mİks arterİyel ve venÖz Ülserlerde klİnİk yaklaŞim ve tedavİ
DESCRIPTION
MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLERDE KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ. Dr. H.Zafer İŞCAN Ankara Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ
ÜLSERLERDE KLİNİK YAKLAŞIM VE
TEDAVİ
Dr. H.Zafer İŞCANAnkara Yüksek İhtisas
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve komorbiditesi yüksek hasta grubunda sık görülen ve etkin tedavi için kesin etiyolojik tanı gerektiren morbid bir durum
VENÖZ70%
ARTERİYEL5%
DİĞER5%MİKST
20%
BACAK ÜLSERİ TİPLERİ
İNSİDANS
Bacak ülserleri Avrupa da erişkin populasyonda %1-5,
Hasta başı 30 000 $ yıllık maliyet
ÜLSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ülserin değerlendirilmesi
Lokalizasyon, büyüklük Ülser çevresi deri, enfeksiyon
Arteriyel değerlendirme Nabızların palpasyonu, ABI
Venöz Değerlendirme Venöz Doppler, Fotopletismografi
ÜLSERin İNCELENMESİ PAH ve KVY birlikteliğinde;
Genelde multipl, büyük, derin, minimal granulasyon dokulu enfekte görünüm arzeder
KVY KLİNİĞİ
Variköz venler, Staz dermatiti, Ödem, Hiperpigmentasyon, Lipodermatoskleroz, Atrofi blanche
PAH KLİNİĞİ
Kronik distrofik değişimler,
Tırnaklarda bozulma, gastrokinemius kas erimesi,
Kılların dökülmesi, Parmaklarda ülser
TANI Hikaye ve Fizik muayene
Ateroskleroz risk faktörleri, kladikasyo, gece ağrıları, ülserlerin farklı yerleşimleri incelenmeli
VTE hikayesi – Ülser iyileşmesinde önemli faktör
TANISAL MODALİTELER Dupleks US (anatomi,
yetmezlik, Tromboz, reflu)
Ankle/Brakial İndeks Ayak parmağı /Brakial indeks Arteryel dopler
DSA, BTA, MRA, BTV, MRV
KLİNİK ÇALIŞMALAR BACAK ÜLSERİ (AV) ABİ, DOPLER, DUPLEKS US
Miks AV Ülser Miks AV Ülser (ABI = 0.5-0.8) (ABI < 0.5)Modifiye kompresyon Cerrahi revaskularizasyon Damar cerrahisi
ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj, elevasyon, ev egzersizi (E-E)
ABI 0.85-0.5 Grup II Modifiye bandaj (E-E)
ABI <0.5 Grup III Ciddi PAH (MB,E-E) İstirahat ağrısı, ülserin büyümesi,
ülser ağrı artışı, ABI kritikleşmesi açısından yakın takip edilmiş
Full Bandaj %50 streç Modifiye Bandaj %25 streç
Oxford Talley Basınç Monitor sistemi ile 40 mmHg dan 30 mmHgya bilek seviyesinde basınç ayarlanmış
ORTA DERECE MİKS ÜLSER
9una arteriyografi, 5i revaskularizasyon adayı ve cerrahi sonrası ülserlerde düzelme olmuş,
Başarısız 12 hasta ABI 0.73, Başarılı 21 hasta ABI 0.71
CİDDİ DERECE MİKS ÜLSER 3 bacak iyileşmemiş,
2 Derin venöz reflu varmış, 1 bypas grefti tıkalı, diğer ikisi açık, Cerrahi sonrası iyileşme var ancak
ülserler 18 ayda geçmemiş
36 hafta kompresyon ile yara iyileşme hızları
Venöz; %70
Venöz ve orta PAH; %64
Venöz ve ciddi PAH; %23
Ülser Tedavisi Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı Topikal tedavi Medikal tedavi Debridman Hücresel tedavi V.A.C. Kompresyon tedavisi IPC HBOT Damar cerrahisi ve endovaskuler girişimler
–Obstrüksiyon düzeltici tedaviler–Reflü engelleyen tedaviler-Mesh greftleme
Amaç;
Enfeksiyonun engellenmesi Otolitik debridman, Granülasyon dokusunun uyarılması
TOPİKAL TEDAVİ
TOPİKAL TEDAVİ
Lokal antibiyotikler ve antiseptikler Debridman ajanları Okluziv sargılar (Modern
pansumanlar) Deri yerine geçen materyaller
En ideal yıkama - %0.9 NaCl
DEBRİDMAN
Cansız dokuların uzaklaştırılması,
Bakteri miktar azaltılması,
Kontraksiyon ve epitelizasyon uyarılması
MEDİKAL TEDAVİ
Venoaktifler, antiagregan, silastazol
Ödemin giderilmesi, Semptomların azaltılması,
VENÖZ ÜLSERDE HÜCRESEL TEDAVİ
Sentetik
Biyolojik
Kesin endikasyonları belirsiz, Venöz ve arteryel komponent
düzelmedikçe yeterli mi..
SENTETİK - BİYOLOJİK GEÇİCİ DERİ
APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar.. Kalıcı uygulama
OASIS: Porcine ince barsak submukozası INTEGRA: Hücresiz matrix ve silikon.Sığır
kollajeni, köpekbalığı kartilajı(collagen/chondroitin-6 sulphatematrix)
DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde non-immunojenik neonatal fibroblastlar
ORCEL: Sığır kollajen matrix içinde tabakalandırılmış fibroblastlar
KOMPRESYON TEDAVİSİ Haftalık uygulanan standart 4 kat
kompresyon bandajları ile venöz etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme (ABI>0.8)
Mosti G et al. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial
perfusion. J Vasc Surg 2012 55:122-8
Kompresyon, venöz hemodinamikleri düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel perfüzyonu bozabilir
Literatürde bu konudaki 33 çalışmanın 23ünde ortak kanı ABI<0.8 ise veya revaskularizasyon yapıldıysa kompresyonun azaltılması ya da yapılmaması yönünde
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012
“Azaltılmış”, “Modifiye edilmiş”, “Gözlem altında modifiyeli” kompresyon isimleri altında ABI 0.5-0.8 arası miks arteriovenöz bacak ülserlerinde uygulanır
ABI yerine, ayak bilek basıncı >60mmHg, ayak parmak basıncı>30mmHg
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012
Azalmış venöz pompa fonksiyonu için
31-40 mmHg bilek basıncıyla inelastik bandaj arteryel perfuzyonu bozmaz ve venöz hemodinamide dramatik düzelme sağlar
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012
İnelastik bandajlar yapısal özellikleri nedeniyle azalan venöz pompa fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan pnomotik kompresyon yaparlar
KOMPRESYON TEDAVİSİ
Alternatif olarak 3 kat bandaj ile %50 gerginlikle tedavi de verilmektedir (bilekte 17-23-30 mmHg basınç)
İyileşme süresi uzayabilir
IPC İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde
artan kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta
Mekanizmaları arasında; Ödemin ve venöz hemodinaminin düzelmesi Arteriovenöz basınç gradient artışı Myojenik mekanizmalar Endotelyal hücrelerden vazoaktif madde salınımı
‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış,
Katkıda bulunur fakat iyileşme için tek başına gerekli ve yeterli değil
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
ARTERYEL REVASKULARİZASYON
Açık cerrahi
Endovaskuler
Miks AV ülserlerde hastalar daha yaşlı olup cerrahi girişimde belirgin risk taşır (erken hastane mortalitesi %6.5)
Revaskularizasyon hastalarında ülserler iyileşmese de klinik şikayetlerde azalma var
Grup2 de 17 hasta %8.8 Grup3 de 15 hasta %48 %87-68-53 ülser 36 haftada
iyileşmesi
KRONİK VENÖZ YETMEZLİKCERRAHİ TEDAVİ
Rekonstruksiyon, transpozisyon
Yetmezlikli venlere girişim Cerrahi stripping Endovaskuler RF, laser, skleroterapi SEPS
AMPUTASYON Bu hasta grubunda arteryel ve venöz
girişimler en önemli tedavi seçenekleri
Ağrı, enfeksiyon ve yaradan korunmada primer amputasyon yenilgi değil tedavi seçeneği olarak bilinmelidir
TEŞEKKÜRLER..
MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLER
PANSUMAN
Dış etmenlere karşı koruma, ısı yalıtımı, Sekonder enfeksiyon riskini azaltma, Eksuda abzorpsiyonu ve toksin maddeleri
uzaklaştırma, Hipoalerjik ve ağrı azaltıcı, Ergonomik, ekonomik
Treiman et al Factors influencing ulcer healing in patients with arterial and venous insufficiency J Vasc Surg 2001
Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış; %58 iyileşme, %31 başarısız, %12 amputasyon
Ülser iyileşmesine etkiyen faktörler; DVT varlığı Arteryel revaskularizasyon açıklığı
Revaskularizasyon sonrası ülser iyileşme süresi 7.9 ay
HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda oksijen basıncını arttırarak, oksijen difüzyonunu artırır
Kök hücre mobilizasyonunu artırır, Growth faktör ve rsplerini up-regüle eder, Nötrofil adezyonunu inhibe eder
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ