akut pulmoner embolide tanı ve tedavi kılavuzuakut pulmoner embolide tan› ve tedavi k›lavuzu 2...

1Türk Kardiyol Dern Arfl Suppl 3, 2008

European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315doi:10.1093/eurheartj/ehn310

ESC KILAVUZLARI

Akut Pulmoner Embolide Tan› ve Tedavi K›lavuzuAvrupa Kardiyoloji Derne¤i (ESC) Akut Pulmoner Emboli Tan› ve Tedavisi Görev Grubu

Yazarlar/Görev Grubu Üyeleri: Adam Torbicki, Baflkan (Polonya)*, Arnaud Perrier (‹sviçre), Stavros Konstantinides (Almanya), Giancarlo Agnelli (‹talya), Nazzareno Galiè (‹talya), Piotr Pruszczyk (Polonya), Frank Bengel (ABD), Adrian J.B. Brady (‹ngiltere), Daniel Ferreira (Portekiz), Uwe Janssens (Almanya), Walter Klepetko (Avusturya), Eckhard Mayer (Almanya),Martine Remy-Jardin (Fransa) ve Jean-Pierre Bassand (Fransa)

Yazarlar›n çal›flt›klar› kurumlar, ESC’nin internet sitesinde, bu k›lavuza ayr›lm›fl sayfada bulunmaktad›r (www.escardio.org/guidelines)

ESC Uygulama K›lavuzlar› Komitesi (UKK): Alec Vahanian, Baflkan (Fransa), John Camm (‹ngiltere), Raffaele De Caterina(‹talya), Veronica Dean (Fransa), Kenneth Dickstein (Norveç), Gerasimos Filippatos (Yunanistan), Christian Funck-Brentano(Fransa), Irene Hellemans (Hollanda), Steen Dalby Kristensen (Danimarka), Keith McGregor (Fransa), Udo Sechtem(Almanya), Sigmund Silber (Almanya), Michal Tendera (Polonya), Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) ve Jose Luis Zamorano(‹spanya)

Belgeyi Gözden Geçirenler: Jose-Luis Zamorano (UKK Gözden Geçirme Koordinatörü) (‹spanya), Felicita Andreotti (‹talya),Michael Ascherman (Çek Cumhuriyeti), George Athanassopoulos (Yunanistan), Johan De Sutter (Belçika), David Fitzmaurice(‹ngiltere), Tamas Forster (Macaristan), Magda Heras (‹spanya), Guillaume Jondeau (Fransa), Keld Kjeldsen (Danimarka),Juhani Knuuti (Finlandiya), Irene Lang (Avusturya), Mattie Lenzen (Hollanda), Jose Lopez-Sendon (‹spanya), PetrosNihoyannopoulos (‹ngiltere), Leopoldo Perez Isla (‹spanya), Udo Schwehr (Almanya), Lucia Torraca (‹talya) ve Jean-LucVachiery (Belçika)

Anahtar sözcükler Pulmoner emboli • Venöz tromboz • fiok • Hipotansiyon • Gö¤üs a¤r›s› • Dispne • Kalp yetersizli¤i • Tan› • Prognoz • Tedavi • K›lavuz

*Yaz›flma adresi: Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01-138 Varflova, Polonya. Tel: +48 22 431 2114, Faks: +48 22 4312414; E-posta: [email protected]

Avrupa Kardiyoloji Derne¤i (ESC) K›lavuzlar›’n›n içeri¤i yaln›zca bireysel ve e¤itim amaçl› kullan›m için yay›mlanm›flt›r. Ticari kullan›ma izinverilmemektedir. ESC k›lavuzlar›n›n hiçbir bölümü ESC’nin yaz›l› izni olmaks›z›n tercüme edilemez, hiçbir flekilde ço¤alt›lamaz. European Heart Journal’›n yay›mc›s› ve ESC ad›na butür izinler konusunda yetkili olan Oxford University Press’e yaz›l› olarak baflvurularak, izin al›nabilir.

Uyar›: ESC K›lavuzlar› ESC’nin görüfllerini yans›tmaktad›r ve kaleme al›nd›klar› zamanda mevcut kan›tlar dikkatli bir flekilde gözden geçirildikten sonra ulafl›lm›fl görüfllerdir. Sa¤l›kçal›flanlar›n›n, klinik aç›dan karar verirken, bunlar›n hepsini dikkate almalar› tavsiye edilir. Bununla beraber, k›lavuzlar, sa¤l›k çal›flanlar›n›n her bir hasta için hasta ile veya gereklioldu¤unda hastan›n velisi veya bak›c›s›na dan›flarak uygun karar› vermek için gereken bireysel yükümlülüklerini ortadan kald›rmaz. Reçete edilen ilaç veya cihazlarla ilgili kural ve yasalhükümlerin geçerlili¤ini kontrol etmek de sa¤l›k çal›flan›n›n sorumlulu¤undad›r.

© European Society of Cardiology 2008. Bütün haklar› sakl›d›r. ‹zin için e-posta adresi: [email protected]

Akut Pulmoner Embolide Tan› ve Tedavi K›lavuzu

2 Türk Kardiyol Dern Arfl Suppl 3, 2008

ÖnsözK›lavuzlar ve Uzman Görüfl Birli¤i Belgeleri, hekimlere, belirli bir tan›ya da tedavi yönteminin risk/yarar oran›n›n yan› s›ra, sonlan›m üzerin-deki etkisini de göz önüne alarak, belirli bir durumdan mustarip tipikbir hastaya yönelik en iyi tedavi stratejilerinin seçiminde yard›mc› ol-mak amac›yla, belirli bir konu hakk›nda mevcut bütün kan›tlar› özet-ler. K›lavuzlar, konuya iliflkin temel kitaplar›n yerini tutmaz. T›bbi k›la-vuzlar›n yasal aç›dan tafl›d›¤› anlam, daha önce tart›fl›lm›flt›r.

Geçen y›llarda, di¤er dernekler ve örgütlerin yan› s›ra Avrupa Kar-diyoloji Derne¤i (ESC: European Society of Cardiology) taraf›ndançok say›da K›lavuz ve Uzman Görüfl Birli¤i Belgesi yay›mlanm›flt›r. K›-lavuzlar›n klinik uygulama üzerindeki etkisi nedeniyle, al›nan bütün ka-rarlar›n kullan›c› için fleffaflaflt›r›lmas›n› sa¤lamak amac›yla k›lavuzlar›ngelifltirilmesine iliflkin kalite ölçütleri belirlenmifltir. ESC K›lavuzlar› veUzman Görüfl Birli¤i Belgeleri’nin haz›rlanmas› ve yay›mlanmas› ile il-gili tavsiyelere ESC’nin internet sitesinden (http://www.escar-dio.org/guidelines) ulafl›labilir.

K›saca özetlemek gerekirse, belirli bir alandan seçilen uzmanlar,belirli bir durumun tedavisi ve/veya önlenmesine iliflkin yay›mlanm›flbütün kan›tlar› kapsaml› biçimde inceler. Risk-yarar oran›n›n de¤er-lendirmesi de dahil, tan› ve tedavi ifllemlerinin elefltirel de¤erlendir-mesi yap›l›r. Daha büyük toplumlarda, veri mevcutsa, beklenen sa¤-

‹çindekilerK›saltmalar listesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Girifl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Epidemiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Zemin haz›rlayan etkenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Do¤al seyir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Fizyopatoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Pulmoner embolinin ciddiyeti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Tan› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Klinik tablo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Klinik aç›dan olas›l›¤›n de¤erlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7D-dimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarl› tomografik venografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Bilgisayarl› tomografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Pulmoner anjiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Ekokardiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Tan› stratejileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Yüksek riskli pulmoner emboli flüphesi . . . . . . . . . . . . . . . . 13Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli flüphesi . . . . . . . . . 14

Prognostik de¤erlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Hemodinamik durumun klinik de¤erlendirmesi . . . . . . . . . . . . 17Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun belirteçleri . . . . . . . . . . . . . . 17Miyokart hasar› belirteçleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Ek risk belirteçleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Prognostik de¤erlendirme stratejisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Hemodinamik destek ve solunum deste¤i . . . . . . . . . . . . . . . . 20Tromboliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Cerrahi pulmoner embolektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Perkütan kateterle embolektomi ve fragmantasyon . . . . . . . . . 22Bafllang›çta antikoagülasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Tedavi stratejileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Yüksek riskli pulmoner emboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli . . . . . . . . . . . . . . . 25

Uzun süreli antikoagülasyon ve ikincil profilaksi . . . . . . . . . . . . 26Venöz filtreler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Özgül sorunlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Gebelik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Malignite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Sa¤ kalpte trombüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Heparine ba¤l› trombositopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon . . . . . . . . . . . 30Trombotik olmayan pulmoner emboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

K›saltmalar listesianti-Xa antifaktör Xa aktivitesiaPTT aktive parsiyel tromboplastin zaman›BNP beyin natriüretik peptidBT bilgisayarl› tomografiÇDBT çok detektörlü bilgisayarl› tomografi

DMAH düflük molekül a¤›rl›kl› heparinDVT derin ven trombozuEKG elektrokardiyogramELISA enzim ba¤l› immünosorban testGA güven aral›¤›HBT heparine ba¤l› trombositopeniICOPER (International Cooperative Pulmonary

Embolism Registry) Uluslararas› Eflgüdümlü Pulmoner Emboli Kay›t Sistemi

INR uluslararas› normalize edilmifl oranKTEPH kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonKUS venöz kompresyon ultrasonografisiKVA K vitamini antagonistiLV sol ventrikülNPD negatif prediktif de¤erNT-proBNP N-terminal proBNPOO olas›l›k oran›PaO2 arteriyel oksijen bas›nc›PE pulmoner emboliPIOPED (Prospective Investigation On

Pulmonary Embolism) Pulmoner Emboli Tan›s› ile ‹lgili Prospektif Araflt›rma

PPD pozitif prediktif de¤errtPA rekombinan doku plazminojen aktivatörüRV sa¤ ventrikülSKB sistolik kan bas›nc›TDBT tek detektörlü bilgisayarl› tomografiV/Q sintigrafisi ventilasyon-perfüzyon sintigrafisiVCI vena cava inferiorVTE venöz tromboemboli



l›k sonlan›mlar›n›n tahminleri de de¤erlendirmeye dahil edilir. Belirlitedavi seçenekleri ile ilgili kan›t düzeyi ve tavsiyenin gücü, Tablo 1 ve2’de anahatlar›yla belirtilen, önceden tan›mlanm›fl ölçeklere göre de-¤erlendirilerek derecelendirilir.

Metni oluflturan panellere kat›lan uzmanlar, gerçek ya da olas› ç›-kar çat›flmas› kaynaklar› olarak alg›lanabilecek bütün ba¤lant›lar içinbir aç›klama sunar. Bu aç›klama formlar›, ESC’nin merkezi olan Av-rupa Kalp Meclisi’ndeki (European Heart House) dosyalarda sakla-n›r. K›lavuz metninin oluflturulma süreci boyunca, ç›kar çat›flmalar›ile ilgili herhangi bir de¤ifliklik ESC’ye bildirilmelidir. Görev Gruburaporu mali aç›dan bütünüyle Avrupa Kardiyoloji Derne¤i taraf›ndandesteklenmifltir ve farmasötik endüstrinin herhangi bir katk›s› olma-m›flt›r.

ESC Uygulama K›lavuzlar› Komitesi (UKK), Görev Gruplar›, uz-man gruplar› ve görüfl birli¤i panelleri taraf›ndan haz›rlanan yeni K›la-vuz ve Uzman Görüfl Birli¤i Belgeleri’nin denetimi ve koordinasyo-nundan sorumludur. Komite ayr›ca, K›lavuzlar ve Uzman Görüfl Birli¤iBelgeleri’nin ya da bildirilerin onaylanmas›ndan da sorumludur. Belgeson fleklini ald›ktan ve Görev Grubu’nda rol alan bütün uzmanlar ta-raf›ndan onayland›ktan sonra, gözden geçirilmek üzere d›flar›dan uz-manlara gönderilir. Belge yeniden incelenir ve son olarak UKK taraf›n-dan onaylanmas›n› takiben yay›mlan›r.

K›lavuzun yay›mlanmas›ndan sonra, mesaj›n yay›lmas› çok önemli-dir. Cepte tafl›nabilen versiyonlar›n ve kiflisel dijital eriflime olanak ta-

n›yan, internet üzerinden indirilebilir versiyonlar›n haz›rlanmas› bu aç›-dan yarar sa¤lar. Baz› anketler, son kullan›c›lar›n k›lavuzlar›n varl›¤›n-dan haberdar olmayabilece¤ini ya da bunlar›, uygulamada kullanma-d›klar›n› göstermifltir. Bu nedenle, yeni k›lavuzlar için uygulama prog-ramlar›n›n haz›rlanmas›, bilginin da¤›l›m›nda önemli bir bileflendir.Toplant›lar ESC taraf›ndan düzenlenir ve Avrupa’daki üye derneklereve fikir öncülerine yönlendirilir. K›lavuzlar, ESC’ye üye dernekler ta-raf›ndan onayland›ktan ve kullan›laca¤› ülkenin diline tercüme edildik-ten sonra, uygulama toplant›lar› ülke düzeyinde de gerçeklefltirilebilir.Klinik tavsiyelerin do¤ru biçimde uygulanmas›n›n hastal›¤›n sonlan›m›-n› olumlu yönde etkileyebilece¤i gösterilmifltir ve bu nedenle, uygula-ma programlar›na gereksinim vard›r.

Buna ba¤l› olarak, K›lavuzlar› ya da Uzman Görüfl Birli¤i Belgele-ri’ni kaleme alma görevi, yaln›zca en yeni araflt›rma sonuçlar›n›n en-tegrasyonunu de¤il, ayn› zamanda tavsiyelere yönelik e¤itim araçlar›-n›n ve uygulama programlar›n›n oluflturulmas›n› da içerir. Klinik arafl-t›rma ile k›lavuzlar›n yaz›lmas› ve bunlar›n klinik uygulamada kullan›l-mas› aras›ndaki halka sadece, gerçek yaflamdaki günlük uygulaman›nk›lavuzlarda tavsiye edilenlerle uyumlu olup olmad›¤›n› do¤rulamakamac›yla yap›lan anketler ve tutulan kay›tlarla tamamlan›r. Bu anketlerve kay›tlar, k›lavuzlar›n uygulanmas›n›n hasta sonlan›mlar› üzerindekietkisinin de de¤erlendirilmesine olanak tan›r. K›lavuz ve tavsiyeler,gündelik uygulamalar›nda hekime karar vermesinde yard›mc› olmal›-d›r, ancak her hastan›n bireysel tedavisi ile ilgili nihai karar, o hastan›ntedavisini üstlenen hekime aittir.

GiriflPulmoner emboli (PE) görece s›k karfl›lafl›lan bir kardiyovasküler acildurumdur. Pulmoner arteriyel yata¤›n t›kanmas› sonucu, yaflam› teh-dit eden akut, ama potansiyel olarak geri dönüfllü sa¤ ventrikül yeter-sizli¤ine yol açabilir. PE tan›s›n›n konmas› güçtür ve özgül bir kliniktablo ile ortaya ç›kmad›¤› için gözden kaçabilir. Buna karfl›l›k, erken te-davinin son derece etkili olmas› nedeniyle, erken tan› konmas› çokönemlidir. Klinik tabloya göre, bafllang›ç tedavisi esas olarak ya t›kan-m›fl pulmoner arterlerden (PA) ak›m›n yeniden sa¤lanarak yaflam›nkurtar›lmas›n› ya da ölümcül olabilen erken yinelemelerin önlenmesinihedefler. Hem bafllang›ç tedavisi hem de ikincil önleme için gerekenuzun süreli antikoagülasyon, uygun biçimde geçerlili¤i s›nanm›fl bir ta-n› stratejisiyle her hasta için do¤rulanmal›d›r.1

PE’nin epidemiyolojisi, zemin haz›rlayan faktörler, do¤al öyküsüve fizyopatolojisi, bir baflka yay›nda kapsaml› olarak aç›klanm›flt›r.2-5

Bu belge PE’de tan›, prognoz de¤erlendirmesi ve tedavi ile ilgili mev-cut ve geçerlili¤i s›nanm›fl yöntemler üzerinde odaklanmaktad›r. Da-ha önceki k›lavuzlar›n tersine, tan› ifllemlerinin kan›t düzeylerini dere-celendirmeyi tercih ettik. En sa¤lam veriler, genifl ölçekli do¤ruluk vesonlan›m çal›flmalar›ndan elde edilmifltir. Do¤ruluk çal›flmalar›, testsonuçlar›n› referans bir tan› ölçütü ile karfl›laflt›rarak (alt›n standartolarak adland›r›l›r), bir tan› testinin özelliklerini (duyarl›l›k ve özgül-lük) belirlemek üzere tasarlanm›flt›r. Sonlan›m çal›flmalar›, klinik ka-rar vermede belirli bir tan› testi ya da stratejisinin kullan›ld›¤› hastasonlan›mlar›n› de¤erlendirir. PE alan›nda sonlan›m ölçümü, antiko-agülanlarla tedavi uygulanmayan hastalarda 3 ayl›k izlem s›ras›nda ge-liflen tromboembolik olaylar›n [derin ven trombozu (DVT) ya da PE]oran›d›r. Karfl›laflt›rmada referans, üst s›n›r› %95 güven aral›¤›nda

Tablo 1 Tavsiye s›n›flar›

S›n›f I Belirli bir tedavi ya da ifllemin faydal›, kullan›labilir ve etkili oldu¤una dair kan›tlar ve/veya genel görüfl birli¤i

S›n›f II Belirli bir tedavi ya da ifllemin yararl›l›¤›/etkinli¤ine iliflkin çeliflkili kan›tlar ve/veya görüfl ayr›l›¤›

S›n›f IIa Kan›t/görüflün a¤›rl›¤›, yöntemin yararl›/etkin oldu¤u yönünde

S›n›f IIb Kan›t/görüfl ile yöntemin yararl›/etkin oldu¤u yeterince belirlenmemifl

S›n›f III Belirli bir tedavi ya da ifllemin yararl›/etkili olmad›¤›na ve baz› durumlarda zararl› olabilece¤ine iliflkin kan›tlar ya da genel görüfl birli¤i

Tablo 2 Kan›t düzeyleri

Kan›t düzeyi A Çok say›da randomize klinik çal›flmaa ya da meta-analizden elde edilen veriler

Kan›t düzeyi B Tek bir randomize klinik çal›flmaa ya da randomize olmayan, büyük çal›flmalardan elde edilen veriler

Kan›t düzeyi C Uzmanlar›n görüfl birli¤i ve/veya küçük çal›flmalar, retrospektif çal›flmalar, kay›tsistemleri

aYa da büyük tan› testleri veya stratejileri için do¤ruluk veya sonlan›mçal›flmas›/çal›flmalar›.



(GA) %3 olan, %1-2 civar›ndaki negatif konvansiyonel pulmoner an-jiyografiden sonra, tedavi uygulanmayan hastalarda 3 ayl›k izlem s›ra-s›ndaki DVT ya da PE oran›d›r.6 Sonlan›m çal›flmalar›n›n avantaj›, nor-mal klinik koflullarda kolayca gerçeklefltirilebilmeleri ve bu nedenle,sonuçlar›n›n genellenebilmesidir. Buna karfl›l›k, yalanc› pozitif sonuç-lar ve potansiyel gereksiz tedavi ile ilgili bilgi vermezler. Tan› çal›flma-lar›ndan elde edilen kan›t düzeylerini derecelendirmek için afla¤›dakiölçütleri kulland›k:

• Ço¤ul karfl›laflt›rma ya da sonlan›m çal›flmalar› veya meta-analizler-den elde edilen verilerde kan›t düzeyi A olarak kabul edilmifltir.

• Tek büyük karfl›laflt›rma ya da sonlan›m çal›flmas›n›n verilerinde ka-n›t düzeyi B olarak kabul edilmifltir.

• Uzman görüfl birli¤i ve/veya küçük karfl›laflt›rma ya da sonlan›mçal›flmalar›ndan elde edilen verilerde kan›t düzeyi C olarak kabuledilmifltir.

ESC’nin PE Klinik Uygulama K›lavuzu’nun 2000 y›l›nda yay›mlananilk bask›s›, Eur Heart J’nin internet sitesinden en fazla indirilen belge-ler aras›ndad›r.7 Güncellenen k›lavuzu ESC’nin eski baflkan› Prof. Hen-ri Denolin, Frans›z Kalp Derne¤i’nin eski baflkan› Prof. Mireille Broc-hier, Çekoslovak Kalp Derne¤i’nin eski baflkan› Prof. Jiri Widimsky veESC Pulmoner Dolafl›m Çal›flma Grubu’nun eski baflkan› Prof. MarioMorpurgo’ya ve akut pulmoner embolinin tan› ve klinik tedavisinin da-ha etkin hale getirilmesinin yolunu açan di¤er sayg›n kardiyologlara it-haf ediyoruz.

EpidemiyolojiPE ve DVT, venöz tromboemboli (VTE) ile ilgili iki klinik tablodur vezemin haz›rlayan etkenler ortakt›r. Olgular›n ço¤unda PE, DVT’ninbir sonucudur. Proksimal DVT’si olan hastalar›n yaklafl›k %50’sinde,genellikle klinik olarak semptomsuz seyreden, akci¤er sintigrafisindesaptanan PE vard›r.8 PE’li hastalar›n yaklafl›k %70’inde, duyarl› tan›yöntemleri kullan›l›rsa, bacaklarda DVT saptanabilir.5,9

VTE’nin epidemiyolojisi k›sa süre önce gözden geçirilmifltir.4 DVTve PE, VTE olarak adland›r›lan tek bir hastal›¤›n farkl› yans›malar› ol-makla birlikte, PE’yi DVT’den ay›ran baz› özellikler söz konusudur.PE’nin bafllang›çtaki akut ata¤›na ya da yineleyen ataklara ba¤l› ölümriski, bafllang›çta DVT ile baflvuranlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, PE ile bafl-vuran hastalarda daha yüksektir.10 Prospektif kohort çal›flmalar›nagöre, PE için akut olgularda ölüm oran› %7 ile 11 aras›nda de¤iflmek-tedir.11 Yineleyen ataklar, bafllang›çta PE ile baflvuran hastalarda,DVT ile baflvuran hastalara göre üç kat daha fazla görülme e¤ilimin-dedir (PE’den sonra yaklafl›k %60’a karfl›l›k DVT’den sonra %20).11

ABD’de hastaneye yatan hastalar aras›nda PE prevalans›, 1979-1999 y›llar› aras›nda toplanan verilere göre %0.4’tür.12 Y›lda,100 000 kifli bafl›na 40-53 kifliye PE tan›s› konmas›na karfl›l›k,ABD’de y›ll›k insidans›n 600 000 olgu oldu¤u tahmin edilmekte-dir.13 Avrupa’da buna karfl›l›k gelen de¤erler bilinmemektedir. Böl-gesel kay›tlar aras›nda, nüfusu 230 000 olan Malmo’da (‹sveç)1987 y›l›nda kaybedilen bireylerin %79’unda yap›lan 2356 otopsi-nin analizi, 595 kiflide (%25) VTE, buna karfl›l›k 431 kiflide (%18.3)PE oldu¤unu ortaya ç›karm›flt›r.14 Üç yüz sekiz (%13.1) otopside,PE’nin ölümün esas nedeni ya da ölüme katk›da bulunan neden ol-du¤u düflünülmüfltür. Ayn› dönem içinde, ayn› toplulukta akci¤er

sintigrafisi ile tan› konan PE insidans›, bütün Malmo bölgesinde yal-n›zca 48 olgudur (%2). Otopsi, flebografi ve akci¤er sintigrafisi so-nuçlar›na göre, çal›flmac›lar Malmo’daki VTE insidans›n›n42.5/10 000 kifli/y›l oldu¤unu tahmin etmifllerdir. Ancak verilerinyeniden hesaplanmas› ile, PE insidans›n›n 20.8/10 000 kifli/y›l oldu-¤u gösterilmifltir.14 Brötanya’da (Fransa) yaflayan 342 000 kifliyiiçeren topluma dayal›, daha yak›n zamanl› bir çal›flmada, VTE ve PEinsidanslar› s›ras›yla 18.3 ve 6.0/10 000/y›l olarak belirlenmifltir.Ancak otopsi verileri bulunmamaktad›r.15 Bu nedenle, özgül olma-yan klinik tablo göz önüne al›nd›¤›nda, PE’nin gerçek insidans›n›nde¤erlendirilmesi güçtür.16

Zemin haz›rlayan etkenlerPE, tan›mlanabilir zemin haz›rlayan herhangi bir etken olmaks›z›n daortaya ç›kabilir; ancak bu etkenlerden biri ya da daha fazlas› genellik-le belirlenebilir (ikincil PE). ‹diyopatik ya da uyar›lmam›fl PE görülenhastalar›n oran›, Uluslararas› Eflgüdümlü Pulmoner Emboli Kay›t Siste-mi’nde (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry:ICOPER) %20 olarak bildirilmifltir.17

Günümüzde, VTE’nin hastayla ilgili ve koflullarla ilgili risk faktörle-ri aras›ndaki etkileflimin bir sonucu oldu¤u düflünülmektedir.18,19 Has-tayla ilgili zemin haz›rlayan etkenler genellikle kal›c›yken, koflullarla il-gili zemin haz›rlayan etkenler s›kl›kla geçicidir (Tablo 3).

Hastayla ilgili zemin haz›rlayan etkenler aras›nda; yafl, daha öncegeçirilmifl VTE öyküsü, aktif kanser, ekstremite parezisi ile birlikte nö-rolojik hastal›k, kalp hastal›¤› ya da akut solunum yetersizli¤i gibi uzunsüre yatmay› gerektiren hastal›klar ve konjenital ya da edinsel trom-bofili, hormon yerine koyma tedavisi ve oral kontraseptif kullanmayer almaktad›r.

VTE insidans› yaflla birlikte üssel olarak artar ve bu, hem idiyopa-tik hem de ikincil PE için geçerlidir.14,15 Akut PE’li hastalarda yafl or-talamas› 62’dir; hastalar›n yaklafl›k %65’i 60 yafl ya da üzerindedir. El-li yafl›ndan genç olanlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 80 yafl›n üzerinde olanhastalarda gözlenen oranlar sekiz kat yüksektir.20 Zemin haz›rlayanetkenlerin olup olmad›¤›n›n belirlenmesi ve görece öneminin tahmini2

hem tan›sal amaçlar hem de birincil önlemeye iliflkin verilecek karar-lar aç›s›ndan klinik olas›l›¤›n de¤erlendirilmesinde yard›mc› olabilir. Bu-na karfl›l›k, 32 ülkedeki 358 hastanede gerçeklefltirilen yak›n zamanl›bir araflt›rmada, t›bbi ya da cerrahi nedenlerle VTE aç›s›ndan risk alt›n-da olan hastalar›n s›ras›yla yaln›zca %58.5 ve %39.5’ine yeterli profi-laksi uyguland›¤› saptanm›flt›r.21

‹diyopatik PE ile miyokart infarktüsü ve inme gibi kardiyovaskülerolaylar aras›nda bir iliflki oldu¤u, k›sa süre önce bildirilmifltir.22,23

Obez kiflilerde, sigara içenlerde ve sistemik hipertansiyon ya da meta-bolik sendromdan etkilenen hastalarda PE riskinin yüksek oldu¤ununbildirilmesi, arteriyel tromboemboli ile VTE aras›ndaki ba¤lant›ya du-yulan ilgiyi tazelemifltir.

Do¤al seyirÇo¤u olguda PE, DVT’nin bir sonucu oldu¤u için, VTE’nin do¤al sey-rini incelerken, DVT ile PE’yi ayr› ayr› de¤il, bir bütün olarak ele almakgerekir.

VTE’nin do¤al seyri ile ilgili ilk çal›flmalar, 1960’l› y›llarda ortopedikcerrahi ortam›nda gerçeklefltirilmifltir.24 Önemli bir çal›flmada, hasta-



lar›n %30’unda VTE’nin cerrahi s›ras›nda bald›rda DVT ile birlikte bafl-lad›¤›n› göstermifltir. DVT hastalar›n üçte birinde birkaç gün içindekendili¤inden geçmifl ve yaklafl›k %40’›nda daha fazla ilerlememifltir;ancak %25’inde proksimal DVT ve PE geliflmifltir. Bu ilk bildirimdenberi, VTE’nin do¤al seyri hakk›ndaki bilgilerimiz artm›flt›r.5,20,23,25-31

Kan›tlar, DVT’nin ortopedik cerrahiye k›yasla genel cerrahi sonras›daha az s›kl›kta görüldü¤ünü düflündürmektedir. Cerrahi sonras› VTEriski, cerrahiyi izleyen ilk 2 hafta içinde en yüksektir, ama 2-3 ay yük-sek kal›r. Antitrombotik profilaksi, perioperatif VTE riskinde anlaml›azalma sa¤lar. Antitrombotik profilaksi süresi uzad›kça, VTE insidans›düflmektedir.5,9

Semptomatik DVT’si olan hastalar›n ço¤unda proksimal p›ht›larvard›r ve olgular›n %40-50’sinde, genellikle klinik belirti vermeyen PEkomplikasyonu ortaya ç›kar. Asemptomatik PE ameliyat sonras› dö-nemde, özellikle de asemptomatik DVT’si olan ve tromboprofilaksiuygulanmayan hastalarda s›kt›r.5,9

PE, DVT’nin bafllamas›ndan 3-7 gün sonra geliflir ve olgular›n%10’unda, belirtilerin bafllang›c›ndan sonraki 1 saat içinde ölümcülolabilir; ölümcül olgular›n ço¤unda klinik olarak tan› konamaz. Olgu-lar›n %5-10’unda PE kendini flok ya da hipotansiyon ile belli eder veolgular›n %50’ye varan bölümünde flok olmaks›z›n, kötü prognozaiflaret eden sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤una (SV‹B) iliflkin laboratuvarbulgular› vard›r.32,33 PE’den sonra, perfüzyon defektlerinin tamamengerilemesi bütün hastalar›n yaklafl›k üçte ikisinde görülür.34 Ölümlerinço¤u (>%90) görünüfle göre, PE tan›s› konamad›¤› için tedavi edilme-yen hastalarda geliflir.35 Bütün ölümlerin %10’undan az›n›n tedavi edil-mifl hastalarda ortaya ç›kt›¤› düflünülmüfltür.5,9,13 Tedavi edilmifl PE’lihastalar›n %0.5-5’inde kronik tromboembolik pulmoner hipertansi-yon (KTEPH) saptanm›flt›r.5,9,36,37

VTE’nin bafllang›çtaki klinik tablosu ne olursa olsun (DVT ya daPE), VTE yineleme, s›kl›¤› ayn›d›r. Ancak, idiyopatik VTE’si olan hasta-larda yineleme s›kl›¤› daha yüksektir. Daha sonra görülen yinelemeler-de, bafllang›çtaki klinik tablonun tekrarlanmas›na yönelik bir e¤ilim ol-du¤undan, ölümcül PE, önceki izole DVT ata¤› sonras›nda daha s›k gö-rülür.10,38 Antikoagülasyon uygulanmad›¤›nda, semptomatik proksi-mal DVT ya da PE olan hastalar›n yaklafl›k %50’sinde 3 ay içinde trom-boz yineler.5,9 Önceden VTE geçirmifl olan ve en az 3-12 ayl›k antiko-agülan tedavinin tamamland›¤› hastalarda, ölümcül PE riski, kullan›lantan› ölçütlerine ba¤l› olarak 100 hasta-y›l bafl›na 0.19-0.49’dur.38

FizyopatolojiAkut PE’nin sonuçlar› esas olarak hemodinamiktir ve pulmoner ar-ter yata¤›n›n >%30-50’si tromboemboli ile t›kand›¤›nda aflikâr halegelir.39 Refleks ya da hümoral pulmoner vazokonstriksiyona katk›s›,deneysel PE’de gösterildi¤i üzere, insanlarda daha az önemlidir.40-43

Trombotik olmayan pulmoner emboliler nadirdir; bunlar›n fizyo-patolojik sonuçlar› ve klinik özellikleri farkl›d›r (bkz. Trombotik olma-yan pulmoner emboli).

Pulmoner tromboemboli ata¤›n›n temel sonuçlar› hemodinamik-tir.32 Büyük ve/veya çok say›da emboli, pulmoner damar direncinianiden artyük düzeyinde art›rabilir ve sa¤ ventrikül (RV) bunu karfl›-layamaz. Genellikle elektromekanik uyumsuzluk fleklinde geliflen aniölüm ortaya ç›kabilir.44 Bunun d›fl›nda hasta, akut RV yetersizli¤ineba¤l› flok ve ölümle sonuçlanabilen senkop ya da sistemik hipotansiyonile baflvurabilir. Ventriküller aras› septumun sa¤a do¤ru ç›k›nt› yapma-s›, diyastolik sol ventrikül (LV) ifllev bozuklu¤u sonucunda sistemikkalp debisini daha da fazla bozar.45

RV yetersizli¤ine ra¤men, akut emboli ata¤›n› atlatan hastalarda,sistemik sensörler sempatik sistemi aktive eder. ‹notropik ve kro-notropik uyar›lma ve Frank-Starling mekanizmas›, artm›fl pulmonerarteriyel bas›nç ile sonuçlan›r ve bu da, istirahat halinde pulmoner ak›-m›n, sol ventrikül dolumu ve debisinin yeniden düzenlenmesine yar-d›mc› olur. Sistemik vazokonstriksiyon ile birlikte bu kompansatuvarmekanizmalar sistemik kan bas›nc›n› stabilize edebilir.46 Bu, özellikleönemlidir; çünkü azalan aort bas›nc› RV koroner perfüzyonunu ve RVifllevini etkileyebilir. Buna karfl›l›k, önceden haz›rl›kl› olmayan, ince du-varl› RV’nin 40 mmHg’y› aflan ortalama pulmoner bas›nçlar olufltur-mas› beklenmez.39

Yineleyen emboli ve/veya RV ifllevinin bozulmas› sonucu, genellik-le ilk 24-48 saat içinde hemodinamik kararl›l›¤›n›n ikincil bozulmas› da

Tablo 3 Venöz tromboemboliye zemin haz›rlayan etkenler

Zemin haz›rlayan etken Hastayla ilgili Koflullarla ilgili

Güçlü zemin haz›rlayan etkenler (olas›l›k oran› >10)

K›r›k (kalça ya da bacak) ✓

Kalça ya da diz eklemi replasman› ✓

Majör genel cerrahi ✓

Majör travma ✓

Omurilik hasar› ✓

Orta düzeyde zemin haz›rlayan etkenler (olas›l›k oran› 2-9)

Artroskopik diz cerrahisi ✓

Santral venöz kateter ✓

Kemoterapi ✓

Kronik kalp ya da ✓

solunum yetersizli¤i

Hormon yerine koyma ✓

tedavisi

Malignite ✓

Oral kontraseptif ✓

tedavisi

Paralitik inme ✓

Gebelik/do¤um sonras› ✓

Önceki VTE ✓

Trombofili ✓

Zay›f zemin haz›rlayan etkenler (risk oran› <2)

Yatak istirahati >3 gün ✓

Oturmaya ba¤l› hareketsizlik ✓

(örne¤in; uzun süren araba ya da uçak yolculu¤u)

‹leri yafl ✓

Laparoskopik cerrahi ✓

(örne¤in; kolesistektomi)

Obezite ✓

Gebelik/do¤um öncesi ✓

Varisler ✓

Veriler, kaynak 2’den de¤ifltirilerek al›nm›flt›r. Bu makale “Circulation, Vol.107”de yay›mlanm›flt›r. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venousthromboembolism, I-9–I-16.© (2003) Amerikan Kalp Derne¤i.



söz konusu olabilir. Bunun nedeni, tan› konmam›fl ya da yeterince te-davi edilmemifl VTE’de s›k görülen erken yinelemeler olabilir.47 Bunund›fl›nda, kompansatuvar inotropik ve kronotropik uyar›lma, yeni em-boli ataklar› olmasa bile, uzun vadede RV ifllevini korumada yetersizkalabilir. Bu, RV miyokard›n›n oksijen gereksinimindeki art›fl›n, azal-m›fl RV koroner perfüzyon gradyan› ile olan birlikteli¤inin potansiyely›k›c› etkisine ba¤l› olabilir. Her iki unsur da, RV iskemisi ve ifllev bo-zuklu¤una katk›da bulunur ve ölümcül sonuçlanan bir k›s›r döngüyübafllatabilir.48 Önceden var olan kardiyovasküler hastal›k, kompansa-

tuvar mekanizman›n etkinli¤i üzerinde rol oynayarak, prognozu etki-leyebilir.17

PE’de solunum yetersizli¤i, bask›n olarak hemodinamik bozukluk-lar›n bir sonucudur. Bir PE ata¤› s›ras›nda ortaya ç›kan hipoksiye kat-k›da bulunan baz› etkenler vard›r.49 Düflük kalp debisi, akci¤er dolafl›-m›na giren karma venöz kan›n satürasyonunun azalmas› ile sonuçla-n›r. K›lcal damar yata¤›nda, ak›m›n azald›¤› bölgeler ve t›kanmam›fl da-marlar›n bulundu¤u afl›r› ak›m bölgeleri ventilasyon-perfüzyon uyum-suzlu¤una yol açarak, hipoksemiye katk›da bulunur. Hastalar›n yakla-fl›k üçte birinde, aç›k foramen ovale arac›l›¤›yla sa¤dan sola flant sonu-cunda, sa¤ ve sol atriyum aras›nda geliflen tersine dönmüfl bas›nç grad-yan› a¤›r hipoksemiye ve paradoksal embolizasyon ile inme riskininartmas›na yol açar.50

Daha küçük ve distal emboliler, hemodinami¤i etkilemese de, alve-oler pulmoner kanama alanlar› oluflmas›na yol açarak, hemoptizi, plö-rezi ve genellikle hafif plevral efüzyona neden olur. Bu klinik tablo“pulmoner infarkt” olarak bilinir. Gaz al›flverifli üzerindeki etkisi, ön-ceden kalp-solunum sistemi hastal›¤› olanlar d›fl›nda, genellikle hafiftir.

Pulmoner embolinin ciddiyetiPE’nin ciddiyeti, akci¤er içi embolilerin da¤›l›m›, flekli ve yükündençok, PE’ye ba¤l› erken mortalite riskinin bireysel tahmini olarak düflü-nülür. Bu nedenle, güncel k›lavuzlar “masif”, “submasif” ve “masif ol-mayan” fleklinde yan›lt›c› olabilecek terimler yerine, PE’ye ba¤l› erkenmortalite riskinin tahmini düzeyinin kullan›lmas›n› tavsiye etmektedir.

PE’de erken ölüm (hastanedeki ya da 30 gün içindeki mortaliteolarak tan›mlan›r) riski, risk belirteçlerinin olup olmamas›na dayana-rak, farkl› düzeylere ayr›labilir. PE’de risk katmanland›rmas› için kulla-n›lan risk belirteçleri pratik aç›dan üç gruba ayr›labilir (Tablo 4).

Tablo 4 Akut pulmoner embolide risk katmanland›rmas›için kullan›lan temel belirteçler

Klinik belirteçler fiokHipotansiyona

RV ifllev bozuklu¤u Ekokardiyografide RV dilatasyonu, belirteçleri hipokinezi ya da afl›r› bas›nç yüklenmesi

Spiral bilgisayarl› tomografide RV dilatasyonu

BNP ya da NT-proBNP yükselmesi

SKK’de artm›fl sa¤ kalp bas›nc›

Miyokart hasar› Kardiyak troponin T ya da I pozitifb

belirteçleri

BNP = beyin natriüretik peptidi; NT-proBNP = N-terminal proBNP; SKK = sa¤ kalp kateterizasyonu; RV = sa¤ ventrikül.aYeni bafllayan aritmi, hipovolemi ya da sepsis olmamas› halinde, sistolik kanbas›nc›n›n >15 dakika süreyle ≥40 mmHg düflmesi ya da <90 mmHg olmas›fleklinde tan›mlan›r.bKalp tipi ya¤ asidi ba¤layan protein (H-FABP) bu grupta yeni kullan›lmayabafllanan bir belirteçtir; ancak uygunlu¤unun do¤rulanmas› gerekmektedir.

Tablo 5 Pulmoner emboliye ba¤l› beklenen erken mortalite oran›na göre risk katmanland›rmas›

afiok ya da hipotansiyon varsa, PE’ye ba¤l› erken mortalite aç›s›ndan yüksek riskli olarak s›n›fland›rmak için RV ifllev bozuklu¤unundo¤rulanmas› gerekmez.PE = pulmoner emboli; RV = sa¤ ventrikül.

PE’ye ba¤l›erken

MORTAL‹TER‹SK‹

R‹SK BEL‹RTEÇLER‹

Hastaneyebaflvuru

+ +

+ –

– +

–

KL‹N‹K (flok ya da

hipotansiyon)

RV ifllev

bozuklu¤u

Miyokarthasar›

Tedavininpotansiyel

etkileri

Orta %3-15

YÜKSEK>%15

Tromboliz ya da

embolektomi(+)a(+)a+

Düflük>%1

Erken taburcuolma ya daevde tedavi

– ––

YÜKSEKDE⁄‹L



Klinik belirteçlerin varl›¤› aç›s›ndan yatak bafl›nda klinik de¤erlen-dirme, yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE’nin grupland›r›lmas›-na olanak tan›r (Tablo 5). Bu s›n›flama, en uygun tan› stratejisi ve bafl-lang›ç tedavisi seçiminde yard›mc› oldu¤u için, PE flüphesi tafl›yan has-talarda da uygulanmal›d›r.

Yüksek riskli PE, özgül tan› ve tedavi stratejileri gerektiren, yaflam›tehdit eden acil bir durumdur (k›sa süreli mortalite >%15).17,51

Yüksek riskli olmayan PE, sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u ve/veyamiyokart hasar› belirteçlerinin olup olmamas›na göre, orta ya da dü-flük riskli PE olmak üzere daha da ileri düzeyde grupland›r›labilir. Or-ta riskli PE tan›s›, sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u veya miyokart hasar›ile ilgili en az bir belirteç pozitif ise konur. Düflük riskli PE tan›s›, sa¤ventrikül ifllev bozuklu¤u ve miyokart hasar› ile ilgili kontrol edilen bü-tün belirteçler negatif bulundu¤unda konur (PE’ye ba¤l› k›sa dönem-deki mortalite <%1) [ayr›ca bkz. ek verilerdeki ve ESC’nin internet si-tesinde (www.escardio.org/guidelines) k›lavuzlara ayr›lm›fl sayfadaTablo A-E ve Prognostik de¤erlendirme. Bu veriler, PE’li hastalar›nprognozunun de¤erlendirildi¤i klinik çal›flmalarda kullan›lan, sa¤ vent-rikül ifllev bozuklu¤u ve miyokart hasar›yla ilgili temel belirteçlerins›n›r de¤erlerini de göstermektedir].

Tan›Klinik tedaviyi yönlendirmek amac›yla, bu k›lavuzlarda “do¤rulanm›flPE”, PE’ye özgü tedavi gereksinimi oldu¤unu göstermeye yetecek öl-çüde yüksek PE olas›l›¤›; “d›fllanm›fl PE” ise klinik olarak PE flüphesinera¤men, kabul edilebilir düflük riskle PE’ye özgü tedavinin ertelenme-sine yetecek ölçüde düflük PE olas›l›¤› fleklinde düflünülmektedir. Buterimler, pulmoner arter yata¤›ndaki embolilerin varl›¤› ya da yoklu¤uaç›s›ndan mutlak bir kesinli¤i ifade etmemektedir.

Klinik tabloBir hastada, klinik tabloya göre PE olas›l›¤›n› de¤erlendirmek, tan›testi sonuçlar›n›n yorumlanmas› ve uygun tan› stratejisinin belirlenme-sinde çok önemli bir konudur. Olgular›n %90’›nda PE flüphesi, tekbafl›na ya da bir arada görülen dispne, gö¤üs a¤r›s› ve senkop gibi kli-nik belirtiler sonucunda do¤ar. Baz› serilerde dispne, taflipne ya dagö¤üs a¤r›s›, PE’li hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda bildirilmifltir.52,53

Senkop, PE’nin nadir görülen ama önemli bir bulgusu olup, a¤›r de-recede azalm›fl hemodinamik rezervin göstergesi olabilir. En a¤›r ol-gularda, flok ve arteriyel hipotansiyon bulunabilir. Dispne ile birlikteya da tek bafl›na plöritik gö¤üs a¤r›s›, PE’nin en s›k rastlanan bulgula-r›ndan biridir (Tablo 6). A¤r›n›n nedeni genellikle, hemoptizinin efllikedebildi¤i pulmoner infarkt ve alveoler kanamaya yol açan distal em-bolilerdir.54 Tek bafl›na görülen, h›zl› bafllang›çl› dispne genellikle, pul-moner infarktüs sendromundan daha belirgin hemodinamik sonuçla-r› olan, daha merkezi bir PE’ye ba¤l›d›r. Sa¤ ventrikül iskemisini yan-s›tabilen, retrosternal, angina benzeri bir a¤r›yla iliflkili olabilir. Bazen,dispnenin bafllang›c› haftalar içinde son derece ilerleyici bir özellikgösterebilir ve PE tan›s›, ilerleyici dispnenin di¤er klasik nedenlerininbulunamamas› sonucunda konabilir. Daha önceden kalp yetersizli¤iya da akci¤er hastal›¤› olan hastalarda, artan dispne PE’ye iflaret edentek belirti olabilir.

Zemin haz›rlayan etkenlerin say›ca çoklu¤una paralel olarak artanPE olas›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde, VTE ile ilgili hangi zemin haz›rla-

yan etkenlerin bulundu¤unun bilinmesi önemlidir. Buna karfl›l›k, PE ol-gular›n›n yaklafl›k %30’u, herhangi bir zemin haz›rlayan etken yokkenortaya ç›kar (uyar›lmam›fl ya da idiyopatik PE). Bireysel klinik belirti-ler ve bulgular ne duyarl› ne de özgül olduklar› için, çok yard›mc› ol-mazlar (Tablo 6). Akci¤er filmi genellikle anormaldir ve en s›k karfl›la-fl›lan bulgular (lineer atelektazi, plevral efüzyon ya da hemidiyaframyükselmesi) özgül de¤ildir.56 Buna karfl›l›k akci¤er filmi, dispne ve gö-¤üs a¤r›s›n›n di¤er nedenlerini d›fllamak aç›s›ndan çok yararl›d›r. PE ge-nellikle hipoksemi ile iliflkilidir; ancak PE’li hastalar›n %20’ye varanoran›nda arteriyel oksijen bas›nc› (PaO2) ve alveoler-arteriyel oksijengradyan› [D(A-a)O2)] normaldir.57 V1-V4 derivasyonlar›nda ters dön-müfl T dalgas› ya da V1 derivasyonunda QR paterni, klasik S1Q3T3 ti-pi ve tam olmayan ya da tam sa¤ dal blo¤u gibi sa¤ ventrikül yüklen-mesine ait elektrokardiyografi (EKG) bulgular›, özellikle bu say›lanlaryeni ortaya ç›km›flsa, yararl› olabilir.58,59 Yine de, bu de¤ifliklikler ge-nellikle PE’nin daha a¤›r biçimleriyle iliflkilidir ve herhangi bir nedeneba¤l› sa¤ ventrikül yüklenmesinde de görülebilirler.

Özetle, klinik belirtiler ve rutin laboratuvar testleri akut PE tan›s›-n›n d›fllanmas›n› ya da do¤rulanmas›n› sa¤lamamakla birlikte, flüphederecesini art›r›rlar.

Klinik aç›dan olas›l›¤›n de¤erlendirilmesiBireysel belirtilerin, bulgular›n ve yayg›n olarak kullan›lan testlerin s›-n›rl› duyarl›l›¤›na ve özgüllü¤üne ra¤men, bu de¤iflkenlerin klinisyentaraf›ndan60-63 ya da bir tahmin yöntemi arac›l›¤›yla64-66 bir araya ge-tirilmesi, PE flüphesi olan hastalar›n, artan PE prevalans›na karfl›l›k ge-lecek flekilde, klinik ya da test öncesi kategorilere ayr›lmas›n› olanakl›k›lar. Bu yaklafl›m, PE ile ilgili bütün tan› algoritmalar›nda temel basa-mak haline gelmifltir. Gerçekten de, test sonras› PE olas›l›¤› yaln›zcakullan›lan testin özelliklerine de¤il, ayn› zamanda test öncesi olas›l›¤ada ba¤l›d›r. Uygulamaya iliflkin önemli noktalar, daha sonraki bölüm-lerde ele al›nacakt›r.

Kesin klinik karar›n de¤eri baz› büyük çal›flmalarda gösterilmifl-tir60-63 ve bunlardan biri; Pulmoner Emboli Tan›s› ile ‹lgili Prospektif

Tablo 6 PE flüphesi tafl›yan hastalarda, nihai tan›ya göre,belirti ve bulgular›n prevalans›

Do¤rulanm›fl PE D›fllanm›fl PE (n = 219) (n = 546)

BelirtilerDispne %80 %59Gö¤üs a¤r›s› (plöritik) %52 %43Gö¤üs a¤r›s› (substernal) %12 %8Öksürük %20 %25Hemoptizi %11 %7Senkop %19 %11

BulgularTaflipne (≥20/dak) %70 %68Taflikardi (>100/dak) %26 %23DVT bulgular› %15 %10Atefl (>38.5oC) %7 %17Siyanoz %11 %9

Veriler, kaynak 53 ve 55’ten al›nm›flt›r.DVT = derin ven trombozu.



Araflt›rma’d›r (Prospective Investigation On Pulmonary EmbolismDiagnosis [PIOPED]).60 Bu çal›flmada, üç temel bulgu saptanm›flt›r: (i)hastalar› klinik aç›dan PE’nin olas›l›¤›na göre üç kategoriye ay›rma ol-dukça do¤ru bir yaklafl›md›r, artan klinik olas›l›¤a paralel olarak PEprevalans› da artar (düflük, %9; orta, %30; yüksek, %68); (ii) hasta-lar›n %90’›nda klinik olas›l›k düflük ya da orta derecelidir (yani yük-sek de¤ildir) ve (iii) ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisinde ayn›sonuç için, PE prevalans› test öncesi ya da klinik olas›l›¤a göre önem-li ölçüde de¤iflir.60

Kesin karara varmada temel s›n›rlamalar, standardizasyon eksikli-¤i ve bunu ö¤retmenin imkâns›z olmas›d›r. Bu nedenle, son birkaç y›liçinde baz› kesin klinik tahmin kurallar› gelifltirilmifltir. En s›k kullan›-lan klinik tahmin kural›, Wells ve arkadafllar›65 taraf›ndan gelifltirilmiflolan Kanada kural›d›r (Tablo 7). Bu kural›n geçerlili¤i, hem 3 katego-rili (düflük, orta ya da yüksek klinik olas›l›k) hem de iki kategorili (PEmuhtemel ya da de¤il) flemalar kullan›larak, genifl ölçüde s›nanm›fl-t›r.67-71 Basittir ve kolay toplanabilen bilgiye dayal›d›r. Buna karfl›l›k,kuraldaki bir öznel maddenin a¤›rl›¤›na ba¤l› olarak (PE’ye göre da-ha az muhtemel olan bir baflka tan›), gözlemciler aras› tekrarlanabi-lirli¤in de¤iflken oldu¤u saptanm›flt›r.72-74 Gözden geçirilmifl Cenevrekural› Avrupa’da da kullan›lmaktad›r.64 Basittir ve bütünüyle klinikde¤iflkenlere dayanmaktad›r; standardize edilmifltir. Ayr›ca, Wellskural›na göre daha dar çerçevede olmakla birlikte, içeriden ve d›flar›-dan geçerlili¤i s›nanm›flt›r.64 Hangi kural kullan›l›rsa kullan›ls›n, düflükolas›l›k kategorisindeki PE’li hastalar›n oran› %10 civar›nda, orta ola-

s›l›k kategorisindekilerin oran› %30, yüksek klinik olas›l›k kategorisin-dekilerin oran› ise %65’tir.

Özetle, klinik de¤erlendirme, ister kesin bir klinik karara istersegeçerlili¤i s›nanm›fl bir tahmin kural›na göre yap›lm›fl olsun, hastalar›,artan PE prevalans›na karfl›l›k gelen olas›l›k kategorilerine göre s›n›fla-may› olas› k›lar.

D-dimerÇapraz ba¤l› fibrinin y›k›m ürünü olan plazma D-dimer, son zamanlar-da etrafl›ca araflt›r›lm›flt›r.75,76 Akut p›ht› varl›¤›nda, p›ht›laflma ile fibri-nolizin eflzamanl› aktivasyonu nedeniyle plazmadaki D-dimer düzeyle-ri artar. Buna göre, normal D-dimer düzeyleri akut PE ya da DVT ola-s›l›¤›n›n çok düflük oldu¤unu düflündürür; mesela D-dimerin negatifprediktif de¤eri (NPD) yüksektir. Öte yandan, D-dimer fibrin için sonderece özgül olmakla birlikte, fibrinin VTE aç›s›ndan özgüllü¤ü düflük-tür; zira fibrin kanser, enflamasyon, enfeksiyon, nekroz, aort diseksi-yonu gibi çeflitli durumlarda üretilir ve D-dimerin pozitif prediktif de-¤eri (PPD) düflüktür. Bu nedenle, D-dimer PE’nin do¤rulanmas›ndayararl› de¤ildir. Farkl› özellikleri olan, kullan›labilir bir dizi test mevcut-tur.75,76 Kantitatif enzim ba¤l› immünosorban test (ELISA) ve ELI-SA’dan türetilmifl testlerin duyarl›l›¤› >%95, özgüllü¤ü ise %40 civar›n-dad›r. Bu nedenle, bu testler PE olas›l›¤› düflük ya da orta olan hasta-larda PE’nin d›fllanmas› için kullan›labilir. Acil serviste, negatif ELISA D-dimer testi, hastalar›n yaklafl›k %30’unda baflka test yap›lmas›n› gerek-

Tablo 7 PE için klinik tahmin kurallar›: Wells puan› ve gözden geçirilmifl Cenevre puan›

Gözden geçirilmifl Cenevre puan›64

De¤iflken Puan

Zemin haz›rlayan etkenler>65 yafl +1Önceden geçirilmifl DVT ya da PE +3Son 1 ay içinde cerrahi giriflim ya da k›r›k +2Aktif malignite +2

BelirtilerTek tarafl› alt bacak a¤r›s› +3Hemoptizi +2

Klinik bulgularKalp at›m h›z›

75-94 vuru/dak +3≥95 vuru/dak +5

Alt bacak derin veninde palpasyonda +4 a¤r› ve tek tarafl› ödem

Klinik olas›l›k ToplamDüflük 0-3Orta 4-10Yüksek ≥11

Wells puan›65

De¤iflken Puan

Zemin haz›rlayan etkenler

Önceden geçirilmifl DVT ya da PE +1.5Yak›n zamanl› cerrahi giriflim ya da immobilizasyon +1.5Kanser +1

Belirtiler

Hemoptizi +1

Klinik bulgularKalp at›m h›z›

>100 vuru/dak +1.5

DVT klinik bulgular› +3

Klinik kararAlternatif tan› PE olas›l›¤›ndan daha düflük +3

Klinik olas›l›k (3 düzeyli) ToplamDüflük 0-1Orta 2-6Yüksek ≥7

Klinik olas›l›k (2 düzeyli)PE muhtemel de¤il 0-4PE muhtemel >4



tirmeksizin PE olas›l›¤›n› d›fllayabilir.63,68,77,78 Vidas D-dimer testininkullan›ld›¤› sonlan›m çal›flmalar›, negatif test sonucuna göre tedavisizb›rak›lan hastalarda 3 ayl›k tromboembolik riskin %1’in alt›nda oldu-¤unu göstermifltir.63,77-79 (Tablo 8). Kantitatif lateks türevli testler vetam kan aglütinasyon testinin duyarl›l›¤› daha düflük olup, %85-90 ara-l›¤›ndad›r ve bunlar, orta duyarl› testler olarak kabul edilirler.75,76 Bu-güne kadar, sonlan›m çal›flmalar›nda en etrafl›ca araflt›r›lm›fl olan test-ler, klinik olas›l›¤›n düflük oldu¤u, tedavisiz b›rak›lan hastalarda <%1düzeyinde 3 ayl›k tromboembolik risk oran› veren Tinaquant ve Simp-liRED testleridir. Ancak, PE’nin d›fllanmas› aç›s›ndan güvenlilikleri, üçdüzeyli olas›l›k flemas›na göre orta klinik olas›l›k kategorisinde belir-lenmemifltir. Hastalar› “PE muhtemel de¤il” ya da “PE muhtemel” ola-rak s›n›flayan dikotom Wells kural› kullan›ld›¤›nda, orta duyarl› testler,“PE muhtemel de¤il” grubunda yer alan (puan› ≤4 olan) hastalardaPE’nin d›fllanmas› için güvenle kullan›labilir.

D-dimerin hasta özelliklerine göre de¤iflen tan›sal verimi, özgüllü-¤üne dayan›r. D-dimerin flüpheli PE’deki özgüllü¤ü, yaflla birlikte sü-rekli bir azalma gösterir ve 80 yafl›ndan sonra ≤%10’a düflebilir.81 D-dimer, kanserli hastalarda,82,83 hastanede yatanlarda84 ve gebelik s›ra-s›nda85,86 da s›k yükselir. Bu nedenle, PE flüphesi tafl›yan hastalar ara-s›nda, bir PE tan›s›n› d›fllamak için D-dimer ölçümü yap›lmas› gereken-lerin say›s› (test edilmesi gerekenlerin say›s› olarak da bilinir) acil ser-viste 3 ile yukar›da s›ralanan özel durumlarda 10 ya da üzeri aras›ndade¤iflir. Belirli bir durumda, D-dimer ölçümü yap›lmas›na de¤ip de¤-meyece¤i, klinik karara kalm›flt›r.

Özetle, duyarl›l›¤› yüksek bir testte D-dimer sonucunun negatif ol-mas›, klinik olas›l›¤›n düflük ya da orta düzeyde oldu¤u hastalarda PEtan›s›n› güvenli biçimde d›fllarken, orta duyarl›l›kta bir test PE tan›s›n›,yaln›zca klinik olas›l›¤›n düflük oldu¤u hastalarda d›fllar. Yak›n zaman-da uygulamaya giren iki düzeyli klinik olas›l›k de¤erlendirme flemas›kullan›l›rken, negatif D-dimer sonucu, PE’nin muhtemel olmad›¤› has-talarda, duyarl›l›¤› yüksek ya da orta derecede bir test ile PE tan›s›n›güvenli biçimde d›fllar.

Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarl›tomografik venografiHastalar›n %90’›nda, PE alt bacaktaki DVT’den kaynaklan›r.87 Ve-nografi kullan›lan klasik bir çal›flmada, kan›tlanm›fl PE’si olan hastala-r›n %70’inde DVT bulunmufltur.88 Günümüzde, alt bacak kompres-yon ultrasonografisi (KUS), DVT tan›s›nda venografinin yerini büyükölçüde alm›flt›r. Proksimal DVT’de KUS’un duyarl›l›¤› %90’›n üzerin-de, özgüllü¤ü %95 civar›ndad›r.89,90 KUS, PE’li hastalar›n %30-50’sinde DVT oldu¤unu gösterir89,90 ve PE flüphesi tafl›yan hastalar-

da proksimal DVT’nin saptanmas›, daha fazla teste ihtiyaç duyulmak-s›z›n antikoagülan tedaviye bafllanmas›n› gerektirir.91 PE’den flüphele-nilmesi halinde, KUS dört noktal› inceleme (kas›k ve popliteal çukur)ile s›n›rl› tutulabilir. DVT için geçerlili¤i s›nanm›fl tek tan› ölçütü, p›ht›-n›n varl›¤›na iflaret eden, vende tam olmayan kompresyondur; bunakarfl›l›k, ak›mla ilgili ölçütler güvenilmezdir. PE flüphesi tafl›yanlarda,KUS’un tan›sal verimi, distal venleri de içeren tam bir ultrasonografiyap›larak art›r›labilir. Yak›n zamanl› bir çal›flmada, DVT saptanabilenPE’li hastalar›n oran›, proksimal KUS yap›ld›¤›nda %22 iken, tamKUS uyguland›¤›nda %43’e yükselmifltir; ancak özgüllük de buna gö-re %96’dan %84’e düflmüfltür.92 Pozitif proksimal KUS sonucununyüksek özgüllü¤ü, 524 hastaya hem çok detektörlü bilgisayarl› to-mografi (ÇDBT) hem de KUS yap›lan büyük, prospektif bir sonlan›mçal›flmas›ndan elde edilen veriler taraf›ndan da do¤rulanm›flt›r.ÇDBT’de PE varl›¤› aç›s›ndan KUS’un duyarl›l›¤› %39 bulunmufltur;özgüllü¤ü ise %99’dur.91 PE flüphesi tafl›yanlarda pozitif proksimalKUS olas›l›¤›, asemptomatik hastalara göre bacakla ilgili belirti ve bul-gular› olan hastalarda daha yüksektir.89,90

Daha yak›n zamanda, bilgisayarl› tomografik (BT) venografi, tekbir intravenöz kontrast madde enjeksiyonu kullan›larak, toraks BT an-jiyografi ile birlikte tek ifllem halinde uygulanabildi¤i için, PE flüphesi ta-fl›yan hastalarda DVT tan›s› konmas›nda daha basit bir yol olarak des-tek bulmufltur. Yak›n zamanl› PIOPED II çal›flmas›nda BT venografi ileBT anjiyografinin birlikte kullan›lmas›, PE için duyarl›l›¤› %83’ten%90’a ç›karm›flt›r ve özgüllük benzerdir (%95 civar›nda).93,94 Bunakarfl›l›k, NPD’de buna karfl›l›k gelen art›fl klinik aç›dan anlaml› de¤ildir.Bu nedenle, BT venografi, PE flüphesi tafl›yan hastalarda genel saptan-ma oran›n› s›n›rda art›r›r ve maruz kal›nan radyasyonu (özellikle gençkad›nlar aç›s›ndan endifle konusu olabilir) anlaml› ölçüde art›r›r.95

Özetle, PE’li hastalarda KUS ile proksimal DVT’ye yönelik araflt›r-ma, hastalar›n yaklafl›k %20’sinde pozitif sonuç verir. KUS, tek detek-törlü BT (bkz. Tan› stratejileri) kullan›ld›¤›nda, yalanc› negatiflik oran›-n› azaltmak için destekleyici bir ifllem olarak uygulanabilir ya da kont-rast madde veya radyasyon aç›s›ndan kontrendikasyon tafl›yan hasta-larda BT’den kaç›nmak için yap›labilir. BT venografi ile BT anjiyografi-nin birlikte kullan›lmas›, maruz kal›nan radyasyon miktar›n› anlaml› öl-çüde art›r›r ve ÇDBT kullan›ld›¤›nda, yararl› de¤ildir.

Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisiVentilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisi, PE flüphesi tafl›yan hastalar-da sa¤lam ve yeri iyi belirlenmifl bir tan› testidir. Testin son derece gü-venli oldu¤u kan›tlanm›flt›r ve sadece birkaç alerjik reaksiyon bildiril-mifltir. Testin temel prensibi, akci¤er k›lcal damarlar›n›n küçük bir bö-

Tablo 8 Sonlan›m çal›flmalar›na göre, akut PE’nin d›fllanmas›nda çeflitli D-dimer testlerinin tan›sal verimi

Seri Klinik olas›l›k Hastalar D-dimer <500 μg/L 3 ayl›k tromboembolik risk

(n) [n (%)] [% (%95 GA)]

Vidas D-dimer63,67,77-79 Düflük ya da ortaa 3367 1184 (%33) 0.1 (0-0.5)

Tinaquant67,80 Düflüka 2071 857 (%32) 0.6 (0.2-1.4)

SimpliRED68 Düflük 930 437 (%47) 0.2 (0-1.3)

aKaynak 67’de PE muhtemel de¤il.GA = güven aral›¤›.



lümünü bloke ederek, akci¤er perfüzyonunun doku düzeyinde de-¤erlendirilmesini sa¤layan teknetyum (Tc)-99m iflaretli albümin mak-roagregatlar›n›n intravenöz enjeksiyonuna dayan›r. Pulmoner arterdallar›nda t›kanma olan yerlerdeki periferik k›lcaldamar yata¤›na buparçac›klar ulaflamayaca¤› için, sonuçta elde edilen görüntülerde bualanlar “so¤uk” olarak görülecektir. Perfüzyon sintigrafisi, ksenon(Xe)-133 gaz›, Tc-99m iflaretli aerosoller ya da Tc-99m iflaretli kar-bon mikroparçac›klar› (Technegas) gibi birçok izleyicinin (tracer) kul-lan›labilece¤i ventilasyon çal›flmalar› ile birlikte uygulan›r. Ek olarakventilasyon sintigrafisi yap›lmas›n›n nedeni, reaktif vazokonstriksiyo-na ba¤l› hipoperfüzyonun emboli d›fl› nedeni olarak hipoventilasyo-nun (perfüzyon-ventilasyon uyumlulu¤u) belirlenmesi yoluyla özgül-lü¤ü art›rmakt›r. Tersine, PE’de ventilasyonun, perfüzyonu azalm›flsegmentlerde normal olmas› beklenir (perfüzyon-ventilasyon uyum-suzlu¤u).96,97 Geleneksel olarak, en az alt› projeksiyonda düzlemselperfüzyon ve ventilasyon görüntüleri al›n›r. Tc-99m iflaretli ventilas-yon izleyicileri, klinikte kullan›lmak üzere Avrupa’da onay alm›flt›r(ABD’dekinin tersine) ve bunlar, çok az at›l›ma u¤rayarak bronkoal-veoler sistemde depoland›klar›, böylelikle, çok say›da projeksiyondagörüntü elde edilmesini ve perfüzyon ile ventilasyonun bölgesel efllefl-tirilmesinin daha do¤ru olmas›n› sa¤lad›klar› için, ventilasyon görün-tülemesinde radyoaktif gazlara tercih edilirler.98,99 100 MBq Tc-99malbümin makroagregat› ile yap›lan akci¤er sintigrafisinde maruz kal›-nan radyasyon, ortalama bir eriflkinde, Uluslararas› Radyolojik Ko-runma Komisyonu’na (International Commission on RadiologicalProtection: ICRP) göre 1.1 mSv olup, spiral BT’dekinden (2-6 mSv)anlaml› ölçüde daha düflüktür.100 Karfl›laflt›rma aç›s›ndan, bir akci¤erfilminde al›nan doz yaklafl›k 0.05 mSv’tir.

Akci¤er sintigrafisi sonuçlar›, genellikle Kuzey Amerika PIOPEDçal›flmas›n›n60 ölçütlerine göre dört kategoride s›n›flan›r; normal ya danormale yak›n, düflük, orta (tan› koydurucu olmayan) ve yüksek PEolas›l›¤›. S›n›flama ölçütleri tart›flma konusu olmufl ve yeniden gözdengeçirilmifltir.101,102 Yine de, normal akci¤er perfüzyon sintigrafisiningeçerlili¤i, olay oranlar›n›n düflük olarak izlendi¤i baz› prospektif kliniksonlan›m çal›flmalar›nda103,104 de¤erlendirilmifl ve perfüzyon sintigra-fisi normal olan hastalarda antikoagülan tedavinin güvenle ertelenebi-lece¤ini düflündürmüfltür. Bu sonuçlar, V/Q sintigrafisi ile BT’yi karfl›-laflt›ran yak›n zamanl› randomize bir çal›flmada do¤rulanm›flt›r.105 Bubüyük seride, 247 hastan›n (%35.0) sintigrafi sonuçlar› normaldir. Buhastalardan yaln›zca ikisinde (%0.8) ultrasonografide proksimal DVTsaptanm›fl ve bu hastalara antikoagülan tedavi uygulanm›flt›r. Geriyekalan 245 hastadan hiçbirinde, izlem s›ras›nda tromboembolik olaygörülmemifltir. Baz› radyologlar, tek bir uyumsuz segmental perfüz-yon defektinin, yüksek olas›l›kla PE’ye iflaret etti¤ini kabul etmektedir.Gerçekten de, en az bir segmental perfüzyon defekti bulunan ve fo-kal ventilasyonu normal olan toplam 350 hastada, PPD %88 (%95GA, %84-91) bulunmufltur.60,106-112 Bu PPD, ço¤u hastada uzun sü-reli antikoagülan uygulanmas›n› gerektiren PE varl›¤› için yeterli kan›t›oluflturmaktad›r. Yüksek olas›l›k paterni için daha kat› PIOPED ölçüt-lerinin (uyumsuz olan iki ya da daha fazla say›da segmental perfüzyondefekti) PE için daha yüksek bir PPD’si vard›r ve böyle bir sonucun ge-nellikle PE’yi do¤rulad›¤› kabul edilir. Yak›n zamanl› PIOPED II çal›fl-mas›n›n analizi, yüksek olas›l›kl› V/Q sintigrafisinin PE tan›s› konmas›n-daki ve normal perfüzyon sintigrafisinin bu tan›y› d›fllamas›ndaki per-formans›n› do¤rulam›flt›r.113 Baz› merkezler yaln›zca perfüzyon faz›n›

gerçeklefltirir ve ventilasyon çal›flmas› yerine akci¤er filmini kullan›r.Bu, perfüzyon sintigrafisinin normal oldu¤u durumlarda tercih edilenbir strateji de¤ildir; ancak akci¤er filmi normal olan hastalarda kabuledilebilir ve bu durumda herhangi bir perfüzyon defekti, uyumsuzlukolarak düflünülmelidir.114

Tan› koydurucu olmayan, orta olas›l›kl› sintigrafilerin s›kl›¤›n›n yük-sek olmas›, daha ileri tan› testlerine duyulan gereksinime iflaret etti¤iiçin elefltiri konusu olmufltur. Bu sorunun en az›ndan k›smen üstesin-den gelebilmek için, klinik olas›l›¤›n da kombine edilmesini115-117 ve to-mografi modunda veri al›nmas›n›118-120 içeren ço¤ul stratejiler öneril-mifltir. Daha yak›n zamanl› çal›flmalar, tomografi modunda tek fotonemisyonu bilgisayarl› tomografisi (SPECT) ile veri al›nmas›n›n, tan›do¤rulu¤unu art›rd›¤›n› ve tan› koydurucu olmayan sintigrafilerin s›kl›-¤›n› azaltt›¤›n› güçlü bir biçimde düflündürmektedir.118-120 HattaSPECT görüntülemesi, PE için otomatize saptama algoritmalar›n›n kul-lan›m›n› da olanakl› k›labilir.121

Özetle, normal perfüzyon sintigrafisi PE’nin d›fllanmas›nda son de-rece güvenlidir. Geçerlili¤i daha az s›nanm›fl olmakla birlikte, klinik aç›-dan PE olas›l›¤›n›n düflük oldu¤u bir hastada tan› koydurmayan V/Qsintigrafisinin kombinasyonu, PE’nin d›fllanmas›nda kabul edilebilir birölçüttür. Yüksek olas›l›kl› ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, yüksekdüzeyde bir olas›l›kla PE tan›s›n› ortaya koyar; ancak klinik aç›dan ola-s›l›¤›n düflük oldu¤u seçilmifl hastalarda, yüksek olas›l›kl› V/Q sintigra-fisi PPD’sinin düflük olmas› nedeniyle, böyle hastalarda baflka testleryap›lmas› da düflünülebilir. V/Q sintigrafisi ile klinik olas›l›¤›n di¤er bü-tün kombinasyonlar›nda, baflka testlerin de yap›lmas› gerekir.

Bilgisayarl› tomografi BT anjiyografinin, flüpheli PE’de karar vermedeki yeri, mevcut tekno-lojide yak›n zamanda elde edilen geliflmelerle de¤iflmifltir. Tek detek-törlü spiral BT’nin performans›na iliflkin iki sistematik incelemede,hem duyarl›l›k (%53-100) hem de özgüllük (%73-100) ile ilgili büyükvaryasyonlar bildirilmifltir.122,123 Büyük ve yöntem aç›s›ndan sa¤lamolan iki klinik çal›flmada, tek detektörlü BT’nin (TDBT) duyarl›l›¤›n›n%70, özgüllü¤ünün ise %90 civar›nda oldu¤u bildirilmifltir.124,125 Ha-reket artefaktlar›na ya da pulmoner damarlar›n yetersiz opasifikasyo-nuna ba¤l› teknik aç›dan yetersiz BT anjiyografilerin oran› %5-8’dir.Bu nedenle, negatif TDBT testi sonucu, PE’nin d›fllanmas› için güvenlide¤ildir. Buna karfl›l›k, genifl ölçekli iki sonlan›m çal›flmas›nda, klinikolas›l›¤›n yüksek olmad›¤› hastalarda, alt bacak venöz ultrasonografi-sinde proksimal DVT’nin bulunmamas› ile negatif TDBT sonucununkombinasyonu, yaklafl›k %1’lik bir 3 ayl›k tromboemboli riskiyle iliflki-li bulunmufltur.61,78

Uzamsal ve zamansal çözünürlü¤ü ile arteriyel opasifikasyon kali-tesi yüksek olan ÇDBT’nin kullan›ma girmesinden beri, BT anjiyogra-fi rutin klinik uygulamada, flüpheli PE’de pulmoner damarlanman›ngörüntülenmesi için seçilecek yöntem haline gelmifltir. Pulmoner ar-terlerin en az›ndan segmental düzeye kadar yeterli görüntülenmesi-ne olanak tan›r.126-128 ‹lk çal›flmalarda,129 PE için duyarl›l›k ve özgül-lü¤ün %90’›n üzerinde oldu¤u bildirilmiflse de, yeni ve büyük bir ça-l›flma olan PIOPED II serisinde ÇDBT’de (bafll›ca dört detektörlü) du-yarl›l›¤›n %83, özgüllü¤ün %96 oldu¤u saptanm›flt›r.94 PIOPED II ça-l›flmas›, PE için referans tan› ölçütlerinin seçimi aç›s›ndan elefltirilmiflolmakla birlikte, klinik olas›l›¤›n ÇDBT’nin prediktif de¤eri üzerinde-



ki etkisinin alt›n› çizmifltir. Wells puan› ile de¤erlendirilen klinik PEolas›l›¤›n›n orta ya da düflük oldu¤u hastalarda, negatif BT’nin PE içinNPD’sinin yüksek (s›ras›yla %96 ve %89), buna karfl›l›k test öncesiolas›l›¤›n yüksek oldu¤u hastalarda ise yaln›zca %60 oldu¤u bildiril-mifltir. Tersine, pozitif BT’nin PPD’si, klinik olas›l›¤›n orta ya da yük-sek oldu¤u hastalarda yüksek (%92-96), ancak test öncesi PE olas›l›-¤›n›n düflük oldu¤u hastalarda çok daha düflük (%58) bulunmufltur.Bu nedenle, klinik karar ile ÇDBT sonucu aras›nda s›k görülmeyenbir durum olan uyumsuzlu¤un saptanmas›na karfl› klinisyenler uyan›kolmal›d›r. Dört yeni çal›flmada, PE tan›s›n›n d›fllanmas›nda tek bafl›naBT lehine kan›tlar elde edilmifltir. Klinik olarak PE flüphesiyle acil ser-vise ard›fl›k olarak baflvuran 756 hastay› içeren prospektif bir çal›fl-mada, yüksek ya da yüksek olmayan klinik olas›l›¤›n söz konusu oldu-¤u ve ELISA D-dimer testinin pozitif sonuç verdi¤i bütün hastalarahem alt bacak ultrasonografisi hem de ÇDBT incelemesi yap›lm›fl-t›r.77 Negatif ÇDBT sonucuna ra¤men, ultrasonografide proksimalDVT saptanan hastalar›n oran› yaln›zca 3/324 bulunmufltur (%0.9,%95 GA, %0.3-2.7).67 Christopher Çal›flmas›’nda, Wells puan› ile iki-ye ayr›lan ve PE muhtemel s›n›f›nda yer alan hastalar›n hepsinin veD-dimer testi pozitif sonuçlananlar›n toraks ÇDBT’si çekilmifltir. Ne-gatif BT sonucu nedeniyle tedavisiz b›rak›lan 1505 hastadaki 3 ayl›ktromboemboli riski düflük bulunmufltur (%1.1; %95 GA, %0.6-1.9).67 Randomize kontrollü iki çal›flmada da benzer sonuçlar eldeedilmifltir. V/Q sintigrafisi ile BT’yi (ço¤unlukla ÇDBT) karfl›laflt›ranbir Kanada çal›flmas›nda, BT’si negatif olan 531 hastadan yaln›zca ye-disinde DVT saptanm›flt›r ve bir hastada izlem s›ras›nda tromboem-bolik olay geliflmifltir. Bu da demektir ki, yaln›zca BT kullan›lm›fl olsay-d›, 3 ayl›k tromboemboli riski %1.5 olacakt› (%95 GA, %0.8-2.9).105

Bir Avrupa çal›flmas›nda, D-dimer testi ve ÇDBT’ye dayal›, birinde altbacak KUS’u yap›lan, di¤erindeyse yap›lmayan iki tan› stratejisi kar-fl›laflt›r›lm›flt›r.130 D-dimer testi–BT kolunda, negatif D-dimer testi yada ÇDBT sonucuna dayanarak tedavisiz b›rak›lan 627 hastada 3 ay-l›k tromboemboli riski %0.3 bulunmufltur (%95 GA, %0.1-1.2).

Bu veriler, birlikte de¤erlendirildi¤inde, negatif ÇDBT sonucunun,klinik aç›dan yüksek olmayan PE flüphesi tafl›yan hastalarda PE’nin d›fl-lanmas› için yeterli bir ölçüt oldu¤unu düflündürmektedir. Klinik olas›-l›¤›n yüksek ve BT’nin negatif oldu¤u hastalarda KUS ve/veya V/Qsintigrafisi ya da pulmoner anjiyografi ile daha ileri bir incelemenin ge-rekip gerekmedi¤i konusu tart›flmal›d›r. Ayr›ca segmental ya da dahaproksimal düzeyde PE gösteren bir ÇDBT, klinik olas›l›¤›n düflük ol-mad›¤› hasta grubunda PE için yeterli kan›tt›r. ÇDBT’nin PPD’si, klinikaç›dan PE olas›l›¤› düflük hastalarda daha düflük oldu¤u için (PIOPEDII çal›flmas›nda %58),94 en az›ndan baz› hastalarda daha ileri tetkik ya-p›lmas› düflünülmelidir. ÇDBT’nin özgüllü¤ü ve PPD’si yaln›zca klinikolas›l›¤a de¤il, ayn› zamanda en proksimal p›ht› düzeyine de ba¤l› ol-du¤u için,94 klinik olas›l›¤›n düflük oldu¤u, segmental p›ht›s› olan hasta-larda ileri tetkik yap›lmas› üzerinde tart›fl›lmal›d›r; ÇDBT’de lober yada ana pulmoner arterde trombüs görülmesi durumunda ise tedaviuygulanmas› gerekir.

PE tan›s›nda toraks BT anjiyografisine ek olarak BT venografisininrolü tart›flma konusu olmufltur. PIOPED II çal›flmas›nda, BT venogra-fisi ile birlikte uygulanan toraks BT anjiyografinin duyarl›l›¤› %90, tekbafl›na BT anjiyografinin duyarl›l›¤› ise %83 bulunmufltur.67 Buna kar-fl›l›k, NPD’deki art›fl›n yaln›zca %2 olmas›n›n da (%95’e karfl›l›k %97)yans›tt›¤› gibi, BT venografisine ba¤l› net kazanç orta derecelidir (refe-

rans tan›s› olan 824 hasta içinde, ek olarak PE’li 14 hastan›n saptan-mas›). Klinik de¤erlendirme ile birlikte BT venografi, tek bafl›na toraksBT ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anlaml› ölçüde farkl› prediktif de¤erler ver-memifltir. Yukar›da ele al›nan sonlan›m çal›flmalar›n›n sonuçlar› da, BTvenografi eklenmesinin klinik aç›dan yararl› olmad›¤› yorumunu ta-mamlamaktad›r.67,77 Ayr›ca BT venografi, inceleme s›ras›nda maruzkal›nan genel radyasyon düzeyini (özellikle de pelvis düzeyinde) an-laml› derecede art›rmaktad›r. Pelvisin ald›¤› radyasyona yönelik tah-minler, kullan›lan özgül BT venografi protokolüne göre önemli ölçüdede¤iflmektedir. TDBT kullan›lan bir çal›flmada, hesaplanan radyasyondozu gö¤üs bölgesi için 2.2 mSv, pelvis için 2.5 mSv131 olup, V/Q sin-tigrafisindeki radyasyon dozunun iki kat›d›r. BT venografisinde gonad-lar›n ald›¤› doz, tek bafl›na BT arteriyografide al›nan dozun iki kat›d›r.‹lginç olarak, PIOPED II çal›flmas›ndan 711 hastan›n oluflturdu¤u, hemvenöz ultrasonografi hem de BT venografi yap›lm›fl olan bir altgrubunanalizinde, bu testler aras›nda %95.5 oran›nda uyum oldu¤u saptan-m›flt›r.93 Ayr›ca, DVT belirti ve bulgular› olan hastalarda DVT olmaolas›l›¤› sekiz kat yüksektir ve geçirilmifl DVT öyküsü olan hastalardapozitif bulgu saptanma olas›l›¤›n›n iki kat fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Bunedenle, endikasyon oldu¤unda, BT venografi yerine ultrasonografikullan›lmal›d›r (bkz. Tan› stratejileri).

Bir di¤er tart›flmal› alan da, izole segmental PE’nin, yani ÇDBT’detek bir subsegmental p›ht› bulunmas›n›n klinik önemidir ki bu durum,PE flüphesi olup ÇDBT yap›lan hastalar›n %1-5’inde söz konusu-dur.77,132,133 Gerçekten de, böyle bir bulgunun PPD’si düflüktür vesonlan›m çal›flmalar›n›n sonuçlar›, antikoagülan tedavisi uygulanmayanbu tür hastalarda durumun olays›z seyredebilece¤ini düflündürmekte-dir. Bu durumda, hastada tedavi uygulanmas›n› gerektirecek DVT bu-lunmad›¤›ndan emin olmak aç›s›ndan, karar vermeye yard›mc› KUS’unbir rolü olabilir. DVT olmayan, izole subsegmental PE olan bir hastada,kan›t eksikli¤i nedeniyle kesin bir tavsiyede bulunulamamaktad›r.

Özetle, segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren TDBT yada ÇDBT, ço¤u durumda PE için yeterli kan›t kabul edilebilir; bunakarfl›l›k, DVT olmayan bir hastadaki izole subsegmental trombüslerdetedaviye gerek olup olmad›¤› aç›k de¤ildir. Klinik olas›l›¤›n yüksek ol-mad›¤› hastalarda, negatif TDBT sonucu, PE’yi güvenle d›fllayabilmekiçin negatif KUS sonucuyla birlikte de¤erlendirilmelidir; ÇDBT ise tekbafl›na kullan›labilir. Klinik olas›l›k yüksek oldu¤u halde ÇDBT’si nega-tif olan nadir hastalarda, daha fazla test yap›lmas›n›n zorunlu olup ol-mad›¤› ise henüz karara ba¤lanmam›flt›r.

Pulmoner anjiyografiPulmoner anjiyografi 1960’lar›n sonlar›ndan bugüne dek standart uy-gulama olup, o zamandan bu yana giderek gelifltirilmifltir.134 Dijitalsubstraksiyon anjiyografisi ça¤›nda görüntü kalitesi artm›flt›r. Direktanjiyografide akut PE için tan› ölçütleri, neredeyse 40 y›l önce tan›m-lanm›flt›r ve pulmoner arteriyel dalda bir dolufl defekti ya da kesilmeile kendini belli eden trombüs lehine do¤rudan kan›t oluflturur. Direktanjiyografi ile 1-2 mm çapl› subsegmental arterler görüntülenebilir.135

Ancak, subsegmental düzeyde gözlemciler aras›nda önemli de¤iflken-lik söz konusudur.60 PE’nin di¤er dolayl› belirtileri aras›nda kontrast›nyavafl ak›m›, bölgesel perfüzyon azalmas› ve pulmoner venöz ak›m›ngecikmesi ya da azalmas› yer al›r; ancak bunlar›n geçerlili¤i de¤erlen-dirilmedi¤i için, hiçbiri tan› koydurucu de¤ildir.



Lümendeki t›kan›kl›¤›n derecesini nicel olarak belirlemek için Av-rupa’da Miller puan›134 ve ABD’de Walsh puan›136 kullan›l›r. Ancak,BT pulmoner anjiyografinin gelifltirilmesi sonucu, pulmoner arterlerekontrast madde enjeksiyonu ile yap›lan direkt pulmoner anjiyografibir tan› ifllemi olarak art›k nadiren tek bafl›na kullan›lmaktad›r.

Pulmoner anjiyografi invaziftir ve riskleri vard›r. Toplam 5696 has-ta içeren befl serinin birlefltirilmifl analizinde, pulmoner anjiyografiyeba¤l› mortalite %0.2 (%95 GA, %0-0.3) bulunmufltur.137 Ancak pul-moner anjiyografiye atfedilebilen nadir ölümler, hemodinamik duru-mu bozuk ya da solunum yetersizli¤i olan, durumu a¤›r hastalarda ge-liflmifltir. Pulmoner anjiyografi her ne kadar PE tan›s› konmas› ya dad›fllanmas›nda alt›n standart olsa da, bu teknik art›k, invazif olmayanBT anjiyografinin benzer ya da daha iyi bilgi vermesi nedeniyle nadi-ren uygulanmaktad›r. Sa¤ ventrikülografinin yorumlanmas› zordur veakut PE’den kaynaklanan sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun tan›s›ndabu tekni¤in yerini günlük uygulamada ekokardiyografi ve biyolojik be-lirteçler alm›flt›r. Dahas›, PE tan›s› konan hastalara tromboliz uygula-n›rsa, standart pulmoner anjiyografide lokal kanama komplikasyonla-r› riski belirgin ölçüde artar.138,139 Buna karfl›l›k anjiyografi yap›l›rsa,pulmoner arterle ilgili hemodinamik ölçümler kaydedilmelidir.

Özetle, pulmoner anjiyografi güvenilir, ancak invazif bir testtir vegünümüzde, invazif olmayan görüntülemenin sonuçlar› kuflkulu oldu-¤u zaman kullan›labilmektedir. Anjiyografi uyguland›¤›nda, do¤rudanhemodinamik ölçümler yap›lmal›d›r.

EkokardiyografiSa¤ ventrikül dilatasyonu, PE’li hastalar›n en az %25’inde bulunur veekokardiyografi ya da BT ile tan› konmas›, risk katmanland›rmas›n-da yararl›d›r. PE tan›s›nda kullan›lan ekokardiyografi ölçütleri, genel-likle triküspit yetersizli¤i jet ak›m h›z› ve sa¤ ventrikül boyutlar›na da-yanmakla birlikte, çal›flmalar aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Bildi-rilen duyarl›l›¤›n %60-70 olmas› nedeniyle, negatif sonuç PE’yi d›flla-maz.116,140-145 Öte yandan, sa¤ ventrikül afl›r› yüklenmesi ya da ifllevbozuklu¤u ile ilgili bulgular, akut PE olmaks›z›n, eflzamanl› kalp ya da

solunum sistemi hastal›¤›na da ba¤l› olabilir.146 Baz› ekokardiyogra-fik bulgular›n daha özgül oldu¤unu düflündüren veriler s›n›rl›-d›r.147,148 Akut PE tan›s›nda potansiyel yarar› olan farkl› ekokardi-yografi ölçüt gruplar›, semptomatik 100 hastay› içeren ve hastalar›n%62’sinin yo¤un bak›m biriminden sevk edildi¤i bir seride karfl›laflt›-r›lm›flt›r. Bozulmufl RV ejeksiyon paternine (60-60 bulgusu) ya daRV serbest duvar›n›n apeksine göre kas›labilirli¤inin azalm›fl olmas›-na (McConnell bulgusu) dayanan ölçütler, önceden beri var olankalp-solunum sistemi hastal›¤›na ra¤men, göründü¤ü kadar›yla dahayüksek PPD’ye sahiptir (Tablo 9).148 Buna karfl›l›k, McConnell bul-gusunu taklit edebilecek RV infarktüsüne ba¤l› RV serbest duvar hi-po/akinezisi olan hastalarda, yalanc› akut PE tan›s›n› önlemek için,eflzamanl› olarak bas›nç afl›r› yüklenmesine ait ekokardiyografi bul-gular›n›n da olmas› gerekir.149 Miyokart performans› ile ilgili, PE içinduyarl›l›¤›n›n %85-92, özgüllü¤ünün %78-92 oldu¤u bildirilen çeflitliindekslerin elde edilmesi için doku Doppler görüntülemesi kullan›l-m›flt›r; ancak veriler hâlâ s›n›rl›d›r.150

Buna ba¤l› olarak, ekokardiyografik incelemenin, PE flüphesi olan,hemodinamik aç›dan stabil, normotansif hastalarda elektif tan› strate-jisinin bir unsuru olarak kullan›lmas› tavsiye edilmemektedir.116

fiok ya da hipotansiyonla baflvuran, yüksek riskli PE flüphesi tafl›yanhastalarda, RV afl›r› yüklenmesi ya da ifllev bozuklu¤u ile ilgili ekokar-diyografi bulgular›n›n bulunmamas›, pratik anlamda, hemodinamikdengesizlik nedeni olarak PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar. Ayr›ca ekokardi-yografi, kalp tamponat›, akut valvüler ifllev bozuklu¤u, akut miyokartinfarktüsü ya da hipovolemiyi saptayarak flok nedeninin ay›r›c› tan›s›n-da yard›mc› olabilir. Tersine, hemodinamik aç›dan dengesiz, PE flüphe-si olan bir hastada RV bas›nc› afl›r› yüklenmesi ya da ifllev bozuklu¤u-nun kesin olmayan bulgular› PE tan›s›na yaklaflt›r›r ve hastan›n kritikdurumu nedeniyle, yatak bafl› tan› araçlar› ile yetinilecekse, PE’ye yö-nelik agresif tedaviyi hakl› k›lar. Bir seride, yüksek klinik olas›l›¤›n, ≥1olan flok indeksinin (kalp h›z›n›n sistolik kan bas›nc›na bölünmesiyle el-de edilir) ve ekokardiyografide sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun bir-likte bulundu¤u hastalara böyle bir tedavi uygulanm›fl ve kabul edilebi-lir 30 günlük sonlan›m elde edilmifltir.151

Tablo 9 Önceden bilinen kalp-solunum sistemi hastal›¤› olan ya da olmayan altgruplarda, akut PE varl›¤›n› düflündüren üç grupekokardiyografi bulgusunun tan›sal de¤eri

Önceden bilinen kalp-solunum Önceden bilinen kalp-solunum sistemi hastal›¤› olmayanlar (n = 46) sistemi hastal›¤› olanlar (n = 54)

RV afl›r› yüklenme ölçütleri 60/60 bulgusu McConnell bulgusu RV afl›r› yüklenme ölçütleri 60/60 bulgusu McConnell bulgusu

Özgüllük (%) 78 100 100 21 89 100Duyarl›l›k (%) 81 25 19 80 26 20PPD (%) 90 100 100 65 82 100 NPD (%) 64 37 35 36 40 40

Veriler, kaynak 148’den al›nm›flt›r. Bu makale “American Journal of Cardiology, Vol. 90, Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J ve ark., Dis-turbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507-511”de yay›mlanm›flt›r. © Elsevier 2002.RV afl›r› yüklenme ölçütleri140: Dört bulgudan ≥1’inin bulunmas›: (i) sa¤ kalpte trombüs; (ii) diyastolde RV boyutlar› (parasternal bak›fl) >30 mm ya da RV/LV oran› >1; (iii) vent-riküller aras› septumun sistolde düzleflmesi ve (iv) RV hipertrofisi yoklu¤unda akselerasyon süresi <90 msn ya da triküspit yetersizli¤i bas›nç gradyan› >30 mmHg. 60/60 bulgusu,148 triküspit yetersizli¤i bas›nç gradyan›n›n ≤60 mmHg olmas› ile birlikte RV ejeksiyonu akselerasyon süresinin <60 msn olmas›d›r.McConnell bulgusu,147 RV serbest duvar›n›n apikal segmentinin, RV serbest duvar›n›n di¤er bölümlerinin hipokinezisi ve/veya akinezisine ra¤men, normokinetik/hiperkinetik ol-mas›d›r.RV infarktüsüne ba¤l› RV serbest duvar hipo/akinezisi olan hastalarda, yalanc› akut PE tan›s›n› önlemek için, eflzamanl› olarak bas›nç afl›r› yüklenmesine ait ekokardiyografi bulgu-lar›n›n da olmas› gerekir.PPD = pozitif prediktif de¤er; NPD = negatif prediktif de¤er.



Venöz p›ht›lar aç›s›ndan proksimal venlerin de kompresyon ultra-sonografisi ile eflzamanl› olarak araflt›r›lmas›152 ve transözofageal eko-kardiyografi ile ana pulmoner arterlerde emboliye yönelik araflt›rmayap›lmas›, özel klinik durumlarda düflünülebilir.153,154 Gerçekten de,hemodinamik aç›dan anlaml› PE olas›l›¤› bulunan hastalarda çift tarafl›santral pulmoner tromboembolinin yüksek prevalans› nedeniyle,transözofageal ekokardiyografi, ço¤u olguda tan›y› do¤rulayabilir.155

Akut PE’li hastalar›n %4-18’inde transtorasik ekokardiyografi ile sap-tanabilen sa¤ kalp trombüsleri de, tedavi gereksinimini do¤rular.156-159

Özetle, PE flüphesi tafl›yan, durumu kritik bir hastada yatak bafl›n-da ekokardiyografi yap›lmas›, özellikle acil tedavi kararlar›n›n verilme-si aç›s›ndan yararl›d›r. fiok ya da hipotansiyon olan bir hastada, RV afl›-r› yüklenmesi ya da ifllev bozuklu¤una iliflkin ekokardiyografi bulgula-r›n›n yoklu¤u, hemodinamik bozulman›n nedeni olarak PE’yi d›fllar.Ekokardiyografinin yüksek riskli olmayan PE hastalar›ndaki temel ro-lü, hastalar› orta ve düflük risk kategorilerine ay›ran bir prognostikgruplama yap›labilmesini sa¤lamakt›r.

Tan› stratejileriYüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE flüphesi, tan› stratejilerifarkl› oldu¤u için, ay›rt edilmesi gereken iki farkl› durumdur. Genelolarak, yeterli klinik fark›ndal›¤›n olmas› halinde, hastal›k flüphesi ta-fl›yan kiflilerde PE prevalans› düflüktür (yak›n zamanl› büyük serilerde%10-35).67,68,71,77,160 Kesin tan› ölçütü olan pulmoner anjiyografi in-vazif, pahal› ve bazen de yorumlanmas› güç bir testtir.6,161 Bundanötürü, invazif olmayan tan› yaklafl›mlar›na gerek vard›r ve çeflitli kli-nik de¤erlendirme kombinasyonlar›, plazma D-dimer ölçümü, alt ba-cak KUS, V/Q akci¤er sintigrafisi ve daha yeni olan BT, pulmoner an-

jiyografiye gerek olmad›¤›n› ortaya koymak amac›yla de¤erlendiril-mifltir. Bu stratejiler, acil servise PE flüphesi ile baflvuran hastalar-da63,68,77,160 ya da hastanede yat›fl s›ras›nda162 veya hem acil servisebaflvuru hem de hastanede yat›fl s›ras›nda61,67,71 uygulanm›flt›r. Yak›nzamanl› bir araflt›rmada, klinik aç›dan PE flüphesine ra¤men, antiko-agülasyonun ertelenmesinde, kan›ta dayal› tan› stratejilerine uyumdabaflar›s›zl›¤›n, 3 ayl›k izlem s›ras›nda geliflen VTE ataklar›nda ve aniölümde anlaml› art›flla iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r.1 fiüpheli PE’ye yak-lafl›m›n, belirli klinik ortamlardaki yerel koflullarda testlerin uygulana-bilirli¤ine göre de¤iflebilece¤i unutulmamal›d›r. fiüpheli PE’ye yöneliken aç›k tedavi algoritmalar› fiekil 1 ve 2’de verilmifltir. Tersine, Tab-lo 10, gerekti¤inde kan›ta dayal› alternatif algoritmalar oluflturmakiçin gereken bilgiyi vermektedir.

Yüksek riskli pulmoner emboli flüphesiEn fazla kan›t hemodinamik aç›dan stabil, yüksek riskli olmayan PEflüphesi tafl›yan hastalarla ilgili oldu¤u halde, yaflam› tehdit eden acil birdurum oldu¤u ve flok ya da hipotansiyonla baflvuran hastalar farkl› birklinik sorun oluflturdu¤u için, yüksek riskli PE flüphesi tafl›yan hastala-r› ele almay› tercih ettik. Bu hastalarda klinik olas›l›k genellikle yüksek-tir ve ay›r›c› tan› kardiyojenik floku, akut valvüler ifllev bozuklu¤unu,tamponat ve aort diseksiyonunu içerir. Bundan ötürü, bu durumda enyararl› bafllang›ç testi, hemodinamik sonuçlar›n nedeni akut PE ise,akut pulmoner hipertansiyon ve sa¤ ventrikül afl›r› yüklenmesine ilifl-kin dolayl› bulgular› gösteren ekokardiyografidir. Transtorasik eko-kardiyografide, bazen sa¤ kalpte geçiflte trombüs bulunabilir.156-159

Yap›labildi¤inde, transözofageal ekokardiyografi, pulmoner arterdekitrombüsün do¤rudan görüntülenmesine olanak verir.153,155,163 Buna

fiekil 1 Yüksek riskli PE flüphesi olan hastalarda (flok ya da hipotansiyon ile baflvuran) önerilen tan› algoritmas›. *Hastan›n kritik durumda olma-s›n›n, yaln›zca yatak bafl›nda test yap›labilmesine olanak vermesi halinde de, acil BT uygulanamad›¤› düflünülür. #Transözofageal ekokardiyografi,RV afl›r› yüklenmesi ve nihai olarak spiral BT ile do¤rulanan PE’si olan hastalar›n önemli bölümünde, pulmoner arterlerdeki trombüsleri saptaya-bilir; DVT’nin KUS ile yatak bafl›nda do¤rulanmas› da karar vermede yard›mc› olabilir.

Acil BT uygulanabiliyor*

Ekokardiyografi

hay›r

hay›r evet BT

RV afl›r› yüklenmesi

BT yap›labiliyorve hasta stabil

Baflka test yap›lam›yor#

ya da hasta stabil de¤il

Di¤er nedenleri araflt›r›nTromboliz/embolektomi

onaylanmad›

PE’ye yönelik tedavi onayland›

Tromboliz ya da embolektomi düflünün

Di¤er nedenleri araflt›r›nTromboliz/embolektomi

onaylanmad›

pozitif negatif

evet

▼▼ ▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼

▼▼

▼

▼

Yüksek riskli PE flüphesiflok ya da hipotansiyon var



karfl›l›k, stabil olmayan ya da di¤er testlerin yap›lamad›¤› bir hastada,yaln›zca uyumlu dolayl› ekokardiyografi bulgular›na dayan›larak PE ta-n›s› kabul edilebilir (fiekil 1). Hasta destekleyici tedavi ile stabilize edi-lebilirse, kesin tan›ya yönelik araflt›rma yap›lmal›d›r. Pulmoner dola-fl›mdaki yüksek trombüs yükü nedeniyle, BT genellikle tan›y› do¤rula-yabilir. Stabil olmayan hastalarda mortalite riski tafl›d›¤›161 ve trombo-lize ba¤l› kanama riskini art›rd›¤› için,138,139 konvansiyonel pulmoneranjiyografiden kaç›n›lmal›d›r.

Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli flüphesiBilgisayarl› anjiyografiye dayal› stratejiBT anjiyografi, flüpheli PE’nin araflt›r›lmas›nda, toraksa yönelik esasgörüntüleme yöntemi haline gelmifltir.164,165 V/Q sintigrafisi hâlâ ge-çerlili¤ini koruyan bir seçenek olmakla birlikte, kesin olmayan sonuçoran›n›n yüksek olmas› nedeniyle daha az s›kl›kta kullan›lmaktad›r.60

Ancak, PE flüphesi olan hastalar›n ço¤unda hastal›k olmad›¤› için, BTilk s›rada uygulanacak inceleme olmamal›d›r. Acil servise baflvuranhastalarda, klinik olas›l›k de¤erlendirmesi ile birlikte plazma D-dimerölçümü at›lmas› gereken ilk mant›kl› ad›m olup, hastalar›n yaklafl›k%30’unda PE tan›s›n›n d›fllanmas›na olanak verir ve bu yaklafl›mla, te-davisiz b›rak›lan hastalarda 3 ayl›k tromboemboli riski %1’in alt›nda-d›r (Tablo 8).63,67,68,77-80 D-dimer ölçümü, klinik olas›l›¤›n yüksek ol-du¤u hastalarda, bu hasta toplulu¤undaki NPD’sinin düflük olmas› ne-deniyle yap›lmamal›d›r.166 Hastanede yatan hastalarda da daha az ya-rarl›d›r; çünkü klinik aç›dan önemli negatif sonuç elde etmek için teda-vi edilmesi gereken hasta say›s› yüksektir. Ço¤u merkezde, ÇDBT art-

m›fl D-dimer düzeyi saptanan hastalarda ikinci s›ra test, yüksek klinikolas›l›¤›n söz konusu oldu¤u hastalarda ise birinci s›ra test olarak kul-lan›lmaktad›r (fiekil 2). TDBT ya da ÇDBT, pulmoner arteriyel a¤açta,en az›ndan segmental düzeyde bir p›ht› gösterdi¤inde, PE için tan›koydurucu kabul edilir. Negatif ÇDBT sonucunun, genifl ölçekli sonla-n›m çal›flmalar›nda PE’yi güvenle d›fllad›¤› gösterilmifltir.67,77,167,168

Düflük NPD’si nedeniyle TDBT, PE tan›s›n›n güvenle d›fllanabilmesiiçin venöz ultrasonografi ile birlikte kullan›lmal›d›r.61,78 Klinik aç›danPE olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤u hastalarda, TDBT61,78 ve ÇDBT94 ile il-gili yalanc› negatif sonuçlar bildirilmifltir. Ancak bu durum s›k de¤ildirve böyle hastalarda 3 ayl›k tromboemboli riski düflüktür.67 Bu neden-le, daha ileri tetkik yap›lmas›n›n gerekli olup olmad›¤› ve bu tür testle-rin özellikleri tart›flmal›d›r.

Alt bacak kompresyon ultrasonografisinin rolüAlt bacak KUS’un rolü hâlâ tart›flmal›d›r. Düflük duyarl›l›¤› nedeniyleTDBT kullan›ld›¤›nda, KUS da yap›lmas› zorunludur;124,125 gerçektende TDBT sonucu negatif olan hastalar›n bir bölümünde KUS, DVT’yiaç›kça gösterir.61,78 Bununla birlikte, ço¤u merkezde art›k ÇDBT bu-lunmaktad›r ve büyük ölçekli baz› sonlan›m çal›flmalar›, en az›ndan kli-nik olas›l›¤›n yüksek olmad›¤› hastalarda, negatif ÇDBT sonucununPE’yi güvenle d›fllad›¤›n› göstermektedir.67,77 Yine de KUS, ÇDBT kul-lan›l›rken yararl› olabilir. KUS, PE’li hastalar›n %30-50’sinde DVT’yigösterir89,90 ve PE flüphesi tafl›yan hastalarda proksimal DVT bulunma-s›, daha fazla inceleme gerektirmeksizin antikoagülan tedavi uygulan-mas› için yeterlidir.91 Bu nedenle, BT için görece kontrendikasyonlar›n

Klinik aç›dan PE olas›l›¤›n› de¤erlendirindolayl› ya da tahmin kural›na göre

Düflük/orta klinik olas›l›kya da “PE muhtemel de¤il”

negatifTedavi yok*

PE yok‡

Tedavi yok*PE†

Tedavi*PE

Tedavi*PE yok

Tedavi yok* ya da daha ileri araflt›rma#

pozitifÇok detektörlü BT Çok detektörlü BT

D-dimer

Yüksek klinik olas›l›kya da “PE muhtemel”

▼

▼

▼▼

▼

▼▼

▼ ▼ ▼ ▼

fiekil 2 Yüksek riskli olmayan PE flüphesi (flok ve hipotansiyon yok) tafl›yan hastalar için önerilen tan› algoritmas›. Klinik olas›l›¤› de¤erlendirmekiçin iki farkl› flema kullan›labilir; üç düzeyli flema (klinik olas›l›k düflük, orta veya yüksek) ya da iki düzeyli flema (PE muhtemel de¤il veya PE muh-temel). Orta derecede duyarl› bir test kullan›l›rken, D-dimer ölçümü, klinik olas›l›¤›n düflük oldu¤u ya da “PE muhtemel de¤il” s›n›f›nda yer alanhastalarla s›n›rl› tutulmal›d›r. Buna karfl›l›k, duyarl›l›¤› yüksek olan testler klinik aç›dan PE olas›l›¤› düflük ya da orta olan hastalarda kullan›labilir.Plazma D-dimer ölçümü, hastanede yatan hastalarda geliflen PE flüphesinde s›n›rl› kullan›m alan›na sahiptir. *PE’ye yönelik antikoagülan tedavi.†En proksimaldeki trombüs en az›ndan segmental ise BT, PE için tan› koydurucu kabul edilir. ‡Tek detektörlü BT negatif ise, PE’yi güvenle d›flla-mak için negatif bir proksimal alt bacak venöz ultrasonografisine gereksinim vard›r. #Klinik olas›l›¤›n yüksek oldu¤u hastalarda çok detektörlü BTnegatif ise, PE’ye yönelik tedaviyi ertelemeden önce daha fazla araflt›rma yap›lmas› düflünülmelidir (metne bak›n›z). PE, pulmoner emboli.

Yüksek riskli olmayan PE flüphesiflok ya da hipotansiyon yok



(böbrek yetersizli¤i, kontrast maddeye karfl› alerji) söz konusu oldu¤uhastalarda BT’den önce KUS yap›lmas› makul olabilir; böylece proksi-mal DVT’si olan hastalarda BT yap›lmas›n›n önüne geçilebilir (PE’dedistal DVT bulunmas› aç›s›ndan özgüllük belirgin ölçüde düflüktür).92

PE’li hastalarda proksimal DVT’nin yineleyen VTE riskini art›rd›¤› gös-terilmifl oldu¤u için, KUS, risk gruplamas›nda rol oynayabilir.169

V/Q sintigrafisinin rolüV/Q sintigrafisinin yap›labildi¤i merkezlerde, bu yöntem, D-dimerdüzeyi yüksek olan ve iyotlu kontrast maddeye karfl› alerji ya da böb-rek yetersizli¤i gibi BT aç›s›ndan kontrendikasyonu olan hastalar içingeçerli bir seçenektir. V/Q akci¤er sintigrafisi (normal ya da yüksekolas›l›kl›), PE flüphesi olan acil servis hastalar›n›n yaklafl›k %30-50’sin-de tan› koydurucudur.52,60,62,107 Kesin sonuca var›lamayan hastalar›nsay›s›, klinik olas›l›k göz önüne al›narak daha da azalt›labilir.60 Ger-

çekten de, düflük olas›l›kl› akci¤er sintigrafisi ve klinik aç›dan düflükPE olas›l›¤› bulunan hastalarda, PE prevalans› çok düflüktür.60,62,116

Bu kombinasyonun NPD’si, alt bacak KUS’unda DVT görülmemesiile daha da azalt›labilir. Bir çal›flmada, bu kombinasyonla hastalar›n ekolarak %24’ünde PE tan›s› d›fllanabilmifltir63 ve tedavisiz b›rak›lanhastalarda 3 ayl›k tromboemboli riski yaln›zca %1.7 bulunmufltur.62

D-dimer, KUS, akci¤er sintigrafisi ve klinik de¤erlendirmeyi bir arayagetiren bir sonlan›m çal›flmas›nda, çal›flmadaki hastalar›n %89’undaPE tan›s› kesin olarak konabilmifl ya da d›fllanabilmifltir.63 ‹ki tan› stra-tejisinin karfl›laflt›r›ld›¤› yak›n zamanl› bir çal›flmada, hastalar›n %99’upulmoner anjiyografi ya da BT olmaks›z›n, V/Q sintigrafisi, klinik ola-s›l›k ve KUS (bütün hastalarda bafllang›ç KUS’u ve seçilmifl hastalarda1. haftada tekrarlanan KUS) kombinasyonuyla güvenli bir yaklafl›muygulanm›flt›r.105 PE’nin d›flland›¤› 611 hastadan yaln›zca 6’s›nda(%1.0, %95 GA, %0.5-2.1), izlem s›ras›nda VTE geliflmifltir. Tekrar-

Pulmoner embolinin d›fllanmas›

Normal pulmoner anjiyografi

D-dimer

Negatif sonuç, duyarl›l›¤› yüksek test

Negatif sonuç, orta derecede duyarl› test

V/Q sintigrafisi

Normal akci¤er sintigrafisi

Tan› koydurucu olmayan akci¤er sintigrafisia

Tan› koydurucu olmayan akci¤er sintigrafisia ve negatif proksimal KUS

Toraks BT anjiyografi

Normal TDBT ve negatif proksimal KUS

Yaln›zca normal çok detektörlü BT

Pulmoner embolinin do¤rulanmas›

PE’yi gösteren pulmoner anjiyografi

Yüksek olas›l›kl› V/Q sintigrafisi

Proksimal DVT’yi gösteren KUS

Toraks BT anjiyografi

PE’yi (en az›ndan segmental) gösteren tek ya da çok detektörlü spiral BT

Subsegmental PE’yi gösteren tek ya da çok detektörlü spiral BT

Tablo 10 fiok ve hipotansiyon olmayan hastalarda (yüksek riskli olmayan PE) klinik olas›l›¤a göre PEtan›s›na yönelik, geçerlili¤i s›nanm›fl tan› ölçütleri

Geçerli ölçüt (daha ileri tetkik gerekmez), ■ (koyu gri); geçersiz ölçüt (daha ileri tetkik gerekir), –, ■ (siyah); tart›flmal› ölçüt (daha ileri tetkikdüflünülmeli), ±, ■ (aç›k gri)aTan› koydurucu olmayan akci¤er sintigrafisi: PIOPED s›n›flamas›na göre düflük ya da orta derece olas›l›kl› akci¤er sintigrafisi.KUS = kompresyon venöz ultrasonografi; DVT = derin ven trombozu; PE = pulmoner emboli; V/Q sintigrafisi = ventilasyon-perfüzyonsintigrafisi.

Tan› ölçütleri Klinik aç›dan PE olas›l›¤›

Düflük Orta Yüksek

+ + +

+ + –

+ – –

+ + +

+ – –

+ + ±

+ + ±

+ + ±

+ + +

± + +

+ + +

± + +

± ± ±



Tavsiyeler: Tan›

Yüksek riskli PE flüphesi• fiok ya da hipotansiyon bulunan yüksek riskli PE’de, tan›sal amaçl› olarak acil BT ya da yatak bafl›nda ekokardiyografi (uygulanabilirli¤e

ve klinik koflullara göre) tavsiye edilmektedir

Yüksek riskli olmayan PE flüphesi• Yüksek riskli olmayan PE’de, tan› stratejisinin, dolayl› yoldan ya da geçerlili¤i s›nanm›fl bir tahmin kural› kullan›larak de¤erlendirilen

klinik olas›l›¤a dayand›r›lmas› tavsiye edilmektedir• Gereksiz görüntüleme ve radyasyona maruz kalmay› azaltmak için, acil servise baflvuran hastalarda, tercihen duyarl›l›¤› yüksek bir

test kullan›larak plazma D-dimer ölçümü yap›lmas› tavsiye edilmektedir• DVT araflt›rmas›nda bacak KUS’u, sonucun pozitif gelmesi halinde daha ileri görüntüleme incelemesinin önüne geçmek için seçilmifl

hastalarda düflünülebilir• Hemodinamik aç›dan stabil, normotansif hastalarda ekokardiyografinin sistematik kullan›m› tavsiye edilmemektedir• Klinik de¤erlendirme ile invazif olmayan görüntüleme incelemelerinin sonuçlar› aras›nda uyumsuzluk varsa, pulmoner anjiyografi

yap›lmas› düflünülmelidir• PE tan›s› konmas›nda geçerlili¤i s›nanm›fl ölçütlerin kullan›lmas› tavsiye edilmektedir. Klinik aç›dan PE olas›l›¤›na (düflük, orta, yüksek)

göre geçerlili¤i s›nanm›fl bu ölçütlerin ayr›nt›lar› afla¤›da verilmifltir (ayr›ca bkz. Tablo 10)

Yüksek riskli olmayan PE flüphesiDüflük klinik olas›l›k• Yüksek ya da orta duyarl› bir test kullan›larak belirlenen D-dimer düzeyinin normal olmas›, PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Akci¤er perfüzyon sintigrafisinin normal olmas› PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Tan› koydurucu olmayan (düflük ya da orta olas›l›kl›) V/Q sintigrafisi, özellikle de negatif proksimal KUS ile bir araya getirildi¤inde

PE’nin d›fllanmas›n› sa¤layabilir• Negatif ÇDBT sonucu, PE’nin güvenle d›fllanmas›n› sa¤lar• Negatif TDBT sonucu, yaln›zca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildi¤inde PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Yüksek olas›l›kl› V/Q sintigrafisi PE’yi do¤rulayabilir; ancak seçilmifl hastalarda PE’nin do¤rulanmas› için ek incelemeler yap›lmas›

düflünülebilir• Proksimal DVT gösteren KUS, PE’yi do¤rular• KUS, yaln›zca distal DVT’yi gösterirse, PE’nin do¤rulanmas› için ek inceleme yap›lmas› düflünülmelidir• Segmental ya da daha proksimal trombüs oldu¤unu gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi do¤rular• TDBT ya da ÇDBT yaln›zca subsegmental p›ht›lar gösterirse, PE’nin do¤rulanmas› için ek inceleme yap›lmas› düflünülmelidir

Yüksek riskli olmayan PE flüphesiOrta düzeyde klinik olas›l›k• Duyarl›l›¤› yüksek bir test kullan›larak saptanan D-dimer düzeyinin normal olmas›, PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Daha az duyarl› bir test kullan›larak saptanan D-dimer düzeyinin normal olmas› halinde, ek tetkik yap›lmas› düflünülmelidir• Akci¤er perfüzyon sintigrafisinin normal olmas›, PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Tan› koydurucu olmayan bir V/Q sintigrafisi söz konusuysa, PE’nin d›fllanmas› ya da do¤rulanmas› için ek inceleme yap›lmas›

tavsiye edilir• Negatif ÇDBT sonucu PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Negatif TDBT sonucu, yaln›zca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildi¤inde PE’nin d›fllanmas›n› sa¤lar• Yüksek olas›l›kl› akci¤er ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE’yi do¤rular• Proksimal DVT’yi gösteren bir KUS, PE’yi do¤rular• KUS yaln›zca distal DVT’yi gösteriyorsa, ek inceleme yap›lmas› düflünülmelidir• Segmental ya da daha proksimal bir trombüs gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi do¤rular• Subsegmental p›ht›lar varsa, PE’nin do¤rulanmas› için ek inceleme yap›lmas› düflünülebilir

Yüksek riskli olmayan PE flüphesiYüksek klinik olas›l›k• Duyarl›l›¤› yüksek bir test kullan›larak yap›ld›¤›nda dahi normal sonucun PE’nin güvenle d›fllanmas›n› sa¤layamamas› nedeniyle,

D-dimer ölçümü, klinik olas›l›¤›n yüksek oldu¤u hastalarda tavsiye edilmemektedir• BT sonucu negatif olan hastalarda, PE’yi d›fllamak için, seçilmifl hastalarda ek inceleme yap›lmas› düflünülmelidir• Yüksek olas›l›kl› ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE’yi do¤rular• Proksimal DVT gösteren KUS, PE’yi do¤rular• KUS yaln›zca distal DVT’yi gösterirse, ek inceleme yap›lmas› düflünülmelidir• Segmental ya da daha proksimal trombüs gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi do¤rular• Subsegmental p›ht›lar varsa, PE’nin do¤rulanmas› için ek inceleme yap›lmas› düflünülebilir

aTavsiye s›n›f›.bKan›t düzeyi.KUS = kompresyon venöz ultrasonografi.

S›n›fa Düzeyb

I C

I A

I A

IIb B

III CIIa C

I B

I AI AIIa BI AI AI AIIa BIIb BI BIIa BI AIIa B

I AIIa BI AI B

I AI AI AI BIIa BI AIIb B

III C

IIa BI AI BIIb BI AIIb B



lanan KUS’un verimi çok düflük bulunmufltur (78 incelemeden yaln›z-ca birinde DVT).105

Ekokardiyografinin rolüEkokardiyografi, yüksek riskli olmayan PE flüphesinde önemli bir roloynamaz. Gerçekten de, bu yöntemin duyarl›l›¤› s›n›rl›d›r (%60-70 ci-var›nda)116,143-145 ve negatif ekokardiyografi sonucu PE’nin d›fllanma-s›n› sa¤lamaz. Özgüllü¤ü %90 civar›ndad›r ve klinik aç›dan PE olas›l›¤›-n›n orta ya da yüksek oldu¤u hastalarda sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤ubulgular›n› gösteren bir ekokardiyografi, kuramsal olarak, tan›n›ndo¤ruland›¤›n› düflündürmeye yetecek ölçüde yüksek bir incelemesonras› PE olas›l›¤› verir.116,143-145 Bununla birlikte klinisyenlerin ço¤u,aylarca sürecek antikoagülan tedaviye bafllamadan önce, tan›n›n do¤-rulanmas› için muhtemelen, p›ht›ya iliflkin daha do¤rudan kan›t araya-cakt›r. Bu nedenle, yüksek riskli olmayan PE’de ekokardiyografininbafll›ca rolü, orta ya da düflük risk kategorilerinden oluflan prognostikgruplamay› sa¤lamas›d›r.

Belirsiz konularPE tan›s›ndaki önemli ilerlemeye ra¤men, hâlâ baz› belirsiz konularvard›r. ÇDBT’de tek bir subsegmental defektin tan›sal de¤eri ve klinikönemi halen tart›flmal›d›r.170 Bu nedenle, daha fazla tetkik yapma, te-davi uygulama ya da çekimser kalma aras›nda verilecek karar hastaözelinde ele al›nmal›d›r. Benzer flekilde, klinik olas›l›¤›n yüksek oldu¤uhastalarda yalanc› negatif ÇDBT incelemelerinin bildirilmesine94 kar-fl›n, bu hastalarda daha fazla inceleme yap›lmas›n›n gerekip gerekme-di¤i konusu belirsizdir. Özellikle pulmoner anjiyografi, PE tan›s›nda ar-t›k alt›n standart olarak kabul edilmemektedir. KUS’un flüpheli PE’de-ki rolü ve maliyet-etkinli¤i de daha fazla aç›kl›¤a kavuflturulmal›d›r.

Prognostik de¤erlendirme

Hemodinamik durumun klinik de¤erlendirmesiHipotansiyon ve flokAkut PE’de flok ve hipotansiyonun prognostik önemine iliflkin mevcutkan›tlar yak›n zamanda gözden geçirilmifltir.33 Veriler en fazla ICO-PER ve Pulmoner Embolide Tedavi ve Prognoz Çal›flmas› (Manage-ment and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial [MAPPET]) kay›tsistemi gibi gözlemsel çal›flmalardan elde edilmifltir.17,51 ICOPER veri-lerinin post hoc analizinde, tüm nedenlere ba¤l› 90 günlük mortalite-nin, sistolik kan bas›nc› (SKB) <90 mmHg olan hastalarda %52.4 (%95GA, %43.3-62.1), buna karfl›l›k normotansif hastalarda %14.7 (%95GA, %13.3-16.2) oldu¤u saptanm›flt›r.171 MAPPET verilerine göre,SKB’de en az›ndan 15 dakika süreyle en az 40 mmHg’l›k düflme ol-mas› ya da SKB’nin <90 mmHg olmas› fleklinde tan›mlanan sistemik hi-potansiyon, flok ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hafif düflük bir risk tafl›yor gö-zükmektedir (hastanede tüm nedenlere ba¤l› mortalite, s›ras›yla%15.2’ye karfl›l›k %24.5).51 Bununla birlikte, beklenen mortalite yinede çok yüksektir ve bir hastan›n, acil agresif tedaviye bafllanmas›n› ge-rektiren yüksek riskli PE kategorisinde s›n›fland›r›lmas›n› hakl› k›lar.172

PE’li bir hastada, senkop ve kalp durmas› geliflebilir. Ço¤u olguda,böyle bir atak, yüksek riskin göstergesi olan persistan sistemik hipo-tansiyon ve/veya floka ba¤l›d›r. Bilinci hemen yerine gelen ve kan ba-s›nc› stabil olan az say›da hastada, risk de¤erlendirmesi her olguya

göre ayr› yap›lmal›d›r. Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u ve sa¤ kalpte yü-zen ya da proksimal ven yerleflimli trombüslere ba¤l›, yak›n görünenbir emboli olas›l›¤›n›n olup olmad›¤› da dikkate al›nmal›d›r.

Özetle, flok ve hipotansiyon akut PE’de yüksek erken ölüm riski-nin temel belirteçleridir.

Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun belirteçleriEkokardiyografiSa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unu düflündüren ekokardiyografik bulgu-lar›n, PE’li hastalar›n en az %25’inde ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.173 Birmeta-analizde, sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u ile ilgili ekokardiyografibulgular› olan hastalarda PE’ye ba¤l› mortalite riskinin iki kat yüksekoldu¤u saptanm›flt›r.174 Yedi çal›flmadan ikisi, PE’li normotansif hasta-larda risk tahminini içermektedir.140,175 Böyle hastalarda sa¤ ventrikülifllev bozuklu¤unun duyarl›l›¤› %56-61 olup, PE’ye ba¤l› erken morta-litede %4-5’lik bir mutlak art›fl ile iliflkili bulunmufltur.174 Daha daönemlisi, bildirilen serilerin ço¤unda ekokardiyografi bulgular› normalolan hastalarda sonlan›m mükemmel, PE’ye ba¤l› mortalite<%1’dir140-142 (Tablo 11).

Ne yaz›k ki, yay›mlanm›fl çal›flmalarda RV dilatasyonu, hipokinezi,artm›fl RV/LV çap› oran› ve triküspit regürjitasyonu jet ak›m h›z›ndaart›fl› da içeren sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤una ait farkl› ekokardiyog-rafi bulgular› kullan›lm›flt›r173,176 (Tablo 11). Bu nedenle, ekokardi-yografide sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun herkes taraf›ndan kabuledilmifl bir tan›m› yoktur; yaln›zca bütünüyle normal bir sonuç, düflükriskli PE aç›s›ndan tan›mlay›c› kabul edilmektedir. Baz› çal›flmalarda RVbas›nc› afl›r› yüklenmesinin ekokardiyografi bulgular› (artm›fl triküspityetersizli¤i doruk gradyan› ve sa¤ ventrikül ejeksiyonu akselerasyonsüresinde k›salma gibi), bir hastan›n sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u s›n›-f›na ayr›lmas› için yeterli kabul edildi¤inden, bu durum özellikle önem-lidir.140 Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤una ek olarak ekokardiyografi de,her biri PE’de ikiye katlanm›fl mortalite riskine iflaret eden iki özgülbelirteci tan›mlayabilir; aç›k foramen ovale arac›l›¤›yla sa¤dan sola flantve sa¤ kalpte trombüs varl›¤›.159,177

Bilgisayarl› tomografiPulmoner anjiyografide kontrastl›, EKG’ye ba¤l› olmayan spiral BTkullan›m›, sa¤dan sola ventrikül boyutlar› oran›n›n de¤erlendirilmesineolanak tan›r; ancak RV ifllevi hakk›nda do¤rudan bilgi vermez. TDBTile RV ve LV’nin en uzun minör ekseninin belirlenmesi, ilgili yatay to-rasik düzlemlerin görülmesini gerektirir. PE tan›s› do¤rulanm›fl ve bafl-lang›çta stabil olan 120 hastan›n %58’inde RV/LV oran› >1.0 bulun-mufltur ve PE’ye ba¤l› 30 günlük mortaliteye göre PPD %10’dur(%95 GA, %2.9-17.4). Bir arada kullan›lan >1.0 de¤erinde RV/LV ileBT’de >%40 de¤erindeki vasküler obstrüksiyon indeksi, PE’ye ba¤l› 3ayl›k mortalite için PPD’yi %18.8’e ç›karm›flt›r. Olays›z bir sonlan›miçin, ≤1.0 de¤erindeki RV/LV oran›n›n prediktif de¤eri %100’dür(%95 GA, %94.3-100).178

Ayn› grup taraf›ndan yap›lan iki çal›flmada, 16 detektörlü BT ile el-de edilen sonuçlar bildirilmifltir. Bir pilot çal›flmada, kalbin yenidenformatlanm›fl, EKG’ye ba¤l› olmayan dört odal› görüntüsünden ölçü-len RV/LV oran› >0.9 bulunmufltur ve bu, prognozu daha kötü olanPE’li hastalar›n belirlenmesinde aksiyel görüntüler kullan›larak yap›-lan ölçümlerden biraz daha iyidir.179 Dört yüz otuz bir hastay› içeren



bir izlem çal›flmas›nda, PE’li hastalar›n %64’ünde >0.9 de¤erinde birRV/LV oran› saptanm›flt›r ve 30 günlük mortalite için NPD ile PPDs›ras›yla %92.3 ve %15.6’d›r (Web sitesi Tablo A). Otuz günlük ölü-mün tahmininde >0.9 de¤erindeki RV/LV risk oran›, pnömoni, kan-ser, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve yafl gibi di¤er risk faktörle-ri için yap›lan düzeltmeden sonra 5.17 bulunmufltur (%95 GA, 1.63-16.35; P = 0.005).180

Daha küçük hasta topluluklar›na iliflkin bildirimler göz önüne al›n-d›¤›nda, çal›flmalar›n ço¤u BT görüntülemenin, PE tan›s› do¤rulanm›flhastalarda risk gruplamas›na katk›da bulundu¤unu düflündürmekte-dir.181 En fazla de¤er tafl›d›¤› konu, göründü¤ü kadar›yla, RV dilatas-yonu olmamas›na dayanarak düflük riskli hastalar›n tan›mlanmas›d›r(Web sitesi Tablo A). Ventriküller aras› septum flekli ya da pulmonerarter boyutlar› gibi BT ile elde edilen di¤er indekslerin prognostik de-¤eri oldu¤u saptanmam›flt›r; BT ile elde edilen daha karmafl›k bir vas-küler obstrüksiyon indeksinin de¤eri ise belirsizdir.182-184

Beyin natriüretik peptidVentrikül ifllev bozuklu¤u, beyin natriüretik peptidin (BNP) sal›nmas›-na yol açan artm›fl miyokart gerilmesiyle iliflkilidir. Akut PE’de BNP yada N-terminal proBNP (NT-proBNP) düzeylerinin, sa¤ ventrikül ifllevbozuklu¤u ve hemodinamik bozulman›n a¤›rl›¤›n› yans›tt›¤›n› gösterenkan›tlar giderek artmaktad›r.185-188 Yeni çal›flmalar, sa¤ ventrikül ifllevbozuklu¤u belirteçleri olarak BNP ya da NT-proBNP’nin, ekokardi-yografi ile elde edilenlere ek olarak prognostik bilgi sa¤lad›¤›n› düflün-dürmektedir.188,189

Yükselmifl BNP ya da NT-proBNP konsantrasyonlar› daha kötüsonlan›m ile iliflkili oldu¤u halde, bunlar›n PPD’si düflüktür (%12-26)(Web sitesi Tablo B). Öte yandan, düflük BNP ya da NT-proBNP dü-zeyleri, k›sa vadedeki mortalite aç›s›ndan prognozu iyi olan ya dakomplikasyonlu bir klinik sonlan›m gösteren hastalar›n belirlenmesin-de güvenle kullan›labilir (NPD %94-100).186,190-194

Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun di¤er belirteçleriJügüler ven dolgunlu¤u, kalp tamponat› ya da mediyastinal tümörler-den kaynaklanm›yorsa, PE’li hastalarda sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u-nun güvenilir bir bulgusu olabilir. Triküspit regürjitasyonu üfürümü

ve RV galosu gibi di¤er klinik bulgular daha özneldir ve bu nedenleyan›lt›c› olabilir. RV zorlanmas›na iliflkin EKG’de V1-V4 derivasyonla-r›nda ters T dalgas›, V1 derivasyonunda QR paterni, klasik S1Q3T3paterni ve tam olmayan ya da tam sa¤ dal blo¤u gibi yeni ortaya ç›-kan bulgular yararl› olmakla birlikte, s›n›rl› duyarl›l›¤a sahiptir-ler.59,195-197 Sa¤ kalp kateterizasyonu, RV dolum bas›nçlar›n›n vekalp debisinin do¤rudan de¤erlendirilmesine olanak verir; ancak akutPE’de risk gruplamas› için rutin kullan›m› tavsiye edilmemektedir.

Özetle, akut PE’de sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u, k›sa vadede or-ta dereceli mortalite riski ile iliflkilidir. Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤ubulgular›na dayanan prognostik de¤erlendirme, herkes taraf›ndan ka-bul edilen ölçütlerin bulunmamas› (baz› çal›flmalarda pulmoner hiper-tansiyonun izole bulgular›n› içerir) nedeniyle s›n›rl›d›r.

Miyokart hasar› belirteçleriKardiyak troponinlerMasif pulmoner emboli nedeniyle kaybedilen hastalar›n otopsisinde,koroner arterlerin aç›k olmas›na ra¤men geliflen transmüral RVinfarktüsü saptanm›flt›r.198,199 Baz› gözlemsel çal›flmalarda, PE’de yük-selmifl kardiyak troponin düzeyleri bildirilmifltir.189,193,200-207 RVmiyokard› asl›nda tek kaynak olmayabilir; buna karfl›l›k, artm›fl plazmatroponin düzeylerinin, PE’li hastalarda daha kötü prognoz ile iliflkili ol-du¤u defalarca bildirilmifltir208 (Web sitesi Tablo C).

Daha önceki bir çal›flmada, >0.1 ng/mL olarak tan›mlanan pozitiftroponin T testi prevalans›n›n, masif olmayan, submasif ve klinik ola-rak masif PE’li hastalarda s›ras›yla %0-35 ve %50 oldu¤u bildirilmifl-tir.202 Pozitif troponin T testi hastanede %44 düzeyinde mortalite ileiliflkili bulunurken, negatif troponin T için bu oran %3’tür (olas›l›koran› [OO], 15.2; %95 GA, 1.2-190.4). Bir baflka çal›flmada, tropo-nin I ve T düzeyleri hem hastanedeki mortalite hem de komplikas-yonlu klinik seyir ile ba¤›nt›l› bulunmufltur.204 Ayr›ca, troponin T için0.01 ng/mL kadar düflük s›n›r de¤erlerinin kullan›ld›¤› PE’li hastalar-da hastanedeki mortalitenin artm›fl oldu¤u bildirilmifltir (OO, 21.0;%95 GA, 1.2-389.0).206 Uygulamadan 6-12 saat sonra, tekrar kanörne¤i al›nmas› düflünülmelidir; çünkü bafllang›çta negatif olan sonuç-lar pozitifleflebilir ve bunun, prognostik aç›dan önemi olabilir.206 Bü-

Tablo 11 Akut pulmoner embolide ekokardiyografi ile de¤erlendirilen RV ifllev bozuklu¤unun prognostik önemini ve ilgilitan›mlamalar› bildiren önemli çal›flmalar

Yazar

Goldhaber ve ark.175

Ribeiro ve ark.141

Kasper ve ark.142

Grifoni ve ark.140

Kucher ve ark.176

n

101126317162

1035

Hasta özellikleri

NormotansifNormotansif ve hipotansifNormotansif ve hipotansifKB ≥100 mmHg

KB ≥90 mmHg

Ekokardiyografi ölçütleri

RV hipokinezisi ve dilatasyonSa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤uRV >30 mm ya da TY >2.8 m/snAfla¤›dakilerden en az biri:

RV >30 mm ya da RV/LV >1Paradoks septal sistolik hareketAcT <90 msn ya da TYDG >30 mmHg

RVD

Erken mortaliteRVD (+)’e karfl› RVD (–)

%4.3’e karfl› %0%12.8’e karfl› %0%13’e karfl› %0.9%4.6’ya karfl› %0

%16.3’e karfl› %9.4a

Bütün veriler, hastanedeki PE’ye ba¤l› mortaliteyi yans›tmaktad›r (atüm nedenlere ba¤l› 30 günlük mortalite d›fl›nda).RVD (+) = RV ifllev bozuklu¤u olan hastalar; RVD (–) = RV ifllevi normal olan hastalar.RV = sa¤ ventrikül; KB = kan bas›nc›; TY = triküspit yetersizli¤i; LV = sol ventrikül; AcT = sa¤ ventrikül ejeksiyonu akselerasyon zaman›; TYDG = triküspit yetersizli¤i doruk gradyan›.



yük bir tedavi çal›flmas›ndan köken alan bir alt çal›flmada, submasifPE’li 458 hastadan elde edilen veriler analiz edilmifl ve bu hastalar›n%13.5’inde, klinik tablonun ortaya ç›kmas›ndan sonraki 24 saat için-de ölçülen kardiyak troponin I düzeylerinin >0.5 ng/mL oldu¤u bu-lunmufltur. Kardiyak troponin yükselmesi, üç ayl›k izlemde bütün ne-denlere ba¤l› ölümde 3.5 kat yüksek riskle iliflkili bulunmufltur (%95GA, 1.0-11.9).201 Akut miyokart infarktüsüne iflaret eden düzeylerekarfl›l›k gelen cTnI >2.3 mg/L prevalans› %3.5’tir (%95 GA, 2.0-5.6).Çal›flmalar›n ço¤unda, PE’ye ba¤l› erken mortalitede artm›fl troponindüzeylerinin PPD ve NPD’si %12-44 aral›¤›nda bildirilmifltir ve NPD,uygulanan çeflitli yöntemler ve s›n›r de¤erlerine bak›lmaks›z›n çokyüksektir (%99-100). Yak›n zamanl› bir meta-analiz, yükselmifl tro-ponin düzeylerinin, hemodinamik aç›dan stabil hasta altgrubunda art-m›fl mortalite ile iliflkili oldu¤unu do¤rulam›flt›r (OO, 5.9; %95 GA,2.7-12.9).208

Miyokart hasar›n›n yeni belirteçleriAkut PE’de miyokart hasar›n›n di¤er biyolojik belirteçlerinin prog-nostik de¤eri ile ilgili az say›da bildirim vard›r (Web sitesi Tablo C).Yak›n zamanda, miyokart hasar›n›n erken dönem belirteçlerindenbiri olan kalp tipi ya¤ asidi ba¤lay›c› proteinin (H-FABP), baflvurudaPE risk s›n›flamas›nda, troponin ya da miyoglobin ölçümlerinden üs-tün oldu¤u bildirilmifltir. H-FABP’nin >6 ng/mL düzeyinde, PE’yeba¤l› erken mortalite için PPD ve NPD’sinin s›ras›yla %23-37 ve%96-100 oldu¤u saptanm›flt›r.209-210

Miyokart hasar› belirteçlerinin ve sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun kombinasyonuTroponin ve NT-proBNP’nin eflzamanl› ölçümlerinin normotansifPE’li hastalar› daha do¤ru s›n›flad›¤› bulunmufltur (Web sitesi TabloD). Hem kardiyak troponin T hem de NT-proBNP düzeylerininyüksek oldu¤u grupta PE ile iliflkili 40 günlük mortalite %30’u aflm›fl-t›r. Yaln›zca NT-proBNP yükselmesi olan hastalarda orta düzeydebir mortalite (%3.7) saptanm›flt›r; her iki biyolojik belirteç düzeyininde düflük olmas› ise k›sa vadedeki prognozun iyi oldu¤unu göster-mifltir.189

Alternatif bir yaklafl›m, troponin testinin ekokardiyografi ile bir-likte kullan›lmas›d›r. Bir çal›flmada, >0.1 ng/mL düzyinde kardiyaktroponin I ile ekokardiyografide >0.9 de¤erindeki RV/LV oran›n›nbir arada kullan›lmas›yla, 30 günlük bütün nedenlere ba¤l› mortalite-nin %38 oldu¤u bir altgrup belirlenmifltir.211 Miyokart hasar›na ilifl-kin biyokimyasal bulgular›n olmad›¤› grupta korunmufl RV ifllevi,prognozun mükemmel oldu¤u hastalar› belirlemifltir (Web sitesiTablo E).193,211,212

Mevcut veriler, yüksek riskli olmayan PE’li hastalarda tedavi kara-r›n›n verilmesinde, belirteçler için belirli s›n›r de¤erlerinin önerilmesi-ne olanak sa¤lamamaktad›r. Devam eden, çok merkezli, randomizebir çal›flmada, ekokardiyografide sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u bulgu-lar› ve anormal troponin düzeyleri olan normotansif hastalarda trom-bolizin potansiyel yarar› de¤erlendirilmifltir.

Özetle, PE’li hastalarda miyokart hasar›, troponin T ya da I testiile saptanabilir. Pozitif sonuçlar akut PE’de k›sa vadede orta derece-li bir mortalite ile iliflkilidir. Miyokart hasar› bulgular›na dayal› prog-nostik de¤erlendirme, herkes taraf›ndan kabul edilmifl ölçütlerin bu-lunmamas› nedeniyle s›n›rl›d›r. Hasara iflaret eden yeni belirteçler ve

sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u belirteçlerinin birlikte de¤erlendirilme-si, akut PE’li hastalar›n altgruplara ayr›lmas› ifllemini daha da geliflti-rebilir.

Ek risk belirteçleriKlinik ve rutin laboratuvar testleriRutin klinik ve laboratuvara iliflkin de¤erlendirme s›ras›nda derlenençeflitli de¤iflkenlerin PE’de prognostik önemi vard›r. Bunlar›n pek ço-¤u, indeks PE ata¤›n›n ciddiyetinden çok, daha önceden var olan du-rum ve hastadaki bireysel komorbiditeler ile iliflkilidir. Örne¤in; ICO-PER kay›t sisteminde yafl›n >70 olmas›, kanser, konjestif kalp yeter-sizli¤i ve kronik obstrüktif kalp hastal›¤› prognostik faktörler olaraktan›mlanm›flt›r.17 Klinik ve laboratuvara dayal› baflka özellikler dearaflt›r›lm›fl ve prognostik gruplama için risk puanlar› öne sürüle-rek,169,213 bunlar›n geçerlilikleri s›nanm›flt›r.214,215 Bu risk puanlar›n-da prognozla iliflkili klinik de¤iflkenler ve/veya laboratuvar belirteçle-ri kullan›l›r. Bunlardan baz›lar›, erken taburcu edilmeye ve ayaktantedavi görmeye aday olan düflük riskli hastalar›n belirlenmesini amaç-larken,169,214-216 di¤er modeller, daha yo¤un tedaviden yarar görebi-lecek yüksek riskli hastalar›n saptanmas›na yöneliktir.193,206

Cenevre prognostik puan› sekiz puanl› bir sistem ve istenmeyensonlan›mla ilgili alt› tahmin etmeni kullan›r: kanser ve hipotansiyon(<100 mmHg), her biri 2 puan; kalp yetersizli¤i, önceden geçirilmiflDVT, arteriyel hipoksemi (PaO2 <8 kPa) ve ultrasonografi ile kan›t-lanm›fl DVT, her biri 1 puan.169 Erkek olmak, taflikardi, hipotermi, zi-hinsel durum de¤iflikli¤i, düflük arteriyel oksijen satürasyonunun daklinik prognostik belirteçler oldu¤u belirlenmifl ve bunlar, risk de¤er-lendirme ile ilgili klinik modelde kullan›lm›fllard›r.213 Bu risk puanla-mas›nda, hastalar› tüm nedenlere ba¤l› 30 günlük mortalite aç›s›ndan,çok düflükten bafllay›p çok yükse¤e varan befl risk s›n›f›na ay›ran birpuan elde etmek için, 11 klinik de¤iflken kullan›lm›flt›r (Tablo 12).

Artm›fl serum kreatinin düzeylerinin de, akut PE’li hastalarda an-laml› prognostik öneme sahip oldu¤u bildirilmifltir.17,189 Bir baflka ça-l›flmada, 1500 μg/L’nin alt›ndaki D-dimer düzeylerinin, bütün neden-

Tablo 12 Akut PE’li hastalarda tüm nedenlere ba¤l› 30günlük mortalite ile iliflkili rutin olarak kullan›lan kliniktahmin etmenleri

De¤iflken Puan

Yafl 1/y›lErkek 10Kanser 30Kalp yetersizli¤i 10Kronik akci¤er hastal›¤› 10Kalp at›m h›z› >110/dak 20Sistolik kan bas›nc› <100 mmHg 30Solunum h›z› ≥30/dak 20Vücut s›cakl›¤› <36°C 20Oryantasyon bozuklu¤u, letarji, stupor, koma 60SaO2 <%90 20

Veriler, kaynak 214’ten al›nm›flt›r.Risk kategorileri (tüm nedenlere ba¤l› 30 günlük mortalite, %): s›n›f I, <65 puan(%0); s›n›f II, 66-85 puan (%1); s›n›f III, 86-105 puan (%3.1); s›n›f IV, 106-125puan (%10.4); s›n›f V >125 puan (%24.4). Düflük risk = s›n›f I ve II (%0-1).SaO2 = pulsoksimetri.



lere ba¤l› 3 ayl›k mortalite tahmininde %99 NPD’ye sahip oldu¤u bu-lunmufltur.217

Özetle, klinik de¤erlendirme ve rutin laboratuvar testleriyle eldeedilen çok say›da de¤iflken akut PE’de prognozla iliflkilidir. Son risk s›-n›flamas›nda hastayla iliflkili olarak önceden var olan etkenlerin de gözönüne al›nmas› yararl› olabilir.

Prognostik de¤erlendirme stratejisiPE tan›s›yla eflzamanl› olarak, risk s›n›flamas› ve tedavi karar›n›n veril-mesinde prognostik de¤erlendirme yap›lmas› gerekir. PE’de risk grup-lamas›n›n aflamalar› vard›r; hemodinamik durum de¤erlendirmesi ilebafllar ve laboratuvar testlerinin yard›m›yla devam eder (bkz. Pulmo-ner embolinin ciddiyet derecesi alt bölümünde Tablo 4 ve 5).

fiok ya da persistan arteriyel hipotansiyon (yeni bafllayan aritmi, hi-povolemi ya da sepsis olmamas› halinde, sistolik kan bas›nc›n›n >15 da-kika süreyle ≥40 mmHg düflmesi ya da <90 mmHg olmas› fleklinde ta-n›mlan›r) varl›¤›nda, yüksek riskli PE tan›s› konur ve bu, özgül tedavigerektiren, yaflam› tehdit eden acil bir durumdur.33,171

Geriye kalan, yüksek riskli olmayan, normotansif hastalarda, sa¤ventrikül ifllev bozuklu¤u belirteçlerinin173 ve/veya miyokart hasar›-n›n208 varl›¤›, orta riskli PE grubunu belirler. ‹fllev bozuklu¤u ve hasarile ilgili belirteçlerin her ikisinin de pozitif oldu¤u orta riskli PE hastala-r›nda riskin, sonuçlar›n uyumsuz oldu¤u hastalardakine göre dahayüksek olmas› muhtemeldir. K›sa vadedeki mortalitenin %30’un üze-rinde oldu¤u bildirilmifl olmakla birlikte, kesin bir sonuç ifade etmekiçin veriler hâlâ yetersizdir.189,211

Sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u ya da miyokart hasar› ile ilgili kan›tbulunmayan, hemodinamik aç›dan stabil hastalarda düflük riskli PE sözkonusudur. Yüksek riskli olmayan PE’nin söz konusu oldu¤u bir has-ta, miyokart ifllev bozuklu¤u belirteçlerinden en az biri ve miyokarthasar› belirteçlerinden en az biri de¤erlendirilmiflse, düflük riskli PE ka-tegorisine al›nabilir.

Rutin olarak toplanan klinik veriler ve laboratuvar verilerinin de,a¤›rl›kl› bir puana entegre edilmeleri halinde, akut PE’de prognostikde¤eri olabilir (Tablo 12). Hastan›n ayn› zamanda önceden var olandurumunu ve komorbiditelerini de göz önüne alan böyle bir puan, ak-si takdirde düflük riskli PE grubunda olabilecek hastalar›n erken tabur-cu edilmesini ve ayaktan tedavisini düflünürken yard›mc› olabilir.

Pulmoner arter yata¤›n›n embolik t›kanma yükünün anatomik da-¤›l›m›, anjiyografi (Miller ve Walsh puanlar›),134,136 spiral BT (obstrük-

siyon indeksi)178 ya da akci¤er sintigrafisi218 ile de¤erlendirilebilir. Bu-na karfl›l›k, risk gruplamas›nda anatomik de¤erlendirme, PE’nin ifllev-sel (hemodinamik) sonuçlar›na dayal› de¤erlendirmeye göre daha azanlam tafl›r ve günümüzde, prognostik amaçlarla kullan›lmas› tavsiyeedilmemektedir.

Özetle, hemodinamik durumun, sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u bul-gular› ve miyokart hasar› bulgular›n›n, hastayla iliflkili ek faktörlerin de-¤erlendirilmesi, optimum risk s›n›flamas› için yararl›d›r.

Tedavi

Hemodinamik destek ve solunum deste¤iDüflük sistemik debi ile sonuçlanan akut RV yetersizli¤i, yüksek riskliPE hastalar›nda baflta gelen ölüm nedenidir. Bu nedenle, PE ve RV ye-tersizli¤i olan hastalarda destek tedavi yaflamsal önem tafl›r.

Deneysel çal›flmalar, agresif hacim geniflletici tedavinin, mekanikafl›r› gerilme ve/veya kas›labilirli¤i bask›layan refleks mekanizmalararac›l›¤›yla RV ifllevini daha da kötülefltirebilece¤ini göstermektedir.219

Öte yadan, küçük bir klinik çal›flmada, kardiyak indeksi düflük, nor-motansif akut PE hastalar›nda 500 mL dekstran infüzyonu sonras›kardiyak indeksin 1.6’dan 2.0 L/dak/m2’ye ç›kt›¤› izlenmifltir.220 Gö-ründü¤ü kadar›yla, orta dereceli bir s›v› tedavisi, kardiyak indeksi dü-flük ve kan bas›nc› normal olan PE’li hastalarda kalp indeksinin artma-s›na yard›mc› olabilmektedir.

‹zoproterenol, pulmoner vazodilatasyonu da uyaran inotropik birilaçt›r; ancak bu olumlu etkiler karfl›s›nda periferik vazodilatasyon ge-nellikle a¤›r basar. Sonuçta geliflen hipotansiyon, RV perfüzyonundaazalmaya ve iskemiye yol açabilir.221 Noradrenalin, bir yandan perife-rik alfa reseptörlerini uyararak ve sistemik kan bas›nc›n› yükselterekRV koroner perfüzyonunu art›r›rken, bir yandan da do¤rudan pozitifinotropik etki göstererek görünüfle göre RV ifllevini düzeltmektedir.Noradrenalinin PE üzerindeki klinik etkilerine iliflkin klinik veri bulun-mamaktad›r ve kullan›m› olas›l›kla, hipotansif hastalarla s›n›rl› kalmal›-d›r.222 PE nedeniyle yo¤un bak›m birimine baflvurmas› gereken az sa-y›da hasta içeren bir seride, dobutamin kalp debisini art›rm›fl, sabit birarteriyel PO2’de oksijen tafl›nmas›n› ve doku oksijenlenmesini olumluetkilemifltir.223 Kardiyak indeksi düflük, kan bas›nc› normal olan PE’li10 hastay› içeren bir baflka çal›flmada, orta dozda intravenöz dobuta-min infüzyonu ile kardiyak indekste %35 oran›nda art›fl oldu¤u göz-lenmifl; kalp h›z›, sistemik arteriyel bas›nç ya da ortalama pulmonerarteriyel bas›nçta anlaml› bir de¤ifliklik olmam›flt›r.224 Buna göre, kar-diyak indeksi düflük, kan bas›nc› normal olan PE hastalar›nda dobuta-min ve/veya dopamin kullan›m› düflünülebilir. Ancak, kardiyak indek-si fizyolojik de¤erlerin üzerine ç›karmak, ak›m›n (k›smen) t›kal› da-marlardan t›kal› olmayan damarlara yeniden da¤›l›m›n› sa¤layarak,ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu¤unu daha da art›rabilir.221,223 Ad-renalin, noradrenalin ile dobutaminin yararl› etkilerini bir araya getirir-ken, dobutaminin sistemik vazodilatatör etkilerini göstermez.221 fiokgörülen PE hastalar›nda, adrenalin yararl› etkiler gösterebilir.225

Vazodilatatörler, hayvanlarda pulmoner arteriyel bas›nc› ve pul-moner vasküler direnci azalt›r; PE’li hastalarda da, daha az ölçüde ol-makla birlikte, ayn› etkileri gösterir.40,42 Bafll›ca sorun, bu ilaçlar›n sis-temik (intravenöz) uygulama sonras› gösterdi¤i etkinin pulmoner da-mar yata¤›na özgü olmamas›d›r. Bu s›n›rlamay› aflmak için, inhalasyon

Tavsiyeler; prognostik de¤erlendirme

• Yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE’ye ba¤l›erken mortalite gözlenen hastalar›n ayr›m› için,flüpheli ve/veya do¤rulanm›fl PE’ye yönelik olarakbafllang›çta, flok ve hipotansiyon varl›¤›na dayal›risk s›n›flamas› yap›lmas› tavsiye edilmektedir

• Yüksek riskli olmayan PE hastalar›n›n,görüntülemeye ve sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤u ilemiyokart hasar› bilerteçlerine dayanarak, orta yada düflük riskli PE altgruplar›na ayr›lmas›düflünülmelidir

aTavsiye s›n›f›.bKan›t düzeyi.

S›n›fa Düzeyb

I B

IIa B



yoluyla vazodilatatörler uygulanabilir.226 Küçük klinik çal›flmalardanelde edilen verilere göre, nitrik oksit inhalasyonu, PE’li hastalarda he-modinamik durum ve gaz al›flveriflini düzeltebilir.227-229 PE’ye ikincilgeliflen pulmoner hipertansiyon tedavisinde inhale aerosol fleklindekullan›lan prostasiklin ile ilgili az veri bulunmaktad›r.226,230,231

Deneysel ön veriler, akut PE’de levosimendan›n, pulmoner vazo-dilatasyon oluflturmakla birlikte RV kas›labilirli¤ini art›rmas› sonucu,sa¤ ventrikül-pulmoner arter ba¤lant›s›n› yeniden düzenleyebilece¤inidüflündürmektedir.232

PE’de endotelin antagonistleri ve fosfodiesteraz-5 inhibitörlerikullan›m›na olan ilgi giderek artmaktad›r. Deneysel çal›flmalarda, en-dotelin reseptörlerinin antagonizmas›, masif PE’nin neden oldu¤upulmoner hipertansiyonun fliddetini azaltm›flt›r.233,234 Sildenafil infüz-yonu da, deneysel PE’de pulmoner arter bas›nc›ndaki art›fl› düflür-müfltür.235,236

PE’li hastalarda hipoksemi ve hiperkapniye s›k rastlan›r; ancakbunlar›n a¤›rl›¤›, olgular›n ço¤unda orta derecelidir. Aç›k foramenovale, sa¤ atriyum bas›nc›n›n sol atriyum bas›nc›n› aflmas› sonucu ge-liflen flanta ba¤l› hipoksemiyi kötülefltirebilir.177,237 Hipoksemi, genel-likle nazal oksijen uygulamas›yla azal›r ve mekanik ventilasyon nadi-ren gerekir. Atefl ve ajitasyonu azaltmaya yönelik önlemlerle ve solu-num ifli afl›r› düzeydeyse mekanik ventilasyon uygulanarak, oksijen tü-ketimi en aza indirilmelidir. Mekanik ventilasyon gerekti¤inde, isten-meyen hemodinamik etkilerin s›n›rland›r›lmas› için özen gösterilmeli-dir. Özellikle, mekanik ventilasyonun uyard›¤› pozitif intratorasik ba-s›nç venöz dönüflü azaltarak, masif PE’li hastalarda RV yetersizli¤inikötülefltirebilir. Bu nedenle, pozitif ekspirasyon sonu bas›nc› temkinliuygulanmal›d›r. ‹nspirasyon sonu plato bas›nc›n› 30 cm H2O’nun al-t›nda tutabilmek için, düflük tidal volümler (yaklafl›k 6 mL/kg ya¤s›zvücut a¤›rl›¤›) kullan›lmal›d›r.238

Özetle, flok ya da hipotansiyonla karfl›m›za ç›kan, flüpheli ya dado¤rulanm›fl PE’li hastalarda, hemodinamik destek ve solunum deste-¤i uygulanmas› gerekir.

TrombolizRandomize çal›flmalar175,218,239-244 tutarl› biçimde trombolitik tedavi-nin, tromboembolik t›kanmay› h›zla çözdü¤ünü ve hemodinamik pa-rametreler üzerinde yararl› etki gösterdi¤ini ortaya koymufltur. Ön-ceki küçük bir çal›flmada, 72 saatlik streptokinaz tedavisinden sonrakardiyak indekste %80’lik bir art›fl ve pulmoner arteriyel bas›nçta%40 düzeyinde bir azalma izlenmifltir.245 Plazminojen Aktivatörü‹talyan Çok Merkezli Çal›flmas› 2’de, seri anjiyografiler, 100 mg re-kombinan doku plazminojen aktivatörünün (rtPA), 2 saatlik infüzyonsonunda vasküler t›kanmada %12 oran›nda bir azalma sa¤lad›¤›n›, bu-na karfl›l›k, heparin alan hastalarda de¤ifliklik olmad›¤›n› ortaya koy-mufltur.239 rtPA etkisinin ana pulmoner arter bas›nc›nda %30 azalmave kardiyak indekste %15 art›flla iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Trombo-lizle ilgili en büyük çal›flmalardan biri, rtPA tedavisinden 3 saat sonraekokardiyografide, ortalama RV diyastol sonu alan›nda anlaml› azal-ma oldu¤unu göstermifltir.175

Farkl› trombolitik ilaçlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› Ürokinaz-StreptokinazPulmoner Emboli Çal›flmas› (Urokinase-Streptokinase PulmonaryEmbolism Trial [USPET]), 12-24 saat süreyle uygulanan ürokinaz yada streptokinaz›n eflit derece etkin oldu¤unu göstermifltir.246 Daha

yak›n zamanl› randomize çal›flmalarda247,248 2 saat içinde infüze edi-len 100 mg rtPA’n›n, 12 ya da 24 saat içinde 4400 IU/kg/saat h›zlainfüze edilen ürokinaza göre, daha h›zl› anjiyografik ve hemodinamikdüzelme sa¤lad›¤›, ürokinaz infüzyonu sonunda ise sonuçlar›n farkl›-l›k göstermedi¤i bildirilmifltir. Benzer flekilde, 2 saatlik rtPA infüzyo-nunun 12 saatlik streptokinaz infüzyonuna (100 000 IU/saat) üstünoldu¤u, ancak ayn› streptokinaz dozu 2 saat içinde uyguland›¤›nda,fark gözlenmedi¤i bildirilmifltir.249,250 Dahas›, 2 saatlik 100 mg rtPArejimini, k›sa süreli (15 dakika) 0.6 mg/kg rtPA infüzyonu ile karfl›-laflt›ran iki çal›flmada, 2 saatlik rejim ile az da olsa daha h›zl› düzelmeve kanama oranlar›nda hafif bir art›fl yönünde anlaml› olmayan bire¤ilim bildirilmifltir.251,252 rtPA’n›n kateterle pulmoner artere do¤ru-dan infüzyonunun (azalt›lm›fl dozda), sistemik intravenöz trombolizeherhangi bir üstünlü¤ü olmad›¤› bulunmufltur.253 Kateterin girifl ye-rinde kanama riskini de art›rd›¤› için, genel olarak, bu yaklafl›mdan ka-ç›nmak gerekir.

Streptokinaz, ürokinaz ve rtPA’dan oluflan onaylanm›fl tromboli-tik rejimler Tablo 13’te gösterilmifltir. Otuz dakika arayla iki enjek-siyon (10 U) fleklinde uygulanan çift bolus reteplaz tedavisiyle de tat-min edici hemodinamik sonuçlara ulafl›lm›flt›r.254 Kontrollü olmayanön veriler, göründü¤ü kadar›yla, teneplaz›n akut PE’deki etkinli¤inive güvenlili¤ini desteklemekteir.255 Heparin, streptokinaz ya da üro-kinazla eflzamanl› olarak infüze edilmemelidir; ancak alteplaz ile bir-likte uygulanabilir.

Genel olarak, hastalar›n yaklafl›k %92’si, ilk 36 saat içindeki klinikve ekokardiyografik düzelmeye dayanarak, trombolize yan›t veren-ler fleklinde s›n›flanabilir.256 En büyük yarar, tedaviye belirtilerin bafl-lang›c›ndan sonraki 48 saat içinde baflland›¤›nda gözlenir,243 ancak6-14 günden beri belirtileri olan hastalarda da tromboliz yarar sa¤-layabilir.257

Etkinin h›zl› bafllamas›na ra¤men, trombolizin heparine üstün olanhemodinamik yararlar› ilk birkaç gün ile s›n›rl›d›r. Tedaviden bir haf-ta sonra, vasküler t›kanma218,239 ve RV ifllev bozuklu¤unun geri dön-mesi258 tromboliz uygulanan hastalarla heparin tedavisi uygulananhastalar aras›nda farkl›l›k göstermemifltir.

Trombolitik tedavi, özellikle de zemin haz›rlayan faktörler yada komorbiditelerin bulunmas› halinde, anlaml› bir kanama riski ta-fl›r. Randomize çal›flmalardan218,239,241,247,248,252,253,259-261 özetle-nen veriler, %13 oran›nda majör kanama ve %1.8 oran›nda int-rakraniyal/ölümcül kanamaya iflaret etmektedir. Bu çal›flmalar ara-s›nda en yeni olanlarda175,259 yaflam› tehdit eden kanama daha az

Tablo 13 Pulmoner embolide onaylanm›fl trombolitikrejimler

Streptokinaz 250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada, takiben 100 000 IU/saat 12-24 saatte

H›zl› rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte

Ürokinaz 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada, takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte

H›zl› rejim: 3 milyon IU, 2 saatte

rtPA 100 mg, 2 saatte

ya da 0.6 mg/kg, 15 dakikada (maks. doz 50 mg)

rtPA = rekombinan doku plazminojen aktivatörü.



oranda bildirilmifltir. Bu, son 10 y›lda giderek daha fazla benimse-nen bir strateji olarak, PE tan›s›n›n do¤rulanmas›nda invazif olma-yan görüntüleme yöntemleri kullan›ld›¤›nda,262 trombolize ba¤l›kanama oranlar›n›n daha düflük oldu¤u gözlemiyle de uyumlu gö-zükmektedir.

Trombolizin, PE’li hastalar›n klinik sonlan›m› üzerindeki genel et-kilerinin de¤erlendirilmesi zordur. Tromboliz çal›flmalar›, bir istis-na259 d›fl›nda, klinik son noktalara yönelik olarak tasarlanmam›flt›r.Kanama riskinin, trombolizden sa¤lanacak olas› klinik yararlar karfl›-s›ndaki a¤›rl›¤›n› belirlemede, yüksek riskli, orta riskli ve düflük riskliPE’nin do¤al seyrini ve prognozunu ak›lda tutmak önemlidir. Bunaba¤l› olarak, miyokart infarktüsünde mutlak olarak düflünülen trom-boliz kontrendikasyonlar› (örne¤in; son 3 hafta içinde cerrahi giriflimya da son 1 ay içinde gastrointestinal kanama geçirmifl olma)(Tablo 14), yaflam› tehdit eden, yüksek riskli PE bulunan bir hastadagörece kontrendikasyon haline gelebilir.

Özetle, kardiyojenik flok ve/veya persistan arteriyel hipotansiyontablosuyla gelen, yüksek riskli PE hastalar›n›n birinci s›ra tedavisi, çokaz mutlak kontrendikasyonu olan trombolitik tedavidir. Yüksek riskliolmayan hastalarda trombolizin rutin kullan›m› tavsiye edilmemeklebirlikte, orta riskli PE grubundaki seçilmifl hastalarda, kanama riskiniart›ran durumlar›n ayr›nt›l› biçimde gözden geçirilmesini takiben,tromboliz uygulanabilir. Trombolitik tedavi, düflük riskli PE hastalar›n-da kullan›lmamal›d›r.

Cerrahi pulmoner embolektomiPE’ye yönelik t›bbi tedavinin kullan›ma girmesinden y›llarca önce, ilkbaflar›l› cerrahi pulmoner embolektomi 1924 y›l›nda gerçeklefltiril-mifltir.264 Cerrahi embolektomi uzun süre, nadir uygulanan bir kur-tarma giriflimi olarak kalm›flt› ve etkinli¤i ile güvenlili¤ine iliflkin ol-dukça az veri vard›. Ancak son zamanlarda, baz› merkezlerde, PE’de

kalp cerrah›n› da içeren disiplinler aras› tedavi yaklafl›mlar› kullan›l-maya bafllanm›flt›r.265,266

Geleneksel olarak, pulmoner embolektomi, kardiyopulmoner re-süsitasyon uygulanmas› gerekebilecek hastalar için saklanm›flt›r. Kont-rendikasyonlar› olan ya da trombolize yetersiz yan›t veren hastalar-da, aç›k foramen ovalesi ve kalp içi trombüsü olanlarda da uygula-n›r.256,265 Perkütan femoral kanülasyon ile tafl›nabilir vücut d›fl› des-tek sistemleri, dolafl›m ve oksijenlenmeyi sa¤lay›p, kesin tan› için za-man kazand›rarak, kritik durumlarda yararl› olabilir.267-269 Bir seride,PE ve RV ifllev bozuklu¤u olan, persistan hipotansiyon ya da flok sap-tanmayan hastalarda da embolektomi uygulanm›flt›r.270

Rutin kalp cerrahisi programlar› olan merkezlerde, pulmonerembolektomi basit bir giriflimdir. H›zl› anestezi indüksiyonu ve med-yan sternotomiyi takiben, normotermik kardiyopulmoner baypasuygulan›r. Kalp içi trombüsler ya da aç›k foramen ovale olmad›¤› sü-rece, aortun çapraz klampe edilmesinden ve kardiyoplejik kalp dur-mas›ndan kaç›nmal›d›r.266,270 PA gövdesinin insizyonu ve genelliklesa¤ pulmoner artere yap›lan ek bir arteriyotomi ile, her iki pulmonerarterdeki p›ht›lar, do¤rudan görülerek, künt kavrama aletleriyle ç›-kart›labilir. RV ifllevi düzelene kadar, kardiyopulmoner baypas sonra-s› uzun bir nekahet dönemi geçmesi gerekebilir. Önceden uygulanm›fltrombolizin cerrahi embolektomi için bir kontrendikasyon olmamas›-na karfl›l›k, preoperatif tromboliz uygulanan hastalarda kanama soru-nu olabilir.270 ‹nferior vena kava filtresinin rutin yerlefltirilmesi hâlâtart›flmal› bir konudur.

Geçmiflte, pulmoner embolektomi sonuçlar›n›n, mortalitenin yük-sek olmas› nedeniyle, kötü oldu¤u düflünülüyordu.271-273 Embolekto-mi için endikasyon spektrumunun daha genifl oldu¤u, RV ifllev bozuk-lu¤u olan, ancak flok görülmeyen hastalarda, erken dönemdeki mor-talite oranlar›n›n %6-8 oldu¤u bildirilmifltir.256,266,270

Uzun zamandan beri var olan dispne ve a¤›r pulmoner hipertan-siyon öyküsü üzerine geliflen akut PE ata¤›yla baflvuran hastalardakronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon görülme olas›l›¤› da-ha yüksektir. Bu hastalar, özelleflmifl merkezlerde yap›lmas› gerekenspesifik pulmoner endarterektomiye ihtiyaç duyduklar› için, embo-lektomiye aday de¤ildirler.274

Özetle, güncel cerrahi tekniklerle uygulanan pulmoner embolek-tomi, trombolizin mutlak kontrendike oldu¤u ya da baflar›s›z oldu¤uyüksek riskli PE hastalar›nda de¤erli bir tedavi seçene¤idir.

Perkütan kateterle embolektomi vefragmantasyonK›smen t›kanm›fl bir pulmoner trunkusu ya da majör pulmoner arter-leri açmak için uygulanan perkütan teknikler, yüksek riskli PE’dekibaz› kritik durumlarda hayat kurtar›c› olabilir.275,276 Mevcut kan›tlarolgu sunumlar› ya da hasta serileriyle s›n›rl› olmakla birlikte, bu tür ifl-lemler, mutlak kontrendikasyonlar›n oldu¤u durumlarda trombolizealternatif olarak, trombolizin hemodinami¤i düzeltmede baflar›l› ola-mad›¤› durumlarda yard›mc› tedavi olarak ya da hemen kardiyopul-moner baypas yap›lamayacak durumlarda cerrahiye alternatif olarakgerçeklefltirilebilir.

Greenfield “suction” embolektomi kateteri 1969 y›l›nda kullan›-ma girmifltir277 ve FDA onay› alm›fl tek alettir. Konvansiyonel kalp ka-teterleri275 ya da rotasyonel veya baflka yumuflat›c› aletlerin278 eklen-

Tablo 14 Fibrinolitik tedavinin kontrendikasyonlar›

Mutlak kontrendikasyonlara

• Herhangi bir zamanda geliflen hemorajik inme ya da nedenibilinmeyen inme

• Son 6 ay içinde geliflen iskemik inme• Merkezi sinir sistemi hasar› ya da tümörleri• Yak›n zamanda geçirilmifl travma/cerrahi giriflim/kafa yaralanmas›

(son 3 hafta içinde)• Son 1 ay içinde geçirilen gastrointestinal kanama• Bilinen kanama

Görece kontrendikasyonlar• Son 6 ay içinde geçici iskemik atak• Oral antikoagülan tedavi• Gebelik ya da gebelik sonras› birinci hafta• Kompresyon uygulanamayan kateter giriflleri• Travmatik resüsitasyon• Tedaviye dirençli hipertansiyon (sistolik kan bas›nc› >180 mmHg)• ‹lerlemifl karaci¤er hastal›¤›• Enfektif endokardit• Aktif peptik ülser

Kaynak 263’ten al›nm›flt›r.aAkut miyokart infarktüsü gibi durumlarda mutlak oldu¤u düflünülen trombolizkontrendikasyonlar›, yaflam› tehdit eden, yüksek riskli PE olan bir hastada görecekontrendikasyona dönüflebilir.



di¤i özel olarak tasarlanm›fl pulmoner kateterler kullanarak parçala-ma ve da¤›tma, 1980’lerin sonlar›ndan itibaren teknik olarak geliflti-rilmifltir. Günümüzde kullan›lan aletlerle, de¤iflken derecede iyi so-nuçlar bildirilmifltir, ancak bunlar klinik çal›flmalarda ayr›nt›l› olarakde¤erlendirilmemifltir.

Baz› aletlerin (6-11 F kateter k›l›flar› arac›l›¤›yla tak›labilen) pulmo-ner arterlere yerlefltirilmesi, özellikle de sa¤ ana pulmoner arter t›ka-l›ysa, el çabuklu¤u gerektirir. Daha küçük dallarda fragmantasyonunyarar sa¤lama olas›l›¤› düflük oldu¤u ve perforasyon riskiyle birliktedaha narin yap›lara zarar verme olas›l›¤› bulundu¤u için, kateter tek-nikleri yaln›zca ana arterlerde kullan›lmal›d›r.279

Baflar›l› trombüs fragmantasyonunu takiben çarp›c› bir hemodina-mik düzelme elde edilebilir. Hemodinamik düzelme sonras›nda, anji-yografi sonucuna bak›lmaks›z›n, ifllemin hemen sonland›r›lmas› önem-lidir. Orta dereceli görünen anjiyografik de¤iflikli¤e ra¤men, pulmo-ner kan ak›m›nda önemli bir düzelme olabilir.

Perkütan ifllemlerin komplikasyonlar› aras›nda, kateter girifl yerin-de, genellikle femoral vende lokal hasar, kalp yap›lar›n›n perforasyo-nu, tamponat ve kontrast madde reaksiyonlar› yer al›r. ‹lyak ve kavalak›m anjiyografik olarak de¤erlendirilebilir; ancak kalan trombüsleobstrüksiyon nadiren bir sorun olabilir.

Özetle, kateterle embolektomi ya da proksimal pulmoner arter-deki p›ht›lar›n fragmantasyonu, trombolizin mutlak kontrendike ol-du¤u ya da baflar›s›z kald›¤›, yüksek riskli PE hastalar›nda, cerrahi te-daviye bir alternatif olarak düflünülebilir.

Bafllang›çta antikoagülasyonAntikoagülan tedavi, PE’li hastalar›n tedavisinde çok önemli bir rol oy-nar. PE’li hastalarda antikoagülasyona hemen bafllaman›n gerekli oldu-¤u, 1960’l› y›llarda yap›lan ve tedavi uygulanmamas› ile karfl›laflt›r›lanfraksiyonlanmam›fl heparin uygulamas›n›n sa¤lad›¤› faydalar› gösteren,temel bir çal›flman›n sonuçlar›na dayanmaktad›r.280 PE’de bafllang›çtauygulanan antikoagülasyonun amac›; kabul edilebilir kanama kompli-kasyonlar› oran›yla, ölümü ve tekrarlayan olaylar› önlemektir.

H›zl› antikoagülasyon yaln›zca, intravenöz fraksiyonlanmam›fl he-parin, subkütan düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (DMAH) ya da sub-kütan fondaparinuks gibi parenteral antikoagülanlarla sa¤lanabilir.281

Tedavi uygulanmayan hastalardaki yüksek mortalite oran› göz önüneal›narak, PE flüphesi olan hastalarda, kesin tan›n›n do¤rulanmas› içinbeklenirken, antikoagülan tedavi uygulanmas› düflünülmelidir.

Parenteral antikoagülanlarla tedaviyi takiben genellikle oral K vita-mini antagonistlerine (KVA) bafllan›r. Randomize kontrollü bir çal›fl-mada, yaln›zca KVA ile tedaviye bafllama, heparini takiben KVA uygu-lanmas›yla karfl›laflt›r›lm›fl ve yaln›zca KVA uygulanan hastalarda yine-leyen VTE’nin üç kat daha yüksek oldu¤unun gösterilmesiyle, KVA’la-ra ek olarak, bafllang›çta heparin uygulanmas›n›n gerekli oldu¤u orta-ya konmufltur.282 ‹ntravenöz fraksiyonlanmam›fl heparin uygulan›yor-sa, kiloya göre ayarlanan 80 U/kg dozun bolus enjeksiyonla verilme-sinden sonra, 18 U/kg/saat h›zla infüzyona geçilmesi, sabit dozlardaheparin uygulanmas›na tercih edilmelidir.283 Terapötik heparin düzey-lerine karfl›l›k gelen aPTT uzamas›na (kontrolün 1.5-2.5 kat›) h›zlaulaflmak ve bu düzeyi korumak için, fraksiyonlanmam›fl heparin doz-lar› aktive parsiyel tromboplastin zaman›na (aPTT) dayanan bir no-mogram kullan›larak ayarlanmal›d›r (Tablo 15). aPTT bolus enjeksi-yondan 4-6 saat sonra ve her doz ayarlamas›ndan 3 saat sonra ya dahedef terapötik doza ulafl›ld›ktan sonra günde bir kez ölçülmelidir.

aPTT’nin, heparinin antikoagülan etkisini de¤erlendirmede mü-kemmel bir belirteç olmad›¤›na dikkat edilmelidir. Bu nedenle, anti-faktör Xa heparin düzeyi en az 0.35 IU/mL ise, aPTT oran› terapö-tik aral›¤›n alt›nda kalsa bile, infüzyon h›z›n›n 1667 U/saat’in(40 000 U/güne karfl›l›k) üzerine ç›kar›lmas› gerekmez.284

Böbrek yetersizli¤i olan hastalarda düflük molekül a¤›rl›kl› hepa-rinler dikkatli kullan›lmal›d›r ve doz anti-Xa düzeyine göre ayarlan-mal›d›r. A¤›r böbrek bozuklu¤u (kreatinin klirensi <30 mL/dak)olan hastalarda, bafllang›ç antikoagülasyonunda, böbreklerden at›l-mad›¤› ve kanama riski yüksek hastalarda antikoagülan etkisi h›zlageri dönebildi¤i için, intravenöz fraksiyonlanmam›fl heparin tercihedilmelidir. Di¤er bütün akut PE olgular›nda, fraksiyonlanmam›fl he-parin yerine, subkütan uygulanan kiloya göre ayarlanm›fl DMAH,monitörizasyon gerekmeksizin uygulanabilir.

Tablo 15 Aktive parsiyel tromboplastin zaman›na dayal›intravenöz fraksiyonlanmam›fl heparin dozunun ayarlanmas›

Aktive parsiyel Doz de¤iflikli¤itromboplastin zaman›

<35 sn (kontrolün <1.2 kat›) 80 U/kg bolus; infüzyon h›z›n› 4 U/kg/saat art›r›n

35-45 sn (kontrolün 1.2-1.5 kat›) 40 U/kg bolus; infüzyon h›z›n› 2 U/kg/saat art›r›n

46-70 sn (kontrolün 1.5-2.3 kat›) De¤ifliklik yok

71-90 sn (kontrolün 2.3-3.0 kat›) ‹nfüzyon h›z›n› 2 U/kg/saatazalt›n

>90 sn (kontrolün >3.0 kat›) ‹nfüzyonu 1 saatli¤ine durdurun; sonra infüzyon h›z›n› 3 U/kg/saat azalt›n

Veriler, kaynak 283’ten al›nm›flt›r. Bu makale, “Arch Intern Med, Vol. 156,Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing theweight-based heparin nomogram as a practice guideline, 1645-1649. © (1996)American Medical Association”da yay›mlanm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.

Tablo 16 Pulmoner emboli tedavisinde onaylanm›flsubkütan düflük molekül a¤›rl›kl› heparin ve fondaparinuksrejimleri

Doz Aral›k

Enoksaparin 1.0 mg/kg 12 saatte birya da 1.5 mg/kga Günde bir keza

Tinzaparin 175 U/kg Günde bir kez

Fondaparinuks 5 mg (vücut a¤›rl›¤› <50 kg) Günde bir kez7.5 mg (vücut a¤›rl›¤› 50-100 kg)10 mg (vücut a¤›rl›¤› >100 kg)

Dalteparin, kanserli hastalarda, semptomatik VTE’nin (proksimal DVT ve/veyaPE) uzat›lm›fl tedavisinde, bafllang›ç dozu 200 U/kg olacak flekilde, günde bir kezs.c. yolla uygulanmak üzere onaylanm›flt›r (ayr›nt›lar için ürün prospektüsünebak›n).aEnoksaparin enjeksiyonu, ABD’de ve hepsinde olmamakla birlikte baz› Avrupaülkelerinde, hastanede yatan hastalar›n tedavisinde, günde bir kez, 1.5 mg/kgdozunda kullan›lmak üzere onaylanm›flt›r.



Baz› çal›flmalarda, subkütan DMAH’nin etkinli¤i ve güvenirli¤i,fraksiyonlanmam›fl heparininki ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Yüksek riskli ol-mayan semptomatik PE’li ya da semptomatik DVT’ye ba¤l› asempto-matik PE’li toplam 1951 hastay› içeren önemli çal›flmalar285-293 birmeta-analiz294 kapsam›nda incelenmifltir. Çal›flmada uygulanan tedavisonunda (5-14 gün), DMAH yineleyen VTE (OO, 0.63; %95 GA,0.33-1.18) aç›s›ndan en az fraksiyonlanmam›fl heparin kadar etkili vemajör kanama aç›s›ndan da en az onun kadar güvenli (OO, 0.67;%95 GA, 0.36-1.27) bulunmufltur. Tüm nedenlere ba¤l› mortaliteher iki grupta benzerdir (OO, 1.20; %95 GA, 0.59-2.45).

Tablo 16’da, günümüzde akut PE tedavisi için onaylanm›fl düflükmolekül a¤r›l›kl› heparinler yer almaktad›r. DVT tedavisinde onay-lanm›fl di¤er DMAH’ler de bazen PE’de kullan›lmaktad›r. Hemodina-mik aç›dan dengesiz olan, yüksek riskli PE hastalar›nda DMAH kul-lan›lmas› tavsiye edilemez; çünkü bu tür hastalar, PE’de bu ilaçlar›netkinli¤ini ve güvenlili¤ini s›nayan randomize çal›flmalara al›nmam›fl-t›r. DMAH alan bir hastada antifaktör Xa aktivitesi (anti-Xa) düzey-lerinin rutin olarak ölçülmesi gerekmez; ancak a¤›r böbrek yetersiz-li¤i olan hastalarda ve gebelik s›ras›nda bu ölçümlerin yap›lmas› dü-flünülmelidir.295 Anti-Xa testi için örnek genellikle, anti-Xa düzeyle-rinin en yüksek oldu¤u, sabah enjeksiyonundan 4 saat sonra al›n›r.Günde iki kez uygulama için hedef aral›¤›n 0.6-1.0 IU/mL, günde birkez uygulama için ise 1.0-2.0 IU/mL olmas› önerilmektedir; ancakbu tavsiyelerin ikisi de kesin de¤ildir.295

Heparine ba¤l› trombositopeni (HBT) riski nedeniyle, fraksiyon-lanmam›fl ya da düflük molekül a¤›rl›kl› heparin tedavisi s›ras›ndatrombosit say›s›n›n izlenmesi gerekir (bkz. Özgül sorunlar).

Kiloya göre ayarlanm›fl dozlarda, subkütan yolla uygulanan, seçicifaktör Xa inhibitörü olan fondaparinuks, DMAH’nin de¤erli bir alter-natifidir. Yar›lanma ömrü 15-20 saat oldu¤u için, fondaparinuks sub-kütan yolla günde bir kez uygulan›r (Tablo 16). Trombolitik tedavi en-dikasyonu olmayan, akut PE’li 2213 hastay› kapsayan aç›k etiketli birçal›flmada, kiloya göre ayarlanm›fl, sabit dozda fondaparinuksun, int-ravenöz yolla uygulanan fraksiyonlanmam›fl heparin ile elde edilen so-nuçlara benzer flekilde, yineleyen VTE (3. ayda %3.8’e karfl›l›k %5.0)ve majör kanama (%1.3’e karfl›l›k %1.1) oranlar›yla iliflkili oldu¤u bu-lunmufltur.296 Fondaparinuks kullan›m›nda kan›tlanm›fl bir HBT olgu-su izlenmemifl oldu¤u için, bu bilefli¤in kullan›m› s›ras›nda trombositsay›m› gerekli de¤ildir. Fondaparinuks, kreatinin klirensi <20 mL/dakolan, a¤›r böbrek yetersizli¤i hastalar›nda kontrendikedir.

Fraksiyonlanmam›fl heparin, DMAH ya da fondaparinuks ile anti-koagülasyona en az 5 gün süreyle devam edilmelidir. ProksimalDVT’si olan hastalarda yap›lm›fl iki klinik çal›flmada, 5-7 gün süreyleuygulanan fraksiyonlanmam›fl heparinin, sonras›nda yeterince uzunsüre antikoagülan tedavi uygulanmas› kofluluyla, 10-14 gün süreyleverilen fraksiyonlanmam›fl heparin kadar etkili oldu¤u bildirilmifl-tir.297,298 KVA’lara olabildi¤ince erken dönemde ve mümkünse, bafl-lang›ç antikoagülan› ile ayn› günde bafllanmal›d›r. Uluslararas› normal-lefltirilmifl oran (INR) pefl pefle en az 2 gün 2.0-3.0 bulundu¤unda,parenteral antikoagülanlar kesilmelidir. Varfarin kullan›l›yorsa, 5 yada 7.5 mg’l›k bafllang›ç dozu, daha yüksek dozlara tercih edilir. Has-tanede yatan hastalar› içeren iki çal›flma, varfarine 5 mg doz ile baflla-man›n, 10 mg ile bafllamaya göre daha az oranda afl›r› antikoagülas-yona yol açt›¤›n› göstermifltir. Birlikte de¤erlendirildi¤inde bu veriler,daha genç (<60 yafl) ve baflka sa¤l›k sorunu olmayan hastalarda, var-farine genellikle 10 mg, daha yafll› ve hastanede yatan hastalarda ise5 mg dozla bafllanabilece¤ini düflündürmektedir. Sonraki dozlar, INRhedefi 2.5 (aral›k 2.0-3.0) olacak flekilde ayarlanmal›d›r.

Pulmoner emboli hastalar›nda, immobilizasyonun klinik sonlan›müzerindeki yarar›na dair kan›t yoktur. Gerçekten de, verilerin ço¤uDVT’li hastalarla ilgilidir. Yeni çal›flmalar, bu hastalarda, immobilizas-yon ile karfl›laflt›r›lan bacak kompresyonu ve erken ambülasyonda,tekrarlanan rutin akci¤er sintigrafilerinde saptanan yeni PE insidans›-n›n benzer oldu¤unu göstermifltir.299-301 Son çal›flmalar›n bulgular›n›bir araya getiren yak›n zamanl› bir Cochrane incelemesinde, komp-resyon çorab› giymenin, proksimal DVT’li hastalarda, indeks olaydan2 y›l sonra, posttrombotik sendrom birikimsel insidans›n› belirgin öl-çüde azaltt›¤› tahmin edilmifltir (OO, 0.3; %95 GA, 0.2-0.5).302

Yeni çal›flmalarda, PE’li hastalar›n ayaktan (evde) tedavi olas›l›¤›araflt›r›lm›flt›r; bu çal›flmalardan hiçbiri akut PE’li hastalar› hastanedeya da evde tedavi görmek üzere randomize etmemifltir. Bu yaklafl›-m›n, düflük riskli PE’si olan seçilmifl hastalar için saklanmas› makuldür.

H›zl› etkili oral antikoagülanlar, bafllang›ç VTE tedavisinde paren-teral ilaçlar›n yerini alabilir. Baz› yeni antikoagülanlar, özellikle de mo-nitörizasyon gerektirmeyen Xa ve IIa inhibitörleri, klinik aç›dan de-¤erlendirilmektedir.

Özetle, PE tan›s› do¤rulanm›fl ya da klinik aç›dan yüksek veya or-ta dereceli PE olas›l›¤›n›n söz konusu oldu¤u hastalarda, tan›ya yöne-lik ifllemler sürerken, fraksiyonlanmam›fl heparin, DMAH ya da fonda-parinuks ile antikoagülasyona gecikmeden bafllanmal›d›r. Kanama ris-

Tablo 17 Pulmoner embolili hastalarda yap›lan tromboliz çal›flmalar›n›n meta-analizi

Sonlan›m Masif PE’li hastalar› kapsayan çal›flmalar Masif PE’li hastalar› d›fllayan çal›flmalar

Tromboliz Heparin Olas›l›k oran› Tromboliz Heparin Olas›l›k oran› (n/N) (n/N) (%95 GA) (n/N) (n/N) (%95 GA)

Yineleyen PE ya da ölüm 12/128 (%9.4) 24/126 (%19.0) 0.45 (0.22-0.92) 13/246 (%5.3) 12/248 (%4.8) 1.07 (0.50-2.30)

Yineleyen PE 5/128 (%3.9) 9/126 (%7.1) 0.61 (0.23-1.62) 5/246 (%2.0) 7/248 (%2.8) 0.76 (0.28-2.08)

Ölüm 8/128 (%6.2) 16/126 (%12.7) 0.47 (0.20-1.10) 8/246 (%3.3) 6/248 (%2.4) 1.16 (0.44-3.05)

Majör kanama 28/128 (%21.9) 15/126 (%11.9) 1.98 (1.00-3.92) 6/246 (%2.4) 8/248 (%3.2) 0.67 (0.24-1.86)

Kaynak 139’dan uyarlanm›flt›r. Bu makale “Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatmentof pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials, 744-749. © (2004) American Heart Association, Inc.”de yay›mlanm›flt›r.n = çal›flma son noktas›na ulaflan hastalar›n say›s›; N = toplam hasta say›s›; OO = olas›l›k oran›.



kinin yüksek oldu¤u ve a¤›r böbrek ifllev bozuklu¤u olan hastalar d›-fl›nda, bafllang›ç tedavisi için, intravenöz fraksiyonlanmam›fl heparinyerine, subkütan DMAH ya da fondaparinuks uygulanmas› düflünül-melidir.

Tedavi stratejileriYüksek riskli pulmoner embolifiok ya da hipotansiyonla baflvuran PE’li hastalar (daha önceleri “kli-nik masif” PE olarak ele al›n›rd›), özellikle baflvurudan sonraki ilk bir-kaç saat içinde, hastanede ölüm aç›s›ndan yüksek risk alt›ndad›r.303

Hipotansiyon ve flok durumunda DMAH ve fondaparinuks kullan›m›denenmemifl oldu¤u için, bu hastalarda, bafllang›ç antikoagülasyonuiçin intravenöz fraksiyonlanmam›fl heparin tercih edilmelidir. Bugünekadar, yaln›zca küçük bir randomize çal›flmada, yüksek riskli PE’deheparine karfl› trombolizin (streptokinaz) yararlar› özgül olarak eleal›nm›flt›r.199 Yüksek riskli PE hastalar›n› içeren befl çal›flman›n birlefl-tirilmifl verileri, göründü¤ü kadar›yla, tromboliz sonras› ölüm ve PEyinelemesinde anlaml› bir azalma oldu¤unu düflündürmektedir(Tablo 17).139 Bu nedenle, mutlak bir kontrendikasyon olmad›¤›sürece, yüksek riskli PE hastalar›nda tromboliz uygulanmal›d›r. Kont-rollü olmayan veriler de, sa¤ kalpte serbest trombüsü olan PE’lihastalarda, trombolizin cerrahiye karfl› güvenli ve etkili bir alternatifoldu¤unu düflündürmektedir.304,305

Tromboliz aç›s›ndan mutlak kontrendikasyon olan ya da trombo-lizin hemodinamik durumu düzeltmede baflar›s›z kald›¤› durumlarda,tercih edilecek tedavi cerrahi embolektomidir. E¤er bu ifllem hemenuygulanam›yorsa, kateterle embolektomi ya da trombüs fragmantas-

yonu düflünülebilir; ancak bu tür giriflimlerin güvenirli¤i ve etkinli¤ihenüz yeterince belgelenmemifltir.

Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli

Yüksek riskli olmayan PE’nin söz konusu oldu¤u normotansif hasta-larda k›sa süreli prognoz genellikle iyidir. A¤›r böbrek ifllev bozuk-lu¤u bulunmayan, yüksek riskli olmayan akut PE’li olgular›n ço¤un-da, kiloya göre ayarlanm›fl dozlarda, monitörizasyon gerektirmek-sizin, subkütan yolla uygulanan DMAH ya da fondaparinuks seçile-cek tedavidir. Alt› çal›flman›n birlefltirilmifl verileri, bu grupta trom-bolitik tedavinin herhangi bir klinik yarar sa¤lad›¤›n› göstermemifltir(Tablo 17).139

Orta riskli pulmoner emboli, baflvuru s›ras›nda hemodinamik aç›-dan stabil görünen, ancak RV ifllev bozuklu¤una ve/veya miyokarthasar›na dair kan›t bulunan hastalar› tan›mlar. Yak›n zamanl› bir çal›fl-mada, orta riskli PE’nin söz konusu oldu¤u ve tromboliz için görecekontrendikasyon (Tablo 14) bulunmayan 256 hasta, heparin ya dartPA tedavisi uygulanmak üzere randomize edilmifltir.259 Birincil sonnokta olan hastanede ölüm ya da tedavinin art›r›lmas›n› gerektirenklinik bozulma, heparin grubuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda tromboliz gru-bunda anlaml› ölçüde azalm›flt›. Aradaki fark, hastanede yatarken he-parin grubunda ikincil (acil) trombolize daha s›k gereksinim duyulma-s›na ba¤l›yd›; buna karfl›l›k genel mortalite oran› trombolizden etki-lenmemiflti. Buna ba¤l› olarak, trombolizin risk/yarar oran›, orta risk-li PE hastalar›nda, özellikle de kanama riski artm›fl olmayanlarda seçil-mifl hastalar lehine olabilir gibi gözükmektedir (Tablo 14). Bu hastagrubunun uygun tedavisine iliflkin çeliflkili durumu çözmek amac›yla,çokuluslu büyük bir Avrupa çal›flmas› bafllat›lm›flt›r.

Tavsiyeler; akut tedavi

Yüksek riskli pulmoner emboli• Yüksek riskli PE hastalar›nda fraksiyonlanmam›fl heparin ile antikoagülasyona gecikmeden bafllanmal›d›r• Sa¤ ventrikül yetersizli¤inin ilerlemesini ve PE’ye ba¤l› ölümü önlemek için, sistemik hipotansiyon düzeltilmelidir• Hipotansif PE hastalar›nda vazopresif ilaçlar tavsiye edilir• Kalp debisi düflük, kan bas›nc› normal olan PE hastalar›nda dopamin ve dobutamin kullan›labilir• Agresif s›v› tedavisi uygulanmas› tavsiye edilmez• Hipoksemili hastalara oksijen uygulanmal›d›r• Kardiyojenik flok ve/veya persistan arteriyel hipotansiyon ile baflvuran yüksek riskli PE hastalar›nda trombolitik tedavi kullan›lmal›d›r• Trombolizin mutlak kontrendike oldu¤u ya da baflar›s›zl›kla sonuçland›¤› yüksek riskli PE hastalar›nda, cerrahi pulmoner embolektomi

uygulanmas› tavsiye edilir• Proksimal arterdeki p›ht›larda, kateterle embolektomi ya da fragmantasyon, trombolizin mutlak kontrendike oldu¤u ya da

baflar›s›zl›kla sonuçland›¤› yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye bir alternatif olarak düflünülebilir

Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli• Klinik aç›dan orta ya da yüksek riskli PE olas›l›¤› bulunan hastalarda, tan›ya yönelik araflt›rmalar sürerken, gecikmeksizin

antikoagülasyona bafllanmal›d›r• Yüksek riskli olmayan PE’li hastalar›n ço¤unda bafllang›ç tedavisi olarak DMAH ya da fondaparinuks kullan›lmas› tavsiye edilmektedir• Yüksek kanama riski tafl›yan hastalarda ve a¤›r böbrek yetersizli¤i olanlarda tavsiye edilen bafllang›ç tedavisi, aPTT’yi normalin 1.5-2.5

kat› bir hedef aral›kta tutacak fraksiyonlanmam›fl heparin uygulanmas›d›r• Fraksiyonlanmam›fl heparin, DMAH ya da fondaparinuks ile bafllang›ç tedavisine en az 5 gün boyunca devam edilmeli ve pefl pefle

2 gün süreyle hedef INR düzeylerine ulafl›lmas›ndan sonra, K vitamini antagonistlerine geçilmelidir • Yüksek riskli olmayan PE hastalar›nda tromboliz uygulanmas› tavsiye edilmemektedir; ancak orta riskli seçilmifl PE hastalar›nda

uygulanmas› düflünülebilir• Düflük riskli PE hastalar›nda trombolitik tedavi uygulanmamal›d›r


S›n›fa

IIIIIaIIIIII

IIb

I

II

IIIIb

III

Düzeyb

ACCBBCAC

C

C

AC

ACB

B



Düflük riskli pulmoner emboli, PE ile ilgili bafll›ca risk faktörlerininbulunmad›¤›, uygun ayaktan bak›m ve antikoagülan tedavinin sa¤lan-mas› kofluluyla erken taburcu edilebilecek hastalar› tan›mlar. Kanamariskinin yan› s›ra önceden var olan, hastayla ilgili olmayan, özgül olma-yan risk faktörleri de göz önünde bulundurulmal›d›r.

Uzun süreli antikoagülasyon ve ikincilprofilaksi

PE’li hastalar›n uzun süreli antikoagülan tedavisi ile, ölümcül veölümcül olmayan yineleyici VTE olaylar›n›n önlenmesi amaçlanmak-tad›r. KVA’lar hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda kullan›l›rken,DMAH kanserli hastalarda KVA’lara karfl› etkili ve güvenli bir seçe-nek olabilir.306,307 KVA’larda doz ayarlamas›, hedef INR’yi 2.5(2.0-3.0 aral›¤›nda) tutacak flekilde yap›lmal›d›r.

VTE’ye yönelik uzun süreli antikoagülasyon üzerinde odakla-nan çal›flmalar›n ço¤u, DVT’li hastalar› içermektedir ve yaln›zca birçal›flma özel olarak PE’li hastalar üzerinde yo¤unlaflm›flt›r.308 An-cak proksimal DVT ile PE’nin tedavileri çok benzerdir ve temelfark, bafllang›çta PE saptanan hastalarda yineleyen ataklar›n PE ol-mas› ihtimalinin, DVT saptanan hastalara göre yaklafl›k üç kat fazlaolmas›d›r.10

VTE’ye yönelik uzun süreli antikoagülan tedaviye gereksinimrandomize çal›flmalarda elde edilen üç grup kan›t taraf›ndan des-teklenmektedir. Bu çal›flmalardan biri, uzun süreli antikoagülan te-davi almam›fl bald›r damar›nda semptomatik tromboz bulunan has-talarda 3 ay içinde %20 semptomatik ilerleme ve/veya tekrar ol-du¤unu göstermifltir.309 Baflka bir çal›flmada ise, proksimal DVTsonras› KVA’lara alternatif olarak düflük dozda fraksiyonlanmam›flheparin kullan›m›n›n yeterince etkin olmad›¤› kan›tlanm›flt›r.310

Baflka çal›flmalarda, tedavi süresinin 4-6 haftaya indirilmesi, 3-6 ay-l›k konvansiyonel tedavi süresiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, artm›fl yinele-me oran›yla sonuçlanm›flt›r.311,312

Farkl› sürelerde uygulanan antikoagülan tedavileri de¤erlendi-ren klinik çal›flmalar, karfl›laflt›r›lan tedavi sürelerine göre üçe ayr›l-maktad›r: (i) k›sa ile orta süreli tedavilerin karfl›laflt›r›lmas›; (ii) fark-l› orta süreli tedavilerin karfl›laflt›r›lmas›; (iii) süresi belirsiz tedavi-nin orta süreli tedaviyle karfl›laflt›r›lmas›. Bu çal›flmalardan elde edi-len temel bulgular flunlard›r: (i) antikoagülan tedavi süresi, uyar›l-mam›fl VTE’si olan hastalarda 4-6 haftayla s›n›rl› tutulmamal›d›r; (ii)antikoagülanlar 6-12 ay sonra kesildi¤inde, 3 ay sonra kesildi¤inde-kine benzer yineleme riski beklenir; (iii) süresi belirsiz tedavi yine-leyen VTE riskini yaklafl›k %90 oran›nda azalt›r; ancak majör kana-ma riski bu avantaj› k›smen gölgelemektedir.38,311,313,314 Genelolarak, KVA’lar tedavi s›ras›nda yineleyen VTE’yi önlemede sonderece etkili olmakla birlikte, tedavi kesildikten sonraki yinelemeriskini ortadan kald›rmamaktad›r.38,314 Bu nedenle, belirli bir has-tada antikoagülan tedavi süresi, tedavinin kesilmesinden sonrakitahmini yineleme riskiyle, tedavi s›ras›ndaki kanama komplikasyon-lar› riski aras›nda bir dengeyi yans›t›r. Ek bir faktör, INR’si 2-3 olanhastalarda tedavinin elveriflsiz olmas› ve düzenli laboratuvar takibi-nin gerekmesidir.

Aktif kanser, VTE yinelemesi aç›s›ndan önemli bir risk faktörü-dür; indeks olay sonras› ilk 12 ay içinde yineleme oran› yaklafl›k%20’dir.315,316 Yineleme aç›s›ndan risk faktörü olarak kanser, has-

tayla ilgili di¤er bütün risk faktörlerine a¤›r basar. Bu nedenle, kan-ser hastalar›, ilk PE ata¤›ndan sonra süresi belirsiz antikoagülan te-davisine adayd›r. DVT’si olan kanserli hastalar› içeren randomizebir çal›flmada, 4-6 hafta süreyle günde bir kez 200 U/kg dozdabafllanan ve bunu takiben 6 ay süreyle, günde bir kez, bafllang›ç do-zunun %75’i kadar dozla devam edilen DMAH dalteparin uygula-mas›, yineleyen VTE’nin önlenmesinde varfarine göre daha etkilibulunmufltur.317 Buna ba¤l› olarak, VTE’si olan kanser hastalar›naDMAH ile en az 6 ayl›k tedavi uygulanmas› ve bunu takiben, has-tal›¤›n aktif oldu¤u düflünüldü¤ü sürece, DMAH ya da KVA’lar iletedavinin sürdürülmesi tavsiye edilmektedir.306

Kanser hastalar› d›fl›nda, tedavinin kesilmesinden sonra VTE’ninyineleme riski, indeks VTE olay›n›n özellikleri ile iliflkilidir. ‹lk akutPE ata¤›n› geçiren hastalar›n izlendi¤i bir çal›flmada, tedavinin kesil-mesinden sonra yineleme oran›n›n, geri dönüfllü risk faktörleriyleiliflkili PE sonras›nda y›lda yaklafl›k %2.5, idiyopatik (uyar›lmam›fl)PE sonras›nda ise y›lda %4.5 oldu¤u bulunmufltur.308 DVT’li hasta-larla ilgili di¤er prospektif çal›flmalarda da benzer gözlemler bildi-rilmifltir.311 VTE ile ilgili geri dönüfllü risk faktörleri aras›nda cerra-hi giriflim, travma, t›bbi hastal›k, östrojen tedavisi ve gebelik yer al-maktad›r. Geçici (geri dönüfllü) risk faktörüne ikincil geliflen PE’de,KVA ile 3 ayl›k tedavi, geri dönüfllü risk faktörü ile iliflkili distalDVT’li hastalar d›fl›nda, daha k›sa süreli tedavilere tercih edilmeli-dir. Etken olan geçici risk faktörünün ortadan kald›r›lmas› kofluluy-la, üç aydan uzun süreli tedaviler genellikle tavsiye edilmez.

Uyar›lmam›fl PE’si olan hastalarda risk gruplamas› daha karma-fl›k ve hâlâ çözülmemifl bir konudur. Afla¤›daki risk faktörleri, VTEyinelemesinde uzun süreli riskin daha yüksek (görece risk 1.5-2.0)oldu¤u hastalar›n tan›mlanmas›nda yard›mc› olabilir: (i) daha öncebir ya da daha fazla say›da VTE ata¤› geçirmifl olmak; (ii) antifosfo-lipid antikor sendromu; (iii) herediter trombofili; (iv) erkek olmave (v) proksimal venlerde kal›nt› tomboz olmas›. PE’li hastalardaVTE yinelemesi aç›s›ndan bir di¤er risk faktörü, göründü¤ü kada-r›yla, hastaneden taburcu olurken, ekokardiyografi ile yap›lan de-¤erlendirmede, sa¤ ventrikül ifllev bozuklu¤unun sürüyor olmas›-d›r.318 Öte yandan, KVA’n›n kesilmesinden 1 ay sonra negatif so-nuç veren D-dimer testi, VTE yinelemesi aç›s›ndan koruyucu birfaktör olarak görünmektedir (görece risk 0.4).319

Moleküler trombofili tafl›y›c›lar› aras›nda, lupus antikoagülan›olan hastalar, protein C ya da protein S eksikli¤i olanlar ve faktörV Leiden ya da PTG20210A için homozigot olanlar, uyar›lmam›flilk VTE ata¤›ndan sonra süresi belirsiz tedaviye adayd›rlar. Hetero-zigot faktör V Leiden ya da protrombin mutasyonu G20210A ta-fl›y›c›lar› için uzat›lm›fl antikoagülan tedavinin klinik yarar›na dairkan›t bulunmamaktad›r.

Tedavi süresi belirlenirken, yineleme riskine ek olarak kanamariskinin de göz önüne al›nmas› gerekir. Antikoagülan tedavi s›ras›ndamajör kanamayla ilgili risk faktörleri aras›nda, klinik önemi olabile-cekler flunlard›r: (i) ileri yafl, özellikle 75 yafl üstü; (ii) önceden gast-rointestinal kanama geçirmifl olma; özellikle de geri dönüfllü bir ne-denle iliflkili de¤ilse; (iii) önceden kardiyoembolik olmayan inme ge-çirmifl olma; kronik böbrek ya da karaci¤er hastal›¤›; (iv) eflzamanl›antitrombositer tedavi (mümkünse kaç›nmal›d›r); (v) di¤er ciddi akutya da kronik hastal›klar; (vi) antikoagülan kontrolünün iyi olmamas›ve (vii) antikoagülan tedavinin suboptimal monitörizasyonu.



Yukar›daki noktalara dayanarak, uyar›lmam›fl PE’li hastalara enaz 3 ay süreyle KVA tedavisi uygulanmal›d›r. Daha sonra bütünhastalar, süresi belirsiz tedavinin risklerine karfl› yararlar› aç›s›ndande¤erlendirilirler. Süresi belirsiz antikoagülan tedavi, uyar›lmam›flilk proksimal DVT ya da PE ata¤›n› geçiren ve kanama riski düflükolan hastalarda, hastan›n tercihiyle de uyumluysa tavsiye edilir.‹kinci uyar›lmam›fl DVT ya da PE geçiren hastalar›n ço¤unda yinesüresi belirsiz tedavi tavsiye edilir.

‹diyopatik VTE’li hastalarda uzat›lm›fl tedavide azalt›lm›fl KVAdozlar›n›n, plaseboya göre etkili ve güvenli oldu¤u bildirilmifltir;320

ancak bunlar konvansiyonel yo¤unlukta antikoagülasyon ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda hem daha az etkilidir hem de daha güvenli de¤il-dir.321 Bu yaklafl›m genellefltirilmeyip, seçilmifl olgulara saklan-mal›d›r.

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon geliflmesininönlenmesinde farkl› sürelerde uygulanan kronik antikoagülantedavilerin etkinlikleri bilinmemektedir.

Günümüzde, PE’nin uzun süreli tedavisi için laboratuvar izlemive doz ayarlamas› gerektirmeyen bir oral antikoagülana gerek-sinim vard›r. En az iki tip oral ilaç, seçici trombin inhibitörü olandabigatran ve faktör Xa inhibitörleri rivaroksaban ile apiksaban,PE’nin uzun süreli tedavisinde araflt›r›lmaktad›r.

Venöz filtreler

PE’yi önlemek için vena kava inferiora bir engel yerlefltirilmesi yön-temi ilk kez Trousseau taraf›ndan 1868 y›l›nda ortaya at›lm›flt›r.

Venöz filtreler, 1960’l› y›llar›n sonlar›nda kullan›ma girmifl ve per-kütan yerlefltirme ifllemi neredeyse 30 y›l önce uygulanabilmifl-tir.322 Filtreler genellikle vena kava inferiorun (VK‹) infrarenal bö-lümüne yerlefltirilir. VK‹’deki trombüs renal venlerin alt›ndaysa,filtrenin daha yukar› yerlefltirilmesi gerekebilir.

Kal›c› VK‹ filtreleri, PE’ye karfl› yaflam boyu koruma sa¤layabi-lir; ancak bunlar, DVT ataklar› ve posttrombotik sendrom gibi ba-z› komplikasyonlarla ve geç dönemde görülen sekellerle iliflkilidir.

Kal›c› VK‹ filtrelerinin komplikasyonlar› ile s›k karfl›lafl›l›r; ancakbunlar s›kl›kla ölümcül de¤ildir.323 Girifl yerinde tromboz gibi er-ken dönem komplikasyonlar› hastalar›n %10’unda görülür. Geçkomplikasyonlar çok daha s›kt›r ve hastalar›n %20’sinde tekrarla-yan DVT ataklar›n›, %40’›ndaysa posttrombotik sendromu içerir.Genel olarak, vena kava t›kanmas›, antikoagülasyon kullan›m›na vesüresine bak›lmaks›z›n, 5 y›lda hastalar›n %22’sini, 9 y›lda%33’ünü etkiler.324-326 Di¤er VK‹ filtreleri, kullan›m süreleri sonaerdikten sonra ç›kar›lmak üzere tasarlanm›flt›r. Bu tip aletlerin,implantasyondan sonraki 2 hafta içinde ç›kar›lmas› tavsiye edilir.Buna karfl›l›k, mevcut veriler geçici aletlerin s›kl›kla daha uzun sü-reler yerinde b›rak›ld›¤›n›, aletin yer de¤ifltirmesi ve alete ba¤l›tromboz da dahil geç komplikasyonlar›n %10’a varan oranlardaortaya ç›kt›¤›n› göstermektedir.327 VK‹ filtrelerinde kesin risk/ya-rar oran›n›n belirlenmesi zordur; çünkü serilerin ço¤unda izlemtam de¤ildir ve bildirilen yineleme, PE’ye yönelik objektif testleriiçermemektedir. Bugüne kadar bu konuda yap›lm›fl olan tek ran-domize çal›flmada, DVT’li 400 hasta (PE var ya da yok) tek bafl›nabir antikoagülan (fraksiyonlaflmam›fl heparine karfl› düflük moleküla¤›rl›kl› heparin art› bir oral antikoagülan) ile tedavi edilmifl ya daantikoagülan tedavi vena kava filtresiyle birlikte uygulanm›flt›r. ‹lk12 gün boyunca, filtre yerindeyken PE oran› %1.1, buna karfl›l›kyaln›zca antikoagülan uygulanan grupta %4.8 bulunmufltur (P =0.03). Ancak, 2 y›ll›k izlemde aradaki fark anlams›z hale gelmifltir.On iki günde genel mortalitede fark izlenmezken (her iki grupta da%2.5), filtre tak›lmayan grupta görülen befl ölümden dördününPE’ye ba¤l› oldu¤u, filtre tak›lan gruptaki befl ölümden hiçbirininPE’ye ba¤l› olmad›¤› saptanm›flt›r.291 Genel olarak bu çal›flma (ar-t›k 8 y›ll›k izlem verileri bulunmaktad›r),324 kal›c› VK‹ filtresi tak›lanhastalar›n sa¤kal›m› üzerinde genel bir etki göstermeyen yineleyiciDVT riskini art›rma pahas›na, yineleyici PE riskinin azald›¤›n› gös-termektedir.

Günümüzde, venöz filtrelerin VTE’li genel toplulukta sistematikkullan›m› tavsiye edilmemektedir. Öte yandan, antikoagülasyonaç›s›ndan mutlak kontrendikasyonlar oldu¤unda ve VTE yineleme-si aç›s›ndan yüksek bir risk bulundu¤unda (örne¤in; nörocerrahi yada di¤er büyük cerrahi giriflimlerden hemen sonraki dönem) venözfiltreler kullan›labilir. Do¤umdan önceki haftalarda yayg›n trombozgeliflen gebe kad›nlarda da filtre kullan›lmas› düflünülebilir; ancak,VK‹ filtresi kullan›m› için en uygun süreyi belirleyen bir prospektifrandomize çal›flma bulunmamaktad›r.

Serbest yüzen proksimal derin ven trombozu olan hastalardavenöz filtrelerin rutin kullan›m›n› destekleyen veri yoktur. Bir seri-de, yaln›zca yeterli antikoagülan tedavi uygulanm›fl bu tür hastalar-da PE yineleme oran› düflük (%3.3) bulunmufltur.328 Benzer flekil-de, planlanm›fl tromboliz profilaktik filtre yerlefltirilmesi için bir en-dikasyon de¤ildir.

Tavsiyeler: uzun süreli tedavi

• Geçici (geri dönüfllü) bir risk faktörüne ikincilPE’si olan hastalarda, bir KVA ile 3 ayl›k tedaviuygulanmas› tavsiye edilmektedir

• Uyar›lmam›fl PE’si olan hastalarda, bir KVA ile enaz 3 ay süreyle tedavi uygulanmas› tavsiyeedilmektedir

• ‹lk uyar›lmam›fl PE ata¤›n› geçiren ve kanama riskidüflük olan, kararl› antikoagülasyonunsa¤lanabilece¤i hastalarda uzun süreliantikoagülasyon uygulanmas› düflünülebilir

• ‹kinci uyar›lmam›fl PE ata¤›n› geçiren hastalardauzun süreli tedavi uygulanmas› tavsiye edilir

• Uzun süreli antikoagülan kullanan hastalarda, butür bir tedaviye devam etmenin risk/yarar oran›,düzenli aral›klarla de¤erlendirilmelidir

• PE’li kanser hastalar›nda, ilk 3-6 ayda DMAHkullan›lmas› düflünülmelidir... bu dönemden sonra, KVA ya da DMAH iletedaviye kanserde flifa sa¤land›¤› düflünülenekadar ya da süresiz olarak devam edilmelidir

• PE’li kanser hastalar›nda, KVA dozu, tedavisüresine bak›lmaks›z›n, hedef INR 2.5 (2.0-3.0aral›¤›nda) olacak flekilde ayarlanmal›d›r


S›n›fa

I

I

IIb

I

I

IIa

I

I

Düzeyb

A

A

B

A

C

B

C

A

Özgül sorunlarGebelikGebelik s›ras›nda PE insidans› 1000 do¤um bafl›na 0.3 ile 1 aras›ndade¤iflmektedir.329 Geliflmifl ülkelerde PE, gebeli¤e ba¤l› anne ölümle-rinin önde gelen nedenidir.330 PE riski do¤um sonras› dönemde(özellikle de Sezaryen do¤um yap›lm›flsa) daha yüksektir. Gebelik s›-ras›ndaki PE’nin klinik özellikleri, gebelik d›fl› dönemdeki PE belirti-lerinden farkl› de¤ildir.331 Ancak bunlar d›fl›nda, gebe kad›nlar s›kl›k-la nefes darl›¤› ile baflvurabilmektedir ve bu belirti, özellikle de tekbafl›na oldu¤unda ve a¤›r ya da akut bafllang›ç göstermedi¤inde, dik-katli yorumlanmal›d›r. PaO2 gebelik s›ras›nda normaldir. Üçüncü tri-mesterde s›rtüstü konumdayken PaO2 daha düflük olabilece¤i için,arteriyel kan dik konumdayken al›nmal›d›r.332

Gebelikte pulmoner emboli tan›s›Gebelik s›ras›nda PE’den flüphe edildi¤inde, fetüsün iyonizan radyas-yona maruz kalmas› önemli bir endifle kayna¤›d›r. Ancak bu endiflekarfl›s›nda ölümle sonuçlanabilecek bir tan›y› atlama tehlikesi büyükölçüde a¤›r basar. Dahas›, gebe bir kad›na hatal› PE tan›s› koymak,hem fetüsü hem de anneyi gereksiz yere antikoagülan tedavi riskiy-le karfl› karfl›ya b›rak›r. Bu nedenle, araflt›rmalar tan›da kesinli¤i he-deflemelidir.

Gebelik boyunca, plazma D-dimer düzeyleri fizyolojik olarakyüksektir. Buna karfl›l›k, prospektif bir çal›flmada, gebeli¤in 20. haf-tas›nda kad›nlar›n yaklafl›k %50’sinde D-dimer düzeyinin normal ol-du¤u saptanm›flt›r.85 Gebe kad›nlarda normal D-dimer ölçümünded›fllanma de¤eri, PE flüphesi olan di¤er hastalardakiyle ayn›d›r. Bu ne-denle, fetüsün X ›fl›nlar›na gereksiz yere maruz kalmas›n› engelle-mek için, negatif sonuç olas›l›¤›, PE flüphesi olan di¤er kiflilerdekinegöre daha düflük olsa bile, D-dimer düzeyi ölçülmelidir. Pozitif so-nuç, antikoagülan tedavinin gereklili¤ini ortaya koydu¤u ve toraksgörüntülemesini gereksiz k›ld›¤› için, artm›fl bir D-dimer düzeyi sap-tand›ktan sonra, alt bacak KUS yap›lmal›d›r. Ancak ultrasonografisonucu negatif gelirse, tan›ya yönelik aray›fl devam etmelidir.

Farkl› tan› testlerinde fetüsün ald›¤› radyasyon dozu, Tablo 18’degösterilmifltir. Fetüsün gördü¤ü hasar aç›s›ndan üst s›n›r 50 mSv(50 000 μGy)333 kabul edilmektedir ve bütün radyolojik inceleme-ler bu s›n›r›n alt›nda kal›r. Toraks BT ile ilgili yak›n zamanl› veriler, bi-rinci ya da ikinci trimesterde fetüsün ald›¤› radyasyon dozunun, ak-ci¤er perfüzyon sintigrafisindekinden daha düflük oldu¤unu düflün-dürmektedir334 ve bu nedenle, bu yöntem güvenle uygulanabilir. Bu-nunla birlikte, akci¤er perfüzyon sintigrafisi de makul bir seçenektir;gebe kad›nlarda tan› baflar›s› yüksektir (%75), retrospektif bir seri-

de, normal perfüzyon sintigrafisine dayan›larak tedavisiz b›rak›langebe kad›nlarda mükemmel sonlan›mlar bildirilmifltir.331 Perfüzyonsintigrafisi, meme dokusunun ald›¤› radyasyon dozu aç›s›ndan BT ilebenzerdir. Ventilasyon faz›, ek radyasyon için hakl› bir gerekçe olufl-turacak kadar bilgi vermez. Buna karfl›l›k, akci¤er perfüzyon sintig-rafisi ile tan› konamayan kad›nlarda BT, fetüsün anlaml› ölçüde dahafazla X ›fl›n›na (2.2-3.7 mSv) maruz kalmas›na yol açan pulmoneranjiyografiye tercih edilmelidir.333

Gebelikte pulmoner emboli tedavisiGebelikte pulmoner emboli tedavisi temelde heparine (fraksiyonlan-mam›fl heparin ya da DMAH) dayan›r. Bu iki heparin türü de plasen-tadan geçmez ya da anne sütünde anlaml› miktarda bulunmaz. Ar-tan deneyim, DMAH’nin gebelikte güvenli oldu¤unu düflündürmek-te335,336 ve baz› yay›nlar kullan›m› desteklemektedir.337,338 Gebeli¤eözgü veriler bulunmad›¤› için, tedavide kiloya göre ayarlanm›flDMAH dozlar› kullan›lmal›d›r. Vücut a¤›rl›¤› uç düzeyde olan ya daböbrek yetersizli¤i olan kad›nlarda veya gerek görüldü¤ünde, anti-Xa monitörizasyonuna göre ayarlama yap›lmas› düflünülebilir. Hepa-rin tedavisi gebelik boyunca uygulanmal›d›r. Gebelikteki kullan›m›nailiflkin veri bulunmad›¤›ndan, fondaparinuks bu durumda kullan›la-maz. KVA’lar plasentadan geçer ve birinci trimesterde kullan›lmala-r›n›n embriyopati ile iliflkili oldu¤u bilinmektedir.339 KVA’lar›n üçün-cü trimesterde uygulanmas› ablasyo plasentan›n yan› s›ra, fetal ve ne-onatal kanama ile de sonuçlanabilir. Varfarinin herhangi bir trimes-terde kullan›m›, merkezi sinir sistemi anormallikleri ile iliflkili olabilir.



Tavsiyeler: Venöz filtreler S›n›fa Düzeyb

• VK‹ filtreleri, antikoagülasyon aç›s›ndan mutlak kontrendikasyonlar›n olmas› ya da VTE yinelemesi aç›s›ndan yüksek risk bulunmas› IIb Bhalinde kullan›labilir

• PE’li hastalarda VK‹ filtrelerinin rutin kullan›m› tavsiye edilmemektedir III B

aTavsiye s›n›f›.bKan›t düzeyi.VK‹, vena kava inferior; VTE, venöz tromboemboli.

Tablo 18 Pulmoner emboli tan›s›na yönelik ifllemlerde,fetüsün ald›¤› tahmini radyasyon dozlar›

‹nceleme Tahmini radyasyon dozu

μGy mSv

Akci¤er filmi <10 0.01

Teknetyum 99m iflaretli albümin ile 60-120 0.06-0.12(1-2 mCi) akci¤er perfüzyon sintigrafisi

Akci¤er ventilasyon sintigrafisi 200 0.2

BT anjiyografiBirinci trimester 3-20 0.003-0.02‹kinci trimester 8-77 0.008-0.08Üçüncü trimester 51-130 0.051-0.13

Femoral kateterle pulmoner anjiyografi 2210-3740 2.2-3.7

Brakiyal kateterle pulmoner anjiyografi <500 <0.5

Veriler, kaynak 333 ve 334’ten al›nm›flt›r.



Baz› uzmanlar, mekanik kalp kapa¤› olan kad›nlardaki s›k kullan›-ma dayanarak, varfarinin ikinci trimesterde dikkatli kullan›lmas›n›tavsiye etse de,340 bu yaklafl›mdan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›-d›r. Travay ve do¤um s›ras›ndaki yaklafl›m da özel dikkat gerekti-rir. Epidural analjezi, DMAH epidural yaklafl›mdan en az 12 saatönce kesilmedi¤i sürece kullan›lamaz. Tedaviye, epidural kateterinçekilmesinden 12-24 saat sonra yeniden bafllanabilir. Obstetrisyen,anestezist ve hastadan sorumlu hekimin iflbirli¤i içinde çal›flmas›tavsiye edilir.

Do¤umdan sonra, heparin tedavisi yerine KVA ile antikoagü-lasyona bafllanabilir. Antikoagülan tedavi, do¤umdan sonra en az3 ay süreyle uygulanmal›d›r. KVA’lar emziren annelere dahi uygu-lanabilir.

Gebelik s›ras›nda trombolitik tedavi uygulanan ve üçte birindeendikasyon nedeninin masif PE oldu¤u 36 kad›n ile ilgili veriler ya-y›mlanm›flt›r.341 Streptokinaz en s›k kullan›lan ilaçt›r. Streptokinaz(ve olas›l›kla di¤er trombolitik ilaçlar) plasentadan geçmez. Ancakannelerde genel kanama insidans› (genellikle genital kanaldan)%8’dir. Bu risk, yaln›zca heparin ile tedavi edilen masif pulmonerembolili hastalardaki ölüm oran›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, makul s›n›rla-r› aflmamaktad›r. Do¤um s›ras›nda, cerrahi embolektominin hemenyap›lamad›¤›, uç derecede ciddi olgular d›fl›nda trombolitik tedavikullan›lmamal›d›r. Gebe kad›nlarda vena kava filtrelerinin endikas-yonlar›, PE’li di¤er hastalardaki ile ayn›d›r.

Özetle, klinik aç›dan PE flüphesi olan gebe kad›nlarda, uzun sü-reli heparin uygulanmas› gerekli olaca¤› için, do¤ru tan› konmas› ge-rekir. BT sintigrafisi de dahil bütün tan› yöntemleri fetüse anlaml› birrisk yüklemeden kullan›labilir. Do¤rulanm›fl PE’de düflük moleküla¤›rl›kl› heparinlerin kullan›lmas› tavsiye edilir; KVA’lar›n birinci veüçüncü trimesterde uygulanmas› tavsiye edilmez ve ikinci trimester-de dikkatli uygulanmas› düflünülebilir.

Antikoagülan tedavi, do¤umdan sonra en az üç ay uygulanmal›-d›r.

Malignite PE ile kanser aras›ndaki iliflki gösterilmifltir. Hem kohort çal›flmalar›hem de klinik çal›flmalar, idiyopatik, yani uyar›lmam›fl PE’li hastalar›nyaklafl›k %10’unda 5-10 y›ll›k izlem süresince kanser geliflti¤ini dü-flündürmektedir.342-344

Kanser hastalar›nda tromboz riski, genel topluluktakine göredört kat fazlad›r ve kemoterapi gören hastalarda risk 6.7 kat yükse-lir.345 Kanserde destek tedavide kullan›lan ilaçlar›n yan› s›ra, baz› an-tikanser ilaçlar venöz tromboemboli olaylar› riskinde art›fl ile iliflkilibulunmufltur. Hormonal tedavi ile kemoterapi kombinasyonu, kan-serli hastalardaki tromboz riskinde, görünüfle göre sinerjistik rol oy-namaktad›r.346 Talidomid gibi antianjiyogenik ilaçlar›n kullan›lmas› s›-ras›nda da tromboz komplikasyonu s›k görülür.347,348

VTE’li kanser hastalar›nda yineleyici tromboembolik komplikas-yon ve antikoagülan tedavi s›ras›nda majör kanama geliflme riski,malignitesi olmayan hastalardakine göre daha yüksektir.315,316 Buriskler, kanserin yay›l›m derecesiyle de ba¤lant›l›d›r.

‹diyopatik PE’li hastalarda rutin kanser taramas›na yönelik olarakultrasonografi, endoskopik gastrointestinal incelemeler, BT sintigra-fi, manyetik rezonans görüntüleme ve nükleer t›p incelemeleri gibi

az ya da çok sofistike görüntüleme tekniklerinin kullan›lmas›, kap-saml› araflt›rmalara ra¤men hâlâ tart›flmal›d›r.76,82,349,350 Araflt›rma-c›lar›n ço¤u, dikkatli bir klinik öykü al›nmas›n›, fizik muayene ile ru-tin kan testleri ve akci¤er filmini takiben, yaln›zca, kanserle ilgili güç-lü bir flüphe varsa, daha kapsaml› bir inceleme yap›lmas›n› önermek-tedir.351-353

Kanser ile kan p›ht›laflmas› aras›ndaki iliflki Trousseau’nun zama-n›ndan beri bilinmektedir. Kanser hastalar›nda s›k karfl›lafl›lan hiper-koagülabilite tromboz aç›s›ndan önemli bir risk faktörü oluflturmak-la kalmay›p, tümör progresyonu ve metastaz aç›s›ndan da önemli roloynayabilir. Heparinler ve di¤er antikoagülanlar›n, kanser karfl›t› ba-z› etkileri oldu¤u bildirilmifltir.354,355 DMAH’nin tümör biyolojisiüzerindeki pozitif etkilerine iflaret eden bir randomize çal›flman›n307

sonuçlar›, hâlâ araflt›r›lmakta olan bu kavram› daha da fazla destek-lemifltir.

DMAH’nin, kumarin türevleri karfl›s›nda gösterdi¤i etkinlik avan-tajlar›yla ilgili baz› makaleler yay›mlanm›flt›r. CLOT (RandomizedComparison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral Antico-agulant Therapy for the Prevention of Recurrent VTE in PatientsWith Cancer: Kanserli Hastalarda Yineleyici VTE’nin ÖnlenmesindeOral Antikoagülan Tedavi ile Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparinin Ran-domize Karfl›laflt›rmas›) çal›flmas›nda,306 oral antikoagülanlara göredalteparin kullan›m›, akut venöz tromboembolik olay s›ras›nda me-tastatik hastal›¤› olmayan solid tümörlü hastalarda sa¤kal›m art›fl› ileiliflkili bulunmufltur. FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Out-come Study: Fragmin ‹leri Malignite Sonlan›m Çal›flmas›) çal›flmas›n-da,307 bu sa¤kal›m yarar›n›n yaln›zca prognozu daha iyi olan hastaaltgrubunda sa¤land›¤›, ileri evre kanseri olan hastalarda ise sa¤lana-mad›¤› bulunmufltur. Görünüfle göre bütün çal›flmalar, kanserli has-talara DMAH uygulanmas›nda güvenlilik profilinin iyi oldu¤unu gös-termektedir ve bu da, söz konusu ilaçlar›n bu aç›dan KVA’lardan da-ha güvenli oldu¤unu düflündürmektedir. PE’li kanser hastalar›nda, ilk3-6 ay boyunca DMAH uygulanmas› düflünülmelidir. Bu dönemdensonra, süresiz olarak ya da kanserde flifa sa¤land›¤› düflünülene ka-dar KVA’lar ya da DMAH ile tedaviye devam edilmelidir.

Özetle, malignite VTE geliflmesi ve yinelemesi aç›s›ndan önemlibir zemin haz›rlay›c› etkendir. Bununla birlikte, ilk idiyopatik PE ata-¤›n› geçiren hastalarda rutin olarak kanser için kapsaml› bir incelemeyap›lmas› tavsiye edilmemektedir. PE tan›s› do¤rulanm›fl kanser has-talar›nda, tedavinin ilk 3-6 ay› boyunca DMAH uygulanmas› ve anti-koagülan tedaviye süresiz olarak ya da kanserde flifa sa¤lanana ka-dar devam edilmesi düflünülmelidir.

Sa¤ kalpte trombüsPE’li hastalarda, ekokardiyografide sa¤ kalpte trombüs görülmesi hiçde nadir rastlanan bir durum de¤ildir. Sa¤ kalp trombüsü olan has-talarda, PE’li di¤er hastalara göre sistemik kan bas›nc› düflük, hipo-tansiyon prevalans› ve kalp h›z› yüksektir ve ekokardiyografide RVhipokinezisi daha s›k görülür.157,159 Bu olumsuz iliflki, yo¤un bak›mbirimlerine baflvuran PE’li hastalarda sa¤ kalp trombüsünün göreceyüksek oran›n› (%7-18) aç›klamaktad›r.156,305,356 PE’li seçilmemiflhastalarda sa¤ kalp trombüsünün prevalans› %4’ün alt›nda olup, kli-nik aç›dan stabil hastalarda rutin ekokardiyografi taramas›n› gerek-tirmez.159

PE’li hastalarda sa¤ kalpte trombüs, özellikle de periferik venler-den akci¤erlere geçebilen, hareketli trombüsler olmas›, erken mor-talitede art›flla iliflkilidir.159,304,305,357 Sa¤ kalp trombüslerinin morta-lite aç›s›ndan ba¤›ms›z bir risk faktörü olup olmad›¤› aç›k de¤ildir.Ancak, mevcut veriler sa¤ kalpte hareketli trombüs bulunmas›n›n,PE yinelemesi aç›s›ndan yüksek riskle iliflkili, yaflam› tehdit edebilenbir durum olarak düflünülmesi gerekti¤ini göstermektedir. Sa¤ kalp-te haraketli trombüsü olan hastalarda, tedavi uygulanmad›¤›ndaölüm oranlar›n›n %80-100 kadar yüksek olabilece¤i bildirilmifl-tir.304,358 Bu hastalarda seçilecek tedavi tart›flmal›d›r. ICOPER kay›tsisteminde, trombolitik tedavi seçilmifltir; ancak 14 günlük mortalite%20’nin üzerindedir.159 Tersine, 16 hasta içeren yeni bir seride, butür tedaviyle mükemmel sonuçlar bildirilmifltir; söz konusu çal›flma-da tromboliz uyguland›ktan 2, 12 ve 24 saat sonra p›ht›lar›n s›ras›y-la %50, %75 ve %100’ü kaybolmufltur.157 Trombüslerin kaybolma-s› in situ lizisten çok, pulmoner dolafl›ma embolizasyonlar›ndan kay-naklanm›fl gibi görünse de, 30 günlük sa¤kal›m bütün hastalarda sa¤-lanm›flt›r. Ancak, yay›nla ilgili yanl›l›k da göz önüne al›nmal›d›r vegüncel kan›tlar, bireysel olarak hastalarda sa¤kal›m oranlar›n›n cer-rahi ile karfl›laflt›r›lan trombolitik tedavide de¤erlendirilmesine ola-nak vermemektedir.

Tek bafl›na kullan›lan heparin, klinik durumu bu sorun d›fl›nda iyigözüken hastalarda bile yetersiz gözükmektedir.159,304,357 Cerrahiya da kateterle embolektomi alternatif olmay› sürdürmektedir; an-cak bu yöntemlerle ilgili veriler azd›r. Cerrahi embolektomi, fora-men ovale arac›l›¤›yla atriyumlar aras› septumun her iki taraf›na dageçebilen sa¤ kalp trombüsünde seçilebilecek bir tedavi gibi gözük-mektedir;359 ancak t›bbi tedaviyle de iyi sonuçlar bildirilmifltir.359,360

Hangi tedavi seçilirse seçilsin, gecikmeden uygulanmal›d›r. Sa¤kalpteki hareketli trombüs ekokardiyografide net olarak görülebili-yorsa, tan› için baflka incelemeye gerek yoktur.

Özetle, sa¤ kalp trombüsleri, özellikle de mobil olanlar (sistemikvenlerden geçenler), akut PE’li hastalarda anlaml› derecede yüksekbir erken mortalite riskiyle iliflkilidir. Hemen tedaviye bafllanmas› ge-rekir; ancak kontrollü çal›flmalar yap›lmam›fl oldu¤u için, optimumtedavi tart›flmal›d›r. Tromboliz ve embolektominin her ikisi de etki-liyken, tek bafl›na antikoagülasyon daha az etkili gözükmektedir.

Heparine ba¤l› trombositopeniBu, heparin tedavisinin ciddi olabilecek komplikasyonlar›ndan biri-dir. ‹mmün arac›l› HBT, immün arac›l› olmayan ve daha selim türler-den ayr›lmak üzere tip II olarak adland›r›lmaktad›r. Bu duruma,trombosit faktör 4-heparin kompleksine karfl› geliflen immünglobü-lin G neden olur.361,362 HBT tip II genellikle, heparine maruz kald›k-tan 5-14 gün sonra ya da yeniden maruz kalma durumlar›nda dahaerken dönemde meydana gelir. Paradoksal olarak, trombosit say›-s›ndaki orta dereceli-a¤›r düflmeye ra¤men, HBT’li hastalar venöz vearteriyel tromboembolik olaylar aç›s›ndan yüksek risk alt›ndad›r.

HBT s›kl›¤›n› etkileyen baz› faktörler vard›r: Heparinin tipi (frak-siyonlanmam›fl heparin > DMAH > fondaparinuks); hasta tipi (cerra-hi > medikal); cinsiyet (kad›n > erkek). HBT insidans›, fraksiyonlan-mam›fl heparine maruz kalanlarda %1-3, DMAH alanlarda yaklafl›k%1’dir. Ancak, yak›n zamanl› bir meta-analiz, HBT prevalans›n›nDMAH alan VTE’li hastalarda, fraksiyonlanmam›fl heparin uygula-

nanlara göre daha düflük oldu¤unu do¤rulamam›flt›r.363 HBT tip II,kardiyopulmoner baypas gerektiren kalp ya da gö¤üs cerrahisi uygu-lanan hastalar›n yaklafl›k %2’sinde ortaya ç›kmaktad›r.361,364

Önceden trombosit say›s› normal olup da, daha sonra100 000/mm3’ün alt›na ya da bafllang›ç de¤erinin %50’sinin alt›nadüflen bütün hastalarda HBT tip II’den flüphe edilmelidir. HBT tip IItan›s› her zaman di¤er trombositopeni nedenleri d›fllanarak ve özgülimmünolojik testler yap›larak do¤rulanmal›d›r.362

HBT tip II ile ilgili klinik flüphe varsa, heparin kesilmeli ve hâlâ an-tikoagülasyon uygulanmas› gerekiyorsa, trombosit say›s›100 000/mm3’ün üzerine ç›kana kadar alternatif bir ilaca geçilmeli-dir. Lepirudin ya da argatroban gibi direkt trombin inhibitörleri,HBT komplikasyonlar›n›n tedavisinde etkili ilaçlard›r.365 Bu bozuklu-¤un akut döneminde tek bafl›na oral antikogülasyon uygulanmas›kontrendikedir; ancak tromboembolik olaylar›n uzun süreli tedavi-sinde düflünülebilir.

Anekdotal olarak HBT tip II tedavisinde kullan›ld›¤› bildirilen fon-daparinuks nedeniyle meydana geldi¤i kan›tlanm›fl HBT olgusu yok-tur.366

Özetle, HBT; heparin tedavisinin, yaflam› tehdit eden, immüno-lojik bir komplikasyonudur. Heparin tedavisi uygulanan hastalardatrombosit say›s›n›n izlenmesi, HBT’de erken tan› konabilmesi aç›s›n-dan önemlidir. Tedavide, heparin kesilir ve antikoagülasyona hâlâdevam etmek gerekiyorsa, baflka bir seçene¤e geçilir.

Kronik tromboembolik pulmonerhipertansiyonKTEPH, PE’nin görece nadir rastlanan bir komplikasyonudur.367

KTEPH’li hastalarda, ilk emboli materyalinin yerini aylar ya da y›llariçinde fibröz doku alarak, pulmoner arterlerin intima ve medyas› ilebütünleflir. Bu materyal, pulmoner arterlerin segmental ve subseg-mental dallar›na kadar uzanabilir. Etkilenen pulmoner arter damaryata¤› k›smen yeniden aç›labilece¤i gibi, tamam›yla da kapanabilir.

Pulmoner damar yata¤›n›n kronik obstrüksiyonunu takiben, pul-moner arter direnci giderek yükselir ve sonunda sa¤ kalp yetersizli-¤ine yol açar.274 Hastal›¤›n bafllang›ç aflamas› genellikle belirtisizdir;ancak daha sonra ilerleyici dispne ve hipoksemi ortaya ç›kar. Hasta-l›¤›n geç döneminde, hastalarda ileri sa¤ kalp yetersizli¤inin bütünbelirtileri görülebilir. Pulmoner hipertansiyonu olan her hastadaKTEPH’den flüphe edilmelidir.368 Tan› stratejisi ekokardiyografi,perfüzyon sintigrafisi, BT, sa¤ kalp kateterizasyonu ve pulmoner an-jiyografiye dayan›r.369 T›bbi tedavi, sa¤ kalp yetersizli¤ini düzeltme-ye ve pulmoner arter direncini azaltmaya yöneliktir. Ön veriler,prostasiklin analoglar›, endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodi-esteraz-5 inhibitörleri ile hemodinamik ve/veya ifllevsel düzelme ol-du¤unu düflündürmektedir. Ancak, herhangi bir ilaç tedavisinin et-kinli¤i, pulmoner arter obstrüksiyonunun morfolojik substrat› ile s›-n›rl›d›r. Bu nedenle, KTEPH’de kronik ilaç tedavisi için, gelecektekiolas› adaylar aras›nda ameliyat edilemeyen hastalar ve cerrahi giri-flimle normale yak›n hemodinaminin yeniden sa¤lanamad›¤› hastalaryer almaktad›r.

Pulmoner tromboendarterektomi (endarterektomi) ilk olarak1957 y›l›nda kullan›lmaya bafllanm›fl ve o zamandan bu yanaKTEPH’de görece s›k uygulanan bir tedavi haline gelmifltir. Pulmo-





ner tromboendarterektomi için seçim ölçütleri Amerikan Gö¤üsHastal›klar› Uzmanlar› Koleji taraf›ndan tan›mlanm›flt›r370 ve flunlar›içermektedir: (i) New York Kalp Derne¤i (NYHA) ifllevsel s›n›f III yada IV semptomlar; (ii) ameliyat öncesi pulmoner vasküler direncin300 dyn sn cm-5’in alt›nda olmas›; (iii) ana, lober ya da segmentalpulmoner arterlerde cerrahi olarak ulafl›labilir trombüsler olmas› ve(iv) efllik eden a¤›r bir hastal›k bulunmamas›.

T›kay›c› materyalin cerrahi olarak ç›kar›lmas›, basit embolektomide¤il, gerçek bir endarterektomi gerektirir.371 Bu nedenle ameliyat,yeterli görüflü sa¤layabilmek için derin hipotermi ve tam dolafl›mdurmas›n›n sa¤lanmas›ndan sonra kardiyopulmoner baypas ile ger-çeklefltirilir. Ana pulmoner arterlere insizyon uygulan›r ve duvariçinde sa¤ endarterektomi düzeyi belirlenir. Daha sonra düzlem, herlober arterin segmental ve bazen de subsegmental dallar›ndan afla¤›do¤ru çepeçevre takip edilir; bu ifllem, özel emici disektörler yard›-m›yla gerçeklefltirilir.372

KTEPH için preoperatif bir s›n›flama bulunmad›¤› için, KTEPH’lihastalar postoperatif olarak, ameliyat s›ras›nda bulunan lezyonlar›nyerleflimine ve tipine göre dört kategoriye ayr›l›rlar.373 Tip 1, ana lo-ber pulmoner arterlerde taze trombüs; tip 2, segmental arterlerinproksimalinde intiman›n kal›nlaflmas› ve fibrozu; tip 3, yaln›zca distalsegmental arterlerin tutulumu ve tip 4, gözle görülür tromboembo-lik hastal›k olmaks›z›n, distal segmental arterlerin tutulumu ile ay›rtedilir.

Perioperatif mortalite, hastal›¤›n a¤›rl›¤› ile iliflkili olup, ameliyatöncesi pulmoner vasküler direnci 900 dyn sn cm-5 olanlarda morta-lite oran› %4, pulmoner vasküler direncin 1200 dyn sn cm-5 oldu¤uhastalarda ise %20’dir. Baflar›l› pulmoner tromboendarterektomi-nin ifllevsel sonuçlar› mükemmeldir ve genellikle zaman içinde sü-reklili¤ini korur;374,375 3 y›ll›k sa¤kal›m oran› yaklafl›k %80’dir.376

Yak›n zamanl› veriler, semptomatik PE sonras› KTEPH iki y›ll›kkümülatif insidans›n›n %3.8 oldu¤unu göstermektedir;377 ancak, PEsonras› hayatta kalanlarda tarama ile ilgili bir tavsiye bulunmamak-tad›r.

Özetle, KTEPH, PE’nin nadir ama ciddi bir sonucudur. Pulmonerendarterektomi mükemmel sonuçlar verir ve mümkün oldu¤uncabirinci s›ra tedavi olarak düflünülmelidir. Cerrahinin uygulanamad›¤›ya da baflar›s›z oldu¤u hastalarda pulmoner dolafl›m› hedef alan ilaç-lar, günümüzde yap›lan klinik çal›flmalarla de¤erlendirilmektedir.

Trombotik olmayan pulmoner emboliSeptik emboliPulmoner dolafl›mda septik emboli, görece nadir rastlanan bir klinikolayd›r. Septik pulmoner emboliler en s›k, temelde ilaç ba¤›ml›lar›n-da görülen triküspit kapak endokarditi ile iliflkilidir;378 ancak katete-ri ya da “pacemaker” teli enfekte olan kiflilerde,379 periferik septiktromboflebiti olan ya da organ transplantasyonu geçirmifl hastalar-da380 da görülür. Hastalar tipik olarak atefl, öksürük ve hemoptizi ilebaflvurur. Antibiyotik tedavisi genellikle baflar›l›d›r; ancak bazen, em-bolilerin kayna¤›n›n cerrahi olarak ç›kar›lmas› gerekir.381

‹ntravasküler yabanc› cisimler Farkl› tiplerde yabanc› cisimler pulmoner arterlere embolize olabilir.Bunlar aras›nda k›r›lm›fl kateter parçalar›, k›lavuz teller ve vena kava

filtreleri yer al›r;382-384 daha yak›n zamanl› olarak embolizasyon içinkullan›lan koiller ve endovasküler stent bileflenleri de bildirilmifltir.‹ntravasküler yabanc› cisimlerin ço¤u pulmoner arterlerde, geri ka-lanlar ise sa¤ kalp ve vena kavada bulunur.385 Tutucu aletlerle damariçinde geri çekme yöntemi s›kl›kla baflar›l›d›r.386,387

Ya¤ embolisiYa¤ embolisi sendromu, travma ve baz› di¤er cerrahi ve t›bbi durum-larla iliflkili solunumsal, hematolojik, nörolojik ve kütanöz belirti vebulgular›n bir kombinasyonudur. Klinik sendrom insidans› düflüktür(<%1); buna karfl›l›k, uzun kemik k›r›klar›nda, kemik ili¤indeki ya¤›nembolizasyonu neredeyse kaç›n›lmaz bir sonuçtur.388 Klinik tablo,ya¤›n pulmoner ve sistemik embolizasyonu, sa¤ ventrikül yetersizli¤ive kardiyovasküler kollaps ile birlikte fulminan seyredebilir.389 Dahaçok görülen tablo, tipik olarak yaralanmadan 12-36 saat sonra hipok-semi, nörolojik semptomlar, atefl, petefliyal döküntüler ile yavafl yavaflgeliflir.390 Ya¤ al›nmas› (liposuction),391 lipid ve propofol infüzyonla-r›392 gibi baflka pek çok durumda, karaci¤er nekrozu ve ya¤l› karaci-¤eri olan hastalarda da ya¤ embolisi bildirilmifltir.393

Ya¤ embolisi sendromunun patogenezi bütünüyle anlafl›lamam›fl-t›r.394 Tedavi yaklafl›m› özgül olmay›p, destekleyicidir.388

Venöz hava embolisiVasküler hava embolisi, venöz ya da arteriyel damar yata¤›na, cer-rahi alandan ya da ba¤lant›l› di¤er yerlerden, sistemik etkilere yolaçan hava girifli (ya da d›flar›dan uygulanan gaz girifli) olmas›d›r.395

Vasküler hava embolisinin morbidite ve mortalite oranlar›, do¤ru-dan giren hava hacmine ve birikim h›z›na ba¤l›d›r. Kazayla damar içi-ne hava girifli olan olgu sunumlar›na dayanarak, eriflkinlerdeki letalhacim 200-300 mL ya da 3-5 mL/kg396 (100 mL/sn h›zla enjekteedilen397) de¤erinde tan›mlanm›flt›r.

Venöz hava embolisinin majör etkisi, sa¤ ventriküler pulmonerç›k›fl yolunun t›kanmas› ya da hava balonlar› ve kalpte oluflan fibrinp›ht›lar›n›n bir kar›fl›m›yla pulmoner arteriyollerin t›kanmas›d›r. Heriki durum da kardiyovasküler ifllev bozuklu¤u ve yetersizli¤i ile so-nuçlan›r. Tedavinin temel prensipleri daha fazla hava giriflinin engel-lenmesi, giren hava hacminin azalt›lmas› ve mümkünse hemodinamikdestek sa¤lanmas›d›r.395

Venöz hava embolisinden flüphe edilen hastalar, bafl afla¤›da ka-lacak flekilde sol lateral dekübitüs pozisyonunda yat›r›lmal›d›r. Ba-zen, büyük hava balonlar›n›n ortadan kald›r›lmas› için intraoperatifi¤ne aspirasyonu uygulan›r.394,395

Hiperbarik oksijen tedavisinin potansiyel yararlar›n› (özellikle deserebral arteriyel gaz embolisi olanlarda) gösteren çok say›da olgusunumu ya da hasta serisi bildirilmifltir.395

Amniyon s›v›s› embolisiAmniyon s›v›s› embolisi, gebeli¤e özgü nadir ama felaketle sonuçla-nan bir komplikasyondur. Amniyotik emboli 8000-80 000 gebelik-te 1 görülür; ancak emboliler yüksek anne ve fetüs mortalite oran-lar›yla sonuçlan›r (s›ras›yla, %80 ve %40). Hafif dereceli organ ifllevbozuklu¤undan koagülopatiye, kardiyovasküler kollaps ve ölüme va-ran karmafl›k bir fenomendir.

Bu durum, amniyon s›v›s›, normal do¤um s›ras›nda uterus da-marlar›nda oluflan küçük y›rt›klardan kan ak›m›na girdi¤i zaman or-

Kaynaklar1. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et al. Approp-

riateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embo-lism. Ann Intern Med 2006;144:157–164.

2. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circula-tion 2003;107(23 Suppl. 1):I9–16.

3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation2003;107(23 Suppl. 1):I22–I30.

4. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation2003;107(23 Suppl. 1):I4–I8.

5. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural his-tory, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:1440–1456.

6. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of anormal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism— acritical review. Clin Radiol 2001;56:838–842.

7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task For-ce on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J2000;21:1301–1336.

8. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmo-nary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA1994;271:223–225.

9. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation2003;107(23 Suppl. 1):I22–I30.

10. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after hospitalizationfor deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost2002;88:407–414.

11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary embolism,1979 to 1998. Am J Cardiol 2004;93:1197–1199.

12. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolismand deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol2005;95:1525–1526.

13. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis1975;17:259–270.

14. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within adefined urban population—the city of Malmo, Sweden. APMIS1998;106:378–384.

15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study inWestern France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose deBretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83:657–660.

16. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pul-monary embolism. J Clin Pathol 1989;42:135–139.

17. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outco-mes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet 1999;353:1386–1389.

18. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embolism in hospita-lised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004;57:1254–1257.

19. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN et al.Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a population-based study. Arch Intern Med 2002;162:1245–1248.

20. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmo-nary embolism in the general population. ‘The Study of Men Born in 1913’. ArchIntern Med 1997;157:1665–1670.

21. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B et

taya ç›kar. Ani bafllang›çl› dispne, siyanoz ve flok, h›zla kardiyopul-moner kollaps ve a¤›r pulmoner ödeme götürür. Amniyon s›v›s›embolisinin fizyopatolojisi çok etkenlidir ve yeterince anlafl›lama-m›flt›r. Tan›, di¤er olas›l›klar d›fllanarak konur ve destek tedavi uy-gulan›r.398

Talk embolisiMagnezyum trisilikat (talk), niflasta ve selüloz gibi pek çok madde,ilaç üretimi s›ras›nda dolgu malzemesi olarak kullan›l›r. Bu ilaçlardan(oral yolla kullan›lan ilaçlar olarak haz›rlanan) baz›lar› (örne¤in; am-fetaminler, metilfenidat, hidromorfon ve dekstropropoksifen) uyufl-turucu ba¤›ml›lar› taraf›ndan ezilerek, s›v›yla kar›flt›r›l›r ve intravenözyolla enjekte edilir. Bu dolgu malzemesi parçac›klar› büyük ölçüdepulmoner damar yata¤›nda tutularak, tromboz ve intravasküler gra-nülom oluflumuna neden olabilir.

Tümör embolisiPulmoner intravasküler tümör embolisi, otopsilerin %26’s›na varanoran›nda görülür; ancak ölümden önce çok daha az oranda belirle-nebilir.399 Pulmoner tümör embolisi, radyolojik olarak pnömoni, tü-berküloz ya da interstisyel akci¤er hastal›¤›n› taklit eder. Pulmonertümör embolisinin kalp içi kayna¤›, görüntüleme yöntemleri ile sap-tanabilir. Dispne ile iliflkili mikroskopik pulmoner tümör embolileri-nin incelenmesinde, Kane ve arkadafllar›, prostat kanseri ve memekanserinin en s›k nedenler oldu¤unu ve bunlar›n ard›ndan hepa-

toma, mide ve pankreas kanserlerinin geldi¤ini bulmufllard›r.400 Tan›genellikle otopsiden önce konamad›¤› için, bu duruma yönelik teda-vi henüz etrafl›ca araflt›r›lmam›flt›r. Ancak, kemoterapi ile s›n›rl› ba-flar› elde edildi¤i bildirilmektedir.

Nadir nedenlerTrombotik olmayan PE’nin nadir nedenlerini tan›mlayan baz› çal›fl-malar bildirilmifltir; pamuk embolisi, kist hidatik embolisi, iyotlu ya¤embolisi, metalik c›va embolisi ve çimento (polimetil metakrilat) em-bolisi, son derece de¤iflken semptomlarla seyreden az çok a¤›rPE’den sorumlu olabilir.

Özetle, trombotik olmayan PE farkl› bir klinik tablo oluflturmaz.Çeflitli materyallere ba¤l› olarak meydana gelebilir ve genifl yelpaze-de yer alan klinik tablolara yol açarak, tan› konmas›n› güçlefltirir.A¤›r hava ve ya¤ embolisi d›fl›nda, trombotik olmayan embolinin so-nuçlar› genellikle hafiftir. Tedavi genellikle destekleyici olmakla bir-likte, emboli materyalinin niteli¤ine ve klinik tablonun a¤›rl›k derece-sine göre de¤iflebilir.

Tamamlay›c› materyalTamamlay›c› materyale European Heart Journal’›n internet sitesin-den ve ESC’nin internet sitesinde bu k›lavuzlara ayr›lm›fl sayfalardan(www.escardio.org/guidelines) ulafl›labilir.



“Akut pulmoner embolide tan› ve tedavi k›lavuzu” adl› CME metni, Avrupa Kardiyoloji Akreditasyon Kurulu (EBAC: European Board for Accreditation in Cardiology) taraf›ndan2 saatlik Eksternal CME kredisiyle derecelendirilmektedir. Her kat›l›mc›, e¤itimsel etkinlik s›ras›nda geçirilen kredi saatlerini belirtmelidir. EBAC, Avrupa Birli¤i T›p Uzmanlar› (UEMS:Union of European Medical Specialists) bünyesinde bir enstitü olan, Avrupa Sürekli T›p E¤itimi Akreditasyon Konseyi’nin (EACCME: European Accreditation Council for ContinuingMedical Education) kalite standartlar›na göre çal›flmaktad›r. EBAC/EACCME k›lavuzuna göre, bu programa kat›lan bütün yazarlar, makalede yanl›l›¤a yol açabilecek potansiyel bir ç›karçat›flmas›n› aç›klam›flt›r. CME etkinliklerinden önce kat›l›mc›lara bütün olas› ç›kar çat›flmalar›n›n aç›klanm›fl olmas›ndan, Organizasyon Komitesi sorumludur. Bu makale içinCME sorular› flu adresten ö¤renilebilir: European Heart Journal (http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj) ve European Society of Cardiology(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines).

al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care set-ting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet2008;371:387–394.

22. Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR et al. A pros-pective study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism. Eur He-art J 2005;26:77–83.

23. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous throm-boembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascularevents: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370:1773–1779.

24. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative de-ep-vein thrombosis. Lancet 1969;2:230–232.

25. Carson JL, Kelley MA, Duff A,Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI et al. The cli-nical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240–1245.

26. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonaryembolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA1998;279:458–462.

27. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonaryembolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardi-ology Task Force. JAMA 1992;268:1727–1733.

28. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. Factors asso-ciated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am JMed 1982;73:822–826.

29. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An over-view. Chest 1986;89(5 Suppl.):374S–383S.

30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up of patients withpulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic andrespiratory data. Chest 1982;81:151–158.

31. Hume M, TD, Sevitt S, Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmonary Embo-lism. Cambridge, MA: Harvard Medical Press 1970. p206–207.

32. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach tothe golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest2002;121:877–905.

33. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction.Curr Opin Cardiol 2005;20:496–501.

34. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of thromboem-boli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review. Chest2006;129:192–197.

35. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al. Clinicalpredictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous throm-boembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trom-boEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117:1711–1716.

36. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F et al. Inci-dence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary em-bolism. N Engl J Med 2004;350:2257–2264.

37. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani MR et al. Inci-dence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode ofpulmonary embolism. Chest 2006;130:172–175.

38. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The riskfor fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for veno-us thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766–774.

39. McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmonary embolismin patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol1971;28:288–294.

40. Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Effects of vasodilators ongas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension. Anesthesiology1990;72:77–84.

41. Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. In: Harris P, Haeth D, eds. PulmonaryCirculation. London: Churchill Livingstone, 1996. p552–554.

42. Huet Y, Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M. Cardiopulmo-nary effects of ketanserin infusion in human pulmonary embolism. Am Rev Res-pir Dis 1987;135:114–117.

43. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acu-te pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardi-ovasc Res 2000;48:23–33.

44. Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. In: Morpurgo M, ed.Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994. p107–114.

45. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of acute cor pul-monale. Chest 1997;111:209–217.

46. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of shock in a ca-nine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984;130:870–874.

47. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al. Continuousintravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in theinitial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med1986;315:1109–1114.

48. Wiedemann HP, Matthay RA. Acute right heart failure. Crit Care Clin1985;1:631–661.

49. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary embolism. In:Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994.p89–96.

50. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients with ha-emodynamically significant pulmonary embolism. Lancet 1992;340:561–564.

51. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD etal. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmo-nary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol1997;30:1165–1171.

52. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG et al. Use ofa clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary em-bolism. Ann Intern Med 1998;129:997–1005.

53. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al. Accuracyof clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir CritCare Med 1999;159:864–871.

54. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary em-bolism stratified according to their presenting syndromes. Chest1997;112:974–979.

55. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pul-monary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723–1724.

56. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmo-nary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary EmbolismRegistry. Chest 2000;118:33–38.

57. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas analysis in theassessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;109:78–81.

58. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P et al. Di-agnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am JCardiol 2000;86:807–9, A10.

59. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV.Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonaryembolism. Eur Respir J 2005;25:843–848.

60. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results ofthe Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). ThePIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753–2759.

61. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Diagnostic stra-tegy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentreoutcome study. Lancet 2002;360:1914–1920.

62. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier D et al.Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism:Is it a valid option in patients with normal results of lower-limb venous compres-sion ultrasonography? Arch Intern Med 2000;160:512–516.

63. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D et al.Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet1999;353:190–195.

64. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H et al. Pre-diction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Gene-va score. Ann Intern Med 2006;144:165–171.

65. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Deriva-tion of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary em-bolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Ha-emost 2000;83:416–420.

66. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical pro-bability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch In-tern Med 2001;161:92–97.

67. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PWet al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithmcombining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA2006;295:172–179.

68. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et al. Excludingpulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management ofpatients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency de-partment by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med2001;135:98–107.

69. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J et al. Use of spi-ral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to excludethe diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med2005;29:399–404.

70. Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Buller HR. Diagnostic strategy using amodified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolismin elderly in- and outpatients. Thromb Haemost 2005;94:206–210.

71. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY et al. An evalu-ation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial. Ann



Intern Med 2006;144:812–821. 72. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. The interobserver reliability

of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embolism.Thromb Res 2005;116:101–107.

73. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Prospective vali-dation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonaryembolism. Ann Emerg Med 2004;44:503–510.

74. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the unstructured cli-nician estimate of pretest probability for pulmonary embolism to the Canadianscore and the Charlotte rule: a prospective observational study. Acad Emerg Med2005;12:587–593.

75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, GhaliWA, Brant R et al. D-dimer for theexclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic re-view. Ann Intern Med 2004;140:589–602.

76. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM.Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: asystematic review. J Thromb Haemost 2007;5:296–304.

77. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL et al. Multide-tector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl JMed 2005;352:1760–1768.

78. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL et al. Diag-nosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer me-asurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicentermanagement study. Am J Med 2004;116:291–299.

79. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, Buller HR. Use of a clinical decisionrule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patientswith suspected pulmonary embolism: a prospective management study. Arch In-tern Med 2002;162:1631–1635.

80. Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers BF, Oostdijk AH, van der Le-ur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary embolism by assessment ofclinical probability and D-dimer levels: a management study. Thromb Haemost2003;89:97–103.

81. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on the perfor-mance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med2000;109:357–361.

82. Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, Buller HR. D-Dimer test in cancer pati-ents with suspected acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost2005;3:1239–1242.

83. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D et al. Clinical use-fulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected pulmonary embolism.Thromb Haemost 2006;95:715–719.

84. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO, Didier D etal. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis of pulmonary embolismin hospitalized patients. Eur Respir J 1999;13:1365–1370.

85. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI antigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol2001;115:150–152.

86. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cellai AP, Fedi S, Parretti E et al. D-Dimerin intra-uterine growth retardation and gestational hypertension. Thromb Res1995;80:89–92.

87. Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A clinicopat-hological study in injured and burned patients. Br J Surg 1961;48:475–489.

88. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA et al. Pulmonary an-giography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pul-monary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med1983;98:891–899.

89. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diag-nosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann InternMed 1998;129:1044–1049.

90. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected ofhaving pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;128:243–245.

91. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A et al. A po-sitive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive ofpulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. ThrombHaemost 2006;95:963–966.

92. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H et al. Diagnostic per-formance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically sus-pected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004;91:187–195.

93. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, Woodard PK etal. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: da-ta from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1071–1076.

94. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD et al. Multi-detector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med2006;354:2317–2327.

95. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation ex-posure. N Engl J Med 2007;357:2277–2284.

96. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J Nucl Med1987;13 Suppl.:S6–10.

97. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med1992;19:355–368.

98. Howarth DM, Lan L, Thomas PA, Allen LW. 99mTc technegas ventilation andperfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med1999;40:579–584.

99. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA aerosol inventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmonary embolism. J NuclMed 1997;38:1781–1783.

100. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 to ICRP pub-lication 53). Ann ICRP 1998;28:69.

101. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Thrall J, McKusick KA et al. Ven-tilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scin-tigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34:1119–1126.

102. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of re-vised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected pul-monary embolism. Radiology 1994;193:103–107.

103. Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, Buller HR. Diagnostic strategiesfor excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic revi-ew. Ann Intern Med 2003;138:941–951.

104. Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT, Koopman MMet al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected pulmo-nary embolism: results of a management study. J Thromb Haemost2004;2:1110–1117.

105. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A et al. Com-puted tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanningin patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial.JAMA 2007;298:2743–2753.

106. Gray HW, McKillop JH, Bessent RG, Fogelman I, Smith ML, Moran F. Lung scan-ning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary angiographic correlations.Q J Med 1990;77:1135–1150.

107. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Diagnostic value ofventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embo-lism. Chest 1985;88:819–828.

108. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al. Pulmonaryembolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med1988;148:838–844.

109. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusion scans accura-tely diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg 1986;121:754–757.

110. Spies WG, Burstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ventilationperfusi-on scintigraphy in suspected pulmonary embolism: correlation with pulmonaryangiography and refinement of criteria for interpretation. Radiology1986;159:383–390.

111. Alderson PO, Biello DR, Sachariah KG, Siegel BA. Scintigraphic detection of pul-monary embolism in patients with obstructive pulmonary disease. Radiology1981;138:661–666.

112. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, Bustad L, Wynia VH et al. Therole of noninvasive tests versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmo-nary embolism. Am J Med 1981;70:17–22.

113. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmo-nary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PI-OPED II study. Radiology 2008;246:941–946.

114. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW. Value of ventilation/ per-fusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism. Am J Car-diol 1992;69:1239–1241.

115. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A et al. A diagnostic stra-tegy for pulmonary embolism based on standardised pretest probability and per-fusion lung scanning: a management study. Eur J Nucl Med Mol Imaging2003;30:1450–1456.

116. Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic revi-ew and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary em-bolism. Br Med J 2005;331:259.

117. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R et al. Valueof perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Pros-pective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED).Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387–1393.

118. Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L et al. Is alung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomog-raphy able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? NuclMed Commun 2002;23:1107–1113.

119. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al. Diag-



nostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: an outcomestudy. Nucl Med Commun 1997;18:897–906.

120. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomog-raphic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison betweenV/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med2004;45:1501–1508.

121. Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U. SPECT imagingin the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mis-match defects by means of image-processing techniques. J Nucl Med2006;47:968–973.

122. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetriccomputed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med2000;160:293–298.

123. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical compu-ted tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review.Ann Intern Med 2000;132:227–232.

124. Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P et al.Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with sus-pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88–97.

125. van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Ac-curacy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: aprospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal per-fusion scintigraphy. J Thromb Haemost 2005;3:17–25.

126. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J et al. Peripheralpulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allowanalysis? Radiology 2001;219:629–636.

127. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembo-lism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique—comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381–387.

128. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of smallpulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology2003;227:455–460.

129. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD, Shah H etal. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row CTversus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology2004;233:806–815.

130. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F et al. Diagno-sis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venousultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet2008;371:1343–1352.

131. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Combined CTpulmonary angiography and venography for diagnosis of pulmonary embolismand deep vein thrombosis: radiation dose. J Thorac Imaging 2001;16:297–299.

132. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Reproducibility ofmulti-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental acutepulmonary embolism. Eur Radiol 2005;15:2057–2063.

133. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’ response to radiologists’ re-ports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretati-on of pulmonary embolism using MDCT. AJR Am J Roentgenol2005;184:623–628.

134. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptoki-nase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. BrMed J 1971;2:681–684.

135. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: diagnosis, pat-hophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic therapy. Curr Probl Car-diol 1993;18:587–633.

136. Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM.An angiographic severity index for pulmonary embolism. Circulation1973;47(Suppl. II):101–108.

137. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism: diagnosis. In: Peacock AJ,Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold, 2004. p414–428.

138. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the treatment ofpulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-analysis. Arch Intern Med2002;162:2537–2541.

139. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with he-parin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the ran-domized controlled trials. Circulation 2004;110:744–749.

140. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Short-termclinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pres-sure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation2000;101:2817–2822.

141. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiog-raphy Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predic-tor of mortality rate. Am Heart J 1997;134:479–487.

142. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic sig-nificance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in pa-tients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997;77:346–349.

143. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B et al. Value of transt-horacic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of aprospective study in unselected patients. Am J Med 2001;110:528–535.

144. Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfiglio AX, Hussey ME, Hauser AM. Useof two-dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus. JEmerg Med 1998;16:5–8.

145. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy of Dopp-ler-echocardiography in unselected patients with suspected pulmonary embolism.Int J Cardiol 1998;65:101–109.

146. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco A et al. Diagnostic uti-lity of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am JEmerg Med 2003;21:180–183.

147. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regi-onal right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmo-nary embolism. Am J Cardiol 1996;78:469–473.

148. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al.Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographicsign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90:507–511.

149. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ventriculardysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarction. Eur JEchocardiogr 2005;6:11–14.

150. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness of tissueDoppler parameters for identifying pulmonary embolism in patients with signs ofpulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006;98:685–690.

151. Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel ma-nagement strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J2003;24:366–376.

152. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Utility of anintegrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach fortriage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol1998;82:1230–1235.

153. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Diagnosis andtreatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transe-sophageal echocardiography and intrapulmonary thrombolysis. Chest1997;112:1310–1316.

154. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnostic value oftransoesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significantpulmonary embolism. Heart 2001;85:628–634.

155. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A, Pruszynski B et al.Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: transesophage-al echocardiography vs spiral CT. Chest 1997;112:722–728.

156. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognosticsignificance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary em-bolism. Am J Cardiol 1997;79:1433–1435.

157. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right he-art in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment.Chest 2005;127:1051–1053.

158. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a pros-pective series. Int J Cardiol 2005;99:381–388.

159. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right he-art thrombi in pulmonary embolism: results from the International CooperativePulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245–2251.

160. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out pro-tocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmo-nary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann Emerg Med2004;44:490–502.

161. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltzman HA et al.Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embo-lism. Circulation 1992;85:462–468.

162. Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen AM, Bellon EM. Generation of paramet-ric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/Tc-99 m MAA perfusion lungscintigraphy. Technical note. Clin Nucl Med 1991;16:501–505.

163. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, Fourme T, Loubieres Y, Jardin F et al.Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism withacute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. Intensive CareMed 1998;24:429–433.

164. Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. The age of CT pulmonaryangiography. J Thorac Imaging 2005;20:273–279.

165. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmo-nary embolism. Thorax 2003;58:470–483.

166. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, Bounameaux H et al.



Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value inoutpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med2004;164:2483–2487.

167. Ghanima W, Almaas V, Aballi S, Dorje C, Nielssen BE, Holmen LO et al. Manage-ment of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice compu-ted tomography in outpatients: an outcome study. J Thromb Haemost2005;3:1926–1932.

168. Elias A, Cazanave A, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al. Diagnosticmanagement of pulmonary embolism using clinical assessment, plasma D-dimerassay, complete lower limb venous ultrasound and helical computed tomographyof pulmonary arteries. A multicentre clinical outcome study. Thromb Haemost2005;93:982–988.

169. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverseoutcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Ha-emost 2000;84:548–552.

170. Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and manage-ment of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb Haemost2006;4:724–731.

171. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Cir-culation 2006;113:577–582.

172. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circula-tion 2005;112:e28–e32.

173. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and the-rapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest2004;125:1539–1545.

174. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR. Prognostic value ofechocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pul-monary embolism. Arch Intern Med 2004;164:1685–1689.

175. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith JL et al. Altep-lase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507–511.

176. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiog-raphy among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pres-sure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005;165:1777–1781.

177. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just H. Patent fo-ramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with majorpulmonary embolism. Circulation 1998;97:1946–1951.

178. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Huijsmans AA,Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruc-tion index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-upin patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005;235:798–803.

179. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costello P et al.Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role inacute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:2401–2404.

180. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Rightventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early de-ath in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276–3280.

181. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonaryangiography allow assessment of severity and prognosis in patients presentingwith pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics2006;26:23–39.

182. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pulmonary angi-ography: quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcome—initial experience. Radiology 2004;230:831–835.

183. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD, Reddy GP etal. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity andmortality in patients with acute pulmonary embolism. J Thorac Imaging2003;18:207–216.

184. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Dondelinger RF et al.Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in pa-tients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005;60:956–961.

185. Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to predict rightventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary em-bolism. Circulation 2003;108:e94–e95.

186. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M, Kurzyna M et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embo-lism. Eur Respir J 2003;22:649–653.

187. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, Romkes H, van der Wall EE, van Veldhuisen DJet al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for right ventricular dysfunc-tion in acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;86:1193–1196.

188. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al. Usefulness ofbedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfuncti-on and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Am JCardiol 2006;97:1386–1390.

189. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczynska A et al.Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur HeartJ 2005;26:2166–2172.

190. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Lowpro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmo-nary embolism. Circulation 2003;107:1576–1578.

191. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptidein acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545–2547.

192. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder BJ et al. Bra-in natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmo-nary embolism. Circulation 2003;107:2082–2084.

193. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C et al. N-ter-minal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiog-raphy for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation2005;112:1573–1579.

194. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-proBNP ele-vation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim Acta2007;382:124–128.

195. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1—an ECGsign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmo-nary embolism. Eur Heart J 2003;24:1113–1119.

196. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. Electrocardi-ographic signs of right ventricular overload in patients who underwent pulmonaryembolism event(s). Are they useful in diagnosis of chronic thromboembolic pul-monary hypertension? J Electrocardiol 2004;37:219–225.

197. Punukollu G, Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Role of electrocardiography inidentifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Am J Car-diol 2005;96:450–452.

198. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. Acute right ventricu-lar infarction secondary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J1988;9:534–540.

199. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, Arriaga-Nava R, Valencia S,Rosado-Buzzo A et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massivepulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis1995;2:227–229.

200. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardiac troponinlevels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med2002;162:79–81.

201. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten Wolde Met al. The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in pa-tients with submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost2005;3:508–513.

202. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U, Kamp-mann M et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients withconfirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211–217.

203. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in the severityassessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. Br Med J2003;326:312–313.

204. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jackle S et al. Im-portance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acutepulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263–1268.

205. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevati-on in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction.J Am Coll Cardiol 2000;36:1632–1636.

206. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska A et al.Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patientswith acute pulmonary embolism. Chest 2003;123:1947–1952.

207. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated car-diac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J2003;145:821–825.

208. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmo-nary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427–433.

209. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P.Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglo-bin for rapid risk stratification in acute pulmonary embolism. Clin Chim Acta2006;371:117–123.

210. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al. Heart-typefatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism.Eur Heart J 2007;28:224–229.

211. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognosticsignificance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pul-monary embolism. Am J Cardiol 2005;96:303–305.

212. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. Incremen-tal prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pul-



monary embolism. Eur Heart J 2003;24:1651–1656. 213. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. Derivati-

on and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J RespirCrit Care Med 2005;172:1041–1046.

214. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS et al.Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary em-bolism. Eur Heart J 2006;27:476–481.

215. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux H et al. Va-lidation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism, whoare at low risk of clinical adverse outcome. Thromb Haemost2004;91:1232–1236.

216. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. A predic-tion rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med2006;166:169–175.

217. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognostic value ofD-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost2006;96:478–482.

218. The urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative study. Circulati-on 1973;47(2 Suppl. II):1–108.

219. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine intreatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventri-cular afterload in dogs. Anesthesiology 1984;60:132–135.

220. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects of fluid lo-ading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 1999;27:540–544.

221. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmo-nary embolism. Chest 1997;111:218–224.

222. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute hypo-xemic respiratory failure. Crit Care Med 1990;18:S61–S69.

223. Manier G, Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchange in acutepulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992;145:130–136.

224. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a hemodynamicevaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 1985;13:1009–1012.

225. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy inshock complicating pulmonary embolism. Chest 1993;104:300–302.

226. Webb SA, Stott S, van Heerden PV. The use of inhaled aerosolized prostacyclin(IAP) in the treatment of pulmonary hypertension secondary to pulmonary em-bolism. Intensive Care Med 1996;22:353–355.

227. Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled nitric oxide inpatients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997;23:1089–1092.

228. Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive pulmonaryembolism. Anesth Analg 1999;88:1188.

229. Szold O, Khoury W, Biderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbroum AA. Inha-led nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary em-bolism: a report of four patients and review of the literature. Lung2006;184:1–5.

230. Zwissler B, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Effects of inhaled prostacyc-lin as compared with inhaled nitric oxide in a canine model of pulmonary micro-embolism and oleic acid edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:634–640.

231. Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascular injury. AnnN Y Acad Sci 1982;384:517–534.

232. Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al. Effects oflevosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure. CritCare Med 2007;35:1948–1954.

233. Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr. Nonse-lective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes aftermassive pulmonary air embolism in dogs. Chest 2000;118:175–179.

234. Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al. Pathogenic role ofendothelin 1 in hemodynamic dysfunction in experimental acute pulmonarythromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1282–1287.

235. Dias-Junior CA. The use of sildenafil in the therapy of massive pulmonary embo-lism. Intensive Care Med 2006;32:1284.

236. Souza-Silva AR, Dias-Junior CA, Uzuelli JA, Moreno H Jr, Evora PR, Tanus-SantosJE. Hemodynamic effects of combined sildenafil and L-arginine during acute pul-monary embolism-induced pulmonary hypertension. Eur J Pharmacol2005;524:126–131.

237. Estagnasie P, Djedaini K, Le Bourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. Atrial septal ane-urysm plus a patent foramen ovale. A predisposing factor for paradoxical embo-lism and refractory hypoxemia during pulmonary embolism. Chest1996;110:846–848.

238. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced acutelung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. CritCare Med 2004;32(11 Suppl.):S548–S553.

239. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V, Visioli O et al. PAIMS2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pul-

monary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am CollCardiol 1992;20:520–526.

240. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. Acollaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990;97:528–533.

241. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie AG et al. A rando-mized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogenactivator in patients with acute pulmonary embolism. Chest1990;98:1473–1479.

242. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrinolytic effects ofurokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial.Respiration 1988;54:162–173.

243. Ly B, Arnesen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial of streptokinase and he-parin in the treatment of major pulmonary embolism. Acta Med Scand1978;203:465–470.

244. Tibbutt DA, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therapeutic concepts.Drugs 1976;11:161–192.

245. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM et al. Com-parison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of li-fe-threatening pulmonary embolism. Br Med J 1974;1:343–347.

246. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JA-MA 1974;229:1606–1613.

247. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH et al. Effects ofintravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acutemassive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The Eu-ropean Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol1992;19:239–245.

248. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et al. Rando-mised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus uroki-nase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988;2:293–298.

249. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P, Vuillemenot A et al. Compa-rative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acutemassive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome andone-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998;31:1057–1063.

250. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard Y et al.Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A randomized trial as-sessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur He-art J 1997;18:1141–1148.

251. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventi-onal alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An internationalmulticenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group.Chest 1994;106:718–724.

252. Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemody-namic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary em-bolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712–717.

253. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, Charbonnier B, Colle JP, Lecorf G et al.Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator inthe treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation1988;77:353–360.

254. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F, Kratzsch G et al. Hemodynamiceffects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonaryembolism. Am Heart J 1999;138:39–44.

255. Kline JA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Tenecteplase to treat pulmonary embolismin the emergency department. J Thromb Thrombolysis 2007;23:101–105.

256. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K, Briand F et al.Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism.Chest 2006;129:1043–1050.

257. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation of durationof symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. AmJ Cardiol 1997;80:184–188.

258. Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, Olschewski M, Just H, KasperW. Compari-son of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. AmJ Cardiol 1998;82:966–970.

259. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus altep-lase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embo-lism. N Engl J Med 2002;347:1143–1150.

260. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Thrombolytic the-rapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associ-ated risk factors. Chest 1997;111:1241–1245.

261. Goldhabert SZ, Kessler CM, Heit JA, Elliott CG, Friedenberg WR, Heiselman DEet al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regi-men of urokinase in acute pulmonary embolism: a randomized controlled multi-center trial. J Am Coll Cardiol 1992;20:24–30.

262. Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from thrombolytic therapyin patients with acute pulmonary embolism. Consideration of noninvasive mana-



gement. Ann Intern Med 1994;121:313–317. 263. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA et al. Manage-

ment of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment eleva-tion. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.

264. Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Em-bolie der Arteria pulmonalis. Arch Klin Chir 1924;312.

265. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sarabu MR etal. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism.Ann Thorac Surg 2004;77:819–823.

266. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS et al. Modernsurgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive pa-tients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac CardiovascSurg 2005;129:1018–1023.

267. Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acutemassive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation andopen embolectomy. Ann Thorac Surg 2001;72:266–267.

268. Misawa Y, Fuse K, Yamaguchi T, Saito T, Konishi H. Mechanical circulatory assistfor pulmonary embolism. Perfusion 2000;15:527–529.

269. Davies MJ, Arsiwala SS, Moore HM, Kerr S, Sosnowski AW, Firmin RK. Extracor-poreal membrane oxygenation for the treatment of massive pulmonary embo-lism. Ann Thorac Surg 1995;60:1801–1803.

270. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy:a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416–1419.

271. Doerge H, Schoendube FA, Voss M, Seipelt R, Messmer BJ. Surgical therapy of ful-minant pulmonary embolism: early and late results. Thorac Cardiovasc Surg1999;47:9–13.

272. Meyer G, Tamisier D, Sors H, Stern M, Vouhe P, Makowski S et al. Pulmonary em-bolectomy: a 20-year experience at one center. Ann Thorac Surg1991;51:232–236.

273. Gray HH, Miller GA, Paneth M. Pulmonary embolectomy: its place in the mana-gement of pulmonary embolism. Lancet 1988;1:1441–1445.

274. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmo-nary hypertension. Circulation 2006;113:2011–2020.

275. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distaldispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;338:1186–1189.

276. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter de-vice in massive pulmonary embolism. Chest 1991;100:655–658.

277. Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC III. Transvenous removal of pulmonaryemboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969;9:347–352.

278. Kucher N, Windecker S, Banz Y, Schmitz-Rode T, Mettler D, Meier B et al. Per-cutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism: in vitroand in vivo testing. Radiology 2005;236:852–858.

279. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol2001;12:147–164.

280. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant treatment of pulmonary embolism: a casecontrolled study. Lancet 1960;1:1309–1312.

281. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotictherapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference onAntithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl.):401S–428S.

282. Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Acenoco-umarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatmentof proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327:1485–1489.

283. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med1996;156:1645–1649.

284. Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Cruickshank M,Weitz J et al. A rando-mized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in pati-ents with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin.Arch Intern Med 1994;154:49–56.

285. A randomised trial of subcutaneous low molecular weight heparin (CY 216) com-pared with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep veinthrombosis. A collaborative European multicentre study. Thromb Haemost1991;65:251–256.

286. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG et al. Sub-cutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenousheparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med1992;326:975–982.

287. Perez de Llano LA, Baloira VA, Veres RA, Veiga F, Golpe GR, Pajuelo FF. [Multi-center, prospective study comparing enoxaparin with unfractionated heparin inthe treatment of submassive pulmonary thromboembolism]. Arch Bronconeumol2003;39:341–345.

288. Thery C, Simonneau G, Meyer G, Helenon O, Bridey F, Armagnac C et al. Ran-

domized trial of subcutaneous low-molecular-weight heparin CY 216 (Fraxipari-ne) compared with intravenous unfractionated heparin in the curative treatmentof submassive pulmonary embolism. A dose-ranging study. Circulation1992;85:1380–1389.

289. Meyer G, Brenot F, Pacouret G, Simonneau G, Gillet JK, Charbonnier B et al. Sub-cutaneous low-molecular-weight heparin fragmin versus intravenous unfractiona-ted heparin in the treatment of acute non massive pulmonary embolism: an openrandomized pilot study. Thromb Haemost 1995;74:1432–1435.

290. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R et al. A com-parison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acutepulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Stan-dard: Evaluations dans l’Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997;337:663–669.

291. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P et al. A clinicaltrial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients withproximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire parInterruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409–415.

292. Kirchmaier CM, Wolf H, Schafer H, Ehlers B, Breddin HK. Efficacy of a low mo-lecular weight heparin administered intravenously or subcutaneously in compari-son with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep venousthrombosis. Certoparin-Study Group. Int Angiol 1998;17:135–145.

293. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A et al. Subcu-taneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractiona-ted heparin for treatment of venous thromboembolic disease. Ann Intern Med2001;134:191–202.

294. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compa-red with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embo-lism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med2004;140:175–183.

295. Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low molecularweight heparins. Clin Lab Med 1995;15:119–123.

296. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al. Subcuta-neous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treat-ment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695–1702.

297. Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley A. Safety and efficacy of war-farin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism.Lancet 1986;2:1293–1296.

298. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P, Ginsberg JS etal. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proxi-mal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;322:1260–1264.

299. Junger M, Diehm C, Storiko H, Hach-Wunderle V, Heidrich H, Karasch T et al.Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep veno-us thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Curr Med ResOpin 2006;22:593–602.

300. Partsch H, Kaulich M, MayerW. Immediate mobilisation in acute vein thrombosisreduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004;23:206–212.

301. Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Cantalejo E, del ToroJ, Grau E et al. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acu-te deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE re-gistry. Chest 2005;127:1631–1636.

302. Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Nonphar-maceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2004 (1):CD004174.

303. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients ina general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:978–981.

304. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest2002;121:806–814.

305. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ et al. Free- flo-ating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexesin 38 consecutive patients. Circulation 1999;99:2779–2783.

306. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C et al. Randomizedcomparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the sur-vival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol2005;23:2123–2129.

307. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK et al. Low mo-lecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer:the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol2004;22:1944–1948.

308. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio M et al. Exten-ded oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism. AnnIntern Med 2003;139:19–25.

309. Lagerstedt CI Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet1985;2:515–518.

310. Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D et al. Warfarin sodium



versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N EnglJ Med 1979;301:855–858.

311. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P et al.The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venousthromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl JMed 1997;336:393–398.

312. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis, pulmonary embo-lism. Research Committee of the British Thoracic Society. Lancet1992;340:873–876.

313. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P et al. A com-parison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first epi-sode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Gro-up. N Engl J Med 1995;332:1661–1665.

314. Schulman S. The effect of the duration of anticoagulation and other risk factors onthe recurrence of venous thromboembolisms. Duration of Anticoagulation StudyGroup. Wien Med Wochenschr 1999;149:66–69.

315. Joung S, Robinson B. Venous thromboembolism in cancer patients in Christc-hurch, 1995–1999. N Z Med J 2002;115:257–260.

316. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of re-current thromboembolic and bleeding complications among patients with venousthromboembolism in relation to both malignancy and achieved international nor-malized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18:3078–3083.

317. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al. Low-molecu-lar-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venousthromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146–153.

318. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A, Zanobetti M et al. Associati-on of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pul-monary embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med2006;166:2151–2156.

319. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A et al. D-dimer testingto determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med2006;355:1780–1789.

320. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR et al.Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venousthromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425–1434.

321. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA et al. Com-parison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin the-rapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl JMed 2003;349:631–639.

322. Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval filter permit-ting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973;73:599–606.

323. Hann CL, Streiff MB. The role of vena caval filters in the management of venousthromboembolism. Blood Rev 2005;19:179–202.

324. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the preventi-on of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmo-naire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112:416–422.

325. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. Inferior vena caval filters: key con-siderations. Am J Med Sci 2005;330:82–87.

326. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous inferior venacaval filters: follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology1993;188:851–856.

327. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR etal. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma pati-ents: an AAST multicenter study. J Trauma 2007;62:17–24.

328. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B. Free-floating throm-bus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deepvenous thrombosis. A prospective study. Arch Intern Med 1997;157:305–308.

329. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism inpregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:345–370.

330. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in Australia,1973–1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:452–457.

331. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmo-nary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, andsubsequent maternal and pediatric outcomes. Arch Intern Med2002;162:1170–1175.

332. Ang CK, Tan TH, Walters WA, Wood C. Postural influence on maternal capillaryoxygen and carbon dioxide tension. Br Med J 1969;4:201–203.

333. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radiologic pro-cedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease.Thromb Haemost 1989;61:189–196.

334. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT.Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Ra-diology 2002;224:487–492.

335. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, Darmon JY, Boudignat O, Francoual C et al.

Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enoxaparinsafety in 624 pregnancies. BJOG 2001;108:1134–1140.

336. Rodie VA, Thomson AJ, Stewart FM, Quinn AJ, Walker ID, Greer IA. Low mole-cular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in pregnancy:a case series. BJOG 2002;109:1020–1024.

337. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents duringpregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004;126(3 Suppl.):627S–644S.

338. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of venousthromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med2007;146:211–222.

339. Shaul WL, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagu-lants. Am J Obstet Gynecol 1977;127:191–198.

340. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med1996;335:108–114.

341. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatmentof thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv1995;50:534–541.

342. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Buller HR, Prandoni P. Undiagnosed malig-nancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diag-nosis. Cancer 1998;83:180–185.

343. Monreal M, Fernandez-Llamazares J, Perandreu J, Urrutia A, Sahuquillo JC, Con-tel E. Occult cancer in patients with venous thromboembolism: which patients,which cancers. Thromb Haemost 1997;78:1316–1318.

344. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarinagainst recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. NEngl J Med 2000;342:1953–1958.

345. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III.Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationba-sed case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809–815.

346. Rivkin SE, Green S, Metch B, Cruz AB, Abeloff MD, Jewell WR et al. AdjuvantCMFVP versus tamoxifen versus concurrent CMFVP and tamoxifen for postme-nopausal, node-positive, and estrogen receptor-positive breast cancer patients: aSouthwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1994;12:2078–2085.

347. Desai AA, Vogelzang NJ, Rini BI, Ansari R, Krauss S, Stadler WM. A high rate ofvenous thromboembolism in a multi-institutional phase II trial of weekly int-ravenous gemcitabine with continuous infusion fluorouracil and daily thalidomidein patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2002;95:1629–1636.

348. Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV et al. Increasedrisk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalido-mide and chemotherapy. Blood 2001;98:1614–1615.

349. Piccioli A, Prandoni P. Idiopathic venous thromboembolism as a first manifestationof cancer. Haemostasis 2001;31 Suppl. 1:37–39.

350. Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran M et al. Ex-tensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboem-bolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost2004;2:884–889.

351. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, Cook EF, Goldman L. Importance of findingson the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic deepvenous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:785–793.

352. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed malignancy inpatients with venous thromboembolism. Search or wait and see? ThrombHaemost 1997;78:121–125.

353. Monreal M, Lensing AW, Prins MH, Bonet M, Fernandez-Llamazares J, Muchart Jet al. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis orpulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2:876–881.

354. Zacharski LR, Henderson WG, Rickles FR, Forman WB, Cornell CJ Jr, Forcier RJet al. Effect of warfarin anticoagulation on survival in carcinoma of the lung, colon,head and neck, and prostate. Final report of VA Cooperative Study #75. Cancer1984;53:2046–2052.

355. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, Buller HR. Doheparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancerspread. Thromb Haemost 1999;82:947–952.

356. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, Maes D, Maillier B, Jennesseaux C et al.Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: diagnosis, outcome andtherapeutic management. Cardiology 1996;87:169–174.

357. The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart throm-bi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J1989;10:1046–1059.

358. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographicallydetected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J1989;118:569–573.

359. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic embolism in acutepulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and treat-



ment by emergent surgery. Am Heart J 1995;129:826–827. 360. Zerio C, Canterin FA, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of a patent fora-

men ovale and disappearance of impending paradoxical embolism after fibrinoly-tic therapy in the course of massive pulmonary embolism. Am J Cardiol1995;76:422–424.

361. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management.Circulation 2004;110:e454–e458.

362. Bauer TL, Arepally G, Konkle BA, Mestichelli B, Shapiro SS, Cines DB et al.Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis in patients under-going cardiopulmonary bypass surgery. Circulation 1997;95:1242–1246.

363. Morris TA, Castrejon S, Devendra G, Gamst AC. No difference in risk for throm-bocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous throm-bosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin: ametaanalysis. Chest 2007;132:1131–1139.

364. Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: acritical review. Arch Intern Med 2004;164:361–369.

365. Greinacher A, Volpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-Matthes B, Eich-ler P et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective an-ticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospectivestudy. Circulation 1999;99:73–80.

366. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia as-sociated with fondaparinux. N Engl J Med 2007;356:2653–2655.

367. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pul-monary hypertension. Circulation 1990;81:1735–1743.

368. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current andfuture management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: fromdiagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc 2006;3:601–607.

369. Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic pul-monary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3:577–583.

370. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte J. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinicalpractice guidelines. Chest 2004;126(1 Suppl.):63S–71S.

371. Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, Trulock EP, Vachiery JL, Dartevelle P et al. In-terventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hyperten-sion. J Am Coll Cardiol 2004;43(12 Suppl. S):73S–80S.

372. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA,Kerr KM et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1462.

373. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Kapelanski DP etal. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome afterpulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203–1211.

374. Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser I et al. Mid-termresults of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pul-monary hypertension. Ann Thorac Surg 1996;61:1788–1792.

375. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamieson SW et al.Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir CritCare Med 1999;160:523–528.

376. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP et al. Imp-roved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pul-monary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1122–1127.

377. Pengo V, Prandoni P. From acute pulmonary embolism to chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Ital Heart J 2005;6:830–833.

378. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT.Radiology 1990;174:211–213.

379. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley DI. Septic pul-monary emboli: CT-radiographic correlation. AJR Am J Roentgenol1989;153:41–45.

380. Bach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebitis with pul-monary embolism: problems in management. Rev Infect Dis 1988;10:424–427.

381. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A et al. Guidelineson prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive sum-mary: the task force on infective endocarditis of the European society of car-diology. Eur Heart J 2004;25:267–276.

382. Uflacker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percutaneous ret-rieval. Radiology 1986;160:731–735.

383. Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intravascular foreignbodies: experience in 32 cases. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1259–1264.

384. Dotter CT, Rosch J, Bilbao MK. Transluminal extraction of catheter and guidefragments from the heart and great vessels;29 collected cases. Am J RoentgenolRadium Ther Nucl Med 1971;111:467–472.

385. Propp DA, Cline D, Hennenfent BR. Catheter embolism. J Emerg Med1988;6:17–21.

386. Steiner S, Schwalen A, Heintzen MP, Strauer BE. [Catheter embolization into thepulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embolism].Pneumologie 2003;57:19–21.

387. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced int-ravascular objects. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1509–1513.

388. Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145–154. 389. Pell AC, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR. Brief report:

fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through apatent foramen ovale. N Engl J Med 1993;329:926–929.

390. Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. Ann Clin Res1977;9:173–180.

391. Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome after liposuction: a case report andreview of the literature. Ann Plast Surg 1990;25:48–52.

392. El Ebiary M, Torres A, Ramirez J, Xaubet A, Rodriguez-Roisin R. Lipid depositionduring the long-term infusion of propofol. Crit Care Med 1995;23:1928–1930.

393. Schulz F, Trubner K, Hildebrand E. Fatal fat embolism in acute hepatic necrosiswith associated fatty liver. Am J Forensic Med Pathol 1996;17:264–268.

394. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. AJR AmJ Roentgenol 2000;174:1499–1508.

395. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascularair embolism. Anesthesiology 2007;106:164–177.

396. Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal venous air em-bolism. Anesthesiology 2001;94:360–361.

397. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. CritCare Med 1992;20:1169–1177.

398. O’Shea A, Eappen S. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin2007;45:17–28.

399. Schriner RW, Ryu JH, Edwards WD. Microscopic pulmonary tumor embolismcausing subacute cor pulmonale: a difficult antemortem diagnosis. Mayo Clin Proc1991;66:143–148.

400. Kane RD, Hawkins HK, Miller JA, Noce PS. Microscopic pulmonary tumor emboliassociated with dyspnea. Cancer 1975;36:1473–1482.



akut pulmoner embolide tanı ve tedavi kılavuzuakut pulmoner embolide tan› ve tedavi k›lavuzu 2...

Documents