HIPERTENSIÓN ARTERIAL ______________________ Revisión de los determinantes de salud de la HTA.

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Hipertensin arterial

Hipertensin arterial______________________Revisin de los determinantesde salud de la HTA

Fiorella CaldernKarensa FranklinLaura MirandaGaspar MirandaMarie PlasenciaManuel RondnAndrs SobradoJavier VillalobosJuan Yglesias

Universidad de Ciencias MdicaDr. Andrs Vesalio GuzmnFacultad de Medicina Ctedra de Medicina Familiar

Tutor: Dr. Mauricio Antonio Duarte R.

Introduccin Las enfermedades cardiovasculares plantean toda una serie de problemas en diferentes mbitos y no de una forma puramente asistencial.Marc Lalonde (1974), modelo de determinantes de la salud.Siendo una enfermedad no transmisi-ble y crnica, resulta esperable que su prevalencia aumente progresivamente y al ser un factor de riesgo cardiovas-cular se convierta en uno de los obje-tivos de la atencin primaria.

Justificacin Desde el ao 1970 las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ambos sexos.13,8% de las muertes por causas cardiovasculares en el 2010 fueron por causas hipertensivas (752 de 5.422 muertes).La HTA es el segundo motivo de consulta en ambos sexos desde 1992, precedido solo por las infecciones de vas respiratorias superiores.17,6% de los egresos hospitalarios por causas cardiovasculares en los ltimos diez aos fueron por causas hipertensivas (3.350 de 19.000 egresos).Escuela tradicional de medicina.

JustificacinEvolucin de las causas de mortalidad cardiovascular del 2000 al 2010Evolucin de los egresos hospitalarios cardiovasculares del 2000 al 2010

Caso clnico

Caso clnico Paciente masculino de 43 aos, con una referencia de hace siete das de un servicio de emergencias para control de su hipertensin arterial y en tratamiento con Enalapril 10mg/d. De los antecedentes familiares destacan asma en la madre, cardiopata isqumica en el padre y un hermano hipertenso. Es tabaquista activo con ms de 18,75 paquetes ao, sedentario y no tiene control mdico previo. Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los estudios de un sobrino y que su esposa est embarazada del segundo hijo de la pareja. El paciente refiere que tiene cuadros de rinitis que se alivian con antihistamnicos, cuadros gripales a repeticin que se le van a los bronquios y cefaleas en la regin temporal de intensidad moderada con epistaxis ocasionales.

En la referencia el mdico menciona que en una sola toma present presin de 140/95mmHg y fue por demanda del paciente que se le prescribi el Enalapril. En la consulta el paciente se muestra reticente a nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de hace un mes de 198mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere aplicarse la vacuna del neumococo y la Hib. Al examen fsico se le encuentra una FC de 98 lpm, una PA de 140/90, una talla de 1,75 m y un peso de 83,5 Kg; por lo tanto tiene un IMC de 27,3 Kg/m2.Qu hiptesis diagnsticas maneja en este caso?Cul sera su conducta de abordaje?Qu aspectos hablara usted con el paciente?Continuara usted el tratamiento farmacolgico?Qu dificultades de manejo plantea este caso y cmo las solventara?Lo referira a otro nivel asistencial? Por qu?Si fuera portador de DM2 Cul sera su conducta?

Enfoque biolgicoGentica de la htaEnfermedad compleja polignica en 90% de los casos.Epigentica.Distribucin Gaussiana.La definicin clnica de hipertensin es operacional y ayuda a los mdicos a tomar decisiones acerca del tratamiento, pero no hay una divisin estadstica o biolgica aparente entre hipertensin y normotensin. Heredabilidad estimada entre 30 y 50%.150 loci detectados.Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.Transporte y manejo del sodio.Gentica de la htaDistribucin de la PA en hombresDistribucin de la PA en mujeres

Gentica de la htaPolimorfismos: Gen AGT (1q42): polimorfismo M235T.Gen ECA (17q23): polimorfismo D.Gen ADD1 (4p16): polimorfismo G460W.Gen ENAC (16p13): polimorfismo T594M.Herencia MendelianaAldosteronismo familiar tipo 1: cromosoma 8q genes CYP11B1 y CYP11B2.Sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: gen HD11B2.Sndrome de Liddle: locus 16p13-12 genes SCNNB1 y SCNNB2.

HTA en casos especialesLa HTA no solo se manifiesta aisladamente.En nuestro medio podemos verla combinada con otras entidades, como:Diabetes.EPOC/Asma.IRC.Embarazo.Extremos de la vida.HTA + DiabetesDM-I:El objetivo principal es la proteccin renal.En estos casos, los IECA han demostrado un gran papel.DM-II:El objetivo principal es la proteccin cardiovascular.Los medicamentos que actan sobre el SRAA no solo son beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular, sino que adems son protectores renales.Los beta bloqueadores no son muy recomendados ya que pueden enmascarar un cuadro hipoglicmico, adems de que pueden alterar los perfiles glicmico y lipdico.HTA + EPOC/AsmaLos ACC sublinguales no muestran broncoespasmo excepto en casos donde haya actividad fsica.Los IECA muestran utilidad, sin embargo no se recomiendan en casos de EPOC importantes ya que la tos que producen puede empeorar en el cuadro.En caso de que la tos sea importante, los ARA-II son una buena alternativa.Los beta-bloqueadores no son tiles en asma, ya que pueden inducir broncoespasmo, por lo que no se recomiendan, an cuando sean cardio-selectivos. Solo si el riesgo es mayor que el beneficio deben considerarse.HTA + IRCDebe haber una vigilancia sobre los niveles de potasio.Los diurticos pueden llevar a hemoconcentracin, lo cual puede ser perjudicial.Todos los antihipertensivos vana llevar a efectos secundarios que pueden afectar la condicin del paciente.Tanto los IECA/ARA-II como los beta-bloqueadores pueden llevar a hiperpotasemia.En caso de haber hiperpotasemia, un diurtico de asa puede ser til.HTA + EmbarazoRecordar la terminologa:HTA crnica.IRC.HTA crnica con Preeclampsia sobreimpuesta.HTA gestacional.Proteinuria gestacional.Preeclampsia.Eclampsia.HTA/Proteinuria no clasificadas.HTA + EmbarazoTener en cuenta las categoras de riesgo en el embarazo segn la FDA:A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal.B: Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no existen estudios en humanos o producen efectos adversos fetales en animales pero estos efectos no se han observado en estudios humanos.C: No existen estudios adecuados en animales o en humanos o existe evidencia de efectos adversos fetales en estudios animales pero no hay datos en humanos.D: Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son mayores al riesgo.X: Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor que los beneficios.HTA + EmbarazoMedicamentos conocidos categora B:Metildopa (Medicamento de eleccin).Hidroclorotiazida.Medicamentos conocidos categora C:IECA/ARA-II (contraindicados por el riesgo de efectos adversos). Ejemplos son Enalapril e Irbesartn.Propanolol.Amlodipina y Verapamilo.Espironolactona y Furosemida.Hidralazina.Nitroprusiato de Sodio.

HTA + Niez y AdolescenciaEl diagnstico de basa en las tablas peditricas segn percentilos.El paciente hipertenso peditrico se clasifica como el adulto:HTA esencial.Es la causa ms frecuente de HTA en adolescentes.HTA secundaria.Por lo general tiene una causa definida y si se trata, se corrige en la mayora de los casos.Algunos ejemplos son trombosis de arteria renal, malformaciones renales, coartacin de aorta, etc.HTA + Niez y adolescenciaEl tratamiento de la HTA esencial consiste en:Cambio en el estilo de vida.Actividad fsica, reduccin de peso en obesos, control de la ingesta de sal.Restriccin de deportes en caso de HTA grave.Tratamiento farmacolgico.Indicado en HTA severa.Los IECA y los ACC son los que han mostrado mayor seguridad.Los diurticos y beta-bloqueadores no son los ideales, pero son buenas alternativas en caso de no lograr el control con los anteriores.HTA + Paciente ancianoConforme aumenta la edad, mayor es la PA sistlica, por ende, mayor la PP. Esto aumenta el riesgo cardiovascular si sta ltima rebasa 70 mmHg.Se recomienda en menores de 80 aos, cifras menores a 140/90 mmHg.Los beta bloqueadores no son tan efectivos en estos pacientes ya que no han demostrado un efecto preventivo de eventos cardiovasculares.

HTA + Paciente ancianoEn mayores de 80 existen estudios de inters:Estudio HYVET recomienda el uso de un diurtico tiazida como Indapamida para primera eleccin.Adems recomienda su combinacin con Perindopril.Esto se vio respaldado por el meta-anlisis de Angoulvant y colegas.

Estudio JATOS mostr que el tratamiento activo para manejo de presiones sistlicas menores a 140 mmHg fue beneficioso para menores de 75 aos, mientras que fue mejor para los mayores de 75 un manejo menos estricto con presiones entre 140-169 mmHg.HTA + Paciente ancianoEl tratamiento farmacolgico debe ser adaptado al paciente:

No todos los ancianos poseen la capacidad para ejercitarse.El sobrepeso en mayores de 80 aos ms bien se considera un factor protector.

Enfoque ecolgico

Modelo EcolgicoUn modelo ecolgico de salud, que incluye los dominios del ecosistema global y el medio ambiente se presenta. El modelo ecolgico de salud nos muestra los determinantes de la salud y el bienestar, incluyendo los dominios adicionales del ecosistema global y el medio ambiente urbano y natural. 26

En e.e.u.u. Hay 26 maCDonals en hospitales a nivel nacional Son demasiados!

IOM en los Estados Unidos ha identificado intervenciones para reducir y controlar la hipertensin en la poblacin que reflejan una amplia gama de factores (sobrepeso, obesidad, consumo excesivo d sodio, consumo bajo de potasio, dieta inadecuada, sedentarismo) que influyen en la salud del pas. Esto indica la necesidad de accin y de la comunicacin entre muchos sectores de la sociedad, con los esfuerzos y la participacin tanto de los recursos pblicos y privados. Las decisiones poco saludables, entornos adversos, y mayor exposicin a factores de riesgo dainos para la salud trabajan juntos para crear comunidades con problemas de salud.

27ModificacinRecomendacinReduccin aproximada en la PASReduccin de pesoMantener IMC normal (18.5-24.9)5-20mmHgConsumo moderado de alcoholLimitar a 2 bebidas (cerveza 24 oz, vino 10 oz, 3oz whisky) al da en hombres y 1 en mujeres o personas con bajo peso.2-4mmHgRestriccin de la ingesta de salReduccin a

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