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IL DOLORE ADDOMINALE IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICOACUTO E CRONICO

Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico

Andrea CenniAndrea Cenni

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE.

Il DOLORE ADDOMINALE

E’ un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico.

Endoscopy 1999; 31

NEUROANATOMIA

• Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso:– Rapido stiramento o tensione– Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)– Distensione contro una resistenza– Trazione da neoplasia – Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali– Infiammazione e/o edema tissutale– Ischemia

• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici

In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono:

• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)

• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)

• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da

contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare

• Stiramento dei mesi• Infiltrazione o compressione di strutture nervose

DOLORE ADDOMINALE

COMPLICATO

NON COMPLICATO

ACUTO (< 7GG))

NON ACUTO

�Melena�Ematochezia�Sangue occulto positivo�Anemia sideropenica non altrimenti spiegata �Calo ponderale

Valutazione del paziente con sintomatologia addominale

• Accurata anamnesi

• Valutazione sintomo “DOLORE”

• Valutazione sintomi di accompagnamento

• Valutazione tipo di canalizzazione

• Comportamento parete addominale

• Compromissione generale

ANAMNESIANAMNESIPresentazionePresentazione SedeSede

DurataDurata IntensitIntensit àà

Fattori Fattori scatenanti e scatenanti e aggravantiaggravanti

Anamnesi Anamnesi familiarefamiliare

ViaggiViaggiAnamnesi Anamnesi socialesociale

TerapiaTerapia

Malattie Malattie associateassociate

Caratteristiche del dolore addominale (1)

Tipo colico:– Intermittente Fase di Acuzie

Fase di Quiescenza

– Localizzato (Es. Colica Biliare)

– Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

Caratteristiche del dolore addominale (2)

Tipo continuo, con esordio violento:

– Pancreatite Acuta

– Perforazioni

– Ischemia intestinale

– Rottura di aneurisma aortico

Caratteristiche del dolore addominale (3)

Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative):

– Appendicite

– Diverticolite

– Colecistite

Sede del Dolore (1)

ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro

StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro

AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie

Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie

Sede del Dolore (2)

Patologia pepticaPancreatite

Rottura di milzaPatologia funzionale del colon

Appendicite acutaIleite terminaleCalcolosi renaleFlogosi pelvica

Diverticolite acutaColite ischemicaCalcolosi renaleColon irritabileRCU

ProstatiteColon irritabileDiverticoliteRCU

Calcolosi biliareColecistite acutaEpatite acutaFegato da stasi

Gastroenterite acutaPatologia funzionaledel colonIschemia splancnica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare…

Apparato cardiorespiratorio

– Infarto miocardico

–Polmonite

–Pericardite

–Empiema pleuricoValuta fase ispiratoria: Emidiaframma ipomobile; dolore che si riduce in ispirazione profonda (origine toracica)

Patologie Metaboliche

–Diabete mellito (chetoacidosi diabetica)

– Insufficienza renale cronica (uremia)

–Avvelenamento da Piombo

Malattie ematologiche

–Leucemia

–Porfiria acuta intermittente

–Anemia falciforme

Malattie neurologiche

–Herpes Zoster

–Tabe dorsale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1)

• ETÀ: > 70 aa

< 15 aa

• Sesso Donne

Uomini

• Precedenti interventi e/o patologie pregresse

• Diverticoliti• Fecalomi• Arteriopatie addominali

• Appendicite

• Diverticolite di Meckel• Invaginazione

• Annessiti e/o cisti ovariche

• Torsioni del funicolo

• Aderenze (crisi subocclusive)• Recidive

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2)

• Sintomi e segni associati al dolore addominale– Febbre

– Ittero

– Diarrea

– Alvo chiuso

– Vomito e/o nausea

– Emorragia

– Claudicatio intermittens

– Cardiopatie aritmogene

ematemesimelenaproctorragiaematuriametrorragia

AscellareRettale

A feciA gas

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

–Addome globoso

–Tumefazioni

–Cicatrici chirurgiche (!!)

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE

– Localizzazione precisa del dolore– Ricerca di masse

» tumori» cisti ovariche» ascessi» aneurismi aorta addominale

– Segno di Blumberg– Segno di Giordano– Segno di Murphy

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE (2)

– Mc Burney: metà della linea tra spina iliaca antero-sup e obelico (appendicite)

– Ileopsoas: tentativo flettere coscia trattenuta da esaminatore (flogosi peritoneale in fossa iliaca)

ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE

–Valutazione gas libero in addomeScomparsa ottusità epatica (perforazione)

–Versamento libero in addome

ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE

–Valutazione della peristalsiIleo meccanico da ostacolo fisico (iperperistalsi seguito da silenzio e poi timbri sempre + metallici dovuti nuovamente all’iperperistalsi)

Ileo paralitico da arresto funzionale (silenzio); es, post-chirurgico

–Anse ripiene di gas e liquidiGuazzamento

ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE

–Valutazione masse in ampolla

–Valutazione corpi estranei

–Presenza di sangue e/o muco

–Ampolla vuota o fecalomi

–Dolore al Douglas

ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO

• DOLORE VISCERALE (a partenza dai visceri addominali; es gastroenterite)– Protopatico (mal discriminabile)

– Paziente irrequito

– Addome trattabile (può esserci contrattura ma involontaria)

– Peristalsi conservata

– Blumberg neg

ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO

• DOLORE PARIETALE (a partenza peritoneo parietale)– Epicritico (ben discriminato)

– Paziente immobile, in decubito laterale, cosce flesse su tronco

– Addome non trattabile (contrattura involontaria muscoli della parete addominale)

– Ileo paralitico

– Blumberg positivo

– Irritanti maggiori: acido gastrico e succo pancreatico (minori sangue e urina)

– Dolore continuo e acuto

ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E……

• LABORATORIO– PCR

– LDH e CPK (infarto intestinale)

– Colestasi + transaminasi

– Test di gravidanza

– Es. urine

ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E……

• RX ADDOME (1 AP supino 2 AP in ortostatismo) + RX TORACE (escludere cause dolore extraddominale)

– Aria libera sottodiaframmatica

– Livelli idroaerei

– Calcificazioni pancreas (pancreatite cronica)

– Litiasi renale

• MDC idrosolubile (per occlusione e perforazione; n.b. NO bario)

• ECO (appendicite e colecistite)

• TC

ALCUNI ESEMPI

APPENDITE ACUTA• Iniziale dolore epigastrico poi periombelicale quindi fossa iliaca dx

• Mc Burney +

• Segno dell’ileo-psoas +

• Segno di Rosving: palpazione profonda quadranti sinistra da dolore in fossa destra

• Varianti:

– Appendicite pelvica:

• Dolore ipogastrio con disturbi urinari per irritazione peritoneo pelvico

• Otturatorio +

• Segno di Rotter +: esplorazione rettale uomo e vaginale nella donna dolorosi

• D.D. salpingite acuta

– Appendicite retro ciecale

• Spesso dolore lombare

• Segno psoas +: estensione AI dx a paz in decubito laterale sinistro

• D.D. colica renale

ALCUNI ESEMPI

DIVERTICOLO DI MECKEL (anomalia congenita tenue)

• Emorragia: + frequente causa emorragia in età pediatrica

• Occlusione intestinale

• Diverticolite

• Perforazione

ALCUNI ESEMPI

ANNESSITI (salpingite=tuba; ovarite=ovaio. Poiché spesso la flogosi si estende al peritoneo si parla di pelvic infiammatory desease)

• Dolore addominale inferiore irradiato a livello lombosacrale. (Blumber g+/-)

• Dolorabilità allo spostamento della cervice e dell’utero (Douglas dolente)

ROTTURA DI FOLLICOLO DI GRAAF:• A metà del ciclo

• C’è versamento di sangue e liquidi

• La febbre e la leucocitosi è solitamente assente.

ROTTURA DI CISTI DEL CORPO LUTEO:• Simile alla rottura di follicolo ma avviene in prossimità delle

mestruazioni