syok kardiogenik khs koreksi ppt
Post on 30-Jan-2016
223 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Khalid Saleh
Bagian Kardiologi & Kedokteran Vaskuler FKUH/Instalasi Cardiac Center
RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
SYOK KARDIOGENIK
PENDAHULUAPENDAHULUANN
Syok kardiogenik Syok kardiogenik merupakan merupakan salah satu dari kegawatan salah satu dari kegawatan jantungjantung
Penanganan yang agresif pun Penanganan yang agresif pun angka kematian tetap tinggi. angka kematian tetap tinggi.
Penyebab Penyebab infark miokard akut infark miokard akut (IMA) atau sebagai fase terminal (IMA) atau sebagai fase terminal beberapa penyakit jantung beberapa penyakit jantung lainnya. lainnya.
Syok kardiogenik Ketidakmampuan jantung mengalirkan cukup darah kejaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal akibat disfungsi jantung yang umumnya disebabkan oleh IMA.
Definisi klinis disini mencakup : curah jantung yang buruk dan terjadinya hipoperfusi sistemik
timbul hipoksia jaringan dimana sel jaringan dan organ mengalami disfungsi yang bersifat reversibel, tetapi bila hipoperfusi menetap maka akan menjadi irreversibel dan nekrosis.
DEFINISI
Prinsip diagnosis syok kardiogenik memenuhi kriteria hemodinamik dan kriteria klinis :
Kriteria hemodinamik: TDS < 80 mmHg atau TDS < 90 mmHg bila penderita sementara memperoleh obat
inotropik, atau intra aortic balloon pumping (IABP), Indeks kardiak <2,2 L/mnt/m2.
Kriteria klinis (tanda-tanda penurunan perfusi perifer): kulit dingin dan lembab, sianosis, perubahan mental menurunnya urine output <20 mL/jam.
ETIOLOGI
Endokarditis infektif Trauma Jantung
Miokarditis akut Tamponade jantung akut
Infark miokard akut dengan segala komplikasinya
Ruptur korda tendinea spontan Stenosis valvular berat
Kardiomiopati tingkat akhirKardiomiopati tingkat akhirRegurgitasi valvular akhir
Miksoma atrium kiri Komplikasi bedah jantung
Patofisiologi syok kardiogenik pada IMADikutib dari Antman E, Braunwald E. Acut myocardial Infarction in HarrisonDikutib dari Antman E, Braunwald E. Acut myocardial Infarction in Harrisons of Internal Medicine, Antony SF et. al (eds), 14th ed., Mc Graw - Hill, NewYork, 1998, pp 1360.s of Internal Medicine, Antony SF et. al (eds), 14th ed., Mc Graw - Hill, NewYork, 1998, pp 1360.
Obstruksi a. koronaria utama
Iskemia miokard
Obstruksi mikrosirkulasi
Massa kontraktil
Perfusi koroner Fungsi ventrikel kiri
Asidosis Metabolik
Tekanan arteri Aritmia
Syok
FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI TIMBULNYA SYOK KARDIOGENIK
Umur yang relatif lebih tua pada syok kardiogenik (> 60 tahun)
Telah terjadi payah jantung sebelumnya Adanya infark lama dan baru Lokasi pada dinding anterior lebih sering
menimbulkan syok IMA yang meluas secara progressif Komplikasi mekanik IMA : septum sobek,
insufisiensi mitral Gangguan irama dan nyeri yang hebat Faktor ekstramiokardial : obatan-obatan penyebab
hipotensi atau hipovolemia
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK Anamnesis (riwayat penyakit) Timbulnya syok kardiogenik IMA : 1.Timbul tiba-tiba dalam waktu 4-6 jam setelah
infark akibat gangguan miokard masif atau ruptur dinding bebas ventrikel kiri
2. Timbul secara perlahan dalam beberapa hari sebagai akibat infark berulang
3.Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark disertai timbulnya bising mitral sistolik, ruptur septum atau disosiasi elektromekanik. Episode ini dapat disertai atau tanpa nyeri dada, tapi sering disertai dengan sesak napas akut.
GAMBARAN/GEJALA KLINIS (1) :
DAPAT BERVARIASI
NYERI DADA HEBAT, > ½ JAM
TANPA KELUHAN, RASA SEPERTI DITEKAN, DIPERAS
MASUK ANGIN
RASA TERTINDIH BEBAN BERAT,RASA TERCEKIK, RASA TAKUT
BERKERINGAT, LEMAS, SESAK NAPAS
GAMBARAN/GEJALA KLINIS (2) :
LOKASI :
BAWAH DAGU DAN KETANGAN
BAGIAN TENGAH DADA, BELAKANG TULANG DADA
JANGKA WAKTU : BBRP MNT, > 30 MNT
KERAP MENJALAR KEBAHU, PUNGGUNG
KEL.HILANG TIMBUL & SEMAKIN BERAT/PROGRESIF
** Diaforesis (kulit basah) * Pernapasan cepat (takipnea) dan dalam* Denyut cepat (kecuali dijumpai blok A-V)
* Ronki akibat bendungan paru* Bunyi jantung lemah, dengan bunyi jantung
3 (S3)
* Precordium diskinetik* Bising jantung bila syok berasal dari disfungsi valvular (aorta atau mitral)
* Pulsus paradoksus pada infark miokard atau tamponade jantung.
PEMERIKSAAN FISIK
IV. DIAGNOSIS (1)IV. DIAGNOSIS (1)Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis al :Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis al : TDS TDS < 80 – 90 mmHg< 80 – 90 mmHg Perbedaan O2 arteriovenous Perbedaan O2 arteriovenous > > 5,5 ml/dl5,5 ml/dl C I C I < 2,2 ltr/m/m2 luas permukaan tubuh< 2,2 ltr/m/m2 luas permukaan tubuh Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) > Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) >
15 mmHg15 mmHg Takipnoe, takikardiaTakipnoe, takikardia Tanda2 bendungan paruTanda2 bendungan paru B J sangat lemah B J sangat lemah BJ III sering terdengar BJ III sering terdengar Bising Bising AR / MR AR / MR Tanda2 perfusi jrg buruk : oliguria (urineTanda2 perfusi jrg buruk : oliguria (urine<<20 ml 20 ml
/jam), sianosis, ekstremitas dingin, perubahan /jam), sianosis, ekstremitas dingin, perubahan mentalmental
Menetapnya syok Menetapnya syok koreksi nonmiokardial : koreksi nonmiokardial : hipovolemia, aritmia, hipoksia dan asidosishipovolemia, aritmia, hipoksia dan asidosis
DIAGNOSIS (2)
Kriteria syok kardiogenik Kriteria syok kardiogenik menurut Scheidt, dkk (1999) :menurut Scheidt, dkk (1999) :
•TDS arteri < 80 mmHgTDS arteri < 80 mmHg• Produksi urine < 20 ml / jamProduksi urine < 20 ml / jam
• TVS > 10 mmH2OTVS > 10 mmH2O•Tanda2 gelisah, keringat dingin, Tanda2 gelisah, keringat dingin,
akral dingin & takikardiaakral dingin & takikardia
DIAGNOSIS (3)DIAGNOSIS (3)
SK juga ditegakkan dgn pem. penunjang spt :
- Foto toraks- EKG- Echokardiografi- Angiografi koroner- Nuclear scanning- Monitor hemodinamik
infasif- Pem. Laboratorium :
penguk. gas drh arteri, elektrolit drh, enz. Jtg, pemerik. darah lengkap
DIAGNOSIS (4)DIAGNOSIS (4) SK SK Penyeb. primer Penyeb. primer † di RS akibat IMA, † di RS akibat IMA, luasnya nekrosis & iskemik berkorelasi dgn ggl luasnya nekrosis & iskemik berkorelasi dgn ggl
jtg & mortalitas, klasifikasi jtg & mortalitas, klasifikasi Killip : Killip :1. Kelas I : Tidak ada tanda kongesti paru / vena 1. Kelas I : Tidak ada tanda kongesti paru / vena 2. Kelas II : ggl jtg sdg, ronki basis paru, S3, 2. Kelas II : ggl jtg sdg, ronki basis paru, S3, takipnea, td ggl jtg kanan takipnea, td ggl jtg kanan kongesti paru & hatikongesti paru & hati3. Kelas III : ggl jtg brt, udema paru3. Kelas III : ggl jtg brt, udema paru4. Kelas IV : syok dgn TS 4. Kelas IV : syok dgn TS < 80-90 mmHg, tanda < 80-90 mmHg, tanda
vasokonstriksi perifer, sianosis perifer, vasokonstriksi perifer, sianosis perifer, kebingungan mental & oliguriakebingungan mental & oliguria
PENANGANAN (1)PENANGANAN (1)Pendekatan terapi syok kardiogenik – IMA :Pendekatan terapi syok kardiogenik – IMA : Resusitasi umum :
Monitoring irama jantung dan tekanan darah. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit dan asam-basa. Perbaiki volume intravaskuler.
Perbaiki fungsi sistolik : Pemberian obat katekolamin. Circulatory-support devices (termasuk IABP). Restorasi aliran darah koroner : trombolisis, angioplasti,
pembedahan. Memaksimalkan preload dan afterload :
Pemberian cairan atau diuretik. Obat vasodilatasi.
Diagnosis dan penatalaksanaan disfungsi mekanis struktur intrakardiak : katup mitral, septum ventrikel dan dinding jantung .
PENANGANAN (2)PENANGANAN (2)
Pasien SK Pasien SK dikirim ke RS : kateterisasi, dikirim ke RS : kateterisasi, angioplasti & operasi KV, angioplasti & operasi KV,
Prioritas utm Prioritas utm pemberian cair. adekuat, pemberian cair. adekuat, parent. parent.
Pemasangan kateter Swans Ganz pd Pemasangan kateter Swans Ganz pd arteri pulmonalis arteri pulmonalis memungkinkan memungkinkan pemantauan tekanan pengisian ventrikel pemantauan tekanan pengisian ventrikel kiri kiri memperlihatkan bukti klinis memperlihatkan bukti klinis abnormalitas atau ketidakstabilan abnormalitas atau ketidakstabilan hemodinamikhemodinamik
PENANGANAN (3)PENANGANAN (3)
TERAPI FARMAKOLOGIKTERAPI FARMAKOLOGIK
1. Rasa nyeri & cemas 1. Rasa nyeri & cemas R/ morfin sulfat & R/ morfin sulfat & anti ansietas anti ansietas mm aktifitas simpatis & O2 aktifitas simpatis & O2
2. Koreksi hipoksia, g3 elektrolit & keseimb. 2. Koreksi hipoksia, g3 elektrolit & keseimb. asam basa asam basa K K & Mg & Mg predisposisi predisposisi aritmia ventrikuler, asidosis aritmia ventrikuler, asidosis kontraksi kontraksi
3. Takiarit. Supraventrik. & AF3. Takiarit. Supraventrik. & AF digitalis digitalis
4. Bradikardia HR 4. Bradikardia HR < 50 x/m < 50 x/m sulfas atropinsulfas atropin
PENANGANAN (4)PENANGANAN (4)
5. 5. Dopamin & dobutamin Dopamin & dobutamin inotropik & inotropik & kronotropik kronotropik , , memperbaiki kontraktilitas & memperbaiki kontraktilitas &
meningkatkan CO, merubah curah jantung meningkatkan CO, merubah curah jantung dan resistensi vaskulerdan resistensi vaskuler
6. Diuretik 6. Diuretik u/ mengat. kongesti paru, Oksig. jrgu/ mengat. kongesti paru, Oksig. jrg7. Nitrogliserin 7. Nitrogliserin vasodilator, u/ mengurangi vasodilator, u/ mengurangi
oklusi oklusi kapiler paru & me kapiler paru & me iskemia iskemia8. Inf. katekolamin 8. Inf. katekolamin hati2 u/hati2 u/perfusi jtg,perfusi jtg,O2O29. Penghambat fosfodiesterase 9. Penghambat fosfodiesterase aminorin & aminorin & milrinon milrinon inotropik inotropik
PENANGANAN (5)
KATETERISASI JANTUNGKATETERISASI JANTUNG
Penderita sakit dada berulang / berkepanjangan Penderita sakit dada berulang / berkepanjangan angiografi koroner u/ memastikan ada tdk otot jtgangiografi koroner u/ memastikan ada tdk otot jtg
dapat diselamatkan dapat diselamatkan reperfusi reperfusi
Penderita tanpa tanda-tanda iskemia Penderita tanpa tanda-tanda iskemia angiografi setelah 24-48 jam u/ menentukan angiografi setelah 24-48 jam u/ menentukan
Perlu tidaknya tindakan bedahPerlu tidaknya tindakan bedah
PENANGANAN (6)
TERAPI MEKANIK :
A. INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)• Indikasi Indikasi perburukan status hemodinamik perburukan status hemodinamik
o/k kegagalan pompa jantung atau karena o/k kegagalan pompa jantung atau karena gangguan mekanisgangguan mekanis
• IABP afterload sistolik, tek. Perfusi diastolik, CO, memperbaiki aliran darah koroner
B. ANGIOPLASTI KORONER LANGSUNGB. ANGIOPLASTI KORONER LANGSUNG Pasien SKPasien SKcalon2 angioplasti lsg untuk calon2 angioplasti lsg untuk
memperbaiki Pergerakan daerah memperbaiki Pergerakan daerah infark,infark,perfusi jrgperfusi jrg
Perkbg. Terbaru PTCA Perkbg. Terbaru PTCA pemasangan stent pemasangan stent koronerkoroner
C. BEDAH PINTAS ARTERI KORONERC. BEDAH PINTAS ARTERI KORONERPenelitian oleh SMASH Penelitian oleh SMASH pasien SK, operasi pasien SK, operasi pintas koroner pintas koroner tdk ada perbedaan bermakna tdk ada perbedaan bermakna a/ pasien yg mengalami angioplasti dibdgkan a/ pasien yg mengalami angioplasti dibdgkan
pasien R/ perawatan medik (69%:78%)pasien R/ perawatan medik (69%:78%)
PENANGANAN (7)
TERAPI TROMBOLITIK IMA jumlah Kematian
SK kurang memuaskan, percobaan GISSI angka † setelah 30 hari 69,9 %(146 pasien) SK R/
streptokinase dibandingkan 70,1 % (134 pasien) SK, R/ placebo
REPERFUSI DINI Merupakan pendekatan yg rasional dlm
menyelamatkan otot jtg peranan & metode reperfusi trombolisis, PTCA, bedah pintas koroner masih dlm
perkembangan & belum dapat dipastikan
PENANGANAN (8)
KOMPLIKASI
SYOK KARDIOGENIK
KARDIOPULMONARY ARREST
SISA TROMBOEMBOLI
DISRITMIA
STROKE
GAGAL MULTI SISTIM ORGAN
KEMATIAN
PROGNOSIS
* R/ dini angka kejadian SK , 4 % R/ dlm 3 jam setlh IMA dibandingkan 10% R/ terlambat
* Angka mortalitas di RS Killip : 1. Kelas I : 0 – 5 % 2. Kelas II : 10 – 20 % 3. Kelas III : 35 – 45 % 4. Kelas IV : 85 – 95 %
* SK infark 40%, prognosis jelek70 -100%
taat
TATALAKSANATATALAKSANALangkah-langkah tatalaksana syok Langkah-langkah tatalaksana syok
kardiogenikkardiogenik Etiologi syok harus ditentukan secepat Etiologi syok harus ditentukan secepat
mungkinmungkin Pemantauan hemodinamik (Kateter Swn-Ganz)Pemantauan hemodinamik (Kateter Swn-Ganz) Pemberian oksigenPemberian oksigen Menghilangkan nyeri dengan morfin 4-8 mg/IVMenghilangkan nyeri dengan morfin 4-8 mg/IV Berikan dopamin 2-15 ug/Kg/m, norepineprin 2-Berikan dopamin 2-15 ug/Kg/m, norepineprin 2-
20 ug/kg/m atau dobutamin 2,5-10 ug/kg/m 20 ug/kg/m atau dobutamin 2,5-10 ug/kg/m untuk meninggikan tekanan perfusi arterial untuk meninggikan tekanan perfusi arterial dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan amrinon IV (kalau ada)amrinon IV (kalau ada)
Cairan IV, kalau mungkin berikan dekstran 40Cairan IV, kalau mungkin berikan dekstran 40 Furosemid 40-80 mg atau asam etakrinik 50 Furosemid 40-80 mg atau asam etakrinik 50
mg (bila ada bendungan paru). mg (bila ada bendungan paru). Digitalis hanya diberikan pada takikardi Digitalis hanya diberikan pada takikardi
supraventrikel dan fibrilasi atrialsupraventrikel dan fibrilasi atrial Vasodilator hanya diberikan bila dijumpai Vasodilator hanya diberikan bila dijumpai
vasokonstriksi perifer hebat dan penderita vasokonstriksi perifer hebat dan penderita dipantau ketat secara klinik dan hemodinamikdipantau ketat secara klinik dan hemodinamik
Tindakan pintas koroner dan angioplasti Tindakan pintas koroner dan angioplasti darurat kalau perludarurat kalau perlu
PenatalaksanaanPenatalaksanaan Terapi UmumTerapi Umum
A. IstirahatA. Istirahat1. Penderita perlu secepatnya dikirim ke rumah 1. Penderita perlu secepatnya dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas cukup.sakit yang memiliki fasilitas cukup.2. Secepatnya diberi cairan adekuat secara 2. Secepatnya diberi cairan adekuat secara parenteral dengan pedoman dasar parenteral dengan pedoman dasar Pulmonary Pulmonary Capillary Wedge PressureCapillary Wedge Pressure (PCWP) atau (PCWP) atau Pulmonary Artery End Diastolic PressurePulmonary Artery End Diastolic Pressure (PAEDP) atau (PAEDP) atau Central Venous PressureCentral Venous Pressure (CVP). (CVP).3. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk 3. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.meneliti hemodinamik.
4. Tindakan resusitasi dan suportif segera 4. Tindakan resusitasi dan suportif segera
dilakukan:dilakukan: a. Jalan napas tetap adekuat. a. Jalan napas tetap adekuat. Bila tidak Bila tidak sadar, sadar,
pasang intubasi.pasang intubasi. b. Oksigen 28-48%, 8-15 L/menit. b. Oksigen 28-48%, 8-15 L/menit.
B. DietB. Diet
C. MedikamentosaC. Medikamentosa
Obat pertama:Obat pertama:
1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.2. Anti ansietas, bila cemas.2. Anti ansietas, bila cemas.3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium 3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi.fibrilasi.4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit.50x/menit.5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan 5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat. adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.
Obat pertama:Obat pertama:6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada 6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada
dapat juga diberikan amrinon IV.dapat juga diberikan amrinon IV.7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti 8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti
paru dan oksigenasi jaringan.paru dan oksigenasi jaringan.9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau 9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi takikardi
supraventrikel.supraventrikel.
top related