semiologia obstetrica

SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA

OBSTETRIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara; Geraldo Duarte

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Campus Universitá-rio - CEP: 14.048-900 - Ribeirão Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A & DUARTE G. Semiologia obstétrica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.

RESUMO: O objetivo deste trabalho é facilitar ao aluno o melhor entendimento das alterações eadaptações fisiológicas do organismo materno determinadas pela gravidez, bem como o conheci-mento e aprendizado da mecânica do parto.

UNITERMOS: Obstetrícia. Gravidez. Anamnese.

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA29: 88-103, jan./mar. 1996 Capítulo IX

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INTRODUÇÃO

Durante a gestação o organismo materno sofremodificações e adaptações com objetivo de favorecero período gestatório e a resolução da gravidez e paramelhor entendimento dos eventos que levam ao tér-mino da gravidez, as inter-relações entre o feto, oútero e a bacia materna são abordados.

1. MODIFICAÇÕES E ADAPTAÇÕES DO OR-GANISMO MATERNO DECORRENTES DAGRAVIDEZ

As modificações e adaptações do organismo ma-terno decorrentes da gravidez, são dois processos dinâ-micos, inter-relacionados e interdependentes. Por exem-plo, a presença do feto, da placenta e do líquido amnió-tico, aumentando, gradativamente, suas dimensões evolumes que requerem aumento abdominal para per-feita acomodação dessas novas estruturas e fluídos,caracterizando adaptação do organismo materno à gra-videz. Por sua vez, o aparecimento da linha “nigrans” edas estrias, são modificações decorrentes da gestação.

Todas as alterações observadas no organismomaterno, durante a gestação se fundamentam em:a) alterações hormonais; b) alterações enzimáticas;c) presença do feto; e d) do aumento do volume uterino.Dentre as alterações hormonais, deve ser lembrado que

a gravidez representa um pan-hiperendocrinismo, ob-servando-se aumento de todos os hormônios. Alémdeste fato surgem outros, dentre eles, a gonadotrofinacoriônica e o lactogênio placentário. Das alteraçõesenzimáticas, principalmente as placentárias, lembrara diamino-oxidase e a ocitocinase. As alterações de-correntes da presença fetal não são apenas volumé-tricas (óbvias), mas também como unidade metabólica,buscando nutrientes energéticos, plásticos e oligoele-mentos dos depósitos maternos, não considerando sehá ou não sua reposição. Talvez, as alterações mater-nas mais evidentes sejam aquelas decorrentes do au-mento uterino, destacando-se o aumento abdominal,as estrias e adaptação de coluna vertebral.

Deve-se analisar a gestação como uma provade aptidão física para o organismo feminino, visto quea maioria de seus sistemas e aparelhos apresentam in-cremento de suas atividades. Ressalta-se o valor daanamnese acurada, tentando buscar indícios de qua-dros patológicos latentes, entre eles as cardiopatias eendocrinopatias.

1.1. Sistema tegumentar

As modificações gravídicas do sistema tegu-mentar são diversas e decorrem da associação de váriosfatores. O aparecimento de cloasma e da linha“nigrans” é resposta ao aumento da melatonina, cujasecreção é estimulada pelo aumento da progesterona.

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Semiologia obstétrica.

Observa-se hipertricose, manifestação da vasogêneseinduzida pelo estrógeno na periferia do bulbo folículare da vasodilatação promovida pela progesterona.Fenômeno curioso ocorre com as unhas que crescemmais, também em decorrência do aumento da nu-trição na matriz ungueal.

A microvascularização periférica é responsávelpela eritema palmar e de “spiders”. São alterações orgâ-nicas decorrentes de ação estrogênica (vasogênica) eprogesterônica (vasodilatadora). A função biológica destaalteração é facilitar a perda periférica de calor, vistoque o metabolismo basal da grávida é mais elevado.

Fazendo analogia com a hiperfunção das su-pra-renais, durante a gravidez, observa-se também au-mento do cortisol, que junto com a distensão abdomi-nal e mamária, pode responder pelo aparecimento deestrias nestas regiões. O acúmulo de tecido adiposono abdome, mamas e região lateral das coxas contri-buem para o aparecimento de estrias.

1.2. Aparelho Digestivo

Durante a gestação, tanto a fome como o ape-tite estão exarcebados. É comum a aversão a alimentosgordurosos e pode surgir a malácia (desejo de comersubstâncias não convencionais como terra, giz ou ar-roz cru). O desejo de ingerir alimentos específicos, tam-bém, pode surgir na fase inicial da gestação (desejos),sendo justificado pela presença de gonadotrofina co-riônica e alterações emocionais, algumas relaciona-das à carência afetiva. No entanto, a gênese dessas alte-rações ainda não está totalmente esclarecida. A pre-sença de gonadotrofina coriônica, também, é impor-tante na etiologia dos vômitos do início da gestações.

O pH mais baixo da saliva no período gestacio-nal, aliado à deficiência dos hábitos higiênicos de cavi-dade bucal são responsáveis pelas cáries que surgemneste período (não é a gestação que aumenta o númerode cáries). As gengivas sofrem, por ação do estrógeno eda progesterona, hipertrofia notável, fator que limitaa higienização da cavidade oral, tanto por cobrir partedos dentes como pelo sangramento gengival.

Considerando que a progesterona tem efeitorelaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se ainsuficiência relativa do cárdia, predispondo a regur-gitações e até esofagite de refluxo. No estômago, ob-serva-se declínio da produção de radicais ácidos eaumento de radicais básicos e do muco protetor. Comoa vesícula biliar (musculatura lisa) tem sua atividadediminuída, a resposta aos estímulos para contrair eenviar a bile até o duodeno está comprometida. Istoexplica as constantes queixas de plenitude e o tempode esvaziamento gástrico aumentado.

No mesmo raciocínio, os intestinos sob ação daprogesterona, estão com atividades reduzidas predis-pondo à obstipação e ao aparecimento de hemorróidas.

1.3. Aparelho Cárdio-Circulatório

O incremento do volume circulante durante agravidez (40%) faz com que o rendimento cardíacoaumente em igual proporção. Para atender a essademanda, o coração se adapta hipertrofiando concen-tricamente todas as suas câmaras. Topograficamente,o coração desvia-se para frente e para a esquerda,alterando seu eixo elétrico, conseqüentemente o ele-trocardiograma. Por este motivo, é necessário infor-mar à pessoa que está analisando o eletrocardiogramaque a paciente está grávida.

Devido à ação angiogênica do estrógeno evasodilatadora da progesterona, a pressão arterialtende a cair durante a gestação, juntando-se a estesfatores a interposição placentária à circulação arteriale venosa contribui para redução, dos níveis tensionais.Sobre a pressão venosa, sabe-se que a mesma não sealtera com a gestação. Aferições detectando seu au-mento nos membros inferiores decorrem não de adap-tação gravídica, mas da compressão uterina sobre asveias ilíacas e cava inferior, prejudicando o retornovenoso. Com as pacientes, em decúbito lateral esquer-do, estas alterações desaparecem.

O aumento do volume circulante se fez maisàs custas de parte líquida. Os elementos figuradosdo sangue também aumentam, mas em percentualmenor, levando a uma hemodiluição, traduzida fre-qüentemente por queda dos níveis de hemoglobina eaparecimento de sopro sistólico, considerado normalneste período. Do ponto de vista absoluto, existe tam-bém aumento das proteínas circulantes, mas ao seavaliar em termos relativos, considerando a hemodi-luição, estas estão diminuídas.

Apesar da viscosidade sanguínea estar reduzida,a coagulação da grávida está exacerbada. Isto ocorreporque a fibrinólise está inibida e existe aumento nítidode, praticamente, todos os elementos da coagulação.

Todas as modificações/adaptações observadasno aparelho cardio-circulatório visam a reserva san-guínea para o momento do parto e defesa contra he-morragias que podem ser catastróficas em partos semassistência.

1.4. Aparelho respiratório

Com o evolver da gestação, o útero cresce re-chaçando alças intestinais, estômago e fígado contrao diafragma, reduzindo o tamanho do pulmão nosentido céfalo-caudal. Como mecanismo de com-

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pensação parcial, o tórax aumenta seus diâmetroslátero-lateral e ântero-posterior, mas o volume pulmo-nar global acaba reduzido no final da gestação. Estarestrição é compensada por ação da progesterona,nos centros respiratórios, elevando a freqüência doritmo da respiração. O volume minuto passa de 7 para10 litros e o pCO2 de 40 para 30mmHg. Essas alte-rações contribuem, significativamente, para o incre-mento das trocas gasosas a nível placentário.

1.5. Sistema Urinário

Em decorrência do aumento do volume circu-lante, praticamente todos os índices de fluxo e funçãorenal estão aumentados durante a gravidez. A exacer-bação do sistema renina-angiotencina é compensadopelos efeitos de progesterona. É notável a retenção desódio e água, possibilitando arredondamento das for-mas corporais da grávida e hidratação adequada dosligamentos de cintura pélvica (facilita o deslizamentoarticular no momento do parto).

Desde que o sistema coletor intra e extra-renalde urina tem suas paredes compostas de musculaturalisa (ação progesterônica), entende-se a hipotonia des-ses elementos predispondo cálculos e infecções uri-nárias. A compressão vesical e redução de sua capaci-dade são comuns neste período.

Deve-se fazer diagnóstico diferencial entre a po-laciúria fisiológica da gravidez com aquela verificadana vigência de um processo infeccioso de vias urinárias.

1.6. Sistema Ósteo-ArticularO equilíbrio entre a secreção de paratormônio

e calcitonina se fez em nível mais elevado durante agravidez. O que se observa, em decorrência deste fato,é um “turnover” mais acelerado da incorporação e re-absorção deste íon durante a gravidez.

Com a reabsorção de sódio e água, os ligamen-tos e cartilagem de interposição óssea, também, parti-cipam desse processo. Se por um lado, a maior elastici-dade dos ligamentos pélvicos é desejável no momentodo parto, nas articulações dos membros inferiores pre-dispõem a entorses, luxações e até fraturas ósseas.

O aumento do volume abdominal desviando ocentro de gravidade de gestante para a frente tem queser compensado, possibilitando assim, a posição ereta.O principal mecanismo de compensação é a lordoseacentuada na postura de grávida, acompanhada deaumento de base (pés afastados). O andar de gestanteé peculiar, chamado por alguns de “marcha anserina”.

1.7. Sistema Nervoso Central - PsíquicasDentre as alterações/adaptações do sistema ner-

voso central à gravidez a mais freqüente é a sonolência.

Pouco se conhece sobre a causa de sonolência e dasmodificações psíquicas, durante a gravidez, evocan-do-se o aumento hormonal como responsável por es-sas alterações. Aventa-se que a alcalose provocadapela hiperventilação poderia, também, estar implicadaneste conjunto de mudanças.

Dentre as modificações psíquicas devem ser refe-ridas o alentecimento psicomotor, a labilidade emocio-nal e a insegurança. Estes aspectos devem ser compre-endidos de forma holística pelo pré-natalista, pessoana qual a paciente projeta toda sua necessidade de apoio.

1.8. Sistema Olfativo

A retenção hídrica, a vasogênese e a vasodila-tação do período gestacional, podem levar a algumassituações curiosas. Nos casos mais leves de retenção,observa-se rinite vasomotora (extremamente freqüente),com graus variados de obstrução nasal. Se o edemaentre as células responsáveis pelo olfato é acentuado,predispõem à parosmia. Nos quadros mais graves, podeser observado até anosmia. Felizmente, estas alteraçõesregridem no puerpério, retornando à normalidade.

1.9. Sistema Endócrino

Pode-se considerar o período gestacional comode pan-hiperendocrinismo, com o sistema endócrino fun-cionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pân-creas, hipófise, tiróide, paratireóide e adrenais. Existeuma maior exigência metabólica, em troca do aumentodo fluxo sanguíneo, a estas glândulas. Durante a ges-tação surge, temporariamente, um novo órgão no or-ganismo materno, a placenta. Reconhece-se, na pla-centa, funções glandulares específicas, produzindo umainfinidade de hormônios, notadamente o hormôniolactogênese placentário e a gonadotrofina coriônica.

1. 10. Metabolismo

Sabe-se que o catabolismo, durante a gravidez,é elevado, mas o anabolismo se sobrepõe. Por isto, namaioria dos casos, observa-se a formação de depósi-tos protéicos, lipídicos e de glícides.

1.11. Mamas

Em decorrência de ação estrogênica, progeste-rônica e da prolactina, entre outros fatores, obser-va-se aumento do volume mamário e de sua rede arte-rial e venosa, tornando-se visível a ectoscopía. Na pele,acentua a coloração da aréola primária e surge a aréolasecundária, de limites imprecisos. Na região aréolo-ma-milar, surgem os tubérculos de Montgomery, emergên-cia de glândulas sebáceas. O surgimento do colostroocorre mais no final de gestação. Sob estímulo e

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expressão pode ser observado secreção hialina mami-lar a partir do 2º trimestre da gestação.

1.12. ÚteroDurante a gestação, observa-se hipertrofia e hi-

perplasia das fibras miometriais resultando em aumentouterino. Este crescimento aliando os dois processos,possibilita o desenvolvimento de gestação e, ao mesmotempo, permite ao útero condições que proporcionemsatisfatória força motriz no momento do parto. O au-mento do volume uterino, talvez seja a alteração maisnotável neste órgão, durante o período gestacional.

A consistência uterina diminuída, desde o iní-cio da gestação (mais acentuada ao nível do istmo),permite inferir o diagnóstico de gestação. No local deimplantação da placenta o útero se desenvolve dife-rentemente, provocando assimetria do órgão.

Com o desenvolvimento fetal, o útero passa aocupar os fundos de saco vaginal posterior, consti-tuindo-se num dos sinais indiretos de gravidez.

A formação das decíduas é um processo queocorre na camada superficial do endométrio, prote-gendo o ovo após sua nidação. Sobre o ovo nidado, for-ma-se a decídua reflexa. Abaixo, tem-se a decídua ba-sal. No restante de cavidade uterina, observa-se a de-cídua parietal. Até a 14ª semana de gestação a decíduareflexa, ainda, não se acolou à parietal na parede uterinaoposta à nidação, permitindo teoricamente a ascensãodo espermatozóide, possibilitando a ocorrência demultifetação. Após este período, com a fusão dasdecíduas parietal e reflexa o útero não é mais pérvio.

O colo uterino passa de coloração rósea (nãogravídica) para vinhosa, fato que permite inferir odiagnóstico precoce de gestação.

1.13. Vagina

Chama atenção a coloração vinhosa da vagina noperíodo gestacional perdendo aquela tonalidade róseacaracterística do período não gravídico. A superfíciebrilhante com diminuição de rugosidade informa so-bre o edema que, fisiologicamente, ocorre neste sítio.

Dentro do processo global de armazenamentoe reserva de glicídios, a parede vaginal aumenta seusdepósitos de glicogênio, substrato para os bacilos deDodërlein. Esses bacilos quebram o glicogênio meta-bolizando-o até ácido láctico, mantendo o pH do meiovaginal dentro de limites ideais para a manutenção damicroflora habitual e normal deste local. Com o au-mento desses bacilos, aumenta o teor de ácido lácticovaginal, diminuindo o pH e predispondo a infecçãovaginal por fungos, bastante freqüente na vigência depH vaginal mais baixo que o normal.

1.14. VulvaComo ocorre em todas as linhas de fechamento

do organismo no esqueleto axial, a coloração acentuadurante a gravidez. A vagina adquire coloração acas-tanhada, acompanhada de aumento do volume decor-rente do edema observado nessa região. Esse edemateria a função de coxim, evitando danos tissulares demaior gravidade no momento do parto.

2. PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA

2.1. Anamnese e exame físicoNa propeudêutica obstétrica a seqüência da

anamnese deve ser a mesma empregada na prope-dêutica ginecológica (já referida). Serão assinaladosaqui apenas aspectos relevantes e inerentes à prope-dêutica obstétrica.

O atendimento pré-natal, talvez, seja um dosmomentos em que o médico perceba uma maior cargaemocional decorrente da projeção que a paciente fazde sua própria insegurança. Apoiando-a o profissio-nal se sente recompensado por exercer este outro ladoda medicina, o holístico.

Na primeira consulta de pré-natal, deve ser rea-lizado anamnese criteriosa, buscando informações quepossam subsidiar a predição de possíveis alteraçõesna presente gravidez. Considera-se cor, idade, pro-fissão, passado mórbido familiar e pessoal. Algu-mas doenças familiares como diabetes e hipertensãoarterial apresentam inferências genéticas familia-res e devem ser consideradas. Dentre os antepassadosmórbidos de realce, deve-se estimular a lembrança dapaciente até a infância, evocando, se necessário, atéinformações dos familiares a respeito. Dentre as viro-ses da infância que são importantes, devem ser lem-bradas a rubéola, caxumba, sarampo e varicela. Dasdoenças da vida adulta, todas apresentam importân-cia, devendo ser anotadas.

Os hábitos da paciente, entre eles o tabagismo,alcoolismo, drogas ilícitas são importantes, deven-do criar-se empatia para obter essas informações comfidelidade. Sem criar um ambiente emocional ade-quado, esses hábitos/costumes, geralmente, são omi-tidos pelas pacientes.

Inquirir e anotar a data, da última menstruaçãoé passo fundamental. Quando não houver segurança arespeito dessa data é importante confirmar a idadegestacional, através da ecografia o mais precoce-mente possível.

As informações sobre o funcionamento dos di-versos sistemas e aparelhos vão fornecer subsídios ba-sais para eventuais correções e tratamentos no futuro.

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No exame físico geral, a pesquisa de edema,varizes, icterícia, hidratação, coloração de muco-sas, peso e altura são fundamentais e servirão de basepara o seguimento futuro.

Dentre os sistemas/aparelhos avaliados no exa-me físico especial destacamos: cárdio-circulatório ,respiratório , digestivo e endócrino. No exame obs-tétrico, é necessário aferir altura uterina e circunfe-rência abdominal. Na avaliação dos genitais externos,não há diferença da avaliação ginecológica. No exa-me especular vaginal, observa-se se há lesões vagi-nais e cervicais, ectopia periorificial e característi-cas do conteúdo vaginal. O exame das mamas e otoque vaginal completam a semiologia obstétrica.

Os retornos de uma paciente em consultade pré-natal considerado normal devem ser mensaisaté a 34ª semana, passando a quinzenais até a 38ª se-mana. A partir daí devem ser semanais, não devendoa gestação ultrapassar a 42ª semana de duração.

No retorno deve ser avaliado o aspecto nutri-cional da gestante, através do ganho ponderal e dascaracterísticas da dieta (informações da paciente). Oganho ponderal não deve exceder 500g em 1 semana.Deve ser dito à paciente que quanto mais peso ela ga-nhar, mais difícil será perdê-lo no puerpério. A pres-são arterial deve ser aferida e anotada, assim como acoloração das mucosas e o estado da hidratação.

As queixas atuais da paciente devem ser valori-zadas no contexto global do atendimento, buscandoaclará-las, através do exame físico e, se necessário,exames laboratoriais.

No exame físico especial, avaliam-se alturauterina, circunferência abdominal e, se necessário,repetir exame vaginal.

Complementação com ácido fólico teria utili-dade fundamental no período pós-concepcional ime-diato, visando reduzir o número de más-formações dosistema nervoso central fetal. Durante a gravidez, asuplementação com sulfato ferroso é fundamental paranossa população.

Os cuidados com cremes hidratantes fazendomassagem nas áreas mais prováveis para aparecimentode estrias devam ser relembradas a cada retorno, assimcomo a utilização de cremes fotoprotetores. O uso demeias elásticas têm indicação na profilaxia das vari-zes. Utilização de roupas leves e confortáveis permi-tem aeração dos genitais, evitando infecções vaginais.

2.2. Exames subsidiários

A rotina laboratorial básica inclui a colheitade citologia vaginal e ectocervical, hemograma, tipoe Rh, urina tipo I , alfafetoproteína, parasitológico

de fezes, glicemia de jejum, HBsAg e VDRL (tri-mestralmente). A solicitação de sorologia anti HIV-1deve ser precedida de anuência de pacientes para oexame. Havendo condições, as reações para toxoplas-mose e rubéola devem ser solicitadas.

Recomenda-se pelo menos dois exames ecográ-ficos, durante a gestação. O primeiro, o mais precocepossível e o segundo, no final do 2º trimestre até a30ª semana.

Outros exames laboratoriais mais específicosdevem ser solicitados, apenas se necessário. Comoexemplos, para hepatopatas: função hepática;nefropatas: função renal; cardiopatas: eletrocardio-grama e ecocardiografia, etc.

2.3. A bacia, o feto e as relações útero-fetais

Para que se possa entender como ocorre o par-to, é necessário conhecer o que é canal de parturiçãoou trajeto, que estende-se do útero à fenda vulvar. Otrajeto é composto pelo trajeto duro (bacia óssea) etrajeto mole (segmento inferior do útero, cérvice, va-gina e região vulvoperineal).

TRAJETO DURO: A pelve compõe-se dos ossosilíacos ântero-lateralmente, do sacro e coccige poste-riormente. Os ossos se unem em quatro articulações,quais sejam: sacroilíaca bilateralmente, sínfise púbicaanteriormente e a sacrococígea posteriormente. Estasarticulações sofrem fenômeno de embebição gravídicaque permite aos ossos da bacia, sobretudo ao sacro,movimentos diversos (nutação ou contranutação), quepermite ampliação dos diâmetros da pelve e com istofavorece a migração das apresentações fetais. A pelvedivide-se em grande bacia e pequena bacia.

GRANDE BACIA : Tem pequena importância emobstetrícia. É limitada lateralmente pelas fossas ilíacas,posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente,pelos músculos retos abdominais. Sua forma e dimen-são podem dar noções da forma e dimensão da peque-na bacia ou pelve verdadeira.

PEQUENA BACIA : É, também, chamada de pel-ve verdadeira, escavação pélvica ou simplesmente es-cavação. É limitada, cranialmente, pelo estreito su-perior e, caudamente, pelo estreito inferior. O estrei-to superior é delimitado pelo promontório, pela bor-da anterior da asa do sacro, pela articulação sacroilíaca,linha inominada, eminência iliopectínea, borda supe-rior do corpo do pube e pela sínfise púbica. O estreitomédio é constituído por quatro paredes. A parede an-terior, compõe-se da face posterior do corpo do pubee do seu ramo horizontal, pela face interna do forameobturado, face interna do ramo isquiopúbico e parte

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riormente, 12 cm (Figura 2). O estreito inferior temdiâmetro transverso que mede 11 cm e o diâmetroântero-posterior mede 9,5 cm, e 11 cm, após a retro-pulsão do coccige (Figura 3).

Figura 2 - Planos pélvicos de importância obstétrica

Figura 3 - Diâmetros pélvicos: a) estreito superior. b) es-treito médio (maiores diâmetros). c) estreito médio (me-nores diâmetros, visto de baixo). d) estreito inferior (vistode baixo).

da tuberosidade isquiática. O estreito inferior é com-posto pela borda inferior dos dois pubes (revestidospelo ligamento arqueado), ramos isquiopúbicos, tu-berosidades isquiáticas, borda medial dos ligamentossacrociáticos e extremidade do cóccige.

DIMENSÕES: Cada estreito apresenta diferen-tes dimensões, de acordo com o diâmetro conside-rado. No estreito superior, o diâmetro traçado do pro-montório à borda superior da sínfese púbica recebe onome de conjugata vera anatômica, e deve medir11 cm. Do promontório à face posterior do pube, tra-ça-se a conjugata vera obstétrica, que deve medir10,5 cm. Do promontório à borda inferior do pube, aconjugata diagonalis, medindo 12 cm. Da borda infe-rior do pube à extremidade do coccige, tem-se aconjugata exitus, que pode medir 9,5 cm ou 11cm,após a retro-pulsão do coccige (Figura 1). Os maioresdiâmetros do estreito superior são o transverso com13 cm, o oblíquo com 12 cm e ântero-posterior com11cm. O estreito médio apresenta um plano de maio-res diâmetros cujas medidas são de 12,5 cm tanto trans-verso quanto ântero-posterior, e um plano de menoresdimensões que passa ao nível das espinhas ciáticasmedindo, transversalmente, 10,5 cm e ântero-poste-

Figura 1 - Dimensões da pequena bacia (corte sagital):a) c. vera anatômica=11 cm; b) c. vera obstétrica=10,5 cm;c) c. diagonalis=12cm: d) c. exitus=9,5 ou 11 cm

Estreito superiorEstreito inferior

Plano de menoresdimensões

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MORFOLOGIA : A bacia pode apresentar dife-rentes formas. São quatro os tipos fundamentais gine-cóide, que corresponde à bacia feminina normal, tam-bém denominada pelve típica. Tem estreito superiorarredondado, diâmetro transverso eqüidistante do pro-montório e do pube, o ângulo subpúbico tem aberturamédia, paredes pélvicas paralelas, diâmetros transver-sos espaçosos e a escavação é bastante ampla; andrói-de que reúne as características da bacia masculinanormal. Tem estreito superior triangular, com o diâ-metro transverso próximo ao promontório, paredes pél-vicas convergentes, espinhas ciáticas salientes e ân-gulo sub-púbico fechado; antropóide assim chamadapela semelhança com a bacia da antropóide, superio-res (gorilas), tem estreito superior elíptico, alongadono sentido ântero-posterior, diâmetro transverso má-ximo diminuído, paredes pélvicas divergentes e ângu-lo subpúbico levemente estreitado; platipelóide éachatada com estreito superior oval, diâmetros trans-versos máximos e ântero-posteriores diminuídos e ân-gulo subpúbico muito aberto (Figura 4).

TRAJETO MOLE : É constituído pelo segmentoinferior do útero, pela cérvice, pela vagina e regiãovulvoperineal. O segmento inferior do corpo uterino,tem como limite inferior o orifício interno do colouterino e superiormente, a união do peritônio à faceuterina, a artéria coronária (ramo transverso da artériauterina) e pela região onde os ligamentos redondosrefletem-se. Durante o trabalho de parto, o feto é for-çado a distender o segmento, que aos poucos assimilaa cérvice, ampliando o trajeto. A cérvice é delimitadapelos orifícios interno e externo e, durante o períodogestacional, apresenta grandes alterações morfológi-cas. Durante o trabalho de parto, sofre os fenômenosde apagamento ou esvaecimento e dilatação, modifi-cações que irão permitir a ampliação do canal do parto.A vagina é um conduto cilíndrico, musculomembra-noso que se estende do útero à vulva. Suas paredes,devido à embebição gravídica, apresentam grande elas-ticidade, que permitem a passagem do feto sem sofrerlacerações importantes. A região vulvoperineal é cons-tituída pela vulva e pelo períneo. O períneo é consti-tuído por seis músculos que são o isquiocavernoso,bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo, oesfíncter do ânus, levantador do ânus e o isquiococcí-geo. Há quem divida o períneo em anterior e poste-rior, sendo os três músculos citados, inicialmente,como da porção anterior e os outros, da porção poste-rior. O assoalho ou diafragma pélvico, dá passagemna região anterior, à uretra, vagina e reto e é formadopelos músculos levantadores do ânus e isquiococcí-geos. O assoalho divide o trajeto em duas porções: asuperior que é a escavação e uma inferior, totalmenteindependentes. No momento do desprendimento dopolo fetal, todos os músculos se distendem e se dila-tam, portanto poucas vezes são impedimento de par-to, via vaginal.

O FETO: Durante o parto, o feto é o móvel ouobjeto que percorre o trajeto, sendo impulsionado pelomotor, que é o útero. Após flexão da cabeça sobre otronco e entrecruzamento dos membros, forma-se oovóide fetal. O ovóide fetal é composto por dois seg-mentos dependentes entre si: o ovóide cefálico e oovóide córmico. O ovóide cefálico apresenta maiorimportância, pois apesar de ser maior, o ovóidecórmico tem seus diâmetros facilmente redutíveis. Acabeça fetal é constituída por crânio e face, sendo ocrânio, realmente, importante em obstetrícia. O crânioé formado por dois ossos frontais, dois parietais, um

Figura 4- Tipos de pelve.

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Figura 6 - Crânio fetal e seus diâmetros

PONTOS DE REFERÊNCIA DO CRÂNIO: São pon-tos de importância para a identificação correta da apre-sentação. São: occipício que é a região posterior dacabeça, ocupada pelo osso occiptal; fontanela poste-rior , (lambda) ou fontanela lambdóide; vértice que éa área entre as duas fontanelas; bregma ou fontanelaanterior maior; fronte que é a região limitada, supe-riormente, pelo bregma e, inferiormente, pela glabelae sucos orbitários; glabela que é a área elevada entreos sulcos orbitários; naso que é a raiz do nariz.

RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS: O feto se relacionacom o útero e trajeto de diferentes maneiras. Situa-ção é a relação do maior eixo fetal com o maior eixodo organismo materno. Pode ser longitudinal ou trans-versa. Apresentação: é a parte do feto que se situa noestreito superior, podendo ser cefálica (a cabeça vindoprimeiro), pélvica (a pelve vindo primeiro) e córmica(quando o corpo fetal ocupa o estreito superior); ati-tude é a relação entre as partes fetais. As principaissão: flexão, quando o queixo fetal aproxima-se do tó-rax e extensão, quando o occipício se aproxima dacosta fetal, podendo ainda ser indiferente quando nãohá flexão nem extensão; atitude fetal típica intra-úte-ro é de flexão, com a cabeça curvada para a frente ecom os braços e pernas fletidos. Ponto de referência:é o ponto escolhido na parte fetal que se apresentapara descrever a posição. Cada apresentação tem seuponto de referência. A apresentação cefálica fletidatem como ponto de referência o occipício. A apresen-tação cefálica pode apresentar-se de forma anômalaou seja defletidas. A deflexão da cabeça pode ser deprimeiro grau ou bregma, de segundo grau ou fronteou ainda de terceiro grau ou face. Na apresentaçãobregmática, ou defletida de primeiro grau, o ponto

occipital, um esfenóide e um etmóide. Estes ossos sãoseparados por tecidos membranosos que permitem oseu acalvagamento e amoldamento. Estes tecidos sãochamados de suturas e fontanelas. As suturas maisimportantes são: sutura sagital entre os parietais; su-tura metópica interfrontal, sutura coronária, entre osossos frontais e parietais, sutura lambdóide, entre oocciptal e parietais, sutura temporal, entre os parie-tais e os temporais. As fontanelas são áreas membra-nosas no ponto de convergência de três ou mais ossos.As principais são: fontanela bregmática ou grandefontanela que têm conformação losangular, ladeadapelos frontais e parietais. É o principal ponto de refe-rência para o diagnóstico de variedade posição; fon-tanela lambdóide ou pequena fontanela, é limitadapelo occipital e parietais; fontanelas ptéricas ou ptérios(uma de cada lado) e fontanelas astéricas ou astérios,também em número de duas e são desprovidas de im-portância obstétrica (Figura 5). Os diâmetros do crâniofetal são: occiptofrontal com 12 cm, occiptomento-niano com 13,5 cm, subocciptobregmático com 9,5 cm,subocciptofrontal, com 11 cm, submentobregmático,com 9,5 cm, biparietal, com 9,5 cm e bitemporal, com8 cm (Figura 6).

Figura 5 - Diâmetros e pontos de referência do crânio fetal

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de referência é a porção anterior do bregma. Na apre-sentação de fronte, ou defletida de segundo grau, oponto de referência é a raiz do nariz ou glabela. Naapresentação de face, ou defletida de terceiro grau, oponto de referência é o mento fetal. Na situaçãotransversa, o ombro normalmente é a parte apresen-tada e o acrômio é o ponto de referência, mas podeser o braço, a costa, o tronco o abdome ou o flanco. Aposição é direita ou esquerda, anterior ou posterior,de acordo com a localização da cabeça. As apresen-tações pélvicas são classificadas de acordo com asatitudes dos quadris e dos joelhos do feto. É pélvicacompleta quando apresenta as nádegas estando o qua-dril e os joelhos fletidos. É pélvica incompleta, modode nádegas, quando há flexão do quadril e extensãodos joelhos. Quando há extensão do quadril e extensãodos joelhos, tem-se a apresentação pélvica incompletacom procidência de pé. É simples se só um pé seapresenta, ou dupla, quando os dois pés se apresen-tam. Quando há extensão do quadril e flexão dos joe-lhos, a apresentação é dita pélvica incompleta, modode joelhos, e também pode ser simples, se só um joe-lho se apresenta, ou dupla se os dois joelhos se apre-sentam (Figura 7). Em todas as variações de apresen-

Figura 7 - Tipos de apresentações pélvicas

tação pélvica, o ponto de referência é o sacro. Posi-ção: é a relação do ponto de referência com a pelvematerna; podendo ser anterior, posterior ou lateral Acintura pélvica representa uma circunferência de 360graus e o ponto de referência pode ocupar qualquerparte dessa circunferência. Na prática, oito pontos sãodemarcados com intervalos de 45 graus entre si. Aposição pode ser direita ou esquerda, anterior ou pos-terior, dependendo da localização do ponto de refe-rência na pelve materna (Figura 8). A letra O é a abre-viação de occipício, assim OP representa occipicio-púbica, OEA representa occipício esquerda anterior,OET, occipicío esquerda transversa e OEP occipícioesquerda posterior. Do mesmo modo a glabela é re-presentada por G, o mento, por M e o sacro por S.

Figura 8 - Variedades de posição

1.4. Contratilidade uterina: avaliação clínica e instrumental de seus parâmetros

A célula miometrial é um sistema contrátil, re-vestido por uma membrana excitável. O conjunto decélulas miometriais executa o trabalho contrátil en-quanto a membrana excitável controla os estímulos.Desta forma, a contração é o encurtamento da célulamiometrial em resposta a um estímulo, com retornoao seu comprimento original, após cessado o estímulo.A cada contração, durante o trabalho de parto, a célulamiometrial apresenta retração, ou seja após cessadoo estímulo, a célula não retorna ao seu comprimentooriginal. A retração da célula muscular uterina é a res-ponsável pela descida do feto, pois sem esta proprie-dade o feto desceria a cada contração, porém, voltariaà posição original quando cessasse a contração. A retra-ção, é ainda, a principal responsável pelo controle da

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hemorragia pós-parto. Tono é definido como a menorpressão intra-uterina registrada entre duas contrações.A intensidade ou amplitude, é o aumento da pressãointra-uterina provocada pela contração. É medida sem-pre a partir da linha de base ou tono, e os valores nor-mais oscilam entre 30 e 50 mmHg. Freqüência é de-finida como o número de contrações a cada 10 minu-tos. A atividade uterina é o produto da intensidadepela freqüência, e é expressa em unidades Montevi-déu (UM) (Figura 9). A atividade uterina pode ser ava-liada por vários métodos. O mais utilizado na práticaclínica é a tocometria externa, onde através de apare-lhos colocados sobre o abdome materno, afere-se aatividade uterina. Pode ser feita, ainda, por tocometriainterna ou invasiva, como o registro da pressãoamniótica, intramiometrial, placentária ou puerperal.Todos estes métodos necessitam da introdução de ele-trodos no interior da cavidade amniótica, no miomé-trio ou na veia umbelical. Estes métodos tem apenasaplicações científicas, não sendo, hoje, utilizados naprática clínica. Pelos registros obtidos com o uso des-tes métodos, pode-se estudar a propagação da ondacontrátil no útero grávido. A onda contrátil tem suaorigem em dois marca-passos situados próximos àsinserções tubárias, bilateralmente. Do marca-passo aonda se propaga ao resto do útero com velocidade apro-ximada de 2 cm/segundo, demorando cerca de 30 se-gundos para percorrer todo o útero, porém tem maiorduração no fundo uterino. O sentido da onda deveser sempre descendente. A intensidade é maior naspartes mais altas do útero e diminue à medida que al-cança as regiões inferiores. Assim, a onda contrátileficaz tem tríplice gradiente descendente, ou seja,

tem propagação descendente, tem maior duração nofundo uterino e a intensidade diminui no sentidocéfalo-caudal. Durante a gestação, a fibra miometrialapresenta comportamento variado. Até a 30ª semana,a atividade uterina é muito pequena. As contraçõesestão presentes mas são de baixa intensidade, e sãolocalizadas em áreas muito restritas do útero. Ocasio-nalmente, surgem as contrações de Braxton-Hicks(cerca de uma por hora, a partir da 30ª semana), queapresentam maior intensidade, porém ainda indolo-res. Nesta fase, as contrações são incoordenadas, ouseja, o útero se contrai de forma desordenada. Nas últi-mas quatro semanas da gravidez (pré-parto), há umacréscimo acentuado das contrações de Braxton-Hicks,que apresentam, melhor coordenação e intensidade,além de se difundirem por área maior do útero. Nes-te período o tono pode se aproximar de 8 mmHg. Noparto, a contração uterina se faz de forma mais in-tensa e coordenada, provocando dolorimento e a dila-tação do colo uterino. Na fase inicial da dilatação, ascontrações têm intensidade de 30 mmHg e freqüênciade 2 a 3 em 10 minutos. No final da dilatação, a inten-sidade alcança 40 mmHg e a freqüência 4/10 minutos.No período expulsivo, a intensidade alcança 50 mmHge a freqüência 5/10 minutos. Nesta fase, surge o fe-nômeno dos “puxos”, que têm intensidade médiade 50 mmHg, e somados à contração uterina, resul-tam numa pressão intra-uterina de 100 mmHg. Empartos normais, a atividade uterina tem valores entre100 e 250 UM. Após o nascimento do concepto, oútero continua a apresentar contrações ritmicas e degrande intensidade. Após 3 ou 4 contrações, a placentase descola e é expulsa. As contrações agora são indo-lores e este período é chamado de repouso fisiológico.No puerpério, a freqüência diminui até atingir 1 a cada10 minutos, cerca de 12 horas após o parto. Quandoocorre sucção do seio materno pelo recém-nato, podehaver aumento da atividade uterina (Figura 10).

CORRELAÇÃO CLÍNICA : A contração só é per-cebida à palpação abdominal, após sua intensidade ul-trapassar 10 mmHg. Como o início e o fim da ondacontrátil não podem sem ser palpados, a duração clí-nica é mais curta que a duração real, quando obtidapor registro intra-amniótico. Quando o tono está aci-ma de 30 mmHg, torna-se difícil palpar as contrações,e quando acima de 40 mmHg, não se consegue depri-mir a parede uterina. Até 15 mmHg a contração éindolor, e a duração da dor é, em geral cerca de 60segundos, menor portanto, que a duração real da con-tração (Figura 11).

Figura 9 - Parâmetros da atividade uterina

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Funções da contração uterina: Ma-nutenção da gravidez: durante a gestaçãoo útero não está inativo e a gravidez se man-tém pelo bloqueio progesterônico. A proges-terona diminui a sensibilidade da célula mio-metrial ao estímulo contrátil, bloqueando acondução elétrica de uma célula a outra. Aprogesterona, produzida no sítio placentário,alcança o miométrio e determina uma áreainativa e uma área ativa (contrátil). O blo-queio progesterônico impede o descolamentoplacentário durante a gestação e a expulsão;Dilatação: as contrações amadurecem o colouterino no período de pré-parto. Durante otrabalho de parto, a dilatação cervical de-pende da contratilidade uterina propagada,coordenada e com tríplice gradiente descen-dente. A pressão exercida pela apresentaçãoou pelo cone formado pela bolsa das águas,representa o segundo fator de importânciana dilatação do colo; Descida e expulsãofetal: as contrações expulsam o feto atravésda pelve. Nesta fase, a contribuição mais im-portante é dada pelos “puxos” que ocorrem,simultaneamente, com as metrossístoles;Descolamento da placenta: com a expul-são do feto ocorre grande retração do útero,que é a responsável pela desinserção placen-tária, e as contrações a expulsam para o ca-nal do parto; Hemóstase puerperal: a con-tração é a principal linha de defesa do úteropara estancar a hemorragia do sítioplacentário, observando-se que as fibrasmiometriais funcionam como verdadeiraspinças sobre os vasos que vão até o sítio deinserção placentária. Este pinçamento fisio-lógico permitirá a formação de trombos, me-dida, realmente, efetiva para coibir o sangra-mento puerperal imediato.

1.5. Fases clínicas do parto e meca-nismo de parto

O estudo do parto compreende três fa-ses principais que são a dilatação, a expul-são e o secundamento. Antecedendo a es-tas três fases, existe um período não bem de-limitado que é o período premunitório. Operíodo premunitório caracteriza-se peladescida do fundo do útero (2 a 4 cm), decor-rentes da adaptação do polo fetal ao estreito

Figura 11 - Correlação clínica da contração uterina.

Figura 10 - Contratibilidade uterina durante a gestação e puerpério.

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através do colo totalmente dilatado, alcança a vaginae passa a distender o diafragma vulvoperineal. Ao com-primir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provocao aparecimento de contração da musculatura abdomi-nal (prensa abdominal), via arco reflexo, que são os“puxos”. Sob ação das metrossístoles e dos puxos, operíodo expulsivo é mais eficiente e à medida que aapresentação desce, a vulva se entreabre, dilata-se epermite a expulsão fetal. Após o parto, o útero se re-trai e seu fundo alcança a cicatriz umbelical. Termi-nada a expulsão fetal, inicia-se o secundamento.

SECUNDAMENTO : O secundamento ou terceiroperíodo do parto conta de três tempos fundamentais.O primeiro é o descolamento que ocorre em conse-quência da retração do útero (Figura 12). A retraçãoprovoca redução acentuada da superfície interna doútero e pregueamento da zona de inserção placentária,que como efeito sofre descolamento. O início do des-colamento se dá ao nível da camada esponjosa, que émenos resistente. No ponto em que se iniciou o des-colamento, há a formação do hematoma retroplacen-tário que funcionará como cunha, ajudando na dequi-tação. O descolamento se dá segundo o mecanismo de

superior da bacia. Ocorre aumento de dores lombares,estiramento das articulações pélvicas, aumento dassecreções glândulares cervicais com eliminação demuco, encurtamento do colo, contrações uterinas commenores intervalos e maior intensidade, que vão setornando mais e mais frequentes até que se instala otrabalho de parto.

DILATAÇÃO : Também chamada de 1º período,começa com as primeiras contrações dolorosas quemodificam o colo, e terminam quando este encontra-se,totalmente, dilatado. O útero grávido apresenta con-trações desde o início da gestação, porém somente apartir da 28ª-30ª semanas estas contrações começam aser percebidas pela gestante. São as contrações deBraxton-Hicks e são indolores. À medida que a ges-tação evolui, estas contrações tornam-se mais freqüen-tes e melhor coordenadas, ajudando o amadureci-mento do colo uterino (período premunitório). Paraocorrer a dilatação o colo deve ter antes amadurecido.Alguns parâmetros caracterizam o amadurecimento docolo uterino: amolecimento, que aumenta no períodode pré-parto; orientação, quando o colo alinha-se como eixo longitudinal da vagina, abaixamento, pela dila-tação do istmo uterino, apagamento, que é a incorpo-ração do colo ao segmento. Ao redor da 40ª semana, aatividade uterina torna-se mais intensa e desencadea-se o trabalho de parto. Não há limite preciso entre otérmino do período premunitório e o início do traba-lho de parto. O diagnóstico de trabalho de parto nemsempre é fácil e há quem o considere como síndrome.Estabelece-se o trabalho de parto quando existe con-trações uterinas ritmadas e que provoquem alteraçõesprogressivas no colo uterino. Em um conceito maisamplo, considera-se trabalho de parto quando os seguin-tes parâmetros estiverem presentes: apagamento docolo, dilatação cervical, formação das bolsas das águas,emissão de mucosidade e contrações uterina rítmicas,e em conceito mais simples, quando ocorrem duas con-trações em 10 minutos. Sob a ação das contrações, adilatação se completa e inicia-se a expulsão.

EXPULSÃO: A expulsão é, também, chamada desegundo período do parto. Não existe um limite preci-so entre o fim da dilatação e o início da expulsão, sendoa divisão puramente didática. A expulsão se inicia coma dilatação total do colo e termina com a saída do con-cepto. Neste período, ocorre juntamente com as con-trações uterinas, a contração do diafragma e da muscu-latura abdominal que comprimem o útero de cima parabaixo e de diante para trás. Sob efeito das contrações,agora mais fortes e mais freqüentes, o feto é propelido

Figura 12 - Redução da superfície interna do útero, provo-cando o deslocamento da placenta

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ocorrer a flexão ou deflexão nas apresentações cefá-licas, e nas apresentações pélvicas, o acomodamentodos membros inferiores sobre o tronco ou seu desdo-bramento para baixo. A flexão e o acomodamento dosmembros inferiores têm por objetivo a redução dosdiâmetros. No início desta fase, a cabeça fetal encon-tra-se com flexão moderada, com a sutura sagital orien-tada no sentido do diâmetro oblíquo ou transverso ecom a fontanela lambdóide voltada para a esquerda.Completado o encaixamento, inicia-se a descida, quan-do a apresentação, impulsionada pela contratilidadeuterina, desce até a proximidade do assoalho pélvico,onde a resistência deste, aumenta a flexão. A descidaé um moto contínuo do início do trabalho de parto atéa expulsão total do feto. A rotação interna acontecequando a apresentação dilata o diafragma pélvico queforça-a a realizar movimento turbinal, orientando a su-tura sagital no sentido ântero-posterior (maior diâme-tro da pelve). Simultaneamente, à rotação interna dacabeça e sua descida, as espáduas do feto se apresen-tam ao estreito superior. O maior diâmetro da cinturaescapular fetal é o diâmetro biacromial, que mede12 cm. Assim o encaixamento das espáduas se faz nosentido transverso ou oblíquo do estreito superior. Àmedida que ocorre a rotação interna e descida, a re-gião suboccipital fetal loca-se sob o pube materno coma sutura sagital orientada, ântero-posteriormente. Odesprendimento da cabeça se dá porque as contra-ções uterinas, exercendo pressão para baixo, forçam adescida, e a nuca fetal faz apoio na arcada púbica, en-quanto a sua face distende o assoalho pélvico, que ofe-rece menor resistência, e sofre deflexão, deslocando ococcige materno para trás (hipomóclio). Neste momen-to, ocorre o deslizamento do occipício sob a arcadapúbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgemsobre o períneo. A rotação externa da cabeça, tam-bém chamada de restituição por restituir o occipital àsua posição de encaixamento, ocorre na realidade, de-vido à rotação interna das espáduas que alcançandoo assoalho pélvico, orientam o diâmetro biacromialno sentido ântero-posterior, por ser este o maior di-âmetro deste estreito. Após a rotação interna, ocorre odesprendimento das espáduas. O ombro anterior co-loca-se sob a arcada púbica onde faz apoio, e o ombroposterior distende o assoalho pélvico, deslocando ococcige materno, e se desprende após sofrer movimentode flexão lateral. Imediatamente, após o desprendi-mento do ombro posterior, o ombro anterior deslizasob a arcada púbica e, também, se desprende. O res-tante do corpo do feto não oferece resistência ao nas-cimento por ter diâmetros menores (Figuras 13).

Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracte-riza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da pla-centa, e posteriormente, a saída do hematoma retro-placentário. No restante das vezes, o secundamentose dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan,quando ocorre primeiro saída do hematoma retropla-centário e em seguida a saída da placenta. O primeiroacontece principalmente em placenta de inserçãofúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral.As membranas acompanham o descolamento da pla-centa. Após o descolamento, ocorre a descida, quan-do a placenta, empurrada pelas contrações uterina, al-cança a vagina, distendendo-a e desencadeando nova-mente o fenômeno do puxo, provocará sua expulsãoou desprendimento.

Considera-se, ainda, um último período, cha-mado de período de Greemberg ou quarto período,que é definido como sendo a primeira hora decorridaapós a expulsão placentária. É período de importân-cia, pois neste intervalo ocorre a ativação dos meca-nismos de hemostasia para conter a hemorragia quesucede ao descolamento da placenta. Quatro fases ca-racterizam o período de Greemberg: miotamponagemque é a laqueadura viva dos vasos uterinos, determi-nada pela retração da musculatura uterina. A retraçãoconstitui-se na primeira linha de defesa do organismocontra a hemorragia; trombotamponagem, que é aformação de trombose nos grandes vasos do sítioplacentário. É a segunda linha de defesa contra a he-morragia; indiferença miouterina, quando ocorre orelaxamento da fibra muscular do útero e a contraçãouterina fixa ou globo de segurança de Pinard, quan-do a fibra uterina adquire maior tono e se mantém as-sim até ocorrer a involução puerperal.

MECANISMO DE PARTO: Define-se mecanis-mo de parto como movimentos passivos sofridos pelofeto com o intuito de adequar seus maiores diâmetrosaos maiores diâmetros do canal do parto. Estes movi-mentos são contínuos e entrelaçados entre si, sofren-do aqui divisão apenas com fins didáticos. Numa di-visão mais geral, consta de três tempos: insinuação,descida e desprendimento. Preferimos, porém, umadivisão mais minuciosa, dividindo-o em 6 tempos,quais sejam: encaixamento ou insinuação, descida,rotação interna da cabeça, desprendimento da cabeça,rotação externa da cabeça com rotação interna simul-tânea das espáduas e desprendimento das espáduas.Encaixamento é a passagem da maior circunferênciada apresentação pelo estreito superior da bacia. Paraque o encaixamento se dê de forma adequada, deve

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a) encaixamento

b) rotação interna

c) deflexão

d) rotação externa

Figura 13 - Resumo do mecanismo do parto.

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SINCLITISMO E ASSINCLITISMO: Nasapresentações cefálicas, a insinuação pode se dar dediferentes maneiras. A cabeça fetal pode se insinuarcom a sutura sagital no diâmetro transverso da pelve.Quando a sutura sagital está eqüidistante do pube e dopromontório, ou seja, paralela aos planos da pelve,diz-se que há sinclitismo. Quando este fato não acon-tece, há assinclitismo. O assinclitismo é anteriorquando o parietal anterior desce adiante do poste-rior, fazendo com que a sutura sagital fique maispróxima do promontório. O assinclitismo é poste-rior quando o parietal posterior desce, adiante doanterior com a conseqüente aproximação da suturasagital do pube (Figura 14)

Figura 14 B- Assinclitismo anterior

Figura 14 C- Assinclitismo posterior

Figura 14 A - Sinclitismo

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CARRARA HH A & DUARTE G. Obstetric semiology. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.

ABSTRACT : The main idea of this paper is to help the students in the practice of obstetrics semiology,through a better understanding of the modifications and adaptations determined by pregnancy onmother’s body, as well as the delivery mechanism.

UNITERMS: Obstetrics. Pregnancy. Medical History Taking.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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4 - REZENDE J. Obstetrícia 6ª ed. (reimpressão), GuanabaraKoogan, Rio de Janeiro, 1117 p, 1992.

Recebido para publicação em 04/03/96

Aprovado para publicação em 14/03/96

semiologia obstetrica

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