clase de cirugia bariatrica

CIRUGIA BARIATRICA

Dr. Marlon López Alvarez

Cirujano Laparoscopista

Hospital Alemán Nicaraguense

Servicio de Cirugía

EPIDEMIOLOGIA

1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3% padecen obesidad mórbida.

La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en 1980.

La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5 millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.

Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) consenso de 1991:

“ La perdida de peso con o sin modificaciones de hábitos o farmacoterapia tiene una inaceptable alta incidencia de recuperación de peso dentro de los dos años posteriores a la máxima perdida de Kg”

El tratamiento quirúrgico debe ser ofrecido a los pacientes con obesidad mórbida en los cuales el tratamiento médico haya fallado

CLASIFICACION DE LA OBESIDAD La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa

corporal (IMC) como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.

IMC = Peso Actual en Kg/m2 (Altura en metros) 2

Bajo peso

Peso normal

Sobrepeso Obesidad

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

<18,5 Kg/m2

18,5-24,9

Kg/m2

25-30 Kg/m2

30-34,9

Kg/m2

35-39,9

Kg/m2

40-50 Kg/m2

> 50 Kg/m2

LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES

1. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar ciertas actividades que los no obesos si pueden

Ejercicio físico es limitado debido a:

Cansancio temprano

Dificultad respiratoria

Dolores articulares

LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES

Son excluidos o es difícil su participación en deportes o actividades de grupo o familiar.

El acceso a autos, transporte público, aviones

Caminar en supermercados, vías públicas

Uso de servicios sanitarios en general

Dificultades para higienizarse y conseguir ropa adecuada

LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES

2. Limitaciones psico-sociales:

Dificultad para vestirse

Imposibilidad para seguir la moda

Repercusiones en la vida afectiva y sexual.

Discriminación y rechazo Social

Depresión

Inadaptación o incapacidad para el trabajo

Dificultades para ser contratado

Dificultades para conservar el empleo

ENFERMEDADES RELACIONADAS A OBESIDAD

1. Enfermedades y complicaciones cardiovasculares

Enfermedad coronaria

Hipertensión arterial

Várices y flebitis

Descompensación cardiaca

Esclerosis arterial

177

255

350333366

440

0

100

200

300

400

500

600

<25 25-<30 30+

<50 años 50+ años

Incidencia/1,000

IMCHubert HB et al. Circulation 1983;67:968-977. Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately 25.

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN HOMBRES

IMC

PO

RC

EN

TAJE

20 25 30 35 40

20

10

30

50

40

60

Brown WJ et al. Int J Obes 1998; 22: 520-528.

RIESGO DE HIPERTENSION

ENFERMEDADES RELACIONADAS A OBESIDAD

2. Complicaciones respiratorias

Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.

Síndrome de Pick-week

Apnea del sueño

Somnolencia

Bronquitis

Acumulo de secreciones pulmonares

Síndrome de hipoventilación

IMC

PO

RC

EN

TAJE

20 25 30 35 40

20

15

30

25

35

Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

CANSANCIO PERMANENTE

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA

OBESIDAD

3. Complicaciones digestivas

Cálculos de la vesícula biliar

Hepatitis y cirrosis

Cáncer de colon

Reflujo gastro-esofágico

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA

OBESIDAD4. Complicaciones osteo-musculares

Artrosis de la cadera

Artrosis de las rodillas

Artrosis y deformación de la columna vertebral

IMC

PO

RC

EN

TAJE

20 25 30 35 40

20

15

30

25

35

Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

DOLOR DE ESPALDA

IMC

PO

RC

EN

TAJE

20 25 30 35 40

0

10

5

15

Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.

RIESGO DE DIABETES

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA OBESIDAD

6. Complicaciones dermatológicas

Infección por hongos

Infecciones bacterianas

Estrías, maceración de la piel, fisuras

RELACION ENTRE EXCESO DE PESO Y MORTALIDAD

300Edad

Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 14-28.

20-29250

Índ

ice

de

Mo

rtal

idad

Índice de Masa Corporal (kg/[m2])

200

150

100

50

150

30-39

20 25 30

RiesgoBajo

4035

RiesgoModerado

RiesgoAlto

RIESGOS RELACIONADOS A LA OBESIDAD

En las personas cuyo peso sobrepasa el doble de su peso corporal ideal, el riesgo de una muerte prematura se duplica en relación a las personas no obesas.

La posibilidad de muerte por diabetes o ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.

En resumen

La obesidad mórbida:

1. Altera la calidad de vida.

2. Multiplica los riesgos de tener enfermedades y complicaciones graves.

3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso.

4. Disminuye de manera significativa la expectativa de vida.

INDICACIONES QUIRURGICAS

Paciente con un IMC > 40 kg/m2

Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1 comorbilidad mayor ó 2 ó más comorbilidades o porcentaje de sobrepeso > 40% (resultado de dividir el peso ideal entre los kilos de sobrepeso).

NIH, 2002.

TRATAMIENTO QUIRURGICOLas claves del éxito en el tratamiento

son:

1. Adecuada selección de los pacientes

2. Una técnica quirúrgica segura, altamente especializada

3. Seguimiento constante por el grupo multidisciplinario.

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS DE LA OBESIDAD MORBIDA

Se define como éxito en una cirugía de reducción de peso el lograr perder 50% o más del sobrepeso corporal y mantener este nivel durante por lo menos cinco años.

NIH, 2002.

Clasificacion, eleccion del paciente obeso, principios

La selección preoperatoria de pacientes para cirugia bariatrica debe estar basada estrictamente en las recomendaciones actuales de la NIH (National Institute of Health)

REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGIA

Estabilidad psicológica. No padecer ninguna enfermedad psiquiátrica grave.

Coeficiente intelectual normal (comprensión del tratamiento).

Aceptar firmar el consentimiento escrito de cirugía.

Disposición completa para seguir las instrucciones del Grupo Multidisciplinario.

Buena relación Médico-Paciente.

Visión positiva hacia el tratamiento.

REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGIA

Más de 5 años de obesidad.

Riesgo quirúrgico aceptable.

Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad, bajo supervisión, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido.

Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo.

No-adicción a drogas.

No-alcoholismo.

Las recomendaciones actuales de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) y de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS) subrayan la necesidad de un abordaje en equipo

Contraindicaciones

Riesgo quirurgico prohibido

Indicacion de falta de cumplimiento del regimen perioperatorio

Uso incontrolado de drogas o alcohol

Depresion incontrolada o otros desordenes mentales

Falta de apoyo familiar o desacuerdo importante con la cirugia

Estas indicaciones y contraindicaciones estan sujetas a cambios

Las aseguradoras requieren al menos 6 meses de cuidados dieteticos supervisados

Evaluacion preoperatoria

Comprende dos aspectos diferentes:

1- La Evaluacion Preoperatoria especifica como candidato a cirugia bariatrica

2- Evaluacion de comorbilidades

Evaluacion preoperatoria Es necesario un planteamiento en equipo

Cirujano Ayudante Experto en nutricion Anestesiologo Enfermera de quirofano Enfermera o auxiliar circulante de

quirofano

Evaluaciones siguientes

Evaluacion psicologica completa y especifica

Evaluaciones por especialistas Aprobacion por compañía de seguros Endoscopia flexible alta según

indicacion Ecografia de la vesicula biliar

Técnica de Cirugía Bariátrica

Malabsortivos

Incrementan la perdida de peso con una mayor resolucion de comorbilidades mediante

La exclusión de partes del intestino delgado

Con riesgo elevado de malnutricion

Restrictivos

Los procedimientos restrictivos inducen perdida de peso:

Limitando la entrada a pequeñas porciones de alimentos

Retrasando el vaciamiento gástrico con un pequeño fluido en el tracto

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

Gastroplastías Horizontal (70% de fracaso) Vertical (55% de perdida del exceso de peso a 3 años).

Banda gástrica No ajustable Ajustable.

▪ En 1986 Kusmak, 1ª banda ajustable convencional.▪ Belachew y Forsell la 1ª banda ajustable.

▪ Reservorio de 10 -30 cc▪ Banda Sueca, LAP BAND, MIDBAND, Heliogast Band.

Gastrectomía en ¨manga¨

BANDA GASTRICA AJUSTABLE

BANDA GASTRICA AJUSTABLE

Hay más de 100.000 bandas colocadas en Europa y Australia.

900 pacientes con un seguimiento de hasta 8 años demuestran una perdida de peso de 59,3% del exceso de peso.

Mortalidad y conversiones 0%

Con un adecuado seguimiento y ajustes periódicos la perdida de peso a 3 años llega hasta el 60-70%.

Manga Gastrica

GASTRECTOMIA EN MANGA Alternativa como 1ª cirugía en personas

con IMC >55 o en pacientes de alto riesgo por comorbilidades severas.

Perdida del 40-50% del exceso de peso a 6 meses.

Alternativa más efectiva que el balón gástrico como preparación a cirugía definitiva en pacientes superobesos y supersuperobesos.

PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS

Derivaciones biliopancreaticas (absorción en los 50 a 100 cm de ileon distal)

▪ Derivación biliopancreatica (Scopinaro)▪ Derivación biliopancreatica con switch

duodenal (Hess)

Payne Scott

DERIVACION BILIOPANCREATICA

Resección gástrica distal

Derivación bilioprancreatica en íleon distal (50 cm)

70-80% de perdida del exceso de peso a 18 años.

Derivacion biliopancreatica(Scopinaro)

200-500 mL

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS DE LA OBESIDAD MORBIDA

Procedimientos combinados:

Bypass gástrico proximal

Bypass gástrico distal

PROCEDIMIENTOS COMBINADOS

Los procedimientos combinados

restrictivos y de malabsorción leve (By-pass de asa corta o proximal y

larga o distal), retardan la mezcla del alimento con la bilis y el jugo pancreático.

Diseñado por Edward Mason en 1969.

En 1994 Wittgrove y Clark describen la vía laparoscopica.

BY-PASS GÁSTRICO

BYPASS GASTRICO

El resultado es una sensación de pronta saciedad (10-12 meses), combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.

Considerada por la mayoría de los cirujanos bariatricos de USA el ¨gold Standard¨ para la obesidad mórbida con la cual hay que comparar los resultados de las nuevas técnicas.

Perdida del 70% del exceso de peso a 2 años.

BYPASS GASTRICO

Reservorio de 30 cc (5 a 7 cm de largo por 2-3 cm de ancho)

Extensión del asa alimentaria (antecólica y antegástrica): IMC entre 35 y 40 (150 cm) IMC mayor de 40 (200 cm)

Extensión del asa biliopancreatica 50 cm

Anastomosis reservorio-yeyunal de 1 a 2 cm de diámetro.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA

BARIATRICA

COMPLICACIONES La aparición de

complicaciones depende del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Aprox un 20% de los enfermos presentan algún tipo de complicación.

Clasificación de las complicaciones

Complicaciones generales

inherentes a cualquier cirugía en pacientes de altoriesgo

complicaciones específicas

las cuales dependen del tipo de procedimiento realizado.

Complicaciones generales

Malnutrición proteica

La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los procedimientos bariátricos.

Las proteínas son el componente más importante de los alimentos.

Deficiencia de vitaminas y minerales:

Al disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la dieta.

La cantidad de vitaminas y minerales que se absorben es mínima.

Trombo embolismo y TVP La TEP es la principal causa de muerte en

los pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita en los días posteriores a la cirugía.

Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía.

Infección de la herida:

Dilatación del reservorio:

Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor.

Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.

Otras complicaciones

Hernias de la pared abdominal

Hemorragias Lesión al hígado, bazo, páncreas,

estómago o intestino Cálculos en la vesícula

Incapacidad para perder peso:

La finalidad de todo procedimiento bariátrico es la pérdida de peso.

Existen causas por las cuales no logra alcanzarse este objetivo : dilataciones del reservorio, transgresiones de la

dieta, o un mal apego al tratamiento

C0mplicaciones especificas

Banda Gastrica

Manga gastrica

By pass gastrico

Banda gástrica ajustable

Ajustes periódicos Si la banda está demasiado ajustada, los pacientes no pueden comer y presentan

dolor, vómito e incluso reflujo

Si está demasiado floja, se pierde el fenómeno de restricción, acompañándose de

la sensación de hambre y una pérdida de peso insuficiente o nula.

Deslizamiento de la banda y prolapso gástrico

En ocasiones la banda se desliza sobre el estómago, alojándose en el esófago o en una parte mas baja del estómago

Erosión intragástrica

Cuando las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar incluso a erosionar la pared del estómago.

Dilatación esofágica

En algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago.

Manga gastricaFugas y

dehiscencias

En el borde de la resección puede abrirse parcial o totalmente, favoreciendo la fuga del material gástrico o intestinal hacia la cavidad abdominal.

Obstrucción del vaciamiento gástrico

El vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio gástrico es muy estrecho.

Bypass gástrico en "Y"de Roux

Fugas y dehiscencias

En el caso del bypass gástrico, el riesgo aumenta de manera considerable, ya que el número de segmentos que se seccionan es mayor

Úlceras gástricas

El remanente gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras.

Estas pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago.

Fístula gastro-gástrica

Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga

preexistentes.

Estenosis de la anastomosis la anastomosis entre

el estómago y el intestino debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio

Formación de hernias internas

La remodelación intestinal inherente al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales puede introducirse algún asa intestinal.

BYPASS GASTRICO

El riesgo de desnutrición calórico/proteica (hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta relacionado al largo del asa común. 5 cm (26%) 75 cm (13%) 150 cm (8%) > 200 cm (< 1%)

Seguimiento postoperatorio

La labor del equipo responsable no termina tras la intervención quirúrgica y el alta hospitalaria. A partir de ese momento empieza una nueva tarea de la que dependerá en gran medida el éxito o fracaso de lo realizado anteriormente

causas del fracaso postoperatorio

desconocimiento del paciente

desmotivación

complicaciones anatómicas

problemas fisiológicos gastrointestinales

síntomas asociados a la pérdida de peso

Seguimiento postoperatorio

Es difícil predecir que pacientes desarrollaran complicaciones postoperatorias.

Para evitarlas es fundamental que el paciente comprenda la naturaleza de la intervención y las posibles complicaciones y valorar la motivación del paciente y los factores de riesgo psicosocial

Seguimiento postoperatorio La dieta en el postoperatorio es

determinante para el éxito de la cirugía, sobre todo de las técnicas restrictivas.

El paciente deberá seguir inicialmente una dieta líquida durante dos o cuatro semanas que permita la cicatrización de las suturas y una readaptación digestiva progresiva.

CASO CLINICO

Paciente N.V.B.L. Expediente: 473756 Sexo femenino , Soltera , Edad: 26 años APP: No

Peso ideal: 75 Kg Peso real: 136 kg (299 lbs)

Talla: 1.69 Mts IMC: 40 %

Sobrepeso en libras: 140 lbs

Cirugía efectuada

Gastrectomia vertical en manga

Fecha: 9 Dic 2009

Duracion del procedimiento: 7 horas

Evolucion post operatorio inmediato: UCI

Criterio de ingreso: anestesia prolongada

Post Operatorio

Dias en UCI: 2 dias Evolucion satisfactoria

Dias de hospitalizacion general: 5 dias

Complicaciones inmediatas: Ninguna

Avaluo de Evolucion intrahospitalaria: Altamente satisfactorio

Alta: 13 Dic 2009

Evaluación post operatoria Peso actual: 200 Lbs

Porcentaje de perdida de sobrepeso a los 6 meses: 36 %

Total de libras perdidas a los 6 meses: 50 lbs

Total de libras perdidas al año: 99 lbs.

Porcentaje de sobrepeso perdido: 72 %

CIRUGIA EXITOSA!!

Antes: 299 Lbs.

Ahora: 200 Lbs.

CONCLUSIONES

Los pacientes operados a partir del año mejoran su expectativa de vida en forma significativa.

Nuevos trabajos prospectivos, comparativos y randomizados permitiran en el futuro hacer una selección más fácil y precisa de pacientes y del procedimiento quirúrgico.LG

CONCLUSIONES

La realización del bypass gástrico, en base a la literatura consultada ha demostrado ser tanto por vía laparoscópica o convencional, seguro, eficaz y reproducible en este tipo de pacientes.

Debemos poner en evidencia que los procedimientos laparoscopicos tienen una menor tasa de complicaciones .

LG

CONCLUSIONES

Lamentablemente en nuestro medio estos procedimientos tienen un costo muy elevado sobre todo por la diferencia en el número de suturas mecánicas utilizadas y la tijera del armónico y el uso de ligasure

LG

El riesgo de muerte por NO operarse es mayor a los riesgos de posibles complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico.

NIH, 2002.

MUCHAS GRACIAS…

CIRUGIA BARIATRICA

LG

CREDITOS

Dr. Luis Gramatica, FACS. Argentina

Dr. Cairo Suarez Cirujano endoscopista . SAGES Nicaragua.

Agradecimientos:

Dra. Aracely Rios, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua.

Dr. Yader Martinez, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua

Dr. Nelson Lopez. Medico residente Cirugia HAN-Nicaragua