Afectación Renal en la HTA

Patricia Fernández-Llama Unidad de HTA

6e Curs sobre Hipertensió Arterial per Residents

Societat Catalana d’Hipertensió Arterial

Esquema

• Introducción:– Función del riñón– Evaluación de la función renal– Vascularización renal– Mecanismos de defensa de la HTA

• Afectación renal en la HTA a través de casos clínicos

1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado

2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico: - volumen plasmático y osmolaridad (regulación del agua y del sodio) - regulación del potasio, calcio, fósforo y magnesio

3. Regulación del equilibrio acido-base

4. Función hormonal - formación de eritropoyetina, - formación de 1-25 O(H)2 D3 - participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA)

El riñón cumple cuatro funciones fundamentales

1. Examen de orina: tira de orina, estudio microscópico del sedimento, urinocultivo.

2. Análisis de sangre: creatinina, urea, hemoglobina, equilibrio ácido base, Iones (sodio, potasio, calcio, fosforo), ácido úrico, PTH, vitamina D, albúmina…

Evaluación de la función renal

3. Pruebas de funcionalismo renal:• Medidas del filtrado glomerular (FG): aclaramiento de creatinina, fórmula de Cockcrof-Gault, ecuaciones de estimación del FG (MDRD, CKD-EPI…), aclaramiento de inulina, FG isotópico…• Medida del flujo plasmático renal• Medidas del funcionalismo tubular: pruebas de concentración-dilución, pruebas de acidificación…

4. Técnicas de imagen: Rx de abdomen, urografía ev, ecografía renal, ecografía doppler renal, TAC, RMN, angiografía renal.

5. Pruebas isotópicas: renograma, gammagrafía renal.

6. Biopsia renal

Vascularización del riñón

                                                                              

.

                                                                                                

El riñón es un órgano muy vascularizado

Palmer, N et al, Engl J Med 347,2002

Fisiopatología del daño renal hipertensivo

80 120 160

Presión arterial media (mm Hg)

Alta

Baja

Pre

sió

n in

tra

glo

me

rula

r

normal

Pérdida de autorregulación.HTA + alteración de lafunción renal

HTA + función renal normal

Autorregulación del flujo renal:F

lujo

san

gu

íneo

ren

al (

% c

amb

io)

PA media (mmHg)

100 -

50 -

150 -

60 90 120 150 180 210 240

Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos Renales

Incidencia Prevalencia Trasplante MortalidadIncidencia

Causas de Enfermedad Renal Primaria en mayores de 15 años

Incidencia Prevalencia Trasplante MortalidadPrevalencia

Evolución de la Prevalencia

Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos Renales

46.081.574 habitantes (2010)

47.518 pacientes con ERC en TRS

• Paciente mujer de 60 años

• Fumadora

• Desconoce sus antecedentes familiares

• Menopausia a los 55 años

• Colecistectomía hace 7 años. Entonces PA 140/85 mm Hg

• Desde hace 5 años ninguna revisión por encontrarse

asintomática

• En una toma de PA reciente en una farmacia se observa PA

165/98 mm Hg (se encontraba ‘nerviosa’)

Caso Clínico (1)

• Anamnesis: anodina, excepto por el antecedente quirúrgico

• Exploración física:

o Peso 72 kg, talla, 160 cm, IMC 28.1 kg/m2, diámetro de

cintura 92 cm

o Auscultación cardiopulmonar normal. No soplos

abdominales. Pulsos periféricos presentes

o No edemas

o PA (media de tres tomas):

o ESD 156/93 mmHg. FC: 70 lpm

o ESI 154/92 mmHg. FC: 73 lpm

Caso clínico (2)

1. ¿Cuál es la actitud más razonable?

1. Por las características del paciente y por su PA elevada debe

instaurarse medidas higiénico-dietéticas y repetir tomas de PA en

un tiempo.

2. No es urgente comenzar tratamiento por la edad, la ausencia de

antecedentes de enfermedad cardiovascular y de síntomas o

signos anómalos en la exploración física.

3. Es preciso realizar determinadas pruebas complementarias que nos

pueden ayudar a la valoración del paciente (además es una

paciente de la que desde hace 5 años no se tiene ninguna

valoración de su situación).

Caso clínico (3)

Factores de Riesgo Cardiovascular (RCV) Lesión subclínica de Órganos Diana (LOD)· Historia familiar de muerte CV prematura (V < 55a; M < 65 a). HVI por ECG o por ecocardiograma. Edad (V > 55 años; M > 65 años). Grosor íntimo medio carorotídeo > 0,9 mm o detección. Cifras de presión arterial sistólica y diastólica. de placa de ateroma.· Cifras de presión de pulso (ancianos). Velocidad de la onda de pulso > 12 m/s.· Tabaquismo Índice tobillo/brazo < 0,9.. Dislipidemia Descenso del FG estimado (<60/ml/min/1,73 m2)

· Glucemia en ayunas 5,6 - 6,9 mmol/L Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas; o cociente· Prueba de sobrecarga oral a la glucosa anormal. albúmina/creatinina > 22 mg/g cr en V o > 31 mg/g. Obesidad abdominal (diámetro cintura> 102 cm cr. en Men V; > 88 cm en M).

Diabetes mellitas Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Factores que influencian el pronóstico

Guia de la Sociedad Europea de HTA 2007-2009

Estratificación del riesgo cardiovascular

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)/

1. HTA grado 1

2. Dos factores de riesgo CV (tabaco, perímetro de cintura)

Riesgo CV moderado

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)

Tratamiento propuesto en función del riesgo CV

Pensar que si el resultado de una exploración complementaria puede

cambiar el riesgo CV del paciente esta indicado realizar ese estudio

2. ¿Qué pruebas complementarias son imprescindibles?

1. Electrocardiograma y ecografía renal

2. Glucemia, perfil lipídico, ionograma, ácido úrico,

calcemia, creatinina, FG estimado, albuminuria y tira de

orina

3. Sedimento urinario

4. Estudio hormonal: ARP, aldosterona, TSH, cortisol…

Caso clínico (4)

Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

• ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-

V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje

Cornell: 19 mm

• Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4

IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl

(4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98

mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio)

normales

Caso clínico (5)

3. ¿Qué se puede decir respecto a la función renal de esta

paciente?

1. Es normal, ya que la creatinina es 1,1 mg/dl (normal en mujeres)

2. Necesitamos la albuminuria, el sedimento de orina y una ecografía

renal para evaluar adecuadamente la función renal

3. La paciente tiene una enfermedad renal crónica

4. Lo mejor es calcular el aclaramiento en orina de 24 horas

Caso clínico (6)

Enfermedad renal crónica (ERC) K/DOQI, KDIGO

2. DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES, con o sin disminución del FG, que pueden conducir a un descenso del FG, y puestas de manifiesto por:

• Anormalidades patológicas o

• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en sangre, orina (microalbuminuria, hematuria, proteinuria…) o imagen.

1. FG < 60 ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con o sin DAÑO renal

K/DOQI, 2002; KDIGO,2005

Estadío

ERC

Descripción FG (ml/min/1.73 m2)

Acción

1 Daño renal con FG

normal o aumentado

≥ 90 Dx y Tto

Tto comorbilidad

↓Progresión

↓Riesgo CV

2 Daño renal con leve del

FG

60-89 Estimar progresión

3 moderada del FG

30-59 Evaluación y tto de complicaciones (HTA,

anemia, HPS…)

4 severa

del FG

15-29 Preparación para tto sustitutivo renal

5 Fallo renal < 15 (o diálisis)

Tto sustitutivo (si uremia)

Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC)

K-DOQI, NFK, Am J Kidney Dis , Febrero 2002; KDIGO Kidney Int 2005

Clasificación

por tto

T si trasplante

Id

Id

Id

D si diálisis

(hemo o DP)

Evaluación de sujetos con ERC o riesgo de ERC (KDOQI)

Determinación Sujeto con ERC Sujeto con riesgo de ERC

Seleccionar (poliuria,hipo o hipernatremia, acidosis,

alcalosis, hipo K+, hiper K+)todosDensidad/osmolalidad/pH

Seleccionar (HTA, diabetes, estadio de ERC, estados edema,

toxic. drogas…)todosNa+,K+,Cl-,HCO3

-, PTH, vit. D

Seleccionar: síntomas de inf.urinaria, obstrucción, litiasis, hª

enf. poliquística, etc)todosEcografía renal

todostodosSedimento urinario

todostodos Albúmina/creatinina en orina

todostodosFG estimado

Ann Intern Med 2003; 139: 137

Prevalencia de la Insuficiencia renal en centros de atención primaria

de Francisco et al Nefrologia 27, 2007

Del total de pacientes con FGe < de 60ml/min/1.73m2 37,3%

tuvieron unos niveles normales de creatinina sérica (Enfermedad

Renal Oculta)

James MT, Lancet, 2010

Prevalencia de la ERC en diferentes países

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

• La formula incluye creatinina, edad, sexo, raza y presenta versiones diferentes en función del sexo y la raza.

• CKD-EPI es una formula más precisa para valores de FG >60 ml/min/1,73m²

Medida de la función renal: filtrado glomerular (FG)

Caso clínico (5)

• Orina (muestra): - Tira de orina: negativa - Albúmina/creatinina: 56 mg/g

Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

• ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-

V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje

Cornell: 19 mm

• Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4

IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl

(4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98

mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio)

normales

Caso clínico (9)

4. ¿Cuántas determinaciones son suficientes para el

diagnóstico de microalbuminuria?

1. Con una es suficiente.

2. Dos es suficiente.

3. Dos, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.

4. Tres, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.

Evaluación de la función renal en el paciente hipertenso

• Estimación de la función renal:– Creatinina sérica– Aclaramiento de creatinina– Filtrado glomerular estimado

• Medición de la excreción urinaria de albúmina:– Albuminuria en 24 horas– Índice albúmina/creatinina en muestra de orina

• Examen del sedimento urinario

Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis . 2004; (Supl 1): S1-S290

Excreción urinaria de albúmina. Definiciones

Recientemente se ha demostrado que el grado y persistencia de la albuminuria se correlaciona estrechamente no solo con el pronóstico renal sino también con el vital. Hoy en día se considera la albuminuria como un marcador importante

e independiente de riesgo cardiovascular global

Remuzzi G et al. N Engl J Med. 2002; 346: 1145-1151

Relación entre albuminuria y morbimortalidad global y CV Análisis del estudio HOPE*

Tomado de Gerstein et al. JAMA. 2001; 286: 421-26

Infarto de miocardio, ictuso muerte cardiovascular

Mortalidad por cualquier causa

Ingreso por insuficiencia cardiaca

Población general

DiabéticosNo diabéticos

*Riesgo relativo (RR) de complicaciones en9043 pacientes del estudio HOPE, enrelación al cuartil (Q) de excreción urinariade albúmina.

Albuminuria

Bover et al, Medicina Clínica, 2008 P. Fernández-Llama, J Hypert 2008

NEJM 351, 2004

Kaiser Permanente Renal Registry (NC)n = 1.120.295 adultos, estudio ambulatorioSeguimiento medio = 2.84 años (1.65 – 4.01)

1.0 1.2

1.8

3.2

5.9

1.0 1.4

2.0

2.8

3.4

Función renal y riesgo cardio vascular

Prevalencia de enfermedad CV según la función renal. Estudio ERIC-HTA

0

10

20

30

40

50

60

>= 89 60-89 30-59 15-29 < 15

HVI

IAM

Angor

EVP

IC

FA

Cualquier ECV

Ictus

Filtrado glomerular calculado (ml/min/1.73m2)

Pre

vale

ncia

(%

)

Estudio ERIC-HTA, realizado sobre 13687 pacientes hipertensos (edad media 68.1 años, mujeres 55.4%, diabéticos 30.6%), atendidos en centros de salud de toda la geografía española. FG: Filtrado glomerular; ECV: Enfermedad cardiovascular; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda; IC: Insuficiencia cardiaca; IM: Infarto de miocardio; EVP: Enfermedad vascular periférica; FA: Fibrilación auricular.

Redón J et at. J Hypertens. 2006; 24: 663-9

Microalbuminuria y riesgo CV (Estudio LIFE) (RR ajustado)

Wachtell K et al. Ann Intern Med 139:901,2003

Composite Ranking for Relative Risks by GFR

and Albuminuria:KDIGO 2009

Albuminuria Stages,Description and Range (mg/g)

A1 A2 A3

optimal and

high-normal

high very high and nephrotic

<10 10-29 30-299 300-1999

>2000

GFR Stages,Descrip-tion and Range

(mL/min/ 1.73m2)

G1high and optimal

>105

90-104

G2 mild75-89

60-74

G3amild-

moderate45-59

G3bmoderate-

severe30-44

G4 severe 15-29

G5kidney failure

<15

Una segunda muestra de orina de la mañana dio un índice

albúmina/creatinina de 61 mg/g.

Caso clínico (10)

Se trata pues de una paciente con los siguientes datos:

- HTA estadio 1

- Fumadora

- Perímetro abdominal elevado

- Albuminuria

- FGe: 54 ml/m/1,73

Caso clínico (11)

5. Con los datos que tenemos se decide empezar tratamiento. ¿Qué hacemos?

1. Cambios en el estilo de vida 6 meses, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada.

2. Cambios en el estilo de vida 6 semanas, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada.

3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.

4. Realizar un ecocardiograma para estudiar si hay otros órganos diana afectados.

Guía de la Sociedad Catalana de HTA 2010 (http://www.schta.cat)

Tratamiento propuesto en función del riesgo CV

Estrategia Terapéutica Multifactorial

• Medidas no farmacológicas:

dieta (calorías, sal, grasas), ejercicio, evitar tabaco, educación sanitaria (motivación)…

Medidas farmacológicas:

• Control de la PA con antihipertensivos:

- inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA): IECA, ARA-II e inhibidor renina)

- diuréticos

- calcioantagonistas

- betabloqueantes

- alfabloqueantes

- otros: fármacos de acción central y vasodilatadores

• Control del perfil lipídico, antiagregación…

Estrategia Terapéutica Multifactorial

Caso clínico (12)

6. ¿Qué tratamiento farmacológico iniciar?

1. Podemos empezar el tratamiento con cualquier anti-

hipertensivo.

2. Se aconseja iniciar el tratamiento con un inhibidor del SRA

a dosis plenas.

3. Dado que la paciente tiene un filtrado glomerular

disminuido hay que empezar con un diurético. .

4. Se aconseja iniciar el tratamiento con un calciantagonista

a dosis plenas.

• Primer escalón: inhibidores del SRA

• Segundo escalón: diuréticos

• Tercer escalón: antagonistas del calcio* o betabloqueantes

• Cuarto escalon: otros

- Antagonistas del calcio o betabloqueantes

- Alfabloqueantes o agentes de acción central

Escalones terapéuticos y asociaciones

* NHP (diltiazem y verapamil) prímera elección si contraindicados los IECA o ARAII

Inhibidores del SRA

• ¿IECA o ARA-II? - IECA: nefropatía DM-I y no diabética - ARAII: nefropatía DM-II o si existe intolerancia al IECA

• ¿IECA + ARA-II (doble bloqueo del SRA)? - Mayor capacidad de disminuir la proteinuria

• Inhibidor de renina (aliskiren)

• Fármacos de acción prolongada eficaces durante 24h

• Aumento gradual de la dosis

• Control analítico (creatinina y potasio) a los 7-14 días de iniciado el tratamiento

¿Como Puedo Conseguir el Objetivo de PA?

1. Medidas no farmacológicas: especial atención a la sal

2. Asociación de fármacos: 2 - 3 o más fármacos a dosis plenas (siempre que sea posible)

Inhibidor del SRA y Diurético eficaz y ? +

Control de los otros factores de riesgo CV

Esquema del glomérulo renal: arteriola aferente, el capilar glomerular, la arteriola eferente y el túbulo

Mecanismo de acción de los inhibidores del SRA

1. Efecto hemodinámico intrarrenal: presión intraglomerular (PG)

- Disminución de la PA sistémica

2. Efecto no hemodinámico intrarrenal: inhibiendo factor profibróticos renales (procolageno, endotelina, TGF-ß, MAP/ER kinasas…)

- Dilatación de la arteriola eferente FG FG CreatininaCreatininaGA E

PA PG

Proteger riñón• Deterioro de función renal es hemodinámico

• Si el deterioro < 20% y se mantiene estable, a la larga es beneficioso para preservar la función renal

Efectos hemodinámicos renales de la inhibición del SRA

GA E

Inhibición SRA

FG FG > 25-30%> 25-30%ProgresivoProgresivo

GA E

Estenosis arteria renal

Disminución del volumen sanguineo (absoluto o relativo)

Uso de AINE

VD arteriola eferente

Situaciones en las que la perfusión renal se mantiene por una estimulación del SRA

FG estableFG estable

Flujo sanguineo renalFlujo sanguineo renal+ SRA+ SRA: : AIIAII

Tipos de diuréticos

Hipopotasemia (no si hay insuficiencia renal)

Efectivos con FG bajo

< riesgo de hipopotasemia

No efectivos si FG <30-40

Ahorradores de potasio

Contraindicado con FG bajo

D. de Asa (furosemida, torasemida)

D. Tiazídicos (HCT, clortalidona, indapamida)

D. Distales (amiloride, espirinolactona, eplerenona)

Mantener cifras de PA < 140/90 mmHg. Buscar objetivos más estrictos en ciertas patologías asocidas:

PA más cercana a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o daño orgánico establecido

PA < 130/80 o incluso 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria > de 1g/día

Objetivo general de PA con el tratamiento:

Guia de la Sociedad Europea de HTA 2007-2009

Rie

sgo

rel

ativ

o d

e d

ob

lar

Cr

o E

RC

T Proteinuria < 1g/d Proteinuria ≥ 1g/d

Progresión de la nefropatía en función del grado de PAS y

de proteinuria

¿El objetivo de PA es el mismo en todos los pacientes con nefropatía?

Jafar TH et al. Ann Intern Med 139, 2003

PAS mmHg

Lesión renal

Reducción del número nefronas

Hipertensión capilar glomerular

Aumento permeabilidad glomerular a macromoléculas

Aumento filtración proteínas plasma

Reabsorción tubular excesiva de proteínas

Acumulación anormal de proteínas en lisosomas y retículo endoplásmico

Proteinuria

Aumento síntesis colágeno IV

Proliferación fibroblastos

Fibrogénesis y atrofia renal

Puesta en marcha de señales nucleares con activación de diversos genes

Transformación de células tubulares en fibroblastos

Reacción inflamatoria intersticial

Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio

Aumento generación de angiotensina II

Aumento TGF-B1

Hipertrofia células tubulares

Fisiopatología

Factores de riesgo para la progresión de insuficiencia renal

• Proteinuria persistente• Hipertensión mal controlada• Diabetes mal controlada• Tabaquismo• Dislipemia• Obesidad

Lancet 2005; 365: 331–40

Progresión de la enfermedad eenal

25 35 45 55 65 75

110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Edad

FG ml/minPérdida de FG: ml/min/año

1

2

3

4

5 Diálisis-TR

Protección renal y CV en pacientes con enfermedad renal

INTERVENCIÓN OBJECTIVOS

CONTROL PA

REDUCIR LA PROTEÏNÚRIA

BLOQUEAR EL SRA

CONTROL DISLIPEMIA

CONTROL GLICEMIA

TABAQUISMO

DIETA Y EJERCICIO

ANTIAGREGACIÓN

135/85 mmHg

<0,5 g/24 h

Protección renal y CV

LDL <100 mg/dl

Hb glicosilada < 7%

No fumar

Normopeso, reducir la ingesta sal

Como prevención CV primaria si no hay contraindicación

Caso clínico (13)

7. ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

1. Por los valores de la automedición de PA.

2. Por los valores de la PA clínica.

3. Por la evolución del filtrado glomerular

4. Por la valores de PA y la evolución de la lesión de órgano

diana.

Características de la HTA en pacientes con nefropatía

• Pérdida del perfil circadiano fisiológico de PA: patrón no-reductor o non-dipper

Monitorización ambulatoria de la PA

(MAPA)

Conclusiones

1. La evaluación de la función renal en el paciente hipertenso

incluye: filtrado glomerular estimado, determinación de la

albuminuria y una tira de orina y/o sedimento de orina.

2. La albuminuria se considera hoy en día un marcador

importante e independiente de riesgo cardiovascular global

por lo que es importante su evaluación tanto para el

diagnóstico como para el seguimiento del paciente.

3. La función renal es pues un buen estimador del riesgo

cardiovascular del paciente hipertenso.

Conclusiones

4. En pacientes con insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) para conseguir el objetivo de PA y mejorar su futuro renal y vascular, es necesario la asociación de dos o mas fármacos hipotensores a dosis plenas que incluyan un inhibidor del SRA y un diurético.

5. Asimismo es aconsejable asegurar el control de la PA durante 24h y mantener el perfil circadiano fisiológico con descenso de la PA durante el descanso nocturno.

6. La asociación del inhibidores del SRA tiene algunas indicaciones en especial, en pacientes con nefropatía establecida en los que la proteinuria no disminuya con un fármaco. En estos casos se aconseja monitorizar los posibles efectos secundarios.

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