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8/16/2019 accesos vasculares.ppt

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ANTONIO MORALES RONCALLO

RESIDENTE II

ANESTESIA Y REANIMACION

U. METROPOLITANA

ACCESOS VASCULARESCENTRALES


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MONITORIZACIÓN INVASIVAMONITORIZACIÓN INVASIVA

• Cateterización venosa central

• Vías arteriales (PAI).

• Catéter Arterial Pulmonar


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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL

INDICACIONES Y LOCALIZACIÓN:

• Se debe realizar con la premia de ob!ener al"#n

bene$icio% &'en!a(a ) rie"o*%

• Normalmen!e la localizaci+n e!a dada , lae,periencia del m-dico%

• E,i!en indicacione clara . i!io de p/nci+nepec0$ico para c1 /na de e!a%


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INDICACIONES Y LOCALIZACIÓN


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COMPLICACIONE!

LOCALI"ACI#N P$N%A CA%E%E&.

2 M/. impor!an!e3 con $rec/encia i"norada% 2 Ideal: 4/n!a ca!-!er de 5 a 6 cm% de /ni+n VCS2a/r0c/la% 2 4er$oraci+n pared cardiaca 7 !aponamien!o 8ario% 2 Arri!mia: Irri!aci+n mec9nica3 $9rmaco3 $ri+% 2 Colocaci+n correc!a: 52; cm VVI1VS derec% 2 Moni!orizaci+n E?@ I%V% 2 Siempre R, po!ca!e!erizaci+n%


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COMPLICACIONE!

LEIONE VAC$LA&E %

2 In$rec/en!e en momen!o de inerci+n%2 Eroi+n 'ao a ; d0a dep/-%2 Irri!aci+n del 'ao por p/n!a ca!-!er + ol/cione% m9 $rec/en!e%2 S0n!oma: Dinea 7 derrame ple/ral%


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COMPLICACIONE!

EM'OLIA AEOA%

• Complicaci+n rara . e'i!able%• 4/ede re/l!ar $a!al%• rec/en!e dep/- de inerci+n%• Ca!-!ere an!ec/bi!ale 1 $emorale & al!a incidencia*%•

D, : Bipo,emia3 colapo C1 V3 oplo r/eda molino%• T!o: apiraci+n , CVC%


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COMPLICACIONE!

COA$LOPA%IA.

2 4c!e di9!ei


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COMPLICACIONE!

%&OM'OI

2 Com#n 3 m0nima !racendencia cl0nica%2Veno"ra$0a%Trombo m/ral: =25= Trombo Ocl/i'o: =2=• 2Sin!oma!olo"0a cl0nica =25

• 2 ) !iempo )!romboi ) In$ecci+n%


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COMPLICACIONE!

INECCIOA.• F/e c/l!i'ar G p/n!a de ca!-!er%• M-!odo emic/an!i!a!i'o :

2 Con!aminaci+n 6 H%%C% 2 Colonizaci+n ) 6 H%%C% in 0n!oma%

2 In$% Local: &7* 0n!oma locale% 2 ac!eremia: Bemoc/l!i'o &7* para "ermen 2 S-pi .


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COMPLICACIONE!

INECCIOA.

2 Condicione l/"ar inerci+n m9 imp% F/e localizaci+n% 2 C% emoral al!a !aa de in$ecci+n%

2 Recambio con "/0a No e$ec!i'o en con!rol dein$ecci+n%


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VIA CA%E%E&I"ACI#N!

V% Y/"/lar In!erna%

V% Y/"/lar E,!erna%

V% S/bcla'ia%

V% emoral%


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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL

VENA *$$LA& IN%E&NA!

• Si!io de acceo ma $rec/en!e a 'ena

!or9cica%∀↑ !aa -,i!o3 ↓ complicacione%

• Ana!om0a: Vaina Caro!idea%2 De!r9

e!ernocleidoma!oideo%2 /era car+!ida in!%


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• Tre aborda(e: an!erior3 medial 3 po!erior%• er% In!en!o V0a medial%• E>/ipo: ca!-!er !ril/men ; r3 8= cm%

@/0a K% =%=58 p/l"ada%• T-cnica: Trendelenb/r" 6%

Cabeza "irada con!rala!eralmen!e% V-r!ice E%C%M%


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• T-cnica: A"/(a 5= 6 pez+n ipila!eral% Venop/nci+n 5 a 6 cm% 5 a 6 in!en!o% T% Seldin"er%

•

Al!erna!i'a: An!: 4/n!o medio ECM &e!ernal*% 4o!: orde po!% ECM 7 V%Y%E%• Taa -,i!o : = &c/al>/ier '0a*%


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• E,periencia ↓

complicacione%•

Incidencia "lobal complicacione: =% a %8 %• Complicacione: 4/nci+n A%C%I% &P=*% Ne/mo!+ra, &= a =%8*% Eroi+n 'ac/lar% Tromboi%

In$ecci+n%


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VENA EMO&AL!

• Ven!a(a: S/p% &comprei+n*3 !-cnica $9cil3 ale(ada'0a a-rea%


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VENA EMO&AL!

• T-cnica: Li"% In"/inal% Hni+n 15 in!% Con 815 e,!% Ar!eria% a %6 cm medial a la ar!eria Vena% Venop/nci+n a"/(a ce$9lica3 p% ron!al & 6*% T% Seldin"er%

• Q,i!o 6 &S


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VENA EMORAL%

MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSA


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VENA $'CLAVIA!

• Con!ro'eria• Ven!a(a: l0mi!e ana!+mico iden!i$icable3

man!enimien!o a lar"o plazo3 comodidad para pc!e%• De pre$erencia en


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O O C Ó OSMONITORIZACIÓN VENOSA


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VENA $'CLAVIA!

• T-cnica: 4% Trendelenb/r" 7 almo


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VENA $'CLAVIA!

• Q,i!o: = 63 primer in!en!o &a#n


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Indicaciones para la cateterización

de la arteria pulmonar

• Mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular

• Edema pulmonar cardiogénico o no• Evaluación d ela función cardiovascular y respuesta al

tratamiento en:

• IAM complicado• soc! cardiogénico• insuficiencia cardíaca congestiva severa

• alteraciones estructurales agudas " ruptura sep#

• tum interventricular$

• %isfunción del ventrículo dereco

• lesiones valvulares

• taponamiento cardíaco

• soc! severo y prolongado


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Indicaciones para la cateterización de la

arteria pulmonar&

• Evaluación del estado pulmonar:

• edema pulmonar cardiogénico o no

• insuficiencia respiratoria aguda

• ipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento&

• Evaluación de re'uerimiento de fluídos en:• trauma multisistémico severo

• grandes 'uemados

• sepsis

• (arios:

• eclampsia

• monitoreo perioperatorio de procedimientos 'uir)rgicos

• extensos en pacientes con comor*ilidades importantes


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+ontraindicaciones&

• +oagulopatías severas o terapia trom*olítica&

• (,lvula tric)spide protésica

• Marcapaso endoc,rdico

• Enfermedades vasculares severas " tortuosidad de

los vasos$

• -ipertensión pulmonar : vasos distendidos y

fria*les• %eficiencia del sistema inmunitario

• .ersonal no entrenado para la colocación y manejo


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/ipo de catéteres de arteria pulmonar&

• 0ongitud: entre 12 y 332 cm

• +ali*res : 4&2 a 5&2 6r

• (olumen de inflado : 2&7 a 387 ml

• %i,metro : 5 a 39 mm• 4 y 7 lumenes

• +on fi*ra óptica " sat & ;$

• Incorporación de electrodos para marcapaseo de paciente

• .osi*ilidad de calcular la fracción de eyección de

(%&


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+atéter de anz de 4 l)menes

• (ía proximal: mide presiones en la aurículadereca 8 administración de fluídos " no drogas

vasoactivas y?o inotrópicas$8 inyección de

solución para gasto cardíaco por termodilución &

• (ía distal: mide presiones en arteria pulmonar y

de capilar enclavado8 toma de muestras de sangre

venosa mixta

• (ía de inflado de *alón• (ía del termistor para conexión con dispositivo

para medir volumen minuto&


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+atéter de arteria pulmonar de cinco

lumenes " fi*ra

óptica $


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+olocación de catéter de arteria

pulmonar &

• Acceso venoso central: su*clavia

• (entajas:

• 6,cilmente accesi*le

• 6acil mantención de la curación

• Movimientos li*res del *razo y cuello

• Escasa posi*ilidad de desplazamiento delcatéter

• Escasa posi*ilidad de trom*osis por flujosanguíneo elevado


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Acceso su*clavio para colocar el catéter

de anz


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pulmonar&

• Acceso venoso central: su*clavia• %esventajas:

• @iesgo de em*olia aérea

• @iesgo de punción o laceración de la arteria su*clavia

• @iesgo de emorragia importante ya 'ue no se puedecomprimnir la zona

• eumotórax

• 0esión de nervio frénico o *ra'uial

• @iesgo de perforación tra'ueal

• @iesgo de perforación de tu*o endotra'ueariesgo decomplicaciones en pacientes con cirugía previa en el ,rea

• Enfisema8 especialmete si el paciente est, con A@M y.EE.


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pulmonar: yugular interna

Ventajas Desventajas.

Acceso directo a vena cavasuperior y aurícula derecha

Riesgo de embolia aérea

Sitio seguro para ubicar el

catéter

Riesgo de punción o

laceración de arteriacarótida

Menor posibilidad dedesplaamiento

Riesgo de punción detr!"uea o manguito detubo endotra"ueal

#l $ujo sanguíneo r!pidodisminuye la posibilidad detrombosis

Riesgo de neumotóra%mayor en la yugularinterna i"uierda "ue enla derecha

Menor incidencia deneumotóra% "ue en la

+ l ió d é d i


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pulmonar: vía femoral

Ventajas Desventajas&!cilmente accesible Aumenta la posibilidad de

in'ecciones por pro%imidad dela ona inguinal

#s uno de los sitios con los"ue los médicos est!n m!s'amiliariados

(ontraindicado en pacientescon sepsis abdominal

&acilidad de inserción enpacientes a)osos con

yugulares y subclaviastortuosas

Di*cultad para mantener unacuración en condiciones

óptimas+ in,moviliación de lapierna para evitar eldesplaamiento

Di*cultad de localiación enpacientes obesos

-rombosis de la vena 'emoral


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pulmonar: yugular externa&Ventajas Desventajas

&!cilmente accesible+especialmente en ni)os por

ser super*cial

Di*cultad para atravesar laona de unión /guía 01

Riesgo mínimo de punciónde carótida o neumotóra%

Riesgo de punción olaceración de arteriacarótida

Riesgo de ingresar a la vena

a%ilar

#l $ujo sanguíneo es menor +aumenta el riesgo detrombosis

Di*cultad de mantener lacuración estéril si el paciente

+ i d l t d t l d


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+onexiones del transductor con los dos

lumenes del catéter de arteria pulmonar

Introductor con dilatador y


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Introductor con dilatador y

colateral y cuerda de piano


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Catéterde

SwanGanz

Monitor de par,metros fisiológicos:


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>asto cardíaco "+$

B


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>asto cardíaco "+$

• Medición de temperatura de *olo inyectado:

B En línea:

•


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• Cálculo:Los parámetros ue reu!ere el mo"!tor parael cálculo #el $asto car#%aco so": B Temperatura #el &olo !"'ecta#o (T)*.

B Volume" #el &olo !"'ecta#o (V)*.

B Temperatura #e la sa"$re (TS*.

B +rea &a,o la cur-a #e Ts (A). B Co"sta"te #el catter (/*.

CO0 (TS1T)* 2 V) 2 / 3 A


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+urvas de presión

AD: (urva con ondas a+c y v +


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ycon oscilaciones continuas. Sino hay en'ermedad mitral+ lapresión media de la aurículaderecha es igual a la presión de*n de di!stole del ventrículoderecho.

VD:2nda de presión 3 ó 4veces mayor "ue la de la AD+

'orma de dientes de sierra+ espuls!til sus valores est!n entre5 y 6 mm 7g y 85 a 35 mm 7g.

Arteria pulmonar: la presióndias,tolica se eleva y la curva

tiene una cisura dícrota9 elcierre de la v!lvula pulmonar.

Capilar pulmonarenclavado9 la curva se aplana+deja de ser puls!til y presenta

ondas a+ v y c + de la aurícula


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.resión de arteria pulmonar

#levación de la presión diastólica / :5 mm 7g 1. ;apresión sistólica es igual a la del ventrículo derecho. /85 a 35 mm 7g 1. Muesca dícrota "ue indica el cierrede la v!lvula pulmonar

Compl!cac!o"es relac!o"a#as co" el


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Compl!cac!o"es relac!o"a#as co" elcatter #e S4a" 5a"6

• Arr!tm!as:

• Aur!culares ' -e"tr!culares7 por !rr!tac!8" #el

catter so&re el e"#ocar#!o ( colocac!8"7perma"e"c!a o ret!ro*

• )loueo completo #e rama #erec9a: por!rr!tac!8" mecá"!ca #el te,!#o #e co"#ucc!8" o#ao so&re 9a6 #e ;!ss ( ma'or r!es$o lospac!e"tes co" IAM a"teroseptal.

(omplicaciones relacionadas con el


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(omplicaciones relacionadas con elcatéter de S a ?> !"@la#os.• Sal!#a espo"tá"ea #el a!re co" el ue se !"@la el &al8"

( "o asp!rac!8" @or6a#a*• No e2ce#er el -olume" #e a!re recome"#a#o.• No usar l%u!#o para !"@lar el &al8" 'a ue la te"s!8"

aume"ta#a pue#e ocas!o"ar la ruptura #e la arter!apulmo"ar.

• Em&ol!6ac!8" co" @ra$me"tos #el &al8" e" lac!rculac!8" pulmo"ar #!stal• Em&ol!a area ue pue#e lle$ar a la c!rculac!8"

s!stm!ca '3 o cere&ral s! 9a' s9u"ts #erec9os o!6u!er#os


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+omplicaciones relacionadas con


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+omplicaciones relacionadas con

el catéter de anz

INECCIONES I"creme"ta#as por: pos!c!8"

!"tracar#%aca Ma"!pulac!8" @recue"te Neces!#a# #e repos!c!o"ar el catter

M!$rac!8" #el catter ( porc!8" "o estr!l!"$resa al espac!o -ascular* Pac!e"tes cr%t!cos.


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C l! ! l


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Compl!cac!o"es pulmo"ares

• Neumot8ra2:• Isuem!a '3o !"@arto pulmo"ar:

• I"@la#o pers!ste"te o prolo"$a#o #el

&al8" e" pos!c!8" #e e"cla-am!e"to.• Pre-e"c!8":

• No !"@lar el &al8" más #e > B

• Ver!@!car la reapar!c!8" #e la cur-a #earter!a pulmo"ar 7 al #es!"@lar el &al8"

C l! ! l


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Compl!cac!o"es pulmo"ares

• Ruptura o #ao #e se$me"to #e arter!apulmo"ar: #e !",ur!a -ascular a9emorra$!a se-era por:

• M!$rac!8" espo"tá"ea #e la pu"ta #elcatter ' eros!8" #e la pare# #el -aso

• Volume" e2ces!-o e" el !"@la#o• Irr!$ac!8" ma"ual #e la -!a #!stal apres!8"

Ret!ro #el catFter #e S4a"


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Ret!ro #el catFter #e S4a"5a"6

• Ver!@!car ue el catFter "o estF a"u#a#o• E2pl!carle al pac!e"te ue se le &a,ará la cama ' ue #e&e

real!6ar ma"!o&ra #e Valsal-a para e-!tar la e"tra#a #e a!re#ura"te el proce#!m!e"to

• Cerrar las lla-es #e tres -%as #e los accesos pro2!mal ' #!stal.

• Ver!@!car ue el &al8" est #es!"@la#o. S! 9a' res!ste"c!a!"terrump!r el proce#!m!e"to

• Se pue#e" pro#uc!r arr!tm!as -e"tr!culares #ura"te el ret!ro.

• S! se #e,a el !"tro#uctor oclu!r la e"tra#a co" u"a tapa #e

lla-e #e tres -%as


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