presion intraabdominal tecnica y monitoreo
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SHALIM RODRIGUEZ GIRALDOMedicina Intensiva Hospital Rebagliati
Miembro de la World Society of the Abdominal Compartment [email protected]
OBJETIVOS
1. Identificar la HIA y el SCA como un proceso de enfermedad común en el ámbito de la UCI y del paciente crítico.
2. Discutir la importancia de la medición de la Presión Intraabdominal.
3. Presentar las diferentes técnicas de medición de la Presión Intraabdominal.
4. Presentar las Definiciones y Recomendaciones de la WSACS
“Síndrome Compartamental Abdominal:
Un siglo después, no es tiempo de prestarle más atención?”
Ivatury, Rao
Critical Care Medicine
Año 2000. Vol 28. N°6. Pag: 2137-2138
El subdiagnósticoLa desigualdad de criteriosEl desconocimiento
HIA si PIA > 20 mmHg
HemodinámicoRespiratorioRenal
PVC
RVS
PCWP RVP
WITTMANN, Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state
of the Art Review. Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000.
GC
LVSW
WITTMANN, Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state
of the Art Review. Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000.
WITTMANN, Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state
of the Art Review. Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000.
EsplácnicoCerebralMetabólico
WITTMANN, Diezmar. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity: A state
of the Art Review. Journal of Intensive Care Medicine. Vol 15 No 4 july / 2000.
FISIOPATOLOGIA DE HIA.
PIA
COMPRESION VASCULAR
COMPRESION DIRECTA DE ORGANOS
ELEVACION DIAFRAGMATICA
RVS IVC Flujo
Compresión cardiaca
Presión Intratorácica
Precarga Contractilidad cardiacaPostcarga
GASTO CARDIACOResistencia
Vascular RenalResistencia
Vascular Esplácnica
Insuficiencia Renal
Isquemia/Edema de pared abdominal
Insufciencia Respiratoria
PIC Isquemia esplácnica
Presión PV
“El examen clínico en nuestros pacientes fue un método poco sensible e inadecuado para estimar la PIA…”
MEDICION DE LA PIA Medición Directa:
Medición intra-abdominal por monitoreo invasivo con catéteres . Durante la laparoscopia.
Medición Indirecta: Presión de vena cava inferior: La medición de la presión se
realiza transfemoral desde la vena cava inferior en su porción infradiafragmática.
Presión Intragástrica: Mediante manómetros a través de sondas nasogástricas o tubos de gastrostomías.
Presión rectal: considerado el menos confiable por su pobre correlato demostrado con la presión intravesical.
Presión en vagina. Presión en vejiga urinaria: El más habitual.
TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA
Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening, descartables:
Técnica de Kron. Técnica de Iberti. Técnica de Cheatman.
La técnica de Kron en 1984: Es una técnica de sistema abierto, simple. Consistía en desconectar la sonda foley del
catéter de recolección urinaria e instilar 50 a 100 ml de salinos, luego se reconectaba la sonda foley y se clampaba distalmente al puerto de toma de muestras de la sonda y se colocaba en este una jeringa de 16 gauches, y esta a su vez a un tubo en Y el cual iba a un manómetro, a un transducer o una columna hidrostática.
Técnica de medición según Ibertien la cual la técnica es usando una aguja para la instilación y medición.
Técnica de medición según Cheatmanla técnica es usando un abbocath para la instilación y medición.
Preparar los materiales
Armar el dispositivo
Ubicamos el punto cero: línea media
axilar
Clampaje de la sonda
Instilación del volumen:
25 ml
Colocación de la aguja
Cierre de llaves… Medición en la columna
TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA
Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening, descartables:
Técnica de Kron. Técnica de Iberti. Técnica de Cheatman.
Técnicas de monitoreo intermitente o descartables: Técnica de Lee Foleymanometro. Técnica de Malbrain. Ab-Vyser
Técnica de medición según MalbrainTécnica cerrada de medición intermitente de tres llaves
Técnica de medición según MalbrainTécnica cerrada de medición intermitente de tres llaves
TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA
Técnicas Intermitentes: Técnicas de Screening, descartables:
Técnica de Kron. Técnica de Iberti. Técnica de Cheatman.
Técnicas de monitoreo intermitente o descartables: Técnica de Malbrain. Ab-Vyser
Técnicas Continuas: Técnica de Balogh.
Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU?Manu LNG Malbrain
Cuurent Opinion Critical Care Feb 2004
INFUSION VOLUMES BETWEEN 20 AND 100 ML DO NOT AFFECT IAP MEASUREMENT ACCURACY IN A CONTROLLED
IAP/IAH MODEL Tim Wolfe
World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Abstract 4. Diciembre 2004 (no publicado).
BLADDER PRESSURE MEASUREMENT WITH MANOMETRY: INFUSION VOLUMES AND HUMAN ERROR SIGNIFICANTLY AFFECT
IAP MEASUREMENT ACCURACY IN A CONTROLLED IAP/IAH MODEL Tim Wolfe
World Congress Abdominal Compartment Syndrome. Abstract 2. Diciembre2004 (no publicado)
DEFINICIONESIntensive Care Medicine 2006; 32:1722-1732
DEFINICION 1:¿QUE ES LA PRESION INTRA-ABDOMINAL?
“La Presión Intraabdominal (PIA) es la presión encerrada dentro de la cavidad abdominal.”
• La PIA elevada es un hallazgo común en UCI.La PIA elevada es un hallazgo común en UCI.
• La PIA se incrementa y disminuye con la respiración.La PIA se incrementa y disminuye con la respiración.
• La PIA es directamente afectada por:La PIA es directamente afectada por:
1.1. El volumen aumentado de una El volumen aumentado de una
víscera sólida o hueca.víscera sólida o hueca.
1.1. Lesiones que ocupan espacio:Lesiones que ocupan espacio:
Ascitis, sangre, fluidos, masas.Ascitis, sangre, fluidos, masas.
2.2. Condiciones que limitan la expansión de la pared Condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal:abdominal:• Escaras de quemaduras, edema de tercer espacio.Escaras de quemaduras, edema de tercer espacio.
DEFINICION 2:¿QUE ES LA PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL?
La PIA critica que lleva a la disfuncion organica varia por paciente, un unico umbral de PIA no puede ser aplicado globalmente.
Analogo a la presion de perfusion cerebral, PPA no solo evalua la severidad de la PIA, sino que tambien la relaciona adecuadamente con el flujo d esangre abdominal.
La PPA es superior a la PIA, pH arterial, al deficit de base y lactato sérico en predecir insuficiencia organica y los outcome en los pacientes.
La insuficiencia de mantener una PPA > 60 mmHg por 3 días es predictor de sobreviviencia.
““Presion de Perfusion Abdominal (PPA) = Presion de Perfusion Abdominal (PPA) = Presion Arterial Media (PAM) menos Presión Presion Arterial Media (PAM) menos Presión
Intraabdominal (PIA).Intraabdominal (PIA).
PPA = PAM - PIA.”PPA = PAM - PIA.”
MALBRAIN Manu. Correlation between intracranial and intraabdominal pressure.
World Congress Abdominal Compartment Syndrome. .Abstract 26. Diciembre 2004 (no publicado)
DEFINICION 3:¿QUE ES LA GRADIENTE DE FILTRACION?
Una inadecuada Presión de Perfusión y Gradiente de Filtracion Glomerular han sido propuestos como claves para la insuficencia renal inducida por por PIA elevada.
La GF es la fuerza mecánica atraves del glomerulo renal. La GTP puede ser estimada por PPA o PAM – PIA. PTP puede ser asumido por la PIA en pacientes con PIA
elevada. Cambios en la PIA podrían tener un gran impacto sobre la
función renal y la producción de orina que por cambios en la PAM.
La oliguria es uno de los primeros signos visibles en PIA elevada.
““Gradiente de Filtración (GF) = Presion de Gradiente de Filtración (GF) = Presion de Filtracion Glomerular (PFG) menos Presión Filtracion Glomerular (PFG) menos Presión
del Túbulo Proximal (PTP). del Túbulo Proximal (PTP).
GF = PAM – 2*PIA”GF = PAM – 2*PIA”
DEFINICION 4:¿COMO PODRIAMOS MEDIR LA PIA?
El examen físico es impreciso en predecir la PIA: Sensibilidad 40 – 61% Valor Predictivo Positivo 45 – 76%
La medición de a PIA es esencial en el diagnóstico de la PIA elevada y manejo de la HIA.
Una variedad de técnicas puede ser usadas para la medición de la PIA.
““La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la espiración en posición completa supina después espiración en posición completa supina después
de descartar cualquier contracción de los de descartar cualquier contracción de los músculos abdominales y con el zero del músculos abdominales y con el zero del
transducer a nivel de la línea media axilar.”transducer a nivel de la línea media axilar.”
0
DEFINICION 5:CUAL ES LA REFERENCIA STANDARD DE LA PIA?
La medición de la presión intravesical o de la vejiga representa un método seguro, rapido, y costo-efectivo para el monitoreo de la PIA.
La medición de la presion vesical puede ser realizado en cualquier UCI usando equipos comunmente disponibles.
Los volúmenes de instilación recomendados ha ido disminuyendo. Grandes volúmenes de salino pueden llevar a mediciones de
PIA falsamente elevados.
““El standard referencial para la medición de la El standard referencial para la medición de la PIA intermitente es vía la vejiga con un PIA intermitente es vía la vejiga con un
volumen de instilación máximo de 25 ml de volumen de instilación máximo de 25 ml de salino estéril.”salino estéril.”
DEFINICION 6:¿CUANTO ES LA PIA NORMAL?
La PIA varía según la severidad de la enfermedad:
Una PIA mayor de 15 mmHg puede causar significativa disfunción orgánica, falla y muerte.
“La PIA normal es aproximadamente 5 – 7 mmHg en adultos críticamente enfermos.”
Adulto NormalAdulto Normal 0-5 mmHg0-5 mmHg
Paciente típico de UCIPaciente típico de UCI 5-7 mmHg5-7 mmHg
Paciente post-laparotomía.Paciente post-laparotomía. 10-15 mmHg10-15 mmHg
Pacientes con shock séptico.Pacientes con shock séptico. 15-25 mmHg15-25 mmHg
Pacientes con abdomen agudoPacientes con abdomen agudo 25-40 mmHg25-40 mmHg
INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIA:INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIA: Pacientes postoperados abdominales de cirugía mayor. Pacientes con trauma abdominal sea abierto o cerrado. Pacientes UCI en Ventilación Mecánica con disfunción
orgánica evaluada por score SOFA. Pacientes con distensión abdominal y signos o síntomas
compatibles con SCA: Oliguria. Hipoxia. Hipotensión. Acidosis no explicada. Isquemia mesentérica. Elevación de la PIC.
Pacientes con empaquetamiento hepático luego de cierre temporal o trasplante hepático.
Pacientes con abdomen abierto en el postoperatorio inmediato. Pacientes que no han sido operados, pero que han recibido
grandes volúmenes de resucitación en el contexto de una enfermedad con problema de fuga capilar.
DEFINICION 7:¿QUE ES LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL?
La definición de la HIA a variado a traves de los años con umbrales tan altos como 40 mmHg tomados al inicio.
Muchos clínicos lo consideraban relevante sólo cuando la PIA excedía 20 – 25 mmHg.
Esto por que estos valores de PIA pueden causar disfunción orgánica e insuficiencia más evidente.
La falta de intervención cuando la PIA está sobre los 25 mmHg esta asociado con pobres resultados.
“HIA es definido por una sostenida o repetida elevación patológica de la PIA mayor o igual
a 12 mmHg.”
DEFINICION 8:¿CUALES SON LOS GRADOS DE LA HIA?
Los grados de HIA han sido revisados relacionándolos con el detrimento y el impacto de la PIA elevada sobre la disfunción orgánica.
“Los Grados de HIA son los siguientes: – Grado I PIA 12 - 15 mmHg– Grado II PIA 16 - 20 mmHg– Grado III PIA 21 - 25 mmHg– Grado IV PIA > 25mmHg.”
DEFINICION 9:¿QUE ES EL SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL?
SCA = HIA + Disfunción Orgánica Las manifestaciones más comunes de disfunción /
insuficiencia orgánica en SCA son: Acidosis metabólica después de la resucitación. Oliguria después de la repleción de volumen. Presión pico de via aerea elevada. Hipercarbia refractaria al incremento de la ventilacion. Hipoxemia refractaria al oxígeno y PEEP. Hipertensión intracraneana.
“SCA es definido como una PIA sostenida por encima de 20 mmHg (con o sin una PPA < 60 mmHg) que está asociado
con nueva insuficiencia o disfunción orgánica.”
Anteriormente el diagnostico de SCA era hecho basados en los criterios de Mayberry de 1999 el cual tenía la desventaja de ser un diagnóstico retrospectivo y poco operativo, estos criterios actualmente también pasan al desuso:
“ PIA encima de 25 mmHg o 30 cmH2O.
Uno o más de los siguientes signos de deterioro clínico: oliguria, aumento de la presión pulmonar, hipoxia, disminución del GC, hipotensión, acidosis.
Remisión de la signología posterior a la descompresión.”
1. BAILEY, Jeffrey. Abdominal Compartment Syndrome. Review. Critical care. 1999. Vol 4, No 1: 23-29.
DEFINICION 10:¿QUE ES EL SCA PRIMARIO?
“El SCA primario es una condición asociada con injuria o enfermedad en la región abdomino-pélvica que
frecuentemente requiere intervencion quirurgica o radiologia intervencionista precoz.”
Injuria TraumáticaInjuria Traumática Ascitis/Fluidos Ascitis/Fluidos Tumor AbdominalTumor Abdominal
DEFINICION 11:¿QUE ES EL SCA SECUNDARIO?
“El SCA secundario se refiere a la condición que no es originada en la cavidad abdominopélvica.”
Sepsis / Sepsis / Quemados Quemados Rsuscitación Masiva Rsuscitación MasivaFuga CapilarFuga Capilar
DEFINICION 12:¿QUE ES EL SCA RECURRENTE?
Posterior a una laparotomía de corección de daño y a un Cierre Abdominal Temporal (CAT), un paciente desarrolla HIA recurente (PIA 24 mmHg, PPA 46 mmHg) acompañado de disminución del flujo urinario.
La revisión de la CAT con el manejo del edema visceral y la descompresión resultó en resolución de la HIA (PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) y restauación de una función renal adecuada.
“SCA Recurrente se refiere a la condicón en donde el SCA se ‘re-desarrolla’ posterior al tratamiento médico o quirúrgico previo de una SCA primario o secundario.”
“El reconocimiento precoz, combinado con el desarrollo en las técnicas diagnósticas han tenido impacto en la
sobrevivencia de este grupo de pacientes.”
Cheatman & Safsak, Acta Clinica Belgica 2007; 62 (Supplement 1): 268
CONCLUSIONES: Significativos progresos han sido hechos desde la decada
pasada sobre el conocimiento en las causas y fisiopatologia de la HIA y SCA.
La medición de la Presión Intraabdominal se encuentra en constante investigación y estudio.
La WSACS espera que estas definiciones, basadas sobre la mejor evidencia medica disponible actualmente y en la opinión de expertos, podría servir como una guía práctica y comprensiva para interpretar las investigaciones pasadas y planificar futuras investigaciones clínicas y en ciencias básicas.