kardiopulmoner egzersiz testinin yorumlanmas ı

Kardiopulmoner egzersiz testinin yorumlanması

Gökhan M. MutluPulmonary and Critical Care

Medicine Northwestern UniversityFeinberg School of Medicine

KPET yorumlanması

• Yorumlama stratejileri– Çeşitli– Konsensus yok– Egzersiz fizyolojisinin çok iyi bilinmesi önemli

• Sistematik Entegre Edici Yaklaşım– VO2 – Anaerobik Eşik (AT)

• 9-panel grafik tablolarının kullanımı• Flow-chart’larının kullanımı

KPET yorumlanmasıSistematik Entegre Edici Yaklaşım• KPET yapılma sebebi• Hastanın klinik bilgileri• KPET’nin kalitesinin değerlendirilmesi• Grafik prezentasyon (9-panel grafik)• Parametre sonuçlarının normal olup olmadığı

(referans)• Fizyolojik ve patolojik sebeplerin ayırdedilmesi• Egzersiz sınırlamasının paterninin tespiti• Bu paternle ilişkili klinik durumlar• Klinik durumlarla, hastanın klinik bulgularının

korelasyonu

KATEGORİ NON-İNVAZİVİNVAZİV

İş WRMetabolik gaz değişimi VO2, VCO2, RER, AT Laktat

Kardiyovasküler HR, EKG, BP, O2 pulse

Ventilatuar VE, VT, fPulmoner gaz değişimi SpO2, VE/VCO2, VE/VO2 PaO2,

SaO2, PETO2, PETCO2 P(A-a)O2, VD/VT

Asit-baz pH, PaCO2

HCO3

Semptomlar Dispne, göğüs ağrısı, yorgunluk

KPET parametreleri

Parametre Normal (beklenen)VO2max veya Peak VO2 >%84AT >%40 (normal:%40-

80)Kalp hızı >%90 (yaşa bağlı)Kalp hızı rezervi <15/dakKan basıncı <220/90 mmHgO2 pulse (VO2/HR) >%80Ventilatuar rezerv >11L veya >15%Solunum frekansı (f) <60/dakVE/VCO2 (AT sırasında) <34VD/VT <0.28 (<0.3 yaş >40)

KPET parametreleri

Sistematik Yorumlama

VO2 ve İş

• KPET yorumlanmasındaki ilk basamak

• VO2’daki değişim

• Bisiklet ergometre daha avantajlı• 1-dakikalık arttırım daha iyi

• VO2 ve İş arasındaki ilişki

• VO2 değisimi= ~10ml O2/min/W

• Slope ~ 1 (AT altındaki işlerde)

VO2

• O2 kullanımının bir üst sınırı var.• Etkileyen en önemli faktör= Kardiyak output (CO)• Diğer faktörler

– Arteryel O2 miktarı (CaO2)– CO’un egzersiz yapan kaslara fraksiyonel olarak

dağılımı– Kasların O2’i ekstre etme kabiliyeti

• Ventilatuar kapasitenin VO2’daki önemi– Ventilasyon eğer üretilen CO2’i elimine edemez

ise onemlı

VO2

• VO2 max’in belirleyicileriFick denklemiVO2= CO x C(a-v)O2

= SV x HR x C(a-v)O2

= EDV x EF x HR x C(a-v)O2

VO2

• Maksimal VO2 (VO2 max)

• Orjinal tanımı sabit iş sırasında

• Egzersiz sırasında erişilen en yüksek VO2 değeri

• İş yükü arttırılmasına rağmen erişilen VO2 değişmez

• Sabit olmayan iş sırasında= VO2’da plato görülmesi

• Maksimum VO2 veya Peak VO2 (Peak VO2)

• Sabit olamayan (sürekli artan) iş sırasında ölçülür

• Egzersiz sırasında erişilen en yüksek VO2 değeri

• VO2 max’i etkileyen faktörler:• Egzersiz tipi• Cinsiyet• Yaş• Hastanın fiziksel aktivite durumu• Genetik faktörler

VO2max

Anaerobik Eşik (AT)

• Kasların önemli derecede laktik asit üretmeye başladıkları iş miktarı

• Laktik asit hızlı bir şekilde HCO3 ile nötralize edilerek CO2’e dönüştürülür

• AT altında VCO2 = VO2

• AT üstünde VCO2 > VO2

Anaerobik Eşik (AT)

• Ölçüm metotlarıNon-invasiv

V-slope metoduVentilatuar denklik metodu

İnvasivLaktat

AT (V-slope metodu)

S2

S1

AT

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

AT?

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal DüşükAT

VO2

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

AT?

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal DüşükAT

VO2

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal Düşük

VO2

AT

AT?

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal Düşük

VO2

AT

AT?

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal Düşük

VO2

AT

AT?

Normal VO2 ve normal AT

Anormal

EKGAKG

O2 pulseNormal

Obez? EvetHayır

Normal Obezite

AnormalNormal EKG

Kalp HastAC hast

PVH

Erken Kalp veya AC hast

Normal VO2

• AT– Hemen hemen her hastada normal– Düşük olduğu durumlar nadir

Aşırı sedanter hayatKasa O2 transportunda erken bozukluk

• Görüldüğü Durumlar– Normal– Obezite– Erken kardiyopulmoner hastalık

Normal VO2

Normal• Heyecanlı kişiler

• VO2 normalin üst sınırındadır

• AT normal

• O2 pulse normal

• EKG normal• AKG normal

Normal VO2

Obezite• Non-obezlere karşılaştırıldıklarında

Metabolizma hızı (VO2 ve VCO2) yüksekCO ve VE daha yüksek

• AT normal• Ekstremite hareketinin O2 maliyeti yüksek

• Genç– kompanse edebilir• Yaşlı- VE’deki düşüş--› solunum rezervi

kardiyak rezerv

Normal VO2

Erken kardiyovasküler hastalıklar• Erken dönemde hastalığın peak VO2 üzerine

etkisi fazla olmayabilir.• Tanısı zor• Arka arkaya yapılacak testlerdeki VO2 ve

AT’deki değişimler faydalı olabilir• Genç hastalar

İskemik kalp hastalıklarıPulmoner vasküler hastalıklarEKG ve AKG

NormalErken KPH

Obezite

AC hastKAH

Yetersiz efor

Kalp hastPDHPVH

AnemiKro met asidoz

Kalp hastPDHPVH

AC hastKro met asidozYetersiz efor

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal Düşük

VO2

AT

AT?

Düşük VO2 ve normal AT

AC hast

VD/VT-P(a-ET)CO2-P(A-a)O2-

KHR-

Normalveya

YüksekSRDüşük

f>50 EvetHayır

ObstrüktifFEV1/VC-

Resp asidoz

RestriktifVC,IC,TLC-

VT/IC-

AnormalNormal EKG

Yetersiz efor

NM hastVD/VT-N

P(a-ET)CO2-N

P(A-a)O2-NKHR-

Miyokardiyal iskemi

∆VO2/∆WR-Değişmeyen

O2 pulse

Yetersiz efor• Solunum rezervi-• Kalp hızı rezervi-• AKG-metabolik asidoz yok

∆HCO3<4mEq• VD/VT, P(A-a)O2 ve P(a-ET)CO2-Normal

• Ayırıcı tanı: NM hastalıklar

Düşük VO2 ve normal AT

Miyokardiyal Iskemi• EKG değişiklikleri

Sadece yüksek iş yükünde görülebilir• VO2’deki artış iş yükündeki artışa göre daha

az ∆VO2/∆WR-

• O2 pulse değişmez; plato yapar

• Koroner arter hastalığı• Aortik stenoz• Şiddetli hipertansiyon

Düşük VO2 ve normal AT

Obstruktif AC hastalıkları• Solunum rezervi-• PaO2-

Düşüş genelde başlangıçta, ve ani, fakat kısa süreli

• VD/VT, P(a-ET)CO2, P(A-a)O2- --> V/Q mismatch

• ∆VO2/∆WR normal• KHR normal• Flow-volume loop- Obstrüktif

Düşük VO2 ve normal AT

Restriktif AC hastalıkları• Solunum rezervi-• PaO2- (Düşüş egzersiz boyunca)• P(A-a)O2-• VD/VT, P(a-ET)CO2-• VT/IC (>80%)-• Solunum frekansı>50/dak

Düşük VO2 ve normal AT

Restriktif AC hastalıkları

• ∆VO2/∆WR normal olmayabilir (AT düşük olabilir)

CaO2-(PaO2)CO-(pulmoner vasküler direnc [PaO2 ve pulmoner vaskülerite])

Düşük VO2 ve normal AT

Düşük VO2 ve erken AT

AC hast+periferik O2 taşınması

VT/ICSpO2f>50

Normalveya

YüksekSRDüşük

VD/VT YüksekNormal

Kro met asidozVE/VCO2

HCO3

VE/VCO2

Düşük VO2 ve erken AT

Kalp yetVD/VT-

P(a-ET)CO2-P(A-a)O2-NO2 pulse-

∆VO2/∆WR-

YüksekNormal

VCNormal

O2 akımı problemi

(Non-pulmoner)P(A-a)O2-N

P(a-ET)CO2-N

VE/VCO2

Pulmoner sirkülasyon bozukluğu

Düşük

PVHVD/VT-

P(a-ET)CO2-P(A-a)O2-~O2 pulse∆VO2/∆WR-

Hct Düşük

Anemi

Normal

PDHKalp hast

Anemi Hct--> CaO2--> Erken AT O2 pulse• Solunum rezervi-Normal

Kalp hastalıkları ∆VO2/∆WR• Kalp hızındaki artış daha dikey O2 pulse

Düşük VO2 ve erken AT

Periferik damar hastalıkları ∆VO2/∆WR• Kalp hızı rezervi-Normal• ∆VCO2/∆WR yatay• VD/VT, P(a-ET)CO2-Normal

Düşük VO2 ve erken AT

Düşük VO2 ve belirlenemeyen AT

YüksekNormal

VO2/WR

VD/VTP(a-ET)CO2

P(A-a)O2

KHR

Düşük

Anemi

Normal

MiyokardiyalIskemi

Hct

Normal

Yüksek

Yetersiz efor

Normal

Düşük

BP Normal

LV yet

PAH

Yüksek

SR

Düşük VO2 ve belirlenemeyen AT

YüksekNormal

PaO2

VD/VTP(a-ET)CO2

P(A-a)O2

Evet

Normal

f>50

Düşük

PAHHayır

SR

LV yet

Hayır

OAH

Evet

RAH

9-Panel Grafik

HR o VO2/HR o VO2 VCO2

VE (L/min)

VE (L/min)

HR VCO2 o VE/VO2 VE/VCO2

VT (L)MV

V

VCO2 VO2

WR

R oPETO2 PETCO2

PaO2 PaCO2

VO2 vs. WR

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

VO2 vs. VCO2

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

O2 pulse vs. WR

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

VE/VO2

VE/VCO2

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

RespiratuarDegerlendir

me

Normal CAD PAD

DCM PVD Obezite

COPD Sarcoid IPF

Parametre Obezite Kalp yet KOAH IAH PVH Kond

Peak VO2 N AT N N//? N/ N/Peak KH N N N/ NO2 pulse N/ N/ N/

SR N/ N N NVE/VCO2 N NVD/VT N NPaO2 N N N// NP(A-a)O2 N/ N N

KPET egzersize yanıt paternleri

SORULAR?

AT (V-slope metodu)

AT (Ventilatuar denklik)

• VE, VO2 ve VCO2 değişimlerine dayanır.

Parametre İş DeğisimVE Düşük Linear

Yüksek Curvilinear

VCO2 Düşük LinearYüksek Curvilinear

VO2 Düşük LinearYüksek Linear

Laktat

HCO3

pH

~PaCO2

Ventilatuar drive

Ventilatuar drivePaCO2

VE/VCO2

~VE/VCO2

Isocapnicbuffering

Respiratorycompensation