akut İskemik bacakta tedavi prof. dr. erkan ahat · cerrahi girişim sıklıkla lokal anestezi...

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 ● Ekim 2006; s. 123 - 134

Akut İskemik Bacakta Tedavi Prof. Dr. Erkan Ahat

Akut arter tıkanıklığı, arteriyel yapının embolik ya da trombotik materyal tarafından tıkanması sonucu gelişen, lokalize iskemi oluşturması yanında sistemik komplikasyonlara da yol açabilen patolojik bir durumdur. Tüm arteriyel yapılarda gelişebilmesine rağmen ekstremite iskemileriyle daha sık karşılaşılmaktadır.

Semptomların başlangıcı; 14 günden daha kısa ise akut, 14 günden daha uzun ise kronik olarak adlandırılır.

Akut ekstremite iskemisine ait ilk seri sonuçları; Mayo klinik (1924-1933) tarafından açıklanmıştır. 100 hasta ile çalışılmış ve mortalite oranı %42, amputasyon oranı %15’dir. 1963 yılında Fogarty’nin embolektomi kateterini geliştirmesiyle tedavide yeni bir dönem başlamıştır. Günümüzde akut ekstremite iskemisinin mortalite oranları %10-25’dir.

ETYOLOJİ • Emboli • Tromboz • Hiperkoagulabilite durumları • Trombozu indükleyen durumlar • Arteriyel travma • İyatrojenik • Aortik / arteriyel disseksiyon • Vazospazm • Arteritler • Popliteal entraptment sendromu sorumlu tutulmaktadır. Akut ekstremite iskemisine en sık neden olan durumlar emboli veya

trombüsdür. Emboli: Sıklıkla vücudun başka bir bölgesinden kalkan bir parçanın uzaktaki

damarı tıkamasıdır. Trombüs: Hastalıklı damar bölgesinden geçen kanın pıhtılaşmasıyla gelişir. EMBOLİ Akut arter emboli nedenleri: – Tromboemboliler (En sık nedendir) – Hava – Yağ – Tümör – Yabancı cisimler

123

Prof. Dr. Erhan Ahat

124

– Amniotik sıvı – Kisthidatik – Aterom plağı Tromboemboli nedenleri: A- Kardiyak: – Atriyal fibrilasyon – Kalp kapak hastalıkları – Endokarditlere ikincil – Myokard enfarktüsü (özellikle mural trombüs içerenlerde) – Atriyal miksoma – Kardiyomyopati B- Vasküler: – Aortik ve periferik arter anevrizmaları – Ülsere aterosklerotik plak ile birlikte plak içine kanama – Paradoksal emboli (venöz dolaşımda oluşan trombüsün intrakardiyak

bir geçişle kalbin sağ tarafından sola geçip sistemik dolaşıma katılmasıdır)

Bütün embolilerin; %80’i ekstremite, %20’si serebral, %10’u visseral

damarları tutar. Embolilerin ekstremite arterlerindeki lokalizasyon sıklığı sıralaması şöyledir: • %34 femoral arter • %14 popliteal arter • %13.5 common iliyak arter • %9.1 abdominal aorta • %9.1 brakiyal arter • %4.5 subklavian-axiller arter • %3 eksternal iliyak arter Saddle emboli: Abdominal aorta distal bölümünde yerleşerek her iki iliyak

artere kan akımının engellendiği embolilerdir. TROMBOZ Akut arteriyal tıkanıklık nedeni olarak 2. sırada yer alır. Arter lümeninde

önceden patolojik olan bir yerde lokal, hemodinamik ve hemopatolojik nedenlerin provokasyonu ile gelişirler

Akut İskemik Bacakta Tedavi

125

Akut arter tromboz nedenleri: • Dejeneratif displastik arteriyopatiler (ASO, fibromusküler hiperplazi,

anevrizmalar, kistik media nekrozu) • İltihabi arteriyopatiler • Travmatik nedenler • Hematolojik nedenler • Dekompanze kalp hastalıkları • Kronik infeksiyon hastalıkları • İatrojenik nedenler • Protein C veya S eksikliğine bağlı hiperkoagülopatiler • Popliteal entrapment sendromu • Drug abuselerde. Akut trombozun en sık görülen nedeni aterosklerozis obliteranstır. En sık

lokalizasyonları ise femoral arterin Hunter kanalı içindeki bölgesi ve fossa popliteadır

KLİNİK 6P bulgusu vardır: • Pain (ağrı) • Paresthesia(duyu bozukluğu) • Paralysis (hareket kaybı) • Pallor (solukluk) • Perishing cold (soğukluk) • Pulselessness(nabızsızlık) %90 olguda şiddetli ağrı vardır. Ağrının ani başlangıçlı olması etyolojiyi

belirlemede yardımcıdır. Aterosklerotik zeminde gelişen akut olaylarda önceden gelişmiş kollaterallerin varlığı nedeniyle embolik tıkanmalara göre ağrı daha iyi tolere edilir.

Rutherford ekstremite iskemilerini 3 farklı kategoride değerlendirmiştir. Burada iskemisinin uzamasına bağlı olarak gelişen duyu ve motor kayıpları belirleyicidir (Tablo 1). Bu sınıflama aynı zamanda prognoz ve tedavi seçeneklerini belirlemede yardımcıdır. Bu sınıflamaya göre müdahale ile kurtarılabilecek akut oklüzyonlar Klas IIa ve IIb olarak değerlendirilmektedir. Klas III durumunda ise cerrahi önerilmemektedir (Resim 1).

İskemide 4-6 saatlik süre tolere edilebilir. İskemik dokuda anoksiden en fazla etkilenen yapılar sinir hücreleri olduğu için çok hızlı ilerleyen iskemi durumunda parestezi gelişimi ağrı duyusunu maskeleyebilir.

İskelet kası, ekstremite iskemisinde en fazla zarar gören dokudur. İskemiyle beraber hücre şişmesi oluşur ve kaslar esnek yapısını kaybederler. Ödem ilerledikçe kaslar fasya tarafından sınırlanan kompartman içinde sıkışır.


126

Tablo 1. Akut ekstremite iskemisinin klinik sınıflaması

Bulgular Doppler Evre Tanım His

Kaybı Kas

Güçsüzlüğü Arter Ven

I. Canlı Direkt tehdit yok Yok Yok Var Var

II. Tehdit IIa. Sınırda Kurtarılabilir Minimal Yok Var Var Iıb. Ciddi tehdit Çok acil Yaygın Hafif, orta Yok Var

III. İrreversibl Kaçınılmaz doku kaybı Anestetik Paralizi Yok Yok

Resim 1. Akut ekstremite iskemisinin görüntüleri

Evre I Evre IIa

Evre IIb Evre III

Kompartman sendromu olarak tanımlanan bu durum ekstremitenin miyofasyal kompartmanında doku perfüzyonunu engelleyecek düzeyde basınç artışını ifade eder. Doku basıncının artması dolaşımı daha da bozar ve kaslar katılaşır. Olayın irreversibl döneme ilerlediğini göstermektedir.


127

TANI Aynı klinik tabloya yol açmalarına rağmen etyolojik ayırım tanı ve tedavi

seçenekleri açısından önem taşır (Tablo 2).

Tablo 2. Emboli ve trombüs ayırımı

KLİNİK EMBOLİ TROMBÜS Tıkanma tam ve kollateral yok kısmi ve kollateral var

Başlangıç ani dakikalar içinde saatler içinde

Yerleşim (Bacak/Kol) 3/1 10/1

Multipl Yerleşim 15% nadir

Embolik Odak %80 kardiyak yoktur

Klodikasyo Anamnezi yoktur vardır

Arter Yapısı yumuşak sert-kalsifik

Kontrlateral Nabız palpabl alınmayabilir

Teşhis anamnez-muayne anjiografi

Tedavi embolektomi trombektomi veya trombolizis sonra rekonstrüktif girişim

Hastanın kliniği, dubleks doppler US, anjiografi, MRI anjiografi (genel

durumu kötü hastalarda tercih edilebilir) ile tanı konur. Anjiografik görünümde trombüs ve emboli ayırımında yardımcı olabilir.

Embolide kontrast görünüm ani kesilir, trombüsde tıkalı bölgenin proksimal ve distalinde aterosklerotik daralmalar, yoğun kollateraller görülür (Resim 2).

Resim 2. Popliteal arter embolisi ve trombozu


128

TEDAVİ Akut ekstremite iskemisinin tedavisini etyoloji, komorbit durum, hastalığın

yaygınlığı, iskeminin derecesi belirler. Açık cerrahi veya perkütan minimal invaziv teknikler kullanılır. • AÇIK CERRAHİ GİRİŞİM - Tromboembolektomi - Cerrahiyle kombine intraoperatif trombolitik tedavi • PERKÜTAN MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLER - Farmakolojik trombolizis - Mekanik trombektomi CERRAHİ TROMBOEMBOLEKTOMİ ENDİKASYONLARI: • Klas IIb ve erken klas III • Akut iskemi varlığında yani duyu kaybı, ısı azalması ve orta derecede kas

sertliği durumlarında hızlı revaskülarizasyon için Kollaterallerin açık kalması için cerrahi müdahale ile heparin mutlaka

başlanmalıdır. Cerrahi girişim sıklıkla lokal anestezi eşliğindedir. Abdominal aorta, iliyak, femoral ve popliteal arter oklüzyonlarında genellikle common femoral artere tromboembolektomi uygulanır. Saddle emboli olgularında ise her iki kasık bölgesi açılarak bilateral femoral embolektomi yapılır.

Embolektomi işleminde kateter 2 kez takılmadan geçiyor ve pıhtı gelmiyorsa sonlandırılmalıdır (Resim 3).

Rezidüel trombüsler için ilave intraoperatif trombolizis yapılabilir. 50.000 Ü stretokinaz, 500.000 Ü ürokinaz veya 10 mg tPA distal yatağa bolus olarak verilmektedir. Embolektominin yeterli olmadığı durumlarda intraoperatif anjiyografi ile değerlendirilip ilave cerrahi girişim yapılabilir.

Uzamış ciddi iskemi durumlarında revaskülarizasyon sonrasında oluşan ödem kompartman sendromuna yol açabileceği için fasyotomi yapılması gerekebilir. Fasyotomi irrevesibl dönemden önce ve 4 kompartmanı içerecek şekilde yapılmalıdır (Resim 4). Amaç alttaki dokuların perfüzyonuna izin verecek şekilde basıcın azaltılmasıdır.

Postoperatif heparin verilmeside rekürren trombozları %10-28 oranında önlemektedir.

Akut ekstremite iskemilerinde en önemli zaman ilk 6- 12 saattir. 12 saatten önce opere edilenlerde; %93 ekstremite kurtulması, %19 mortalite ve 12 saatten sonra opere edilenlerde; %78 ekstremite kurtulması, %31 mortalite saptanmıştır.

Embolektomi İşleminin Komplikasyonları: İntimal disseksiyon, arteriyel perforasyon, kateter kırılması ve embolisi, distal embolizasyondur.

Embolektomi kateterlerine bağlı komplikasyonlardan korunmak için ve optimal sonuca ulaşmak amacıyla klasik Fogarty kateterleri skopi eşliğinde kullanılabilir. Bu yöntemle aterosklerotik ve tortüyöz damarların geçilmesi daha kolay olmaktadır.


129

Resim 3. Common femoral arter eksplorasyonu ve embolektomi işlemi

Resim 4. Bacağın 4 kompartman bölgesi


130

TROMBOLİTİK TEDAVİ ENDİKASYONLARI: • Akut oklüzyonlar • Embolektomi ile ulaşılamayan akut arteriyel emboli • Tromboze periferik anevrizma (distalide tromboze) • Cerrahi girişimin yüksek mortalite taşıdığı durumlar TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI: MUTLAK KONTREDİKASYON: • Aktif kanama diyatezi • 10 gün içinde geçirilmiş GİS kanaması • 2 ay içinde geçirilmiş stroke • 3 ay içinde geçirilmiş intrakraniyal, spinal girişim • 3 ay içinde intrakraniyal travma • İrrevesibl iskemik ekstremite RELATİF KONTRENDİKASYONLAR: • 10 gün içerisinde major nonvasküler cerrahi veya travma • İntrakraniyal neoplazm • İntraserebral vasküler malformasyon • Tansiyonun 180/90 mmHg dan yüksek olması

on

İNÖ

om oklüzyonlarında karşı karşı fem ral liteal arter için aynı tar fem

olarak isimlemdirilen bu yöntemde kat rin rleştirilir. Trombolitik ajan sürekli veya kısa sü arak püskürtülür (Resim 5).

ve Doku tip pla in

om on görülmesi tedavinin süresi ile ilg ol nlarda %4; 40 saatlik inf yon

• 10 gün içinde kardiyopulmoner resusitasyde duyu kusuru varlığı• İskemik ekstremite

M R KONTRENDİKASYONLAR: • Gebelik Karaciğer hastalığı veya portal hipertansiyon •

• Diyabetik hemorajik retinopati • Bakteriyel endokardit • Peptik ülser hikayesi

ve iliyak arter Tr bolitik tedavide ana femoral o arter kullanılırken, süperficial femoral arter ve pop

af oral arter yolu kullanılır. Cateter-directed thrombolysis (CDT) ete ucu trombüsün üst ucuna ye

reli yüksek basınç altında periyodik olEn yaygın kullanılan trombolitikler: Streptokinaz, Ürokinaz zm ojen aktivatörleri (rt-tPA)dir. Tr bolizis komplikasyonları: Komplikasyili up majör komplikasyon 8 saatlik infüzyoüz larda %34 olarak bulunmuştur.


131

k yetersiz kalabilir Perikateter trombosis %3-16.7

moraji %5.1

zı zis ve cerrahi girişim karşılaştırılmıştır. İlk 30 günde trombolizisde major morbitide %21, cerrahide %16’dır (Tablo3). 12 ayda tro

ışı

MEKANİK TROMBEKTOMİ Hızlı perfüzyon sağlamak ve etkili trombektomi yapabilmek amacıyla

geliştirilmiştir. Fogarty kateterine göre daha az endotel hasarı ve intimal hiperplaziye yol açtıkları gösterilmiştir.

Aspirasyon kateterleri: Çift uçlu kateterin bir ucundan geçen sıvı tekrar diğer ucuna alınır. Sıvının yüksek hızlı akımı uçta düşük basınç zonu oluşturarak

• %5-20 olguda aterom plaklarına bağlı olara•• Hemorajik stroke %1 • Major he• Minör hemoraji %14.8 • Distal embolizasyon %5’dir. Ba çalışmalarda tromboli

mbolizisde mortalite %16, cerrahide %42 olduğu gözlenmiştir (Tablo 4).

Resim 5: CDT yönteminin uygulan


132

vakum etkisi yaratır. İç bölgeye hareketlenen trombüs kateterin en distalindeki uç yardımıyla parçalanır ve geri alınır (Resim 6, 7).

Tablo 3. işlemde 30 gün sonra trombolizis ve cerrahinin karşılaştırılması

Ta

blo 4. İşlemden 12 ay sonra trombolizis ve cerrahinin karşılaştırılması


133

Resim 6: Mekanik trombolizis aspirasyon kateteri

rombüs fragmentasyonu olu tururlar (Resim 8).

ekanik trombektomi yapılan hastalarda; 1 aylık mortalite %7.7 ve 1 yıllık amputasyonsuz survi %77’dir.

Resim 7: Mekanik trombolizis işlemi

Mikrofragmentasyon kateteri: Aspirasyonsuz tşM


134

Resim 8: Mekanik trombolizis mikrofragmentasyon kateteri

akut İskemik bacakta tedavi prof. dr. erkan ahat · cerrahi girişim sıklıkla lokal anestezi...

Documents