chiar la pacienta respectiva.

In prezent specialistii investigheaza si alti factori care pot influenta negativ riscul de aparitie al cancerului ovarian, printre acestia aflandu-se:- Expunerea la azbest;- Istoric personal de endometrioza si chisturi ovariene;- Fumatul;- Dieta alimentara bogata in lactoza.

Preventie

37

Page 38: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Sus

Cancerul ovarian nu poate fi prevenit, insa riscul de aparitie al lui poate fi redus prin modificarea unor factori si comportamente cu risc. Numeroase studii au demonstrat faptul ca riscul de aparitie al cancerului ovarian poate fi redus prin administrarea de pilule contraceptive (continand estrogeni si progesteron) pentru o perioada de minim 5 ani.

Unul din aceste studii a aratat chiar ca dozele cele mai eficiente in vederea manifestarii unui astfel de efect sunt dozele mai reduse de hormoni, si ca efectul protector se mentine chiar si mai multi ani dupa ce femeia a sistat administrarea contraceptivelor. Riscul poate fi redus astfel chiar si in cazul femeilor care au antecedente familiale patologice (cazuri de cancer de ovar sau san). Influentarea prin contraceptive nu pare a fi posibila insa in situatia in care exista mutatii genice de tipul celor de la nivelul genelor BRCA1 si 2.

O alta modalitate de reducere a riscului de cancer, insa extrema, si uneori dramatica (daca femeia este la varsta reproductiva si isi doreste sa aiba copii) este ligatura bilaterala a trompelor uterine. O astfel de metoda nu este recomandata decat in cazurile periculoase, cand riscurile de cancer sunt foarte mari si doar daca femeia o considera necesara si nu isi mai doreste copii. Procedura nu este reversibila, deci o astfel de decizie trebuie luata cu foarte multa chibzuinta.

Cel putin o sarcina dusa la bun sfarsit poate proteja o femeie de cancerul de ovar, iar alaptarea bebelusului pare a avea aceleasi efecte protectoare. Un procent relativ redus din femei au in familie o ruda de gradul I (mama, sora, fiica) sau de gardul II (matusa sau bunica) diagnosticate cu cancer mamar sau chiar cu cancer de ovar. Specialistii au analizat astfel de familii si au concluzionat faptul ca exista o agregare familiala genetica, datorata unei mutatii in genele BRCA, mutatie care va favoriza in timp aparitia cancerului ovarian. In astfel de situatii, in vederea cuantificarii cat mai exacte a riscului, pot fi indicate teste genetice care sa stabileasca daca pacienta are sau nu respectiva mutatie.

Specialistii recomanda, in general, ca daca femeile au astfel de mutatii genetice sa accepte, pentru siguranta sanatatii lor, operatia de indepartare a tubelor uterine, uterului si ovarelor, cat timp acestea sunt inca sanatoase si nu a aparut cancerul. Aceasta este singura metoda care poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aparut pe fondul mutatiilor genetice pe care le are mostenite. Din pacate, femeia nu va mai putea avea copii, insa riscul de aparitie a unui cancer agresiv precum este cel de ovar este scazut cu peste 95%.

Trebuie precizat insa ca exista o sansa mica (insa exista) ca pacienta sa faca o neoplazie de ovar chiar daca i se scot ovarele, dupa ce cancerul a debutat. Chiar daca un astfel de cancer este diagnosticat intr- un stadiu incipient, si este ulterior tratat chirurgical, exista posibilitatea ca de fapt, contaminarea neoplazica a altor tesuturi si a peritoneului sa existe, chiar daca ea nu este vizibila. Celulele canceroase care au metastazat isi vor continua apoi dezvoltarea, si dupa interventie, la un anumit timp, pacienta poate fi diagnosticata cu cancer peritoneal.

Dieta sanatoasa si stilul de viata activ si fara comportamente de risc nu va preveni cancerul in sine, ci va stimula organismul sa lupte impotriva eventualelor modificari ce apar. Celulele competente ale sistemului imunitar au capacitatea de a supraveghea si a distruge celulele care incep sa se divida anarhic, care incep sa isi modifice caracteristicile functionale.

Simptomatologie

38

Page 39: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Cancerul de ovar este o afectiune cu evolutie lenta, pauci sau chiar asimptomatic la debut. Acesta este si motivul pentru care ii este permis sa evolueze, pacienta neprezentandu-se la medic caci simptomele sunt generale si nespecifice. Abia in stadiile tardive, cand cancerul este deja extins, apar si acuze mai grave, iar pacienta se prezinta pentru investigarea starii de sanatate. In general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele care apar in stadiile tardive sunt determinate in principal de efectul compresiv pe care incepe sa il aibe tumora asupra structurilor din jur.

Tabloul clinic al cancerului ovarian include: - Crampe abdominale cu intensitate crescanda;- Durere lombara sau abdomino-pelvina;- Hemoragii vaginale anormale, in special dupa menopauza;- Aparitia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;- Durere in timpul actului sexual (dispareunie); - Greata, pierderea apetitului, indigestie;- Senzatie permaneta de balonare, flatulenta care nu se amelioreaza prin tratamentul la domiciliu;- Marirea in dimensiuni a abdomenului si chiar palparea unei formatiuni tumorale la acest nivel;- Astenie;- Modificarea tranzitului intestinal, indiferent ca este vorba de constipatie sau diaree;- Modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei;- Scadere neintentionala in greutate;- Dispnee;- Menstre neregulate.

Femeile cu cancer ovarian acuza astfel de simptome o perioada indelungta inainte ca diagnosticul sa fie stabilit. Factori cheie in diagnosticarea cancerului ovarian sunt frecventa si numarul acestor simptome. Unele studii au aratat ca si in stadii incipiente, daca pacienta este vigilenta, astfel de semne si simptome pot fi prezente. Specialistii insista ca femeile care au astfel de acuze zilnic, timp de mai multe saptamani la rand, ar trebui sa se adreseze unui medic, de preferat unui ginecolog.

Investigatii paraclinice

Nu exista teste de screening pentru cancerul ovarin, cel putin nu deocamdata si nu unele care sa aiba si rezultate semnificative si sa poata fi aplicate unui numar crescut de femei. Testele pentru screening trebuie sa fie nu numai sensibile si specifice pentru afectiunea investigata, dar trebuie sa fie si sigure, si ieftine. Cancerul ovarian ajunge din acest motiv sa fie descoperit tardiv, uneori cand mai sunt putine metode terapeutice aplicabile si eficiente. Cancerul ovarian este de cele mai multe ori confirmat si stadializat dupa efectuarea si interpretarea biopsiei de ovar. Chiar si in cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamneza, examen fizic general, investigatii paraclinice specifice.

Investigatiile de specialitate includ: - Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica (stare caracteristica afectiunilor cronice consumptive, cum este cancerul); - Investigarea tabloului biochimic: in vederea stabilirii functiei hepatice si renale. O astfel de

39

Page 40: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

investigatie este utila atat pentru realizarea profilului general al pacientei cat si pentru aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai usor de organism; - Determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane (hCG): sunt utile in vederea excluderii unei sarcini normale sau unei sarcini ectopice;- Determinarea nivelului de antigen CA 125: acesta masoara concentratia unei proteine de la suprafata celulelor neoplazice ovariene. Trebuie precizat faptul ca antigenul CA 125 poate sa apara in limite normale la peste 50% din femeile care au cancer ovarian, deci daca acesta nu are un nivel crescut peste normal nu infirma cancerul de ovar.

Investigatiile imagistice pot include: - Ecografii abdomino-pelvine;- Ecografii transvaginale;- Radiografii toracice: se efectueaza de rutina;- Tomografii computerizate: mai ales ale regiunii pelvine. CT- urile toracice sunt doar rar recomandate.

Investigatii suplimentare sunt recomandate in cazul pacientilor cu semne si simptome sugestive pentru o afectare digestiva. In astfel de situatii se pot realiza:- Endoscopii, colonoscopii, rectosigmoidoscopii;- Radiografii cu substanta de contrast.

Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina. In urma analizei fragmentelor tisulare sau a celularitatii lichidului de ascita, specialistii au stabilit ca cele mai frecvente tumori sunt cancerele de origine epiteliala (90%), tumorile cu potential malign scazut sau tumorile ovariene borderline, tumorile cu celule germinale, carcinoamele peritoneale primare.

Detectarea din timp a cancerului de ovar

`Pana in prezent nu exista o metoda de screening care poate fi recomandata tuturor pacientelor. Nu exista dovezi clinice care sa sustina necesita efectuarii ecografiilor transvaginale regulate si nici a testarilor imunologice pentru antigenul CA 125. Specialistii sunt insa de parere ca pacientele cu antecedente familiale de cancer de san sau ovar ar trebui evaluate periodic si in plus ar trebuie sa li se faca si profilul genetic pentru stabilirea existentei sau nu a mutatiei genelor BRCA 1 si 2.

In cazul in care femeile au mostenit astfel de mutatii, specialistii recomanda, ca de la varsta de 35 de ani, acestora sa li se efectueze ultrasonografii si a testarii pentru CA 125 anual. Recomandarea se adreseaza tuturor femeilor care nu au suferit o indepartare chirurgicala a ovarelor (procedura recomandata in astfel de situatii). Daca este vorba de o mutatie exclusiv pe gena BRCA 1, astfel de investigatii ar trebui incepute inca de la varsta de 25 de ani, pentru ca orice modificare sa poata fi detectata din timp.

Stadializarea cancerului de ovar

Stadializarea cancerului de ovar este foarte importanta deoarece in functie de aceasta se poate stabili prognosticul pacientei si tratamentul viitor. Stadiul I reprezinta cancer limitat la ovare. Acest stadiu are la randul sau mai multe etape, in functie de afectarea particulara a ovarelor, astfel:

40

Page 41: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Stadiul II descrie cancerul localizat la unul sau ambele ovare, dar care are si extensie pelvina. La randul sau, si acest stadiu contine: Stadiul III descrie tumora care se localizeaza la ambele ovare, cu extindere in pelvis, in ganglionii limfatici pelvini, cu metastaze hepatice superficiale. In functie de afectarea limfatica, exista stadiile: Stadiul IV semnifica deja existenta metastazelor la distanta, a revarsatelor pleurale cu celule neoplazice si a metastazelor hepatice.

Tratament

Optiunile terapeutice, dar si prognosticul in cazul pacientelor diagnosticate cu cancer ovarian depind de stadiul evolutiv in care s-a descoperit cancerul. Alti factori importanti care trebuie luati in considerare includ: varsta, starea reproductiva, dorinta de a avea copii, fertilitatea, starea generala de sanatate, factori de risc si comportamente periculoase pentru sanatate, eventuale boli si afectiuni cronice.

In prezent, optiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia si eventual radioterapia. De asemenea, tratamentul psihologic, suportiv si paleativ sunt si ele importante, tinand cont de faptul ca anumite cazuri nu pot fi tratate curativ, cancerul fiind deja foarte extins inca de la diagnostic. Procedurile chirurgicale se realizeaza atat in scop curativ cat si pentru a stabili extinderea cancerului si pentru a se determina tipul histopatologic special. In cadrul procedurilor chirurgicale se pot recolta fragmente de tesut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate de catre un medic anatomopatolog in vederea stabilirii particularitatilor histologice.

Sperante la inceputul tratamentului

La aproximativ 70% dintre femei, cancerul este deja foarte extins in momentul diagnosticarii initiale. Cu alte cuvinte, chiar daca pacienta se prezinta la medic de indata ce starea de sanatate pare a fi afectata, cancerul poate fi descoperit intr-o etapa tardiva, datorita evolutiei asimptomatice. Metastazele sunt si ele prezente inca de la momentul diagnosticarii, deci si modalitatile terapeutice sunt foarte mult limitate.

Chirurgia este deja depasita, pacientei fiindu-i recomandata doar chimioterapia, care poate incetini rata progresiei cancerului, poate ameliora simptomele si poate reduce durerile. Cel mai adesea, cancerul se extinde prin contiguitate catre peretele abdominal, si catre peritoneu. O data ce au invadat lichidul peritoneal, celulele neoplazice libere pot fi vehiculate in intreaga cavitate peritoneala si se vor cantona la suprafata altor tesuturi si organe, determinand insamantari metastatice. Prognosticul pe termen lung (supravietuirea pacientei, cel mai adesea calculata la o durata medie de 5 ani) este influentat de varsta, de starea de sanatate, de gradul de extensie al bolii si de alte afectiuni cronice.

Recurenta cancerului ovarian este ridicata: chiar si in absenta vreunui semn sugestiv de cancer, acesta reapare la 30- 50% dintre paciente in urmatorii 5 ani post- tratament. Cu cat recurentele apar mai precoce, cu atat se considera ca sansele ca respectivul cancer sa raspunda la tratament sunt mai mici. Cele mai putine sanse de supravietuire, datorita faptului ca neoplazia nu mai raspunde la tratament, le au femeile care sunt rediagnosticate cu cancer de ovar in primele 6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. In incercarea de a induce o noua remitere a bolii, vor fi incercate alte combinatii de chimioterapie, aceasta fiind singura metoda terapeutica ce mai poate fi administrata pacientelor.

41

Page 42: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Tratamentul chirurgical pentru prevenirea aparitiei cancerului de ovar

In cazul in care pacienta are un risc crescut pentru a dezvolta in viitor cancer ovarian, exista o serie de proceduri care pot reduce semnificativ acest risc. Este insa foarte important, anterior luarii deciziei de interventie chirurgicala, ca medicul sa aprecieze in mod obiectiv si foarte corect acest risc. Una din optiunile chirurgicale este reprezentata de ligatura trompelor uterine. In ciuda avantajului de a reduce riscul de cancer, acesta procedura are si un mare dezavantaj, mai ales pentru femeile tinere, aflate la varsta reproductiva, anume acela de a nu mai permite pacientei sa aibe copii. Este o procedura definitiva, de aceea medicul si pacienta trebuie sa analizeze cu foarte mare atentie aceasta decizie.

Procedurile chirurgicale aplicate in scop preventiv sunt recomandate pacientelor care au in antecedentele familiale cazuri de rude de gradul I sau II care au fost diagnosticate cu cancer de san sau cu cancer de ovar. Este vorba de mame, fiice, sore, matusi, bunici. Intr- o astfel de situatie, primul pas este determinarea riscului real si pentru pacienta in cauza. Se vor efectua analize imunologice si genetice, pentru a se stabili existenta unor mutatii ale genelor BRCA 1 si 2, mutatii care sunt inalt sugestive pentru cancerul de san si de ovar.

Majoritatea specialistilor recomanda femeilor cu mutatii ale acestor gene sa accepte, chiar daca implicatiile sunt majore, interventia chirurgicala pentru indepartarea organelor reproductive (ovare, tube uterine, uter), cat timp acestea sunt inca neafectate de procesul malign. Studiile demonstreza ca riscul este scazut cu peste 95% daca interventiile au loc in timp util. Daca se temporizeaza si cancerul incepe sa se dezvolte, chiar daca ele vor fi scoase, riscul ca neoplazia sa se fi extins deja, si celulele maligne sa se cantoneze si in alte structuri, aparent sanatoase, este crescut.

Ingrijirile paleative

Tratamentul paleativ reprezinta o etapa foarte importanta in terapia tuturor cancerelor, mai ales a celor in stadii terminale. Daca neoplazia se agraveaza, iar simptomele afecteaza grav viata pacientei, ar trebui ca un astfel de tratament sa constituie de fapt baza terapeutica. El este recomandat in special pacientelor care nu mai au sanse de vindecare, si isi propune sa creasca mai ales calitatea vietii, dar sa si amelioreaza tonusul psihic al pacientei. Exista diferente intre tratamentul curativ si tratamentul paleativ, in special in ceea ce priveste scopurile fiecaruia in parte dar si modalitatile terapeutice. Uneori tratamentul paleativ poate fi adaugat schemelor terapeutice inca din perioada in care se incearca vindecarea neoplaziei.

Chiar si unele tratamente mai agresive sunt considerate ca fiind tot in cadrul terapiei paleative, anume radioterapia si chimioterapia, cand deja scopul acestora s-a modificat, datorita evolutiei bolii, din curativ, in suportiv sau simptomatic. In ultima instanta medicul nu mai recomanda chimiostatice in speranta ca acestea vor putea vindeca de fapt cancerul, ci in speranta ca vor ameliora simptomele, vor reduce durerile si vor spori in ansamblu, confortul pacientei.

Pe langa ameliorarea starii fizice, tratamentul paleativ poate sa imbunateasca si starea emotionala si spirituala a pacientei. Prin discutii cu personalul specializat in acordarea unor astfel de ingrijiri pacienta poate face fata mai bine tuturor acestor sentimente cu care trebuie sa se confrunte. Diagnosticul de cancer, indiferent de prognosticul pe care acesta il are, poate solicita foarte mult starea de spirit a pacientei si uneori chiar si cele mai puternice femei se pot simti descurajate si deznadajduite. Prin consultarea unui specialist, astfel de sentimente vor fi in timp depasite, iar atitudinea se va schimba. In cazul in care pacienta doreste sa afle mai multe despre terapia paleativa,

42

Page 43: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

este sfatuita sa isi intrebe medicul, acesta putandu-i da informatii utile si ii poate recomanda chiar si un centru specializat in oferirea de astfel de ingrijiri.

Prognostic

Prognosticul pacientelor, apreciat prin supravietuirea la 5 ani variaza in functie de stadiul in care a fost surprins cancerul la momentul diagnosticului: - Stadiul I: 73%- Stadiul II: 45%- Stadiul III: 21%- Stadiul IV:sub 5%.

EXPLORARI PARACLINICE SI DE LABORATOR IN GINECOLOGIE  Histerometria masoara cavitatea uterina si precizeaza pozitia uterului. Este o tehnica care nu se

efectueaza in sarcina. Colpopunctia este punctia fundului de sac Douglas, se efectueaza pentru precizarea

diagnosticului de sarcina extrauterina, in caz de pioxalpinx (care reprezinta colectiapurulenta din trompe).

Examenul secretiei vaginale: pentru efectuarea acestuia, inainte cu 48 ore este interzis contactul sexual, introducerea de ovule si efectuarea de spalaturi vaginale.

Examenul bacteriologic al secretiei vaginaleExamenul parazitologic al secretiei vaginaleTestul Papanicolau efectuat pt depistarea cancerului de col si corp uterin Colposcopia este examenul endoscopic al colului uterin care se efectueaza pt detectare leziunilor

exocervicale. Celioscopia este examenul endoscopic al cavitatii pelviene efectuat pentru punctia unor

formatiuni chistice ovariene.

HISTEROMETRIA

Histerometria reprezinta masurarea profunzimii cavitatii uterine. O histerometrie este indicata in cursul oricarei boli care modifica dimensiunile uterului (fibrom uterin, cancer uterin) si inaintea unor interventii intrauterine, ca punerea unui sterilet. Se efectueaza cu ajutorul unei tije gradate - histerometrul -din metal sau din material plastic, introdusa prin colul uterin pana in fundul uterului.

43

Page 44: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

44

Page 45: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

COLPOPUNCTIA

45

Page 46: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Testul Babes Papanicolau

Generalitati

Testul Papanicolau (care se mai numeste si frotiul Papanicolau) face parte din examenul ginecologic de rutina. Testul Papanicolau este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin. 

Un test Papanicolau anormal arata ca celulele din cervix sunt modificate. Un rezultat anormal la acest test nu este neobisnuit, intrucat in mod normal celulele din cervix sufera in permanenta modificari. 

Aproximativ 5% pana la 10% din femeile care fac anual un test Papanicolauau un rezultat anormal, dar numai un mic procent din aceste rezultate anormale arata modificari care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

CauzeMulte teste Papanicolau anormale sunt cauzate de infectii virale, cum ar fi infectia cu

papilomavirusul uman (HPV) sau alte tipuri de infectie, precum cele determinate de bacterii, fungi sau protozoare (Trichomonas). Cea mai frecventa cauza este infectia cu HPV. 

Modificarile naturale ale celulelor din colul uterin (vaginita atrofica) aparute la menopauza pot si ele da un test Papanicolau anormal. De regula modificarile celulare revin la normal in mod spontan sau dupa ce infectia s-a vindecat de la sine sau in urma tratamentului. 

In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale (din colul uterin) care dau un test Papanicolau anormal si care nu sunt tratate pot evolua spre stadii precanceroase sau canceroase.

Anumite tipuri de HPV care au un risc crescut, in special tipurile 16 si 18, au fost asociate cu dezvoltarea cancerului de col uterin. 

Totusi, de obicei, modificarile celulelor cervicale progreseaza lent si este nevoie de multi ani pentru a deveni celule canceroase. 

Celulele din colul uterin au o probabilitate mai mare decat majoritatea celulelor din organismul uman de a suferi modificari deoarece, in mod normal, celulele cervicale trec constant prin modificari. 

Colul uterin are doua tipuri de celule: - celule columnare cu forma rectangulara in profunzimea colului uterin si - celule plate, scuamoase la suprafata colului - celulele columnare se transforma in permanenta in celule scuamoase intr-o zona a colului denumita zona de transformare. 

46

Page 47: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Deoarece celulele din aceasta zona a colului sunt in permanenta schimbare, ele au un risc crescut de a avea modificari anormale. Majoritatea modificarilor celulare anormale gasite la un test Papanicolau provin din zona de transformare. Localizarea zonei de transformare variaza de la o femeie la alta. Ea poate fi la suprafata externa a colului uterin, care poate fi vazuta in timpul unui test Papanicolau, sau in interiorul colului uterin, care nu poate fi vazuta la test.

Factori de risc

Majoritatea modificarilor celulare cervicale sunt rezultatul comportamentelor sexuale cu risc crescut, ale pacientei sau ale partenerului sau sexual, avute in prezent sau candva, posibil chiar si cu multi ani in urma. Aceste comportamente cresc riscul de infectii si de a face o boala cu transmitere sexuala (BTS). La femeile care au o relatie monogama (cu un singur partener sexual), un rezultat anormal la testul Papanicolau datorat virusului HPV nu indica neaparat un comportament cu risc crescut in prezent. De vreme ce virusul HPV ramane in celulele corpului timp de multi ani, modificarile celulelor cervicale pot fi consecinta unei infectii cu HPV dobandita cu cativa ani inainte. 

Fumatul sau slabirea sistemului imun pot de asemenea sa creasca riscul de aparitie a modificarilor celulelor cervicale. 

Efectuarea regulata de teste Papanicolau pentru screening si evaluarea oricarui rezultat anormal poate reduce riscul de a se dezvolta un cancer de col uterin.

Comportamentele sexuale cu risc crescut includ: - inceperea vietii sexuale la o varsta mica (inainte de varsta de 18 ani) - contactul sexual neprotejat, care creste riscul de infectie cu tipuri de papilomavirus uman (HPV), Chlamydia, virusul imunodeficientei umane (HIV) - trei sau mai multi parteneri sexuali de-a lungul vietii - contact sexual cu cineva care a avut multipli parteneri sexuali 

Numai un mic procent din testele Papanicolau anormale indica prezenta unor modificari celulare cervicale care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

Mecanism fiziopatologic

Rezultatele anormale la testul Papanicolau pot fi datorate modificarilor naturale ale celulelor din zona de transformare din colul uterin sau infectiilor. De obicei rezultatele testului Papanicolau revin la normal atunci cand celulele reincep sa aiba o crestere normala sau dupa ce infectia a fost tratata sau s-a vindecat in mod spontan. 

In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale care nu au fost tratate si care determina un test Papanicolau anormal ar putea progresa catre un stadiu precanceros sau canceros. Anumite tipuri de papilomavirus (HPV) cu risc crescut au fost asociate cu dezvoltarea cancerului cervical. Totusi, modificarile celulelor colului uterin progreseaza lent si este nevoie de multi ani ca sa se transforme in celule canceroase. Tratamentul poate inlatura sau distruge aceste celule inainte de a deveni canceroase.

Societatea Americana a Cancerului a raportat urmatoarele statistici: - la femeile cu varsta intre 13 si 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 90% din cazuri - la femeile cu varsta peste 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 50% pana la 80% din cazuri. 

Screeningul prin testul Papanicolau facut cu regularitate poate detecta din timp aceste modificari celulare. Detectarea precoce a modificarilor celulare precanceroase sau a cancerului de col uterin de obicei duce la vindecarea completa In cazul in care este diagnosticat un tip de HPV cu risc crescut, poate fi nevoie de efectuarea altor teste Papanicolau, mai frecvent si ocazional a altor teste, pentru continuarea evaluarii. 

Polipii cervicali nu au legatura cu cancerul de col uterin, dar ei pot fi gasiti si inlaturati in momentul efectuarii unei examinari pelviene si a unui test Papanicolau.

47

Page 48: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Interpretarea si explicarea unor rezultate de la testul Babes-Papanicolau, Cateva date despre un frotiu citovaginal normalTipuri de celule prezente in mod normal intr-un frotiu citovaginal1. celule pavimentoase- superficiale- intermediare- bazale- parabazale2. celule endocervicale3. celule metaplazice4. celule endometrialeAlte elemente care mai pot aparea in mod normal pe un frotiu sunt: leucocite, hematii, spermatozoizi etc. In functie de varsta se disting niste particularitati in ceea ce priveste prezenta anumitor celule:1. inainte de pubertate vom intalni: celule intermediare, bazale si parabazale2. dupa pubertate vor fi prezente celule superficiale si intermediare3. la menopauza vor fi prezente celule intermediare, bazale, parabazalePutem afirma ca avem un frotiu normal daca nu sunt prezente modificari in ceea ce priveste structura celulara (nucleara), chiar daca frotiul este unul inflamator (prezente polimorfonuceate – fractiuni leucocitare).Modificarile care pot aparea pe un frotiu pot fi impartite in modificari benigne si modificari precursoare canceroase.A. Modificarile benigne la testul Papanicolau1. Modificari datorate infectiilor:- Micoze de tip candidozic- Trichomonas vaginalis- Cocobacili- Gardenerella vaginalis- Actinomyces- Virusul Herpes simplex- Chlamydia2. Modificari reactive la testul Papanicolau- Modificari datoare atrofiei (frotiu atrofic)- Modificari datorate inflamatiei si reparatiei- Modificari datorate dispozitivelor intrauterine (sterilet)- Modificari datorare contraceptivelor orale (cresteri usoare are volumului nuclear si prezente modificari atrofice)- Modificari datorare radioterapieiB. Modificari precursoare canceroase la testul PapanicolauClasificare leziuni premaligne ale colului uterinPentru diagnostiucl histologic s-a intordus conceptual de CIN (cervical intraepithelial neoplasia – neoplazie intraepiteliala cervicala).CIN I – leziuni interesand o treime din grosimea epiteliului.CIN II – leziuni interesand doua treimi din grosimea epiteliului.CIN III – leziuni interesand toata grosimea epiteliului.

48

Page 49: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Pentru diagnosticul citologic s-a introdus termenul de SIL (squamos intraepithelial lesion – leziune intraepiteliala scuamoasa). In functie de severitate au fost impartite in 2 clase:LSIL – leziune de grad redus corespund cu CIN IHSIL – leziune de grad inalt corespunzand CIN II si CIN IIIPapanicolau LSIL – leziune intraepiteliala scuamoasa de risc scazutInclude toate modificarile datorate HPV, precum si modificarile de CIN I.Criteriile pentru care putem afirma ca avem LSIL: celulele intermediare au un nucleu de 2-3 ori marit de volum, conturul nuclear este neregulat.Koilocitul este o celula de tip intermediar cu modificari nucleare si care ne sugereaza o infectie cu HPV (interpretare clinica: daca avem prezente koilocite inseamna ca avem infectie HPV, daca nu avem koilocite prezente pe un frotiu citovaginal nu putem afirma absenta infectiei HPV).Conduita terapeutica in LSILAvand in vedera ca peste 80% din leziuni remit spontan conduita terapeutica corecta ar fi urmarirea pacintei din 6 in 6 luni si bineinteles tratarea patologiei asociate daca ea exista).Daca timp de 2 ani leziune persista atunci se va trece la distrugerea ei prin electrocauterizare, crioterapie sau conizatie indicate daca leziunea a evoluat.Papanicolau HSIL – leziune intraepiteliala scuamoasa de risc inaltNucleul este marit de peste 3 ori, iar raportul nucleu citoplasma este intotdeuna marit, conturul este neregulat, cromatina este granulara, iar nucleolul este in general absent.In acest caz conduita terapeutica este colposcopie cu biopsie, iar in functie de rezultat se va decide asupra urmatorului pas care poate fi conizatie sau histerectomie daca leziunea se dovedeste a fi un cancer de col uterin intr-un stadiu mai avansat decat FIGO O sau daca varsta pacientei este peste 45 de ani si are trecut obstetrical (sarcini).Celulele scuamoase atipice: ASCClasificarea ASC- ASC-US cuprinde modificarile sugestive dar insuficiente pentru LSIL (risc redus de HSIL 5-15%)- ASC-H cuprinde modificari sugestive dar insuficiente pentru HSIL (risc crescut de HSIL)Conduita terapeutica:- Daca ASC-US: repetare la 6 luni pana la obtinerea a 2 rezultate consecutive negative- Daca ASC-H: colposcopie cu biopsie.Celulele glandulare atipice: AGC- AGC-NOS (fara alta specificatie) prezinta o usoara variabilitate in ceea ce priveste volulmul si conturul nucleului.- AGC-FN (in favoarea neoplaziei) atipii sugesive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom.- Adenocarcinom in situEchivalenta intre sistemul BETHESDA si vechea clasificare a frotiului citovaginal Babes-Papanicolau

Pap Clase Descriere Bethesda 2001

I Normal Normal

Modificari reactive Modificari reactive

I Atipii ASC, AGC

II Koilocitoza LSIL

III CIN I Displazie usoara LSIL

III CIN II Displazie moderata HSIL

III CIN III Displazie severa HSIL

49

Page 50: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

IV Leziuni suspecte HSIL

V Carcinom in situMicroinvzie (< 3mm)

Invazive (> 3mm)

Principalele semne/simptome la nivelul glandei mamare

Afectiunile mamare pot avea simptome discrete, greu sesizabile de femeie sau simptome pe

care aceasta adesea le neglijeaza evitand sa se prezinte la medic. Afectiunile mamare pot sa apara de

asemenea si la barbati, acestia cu precadere neluandu-le in seama. Desi la barbati afectiunile mamare

apar mai rar, sunt insa mult mai agresive. Cele mai importante simptome care ascund afectiuni

mamare sunt:

Asimetria mamara

Asimetria mamara este normala atunci cand diferenta dintre cei doi sani nu depaseste o cupa, nu pot fi

identici ambii sani si acest fapt este cel mai evident la varsta pubertatii cand incepe intai un san sa

creasca si diferenta intre cei doi este evidenta. Insa daca femeia adulta observa ca in ultima perioada s-

a modificat raportul dintre cei doi sani, atunci cu siguranta este de vina o patologie mamara. Poate un

chist, cel mai frecvent, sau mai multe, modifica volumul unui san. Insa trebuie investigat.

2. Durerea mamara

Durerea usoara in sani si senzatia de tensine este firesca in apropierea menstruatiei, insa aceasta

durere nu este isnuportabila. Insa cand aceasta durere este mare si femeia o resimte ca o greutate,

adesea comparand-o cu senzatia de pietre de moara si sanii sunt usor tumefiati, umflati, atunci cel mai

probabil este vorba de o mastoza fibrochistica. Aceasta apare in special la femeile tinere si trebuie

investigata, cel mai adesea se foloseste echografia mamara pentru punerea diagnosticului.

Tulburari ale ciclului menstrual

Femeile cu tulburari ale ciclului menstrual pe baza unor fluctuatii de estrogeni pot suferi de afectiuni

mamare fiindca glanda mamara este foarte sensibila la “biciuirea” estrogenilor. De aceea de fiecare

data cand apar tulburari menstruale trebuie investigati si sanii.

Protuberantele si nodulii

50

Page 51: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Daca la autopalpare se simte o formatiune noduloasa trebuie urgent contactat medicul fiindca in

glanda mamara nu trebuie sa existe astfel de formatiuni. Uneori, chisturile si in special fibroadenomul,

un tip de tumora mamara, apare ca un nodul mobil care la palpare are tendinta de a iesi sub piele. De

aceea autopalparea sanilor este o foarte buna metoda de prevenire a afectiunilor mamare. Nu se

recomanda autopalparea in saptamana dinaintea ciclului si nici in timpul menstruatiei fiindca variatiile

hormonale din aceasta perioada modifica mult consistenta sanului si induce adesea in eroare medicul

sau femeia.

Umflarea si colorarea sanilor

Tumefierea sanilor (umflarea lor) poate fi normala inainte de menstruatie, insa daca apare durerea,

usoara inrosire a acestora, chiar si cresterea temperaturii sanilor, atunci cu siguranta nu mai vorbim

despre normalitate. Poate fi vorba chiar de o afectiune inflamatorie a sanilor sau de carcinom mamar

inflamator, un alt tip de cancer mamar. Desigur, se recomanda consultul medicului de specialitate.

Aspectul de “coaja de portocala”

Pielea sanilor trebuie sa fie neteda si usor mobila fata de glanda, insa atunci cand devine mai fixa fata

de tesuturile subiacente si ia aspectul tractionat ca de “coaja de portocala” cu siguranta exista in sanul

respectiv o patologie care tractioneaza pielea, o patologie infiltrativa, aderenta. Din pacate vestile nu

sunt chiar imbucuratoare, caci in marea majoritate a cazurilor aceasta patologie este in cadrul unui

process tumoral malign.

Mamelonul inversat

Mamelonul inversat este acela care in loc sa proemine in afara, este infundat in glanda, luand aspectul

de ombilic, de unde si o alta denumire de mamelon ombilicat. Sunt persoane care se nasc deja cu

mamelonul inversat si in aceste situatii nu prezinta risc de ingrijorare, doar ca trebuie sa acorde o

atentie speciala igienei si probabil alaptarea va prezenta probleme. Insa daca persoana respectiva s-a

nascut cu mamelon normal si la un moment dat acesta se infunda, atunci este vorba de patologii

mamare care necesita examen de specialitate.

Pruritul mamelonar

Indiferent de cauza, acesta nu este normal daca dureaza mai multe zile. Poate fi o banala infectie

fungica, dar totodata poate ascunde un cancer foarte agresiv, cum este boala Paget a sanului.

51

Page 52: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Mamelonul scuamos

Pielea mamelonului si a areolei mamare, adica zona pigmentata ce inconjoara mamelonul, trebuie sa

fie fina si neteda. Atunci cand aceasta se usuca si se descuameaza, adesea atribuind si pruritul

(mancarimile), poate fi vorba despre o infectie la nivelul pielii sau de boala Paget a sanului.

Scurgerile mamelonare

Scurgerile mamelonare pot fi fiziologice in special daca sunt lactice si pot sa apara pe fond de stres, de

efort intent, de sarcina etc. Insa cel mai indicat este un consult medical daca sunt fiziologice sau nu. In

cazul celor non-lactice, in marea lor majoritate sunt patologice.

Afectiuni inflamatorii ale sanilor

Mastita acuta este o infectie a sânului, frecvent întâlnita. Apare cu predilecție la femeile tinere, în circumstanțe legate de procesul de alăptare. Mastitele acute apar datorită lipsei de igienă locală a sânului sau glosita ( leziuni inflamatorii ale limbii) sugarului.

52

Page 53: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Inflamatii acute ale sanului -abcese: 1-subcutanat, 2-periareolar, 3 - intraglandular fistulizat, 4- retromamar

Germenii patogeni incriminați în etiologia acestei afecțiuni sunt, de obicei, stafilococul și streptococul.Poarta de intrare o reprezintă mamelonul, care prezintă o fisură suprainfectată. De la nivelul mamelonului germenii ajung la nivelul canalelor galactofore ( canale care transportă secreția lactată a lobilor mamari și care se deschid la nivelul mamelonului ) unde vor declanșa un proces inflamator ( galactoforită acută), acesta fiind stadiul inițial al unei mastite.

Din punct de vedere clinic, mastita acută îmbracă forme variate dintre care cea mai frecventă este abcesul acut al sânului. O altă formă clinică a mastitei acute este flegmonul lemnos al sânului cu o glandă mamară tumefiată( umflată) și dură. Deasemenea se poate întâlni și o formă de mastită supraacută( flegmonul difuz al sânului), în care lipsește stadiul de colecție.

Debutul   afecțiunii este, de obicei, insidios, dar poate fi și brusc cu febră și frison. Glanda mamară este mărită de volum, dureroasă într-o anumită zonă. Tegumentele supraiacente ( situat deasupra) acestei zone sunt calde și congestionate ( înroșite).În următoarele zile se constituie o colecție ( abcesul mamar) care este situată în dreptul unei zone de maximă fluctuență (semn ce se decelează prin palapare și dă senzația palpării unei formațiuni cu lichid).

În ceea ce privește evoluția mastitelor acute, dacă nu sunt tratate evoluează spre fistulizare spontană la peretele abcesului constituit. Evacuarea incompletă a puroiului duce la recidive. După vindecare, țesutul mamar normal este înlocuit de un țesut cicatricial care ulterior va determina dezvoltarea unor sechele locale ca nodulii fibroși, cicatrici vicioase sau retracții ale mamelonului.

Din punct de vedere al tratamentului mastitelor acute, este foarte important tratamentul profilactic care se bazează pe reguli de igienă riguroasă a sânului atât înainte cât și după alăptare( mamelonul trebuie spălat cu apă și săpun atât înainte cât și după supt).

Dacă au apărut fisuri la nivelul mamelonului acestea trebuie urmărite atent și tratate cu soluții antiseptice aplicate local; lapteleva fi aspirat cu pompepentru a evitastaza.

Dacă infecția s-a declanșat se impune întreruperea alăptării și se aplică comprese cu soluții antiseptice și se administrează antibiotice.

În momentul în care colecția este constituită ea trebuie evacuată prin incizie urmată de drenarea cavității abcesului.

Mastitele croniceSe impart, din punct de vedere etiologic in 5 categorii: 1) mastite cronice nespecifice; 2) mastite cronice specifice (tbc, lues); 3) micoze mamare; 4) parazitoze; 5) mastita cu celule gigante.1) Mastite cronice nespecifice. Se prezinta sub forma abcesului cronic si galactocelului.- Abcesul cronic apare de obicei ca rezultat al unei mastite acute nerezolvate, dupa tratamente insuficiente.

53

Page 54: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Clinic se constata durere si impastare locala. Se palpeaza o zona dureroasa, nodulara, care la exprimare poate da o secretie, purulenta mamelonara. Uneori apare adenopatie axilara cu caracter inflamator. Punctia extrage puroi din care se fac culturi pentru germeni aerobi, anaerobi sau fungi. in jurul catatii purulente exista o zona de infiltratie dura, scleroasa, uneori cu depuneri calcare, mai ales cand timpul scurs de la debut este lung.Tratamentul consta in incizii repetate cu debri-dari largi, la care se adauga antibiotice pentru pe-riode mai lungi. in cazuri extreme este necesara mastectomia simpla pentru a eradica o infectie severa cronica.- Galactocelul este un abces cronic care contine lapte alterat si apare tardiv dupa intreruperea lactatiei. Este format dintr-o cavitate cu peretele format din tesut fibros ce contine leucocite, in care se deschid mai multe canale galactofore.Clinic se prezinta ca o tumora circumscrisa, mobila, renitenta sau fluctuenta, la exprimare se scurge lapte alterat prin mamelon. Sanul creste in volum, fara semne inflamatorii bine exprimate. "Semnul gropitei\", caracteristic pentru aceasta afectiune, consta in pastrarea impresiunii digitale din cauza continutului pastos.Tratamentul consta in incizia colectiei si uneori excizia ei in totalitate.

- Hidrosadenita supurata. Reprezinta o inflamatie cronica a glandelor sebacee mari (glandele apocrine Montgomery) ce sunt localizate in epiteliul de suprafata al areolei. Bolnavii cu acnee cronica

au o predispozitie in a dezvolta hidrosadenita. Cand e localizata la nivelul complexului areola-mamelon, ea poate mima carcinomul invaziv, boala Paget sau alte inflamatii cronice benigne. Daca

este interesat mamelonul, parenchimul sanului este indemn, fara leziuni care sa fie zibile pe mamografie.

Clinic se prezinta ca o tumefactie la niveluj complexului areola-mamelon, cu toate caracterele inflamatorii, foarte dureroasa la atingere. Uneori apare microadenopatia axilara reactiva.

Tratamentul consta in incizia colectiei, evacuarea puroiului si aplicarea de pansamente umede antiseptice, sub anestezie generala sau locala.

2. Mastitele cronice specificeTuberculoza mamara este rara, apare de obicei in perioda de activitate genitala, in sarcina si alaptare sau chiar la nulipare. Clinic bolnava cu antecedente tuberculoase, prezinta la nivelul sanului multiplii

54

Page 55: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

noduli mici, bine delimitati, situati perima-melonar sau profund, uneori ulcerati. Examenul puroiului sau biopsia silesc diagnosticul.Tratamentul consta in administrarea de chimio-terapice antituberculoase la care se adauga incizia sau excizia leziunilor.Sifilisul mamar se intalneste rar, sub forma sancrului sanului, la mamele care isi alapteaza copilul bolnav de sifilis ereditar sau ca manifestari sifilitice secundare sau ca mastita sifilitica tertiara, aceasta sub forma nodulara (goma) sau pseudotumorala.Tratamentul sifilisului mamar se incadreaza in tratamentul general al sifilisului.3. Micoze mamare superficiale si profunde. Infectia fungica a parenchimului de san este rara. Parenchimul sanului este inoculat prin suptul copilului cu fungi din cavitatea bucala.Clinic se prezinta sub forma unor abcese recidivate de san, localizate la nivelul areolei si mamelonului. La exprimare se elimina puroi din duetele sinuoase de langa mamelon, uneori amestecat cu sange.Candida. Localizarea infectiilor cu Candida albicans la nivelul sanului apare in cadrul micozelor sistemice. Bolnavii prezinta mari cantitati de fungi in secretiile de la nivelul leziunilor sau in scurgerile purulente, care se prezinta sub forma unor filamente sau grunji celulari. Testele cutanate sau reactiile serologice sunt de valoare mica.Tratamentul consta in administrarea de combinatii solubile de nystatin sau clotrimazol. Vor fi etate antibacterienele si steroizii.4. Parazitoze. Chistul hidatic al sanului reprezinta o localizare extrem de rara a afectiunii, in special la femeile tinere in perioda de actitate genitala saude alaptare. Diagnosticul poate fi banuit in prezenta antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice ale acestei boli.Tratamentul consta in extirparea chistului printr-o rezectie cuneiforma a mamelei, la care se impune si tratamentul focarului primitiv.5. Mastita granulomatoasa cu celule gigante se caracterizeaza printr-un proces tumoral mamar cu caractere inflamatorii acute sau cronice, cu evolutie trenanta, recidivanta. Clinic, tumora are caractere inflamatorii, cu adenopatie prezenta, in special la femei sub 45 ani. Dupa un debut inflamafor acut, in evolutie inflamatia se cronicizeaza, apar fistulizari, fara a duce la vindecare.Tratamentul acestor forme de inflamatie cronica este sectorectomia larga cu biopsie extemporanee, urmata de examenul histologic la parafina.

Cancerul de san

55

Page 56: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

 

Cancerul de san este cel mai frecvent tip de cancer la femei, incidenta sa fiind in crestere. In

fiecare an sunt diagnosticate peste 250.000 de cazuri noi in Europa si aproximativ 175.000 in Statele

Unite ale Americii, cu o rata anuala de deces de aproximativ 165.000 de paciente in Europa si 44.000

in Statele Unite ale Americii. Anual, in intreaga lume, mai mult de 700.000 de femei mor din cauza

acestei boli si se estimeaza ca 8-9% din femei vor dezvolta cancer de san pe parcursul vietii.Tendinte:

- apare la fete din ce în ce mai tinere;

- în ultimii ani, numărul deceselor a scăzut simţitor;

- apariţia unui nodul nu este întotdeauna un semn de cancer, dar trebuie investigat. 8 din 10 noduli la

sân sunt de obicei benigni;

- de cele mai multe ori simptomele apar în stadiul destul de avansat al bolii;

- 70% din cazurile de cancer de sân sunt descoperite prin autoexaminare;

- femeile cu implant cu silicon nu sunt mai expuse riscului de cancer mamar, dar trebuie să efectueze

anual o mamografie pentru că este foarte dificil de depistat o eventuală transformare a celulelor;

- cancerul la sân în stadiu 1 sau 2 nu mai are recidivă decât în sub 10% din cazuri.

- Daca este diagnosticat precoce, inaintea raspandirii in organism, femeile cu acest tip de cancer au o

rata de supravietuire la 5 ani in mai mult de 95% dintre cazuri.

Totusi, in pofida progreselor in diagnosticare si tratament, cancerul de san reprezinta

principala cauza de deces la femei si a treia cauza de mortalitate in Europa si Statele Unite ale

Americii. Dupa tratamentul primar, aproximativ 50% dintre paciente vor dezvolta cancer de san

metastatic (avansat). Din momentul diagnosticarii, perioada medie de supravietuire a acestor paciente

este de 18 - 30 luni.

56

Page 57: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

Diagnosticarea cancerului de san

Formatiunile tumorale sau modificarile tesutului glandei mamare pot fi detectate prin autoexaminarea

perioadica a sanului.Este sarcina medicului si a asistentei de a explica cum sa procedeze pacienta.

Majoritatea formatiunilor tumorale mamare (noduli) sunt benigne (necanceroase) si pot fi indepartate

fara nicio problema. Totusi, cel putin unul din 10 noduli va fi de natura neoplazica.

Pentru a stabili natura exacta a formatiunii tumorale, medicul poate efectua una sau mai multe

din urmatoarele proceduri:

Mamografie - radiografie a glandei mamare.

Ecografie - folosirea de ultrasunete pentru a genera o imagine a glandei mamare.

Biopsie - prelevarea si examinarea sub microscop a unei probe de tesut pentru a se depista existenta celulelor canceroase.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - Aceasta tehnica, ce nu foloseste radiatii, ofera o imagine tridimensionala a glandei mamare si poate fi mai exacta decat mamografia in detectarea anumitor anomalii ale tesuturilor moi.

Daca se identifica un cancer de san, se vor efectua mai multe teste pentru a stabili daca acesta s-a raspandit si in alte parti ale corpului (a metastazat).

Tratamentul standard

In trecut, tratamentul cancerului de san se facea prin diferite metode care includeau chimioterapie, radioterapie, chirurgie si terapii hormonale. Aceste tratamente sunt administrate cu scopul de a vindeca aceasta maladie si/sau de a-i limita raspandirea, asigurand ameliorarea simptomelor.

Optiuni terapeutice inovatoare

Chimioterapia si radioterapia au reprezentat mult timp principalele arme ale pacientilor si medicilor in lupta impotriva cancerului, insa acestea pot afecta negativ organismul datorita reactiilor adverse. Chimioterapia actioneaza nediferentiat, atat asupra celulelor maligne, cat si asupra celor normale. In prezent sunt disponibile noi terapii, cu mecanisme de actiune inovatoare. Aceste medicamente elibereaza tintit agentii antineoplazici direct la nivelul celulelor canceroase. Noile medicamente pot oferi beneficii semnificative pacientilor, protejand in acelasi timp restul organismului de efectele adverse, uneori devastatoare, asociate tratamentelor standard.

Simptome alarmante

În majoritatea cazurilor, femeile se impacientează atunci când simt prezenţa unui nodul la sân. Pe lângă acest simptom, pot să apară altele care necesită de urgenţă prezentarea la ginecolog, deoarece pot să anunţe dezvoltarea unor formaţiuni canceroase la nivelul sânului: durere, scurgeri mamelonare

57

Page 58: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

(mai ales dacă sunt prezente la un singur sân), înroşirea sau inflamarea unui sân, ulceraţie tegumentară, mâncărime.

Metode de prevenire

1. Prima sarcină înainte de 30 de ani

Prima sarcină şi naştere trebuie să aibă loc înainte de împlinirea vârstei de 30 de ani. Femeile care nasc după 30 de ani au un risc mult mai mare de a dezvolta cancer de sân 

2. Alăptarea pe o perioadă cât mai lungă

Înainte, femeile alăptau până la 3-6 ani, iar incidenţa cancerului la sân era mult mai scăzută datorită acestui obicei.

 3. Prezintă-te în fiecare an la ginecolog

Pe lângă examenul ginecologic pe care trebuie facut în fiecare an, pacienta trebuie sa solicite medicului ginecolog un control al sânilor. În restul anului, femeia isi face autopalpare pentru a depista la timp eventualele probleme.

4. Exercitiul fizic

Efectuarea exerciţiilor fizice în mod regulat, activitatea fizică ajuta nu doar la menţinerea unei greutati normale, ci şi la prevenirea cancerului de sân.

5. Consumul de alimente

Consumul zilnic de legume şi fructe (2, maxim 3) şi limitează consumul de alimente grase si prevn cancerul de san. 

6. Renunţă la ţigări şi evită să faci exces de alcool!

7. Stai la soare cu cap!

Evitarea expunerii la soare între orele 11:00-16:00, aplicarea unei creme cu factor de protecţie cât mai ridicat previne aparitia cancerului de san. 

8. Alege cu grijă sutienele

Alegerea unor sutiene de calitate, care să menţină poziţia sânilor fără a face presiune asupra lor. Femeile care au sânii mari trebuie să folosească începând din adolescenţă sutiene de susţinere, astfel încât să nu permită lăsarea sânilor. Materialul din care este confecţionat sutienul trebuie să aibă o textură (bumbac) moale, iar balenele inserate pe banda laterală a cupei trebuie să fie bine prinse ca să se evite rănirea sâ

58

Page 59: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

59

Page 60: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

60

60

Page 61: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

61

61

Page 62: OBSTETRICA -GINECOLOGIE

1

1