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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA ( H.D.A. ) Dr. Manuel Vásquez Gálvez Gastroenterólogo

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Page 1: H.D.A.FIRME EXPO2

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

( H.D.A. )

Dr. Manuel Vásquez Gálvez

Gastroenterólogo

Page 2: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.DEFINICION

Sangrado que proviene de esófago, estómago y duodeno hasta el ángulo de Treitz

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 3: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA ANUAL : 50-150 casos por 100.000

habitantes

MORTALIDAD: 8 y el 14%,

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 4: H.D.A.FIRME EXPO2

CAUSAS DE H.D.A EN EL PERU

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 5: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. CAUSAS H.N.E.R.M.

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 6: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. CAUSAS “HFTG” EsSALUD-ICA

Agosto 2007 – Agosto 2008

ULCERA DUODENAL 35.65 % ULCERA GASTRICA 31.30 % L.A.M.G. 18.31 % ESOFAGITIS 5.21 % Ca.GASTRICO 3.47 % MALLORY-WEISS 3.47 % WATTER-MELLON 1.73 % Ca DUODENAL 0.86 %

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 7: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.

FORMAS DE PRESENTACION

HEMATEMESIS : Vómito de sangre

MELENA: Deposición negra, tipo brea, de olor suigéneris.

HEMATOQUEZIA: Deposición de sangre rojo vinoso.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 8: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO DIAGNOSTICO Y

TERAPEUTICO

¿ QUE HACER ?

Está sangrando?

Que tan severa es?

De donde sangra?

Cuál es la etiología?

Opciones de tratamiento?

Cuál es el pronóstico?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 9: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.EVOLUCION

H.D.A. No Varicosa

SE AUTOLIMITA

85 – 90%

CONTINUA SANGRADOO RECIDIVA

10 – 15 %

Page 10: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ACTITUDES

Establecer diagnostico

Detenersangrado

ReducirSangrado

Diferenciar pacientes alto y bajo riesgoEstablecer pronóstico

Disminuir MortalidadReducir Hospitalización

Reducir Costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

HDANV

DESAFIOS

Evaluación hemodinámica y estabilización

Page 11: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 12: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Paciente inestable hemodinamicamente

o Hipotensión en decúbito o FC cardiaca en reposo > 110 x’.o Agitación o depresión del sensorio o Vasoconstricción periféricao Oliguria o anuria por 2 a 3 horaso cianosis, sudoroso, polipneico

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 13: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD

Paciente inestable hemodinamicamente

Test de Tilt

PAs disminuye > 10 mm. Hg

PULSO aumenta > 20 x min.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 14: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. GRUPOS DE RIESGO

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 15: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.VALORACION INICIAL

IMPORTANCIA

o Severidad del sangrado

o Velocidad del sangrado

o Actividad del sangrado

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 16: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.HISTORIA CLINICA

o Sangrado previoo Sintomas digestivoso Características del sangradoo Uso de fármacos digestivoso Uso de fármacos gastrolesivoso Anticoagulantes

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 17: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.HISTORIA CLINICA Y ETIOLOGIA

o Mallory-Weiss : Vómito previo a Hematemesiso Ulcera esofágica: Odinofagia,ERGE, fármacoo Ulcera Peptica: Dolor epigastrio/CSD.AINES o aspirinao Ulcera de Stress: Paciente en UCI,IRA.FOMS.o Ectasia vascular antral: IRC.Cirrosis. o Cáncer Gástrico : Baja de peso, disfagia,caquexia,plenitud

gastricao Angiodisplasia: IRC, Telangiectasia hemorragica hereditaria

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 18: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO INICIAL

Si hay compromiso hemodinámico

Estabilizar al pacientesDetener la hemorragia activaPrevenir la recurrencia

(No han variado en 25 años)

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 19: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS SI:

o Paciente en coma o con sensorio deprimido

o Aspiración puede darse si hay compromiso de sensorio o hemorragia masiva

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 20: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS

o Aspirado de vómito y/o sangre

o Intubación endotraqueal en :

- Shock severo - Alteración sensorio - Hematemesis masiva

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 21: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

USAR OXIGENO SI:

• Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad hemodinámico:

Debe usarse también en ancianos y en pacientes con Hb < 10g%

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 22: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. MANEJO

HIPOVOLEMIA

Vía ENDOVENOSA Adecuada periférica y/o central: aporte de fluidos racional

Tener cuidado en ancianos, shock establecido

Usar dos catéteres de gran calibre

Se puede usar solución salina 0.9 %, Lactato Ringer ó Solución poli electrolítica.

Si no se corrige usar coloides, Haemacel, plasma y de ser necesario sangre.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 23: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

TRANSFUSION SANGUINEA

o No demorar transfusión sanguínea evitando mortalidad innecesaria por esta causa.

o Prevenir hemolisis usando solución salina normal o lactato de Ringer.

o Solo en muy inestables use sangre O rh+ ó rh- hasta que se haga tipificación completa y reacción cruzada.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 24: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

MONITORIZAR

Monitoreo de PA y FCPVC o en cuña capilar pulmonar

Reposición de volumenOxígeno suplementario

Volumen urinario Sonda Vesical EKG

Monitoreo FV

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 25: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.MANEJO

EXAMENES AUXILIARES

o Hb, Hto o T.P.o Hgm. o Plaquetaso GS, Rh o EKGo Gases arteriales o Electrolitos o Bioquímica hepática

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 26: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.DIAGNOSTICO

¿ De donde sangra ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 27: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.DIAGNOSTICO

EL USO DE SNG

ES CONTROVERSIAL.Usar con fines diagnósticos

Para lavado previo a endoscopía

DESVENTAJASIncomodidad para el paciente

Al aspirar puede simular lesiones agudas durante la

endoscopia

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 28: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 29: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Consentimiento informadoSe recomienda vía EV, oxigenación y protección de

vías aéreas

COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE

Ayunas de por lo menos 6 horasNo administrar antiácidos 12 horas antes

Lavado si es de urgencia

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 30: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.DIAGNOSTICO

ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS

o Gamagrafía para búsqueda de sangrado digestivo : con sangrado menor de 0.5 ml / min

o Angiografía: requiere sangrado de más de 0.5 ml / min

o Radiografías contrastadas

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 31: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.TRATAMIENTO

¿ Opciones de tratamiento ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 32: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

o Antiácidoso Bloqueadores H2o Inhibidores Bomba HKATPasa

- Omeprazol- Lanzoprazol - Pantoprazol- Esomeprazol

- Rabeprazol

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 33: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

INDICACIONES

Page 34: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES

Page 35: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

INYECCION INTRALESIONAL

Accesible. Económica. Sola o en combinación. Mas usada.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 36: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ADRENALINA1: 10,000 1: 20,000 1: 100,000

ESCLEROSANTEAlcoholes: polidocanol, etanolamina

Agua bidestilada, FibrinaTrombina con fibrinogeno

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 37: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

Page 38: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

Page 39: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

METODOS TERMICOS

Electrocoagulación: • Equipos monopolares, bipolares y multipolares

Termo coagulación: • (probeta caliente) con riesgo de perforación

Foto coagulación: • para lesiones extensas, como ectasias, son costosas

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 40: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

METODOS MECANICOS

o Hemoclipso Ligadura

NUEVOS ENDOSCOPIOS (Canal amplio)USO DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 41: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

HEMOCLIP

Page 42: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

HEMOCLIP

Page 43: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

PROBETA CALIENTE

Page 44: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ARGON LASER

Page 45: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ARGON LASER

Page 46: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.SEGUIMIENTO POST TERAPIA

Page 47: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. INDICACION TX. QUIRURGICO

Multiples Ac dificultando tipificación y prueba cruzada

Sangre de tipo raro y escasa

Ancianos dificiles de estabilizar

Pacientes jovenes con sangrado previo o recurrente de la misma lesión

Hemorragia y obstrucción prepilorica

Estigmas de sangrado Forrest I y IIDr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 48: H.D.A.FIRME EXPO2

¿ Cuál es el pronóstico ?

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 49: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A.PRONOSTICO ENDOSCOPICO

CLASIFICACION FORREST DE LAS ULCERAS

Signos Endoscopicos Recurrencia % Mortalidad%

Forrest I: Sangrado activo

Ia Sangrado a chorro55%

11%

Ib Sangrado en capa o napa

Forrest II: Sangrado reciente

IIa Vaso visible 43% 11%

IIb Coagulo adherido 22% 7%

IIc Mancha plana 10% 3%

Forrest III: Sangrado pasado

III Base limpia 5% 2%

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 50: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST I a

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 51: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST I b

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 52: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST IIa

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 53: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST IIb

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 54: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST IIc

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 55: H.D.A.FIRME EXPO2

ULCERA GASTRICA FORREST III

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 56: H.D.A.FIRME EXPO2

H.D.A. ALGORRITMOS DX. Y TX.

Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo

Page 57: H.D.A.FIRME EXPO2
Page 58: H.D.A.FIRME EXPO2