actualización de las recomendaciones para la estimación...

Actualización de las recomendaciones para la estimación del filtrado glomerular

en ADULTOS

Sílvia Gràcia Garcia

Comisión Función Renal

VIII Congreso del Laboratorio Clínico

15 Octubre Sevilla

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Antecedentes - Actualidad

2012 2006


Actualidad

www.seqc.es ....... /Noticias y anuncios de la Comisión

2013 2014

10 Sociedades Científicas


Presencia de alteraciones en la función renal o de lesión renal de más de 3 meses de duración, con implicaciones para la salud.

(sin grado)

Kidney Int Suppl 2013;3:1-150

Criterios diagnósticos de ERC

Descenso del FG < 60 mL/min/1.73m2

Marcadores de lesión renal

Proteinuria, albuminuria

Alteración del sedimento urinario

Alteración en electrolitos o alteración en la función tubular

Anomalías detectadas por técnicas de imagen

Anomalías en la biopsia renal

Historia de trasplante renal

Definición de enfermedad renal crónica (ERC) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Clasificación de la ERC

Recomendamos que la clasificación de la ERC tenga en cuenta: la causa, categoría de FG y categoría de albuminúria.

(1B)


Recomendamos que el estudio inicial de la función renal incluya la medida de la concentración sérica de creatinina acompañada de una ecuación de estimación del FG (eFGcrea). (1A)

Recomendaciones sobre la evaluación del FG

Edad Sexo Raza

Filtrado Glomerular

Ecuaciones de estimación

Eliminación extrarenal

Secreción tubular

J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2305-1313



Recomendamos identificar aquellas situaciones en las que la estimación del FG mediante la medida de creatinina no es adecuada (eFGcrea). (1B)

Embarazo

Sugerimos que en estas circunstancias se utilice un marcador alternativo de estimación del FG (cistatina C, medida de aclaramiento) (2B)



Consumo de carne

Suplementos creatina


Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos

Recomendamos que los laboratorios clínicos (1B) :

• Utilicen métodos de medida de creatinina con trazabilidad al

material / método de referencia y con el mínimo bias

• Acompañen la medida de creatinina de una ecuación de estimación del

FG (eFGcrea)

• Indiquen cual es la ecuación de estimación del FG utilizada

• Informen mediante la ecuación CKD-EPI 2009 o cualquier otra

que haya mostrado su superioridad


Ecuaciones de estimación del FG - creatinina

C & G MDRD CKD-EPI crea

Año 1976 1999 2009

Gold Standard Aclaramiento

creatinina Aclaramiento renal de iotalamato

Creatinina estandarizada

NO Si* Si

FGm (mL/min/1.73m2)

73 40 67

n 249 1628 8254

Edad 57 51 47

% ♀ 0 40 43

Raza Blanca Blanca - Negra

% ERC ? 100 73

DM ? 6 29

TR ? 0 4

Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12


Ecuaciones de estimación (I)

x 1.159 si raza negra

x 1,210 si raza negra

2009

1999 - IDMS


Criterios para evaluar una ecuación

Comportamiento respecto a FG medido:

Bias, Precisión, Exactitud

Aspectos epidemiológicos:

Cambio en la prevalencia ERC

Capacidad pronóstica:

Identificación riesgo eventos adversos


Parámetros que evalúan el “funcionamiento” de las ecuaciones

Sesgo (“Bias”)

Mediana / Media de las diferencias entre FGm y FGe.

Precisión IQR: Amplitud intercuartílica de las diferencias entre FGm y FGe (P75-P25) /D esviación estándar de las diferencias.

Exactitud

1-P30: % de valores de FGe que se encuentran fuera del intervalo definido por ± 30 % del FGm.

P30: % de valores de FGe que se encuentran dentro del intervalo definido por ± 30 % del FGm.


Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD

CKD-EPI mejora el bias pero todavía imprecisión importante para valores altos de FG.

Ann Intern Med. 2009;150:604-612 Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12


Comportamiento de CKD-EPI versus MDRD

Todos < 60 mL/min/1.73 m2

> 60 mL/min/1.73 m2

Sesg

o Mediana de las

diferencias entre FGm-FGe

(mL/min/1.73m2)

2.5 2.1 3.5

5.5 3.4 10.6

Precis

ión

Amplitud intercuartílica

(mL/min/1.73m2)

16.6 11.3 24.2

18.3 12.9 25.7

Exacti

tud

1-P30

% valores FGe que se encuentran

fuera intervalo ± 30 % del FGm

16 20 12

19 23 15

FGm= Filtrado glomerular medido

FGe= Filtrado glomerular estimado

Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12


Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. Sesgo

MDRD

CKD-EPI

Sesgo

(mL/m

in/1

.73 m

2)

(mL/min/1.73 m2)

Am J Kidney Dis; 2010 56 (3): 486-495

n= 3896


Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. SESGO

Sesgo MDRD > CKD-EPI

=> CKD-EPI “mejor”

Sesgo MDRD < CKD-EPI

=> CKD-EPI “peor”

60

n= 12 898

Ann Intern Med 2012; 156:785-95


60

P30 CKD-EPI < MDRD

=> CKD-EPI “peor”

P30 CKD-EPI > MDRD

=> CKD-EPI “mejor”

Ann Intern Med 2012; 156:785-95

n= 12 898

Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. Exactitud

P-30 => % de valores de FGe que se encuentran dentro del intervalo definido por +/- 30 % el valor de FGm.


Disminución de la prevalencia de ERC MDRD 13.1 % CKD-EPI 11.5 %

Prevalencia estadio 3

Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12

Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

JAMA 2012; 307(18): 1941-51

Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD

n=1.130.472

CKD-EPI mejor predictor de riesgo de eventos adversos que MDRD


¿Qué aporta CKD-EPI respecto a MDRD? Conclusiones

Globalmente CKD-EPI mejor que MDRD.

Disminuye la prevalencia de ERC (estadio 3)

CKD-EPI reclasifica hacia estadios superiores de FGe (25 % de la población). La reclasificación es más importante en:

< 65 años Mujeres Raza blanca

CKD-EPI mejora la predicción del riesgo de complicaciones de ERC

MDRD mejor que CKD-EPI > 65 años

IMC < 20 kg/m2

FG < 60 mL/min/1.73 m2 + IMC < 20 kg/m2

FG > 90 mL/min/1.73 m2 + (afro americanos, trasplantados, no diabetes mellitus IMC < 20 kg/m2)

Nephrologie & Thérapeutique 2012 (8): 1999-2005



• Expresen los resultados de la medida de creatinina con dos decimales

(unidades convencionales, mg/dL) o sin decimal (SI, umol/L).

• Expresen los resultados de la ecuación de estimación del FG sin

decimales y expresados en mL/min/1.73m2 y indiquen como “disminución”

cualquier valor < 60 mL/min/1.73m2.

Expresión de los Resultados


Sugerimos que en adultos con valores de eFGcrea entre 45-59

mL/min/1.73m2, sin marcadores de lesión renal y en los que sea necesaria la

confirmación del diagnóstico de ERC, medir la concentración de cistatina C y

acompañarla de una ecuación de estimación del FG (eFGcis o eFGcrea+cis):

eFGcis o eFGcrea+cis < 60 mL/min/1.73m2, confirma ERC

eFGcis o eFGcrea+cis > 60 mL/min/1.73m2, no confirma ERC

2C

Recomendaciones sobre la evaluación del FG Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Ecuaciones de estimación del FG - cistatina

CKD-EPI cis CKD-EPI crea+ cis

Año 2012 2012

Gold Standard Aclaramiento renal de iotalamato

Creatinina estandarizada SI

Cistatina estandarizada SI*

FGm (mL/min/1.73m2)

68

n 5352

Edad (x) 47

% ♀ 42

Raza Blanca - Negra

% ERC 51

DM 32

TR 0

NEMJ 2012; 367:20-29


Ecuaciones de estimación (II)

x 1.08 (raza negra)

2012

2012

NEMJ 2012; 367:20-29


Criterios para evaluar una ecuación

Comportamiento respecto a FG medido:

Bias, Precisión, Exactitud

Aspectos epidemiológicos:

Cambio en la prevalencia ERC

Capacidad pronóstica, relación con eventos adversos


Inclusión de Cistatina C: Comportamiento respecto al FG medido

NEMJ 2012; 367:20-29


17 % de los individuos son reclasificados a no ERC

Inclusión de Cistatina C: Comportamiento respecto al FG medido

NEMJ 2012; 367:20-29


Inclusión de Cistatina C: Justificación epidemiológica

3.6 % de la población del estudio NHANES 1996-2006 tienen un FG entre 45 y 59 mL/min/1.73m2 sin ningún marcador de lesión renal. 41 % de la población diagnosticada de ERC

9 x 106 habitantes Estadio G3a A1

1.2 x 106 habitantes

Estadio G3a A1


Inclusión de Cistatina C: Justificación pronóstica

La inclusión de cistatina a la ecuación define y clasifica mejor la ERC desde un punto de vista pronóstico.

N ENGL J MED 2013; 369: 923-43


• Recomendamos que los laboratorios clínicos

• Utilicen métodos de medida de cistatina C con trazabilidad al material

de referencia internacional.

• Acompañen la medida de cistatina C de una ecuación de estimación del

FG (eFGcis o eFGcrea+cis ).

• Indicando cuál es la ecuación utilizada.

• Mediante las ecuaciones CKD-EPIcis 2012 o CKD-EPIcrea+cis 2012

o cualquier otra que haya mostrado su superioridad.

Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Expresen los resultados de la medida de cistatina C con dos decimales

(unidades convencionales, mg/L).

Expresen los resultados de la ecuación de estimación que incluya

cistatina C sin decimales y expresados en mL/min/1.73 m2 y señalen

como “disminución” cualquier valor < 60 mL/min/1.73m2.


Expresión de los Resultados


Identificar aquellas situaciones en las que la estimación del FG mediante la medida de cistatina C no es adecuada (eFGcrea + cis / eFGcis ). 2C

cistatina c

Transtornos tiroideos

Tto con corticosteroides

Obesidad, DM


Filtrado Glomerular


Sugerimos realizar una medida del FG mediante un marcador exógeno

en aquellas circunstancias en las que disponer de una medida de FG más

exacta repercutirá en decisiones sobre tratamiento. (2B)

Candidatos a donantes renales Ajuste de dosis de fármacos con intervalo terapéutico estrecho y eliminación renal Otras

Identificar la necesidad, conocer las limitaciones y normalizar su uso en la práctica asistencial.

Recomendaciones sobre la evaluación del FG Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Conclusiones

1. Los laboratorios debemos informar la medida de creatinina sérica acompañada de una ecuación de estimación del filtrado glomerular.

2. La estimación del filtrado glomerular en individuos adultos se

realizará mediante la ecuación CKD-EPI (2009)

3. Debemos conocer en qué circunstancias la medida de creatinina y la utilización de una ecuación de estimación del FG basada en la misma no es adecuada y conocer las posibles alternativas en esos casos.

4. La medida de cistatina C, acompañada de una ecuación de estimación del FG basada en la misma puede ser útil en los casos anteriores.


Gracias!


FG. Marcadores para la medida del FG

Marcador Tipo aclaramiento/ Espécimen

Forma de administración

“Gold Standard” Inulina Urinario

Infusión endovenosa contínua

“Silver Standard”

Inulina Plasmático

Bolus

125-Iotalamato Urinario

Plasmático

51Cr-EDTA Plasmático

Iohexol Plasmático

99-Tc-DTPA Plasmático

Técnicas de imagen

“Bronze Standard”

Cistatina C Concentración plasmática

-

Creatinina -

“Incierto”

Beta Trace Proteina Concentración plasmática -

Dimetil Arginina Asimétrica Concentración plasmática -

Proteína transportadora del retinol

Concentración plasmática

-

Alfa-1 microglobulina Concentración plasmática -

Beta-2 microglobulina Concentración plasmática -

Creatinina Urinario -

Urea Concentración plasmática -

Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014 May;23(3):258-66.


Aclaramiento plasmático ( ) y renal (o) (Referencia: aclaramiento renal de inulina)

Am J Kidney Dis. 2014;64(3):411-424

Iotalamato DTPA

FG. Diferencias entre marcadores exógenos

Porcentaje de valores fuera del intervalo + 30 % del valor medido con aclaramiento renal de inulina

DTPA ~ 27 % Iotalamato ~ 9%


FG. Variabilidad analítica

177 cm 80 kg

19 Laboratorios HPLC UPLC

EQUALIS Report 2014:02

136 mg/L

108 mg/L 37 mL/min/1.73m2

22 mL/min/1.73m2

CVa= 5 a 12 %

136 mg/L 22 mL/min/1.73m2

CV

FG=

6 a

18 %

37 mL/min/1.73m2

108 mg/L


FG. Variabilidad biológica

Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 2664 –2672

Ritmo Circadiano

Consumo de proteína

Ejercicio Físico

FG a partir de los 40 años

≈1 mL/min/año

Variabilidad Biológica ≈ 10 % Estudio eGFR-C

* BMC Nephrol 2014; 15:13


//commons.wikimedia.org/wiki/File:NYW-confidence-interval.svg

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