terapia dell’osas, esistono reali alternative alla cpap?

TERAPIA DELL’OSAS,ESISTONO REALI ALTERNATIVE ALLA CPAP?

DOTT. STEFANO PICCIOLO

U.O.C. MALATTIE RESPIRATORIE

A.O.U. POLICLINICO «G. MARTINO»

MESSINA

OSAS: UNA PATOLOGIA CRONICA

• Non si risolve spontaneamente a meno di una

correzione della condizione predisponente

• Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad una terapia a

vita

• Causa ulteriori patologie croniche

OBIETTIVI TRATTAMENTO OSAS

1) Alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita

2) Ridurre la morbilità

3) Ridurre la mortalità

La scelta di un particolare trattamento per un dato

paziente dovrebbe comportare il minor numero

possibile di effetti collaterali al fine di raggiungere tali

risultati

CONTINOUS POSITIVE AIRWAYPRESSURE (CPAP)

«Risulta uno dei trattamenti più efficaci

della medicina, trasformando in poche

ore un soggetto debilitato ed assonnato

in un essere umano in grado di

continuare una normale vita sociale e

professionale»

EVIDENCE-BASED EFFECTS OF CPAPRECENT REVIEWS & META-ANALYSES

KYLSTRA WA et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in OSA.Sleep Med Rev 2013; 17: 341-7

TREGEAR S et al. CPAP reduces risk of motor vehicle crash among drivers with OSA.Sleep 2010; 33: 1373-80

JING J et al. Effect on QoL of CPAP in pts with OSAS. Lung 2008; 186: 131-44

GE X et al. Is obstructive sleep apnea associated with cardiovascular and all-cause mortality? PLoS One 2013;e69432

VAROUNIS C et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA and resistant hypertension. Int J Cardiol 2014; 175: 195-8

FAVA C et al. Effects of CPAP on blood pressure in patients with OSA. Chest 2014; 145: 762-71

CPAP ED IPERTENSIONE ARTERIOSA

Prevenzione cardiovascolare secondaria

Weaver et al SLEEP 2007; 30: 711-719

Cumulative proportion of participants obtaining normal threshold values on the Epworth Sleepiness Scale (ESS), Multiple Sleep Latency Test (MSLT), and Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ)

ORE UTILIZZO CPAP

COMPLIANCE CPAP

Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832

FATTORI CHE INFLUENZANO LA COMPLIANCE

• Caratteristiche del paziente

• Caratteristiche della malattia

• Fattori tecnologici

• Fattori legati all’iniziale esposizione al CPAP

• Fattori psicosociali

(CHEST 2002; 121:430–435)

PREDITTORI COMPLIANCE

PREDITTORI COMPLIANCE

Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832

CPAP Declining % patients (n = 97)

CPAP Accepting % patients (n = 65)

Response of Patients Accepting CPAP Device

It solved my snoring problems 78%

It reduced by daytime sleepiness 78%

It improved my sleep 59%

My physician and sleep laboratory team encouraged me 53%

Encouragement from partner 53%

Will improve my associated morbidity (CVD, HTN) 35%

This is the best treatment available for me 33%

Response of Patients Declining CPAP Device

I have side effects 38%

I am interested in other treatments 31%

CPAP cost is too expensive 29%

I tried and could not adapt 29%

I feel better and don't need this treatment 13%

Not encouraged by my family/friend 11%

Not encouraged by my partner 10%

Not encouraged by my physician 6%

Sleep. 2009 April 1; 32(4): 545–552

REASONS FOR ACCEPTING OR DECLINING CPAP

CPAP VS AUTOCPAP

Sleep. 2010 February 1; 33(2): 267–271

Mean Change in the Apnea-Hypopnea Index AHI by Weight Change Category

JAMA. 2000;284:3015-3021

VARIAZIONE DEL PESO CORPOREO

MECCANISMO D’AZIONE

Dilatazione delle alte vie aeree con dislocazione

anteriore di: Base della lingua

Epiglottide

Palato molle

PROTESI ORALI

Le protesi orali rappresentano una terapia appropriata per i russatori e per i pazienti con OSAHS lieve e normale vigilanza diurna (evidenza A)

Le protesi orali rappresentano un’appropriata terapia alternativa per i pazienti che non tollerano il CPAP (evidenza B)

COMPARISONS OF DIFFERENT DESIGNS

Thermoplastic versus Custom-made

MAD vs conservative management

Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003)

Copyright © 2015 Terms and Conditions

AHI

ESS

MAD vs CPAP

Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003)

Copyright © 2015 Terms and Conditions

AHI

ESS

MICROSENSORS COMPLIANCE

PREDITTORI DI SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CON MAD

• Giovane età

• Basso AHI

• Ridotta circonferenza del collo

• Ridotto BMI

• OSA posizionale

• Maggior grado di avanzamento mandibolare

• F > M

SUCCESSO TERAPIE CHIRURGICHE - 1 -

Phase I, combination of soft palate surgery, hyoid suspension (HS), genioglossus advancement (GA), ± tonsillectomy and adenoidectomy; LAUP, laser-assisted uvulopalatoplasty; UPPP, uvulopalatopharyngoplasty; RFVR, radiofrequency volume reduction of soft tissue (eg, tongue base); TCRF, temperature-controlled radiofrequency volumetric reduction (tongue base); repose system, a titanium screw and a permanent suture anchors the tongue base to the inner mandibular cortex.

SUCCESSO TERAPIE CHIRURGICHE - 2 -

TERAPIA POSIZIONALE

• Circa il 56% dei pazienti avrebbe un’OSA posizione-

dipendente

• Semplice ed economica, da sola o in associazione con

altri trattamenti

• Difficile valutare la compliance a lungo termine

APNEA SLEEP POSITION TRAINER

STIMOLAZIONE IPOGLOSSO

Eur Respir J 2013; 41: 360–367

NASAL EXPIRATORY POSITIVE AIRWAY PRESSURE DEVICES

AHI

ODI

SpO2 min

Sleep Disord. 2015; 2015: 734798

IL DIDGERIDOO NEL TRATTAMENTO DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

BMJ 332: 266-270, M.A. Puhan e coll. - 4 febbraio 2006

TERAPIE FARMACOLOGICHE:POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE

• Attivazione dei muscoli a livello del tronco cerebrale

• Stabilizzazione del sonno

• Miglioramento della vigilanza

• Riduzione dello stress ossidativo

OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS GRAVE

1. La CPAP rappresenta il trattamento definitivo di scelta

2. Le altre opzioni di trattamento devono essere tenute in

considerazione laddove la CPAP fallisca o non sia

tollerata

3. Le misure di avanzamento mandibolare possono essere

di beneficio in alcuni casi gravi, solitamente in pazienti

giovani, magri ed altamente motivati

4. La chirurgia delle alte vie respiratorie come l’UPPP e

l’ablazione con radiofrequenze non devono essere

tenute in considerazione nei casi gravi

OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS LIEVE E MODERATA

1. Sebbene sia stato dimostrato che la CPAP fornisca benefici obiettivi ai pazienti con OSAS lieve-moderata, la compliance è relativamente scarsa

2. La perdita di peso migliora l’OSAS, ma è difficile da ottenere

3. Le misure di alterazione posturale durante il sonno possono essere di beneficio nei pazienti con OSAS prevalentemente in posizione supina

4. Le protesi orali rappresentano un’alternativa ragionevole alla CPAP nei casi lieve e probabilmente nell’UARS

5. La chirurgia, come l’UPPP, può essere tenuta in considerazione in pazienti selezionati con OSAS lieve, ma è più appropriata nei pazienti russatori non apnoici

6. Diversi agenti farmacologici sono stati studiati nell’OSAS, con risultati generalmente scoraggianti