abses intraabdominal

Download Abses Intraabdominal

Post on 18-Dec-2015

55 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Abses intraabdominal

TRANSCRIPT

REFERATAbses Intraabdominal

OLEH :Alfred H. L. Toruan

PEMBIMBING :Dr. Agung AW, SpB-KBD

DEPARTEMEN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRSUP Dr. HASAN SADIKIN / RSUD ULINBANJARMASIN - INDONESIA2014

BAB IPENDAHULUAN

Abses intraabdominal merupakan kata-kata yang telah dan masih digunakan sebagai sinonim dari peritonitis sekunder. Kata dari abses ditandai dengan struktur yang terbatas dan ditutupi (walled off) oleh sebuah dinding inflamatori dan memiliki sebuah interior berongga. Sebaliknya, terdapat aliran bebas, cairan peritoneal yang terkontaminasi dan terinfeksi atau koleksi lokulasi, dimana menghilangkan dari sebuah dinding, mewakili sebuah fase dalam spektrum/berkelanjutan dari kontaminasi / infeksi peritoneal dan bukan sebuah abses.1Pembentukan abses merupakan sebuah respon host kompleks yang mempengaruhi pengumpulan dan akumulasi dari netrofil, deposit fibrin, dan proses lainnya yang tidak sempurna. Secara klinis, abses intraabdominal biasanya dibentuk dari kejadian-kejadian yang berkelanjutan yang mengarah pada perforasi pada usus dan kebocoran terus menerus dari isi kolon ke abdomen.2 Selain itu, abses intraabdominal merupakan sebuah sumber dari morbiditas dan mortalitas yang mengikuti pembedahan secara elektif maupun emergensi pada traktus elementari.3Abses intraabominal kemudian berlanjut menjadi sebuah masalah yang penting dan serius dalam tindakan bedah. Terapi yang sesuai sering terlambat dikarenakan ketidakjelasan tanda dari beragam kondisi yang menghasilkan pembentukan dari abses, dimana dapat membuat diagnosis dan lokalisasi menjadi sulit. Efek-efek patofisiologi yang terkait dapat menjadi mengancam jiwa atau mengarah pada pemanjangan periode dari morbidtas dengan pemanjangan masa rawat di rumah sakit. Diagnosis yang tertunda dan pengobatan yang tidak adekuat dapat memicu peningkatan angka mortalitas, dan pada akhirnya, dampak ekononi pada keterlambatan dan inadekuatnya terapi menjadi signifikan.4Pengenalan lebih baik terhadap patofisiologi abses intraabdominal dan indeks klinis yang tinggi dari kecurigaan memudahkan pengenalan lebih baik, dan dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.4

BAB IIABSES ABDOMINAL

Anatomi Rongga PeritonealPengenalan lebih lanjut dalam anatomi diperlukan dalam memahami kekhasan dari pembentukan abses. Region-region seperti didalam omentum mayor, rongga subhepatik kanan, rongga subfrenikus kanan dan kiri, parakolik gutter, dan pelvis merupakan tempat yang memungkinkan untuk terjadinya akumulasi cairan, dan sebagai hasilnya, terjadi pembentukan dari abses. Rongga subfrenikus berjalan antara hemidiafragma kanan dan lobus kanan dari heoar. Pada posterior terdaoat triangular kanan dan ligamen koronaria dari hepar, dan pada medial terdapat ligamen falciformis. Pada rongga subfrenikus kiri berjalan diantara lobus hepatika sinistra dan hemidiafragma sinistra. Pada lateral, rongga meluas antara lien dan liver dan diikat pada bagian medial oleh ligamentum falciformis. Parakolik gutter berjalan diantara dinding tubuh dan juga pada sisi kiri kolon desenden dan pada sisi kanan dari kolon desenden. Hubungan antara parakolik gutter sinistra dengan pelvis terbatas oleh karena adanya kolon sigmoid dan terbatas dengan rongga subfrenikus kiri karena adanya ligamentum frenikokolika. Pada sisi lain, terdapat hubungan antara parakolik gutter kanan dengan rongga subfrenikus kanan, rongga subhepatika kanan, dan pelvis. Hubungan anatomi ini penting dalam situasi klinik dimana etiologi dari abses tidak jelas.5

Rongga subhepatik kanan berjalan diantara permukaan inferior dari hepar dan fleksura hepatika dan kolon transversum. Pada medial, berjalan pada bagian kedua dari duodenum dan ligamen hepatoduodenal, dan pada lateral berjalan pada dinding tubuh. Rongga ini terbuka ke Mourisons pouch pada bagian posteriornya, bagian yang paling tergantung dalam kavitas abdominal pada saat posisi berbaring. Kavitas pelvis merupakan area yang paling banyak berpengaruh pada kavitas peritoneal pada saat posisi berdiri. Rongga ini dibatasi oleh kandung kemih pada bagian anteriornya, dan rektum, dinding tulang pelvik, dan retroperitoneum pada bagian posteriornya. Hal ini menciptakan area anatomis yang dapat menjadi susah untuk di akses. Pada akhirnya, omentum minor adalah rongga yang berjalan secara posterior dari lambung dan ligamen gastrohepatika. Secara superior, berjalan pada lobus kaudatus dari hepar, dan inferior pada mesokolon transversum. Omentum minor berhubungan dengan omentum mayor melalui foramen Winslow.5

PatofisiologiAbses abdominal terbentuk pada area peritonitis lokal dimana infeksi ditutup oleh penghalang seperti omentum dan peritoneum visceral atau parietal. Organisme infeksius yang memungkikan untuk menyerang respon peritonitis lokal termasuk bakteri enterik gram negatif yang beragam, Enterococcus, Bacteriodes, dan jamur. Sewaktu peritoneum diaktivasi secara sekunder oleh kedua respon lokal dan sistemik, terdapat perubahan pada aliran darah, meningkatkan fagositosis dari bakteri, dan deposit fibrin pada bakteri yang terperangkap. Sequestrasi bakteri oleh fibrin memperlambat penyebaran sistemik dari bakteri dan mengurangi resiko dari penyebaran bakteri secara menyeluruh. Bagaimanapun, deposit dari fibrin juga dapat melindungi bakteri dari mekanisme pertahanan host, sehingga membuat infeksi persisten yang berujung pada pembentukan abses.5Abses abdominal dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu intraperitoneal, retroperitonea, dan visceral. Abses intraperitoneal secara umum berkembang melalui satu atau dua cara. Pertama, merupakan hasil dari peritonitis difus dimana lokulasi dari material purulen membentuk pada area yang paling banyak terkena. Cara kedua dari pembentukan adalah karena proses penyakit yang terjadi berdekatan atau trauma dimana pertahanan host secara adekuat mencegah peritonitis difus dan proses walling off. Abses retroperitoneal terbentuk pada rongga potensial antara peritoneum dan fascia transversalis yang membatasi aspek posterior dari kavitas abdominal.5 Abses ini dapat terjadi sebagai hasil dari perforasi dari organ berongga ke dalam retroperitoneum sebagaimana penyebaran dari hematogen atau limfogen.1 Abses viscera berkembang dibatas dari satu organ abdominal viscera, seperti liver, pankreas, atau kandung empedu. Abses ini secara khusus terbentuk sebagai hasil dari penyebaran hematogen atau limfogen dari berbagai macam tempat, atau pada kasus di kandung empedu, berasal dari kolesistitis infeksius.5Abses intraabdominal lebih baik diterapi secara cepat dan efektif, dimana mortalitas pasien dengan abses intraabdominal berkisar dari 10% - 20%. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil yaitu kegagalan organ, abses pada lesser sac, kultur darah positif, abses yang persisten atau rekuren, abses multipel, usia lebih dari 50 tahun, dan abses subhepatika. Data menunjukkan bahwa kematian dari abses abdominal adalah sebagian besar merupakan konsekuensi dari drainase yang tidak efektif atau tidak tepat waktu.5Secara umum, apabila berbicara mengenai abses abdominal, berhubungan dengan polimikrobial. Abses yang berkembang pada setelah serangan dari peritonitis sekunder (seperti abses divertikular atau apendiks) memiliki flora anaerobik aerobik campuran dari peritonitis sekunder. Hal tersebut menunjukkan sewaktu anaerob fakultatif yang mengaktifkan endotoksin, seperti E. coli, bertanggung jawab pada fase akut peritonitis, anaerob obligat, seperti Bacteriodes fragilis bertanggung jawab pada pembentukan abses lebih lanjut. Bakteri-bakteri ini bekerja secara sinergi, keduanya berperan dalam menghasilkan abses, dan anaerob obligat dapat meningkatkan kematian dari inokulum non-letal yang lain dari mikroorganisme fakultatif. Mayoritas luas dari abses visceral (seperti hepar dan splenik) merupakan aerob polimikrobial, anaerob, gram negatif dan positif. Hal ini juga berlaku pada abses retroperitoneal. Abses primer, seperti salah satunya pada psoas, sering disebabkan monobakteri, dengan jenis Staphylococci yang mendominasi. Abses postoperasi biasanya dikarakterisasi oleh flora khusus dari peritonitis tersier, menunjukkan superinfeksi dengan jamur dan oportunis lainnya. Virulensi rendah dari organisme-organisme ini, dimana memungkinkan kehadiran sebuah marker daripada sebab dari peritonitis tersier, merefleksikan imunodepresi global dari pasien yang terkena.1

Klasifikasi Abses AbdominalSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, klasifikasi dari abses abdominal terdiri dari intraperitoneal, retroperitoneal, visceral, dan non visceral. Abses nonvisceral berkembang mengikuti resolusi dari peritonitis difus dimana area lokulasi infeksi dan supurasi mengalami walling off dan bertahan, atau dapat berasal dari perforasi sebuah organ, dimana secara efektif dilokalisir oleh pertahanan peritoneal.1

Gambaran KlinisSecara umum, gambaran klinis dari abses abdominal merupakan heterogen dan bermacam pandangan sesuai dengan abses itu sendiri. Spektrum yang diciptakan luas, reperkusi sistemik dari infeksi bervariasi dari syok septik yang terlihat sampai tidak terlihat sama sekali sewaktu disupresi oleh imunoparesis dan antibiotik.1Pada pembedahan, pembentukan dari abses ektravisceral mengikuti dari tindakan kegagalan saat anastomosis, infeksi dari kumpulan cairan intraperitoneal yang mengikuti tindakan pembedahan abdomen, kebocoran dari perforasi visceral spontan, atau sisa lokulasi yang mengikuti peritonitis difus. Demam tinggi, menggigil, nyeri abdomen, anoreksia, dan keterlambatan dari pengembalian fungsi usus pada pasien postoperasi secara khas menunjukkan gejala dan tanda dari abses intraperitoneal.5Abses subfrenikus dapat menunjukkan gejala nyeri samar pada kuadran atas abdomen, nyeri menjalar pada bahu, dan cegukan. Secara khas, abses parakolika dan interloop menunjukkan nyeri tekan lokal dan dapat bermanifestasi sebagai massa yang teraba pada saat pemeriksaan abdomen. Abses juga dapat meny