Universidad santo tomas

Accesos vasculares

Hemodiálisis

Alumna: Carolina Figueroa S. Docente : Paula Roa

15/11/2010

Introducción

La hemodiálisis es un tratamiento que elimina los desechos y el exceso de líquido de la sangre cuando los riñones no pueden hacerlo. Antes de poder iniciar la hemodiálisis es necesario crear una conexión con la sangre de sus vasos sanguíneos. El acceso para hemodiálisis o acceso vascular es una manera de acceder a su sangre para la hemodiálisis. Permite que la sangre viaje por tubos flexibles hacia la máquina de diálisis, en donde se limpia al pasar por un filtro especial denominado dializador.

ACCESOS VASCULARES

Tipos de accesos vasculares

Hay tres tipos distintos de accesos vasculares que se pueden establecer para la hemodiálisis. Estos son la fístula, el injerto y el catéter.

La fistula arteriovenosa (FAV)

La mejor opción para la diálisis es la fístula. Se prefiere este tipo de acceso porque generalmente dura más y presenta menos complicaciones como la formación de coágulos e infecciones. La fístula se debe establecer varios meses antes de que necesite iniciar la diálisis. Esto permite que haya suficiente tiempo para que la fístula esté lista cuando se necesite comenzar el tratamiento.

Para crear la fístula se emplea un procedimiento de cirugía menor. La fístula se establece uniendo una vena a una arteria cercana, generalmente en el brazo. Esto crea un vaso sanguíneo grande con un flujo rápido de sangre. El lugar preferido para establecer la fístula es la muñeca o el codo. Por lo general una fístula durará muchos años. La fístula normalmente tarda uno a cuatro meses en “madurar” o agrandarse antes de que se la pueda usar.

Ventajas: Dura más.

No es propensa a la infección.

Proporciona un flujo de sangre excelente una vez que está lista para usarse.

Es menos probable que se formen coágulos de sangre y se bloquee.

Usted se puede duchar después de la cirugía, una vez que el acceso ha cicatrizado.

Contras: Necesita uno a cuatro meses para madurar antes de que pueda

usarse.

Se insertan agujas para conectarlas a la máquina de diálisis.

Localización

RadiocefálicaEs la más frecuentemente usada y consiste en la nastomosis de

la arteria radial a la vena cefálica. Esta anastomosis suele hacerse látero-terminal.

RadiobasílicaSe hace llevando la vena cubital desde el borde interno del

antebrazo, por debajo de la piel, hasta la arteria radial a la que se sutura mediante la técnica latero-terminal.

Se puede hacer en pacientes en los que se ha perdido la vena cefálica. Es más trabajosa de realizar, más incómoda para el paciente y nunca debe ser una fístula de primera elección.

BraquiocefálicaConsiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria

braquial (humeral), en la flexura del codo, de la vena cefálica en posición terminal. Como es obvio, no se puede realizar con técnica término-terminal pues dejaríamos la extremidad sin irrigación.

Es una buena opción para aquellos pacientes en los que se ha perdido una fístula radiocefálica. En estos casos lo normal es que la vena cefálica se pinchase en el antebrazo, de modo que la porción de vena cefálica del brazo estará dilatada y poco usada. De este modo,anastomosamos una vena cefálica ya dilatada (por la anterior fístula) a la arteria humeral (braquial), con lo cual podremos usarla casi inmediatamente.

Cuando se puede realizar es una fístula de pocos problemas y con una facilidad de uso y durabilidad semejante a los de la fístula radiocefálica.

Clínica

Sea la fístula interna del tipo que sea, se produce:

1.- Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaña de un frémito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando desaparecen es síntoma casi seguro de que la fístula por la razón que sea ha dejado de funcionar.

2.- La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre.

3.- La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día y continúa haciéndolo durante 6-8 meses. Luego no se dilata o lo hace muy lentamente.

4.- Las paredes de la vena proximal se hacen más gruesas y con el tiempo adquieren el aspecto de una arteria más que de una vena. La vena proximal ha pasado de ser un vaso de paredes finas y poco flujo a otro de paredes gruesas, de mayor calibre y con gran flujo.

5.- Hemos conseguido por alguno de estos procedimientos una vena "arterializada" idónea para Hemodiálisis.

6.- Una buena fístula interna debe reunir las siguientes condiciones: Una buena dilatación venosa No existencia de isquemia distal No existir hipertensión venosa distal provocada por hiperaflujo o

dificultad de retorno venoso.

DuraciónUna fístula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos

cuidados, debe durar por encima de los diez años sin complicaciones.

Complicaciones

Los pacientes con FAV Internas pueden presentar algunas complicaciones durante la diálisis o fuera de ella. Vamos a reseñar las más importantes, ya que es fundamental diagnosticarlas a tiempo y saber cómo se originan, para poder evitarlas.

HemorragiaLa más frecuente, producida por desgarro de la aguja al

pincharla y más frecuente al inicio de su utilización. Está casi siempre producida por una mala canalización de la vena con la aguja de hemodiálisis y se manifiesta en sus casos extremos por un engrosamiento de la zona, manifestación del hematoma producido. En los días siguientes la piel circundante cambiará de color indicando la existencia de sangre por debajo. En ocasiones, en punciones sucesivas, al atravesar con la aguja la zona de coágulo extravascular, encontraremos dificultad porque restos de este coágulo entrarán en la aguja obstruyéndola.

En otros momentos habrá que dejar en reposo la fístula y siempre es recomendable cambiar el sitio de inserción de la aguja de hemodiálisis.En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilización de la fístula, es debido a que la compresión de final no es la correcta, ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el vaso, debido a la tracción de la piel sobre el mismo. Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que moviliza simultáneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase.

InfecciónSe diagnostica fácilmente por la presencia de los signos típicos:

calor, dolor, edema, rubor. Una fístula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis y trombosis de la fístula.Jamás se pinchará en una zona que se sospeche infectada.

TrombosisAlgunas razones para que se produzca esta complicación son la

hipotensión, la compresión mecánica de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realización de la misma.Algunos pacientes tienen la costumbre de dormir apoyados en el brazo de la fístula. Con frecuencia se producen por la extravasación de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis.Una vez reconocida se debe operar antes de las 12 horas. Más tarde, las posibilidades de salvar la fístula son escasas.

Estenosis de la venaProducida generalmente por punciones repetidas sobre la

misma zona.

AneurismasCaracterizado por la aparición de dilatación y adelgazamiento

de las paredes. Cuando se producen hay que vigilarlos estrechamente por la posibilidad de aparición de trombosis, embolismo, infección o rotura. Su solución es siempre quirúrgica, con ablación del mismo.

Síndrome de roboSe caracteriza por la aparición de frialdad y parestesias de la

extremidad que puede llegar a la necrosis de las puntas de los dedos. En estos casos una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, vía fístula, con lo que los dedos se pueden quedar isquémicos. Los síntomasson más manifiestos durante la realización de las Hemodiálisis. Su solución es siempre quirúrgica.

Síndrome de "sangre negra"La sangre, en la zona de retorno, se vuelve más negra

(desaturada). La explicación más usual es por un aumento de la resistencia venosa de retorno. Su solución es quirúrgica

Síndrome de hiperaflujoSe produce, sobre todo, en las fístulas látero-laterales. Es

debido a un incremento de la circulación venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser producido por la existencia de una gran circulación colateral "de novo". Su solución es siempre quirúrgica, cerrando el extremo distal de la vena o la circulación colateral neoformada.

RecirculaciónEn ocasiones, una colateral venosa puede devolver la sangre de

la fístula a una zona anterior a la misma, provocando una recirculación de la misma. En otras ocasiones, más frecuente, una mala colocación de las agujas hace que la sangre que sacamos para enviar al dializador sea la misma que devolvemos del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente diálisis. Se devolverá, bien ligando la colateral, bien separando los sitios de acceso a la vena.

Compresión del nervio mediano

Aunque la causa más frecuente es la amiloidosis del túnel carpiano, un aneurisma importante puede también producirlo. Su corrección es quirúrgica.

Diagnóstico de las complicacionesAunque la mayoría de las complicaciones se diagnostican sin

ningún tipo de problemas, en ocasiones no será fácil llegar a la conclusión de cuál es la causa real del problema. Hoy día tenemos dos técnicas que nos son de gran utilidad para un correcto diagnóstico de las complicaciones presente:Fistulografía . Dilataciones. Colocación de Steins Rastreo con Galio marcado

Tratamiento de las complicaciones

Hemorragia o HematomaLa aparición de un brusco engrosamiento subcutáneo nos

obligará, de inmediato, a suspender la Hemodiálisis y cambiar el punto de punción después de hacer compresión en la zona ( si aparece en el transcurso de una sesión ) o a cambiar el punto de compresión (si se desarrolla una vez terminada la hemodiálisis).

Una vez retirada la aguja de punción o cambiado el punto de compresión, se aplicará sobre la zona una compresión suave pero eficaz. Pasadas unas horas se retira la compresión y se dará sobre la zona afecta una pomada anticoagulante, trobolítica y fibrinolítica. Según precripción facultativa.En los días sucesivos se cambiará el sitio de punción para respetar esa zona.

InfecciónSe tratará precozmente e intensamente con el antibiótico

adecuado.El resto de las complicaciones tienen siempre una solución quirúrgica que no se debe demorar, ya que cuanto más tiempo pase peor será la solución.

Cuidados de la fistula

Cuidados postoperatorios Colocar el brazo en elevación, por encima de la línea del apex

cardíaco para evitar el edema. Esta situación se mantendrá

durante 24-48 horas. Pasado este tiempo se puede movilizar el brazo.

Se observará periódicamente el apósito por si sangrara Se auscultará la fístula, diariamente al principio, siempre en el

mismo sitio, para detectar una disminución o desaparición del soplo, signo de que la fístula funciona mal o ha dejado de funcionar.

Palpar el pulso distal a la fístula. Si no se palpa (en ausencia de una fístula terminal de arteria )puede ser por trombosis o "sindrome de robo". En ambos casos existirá frialdad distal.

Si los apósitos están secos no se cambiará hasta pasadas 24-48 horas.

Una fístula interna no se usará hasta que la vena esté bien "arterializada", es decir, dilatada, con paredes engrosadas y con un buen flujo. Para ayudar a conseguir estas metas, especialmente en pacientes con malas venas, podemos hacer a partir del tercer o cuarto días:

Ejercicio de pelota Aplicación de calor Compresión de las venas superficiales, lo más próximo a la

axila, durante 15 minutos, 2-3 veces al día. La presión del manguito debe ser la mínima necesaria para distender las venas superficiales.

Cuidados en su manejo. Técnicas de canulación

A.- Elección del punto de punción Comprobar que en la zona elegida no existe ningún tipo de

infección ni de hematoma. Nunca se debe pinchar en estas áreas. Cambiar el sitio de punción de modo que la distancia entre dos pinchazos en días consecutivos sea al menos de 2 cms.

Colocar la aguja “arterial” en la zona de máximo flujo y nunca auna distancia de la fístula inferior de 4 cms ( si es posible).

Hay que tener un conocimiento exacto del recorrido de la vena para poder pinchar en la zona adecuada con seguridad.

B.- Elección de la agujaBipunción .Unipunción

C.- Preparación de la pielLavado de la zona con agua y jabónAplicar solución de antiséptica o similar y esperar 2 minutos a que se seque antes de la punción.

D.- Técnica de canulación Lavado quirúrgico de las manos Estar seguro de tener dispuesto todo lo necesario Saber cuál es la dirección del flujo en la vena que se pretende

canalizar. Usar guantes de una medida adecuada Colocar el brazo con la piel bien esterilizada Aplicar un compresor por encima del punto de punción Purgar con solución salina heparinizada las cánulas y agujas Iniciar la punción sobre la vena en un ángulo de 45º Avanzar la aguja hasta que aparezca la sangre, disminuyendo

entonces dicho ángulo. Se fija a la piel con esparadrapo y se repite con la otra cánula

En ocasiones es preciso rotar la aguja 90º para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso.

Generalmente, la cánula que vamos a usar para toma de sangre (arterial) se coloca con la punta dirigida hacia la fístula y la que vamos a usar para retorno (venosa) en dirección contraria.

Cuidados generales

El paciente debe estar instruído sobre los siguientes puntos:A) Acostumbrarse a tocar la fístula y sentir el solploB) Mantener la extremidad siempre bien limpiaC) Aplicar algún producto a la piel para mantenerla hidratadaD) Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a través de la otra extremidad.E) No se tomará nunca la Presión Arterial en esa extremidad.F) No se usará esa vena para infusión de sueros ni medicación intravenosaG) Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fístula

H) En las fístulas radiales bajas podrá ponerse si quiere una muñequera, sin compresión.I) No llevará nunca nada que pueda comprimir las venas de esa extremidadJ) La desaparición del solplo es motivo de consulta urgente al Servicio de NefrologíaK) La aparición de dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos, es también motivo de consulta urgente.

Injerto (Prótesis)

El injerto es la segunda opción para el acceso vascular. Mediante un procedimiento de cirugía menor se coloca un tubo artificial entre una vena y una arteria cercana. El injerto se coloca en la parte interna del codo o en el brazo. Algunas veces los injertos se pueden colocar en la pierna o en la pared torácica. En general es necesario que hayan pasado como mínimo dos semanas después de la cirugía para poder utilizarlos.

Ventajas

Proporciona un flujo de sangre excelente una vez que está listo para usarse.

Usted se puede duchar después de la cirugía, una vez que el acceso vascular ha cicatrizado.

Desventajas Dura menos que una fístula. Es más propenso a la infección que la fístula. Requiere por lo menos dos semanas antes de poder usarlo. La formación de coágulos puede ser un problema que podría

requerir cirugía u otro tratamiento para corregirlo. Se insertan agujas para conectarlo a la máquina de diálisis.

Cuidados de las prótesis

Cuidados post-operatorios No difieren fundamentalmente de los descritos para las fístulas

internas clásicas. Únicamente dos observaciones. En este tipo de fístulas no es necesario realizar los ejercicios de

pelota Tampoco la aplicación de calor.

Cuidados en su manejo. Técnica de canulación También nos remitimos a lo dicho anteriormente, pero haciendo

las siguientes puntualizaciones Antes de usar una prótesis, hay que dejar pasar tiempo

suficiente No usar nunca compresor para canular Hay quien prefiere en estos casos usar técnicas de unipunción.

Catéter

Los catéteres se utilizan más frecuentemente para los accesos vasculares transitorios. Por ejemplo, se utilizan por un corto periodo de tiempo en personas que necesitan iniciar la diálisis antes de que su fístula esté lista. El catéter se quitará una vez que la fístula haya “madurado”. Algunas veces se utiliza un catéter por un tiempo prolongado porque no es posible establecer una fístula o un injerto.

Los catéteres están fabricados de tubos de plástico blando. Hay dos partes, una para extraer la sangre y otra para llevar la sangre limpia nuevamente al cuerpo.

Los catéteres sólo se colocan en el momento en que se necesita iniciar la diálisis. Se colocan en una vena grande, generalmente en el cuello, pero a veces se colocan en la parte superior del pecho. Los catéteres tienen más problemas (como formación de coágulos e infecciones) que las fístulas o losinjertos. Con ellos el flujo de sangre puede no ser suficiente para una diálisis adecuada.

Ventajas Se puede utilizar inmediatamente No se necesitan agujas para conectarlo a la máquina.

Desventajas Generalmente es un acceso transitorio. Es el más propenso a la infección. Puede no tener el flujo de sangre necesario para una diálisis

adecuada. Se pueden formar coágulos de sangre que bloquean la

circulación de la sangre por el catéter. Es necesario usar una cubierta protectora sobre el catéter para

poder ducharse. Puede causar estrechamiento de vasos sanguíneos mayores.

Cuidados preoperatorios

Limpieza y desinfección de la piel Suspensión de antiagregantes o anticoagulantes 1 semana

previa si el paciente los tomaba. Sustituir si precisa por Heparina de bajo peso molecular.

Antibioterapia profiláctica : En paciente en diálisis administrar 1 gramo de Vancomicina durante la diálisis del día previo a la implantación del catéter. Si el paciente no está en diálisis se puede administrar a través del catéter cuando vuelve de quirófano.

Cama elevada a 30º - 45º Purgado con heparina 1% Tratamiento con antiagregantes se comienza el mismo día de la

intervención si no hay problemas de sangrado Hospitalización de día o ingreso de 24 horas según situación del

paciente. No retirar el punto de sujección del catéter a piel hasta pasados

20 - 30 días para permitir la cicatrización del tejido subcutáneo alrededor del Dacron.

Profilaxis antitromboticaDe entrada se utilizarán antiagregantes para todos los

pacientes que no presentes contraindicación en ese momento.Dipiridamol 75 mg + AAS 50 mg (preparado comercial Asasantin) 1 cápsula en desayuno, almuerzo y cena. Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol sobre todo con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicación.Dipiridamol solo si hay antecedentes de Hemorragia Digestiva: 100 mgr cada 8 horas.La anticoagulación con Dicumarínicos se utilizará sólo en el caso de problemas de trombosis repetidas. Utilizar la mínima dosis eficaz. Atención : los controles de Protrombina deberán hacerse de una vena periférica por interferencia de la Heparina de purgado del catéter.En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se puede intentar la combinación de Anticoagulación a baja dosis + Antiagregantes.Otra posibilidad es la utilización de Heparinas de bajo peso molecular si bien es muy caro.En situaciones de procoagulabilidad (infecciones agudas, episodios de brote agudo en enfermedades inmunológicas, etc) pueden aparecer episodios aislados de trombosis del catéter que no tiene que no tienen que conllevar a un cambio del tratamiento de base sino a utilizar perfusiones aisladas de fibrinolíticos.

Cuidados generales Máxima higiene por parte del paciente: ducha diaria cubriendo

la zona del catéter con plástico y utilizando luego secador de mano si se humedeciera el apósito. En casos individuales se puede retirar el apósito para la ducha y colocar posteriormente uno nuevo.

Utilizar siempre apósitos transpirables (gasa y esparadrapo). No hay diferencia entre utilizar un apósito plano que cubra todo el catéter y la piel de alrededor o utilizar un apósito circular de gasa que rodee la extensión en Y y lo deje como una especia de corbata (mejor en mujeres con grandes mamas). Sólo se utilizarán apósitos oclusivos en circunstancias especiales: por ejemplo para baños en el mar o piscinas, retirándolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiración favorecen la creación de un medio húmedo y el riesgo de infecciones.

Uso de sujetador en mujeres sobre todo las que tienen mamas voluminosas para evitar desplazamientos del catéter por efecto de la gravedad.

Ropa cómoda que permita la correcta manipulación del catéter en las diálisis.

Cuidados en la conexión y desconexión a hd

Mascarilla para paciente y personal. Lavado cuidadoso de manos. Tras retirar el apósito, usar guantes estériles. Inspeccionar el túnel subcutáneo y el orificio de salida del

catéter a piel. Toma de muestra para cultivo si enrojecimiento o exudado. Colocarse guantes estériles Lavado jabonoso con esponjillas o gasas más suero fisiológico.

Secar y aplicar desinfectante local: Clorhexidina en casos especiales.

Cambiar guantes y colocar paño estéril aislando el catéter de la piel.

Aspirar la heparina de sellado del catéter y purgar con suero salino, utilizando jeringas distintas para cada rama del catéter, de esta manera comprobaremos el correcto funcionamiento, tanto de entrada como de salida, de cada una de las ramas y podremos detectar problemas de flujo o de resistencia a la entrada. Conectar al paciente.

Evitar “minitracciones” del catéter sobre todo en los dias siguientes a la implantación para permitir la creación de un tejido fibroso alrededor del Dacron que ancle el catéter al tejido subcutáneo:

Fijar líneas de sangre a la piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta traccione el catéter.

Cambiar los tapones del catéter en cada sesión, utilizando unos nuevos estériles. Se pueden utilizar los de las agujas de las fístulas reesterilizados.

Hacer la desconexión con circuito cerrado para cortar la exposición prolongada de la terminación arterial y su posible contaminación.

Bibliografía

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www.kidney.org