psÖdoeksfolyasyon sendromu

PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU

Dr. Zeki İlke ASLAN

1

Lens kapsülünün (gerçek) eksfolyasyonu

2

Lens kapsülünün gerçek eksfolyasyonu

Enfraruj ışığına uzun süreli maruz kalanlarda nadir görülen bir durumdur. ( çelik ve cam sanayi işçilerinde )

Günümüzde enfraruj ışığına maruz kalmaktan ziyade idiyopatik ve yaşlanmaya bağlı değişiklikler olarak daha sık karşılaşılır.

3

Lens kapsülünün gerçek eksfolyasyonu

Gerçek eksfoliyasyon, lensin ön kapsülünün üst katmanlarının bir veya daha fazla tabakaya ayrılması ve ön kamaraya doğru kıvrılmasıdır.

Eksfoliye olan lamel klinik olarak aköz içinde dalgalanırken görülebilir.

4

Lens kapsülünün gerçek eksfolyasyonu

5

Lens kapsülünün gerçek eksfolyasyonu

6

Lens kapsülünün eksfolyasyonu:

Zonülleri etkilemez.

Glokomla ilişkisizdir.

7

Psödoeksfolyatif sendrom

Lens kapsülü, iris pigmet epiteli, siliyer epitel , trabeküler bölge , kornea endoteli ve zonüllerde gri beyaz renkte, fibriler ekstrasellüler (amiloid tipi) materyalin birikmesiyle ile karakterize sistemik bir hastalıktır.

8

Psödoeksfolyatif sendrom

Psödoeksfolyatif sendromun ilk olarak tek gözde görülmeye başladığını , istatistiksel olarak diğer gözde ise 5 yıl içinde %6,8 ;

10 yıl içinde de %16,8 oranında ortaya çıktığını yapılan çalışmalar ortaya koymaktadır.

9

Tarihçe;

İlk defa 1917 yılında Lindberg tarafından tanımlanmıştır.

1953 yılında Dvorak ve Thebold psödoeksfolyasyonu , gerçek eksfolyasyondan ayırmışlardır.

10

Literatürde Pex. Sendromunun diğer isimlendirilmeleri

Senil ekfolyasyon sendromu Fibrillopathia epiteliocapsularis Kompleks pigmenter glokom Senil uveal eksfolyasyon Bazal membran eksfoliyasyon

sendromu

11

Epidemiyoloji, Irk, Cinsiyet, Heredite

Psödoeksfolyatif Sendromunun prevalans oranları değişiklik göstermesine rağmen , dünya genelinde görülen bir hastalıktır. Bu farklılıklara ırk, yaş ve cinsiyet gibi etkenler neden olmaktadır.

12

Epidemiyoloji

Her ülkede görülmektedir. Daha önce verilen prevalanslara

oranla son yıllarda dünya genelinde bir artış dikkati çekmektedir.

Bu hastalarda pupilla dilatasyonu zayıf olduğundan, birçok olgu

gözden kaçabilmektedir.

13

Epidemiyoloji, Irk, Cinsiyet, Heredite

Yaşla birlikte prevalansı artmaktadır.

En sık İskandinav ülkelerinde görülmektedir.

Kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır.

14

Epidemiyoloji İskandinavya Pex. sendromunun ilk

olarak tanımlandığı yerdir. 60 yaş üzerinde

İzlanda’da %25, Finlandiya’da %20 üzerinde, Norveç ve İsveç de %10 civarında, Danimarka’da %10 un altında

izlenmektedir.

15

Epidemiyoloji ABD’ye göç eden Rusya Yahudilerinde

yaygın olarak görülmektedir. ABD’de beyazlarda, zencilere göre daha sık görülmektedir.

ABD’ de 75-85 yaş arası %5 civarındadır.

Ayrıca İrlanda’da, Orta Doğu’da, Hindistan’da, ve Japonya’da yaygın olarak görülmektedir.

16

Epidemiyoloji

Ülkemizde Pex. Sendromunun yaygınlığı ile ilgili net veriler yoktur.

Yalaz ve ark.yaptığı bir çalışmada, Açık Açılı Glokom’ lu hastalarda Pex. Sendromun görülme oranı %34,3 olarak bulunmuştur.

17

Heredite: Pex. Sendromunun herediter özellikleri

tam olarak ortaya konamamıştır. Varyasyon gösteren , Otozomal Dominant

bir kalıtım olduğu düşünülmekteydi. Yapılan son çalışmalarda Pex.

Sendromunun maternal geçişine dair yeni bulgular , mitokondriyal kalıtım ihtimalinin ağırlık kazanmasına neden olmuştur.

18

Patogenez

Psödoeksfolyatif materyalin, multifokal kökenli olduğu düşünülmekte ve yaşlanan epitelyal hücrelerin ürettiği anormal bazal membrana sekonder olarak ekvatoryel lens kapsülü, iris pigment epiteli ve pigmentsiz silyer epitel tarafından üretildiği tahmin edilmektedir.

19

Patogenez Oküler ve sistemik dokularda multifokal

olarak anormal fibriler materyal sentezlenir ve depolanır.

Eksfolyatif materyalde yıkılma olmaz, aksine ilerleyici birikim meydana gelir.

Olayın nerede ve hangi biyokimyasal tetikleme mekanizmaları ile başladığı tam olarak aydınlatılamamıştır.

20

Psödoeksfolyatif materyalin histolojik yapısı: Tipik olarak gelişigüzel düzenlenmiş tüylü

eksfoliyasyon fibrillerinden oluşur. 18-25 nm çaplı Tip A fibrilleri ve buna 50

nm de bir periyodik olarak sarılı 30-45 nm çaplı Tip B fibrilleri bulunur.

Bu fibrillerin yüzeyinde ve arası matrikste “glukozaminaglikan” birikimi vardır.

8-10 nm mikrofibriller alt birimlerin oluşturduğu merkezi, amorf bir matriks sarar.

21

Lens ön kapsülü (PAS+ boyanma)

22

Lens ön kapsülü (PAS+ boyanma)

23

Siliyer cisimcik

24

İris arka yüzü (PAS+ boyanma)

25

Psödoeksfolyatif materyalin histolojik yapısı:

Eksfoliyasyon fibrilleri oldukça karakteristiktir. Diğer ekstrasellüler matriksten kolaylıkla ayrılabilir.

Göziçi ve göz dışı eksfoliyasyon fibrillerinde bazı değişikler olduğu tespit edilse de bunun klinik önemi tam olarak anlaşılamamıştır.

26

Klinik Tablo Konjunktiva Kornea İris Ön kamara açısı Lens Zonüller ve korpus siliyare Vitreus ve retina Optik disk

Sistemik tutulum

27

Konjunktiva Klinik olarak normal görünümdedir Schirmer testi ve göz yaşı break-up

time düşük olarak bulunmuştur. İlerlemiş olgularda flöresein

anjiografide regüler limbal görünüm bozulmuş olup, neovaskülarizasyon sahaları görülür.Ön siliyer damarlarda konjesyon vardır.

28

Kornea Endotel yüzeyinde dağılmış eksfoliyatif

materyal ince parçacıklar halinde görülür. Endotel santralinde nonspesifik pigment

birikimi,nadiren Krukenberg mekiği oluşur. Endotel hücreleri sayıca azalmıştır ve

morfolojileri değişmiştir. Santral kornea kalınlığı daha fazladır. Kornea endotel değişikliklerinin, Pex.

Sendromu erken tanısında rolü önemlidir.

29

Kornea (Krukenberg mekiği)

30

İris İris değişiklikleri erken dönemde

ortaya çıkar. Eksfoliatif materyal pupil kenarında

oldukça belirgindir. İris hareketleri ile pex. materyali

lens ön yüzü ile temas eden iris pigment epitelini yırtarak sfinkterinden pigment kaybına ve ön kamarada birikimine ortaya çıkar.

31

İris

Sfinkter atrofisi Transilluminasyonda pupilla

kenarında güve yeniği görünümü ile karakterizedir.

Zayıf pupil dilatasyonu ile ilişkilidir.

İridodonezis

32

İris

33

İris

34

Ön Kamara Açısı

Trabeküler hiperpigmentasyon : Geniş açılı psödoeksfolyatif

sendromlu olgularda, açıda pigmentasyon artmıştır. Genelde inferiorda meydana gelir. Trabekülum yüzeyi üzerinde yamalı

bir görünüm oluşturur.

35

Ön Kamara Açısı

36

Ön Kamara Açısı

Schwalbe hattının korneal tarafında uzanan pigmentli bir birikim olan Sampaolesi çizgisi, Pex. Sendromunun açıdaki erken bir işaretçisidir.

37

Ön Kamara Açısı (Sampaolesi çizgisi)

38

Lens

Lens ön yüzünde gri-beyaz renkte madde birikimi Klinik olarak üç bölge seçilir:

Rölatif olarak homojen santral disk Sıklıkla granüler,tabaka halinda periferik

bölge Bu iki bölgeyi ayıran saydam tabaka

39

Lens

40

Lens

41

Lens

42

Lens

43

Lens

44

Lens

45

Lens

%20 olguda santal disk yoktur. Saydam bölge, pupilin fizyolojik

hareketleri ile iris tarafından lensin ön yüzünün süpürülmesi ile oluşmaktadır.

Periferik bölgede granüler, santrale doğru radyal çizgiler seçilir.

46

Lens Katarakt Puska ve arkadaşları 2001 yılında

yayınladıkları prospektif çalışmada takip ettikleri glokom bulunmayıp, tek taraflı pex. sendromu olan 62 hastanın bu gözlerinde lens opasitesinin daha erken ortaya çıktığını ve daha hızlı ilerlediğini gözlemlemiş ve pex. sendromunun katarakt oluşmasında bir risk faktörü olduğunu belirtmiştir.

47

Zonüller ve Korpus Siliyare Zonüler instabilite

Psödoeksfoliyatif materyal zonüllerde ve korpus siliyarede,pupiller kenar ve lens üzerindeki belirtiler ortaya çıkmadan % 77 oranında her iki gözde de bulunur.

Zonüllerde pex. materyali birikimi lensin sublüksasyonuna veya dislokasyonuna neden olabilir.

Fakodonezis > İridodonezis48

cp:silyer proses,e:zonül üzerindeki eksfolyatif materyal ,l:lens

49

Sublukse lens

50

Vitreus

Katarakt ameliyatlarından sonra Pex. materyalleri vitreus ön yüzünde, arka kapsülde ve IOL üzerinde görülebilir.

51

Vitreus (katarakt ameliyatlısı)

52

Retina

Psödoeksfolyasyon sendromu ile makula dejenerasyonu arasında bir ilişki olduğu ileri sürülmüştür ve bu yönde araştırmalar devam etmektedir.

53

Optik Disk

Yapılan çalışmalarda kontrol grubuna göre, Glokomlu ve glokomsuz Pex.

sendromu olgularında ortalama disk alanı daha küçük bulunmuştur.

Nöral rim sahasında ve peripapiller atrofi genişliğinde , ortalama GİB daha yüksek olmasına rağmen bir fark görülmemiştir.

54

Sistemik Bulgular

Psödoeksfolyasyon Sendromlu hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında akciğer,karaciğer, kalp, böbrek, safra kesesi, meninks gibi bazı organlarda da pex. materyali elektromikroskobik olarak tespit edilmiştir.

55

Sistemik Bulgular

Psödoeksfolyatif sendrom ile sensörinöral sağırlık arasında bir ilişki araştırılmış ve aynı yaştaki kontrol grubuna göre Pex. sendromu olan olgularda ciddi sensörinöral sağırlık olduğu saptanmıştır.

Saudi Med j. 2004 Sep Shaban RI, Asfour WM.

56

Ayırıcı Tanı

Pigment Dispersiyon Sendromu Primer Amiloidozis Kapsüler Delaminasyon (gerçek

eksfolyasyon)

Primer Açık Açılı Glokom

57

Pigment Dispersiyon Sendromu

Pigment granüllerinin irisdeki pigment epitelinden serbestleştikten sonra ön segment boyunca yığılmalarıyla karakterizedir.

Pigment dökülmesi, iristeki posterior pigment tabakasının lens zonülleri kümesine mekanik olarak sürtünmesinden kaynaklanmaktadır.

58

Pigment Dispersiyon Sendromu

Çift taraflı ortaya çıkar. Trabekulumda pigmentasyon daha

yoğun, düz ve yaygındır. İris transillüminasyon defektleri

orta periferdedir. Krukenberg mekiği daha sık izlenir. Miyopi, predispozan bir faktördür.

59

Primer Amiloidozis Lens yüzeyinde ve trabekülumda

amiloid dispersiyonu vardır. Trabeküler pigmentasyon artmıştır. Perivasküler amiloid dispersiyonu

sonucu episkleral venöz basıncın yükselmesi, dışa akımda güçlük, açı kapanması gibi nedenlerle sekonder glokom ortaya çıkabilir.

60

Psödoeksfolyatif Glokom Dünya çapında en yaygın

tanımlanan glokom nedenlerinden biridir. Ayrıca teşhis edilebilen açık açılı glokomların en sık nedenidir.

61

Psödoeksfolyatif Glokom

Açık Açılı Glokom ( en sık)

Kapalı Açılı Glokom

Akut Glokom

62

Psödoeksfolyatif Glokom Açık Açılı Glokom

Trabeküler hücre disfonksiyonu: Trabekülumun eksfoliyatif materyal ile bloke olması sonucu ortaya çıkar.

Açık açıya rağmen belirgin olarak GİB yükselse de, her Pex. Sendromlu hastada glokom gelişmez. Glokom oluşması muhtemelen trabeküler ağda 360 derece biriken eksfoliyatif madde miktarına bağlıdır.

63

Psödoeksfolyatif Glokom Kapalı Açılı Glokom

Doğu Asya’da daha sık görülür. Gonyoskopik incelemede bazı hastalarda

ön periferik yapışıklık ve açının buna bağlı açının kapalı olduğu görülmüştür.

Trabeküler pigmentasyon artmıştır. Bazı olgularda lensin büyük olmasına bağlı

dar ön kamara görülmüştür. İris kalınlığının artması,arka sineşi,

zonüllerin zayıf olması veya diyalizine bağlı olarak lensin öne hareketine bağlı pupil blokajı görülebilir.

64

Psödoeksfolyatif Glokom

Akut Glokom (nadir görülür) Açının açık olduğu hastalarda

kızarıklık, kornea ödemi ve 50 mmHg üzerindeki GİB ile açı kapanması glokomunu taklit eder.Bu olgularda ön kamara derinliği daralmıştır.

Miyop hastalarda daha sık görülmektedir.

65

Pex. Glokomlu hastada optik disk harabiyeti

66

67

Psödoeksfolyatif Glokomda Tedavi

İlaç tedavisi

Laser tedavisi

Cerrahi tedavi

68

Psödoeksfolyatif Glokomda Tedavi

İlaç tedavisi İlaç tedavisine oldukça inatçıdır. Kesin bir görüş birliği yoktur. Açıda henüz materyalin ve pigment

birikiminin yoğun olmadığı erken dönemde, ilaç tedavisine alınan cevap daha olumludur.

69

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Timolol, dorzolamid ve prostoglandin analoglarının etkileri yakındır.

Aköz yapımını azaltan ilaçlar trabekulumdan dışa akımı yavaşlatarak pex. materyali ve pigment birikimini arttırabilirler.

70

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Miyotik Ajanlar (pilokarpin, karbakol) Pilokarpin

Kolinerjik ajanlar içinde en önemli ilaçtır. G.Amerika’da yetişen bir tür incir olan

Pilocarpus tennatifolius’un yapraklarından elde edilen bir alkaloiddir.

Trabeküler ağdan hümor aközün dışa akımını arttırarak GİB’nı düşürür.Ayrıca miyotik etkisi ile iris kökü gerilerek trabekulumdan uzaklaşır.

Etkisi yaklaşık 30 dk. da başlar ve 4-6 saat sürer.

71

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Pilokarpin yan etkisi Baş ve göz ağrısı Akomodasyon spazmı Nadiren posterior sineşi, pupiller

membran, iris kistlerine de neden olabilmektedir.

Ayrıca pilokarpin pupiller blok ile kapalı açı glokomuna davetiye çıkarabilir.

72

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Beta blokerler (Timolol, betaksolol, carteolol,…)

GİB’nı Timolol %25, Betaksolol %21 düşürür. Siliyer psoseslerden direkt etki ile aköz

yapımını azaltırlar. Kısmen episkleral venöz basıncı azaltıcı etkileri de vardır.

Yan etkileri: Bronkospazm (beta-2 blokaj), bradikardi, hipotansiyon (beta-1 blokaj), ayrıca depresyon,halusilasyon,impotans gibi yan etkileri de görülebilir.

73

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Selektif Alfa 2 adrenerjik agonistler Brimonidin

Selektif bir alfa 2 reseptör agonistidir. Timolol’e eşdeğer GİB düşmesi sağlar.(~

%25) Sistemik yan etkileri azdır.(kalp ve astım

hastalarında tercih nedeni)

74

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Karbonik Anhidraz inhibitörleri H. Aköz yapımını azaltarak GİB’nı düşürürler. Asetozolamid( 250 mg. tb)

Glokom krizlerinde, cerrahi sonrası glokomlarda veya kısa süre tedavi gerektiren sekonder glokomlarda kullanılır.

Yan etkileri: Parmak ve dudaklarda karıncalanma (elektrolit kaybına bağlı) ve metabolik asidoza neden olabilir.

75

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi

Karbonik Anhidraz inhibitörleri Dorzolamid( %2 coll)

Korneadan penetre olarak humör aköz yapımını azaltır.GİB’nı %23 oranında düşürür.Beta blokerler ile kombine edildiğinde GİB’nı daha fazla düşürmektedir.

Yan etkileri: Batma hissi, korneada punktat epitelyopati, kornea kalınlığında artış, bulanık görme gibi yan etkilere neden olabilir.

76

Psödoeksfolyatif Glokomda İlaç Tedavisi Prostoglandin Analogları

(Latanoprost,Travoprost,Unoproston) Latanoprost (% 0.005 coll )

Prostoglandin F2 alfa agonistidir ve korneadan geçerken aktif hale gelir.

GİB’nı humör aközün dışa akımını arttırarak düşürür.Humör aköz üretimini etkilemez.Etkisini diğer glokom ilaçlarının aksine uveoskleral yol üzerinden gösterir.Günde bir damla ile GİB’nda yaklaşık % 30 luk düşme sağlar.

Yan etkileri:Konjuktiva hiperemisi (en sık),iris pigmentasyon artışı, uzun ve koyu renkli kirpiklerdir.

77

Prostaglandinlerin, siliyer cisimde ekstrasellüler matriksi azaltarak siliyer kas demetleri arasındaki boşluğu genişlettiği ve uveoskleral dışa akımı artırdığı düşünülmektedir. Perry C et al. Drugs Aging 2003; 20(8):597-630

78

Psödoeksfolyatif Glokomda Laser Tedavisi

Argon Laser Trabeküloplasti Psödoeksfolyatif glokom, ALT uygulamasına

en iyi cevap veren glokom türlerindendir. Yapılan çalışmalar, ALT’ın glokom

hastalığının ilerlemesini yavaşlattığını ortaya koymuştur.

Başlangıçta alınan iyi cevaba rağmen, tedrici olarak geç dönemde GİB yükselmesi görülür.

79

Psödoeksfolyatif Glokomda Cerrahi Tedavi

Trabekülektomi Sonuçları başarılı olmasına rağmen,

komplikasyon oranı da yüksektir. Koroid hemorajisi ve efüzyonu Lens subluksasyonu Vitre kaybı ve adezyonları

Hastanın yaşı ve kataraktın durumu göz önünde bulundurularak katarakt ameliyatı ile kombine edilebilir.

80

Psödoeksfolyatif Sendromda Katarakt Cerrahisi

Psödoeksfolyasyon sendromlu hastaların katarakt cerrahisinde ana iki risk faktörü vardır.

Zonüler diyaliz Vitreus kaybı

81

Psödoeksfolyatif Sendromda Katarakt Cerrahisi

Zonüllerin zayıflamasına bağlı zonüler diyaliz ve arka kapsül rüptürü görülebilir.

Arka kapsül kalınlığı normal olmasına rağmen , kapsül açılması normal olgularda %2 , Pex.’li olgularda ise %27 dir.Bu durum kapsülün dejenere olmasına bağlıdır.

82

Psödoeksfolyatif Sendromda Katarakt Cerrahisi

Katarakt ameliyatı sonrası, GİB’da ani yükselmeler olabilir.Ameliyat sonunda viskoelastik madde tamamen temizlenmelidir.

İleri derecede görme alanı kaybı ve ağır optik disk hasarı olan hastalarda, ameliyat sonrası 4-6 saat ara ile GİB ölçülmeli ve yükselmesi önlenmelidir.

83

PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU

GÜNCEL ÇALIŞMALARDAN ÖRNEKLER

84

Pex. Sendromunda Humör Aközdeki Değişiklikler

Serbest radikal aktivasyonu + Antioksidant savunma sisteminin tükenmesi

ÖK’daki oksidatif stres

TGF 1 de artış ESM artmaMMP 2 de azalma ESM artma8-iso PGF 2 azalma ESM artma

Askorbik asit azalma Oksidatif Stresse karşı

korumada azalma

Koliakos et al 2003; 2004; Schloetzer et al 2003; Kontas et al: 2004

85

Homosistein

Açık açılı Pex. glokomlarda Humör Aköz deki homosistein düzeyini inceleyen bir çalışmada; Pex.’ li hasta grubunda homosistein düzeyi yüksek bulunmuştur.

Am J Ophthalmology 2004 Bleich et al

86

Homosistein Homosistein vasküler hasara ve

ekstrasellüler matriks değişimine neden olduğundan dolayı yüksek humör aköz homosistein düzeyi anormal matriks birikimini tetikleyebilir. Ayrıca homosisteinin plazma ve humör aköz seviyesi arasındaki ilişki pex.li açık açılı glokomlu hastalardaki kan-aköz bariyerinin hasarını açıklayıcı bir neden olabilir.

Am J Ophthalmology 2004 Bleich et al

87

Homosistein Glokomu olan veya olmayan

psödoeksfoliyasyonlu hastalardaki yüksek homosistein seviyesi , bu hastalardaki artmış damarsal hastalık riskini açıklar. PAAG, PSX, PXG ve kontrol gruplarındaki NO düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006

Matrix Metalloproteinaz

Humör Aközdeki ekstrasellüler matriks metabolizmasında görevli matrix metalloproteinase ve metalloproteinaz doku inhibitörleri -1,-2 seviyeleri PAAG’lu , Pex.’ li ve Pex. Glokomlu hastalarda incelenmiş;

Journal of Glaucoma 2005 February; Marko Maatta et al

89

Matrix Metalloproteinaz Sonuç olarak tip 1 kollajenolitik aktivite düşük

bulunmuştur. Ayrıca TIMP-2 seviyesi (Tissue inhibitor metalloproteinase), glokomlu ve Pex.’ li hastalarda yüksek bulunmuştur.

TIMP-2 seviyesinin MMTP-2 ‘ye (matrix metalloproteinase) oranla yüksek bulunması Pex.’in patogenezinde bulunan ekstrasellüler matriks degradasyonunun azalmasını, birikiminin artmasını açıklamaya katkısı olur.

Journal of Glaucoma 2005 February; Marko Maatta et al

90

Matrix Metalloproteinaz Pex.’ li hastaların aközündeki TIMP-1

(Tissue inhibitor metalloproteinase) seviyesindeki artma ve MMTP-9 (matrix metalloproteinase) seviyesinin düşüklüğü proteolitik aktivitesinin azalmasını etkileyebilir.

Br J Ophthalmology 2005; Ho Sl et al

91

Matrix Metalloproteinaz CTGF(connective tissue growth factor)

konsantrasyonundaki artma Pex.’ li hastalardaki fibrotik aktiviteyi açıklamada destekleyici bir bulgudur. MMTP/TIMP ekspresyonunun düzenlenmesi ve anti CTGF terapisi Pex.’ e bağlı oküler morbiditeyi azaltmada yeni bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.Br J Ophthalmology 2005; Ho Sl et al

92

Kaynaklar:

Ophthalmology 2.nd Edition M. Yanoff, J.S Duker

Atlas of Clinical Ophthalmology D. J. Spalton

Glokom E. Turaçlı, K. Andaç, M. Önol (2003) Ocular Pathology 5.th Edition M. Yanoff, B. S.

Fine

Clinical Eye Atlas American Medical Association (2003)

www.pubmedcentral.nih.gov

93

Sabrınız için teşekkürler...

94