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IL DOLORE ADDOMINALE IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICOACUTO E CRONICO
Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico
Andrea CenniAndrea Cenni
Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia
“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE.
Il DOLORE ADDOMINALE
E’ un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico.
Endoscopy 1999; 31
NEUROANATOMIA
• Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso:– Rapido stiramento o tensione– Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)– Distensione contro una resistenza– Trazione da neoplasia – Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali– Infiammazione e/o edema tissutale– Ischemia
• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici
In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono:
• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)
• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)
• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da
contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare
• Stiramento dei mesi• Infiltrazione o compressione di strutture nervose
DOLORE ADDOMINALE
COMPLICATO
NON COMPLICATO
ACUTO (< 7GG))
NON ACUTO
�Melena�Ematochezia�Sangue occulto positivo�Anemia sideropenica non altrimenti spiegata �Calo ponderale
Valutazione del paziente con sintomatologia addominale
• Accurata anamnesi
• Valutazione sintomo “DOLORE”
• Valutazione sintomi di accompagnamento
• Valutazione tipo di canalizzazione
• Comportamento parete addominale
• Compromissione generale
ANAMNESIANAMNESIPresentazionePresentazione SedeSede
DurataDurata IntensitIntensit àà
Fattori Fattori scatenanti e scatenanti e aggravantiaggravanti
Anamnesi Anamnesi familiarefamiliare
ViaggiViaggiAnamnesi Anamnesi socialesociale
TerapiaTerapia
Malattie Malattie associateassociate
Caratteristiche del dolore addominale (1)
Tipo colico:– Intermittente Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza
– Localizzato (Es. Colica Biliare)
– Diffuso (Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore addominale (2)
Tipo continuo, con esordio violento:
– Pancreatite Acuta
– Perforazioni
– Ischemia intestinale
– Rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore addominale (3)
Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative):
– Appendicite
– Diverticolite
– Colecistite
Sede del Dolore (1)
ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro
StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro
AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie
Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie
Sede del Dolore (2)
Patologia pepticaPancreatite
Rottura di milzaPatologia funzionale del colon
Appendicite acutaIleite terminaleCalcolosi renaleFlogosi pelvica
Diverticolite acutaColite ischemicaCalcolosi renaleColon irritabileRCU
ProstatiteColon irritabileDiverticoliteRCU
Calcolosi biliareColecistite acutaEpatite acutaFegato da stasi
Gastroenterite acutaPatologia funzionaledel colonIschemia splancnica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare…
Apparato cardiorespiratorio
– Infarto miocardico
–Polmonite
–Pericardite
–Empiema pleuricoValuta fase ispiratoria: Emidiaframma ipomobile; dolore che si riduce in ispirazione profonda (origine toracica)
Patologie Metaboliche
–Diabete mellito (chetoacidosi diabetica)
– Insufficienza renale cronica (uremia)
–Avvelenamento da Piombo
Malattie ematologiche
–Leucemia
–Porfiria acuta intermittente
–Anemia falciforme
Malattie neurologiche
–Herpes Zoster
–Tabe dorsale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1)
• ETÀ: > 70 aa
< 15 aa
• Sesso Donne
Uomini
• Precedenti interventi e/o patologie pregresse
• Diverticoliti• Fecalomi• Arteriopatie addominali
• Appendicite
• Diverticolite di Meckel• Invaginazione
• Annessiti e/o cisti ovariche
• Torsioni del funicolo
• Aderenze (crisi subocclusive)• Recidive
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2)
• Sintomi e segni associati al dolore addominale– Febbre
– Ittero
– Diarrea
– Alvo chiuso
– Vomito e/o nausea
– Emorragia
– Claudicatio intermittens
– Cardiopatie aritmogene
ematemesimelenaproctorragiaematuriametrorragia
AscellareRettale
A feciA gas
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE
–Addome globoso
–Tumefazioni
–Cicatrici chirurgiche (!!)
ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE
– Localizzazione precisa del dolore– Ricerca di masse
» tumori» cisti ovariche» ascessi» aneurismi aorta addominale
– Segno di Blumberg– Segno di Giordano– Segno di Murphy
ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE (2)
– Mc Burney: metà della linea tra spina iliaca antero-sup e obelico (appendicite)
– Ileopsoas: tentativo flettere coscia trattenuta da esaminatore (flogosi peritoneale in fossa iliaca)
ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE
–Valutazione gas libero in addomeScomparsa ottusità epatica (perforazione)
–Versamento libero in addome
ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE
–Valutazione della peristalsiIleo meccanico da ostacolo fisico (iperperistalsi seguito da silenzio e poi timbri sempre + metallici dovuti nuovamente all’iperperistalsi)
Ileo paralitico da arresto funzionale (silenzio); es, post-chirurgico
–Anse ripiene di gas e liquidiGuazzamento
ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE
–Valutazione masse in ampolla
–Valutazione corpi estranei
–Presenza di sangue e/o muco
–Ampolla vuota o fecalomi
–Dolore al Douglas
ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO
• DOLORE VISCERALE (a partenza dai visceri addominali; es gastroenterite)– Protopatico (mal discriminabile)
– Paziente irrequito
– Addome trattabile (può esserci contrattura ma involontaria)
– Peristalsi conservata
– Blumberg neg
ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO
• DOLORE PARIETALE (a partenza peritoneo parietale)– Epicritico (ben discriminato)
– Paziente immobile, in decubito laterale, cosce flesse su tronco
– Addome non trattabile (contrattura involontaria muscoli della parete addominale)
– Ileo paralitico
– Blumberg positivo
– Irritanti maggiori: acido gastrico e succo pancreatico (minori sangue e urina)
– Dolore continuo e acuto
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E……
• LABORATORIO– PCR
– LDH e CPK (infarto intestinale)
– Colestasi + transaminasi
– Test di gravidanza
– Es. urine
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E……
• RX ADDOME (1 AP supino 2 AP in ortostatismo) + RX TORACE (escludere cause dolore extraddominale)
– Aria libera sottodiaframmatica
– Livelli idroaerei
– Calcificazioni pancreas (pancreatite cronica)
– Litiasi renale
• MDC idrosolubile (per occlusione e perforazione; n.b. NO bario)
• ECO (appendicite e colecistite)
• TC
ALCUNI ESEMPI
APPENDITE ACUTA• Iniziale dolore epigastrico poi periombelicale quindi fossa iliaca dx
• Mc Burney +
• Segno dell’ileo-psoas +
• Segno di Rosving: palpazione profonda quadranti sinistra da dolore in fossa destra
• Varianti:
– Appendicite pelvica:
• Dolore ipogastrio con disturbi urinari per irritazione peritoneo pelvico
• Otturatorio +
• Segno di Rotter +: esplorazione rettale uomo e vaginale nella donna dolorosi
• D.D. salpingite acuta
– Appendicite retro ciecale
• Spesso dolore lombare
• Segno psoas +: estensione AI dx a paz in decubito laterale sinistro
• D.D. colica renale
ALCUNI ESEMPI
DIVERTICOLO DI MECKEL (anomalia congenita tenue)
• Emorragia: + frequente causa emorragia in età pediatrica
• Occlusione intestinale
• Diverticolite
• Perforazione
ALCUNI ESEMPI
ANNESSITI (salpingite=tuba; ovarite=ovaio. Poiché spesso la flogosi si estende al peritoneo si parla di pelvic infiammatory desease)
• Dolore addominale inferiore irradiato a livello lombosacrale. (Blumber g+/-)
• Dolorabilità allo spostamento della cervice e dell’utero (Douglas dolente)
ROTTURA DI FOLLICOLO DI GRAAF:• A metà del ciclo
• C’è versamento di sangue e liquidi
• La febbre e la leucocitosi è solitamente assente.
ROTTURA DI CISTI DEL CORPO LUTEO:• Simile alla rottura di follicolo ma avviene in prossimità delle
mestruazioni