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ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATISMOS:

Enrique M. San Norberto.

Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital Clínico Universitario Valladolid.

Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid.

LESIONES

VASCULARES.

TRAUMÁTICA

Dr. E. M. San Norberto.

• Lesiones: penetrantes, contusas o yatrogénicas.

• Mayor prevalencia en varones entre 15 y 49 años.

• Muertes traumáticas: mayor AVPP (Años de Vida Perdidos) que

cáncer o enf. cardiovasculares.

• Lesiones vasculares periféricas (80%):

- Heridas por armas de gran velocidad (70-80%).

- Heridas por armas punzantes (10-15%).

- Traumatismos contusos (5-50%).

INTRODUCCIÓN.

• Manifestaciones clínicas:

a) Hemorragia externa. c) Isquemia.

b) Hematoma pulsátil. d) Hemorragia interna.

INTRODUCCIÓN.

TIPO DE LESIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Laceración parcial Pulso disminuido, hematoma, hemorragia

Transección Ausencia de pulsos distales, isquemia

Contusión Inicialmente la exploración puede ser normal; puede progresar a trombosis

Pseudoaneurisma Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos

Fístula AV Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos

Compresión externa Pulsos disminuidos; pulsos normal cuando Fx alineada

• 5-10% de las lesiones vasculares.

• Mortalidad 5-40%. Consecuencias neurológicas 80%.

• Causas y mecanismos: penetrantes y contusas.

CUELLO.

Vaso %

a. carótida común 73

a. carótida interna 22

a. carótida externa 5

Yugular externa 50

Yugular interna 50

Dr. E. M. San Norberto

• Historia clínica: si sangrado magnitud, color y duración.

CUELLO.

SIGNO SÍNTOMA LESIÓN VASCULAR

Sangrado, hematoma, edema

Sangrado, dolor Arteria o vena

Síndrome de Horner Ptosis, miosis Carótida o vertebral

Estridor, retracción supraclavicular e intercostal

Disnea Sangrado con compresión traqueal

Hemiplegia/hemiparesia Debilidad, obnubilación Embolización

Soplo o thrill Edema Fistula AV

• Diagnóstico:

Zonas I y III: arteriografía/angioTC.

Zona II:

• si penetran el platisma: exploración quirúrgica.

• Asintomáticos: arteriografía/angioTC/dúplex.

• Armas de fuego: siempre

arteriografía/angioTC/dúplex.

CUELLO.

Estrecho torácico

Manubrio

Mandibula

Base cráneo

Manejo antes del tratamiento:

• En urgencias: - Vía aérea y respiración.

- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.

- Estabilidad hemodinámica.

• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.

Fracturas cervicales. Traqueotomía.

• ¿Qué paciente puede ser transportado?: Estable: INTUBADO.

• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?

Intervención quirúrgica.

CUELLO.

Manejo antes del tratamiento:

• En urgencias: - Vía aérea y respiración.

- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.

- Estabilidad hemodinámica.

• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.

Fracturas cervicales. Traqueotomía.

• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?

• ¿Qué paciente puede ser transportado?

•Intervención quirúrgica.

CUELLO.

¿Prueba diagnóstica o quirófano?

Intervención inmediata: paciente inestable, sangrado activo, hematoma rápidamente expansivo u obstrucción de vía aérea.

Heridas en zona II que no penetran el platisma no necesitan más examen

Todas las demás: arteriografía/angioTC/dúplex

CUELLO.

• Lesiones intratorácicas de los grandes vasos desde su origen en la

aorta (vasos retroclaviculares, subclavias y axilar proximal).

• Menos común pero asociada a una gran

mortalidad.

• El TBC es la vaso más frecuentemente

afectado por armas de fuego.

• Lesiones arma blanca: mejor pronóstico.

• Traumatismos contusos: accidentes vehículos, industriales, caídas.

ESTRECHO TORÁCICO.

Pacientes con traumatismo periclavicular debe sospecharse lesión intratorácica de

grandes vasos.

ESTRECHO TORÁCICO.

“Hard signs” “Soft signs”

Sangrado severo Hematoma estable

Shock o anemia severa Sangrado menor

Hematoma expansivo Hipotensión media

Ausencia de pulsos periféricos Proximidad a grandes vasos

Soplos Traumatismo periclavicular

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Inspección: heridas, hematomas.

• Auscultación: Hemotórax, neumotórax, soplo sistólico, soplo continuo.

• Pulsos periféricos.

• Evaluación neurológica: síndrome de Horner, coma, defectos neurológicos mayores.

DIAGNÓSTICO:

• Angio TC.

• Arteriografía.

• Tubo de tórax.

ESTRECHO TORÁCICO.

Rx CUELLO Y TÓRAX

Hemotorax/Neumotorax Dilatación botón aórtico

Ensanchamiento mediastínico

Fragmentos óseos o proyectiles

Irregularidad línea aorta Fx vértebras cervicales, clavículas o costillas

Dislocación traqueal

ESTRECHO TORÁCICO.

MANEJO EN URGENCIAS

1.- Via aérea.

2.- Ventilación: intubación endotraqueal.

3.- Considerar tubo de tórax.

4.- 2 ó 3 accesos intravenosos en las piernas o en el brazo contralateral.

5.- Reemplazamiento de volumen: 2.000-3.000 ml. y productos sanguíneos.

6.- Control del sangrado.

7.- Trendelemburg: evitar embolismo aéreo por lesiones en grandes venas.

8.- Sondaje urinario.

Pacientes en shock extremo:

a) Shock severo y persistente: 2.000-3.000 ml de fluidos en minutos con PA sist <50 mmHg.

b) Pérdida de conciencia y ausencia de signos vitales pero con actividad en ECG.

ESTRECHO TORÁCICO.

TORACOTOMÍA

• Segunda localización más común.

• Se asocian con lesiones neurológicas y óseas.

• Tipos de traumatismos específicos:

Accidentes domésticos e industriales.

Pseudoaneurismas yatrogénicos.

EXTREMIDADES SUPERIORES.

LESIÓN ORTOPÉDICA LESIÓN ARTERIAL

Fx clavícula/1ª costilla A. Subclavia

Luxación hombro A. Axilar

Fx supracondílea del húmero A. Braquial

Luxación codo A. Braquial

Manejo antes de tratamiento:

• Pacientes inestables: Raro. Presión manual directa si sangrado.

• Lesiones menos severas: isquemia.

1. Valoración vascular y neurológica.

2. Reducción de fracturas o luxaciones.

3. Nueva exploración vascular.

• Amputación directa: MESS >7

(Mangled Extremity Severity Score)

TEST DE ALLEN

1. Elevar el brazo sobre la cabeza

2. Ocluir radial y cubital en muñeca

3. Bajar el brazo

4. Liberar a. cubital

5. Valorar reperfusión

6. Repetir la maniobra con a. radial

7. Perfusión >5s. Test +

Tipos Características Puntos

Baja energía Arma blanca, fracturas simples cerradas, proyectil pequeño calibre 1

Media energía Fracturas abiertas, múltiples, dislocaciones, pequeños aplastamientos 2

Alta energía Arma de fuego, proyectiles de alta velocidad 3

Aplastamiento masivo Accidentes de tráfico, industriales 4

No shock TA estable en el lugar del accidente y en el hospital 1

Hipotensión transitoria TA inestable pero normalizada tras fluidoterapia 2

Hipotensión prolongada TA < 90 mmHg 3

No isquemia distal Pulsos distales presentes 1

Isquemia intermedia Ausencia o debilidad de pulsos, no signos de isquemia 2*

Isquemia moderada No señal Doppler, signos de isquemia. 3*

Isquemia severa No pulso, frialdad, extremidad paralizada, no relleno capilar 4*

< 30 años 1

> 30 años 2

> 50 años 3

• Accidentes de tráfico. Yatrogénicas.

• El pulso palpable no excluye la lesión vascular (25% requiere

tratamiento quirúrgico): flap intimal, estrechamiento.

• Arteriografía/AngioTC/duplex.

EXTREMIDADES INFERIORES.

LESIÓN ORTOPÉDICA LESIÓN ARTERIAL

Fémur distal A. Femoral superficial/poplítea

Luxación posterior rodilla A. Poplítea

Tibia proximal A. Poplítea/vasos distales

Manejo en urgencias:

• Lesión vascular severa: Sangrado externo: compresión manual directa.

• Lesiones menos severas:

“Soft signs”

ITB<0.9

ARTERIOGRAFÍA.

• Amputación primaria.

“Hard signs” “Soft signs”

Hemorragia activa Sangrado menor o historia de sangrado significativo

Hematoma expansivo Pequeño hematoma

Isquemia distal Lesión nerviosa adyacente

Soplos Proximidad de herida a vaso. Shock inexplicable.

Post. superf.

Lateral

Post. prof.

• 25% de traumatismos abdominales.

• Sospecha en shock sin proporción con heridas externas.

• AngioTC.

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.

Manejo:

• En Urgencias: ABCs.

•¿Laparotomía?

• Lesiones arteria renal: trombosis

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.

PACIENTE

ESTABLE INESTABLE

Cirugía

Observación

Ecografía

TC / Lavado

peritoneal

Otras lesiones

• 2ª lesión más frecuente relacionada con la

muerte en traumatismos cerrados.

• 86% muere antes de hospital.

23% al llegar.

• Epidemiología.

a) Accidente automóvil: 70%.

b) Accidente moto: 13%.

c) Precipitación: 7%.

AORTA TRAUMÁTICA.

Etiología:

a) Rápida desaceleración: istmo 85%.

b) Compresión contra la columna.

localizaciones atípicas: 10%.

AORTA TRAUMÁTICA.

Síntomas:

• Dolor torácico 76%.

• Disnea 56%.

• Pérdida de conciencia 37%.

o coma

•Hipotensión 26%

AORTA TRAUMÁTICA.

Otras hallazgos

Múltiples Fx costales

Fx de primera y segunda costilla

Fx de esternón

Déficit de pulsos

Murmullo interescapular sistólico

Síndrome de vena cava superior

Cambios en la voz sin lesión laríngea

Manejo inicial:

• ABCs.

• PA sist < 120 mmHg, o PA media < 80 mm.

β-Bloq +/- Nitroprusiato

AORTA TRAUMÁTICA.

Diagnóstico:

• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:

S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.

AORTA TRAUMÁTICA.

Botón aórtico > 8 cm.

Relación tórax/mediastino >0.38.

Diagnóstico:

S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.

AORTA TRAUMÁTICA.

Otras anormalidades

Borrado del botón aórtico

Depresión del bronquio principal izquierdo

Desviación de sonda nasogástrica

Opacificación de la ventana aorto-pulmonar

Ensanchamiento paratraqueal

Neumotórax/hemotórax

Fracturas torácicas

Diagnóstico:

S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.

• AngioTC.

• IVUS.

AORTA TRAUMÁTICA.

Diagnóstico:

• Rx tórax:

• AngioTC.

• IVUS.

AORTA TRAUMÁTICA.

58% 2%

20% 20%

Tratamiento: review 7.768 pacientes.

1. Reparación endovascular, 9%.

2. Cirugía abierta, 19%.

3. Manejo no quirúrgico, 46%.

AORTA TRAUMÁTICA.

Tratamiento endovascular:

• Durante <24h.

• Anestesia general.

• Ttº expectante lesiones tipo I.

• Pacientes jóvenes: TEVAR.

• Revascularización selectiva a. subclavia.

• Heparinización sistémica.

• No drenaje espinal de rutina.

AORTA TRAUMÁTICA.

Tratamiento diferido: lesiones concomitantes.

a) Cardiacas: anormalidad en motilidad segmentaria de la pared,

isquemia miocárdica.

b) Intracraneales: CT anormal (hemorragia o edema), PIC elevada,

Glasgow bajo.

c) Pulmonares: contusión pulmonar con PaO2/FiO2<300 mmHg.

d) Coagulopatía: sangrado no quirúrgico, INR>1.5, plaquetas

<100.000.

AORTA TRAUMÁTICA.

esannorberto@hotmail.com

LESIONES VASCULARES. AORTA TRAUMÁTICA.

¡¡ GRACIAS

POR SU

ATENCIÓN !!

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