2016

Değerli Meslektaşlarımız,21. sayıda aşağıdaki konuları ele aldık:PAH Merkezlerimizi Tanıyalım / Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi PAH Merkezi: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde 2008 yılında kurulmuş olan Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) merkezinde hastalar multidisipliner bir ekip tarafından izlenmektedir. Bu ekipte, pulmoner hipertansiyon konusunda deneyimli kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kalp-damar cerrahisi, romatoloji, radyoloji, psikiyatri, fizik tedavi ve pulmoner rehabilitasyon uzmanları ve yardımcı personel yer almaktadır. PAH konseyi, tüm ekibin katılımı ile haftada bir gün düzenli olarak toplanmakta, pulmoner hipertansiyon ön tanısıyla merkeze yönlendirilen yeni ve eski tüm hastaların tanılarının aydınlatılması, ortak karar ile takip ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi için toplanmaktadır. Merkezde düzenli hasta eğitim toplantıları da yapılmaktadır. Yurtiçi ve yurtdışında eğitim ve araştırma aktivitelerinde bulunan ekip, Ege Bölgesinde PAH referans merkezi olma özelliği taşımaktadır.Önemli Sistemik Skleroz Veritabanlarında Pulmoner Hipertansiyon: Sistemik skleroz (SSk), fibrozis, otoimmünite/inflamasyon ve damar tutulumu ile karakterize nadir bir hastalıktır. SSk’da farklı nedenlere bağlı olarak pulmoner hipertansiyon (PH) gelişebilmektedir. SSk hastalarında PH sıklığı, calışmanın yapıldığı hasta grubuna, kullanılan tanı icin ekokardiyografi veya sağ kalp kateterizasyonu (SKK) kullanılmasına ve PH tanımlama kriterine göre farklı olabilir. Bu yazıda önemli SSk veritabanlarından elde edilen verilerde SKK ile kanıtlanmış PAH olgularının özellikleri gözden geçirilecektir. PHAROS (Pulmonary hypertension assessment and recognition of outcomes in scleroderma) veritabanı: Amerika Birleşik Devletleri’nin farklı eyaletlerindeki akademik merkezler tarafından desteklenen PHAROS, prospektif, gözlemsel, uzunlamasına bir kohort çalışmasıdır. PHAROS, yeni tanı konmuş Grup 1 (PAH) PH gelişen ve tanısı SKK ile kanıtlanan hastaların prospektif izlenmesini ve seyirleri hakkında bilgi edinmeyi amaçlamaktadır. EUSTAR (EULAR scleroderma trials and research) veritabanında pulmoner hipertansiyon: EUSTAR veritabanı 2004 yılından itibaren oluşturulmaya başlanılan, çok uluslu, çok merkezli bir SSk veritabanıdır. Alman Sistemik Skleroz Ağı (German Systemic Sclerosis Network, DNSS) veritabanı: DNSS Almanya’da SSk özelliklerini araştırmak amacıyla kurulmuş bir veritabanıdır. İspanyol Sistemik Skleroz Ağı veritabanı: İspanya’da SSk hastalarının klinik ve immünolojik özelliklerini incelemek üzere oluşturulmuş bir veri tabanıdır.2015 Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?: Prof. Dr. Serdar Küçükoğlu, 29 Ağustos-2 Eylül tarihleri arasında İngiltere’nin başkenti Londra’da yapılan Avrupa Kardiyoloji Kongresini izledi. Bu kongre esnasında infektif endokardit, perikard hastalıkları, ventriküler aritmiler ve ani ölümün önlenmesi, ST elevasyonsuz akut koroner sendromlar kılavuzları ile beraber pulmoner hipertansiyon kılavuzu da yayınlanmıştır. Pulmoner hipertansiyon kılavuzunun tam metnine, kongre ile eş zamanlı olarak yayınlanan 29 Ağustos 2015 sayılı “European Heart Journal” dergisinden ulaşılabilir. 2015 PH kılavuzu PH tanımını korumakla beraber sınıflamada yeni bulgular eşliğinde bazı alt grup değişiklik ve eklemelerine gitmiştir. Ayırcı tanı algoritması basitleştirilmeye çalışılmış, ekokardiyografinin başlangıctaki yeri vurgulanmıştır. Uzmanlaşmış merkezlerin önemi, sadece tedavi aşamasında değil tanı aşamasında da vurgulanmıştır.Postoperatif Dönemde Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) çocukluk çağında tanım ve yönetim açısından erişkin hastalara göre oldukça önemli farklılıklar barındırır. PAH postoperatif dönemde önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Postoperatif erken dönemde PAH yönetimi, preoperatif dönemden başlayarak özenli bir inceleme ve yoğun bir emek gerektirir. Bu konudaki tüm bilgilerimizin ağırlıklı olarak deneyimlere dayandığı gerçeği gözönüne alındığında, riskli olduğu düşünülen hastaların deneyimli merkezlere yönlendirilmesi en uygun davranış olacaktır.

Sayın Prof. Dr. Serdar Kula ve Dr. Fatma Canbeyli'ye değerli katkıları için teşekkür ederiz.

Değerli PAH Bülten okurları,2007 yılından buyana devam eden PAH Bülten birlikteliğimiz, 21. sayı ile noktalanacaktır. Actelion olarak, bu süreçte bültene sağlamış oldukları değerli katkılarından ve emeklerinden ötürü editörlerimiz; Prof. Dr Murat İNANÇ, Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKOĞLU, Prof. Dr. Nesrin MOĞULKOÇ ve Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK'e teşekkürlerimizi sunarız.

Saygılarımızla

Editörler: Prof. Dr Murat İNANÇ (İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKOĞLU (İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MOĞULKOÇ (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji)

*Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir.

I S S N 1 3 0 7 - 8 3 4 8

Actelion’un yayını olan “PAH Bülteni” 3P-Pharma Publication Planning tarafından hazırlanmaktadır.Meriç Cad. Kamelya Çarşı No: 14 Ataşehir, İstanbul Tel: 0216 456 40 00 Faks: 0216 456 39 95

İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI

Editörlerden

2

4

7

13

Sayı: 21

PAH Merkezlerimizi Tanıyalım Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi PAH Merkezi

Önemli Sistemik Skleroz Veritabanlarında Pulmoner Hipertansiyon

2015 Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?

Postoperatif Dönemde Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi

13-T

RA

-01-

Şub

at-2

016

Ocak-Mart

2

PAH MERKEZLERİMİZİ TANIYALIM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi PAH MerkeziProf. Dr. Nesrin Moğulkoç

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde 2008 yılında ku-rulmuş olan Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) mer-kezimizde hastalarımız; pulmoner hipertansiyon konusunda deneyimli kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kalp-damar cerrahisi, romatoloji, radyoloji, psikiyatri, fizik tedavi ve pulmoner re-habilitasyon uzmanlarından ve yardımcı personelden oluşan ekip tarafından izlenmektedir. Düzenli olarak haftada bir gün ve tüm ekibin katılımı ile gerçekleşen PAH konseyi, pulmo-ner hipertansiyon ön tanısıyla merkezimize yönlendirilen yeni ve eski tüm hastaların tanılarının aydınlatılması, ortak karar ile takip ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi için toplanmaktadır.

2008 yılından 2014 yılı sonuna kadar tümüne sağ kalp kate-terizasyonu ile tanı koyup, takip ve tedavi ettiğimiz pulmoner hipertansiyon hasta sayımız 167’dir. Tanı sırasındaki yaş orta-laması 42 ± 19 olan hastalarımızın, 107’si kadındır. 2013 Nice Pulmoner Hipertansiyon sınıflamasına göre; hastalarımızın 115’i grup 1-PAH, 14’ü grup 3 içinde yer alan interstisyel akciğer hastalığı (İAH)-PH, 38’i grup 4-kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) hastasıdır. Grup 1 hastala-rımızın subgrup dağılımında; 33 (%19.5) idiyopatik PAH, 69 (%40.8) doğumsal kalp hastalığı (DKH)-APAH, 13 (%7.7) bağ doku hastalığı (BDH)-APAH bulunmaktadır. Ülkemizde DKH tanılarının gelişmiş ülkelere göre ileri yaşlarda konması ve bir-çok hastanın cerrahi düzeltme aşamasını kaçırmasına paralel olarak DKH-APAH grubu, hastalarımızın büyük bir kısmını oluşturmaktadır.

Bağ dokusu hastalığı ile birlikte olan pulmoner hipertansi-yon hastalarımız, izole bağ dokusu hastalığı ile ilişkili olanlar

(BDH-APAH) veya bağ dokusu hastalığına bağlı interstisyel akciğer hastalığı saptananlarda gelişen pulmoner hipertan-siyon olguları olarak değerlendirilmektedir. 2013 NICE Pul-moner Hipertansiyon Sınıflamasında öneri düzeyinde kalan alt grup sınıflamasına göre; toraks yüksek çözünürlüklü bil-gisayarlı tomografi (YÇBT) görüntülemesinde interstisyel parankimal hastalık yaygınlığının %30’un altında olduğu, hipoksinin eşlik etmediği ve solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte solunum bozukluğunun ön planda olmadığı (FVC değerinin beklenen değerin %70’inin üzerinde oldu-ğu) hastalar, grup-1 içinde değerlendirilmektedir. Hasta po-pülasyonumuzda BDH-APAH grubunda; 8 skleroderma, 2 romatoid artrit (RA), 2 sistemik lupus eritematozus (SLE) ve bir belirlenemeyen bağ dokusu hastalığı tanılı olgular yer almaktadır. Diğer yandan; YÇBT görüntülemede %30’un üzerinde interstisyel parankimal hastalık saptanan, istirahat veya efor sırasında hipoksi gözlenen ve FVC değeri %70’in altında olan bağ dokusu hastalarına eşlik eden pulmoner hipertansiyon, grup 3 içinde değerlendirilmektedir. Bu grupta 4 skleroderma ve bir SLE hastamız yer almaktadır. Grup 3 içinde yer alan diğer 9 hasta ise, idiopatik pulmoner fibrozis (İPF) ile ilişkili pulmoner hipertansiyon hastamızdır.

İlk tanı sırasında başlanan PAH spesifik tedaviler arasında en sık endotelin reseptör antagonistleri (ERA) tercih edil-miştir (Şekil 1). Hastalarımızın 101’i (%73.1) ERA (bosentan veya ambrisentan), 14’ü (%10.4) fosfodiesteraz 5 inhibitörü (PDE5İ) (sildenafil), 12’si (%9) prostasiklin analoğu (inha-le iloprost) ve 2’si (%1.5) çözünebilir guanilat siklaz uyarıcı (sGC) (riociguat) tedavisi almıştır.

Şekil 1. Tanı sırasında başlanan PAH spesifik tedaviler

98 (%73.1)

14 (%10.4)

12 (%9)

1 (%0.7)

2 (%1.5)

2 (%1.5)2 (%1.5)

3 (%2.2)

BosentanSildenafilİloprostRiociguatAmbrisentanBosentan + İloprostBosentan + Sildenafilİloprost + Sildenafil

3

Hastalarımızın 63’ü (%38) 2008 yılından günümüze kadar olan süreçte ölmüştür (Şekil 2). Pulmoner hipertansiyon gruplarına göre ölen ve hayatta olan hastalarımızın dağılımın-da (Şekil 3), İAH-PH grubundaki hastalarımızın diğer gruplara göre rölatif olarak daha büyük bir çoğunluğunun (%86) öldü-ğü anlaşılmaktadır. DKH-APAH grubu en iyi sağkalım süresi-ne sahip hasta grubumuzdur, hastalarımızın %28’i ölmüştür, KTEPH hastalarımızın 22’sine değişik merkezlerde pulmoner endarterektomi uygulanmıştır, 8 hastamız cerrahi sırasında veya cerrahi sonrası erken komplikasyonlara bağlı olarak öl-müştür. KTEPH hastalarımızın sağkalımları, İPAH olgularımı-zınkinden daha da kötü olmuştur. Bunun nedeni pulmoner

endarterektomi uygulanan hastalarımızın daha ciddi pulmo-ner hipertansiyon hastaları olması ve ilk hastalarımızda pe-rioperatif ve erken postoperatif mortalite oranlarının yüksek seyretmesidir.

Merkezimizde düzenli hasta eğitim toplantıları yapılmaktadır. Ekibimiz yurtiçi ve yurtdışında eğitim ve araştırma aktivite-lerinde bulunmakta, Ege Bölgesinde PAH referans merkezi özelliğini taşımaktadır.

Şekil 2. Tüm PH hastalarımızda sağkalım eğrisi

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sağ

kalım

Süre (aylar)

0 50 100 150 200 250 300

Şekil 3. Gruplara göre PH hastalarımızda sağkalım eğrileri

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sağ

kalım

Süre (aylar)

0 50 100 150 200 250 300

PH GrupKKHİPAHKTEPHBDHİAH

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi PAH ekibinden bir grup. Soldan sağa; Prof. Dr. Sanem Nalbantgil (Kardiyoloji), Prof. Dr. Hakan Kültürsay (Kardiyoloji), Prof. Dr. Meral Kayıkçıoğlu (Kardiyoloji), Prof. Dr. Nesrin Moğulkoç (Göğüs Hastalıkları), Prof. Dr. Tahir Yağdı (Kalp ve Damar Cerrahisi)

4

Önemli Sistemik Skleroz Veritabanlarında Pulmoner HipertansiyonProf. Dr. Murat İnanç

Sistemik skleroz (SSk) fibrozis, otoimmünite/inflamas-yon ve damar tutulumu ile karakterize nadir bir hastalıktır. SSk’da farklı nedenlere bağlı olarak pulmoner hipertansi-yon (PH) gelişebilmektedir. SSk seyrinde PH’nin ortaya çıkması yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler ve mortali-teyi artırır.1 SSk hastalarında PH sıklığı, çalışmanın yapıldığı hasta grubuna, kullanılan tanı için ekokardiyografi veya sağ kalp kateterizasyonu (SKK) kullanılmasına ve PH tanımla-ma kriterine göre farklı olabilir. SSk seyrinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan gruplardan dördü de görüle-bilir (Grup 1,1’,2,3,4). Grup 1 veya pulmoner arteriyel hi-pertansiyon (PAH) SSk seyrinde sık rastlanan bir organ tu-tulumudur ve SKK ile sıklığı %8-12 arasında bildirilmiştir.1,2 Grup 1’, yani pulmoner veno-okluzif hastalık SSk seyrinde nadir olarak görülebilir. SSk seyrinde miyokard/endotel dis-fonksiyonu ve hastaların yaşının göreceli olarak ileri olması hastalarda diastolik disfonksiyon ve grup 2 PH olasılığının da yüksek olduğunu göstermektedir. SSk’da önemli organ tutulumlarından birisi de akciğerdir ve bu hastalarda “non-spesifik interstisyel pnömoni” sık görülür. SSk’da akciğer tutulumuna sekonder olarak ortaya çıkan PH’nin prognozu kötüdür (Grup 3). Hastalarda akciğer tutulumunun şiddeti ile orantılı olmayan PH saptanması PAH lehine alınmakta-dır. Tromboemboliye bağlı olarak gelişen PH (Grup 4) SSk seyrinde sık bildirilmemektedir. Bununa birlikte ayırıcı tanı-da dikkate alınmalıdır.2

Bu yazıda önemli SSk veritabanlarından elde edilen veriler-de SKK ile kanıtlanmış PAH olgularının özellikleri gözden geçirilecektir.

PHAROS (Pulmonary hypertension assessment and recognition of outcomes in scleroderma) veritabanı: Amerika Birleşik Devletleri’nin farklı eyaletlerindeki aka-demik merkezler tarafından desteklenen PHAROS, pros-pektif, gözlemsel, uzunlamasına bir kohort çalışmasıdır. PHAROS, yeni tanı konmuş Grup 1 (PAH) PH gelişen ve tanısı SKK ile kanıtlanan hastaların prospektif izlenmesini ve seyirleri hakkında bilgi edinmeyi amaçlamaktadır.3,4,5 Çalışmaya 1980 SSk sınıflandırma kriterlerine6 veya Le-Roy tanımlamalarına7 uyan 18 yaşından büyük SSk has-taları alınmış ve;

1) Şiddetli interstisyel akciğer hastalığı (İAH) olmayan ve DLCO değeri <%55 olan hastalar

2) FVC/DLCO % değeri 1.6 ve üzerinde olanlar

3) Doppler ekokardiyografide sistolik pulmoner arter basıncı >40 mmHg kriterlerinden en az birini karşılayan hastalar PAH açısından riskli gruba dahil edilmişlerdir.

Bu hastalardan PAH şüphesi güçlü olanlara izleyen he-kimlerin kararı ile SKK yapılmıştır. Yeni PH hastaları ça-lışmadan 6 ay önce veya çalışma başlangıcından sonra SKK ile tanı konulan hastalar olarak tanımlanmıştır. Bu protokole uygun olarak 2005-2012 yılları arasında 251 riskli hasta belirlenmiştir.4 Bu hastaların yaş ortalaması 56.7, %87’si kadındır. Raynaud fenomeninin ortaya çık-masından sonra ortalama 10 yıldan fazla geçmiş olan bu hastalar bu veritabanında da ortalama 2.5 yıl izlenmiştir. Hastaların %26’sında anti-sentromer, %16’sında anti-topoizomeraz I antikorlar pozitif bulunmuştur. Bu has-talardan 82’sine SKK uygulanmış ve 35 hastada yeni or-taya çıkan PH saptanmıştır. Bu 35 hastadan 22’si PAH, 10 hasta pulmoner venöz hipertansiyon, 3 hasta ise İAH ilişkili PH (Grup III) olarak değerlendirilmiştir. Kaplan-Me-ier metodu ile PH gelişimi 2 yılda %10, 4 yılda %20, 5 yılda %25 olarak saptanmıştır. SKK ile PH saptanan grup klinik özellikler açısından kontrol grubundan farklı bulun-mamıştır. İstatistik olarak anlamlı olmamakla birikte se-rolojik olarak anti-sentromer pozitif hastalarda daha sık PH gelişimi söz konusudur (P=0.058). Risk grubu içinde PH geliştiren hastalarda dikkati çeken, bu hastaların baş-langıçta fonksiyonel olarak (6 dakika yürüme testi sonuç-ları) daha kötü durumda olmalarıdır. PH geliştiren has-taların 14’ünde PH tanısının kesinleşmesi için SKK’nın tekrarlanması gerekmiştir. Bu çalışma PH açısından belli kriterlere göre riskli olarak tanımlanan SSk hastalarının önemli bir bölümünde izleme sonrası PH geliştiğini gös-termektedir. Araştırmacılar 6 dakika yürüme testi ve egzersizle gelişen hipoksinin PH gelişimi açısından ilave risk faktörleri olarak ortaya çıktığını düşünmektedirler. PH gelişimi açısından risk faktörleri arasında DLCO’nun (sınır %55 “kestirilmiş değer”) duyarlılığı yüksek (%82), özgüllüğü yetersizdir (%25). Ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner arter basıncı (sınır 40 mmHg) ve eg-zersizle gelişen hipoksinin (sınır %92) duyarlılık ve özgül-lükleri sırasıyla %47 ve 54, %58 ve 73’tür. Özgüllüğü en yüksek olan ve çoklu analizde de ön plana çıkan faktör egzersizle gelişen hipoksidir.

Grubun son yayınlanan makalesinde PH tanısı ile SKK yapılan 259 SSk hastasından 170’inin PAH kriterlerine uyduğu belirtilmiştir.5 Bu makalede amaç SSk-PAH has-talarında otoantikor pozitiflikleri ile sağkalım arasındaki ilişkiyi incelemektir. SSk-PAH hastalarından 156’sında otoantikor pozitifliği saptanmıştır ve en sık saptanan oto-antikor antisentromer antikorlardır (%37). Tüm hastalar için sağkalım 1 yılda %94, 3 yılda %78 bulunmuş, farklı otoantikor pozitifliklerinin sağkalım üzerinde etkisi olma-dığı bildirilmiştir.5

5

EUSTAR (EULAR scleroderma trials and research) veritabanında pulmoner hipertansiyon:EUSTAR veritabanı 2004 yılından itibaren oluşturulmaya başlanılan, çok uluslu, çok merkezli bir SSk veritabanıdır. EUSTAR veritabanı ileriye dönük veri toplamayı amaçla-maktadır. Başlangıçta hastaların temel özelliklerini içeren bir protokol doldurularak veritabanına girilmekte ve daha sonra yıllık takipler yapılmaktadır.8 Bu veritabanının 5860 hasta kaydını içeren ve 33 ülke ve 145 merkezden toplanan verileri ölüm nedenleri açısından incelendiğinde yaklaşık 1 hasta-yıl izleme süresi içinde ölen 284 hastanın %55’inde ölüm nedeni SSk ile ilgili olarak rapor edilmektedir. EUSTAR veritabanındaki hastaların ölüm nedenleri incelen-diğinde akciğer tutulumunun ön plana çıktığı ve ölümlerin yaklaşık üçte birinden sorumlu olduğu görülmektedir.9 Bu ölümlerden 33’ünün (toplamın %14’ü) PAH kaynaklı oldu-ğu anlaşılmaktadır. SSK’da akciğer fibrozisinden sonra en sık ölüm nedeni olarak PAH belirlenmiştir ve çoklu analiz-de de PAH saptanan hastalarda ölüm riskinin iki kat artmış olduğu görülmüştür. Bu çalışmada PH/PAH ayrımının net olmadığı ve tanıların ekokardiyografi verilerine dayandığı anlaşılmaktadır.9

EUSTAR veritabanı SSk hastaları ile ilgili verileri asgari ge-rekli veriler (“minimal essential dataset”, MEDS) düzeyin-de toplayan ve PH araştırmalarına yönelik ayrıntılı veriler içermeyen bir veritabanıdır. Veritabanındaki PH verileri ekokardiyogafi ile elde edilen sistolik pulmoner arter ba-sınç (PAB) değeri kestirimlerinden ibarettir. Çalışmanın çok uluslu çok merkezli karakteri SKK yapılma kararlarının mer-kezden merkeze önemli farklar göstermesine yol açmakta-dır. Ekokardiyografi dahil çeşitli parametreler açısından PH riski olan hastaların önemli bir bölümüne SKK yapılmamış olması mümkündür. EUSTAR veritabanındaki hastalarda bu konuda yapılan yeni bir değerlendirmede ekokardiyog-rafi ile elde edilen sistolik PAB değerlerinin mortalite açısın-dan prognostik değeri incelenmiştir.10 İncelemeye alınan 9000’den fazla hasta verisinden sadece 1946’sının araştır-ma hipotezine uygun şekilde 2005-2011 arasında ekokar-diyografi verisinin bulunması dikkat çekicidir. Ortalama ta-kip süresi 2 yıl olan bu 1946 hastadan 273 hastada sistolik PAB 36 mmHg ve üzerinde hesaplanmıştır. İlginç olan bu hastalardan sadece %16’sına SKK uygulanmış olmasıdır. SKK yapılan 44 hastadan 24’üne PAH tanısı konmuş, 6’sın-da İAH-PH saptanmıştır. Toplam 42 hastaya (%2.8) takip süresi içinde PAH tanısı konduğu bildirilmektedir.10 Eko-kardiyografi kaynaklı sistolik PAB değerleri temel alınarak sağkalım analizi yapıldığında 3 yıllık sağkalım, sistolik PAB 36 mmHg altında ise %93.8, 36 mmHg ve üstünde ise %84.5 bulunmuştur (“Cox” modeli risk oranı 1.44). Sis-

tolik PAB değerleri 50 mmHg’nin üzerinde olanlarda ise 3 yıllık sağkalım anlamlı ölçüde azalmaktadır (%66.5, risk oranı 1.83). Mortalite temel alınarak yapılan çoklu analizde sistolik PAB değerlerinin 36 mmHg ve üzerinde olması an-lamlılığını korumakla birlikte, sırasıyla yaş, % total akciğer kapasitesi ve %DLCO’nun daha anlamlı mortalite belirleyi-cileri olduğu görülmüştür.10

EUSTAR veritabanına dayanan bu araştırmada gerçek ya-şam verisi olması ve hasta sayısının fazlalığı önemli avan-tajlar olmakla birlikte hasta seçiminin belirli kurallara dayan-maması, PAH tarama ve tanısının veritabanının odaklandığı bir hedef olmaması nedeniyle bazı parametrelerin birçok hastada eksik olması (örnek: %DLCO) ve bazı merkezlerin sağkalım verisi sağlamaması, belirgin dezavantajlar ve ta-raflılık (“bias”) nedenleri olarak görülmektedir.

Alman Sistemik Skleroz Ağı (German Systemic Sclerosis Network, DNSS) veritabanı:DNSS Almanya’da SSk özelliklerini araştırmak amacıyla ku-rulmuş bir veritabanıdır. Araştırmacılar ACR 1980 sınıflan-dırma kriteri ve LeRoy/Medsger sınıflamasını temel almak-ta, organ tutulumu açısından EUSTAR tanımlarını kısmen değiştirerek uygulamaktadırlar.6,7,8,11 Veritabanında PAH tanısı için SKK ile ortalama PAB >25 mmHg veya ekokar-diyografi ile sistolik PAB >40 mmHg kriterleri kullanılmış-tır. Bu veritabanından bildirilen 1200 hastalık bir çalışmada hastaların %17.7’sinde PH tanısı konduğu belirlenmiştir. Çalışmanın ön plana çıkan sonucu, hastalar deri tutulum skoruna göre 4 farklı gruba ayrıldığında, gruplar arasında PH açısından anlamlı sıklık farkı bulunmamasıdır. Hastala-rın yaklaşık %10’unda deri tutulumu bulunmadığı bildiril-miştir. Bu durum hayatı tehdit eden bir komplikasyon olan PH/PAH tutulumunun deri hastalığından bağımsız olduğu-nu ortaya koymaktadır.11

İspanyol Sistemik Skleroz Ağı veritabanı:İspanya’da SSk hastalarının klinik ve immünolojik özellik-lerini incelemek üzere oluşturulmuş bir veri tabanıdır. Bu veritabanında PAH tanısı için DNSS ile benzer kriterler kul-lanılmıştır (ortalama PAB >25 mmHg veya ekokardiyografi ile sistolik PAB >40 mmHg).12 İspanyol veritabanı temel alınarak yapılan bir çalışmada 916 hasta incelenmiş ve has-talar LeRoy/Medsger’e göre Pre-SSk, yaygın deri tutulum-lu SSk, sınırlı deri tutulumlu SSk ve deri tutulumu olmayan (sine-skleroz) gruplara ayrılmıştır. Belirlenen kriterlere göre hastaların %17.5’inde PH tespit edilmiş ve 43 (%4.6) has-tada ise İAH ile ilşkili olmayan (izole) PAH (Grup I) tanısı konmuştur. Deri tutulumuna göre yapılan sınıflama PAH

6 Önemli Sistemik Skleroz Veritabanlarında Pulmoner Hipertansiyon

sıklığı açısından incelendiğinde gruplar arasında anlamlı fark görülmemiştir. PAH bütün SSk alt gruplarında benzer sıklıkta gözlenmiştir.12

Sonuç olarak çok merkezli veritabanları SSk ile ilgili epide-miyolojik bilgimizin artmasına önemli katkılarda bulunmuş ve bulunmaktadır. PAH konusunda en önemli veritabanı bu konuya odaklanmış olması nedeniyle PHAROS’tur.3 PHAROS, PH için riskli olan hastaların izlendiği bir verita-banı olarak önemi farklılıklar göstermektedir ve veri kalitesi daha yüksektir. SSk veritabanları içinde genel olarak veri toplayanlar PAH konusuna odaklanmamış oldukları için ni-telik ve nicelik açısından yeterli olmayan veriler içermek-tedir ve bu veri tabanlarından elde edilen verilerin dikkat-le değerlendirilmesi gerekir. Genel SSK veri tabanlarında PAH tanımı konusunda protokollerin yetersizliği ve SKK’nın zorunlu olmaması nedeniyle SKK oranlarının düşük olma-sı10 en önemli sorun olarak gözükmektedir. Genel veri ta-banlarında PH/PAH ayrımının güncel kılavuzlara uygun ola-rak yapılması ve prognoz verilerinin bu şekilde toplanması gerekmektedir.

Kaynaklar1. Yaqub A, Chung L. Epidemiology and risk factors for pulmonary hyper-

tension in systemic sclerosis. Curr Rheumatol Rep 2013;15:302.

2. JG Coghlan, B Schrieber. An update on the evaluation and mana-gement of pulmonary hypertension in scleroderma. Curr Rheumatol Rep 2012;14:1-10.

3. Hinchcliff M, Fischer A, Schiopu E, Steen V. Pulmonary hypertension assessment and recognition of outcomes in scleroderma (PHAROS): baseline characteristcs and description of study population. J Rheu-matol 2011;38:2172-9.

4. Hsu MH, Chung L, Hummers LK, ve ark. Development of pulmo-nary hypertension in a high-risk population with systemic sclerosis in the pulmonary hypertension assessment and recognition of outco-mes in scleroderma (PHAROS) cohort study. Semin Arthritis Rheum 2014;44:55-62.

5. Hinchcliff M, Khanna S, Hsu VM, ve ark. Survival in systemic sclero-sis-pulmonary arterial hypertension by serum autoantibody status in the PHAROS registry. Semin Arthritis Rheum 2015 (online).

6. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee: prelimi-nary cirteria for the cşassification od systemic sclerosis (scleroder-ma). Arthritis Rheum 1980;23:581-90.

7. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, ve ark. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5.

8. Walker U, Tyndall A, Cjirzak L, ve ark. Clinical risk assessment of or-gan manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR scleroderma trials and research group database. Ann Rheum Dis 2007; 66:754-63.

9. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, ve ark. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EUSTAR database. Ann Rheum Dis 2010;69:1809-15.

10. Hachulla E, Clerson P, Airo P, ve ark. Value of systolic pulmonary arte-rial pressureas a prognostic factor of death in the systemic sclerosis EUSTAR population. Rheumatology 2015;54:1262-9.

11. Hanitsch LG, Burmester GR, Witt C. Skin sclerosis is only of limited value to identify SSc patients with severe manifestations-an analy-sis of a distinct subgroup of the german systemic sclerosis network (DNSS) register. Rheumatology 2009;48:70-73.

12. Simeon Aznar CP, Fonollosa-Pla V, Tolosa-Vilella C, ve ark. Registry of the Spanish network for systemic sclerosis: Clinical pattern accor-ding to cutaneous subsets and immunological status. Semin Arthritis Rheum 2012;41:789-800.

72015 Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?Prof. Dr. Serdar Küçükoğlu

Avrupa Kardiyoloji Kongresinin her yıl yapılan kongresi bu yıl 29 Ağustos-2 Eylül tarihleri arasında İngiltere’nin baş-kenti Londra’da yapıldı. Bu kongre esnasında infektif en-dokardit, perikard hastalıkları, ventriküler aritmiler ve ani ölümün önlenmesi, ST elevasyonsuz akut koroner send-romlar kılavuzları ile beraber pulmoner hipertansiyon kıla-vuzu da yayınlandı. Pulmoner hipertansiyon kılavuzunun tam metni “European Heart Journal” 29 Ağustos 2015 sayısında kongre ile eş zamanlı olarak yayınlandı.

Bu yazıda Avrupa Kalp, Solunum Cemiyetlerinin (ESC/ERS) ortaklaşa hazırladıkları 2015 Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzunun tanım, sınıflama ve ayırıcı tanıda getirdiği yeni-likleri paylaşacağız. Bu kılavuz 2004 ve 2009 yıllarında ya-yınlanan kılavuzlardan sonra yapılan yeni çalışmaların siste-matik incelenmesi sonrası hazırlanmıştır. Bu kılavuza göre Pulmoner Hipertansiyon (PH), birden fazla klinik durumu içerebilecek ve kardiyovasküler hastalıkların ve solunum hastalıklarının çoğunu daha da karmaşık hale getirebilecek bir fizyopatolojik bozukluktur.1

2009 ESC ve ERS PH kılavuzuna kıyasla, tanım, sınıflama ve tanıda yapılan temel değişiklikler ve uyarlamalar şunlardır:

• Postkapiller PH alt gruplarının hemodinamik tanımı için yeni ifade biçimleri ve parametreler benimsenmiştir. Pulmoner vasküler direnç (PVD), PAH'ın hemodinamik tanımına dahil edilmiştir.

• Erişkin ve pediyatrik hastalar için, güncellenmiş bir ge-nel klinik sınıflandırma bildirilmiştir.

• Güncellenmiş bir tanı algoritması ve yeni tarama strate-jileri önerilmiştir.

• PH hastalarının yönetiminde uzman sevk merkezlerinin önemi, hem tanısal hem de tedaviye ilişkin algoritma-larda vurgulanmıştır.

• Sol kalp hastalığına ve akciğer hastalıklarına bağlı PH ile ilgili bölümler güncellenmiştir. Her iki durum için de, 'orantısız PH' ifadesinin kullanımından vazgeçilmiştir.

• KTEPH bölümünde yeni tanı ve tedaviye ilişkin algorit-malar, genel operabilite ve balonlu pulmoner anjiyop-lasti kriterleri güncellenmiştir.

Tanım ve SınıflamalarPH, sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile ölçülen ortalama pul-moner arter basıncının (oPAB) dinlenme halinde 25 mmHg veya daha yüksek bulunması olarak tanımlanmaktadır.1 İs-tirahat halindeki normal oPAB değerinin 14±3 mmHg, nor-malin üst sınırının ise yaklaşık 20 mmHg olduğu bilinmek-tedir.1 21 ve 24 mmHg arasındaki oPAB değerinin klinik önemi belirsizdir. PH geliştirme riski taşıyan bağ dokusu hastaları ya da kalıtsal PAH (KPAH) hastalarının aile fertleri SKK değerleri bu aralıkta ise dikkatle izlenmelidir.

Sağ kalp kateteri ile ölçülen pulmoner arter basıncı, pulmo-ner arter uç basıncı, kalp debisi, diyastolik basınç gradyanı ve pulmoner vasküler direnç kombinasyonlarına göre, farklı hemodinamik PH tanımları yapılmıştır (Tablo 1) ve klinik sı-nıflandırmalarıyla birlikte gösterilmiştir. PAH terimi, akciğer hastalıkları, KTEPH ya da diğer nadir hastalıklar gibi diğer prekapiller PH nedenleri olmaksızın, ≤15 mmHg pulmoner arter uç (wedge) basıncı (PAUB) ve >3 Wood ünitesi (WU) PVD ile tanımlanan prekapiller PH varlığıyla hemodinamik olarak ayırt edilen bir grup PH hastasını ifade etmektedir.

.Tablo 1. Hemodinamik Pulmoner Hipertansiyon Tanımları 2015

Tanım

Pulmoner hipertansiyon (PH)

Prekapiller PH

Postkapiller PH

İzole postkapiller PH (ipc-PH)

Kombine post ve prekapiller PH (Cpc-PH)

Özellikler

Ortalama PAB ≥ 25 mmHg

Ortalama PAB ≥ 25 mmHg PKUB 15 ≤ mmHg

KD çıktı Ortalama PAB ≥ 25 mmHg PKUB 15 > mmHg

DBG <7 mmHg ve/veya PVD ≤ 3 WU

DBG <7 mmHg ve/veya PVD ≤ 3 WU

Klinik grup(lar)

Hepsi

1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon3. Akciğer hastalığına bağlı PH4. Kronik tromboembolik PH5. Mekanizmaları belirsiz ya da çok faktörlü PH

2. Sol kalp hastalığına bağlı PH5. Mekanizmaları belirsiz ya da çok faktörlü PH

KD = kalp debisi; DBG = diyastolik basınç gradyanı (diyastolik PAB – ortalama PAUB); oPAB = ortalama pulmoner arter basıncı; PAUB = pulmoner arter uç basıncı; PH = pulmoner hipertansiyon; PVD = pulmoner vasküler direnç; WU = Wood ünitesi.

Kırmızı ile belirtilen kısımlar 2009 kılavuzunda yapılan değişikliklerdir.

88

SınıflandırmalarPulmoner hipertansiyon buğün için kırka yakın hastalığın seyrinde gözlenmiştir. PH klinik sınıflandırmasının amacı, birden fazla klinik durumu, benzer klinik tablolarına, patolo-jik bulgularına, hemodinamik özelliklerine ve tedavi strateji-lerine göre beş grupta kategorize etmektir (Tablo 2).

Yapılan değişiklikler şunlardır;• Sıklıkla çocuklarda bulunan yeni durumlar, hem erişkin

hem de pediyatrik hastalara uygun kapsamlı bir sınıf-landırma sağlamak amacıyla, farklı klinik gruplara dahil edilmiştir.

• Yeni tanımlanan gen mutasyonları, klinik 1. grubun (PAH) KPAH alt grubuna dahil edilmiştir. Yeni mutas-yonlar, geleneksel kemik morfogenetik protein resep-törü 2 (BMPR2) mutasyonlarına kıyasla daha nadirdir.

• Kronik hemolitik anemiyle ilişkili prekapiller PH, pato-lojik bulgular (pleksiform lezyonların olmaması), he-modinamik özellikler (düşük PVD ve yüksek KD) ve PAH'a özel tedavilere yanıt vermemesi bakımından, diğer PAH formlarından anlamlı ölçüde farklı gözük-mektedir.

2015 Pulmoner Hipertansiyon kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?

Tablo 2. Pulmoner Hipertansiyonun Kapsamlı Klinik Sınıflandırması

1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon

1.1 İdiyopatik1.2 Kalıtsal

1.2.1 BMPR2 mutasyonu1.2.2 Diğer mutasyonlar

1.3 İlaçlara ve toksinlere bağlı1.4 Diğer hastalıklarla ilişkili

1.4.1 Bağ dokusu hastalığı1.4.2 İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV)

enfeksiyonu1.4.3 Portal hipertansiyon1.4.4 Doğuştan kalp hastalığı (Tablo 6)1.4.5 Şistozomiyaz

1’ Pulmoner venooklüzif hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz1’.1 İdiyopatik1’.2 Kalıtsal

1’.2.1 EIF2AK4 mutasyonu1’.2.2 Diğer mutasyonlar

1’.3 İlaçlara, toksinlere ve radyasyona bağlı1’.4 Diğer hastalıklarla ilişkili

1’.4.1 Bağ dokusu hastalığı1’.4.2 HIV enfeksiyonu

1”Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu

2. Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon

2.1 Sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu2.2 Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu2.3 Kapak hastalığı2.4 Doğuştan/edinsel sol kalp giriş/çıkış yolu

obstrüksiyonu ve doğuştan kardiyomiyopatiler2.5 Konjenital/edinsel pulmoner ven darlığı

3. Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon

3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer

akciğer hastalıkları3.4 Uykuda solunum bozuklukları3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak3.7 Gelişimsel akciğer hastalıkları (Web Tablosu III)

4. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve diğer pulmoner arter obstrüksiyonları

4.1 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon4.2 Diğer pulmoner arter tıkanmaları

4.2.1 Anjiyosarkom4.2.2 Diğer intravasküler tümörler4.2.3 Arterit4.2.4 Doğuştan pulmoner arter darlıkları4.2.5 Parazitler (hidatidoz)

5. Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon

5.1 Hematolojik bozukluklar: kronik hemolitik anemi, miyeloproliferatif bozukluklar, splenektomi

5.2 Sistemik bozukluklar, sarkoidoz, pulmoner histiositoz, lenfanjiyoleiomiyomatoz

5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları

5.4 Diğerleri: pulmoner tümöral trombotik mikroanjiyopati, fibröz mediastinit, kronik böbrek yetersizliği (diyalize bağımlı olan/olmayan), segmental pulmoner hipertansiyon

9

• Yenidoğanın ısrarcı PH'si (NPPH), klasik PAH'dan farklı olabilecek durumları içeren heterojen bir gruptur. So-nuç olarak, NPPH grup I’’ olarak bir alt kategoriye yer-leştirilmiştir.

• Doğuştan/edinsel sol kalp giriş/çıkış yolu obstrüksiyonu ve doğuştan kardiyomiyopatiler gibi pediyatrik kalp has-talıkları, 2. gruba dahil edilmiştir (SKH'ye bağlı PH).

• 3. grup için değişiklik önerilmemiştir (akciğer hastalıkla-rına ve/veya hipoksiye bağlı PH).

• 4. grup, ‘KTEPH ve diğer pulmoner arter (PA) tıkanmaları’ olarak yeniden adlandırılmış ve KTEPH, pulmoner anjiyo-sarkom, diğer intravasküler tümörler, arterit, doğuştan pulmoner arter darlıkları ve parazitlerini içermektedir.

• Segmental PH, pulmoner atrezi ya da triküspit atrezisi gibi konjenital kalp hastalıklarında aortopulmoner kola-teraller ile perfüze edilmiş belirli akciğer bölgelerinde gözlenmiştir. Oldukça sıradışı olan bu hemodinamik durum, 5. gruba dahil edilmiştir (belirsiz ve/veya çok faktörlü mekanizmalar). Böylelikle, bu klinik durumlar, 1. gruptan (PAH) 5. gruba (belirsiz ve/veya çok faktörlü mekanizmalar) taşınmıştır.

• 1. grup [pulmoner venooklüzif hastalık (PVOH) ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz (PKH)] genişletil-miştir ve idiyopatik, kalıtsal, ilaç, toksin ve radyasyona bağlı ve bunlarla ilişkili formları içerir hale getirilmiştir.

1. Grup Pulmoner Arteryel Hipertansiyon (PAH):PAH hastalarının yaklaşık yarısında, idiyopatik, kalıtsal ya da ilaca bağlı PAH vardır. Bu grubun önemli bir alt grubu da ilaç ve toksinlere bağlı PAH olup güncellenmiştir (Tablo 3). Diğer hastalıklarla ilişkili PAH (APAH) durumları alt grubunda, başlı-ca neden, bağ dokusu hastalıkları, esas olarak sistemik skle-rozdur. Bu grupta HIV, doğuştan kalp hastalıkları, porto-pul-moner hipertansiyon ve şiştozomiyazis sayılabilir. Doğuştan kalp hastalıkları ile ilgili bölüm de güncellenmiştir (Tablo 4).

2. Grup (Sol Kalp Hastalığına bağlı PH): Şiddetli sol ventrikül (LV) sistolik işlev bozukluğu olan has-taların %60'a yakın bir bölümü ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği olan hastaların da %70'e varan bir kısmında PH görülebilir. Şiddetli semptomatik mitral kapak hastalığı bulunanların hemen hepsinde ve sempto-matik aort darlığı bulunan hastaların da %65’e yakın bir bö-lümünde PH saptanabilmektedir.

3. Grup (akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksemiye bağlı PH): Ağır interstisyel akciğer hastalığında ve ağır kronik obs-trüktif akciğer hastalığında hafif PH yaygınken, şiddetli PH nadirdir. PH prevalansı yüksek olan kombine amfizem/fib-rozis sendromunda şiddetli PH görülebilir.

4. Grup (KTEPH ve diğer PA tıkanıklıkları): Akut PE'den sonra KTEPH insidansı %0,5–2 arasındadır, Uluslararası KTEPH Kaydı'nda hastaların %74,8'i için akut PE öyküsü bildirilmiştir. İlişkili durumlar arasında trombofi-lik bozukluklar (lupus antikoagülan/antifosfolipid antikorları, S ve C proteini eksikliği, faktör V Leiden mutasyonunu da içeren aktive protein C direnci, protrombin gen mutasyo-nu, antitrombin III eksikliği ve yüksek faktör VIII) ve sple-nektomi yer alır.

Pulmoner Hipertansiyon TanısıPH tanısı klinik, ekokardiyografik şüpheyi ve hemodina-mik kriterlerin karşılandığını doğrulamayı ve etyolojinin yanı sıra işlevsel ve hemodinamik ağırlık derecesinin belirlenmesini hedefleyen bir dizi kapsamlı incelemenin gözden geçirilmesini gerektirir. Bu incelemelerin yorum-lanması, en azından, kardiyoloji, görüntüleme ve solunum hastalıkları alanında uzmanlık gerektirir ve en iyi şekilde, multidisipliner bir ekip tarafından ele alınabilir. Tanı algo-

Tablo 3. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyona Neden Olduğu Bilinen İlaç ve Toksinlerin Güncelleştirilmiş Risk Düzeyleri

Kesin

• Aminoreks

• Fenfluramin

• Deksfenfluramin

• Toksik kolza yağı

• Benfluoreks

• Seçici serotonin gerialım inhibitörleria

Olası

• Amfetaminler

• Dasatinib

• L - triptofan

• Metamfetaminler

Mümkün

• Kokain

• Fenilpropanolamin

• Sarı kantaron (St. John's Wort)

• Amfetamin benzeri ilaçlar

• İnterferon α ve ß

• Alkilleyici ajanlar gibi bazı kemoterapi ilaçları (mitomisin C, siklofosfamid)b

aAnnelerinin seçici serotonin gerialım inhibitörleri alımıyla, yenidoğanlarda ısrarcı pulmoner hipertansiyon riskinde artış.bAlkilleyici ajanlar, pulmoner venooklüzif hastalığın olası nedenleridir.

10

ritması tüm PH yapabilecek hastalıkları dışlayacak şekilde planlanmıştır (Şekil 1).

Tanıda ilk adım PH düşündürecek bulgu ve belirtileri olan ve PH riski taşıyan hastalıkları olan hastalara ekokardiyog-

rafi yapılmasıdır. Bu kılavuzda ekokardiyografi, pulmoner arter basıncı ve PH düşündüren ek eko bulgularının bera-ber değerlendirilmesi sonucu yorumlanmakta ve düşük, orta ve yüksek PH olasılığı gruplarından birine sokulmak-tadır (Tablo 5).

2015 Pulmoner Hipertansiyon kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?

Tablo 4. Doğuştan Kalp Hastalığıyla İlişkili Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Klinik Sınıflaması

1. Eisenmenger sendromuSistemik-pulmoner şantlarla başlayan ve zaman içinde şiddetli PVD artışına ve ters akımlı (pulmoner-sistemik) ya da iki yönlü şanta ilerleyen tüm geniş intra ve ekstra kardiyak defektleri içerir. Tabloda genellikle, siyanoz, ikincil eritrositoz ve çoklu organ tutulumu vardır.2. Süregelen sistemik-pulmoner şantlarla ilişkili PAH• Düzeltilebilira

• DüzeltilemezOrta genişlikte ya da geniş defektleri içerir. PVD hafif - orta şiddette artmıştır, sistemik-pulmoner şant hala yaygınken, dinlenme sırasında siyanoz görülmez.3. Küçük/rastlantısal defektlerle birlikte olan PAHb

Yüksek PVD gelişimini açıklamayan küçük kardiyak defektler varken (Eko değerlendirmesinde efektif defekt çapı genellikle ventriküler septal defektlerde <1 cm, atriyal septal defektlerde ise <2 cm’dir) PVD'de belirgin artış. Klinik tablo, idiyopatik PAH'a çok benzer. Defektlerin kapatılması kontrendikedir.4. Defekt onarımı sonrasında PAHKonjenital kalp hastalığı onarılmıştır; ancak PAH, onarımdan hemen sonra devam etmektedir ya da anlamlı postoperatif hemodinamik lezyonlar olmaksızın, onarımdan aylar ya da yıllar sonra yeniden oluşur/gelişir.

Tablo 5. Ekokardiyografik Risk Değerlendirmesi

Pulmoner hipertansiyon kuşkusu taşıyan semptomatik hastalarda ekokardiyografik pulmoner hipertansiyon olasılığı

Zirve triküspit yetersizlik akımı hızı (m/sn)

≤ 2.8 ya da ölçülemeyen

≤ 2.8 ya da ölçülemeyen

2.9 – 3.4

2.9 – 3.4

>3.4

Triküspit yetersizlik akımı hızı ölçümüne ek olarak pulmoner hipertansiyon olasılığını değerlendirmek için kullanılan ve PH'yi düşündüren EKO bulguları

Diğer EKO 'PH bulguları'nın varlığı

Yok

Var

Yok

Var

Gerekli değil

Ekokardiyografik olarak pulmoner hipertansiyon olasılığı

Orta

Yüksek

Düşük

A. Ventriküller* B. Pulmoner arter* C. İnferior vena kava ve sağ atriyum*

Sağ ventrikül/sol ventrikül bazal çapı oranı >1.0

İntraventriküler septumun düzleşmesi (sol ventrikül eksantrisite indeksi sistol ve/veya diyastolde >1.1)

* EKO bulgularına göre olasılık düzeyini değiştirmek için listedeki en az iki farklı kategoriden (A/B/C) ekokardiyografik bulgular mevcut olmalıdır.

Sağ ventrikül/ çıkış akımı Doppler hızlanma zamanı <105 m/sn veveya midsistolik çentiklenme

Erken diyastolik pulmoner yetersizlik akımı hızı >2.2 m/sn

PA çapı >25 mm

Azalmış ispiratuar kolapsla birlikte inferior kava çapı >21mm,, (bir burun çekmeyle <%50 ya da sessiz solunumla <%20)

Sağ atriyum alanı (sistol sonu) >18cm2

11

Ekokardiyografide PH olasılığı düşükse PH veya KTEPH için risk faktörü yoksa alternatif tanı düşünülmeli, aile anamne-zi, bağ dokusu hastalığı, tekrarlayan tromboemboliler gibi risk faktörleri var ise takip önerilmelidir. Ekokardiyografide orta ve yüksek olasılıkla PH düşünülen hastalarda ise en sık

PH nedeni olan grup 2 (sol kalp hastalığı) ve grup 3 (akci-ğer hastalıklarına bağlı) PH nedenleri araştırmalıdır. Grup 2 veya grup 3 etyolojisi kesinleşen PH hastalarının sağ kalp yetersizlikleri var ise uzmanlaşmış merkeze yönlendirilme-leri önerilmektedir (Şekil 1).

PH’yi düşündüren semptomlar/bulgular/öykü

Ekokardiyografi'de PH olasılığı (Tablo 8)

Semptom, belirtiler, risk faktörleri, EKG, PFT+DLCO, göğüs röntgeni ve YÇBT, arteriyel

kan gazları ile sol kalp hastalığı ve akciğer hastalığını düşün (Tablo 9)

Orta/yüksek Düşük

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır

Evet

Diğer nedenleri değerlendirin ve/veya takip et (Tablo 9)

Ciddi PH/RV disfonksiyon belirtisi var

KTEPH olası: BT Pulmoner Anjiyografi,

SaKK+/-Anjiyografi

SaKK (Tablo 10)ortPAB ≥25 mmHg,PAKB ≤15 mmHg,

PVR >3W ünite

PAH olası; Spesifik tanı testleri uygula

Diğer sebepleri düşün

Grup 5

PH konusunda uzman merkezlere yönlendir

Ciddi PH/RV disfonksiyon belirtisi yok

Altta yatan hastalığı tedavi et

Sol kalp hastalıkları veya akciğer hastalıkları doğrulandı mı?

V/P sintigrafisiUyumsuz segmental perfüzyon

defekti var mı?

BDH Konjenital KH

İlaçlar-Toksinler Porto pulmoner

HIV Şistosomiazis

KalıtsalPVOH/PKH

İdiyopatik PVOH/PKH

İdiyopatik PAH

KalıtsalPAH

Şekil 1. Tanısal Algoritma 2015

PH konusunda uzman merkezlere yönlendir

12

Grup 2 ve 3 olası nedenleri ekarte edildikten sonra grup 4 PH (KTEPH) taraması için ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi yapılmalıdır. Bu tetkik KTEPH düşündürürse tanının doğ-rulanması için kontrastlı pulmoner BT angiografi dahil ileri tetkikler önerilmektedir.

Negatif ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi KTEPH'yi dışlar. Bu durumda ilerlenecek yol grup 1 (PAH) tanısını doğrula-mak için sağ kalp kateteri (SKK) yapılmasıdır. Kateter so-nucu grup 1 PH (PAH) tanısını doğruluyorsa yani ortalama PAB ≥ 25 mmHg, PAUB <15 mmHg ve PVD >3 WU ise diğer hastalıklarla ilişkili PAH tanısı için anamnez ve uygun tetkiklerle bağ dokusu hastalıkları, portal hipertansiyon, HIV, doğuştan kalp hastalıkları, ilaç ve toksinlere maruziyet araştırılır. Hepsinin dışlanması sonucunda geriye iki olasılık kalır; hasta ya kalıtsal PAH ya da idiopatik PAH’dir.

Sonuç olarak 2105 PH kılavuzu PH tanımını korumak-la beraber sınıflamada yeni bulgular eşliğinde bazı alt grup değişiklik ve eklemelerine gitmiştir. Ayırcı tanı algoritması basitleştirilmeye çalışılmış ekokardiyogra-finin başlangıçtaki yerini vurgulamıştır. Uzmanlaşmış merkezlerin önemi, sadece tedavi aşamasında değil tanı aşamasında da vurgulanmıştır.

Kaynak1. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmo-

nary hypertension: Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, Simonneau G, Peacock A, Vonk Noordegraaf A, Beghetti M, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Hansmann G, Klepetko W, Lan-cellotti P, Matucci M, McDonagh T, Pierard LA, Trindade PT, Zompatori M, Hoeper M; Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv317. [Epub ahead of print]

2015 Pulmoner Hipertansiyon kılavuzu Tanım, Sınıflama ve Tanıda Ne Getiriyor?

13Postoperatif Dönemde Pulmoner Hipertansiyon YönetimiDr. Fatma CanbeyliProf. Dr. Serdar Kula

Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) çocukluk çağında tanım ve yönetim açısından erişkin hastalara göre olduk-ça önemli farklılıklar barındırır. En önemli farklılık tanım aşamasında yaşanır. Çocuklarda pulmoner arter basıncı-nın erişkinlerde olduğu gibi belirli bir değerden daha yük-sek olmasından çok ortalama pulmoner arter basıncının (mPAP) ortalama sistemik arter basıncına (mSAP) oranını ya da pulmoner vasküler direncin (PVR) sistemik vasküler dirence (SVR) oranının>0,4 olması PAH için daha anlamlı bir yaklaşım olarak kabul edilebilir. Ayrıca, çocukluk çağın-daki doğumsal kalp hastalıklarına bağlı hiperdinamik PAH cerrahi sonrası neredeyse tümüyle ortadan kalkabileceği gibi, bazen kalıcı olabilir. Hatta, erken postoperatif dönem-de bazı hastalar ani yükselen pulmoner arter basıncı nede-niyle ciddi problemler yaşayabilirler. Bu durumda hastaların preoperatif değerlendirmesi, operasyon için doğru zaman ve doğru hasta seçimi, intraoperatif ve postoperatif tedbir-ler bu sorunların kısmen önlenmesi için önemli olacaktır.

PAH postoperatif dönemde önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Sağ ventrikülün (RV) hacim ve volüm artışı ile kalp fonksiyonları bozulur. RV basıncında artış ile birlikte interventriküler septum sol ventriküle (LV) doğru yer değiş-tirerek LV kompliansını azaltır. LV diyastol sonu basıncı ve sol atrium basıncı artar, pulmoner venöz dönüşte azalma görülür. Bu durum kardiyak outputta azalma ile sonuçlanır.

Pulmoner arter basıncında ani artış ile ortaya çıkan RV yet-mezliği, sistemik hipotansiyon ve miyokardiyal iskemi, pul-moner hipertansif kriz olarak tanımlanır ve oldukça fatal bir durumdur.

Rutin pulmoner arter monitorizasyonunun yapılmaması ne-deniyle postoperatif pulmoner hipertansiyonun sıklığı hak-kında yeterli bilgi bulunmamakla birlikte, literatürde %2-21 arasında değişen oranlar görülmektedir.

Bu noktada en önemli beklenti hangi hastanın postoperatif dönemde sorun yaşayacağının önceden belirlenebilme-sidir. Ancak, hangi hastanın postoperatif dönemde PAH yönünden sorun yaşayacağını kesin olarak tespit etmek mümkün değildir. Yine de bazı durumlarda hastaların pos-toperatif dönemde sorun yaşama olasılığının yüksek olabi-leceğini tahmin etme şansımız olabilir.

Postoperatif PAH gelişiminde rol oynayan etkenleri preo-peratif, intraoperatif ve postoperatif etkenler olmak üzere 3 grup altında toplayabiliriz.

Preoperatif risk faktörleriPreoperatif risk faktörleri arasında hemodinamik değerle-rin yanısıra PAH’a neden olan patoloji (Tablo 1), eşlik eden morbiditeler (örn: Down sendromu), hasta yaşı gibi birçok etken yer alır.

Hemodinamik parametrelerin preoperatif belirleyiciliği açı-sından yapılan pekçok çalışmada farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Genel olarak mPAP/mSAP oranının> 0,5 olması postoperatif PAH için risk olarak düşünülebilir. Ancak, daha detaylı ince-lendiğinde PVR’nin> 6 Wood Unite.m2 olması, vazoreaktivi-te testinde PVR’de %20’den daha az düşüş olması ya da PVR/SVR oranının >0,33 olması en önemli faktörler olarak göze çarpmaktadır. Bunun yanısıra, artmış pulmoner venöz basınç ve akciğer hastalıkları başta olmak üzere eşlik eden patolojiler risk faktörleri olarak yer almaktadır.

İntraoperatif nedenlerDoğumsal kalp hastalıkları cerrahisinde uygulanan kardiyopul-moner by-pass (KPB), pulmoner arter endotel hücrelerinde hasara yol açar. Bu durum nitrik oksit (NO) üretiminde azal-maya ve endotelin 1 üretiminde artışa neden olarak pulmoner vasküler direnci artırır. Ayrıca KPB’ye bağlı olarak tromboksan gibi vazoaktif maddelerde artış, mikroemboliler, lökosekest-rasyon ve hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon meydana gelir. IL6, IL10, TNF alfa, P selektin ve E selektin, leptin, vas-küler hücre adezyon molekülü, soluble interselüler adezyon molekülü bu durumla ilişkili mediatörlerdir.

Postoperatif nedenlerPostoperatif dönemde de, pulmoner dolaşımın mekanik obstrüksiyonu, havayollarının mekanik problemleri (atelek-tazi, artmış hava yolu basıncı “mekanik ventilator bağlı”, hava yolu aşırı duyarlılığı, vb), asidoz, hiperviskozite gibi ne-denlerle PAH yoğun bakımda sorun haline gelebilir.

Koruyucu önlemler ve tedaviBu hastalarda erken cerrahi oldukça önemlidir. İntraope-ratif dönemde SpO2’nin non siyanotik hastalarda <%90 olmasına ya da siyanotiklerde >%5 azalmaya müsaade edilmemelidir.

Tablo 1. Postoperatif PAH ile İlişkili Kardiyak Hastalıklar

• “Unrestrictive” VSD >6 ay

• Atriyoventriküler Kanal Defekti > 6 ay

• Büyük damarların transpozisyonu + VSD> 6 ay

• Çift çıkımlı sağ ventrikül > 6 ay

• Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi < 8 hafta

• Trunkus arteriozus

• Hemitrunkus arteriozus

• Aortikopulmoner pencere

• Scimitar sendromu < 1 ay

• Kardiyak transplantasyon

14

Modifiye ultrafiltrasyon tekniğinin kullanılması, KPB son-rası, hemodinami, akciğer kompliansı ve pulmoner damar direncinde geçici düzelmeler sağlar.

Sempatik stimülasyonu azaltmak amacıyla, sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Bu amaçla kas gevseticiler ve ağrı kesiciler kullanılabilir (Tablo 2). Ayrıca entübe hastalarda gereksiz uyaran vermemek amacıyla aspirasyon işlemle-rinin azaltılmasının PVR’nin ani artışının önlenmesinde ve PVR’nin daha stabil seyretmesinde önemli yeri olduğu gösterilmiştir. Hipo ve hiperterminin önlenerek vücut sı-caklığının normal seyrinin sağlanması da sempatik uyarıyı azaltmada önemlidir.

Pulmoner vasküler direnci azaltmak amacıyla, alveolar hi-poksinin pulmoner arterlerin konstriksiyonunda rol oyna-ması nedeniyle oksijen desteği önemlidir. %100 oksijenin pulmoner vazodilatasyon sağladığı bilinmektedir.

PO2’nin 80-100 mmHg arasında olması tercih edilir. Ancak yüksek FiO2'ye bağlı oluşacak akciğer toksisitesine de dik-kat edilmelidir.

Asidoz pulmoner vazokonstrüksiyona neden olurken al-kaloz pulmoner vazodilatasyona neden olacağından, bu hastalarda asidoz mutlaka tedavi edilmelidir. pH=7,50-7-60 olacak şekilde hafif alkaloz oluşturmak faydalı olacaktır.

Hiperventilasyon ile hipokapninin sağlanması da respiratu-var alkaloza neden olarak PVR’yi azaltan diğer bir faktördür.

Ayrıca hematokrit düzeyindeki artış da PVR’yi artırır. Hema-tokrit %55 olduğunda PVR, %33 değerindeki hematokrite göre %36 daha fazladır.

Pozitif basınçlı ventilasyon intratorasik basınçta ve akciğer volümünde değişikliğe neden olarak PVR’yi etkiler. Artmış intratorasik basınç sağ atrium basıncını artırırken pulmo-ner venöz dönüşü azaltacağından, intratorasik basınç artışı önlenmelidir. Fonksiyonel reziduel kapasitenin optimize edilmesi de oksijenizasyon devamlılığı ve PVR’yi azaltması açısından önemlidir.

Genel prensip PAH’ı tetikleyecek durumlardan kaçınmak ve PAH’a neden olabilecek olası nedenleri hızla tedavi et-mektir.

Tablo 2. Anesteziklerin Hemodinamiye Etkileri

Tablo 3. Pulmoner Hipertansif Krizin Tedavisi

Uçucular

Propofol

Ketamin

Etomidat

Deksamedetomidin

Opiatlar

Benzodiazepinler

%100 O2 tedavisi

Hiperventilasyon

Ortalama hava yolu basıncının ↓

Metabolik ve respiratuvar asidozun düzeltilmesi

Analjezi-sedasyon

Pulmoner vazodilatör

Kardiyak outputun desteklenmesi

ECMO

PAO2ve PaO2↑ PVR ↓

PaCO2 ↓ PVR ↓

Optimize ventilasyon

Palv>Part’nin önlenmesi

Sempatik uyarıyla artmış PVR ↓

iNO, magnezyum

Epinefrin, fenilefrin

Kardiyak output ve oksijenizasyonu destekler

* *

*

Kontraktilite MAP SVR PAP PVR

↓

↓

↓

↓

↓

↓ ↓

↓↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓ ↓ ↓↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓ ↓↓

↓ ↓ ↓ ↓↓

* doz bağımlı MAP: ortalama arteriyel basınç, SVR: sistemik vasküler direnç, PAP: pulmoner arter basıncı, PVR: pulmoner vasküler direnç.

ECMO:Ekstra corporeal membran oksijenizasyonu PAO2: alveolar oksijen basıncı, PaCO2: arteriyel karbondioksit basıncı, PaO2: arteriyel oksijen basıncı, Palv: alveolar basınç, Part: arteriyel basınç.

Postoperatif Dönemde Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi

15

İnotropik ve vazoaktif ilaç kullanımıBu hastalarda RV fonksiyonunu desteklemek ve kardiyak outputu artırmak amacıyla milrinone, dopamin (<10 µg/kg/dk) ve düşük doz epinefrin (0,02-0,2 µg/kg/dk) kullanılabilir.

Hasta inotropik desteğe rağmen hipotansif seyrediyorsa vazokonstriktör bir ajanın tedaviye eklenmesi sistemik di-yastolik basıncın ve koroner perfüzyonun devamı açısından faydalı olabilir.

Vazodilator ilaç kullanımıİnhale NO KullanımıNO guanilatsiklaz yolu aracılığıyla vasküler tonusu azaltır. İnhale NO (iNO) alveoller aracılığıyla pulmoner vasküler ar-terlere geçerek lokal vazodilatasyona yol açar. Bununla birlik-te intravasküler aralıkta hemoglobin ile inaktif hale gelir. Bu sayede pulmoner vasküler yatağa selektif etki gösterirken sistemik etkisi oldukça azdır. iNO inflamasyona neden olan sitotoksik ve vazokonstrüktif ajanların (lökotrienler, prostag-landinler, sitokinler) üretimini azaltarak da etki gösterir.

RV sistolik fonksiyonlarını ard yükü azaltarak düzeltirken LV ön yükünü artırır. Bu şekilde tamponad etkisini azal-tarak aortik basıncın ve koroner perfüzyonun iyileşmesini sağlar. LV ön yükünü artırdığı için LV fonksiyonları kötü olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Yapılmış pek çok çalışmada doğumsal kalp hastalıklarında postoperatif dö-nemde NO kullanımının PAH görülme sıklığını azalttığı gösterilmiştir.

iNO; hemoglobinden methemoglobin oluşumuna neden olarak oksijenizasyonu bozabilir. Ancak 20 ppm altındaki dozlarda bu çok beklenen bir durum değildir. Yan etkileri en aza indirmek amacıyla minimum efektif doz kullanılmalıdır.

iNO’ya bağlı görülen bir diğer yan etki de ilaç kesildikten sonra ortaya çıkan rebound pulmoner hipertansiyondur. Endojenik NO üretiminin baskılanması ve endotelin 1 gibi ciddi potent vazokonstriktör ajanlarda artış olması bu tab-loda rol oynamaktadır. Bu durumu önlemek amacıyla iNO dozu kademeli olarak azaltılmalıdır.

Sildenafil tedavisinin NO tedavisinin kesilmesi sırasında ortaya çıkabilecek olan “rebound” PAH’ın gelişmesini ön-lediği ve bu sürecin yönetimini kolaylaştırdığı gösterilmiştir.

ProstasiklinlerProstasiklinler en az iNO kadar etkindirler. İntravenöz kul-lanımda (epoprostenol) pulmoner yatak üzerine etkileri seçici değildir ve sistemik vazodilatasyona yol açarlar. Bu nedenle inhale kullanımları (ilioprost) daha yaygındır.

İntraoperatif dönemden başlayarak riskli hastalarda inhale

yolla kullanımı etkin sonuçlar vermiştir. İnhale kullanımının öksürük, baş ağrısı, baş dönmesi gibi yan etkileri olmakla birlikte en ciddi yan etkisi alt solunum yolu obstrüksiyonu olup bu açıdan yakın takip gerekmektedir.

SildenafilSildenafil sitrat, selektif fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü olup 3’,5’ GMP’ yi hidrolize ederek pulmoner vasküler yatak düz kaslarında gevşemeye neden olur.

Sildenafil hem istirahatte hem de egzersizde pulmoner hi-pertansiyonlu hastalarda RV ard yükünü düzenler ve kardi-yak indeksi artırır. Bu etkiler hem akut hem de uzun dönem kullanımda gözlenir. Oral sildenafil iyi tolere edilen bir ajan olup yan etkileri daha azdır.

Palma ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada preoperatif dö-nemde kullanılan sildenafil tedavisinin, postoperatif dö-nemde mekanik ventilatörde kalma süresini azalttığı göste-rilmiştir. Ayrıca, bu hastalarda postoperatif pulmoner arter basıncı daha düşük saptanmıştır. Bunun aksine Vassalos ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada preoperatif sildenafil kullanımının pulmoner vasküler basınca ya da dirence etki-si olmadığı gösterilmiştir.

İntravenöz sildenafil de hem PVR’yi hem de pulmoner arter basıncını azaltır ve en az iNO kadar etkilidir. Ancak sistemik vazodilatasyon yapıp sistemik kan basıncında azalmaya ve desatürasyona neden olur.

Endotelin 1 reseptör blokörleriKPB sonrası 3. saatte plazma ET1 seviyelerinin postope-ratif pulmoner hipertansiyon ile korelasyon gösterdiği gös-terilmiştir. Bu nedenle, preoperatif dönemden başlayarak riskli hastalara ET-1 reseptör antagonisti verilmesi etkin sonuçlara neden olabilir.

Sonuç olarak, postoperatif erken dönemde PAH yönetimi, preoperatif dönemden başlayarak özenli bir inceleme ve yoğun bir emek gerektirir. Bu konudaki tüm bilgilerimizin ağırlıklı olarak deneyimlere dayandığı gerçeği gözönüne alındığında, riskli olduğu düşünülen hastaların deneyimli merkezlere yönlendirilmesi en uygun davranış olacaktır.

16

Kaynaklar1. Brown KL, Ridout DA, Goldman AP, Hoskote A, Penny DJ. Risk fac-

tors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children. Crit Care Med 2003;31(1):28-33.

2. Linberg L, Olsson AK, Jogi P, Jonmarker C. How common is seve-re pulmonary hypertension after pediatric cardiac surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123: 1155-1163.

3. Fraisse A, Butrous G, Taylor MB, Oakes M, Dilleen M, Wessel DL. Intensive Care Med 2011;37:502-509.

4. Checcia PA, Bronicki RA, Goldstein B. Review of inhaled nitric oxide in the pediatric cardiac surgery setting. Pediatr Cardiol 2012;33:493-505.

5. Wessel DL, Adatia I, Giglia TM, et al. Use of inhaled nitric oxide and acetylcholine ain the evaluation of pulmonary hypertension and endothelial function after cardiopulmonary bypass. Circulation 1993;88:2128-2138.

6. Beghettí M, Black SM, Fineman JR. Endothelin-1 in congenital heart disease. PediatrRes 2005;57:16R-20R.

7. Avni T, Paret G, Thaler A, et al.Delta chemokine (fractalkine)-a novel mediator of pulmonary arterial hypertension in children undergoing cardiac surgery. Cytokines 2010;52(3):143-5.

8. Bando K, Turrentine MW, et al. Effect of modified ultrafiltration in high-risk patients undergoing operations for congenital heart disea-se. Ann Thorac Surg. 1998;66:821-7.

9. Anand KJ, Hansen DD, Hickey PR. Hormonal-metabolic stress res-ponses in neonates undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1990;73:661-670.

10. Twite Mark D, BChir MB, Friesen RH.The anesthetic management of children with pulmonary hypertension inthe cardiac catheterization laboratory. Anesthesiology Clin 2014;32:157-173.

11. Amanfo George O, Cheifetz IM. Pediatric postoperative cardiac care. Crit Care Clin 2013;29:185-202.

12. Schulze-Neick I, Hartenstein P, Li J, Stiller B, Nagdyman N, Hübler M, Butrous G, Petros A, Lange P, Redington AN. Intravenous sildenafil is a potent pulmonary vasodilator in children with congenital heart disease. Circulation 2003;108 Suppl 1:II167-73.

13. Chang AC, Zucker HA, Hickey PR, et al. Pulmonary vascular resistan-ce in infants after cardiac surgery:Role of carbon dioxide and hydro-gen ion. Crit Care Med 1995;23:56-574.

14. Klinger JR. The nitric oxide/cGMP signaling pathway in pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2007;28:143-167.

15. Gotberg S, Edberg KE. Inhaled nitric oxide to newborns and infants after congenital heart surgery on cardiopulmonary bypass: a dose-response study. Scand Cardiovasc J 2000; 34:154-158.

16. Haydar A, Malhere T, Mauriat P, Journois D, Pouard P, Denis N, Lefèbvre D, Safran D, Vouhé P. Inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertension in patients with congenital heart defects. Lancet 1992;340(8834-8835):1545.

17. Miller OI, Tang SF, Keech A, Pigott NB, Beller E, Celermajer DS. In-haled nitric oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: a randomised double-blind study. Lancet 2000;356(9240):1464-9.

18. Hermon MM, Burda G, Golej J, Boigner H, Stoll E, Kitzmüller E, Wol-lenek G, Pollak A, Trittenwein G. Methemoglobin formation in child-ren with congenital heart disease treated with inhaled nitric oxide after cardiac surgery. Intensive Care Med 2003;29(3):447-52.

19. Davidson D, Barefield ES, Kattwinkel J, Dudell G, Damask M, Straube R, Rhines J, Chang CT. Safety of withdrawing inhaled nitric oxide therapy in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pedi-atrics 1999;104(2 Pt 1):231-6.

20. Lee JE, Hillier SC, Knoderer CA. Use of sildenafil to facilitate weaning

from inhaled nitric oxide in children with pulmonary hypertension fol-lowing surgery for congenital heart disease. J Intensive Care Med 2008;23:329-334.

21. Loukanov T, Bucsenez D, Sringer W, Rauch H, Roesch E, Karck M, Gorenflo M. Comparison of inhaled nitric oxide with aerosolized ilop-rost for treatment of pulmonary hypertension in children after cardio-pulmonary bypass surgery. Clin Res Cardiol 2011;100:595-602.

22. Sung KW, Jeon YB et al.The effects of perioperative inhaled iloprost on pulmonary hypertension with congenital heart disease. Cardio-logy 2013;126:224-229.

23. Tissot C, Beghetti M. Review of inhaled iloprost for the control of pulmonary artery hypertension in children. Vasc Health Risk Manag 2009;5(1):325-31.

24. Rastogi D, Ngai P et al. Lower airway obstruction, bronchial hype-responsiveness, and primary pulmonary hypertension in children. PediatrPulmonol 2004;37:50-55.

25. Reffelmann T, Kloner RA. Therapeutic potential of phosphordiesterase 5 inhibition for cardiovascular disease. Circulation 2003;108(2):239-44.

26. Ramakrishnan S, Malik V, Karthikeyan G, Seth S, Yadav R, Singh S, Deepak K,Bhargava B. Acute hemodynamic effects of sildenafil in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Indian Heart J 2008;60(6):599-601.

27. Lewis GD, Lachmann J, Camuso J, Lepore JJ, Shin J, Martinovic ME, Systrom DM, Bloch KD, Semigran MJ. Sildenafil improves exercise hemodynamics and oxygenuptake in patients with systolic heart fai-lure. Circulation 2007;115(1):59-66.

28. Atz AM, Lefler AK, Fairbrother DL, Uber WE, Bradley SM. Sildenafil augments the effect of inhaled nitric oxide for postoperative pulmo-nary hypertensive crises. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:628-629.

29. Atz AM, Wessel DL. Sildenafil ameliorates effects of inhaled nitric oxide withdrawal. Anesthesiology 1999;91:307-310.

30. Stocker C, Penny DJ, Brizard CP, Cochrane AD, Soto R, Shekerde-mian LS. Intravenous sildenafil and inhaled nitric oxide: a rando-mised trial in infants after cardiac surgery. Intensive Care Med 2003;29(11):1996-2003.

31. Reddy VM, Hendricks-Munoz KD, Rajasinghe HA, Petrossian E, Hanley FL, Fineman JR. Post-cardiopulmonary bypass pulmonary hypertension in lambs with increasedpulmonary blood flow. A role for endothelin 1. Circulation 1997;95(4):1054-61.

32. Schulze-Neick I, Li J, Reader JA, Shekerdemian L, Redington AN, Penny DJ. The endothelin antagonist BQ123 reduces pulmonary vas-cular resistance after surgical intervention for congenital heart disea-se. J ThoracCardiovascSurg 2002;124(3):435-41.

33. Sütsch G, Bertel O, Kiowski W. Acute and short-term effects of the nonpeptide endothelin-1 receptor antagonist bosentan in humans. Cardiovasc Drugs Ther 1997;10(6):717-25.

Postoperatif Dönemde Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi

17

Notlar

18

Notlar

19

Notlar