h.d.a.firme expo2

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

( H.D.A. )

Dr. Manuel Vásquez Gálvez

Gastroenterólogo

H.D.A.DEFINICION

Sangrado que proviene de esófago, estómago y duodeno hasta el ángulo de Treitz

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA ANUAL : 50-150 casos por 100.000

habitantes

MORTALIDAD: 8 y el 14%,

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

CAUSAS DE H.D.A EN EL PERU

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A. CAUSAS H.N.E.R.M.

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A. CAUSAS “HFTG” EsSALUD-ICA

Agosto 2007 – Agosto 2008

ULCERA DUODENAL 35.65 % ULCERA GASTRICA 31.30 % L.A.M.G. 18.31 % ESOFAGITIS 5.21 % Ca.GASTRICO 3.47 % MALLORY-WEISS 3.47 % WATTER-MELLON 1.73 % Ca DUODENAL 0.86 %

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.

FORMAS DE PRESENTACION

HEMATEMESIS : Vómito de sangre

MELENA: Deposición negra, tipo brea, de olor suigéneris.

HEMATOQUEZIA: Deposición de sangre rojo vinoso.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO DIAGNOSTICO Y

TERAPEUTICO

¿ QUE HACER ?

Está sangrando?

Que tan severa es?

De donde sangra?

Cuál es la etiología?

Opciones de tratamiento?

Cuál es el pronóstico?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.EVOLUCION

H.D.A. No Varicosa

SE AUTOLIMITA

85 – 90%

CONTINUA SANGRADOO RECIDIVA

10 – 15 %

H.D.A.ACTITUDES

Establecer diagnostico

Detenersangrado

ReducirSangrado

Diferenciar pacientes alto y bajo riesgoEstablecer pronóstico

Disminuir MortalidadReducir Hospitalización

Reducir Costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

HDANV

DESAFIOS

Evaluación hemodinámica y estabilización

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Paciente inestable hemodinamicamente

o Hipotensión en decúbito o FC cardiaca en reposo > 110 x’.o Agitación o depresión del sensorio o Vasoconstricción periféricao Oliguria o anuria por 2 a 3 horaso cianosis, sudoroso, polipneico

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Paciente inestable hemodinamicamente

Test de Tilt

PAs disminuye > 10 mm. Hg

PULSO aumenta > 20 x min.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A. GRUPOS DE RIESGO

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.VALORACION INICIAL

IMPORTANCIA

o Severidad del sangrado

o Velocidad del sangrado

o Actividad del sangrado

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.HISTORIA CLINICA

o Sangrado previoo Sintomas digestivoso Características del sangradoo Uso de fármacos digestivoso Uso de fármacos gastrolesivoso Anticoagulantes

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.HISTORIA CLINICA Y ETIOLOGIA

o Mallory-Weiss : Vómito previo a Hematemesiso Ulcera esofágica: Odinofagia,ERGE, fármacoo Ulcera Peptica: Dolor epigastrio/CSD.AINES o aspirinao Ulcera de Stress: Paciente en UCI,IRA.FOMS.o Ectasia vascular antral: IRC.Cirrosis. o Cáncer Gástrico : Baja de peso, disfagia,caquexia,plenitud

gastricao Angiodisplasia: IRC, Telangiectasia hemorragica hereditaria

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO INICIAL

Si hay compromiso hemodinámico

Estabilizar al pacientesDetener la hemorragia activaPrevenir la recurrencia

(No han variado en 25 años)

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS SI:

o Paciente en coma o con sensorio deprimido

o Aspiración puede darse si hay compromiso de sensorio o hemorragia masiva

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS

o Aspirado de vómito y/o sangre

o Intubación endotraqueal en :

- Shock severo - Alteración sensorio - Hematemesis masiva

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

USAR OXIGENO SI:

• Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad hemodinámico:

Debe usarse también en ancianos y en pacientes con Hb < 10g%

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO

HIPOVOLEMIA

Vía ENDOVENOSA Adecuada periférica y/o central: aporte de fluidos racional

Tener cuidado en ancianos, shock establecido

Usar dos catéteres de gran calibre

Se puede usar solución salina 0.9 %, Lactato Ringer ó Solución poli electrolítica.

Si no se corrige usar coloides, Haemacel, plasma y de ser necesario sangre.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

TRANSFUSION SANGUINEA

o No demorar transfusión sanguínea evitando mortalidad innecesaria por esta causa.

o Prevenir hemolisis usando solución salina normal o lactato de Ringer.

o Solo en muy inestables use sangre O rh+ ó rh- hasta que se haga tipificación completa y reacción cruzada.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

MONITORIZAR

Monitoreo de PA y FCPVC o en cuña capilar pulmonar

Reposición de volumenOxígeno suplementario

Volumen urinario Sonda Vesical EKG

Monitoreo FV

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.MANEJO

EXAMENES AUXILIARES

o Hb, Hto o T.P.o Hgm. o Plaquetaso GS, Rh o EKGo Gases arteriales o Electrolitos o Bioquímica hepática

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.DIAGNOSTICO

¿ De donde sangra ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.DIAGNOSTICO

EL USO DE SNG

ES CONTROVERSIAL.Usar con fines diagnósticos

Para lavado previo a endoscopía

DESVENTAJASIncomodidad para el paciente

Al aspirar puede simular lesiones agudas durante la

endoscopia

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Consentimiento informadoSe recomienda vía EV, oxigenación y protección de

vías aéreas

COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE

Ayunas de por lo menos 6 horasNo administrar antiácidos 12 horas antes

Lavado si es de urgencia

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.DIAGNOSTICO

ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS

o Gamagrafía para búsqueda de sangrado digestivo : con sangrado menor de 0.5 ml / min

o Angiografía: requiere sangrado de más de 0.5 ml / min

o Radiografías contrastadas

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.TRATAMIENTO

¿ Opciones de tratamiento ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

o Antiácidoso Bloqueadores H2o Inhibidores Bomba HKATPasa

- Omeprazol- Lanzoprazol - Pantoprazol- Esomeprazol

- Rabeprazol

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

INDICACIONES

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

INYECCION INTRALESIONAL

Accesible. Económica. Sola o en combinación. Mas usada.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ADRENALINA1: 10,000 1: 20,000 1: 100,000

ESCLEROSANTEAlcoholes: polidocanol, etanolamina

Agua bidestilada, FibrinaTrombina con fibrinogeno

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

METODOS TERMICOS

Electrocoagulación: • Equipos monopolares, bipolares y multipolares

Termo coagulación: • (probeta caliente) con riesgo de perforación

Foto coagulación: • para lesiones extensas, como ectasias, son costosas

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

METODOS MECANICOS

o Hemoclipso Ligadura

NUEVOS ENDOSCOPIOS (Canal amplio)USO DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

HEMOCLIP

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

HEMOCLIP

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

PROBETA CALIENTE

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ARGON LASER

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ARGON LASER

H.D.A.SEGUIMIENTO POST TERAPIA

H.D.A. INDICACION TX. QUIRURGICO

Multiples Ac dificultando tipificación y prueba cruzada

Sangre de tipo raro y escasa

Ancianos dificiles de estabilizar

Pacientes jovenes con sangrado previo o recurrente de la misma lesión

Hemorragia y obstrucción prepilorica

Estigmas de sangrado Forrest I y IIDr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

¿ Cuál es el pronóstico ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A.PRONOSTICO ENDOSCOPICO

CLASIFICACION FORREST DE LAS ULCERAS

Signos Endoscopicos Recurrencia % Mortalidad%

Forrest I: Sangrado activo

Ia Sangrado a chorro55%

11%

Ib Sangrado en capa o napa

Forrest II: Sangrado reciente

IIa Vaso visible 43% 11%

IIb Coagulo adherido 22% 7%

IIc Mancha plana 10% 3%

Forrest III: Sangrado pasado

III Base limpia 5% 2%

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST I a

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST I b

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIa

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIb

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIc

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST III

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

H.D.A. ALGORRITMOS DX. Y TX.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo