pulmoner hİpertansİyon

PULMONER HİPERTANSİYON

Prof.Dr.Benan Müsellimİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

1902. Abel Ayerza, Buenos Aires ÜniversitesiSifiliz sonucu olduğunu düşündüğü, kronik siyanoz, dispne ve polisitemi yapan, pulmoner arteriyel sklerozuna neden olan, bir sendrom tanımladı.

Arriliga, Bull Mem Soc Med Hop Paris 1924; 48: 292-303

PAH - Tarihçe

1924 Pulmoner vasküler skleroz

Pulmoner Hipertansiyon: Önemli Dönüm Noktaları

1951- 55 Primer pulmoner hipertansiyon

1970 Orta Avrupa Aminorex epidemisi1973 1.WHO-Cenevre Açıklanamayan pulmoner hipertansiyon

1998-2.Dünya Semp. Evian Pulmoner Arteryel Hipertansiyon

2003-3. Dünya Sempozyumu-Venedik

2008- 4. Dünya Sempozyumu- Dana Point

Pulmoner hipertansiyon - Tanım

• Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg

Klinik bulgular

•Dispne % 94•Senkop % 61•Göğüs ağrısı % 55•Siyanoz % 33 •Palpitasyon % 50•Bacaklarda ödem % 11•Yaygın kasılmalar % 11

Sandoval J, et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:466-74.

Tanı zamanı 26 27 aydır

Fizik muayene bulguları

• 2.kalp sesinde sertleşme• S4 varlığı• İkinci kalp sesinde çiftleşme• Sol parasternal lift• Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü• Pulmoner odakta diastolik (Graham Steel) üfürüm• Siyanoz• Sağ yetmezlik bulguları

Direkt grafi bulguları• Pulmoner arter inen dalının

genişlemesi• Sağ ventrikül büyümesi• Pulmoner konusun genişlemesi• Pulmoner arter periferik dallarının

çapında hızlı ve keskin incelme (vasküler uyumsuzluk)

• Trans-hiler mesafede genişleme (>%44)

PA grafide %90 bulgu saptanır

Lateral grafi

Bilgisayarlı tomografi

• PA çapı >29 mm• PA çapı/asendan aorta çapı >1

EKOKARDİYOGRAFİ• Triküspit yetersizliği akımından sistolik pulmoner arter basıncı hesaplanır• Sağ atrium ve sağ ventrikül genişlemesi• Sistol ve diastolde ventriküler septumun sola deviasyonu

%90 duyarlılık, %75 spesifisite

Sağ kalp kateterizasyonu ile %97 ile korelasyon gösterir. PAP>36 iken duyarlılık %80 iken PAB>50 mmHg olduğunda duyarlılık %95 e çıkar.

Sağ kalp kateterizasyonu

• Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg• Pulmoner kapiller wedge basıncı 15 mmHg• Pulmoner vasküler direnç > 3 Wood ünite

Ciddi komplikasyon olasılığı %1,1

• EKOKARDİYOGRAFİ’de sistolik basıncın 35-50 arasında olduğu hastalar tanı için kateterizasyona gönderildiklerinde %50 sinde ancak PHT saptanır.

PH var mı? Zirve TRV (m/s)

PAsB (mmHg)

PH’ın ek Echo bulguları

Olası değil 2.8 35 yok

Olası 2.8 35 var

2.9 – 3.4 36 – 50 yok/var

Olabilir >3.4 >50 yok/var

PH tahmininde Ekokardiyografi kriterleri (TRV ve RAB 5 mm Hg kabul edilerek)

Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

TRV: Triküspit regürjitasyon velositesi

Echo ile PH

Semptom Risk Faktörleri

PAH olasılığı Ne yapılmalı

Olası değil

Yok Var /yok

Düşük

Yok

Var Var EKO takip

Var Yok Diğer nedenler

Olası

Yok Yok

Orta

EKO takip

Var Var SK katet

Var Yok EKO takip *

Olabilir Var /yok Var /yok Yüksek SK Katet

PAH tanısında olasılıklar

* Diğer olasılıkları düşün ve eğer semptomlar orta şiddette ise SK kateterizasyonunu yap

Vazoreaktivite testi

– NO (inhalasyon)– İloprost (IV)– Adenozin (IV)

• Kardiyak out-put değişmeden, PAP en az 10 mmHg düşme ile birlikte 40mmHg’nın altına inmelidir

1. Pulmoner arteryel hipertansiyon IdiopatikIdiopatikPAHPAH KalıtsalKalıtsal PAH PAH İlaç kullanımına bağlıİlaç kullanımına bağlı KollajenozKollajenoz HIVHIV Portal hipertansiyonPortal hipertansiyon Konjenital kalp hastalığıKonjenital kalp hastalığı ŞistozomiazisŞistozomiazis KKrronik hemolitik anemionik hemolitik anemi Yenidoğanın persistan PHYenidoğanın persistan PH Pulmoner venooklüziv hast ve Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozispulmoner kapiller hemanjiomatozis 5. 5. DiğerleriDiğerleri

Histiositozis XHistiositozis X , , sarkoidozsarkoidoz , , Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vsFibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs

PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI(Dana Point 2008)

3. 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PHAkciğer hast./hipoksemi ile PH KOAHKOAH İnterstisyel akciğer hastalıklarıİnterstisyel akciğer hastalıkları Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber

akciğer hastalıklarıakciğer hastalıkları Uykuda solunum bozukluklarıUykuda solunum bozuklukları Yüksekte yaşama Yüksekte yaşama Gelişimsel anormalliklerGelişimsel anormallikler

2. Sol kalp hastalıkları ile PHSol kalp hastalıkları ile PH

4. 4. Kronik trombotik/ embolikKronik trombotik/ embolik PHPH

Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Fonksiyonel evreleme(NYHA / WHO)

• EVRE 1: Olağan fizik aktivite ile semptom -• EVRE 2: Olağan fizik aktivite ile semptom +• EVRE 3: Olağandan daha az aktivite ile semptom +• EVRE 4: Aktivite olmadan semptom +

6 dakika yürüme testi

• Hastalığın şiddetini değerlendirmek

• Prognozu tayin etmek

• Tedaviye yanıtı değerlendirmek

TEDAVİ1. Pulmoner arteryel hipertansiyon IdiopatikIdiopatikPAHPAH KalıtsalKalıtsal PAH PAH İlaç kullanımına bağlıİlaç kullanımına bağlı KollajenozKollajenoz HIVHIV Portal hipertansiyonPortal hipertansiyon Konjenital kalp hastalığıKonjenital kalp hastalığı ŞistozomiazisŞistozomiazis KKrronik hemolitik anemionik hemolitik anemi Yenidoğanın persistan PHYenidoğanın persistan PH Pulmoner venooklüziv hast ve Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozispulmoner kapiller hemanjiomatozis 5. 5. DiğerleriDiğerleri

Histiositozis XHistiositozis X , , sarkoidozsarkoidoz , , Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vsFibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs

3. 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PHAkciğer hast./hipoksemi ile PH KOAHKOAH İnterstisyel akciğer hastalıklarıİnterstisyel akciğer hastalıkları Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber

akciğer hastalıklarıakciğer hastalıkları Uykuda solunum bozukluklarıUykuda solunum bozuklukları Yüksekte yaşama Yüksekte yaşama Gelişimsel anormalliklerGelişimsel anormallikler

2. Sol kalp hastalıkları ile PHSol kalp hastalıkları ile PH

4. 4. Kronik trombotik/ embolikKronik trombotik/ embolik PHPH

Genel önlemler

• Fiziksel aktivite ve rehabilitasyon desteklenmeli• Hamilelikten kaçınılmalı (%35-50 mortalite)• Psiko-sosyal destek• İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı

Konvansiyonel tedavi ajanları

• Diüretik• Oksijen• Kalsiyum kanal blokerleri• Antikoagülan

Kalsiyum kanal blokerleri

• Vazoreaktivite testi pozitif olanlara kullanılmalıdır (%10-15)

• Nifedipin, diltiazem ve amlodipin – Relatif bradikardide:Nifedipin (90-120 mg), Amlodipin (10-20 mg)– Taşikardisi olanlarda:Diltiazem (360-480 mg)

• Verapamil kontrendike

• Vazoreaktivite + olanların %50 sinde yanıt alınır

Antiokagülan

intimaproliferasyonu

adventisyaproliferationu

mediahipertrofisi

Normal Pulmoner Arter PAH’da pulmoner Arter

Pulmoner hipertansiyon patolojisi

Gaine S and Rubin L : Lancet 1998; 352: 719-725

PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler

Damarda konstriksiyon

Damarda proliferasyon

Trombosit kümeleşmesi

Serotonin Tromboksan Endotelin

PAH Fizyopatolojisi

PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler

Damarda konstriksiyon

Damarda proliferasyon

Trombosit kümeleşmesi

Serotonin Tromboksan Endotelin

Prostasiklin Nitrik oksid

PAH Fizyopatolojisi

TEDAVİ

Pre-pro-ET pro-ET

Endothelin-1

vazokonstriksiyonproliferasyon

ETA ETB-

Endotelin reseptör

antagonistleri

L-arginine L-citrulline

vazodilatasyonanti-proliferasyon

cGMP

PDE5

PDE5 inhibitörleri-

-AMPc

Prostacyclin (PgI2 )

Arachidonic acid PgI2

Prostasikllinderiveleri+

Nitrik oksit

Endotelin yolağı Prostasiklin yolağıNO yolağı

vazodilatasyonanti-proliferasyon

ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

• Dual endotelin reseptör antagonisti:− Bosentan

• Selektif endotelin reseptör antagonistleri:− Sitaxentan− Ambrisentan

BosentanBosentan

SitaxsentanSitaxsentanAmbrisentanAmbrisentan

FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ

• Sildenafil

NO YoluNO Yolu

SildenafilSildenafil

PROSTASİKLİN ANALOGLARI

• Epoprosterenol (IV)• İloprost (inhalasyon)• Treprostinil (SC)• Beraprost (oral)

EpoprostenolEpoprostenolİlioprostİlioprost

TreprostinilTreprostinilBeraprostBeraprost

Kanıt düzeyi

WHO Sınıf II

WHO Sınıf III WHO Sınıf IV

I-A Ambrisentan,Bosentan,Sildenafil

Ambrisentan,Bosentan,Sitaxsentan,Epoprostenol i.v,İlioprost inh.,Sildenafil

Epoprostenol i.v.

I-B Tadalafil Tadalafil,Treprostinil s.c,inh.

IIa-C Sitaxsentan Ilioprost i.v,Treprostinil i.v

Ambrisentan,Bosentan,Sitaxentan,Sildenafil,Tadalafil,Ilioprost inh,i.vTreprostinil sc,i.v,inh

IIb-B Beraprost

AkutAkut yanıtyanıt

KANITA DAYALI PAH TEDAVİ ALGORİTMASI ( ESC 2009 PAH TEDAVİ KLAVUZU )KANITA DAYALI PAH TEDAVİ ALGORİTMASI ( ESC 2009 PAH TEDAVİ KLAVUZU )Destek tedavi ve genel önlemler

Uzmana sevk et(I-C)

Akut vazoreaktivite testi IPAH( I-C)APAH(IIb-C)

Oral antikoagülanlar/IPAH/HPAH Diüretikler

OksijenDigoksin

Aşırı fiziksel aktivitedenkaçınmak

Doğum kontrolüPsikolojik ve sosyal destek

İnfeksiyondan korumak

YanıtsızYanıtsızWHO Class I-III:

AmlodipinNifedipinDiltiazem

( I-C )

Beklenen yanıtBeklenen yanıt( WHO ( WHO IIII – I – IVV ) )

KKB’lerine devamKKB’lerine devam

EvetEvet HayırHayır

Klinik yanıt yokKlinik yanıt yok

Ardışık kombine tdv(IIa-B)Ardışık kombine tdv(IIa-B)ProstanoidProstanoid

PPDE-5 inh.DE-5 inh. ERA ERA

( + )( + ) ( + )( + )( + )( + )

Yetersiz klinik yanıt

BAS (I-C) ve/veyaAkciğer nakli (I-C)

Mortalitede %43 azalma

• Evre I veya II olan hastaların ortalama sürvisi 6 yıl

• Evre III ün 2,5 yıl

• Evre IV ün 6 aydır.

• Tedavinin 3. ayında halen 3 veya 4. evrede kalan hastalarda da prognoz kötüdür.

PROGNOZ

• 46 yaşında• Erkek• Boyacı• Kayseri doğumlu• İstanbul’da yaşıyor

Efor dispnesi

2 kez koroner

anjio

Burun operasyonu

4 yıl önce

1 yıl 1 yıl

Siyanoz

• 40 paket-yıl sigara

FİZİK MUAYENE

• İkinci kalp sesinin pulmoner komponenti belirgin

% Pred

FVC 6240 ml 143

FEV1 4660 ml 130

FEV1/FVC % 75

DLCO 18,38 mL/mmHg/dak 62

PaO2 62 mmHg

PaCO2 31 mmHg

pH 7.43SaO2 % 92

• Pulmoner arter sistolik basıncı 70 mmHg

EKOKARDİYOGRAFİ SONUCUSağ ventrikül geniş, diğer kalp boşlukları normal, EF: 0,60.

Hafif-orta triküspit yetersizliği mevcut. Ana pulmoner arter geniş

Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi

Defekt saptanmadı

Sağ kalp kateterizasyonu sonucu

• Pulmoner arter ortalama basıncı = 48 mmHg

• Adenozin sonrası 38 mmHg

Vazoreaktivitite testi pozitif

• Anti HIV: Negatif

Kollajenoz araştırması

• Anti-dsDNA : (-)• Anti jo1 : (-)• RF : (-)• Anti Ro : (-)• Anti La : (-)

TANI

• İdiopatik Pulmoner Arteryel Hipertansiyon

6 dakika yürüme testi

• Yürüme mesafesi 450 metre

Fonksiyonel evreleme(NYHA / WHO)

• EVRE 1: Olağan fizik aktivite ile semptom -• EVRE 2: Olağan fizik aktivite ile semptom +• EVRE 3: Olağandan daha az aktivite ile semptom +• EVRE 4: Aktivite olmadan semptom +

TEDAVİ

• Amlodipin 5 mg 2x1

• Warfarin 7.5 mg/gün

Ca kanal blokeri

Dispnede artış

2 ay

• Amlodipin sonrası 80 mmHg

Tedavi öncesi 70 mmHg

EKOKARDİYOGRAFİ

• Amlodipin sonrası 380 metre

Tedavi öncesi 450 metre

6 dakika yürüme testi

TEDAVİ-2

• Bosentan 62,5 mg 2x1 (1 ay)• Bosentan 125 mg 2x1

• Warfarin 7.5 mg/gün

Ca kanal blokeri

Dispnede artış

2 ay

Bosentan

3 ay

Dispnede azalma

80 mmHg

70 mmHg

EKOKARDİYOGRAFİ

70 mmHg

Amlodipin

Bosentan

380 metre

450 metre

6 dakika yürüme testi

570 metre

Amlodipin

Bosentan

Bosentan

3 ay

Dispnede azalma

Dispnede artış

9 ay

70 mmHg

80 mmHg

EKOKARDİYOGRAFİ

85 mmHg

Bosentan

Bosentan

3 ay

9 ay

570 metre

380 metre

6 dakika yürüme testi

352 metre

Bosentan

Bosentan

3 ay

9 ay

Tedavi sonrası 55 mmHg

Tedavi öncesi 48 mmHg

Sağ kalp kateterizasyonu

14 ay

TEDAVİ-3

• Bosentan 125 mg 2x1• İnhale iloprost 9x1

• Warfarin 7.5 mg/gün

70 mmHg

85 mmHg

EKOKARDİYOGRAFİ

90 mmHg

Bosentan+İloprost

Bosentan+İloprost

3 ay

6 ay

450 metre

352 metre

6 dakika yürüme testi

240 metre

Bosentan+İloprost

Bosentan+İloprost

3 ay

6 ay

?

PULMONER VASKÜLİTLER-1

• Vaskülit, damarların inflamatuar destrüktif hastalıklarıdır.

• Pulmoner vaskülitler ya primerdir ya da diğer durumlara (infeksiyonlar, kollajenozlar, maligniteler, hipersensitivite pnömonisi) sekonderdir

• Vaskülitler genellikle küçük, orta boy ve büyük damar vasküliti olarak sınıflandırılır

PULMONER VASKÜLİTLER-1

• Vaskülit, damarların inflamatuar destrüktif hastalıklarıdır.

• Pulmoner vaskülitler ya primerdir ya da diğer durumlara (infeksiyonlar, kollajenozlar, maligniteler, hipersensitivite pnömonisi) sekonderdir

• Vaskülitler genellikle küçük, orta boy ve büyük damar vasküliti olarak sınıflandırılır

• Akciğerleri etkileyenleri genellikle ya büyük damar vaskülitleridir (Behçet, Takayasu, Giant cell arteriti-temporal arterit) veya anti nötrofil sitoplazmik antikorla (ANCA) ilişkili küçük damar vakülitleridir (Wegener, Mikroskopik polianjiit ve Churge Strauss)

PULMONER VASKÜLİTLER-2

• Primer vaskülitler nadir görülür. İnsidens 100 binde 2-10

• Semptomlar çoğunlukla nonspesifiktir

• Vaskülitlerin radyolojik bulguları damar duvarı kalınlaşması, nodül, kavite, buzlu cam görünümü, konsolidasyona kadar değişir.

• Alveoler hemoraji sendromu genellikle küçük damar vaskülitlerinde görülür. (olguların %41 i wegener veya mikroskopik polianjiittir)

• Tanıya klinik, radyolojik, serolojik ve patolojik bulguların kombinasyonu ile gidilir.

TAKAYASU ARTERİTİ

40 yaşın altındaki kadınları etkiler. İntimada granülomatöz iltihap, media ve adventisyada fibrozise yol açar

Pulmoner arterler hastaların %50-80 inde etkilenir ve genellikle geç bulgudur

FDG-18 damarlardaki inflamasyonu gösterir ve tedaviyi yanıtı değerlendirmekte kullanılır

GIANT CELL ARTERİT – TEMPORAL ARTERİT

50 yaşın üzerinde görülür

Ekstrakranial karotis dallarını ve aortu etkiler, pulmoner arterler çok nadiren etkilenir

Temporal arter ve dalları etkilendiğinden klasik semptomlara yol açar; temporal arterde hassasiyet, temporal baş ağrısı, çenede ağrı, görme kaybı

Bunlara çoğunlukla ateş, halsizlik, kilo kaybı, eklem ağrıları, polimyalgia rhemautica, tenosinovit hastaların yarısında eşlik eder

Histolojik bulgular Takayasu’ ya benzer

BEHÇET HASTALIĞI

Multisistemik bir vaskülittir

Erkek ve kadında eşit sıklıkta gözükür

Genellikle 3. dekadda başlar

HLA B51

Oral aftlar %97-99 görülür

Genital ülserler %85

Göz tutulumu %50

Vasküler tutulum 1/3

Nörolojik tutulum %5

Olguların %1-2 sinde pulmoner arter anevrizması gelişir

İnfaktüse ve kanamaya bağlı konsolidasyonlar

Küçük damarlardaki anevrizmalara bağlı nodüler lezyonlar

Trombozlara bağlı oligemik alanlar ve atelektaziler

Küçük damar vaskülitleri

• Her yaş grubunu etkilemekle birlikte genellikle 50-70 yaşında ortaya çıkar

• Erkeklerde biraz daha fazla görülür

• Wegener ve Churge-Strauss sendromunda nekrozlaşan granülomatöz iltihap varken mikroskopik polianjiitte nekrozlaşan inflamasyon vardır ancak granülom yoktur

WEGENER GRANÜLOMATOZU

• ANCA ilişkili vaskülitlerin en sık görülenidir

• 30-50 yaşları arasında daha sıktır

• Her iki cins de eşit etkilenir

• İnsidens, milyonda 6-12

• Tipik klinik triadı; üst solunum yolu tutulumu (%100), alt solunum yolu tutulumu (%90) ve glomerulonefrittir (%80).

ÜSY semptomları; rinore, epistaksis, sinüzit, otit ve bazen destrüktif kemik lezyonlarıdır

Hemoptizi, göğüs ağrısı, öksürük, dispne

Stridor, dispne ve postobstrüktif pnömoniye yol açan trakeobronşial tutulum %10-55 görülür

Çoğunlukla birkaç genel semptomla birlikte nonspesifik inflamasyon belirteçlerinde hafif bir yükseklik (ESR, CRP) mevcuttur. Bu dönem sınırlı faz olarak adlandırılabilir.

Bundan sonra generalize vaskülitik faz gelir. Genellikle halsizlik, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi genel semptomlar barizdir. Yer değiştiren büyük eklemleri etkileyen artralji jeneralize fazın başlangıcının işaretidir. ESR ve CRP belirgin şekilde yükselir.

Her hastada sınırlı faz jeneralize faza ilerlemez.

Tutulum %Üst solunum yolu 75-93

Akciğer 60-85

Böbrek 38-70

Göz 52-61

Periferik sinir 15-40

SSS 7-11

Deri 30-46

Kalp 6-20

GİS 2-5

Nekrotizan granülomatöz lezyonlar pulmoner nodül veya kitleye yol açar.

Sıklıkla bu lezyonlar multipldir ve kaviteleşir. Çoğunlukla perifeiktir. Üst veya alt lob seçmez. Kaviteler genellikle kalın duvarlı ve iç yüzleri düzensizdir. Bazen ince cidarlı ve hava-sıvı seviyeli kaviteler de olabilir. %15 halo sign görülür

Yamalı veya yaygın buzlu cam görünümü ile konsolidasyon en sık ikinci radyolojik görünümdür (%20-50). Nodüllerie beraber veya tek başına olabilir

Alveoler hemoraji daha az sıklıkta görülen pulmoner bulgudur. (%10) Generalize vaskülitik fazın bir göstergesidir ve hızla solunum yetersizliğine yol açar. Mortalite %50’dir.

CHURGE-STRAUSS sendromu• Astım, hipereozinofili ve nekrotizan vaskülit triadıyla

karakterizedir

• 6 kriterden 4 ünün olması ile tanıya gidilir; Astım, %10 un üzerinde eozinofili, sistemik vaskülite ait olabilecek mono veya polinöropati, gezici veya geçici pulmoner opasiteler, paranazal sinüz anormallikleri ve biyopside ekstravasküler eozinofiller

• Pulmoner hemoraji ve glomerulonefrit diğer vaskülitlerden daha seyrek görülür

• Kalp tutulumu mortalitenin başlıca sebebidir

• Hastalık 3 fazda ilerler: Prodromal devrede yıllarca astım ve allerjik rinit olur. İkinci faz eozinofili ve dokuda eozinofilik infitratlar oluşur. Üçüncü faz vaskülitik fazdır

MİKROSKOPİK POLİANJİİT

• Pulmoner renal sendromun en sık sebebidir (alveoler hemoraji ve glomerulonefrit)

• Klinik bulgular çoğunlukla rapidly progressive glomerulonefrite bağlıdır. Alveoler hemoraji %10-30 görülür

Wegener Churge-Strauss MPA

Pulmoner bulgular

Nodül, kavite, infiltrat

Astım, infiltrat DAH, fibrozis

ÜSY % 75-90 %45-85 %20-30

Renal %80-90 %15-50 %80-100

GİS Nadir %50 %50

Kardiyak Nadir %50 Nadir

Göz %25-55 Nadir %30

ANCA cANCA %90 pANCA %40 pANCA %45-80