agentes que actuan sobre la sangre
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Agentes que actuan sobre la sangre, del libro farmacologia en odontologia K.D TRIPATHITRANSCRIPT
AGENTES QUE ACTUAN SOBRE LA SANGRE
ANTIANÉMICOS
Los antianémicos son sustancias requeridas para la formación de la sangre, y se los indica para el tratamiento de las
anemias.
Una anemia aparece cuando el equilibrio entre la producción y la destrucción de glóbulos rojos se ve alterado por:
Hemorragia (aguda o crónica).
Alteración de la eritropoyesis secundaria a:
Deficiencia de factores esenciales: hierro, vitamina B12, ácido fólico.
Depresión de la médula ósea (anemia hipoplásica), deficiencia de eritropoyetina.
Mayor destrucción de glóbulos rojos (anemia hemolítica).
HIERRO
El hierro es un componente esencial del organismo. El contenido corporal total de hierro en el adulto es de 2,5-5 g
(promedio 3,5 g). Es mayor en los hombres (50 mg/kg) que en las mujeres (38 mg/kg) y se distribuye en: Hemoglobina
(Hb) 66%
Depósitos de hierro como ferritina y hemosiderina • 2.5%
Mioglobina (en los músculos) 3%
Hierro parenquimatoso (enzimas, etc.) 6%
Para elevar el nivel de Hb de la sangre en 1 g/dL se requieren alrededor de 200 mg de hierro. Aunque el efecto
primario de la deficiencia de hierro se produce en la sangre, la ferropenia grave afecta a casi todas las células.
Úlceras bucales, estomatitis y glositis pueden ser incluso manifestaciones tempranas de ferropenia.
El requerimiento diario hierro es:
Hombre adulto : 0,5-1 mg (13 M-g/kg)
Mujer adulta :1-2 mg (21 fig/kg)
Lactantes : 60 M-g/kg
Niños :25 Mg/kg
Embarazadas:3-5 mg (80 Mg/kg)
Absorción, transporte y excreción de hierro
La absorción de hierro se produce en todo el intestino, pero en su mayor parte en el segmento superior. El hierro de la
dieta está presente como hemo o como hierro inorgánico. El hierro del grupo hemo se absorbe mejor (hasta el 35%)
que el inorgánico (~ 5%), pero el primero representa una fracción más pequeña del hierro de la dieta. El hierro
inorgánico se encuentra sobre todo en la forma férrica, que debe ser reducida a la forma ferrosa para que tenga lugar
la absorción (fig. 17.1). En la superficie luminal y la membrana basolateral de las células mucosas parecen actuar dos
transportadores distintos que regulan la absorción de hierro. El ácido gástrico, las sustancias reductoras (ácido
ascòrbico) y los aminoácidos favorecen su absorción, mientras que los antiácidos, las tetraciclinas, los fosfatos y los
fitatos la dificultan.
permanece almacenada en las células muco- sas y esnelminiada cuando éstas se desprenden (período de vida de 2 a
4 días). Esto se denomina "cortina de ferritina".
El nivel de hierro del organismo y la actividad eritropoyética rigen el balance entre estos dos procesos, y se absorbe
un porcentaje más durante la ferropenia.
El hierro circula por la sangre en combinación con una glucoproteína, la transferrina. Es transportado a las células por
fijación de la transferrina a receptores específicos unidos a la membrana. En la ferropenia, el eritrón se vuelve
selectivamente más eficiente para captar hierro. El hierro se almacena en las células RE del hígado, el bazo y la
médula ósea, y también en los hepatocitos y los miocitos como ferritina y hemosiderina. El hierro plas- derivado de la
destrucción de los glóbulos rojos (período de vida de 120 días), los depósitos y la absorción intestinal forma una
reserva común que está disponible para la eri- tropoyesis, para todas las otras células y para nuevo almacenamiento.
Hierro oral La vía preferida de administra- de hierro es la oral en forma de sales ferrosas disociables.
Sulfato ferroso (sal hidratada de hierro al 20%, sal desecada de hierro al 32%) es la más económica. A menudo deja
un sabor metálico.
Gluconato ferroso (hierro al 12%).
Fumarato ferroso (hierro al 33%): es menos hidrosoluble que el sulfato ferroso e insípido.
Hidróxido férrico coloidal (hierro al 50%). tras formas de hierro presentes en fórmulas orales son:
Succinato ferroso (hierro al-35%).
Complejo de hierro y calcio (hierro al 5%). Citrato férrico de amonio (escama de hierro). Hidróxido de hierro y
polimaltosa.
Se alega que éstos son mejor absorbidos o que causan menos alteraciones digestivas, pero esto se debe
fundamentalmente al menor contenido de hierro.
Se debe considerar el contenido de hierro elemental y no la cantidad de compuesto de hierro por unidad de dosis.
Un total de 200 mg de hierro elemental (lactantes y niños 3-5 mg/kg) administrados en 3 dosis diarias induce la
respuesta hernato- poyética máxima. La dosis profiláctica es de 30 mg de hierro por día.
Efectos adversos del hierro oral Son comunes, pero hay diferencias individuales de susceptibilidad. Dolor epigástrico,
pirosis, náuseas, vómitos, tinción de los dientes, sabor metálico.
El estreñimiento (considerado secundario a la acción astringente del hierro) es más frecuente que la diarrea
(considerada un reflejo de la acción irritante). Sin embargo, estos efectos también se pueden deber a la alteración de
la flora intestinal.
Hierro parenteral
El tratamiento con hierro por vía parenteral sólo se indica cuando:
1. No es tolerado el hierro por vía oral: los trastornos digestivos son demasiado intensos.
2. No se absorbe el hierro por vía oral.
3. No se cumple la ferroterapia oral.
4. En caso de ferropenia grave con hemorragia crónica.
El índice de respuesta al hierro por vía parenteral no es más rápido que el observado con dosis óptimas administradas
por vía oral. Sin embargo, el tratamiento parenteral permite reponer los depósitos en un período más breve.
Hay dos preparados de complejos orgánicos para uso parenteral:
Hierro-dextrán: como solución coloidal que contiene 50 mg de hierro elemental/mL, es el preparado de elección.
Complejo hierro-sorbitol-ácido cítrico: 50 mg de hierro/mL.
Ambos se aplican por vía IM utilizando la técnica en Z. El hierro-dextrán también se puede administrar por vía IV,
aunque supone mayor riesgo.
Las complicaciones locales consisten en dolor en el lugar de la inyección, pigmentación de la piel y absceso estéril.
Los efectos adversos sistémicos son fiebre, cefalea, artralgias, rubefacción, palpitaciones, dolor torácico, disnea.
Rara vez, sobreviene una reacción anafilactoi- de que provoca colapso vascular y muerte.
indicación
La profilaxis y el tratamiento de la anemia ferropénica es la indicación más importante del hierro medicinal. La
respuesta óptima a la ferroterapia es un aumento del nivel de Hb de
5-1 g/dL por semana. El tratamiento debe proseguir hasta alcanzar un nivel normal de Hb (por lo general, demanda de
1 a 3 meses según la gravedad) y después 2-4 meses para reponer los depósitos porque, tras la corrección de la
anemia, el hierro se absorbe con lentitud.
En la anemia megaloblástica se indica hierro junto con vitamina B12 o ácido fólico, de manera que el déficit de hierro
presente no sea desenmascarado cuando la hematopoyesis es inducida por los factores de maduración.
Se utiliza cloruro férrico como tópico en las fauces por su acción astringente.
Vitamina B12
La cianocobalamina y la hidroxicobalami- na son compuestos complejos presentes en la dieta y a los que se denomina
vitamina B12.
La vitamina B12 consiste en cristales rojos termoestables e hidrosolubles. En la naturaleza, sólo es sintetizada por
microorganismos- las plantas y los animales la adquieren dé éstos. La microflora colónica sintetiza vitamina B12, pero
en el hombre no es útil.
Requerimiento diario: es de 1-3 jig; durante el embarazo y la lactancia se lleva a 3-5 ¡ig.
Funciones metabólicas La vitamina B está íntimamente relacionada con el metabo? lismo del ácido fólico de muchas
maneras; las anemias megaloblásticas secundarias a la deficiencia de uno u otro factor son indlstiiv' guibles. Además,
la vitamina B12 también cumple algunas funciones metabólicas independientes. Las formas de coenzimas activas de
B12 generadas en el organismo son desoxia- denosilcobalamina (DAB12) y metilcobalamina (metil-B12).
1. La vitamina B12 es esencial para la conversión de homocisteína en metionina
• Se requiere metionina como donante de grupos metilo en numerosas reacciones metabólicas y en la síntesis
proteica. Esta reacción también es crucial para la reutilización del ácido tetrahidrofólico (THFA). En la deficiencia
de B12, el THFA queda atrapado en la Jj forma metilada y se alteran diversas reacciones de transferencia de un
carbono.
2. La síntesis de purinas y pirimidinas se ve afectada fundamentalmente por la transferencia defectuosa de "un
carbono", como resultado del "atrapamiento de ácido fólico".
3. Ácido malonico acido succionico
es un paso importante en el metabolismo del ácido propiónico. Esta reacción no requiere ácido fólico y se la ha
considerado responsable de la desmielinización observada en la deficiencia de vitamina Bp, pero no en la deficiencia
pura de ácido fólico.
4. Ahora parece que la interferencia con la reacción:
puede ser más importante en el daño neurologico por deficiencia de B12 porque es necesaria para la síntesis de
fosfolípidos y mielina.
5. La vitamina B12 es esencial para el crecimiento y la multiplicación celulares.
• Utilización de vitamina B12 El factor intrínseco (una glucoproteína) secretado por el estómago es esencial para la
absorción de la vitamina B12 ingerida en cantidades fisiológicas. La vitamina B12 es transportada por la sangre en
combinación con una beta-globulina específica, la transcobalamina II (TCII).
• La vitamina B12 no es degradada en el organismo. Se excreta principalmente por la bilis (3-7 µ/ día) y se
reabsorbe en su totalidad, excepto 0,5-1 µg. Así, en ausencia de factor intrínseco o cuando hay malabsorción, la
deficiencia de B12 sobreviene con mucha mayor rapidez que cuando ésta se debe a deficiencia nutricional.
• La vitamina B12 se absorbe por completo después de la administración por vía IM o SC profunda. Por lo general,
sólo se excretan vestigios de B12 por la orina, pero cuando se administran dosis famacológicas (> 100 µg) por vía
oral o parenteral, gran parte es eliminada con la orina.
Deficiencia La deficiencia de B12 aparece por ausencia de secreción gástrica de factor intrínseco (anemia perniciosa,
en la que hay una lesión autoinmunitaria de la mucosa gástrica, o gastritis crónica, carcinoma gástrico, etc.),
malabsorción, mayor demanda o deficiencia nutricional.
Las manifestaciones de la carencia son:
• Anemia megaloblástica, neutrófilos con núcleos hipersegmentados, plaquetas gigantes.
• Glositis, alteraciones digestivas: lesión de estructuras epiteliales.
• Neurológicas: degeneración combinada subaguda de la médula espinal, neuritis periférica, parestesias, depresión
del reflejo
• tico, trastornos mentales (trastornos amnésicos, cambios anímicos, alucinaciones,etc.)
Indicaciones
• Prevención y tratamiento de la deficiencia de B1?. Es conveniente añadir 1-5 mg de ácido fólico y un preparado de
hierro, porque la reanudación de la hematopoyesis rápida puede poner de manifiesto la deficiencia de estos
factores.
• Se han indicado megadosis de vitamina B12 en las neuropatías, ios trastornos psiquiátricos y la sarcoidosis
cutánea, y como tónico general para disminuir el cansancio y mejorar el crecimiento, pero su valor es
cuestionable.
ÁCIDO FÓLICO
• Desde el punto de vista químico es ácido pteroilglutámico (PGA), que consiste en pteri- dina + ácido
paraaminobenzoico (PABA) + ácido glutámico, y se presenta como cristales amarillos.
• Requerimiento diario: el de un adulto es < 0,1 mg, pero se recomienda un aporte dietético de 0,2 mg/día. Durante
el embarazo, la lactancia o cualquier estado de actividad metabólica elevada se considera apropiado un aporte de
0,8 mg/día
• Utilización Se absorben pequeñas cantidades fisiológicas de ácido fólico por transporte activo mediado por
transportadores específicos en la mucosa intestinal. Las altas dosis farmacológicas pueden ingresar por difusión
pasiva, pero sólo se absorbe una fracción.
• El ácido fólico es extraído con rapidez por los tejidos y almacenado en las células como poliglutamatos. El hígado
capta una gran parte y secreta metil-THFA por la bilis, que es reabsorbido en su mayor parte. Habitualmente, sólo
se excretan vestigios, pero cuando se administran dosis farmacológicas puede haber una excreción urinaria del
50-90%.
• Funciones metabólícas El ácido fólico es inactivo como tal y es reducido a la forma de coenzima en dos pasos: FA
—> DHFA —»THFA por la folato reductasa (FRasa) y la dihidrofo- lato reductasa (DHFRasa). El THFA media una
serie de reacciones de transferencia de un carbono transportando un grupo metilo como un agregado.
1. Conversión de homocisteína en metionina.
2. Generación de timidilato, un componente esencial del DNA:
3. Conversión de serina en glicina: requiere THFA y determina la formación de metilen-THFA, que es utilizado
para la síntesis de timidilato.
4. Síntesis de purinas: la construcción de novo del anillo de purinas requiere formil-THFA y metenil-THFA.
5. Generación y utilización de una "reserva de ácido fórmico".
6. Metabolismo de la histidina.
• Deficiencia La deficiencia de ácido fólico se debe a:
• Ingestión inadecuada en la dieta.
• Malabsorción: enfermedad celíaca, esprue tropical, ileítis regional, etcétera.
• Alcoholismo crónico.
• Mayor demanda: embarazo, lactancia, períodos de crecimiento rápido, anemia hemolítica.
• Inducida por fármacos: tratamiento prolongado con anticonvulsivantes (fenitoína, feno- barbital, primidona) y
anticonceptivos orales (interfieren con la absorción y el almacenamiento de ácido fólico).
• Las manifestaciones de deficiencia son:
• Anemia megaloblástica, indistinguible de la secundaria a deficiencia de B12.
• Daño epitelial: glositis, enteritis, diarrea, esteatorrea.
• Debilidad general, pérdida de peso, esterilidad.
Indicaciones
1. Anemias megaloblásticas por deficiencia nutricional de ácido fólico, períodos de mayor demanda de ácido fólico,
malabsorción o tratamiento antiepiléptico.
Nunca se debe administrar ácido fólico sólo a los pacientes con deficiencia de B12: puede haber respuesta
hematológica, pero
puede aumentar el trastorno neurològico p0r derivación a la hematopoyesis de la escasa cantidad de B1? presente en el
organismo.
2. Profilaxis de la deficiencia de ácido fólico- sólo cuando hay factores predisponentes definidos.
3. Toxicidad por metotrexato: se debe indicar ácido folínico (leucovorina, factor citrovo- rum, 5-formil-THFA), una
coenzima activa. El metotrexato es un inhibidor de la DHFRasa; su toxicidad no es contrarrestada por el ácido fólico,
pero es antagonizada por el ácido folínico.
4. Rescate con factor citrovorum: en ciertos tumores malignos se administra metotrexato, en alta dosis por vía IV,
seguido en el término de 1/2-2 horas de 1-3 mg IV de ácido folínico para rescatar las células normales.
COAGULANTES
Son agentes que promueven la coagulación y están indicados en los estados hemorrágicos.
La hemostasia y la coagulación de la sangre implican interacciones complejas entre la pared vascular lesionada, las
plaquetas y los factores de coagulación. Se inicia una serie de cascadas de reacciones proteolíticas (fig. 17.2) por:
1. Activación por contacto del factor Hageman: sistema intrínseco, en el que todos los factores requeridos para la
coagulación están presentes en el plasma. Es lento y la activación del factor X demanda varios minutos.
2. Tromboplastina tisular: sistema extrínseco, requiere un factor tisular, pero activa en segundos al factor X.
• Los fenómenos ulteriores son comunes a los dos sistemas y dan por resultado la formación de la malla de fibrina
en la que quedan atrapadas las células sanguíneas y se forma el coágulo.
• La mayoría de los factores de la coagulación son proteínas presentes en el plasma en forma inactiva (cimógeno).
Por proteólisis parcial, se convierten en proteasas activas y estimulan al factor siguiente. Por el contrario, los
factores como antitrombina, proteina C, antitromboplasti- na y el sistema de fibrinolisina tienden a oponerse a la
coagulacion
• y lisan el coágulo formado. Actúa, por lo tanto, un sistema de control y equilibrio para mantener la sangre en
estado líquido mientras circula y permitir la hemosta- después de una lesión. j;re entera o el plasma fresco
aportan todos los factores necesarios para la coagulación y son el mejor tratamiento para la deficiencia de
cualquier factor de coagulación; ambos actúan de inmediato. Los fármacos para restablecer la hemostasia son:
Vitamina K
K1 fitonadiona (filoquinona)
K3 (sintética)
Liposoluble: menadiona,
acetomenaftona
Hidrosoluble: bisulfito de menadiona
sódica, difosfato sódico de menadiona
Fibrinógeno (humano)
Factor antihemofílico
Etamsilato
• Vitamina K
• Es un principio dietético liposoluble requerido para la síntesis de factores de la coagulación.
• La vitamina K tiene una estructura de naf- toquinona básica, con una cadena lateral o sin ella.
• No se conoce con certeza el requerimiento diario de vitamina K porque el organismo dispone de una cantidad
variable proveniente de las bacterias colónicas. Aun un aporte externo de 3-10 (µg puede ser suficiente. Sin
embargo, se ha estimado que el requerimiento total de un adulto es de 50-100 µg/día.
• La vitamina K actúa como cofactor en un estadio tardío de la síntesis hepática de proteínas de la coagulación:
protrombina, factores VII, IX y X. El cambio dependiente de la vitamina K (y carboxilación de los residuos gluta-
mato de estas proteínas cimógeno, véase fig. 17.3) les confiere la capacidad de fijar Ca2+ y
de unirse a superficies fosfolipídicas, propiedades esenciales para la participación en la cascada de la coagulación.
Las formas liposolubles de vitamina K se absorben en el intestino por la linfa y requieren sales biliares para la
absorción, mientras que las formas hidrosolubles pasan directamente a la sangre de la vena porta. La vitamina K sólo
se concentra de manera transitoria en el hígado, pero no hay depósitos significativos en el organismo. Es
metabolizada en el' hígado por escisión de la cadena lateral y glu- curonización; los metabolitos se excretan por la bilis
y la orina
Deficiencia La carencia de vitamina K se debe a hepatopatía, ictericia obstructiva, malabsorción y tratamiento
antimicrobiano prolongado que altera la flora intestinal. En cambio, rara vez proviene de una deficiencia dietética. La
manifestación más importante es la tendencia hemorrágica por descenso de los niveles de protrombina y otros factores
de la coagulación. En general, lo primero que se observa es hematuria; otras localizaciones comunes de sangrado son
el aparato digestivo, la nariz y la piel (equimosis).
Indicación La única indicación de la vitamina K es la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia por deficiencia de
factores de la coagulación en las situaciones anteriores.
Todos los recién nacidos tienen bajos niveles de protrombina y otros factores de la coagulación. Se ha recomendado
la administración sistemática de 1 mg de vitamina K por vía IM poco después del parto. No se debe administrar
menadiona (K3) con este fin (véase más adelante).
• Ótra indicación importante de la vitamina K es revertir el efecto de la sobredosis de anticoagulantes oralesJ|La
fitonadiona (Kj) es el preparado de elección, porque es la de acción más rápida; la dosis depende de la gravedad
de la hipoprotrombinemia (INR medida) y la hemorragia. Se deben evitar altas dosis innecesarias, porque el
paciente no responderá a los anticoagulantes orales durante varios días.
La menadiona y sus derivados hidro l̂u- bles pueden causar hemolisis de una manera dependiente de la dosis. Los
pacientes con deficiencia de G-6-PD y los recién nacidos muestran especial susceptibilidad. En el
recién nacido, la menadiona o sus sales pueden precipitar kernícterus (encefalopatía rrubínica):
a) por la inducción de hemolisis y el aumento de la concentración de bilirrubina;
b) por inhibición competitiva de la glucuroni- zación de la bilirrubina.
Fibrinógeno La fracción fibrinógeno del plasma humano se emplea para controlar la hemorragia en la hemofilia, la
deficiencia de globulina antihemofílica (AHG) y las afibrinogenemias agudas; se infunde 0,5 g por vía IV.
Factor antihemofíiico Es un concentrado de AHG humana preparado a partir de una mezcla de plasma humano.
Está indicado (junto con fibrinógeno humano) en la hemofilia y la deficiencia de AHG. Es muy eficaz para controlar los
episodios hemorrágicos, pero la duración de la acción es corta (1-2 días).
Etamsilato Disminuye el sangrado capilar cuando el recuento de plaquetas es adecuado; probablemente ejerza acción
antihialuronida- sa, lo cual mejora la estabilidad de la pared capilar. También se alega que inhibe la producción de
PGI2 y corrige las anormalidades de la función plaquetaria, pero no estabiliza la fibrina (no es un antifibrinolítico). Se lo
ha utilizado en la prevención y el tratamiento de la hemorragia capilar en caso de menorragia, después de un aborto,
epistaxis, melena, hematuria y tras una extracción dental. Los efectos colaterales son náuseas, exantema, cefalea y
descenso de la presión arterial (sólo después de administración IV).
Hemostasia en odontología
Muchos procedimientos odontológicos causan por lo menos cierto grado de sangrado: el odontólogo debe manejar de
rutina la hemostasia (detención de la pérdida de sangre). Después de una extracción dental o de procedimientos
similares sobreviene hemorragia por ruptura de arteriolas y vasos sanguíneos de menor calibre, que no pueden ser
suturados. La hemostasia normal se produce sucesivamente por contracción de la pared del vaso lesionado (que dura
algunos minutos), adhesión y agregación plaquetarias para
formar un tapón, formación de un coágulo sanguíneo y, por último, disolución del coágulo a su debido tiempo por
fibrinólisis.
La hemorragia del alvéolo dentario posextracción se suele detener por compresión con un algodón o una gasa
durante 20-30 minutos. A veces se requiere sutura si la pérdida de sangre se debe a un desgarro alrededor del
alvéolo. Pueden ser necesarios hemostáticos locales para ayudar a controlar la hemorragia.
Hemostáticos locales Son sustancias utilizadas para detener la hemorragia de un sitio local y accesible. Tienen
particular eficacia en superficies con sangrado en napa; p. ej., alvéolo dental, abrasiones, etc. Los materiales
absorbibles como fibrina (preparada a partir de plasma humano y desecada como lámina o espuma), espuma de
gelatina y celulosa oxidada (en forma de tiras que se pueden cortar y colocar en el alvéolo) forman una malla que
activa el mecanismo de coagulación y controla el sangrado.
Estos materiales dejados in situ se absorben en 1-4 semanas y por lo general no provocan reacción de cuerpo extraño.
En los hemofüicos se puede aplicar trombina, sobre la superficie sangrante obtenida de plasma bovino como polvo
seco o como solución recién preparada. Se puede embeber algodón-gasa con vasoconstrictores como adrenalina al
1% para rellenar el alvéolo sangrante (o la nariz en caso de epistaxis) y controlar la hemorragia cuando la
vasoconstricción es inadecuada. En ocasiones, se aplican astringentes como ácido tánico o sales metálicas cuando
hay gingivo- rragia, hemorragia hemorroidal, etcétera.
Muchas enfermedades y fármacos pueden afectar la respuesta vascular a la lesión, la función plaquetaria o la
coagulación y causar problemas hemostáticos. Cuando se contempla una cirugía odontológica en pacientes con
trastornos de esta naturaleza, se requiere planificación cuidadosa y consulta con el médico que los trata.
La deficiencia de vitamina C altera la síntesis de colágeno y provoca gingivorragia, pérdida de sangre excesiva
después de una extracción. Corresponde corregir el escorbuto antes de la cirugía odontológica programada. En caso
de cirugía de emergencia, la compresión y el taponamiento cuidadosos pueden detener el sangrado. La cortico-
terapia a largo plazo también compromete la hemostasia porque altera la retracción vascular y reduce el recuento de
plaquetas.
La función plaquetaria puede ser deficiente por trombocitopenia (recuento < 100.000/mL) o por administración de
fármacos que inhiben la agregación plaquetaria.
Está indicada la transfusión de plasma rico en plaquetas antes de la cirugía odontológica en los pacientes con
plaquetopenia. La corticoterapia ayuda a restablecer el recuento de plaquetas en la púrpura trom- bocitopénica
idiopàtica.
El ácido acetilsalicilico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos más importantes que inhiben
la agregación plaquetaria. En la actualidad, un número importante de pacientes añosos recibe profilaxis con ácido
acetilsalicilico en dosis baja contra la cardiopatia isquémica o cerebrovascular o ictus. Muchos pacientes afectados de
artritis toman con regularidad AINE. Hay que considerar la suspensión del ácido acetilsalicilico durante 5 días (y de
otros fármacos anti- plaquetarios durante los períodos pertinentes, según su duración de acción) antes de la cirugía
odontológica. En caso de que esto no sea posible, se requiere taponamiento apropiado y empleo de hemostáticos
locales para prevenir el sangrado excesivo.
Aun los procedimientos odontológicos menores (como la eliminación del sarro) expone al hemofílico a un gran riesgo
de hemorragia. Se debe proteger al paciente antes del procedimiento y después de éste con infusión IV de factor
antihemofílico (AHG o factor VIII) junto con fibrinógeno. El fármaco antifibrinolítico ácido tranexá- mico tiene valor
adyuvante porque reduce el requerimiento de AHG. La desmopresi- na por vía IV también ayuda a controlar la
hemorragia dental en caso de hemofilia y enfermedad de von Willebrand al liberar factor VIII y factor de von Willebrand
del endotelio vascular.
Cualquier cirugía bucal en los pacientes medicados con anticoagulantes requiere el debido cuidado para evitar el
sangrado excesivo. Como la acción de la heparina IV persiste sólo de 4 a 6 horas, se puede programar la extracción
para un momento en el que la anticoagulación sea mínima. El tratamiento con heparina SC en baja dosis
y heparina de bajo peso molecular no aumenta generalmente el sangrado asociado con cirugía odontológica. Se
puede administrar el antagonista de la heparina protamina por vía IV en caso de una emergencia hemorrágica.
En los pacientes tratados con anticoagulantes orales es esencial la consulta con el médico que los atiende y controlar
su INR antes de la cirugía odontológica. Por lo general, un INR < 3 no aumenta el sangrado secundario a extracciones
simples pero, en caso de procedimientos más invasivos, puede ser conveniente suspender el anticoagulante durante
2-3 días o rotar transitoriamente la medicación a heparina. En caso de una emergencia por sangrado dentario, se
revierte el efecto de los anticoagulantes orales mediante infusión IV de plasma fresco congelado (que contiene todos
los factores de coagula^, ción) con vitamina K o sin ésta. Se deben aplicar relleno adecuado y medidas locales
ANTICO ACULANTES
Son fármacos que se indican para disminuir la coagulabilidad de la sangre. Se los puede clasificar en:
1. Utilizados in vivo
A. Anticoagulantes parenterales Heparina, heparina de bajo peso molecular
B. Anticoagulantes orales
• Derivados cumarínicos: bishidroxicumari- na, warfarina sódica, acenocumarol, etilbicumacetato
• Derivados de la indandiona: fenindiona
2. Utilizados in vitro
Heparina
Agentes que forman complejos con calcio: Citrato de sodio: utilizado para mantener la sangre en estado líquido para
transfusión
HEPARINA
La heparina es una mezcla no uniforme de mucopolisacáridos de cadena simple con un
PM de 10.000 a 20.000. Contiene polímeros de dos unidades disacáridas sulfatadas:
Tiene intensas cargas electronegativas y es el ácido orgánico más fuerte presente en el organismo. Se encuentra en
los mastocitos en unión laxa con la pro teína granulosa. Es producida comercialmente a partir de pulmón de buey y
mucosa intestinal de cerdo.
Acciones
1. Anticoagulante La heparina es un anticoagulante potente y de acción instantánea'^ ^eficaz tanto in vivo como in
vitro. Actúa indirectamente por activación de la antitrombina III plasmática (AT III, un inhibidor de la serina proteinasa).
El complejo heparina-AT III se une después a factores de coagulación de las vías intrínseca y común (Xa, Ha, Xla, Xlla
y XHIa) y los inactiva, pero no al factor Vlla que actúa en la vía extrínseca. La heparina en bajas concentraciones
afecta selectivamente la conversión de protrombina en trombina mediada por el factor Xa. La acción anticoagulante es
ejercida sobre todo por inhibición del factor Xa, así como de la conversión de fibrinógeno en fibrina mediada por
trombina *(IIa).
• Las concentraciones bajas de heparina prolongan el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), sin
prolongar de manera significativa el tiempo de protrombina (TP). Las altas concentraciones prolongan ambos.
Por lo tanto, las concentraciones bajas interfieren selectivamente con la vía intrínseca, mientras que las altas
concentraciones afectan también la vía común.
2. Antiplaquetaria La heparina en dosis más altas inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangría.
3. Depuración de la lipemia La inyección de heparina aclara el plasma lipémico turbio posprandial por liberación de la
lipoproteinli- pasa de la pared vascular y los tejidos, que hidroliza los triglicéridos de los quilomicromicrones y las
lipoproteínas de muy baja densidad % ácidos grasos libres; después, éstos pasan a los tejidos y el plasma aparece
claro.
Farmacocinética: La heparina es una molécula grande, muy ionizada, por lo que I no se absorbe por vía oral.
Administrada por I vía IV actúa de manera instantánea, pero tras la administración SC el efecto anticoagulante aparece
después de ~ 60 minutos. La heparina no atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta. Es metabolizada en el
hígado por la heparinasa y los fragmentos son excretados con la orina.
La heparina no es un anti- l coagulante circulante fisiológico.
Después de la inyección IV se observa inactivación dependiente de la dosis y la | semivida varía de 1 a 4 horas.
La administración convencional de heparina se realiza por vía IV en bolos de 5.000-10.000 U cada 4-6 horas, o la dosis
en bolo inicial es seguida de infusión continua. La dosis y la frecuencia se controlan mediante la determinación del
TTPa, que se mantiene en 50-80 segundos o en 1,5-2,5 veces el valor previo al tratamiento.
Esquema de dosis bajas (SC) Se inyectan 5.000 U de heparina por vía SC cada 8-12 horas; se inicia antes de la
cirugía y se continúa durante 7-10 días o hasta que el paciente comienza a movilizarse. Se ha observado que este
esquema previene la trombosis venosa profunda posoperatoria, sin aumentar el sangrado quirúrgico. Tampoco
prolonga el TTPa ni el tiempo de coagulación
Efectos adversos
• La hemorragia por sobredosis es la complicación más grave del tratamiento con heparina. El ácido
acetilsalicílico, otros AINE y fármacos antiplaquetarios aumentan el sangrado inducido por heparina. Se los debe
administrar con mucha prudencia a pacientes heparinizados.
• La trombocitopenia es otro problema común.
• La osteoporosis y la alopecia son infrecuentes.
Heparinas de bajo peso molecular (BPM)
Se ha fraccionado la heparina en formas de BPM (PM 3.000-7.000)- mediante diferentes
técnicas. Las heparinas de BPM tienen un perfil anticoagulante diferente; inhiben selectivamente al factor Xa con
escaso efecto sobre Ha. En consecuencia, inciden menos sobre el TPPa y ei-tiempo de coagulación de la sangre
entera que la heparina no fraccionada (HNF) respecto de su actividad anti-factor Xa. Asimismo, parecen tener menor
acción anti- plaquetaria, por lo cual interfieren menos con la hemostasia. Las ventajas más importantes de las
heparinas de BPM son farmaco- cinéticas:
• Mejor biodisponibilidad subcutánea.
• Semivida monoexponencial más prolongada y más uniforme: administración por vía SC una vez por día.
• Como no prolonga los tiempos de TTPa y de coagulación, no se requiere control de laboratorio.
Las indicaciones de las heparinas de BPM son:
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía,
pacientes con ictus o inmovilizados por otras causas.
• Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida.
• Angina inestable.
• Mantener la permeabilidad de las cánulas y las derivaciones en pacientes en diálisis y durante la circulación
extracorpórea.
• Se han comercializado diversas heparinas de BPM (enoxaparina, reviparina, daltepari- na, nadroparina, etc.).
Antagonista de la heparina
El sulfato de protamina es una proteína de bajo peso molecular, muy básica, obtenida del esperma de ciertos peces.
Administrado por vía IV, neutraliza a la heparina en forma equivalente al peso; es decir, se necesita 1 mg por cada 100
U de heparina. Se lo indica cuando debe contrarrestarse con rapidez la acción de la heparina; p. ej., después de
cirugía cardíaca o vascular y en la hemorragia inducida por heparina.
ANTICOAGULANTES ORALES
La warfarina y sus congéneres actúan como anticoagulantes sólo in vivo, no in vitro. Esto se debe a que actúan de
manera indirecta al interferir con la síntesis hepática de los factores de coagulación vitamina K-depen- dientes. Al
parecer, se comportan como antagonistas competitivos de la vitamina K y reducen los niveles plasmáticos de factores
de la coagulación funcionales de manera dosis dependiente. En efecto, interfieren con la
regeneración de la forma hidroquinona activa de la vitamina K (fig. 17.3), que lleva a cabo el paso final de y
carboxilación de los residuos glutamato de la protrombina y los factores VII, IX y X. Esta carboxilación es esencial para
que los factores de coagulación puedan fijar Ca2+ y unirse a las superficies fosfolipídicas lo cual es necesario para que
proceda la secuencia de coagulación.
El factor VII tiene la semivida plasmática más corta (6 h); su nivel es el que desciende primero cuando se administra
warfarina, seguido del factor IX (semivida 24 h), el factor X (semivida 40 h) y la protrombina (semivida 60 h). El efecto
anticoagulante se instala de manera gradual en 1-3 días a medida que hay declinación progresiva de los niveles de los
factores de coagulación ya presentes en el plasma. Por lo tanto, siempre hay una demora entre la administración del
fármaco y el efecto anticoagulante.
• Las diferencias entre distintos anticoagulantes orales corresponden fundamentalmente a la farmacocinética y los
efectos colaterales adversos que provocan. Éstos se resumen en el cuadro 17.1.
• El problema más importante es la hemorragia como resultado de la extensión de la acción farmacológica
deseada: equimosis, epistaxis, hematuria, hemorragia digestiva, hemorragia intracraneal e interna de otro tipo
pueden ser fatales.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia secundaria a anticoagulantes orales es:
Suspender el anticoagulante.
Administrar una transfusión de sangre fresca. Alternativamente, se puede utilizar plasma fresco congelado como fuente
de factores de la coagulación.
Administrar vitamina Kj, el antídoto específico, pero la nueva síntesis y liberación a la sangre de factores de la
coagulación demanda de 6 a 24 horas después de administrar vitamina K.
Regulación de la dosis
Se debe individualizar la dosis del anticoagulante oral mediante % determinación reiterada del tiempo de pro-
trombina; el objetivo es alcanzar un efecto terapéutico sin aumentar indebidamente las probabilidades de hemorragia.
La OMS ha desarrollado un sistema estandarizado denominado índice Internacional Normalizado (INR), que se basa
en la utilización de trom-boplastina cerebral humana para cuantificar el efecto de los anticoagulantes orales. Un INR de
2-4,5 se considera terapéutica para diferentes indicaciones. Muchos factores como la dieta, las patologías hepática,
renal, intestinal o tiroidea, el alcoholismo, el embarazo y la genética afectan la actividad de los anticoagulantes orales.
Interacciones medicamentosas Un gran número de fármacos interactúa con los anticoagulantes orales y aumenta o
deprime su efecto. Estas interacciones tienen importancia clínica (pueden ser fatales si sobreviene hemorragia).
A. Aumento de la acción anticoagulante
1. Los antibióticos de' amplio espectro inhiben la flora intestinal y disminuyen la producción de vitamina K.
2. Las cefalosporinas más modernas (cefa- mandol, moxalactam, cefoperazona) causan hipoprotrombinemia por
el mismo mecanismo que la warfarina, por lo cual tienen acción aditiva.
3. Ácido acetilsalicüico: inhibe la agregación plaquetaria y provoca hemorragia digestiva; esto puede suponer un
riesgo en pacientes anticoagulados.
4. Las sulfonamidas, la indometacina, y la fenitoína desplazan a la warfarina de la unión an proteinas plasmaticas
5. El metronidazol, el cloranfenicol, la eritro- micina, el celecoxib, la cimetidina, el alo- purinol y la amiodarona
inhiben el metabolismo de la warfarina.
B. Disminución de la acción anticoagulante
1. Los barbitúricos y otros hipnóticos (pero no las benzodiazepinas), la rifampicina y la griseo ful vina inducen el
metabolismo-de- los anticoagulantes orales.
2. Anticonceptivos orales: aumentan los niveles sanguíneos de factores de coagulación.
Indicaciones de los anticoagulantes El
objetivo de indicar anticoagulantes es prevenir la formación del trombo y las complicaciones embólicas por disminución
de la velocidad de formación de fibrina. No disuelven el coágulo ya formado, pero previenen las recurrencias.
1. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar Como los trombos venosos son principalmente de fibrina, los
anticoagulantes son muy eficaces. Se requiere profilaxis en los pacientes postrados, añosos, posquirúrgicos,
posparto, postictus y con fractura de miembros inferiores. Cuando se ha producido trombosis venosa profunda o
embolia pulmonar, se recomiendan 3 meses de tratamiento anticoagulante.
2. Infarto de miocardio (IM) Los trombos arteriales son fundamentalmente trombos pla quetarios; los anticoagulantes
tienen un valor cuestionable. Su indicación en el infarto agudo de miocardio ha declinado.
Por lo general, se administra heparina (seguida de un anticoagulante oral) después de la recanalización de la arteria
coronaria mediante tratamiento fibrinolítico.
3. Angina inestable La administración a corto plazo de heparina ha disminuido la incidencia de IM. La recomendación
actual consiste en indicar ácido acetilsalicílico + heparina, seguidos de warfarina.
4. Cardiopatía reumática, fibrilación auricular (FA) El esquema de warfarina o heparina y ácido acetilsalicílico en dosis
bajas es eficaz
las aurículas fibriladas). Se administran anticoagulantes durante 3-4 semanas antes de intentar la conversión de la FA
ai ritmo sinusal y después de ello.
5. Cirugía vascular, prótesis valvulares cardíacas, trombosis de vasos retinianos, circulación extra- corpórea,
hemodiálisis Se indican anticoagulantes junto con fármacos antiplaquetarios para prevenir el tromboembolismo.
En el cuadro 17.2 se comparan las características importantes de la heparina y los anticoagulantes orales.
FIBRINOLÍTICOS
(Tromboiíticos)
Son fármacos administrados para lisar trombos o coágulos con el fin de recanalizar los vasos sanguíneos ocluidos
(sobre todo las arterias coronarias). Son curativos más que profilácticos; actúan activando el sistema
vez finalizada la reparación, se activa el sistema fibrj nolítico para eliminar la fibrina. La enzima responsa ble de digerir
la fibrina es una serina proteasa llamada plasmina, generada a partir del plasminógeno p0r e[ activador tisular del
plasminógeno (t-PA), que es pro_ ducido sobre todo por el endotelio vascular. El plasminógeno circula por el plasma o
permanece unido a la fibrina. El t-PA activa selectivamente el plasminógeno unido a la fibrina dentro del trombo.
• Estreptocinasa Se obtiene de los estreptococos P hemolíticos del grupo C y es inactiva como tal: se combina con
el plasminógeno circulante para formar un complejo activador que después causa una limitada proteólisis de
otras moléculas de plasminógeno a plasmina. Se estima que su semivida es de 30-80 minutos.
• La estreptocinasa es antigénica; puede causar reacciones de hipersensibilidad y anafila- xia. La fiebre es
frecuente, y se ha comunicado hipotensión y arritmias.
• Urocinasa Es una enzima aislada de la orina humana, preparada en la actualidad a partir
cultivo de células renales humanas, que activa directamente el plasminógeno y tiene í una semivida plasmática de 10-
15 minutos, jsjo es antigénica. Causa fiebre durante el tratamiento, pero la hipotensión y los fenómenos alérgicos son
raros.
Alteplasa (activador tisular del plasminógeno recombinante, rt-PA) Producida por tecnología de DNA recombinante a
partir de histocultivo humano, activa de manera específica el plasminógeno en fase gel ya unido a la fibrina y ejerce
escasa acción sobre el plas- minógeno circulante. Es metabolizada con rapidez por el hígado y tiene una semivida
plasmática de 4-8 minutos. No es antigénica pero puede causar náuseas, hipotensión e hipertermia leves.
Indicaciones de los fibrinolíticos
1. Infarto agudo de miocardio: es la principal indicación; ahora se lo considera tratamiento de primera línea si se lo
puede instituir dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas. El tiempo transcurrido hasta el inicio de la
infusión es crítico para reducir la zona de necrosis, preservar la función ventricular y disminuir la mortalidad. En general
se indica heparina con ácido acetilsalicílico (o sin éste) de manera concurrente o poco después de la trombólisis para
prevenir la reoclusión.
Se ha indicado tratamiento fibrinolítico en la angina inestable.
2. Trombosis venosa profunda de la pierna, la pelvis, el hombro, etc.; es posible tratar con éxito hasta al 60% de los
pacientes.
3. Embolia pulmonar El tratamiento fibrinolítico está indicado en embolias pulmonares grandes, potencialmente
fatales.
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Son fármacos que inhiben la activación del plasminógeno y la disolución del coágulo.
Ácido épsilon aminocaproico (EACA) Es un análogo del aminoácido lisina, se combina con los sitios de unión a lisina
del plasminógeno y la plasmina, de manera que ésta no puede unirse a la fibrina para lisarla. Es un antídoto
específico para los agentes fibrinolíticos y se lo ha indicado en muchos estados hiperplasmi- némicos asociados con
fibrinólisis intravascu- lar excesiva que provocan hemorragia.
Ácido tranexámico Al igual que el EACA, se fija al sitio de unión a lisina del plasminógeno e impide su combinación con
la fibrina, pero es 7 veces más potente. Los antifibrinolíticos se indican para prevenir o controlar el sangrado excesivo
en las sihuientes situaciones:
• Sobredosis de fibrinolíticos
• Después de cirugía con circulación extra- corpórea.
• Tras extracciones dentarias, amigdalecto- mía y cirugía prostática en hemofílicos.
• En menorragia^n especial secundaria a la colocación de dispositivos intrauterinos (DIU).
• En epistaxis recurrentes, traumatismo ocular, hemorragia de úlcera péptica.
Los principales efectos colaterales son náuseas y diarrea. Otros efectos adversos son cefalea, desvanecimientos y
tromboflebitis de la vena inyectada.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS (antitrombóticos)
Son agentes que interfieren con la función plaquetaria y pueden ser útiles para la profilaxis de los trastornos
tromboembólicos. Es probable que todos ellos aumenten el sangrado relacionado con la cirugía odontológica.
Las plaquetas se adhieren a la pared vascular lesionada y después de adhieren entre sí (se agregan) y liberan ADP y
tromboxano A2 (TXA2), que promueven mayor agregación. Se forma de tal modo un "tapón plaquetario".
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en la íntima de los vasos sanguíneos, es un potente inhibidor de la agregación
plaquetaria. El equilibrio entre el TXA2, liberado de las plaquetas, y la PGI2, liberada de la pared vascular, parece
controlar la formación intravascu- lar de trombo.
• Los fármacos que interfieren con la función plaquetaria son:
Ácido acetilsaíicílico Acetila las enzimas ciclooxigenasa (COX) y TX-sintetasa, a las que inactiva de manera
irreversible. Como las plaquetas están expuestas a ácido acetilsa- licílico en la circulación portal antes de que éste sea
desacetilado durante el primer paso hepático y como no pueden sintetizar enzima nueva (no tienen núcleo), hay
supresión de la formación de TXA2 con dosis muy bajas, que persiste hasta que se forman plaquetas nuevas. Por lo
tanto, la prolongación del tiempo de sangría inducida por ácido acetilsaíicílico persiste entre 5 y 7 días. El efecto de las
dosis diarias se acumula, y en la actualidad se ha observado que dosis de apenas 40 mg/día ejercen un efecto sobre
la agregación plaque- taria. La inhibición máxima de la función plaque taria se produce con -160 mg de ácido
acetilsaíicílico por día.
El ácido acetilsaíicílico también inhibe la síntesis de PGI2 en la pared vascular. Sin embargo, como las células de la
íntima pueden sintetizar enzima nueva, la actividad se recupera con rapidez. Es posible que dosis bajas (75-150
mg/día) supriman selectivamente la formación de TXA2 por las plaquetas, mientras que dosis más altas (> 900
mg/día) pueden disminuir la producción tanto de TXA2 como de PGI2.
El ácido acetilsaíicílico inhibe la liberación plaquetaria de ADP y la agregación plaqueta- ria. En cambio, no ejerce
ningún efecto sobre el tiempo de supervivencia de las plaquetas ni sobre su adhesión a la pared vascular dañada.
Otros AINE Son inhibidores reversibles de la COX y producen inhibición breve de la función plaquetaria, por lo cual no
son útiles en la clínica pero pueden prolongar el tiempo de sangría durante períodos variables.
Dfpiridamol
Es un vasodilatador que fue introducido para la angina de pecho (véase cap. 11). Inhibe la fosfodiesterasa y bloquea la
captación de adenosina para aumentar el cAMP plaquetario, que potencia la PGI2 e interfiere con la agregación. No se
modifican los niveles de TXA2 o PGI2, pero normaliza el tiempo de supervivencia de las plaquetas reducido por la
enfermedad.
El dipiridamol administrado con warfarina disminuye la incidencia de tromboembolismo en los pacientes con prótesis
valvulares cardíacas.
También se lo ha indicado para aumentar la acción antiplaquetaria del ácido acetilsalicílico. Puede haber una reducción
aditiva del riesgo de ictus en los pacientes con ataques isquémicos transitorios (AIT).
Ticlopidína Es la primera tienopiridina que altera los receptores de la superficie de las plaquetas e inhibe la agregación
plaquetaria inducida tanto por ADP como por fibrinógeno. Impide que el fibrinógeno se una a ’ quetas sin modificar el
receptor de No ejerce ningún efecto sobre tario, pero prolonga el tiempo de sangría y aumenta la supervivencia de las
plaquetas durante la circulación extracorpórea. Dado el diferente mecanismo de acción, su efecto sobre las plaquetas
es sinèrgico con el del ácido acetilsaíicílico: la combinación de estos agentes es un potente inhibidor plaquetario.
La ticlopidina ha resultado beneficiosa en la prevención de ictus, AIT, claudicación intermitente y angina inestable, en la
cirugía de revascularización coronaria y en la profilaxis secundaria del infarto de miocardio. Combinada con ácido
acetilsaíicílico, ha disminuido de manera notoria la incidencia de reestenosis tras la angioplastia transluminal coronaria
percutánea (PTCA) y la trombosis de endoprótesis (stent).
Efectos colaterales: diarrea, vómitos, dolor abdominal, cefalea, acúfenos, exantema, hemorragia, rara vez
neutropenia, trombocitopenia e ictericia
Clopidogrel Este congénere más moderno de la ticlopidina tiene un mecanismo de acción, una capacidad de inhibir la
función’ plaquetaria y una eficacia terapéutica similares, pero parece ser mejor tolerado. Los efectos colaterales son
diarrea, dolor epigástrico y exantemas.
Antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa
Los antagonistas de receptores GP IIb/IIIa son una nueva clase de potentes inhibidores de la agregación plaquetaria,
que actúan mediante el bloqueo del receptor clave que
interviene en este proceso. La glicoproteina IIb/IIIa es un receptor adhesivo (integrina) del 'fibrinógeno y el factor von
Willebrand, a tra- ! ves del cual los agonistas como colágeno, trombina, TXA2, ADP, etc., inducen agregación
plaquetaria. Así, los antagonistas de GP ; II /IIIa bloquean la agregación inducida por todos los agonistas plaquetarios.
Abciximab Es el fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal híbrido contra GP IIb/III Administrado con ácido
acetilsalicilico + heparina durante la PTC A, ha disminuido significativamente la incidencia de reestenosis, infarto
consecutivo y muerte.
El abciximab no es antigénico. El principal riesgo es la hemorragia. Otra complicación es la trombocitopenia.
Indicaciones de los fármacos I antiplaquetarios
Enfermedad coronaria Infarto de miocardio Se ha observado que el ácido acetilsalicilico en dosis bajas instituido
inmediatamente después del infarto de miocardio reduce la mortalidad y previene el reinfarto. La ticlopidina y el
clopidogrel son alternativas. En la actualidad, se lo indica habitualmente para prevenir la reoclusión después del
tratamiento trombolítico. También se lo administra junto con heparina para cubrir la PTCA.
1. Angina inestable El ácido acetilsalicilico reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte
Prevención primaria y secundaria del infarto de miocardio Se ha recomendado administrar ácido acetilsalicilico en
dosis de 75-150 mg/día a todos los pacientes con evidencia de enfermedad coronaria y a aquellos con factores de
riesgo, pero no se justifica su uso sistemático en la población general.
2. Enfermedad cerebrovascular Los fármacos antiplaquetarios no modifican la evolución del ictus por trombosis
cerebral. Sin embargo, el ácido acetilsalicilico ha disminuido la incidencia de AIT y de ictus en pacientes con ATT o
fibrilación auricular persistente, y aquellos con antecedentes de ictus. La ticlopidina y el clopidogrel también reducen
los AIT e ictus.
3. Puentes coronarios El ácido acetilsalicilico o la ticlopidina y el clopidogrel mejoran la permeabilidad del puente
vascular y disminuyen la incidencia de reoclusión.
4. Prótesis valvulares cardíacas y derivaciones arteriovenosas Los fármacos antiplaquetarios, administrados junto
con warfarina, disA minuyen la formación de microtrombos en las válvulas cardíacas artificiales y la incidencia de
embolia. También prolongan la permeabilidad de las derivaciones arteriovenosas crónicas.
5. Vasculopatia periférica El ácido acetilsalicilico, la ticlopidina y el clopidogrel pueden provocar cierta mejoría de la
claudicación intermitente y disminuir la incidencia de tromboembolismo.
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
Son fármacos que reducen los niveles de lípidos y lipoproteínas de la sangre.
Los fármacos hipolipemiantes han atraído considerable atención por su potencial para prevenir la enfermedad
cardiovascular al retrasar la aparición de aterosclerosis en los pacientes hiperlipidémicos.
En tanto que el aumento del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) es aterógeno, un nivel más alto de
colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es protector por sí mismo o indica un bajo estado aterógeno.
En. la actualidad se sabe que el aumento del nivel plasmático de triglicéricos (TG) plantea un riesgo independiente de
enfermedad coronaria (EC) y cerebrovascular.
CLASIFICACIÓN ,
1. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas): lovastatina, simvastatina, pra- vastatina, atorvastatina.
2. Secuestradores de ácidos biliares (resinas): colestiramina, colestipol
3. Activadores de la lipoproteinlipasa (derivados del ácido fíbrico): clofibrato, gem- fibrozilo, bezafibrato, fenofibrato.
4. Inhibidores de la síntesis de triglicéridos y la lipólisis: ácido nicotínico
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
Son los fármacos hipolipemiantes más eficaces y mejor tolerados. Inhiben competitivamente la conversión de 3-
hidroxi-3-metil glu- taril coenzima A (HMG-CoA) en ácido meva- lónico, el paso limitante de la velocidad en la síntesis
de colesterol, por la enzima HMG-CoA reductasa. Las dosis terapéuticas disminuyen la síntesis de colesterol en un 20-
50%. Esto determina un aumento compensatorio de la expresión de receptores de LDL de los hepatocitos, lo cual
aumenta la captación mediada por receptores y el catabolismo de lipoproteí- nas de densidad intermedia (IDL) y LDL.
Estos agentes causan un descenso dosis- dependiente de los niveles de LDL.
La simvastatina y la atorvastatina, en las dosis máximas recomendadas, pueden reducir la LDL hasta el 45-55%,
mientras que el mayor efecto de la lovastatina y la pravastati- na es un descenso de LDL del 35-40%.
Se observa un descenso concurrente del nivel plasmático de TG del 10-20%, probablemente secundario a la
disminución de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). También se observa un aumento de HDL del 5-15%.
Las estatinas no son útiles cuando sólo hay un aumento marcado de TG.
Todas las estatinas son muy bien toleradas; la incidencia global de efectos colaterales no difiere de la observada con
placebo.
• Cefalea, náuseas, trastornos intestinales, exantemas, alteraciones del sueño.
• Puede haber elevación de las transamina- sas séricas, pero el daño hepático es raro.
• Hay casos infrecuentes de dolor a la palpación muscular y aumento de los niveles de CPK. La miopatía es la
única reacción grave, pero es rara.
Las estatinas son los fármacos de primera elección para las hiperlipidemias primarias con aumento de los niveles de
LDL y colesterol total, y elevación de los niveles de TG o sin ésta. En la actualidad está -bien establecida la eficacia de
las estatinas en la disminución de la morbimortalidad asociada con aumento de LDL.
Se sostiene que la mejoría de la función la disminución de la oxidación de LDL y un efecto antiinflamatorio son
mecanos adicionales por los cuales estatinas pueden ejercer acción antiaterosclerótica.
Secuestradores de ácidos biliares (resinas)
La colestiramina y el colestipol son resinas de interiónico básicas que se administran en forma de cloruro. Se unen a
los ácidos biliares en el intestino e interrumpen la circulación enterohepática. Hay mayor excreción fecal de sales
biliares y colesterol (que se absorbe con la ayuda de las sales biliares). Esto determina un aumento indirecto del
metabolismo hepático de colesterol a ácidos biliares. Los hepatocitos expresan más receptores de LDL, con el
consiguiente aumento de la depuración plasmática de IDL, LDL e, indirectamente, de VLDL.
Las resinas pueden demorar la aparición de ateros- derosis, pero no tienen mucha difusión en la clínica por su sabor
desagradable, son incómodas de tomar, causan flatulencia y otros síntomas digestivos, interfieren con la absorción de
numerosos fármacos y son aceptadas por los pacientes.
Derivados del ácido fíbrico
Los fibratos (derivados del ácido isobutíri- co) inactivan primariamente la lipoproteinli- pasa, una enzima clave en la
degradación de las VLDL, y ello determina un descenso de los TG circulantes. Parecen ejercer este efecto a través del
receptor activado por prolifera- dores de peroxisomas tipo a (PPARa), que aumenta la síntesis de lipoproteinlipasa y la
oxidación de los ácidos grasos. El PPARa también puede mediar la mayor expresión hepática de receptores de LDL.
Los fibratos disminuyen asimismo la síntesis hepática TG. Los fármacos de esta clase reducen fundamentalmente los
niveles de TG en un 20-50%, lo cual se suele acompañar de un descenso del 10-15% de LDL y un aumento del 10-
15% de HDL.
Los fibratos son los fármacos hipolipe- tes de elección en los pacientes con hipertrigliceridemia, con
hipercolesterolemia sin ella. Se los puede indicar como adyuvantes de las estatinas para la hipercolesterolemia. Se
ha observado disminución de los episodios coronarios y retardo del proceso aterosclerótico en los pacientes posinfarto.
principales efectos colaterales son trastornos digestivos, exantemas, dolor corporal y rara vez miopatia (en particular,
cuando se los combina con estatinas).
Ácido nicotínico
Es una vitamina del grupo B que en dosis mucho más altas reduce los lípidos plasmáticos. Esta acción no está
relacionada con su actividad de vitamina y no se encuentra presente en la nicotinamida. Cuando se administra ácido
nicotínico, se observa un rápido descenso de los TG y la VLDL, seguido de una disminución moderada de LDL y
colesterol total. Se ha registrado un descenso del 20-50% de los niveles plasmáticos de TG y del 15-25% de los del
colesterol. Es el fármaco más eficaz para elevar la HDL; se suele obtener un aumento del 15-30%.
El ácido nicotínicü~dismlnuye la producción hepática de VLDL por inhibición de la síntesis de TG. Inhibe la lipólisis en
el tejido adiposo y aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa que depura TG.
Efectos adversos Las altas dosis requeridas para obtener acción hipolipemiante son mal toleradas. Después de cada
dosis aparecen rubefacción, calor y prurito (en especial, en la zona de rubor) intensos. La administración diaria de
ácido acetilsalicilico previene, en gran medida, esta reacción (pueden participar PG).
La dispepsia es muy frecuente; las dosis completas provocan vómitos y diarrea. Puede haber activación de úlceras
pépticas.
La sequedad y la hiperpigmentación de la piel pueden ser importantes. Otros efectos a largo plazo son: disfunción
hepática e ictericia, hiperglucemia, precipitación de diabetes.
Aumenta el riesgo de miopatia secundaria a lovastatina.
Indicación El ácido nicotínico es muy eficaz en la hipertrigliceridemia, asociada o no con hipercolesterolemia. Se lo
indica en la mayor parte de los casos para disminuir los niveles de VLDL y aumentar los de HDL, y como fármaco
adyuvante de las estatinas y los fibratos.
Sin embargo, dados sus marcados efectos colaterales, la administración de ácido nicotínico se limita sólo a pacientes
de alto riesgo.