noninvaziv mekanik ventilasyon - toraks...zİnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3...

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Doç.Dr. Akın KAYAAnkara Ün. Tıp Fakültesi

Göğüs HastalıklarıYoğun Bakım Ünitesi

Akut solunum yetersizliAkut solunum yetersizliğğinde inde NIMV deneyimiNIMV deneyimi

KANIT TİPİ

Güçlü

Az güçlü

Zayıf

KOAH alevlenmeAkut kardiyojenik pulmoner ödemİmmünosupresif hastalarKOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri

AstımKistik fibrozPostoperatif solunum yetersizliğiDNI hastalarEkstübasyon sonrası başarısızlık

Üst hava yolu obstrüksiyonuARDSTravmaObstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon

Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressureventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Neden NIMV?Neden NIMV?

İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR

Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar

Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar

Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

NoninvazivNoninvaziv MVMV’’nunnun avantajlaravantajlarıı

Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmazHavayolu savunma mekanizmaları intakt kalırArtmış hasta konforuNormal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağıFizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesiFizyolojik öksürükDaha az sedasyon ve daha kolay weaning

ET intubasyon gerekliliğinde zamankaybedilmemiş olması

NIMVNIMV’’nunnun yararlyararlıı etkilerietkileri

Atelektazilerin açılmasıSolunum kaslarının dinlenmesiSolunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesiV/Q orantısızlığının düzelmesiPulmoner hipertansiyonun azaltılmasıHastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

Mekanik ventilatör endikasyonuolan bir hastada entübasyondanönce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

NIMV NIMV EndikasyonlarEndikasyonlarıı

NIMV BaNIMV Başşararııssıı

NIMVNIMV--uygun hasta tanuygun hasta tanıımmıı

Koopere, hava yolunu koruyan hasta

Stabil klinik

Maskenin uygulanabilirliği

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyoniçin gerekli ekipman

1) Maske ve maskeyi tutan aparat2) Ventilatör3) Ventilatör devresi4) Aksesuarlar

a- Oksijen sistemib- Nemlendirici

Uygun ventilatör seçimiUygun maske seçimiHasta ve ventilatör arasındaki uyum

NIV’nin başarısını etkiler

BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde

IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır)EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır)

iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltırÜst solunum yolunu stabilize eder

IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS)

Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi

Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

VentilatVentilatöörr ayarlarayarlarııBaşlangıç ayarları– EPAP: 4-5 cmH2O– IPAP: 8-12 cmH2O– Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O

Ayar değişikliği– EPAP birer birer (SpO2’ye göre)– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre)

Konfor için:– Rise time: 0.1 sn– İnspiryum zamanı: <1.0 sn.

Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

NeNe ZamanZaman YoYoğğunun BakBakıımm ÜÜnitesinitesi

Ciddi solunum YetmezliğiBaşka organ yetmezliği varlığıEntübasyon olasılığınındeğerlendirilmesiNİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyalanormallik, ilk 1-2 saatte pH veyaPCO2’de düzelmenin az olması

Kısayol Resim 039.lnkKısayol Resim 039.lnk

NasNasııl bal başşlamallamalıı??Hasta 45o oturur pozisyonda,Maske yavaşça yüze oturtulurKafa bantları sabitlenirAlarmlar kapatılırDüşük basınçla başlanır,Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti)Kaçak kontrol edilir,Hasta – ventilatör uyumuna bakılırHasta gözlenir.Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

Nazal-Oronazal maskelerAvantajları Dezavantajları

Nazalmaske

Ölü boşluk azAspirasyon riski azKlostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı

Ağız kaçağı, ağız kuruluğuNazal obstrüksiyonda etkisizNazal irritasyon ve rinoreBurun kökünde ülserasyon

Oronazalmaske

Ağız kaçaklarını önlerAğız solunumu yapanlarda daha etkinNazal obstruksiyonda etkin

Artmış ölü boşlukAspirasyon riskiKlostrofobiKonuşma, beslenme zorluğuYüze uyumda zorlukBurun ve yüzde basınca bağlıülserVentilatör bozukluğunda asifiksiriski

Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması

Invasivve

Non InvasivVentilasyon

arasında bir savaşyok

Tartışılan:• doğru seçim• doğru hasta• doğru zamanlama

HipoksemikHipoksemik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii--TanTanıımm

PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması– Paradoks solunum

KOAH dışı tanı– Kalp yetersizliği– Pnömoni– ARDS– Travma

Akut kardiyojenik pulmoner ödemPnömoniİmmunosupresif hastalarARDSEkstübasyon sonrasıAkciğer rezeksiyonu sonrasıGöğüs travması

AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK K SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV

Girou et al.

VentilatVentilatöörere babağğllıı pnpnöömonimoni

İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.Mortalite oranı%50Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30.Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

NIMVNIMV--HipoksemikHipoksemik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii

NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir

NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir

AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK SOLUNUM K SOLUNUM YETERSYETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV

Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır

Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV

İnspirasyon

plevral basınçta azalmasağ atrial basınçta azalmavenöz dönüşte artmaenddiastolik dolma basınçta artış

sol ventrikül ardyükünde artışkardiyak iş yükünde artış

VentilasyonVentilasyon ve ve hemodinamihemodinami

Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

inspirasyon

intratorasik basınçta artışSağ atrial basınçta artışvenöz dönüşte azalmaenddiastolik dolma basıncında azalmaatım volümde azalmakardiyak iş yükünde azalmakardiyak oksijen tüketiminde azalma

Mekanik Mekanik ventilasyonunventilasyonun etkilerietkileri

Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

SV yetmezliğiSV yetmezliği

Pulmoner ödemPulmoner ödem

pulmonerkompliyans

pulmonerkompliyans

hava yolu rezistansı

hava yolu rezistansı

negatif intratorasik

basınç

negatif intratorasik

basınç Solunum işiSolunum işi

COCO

PaO2PaO2 Solunum kas

yorgunluğu

Solunum kas

yorgunluğu

DaO2DaO2

+

↑ PaCO2

CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMAEDEMA

Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162

Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV

Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelirİntrapulmoner şant azalırAtelektazi azalır, V/Q düzelirHemodinami düzelir

İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.

Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--CPAPCPAP

British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

CPAP CPAP veyaveya NINIMMVV ((BiPAPBiPAP))??

CPAP –PSV ?

Atelektazi ve düşük Va/Q

Atelektazi ve düşük Va/QSolunum kas güçsüzlüğü

SV yetmezliğiSV yetmezliği

Pulmoner ödemPulmoner ödem

pulmonerkompliyans

pulmonerkompliyans

hava yolu rezistansı

hava yolu rezistansı

negatif intratorasik

basınç

negatif intratorasik

basınç Solunum işiSolunum işi

COCO

PaO2PaO2 Solunum kas

yorgunluğu

Solunum kas

yorgunluğu

DaO2DaO2

+

↑ PaCO2

Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV

1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.

2-Entübasyon oranını azaltır.

3-Yoğun bakım süresini kısaltır.

4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir.

5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.

7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.

8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

OlguOlgu

35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülanbalgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığıöğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.

FM:FM:

GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

LAB:LAB:

Htc: %26.9 ,Hb:8 gdlLokosit;18100,PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+EKO:LV sistolik fonksiyonlarıdeprese

EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüzhipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

TEDAVTEDAVİİ

1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl)3-Diüretik (20-40)4-24-48 saat monitorizasyonCPAP 10-12 cmH2O+Oksijen5-Sıvı ve tuz kısıtla

NIMV ve NIMV ve pnpnöömonimoni

NIMVNIMV--pnpnöömonimoni

Entübasyon gereksinmesi azalırYBÜ süresi kısalırMortaliteye etkisi???Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndekimortaliteyi azaltır

Olgu Olgu 23 Y B Vaskülitik SendromSteroid ve endoksan verilmiş.Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısıSolunum yetmezliği tanısıyla YBUAkciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyonpH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4O2+ CPAP 12 cmH2OBactrime flk 3X2+ Tavanic flk3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%8424 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96

İİMMUNOSUPRESMMUNOSUPRESİİF HASTALARDA MEKANF HASTALARDA MEKANİİK K VENTVENTİİLASYON GEREKTLASYON GEREKTİİREN AKUT REN AKUT SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİ

HASTALIKHematolojik malinite

Kemik iliği transplantasyonu

Solid tümörlü hastalar

MORTALİTE%70-80

%80-95

%70-90

NIMVNIMV--İİmmunosupressifmmunosupressif hastalarhastalar

NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

NIMVNIMV--ARDSARDS

Hipoksemiyi düzeltebilir (Şantfraksiyonunda azalma)Entübasyon gereksinmesini azaltabilirHastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

HiperkapnikHiperkapnik Solunum Solunum YetmezliYetmezliğğinde inde

NonNon--invazivinvaziv VentilasyonVentilasyon

KOAH

NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

Akut Akut hiperkapnikhiperkapnik SYSY

Ventilatuvar hastalıklar– CNS hastalıkları

• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler– Spinal kord hastalıkları

• Amiyotrofik lateral skleroz– Nöral hastalıklar– Müsküler hastalıklar

• Myastenia Gravis• Gullian Barre hastalığı

– Göğüs kafesi deformiteleri• Kifoskolyoz• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

67 Y, 67 Y, KOAHKOAH’’llıı hasta akut solunum hasta akut solunum yetmezliyetmezliğği ile i ile YBUYBU’’nene alalıındndıı..

SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terlemePaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

Uygun Tedavi YaklaUygun Tedavi Yaklaşışımmıı ??

1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)2. Entübasyon-Kontrollü MV+MedTed3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

62 Y, 62 Y, KOAHKOAH’’llıı hasta hasta YBUYBU’’nene Akut Akut SY ataSY atağığı ile yatile yatıırrııldldıı

Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +

KonfusyonPaO2: 50 mmHg(FiO2 50%)PaCO2: 98 mmHgpH: 7.11

Uygun tedavi?Uygun tedavi?

1. Standar ted+ monitorizasyon2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stanTed.3. NIMV + Stan Ted.

NIMV NIMV endikasyonlarendikasyonlarııAkut Akut HiperkapnikHiperkapnik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii

Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileriOrta-ciddi dispneDakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması

Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesiPaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

KOAH ve NIMVKOAH ve NIMV

Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelmeHastaların %58-93’ünde ETI önlemeMortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalmaBu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik

ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

BTS BTS rehberirehberiBronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu(pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]

Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarıproblemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]

Thorax 2002;57:192-211

NNööromromüüsksküülerler hastalhastalııklardaki klardaki NNİİVV’’dede

Yüksek oranda hemşire desteği gerekir,Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir,Bulber problemler olabilir,Kardiyomiyopati eşlik edebilirBeslenme problemleri vardır,

GGööğğüüs duvars duvarıı hastalhastalııklarklarıındanda

Yüksek riskli asemptomatik– VT < 1-1.5 lt– Ergenlikten önce gelişmiş– 4-5. dekattan sonra

Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar– PaCO2 >45 mmHg veya– 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

Overlap sendromu: – KOAH ve OSA (Flenley DC)– BiPAP kullanılmalıdır

Obesite hipoventilasyon sendromu: – PaO2 < 70mmHg, – PaCO2 > 45mmHg, – BMI >30 ve– ek kronik AC hastalığı yok.

Akut astAkut astıımda NPPV imda NPPV iççin hasta sein hasta seççimiimiNPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(BTS)Uygun hastalar

Klinik . Orta-ağır solunum sıkıntısı. Takipne (RR > 28

solunum/dk) . Yardımcısolunum kası kullanımı AKG . PaCO2 > 40 veya artma eğilimiPaO2/FiO2 < 200Uygun olmayan hastalar

. Solunum arresti, koma, koopereolamayanlar

. pH < 7.10. Aşırı sekresyon

. Maske uyumsuzluğu

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH

Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastadaPaCO2>55 mm Hg ya daPaCO2= 50-54 mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

NIMVNIMV--mekanik mekanik ventilatventilatöördenrden ayayıırma ve rma ve ekstekstüübasyonunbasyonun kolaylakolaylaşşttıırrıılmaslmasıı

Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanmasıEkstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması

S Nava, S Karakurt The role of mechanical ventilation in facilitating weaning and extubation.Eds J Mancebo, A Net, L Brochard In: Mechanical Ventilation andWeaning. Springer Verlag, 2002.

olguolgu75 y EKOAH+Kor P+PakiplöritpH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72Medikal Td+O2+ BiPAP1 saat:pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:8424 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,84.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75

olguolgu

65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı.pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7Medikal Td+O2+ BiPAPAjitasyon ve maske uyumsuzluğupH:7.28, pCO2:74.1 entübasyon12 saat sonra self ekstübasyonpH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2