ACCESOS VENOSOS

DRA. KARLA NAYELI DOMÍNGUEZ GONZÁLEZRESIDENTE DEL PRIMER AÑO DE ANESTESTESIOLOGIA

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR JUAN GRAHAM CASASUS

Historia

• Los accesos venosos se han empleado desde hace varias décadas.

• La utilización de estas vías ha dependido de la disponibilidad de material adecuado, para la punción venosa, la perfusión de líquidos y fármacos

Historia • 1628 William Harvey publicó que la sangre era bombeada

alrededor del corazón por un sistema circulatorio.

• En el siglo XVII se descubrió la inyección intravenosa

• Christopher Wren, en 1956, realizo la 1ª. Vez la administración cerveza y vino en la vena de un perro, con la vejiga de cerdo y una pluma de ganso como aguja

• Robert Boyle y Robert Hooke, que inyectaron opio y azafrán también en perros

Historia • En 1662 Johann Daniel Major llevó a cabo con éxito la primera inyección de droga

intravenosa en el cuerpo humano.

• En 1665 se transfunde sangre de un animal a otro.

• En 1667, Jean Baptiste Denis, transfunde sangre de cordero a un niño de 15 años

• En 1843, George Bernand logró introducir soluciones de azúcar en animales.

• En 1991 Kart Landsteiner fue el descubridor de los grupos sanguíneos.

• En 1945 se canaliza la primera vía central.

• Es en la última parte del siglo XIX y a lo largo del XX se desarrolla la terapia intravenosa basada con conocimientos de microbiología y asepsia.

Definición de Acceso Venoso

• Es la inserción de un catéter o bránula en una vena periférica.

• Es una técnica invasiva que permite disponer de una vía

permanente de acceso al árbol vascular del paciente.

• El objetivo principal es la Administración de medicamentos,

fluidoterapia y hemoderivados, extracción de muestras

sanguíneas, mantenimiento de una vía para casos de

emergencia.

Objetivos en la Instalación de una Vía Venosa Periférica

- Obtener un acceso vascular (una vía venosa permeable).

- Corregir trastornos hidroelectrolíticos (ej: quemados).

- Administrar medicamentos y/o soluciones parenterales.

- Régimen cero.

Debemos realizar…

• Valoración del acceso vascular según:– Necesidades del paciente.– Dilatación de las venas.– Selección del lugar adecuado.– Selección del dispositivo adecuado.

• Los 5 correctos (fármaco, dosis, cliente, vía, tiempo)

• Registro y órdenes médicas

Indicaciones para la Instalación de una Vía Venosa Periférica

• Reposición de líquidos y electrolitos.

• Administración de medicamentos endovenosos.

• Transfusión de sangre y sus derivados.

• Recolección de muestras de sangre.

• Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencia.

• Realización de estudios diagnósticos.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL CALIBRE DE LOS CATETERESENDOVENOSOS

Yelco #14. Util para pacientes politraumatizados, grandes cirugías, reposición de líquidos

Yelco #16. Util en emergencias, paciente politraumatizado, grandes cirugías, reposición delíquidos, sangre y/o derivados

Yelco #18. Pacientes sometidos a cirugía, reposición de líquidos y/o derivados.

Yelco #20 Reposición de líquidos, pacientes que reciben procedimientos de diagnostico querequieren una rápida de medios de contraste.

Yelco #22 Utilizados en administración de medicamentos, pacientes pediatricos, adultos convenas pequeñas.

Yelco #24 Pacientes neonatos, pediatricos, ancianos y quimioterapia

Tabla 1. Tipos de catéteres endovenosos

Longitud Calibre Color del cono

25 mm 22G (0,9 mm) Azul

32 mm 20G (1,1 mm) Rosa

45 mm 18G (1,3 mm) Verde

45 mm 14G (2,0 mm) Naranja

Elaboración propia

El gauge (ancho) de la agujaEl gauge nos indica el grosor o ancho de la aguja. Así como puede elegir el largo de la aguja, también puede elegir el ancho.Entre más grande el gauge, más delgada será la aguja. Por ejemplo, una aguja de gauge 30 es más delgada que una de 28.

Equipo

1.- Catéteres de diferentes calibres.2.- Llaves de tres pasos.3.- Gasas.4.- Tela adhesiva.5.- Algodón.6.- Antiséptico.7.- Jeringa con suero fisiológico (para cebar

y comprobar).8.- Campo (toalla de papel).9.- Ligadura.10.- Guantes de procedimiento.11.- Alargador de conexión al suero

(opcional).

Técnicas de dilatación

• Calentamiento de la zona a puncionar• Uso de nitroglicerina (NTG) tópica• Utilización de ultrasonidos (US)• Llenado desde venas de pequeño calibre• Avanzando con suero

TECNICA DE VENOPUNCIÓN

• 1. Después de lavarse bien las manos, póngase guantes. Aplique un torniquete la extremidad y seleccione una vena.

• 2. Para dilatar aún más la vena: Diga al paciente que apriete el puño. Golpee ligeramente la vena con los dedos. Deje que el brazo cuelgue por el lado de la cama.

• 3. Limpie el sitio con un antiséptico haciendo una fricción moderada. Efectuar un movimiento circular hacia fuera.

• 4. Deje que el antiséptico se seque completamente. Espere 30 segundos, no se debe volver a palpar el área.

• 5. Con su dedo pulgar, sujete la vena debajo del sitio de inserción y traccione con firmeza la piel.

TECNICA DE VENOPUNCIÓN

• 6. Sostenga de la cámara de reserva, no del centro codificado en color en la unidad de caterización. No le quite el tapón de la cámara de reserva. Esto ayudará a evitar problemas de inserción.

• 7. Con la aguja (lado biselado hacia arriba) sobre la vena, en dirección al flujo sanguíneo, poner en ángulo de 15grados para venas superficiales, y de 25 a 30 grados para venas profundas.

• 8. Insertar la aguja y el catéter a través de la piel y dentro de la vena, observando si la sangre refluye hacia la cámara.

• 9. Baje la aguja hasta que este al mismo nivel de la piel para evitar atravesar la pared opuesta de la vena y avance la aguja y la unidad del catéter 60 mm más para ubicar el extremo del catéter en la vena

TECNICA DE VENOPUNCIÓN• 10. Estabilice la cámara de reserva y levante el avance del

catéter fuera de la aguja hasta que este ingrese a la vena.

• 11. Libere el torniquete.

• 12. Colocar una compresa de gasa estéril de 5 x 5 cm bajo el centro del catéter, quitar la aguja del catéter y observar brevemente si fluye la sangre sobre la gasa y así verificar la adecuada ubicación del catéter.

• 13. Conecte el equipo de administración que ha sido liberado de aire previamente. Abrir la abrazadera y observar si el líquido fluye libremente antes de ajustar la velocidad de flujo adecuada.

• 14. Quitar la gasa y eliminarla.

• 15. Ajuste el catéter con cinta adhesiva adecuadamente fijando siempre el yelco al venoequipo para garantizar que los fármacos administrados no vayan a perderse en el empate

Definimos las complicaciones de la siguiente manera:

• Flebitis: inflamación de la vena utilizada, caracterizada por la presencia de la tétrada inflamatoria.

• Hematoma: extravasación de sanguínea en el sitio de punción que aparece durante o después de la colocación del catéter. Debida a la perforación de la vena.

• Infiltración: extravasación al tejido celular subcutáneo, de la sustancia instilada a través del catéter.

• Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo por un coagulo de sangre.

• Celulitis: es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección generalmente por estafilococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.

FLEBITIS.Es la inflamación del endotelio vascular ( íntima ), su clasificación depende de la

etiología así:

• Flebitis mecánica. La irritación de la intima de la vena, causada por el contacto con el material del catéter, inadecuada movilización o el área de punción en sitios de gran movimiento .

• Flebitis Química. La irritación del endotelio vascular causado por el contacto con las soluciones hipertónicas o medicamentos con pH ácido o alcalino

• Flebitis Bacteriana. La inflamación causada por cualquier tipo de microorganismo cuando no se utiliza correctamente la técnica aséptica durante la venopunción o mantenimiento.

Clasificación por signos y síntomas• Grado 0: Sin dolor en el sitio de la punción.

• Grado 1: Dolor en el sitio de la punción.

• Grado 2: Dolor en el sitio de la punción, eritema y algún grado de edema.

• Grado 3: Dolor en el sitio de la punción, edema, eritema y endurecimiento con cordón palpable menor de 4 cm a lo largo de la vena.

• Grado 4: Dolor en el sitio de la punción, edema, eritema y cordón venoso palpable mayor de 4 cm.

• Grado 5: Franca trombosis venosa.

• Grado 6: Salida de material purulento por el sitio de la punción a la expresión de la vena.

CONTRAINDICACIONES

• Déficit motor o sensitivo en la extremidad elegida

• Fístula arteriovenosa en la extremidad elegida

• Miembros con vaciamiento ganglionar, axilar o inguinal.

• Venas con algún signo de flebitis o trombosis

• Alteraciones locales de la piel como edema, dolor, sensibilidad y equimosis.

Accesos venosos centrales

• OBJETIVOS– Monitorizar presión venosa central– Cirugía agresiva abdominal, torácica,

neurocirugía.– Hemodiálisis– Transplante de órganos o médula– Administración de líquidos, sangre ó fármacos– Administración de nutrición parenteral

Acceso venoso central

• TÉCNICAS O MÉTODOS DE INSERCIÓN– Percutánea– Seldinger– Disección– Tunelización

Percutanea

• Venopunción directa con aguja metálica o de un material flexible se deslizadesliza a través de la aguja un catéter flexible (PICC o el drum).

• Las venas de preferencia son las – metacarpianas, mediana, basílica, cefálica,

humeral, axilar, safena y yugulares externas.– En los niños es común el uso de la temporal y la

facial, – y en los recién nacidos la umbilical.

Seldinger

• Se combina la punción percutánea con aguja 18-20 Ga y el paso del catéter a través de una guía metálica y el uso de un dilatador para facilitar el paso y permanencia del catéter

Disección

• El abordaje de una vena a través de la incisión de la piel, del tejido celular subcutáneo y la inserción directa de un catéter en la vena.

Tunelización:

• Es una forma de punción percutánea combinada con venodisección;

• Su finalidad es alejar el sitio de inserción a la vena del sitio de salida del catéter mediante la construcción de un túnel en el tejido celular subcutáneo.

• No se utiliza en situaciones de emergencia • Se usa para administrar terapia intravenosa a largo plazo,

– quimioterapia, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis. – Es una técnica que puede realizarse a ciegas, con guía ecográfica

o bajo visión fluoroscópica

Tecnica de Seldinger

Sven Ivar Seldinger

Radiólogo sueco nacido el 19de abril de 1921 en Mora, Dalecarlia. Primer año de residencia

Universidad clínica de Karolinskadespués de un intentofallido de utilizar esta técnica me encontrédecepcionado, con tres objetos en mi mano: unaaguja, un alambre y un catéter, y en una fracciónde segundos me di cuenta en qué secuencia deberíautilizarlos: coloco la aguja, por dentro el alambre,retiro la aguja, avanzo el catéter sobre el alambrey retiro el alambre"

Anatomía • Vena subclavia

– Parte superior y anterior de cada hemitórax 1

– Es la continuación directa de la vena axilar. 2

– Se origina en el borde externo de la primera costilla, 3

– Pasa por debajo de la clavícula, 4– Se dirige hacia adentro separada de la

arteria subclavia por el músculo escaleno anterior, 5

– Y termina detrás de la extremidad esternal de la clavícula, 6

– Se une a la vena yugular interna forma el confluente yugulosubclavio (de Pirogoff), 7

1

2

3 4

56

7

• El trayecto venoso se puede dividir en dos segmentos: – uno por fuera del borde interno del músculo escaleno anterior, – y otro por dentro del mismo.

• En la primera porción del trayecto, – la vena pasa por debajo del tercio medio de la clavícula; – por debajo cara superior de la primera costilla; – por detrás la inserción costal del músculo escaleno anterior, que la separa de la arteria

subclavia; – y por delante el músculo subclavio.

Indicaciones

Monitorización hemodinámica*:• Medición de presión venosa central• Instalación de catéter en arteria pulmonar

Acceso vascular:• Malos accesos venosos periféricos• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea. Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes:• Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol,

nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras.• Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado.• Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas)• Quimioterapia

Indicaciones

Procedimientos radiológicos y terapéuticos:• Procedimientos dialíticos • Instalación sonda marcapaso• Instalación filtro vena cava inferior• Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS)• Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa)• Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar).3

Contraindicaciones Edema u otras manifestaciones de obstrucción de la vena cava superior, en el

sitio seleccionado para la inserción.

Cirugía previa o irradiación en el área subclavicular.

Diátesis hemorrágica.

Infección o celulitis en el sitio propuesto para inserción.

Neumotórax en el sitio contralateral.

Paciente no cooperador.

Paciente que recibe RCP.

Contraindicaciones relativas:

Ventilación asistida con presiones espiratorias terminales elevadas.

Mastectomía en el sitio de inserción propuesto.

Hipovolemia grave

Línea subclavia interrumpida recientemente en la misma área.

Técnica de Seldinger

Paso 1. Identificar las referencias anatómicas.

Paso 2. Anestesiar la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1%.

Paso 3. Insertar la aguja introductora mientras se va aspirando suavemente la sangre.

Paso 4. Una vez extraida la sangre venosa, separar la jeringa

Paso 5. Colocar la guía flexible en la aguja que permanece en el interior del vaso

Paso 6. Retirar la aguja sobre la guía.

Paso 7. Practicar una pequeña incisión en el punto de entrada de la guía

Paso 8. Pasar el dilatador sobre la guía para crear un túnel a través de los tejidos subcutáneos.

Paso 9. Extraer el dilatador, manteniendo la guía en su sitio.

Paso 10. Pasar el catéter venoso central sobre la guía al interior del vaso

Paso 11. Retirar la guía.

Paso 12. Extraer sangre de cada salida.

Paso 13. Llenar cada salida del catéter con solución salina estéril y cubrir cada salida con un capuchón Luer – Lok.

Paso 14. Conectar el catéter con el tubo IV.

Paso 15. Suturar el catéter en la zona utilizando los collares de fijación cutánea azules y blancos.4

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes que se suscitan en la colocación de un catéter subclavio son:

· Infección (Staphylococcus epidermidis 25- 54%, Staphylococcus aureus 20%, Candida ssp. 6%, Pseudomonas ssp. 6%) y obstrucción (secundaria a trombosis del catéter, colapso contra la pared de la vena o síndrome del pellizco costoclavicular).

· Neumotórax

· Hemotórax (se produce por lesión venosa con perforación del pleura).

· Lesión del conducto torácico

· Quilotórax (en las punciones izquierdas)

· Flebitis, trombosis venosa

· Punción de la arteria subclavia

· Lesión del plexo braquial

· Infecciones a través de la sonda

· Lesión venosa

Complicaciones · Embolia gaseosa (cantidad mínima de aire para producirla es de 40-60 ml)

· Embolia pulmonar (Al desprenderse trombo formado en la punta del catéter)

· Embolia por sonda (al romperse parte del extremo extravenoso de la sonda)

· Hematoma mediastinal

· Arritmias

· Perforación del miocardio o de la pared venosa (sucede al emplearse catéteres muy rígidos, al dejar la punta del catéter afilada, o al introducir demasiado un catéter)

· Fístula arteriovenosa y seudoaneurisma

· Desviación del catéter (vena yugular ipsilateral, vena subclavia contralateral)

· Imposibilidad del procedimiento

· Edema pulmonar

· Trastornos cerebrales hiperosmolares

· Ruptura del catéter.1

Bibliografía:

1. Diaz J. Procedimientos en cirugía: colocación de catéter subclavio, abordaje infraclavicular. Rev.Fac.Med 2008; 56 (4): 363 – 369.

2. Stone K, Humpheries R. Diagnostico y tratamiento de urgencias. Manual moderno 5ta. Edición. Mexico D.F. 2009: 77-78.

3. Bugedo G, Castillo L. Cateterización venosa central y accesos vasculares. Libro Medicina intensiva. Pag. 135–142. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/librointensivo/capitulos/cap13.pdf

4. Custalow C. Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. Elsevier. Madrid 2005: 74 – 81.