abc-časopis urgentne medicine

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE je časopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registrovan kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem preve-denim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na en-gleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku. OPŠTA UPUTSTVATekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće: � naslov rada bez skraćenica; � puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; � zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to

redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; � ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku,

navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja; � na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj

telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi korespondencije.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celoku-pan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: � bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i

tumačenju rezultata, � planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog

intelektualnog značaja, � u završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za

štampanje. Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nad-gledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak.Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pre-gled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj

stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za ori-ginale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti. Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu. Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura. Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama. Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada). Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neop-hodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izraža-vati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i bio-hemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacio-nalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.

mailto:[email protected]

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 2-3

zajedni

ko je i bilo sumnje da časopis "ABC" urgentne medicine ide stranputicom, uspeli smo

čkim snagama da ga reanimiramo i reinkarniramo. Cilj nam i jeste bio vraćanje

njegovog nekadašnjeg sjaja, kako u kvalitetetu objavljenih radova tako i kontinuitetu izdavanja. Kako je za

sada ovo jedini pravi i samo naš časopis, mi urgentolozi, iz svih delova Srbije, moramo ga negovati i stalno

inovirati. Zato još jednom pozivamo iskusne i manje iskusne kolege da svakodnevne doživljaje iz praktičnog

rada, bilo sa prehospitalnog ili intrahospitalnog nivoa, pretoče u pisanu reč. A zadatak nas urednika, jeste i

biće da kvalitetne radove uz pomoć lektora i recenzenata uobličimo u oblike dostojne da se objave. Bitna je

kontinuirana razmena informacija o tome kako funkcionišu pojedine hitne pomoći, prijemno-trijažne službe

ili odeljenja bolnice, kojom brzinom se implementiraju nove, a podržavaju ili odbacuju stare smernice i

vodiči kliničke prakse...

A

Ostavljen na marginama stručnog i ljudskog interesovanja, moždani udar je zadnjih godina, priznat kao

urgentno stanje u medicini i jedan od aktuelnih medicinsko-ekonomskih problema. Zato je na VII

Simpozijumu urgentne medicine ove godine u Kragujevcu, predloženo od strane Naučnog komiteta, da se

ovaj dvobroj časopisa pozabavi neurovaskularnom problematikom. U njemu su opisani modaliteti agresivne

terapije, fibrinolitička terapija, faktori rizika i efikasna sekundarna prevencija, jedinica za moždani udar,

prehospitalni odgovor po prvom redu hitnosti, racionalizacija dijagnostičkih postupaka, kao i stvaranje

protokola i vodiča primenjivih u prehospitalnom i intrahospitalnom delu medicine. Svi mi, koji se bavimo

urgentnom medicinom i neurovaskularnim poremećajem, suočeni smo sa novim zahtevima, da neizvesno

čekanje, zamenimo trkom sa vremenom u postizanju "terapijskoga prozora" unutar tri sata.

Još jednom vas molimo da pre pisanja i slanja teksta za časopis obavezno pročitate uputstvo autora za

pripremanje rada. U nadi da ćemo i dalje i još više, uspešni sarađivati, kolegijalno vas pozdravljamo u ime

Uređivačkog odbora časopisa "ABC".

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika

Prim. mr sc. med. Slađana ANĐELIĆ Prim. mr sc. med. Siniša SARAVOLAC

VOLUMEN VI GODINA 2006. SVESKA 2-3

S A D R @ A J

PISAC U BELOM MANTILU………………………………….………………………………………………………………….. 7 INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM ………………………………...….…………………………………… 9 PREGLEDNI RADOVI Marija @arkov, Petar Slankamenac

EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA………………………………….……………………. 11 Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA………………………………….……………………………… 16 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI………………………………….………………………………………….. 22 Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{

PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MED. POM …... 35 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU …………………………………….. 45 Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac

TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA………………………………….. 53 Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN ……………………………………………... 58 ORIGINALNI RADOVI Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA …………....………... 66 Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi} Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI? ……………………………………………... ……….… 70 Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU ..........................…….… 75 Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

UÊSTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO] U NI[U – UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU …….… 79

Goran @ivkovi}1, Miroslava @ivkovi}2

1Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{, 2Klinika za neurologiju, Ni{ MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I ……....................................................…….… 84

Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE ......................…….… 91

Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak MO@DANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika i tretman u slu`bi urgentne medicine) ..........…….… 96

Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI ..................... 101

Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA …..............................…….. 106

Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac ZNAÂJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI ………….....................……. 111

Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA .....................……. 117

Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo UÊSTALOST TROVANJA U SHMP PANÊVO ………………….....……....................................................…….… 125

Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac UÊSTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC …….………….....................……. 131

PRIKAZI BOLESNIKA Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLUÂJA …..…………………….. 134 Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM – PRIKAZ SLUÂJA ………………………... 138 Sneàna Petrovi}1, Sla|ana An|eli}1, Gordana Koji}1, Biljana Tomi}2, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce

TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM – PRIKAZ SLUÂJA ………………….…………………………………… 141

IZ ISTORIJE MEDICINE Sergej Panti}1, Sla|ana An|eli}1, Biljana Tomi}2, Aleksandar Kli~kovi}3, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce, 3Hitna pomo}, Kragujevac

ISTORIJAT AMU …………………………………………….………………………………………………………..… 146

AKTUELNO Dragan Joksovi}, Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd

ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI ……….………………………………………… 149 Ivan Mi{kovi}

HITNA POMO] KOD NAS I U SVETU …………………….………………………………………………………..… 155

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 2-3

C O N T E N T S REVIEW ARTICLES Marija @arkov, Petar Slankamenac

EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS ……..……………………………................................ 11 Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) ………………........................……..... 16 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) – LIFE-THREATENING CONDITIONS ……........................……..... 22 Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{

OUT-OF-HOSPITAL TREATMANT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT …........................……..... 35 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES ……………………...........................……..... 45 Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac

TROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE ………………………………...........................……..... 53 Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

COMA – DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT ..………………...........................……..... 58 ORIGINAL ARTICLES Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”

PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS ……………….………………………………. 66 Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi} Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY? ………………………………….………………………………. 70 Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE ...………………………………. 75 Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD EMERGENCY MEDICINE INSTITUTE, NIS – COMPARATIVE ANALYSIS ON THE BASIS OF DATA PROVIDED ……………. 79

Goran @ivkovi}1, Miroslava @ivkovi}2

1Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{, 2Klinika za neurologiju, Ni{ CEREBROVASCULAR ACCIDENT – FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE ………….……………. 84

Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 ………….……………………. 91

Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak CEREBROVASCULAR ACCIDENT - STROKE ………………………………………..………….……………………. 96

Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE SERVICE ………………… 101

Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA ……………………..………………… 106

Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE ………………………………………………..……..………………… 111

Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED PATIENTS WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL ………………………………………..……..………………… 117

Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION ………………………..……..………………… 125

Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF G.M. ………………..……..………………… 131

CASE REPORTS Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE CASE REPORT ………..……..………………… 134 Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS ……………………….………..……..………………… 138 Sneàna Petrovi}1, Sla|ana An|eli}1, Gordana Koji}1, Biljana Tomi}2, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce

CARBON MONOXIDE POISONING ………………………………………………….………..……..………………… 141 HISTORY OF MEDICINE Sergej Panti}1, Sla|ana An|eli}1, Biljana Tomi}2, Aleksandar Kli~kovi}3, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce, 3Hitna pomo}, Kragujevac

HISTORY OF STROKE ……………………………………..………………………………………………...………… 146

PISAC U BELOM MANTILU

ABC - ~asopis urgentne medicine

Zorica KUBUROVIĆ NA KRAJU KIŠNOG DANA Čitavog dana kapalo je niz okno. Punile su se raspukline u zemlji, nalivale se čaše dragoljuba. Tek su se malo pokretale ruže, nečujno se slegale zevalice. Ponekad bi prosinulo sunce i radosno pruće duge obasjavalo je nebo. Senice su istresale perca. Gugutke su kljucale lepljive puževe. Ni traga od vetra, od divljih stihija. Dan se klonio zapadu umekšan velikom nežnošću vode. Oživele hortenzije digle su plave cvasti. Paviti, okupane, pritegle se uz ogradu. I žilava loza, neukrotiva, slala je izdanke u nepoznato. Dan u kome nema ničega osim bujnog života. Nemoj otići, zovu me kišne kapi na smokvicama, propustićeš čudo, pojaviće se veliki mesec, ogledaće se u kofi, reći će ti neprolaznu tajnu o žudnji. Nemoj otići, šapuću vodeni krinovi, mokro je i toplo, noćas će izrasti štapljike carskih kruna, zrele za cvetanje. Ne idi, umiljava se mesečina, ispričaću ti bajku, setićeš se brodova i vrba na peskovitim obalama. Ne idi, govori srce, ostani u mokrim sandalama, ozebi od tame, negde se survava svetlost u mora, čitava reka od zlatnog meseca razliva se po jezeru, a ti drhtiš pod strehom od pregršti zvezda, strah te je od nepoznatih glasova. Ne idi. Samo je danas

kiša prosula jastuke pune sokova. Ostani još. Budi mlada na beloj svetlosti, oživi u tihoj nutrini. Dan se sasvim završio. Gasim svetla i ostajem sama među muškatlama, pod starim nebom. Zatim zatvaram vrata, spremam sudove, proveravam da li svi spavaju, da li su navijeni satovi, puštene sve mašine, sklanjam muževljeve stvari,

otvaram svesku,

plačem

i molim se, kako umem, Justinu Popoviću, Avi, Novom Filosofu, koji je govorio da je srce orao u čoveka, a razum gmizavac.

DÉJÁ VU Magija bola počinje rastajanjem, milovanjem zver-skim, hladnim usnama. Iako bi duša htela, i srce bi još, pouzdano kao jutarnji kandelabri, gasi se želja nevinih tela. Magija bola svršava stranputicom, pogledom rat-nika, osmehom žrtve. Koža sivi, nežnost je bračna, u daljini se keze novi susreti, u duši narastaju gljive iluzija.

Slavoljub ŽIVANOVIĆ SMRT Danas mi je umro pacijent u kolima. Vezan za stolicu da ne padne. Gledao sam ga kako sve sporije diše i kako polako bledi. Prazan pogled, obešena glava. Jedan udah, pa pauza, pa opet udah ili dva, pa opet duža pauza i tako sve sporije i sporije. Ide sigurno svome kraju. Gledam ga, a znam da ništa više ne mogu da učinim za njega. Vidim da umire.

U jednom trenutku prestaje da diše. Iz usta mu se cedi pljuvačka, a uši i lice dobijaju boju loše pečene gline. Oči zgasle, glava se obesila na grudi, klati se u ritmu vožnje automobilom. Da nije vezan pojasevima, sručio bi se na pod. Pogrešio sam što sam ga povezao. Video sam da spasa nema. Ne mogu da objasnim sebi zašto sam popustio nava-ljivanju žene i komšija da ga vozimo u bolnicu.

- Dobro – rekao sam. – Ali ne znam da li će živ stići do bolnice i da li i tamo išta mogu da učine. Ovo je kraj. - Joj, samo vozite, šta će žena sama sa njim kod kuće! - Neka, samo vi njega vozite, nemojte da ostane ovde, molim vas! – dodaje žena koja je nagluva, skoro u panici. A bolje bi bilo da je zadnje trenutke proveo u svojoj kući. Da je skončao bez tog maltretiranja, uvijen u ćebe, na tvrdoj stolici u hladnom kombiju Hitne pomoći, bosih nogu. Možda da su mu upalili sveću i zadnji put ga poljubili. Ovako, mrtav ide u kapelu. Tamo će prenoćiti na hladnom, sutra će doći po njega i papire, daće para koliko bude tre-balo, platiće auto da ga odveze do groblja, i goto-vo. Ispada, da kad čovek umre, brzo ga izbace iz kuće, kao da je zarazan ili nečist. Možda opasan?

PISAC U BELOM MANTILU


Nekad su se ljudi plašili smrti van svoje kuće, daleko od svojih najbližih, bez sveće, popa. I niko u tome umiranju u svom domu nije video ništa loše. Naprotiv. Svi su se spremali za taj događaj kao nešto u čemu su morali da lično učestvuju. A sada je najvažnije da bližnji umre što dalje od njih. Najbolje da im neko javi telefonom, ili saznaju kad odu u bolnicu u one retke i kratke posete bolesniku. Smrt je postala opasna. Ne samo za onoga koji umire. To je nešto o čemu ne treba ni razmišljati dok se ne desi. Kao da će pričom o njoj ona biti prizvana. Kao da ćemo mišlju o njoj izneti na videlo da je želimo onome ko putuje na onaj svet. Smrt je postala neprirodna, nešto što više ne pripada životu, kao njegov nužan kraj. Čak i oni koji imaju vremena da se priviknu na misao da će neko iz njihove kuće umrete, kao kod onih koji boluju od hroničnih bolesti ili su u zadnjem stadijumu bolesti od raznih tumora, pona-šaju se isto. U trenucima kada je sasvim izvesno da je kraj tu, da odlaganja više nema, da će to biti SADA, svi jedva čekaju navaljuju, insistiraju u nekakvoj panici, da se umirućem "pomogne" na taj način što ćemo mu davati injekcije, bosti mu vene koje pucaju i na kraju odvesti u bolnicu da tamo umre. Da su oni što dalje od smrti i onoga koji umire. Nekad se iznenadimo kad porodica, sin ili kći, insistira da pacijent umre kod svoje kuće i među svojima. Kao ona ćerka, koja je svoga starog oca nekoliko puta poljubila u čelo i pomazila dlanom po obrazu, dok se on u agoniji rastajao sa dušom. Ispratila ga je kao čoveka koga voli i koga ni u smrti ne želi da ostavi samog. Sa suzama i iskre-nom tugom, bez vrištanja i predstave za okolinu.

CENTRALA - Alo, je l to Hitna pomoć? – čuje se starački

glas. – Joj, ako možete da dođete, mene mlogo guši, imam asmu i slabo srca.

- Jeste li uzeli kakve lekove? - Jesam, pila sam neke lekove. - Šta ste popili? - Ne znam, ja ne znam. Ne umem da čitam. Imam

neke kutije ovde. - Imate li nekog kod kuće da sa njim razgova-

ram? - Nemam nikog. Sama sam. Svi su otišli na poso. - Dobro bako kažite mi adresu. - Ne znam adresu. - Pa gde stanujete bako, u kojoj ulici? - Ne znam kako se ulica zove. - U kojem je delu grada? Baba odgovara plačnim glasom: - Ni to ne znam. Ja sam stara, sine. - A koji vam je broj telefona sa kog zovete,

bako? - Ne znam ja ni to, sine? - Pobogu bako, kako da dođemo, kako da vas

nađemo? Pozovite nekog iz komšiluka da nam kaže ulicu i broj, ili telefon.

- Nema nikog u komšiluku. - Kad dolaze tvoji sa posla, bako? - Pa uveče dolaze. - Kad dođu, neka se oni jave. Jesi li me razu-

mela? - Dobro, a oćete li sad doći? - Javi se ti bako, kad tvoji dođu. I do viđenja. - Kukuu, mene uguši, dođite molim vas!

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM


INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVIĆEM Negde sam pročitala "Postoji samo jedan čin od kojeg nije veća ni ravnodušnost sveg mira niti večni šum reka, to je čin kada čovek otima život od smrti". Otkrićemo kolegama dve "male" tajne: prva je, da pripremate novo izdanje knjige Kardiopul-monalna reanimacija po najnovijim smernica-ma; a druga je, obećanje da ćete nam u slede-ćem broju ispičati Vaš put do "zvezda". Da li pored tako interesantne i uvek aktuelne teme kao što je kardiopulmonalna reanimacija, osta-jete pri tome da ova priča bude pokušaj rešenja dileme Odgovornosti za rukovođenje jedinicom Intenzivne terapije? Kada sam pre neki dan razmišljao o naslovu ovog izlaganja shvatio sam da on nije najsrećnije oda-bran. No, nije u pitanju samo naslov, već možda i suština naših nesporazuma upravo proističe iz toga. Naime, obzirom na našu poslovnu želju i potrebu da rukovodimo, koja je verovatno svakom od nas u krvi, možda je trebalo govoriti o vođenju IT ili koordiniranju rada IT jer, priznaćete, ako je neko samo "voditelj" ili "koordinator", on ipak ne izaziva toliku zavist drugih. Doduše, ni "vođenje" ili "koordiniranje" ne pruža ono zadovoljstvo koja pruža rukovođenje, ali sigurno ostavlja više vre-mena za rad u IT. A to je ono oko čega se nikada nismo sporili jer vam rad i mogućnost da radite taj odgovoran i mukotrpan posao niko ne osporava. U nekom ranijem periodu, IT je bila pod patro-natom specijalista hirurških grana. Kada se rodila ideja da anesteziolog uđe u jedinicu IT i bori se za svoje mesto na ovom nivou? Šalu na stranu (mada se ne radi samo o šali) hteo bih da objasnim otkud to da su anesteziolozi i inače opterećeni svakodnevnim radom u operaci-onoj sali sa toliko volje prihvatili rad u IT. Potsetio bih na činjenicu da su anesteziolozi, pored rendgenologa, jedini kliničari koji nisu imali svoje pacijente. Oni su samo jednim delom i u kratkom vremenskom periodu učestvovali u lečenju pacije-nata koji su bili hirurški, ginekološki, ortopedski itd. Mogućnost da leče pacijente i to u njihovom najkritičnijem periodu, neposredno posle traume ili operacije, prihvaćena je stoga sa entuzijazmom.

Pogotovu što se radilo o poslovima i zadacima koji su anesteziolozima, po svojoj prirodi bili bliski iz svakodnevnog rada u operacionoj sali: kardiopul-monalna reanimacija, hidroelektrolitni ili metabo-lički balans, arteficijalna ventilacija, transfuzija krvi, monitoring i dr. Ovi poslovi su im bliski, pa su ih razumljivo, sa većim ili manjim uspehom obavljali. To je, očigledno, bio i razlog što je, praktično u čitavom svetu, specijalnost anestezio-logije i formalno proširena sa reanimatologijom, pa se i u našoj zemlji ona zvanično zove anestezio-logija sa reanimatologijom. Sasvim je jasno da sve odgovornosti iz delokruga hirurške delatnosti osta-ju u isključivoj kompetenciji hirurga, koji, sa svoje strane, može deo tih poslova delegirati na aneste-ziologa. Tako npr. pacijent koji vodi IT previja pacijente, ako nema posebnog razloga da to učini lično hirurg. U nekim IT anesteziolog uvodi elek-trodu privremenog pejsmejkera, izvodi peritonea-lnu ili hemodijalizu i čitav niz drugih postupaka. Od kada je anesteziolog prvi put zakoračio u IT, da li se promenio stav specijalista hirurških grana prema njemu i kakva je njihova koordi-nacija? Sasvim je razumljivo da je za harmoničan i efi-kasan rad IT potreban visok nivo saradnje, razume-vanja, kolegijalnosti i ja bih rekao čak i prijate-ljstva. Samo u takvim uslovima mi možemo očeki-vati da će svi poslovi biti obavljeni na zajedničko zadovoljstvo. Po Vama, ko treba da preuzme odgovornost za organizaciju i rad IT? Kako je, najveći broj zadataka u IT iz delatnosti anesteziologa najlogičnije je da on preuzme i odgovornost za organizaciju i rad IT. Ovo i zbog toga što prostor IT u jednoj ustanovi dele i druge operativne discipline hirurgije: urologija, ortopedi-ja, ginekologija i akušerstvo itd. pa je najlogičnije da čitav posao oko organizacije, politike prijema i otpusta iz IT, obezbeđivanja potrebnih konsultacija (kardiologa, endokrinologa, neuropsihijatra, ORL, fizijatra i dr.) preuzme anesteziolog. Ako on, prema tome, radi najveći deo poslova u IT, koordinira potrebe svih hirurških službi, organizuje

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM


stručne konsultacije i usluge drugih specijalnosti neophodnih za rad IT onda on, logično, može da "vodi", "koordinira" ili čak, zašto ne i "rukovodi" IT. Ako taj posao bolje zna neko drugi – npr. hirurg, klinički fiziolog itd. onda on treba da rukovodi IT. No osnovna stvar, bez obzira ko je formalni rukovodilac IT, je da je odgovornost za rad IT, odgovornost za lečenje svakog pacijenta pojedinačno, može da ponese samo tim složnih i ravnopravnih saradnika u kome svako odgovara za svoj delokrug posla i svi zajednički za pacijenta. Pošto ste puni elana, ali čini se i gorčine, pri izlaganju ovih misli, čini se da postoji i Vaš lični razlog u obrazloženju istih? A sada i moj lični razlog da govorim o ovoj temi. Pre izvesnog vremena je na jednoj hirurškoj sekciji (Upravnom odboru) bilo raspravljano o ovoj temi, pa je neki anonimni hirurg izjavio da je, to "stav prepotentne škole Predraga Lalevića" (ako je to tačna interpretacija). Ja bih zato sa ovog mesta hteo da kažem da nikada nisam bio toliko pretenciozan da bih smatrao da imam svoju školu. Ako navedem činjenicu da je kroz Kliniku kojom rukovodim do danas prošlo 354 lekara na specijalizaciji iz svih krajeva bivše Jugoslavije i da je specijalistički ispit pred komisijom čiji sam bio član i predsednik polagalo 460 lekara smatra školom, onda ja to mogu da prihvatim kao kompliment. Ali nikada neću prihvatiti da je to prepotentna škola jer smo ljude vaspitavali drugčije. Svi koji su prošli kroz našu kuću znaju da anesteziolog za vreme operacije stoji zato da bi posmatrao tok operacije, da bi bio iznad mesta gde se ispuštaju anestetički gasovi i na kraju, ali ne na

poslednjem mestu, iz poštovanja prema kolegama operatorima (koji takođe stoje) i prema onom što oni rade. Čuli su bezbroj puta, da treba da neguju odnose ne samo korektnih saradnika već i prijateljstva sa hirurzima jer će tek tada pacijent iz našeg prijateljstva imati najviše koristi. Naučili su da kad odu u svoje ustanove ne prenose mehanički sve ono što su kod nas naučili, već da se strpljivim i upornim radom izbore za svoje mesto, da svojim radom dokažu svoju vrednost i zasluže da se njihova reč čuje i stavovi poštuju. I za kraj, kao pobornik tolerantnosti i kolegija-lnosti, šta biste poručili mlađim kolegama razli-čitih specijalnosti, koji rade u operacionim sala-ma ili IT? Nije u redu ako dve medicinske discipline koje najviše sarađuju i ljudi koji u zajedničkom radu provedu više vremena nego sa svojim porodicama nemaju zajednički jezik. Stajao sam sa obe strane operacionog stola i imam razumevanja i ljubavi za oba posla, pa sam možda i zbog toga smatrao sebe pobornikom najbližih i najprijateljskijih odnosa sa svim kolegama oko operacionog stola. Smatrao sam i smatram da o našim odnosima treba da raz-govaramo tolerantno pametno i sa poštovanjem i to sam uvek činio. Nije dobro ako odvažnim pitanji-ma naših uzajamnih odnosa i odgovornostima razgovaraju "razvlašćeni" hirurg i nadobudni (isko-mpleksirani) anesteziolog, kao što je to neretko slučaj. Zato sam želeo da o ovim pitanjima porazgovaramo ovde. Eto, to je moj odgovor.

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-036.2


EPIDEMIOLOGIJA MOŽDANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA Marija ŽARKOV, Petar SLANKAMENAC Institut za neurologiju Novi Sad

Kratak sadržaj

U radu je dat prikaz epidemioloških pokazatelja: incidence, prevalenca, mortaliteta i morbiditeta od moždanog udara u svetu, naročito u Evropi, kao i ovi pokazatelji za Novi Sad po rezultatima MONICA programa. Takođe se razmatraju troškovi lečenja, uticaj na zdravstvenu službu kao i prognoza moždanog udara na svetskom nivou. Govori se o tome ko oboleva od moždanog udara, i koji su to faktori rizika koji dovode do nastanka moždanog udara. Razmatraju se najčešći faktori rizika: hipertenzija, dislipidemija, dijabetes melitus, pušenje cigareta, atrijalna fibrilacija kao i TIA [tranzitorni ishemijski atak] i prethodni moždani udar. Na kraju se razmatraju osnove strategije prevencije moždanog udara na globalnom nivou. Ključne reči: moždani udar, epidemiološki pokazatelji, MONICA program, faktori rizika, prevalencija

UVOD Akutni moždani udar (AMU) se definiše kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije, koji naglo nastaje, traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zado-volji metaboličke potrebe neurona za kiseonikom i glukozom, što uzrokuje morfološka oštećenja nervnih elemenata [1]. EPIDEMIOLOŠKI POKAZATELJI Epidemiologija moždanog udara podrazumeva njegovu incidencu i prevalencu, mortalitet i morbiditet, troškove i uticaj na sistem zdravstene zaštite, kao i prognozu moždanog udara. Uopšteno govoreći, AMU je treći uzrok smrti u zemljama razvijenog sveta, a prvi uzrok invaliditeta kod odraslih jer 20-25 % obolelih ostaju invalidi. U svetu, prevalenca moždanog udara za 2000.god je iznosila 7,1 milion obolelih. U Evropi, incidenca AMU se kreće između 635 novoobolelih na milion stanovnika u Švajcarskoj, do 2.734 novoobolelih na milion stanovnika u Rusiji. Takođe treba reći da je AMU, odnosno bolest krvnih sudova mozga, drugi uzrok demencije uopšte. Amerikanci su utvrdili da se na svakih 45 sekundi desi jedan moždani udar, što čini 700.000 novih bolesnika godišnje, a da svake tri minute jedan bolesnik od AMU umre. Prema epidemiološkim podacima za Srbiju iz 2000. god, cerebrovaskularne bolesti su zauzimale prvo mesto u mortalitetu kod žena sa

18,38%, dok su kod muškaraca učestvovale sa 12,44%, što je bilo drugo mesto u mortalitetnim statistikama za muškarce [1]. Obrnuto, ishemijska bolest srca bila je prvi uzrok smrtnosti kod muškaraca sa 18,87%, dok je kod žena ona bila na drugom mestu sa 13,79% [1]. U mortalitetu u bol-ničkim uslovima za 2001. god, cerebrovaskularne bolesti su zauzimale prva tri mesta, uključujući i hemoragijski moždani udar [1]. Incidenca moždanog udara varira u različitim zemljama: u zapadnoj Evropi ima 100-200 novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, u istoč-noj Evropi 300-400 novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje [2]. Podaci MONICA projekta SZO pokazuju da ima 137-388 novoobolelih na 100.000 muškaraca godišnje, u celom svetu [3]. Prevalenca u razvijenim zemljama iznosi 600 obolelih na 100.000 stanovnika. U nerazvijenim zemljama prevalenca iznosi 900 obolelih na 100.000 stanovnika. MONICA STUDIJA MONICA studija (Monitoring trendova i determinanti kardiovaskularnih bolesti), u kojoj, iz Srbije, učestvuje Novi Sad, najveća je svetska istraživačka studija iz oblasti kardiovaskularnih bolesti. Ova studija je dobila svoj oficijelni epilog 2003. god, objavljivanjem rezultata od strane SZO. U izvođenju studije je učestvovalo 38 Monika kolaborativnih centara iz 22 zemlje sa svih konti-

EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA


nenata izuzev Afrike. Većina centara je nastavila, međutim, izvođenje studije i nakon 2003. god. Cilj studije je da izmeri trendove kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta koronarne srčane bolesti i cerebrovaskularnog inzulta i oceni u kojoj meri su ovi trendovi povezani sa promenama glavnih fak-tora rizika, stilom života i razvijenošću zdravstve-ne službe. U ukupnoj populaciji Novog Sada u 2005. god, registrovano je 689 cerebrovaskularnih inzulta, i to 372 kod muškaraca i 317 kod žena (1,17: 1, što je približno jednako)[4]. U okviru 28 dana, umrlo je 370 osoba (muškaraca 193 ili 51,9% i 177 žena ili 55,8%), što čini ukupno 53,7% od ukupnog broja obolelih [4]. Ako uporedimo ove podatke, sa onima iz prethodne dve godine: za 2004. god, ukupno obolelih je bilo 675, a 328 umrlih (što čini 48,8%), i za 2003 god, ukupno obolelih 656, umrlih 359 (ili 54,8%), vidimo da broj obolelih i umrlih stagnira tokom ovih godina [4]. Kardiovaskularne bolesti su prvi uzrok mortaliteta u Evropi i čine polovinu svih smrtnih ishoda (kod žena 55%, kod muškaraca 43%). U okviru njih, polovinu svih smrtnih ishoda čine oni od koronar-ne ishemijske bolesti, a trećina je uzrokovana moždanim udarom. Mortalitet varira između raznih zemalja: od 63,5 (muškarci, Švajcarska) do 273,4 (žene, Rusija) na 100.000 stanovnika [5]. Najveći stepen mortaliteta je u prvih mesec dana i iznosi 22,9 % [1].

Moždani udar je najznačajniji uzrok invaliditeta u Evropi. Jedna trećina bolesnika ima lak funkcio-nalni deficit, druga trećina srednje tešku onespo-sobljenost, a jedna trećina težak invaliditet. Detalj-nija analiza pruža sledeće podatke:

a] 25 % se potpuno oporavi b] 55% nastavi sa različitim stepenom invalid-nosti (30% zavisi od tuđe nege i pomoći) c] 20% umire unutar 3 meseca

Takođe je simptomatično da trećina bolesnika doživi reinzult u narednih 5 godina [6]. Procena je da se svake godine izgubi 7,7 miliona radnih dana u celoj Evropi, što daje trošak od preko 670 miliona eura [7]. Troškovi lečenja jednog bole-snika (hospitalizacija, rehabilitacija, odsustvovanje sa posla) se kreću od 59.800 – 230.000 dolara . Prema uticaju na sistem zdravstvene zaštite, Englezi su utvrdili da 5% svih troškova u okviru zdravstvene zaštite odlazi na zbrinjavanje obolelih

od moždanog udara. Statistički podaci govore da bolesnici sa AMU zauzimaju oko 20% svih bolničkih kapaciteta za akutne bolesti, a 25% svih kapaciteta za dugotrajni smeštaj [8]. Moždani udar ima veliki uticaj na preživele, u smislu različitih komplikacija, kao i na njihove bližnje koji ih neguju i koji često moraju značajno da menjaju sopstveni život da bi obolelom pružili adekvatnu pomoć. Procenjuje se da polovina njih oboli od depresije, prosečno do godinu dana nakon što se njihov član porodice razboleo [9]. Fakat je i da se učestalost AMU povećava sa godinama života kao i da stanovništvo stari. Smatra se da će se od 1983 - 2023 god broj starijih stanovnika (preko 70 god), povećati za oko 5%, što će dovesti do 30% povećanja broja pacijenata sa prvim AMU. Međutim, rezultati skorašnjih studija primarne i sekundarne prevencije moždanog udara, pokazale su značajne rezultate u smislu uticaja na incidencu AMU, što dozvoljava nadu da će broj obolelih od ove bolesti ostati nepromenjen i pored populacije koja stari. U vezi sa svim ovim činje-nicama, ukazuje se i potreba za racionalizacijom troškova lečenja bolesnika a u skladu sa vodičima i njihovim preporukama o lečenju baziranom na činjenicama. Moždani udar je prvenstveno bolest starih osoba, dve trećine svih incidenata se javlja posle 65 god. Posle 55 god, sa svakom dekadom, incidenca AMU se udvostručuje. Rizik tokom života, da dobiju AMU, je veći kod muškaraca, ali je rizik od smrti od AMU veći kod žena (kod žena se AMU javlja u poznijim godinama). Žene čine 43% svih obolelih od AMU, ali se na njih odnosi čak 62% svih smrtnih slučajeva. Bolesnici nižih socioeko-nomskih slojeva imaju u znatno višem procentu šansu da obole i umru od AMU nego oni iz viših slojeva društva (čak do 50%) [10. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MOŽDANOG UDARA Faktori rizika su bolesti ili stanja koja predi-sponiraju za nastanak moždanog udara, postoje u dužem periodu pre nastanka moždanog udara, a, identifikovani, predstavljaju ciljne bolesti za prevenciju AMU. Studije su pokazale da njihovo menjanje dovodi do snižavanja incidence mož-danog udara. Faktori rizika za AMU se mogu podeliti na:



Faktore rizika na koje se ne može uticati :

uzrast preko 55. god (za svaku dekadu se udvo-stručuje incidenca)

pol: za muškarce 24-30% veća incidenca rasna i etnička pripadnost: 2,4 puta veća inci-

denca za afroamerikance hereditet: 1,9 puta veća incidenca medju srodni-

cima prvog stepena

Faktori rizika na koje se može uticati

(Grafikon 1)

Dobro dokumentovani faktori rizika

hipertenzija dijabetes melitus i poremećaj glikoregulacije pušenje cigareta dislipidemija fibrilacija pretkomora drugi kardiološki poremećaji

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27%

Pušenje 27%

Gojaznost 18%

Neaktivnost 27%

Karotidna stenoza 4%

Hipertenzija Procenti znače prevalencu

2%

Hiperlipidemija

GRAFIKON 1 Faktori rizika za moždani udar

Faktori rizika na koje se može uticati: Potencijalni faktori rizika koji su manje dokumen-tovani

Gojaznost Fizička neaktivnost Način ishrane Zloupotreba alkohola Hiperhomocisteinemija Supstituciona terapija hormonima

1. HIPERTENZIJA je, nakon godina života, najvažniji faktor rizika za nastanak moždanog udara, a među faktorima rizika na koje se može uticati, najčešći i najvažniji. Čak 49,3% pacijenata sa hipertenzijom je u riziku od nastanka AMU, za razliku od poremećaja metabolizma lipida koji u 20% dovode do nastanka AMU, pušenja u 12,3%, atrijalne fibrilacije u 9,4%, i zloupotrebe alkohola u 4,7% [11]. Rizik od moždanog udara se povećava 3-5 puta kod hipertenzivnih osoba, bez obzira na godine života i pol. Izolovana sistolna hipertenzija koja se definiše kao sistolni krvni pritisak veći od 160 mmHg, uz dijastolni pritisak

manji od 90 mmHg, predstavlja najčešći oblik hipertenzije kod starih osoba i predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak AMU [11]. Svedoci smo da granične vrednosti krvnog pritiska za definiciju hipertenzije iz godine u godine bivaju sve niže. Po važećim američkim preporukama (The JNC 7 Report) smatra se da rizik od vaskularnih bolesti počinje sa vrednostima krvnog pritiska preko 115/75 mmHg, kao i da se rizik udvostručuje sa svakim povećanjem od 20/10 mmHg [12] Osobe sa krvnim pritiskom između 120 i 139 mmHg za sistolni i 80 i 89 mmHg za dijastolni smatraju se prehipertenzivnim. Meta analiza 17 studija sa hipertenzivnim pacijentima u primarnoj prevenciji moždanog udara, koji su bili tretirani raznim anti-tenzivima, pokazuje da postoji smanjenje relativ-nog rizika od AMU za 38% [11]. U odnosu na vrstu antitenziva, ACE inhibitori i ARA (angioten-zin II receptor antagonisti), pokazali su najbolji efekat u primarnoj prevenciji moždanog udara. Lečenje normotenzivnih osoba antitenzivima, u slučaju postojanja visokog rizika od vaskularnih bolesti, odnosno, u sekundarnoj prevenciji AMU, takođe se pokazalo delotvornim.



2. DISLIPIDEMIJA U novijim studijama je pokazano da povišeni nivoi ukupnog holesterola, LDL holesterola kao i snižen nivo HDL holesterola predstavlja faktor rizika ne samo za koronarnu ishemijsku bolest, već isto tako i za ishemijski moždani udar, posebno onaj aterotrombozne geneze. Statini, kao lekovi koji snižavaju holesterol u krvi, pokazali su se kao lekovi u primarnoj i sekundarnoj prevenciji ishemijske koronarne bolesti, kao i vaskularne smrti uopšte. Bolesnici od ishemijske koronarne bolesti i ishemijskog moždanog udara dele isti profil faktora rizika, a prevalenca ishemijske koronarne bolesti kod bolesnika sa aterotromboznim inzultom u 60-im godinama života iznosi 53% [13]. Utvrđeno je da statini smanjuju rizik od ishemijskog moždanog udara kod bolesnika sa koronarnom bolesti za oko 27% [13]. Očekuju se rezultati specifičnih kliničkih ispitivanja sa bolesnicima od moždanog udara, ali se već sada može reći da statini imaju mesto i u sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara, prvenstveno aterotromboznog tipa moždanog udara. Efekti statina nisu samo lipidnog karaktera, odnosno u smislu smanjivanja aterogenih frakcija lipida, već i nelipidni kao što su stabilizacija plaka, njegova regresija, kao i antiin-flamatorni i antitrombotski efekat. 3. DIABETES MELLITUS je dobro poznat fak-tor rizika za vaskularne bolesti, a rizik od pono-vljenog AMU je duplo veći kod ovih bolesnika u

odnosu na nedijabetičare. Insulinorezistencija, koja se definiše kao povišen nivo insulina našte, kod nedijabetičara, je takođe povezana sa povišenim rizikom od AMU. 4. PUŠENJE CIGARETA je nezavisan faktor rizika za moždani udar. Utvrđeno je da pušenje ubrzava aterosklerozu (za 50% povećava karotidno intima/media zadebljanje). Meta analiza 32 studije ukazala je da je relativni rizik od moždanog udara kod pušača 1,5 [14]. 5. ATRIJALNA FIBRILACIJA: hronična atrijal-na fibrilacija (AF) je značajan faktor rizika za moždani udar (kod skoro 50% moždanih infarkta). Prevalenca raste sa godinama života, i kod onih iznad 65 god, iznosi oko 6% [14]. Rizik od AMU je 20 puta veći kod AF i valvularne bolesti srca, a 5 puta veći kod nevalvularne AF. Oralni antikoagu-lantni lekovi, u primarnoj prevenciji moždanog udara kod osoba sa AF, smanjuju rizika od AMU za oko 70%, a u sekundarnoj prevenciji između 60-70%. 6. RANIJA TIA I MOŽDANI UDAR: Unutar 48h od TIA rizik od moždanog udara je 2,5-5%, a unutar prvog meseca ovaj rizik je do 10%. Podgru-pa pacijenata sa karotidnom stenozom i TIA je u najvećem riziku od ranog reinzulta (Grafikon 2), koji iznosi oko 10% unutar 7 dana, a oko 20 % za mesec dana. Faktori rizika za AMU nakon TIA po-drazumevaju skorašnju TIA, klaster ili kreščendo TIA, ispoljeniji deficit, smetnje govora, dijabetes.

Infarkt miokarda

procenat(%) ponovljenih vaskularnih incidenata

CATS 0

2

4

6

8

10

12

14

16

TASS CAPRIE ESPS 2

AMU14%

3%

13%

7%

10%

2%

13%

3%

Studije

GRAFIKON 2 Rizik od reinzulta

STRATEGIJE U PREVENCIJI AMU Postoje dve osnovne strategije u prevenciji možda-nog udara koje se mogu razmatrati na nivou druš-tvene zajednice. Jedna je takozvana masovna stra-

tegija, koja podrazumeva napore na zdravstvenom prosvećivanju svih pojedinaca u zajednici čime se smanjuje rizik u celoj sredini. Neki autori su predložili uzimanje tzv. polipil tablete koja sadrži aspirin, statin, antitenziv, folnu kiselinu za sve



pojedince iznad 55. godine, uz prognozu da bi ova strategija smanjila rizik od ishemijske bolesti srca za oko 88%, a moždanog udara za 80%, uz neželjene efekte u 8-15%.[14] Druga mogućnost je strategija prevencije usmerena na pojedince sa visokim rizikom, kao što su hipertenzivne osobe, pušači, dijabetičari. Problem u ovom pristupu podrazumeva potrebu za odvajanjem značajnih sredstava za identifikaciju ovakvih pojedinaca, što je često nerezonski. Kombinacija ovih strategija ima najviše smisla, sa prepoznavanjem i praćenjem osoba u visokom riziku od strane lekara opšte medicine, kao i primenom mera koje mogu da smanje rizik od obolevanja u najširoj društvenoj zajednici.

Marija ŽARKOV Dr Hempta 8,

21 000 Novi Sad tel 021 420-158

E-mail: [email protected]

LITERATURA 1. Akutni moždani udar. Nacionalni vodič. Republička

stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike Srbije, 2004.

2. Brainin M, Bornstein N. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol, 2000; 5-10.

3. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K. Stroke trends in the WHO MONICA Project; Stroke 1997; 3:500-6.

4. Monica program: izveštaj o radu za 2005. god, i plan rada za 2006. Interni dokument

5. Hacke W, Kaste M. European stroke initiative recommendations for stroke management; Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003; 16:311-337

6. Živković M, Šternić N, Kostić V. Ishemička bolest mozga, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000.

7. Integrating Thrombolysis into European Acute Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.

8. Wade DT. Stroke [acute cerebrovascular disea-se].Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994; 111-255.

9. Anderson CS, Linto J. A population- based assess-ment of the impact and burden of caregiving for long- term stroke survivors. Stroke,1995; 26: 843-49.

10. Stewart JA, Dundas R. Ethnic differences in inci-dence of stroke: prospective study with stroke register. BMJ, 1999;318:967-71.

11. Gil-Nunez AC, Vivancos-Mora J. Blood pressure as a risk factor for stroke and the impact of antihyper-tensive treatment. Cerebrovasc Dis, 2005; 20[suppl 2]: 40-52.

12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report, JAMA 2003; 289: 2560-71.

13. Vivancos-Mora J, Gil-Nunez A. Lipids and stroke: the opportunity of lipid-lowering treatment. Cerebrovasc Dis 2005; 20[suppl2]:53-67.

14. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, asse-ssing risk, and the mass and high-risk approaches for stroke prevention. Continuum-Stroke Prevention, American Academy of Neurology, 2005, Vol 11.

EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS Marija ZARKOV, petar SLANKAMENAC Institute for Neurology, Novi Sad ABSTRACT This is the survey of epidemiological indications such as: incidence, prevalence, morta-lity and morbidity caused by brain stroke, widely spread all over the world, particularly in Europe, together with the same indications referring to Novi Sad and according to MONICA results programme. It is also taken into consideration treatment expenses, influence on health care department as well as prognosis of brain stroke at the world-wide level. There is also reconsideration

concerning the patients suffering from brain stroke and what the risk factors are, leading to the brain stroke. The most frequent risk factors are – hypertension, diabetes mellitus, smoking, atrial fibrillation, TIA (transitory ischaemic attack) and previous brain stroke. It is essential that basic brain stroke prevention strategy should be taken into consideration at the global level. Key words: brain stroke, epidemiological indicati-ons, MONICA programme, risk factors, prevalence


PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1


KLINIČKA SLIKA AKUTNOG MOŽDANOG UDARA Gordana TONČEV Centar za neurologiju, Klinički Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac Kratak sadržaj

Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003. godine preporuku o upozoravajućim simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na moždani udar. To su: 1. iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge jedne strane tela; 2. iznenadna konfuznost, teškoća govora ili razumevanja; 3. iznenadna slabost vida jednog ili oba oka; 4. iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak ravnoteže; i 5. iznenadna teška glavobolja bez poznatog uzroka. Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997) preporučena je upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je pregledati sledeće znake, pri čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU: 1. Asimetrija lica; 2. Podizanje ruku; i 3. Izmenjen (poremećen) govor. Klinička slika moždanog udara zavisi od vrste AMU, odnosno, mehanizma njegovog nastanka i anatomske lokalizacije moždanog udara. Akutni moždani udar se, u zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski moždani udar (AIMU) i 2. Akutni hemoragijski moždani udar. AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvojiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni hemoragijski moždani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa AMU i može biti po tipu intracerebralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH). Ključne reči: akutni moždani udar, simptomi, Sinsinati prehospitalna skala, grupe

UVOD Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003. godine (Adams i sar) preporuku o upozoravajućim simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na moždani udar. To su: • Iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge

jedne strane tela • Iznenadna konfuznost, teškoća govora ili

razumevanja • Iznenadna slabost vida jednog ili oba oka • Iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak

ravnoteže • Iznenadna teška glavobolja bez poznatog

uzroka Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997.) preporučena je upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je pregledati sledeće znake, pri čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU: 1. Asimetrija lica 2. Podizanje ruku 3. Izmenjen (poremećen) govor Klinička slika moždanog udara zavisi od:

1. Vrste moždanog udara, odnosno mehanizma njegovog nastanka i

2. Anatomske lokalizacije moždanog udara Akutni moždani udar se (AMU), u zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski moždani udar (AIMU) 2. Akutni hemoragijski moždani udar AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvo-jiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni he-moragijski moždani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa AMU i može biti po tipu intracere-bralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH). Tranzitorni ishemijski atak (TIA) TIA predstavlja epizodu prolazne neurološke disfunkcije koja ne traje duže od 60 minuta jer su neuroimaging procedure (kompjuterizovana tomo-grafija, magnetna rezonanca a najčešće specijalni modaliteti nekonvencionalne magnetne rezonance, kao što je difusion weight imaging, DWI) pokazale da su neurološki poremećaji koji traju duže od 60 minuta uglavnom posledica definitivne infarktne

KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA


lezije (Inatomi i sar. 2004). Prouzrokovan je ishe-mijom pojednih delova mozga ili retine pri čemu se neuroimaging procedurama ne registruje prisus-tvo akutnog infarkta mozga. „Kreščendo TIA“ je termin za dva ili više ataka unutar 24 sata i zahteva hitnu terapiju. TIA nastaje naglo i uzrokuje kom-pletan fokalni neurološki deficit. Simptomi su najčešće negativni i predstavljaju gubitak funkcije kao što je: - disfazija - hemipareza - monokularni gubitak vida Pozitivni simptomi, kakvi su nevoljni pokreti ili oscilirajući vizuelni simptomi, izuzetno su retki. Izolovani vertigo bez drugih pratećih neuroloških simptoma najverovatnije nije TIA već je verova-tnije posledica sindroma reverzibilne posteriorne leukoencefaopatije (raniji termin hipertenzivna encefalopatija). TIA često prethodi ishemijskom moždanom udaru. U periodu od narednih mesec dana 2-5% bolesnika sa TIA dobija AIMU. Zato je neophodna komple-tna dijagnostička procedura i terapija već nakon prvog ataka TIA. Hospitalno zbrinjavanje je potre-bno u slučaju da bolesnik ima:

- više od 4 epizode TIA tokom poslednje dve nedelje

- kardijalno poreklo embolusa i značajne kardi-jalne faktore rizika – fibrilacija pretkomora, veštačka valvula, intrakardijalni tromb, aneuri-zma septuma

- izražen neurološki deficit u smislu potpune hemiplegije ili afazije

- kreščendo TIA AKUTNI ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR AIMU najčešće ima nagli početak i brzi razvoj fokalnih neuroloških simptoma ali se simptomi mogu razvijati i sporo, progradijentno ili stepe-nasto. Od nespecifičnih tegoba oko 25% bolesnika ima glavobolju, a povraćanje i mučnina mogu da se jave kod infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami. Svest je očuvana kod većine bolesnika na početku bolesti. Izuzetak su infarkti u području vaskulari-zacije arterije bazilaris koji mogu dati poremećaj stanja svesti na samom početku bolesti. Izmenjeno stanje svesti koje se progresivno razvija kod u početku svesnog bolesnika, posledica je razvoja masivnog moždanog edema koji pritiska na mož-

dano stablo a uzrokovan je velikim hemisfernim infarktom ili infarktom u predelu malog mozga.

Klinička slika AIMU zavisi od anatomske lokali-zacije infarkta. AIMU se prema anatomskoj lokali-zaciji može podeliti na (Adams i sar. 2003.): 1. Hemisferni ili kortikalni infarkti

- infarkti dominantne (leve) hemisfere - infarkti nedominantne (desne) hemisfere

2. Subkortikalni infarkti hemisfere ili moždanog stabla

3. Infarkti moždanog stabla 4. Infarkti malog mozga Kliničku sliku hemisfernih ili kortikalnih infar-kta karakteriše: - hemipareza ili hemiplegija suprotne polovine

tela - gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela - prostorni neglekt suprotne polovine tela - homonimna hemianopsija suprotne strane - poremećaj konjugovanog pogleda u suprotnu

stranu (devijacija glave i bulbusa u suprotnu stranu „bolesnik gleda u žarište“)

- afazija (samo kod lezija dominantne hemisfere)

Veliki kortikalni infarkti koji su posledica okluzije unutrašnje karotidne arterije ili arterije cerebri me-dije, zbog naglog razvoja masivnog moždanog edema i njegovog pritiska na moždano stablo, po-red navedenih simtoma daju i progresivno pogorša-nje stanja svesti kod inicijalno svesnog bolesnika. Za ovakve infarkte često se koristi termin „maligni moždani udar“ i oni zahtevaju agresivnu antiede-matoznu terapiju. Kliničku sliku subkortikalnih infarkta hemisfe-ra ili moždanog stabla karakteriše: - čista motorna ili čista senzitivna hemipareza ili

hemiplegija - dizartrija - dizartrija sa nespretom rukom - ataksična hemipareza - nema nenormalnosti kognitivnih funkcija,

govora i vida Kliničku sliku infarkta moždanog stabla karak-teriše: - motorna slabost ili gubitak senzibiliteta u sva

četiri ekstremiteta - alterni sindromi



- poremećaj konjugovanog pogleda - nistagmus - ataksija - dizartrija - disfagija Pored navedenih tegoba infarkti u zoni vaskulari-zacije arterije bazilaris mogu dati poremećaje sta-nja svesti do duboke kome na samom početku bolesti. Kliničku sliku infarkta malog mozga karakteriše: - ipsilateralna ataksija ekstremiteta - ataksija hoda i stajanja Infarkti malog mozga takođe mogu dati progre-sivno pogoršanje stanja svesti kod inicijalno sves-nog bolesnika pa se i oni mogu svrstati u tako-zvane „maligne moždane udare“. AKUTNI HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR Akutni hemoragijski moždani udar ili sindrom intrakranijalne hemoragije obuhvata: I. Intracerebralnu hemoragiju II. Subarahnoidnu hemoragiju III. Ventrikularnu hemoragiju I. Intracerebralna hemoragija Intracerebralna hemoragija se javlja kod 10-13% bolesnika sa moždanim udarom (Adams i Marsh, 1989). Polovina ICH je povezana sa hipertenzijom a druga polovina sa drugim faktorima rizika. Neko-liko poslednjih desetina godina zapaženo je opada-nje i učestalosti i smrtnosti ICH a tome su sigurno doprineli intenzivno lečenje arterijske hipertenzije (Bahemuka 1987) i razvoj novih dijagnostičkih metoda (Drury i sar). Klinička slika ICH zavisi od lokalizacije i prema tome se može podeliti na dve velike grupe: 1. Supratentorijalna ICH 2. Infratentorijalna ICH 1

. SUPRATENTORIJALNA ICH

Supratentorijalna hemoragija obuhvata 80% svih ICH. Javlja se u petoj i šestoj deceniji sa predomi-nacijom muškog pola (Batjer 1992). Početak bolesti je nagao, i inicijalne tegobe su glavobolja, muka i povraćanje. Kod polovine bolesnika sa lo-barnom hemoragijom mogu se javiti epileptični na-

padi. Bolesnici sa masivnom ICH su često izme-njene svesti do kome, dok manje hemoragije mogu dati samo minorne fokalne neurološke ispade. Specifična klinička slika zavisi od veličine i lokali-zacije hematoma. Prema lokalizaciji hematoma supratentorijalne hemoragije se mogu podeliti na: 1. Putaminalne hemoragije 2. Lobarne hemoragije 3. Kaudatne hemoragije 4. Talamičke hemoragije Putaminalne hemoragije se javljaju kod oko 35-50% bolesnika sa ICH i daju predominantno moto-rna oštećenja. Na osnovu veličine hematoma i njegove sklonosti ka širenju mogućno je razliko-vati 5 kliničkih tipova ove hemoragije. 1. Fulminantna putaminalna hemoragija - nagli razvoj kontralateralne flakcidne hemiple-

gije - senzitivno oštećenje u kontralateralnoj polovini

tela - brza izmena svesti do kome - povraćanje odmah po početku bolesti - patološki plantarni odgovor obostrano - istostrano ili obostrano proširena zenica sa ugla-

vnom ugašenom reakcijom na svetlost - Cheyne-Stokes-ovo ili ataksično disanje (znak

brzog razvoja hernijacije) - česta intraventrikularna hemoragija - velika smrtnost 2. Klasična putaminalna hemoragija sa ošteće-

njem viših kortikalnih funkcija - flakcidna hemiplegija - kompletni senzitivni hemisindrom - devijavija bulbusa ka strani lezije - blagi do srednje izraženi poremećaj svesti - oštećenje viših kortikalnih funkcija (afazija,

unilateralno prostorno zanemarivanje) 3. Klasična putaminalna hemoragija bez oštećenja

viših kortikalnih funkcija 4. Male putaminalne hemoragije - kontralateralna hemipareza - senzitivni hemisindrom - bez poremećaja svesti - skoro potpun oporavak za 7 dana 5. Asimptomatske „neme“ putaminalne hemora-

gije - 1,5% svih bolesnika sa moždanim udarom - 9,5% svih bolesnika sa intrakranijalnom hemo-

ragijom - uzgredan nalaz na magnetnoj rezonanci



Lobarne hemoragije se javljaju kod oko 30% bolesnika sa ICH, lokalizovane su u subkortikalnoj beloj masi, počinju naglo, u toku neke aktivnosti, glavoboljom i povraćanjem i često fokalnim epile-ptičnim napadima. Karakteristične su za mlađu populaciju. Poremećaj svesti je redak. Kod frontal-ne i temporalne lokalizacije treba isključiti moguć-nost prisustva aneurizme. Tipična kliničke manife-stacije koreliraju sa lokalizacijom (Kaufman 1992). 1. Frontalni hematomi - čeona glavobolja - izražena pareza ruke - izuzetno blaga slabost mimične muskulature - izuzetno blaga slabost noge - izuzetno bez motorne slabosti, samo mentalni

poremećaji (abulija) 2. Temporalni hematomi - glavobolja oko uha ili oka, ili retroaurikularno - fluentna afazija sa oštećenim razumevanjem,

parafazijom i anomijom ako se radi o domina-ntnoj hemisferi

- Wernicke-ova afazija i desna homonimna hemi-anopsija

- Konfuznost, psihomotorna agitiranost, deliri-jum, logoreja, bez motornih lezija ako se radi o nedominantnoj hemisferi

3. Parijetalni režanj - jednostrana glavobolja u slepoočnoj regiji - senzitivni hemisindrom - hemipareza - afazija i sindrom senzitivne nepažnje - mogu da se jave i konvulzije u početku - razvoj konstruktivne apraksije 4. Okcipitalni hematomi - izuzetno jak bol oko oka - akutni poremećaj vida (kontralateralna homoni-

mna hemianopsija) - samo glavobolja kod lateralne okcipitalne loka-

lizacije Kaudatna hemoragija čine oko 7% svih ICH. Hematomi su obično mali, klinička slika je blaga, ali može da se proširi do lateralne komore, dajući hidrocefalus. - glavobolja, mučnina, povraćanje - znaci meningealne iritacije - ako se proširi u putamen ili prednji ili zadnji

krak kapsule interne nastaju neuropsihološki i blagi motorni poremećaji, abulija

- ako se proširi inferiorno Hornerov sindrom

- 80% se vraća uobičajenim životnim aktivnostima - 20% ima zaostalu blagu motornu slabost Talamična hemoragija se može podeliti na malu (hematomi prečnika do 2cm) i veliku talamičnu hemoragiju (hematomi prečnika većeg od 2cm) (Chung i sar, 1996). Mali talamični hematomi daju kliničku sliku zavisno od lokalizacije: o Posterolateralni hematomi – hemipareza i ošte-

ćenje senzibiliteta o Anterolateralni hematomi – neuropsihološki po-

remećaj frontalnog tipa i blaga do umerena hemipareza

o Medijalni hematomi – izmenjena svest, ošteće-nje vertikalnog odnosno horizontalnog pogleda, amnezija, abulika

o Dorzalni hematomi – diskretna tranzitorna hemipareza, apraksija, afazija, amnezija

Veliki talamični hematomi daju mnogo teže pore-mećaje: - brzo progresivna hemipareza - senzitivno oštećenje - abnormalnost vertikalnog pogleda - čest poremećaj svesti - neuropsihološki problemi (poremećaji govora,

amnezija, konfuznost, anozognozija, unilateral-no zanemarivanje, talamiška demencija)

2. INFRATENTORIJALNA hemoragija označava: 1. cerebelarnu hemoragiju 2. hemoragiju u moždanom stablu

- pontina hemoragija - medularna hemoragija

Cerebelarna hemoragija je 9 puta ređa od cerebe-larnog infarkta. Hematomi veći od 3cm mas-efek-tom na moždano stablo ugrožavaju život bolesnika. Glavni simpomi su: - akutna potiljačna glavobolja - ataksija hoda - mučnina, vrtoglavica, povraćanje - dizartrija - dismetrija udova - poremećaj svesti do kome - iznenadno apneično disanje i letalni ishod Pontina hemoragija čini 10% svih ICH. Do raz-voja savremene dijagnostike smatrala se fatalnom sa parezom horizontalnog pogleda, tačkastim zeni-cama, kvadriparezom i brzom komom. Kompjute-



rizovana tomografija je pokazala da ima preživ-ljavanja mada je smrtnost i dalje visoka do 60%. Mogu biti (Chung i Park, 1992): 1. Masivne 2. Bilateralne tegmentne 3. Unilateralne tegmentne pontine hemoragije

Masivna pontina hemoragija ima najlošiju prog-nozu, 90% bolesnika umire u toku prvih nekoliko nedelja (Chung i Park, 1992). Klinička slika je prilično karakteristična: - sopor ili koma - apnoično ili Cneyne-Stokes-ovo disanje - vizuelne halucinacije u boji - spastična kvadriplegija - oštećenje VII, IX, X i XII kranijalnog nerva - tačkaste zenice, anizokorija

Bilateralna tegmentna pontina hemoragija ima nešto malo bolju prognozu: - iznenadna somnoentnost ili koma - bilateralna paraliza okulomotorijusa - hemipareza ili bihemipareza.

Mala unilateralna tegmentalna pontina hemora-gija ima nepredvidljivu prognozu koja je uslov-ljena početnim stanjem svesti, veličinom i lokali-zacijom hematoma, stepenom ekstrapontinog šire-nja hematoma i razvojem sistemskih komplikacija. Klinička slika pokazuje oštećenje bulbomotora: - anizokoriju sa užom zenicom ipsilateralno - paraliza horizontalnog ipsilateralnog pogleda - intranuklearna oftalmoplegija - oštećenje senzibiliteta - blago tranzitorno motorno oštećenje. Medularna hemoragija je najređi oblik ICH. Klinička slika je kombinacija lateralnog i medijal-nog medularnog sindroma sa povoljnim ishodom u većini slučajeva. II. Subarahnoidna hemoragija Subarahnoidna hemoragija (SAH) se javlja kod 10-15% svih moždanih udara, ali za razliku od drugih oblika moždanog udara incidenca ne raste sa staro-šću. Najčešće je uzrokovana rupturom aneurizme ili arteriovenske malformacije. Kliničku sliku kara-kteriše: - iznenada nastala glavobolja kao „udar groma“,

„kao nikada do tada“ i prekid svake aktivnosti - 50% ima gubitak svesti

- konfuznost, psihomotorna agitacija, histerifor-mno ponašanje

- ukočen vrat (potrebno je nekoliko sati da se razvije)

- febrilnost prva 2-3 dana do 38.5 C - kompletna ili parcijalna lezija okulomotorijusa

(aneurizma unutrašnje karotidne arterije) - obostrana lezija abducensa - hemipareza u oko 15% - epileptični napadi kod 6-16% bolesnika III. Intraventrikularna hemoragija Intraventrikularna hemoragija (IVH) može biti uzrokovana patološkim procesom unutar ventriku-larnog sistema (primarna IVH) ili prodorom krvi u moždane komore u uslovima ICH ili SAH (sekundarna IVH). Svi simptomi su posledica prisustva krvi u ventrikularnom sistemu: - naglo nastala jaka glavobolja - mučnina, povraćanje - zakočen vrat - eventualno fokalni neurološki nalaz - generalizovani epi napadi - decerebracija Dok se ranije smatralo da je IVH inkompatibilna sa preživljavanjem, kompjuterizovana tomografija je pokazala da je preživljavanje prisutno (Chan& Chan 1988, De Weerd 1979). Prognoza je bolja kod primarnih IVH nego kod sekundarnih.

Prof. dr Gordana TONČEV Centar za neurologiju,

Klinički Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

LITERATURA 1. Adams HP, Marsh EE. Intraparenchymal hemorrha-

ge. Current Opinion in Neurology and Neurosur-gery, 1989; 2:52-60.

2. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldan LB, et al. Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early managment of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Associatian. Stroke 2003; 34:1056-1083.

3. Bahemuka M, Primary intracerebral hemorrhage and hearth weight: a clinicopathologic case-control revi-ew of 218 patients. Stroke, 1987; 18:531-536.

4. Batjer HH (Eds)(1992). Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Vol 3. Saunders, Philadelphia.



5. Chan KH&Chan MKS. Intraventricular haematoma: management of comatose patients with valve regulated external ventricular drainage. British Journal of Neurosurgerz, 1988; 2(4):465-469

6. Chung CS&Park CH. Primary pontine hemorrhage: a new CT classification. Neurology, 1992; 42:830-834.

7. Chung CS, Caplan LR, Han W, Pessin MS, LeeKH&Kim JM. Thalamic hemorrhage. Brain, 1996; 119:1873-1886.

8. Drury I, Whisnant JP, Garraway M. Primary intracerebral hemorrhage: Impact of CT on incidence. Neurology, 1984; 34:653-657.

9. De Weerd AW. The prognosis of intraventricular hemorrhage. Journal of Neurology, 1979, 222:45-54.

10. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology 2004; 62:376-380.

11. Kaufman HH (Ed)(1992). Intracerebral Hematomas. Raven Press. New York

12. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: Developing and out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986-990.

CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) Gordana TONČEV Center for Neurology, Clinical Center, Kragujevac; Medical School, Kragujevac ABSTRACT In 2003 the American Association for cerebrovascular accident (CVA) made a set of instructions referring to serious symptoms of the same accident detected in patients and, conseque-ntly, how to cope with it. The hereinabove in-structions are as follows: 1. Sudden weakness or numbness of face, arms, legs, one side of the body. 2. Sudden confusion, problem with speech and comprehension. 3. Sudden sight loss (one or both eyes). 4. Sudden difficulty in movement (loss of sensation), unsteadiness and loss of balance. 5. Sudden splitting headache with unknown cause. Some years backwards (Kothari and sar 1997), the Cincinati out-of-hospital scales had been reco-mmended for rough neurological estimation with suspected CVA. Checking the following symtoms is a must (only one symptom refers to CVA): 1. Face asimmetry. 2. Raising arms. 3. Disturbed spe-ech. 4.

Clinical picture of cerebrovascular accident, that is, the mechanism of its origin and anatomic localization. CVA is divided into two major groups. (This classification has been made according to the mechanism origin of the accident, that is, stroke). 1.Acute ischaemic cerebrovascular accident (stroke) ICVA and 2. Acute haemorrhagic cerebrovascular accident (stroke) HCVA. The incident of ICVA in patients ranges from 75% to 80% resulting in blood vessel occlusion caused by thrombus or embolus. Within the frame of ICVA it is necessary that transient ischaemic attack (TIA) should be distinguished. Accute haemorrhagic cerebrovascular accident (stroke) is registered in 20% to 25% patients with CVA and can be reco-gnised as intracerebral haematoma (ICH) or suba-rachnoid haemorrhage (SAH). Key words: Acute cerebrovascular attack (CVA), symptoms, Cincinati out-of-hospital scale, groups



AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj AMU je treći vodeći uzrok smrti u US posle srčanih oboljenja i svih oblika kancera. Nacionalno, samo 26% populacije zna da prepozna neke od tipičnih znakova i simptoma AMU: otežan hod, slabost jedne strane tela, nejasan vid, otežan ili nerazumljiv govor. Većina ljudi ne prepozna ove simptome čak i kada im se dese. Shvatajući potrebu za treningom i edukacijom Američka Asocijacija za AMU, poput AHA, razvija novu inicijativu nazvanu AMU-program koji obuhvata tri glavne audijencije: zdravstvene profesionalce, sistem hitnog transporta i javnost. Cilj ovog nacrta je konstruisanje lanca preživljavanja u AMU: rapidno prepoznavanje znakova i simptoma AMU, rapidno aktiviranje sistema HMP pozivanjem broja 94, rapidan start prehospitalne ekipe, rapidan transport do odgovarajuće bolnice uz obaveštavanje personala hitnog prijema o dovoženju pacijenta, rapidna hopsitalna dijagnoza i tretman. 1996. US FDA uvodi novi trobmbolitički lek nazvan tkivni plazminogen aktivator (tPA) kojim je dobijeno novo medicinsko oružje u borbi protiv nastanka neurološkog invaliditeta Ključne reči: AMU, prehospitalni pristup, trombolitički lek

UVOD Akutni moždani udar (AMU) je naglo nastala, nekonvulzivna epizoda lokalnog neurološkog deficita uzrokovana nedostatkom ili potpunim prekidom priliva krvi u određenu regiju mozga. Kao jedan od tri najčešća uzroka smrti u populaciji (posle srčanih oboljenja i maligniteta) vodeći je uzrok invaliditeta u modernom društvu: u 2/3 bole-snika s prebolelim AMU zaostaje različit stepen neurološkog deficita, a 1/3 bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno zavisna od tuđe pomoći. Incidencija AMU je u svakodnevnom porastu i pogađa ljude u najproduktivnijim godinama života [1]. Prema Framingham studiji 28% žrtava AMU je mlađe od 65 godina. Samo u USA oko 700.000 ljudi godišnje doživi AMU tj. svakih 45 min. neko

doživi novonastali ili rekurentni moždani udar, a svake 3 min. umre jedna osoba zbog AMU. Učestalost oboljevanja od ove bolesti u zemljama u tranziciji raste, pa se sledećih godina očekuje prava epidemija moždanog udara [2]. 85% moždanih udara je uzrokovano infarktom mozga, 10% cere-bralnom hemoragijom a 5% subarahnoidalnom hemoragijom.

Mortalitet u toku akutne faze, do 30 dana od nastanka tegoba je visok i iznosi od 20 - 30 % za AIMU, a 60 – 90% za hemoragički AMU [3,4,5]. U našoj zemlji, prema najnovijim ispitivanjima SZO [5,6], AIMU je uzrok broj jedan intrahospi-talnog mortaliteta, mlađe starosne grupe (od 40-45 god. života) prvi uzrok smrti među ženama a drugi među muškarcima [7].

http://www.plivazdravlje.hr/?section=knjiznica&section_menu=leksikon&id=262

AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI


U socioekonomskim okvirima, troškovima nege pacijenata, gubitku produktivnosti i velikim cenama rehabilitacije onih koji su podlegli ovoj bolesti, uloga AMU je velika (troškovi tretmana, rehabilitacije i nege pacijenata obolelih od AMU u USA, 1993. godine iznosili su 17 milijardi dolara, a 2000. čak 52 milijarde) [8].

PREHOSPITALNI PRISTUP AMU AMU u svetu predstavlja jedno od urgentnih stanja u medicini koje zahteva urgentan prehospitalni skrining i lečenje. Redosled postupaka u zbrinjavanju predstavljen je "Lancem oporavka od AMU" kojeg čine 7 "D" (Figura 1):

FIGURA 1. "Lanac preživljavanja" AMU

1. detection – rana identifikacija simptoma AMU

od strane samog pacijenta, i očevica ili članova porodice,

2. dispatch - alarmiranje hitne medicinske pomo-ći, i rana identifikacija bolesnika sa AMU od strane dispečera HMP (PRVI RED HITNOSTI)

3. delivery – hitna intervencija SHMP, prehospi-talni tretman i adekvatni transport u visokospe-cijalizovanu NJ

4. door - "vrata hitnog prijema" 5. data - urgentna evaluacija, dijagnostika i inter-

vencija u centrima za moždani udar 6. decision – izbor kandidata za specifičnu tera-

piju i 7. drug - fibrinolitička terapija. DETECTION Najveća kašnjenja u tretmanu obolelih od AMU zabeležena su zbog kasnog prepoznavanja inicijal-nih simptoma od strane porodice ili samog paci-jenta, ili zbog neznanja da je alarmiranje HMP urgentno a terapija vremenski zavisna. Nacionalna asocijacija za AMU utvrdila je da 40% ljudi u

USA ne zna znake upozorenja AMU, samo 1% zna da je AMU jedan od vodećih uzroka smrti, da samo 42% pacijenata stiže na kliniku unutar prva 24 h od početka simptoma, i samo 64% posle 48 h [9]. U centrima koji upražnjavaju tretman AMU više godina, oko 50% pacijenata stiže unutar prvih 6 h od početka napada. 87% onih pacijenata koji na kliniku stižu sa više od 3 h zakašnjenja mislilo je da simptomi ne označavaju nešto ozbiljno. Zakaš-njenje za trombolitičko lečenje [10] je manje kada su prve simptome zapazili očevici, nego kada su prve simptome otkrili sami pacijenti. Identifikacija upozoravajućih znakova za AMU je veoma važna iz razloga što fibrinolitička terapija može biti spro-vedena samo u okviru vremenski senzitivnog-tro-časovnog terapijskog prozora od nastanka AMU. Zato je potrebna javna edukacija građanstva na svim nivoima: visokorizičnih pacijenata, pacijena-ta sa preležalim AMU, građana (mogućih očevida-ca) i članova porodice. Načini edukacije:

edukativni programi putem elektronskih me-dija (emisije na radiju, TV intervjui, novinski član-ci, skupovi sa rizičnim subjektima ili starijom populacijom, edukacija omladine u školama, na fakultetima, i dr.);



on-line edukacija putem različitih sajtova gde se registrovanim korisnicima nude tekstovi, ("free courses“), video prezentacije, audio sadržaji vezani za slikovni materijal;

iskustvo pacijenata koji su primili urgentnu terapiju Javna edukacije treba da usmeri opštu populaciju u: 1) trenutnom prepoznavanju simptoma AMU, 2) shvatanju da je neophodna urgentna medicinska pomoć, 3) zahtevanju hitnog transporta i 4) što hitnijeg odlaska u odgovarajuću bolnicu. Sasvim je jasno da bi široka javna edukacija o AMU pove-ćala broj pacijenata podesnih za novi akutni fibri-nolitički tretman. Ciljevi edukacije su da, ukoliko se kod bolesnika jave: • Paraliza, oduzetost ili slabost lica, ruke ili noge,

prvenstveno sa jedne strane tela • Parestezija / gubitak senzibiliteta • Ataksija • Naglo nastao nejasan vid, zamagljen ili usporen

vizing, naročito na jednom oku • Otežan ili nerazumljiv govor • Nerazjašnjena vrtoglavica, gubitak koordinacija • Naglonastala ili jaka glavobolja nepoznatog

uzroka • Konfuzija / agitacija Očevidac treba da posumnja na AMU i očekivani postupci su: bolesnika staviti u ležeći položaj sa lagano uz-

dignutom glavom i ramenima. Ako počne po-vraćati, okrenuti ga na bok kako bi se omo-gućilo isticanje povraćenog sadržaja iz usta;

što pre pozvati hitnu medicinsku pomoć ili od-vesti osobu do najbliže bolnice;

ne dati bolesniku hranu niti piće; ako je bolesnik bez svesti, okrenuti ga u bočni

(koma) položaj. Proveravati disanje, i ako zatre-ba, započeti mere oživljavanja dok ne stigne vozilo hitne pomoći.

DISPATCH Netačna inicijalna dijagnoza predstavlja drugi veliki problem. U mnogim zemljama obavezna je edukacija dispečerskog kadra HMP, koji mora biti utreniran za telefonsku trijažu suspektnih znakova AMU kada će postupati kao sa urgentnim stanjem tipa AIM ili traume (crvena linija tj. prvi red hitnosti) [11]. Dokazano je da ambulantni dis-

pečeri mogu imati lažno pozitivnu stopu procene do 50% a utrenirano paramedicinsko osoblje 25%. GZZHMP u Beogradu ponuđen je Norveški in-deks za: - vođenje dispečerskog razgovora sa pozivaocem, - prepoznavanje potencijalnih ili ispoljenih zna-

kova novonastalog ili rekurentnog AIMU - određivanje stepena hitnosti - rapidnu trijažu - upućivanje ekipe na intervenciju - održavanje sagovornika na vezi uz odgovaraju-

će savete do stizanja ekipe HMP do bolesnika i - obaveštavanju neurološke jedinice o dolasku

pacijenta sa suspektnim ili ispoljenim AIMU.

Dispečer najpre mora dobiti neophodne uopštene informacije od pozivaoca, a to su generalije paci-jenta, tačna adresa tj. lokacija, broj telefona pozi-vaoca, vreme pozivanja HMP, o čemu se radi, šta je sa pacijentom?

Ključna pitanja koja dispečer mora postaviti pozivaocu: 1. Da li je on/ona potpuno nepokretan? 2. Da li on/ona diše normalno? 3. Da li on/ona govori normalno? 4. Zašto postoji sumnja da se radi o AMU? Prob-

lemi sa kretanjem? Problemi u govoru? Prob-lem sa vidom? Naglo nastala teška glavobolja? Parestezija ili gubitak senzibiliteta (mravinjanje ili trnjenje)?

5. Pre koliko vremena je on/ona bio bez tih simp-toma?

6. Da li je on/ona već prethodno imao AMU? Ovo su elementi za rapidnu trijažu u trijažno-distributivnom centru HMP, što označava 1. trijažu po stepenu hitnosti i označavanje AMU kao: prvi red hitnosti, kao i 2. prosleđivanje poziva lekar-skoj ekipi najbližoj bolesniku. Za brzi prehospitalni skrining bolesnika sa AMU (dispečera i ekipe na terenu) [12] primenjuju se: SINSINATI (Tabela 1), FAST (Tabela 2) [12] i LOS ANGELES PREHOSPITALNA (Tabela 3) SKRINING (Tabela 3) skala. Sinsinati prehospitalna skala služi za grubu neu-rološku procenu pacijenta preko telefona "94" na centrali HMP. Lekar sa centrale daje zadatak pozi-vaocu "94" da prekontroliše sledeće kod pacijenta: 1. iskrivljenost lica, 2. podizanje tj. usmerenost ru-ku i 3. govor.

http://jagor.srce.hr/hitna-pomoc/prva/besvjesno.htm

http://jagor.srce.hr/hitna-pomoc/prva/bocni.htm

http://jagor.srce.hr/hitna-pomoc/prva/bocni.htm

http://jagor.srce.hr/hitna-pomoc/prva/ozivljavanje.htm



TABELA 1 SINSINATI PREHOSPITALNA SKALA

IZGLED LICA Da li pacijent simetrično pokazuje zube ili osmeh?

normalno

Pokreti obe strane lica istovremeni

abnormalno

Jedna strana lica se razlikuje od druge

PODIZANJE, USMERENOST RUKE Da li pacijent zatvorenih očiju drži obe ruke ravno ispred sebe 10 sec.?

normalno

Obe ruke pokreće ili obe ne pokreće (stisak šake)

abnormalno

Jednu ruku ne podiže ili jedna ruka pada dole

GOVOR Da li pacijent može da izgovori neku komplikovanu rečenicu?

normalno Koristi reči korektno i razgovetno

abnormalno Nerazgovetni govor, koristi pogrešne reči ili ne može da govori

Interpretacija: ako je samo jedan od ova tri kriterijuma abnormalan, verovatnoća AMU je 72%.

TABELA 2 FAST (lice, ruka, govor, vreme) skala (izvor: community.nursingspectrum.com)

Los Anđeles prehospitalni skrin utvrđuje da li je starost osobe >45 god, bez epi napada, simptomi traju <24h, bez ranijih moždanih udara, glikemija

F: Face - Utrnulost ili slabost lica, specijalno sa

: Arm - Utrnulost ili slabost ruke, specijalno sa

: Speech – otežan ili nerazumljiv govor

: Time - (vreme) pozvati 94 što pre ako se pojavi

0-400 mg/l, jasna asimetrija u nekoj od sledeće tri

jedne strane Ajedne strane tela S

Tili prepozna bilo koji od ovih znakova (time is brain – vreme je mozak) 6kategorije: osmeh na licu-grimase, stisak šake i sna-ga ruke. LAPSS ima specifičnost od 97% i senzitiv-nost 93%.



TABELA 3 LOS ANĐELES PREHOSPITALNI SKRINING SKALA (LAPSS)

Parametar Nalaz Poeni godine života pacijenta > 45 1 <= 45 0 nepoznato 1 istorija konvulzija ili epilepsije odsutna 1 prisutna 0 nepoznato 1 trajanje simptoma < 24 h 1 >= 24 h 0 nepoznato 1 bolešću privezan za krevet ili invalidska kolica

da 0

ne 1 nepoznato 1 glikemija > 400 mg/dL 0 60 400 mg/dL 1 < 60 mg/dL 0 jednako desna slabost leva slabost osmeh na licu/grimase □ iskrivljeno

□ opušteno □ iskrivljeno □ opušteno

stisak šake □ slab stisak □ bez stiska

□ slab stisak □ bez stiska

snaga ruke □ lagano pada dole □ naglo pada

□ lagano pada dole □ naglo pada

Interpretacija: LAPSS kriterijumi su prisutni ako: Subskor za skrining kriterijume je 5 Ako postoji levo ili desnostrana slabost pri neurološkom ispitivanju Ako su prisutni LAPSS kriterijumi - obavestiti bolnicu o dovoženju "code stroke" Kriterijumi nisu isključujući Nedostatak kriterijuma ne znači da pacijent nije doživeo AMU

Za proveru stanja sveti i neurološkog statusa koristi se GKS [Glasgow Coma Scale Score (max=15)] (Tabela 4). TABELA 4 Glasgow Coma Scale scor

OTVARA OČI VERGALNI ODGOVOR MOTORNI ODGOVOR Spontano 4 Orjentisan 5 Izvršava naredbu 6 Na poziv 3 Konfuzan 4 Lokalizuje bol 5 Na bol 2 Zapliće jezikom 3 Neodgovarajući pokreti 4 Ne otvara 1 Nerazumljiv govor 2 Decerebraciona fleksija 3 Ne odgovara 1 Decerebraciona ekstezija 2 Ne reaguje 1

Interpretacija: skor 14-15 = laka disfunkcija, 11-13 = umerena do teška disfunkcija, 10 = teška disfunkcija.



Za praktičnu upotrebu navedenih prehospitalnih skala u cilju brzog skrininga AMU neophodna je profesionalna edukacija zaposlenih [13,14]. Kontinuiranu edukaciju tehničara u mnogim drža-vama uređuju komore ili ovlašćene institucije koje dodeljuju licence tj. odobrenje za samostalan rad u vidu paramedikusa. Edukacija lekara bavi se usavr-šavanjem stručne i profesionalne kompetencije lekara, promocije novih saznanja i tehnologija u oblasti AMU uz pomoć smernica za lečenje bolesnika sa AMU. Za zaposlene, sem navedenih, najviši oblik online edukacije predstavljaju e-učionice komercijalnog tipa koje odobravaju satove učenja obavljene na tim stranama i dobijene bodove ubrajaju u edukaciju zaposlenih. U razvije-nim zemljama definisani su mehanizmi za kontrolu kvaliteta rada, te su lekarske komore uvele licenciranje lekara svake pete godine uz obavezu neprekidnog profesionalnog usavršavanja ili konti-nuirane medicinske edukacije. U Beogradu je po-krenut program dvonedeljne volonterska edukacija lekara GZZHMP u JMU UC. U našoj zemlji vid profesionalna edukacije je i to što su mnogi neuro-lozi uključeni u edukativne programe (davanje intervjua na TV, pisanje članaka za štampane medije), ali javnost nije jedina meta edukacije. Tu je i stručni kadar za koji je Nacionalna radna grupa pri Ministarstvu zdravlja 2004. god. izdala nacio-nalni vodič za AIMU. DELIVERY Rana prehospitalna medicinska evaluacija i ade-kvatan tretman pacijenta znači postavljanje rane kliničke i diferencijalne dijagnoze AMU i pružanje vitalne podrške bolesniku po principima ABC do prijema u neurološku jedinicu [15,16].

Prehospitalni tretman obuhvata: - Bezbednost mesta događaja i lična bezbednost - Procenu vitalnih funkcija - ABC monitoring na

5 minuta ako je nestabilan ili svakih 15 minuta ako je stabilan, proceniti potrebu BLS ili ALS (primena ALS u pacijenata koji su respiratorno ili hemodinamski ugroženi)

- Imobilizacija C-kičme ako je indikovano - Otvaranje venske linije - EKG zapis (12 odvoda) - Grubu neurološku procena (leteralizacija), - Određivanje nivoa glikemije u krvi ako je mo-

guće primenu glukoze ako je niska glikemija

- Ako je pacijent bez svesti ili u epi napadu, transportovati ga na levom boku

Krucijalni deo prehospitalnog pristupa je dokume-ntovanje svih primenjenih lekova. Ne treba dopusti pacijentu da se previše napreže, a pozicija paci-jenta u toku prenošenja i transporta, treba da je takva da zaštiti oduzeti ekstremitet. Pacijenta osigurati na nosilima, nakon čega sledi rapidan transport u NJ bez suvišnih pokreta ili buke. Smatra se da je jedan od velikih uzroka kašnjenja tretmana pacijenata sa AMU transport. Cilj rapid-nog transporta je stići do NJ [17,18] u urbanim sredinama do 60 min. a u ruralnim sredinama do 180 min. od pojave inicijalnih simptoma AMU. I u USA pacijenti oboleli od AMU dolaze sa zakaš-njenjem na kliničko lečenja u proseku za 115 minuta. Dva su razloga: pacijenti se češće obraćaju kućnom lekaru nego urgentnom odeljenju a, i ako pozovu SHMP, ona takve pacijente transportuje po trećem stepenu hitnosti. Zato postoji potreba za rapidnim transportom ovakvih pacijenta istom hit-nošcu (stepen 1 ili "code three-life threatening") kao i pacijenti sa AIM i traumom i izmena stava o urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgentni) na stepen I (životna ugroženost). Pacijenti sa AMU moraju obavezno biti transporto-vani reanimobilom opremljenim specijalnim apara-tima. Da bi se minimiziralo kašnjenje u prehospitalnom transportu, u razvijenim zemljama (poput susedne Italije) kao prevozno sredstvo koriste se heliko-pteri, koji su obično malih dimenzija, opremljeni za hitnu intervenciju, tretiranje i transport pacijena-ta sa medicinskim aparatima (kao reanimobil). Helikoptersku ekipu sačinjavaju pilot, medicinski tehničar-koordinator leta, lekar (specijalista urgent-ne medicine ili anesteziolog) i medicinski tehničar – asistent leta. Za vreme intervencije helikopter održava radiokumunikaciju sa vozilom HMP sa kojim sarađuje na terenu (informacije o lakšem pronalaženju mesta intervencije, prisustvo visećih kablova, vegetacije, građevine itd). U Italiji je pri-hvaćen sistem koda unutar mreže 118 (broj telefo-na za HMP). Sem ovoga danas je u sve široj upotrebi telemedicina koja koristi moderne teleko-munikacije i informacione tehnologije da bi pružila zdravstvenu negu pojedincima koji su locirani na udaljenim destinacijama. Najkorisnija je kada je pacijent ekstremno izolovan (npr. Norveška – kon-figuracija i nepristupačnost terena). Dva su oblika:



Telemedicina uživo: - telefonski poziv, ili - videokonferencijska veza (obe strane u isto vreme i širokopojasna veza)

Skladišti i prosledi telemedicina: - razmena podataka, slika i/ili video materijala i njihova transmisija ka drugim doktorima ili drugim specijalistima (ne zahteva prisustvo obe strane i širokopojasnu vezu);

- interakcija uživo i - vremensko planiranje. npr. bolnica X će kontaktirati bolnicu Y u 11 h da bi diskutovali o pacijentu Z.

U putu do bolnice, prehospitalni lekar treba da popuni trombolitički čekslist, uključujući informa-cije iz dokumentacije. U Beogradu je od januara ove godine u upotrebi Beogradski prehospitalni skrining za identifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu (Tabela 5). Kako je "vremenski pro-zor" efektivnog tretmana sužen (3 sata) rana iden-tifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od strane HMP može biti ključna u vrsti tretmana ovih bolesnika TABELA 5 Beogradski prehospitalni skrining za fibrinolitičku terapiju AIMU

KRITERIJUMI

1. Pacijenti između 45-65 godina starosti

2. Potvrđeno odsustvo traume

3. Pacijent svestan (GKS>8)

4. Pacijent nije ranije imao moždane udare

5. Glikemija 60-400mg/dl (2,8 – 22,2 mmol/l)

6. Pacijent bez konvulzija

7. Vreme od početka simptoma <3 h

8. Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

DOOR Ovo je mesto gde se susreću prehospitalni i hospitalni lekar pri čemu svako od njih ima svoje zadatke. Prehospitalni lekar treba da obavezno ostavi kopiju prehospitalnog izveštaja o pacijentu na prijemu u bolnicu. Izveštaj HMP o pacijentu je krucijalan deo pacijentove medicinske dokumen-tacije i sadrži vitalne informacije bitne u daljem hospitalnom lečenju. ZABELEŽITI dotadašnja vremena:

1. nulto – pojava simptoma, 2. vreme pozivanja HMP 3. vreme predaje poziva najbližoj ekipi 4. vreme starta ekipe 5. vreme dolaska ekipe do pacijenta 6. vreme trajanja pregleda i pripreme za transport 7. vreme početka transporta 8. vreme trajanja transporta 9. vreme stizanja na hitan prijem. Na ovom ni-vou urgentni sistem sastoji se od brojnih, vremen-ski zavisnih, kritičnih instanci na putu šansi paci-jenta sa AMU da preživi bez ozbiljnijih posledica, što je predstavljeno kao GOLDEN HOUR ili vremenski prozor, koji po NIH preporukama čine: (od "vrata" do "vrata"):

o "vrata" (ulaz) dolazak na hitan prijem i inici-jalni pregled lekara < 10 minuta,

o "vrata" do neurološkog eksperta < 15 minuta, o "vrata" do CT skana < 25 minuta, o "vrata" do interpretacije CT nalaza < 45 minuta, o "vrata" do primene lekova (80% saglasnih) < 60

minuta i o "vrata" prijema u bolnicu < 3 h.

Dolaskom na hitan prijem cilj je da pacijent bude procenjen za manje od 10 min., a opšta briga uklju-čuje SAMPLE anamnezu, ABC procenu i reevalu-aciju vitalnih znakova. Preporučuje se primena kiseonika u ranoj fazi kod hipoksemičnih pacije-nata, i određivanje glikemije (promptno tretirati hiperglikemiju), koagulacionog statusa i dr. Labo-ratorijske analize. Kardijalni monitoring: 12-kana-lni EKG nije prioritet u odnosu na CT mozga, ali može identifikovati AMI ili srčane aritmije (npr. atrijalnu fibrilaciju) kao uzrok embolijskog AMU [19]. Ako je pacijent hemodinamski stabilan, lečiti druge aritmije, uključujući bradikardiju, prema-turne atrijalne ili ventrikularne kontrakcije, defekte ili blokove u AV sprovođenju, ako je to neop-hodno. Dalje, izvršiti neurološku procenu. Vrlo korisna skala u proceni stanja svesti pacijenta na prijemu je pomenuta GKS a za procenu neurološkog deficita National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Tabela 6), koja je lako primenjiva, validna i pouzdana u proceni lokalizacije vaskularne lezije, i može korelirati sa ishodom pacijenata sa AIMU. Fokusirana je na 6 velikih area: (1) nivo svesti, (2) vizuelne finkcije, (3) motorne funkcije, (4) senzibi-litet, (5) cerebelarna funkcija, i (6) govor.



TABELA 6 NIH Stroke Scale

Kategorija Opisno Score

1a Nivo svesti (LOC)

Svestan Pospan Stupor Koma

0 1 2 3

1b LOC pitanja (mesec, godina)

Odgovara korektno Jedan odgovor je korektan

Oba nekorektna

0 1 2

1c LOC komande (otvori-zatvori oči, stegni i opusti stisak šake)

U oba slučaj se pokorava Korektna samo 1 komanda

Nekorektno obe

0 1 2

2 Vid (pratiti prst)

Normalan Delimična paraliza pogleda

Prinudna devijacija

0 1 2

3 Najbolji vid (vidno polje)

Bez oštećenja vida Parcijalna hemianopsija Kompletna hemianopsija Bilateralna hemianopsija

0 1 2 3

4 Paraliza facijalisa (prikazivanje zuba, podizanje obrva, stezanje zatvorenih očiju)

Bez Parcijalno Kompletno

0 1 2 3

5 Motorna snaga leve ruke* (podići za 90°, zadržati 10 seconds)

Bez skretanja Skretanje

Ne može se odupreti gravitaciji Bez napora protiv gravitacije

Nepokretna

0 1 2 3 4

6 Motorna snaga desna ruke* (podići za 90°, zadržati 10 seconds)



Nepokretna

0 1 2 3 4

7 Motorna snaga leve noge* (podići do 30°, zadržati 5 seconds)



Nepokretna

0 1 2 3 4



8 Motorna snaga desne noge* (podići do 30°, zadržati 5 seconds)



Nepokretna

0 1 2 3 4

9 Ataksija (prst-nos, peta-kolenoshin)

Odsutna Present u 1 udu Present u 2 uda

0 1 2

10 Sensorika (ubod iglom lica, ruke, noge)

Normalna Parcijalno oštećenje

Teško oštećenje

0 1 2

11 Gašenje/propusti (duplo simultano testiranje)

Bez propusta Parcijalan propust Kompletan propust

0 1 2

12 Dizartrija (jasno izgovaranje reči “mama, fudbal, borovnica, tip-top, fifty-fifty”)

Normalna artikulacija Blaga do umerena dizartrija

Nerazumljive reči

0 1 2

13 Najbolji govor** (opis slike)

Bez afazije Blaga do umerene afazije

Teška afazija Nem

0 1 2 3

Ukupno — 0- 42

* Za amputirani ud, nepokretan zglob, scor 9 i obrazložiti. ** Za intubirane ili druge fizikalne barijere za govor, scor 9 i obrazložiti. NIHSS je koristan za timove za moždani udar i neurologe omogućava konsultantu da rapidno pro-ceni težinu i moguću lokaciju AMU. Pacijentov skor po NIHSS je povezan sa ishodom i može pomoći u identifikaciji pacijenata- kandidata za trombolitičku terapiju, a i onih koji će najverova-tnije razviti hemoragične komplikacije tromboliti-čke terapije.

Idealno bi bilo uraditi CT tokom 25 minuta od pri-jema u NJ i opisati ga tokom 45 min. od prijema. Ukoliko je pacijent u komi potrebno je uraditi lateralni snimak kičme. Tokom prvih nekoliko sati od AMU, CT snimak glave, ne može pokazati znake ishemije mozga [20]. Ako se CT nalazom isključi hemoragija, pacijent može biti kandidat za fibrinolizu, i suprotno, ako se CT-om dokaže he-moragije, pacijent se isključuje iz studije. Konsul-

tacijom neurologa i neurohirurga takav pacijent se upućuje na odgovarajuće odeljenje. Ali, ako bez obzira na negativan CT nalaz, postoji visoka sum-nja da se radi o SAH potrebno je uraditi lumbalnu punkciju koja je jedna od kontraindikacija za fibrinolitičku terapiju. Ako se u likvoru dobije krv, konsultovati neurohirurga. Jedna od skala koja nam može pomoći u diferencijaciji SAH je

Hunt & Hess Scala

Stepen Neurološki status 1. Asimptomatski ili minimalna glavobolja 2. Teška povreda glave ili rigiditet vrata;

bez neurološkog deficita 3. Pospan; konfuzan, minimalni neurološki deficit 4. Stuporozan; umerena do teške hemipareze 5. Duboka koma; decerebracioni položaj



DECISION Lekar u NJ mora razmotriti uključujuće i isklju-čujuće kriterijume za i.v. primenu fibrinolitika. Ako se pacijentov neurološki status spontano oporavi (npr. neurološke funkcije se rapidno opo-ravljaju ka normalnom nalazu) primena fibrino-litika nije preporučena [21]. DRUG Ako je pacijent ostao kandidat za fibrinolitičku terapiju, lekar mora upoznati pacijenta i članove porodice sa potencijalnim rizikom ili koristi ove terapije po pacijenta. Nakon diskusije, ako se paci-jent ili članovi porodice, slože sa primenom fibri-nolitičke terapije, uz potpisani pristanak, dati paci-jentu tPA i početi sa algoritmom za AMU [22,23]. Neke studije (LOE 1) dokumentuju verovatnoću

povoljnog do odličnog funkcionalnog ishoda kada je tPA primenjen u roku od 3 h od pojave simp-toma. Ako na inicijalnom CT-u nema hemoragije, a pacijent nije kandidat za fibrinolizu iz drugih razloga, treba primeniti aspirin rektalno ili oralno. Primena aspirina nije vremenski limitirana, te se on može primeniti i nakon prijema u NJ kada se ustanovi da pacijent nije kandidat za fibrinolizu.

Pristup hipertenziji (Tabela 7) u pacijenata sa AMU je kontraverzan. Ipak, terapija povišenog TA, predstavlja krucijalan terapijski deoi. Većina pacijenata su hronični hipertoničari a AMU je sam po sebi udružen sa akutnim skokom TA. Brzo sni-ženje TA može naškoditi bolesniku jer doprinosi bržem uništenju penunbre, dok s druge strene, nelečen povišen TA može precipirati sekundarnu hemoragiju, pogoršati perifokalni edem i dovesti do hipertenzivne encefalopatije.

TABELA 7. Pristup hipertenziji u AIMU Vrednost TA u mmHG Lečenje Nepodesan za fibrinolitičku terapiju Sistolni ≤ 220 ili diastolni ≤ 120 Sistolni pritisak >220 ili dijastolni od 120-140 Dijastolni > 140

Pratiti razvoj simptoma drugih organskih sitema (AIM, disekcija aorte, plućni edem, hipertenzivna encefalopatija) Lečiti druge simptome AMU (glavobolja, bol, agitacija, nauzeja, vomitus) Tretirati druge komplikacije AMU (hipoksija, povećani intrakra-nijalni pritisak, konvulzije, hipoglikemija) Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Ponavljati svakih 10 min (max doza 300mg); ili Nikardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza, titrirati do želje-nog efekta povećanjem doze 2,5 mg/h svakih 5 min do max. 15 mg/h Cilj je redukcija TA za 10-15% Nitroprusside i.v.-ska ifuzija 0.5ųg/kg/min kao inicijalna doza uz kontinuirani monitoring TA Cilj je redukcija TA za 10-15%

Podesan za fibrinolitičku terapiju Pre terapije sistolni >185 ili dijastolni >110 Tokom/posle terapije 1. Monitoring TA 2. Dijastolni > 140 3. Sistolni >230 ili dijastolni od 120-140 4. Sistolni 180-210 ili dijastolni 105-120

Labetalol 10-20 mg IV tokom 1-2 min Meriti TA svakih 15 min tokom 2 h, a zatim svakih 30 min do 6h, i na kraju svakih sat vremena do 16 h Natrijum nitroprusside 0.5ųg/kg/min i.v. infuzija kao inicijalna doza i titriranje do željene TA Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Može se ponavljati na 10 min do max. 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim titrirati labetalol 2-8 mg/min Nicardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza i titrirati do željenog efekta povećanjem 2,5 mg/h svakih 5 min do maksimalnih 15 mg/h, ako se TA ne može stabilizovati labetalolom primeniti natrijum nitroprusid Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Može se ponavljati na 10 min do max 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim titrirati labetalol 2-8 mg/min.



Cilj antihipertenzivne terapije u prvih 48 do 72 sati od početka bolesti je postići vrednosti malo više od nivoa na kome je bio pre nastanka insulta i to postepeno, a nikako naglo. Za potencijalne kandidate za fibrinolitičku terapiju, kontrola TA je potrebna zbog redukcije potencijalnog rizika od krvarenja. Ako ovi pacijenti pre primene tkivnog plasminogen activatora (tPA) imaju povišen kvni pritisak postupci za snižavanje TA su dati u tabeli (Ta mora biti niži od 185/110 mmHg). Kako je maksimalni interval do početka lečenja AMU u neurološkim jedinicama tPA-om limitiran, mnogi pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom iznad na-vedenih vrednosti ne mogu biti kandidati za tera-piju tPA. Terapija hiperglikemije veoma je važna kod ovih pacijenata jer je dokazano da je udružena sa lošijim ishodom. Potrebno je održavati glikemiju u opsegu od 5.5-8 mmol/l, što se postiže doziranjem insulina i izbegavanjem infuzionih rastvora hipertone glu-koze. Disajna funkcija. Povišenje pO2 primenom kise-onika je mera kojom se nadoknađuje mogući pore-mećaj disajne funkcije ovih pacijenata. Treba znati da saturacija periferne krvi kiseonikom ne odra-žava uvek stanje u okruženju ishemičnog fokusa čineći terapiju kiseonikom opravdanom i u slučaju normalnih krvnih gasova. Indikacije za endotrahealnu intubaciju i veštačku ventilaciju su komatozni pacijenti; pO2 < 50-60 mm Hg; pO2 > 50-60 mm Hg; vitalni kapacitet < 500-800 ml; tahipneja > 30; znaci respiratornog distresa; dispnea; upotreba pomoćne respiratorne muskulature; i rizik od aspiracije. Povišen intrakranijalni pritisak (ICP) može se smanjiti kontrolisanom hiperventilacijom u toku 2-30 minuta (srednje potrebno vreme je 8 min.), mada efekti ne traju dugo. Hiperosmolarni agens, manitol 20%, putem osmotskog gradijenta između vaskularnog prostora i moždanog tkiva dovodi do izlaganja intersticijalne tečnosti, a u manjoj meri smanjuje produkciju likvora i viskozitet krvi te ta-ko poboljšava mikrocirkulaciju. Može da potencira krvavljenje pa treba biti pažljiv prilikom primene kod hemoragijskih oblika bolesti. Urgentno prepoznavanje i lečenje svih udruženih bolesti i komplikacija je obavezno. Nažalost, stiče se utisak da je današnji sistem oba-veštavanja, transporta, trijaže, dijagnostike, neuro-loške konsultacije i konačne medikamentozne

intervencije, za sada isuviše spor da bi omogućio započinjanje tretmana unutar terapijskog prozora. Objavljen je veliki broj radova koji se bavi redu-kcijom kašnjenja od prijema poziva u urgentnu službu do početka primene terapije. Četiri velika kašnjenja ili četiri slabe karike u lancu oporavka (četiri "d" u engleskoj transkripciji) jav-ljaju se u obradi i menadžmentu pacijenata sa AIM na urgentnom odeljenju:

1. dolazak i trijaža ("door"-vrata), 2. rađenje elektrokardiograma ("data"-podatak), 3. odluka za lečenje tromboliticima ("decision"-

odluka) i 4. inicijacija terapije ("drug"-lek). Slična mesta mogućeg kašnjenja nađena su i u vremenskom prozoru (golden hour) ovih pacije-nata: trijaža, prvi pregled neurologa, skeniranje CT-om, određivanje laboratorijskih analiza i započinjanje terapije. Nakon prepoznavanja ovih slabih karika u lancu, otpočelo se sa pokušajima njihovog jačanja. Neka od poboljšanja postignuta su smanjenjem ili izbegavanjem nekih administra-tivnih procedura. NINDS-ov (National Institute of Neurologic Diseases and Stroke) nacionalni sim-pozijom o rapidnoj identifikaciji i tretmanu kod AMU predložio je logistiku u menadžmentu, veza-nu za dva najvažnija kašnjenja: idealni vremenski period od dolaska u urgentni centar do CT ske-niranja (25 min) i od dolaska do početka tretmana (60 min). ZAKLJUČAK Postoji konsenzus o što hitnijem započinjanju tret-mana moždanog udara, sa opšte prihvaćenim kon-ceptom "svaki minut je važan". Skraćenje terapij-skog vakuma na svim instancama "lanca oporavka" je "qonditio sine qua non" uspešnog terapijskog tretmana i glavna preokupacija u organizaciji tretmana obolelih od AMU. Nažalost, stiče se uti-sak da je današnji sistem obaveštavanja, transporta, trijaže, dijagnostike, neurološke konsultacije i konačne medikamentozne intervencije, za sada isuviše spor da bi omogućio započinjanje tretmana unutar terapijskog prozora, i da je potrebno ojačati karike u lancu preživljavanja. Od pomoći bi bila izmena dosadašnjeg stava što se tiče urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgen-tni) na stepen I (životna ugroženost), uz aktivno



učešce neuroloških ekipa. U prehospitalnom delu potrebno je ubrzati prepoznavanje simptoma edu-kacijom javnosti, dispečera, medicinskog osoblja na terenu. U SHP važno je skratiti vreme od početne evaluacije do početka tretmana brzom trijažom i prosleđivanjem poziva najbližoj ekipi. Poželjno je izdvojiti saobraćajne trake za vozila HMP i oformiti veći broj podstanica HMP. Intra-hospitalno treba oformiti centralne STROKE UNI-TS sa timovima za moždani udar, kao i regionalne Neurološke jedinice. Važno je postojanje detaljnog i iscrpnog protokola sa jasnim smernicama o ulozi svakog člana tima i dobrom inter i intrahospital-nom saradnjom. Konačno, možemo reći da trom-bolitička terapija obećava kako razaranje tromba, tako i dosadašnjeg nihilizma. Uvođenje telekomu-nikacije i helikopterkog transporta smanjilo bi raz-liku u brzini započinjanja lečenja u urbanim i ruralnim sredinama.

Anđelić Slađana GZZHMP

Franše d'Eperea 5 11000 Beograd

E-mail: [email protected] LITERATURA 1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and

deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004; 328:855.

2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative recommendations for stroke management: Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-337.

3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease). Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press,1994;1:111-255.

4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10

5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke Trends in the WHO MONICA Project. Stroke,1997; 3:500-506.

6. WHO. The Stroke Surveillance Component of the WHO Global NCD InfoBase.

http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/infobase

7. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a global perspective. International Journal of Epidemi-ology, 2001;30:S11-S16.

8. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 Update, American Heart Assoc. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1079736729696HDSStats2004UpdateREV3-19-04.pdf

9. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those at home and the need for care. J Pub Health Medicine, 1994;16:93-6.

10. Integrating Thrombolysis into European Acute Stroke Services. Fortis Pharma, 2004

11. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001; 30:201-205.

12. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded Neurological Signs With Face Arm Speech Test (FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004 Jun;35(6):1355-9.

13. Brainin M, Olsen TS. Organization of stroke care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc Dis, 2004; 17: 1-14.

14. Brainin M, Bornstein N. EFNS Task Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol, 2000;7:5-10.

15. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat, 2000;50:2019-2026.

16. The European Stroke Initiative: Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-337.

17. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed. Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis, 2003;15suppl2:63-69.

18. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT scans are linked to lower in-hospital mortality rates. British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.

19. Coronary heart disease and stroke strategy for Scotland. Scottish Executive 2002.

20. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot Study Stroke, Jan 2003; 34:101-104.

21. A better quality of life: a strategy for sustainable development for the UK. UK Government, 1999

22. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168): 1935.

23. Integrating Thrombolysis into European Acute Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.




CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) – LIFE-THREATENING CONDITIONS Slađana ANĐELIĆ City Medical Emergency Centre, Belgrade ABSTRACT Stroke (CVA) is the third leading cause of death in the U.S. next to all other heart diseases and all forms of cancer. Nationally, only about 26 percent of the population is able to reco-gnize some of distuinguishing signs and symptoms of stroke (CVA). These refer to difficulty in walking, weakness on one side, blurred or loss of vision and slurred speech. Additionally, even experiencing these symptoms, most people are not able to recognize them. Having attached very great importance to the necessity of training and educa-tion, the American Stroke (CVA) Association, such as the American Heart Association, develop-ped a new initiative called Stroke (CVA) Program. The program targets three key audiences — health-care professionals, emergency transport systems, and the general public.

Operation Stroke provides a blueprint by outlining a "survival stroke (CVA) chain" including rapid recognition of stroke signs and symptoms; rapid activation of the EMS system by calling 94 immediately; rapid initiation of pre-hospital care; rapid EMS transport to the nearest appropriate hospital with prenotification of emergency room personnel and rapid diagnosis and treatment at hospital. In 1996, the U.S. Food and Drug Admini-stration (FDA) approved a new thro-mbolytic drug called tissue plasminogen activator (t-PA), which gave the medical community a new weapon again-st a possible lifetime sentence of patients `disa-bility.

Key words: stroke (CVA), prehospital manage-ment, thrombolytic drug

http://www.strokeassociation.org/



PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA - ULOGA SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI Mirjana ŽIVKOVIĆ, Srboljub JOLIĆ, Nikola VUKAŠINOVIĆ, Dragiša LUKIĆ, Miodrag LAZAREVIĆ Institut za neurologiju, Klinički centar, Niš

Kratak sadržaj Danas, kada je nađena efikasna, vremenski zavisna terapija za neke od pacijenata sa ishemijom mozga, jasno je da ishemični moždani udar mora biti tretiran kao urgentno stanje u medicini. S obzirom da je vremenski prozor efektivnog tretmana vrlo kratak (3 sata) rana identifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od strane prehospitalne službe može biti ključna u optimalizaciji tretmana ove vrste bolesnika. Ovo je razlog što se prehospitalnoj etapi zbrinjavanja obolelih od moždanog udara pridaje poseban značaj, pri čemu smanjenje ”prehospitalnog terapijskog vakuuma" često biva u direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishemičnog neuronalnog oštećenja dovela su do rekonceptualizacije tretmana ove bolesti i izjednačavanja prehospitalnog tretmana pacijenata sa moždanim udarom, infarktom miokarda i traumom. Nažalost, stiče se utisak da je današnji sistem obaveštavanja, transporta, trijaže, dijagnostike, neurološke konsultacije i konačne medikamentozne intervencije, za sada isuviše spor da bi omogućio započinjanje tretmana unutar terapijskog prozora. Od pomoći bi bila izmena dosadašnjeg stava što se tiče urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgentni) na stepen I (životna ugroženost), uz aktivno učešce ekipa za moždani udar. Ovakve ekipe imaju prehospitalne protokole za možani udar, sa establiranim postupcima rane dijagnostike, evaluacije i transporta, kao i precizno navedenim vremenom početka tegoba. Ovo nas uvodi u poglavlje ljudskog (humanog, personalnog) urgentnog sistema, nasuprot tehnološko - urgentnom sistemu, koji bi se sastojao od telemedicine i telekomunikacija ustanovljenih da pomognu održavanje urgentnog sistema. Ključne reči: moždani udar, terapijski prozor, prehospitalni protokol, ekipe

UVOD Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishemijskog neuronalnog oštećenja dovela su do rekonceptualizacije tretmana ove bolesti i izjedna-čavanja pacijenata sa moždanim udarom, infark-tom miokarda i traumom, pri čemu postoji saglas-nost da: 1. Tretman akutnog moždanog udara (IMU) mora

biti redefinisan u sistemu HMP kao vremenski zavisno, urgentno stanje u medicini, kao sto je trauma ili infarkt miokarda

2. Kontinuitet oporavka mora biti osiguran u sva-kom regionu, sa naglaskom na edukaciju učes-nika u cilju optimiziranja šansi za oporavak pacijenata.

3. Novi edukativni programi moraju biti razvijeni za svaki profil učesnika u lancu oporavka: a) gradjani b) lekari i medicinsko osoblje opšte prakse c) lekari i medicinsko osoblje HMP d) neuroradiolozi i osoblje u dijagnostičim jedini-cama e) specijalisti neurologije f) lekari speci-jalisti i osoblje neurološke ustanove g) neuro-

vaskularci i neurointenzivisti i specijalizovano osoblje (1)

U ovako zamišljenom konceptu vreme postaje ta kritična varijabla uspešnosti tretmana; izmene od reverzibilnog u ireverzibilno oštecenje, od funkcio-nalnosti ka invaliditetu, od života do smrti. Tradi-cionalno mišljenje da je vreme terapijski saveznik, pretvara se u stav da je vreme najveći neprijatelj uspešnog tretmana. I kao što su kardiolozi godi-nama imali mantru "vreme je misić" (misleći na spasavanje miokarda kod infarkta srca) tako se u neurologiji nameće maksima " vreme je neuron". PRVI MINUT Tokom prvih minuta susrećemo se sa ozbiljno bolesnim pacijentom, još uvek bez prave dijag-noze. Nakon prijema u službu HMP, pristupa se reanimaciji pacijenta, po principima kardiopul-monalno cerebralne reanimacije, još uvek bez specificnog tretmana, a u svrhu održavanja vitalnih funkcija. U ovoj fazi postoji potreba za brzom:

PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I


identifikacijom bolesti evakuacijom i prehospitalnim tretmanom dijagnozom i odlukom za rani tretman uz speci-

jalizovani tretman i evaluacija i adekvatnu reha-bilitacija (2)

Urgentni tretman pacijenata sa moždanim udarom obuhvata sve pogodne medicinske i hirururške tret-mane tokom prvih dana bolesti. Značajne postavke ovog koncepta su : 1. Najveća opasnost po život ili neurološku fun-

kciju se mora tretirati prva 2. Nedostatak definitivne dijagnoze ne sprečava

početak potrebnog tretmana 3. Nedostatak detaljne istorije bolesti nije neopho-

dan uslov za početak eveluacije i urgentnog tretmana aktuelno bolesnog neurološkog paci-jenta (3)

Prioritet u neurološki urgentnim stanjima bio bi: A- Airway B- Breathing C- Cikulacija D- Deficit (neurološki status) U tom smislu poseban značaj se pridaje dobroj organizaciji prehospitalne etape, gde smanjenje “ prehospitalnog terapijskog vakuma”, često biva u direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Postoji potreba razvijanja prihvatljivog metoda za sigurni, brzi tretman u kome je najznačajnija: • Brza i precizna procena pacijentovog stanja • Reanimacija i stabilizacija pacijenta po priori-

tetnoj proceni • Odrediti da li pacijentove potrebe prevazilaze

naše sposobnosti • Omogućiti adekvatni intrahospitalni transfer i

prijem na odgovarajuće odelenje • Omogućiti optimum nege na svakom sledećem

koraku tretmana

LANAC OPORAVKA Prehospitalni urgentni sistem sastoji se od brojnih, vremenski zavisnih, kritičnih instanci na putu šansi pacijenta sa IMU da preživi bez ozbiljnijih posle-dica. Ovaj sistem opisan kao “lanac oporavka” sastoji se od sledećih ključnih instanci: 1. Identifikacija simptoma i znakova IMU od stra-

ne pacijenta ili pratioca; 2. Brz pristup nadležnoj hitnoj službi sa telefon-

skim brojem za kontakt

3. Hitna intervencija službe HMP, početni prehos-pitalni tretman i adekvatni transport u odgova-rajuće specijalizovane centre

4. Urgentna evaluacija, dijagnostika i intervencija u centrima za moždani udar.

5. Specijalizovani tretman i evaluacija komplika-cija i precipitirajućih faktora

6. Adekvatne mere rane rehabilitacije Ukoliko nedostaje bilo koja karika u lancu opo-ravka pacijent može umreti ili ostati sa značajnim motoričkim deficitom (4). NEOPHODNE PRVE MERE KOD BOLESNIKA ZA KOGA SE SUMNJA DA JE DOŽIVEO MOŽDANI UDAR Podaci o pacijentu o Uzimanje anamnestičkih podataka od pacijenta

ili pratioca uz podatke o prethodnim bolestima i medikaciji koju je pacijent uzimao

o Proceniti dovod vazduha, disanje, cirkulaciju o Pratiti vitalne znake Izvršiti opšti medicinski pregled o Tražiti tragove traume glave ili vrata, obezbe-

diti cervikalnu imobilizaciju ako je potrebna o Ispitati kardiovaskularni status, uraditi EKG,

monitorirati kardijalni ritam ako je potrebno Izvršiti orijentacioni neurološki pregled o Procena stanja svesti -Glazgov koma skala o Sinsinati prehospitalna skala za orijentacionu

procenu postojanja motoričkog deficita o Postojanje konvulzija o Pregled zenica, veličina, anizokorija, reakcija

na svetlost o Tip motoričkog odgovora o Položaj bulusa Medicinske intervencije Prehospitalne opšte i potporne terapijske mere o Postaviti i održavati adekvatni airvay o Dati kiseonik ukoliko je pacijent u hipoksiji o Uraditi asistirano disanje-ukoliko je indikovano o Intubirati pacijenta- ukoliko je indikovano o Uspostaviti vensku liniju o Ispitati standardne laboratorijske analize o Započeti inicijalni terapijski postupak o Tretirati hipertenziju, glikemiju i hiperpireksiju

po predloženom algoritmu o Postaviti pacijenta u lateralni ležeći položaj sa

glavom i grudima uzdignutom 300 i hitno trans-portovati do neurovaskularne jedinice



o Smestiti pacijentov paralizovan ekstremitet u sigurni položaj tokom pomeranja i transporta pacijenta

Komunikacija sa pratećim službama u slučaju pacijenta za fibrinolizu o Obavestiti nadležnu ustanovu o vremenu dolas-

ka pacijenta, o prehospitalnoj opservaciji, vre-menu početka bolesti i o stanju pacijenta

o Obavestiti nadležnu ustanovu o postojanju pacijenta prvog reda hitnosti

o Osigurati povratnu informaciju BRZ TRANSPORT I RANO PREHOSPITALNO ISPITIVANJE BOLESNIKA i) Transport do bolnice neophodno je sprovoditi

kolima službe hitne medicinske pomoći (SHP), jer ovo obezbeđuje najkraće moguće vreme do dolaska u ustanovu gde će bolesnik biti lečen. Transport helikopterima (u razvijenim i boga-tim društvima) značajno ubrzava dolazak boles-nika. Jasno je da bolesnici koji se jave u ranoj fazi bolesti, dakle imaju izgleda da dobiju fibri-nolitičku terapiju. u prva tri sata imaju apsolutni prioritet u transportu SHP u odnosu na sve druge bolesnike (53).

ii) Ekipa službe hitne medicinske pomoći regis-truje stanje svesti (skoruje GKS), disanje, arte-rijski pritisak, telesnu temperaturu, i orjentacio-ni neurološki nalaz.

iii) Sugeriše se formiranje specijalizovanizh ekipa SHP za moždani udar, koje bi još tokom trans-porta donosile preliminarnu ocenu o mogućno-sti uvođenja fibrinolitičke terapije.

Za orjentacioni neurološki nalaz savetuje se koriš-ćenje dole navedene skale (52): Sinsinati prehospitalna skala (za grubu neuro-lošku procenu kod akutnog moždanog udara) Pregledajte sledeće znake (samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU)

1. Asimetrija lica (da li bolesnik simetrično poka-zuje zube ili osmeh)

Normalno- pokreti obe strane lica su simetrični Nenormalno-jedna strana lica zaostaje, slabije

se kontrahuje, ugao usana niži. 2. Podizanje ruku (pacijent zatvorenih očiju drži

obe ruke ispružene ispred sebe) Normalno-obe ruke simetrično pokreće, obe ru-

ke drži simetrično (pronacija jedne ruke suge-riše slabost, može se ispitati i stisak šake)

Nenormalno-jednu ruku aktivno ne pokreće, ili teže pokreće, jedna ruka pada kada se ispruži

3. Izmenjen (poremećen) govor Traži se od bolesnika da ponovi komplikovanu

rečenicu Normalno - pacijent ponavlja rečenicu jasno i

razgovetno Nenormalno - pacijent ponavlja rečenicu neraz-

govetno, koristi pogrešne reči, ili nije u stanju da govori.

PREPORUKE ZA TRANSPORT I USLOVE LEČENJA BOLESNIKA SA AIMU (53)

1. Ukoliko se posumnja da bolesnik ima simptome i znake AIMU, neophodno je da se on ili članovi njegove porodice hitno obrate Službi hitne medicinske pomoći

(NIVO DOKAZA C, STEPEN PREPORUKE III). 2. Bolesnici sa AIMU treba da se leče u Jedinicama za moždani udar (NIVO DOKAZA A, STEPEN PREPORUKE I). Zbog toga je neophodno da se bolesnik sa mogućim AIMU transportuje bez odlaganja u najbliži medicinski centar koji ima Jedinicu za moždani udar, ili bolnicu koja može da obezbedi lečenje ovakvih bolesnika (a nema Jedinicu za moždani udar).

PREHOSPITALNE OPSTE I POTPORNE TERAPIJSKE MERE Kao kod drugih ozbiljnih, akutnih medicinskih us-lova, urgentni tretman pacijenata sa akutnim ishe-mijskim udarom treba da započne sa primenom i

tretmanom disajnih puteva, cirkulacije, temperatu-re i koncentracije glukoze. Ekipe SHP pružaju mere koje održavaju vitalne parametre tj. obezbeđuje prolaznost respiratornih puteva, ventilacija i cirkulacija.



Postoji generalni sporazum da se preporuči po-drška disajnim putevima i asistirana ventilacija u lečenju pacijenata sa akutnim moždanim uda-rom koji imaju izmenu stanja svesti ili kom-promitovano disanje. (15)

o Pacijente sa moždanim udarom treba monito-rirati pulsnom oksimetrijom sa ciljnom kiseo-ničnom saturacijom od preko ili jednako 92% (16)

o Potrebno je uraditi intubaciju u slučajevima potencijalno reverzibilne respiratorne insuficije-ncije-bolesnici sa značajnom hipoksijom i hi-perkapnijom, u komi, ili sa visokim rizikom od aspiracije.

o Preporučuje se primena kiseonika (O2) u slu-čajevima hipoksije kada je saturacija O2 ispod ili jednaka 92%. Ne preporučuje se oksigenacija kada nije registrovana hipoksija. (18)

o Intubacija može pomoći u zbrinjavanju paci-jenata sa značajno povišenim intrakranijalnim pritiskom ili moždanim edemom (17)

o Nedovoljno je podataka o učinku hiperbaričnog kiseonika da bi se ovaj vid terapije mogao pre-poručiti za većinu pacijenata sa AIMU (19, 20, 21).

Postoji generalni sporazum da se preporuči le-čenje izvora povišene telesne temperature i upo-treba antipiretika u kontroli povišene tempera-ture preko 37,50C kod nastanka akutnog možda-nog udara. Smanjenje telesne temperature može poboljšati prognozu pacijenata sa AIMU. Mere mogu uključivati antipiretike i hlađenje tela. (23,24,25,26)

Ne preporučuje se antibiotska, antimikotska ili antiviralna profilaksa kod imunokompetentnih pacijenata. (47)

Nedovoljno je podataka o korisnosti indukova-ne hipotermije da bi se preporučio ovaj vid lečenja. (27,28,29)

Postoji generalni sporazum da vrednosti krvnog pritiska treba korigovati oprezno. U najvećem broju slučajeva krvni pritisak ne treba snižavati. Situacije koje zahtevaju urgentno snižavanje krvnog pritiska su hipertenzivna encefalopatija, aortna disekcija, akutna bubrežna insuficijen-cija, akutni plućni edem i akutni infarkt mio-karda (Tabela 1) (36,37).

Obzirom da neki pacijenti mogu imati neurolo-ško pogoršanje u slučaju brzog snižavanja krv-nog pritiska, treba izbegavati upotrebu sublin-gvalnog nifedipina i drugih antihipertenzivnih agenasa koji uzrokuju brzu redukciju krvnog pritiska. (39)

Pacijentima sa povišenim krvnim pritiskom i onima koji su na drugi način prikladni za lečenje rtPA-om može se krvni pritisak oprezno snižavati tako da im sistolni krvni pritisak bude 185 mmHg i niži a dijastolni 110 mmHg i niži. Obzirom da je maksimalni interval od početka bolesti do lečenja kratak, većina pacijenata sa ustaljenom hipertenzijom preko dozvoljenih nivoa ne mogu biti tretirani intravenskim rtPA-om. (40.41)



TABELA 1 Tretman krvnog pritiska kod pacijenata sa moždanim udarom (53)

Nivo krvnog pritiska Način lečenja A. Nije indikovana trombolitička

terapija

Sistolni AP < 220 mmHg ili Dijastolni AP < 120 mmHg ili Srednji AP < 130 mmHg

• Praćenje i kontrola AP, osim ako se ne sumnja ili po-

tvrdi postojanje diskecije aorte, akutnog infarkt miokar-da, edema pluća, hipertenzivne encefalopatije, akutne bubrežne insuficijencije.

• Lečenje drugih simptoma AIMU kao što su glavobolja, bol, agitacija, mučnina i povraćanje

• Lečenje drugih akutnih komplikacija AIMU uključujući hipoksiju, povišen intrakranijalni pritisak, epi napade ili hipoglikemiju

Sistolni AP > 220 mmHg ili Dijastolni AP 121 – 140 mmHg

Cilj: sniženje AP za 10-15% Enalapril 5-10 mg ili lizinopril 5-10 mg ili kaptopril

6,25-12,5 mg per os (sažvakati) Labetalol1 5-20 mg iv, može se ponoviti ili udvostručiti

doza na svakih 10 min do max 300 mg Metoprolol1 u nedostatku labetalola – 2-5 mg iv, može

se ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg Urapidil 10-50 mg iv, potom nastaviti sa 4-8 mg/h u

iv.inf., max 30 mg/h Dihidralazin 5 mg iv + metoprolol 10 mg iv

Dijastolni AP > 140 mmHg Cilj: sniženje AP za 10-15% • Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv. • Retko Na-nitroprusid 0,5 µgr/kg/min iv.inf. kao početna

doza uz kontinuiran monitoring AP B. Indikovana trombolitička terapija Pre trombolize:

Sistolni > 185 mmHg Dijastolni > 110 mmHg

Labetalol 10-20 mg iv tokom 1-2 min, može se po

potrebi još jednom ponoviti ili Metoprolol u nedostatku labetalola 2-5 mg iv, može se

ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg Ako se AP ne može sniziti i održavati sistolni AP<185 mmHg i dijastolni AP<110 mmHg, ne davati rtPA

U toku i posle trombolize: Monitoring AP

Dijastolni AP > 140 mmHg Sistolni > 230 mmHg ili dijastolni 121-140 mmHg Sistolni 180-230 mmHg ili dijastolni 105-120 mmHg

Meriti AP na svakih 15 min tokom 2 sata, zatim svakih 30 min tokom 6 sati i zatim na svaki čas tokom 16 sati

Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv ili retko Na-

nitroprusid 0,5 µgr/kg/min iv.inf. kao početna doza uz postepeno povećanje doze do željenih vrednosti

Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, može se ponoviti ili

udvostručiti doza na svakih 10 min do max 300 mg ili posle početne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8 mg/min

Ukoliko se AP ne može kontrolisati labetalolom raz-matrati davanje Na-nitroprusida

• Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, može se ponoviti ili

udvostručiti doza na svakih 10-20 min do max 300 mg ili posle početne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8 mg/min



AP arterijski pritisak, 1Izbegavati labetalol ili me-toprolol kod bolesnika sa astmom, srčanom insufi-cijencijom, teškim poremećajima srčanog sprovo-đenja ili bradikardijom Izbegavati i lečiti hipotenziju posebno kod

nestabilnih pacijenata administriranjem adekva-tnih količina tečnosti (vidi u nastavku) i kada je potrebno volumen ekspandera i/ili kateholamina (epinefrin 0,1-2mg/h plus dobutamin 5-50mg/h) (44).

Preporučuje se monitoring nivoa serumske glu-koze, posebno kod pacijenata sa dijabetom uz lečenje nivoa serumske glukoze >10mmol/l titriranjem insulina (45)

Ne preporučuju se rastvori glukoze zbog štetnih efekata u smislu hiperglikemije..

Preporučuje se hitna korekcija hipoglikemije primenom intravenske dekstroze u bolusu ili infuzijom 10-20% glukoze (46).

Preporučuje se monitoring i korekcija elektrolit-skih poremećaja. (48)

Hipotoni rastvori (NaCl 0.45% ili 5% glukoza) su kontraindikovani zbog rizika od povećanja moždanog edema usled smanjenja osmolaliteta plazme. (49)

DA LI JE MOGUĆE ZAPOČETI SA TERAPIJOM UNUTAR PREPORUČENOG TERAPIJSKOG PROZORA ? Pretpostavka da je vreme apsolutni krucijalni fak-tor i ona kritična varijabla prelaska reverzibilno ostećenog tkiva u ireverzibilno, zahteva tačno defi-nisanje vremenskog okvira kao preporuke kojima treba težiti : • vreme od poziva do doktora: 10 minuta (paci-

jent za akutnu intervenciju mora imati medici-nsku evaluaciju unutar 10 minuta od poziva službe HMP)

• vreme do ekipe za moždani udar: 15 minuta (članovi ekipe moraju biti aktivirani unutar 15 minuta od dolaska pacijenta)

• vreme do KT skena: 25 minuta (KT mozga mo-ra biti urađen unutar 25 minuta od dolaska paci-jenta)

• vreme do KT citanja: 45 minuta (Ct mozga mo-ra biti pročitan od kompetentne osobe unutar 45 minuta);

• vreme do terapije: 60 minuta (ukoliko je indiko-vano pacijenti primaju trombolitičku terapiju unutar 60 minuta od dolaska)

• vreme do monitoriranog kreveta: 3 sata (pacije-nt se smešta u ustanovu sa adekvatnim praće-njem funkcija unutar 3 sata od dolaska na leče-nje)

Mora biti omogućeno hitno neuro-vaskularno ispi-tivanje unutar 15 minuta od stizanja u bolnicu i neurohirurga unutar 2h od prijema na lečenje (9). KOJI SU RAZLOZI ZA KAŠNJENJE ? Dok je inicijativa za uspostavljanjem lanca opora-vka konceptualno plauzibilna, u mnogim sredina-ma postoje individualne, organizacione ,istorijske, edukativne, pravne i političke okolnosti koje mogu dovesti do prekida lanca oporavka i kašnjenja sa započinjanjem ranog i adekvatnog tretmana. INDIVIDUALNI RAZLOZI: Nedostatak prepoznavanja značaja simptoma bolesti ♦

♦

♦

♦

♦

♦

♦ ♦

♦

♦

nedostatak zdravstvenog vaspitanja i upućenosti u osnovne simptome i znakove insulta psihološka denegacija simptoma bolesti kako u prodromalnom periodu (od izmene zdravstve-nog stanja do početka akutnih simptoma), tako i u definisanom periodu (od pojave simptoma do traženja pomoći)

Nedostatak percepcije simptoma bolesti neprepoznavanje simptoma bolesti: “neglect” (neprepoznavanje sopstvenog deficita zbog ne-uronalnog ostećenja senzornih delova korteksa) neprepoznavanje simptoma nastalih tokom no-ći, u snu; izmena stanja svesti ili kognitivnog funkcio-nisanja

NEDOSTATAK ORGANIZACIJE MEDICINSKE POMOCI

Prehospitalni terapijski vakum

nedostatak adekvatnog alarm sistema za traže-nje medicinske intervencije; neefikasnost dispečerske službe; kašnjenje transporta i početka intervencije od strane HMP; neustupanje prednosti za transport i započinja-nje urgetnog prehospitalnog tretmana u HMP; izostanak efikasnog sistema za ranu dijagnozu, trijažu i prehospitalni tretman



♦

♦

♦

♦

♦

udaljenost od bolnice ili lutanje do nadležne ustanove

Hospitalni razlozi za kašnjenje neadekvatna hospitalna organizacija bez odre-đene nadležne ustanove (odelenja za CVB ili ICU); spora i neefikasna procedura na prijemu u

bolnicu nepovezanost i kašnjenje pratećih dijagnosti-čkih i konsultativnih slućbi (CT mozga) nedostatak poznavanja osnovnih principa urge-

ntne terapije insulta i kašnjenje sa početkom tretmana (10,11)

KAKO DOBITI NA VREMENU • U prehospitalnom delu potrebno je ubrzati pre-

poznavanje simptoma kako od strane obolelog tako i od zdravstvenih radnika i korišćenje sistema 94 uz efikasnu dispečersku službu;

• U hitnoj pomoći važno je skratiti vreme od po-četne evaluacije do početka tretmana brzom tri-jažom i uključivanjem ekipa za moždani udar.

Ovo od nadležnih službi zahteva bolju organizaciju u smislu (12):

Edukacije stanovnistva i edukatora na ranom prepoznavanju incijalnih simptoma IMU,

Formiranja specijalnih alarm sistema sa ponu-đenim telefonskim brojem za poziv u pomoć,

Organizovanja specijalizovanih ekipa i poseb-nih transportnih jedinica.

Organizacija adekvatnog transporta koji mora imati najveći prioritet

Organizovanjem specijalizovanih hospitalnih jedinica za urgetni tretman obolelih od možda-nog udara.

ŠTA TREBA DA ZNAJU MEDICINSKI RADNICI UKLJUČENI U PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA Da bi se postiglo ranije javljanje bolesnika sa AIMU na lečenje u odgovarajuće hospitalne usta-nove neophopdno je obaviti edukaciju stanovništ-va, ali i profesionalnu edukaciju osoblja koje učestvuje u lečenju.

Osnovni cilj edukativne kampanje stanovništva je:

upoznavanje sa simptomima akutnog moždanog udara (slabost polovine lica, tela, smetnje govo-ra, gubitak ravnoteže i sl.), kako bi se oni što pre prepoznali

upoznavanje sa činjenicom da se radi o ozbilj-noj bolesti (sa visokim stepenom mortaliteta i invaliditeta), koju je neophodno hitno lečiti (najveći uspeh u lečenju se postiže u prvih nekoliko sati od početka simptoma)

obaveštenje o načinu na koji se dolazi do službe hitne pomoći, koja bi trebalo da po najhitnijem principu obezbedi transport u ustanovu koja je opremljena (profesionalno i tehnološki) za le-čenja ovakvih bolesnika.

Edukacija treba da obuhvati najšire stanovništvo, ali naročito one koji su u rizičnim grupama, kao što su porodice u kojima se javljaju vaskularne bolesti, bolesnici sa arterijskom hipertenzijom, ili oni sa drugim faktorima rizika. Sledeći podjednako značajan korak je i profesio-nalna edukacija. Posebna pažnja se obraća na edukaciju dispečera koji na osnovu najkraćih podataka (telefonom do-bijenih) treba da donese odluku o stepenu hitnosti tretiranja bolesnika. U tom smislu su napravljeni protokoli koji bi bili osnov za orjentaciju dispečera a koji sadrže sledeća pitanja (51):

1. Opšte podatke o bolesniku: ime, prezime, godi-šte, adresa

2. Tačno vreme početka simptoma (kada je bole-snik poslednji put viđen bez simptoma)

3. U kakvim su okolnostima nastale tegobe: u miru ili naporu, naglo ili postepeno?

4. Da li je bolesnik imao izmenjeno stanje svesti? 5. Da li ima glavobolju, mučninu, nagon na povra-

ćanje? 6. Da li se žali na vrtoglavicu, smetnje gutanja i

govora, nestabilnost pri hodu, mutno ili nejasno viđenje?

7. Da li razume sagovornika? 8. Da li može da govori (jasno ili zapliće jezi-

kom)? 9. Da li su mu se iskrivila usta? 10. Da li postoji slabost ili trnjenje polovine lica i

tela ili jednog ekstremiteta? 11. Podaci o prethodnim bolestima, operacijama,

traumi. 12. Da li je bilo krvarenja unutar zadnja tri meseca? 13. Koju je terapiju bolesnik prethodno uzimao?



Medicinski radnici (lekari i srednje medicinsko osoblje) koji su uključeni u prehospitalni tretman takođe moraju biti edukovani na odgovarajući na-čin i imati saznanja iz: Etiologije, patogeneze i klasifikacije AMU Mehanizama koji su razlog za urgentni pristup

ovakvim bolesnicima (“terapijski prozor” – sprečavanje transformacije reverzibilnog ošte-ćenja neurona u ireverzibilno)

Kliničke simptomatologije AMU Prepoznavanje TIA Identifikacije tačnog vremena početka bolesti -

trenutka kada je bolesnik poslednji put viđen bez simptoma bolesti (zdrav)

Registrovanja vitalnih znakova i njihova korek-cija po najsavremenijim medicinskim načelima (kada se radi o AIMU)

Elementarnog neurološkog pregleda koji podra-zumeva registrovanje oduzete strane, smetnji govora, patološki nalaz na bulbomotorima, me-ningealne znake

Osoblje je takođe dužno da obezbedi člana poro-dice, ili nekog drugog očevica koji bi dao podatke o bolesniku u odgovarajućoj bolničkoj ustanovi. KLJUČNI INDIKATORI EFIKASNOSTI PREHOSPITALNOG TRETMANA (50) ♦

♦

♦

♦

♦

♦

♦

♦

♦ ♦

♦

Postojanje edukacionih programa za medicin-sko i nemedicinsko osoblje o prehospitalnom sistemu za zbrinjavanje moždanog udara Prepoznavanje simptoma moždanog udara od strane pacijenata i posmatrača ; Korišćenje sistema za obaveštavanje (94) od strane stradalih pacijenata Obezbeđivanje najvišeg prioriteta za moždani udar (kao za infarkt miokarda i traumu) od strane HMP ; Prisustvo programa u HMP o prepoznavanju i hitnom tretmanu moždanog udara ; Postojanje specijalizovanih ekipa za moždani udar, sa edukovanim osobljem i neurologom, unutar 24 h , 7 dana u nedelji ; Postojanje protokola i algoritama za tretman moždanog udara; Registrovanje vremena proteklog od početka bolesti do početka evaluacije ; Raspoloživost CT- skena 24 časa dnevno; Raspoloživost ostalih laboratorijskih ispitivanja za evaluaciju moždanog udara

Godišnja provera pacijenata koji su lečeni od moždanog udara unutar 3 sata

Prof. dr Mirjana ŽIVKOVIĆ

Institut za neurologiju KC Niš Bulevar dr Zorana Đinđića 48

18000 Niš LITERATURA 1. Recommendations: Prehospital Emergency Medical

Care System Panel, In : Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed), Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disor-ders and Stroke, National institut of healt, 1996, pp 149-151

2. The Europian ad hoc consensus group. Optimising intensive care in stroke: a europian perspective. Ce-rebrovascular dis 1997;7:113

3. Gomez C,Marcoff M,Zadav S. Advanced neurologic life support. Sylables AAN 1996; 374 :1.

4. Pepe P. The initial links in the chain of recoverz for brain at6acs : access, prehospital care, notification and transport. In : Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed) Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethe-sda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996,pp 17-29

5. Grota J. The importans of time In: Marler JR, Win-ters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996,pp 5-11

6. Recommendations: Prehospital emergency medical care system panel, In: Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disor-ders and Stroke, National institut of healt,1996, pp 149-151

7. Pertcous GH, Corz MD, Smith WS. Emergency medical services dispatcher identification of stroke and transient ischemic atac. Prehosp Emerg care 1999;3: 211-6

8. Camerlingo M, Casto I, Censori B, et al: Experience with a questionare administred by emergency medi-cal servis for pre-hospital identification of patients with acute stroke. Neur Sci 2001; 22:357-61.

9. Brooks F. Bock Response System for Patients Presenting with Acute Stroke In: Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996 pp 55-57



10. James C Grotta. The importans of time; In : Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996 pp 57-59

11. Carol A. Barch: Seeking Care Following stroke: Public Education In : Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed) Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disor-ders and Stroke, National institut of healt,1996 pp 55-57

12. Recommendations: Healt care system panel: In: Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996

13. Recommendations: Healt Care System Panel: In : Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Symposium On Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National institut of healt,1996

14. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Associ-ation. Harold P. Adams, Jr, MD, Chair; Robert J. Adams, MD; Thomas Brott, MD;Gregory J. del Zoppo, MD; Anthony Furlan, MD; Larry B. Goldstein, MD; Robert L. Grubb, MD;Randall Higashida, MD; Chelsea Kidwell, MD; Thomas G. Kwiatkowski, MD; John R. Marler, MD;George J. Hademenos, PhD Stroke, 2003;34:1056 –83.

15. Hacke W, Krieger D, Hirschberg M. General prin-ciples in the treatment of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 1991;1(suppl 1):93–9.,

16. Treib J, Grauer MT, Woessner R, Morgenthaler M. Treatment of stroke on an intensive stroke unit: a no-vel concept. Intensive Care Med,2000;26:1598 –1611

17. Grotta J, Pasteur W, Khwaja G, Hamel T, Fisher M, Ramirez A. Elective intubation for neurologic deteri-oration after stroke. Neurology, 1995;45:640–4

18. Ronning OM, Guldvog B. Should stroke victims ro-utinely receive sup-plementaloxygen? A quasi-ran-domized controlled trial. Stroke, 1999;30:2033–7.

19. Rockswold GL, Ford SE, Anderson DC, Bergman TA, Sherman RE. Results of a prospective rando-mized trial for treatment of severely brain-injured patients with hyperbaric oxygen. J Neurosurg, 1992; 76:929–34.

20. Nighoghossian N, Trouillas P, Adeleine P, Salord F. Hyperbaric oxygen in the treatment of acute ische-mic stroke: a double-blind pilot study. Stroke, 1995; 26:1369–72.

21. Nighoghossian N, Trouillas P. Hyperbaric oxygen in the treatment of acute ischemic stroke: an unsettled issue. J Neurol Sci, 1997;150:27–31.

22. Bitterman H, Melamed Y. Delayed hyperbaric treat-ment of cerebral air embolism. Isr J Med Sci, 1993;29:22–6.

23. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in acute stroke worsens prognosis: a prospective study. Stroke, 1995;26:2040-3.

24. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Body te-mperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet, 1996; 347:422–5.

25. Castillo J, Davalos A, Marrugat J, Noya M. Timing for fever-related brain damage in acute ischemic stroke. Stroke,1998;29:2455–60.

26. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern. Stro-ke,1998;29:529 –34.

27. Schwab S, Schwarz S, Aschoff A, Keller E, Hacke W. Moderate hypo-thermia and brain temperature in patients with severe middle cerebral artery infarct-tion. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1998;71:131–4.

28. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, et al. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Strok, 1998; 29: 2461–6.

29. Kammersgaard LP, Rasmussen BH, Jorgensen HS, et al. Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke through surface cooling: a case-control study. Stro-ke, 2000;31:2251–6

30. Britton M, de Faire U, Helmers C, Miah K, Ryding C, Wester PO. Arrhythmias in patients with acute cerebrovascular disease. Acta Med Scand, 1979; 205: 425–8

31. Nachtmann A, Siebler M, Rose G, Sitzer M, Stein-metz H. Cheyne-Stokes respiration in ischemic stro-ke. Neurology, 1995;45:820-1.

32. Kocan MJ. Cardiovascular effects of acute stroke. Progr Cardiovasc Nurs, 1999;14:61–7.

33. Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke,1984;15:990-3

34. McDermott MM, Lefevre F, Arron M, Martin GJ, Biller J. ST segment depression detected by conti-nuous electrocardiography in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke, 1994;25: 1820–4.

35. Chua HC, Sen S, Cosgriff RF, Gerstenblith G, Bea-uchamp NJ Jr, Oppenheimer SM. Neurogenic ST depression in stroke. Clin Neurol Neurosurg, 1999; 101:44-8.

36. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-entific basis for treatment decisions. Neurology, 1993;43:461-7

37. Kaplan NM. Management of hypertensive emerge-ncies. Lancet,1994;344:1335-8.

38. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-entific basis for treatment decisions. Neurology, 1993;43:461-7.

39. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nife-



dipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA,1996;276:1328-31.

40. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. Stroke,1997;28:2109-18.

41. Larrue V, Von Kummer R, del Zoppo G, Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: potential contributing factors. In the Euro-pean Cooperative Acute Stroke Study. Stroke, 1997; 28-32.

42. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. The first 24 hours. Stroke,1989;20:694-7.

43. Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W. Hyper-tension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant 1998;13:2179-81.

44. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Philips SJ, Sandercock PAG, for the IST Collaborative Group: Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002;33-40

45. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: Asystematic overview. Stroke 2001;32:2426-3223

46. Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg Med Clin North Am 2002;20:583 –95.

47. Grau AJ, Buggle F, Schnitzler P, Spiel M, Lichy C, Hacke W. Fever and infection early after ischemic stroke.J Neurol Sci 1999;171:115 –20.

48. Diringer MN. Management of sodium abnormalities in patients with CNS disease. Clin Neuropharmacol 1992;15:427-47

49. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R,et al. Influ-ence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke 2000;31:2043-8.

50. Edward Feldman: Determining Acceptable Outco-mes Of Acute Stroke Care In : Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Sympo-sium On Rapid Identification And Tretment Of Acu-te Stroke. Bethesda, National Institute of Neurolo-gical Disorders and Stroke, National institut of healt, 1996

51. Pepe P. The initial links in the chain of recovery for brain attacks: access, prehospital care, notification and transport. In: Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed.). Proceedings of a national symposium on rapid identification and treatment of acute stroke. Bethe-sda, NINDS, NIH, 1996, pp. 17-29.

52. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: Developing and out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986–90.

53. Nacionalni vodič za akutni ishemijski moždani udar,Beograd, oktobra 2004.g.

OUT-OF-HOSPITAL TREATMENT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT FUNCTION OF EMS HEALTH CENTER Mirjana ZIVKOVIC, Srboljub JOLIC, N. VUKASINOVIC, Dragisa LUKIC, Miodrag LAZAREVIC Institute for Neurology, Clinical Center, Nis ABSTRACT After having come up with an effi-cient, time-dependent therapy for some patients suffering from ischaemic cerebrovascular accident, it is obvious that the same accident should be tre-ated as an urgent condition in medicine. Conside-ring the fact that the time interval of effective treatment is quite short (3 hours), an early identi-fication of potential patients for fibrinolysis by out-of-hospital service, might be the key factor in opti-mal treatment of this kind of patients. Due to the underlying significance of out-of-hospital treatme-nt with patients suffering from cerebrovascular accident, a decrease in out-of-hospital therapeutic vacuum frequently correlates with disease results. Contemporary knowledge on potential reversibility of ischaemic neurone damages, has resulted in the change of treatment of this kind of disease and equating this out-of-hospital patient treatment with cerebrovascular accident, cardiac arrest and trau-ma. Unfortunatelly, the current system of informa-

tion, transport, treatment, diagnostic, neurological findings and final medication treatment is much too slow so as to enable the on-going treatment within the therapeutic frame. It is essentially im-portant that the attitude to the degrees of transport emergency should be changed. It refers to non-emergent degree (III), emergent (II) and life at high risk degree (I) followed by active participa-tion of the team involved in cerebrovascular acci-dent. These teams are provided with out-of-hospi-tal protocols for cerebrovascular accident together with on-time established diagnosis, evaluation and transport, as well as precisely defined beginning of the disease. This leads to the field of human (per-sonal) emergency system contrasting technical emergency state, which includes telemedicine and telecommunications intended for supporting the emergency system. Key words: cerebrovascular accident, therapeutic frame, out-of-hospital protocol, teams



ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MOŽDANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd Kratak sadržaj Svetska asocijacija za AMU preporučuje da sve obolele od akutnog moždanog udara treba lečiti u Stroke unit. Stroke unit su definisani kao bolničke jedinice, ili delovi bolnice, u kojima se isključivo leče bolesnici sa AMU, i u kojima radi specijalno obučeno osoblje. Funkcionisanje Stroke unit je obezbeđeno koordina-cijom multidisciplinarnog tima u čiji sastav ulaze lekar, medicinski tehničar i terapeutista koji su na spe-cijalizaciji u Stroke unit. Kao tipične komponente pristupa ovakvom pacijentu smatraju se akutni neurološki i medicinski treman, i koordinacija sa interdisciplinarnom rehabilitacijom. Uspehu Stroke units može doprineti urgentna raspoloživost akutnih terapijskih mera, sistematska prevencija komplikacija, skraćeno vreme poče-tka mobilizacije i rane rehabilitacije. Meta analize pokazuju da se otprilike za 18% redukuje mortalitet paci-jenata sa AMU lečenih u Stroke unit u poređenju sa pacijentima lečenim u bolnicama opšteg tipa. Ključne reči: jedinice za moždani udar, varijacije, različite zemlje

UVOD Novi koncept lečnja akutnog moždanog udara (AMU) podrazumeva urgentni pristup, gde faktor vreme postaje najvažiji element tretmana. Stvarna efikasnost započete reorganizacije urgentne medi-cine u svetu u urgentnoj prehospitalnoj etapi zbri-njavanja obolelih od akutnog moždanog udara još uvek nije poznata. Rezultati mnogih studija veoma variraju. Studije su iz različitih tipova bolnica, različiti su protokoli, nomenklatura i definicije nisu uniformni. Ove razlike onemogućavaju validno prehospitalno, intrahospitalno i interhospitalno po-ređenje. Da bi se ovo izbeglo, 2003. god. donet je zajednički konsenzus SZO, Operativne grupe Evropske federacije za Neurološka udruženja, Evropskog saveta za moždani udar i Inicijativnog evropskog udruženja za moždani udar, da sve paci-jente sa AMU treba lečiti u posebnim jedinicama za moždani udar - stroke unit. Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishemičnog neuronalnog oštećenja dovela su do rekonceptualizacije tretmana AMU i izjednačava-nja prehospitalnog tretmana pacijenata sa možda-nim udarom, infarktom miokarda i traumom. Defi-nisana je kompletna strategija lečenja AMU kao urgentnog medicinskog stanja po analogiji modela koronarnih jedinica koji se već godinama prime-njuje u lečenju akutnog infarkta miokarda, u formi "Jedinica za moždani udar (JMU)"- Stroke unit. Ovakva organizacija obezbeđuje najefikasnije zbri-

njavanje pacijenata sa AMU u smislu smanjenja težine bolesti, smrtnosti, zaostalog neurološkog de-ficita, kao i materijalnih troškova. JMU mora da ima 24-časovnu raspoloživost svih neophodnih dijagnostičkih službi (urgentni CT) kao i opremu za intenzivnu negu i monitoring. Ova Jedinica mo-ra biti vođena od strane stručnog i osposobljenog medicinskog kadra, među kojima ključno mesto zauzima intenzivista koji vrše inicijalnu procenu pacijenta, neurolog, neuroradiolog, internista, me-dicinski tehničar specijalizovan za rad sa obolelima od moždanog udara, i fizioterapeut koji su na poziv dostupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogu-ćnost konsultacije drugih specijalnosti. Polazeći od godišnje incidencije od 150 slučajeva obolelih od AMU na 100.000 stanovnika procenjuje se da je neophodno obezbediti 2.5 kreveta na 100.000 stanovnika u stroke unit -u (20). BRZA EVALUACIJA PACIJENTA SA AMU U radu Stroke unit se mora poštovati princip da sve dijagnostičke procedure koje nisu od presudnog značaja za primenu terapijskog protokola, treba izbegavati u cilju maksimalnog skraćivanja vreme-nskog intervala od pojave akutnih simptoma do započinjanja terapije. Sledeće procedure omogućavaju brzu evaluaciju pacijenta: - stabilizacija pacijenta (ako je potrebno)-airway,

disanje (endotrahealna intubacija ako je indiko-vano), cirkulacija.

ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU


- brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom na faktore rizika i dodatne informacije koje mo-gu isključiti stanja koja mogu oponašati insult (intoksikacija, epilepsija bez vidljivih konvul-zija…).

- urgentni neurološki pregled-koncentriše se na utvrđivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa mo-ždanog stabla, izraženosti hemipareze i pridru-ženih neuroloških deficita.

- urgentni opšti medicinski pregled-merenje krv-nog pritiska,srčane frekvencije, auskultacija sr-ca i pluća.

- uzimanje uzorka krvi za rutinske laboratorijske analize-glukoza, hematokrit, krvna slika, elek-troliti, enzimi, koagulacioni status, lipidi.

- urgentan CT snimak glave - isključiti subara-hnoidalnu hemoragiju.

- dopler ultrasonografija - ako je moguće da se ne gubi previše vremena.

Po prijemu pacijenta u Stroke unit plasiraju se ven-ske linije (periferna i/ili centralna), urinarni kateter, kao i nazogasrična sonda (radi drenaže staznog želudačnog sadržaja i ishrane koja počinje od tre-ćeg dana, dok se prethodnih dana vrši parente-ralno). Bolesnik leži u tihoj i zamračenoj prostoriji. Stalno se prate i po potrebi koriguju: 1) vitalni parametri (na 15 minuta prva dva sata, a zatim na sat vreme-na prvih 24 sata) - arterijski pritisak, srčani ritam i frekvencija, EKG putem "monitoring sis-tema"; 2) kliničko stanje bolesnika "skorovanjem" neurolo-škog deficita; 3) osnovne laboratorijske analize: krvna slika, glukoza, urea i kreatinin, osmolarnost i elektroliti, acidobazne vrednosti sa gasnim anali-zama, koagulacioni status u krvi (broj Tr, vreme krvarenja, protrombinsko i parcijalno trombopla-stinsko vreme); 4) volumen izlučenog urina. MOBILNI TIMOVI ZA AMU Visoke ciljeve urgentnog prehospitalnog tretmana moguće je ostvariti formiranjem mobilnih timova za AMU koji su specijalizovani da obezbede kom-pletan, rani, urgetni tretman AMU, u vremenu tera-pijskog prozora. Ovako oformljeni timovi su pove-zani "sistemom za brzi odgovor" (džepni pejdžeri na istom kodu) radi povećanja brzine evaluacije stanja kod pacijenata. Ekipe se sastoje od lekara koji vrše inicijalnu procenu pacijenta, neurologa i medicinskog tehničara specijalizovanog za rad sa

obolelima od moždanog udara, koji su na poziv do-stupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogućnost konsultacije drugih specijalnosti. Ovi timovi imaju veliku ulogu u transportu, trijaži, ranoj dijagnozi i početnom adekvatnom tretmanu, i smanjenju vre-menskog perioda od dolaska na lečenje do trijaže, CT snimanja i smeštanja pacijenta u specijalizova-ne JIN. Njihove specijalne instrukcije su rani trans-port akutnih pacijenata sa moždanim udarom iz udaljenih mesta koji ne poseduju NJ, komunikacija sa ostalim službama HMP i dispečerom pejdže-rima, a takođe su obezbeđeni mobilnim telefonima i listom raspoloživih dijagnostičkih službi (urgen-tni CT), koje će biti aktivirane ukoliko se akutni pacijent nalazi na putu. Ovakve ekipe imaju preho-spitalne protokole za moždani udar, sa postupcima rane dijagnostike, evaluacije i transporta, i preciz-no navedenim vremenom početka tegoba. RAZLIČITI TIPOVI JEDINICA ZA MOŽDANI UDAR Kada je reč o lečenju AMU i danas je prisutan terapijski nihilizam uz obrazloženje da su i dalje nepoznati precizni patogenetski mehanizmi nastan-ka, te da još uvek ne postoji validna etiološki usmerena terapija. Posledica toga stava je da se kasno prepoznati oboleli od AMU kasno primaju u bolnice uglavnom radi kratkotrajne "opservacije" i pružanja opšte medicinska nega, što dobrim delom utiče i na i dalje visoku smrtnost od ove bolesti. S druge strane u visokorazvijenim zemljama se insistira na formiranje Jedinica za moždani udar – Stroke unit, definisanih kao bolničke jedinice ili delovi bolnice u kojima se isključivo leče bolesnici sa AMU, u kojima radi specijalno obučeno osoblje. Pristup obolelima od AMU u ovakvim Jedinicama je urgentan, timski i multidisciplinaran uz primenu brojnih medikamentoznoh i fizikalnih terapijskih postupaka i mera, a koje su u randomiziranim studijama pokazale značajno bolje preživljavanje i oporavak. Meta analize pokazuju da se otprilike za 18% redukuje mortalitet pacijenata sa AMU leče-nih u Stroke unit. Postoji nekoliko mogućih tipova Stroke unit: - Jedinice intenzivne nege (JIN): postoji moguć-nost artificijalne ventilacije, invazivnog i neinvazi-vnog monitoringa, leče se najteži bolesnici ali samo u akutnoj fazi. U njima se ne primenjuje, ili minimalno primenjuje fizikalna terapija.



- Akutne Stroke unit (Jedinice za moždani udar) (JMU): primaju se bolesnici u akutnoj fazi bolesti i leče najduže do7 dana. Takođe se minimalna paž-nja poklanja fizikalnoj rehabilitaciji. - Kombinovane Stroke unit: u njima se leče akutni bolesnici od samog početka bolesti, ali uz intenzi-vnu fizikalnu terapiju koja se kontinuirano prime-njuje od momenta prijema bolesnika. Bolesnik boravi najmanje 1-2 nedelje u ovim Jedinicama. - Mešovite akutne Jedinice: u njima se leče i oboleli od drugih neuroloških bolesti, ali se oni sa AMU leče po definisanim protokolima. - Rehabilitacione jedinice za moždani udar: paci-jent se prima posle najmanje nedelju dana od početka bolesti. Osnovni sadržaj lečenja se svodi na kontinuirane fizikalno-rehabilitacione terapijske postupke tokom nekoliko nedelja, ili meseci, ako je neophodno. Pogodnost ovakvih jedinica je što u njima mogu biti lečeni svi pacijenti nezavisno od pola (muškarci i žene), godina života (mladi i stari-ji) i težine moždanog udara (blag, umeren i težak). - Tim za moždani udar: tim lekara, srednjeg medi-cinskog osoblja, fizikalnih terapeuta koji leči bole-snike sa AMU po definisanim protokolima bez obzira na kom odeljenju bolnice leže. Velika Britanija Velika Britanija je uz podršku svog guvernera, ostvarila veliki progres u razvoju JMU. Doneta je odluka da se oforme "Službe za moždani udar " koje će po statističkim proračunima, do 2010 godine, redukovati mortalitet obolelih od AMU ispod 75 godina starosti, za 40%. Od 2004. godine svi pacijenti sa AMU su obavezno lečeni isključivo u JMU. Prema podacima iz 2002. godine od ukupno 235 bolnica, njih 175 (73%) participiraju sa jedinicama za AMU. Još uvek ne postoje unificirane definicije šta je to Stroke unit i koji je kadrovski profil neophodan za njegovo savršeno funkcionisanje. Identifikovano je pet ključnih profila Stroke units (specijalisti, jed-nonedeljni multidisciplinarni konzilijum, lekari/te-rapeutisti, lekari edukatori i pacijent-edukatori) i utvrđeno je da samo 46% Stroke units ima svih 5 zdravstvenih profila. Škotska U Škotskoj od 2002. god. svaka bolnica ima Stroke službu, sa povećanim brojem bolničkih kreveta, i u

svakom momentu u godini, pacijenti sa AMU mo-gu biti primljeni i imati isti dnevno-noćni tretman. U nekim delovima sveta gde su "Stroke" lekari deficitarni, a njihova usluga skupa, uvedeni su paramedikusi kao važna karika u organizaciji hiperakutne Stroke službe, koji mogu redukovati vreme od prepoznavanja simptoma do početka tretmana. Oni su obučeni da:

- identifikuju pacijente sa mogućim AMU (FA-ST test: facial palsy (iskrivljenost lica), arm weakness (oduzetost ruke) sa jedne strane, spe-ech impairment (otežan govor), thrombolytic therapy (Rapid ambulance protocol). Ovaj test je kao instrument ranog prepoznavanja simpto-ma AMU pozitivan u 95% pacijenata. Njihovi zadaci su:

- utvrditi razvoj događaja pre pozivanja hitne pomoći

- zabeležiti vreme pozivanja HP i vreme stizanja ekipe HP do pacijenta

- proceniti nivo svesti pacijenta - prepoznati hipoglikemiju - povesti kao pratnju u toku transporta očevica

događaja - najaviti Stroke timu i JMU dovođenje pacijenta

sa AMU. Francuska U Francuskoj 20 bolnica ima sekundarne (lokalne) Jedinice intenzivne nege za pacijente sa AMU. Mnoge od njih su locirane unutar univerzitetskih bolnica ili neuroloških odeljenja. Pregledom nacio-nalne statističke baze utvrđeno je da je 1994 godi-ne, 94% pacijenata voženo u gradske bolnice i 35% tretirano od strane neurologa, dok je samo 4% direktno voženo u Jedinicu intenzivne nege za AMU. Mnoge svetske bolnice nisu organizovane po stan-dardima predviđenim za Stroke unit. U mnogim evropskim zemljama dokazano je kašnjenje u invazivnoj dijagnostici ovih pacijenata kako u univerzitetskim bolnicama tako i u malim lokalnim bolnicama opšteg tipa. Preduzeta CT dijagnostika se meri danima i ovaj kadar često nije raspoloživ noću. Njihov ministar zdravlja je izdao vodič za pristup i lečenje obolelih od AMU kao deo Nacionalnog plana za AMU koji se trenutno implementira na svim regionalnim nivoima, sa ciljem standardizo-



vanja neuroloških službi i imenovao tim nacio-nalnih eksperata za AMU koji će pomoći u reor-ganizaciji službi za AMU. Italija Stroke unit je u pojedinim regionima Italije raritet i prema statističkim pokazateljima samo jedan od 10 pacijenata sa AMU stigne do Stroke unit. Ove Jedinice su međusobno različite po kadru (da li su intenzivisti ili opšta praksa ili multidisciplinarni specijalisti) i organizaciji rada (rana rehabilitacija, multidisciplinarni pristup). PROSIT (Istraživački projekat o organizaciji službi za obolele od AMU u Italiji) je studija u toku, koja se odnosi na evaluaciji broja i organizacije intraho-spitalnih jedinica za AMU (definisane kao jedinice sa "namenskim" krevetima ili "namenskim" kad-rom za lečenje takvih pacijenata) i mešovita (mik-sovana) odeljenja za AMU (odeljenja kao što su neurologija, interna medicina ili kardiologija u kojima se, sem ostalih, vrši prijem i obolelih od AMU). U sedam regiona Italije sa kombinovanom populacijom od 30.123.000; u proseku je 2,3 obo-lelih od AMU na 1.000 hospitalizovanih. Od 1.553 bolnica u sedam regiona severne Italije, samo 31 pacijent je kao glavnu dijagnozu imao AMU a 393 pacijenta su uz ovu, imali i pridružene dijagnoze. Intrahospitalni mortalitet u Jedinicama za moždani udar je znatno manji nego u Kombinovanim Stroke unit (10% naspram 14%). Veća proporcija pacije-nata je iz JMU otpuštena pravo kući u odnosu na pacijente iz Mešovite akutne Jedinice koji su upu-ćeni u staračke domove ili druge rehabilitacione centre (73% naspram 67%), sa većim brojem pacijenata koji narednih 17 meseci smanjuje stepen neurološkog invaliditeta (34% prema 28%). Španija U Španiji postoje Centri za primenu trombolize. Bolničke jedinice za lečenje AMU pokrivaju oblast od 500.000 stanovnika. 30% pacijenata sa AMU stigne do bolnice unutar 3 h i 60% od njih primi tPA. Bolnica ima poseban telefonski broj za alar-miranje JMU od strane prehospitalnih timova za moždani udar čime se dalje pokreće intrahospitalni lanac oporavka uz strogo definisane protokole. Ovi timovi su utrenitani u ranom prepoznavanju simp-toma i potrebe za akutnom intervencijom te se ovakvi pacijenti direkno transportuju na urgentno

odeljenje. Tokom transporta, urgentno odeljenje se obaveštava o stizanju pacijenta, priprema se prih-vatanje pacijenta sa AMU od strane bolničkog osoblja, kontaktira se neuroradiolog i aktivira hitan CT ili NMR (s napomenom da NMR nije raspo-loživ noću i tokom vikenda). Intrahospitalni proto-kol uključuje hitne laboratorijske analize koje moraju biti odrađene, EKG nalaz i neurološku procenu. Ako je pacijent za trombolizu, direkno se upućuje na CT ili NMR. Dok je pacijent na CT-u, članovi porodice bivaju informisani o cilju, koristi, kao i mogućim rizicima od predložene terapijske mere, kako bi se što više smanjilo odlaganje tera-pije. Nakon dobijenog pristanka i završenog CT snimka pacijent se upućuju u Intentivnu jedinicu gde će biti primenjena terapija tPA. Nakon tera-pije, pacijent se vraća u JMU gde će se vršiti moni-toring EKG, TA i drugih vitalnih znakova. Uvek kada je na raspolaganju, prioritetniji je NMR nego CT, a i NMR sala je pogodna kao mesto inicijalne primene bolus doze fibrinolitika čime se skraćuje terapijski put. Norveška Norveški zdravstveni autoriteti usvojili su preporu-ke da sve norveške bolnice leče pacijente sa AMU u posebnim ustanovama za AMU, ali po jedinstve-nom protokolu. Mnoge urgentne ustanove u Nor-veškoj imaju Stroke unit. 45 takvih jedinica koje su u sklopu velikih univerziteta i regionalnih bolnica, leče obolele od AMU po istom protokolu kao i oni u malim lokalnim bolnicama. Model Akutne jedi-nice za MU u Norveškoj je neintenzivna, kombino-vana jedinica osposobljena da obezbedi akutno lečenje i rehabilitaciju. Kombinacija akutnog medi-cinskog tretmana i rane mobilizacije i rehabilitacije najvažniji je razlog za povoljne rezultate lečenja ovakvih pacijenata. Mnoge Stroke jedinice su male sa 4-8 bolesničkih kreveta. Ovakve jedinice imaju standardizovane programe za dijagnostičku evalua-ciju, opservaciju, tretman i rehabilitaciju, i sastav medicinskog kadra (internista, gerijatar ili neuro-log) bitnog za ekspertizu moždanog udara uz mogućnost kooperacije sa specijalistima drugih grana. Potrebne su i obučene sestre za moždani udar koje će opservirati i negovati 5-6 pacijenata. Sestre su trenirane za akutno lečenje i rehabili-taciju, i sistemsku opservaciju vitalnih znakova i evaluaciju pacijenata, upotrebom skala za AMU (npr. Scandinavian Stroke Scale). U svim Stroke



jedinicama prisutan je po jedan fizioterapeut na 6-8 pacijenata koji rade u kooperaciji sa medicinskim sestrama. Takođe su potrebni logoped i radni tera-peut. Svi oni su članovi tima koji zajedničkim angažovanjem utiču na ranu mobilizaciju i rehabi-litaciju. Švedska Podatak nacionalnog centra za registraciju obolelih od AMU u Švedskoj (RIKS-Stroke) da godišnje 20.000 osoba svih starosnih grupa doživi AMU, iniciralo je 1994. god uvođenje JMU u 85 bolnica. Podatak iz 2000. godine već pokazuje da 70% pacijenata sa AMU stigne u pravo vreme u JMU. Finska U Finskoj postoje organizovani kursevi za osposo-bljavanje i edukaciju paramedikusa za prepoznava-nje urgentnih stanja u neurologiji tipa AMU. Ope-rateri na telefonskoj centrali u centralnom sistemu za alarmiranje su edukovani za prepoznavanje pr-vih i pravih simptoma AMU na osnovu postavlje-nih ključnih pitanja. Operateri su utrenirani da prepoznaju da li pacijent govori kako treba – što je često razlog pozivanja – i da dobiju odgovore na pitanja: da li pokreće obe ruke i obe noge podje-dnako, da li se kreće normalno, da li vidi normalno ili ima duple slike, da li ima vertigo ili glavobolju. Sledeći korak je organizacija JMU. U Helsinkiju, tromboliza započinje u sobi hitnog prijema Jedini-ce za moždani udar uz kontinuirani monitoring EKG, TA i oksigenacije. Projektovan je takav ser-vis koji će obratiti pažnju na svaki detalj pacijento-vog stanja počevši od prehospitalnog nivoa, sobe hitnog prijema, jedinice za moždani udar, rehabili-tacije. Da bi ovo bilo ostvareno, angažovan je veli-ki broj profesionalaca: neurohirurg, vaskularni hi-rurg, kardiolog i gerijatar. U određenim vremen-skim intervalima se popunjavaju odgovarajući protokoli koji treba da odgovore na pitanja: - Šta je urađeno nakon prijema u JMU? - Kada je izvađena krv za analize? - Kako je srovedena tromboliza? - Šta je preduzeto u slučaju intracerebralne ili

subarahnoidalne hemoragije? - Šta je urađeno u slučaju embolije? - Kako je primenjen antikoagulans? Ovakvi protokoli omogućavaju da u svako vreme noći ili dana, svakoga dana u godini svi pacijenti

dobiju minimum stadarda u lečenju podjednako, nevezano od toga da li su u bolničkom ili na odeljenju Opšte bolnice. Nemačka U ovoj zemlji postoji 135 nezavisnih, sertifikova-nih Stroke unit, u kojima se leči trećina svih pacijenata sa AMU. Ovo ukazuje da postojećih 250 regionalnih i lokalnih Stroke units je suficijentan broj u odnosu na ukupan broj populacije. Postoji dvomodelni sistem organizacije: Intenzivna jedini-ca za AMU plus rehabilitaciona jedinica nakon AMU. Cena koštanja ovih jedinica je visoka: regi-onalni Stroke unit sa 6 kreveta košta državu 600.000-750.000 evra godišnje. Ideja nemačkog udruženja neurologa je da uvede standarde za podjednako lečenje pacijenata sa AMU u regional-nim Stroke unit na neurološkim odeljenjima, ili univerzitetu u velikim bolnicama, i za lokalne stroke units na internim ili neurološkim odelje-njima manjih bolnica. Još je 1999. godine standar-dizovana terminologija za AMU i omogućena ko-lekcija dobijenih podataka sa mogućnošću njihove kompjuterske analize. DGN Standard za lečenje AMU STANDARD 1: - Regionalna jedinica za AMU na neurološkom

odeljenju univerziteta ili velike zajednice - Kontinuirani monitoring vitalnih parametara - Neurološka ili interdisciplinarna intenziva jedi-

nica za AMU - 24-časovna raspoloživost iskusnog neurologa u

lečenju AMU - Raspoloživost neuroradiološke i ultrazvučne

dijagnostike - Osoblje iskusno u endovaskularnim intervenci-

jama - Kooperacija neurohirurga i vaskularnog hirurga - 2-3 sestre po bolničkom krevetu - Dostupnost fizioterapeuta, radnog tarapeuta,

logopeda i socijalnog radnika - Organizovano postneurološko odeljenje STANDARD 2: - Lokalni stroke units na neurološkim ili interni-

stičkim odeljenjima malih bolnica - Kontinuirani monitoring vitalnih parametara - Interdisciplinarna ICU unutar bolnice



- Parcijalna dostupnost dijagnostičkih procedura kao što su NMR, lokalna fibrinoliza, interven-cionalne procedure, neurohirurg i vaskularni hirurg

- Raspoloživ neurolog sa iskustvom u lečenju AMU 24 časa dnevno

- 1-2 sestre po krevetu - Fizioterapeut, radni terapeut, logoped i socijalni

radnik - Kooperacija regionalnog stroke units i drugih

bolnica bez stroke units - Organizovano postneurološko odeljenje Implementacija ovakve strategije povećala je pri-jem pacijenata u bolnicu i njihov tretman fibrino-lizom, kao i broj pacijenata kompletno oporavlje-nih 3-mesečnim praćenjem nakon otpusta iz bolni-ce. Međutim, ovakav sistem nije redukovao morta-litet niti povećao broj pacijenata primljenih u bolnicu u roku od 3 h od pojave simptoma, kao što je preporučeno na 12-oj evropskoj konferenciji o AMU. Utvrđeno je da je 2001. godine broj pacije-nata sa suspektnim AMU direktno voženih u JMU dramatično porastao sa 20 na 50%, i povećao brojo pacijenata koje je u bolnicu dovezla HMP. Nemačka ima dosta JMU ali su generalno skonce-ntrisane u velikim gradovima i zbog velike razda-ljine i potrebe za dugim transportom, još uvek su nedostupne mnogim ruralnim sredinama. Zato su doktori JMU postavili videokonferencijski link za telekonsultaciju sa 7 ruralnih bolnica. Rezultati sa 12-te evropske konferencije za AIMU prikazuju komercijalnu upotrebu video-konferencijskog sis-tema, koji košta otprilike 8.000 evra i dopušta lekaru iz ruralne sredine direktan transport video CT snimaka pacijenata snimljenih uživo u realno vreme. Specijalista za moždani udar u velikom gradu, može kontrolisati video kameru na daljinu sa desktopa kompjutera. Lekar lokalne bolnice može kontaktirati stroke unit 24 h dnevno, sedam dana u nedelji radi konsultacije o bilo kom paci-jentu sa AMU. Kvalitet telekomunikacije je pažljivi monitoring i slika i audio zvuka, i vremena, na zadovoljstvo i pacijenta i lekara i mogućnost neprekidne konsul-tacije i komunikacije. Lekar ruralne sredine takođe mora obrazložiti kada i zašto nije zahtevao konsul-taciju sa višim nivoom, a pred sobom je imao pacijenta sa AMU. Najčešći razlozi zbog kojih se ne zahteva konsultacija je kada su dijagnoza i tok lečenja potpuno jasni.

Ustanovljeno je da je 789 pacijenata sa AMU primljeno u postojeće bolnice određenih oblasti, i telekomunikacija je tražena u 221 slučaju. Ove telekomunikacije su u proseku trajale 15,1 min (od 5-30 min) i dobijanje podataka sa video sistema nije predstavljalo veći tehnički problem. Lekari iz Stroke units utroše samo nekoliko minuta na kon-sultacije. Tokom telekonsultacije, u 74, od ukupno 221 pacijenta je ovim putem dijagnostikovan AIMU, u 24 TIA i u 16, intracerebralna hemora-gija. U 14% pacijenata sa dijagnozom suspektnog AMU, nakon konsultacije je osporena dijagnoza AMU. Pacijentova i lekarska satisfakcija ovakvog načina rada je velika, ali sa jednim nedostatkom a to je da vreme može biti duže od očekivanog da pacijent stigne od "vrata"(prijema)-do-video kamere (vreme od "vrata"–do-TV). Austrija Austrijski zdravstveni autoriteti uspostavili su sistem predodređen za formiranje mreže JMU koja će opsluživati celu zemlju počev od 2005 godine. Ovakave JMU će biti smeštene shodno geograf-skom predelu i demografskim principima. Žrtve AMU će stizati do JMU u roku od 45 minuta iz bilo koje zajednice u Austriji sa izuzećem vrlo malog broja opština u alpskim predelima. Projekat je započeo 1997. godine i za sada funkcionišu 35 JMU. Broj je 2005. godine povećan iznad 40, a omogućeno je u 70% slučajeva da pacijenti pravovremeno stignu do bolnice gde će biti lečeni u toku 24 h. Ovo znači da je 30% pacijenata, naj-veći broj njih sa komorbiditetom ili većim invali-ditetom pre AMU, bilo lečeno u opštim bolnicama. Otprilike 200 kreveta u JMU je stalno raspoloživo opštoj populaciji od 8 miliona stanovnika, što uka-zuje odnos od 25 kreveta na milion stanovnika. Lokalizovane u neurološkim odeljenjima JMU za-uzimaju 4-8 kreveta unutar njih i koriste se isklju-čivo za pacijente sa AMU. Personal uključuje neurologa kao vođu tima i po jednu sestru po jednom bolesničkom krevetu. Ostali članovi tima su neurolog-na edukaciji (24h), internista (pripravan ili dostupan na-poziv 24 h). Svakih 6 kreveta opslužuje jedan fizioterapeut, jedan radni terapeut i jedan logoped. Akreditacija Stroke unit je zavisna od dovoljno jasnih kriterijuma i supervizije regionalnih zdrav-



stvenih autoriteta. Samo akreditovane jedinice mo-gu primati naknadu za akutni terapijski tretman pacijenata sa AMU tipa trombolize. Njihov zaključak je da je potreban veći broj neuro-loških kreveta za ranu rehabilitaciju i izdvojenu AMU. Izvedeni podaci sugerišu da je umrežava-njem podataka provereno veća uspešnost u odnosu na rapidan prijem, skraćeno intrahospitalno zadrža-vanje i promptno istraživanje. Ovo pokazuje, da je sa instance da je pacijent primljen unutar tri sata od pojave simptoma i sa NIH Stroke Scale skorom 5 ili većim, procenat trombolize 20% i taj procenat se može povećati kada bi pacijenti bili transporto-vani urgentnim helikopterom.

Slađana ANĐELIĆ

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Franše dEperea 5

11000 Beograd LITERATURA 1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and

deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004; 328:855.

2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative recommendations for stroke management: Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-37.

3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease). Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press,1994;1:111-255.

4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10

5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke Tre-nds in the WHO MONICA Project. Stroke, 1997; 3:500-6.

6. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-ke Services. Fortis Pharma, 2004

7. WHO. The Stroke Surveillance Component of the WHO Global NCD InfoBase. http://www.who.i nt/ncd_surveillance/steps/stroke/infobase

8. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a global perspective. International Journal of Epide-miology, 2001;30:S11-S16.

9. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 Update, American Heart Assoc.http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1079736729696HDSStats2004UpdateREV3-19-04.pdf

10. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001; 30:201-5.

11. Kokmen E, Whisnant JP et al. Dementia after isch-emic stroke: a population based study in Rochester,

Minnesota (1960-1984). Neurology, 1996;46:154-9. 12. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those

at home and the need for care. J Pub Health Medicine, 1994;16:93-6.

13. Stewart JA, Dundas R et al. Ethnic differences in incidence of stroke: prospective study with stroke register. BMJ, 1999;318:967-71.

14. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat, 2000;50:2019-26.

15. Solomon NA, Glick HA et al. Patient preferences for stroke outcomes. Stroke,1994;25:1721-5.

16. Anderson CS, Linto J et al. A population-based asse-ssment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke,1995;26:843-9.

17. Malmgren R, Bamford J et al. Projecting the number of patients with first ever strokes and patients newly handicapped by stroke in England and Wales. BMJ, 1989;298:656-60.

18. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpa-tient stroke unit care for stroke Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

19. The European Stroke Initiative: Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-37.

20. Brainin M, Olsen TS et al. Organization of stroke care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cere-brovasc Dis, 2004; 17: 1-14.

21. Brainin M, Bornstein N et al. for the EFNS Task Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol, 2000;7:5-10.

22. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed. Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis, 2003;15(suppl 2):63-9.

23. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT scans are linked to lower in-hospital mortality rates. British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.

24. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot Study Stroke, Jan 2003; 34:101-4.

25. A better quality of life: a strategy for sustainable development for the UK. UK Government, 1999

26. Coronary heart disease and stroke strategy for Scotland. Scottish Executive 2002.

27. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168): 1935.

28. Harbison J, Hossain O, et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke, 2003; 34(1):71-6.

29. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded Neurological Signs With Face Arm Speech Test

http://www.who.i/



(FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004 Jun; 35(6):1355-9.

30. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-ke Services. Fortis Pharma, 2004

31. Indredavik B, Slordahl SA, et al. Stroke unit treatm-ent. Long-term effects. Stroke, 1997; 28(10):1861-6.

32. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke, 1998; 29(5):895-9.

33. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke, 1999; 30(8):1524-7.

34. National Stroke Register in Sweden. http://www. riks-stroke.org.

35. Stegmayr B, Asplund K et al. Stroke units in their natural habitat: can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Riks-Stroke

Collaboration. Stroke, 1999; 30(4):709-14. 36. Glader EL, Stegmayr B et al. Differences in long-

term outcome between patients treated in stroke uni-ts and in general wards: a 2-year follow-up of stroke patients in Sweden. Stroke, 2001; 32(9):2124-30.

37. German Society of Neurology. Data on file. 38. Brainin M, Steiner M. Acute stroke units in Austria

are being set up on a national level following evi-dencebased recommendations and structural quality criteria. Cerebrovasc Dis, 2003;15 Suppl 1:29-32

39. http://www.stroke-unit.at 40. Steiner MM, Brainin M et al. The quality of acute

stroke units on a nation-wide level: The Austrian Stroke Registry for Acute Stroke Units. Europ J Neurol, 2003;10:353-60.

THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES Slađana ANĐELIĆ Emergency medical care, Belgrade ABSTRACT International Stroke Associations ha-ve recommended that all acute stroke patients should have access to a stroke unit. A stroke unit is a hospital unit or part of a hospital unit that exclu-sively,or nearly exclusively, takes care of patients suffering from stroke. Stroke units provide coordi-nated multidisciplinary care by medical, nursing and therapy staff who specialise in stroke care. The typical components of patient care in stroke units include acute neurological and medical treatment, and coordinated, interdisciplinary rehabilitation.

The success of stroke units may be due to ready availability of acute treatment measures, the more systematic prevention of complications, shorter time to start mobilisation and earlier rehabilitation than it is usually available at conventional wards. Meta analysis has shown an average 18 percent re-lative reduction in mortality, reduction in death or dependence and reduction in death or need for in-stitutional care in patients treated in a stroke unit compared to those managed in a general medical ward. Key words: stroke unit, varies, different country

http://www/

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-085


TROMBOLITIČKA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG 1 2 3 4 5 6

MOŽDANOG UDARA Aleksandar KLIČKOVIĆ Hitna medicinska pomoć, Kragujevac Kratak sadržaj 7

8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

Intravenska primena rekombinovanog tkivnog aktivator plazminogena je trenutno jedino priznati postupak u lečenju akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU)od strane FDA. Intravenska primena tPA je bazirana na National Institute of neurological Disorders and Stroke (NINDS) studiji kojom je postignut revolucionarni preokret u lečenju AIMU. Već u prvoj etapi studije, dokazana je efikasnost i bezbednost primene tPA. Pacijenti lečeni sa 0.9 mg/kg IV tPA IV, unutar tri sata od pojave inicijalnih simptoma AIMU imali su signifikantno niži NIHS skor unutar 24 h i 30% veće šanse da se u toku tri naredna meseca oporave bez, ili sa minimalnim funkcionalnim deficitom. Simptomatske intrakranijalne hemoragije značajno su rasle sa tretma-nom, mada je ukupan procenat (6,4%) bio manji nego u drugim studijama. Mnoge zajednice i akademski centri imali su slična iskustva u lečenju AIMU primenom tPA, korišćenjem inkluzionih/eksluzionih kriterijuma NINDS studije. Ključne reči: AIMU, terapija, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena 18

19 UVOD Nakon Sussmana i Fitcha koji su prvi opisali upo-trebu fibrinolizina u karotidnoj ishemiji 1958 godi-ne preko 320 saopštenja o upotrebi fibrinolitičkih agenasa se pojavilo u literaturi, ali tek unazad dve godine kliničke studije povećavaju naše poznava-nje trombolize u ishemičnom moždanom udaru, udruženo sa pojavom novih lekova i njihovom uspešnom primenom kod ishemije miokarda. National Institute of neurological Disorders and Stroke Studi (NINDS)[1], petogodišnja klinička studija rađena na 624 pacijenata, a čiji su rezultati objavljeni 14. decembra 1995 god, je pokazala je da t-PA predstavlja efektivni urgentni tretman za akutni ishemični insult, uprkos izvesnom riziku od krvarenja. Rezultati studije pokazuju da pažljivo selekcionirani pacijenti sa moždanim udarom, koji primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih simptoma bolesti imaju 30% veće šanse da se oporave bez, ili sa minimalnim funkcionalnim deficitom. Značajan boljitak evidentiran je unutar 24 h, a zadovoljava-jući i tri meseca od primanja fibrinolitika. Simpto-matske intrakranijalne hemoragije značajno su ras-le sa tretmanom, ali je ukupan procenat (6,4%) bio manji nego u drugim studijama. Stopa mortaliteta bila je 17% (21% u placebo grupi). Tretman je efikasan bez obzira na godine, pol i pretpostavljeni uzrok okluzije. Nastavak NINDS studije je poka-zao da je efekat alteplaze dugotrajan, tj. da je na-kon 6 meseci 35-41% pacijenata tretiranih alteplaz-

om imalo povoljniji klinički tok u odnosu na placebo grupu, a posle godinu dana održava se razlika od 32 do 46% [2]. Tkivni aktivator plazminogena (t-PA) je plazmino-gen aktivator koji se nalazi u krvi, sintetizovan u endotelnim ćelijama i nalazi se u prostom (altepla-za) ili duplom (duteplaza) polipetidnom lancu. Prost lanac sadrži 527 amino kiselina i ima mole-kularnu tezinu od 70.000. Za kliničku upotrebu t-PA je proizveden rekombinovanom DNA tehni-kom. ACTYLISE® Njegov aktivni sastojak je alteplaza – rekombino-vani tkivni aktivator plazminogena, glikoprotein koji pretvara plazminogen direktno u plazmin. Ak-tivira se vezujući se za fibrin te pretvaranjem plaz-minogena u plazmin dovodi do razlaganja tromba. Indikacije: 1.Trombolitička terapija akutnog infar-kta miokarda; 2.Trombolitička terapija hemodina-mski nestabilne masivne pulmonalne embolije i 3. Trombolitička terapija akutnog ishemijskog mož-danog udara. Terapiju treba započeti isključivo u roku od 3 h od pojave simptoma MU. Način započinjanja trombolitičkog tretmana Preporučen urgentni tretman unutar 3 sata od poče-tka ishemičnog insulta je intravenska primena rtPA (0,9mg/kg; maksimum 90 mgr), sa 10% doze date u bolusu, a ostali deo kroz infuziju u trajanju od 60 minuta.

TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA


Kontraindikacije Već posle 3h od početka bolesti nije potvrđena korist od primene trombolitičkih preparata. Intra-venski rtPA se ne preporučuje ukoliko je nemo-guće sa sigurnošću utvrditi vreme proteklo od početka bolesti, uključujući i pacijente kod kojih je bolest počela u snu. Intravenska aplikacija streptokinaze nije indiko-vana za tretman pacijenata sa AIMU. Ne postoje podaci o efikasnosti drugih administriranih trom-bolitičkih lekova za preporuku tretmana. Trombo-litička terapija se preporučuje tek nakon potvrđene dijagnoze od strane neurologa, i urađenog i inte-rpretiranog CT mozga od strane neuroradiologa. Ako CT mozga pokaže rane ishemične promene u smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekta, edeme ili moguće hemoragije, tromboliticka terapija nije preporučena. Trombolitička terapija se ne sme primeniti ukoliko nisu preduzete mere za spre-čavanje hemoragičnih komplikacija. Potreban je oprez pri davanja trombolitičke terapije pacijen-tima sa ozbiljnim MU na osnovu kliničke procene (NIHSS>25) ili na osnovu CT nalaza. Kako je aplikacija trombolitičkih preparata povezana sa mogućnošću ozbilnjih krvarenja, rizik i potenci-jalni benefit se mora predočiti rodbini i pacijentu, pre početka tretmana. Inkluzioni kriterijumi

Pacijenti između 45-65 godina starosti Potvrđeno odsustvo traume Pacijent svestan (GKS>8) Pacijent nije ranije imao moždane udare Glikemija 60-400mg/dl (2,8 – 22,2 mmol/l) Pacijent bez konvulzija Vreme od početka simptoma <3 h Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

Ekskluzioni kriterijumi [3,4] F Terapija antikoagulansima ili protrombinsko vreme > 15 sec (INR>1.7) F Korišćenje heparina u prethodnih 48 sati, ili produženo parcijalno tromboplastinsko vreme F Broj trombocita < 100,000/mm3 F Vaskularni insult ili trauma glave u prethodna 3 meseca F Hirurške intervencije unutar prethodne 2 nedelje F Sistolni pritisak > 180 i dijastolni pritisak > 110mmHg

F Neurološki znaci koji se rapidno poboljšavaju ili su bili minorni (blag neurološki deficit kao: izo-lovana ataksija,izolovani senzitivni sindrom, izo-lovana dizartrija, ili minimalna slabost) F Prethodna intrakranijalna krvarenja F Glikemija ispod 2,7 mmol/l ili preko 22.2 mmol/l F Konvulzije kao početak moždanog udara F Urinarno ili gastrointestinalno krvarenje u zadnje tri nedelje F Svež infarkt miokarda Tretman [3,4] Neophodan je hitan prijem pacijenta na odelenje intenzivne nege, ili u neurovaskularnu jedinicu, koji omogućavaju stalnu medicinsku opservaciju, kontinuirano neurološko praćenje i kardiovasku-larni monitornig. Potreban je monitoring krvnog pritiska ne samo za vreme administracije trombo-litika već i u naredna 24h. Ekscesivno povišen krvni pritisak može predisponirati krvarenje, dok ekscesivno snižavanje istog može pogoršati ishe-miju. Arterijske punkcije i centralni venski put se ne primenjuju unutar prva 24 h. Plasiranje urinar-nog katetera se izbegava za vreme trajanja infuzije i 30 minuta nakon nje. Insercija nazoga-strične sonde nije preporučljiva unutar prva 24 časa tretmana. Komplikacije fibrinolitičke terapije Administracija trombolitičkih lekova pacijentima sa AIMU može biti praćena komplikacijama, čak i u slučaju započete terapije unutar terapijskog pro-zora. A) nehemoragijske komplikacije trombolitičke terapije Reperfuziono oštećenje mozga. Reperfuzija ishemi-čnog mozga, čak i kada je urađena pre ireverzi-bilne infarceracije, može rezultirati dodatnim prob-lemima koji mogu potencirati takozvano reperfu-ziono oštećenje mozga [5]. Arterijska reokluzija. Arterijska reokluzija je komplikacija koja se dešava kod infarkta miokarda čak u 15% slučajeva aplikacije fribrinolitika (14) U angiografski kontrolisanim studijama sa visokim dozama rt-PA, reokluzija unutar 24 h dešava se kod 1 od 11 pacijenata, nakon čega sledi komplet-na, ili parcijalna rekanalizacija za 8 h [6]. Sekundarna embolizacija Sistemska tromboliza po-seduje potencijal da razori i odgura dalje poten-



cijalno emboligeni materijal. Iznenadni embolizam zbog trombolize može rezultirati jatrogenom frag-mentacijom originalnog okludirajućeg tromba [7]. B) hemoragijske komplikacije trombolitičke terapije Teoretski rizik od najčeščih, nekada i fatalnih, hemoragijskih komplikacija, sprečava intenzivniju primenu fibrinolitika u terapijske svrhe van spe-cijalizovanih medicinskih centara [7,8]. Prediktori potencijalno rizičnog kliničkog profila za ICH su: vreme od početka bolesti, doza leka, veličina ishemične lezije i neurološkog deficita, hipertenzija, godine, upotreba antikoagulasa [7,9]. U tom smislu target tačka fibrinolitickog tretmana je isključivanje hemoragijske transformacije infar-kta pre specifičnog tretmana [4,7,8]. Kategorije hemoragijske transformacije su hemora-gijski infakt ili parenhimni hematom [10]. Krvarenje je najčešći uzrok neurološkog pogorša-nja nakon primene trombolitične terapije i zahteva CT verifikaciju. Hemoragični poremećaji se dele na one koji zahvataju CNS i one koji zahvataju druge organe. Tretman trombolizom uslovljenog krvarenja uslovljen je: lokalizacijom i veličinom hematoma; nemogućnošću da se krva-renje kontro-liše mehanički; mogućnošću neurolo-škog pogor-šanja i smrti; intervalom od aplikacije leka do početka hemoragije; i trombolitičkim preparatom koji je korišćen. Pre primene trombo-litičke tera-pije moraju se obezbediti uslovi za tretman hemo-ragijskih komplikacija. Autopsijki nalazi ukazuju da 50-70% svih ishemija razvijaju neku vrstu hemoragijske transformacije [8], dok kliničke studije ukazuju na hemoragijsku transformaciju u oko 40% slučajeva [11]. Hemo-ragijska transformacija infarkta je češća kod embolija. Znaci i simptomi intrakranijalne hemora-gije nakon fibrinolize slični su onima kod spontane hemoragije: izmena stanja svesti, glavobolja, muč-nina i povraćanje, nagli porast krvnog pritiska, pogoršanje fokalnog neurološkog deficita, pojava novih neuroloških znakova - što zahteva hitan CT mozga. Najmanji procenat hemoragijskih kompli-kacija evidentiran je kod veoma rane primene rt-PA , u NINDS- studiji (6,4%)[1]. U slučaju hemoragičnih komplikacija potrebno je [3,4]: 1. Prekinuti infuziju trombolitika; 2. Uzeti krv na analizu: hematokrit, Hgb, PTT, PTV/INR, broj Tr i fibrinogen.

3. Hitan Ct mozga kao i somatsko ispitivanje; 4. Hirurška konsultacija ukoliko je potrebno (mada se sve hirurške intervencije odlažu do stabilizacije fibrinolitičkog statusa); 5. Pokušati mehaničko zaustavljanje krvarenja (kompresija arterijske ili venske punkcije); 6. Dati 4 doze ispranih Er, 4-6 doze krioprecipitata ili sveže smrznute plazme i jednu dozu Tr. Predoziranje U većini slučajeva dovoljno je sačekati fiziološku regeneraciju ovih faktora pošto se prekine sa ACTYLISE® terapijom. Ako ipak dođe do ozbilj-nijeg krvarenja, preporučuje se infuzija sveže smrznute plazme ili pune krvi, a ekstremno, može se dati i sintetski antifibrinolitik. PROTOKOL ZA FIBRINOLIZU 1. Otvoriti vensku liniju i uzeti standardnu laboratoriju, glikemiju, krvnu sliku, PT/INR, PTT 2. Uraditi EKG 3. Obavestiti CT službu 4. Izmeriti pacijentovu telesnu težinu 5. Utvrditi ekskluzione kriterijume (svi odgovori moraju biti potvrdni) - NIH skor <22 - Godine > 18 - Vreme od početka bolesti <=3h - Sistolni pritisak <=185, dijastolni pritisak <=110 - Bez brzog povlačenja simptoma ili diskretnog deficita - Bez prethodnih ICH, neoplazma, AVM, ili aneurizama - Bez warfarina (unutar 48h) - Bez heparina (unutar 28h) sa povišenim PTT - Broj trombocita <=100,00 - Bez akutnog infarkta miokarda -Glikemija > =2,7 m mol/l ili < = 22,2 m mol/l - Bez većih hirurških zahvata unutar 14 dana - Bez prethodnog moždanog udara ili povreda glave unutar 3 meseca - PT <=15 sec ili INR <=1,7 - Bez konvulzija na početku bolesti - Bez gastrointestinalnog, ili urinarnog krvarenja unutar 21 dan - Bez porođaja i laktacije unutar 30 dana, bez trudnoće -Pacijent i familija su upoznati sa rizikom od hemoragije (1 od 16) i potencijalnim poboljšanjem (30% veće šanse za kompletan oporavak, ili



minimalni deficit) i daju saglasnost za fibrinolitički tretman 6.Primiti pacijenta na intenzivnu negu sa sledećim naredbama: - Medicinska opservacija 24 h - Kardijalni monitoring 24 h - Krvni pritisak i neurološki status: na 15 min x 2h, na 30 min x 6h, na 60 min x 16 h. - Upozoriti ako je 180< SBP<120 ili 105< DBP <70 - Upozoriti na promene neurološkog nalaza ili na krvarenje - Mirovanje u krevetu 24 h - Bez arterijskih punkcija ili centralnih linija - Bez nazogastrične sonde x 24 h - Bez urinarnog katetera x 30 min - Bez aspirina, heparina, ticlopidina, warfarinax24h 7. Ukoliko Ct ne pokazuje hemoragiju ili svež infarkt (zbrisanost sulkusa, mas efekt, ili edem) započeti terapiju: A. Izračunati dozu: TT u kgr *0,90 mg/kgr B. Dati 10% doze u bolusu, ostatak u vidu kontinuirane infuzije ZAKLJUČAK Pažljivo selekcionirani pacijenti sa moždanim uda-rom, koji primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih simptoma bolesti imaju 30% veće šanse da se oporave bez, ili sa minimalnim funkcionalnim de-ficitom. Značajan boljitak dokazan je unutar 24 h, a zadovoljavajući i nakon tri meseca od primanja fibrinolitika.

Aleksandar KLIČKOVIĆ Hitna medicinska pomoć

34000 Kragujevac E-mail: [email protected]

LITERATURA 1. The National Institute of neurological Disorders and

stroke rt-PA Stroke study Group. Tissue plasmi-nogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl j Med. 1995: 333: 1581-87.

2. Kwiatowski TG. The NINDS rt-PA Stroke Study: sustained benefit ot one year. Stroke 29: 288, Jan 1998.

3. Adams HP, Brott TG. Furlan AJ. Gomez CR. Grotta J.Heleson CM et al. Guidelines for thrombolytic the-rapy for acute stroke: a supplement to the guidelli-nes for the management of patients with acute ische-mic stroke. A statement for healtcare professionnals from a special writing group of stroke council. American Heart associatrion. Circulation 1996; 94: 1167-74.

4. Information from Praktice advisory: Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke- Summary Sta-tement. Report of the Quality Standards Committee of American Academy of Neurology. Neurology 1996; 835-9.

5. Siesjo BK. Pathophysiology and threatment of focal cerebral ischemia. Part I: Patophysiology J neuro-surg 1992;77: 169-84.

6. von Kummer R,Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke, Stroke 1992; 23:646-52.

7. Brott T.: Reopening Occluded Cerebral Arteries, in Acute stroke treatment, Julien Bogousslavsku Edd, Martin Dunitz, London 1997, 109-49.

8. del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the treatment of stroke . Drugs,1997 Jul 54 Suppl 3: 90-9.

9. Hommel M,Boissel JP, Cornu C et all, for the MAST study group. Termination of trial strepto-kinaze in severe acute ischemic stroke. Lancet. 1994; 345:57.

10. Okada Yamagushi. Hemorrhagic transformation in cerebral embolism. Stroke 1989;20: 589-603.

11. Hornig CR, Dorndof W, Agnoli AL. Hemoragic cerebral infarction: A prospective studdy. Stroke 1986; 17:138-56.




THROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE Aleksandar KLICKOVIC EMS, Kragujevac ABSTRACT Intravenous (IV) recombinant tissue plasminogen activator (tPA, alteplase) is currently the only treatment for acute ischemic stroke appro-ved by the FDA. The use of IV tPA is based on the National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) studies that revolutionized the treatment of acute ischemic stroke. For the first time an effective and safe therapy for stroke was demonstrated. Patients treated with 0.9 mg/kg IV tPA within three hours of the onset of stroke had significantly lower NIHSS at 24 hours and were 30% more likely than placebo to have minimal or no disability at three months.

Symptomatic hemorrhage was 6% in the tPA treated group compared to 0.6% in placebo but there was a non-significant reduction in mortality in the tPA treated group. Numerous community and academic centers have reported similar experience with the use of t-PA for acute ischemic stroke using the NINDS study inclusion/exclusion criteria. Key words: acute, ischemic stroke, therapy, reco-mbinant tissue plasminogen activator

http://stroke.ahajournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=nejm&resid=333/24/1581

http://www.yellowstonevalleystroke.com/NIHSS.html

http://stroke.ahajournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=nejm&resid=333/24/1581



KOMA - DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN Toplica LEPIĆ, Ranko RAIČEVIĆ Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd Kratak sadržaj Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuhvata i predisponira urednom funkcionisanju svih ostalih psihičkih funkcija. Svest ima dve karakteristike: sadržaj svesti – kvalitet - (sveukupnost psihičkih funkcija), stanje budnosti - kvantitet. Tipovi poremećaja svesti kvantitativni (somnolencija, sopor, koma, sinkopa), kvalitativni (oblici sužene svesti, disocirana svest, sumračno stanje) i paroksizmalni i konvulzivni poremećaji svesti (epilepsija). Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje se oboleli obično ne može probuditi ni fizičkim dražima. Koma nastaje kao posledica disfunkcije: ARAS (Ascendentni Retikularni Aktivišući Sistem) ili korteksa obe hemistere. Zbog teškoća u diskriminaciji pojedinih poremećaja svesti (sopor, subkoma, koma), da bi se izbegle nepreciznosti u tumačenju pojedinih kliničkih nalaza, napravljena je Glazgov koma skala koja služi kao instrument za procenu dubine poremećaja svesti. Diferencijalno dijagnostički kome mogu biti sa fokalnim i lateralizacionim znacima u neurološkom nalazu; bez fokalnih znakova, ali sa znacima meningealne iritacije i kome bez fokalnih neuroloških znakova i meningealnog nadražaja. Hitne terapijske mere su: obezbediti disajni put, adekvatnu ventilaciju, adekvatnu cirkulaciju, uvesti vensku kanilu, uzeti krv za laboratorijske analize i lečiti reverzibilne uzroke kome (hipoglikemija, predoziranje opijata, predoziranje benzodiazepina i alkoholna (Vernikeova) encefalopatija), lečiti epileptički napad i uzeti krv za gasne analize Ključne reči: poremećaj svesti, koma, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, terapijske mere

UVOD Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuh-vata i predisponira urednom funkcionisanju svih ostalih psihičkih funkcija. Po Jeffersonu "svest je stanje svesnosti o sebi i okolini, a koma je sasvim suprotno stanje: potpuna odsutnost svesti o sebi i okolini, čak i uz prisustvo spoljnih draži". Svest ima dve karakteristike: - sadržaj svesti (sveukupnost psihičkih funkcija), i - stanje budnosti. Ove karakteristike se obično podrazumevaju pod kvalitetom i kvantitetom svesti. Anatomski supstrat svesti čine hemisfere velikog mozga i retikularna supstancija rostralnog dela moždanog stabla kao i veze između moždanog stabla i hemisfera preko talamokortikalnog siste-ma. Hemisfere velikog mozga predstavljaju sups-trat sadržaja svesti, dok je retikularna formacija moždanog stabla koja se nalazi u gornjem delu ponsa, srednjeg mozga i međumozga materijalna osnova budnosti. Patološki supstrat poremećaja svesti su različiti patoanatomski i patofiziološki poremećaji koji neposredno, ili posredno, dovode

do poremećaja obe moždane hemisfere, talamoko-rtikalnog i ascendentnog retikularnog aktivišućeg sistema.

POREMEĆAJI SVESTI

Obzirom na kompleksnu integrativnu funkciju svesti i njeni poremećaji mogu biti različiti, kako po prirodi, tako i po trajanju.

1. Kvalitativni poremećaji svesti su: sumračno stanje, delirijum, amentni sindrom.

2. Kvantitativni poremećaji su: omnabulacija, somnolencija, sopor i koma.

3. Posebni oblici poremećaja svesti: "locked in" sindrom, akinetski mutizam i apalički sindrom.

4. Paroksizmalni poremećaji svesti: epilepsija i sinkopa

Kako su kvalitativni poremećaji svesti u domenu psihijatrije, a epilepsija predstavlja posebno neuro-loško oboljenje, u ovom tekstu ćemo govoriti o kvantitativnim poremećajima svesti, prvenstveno o komi.

KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN


ETIOLOGIJA POREMEĆAJA SVESTI Koma nastaje po dva osnovna mehanizma: difuzno oštećenje obe moždane hemisfere ili fokalna lezija koja zahvata ascendentni retikularni aktivišići sis-tem koji se nalazi u gornjem delu ponsa, srednjeg mozga i međumozga. Lezije jedne moždane hemis-fere ne mogu izazvati komu već samo lezije obe hemisfere. Većina studija komatoznih bolesnika ističe “veliku trijadu” uzroka: moždani udar, trau-mu glave i intoksikaciju lekovima. Uzroci kome se najgrublje mogu podeliti na dve velike grupe: kome usled strukturne lezije (kod kojih postoji patološki proces koji zahvata obe moždane hemi-sfere ili proksimalni deo moždanog stabla, trauma-tske, ekspanzivne ili vaskularne prirode) i kome usled metaboličkih poremećaja (kod kojih postoji teži poremećaj metabolizma ili intoksikacija endo-genog ili egzogenog porekla).

Kome usled strukturne lezije: • Trauma – Subduralni hematom, Epiduralni

hematom, Difuzna aksonska lezija, Kontuzija mozga, Penetrantne povrede glave.

• Intrakranijalna hemoragija – Subarahnoidna hemoragija, Intracerebralna hemoragija, Hemo-ragija u bazalniim ganglijama, Hemoragija u zadnjoj lobanjskoj jami.

• Infarkt mozga – Veliki infarkti u zoni srednje moždane arterije sa edemom i moždanom herni-jacijom, Infarkti moždanog stabla koji zahva-taju rostralni pons i mezencefalon, Tromboza vrha bazilarne arterije sa bilateralnim infarktom talamusa i rostralnog mezencefalona.

• Difuzni mikrovaskularni poremećaji – Trombo-tička trombocitopenička purpura, Cerebralna malarija.

• Tumori – Glioblastoma multiforme sa hernija-cijom, Multiple metastatske lezije.

• Drugi poremećaji – Centralna pontina mijeli-noliza (osmotska demijelinizacija).

Kome usled metaboličkih poremećaja:

• Predoziranje lekovima – Benzodiazepini, Barbi-turati, Opioidi, Triciklički antidepresivi.

• Infektivne bolesti – Sepsa, Bakterijski menin-gitis, Encefalitisi.

• Endokrini poremećaji – Hipoglikemijska reak-cija, Dijabetesna ketoacidoza, Hiperosmolarna koma, Miksedem, Hipertireoidizam.

• Metaboličke abnormalnosti – Hiponatremija, Hipernatremija, Uremija, Hepatička encefalo-patija, Hipertenzivna encefalopatija, Hipomag-nezemička pseudokoma.

• Toksične reakcije – Trovanje ugljen-monoksi-dom, Trfovanje alkoholom, Trovanje etilengli-kolom, Predoziranje paracetamola.

• Neželjena dejstva lekova – Rejov sindrom, Ma-ligni neuroleptički sindrom, Centralni antiholi-nergički sindrom, Serotoninski sindrom, Intok-sikacija izonijazidom.

• Deficijentna stanja – Deficit tiamina (Verni-keova encefalopatija), Deficit niacina (pelagra).

• Hipotermija – • Psihogena koma -

EPIDEMIOLOGIJA POREMEĆAJA SVESTI U kliničkoj neurologiji poremećaji svesti su jedan od vodećih, ne retko i najznačajnijih pratećih fenomena mnogih oboljenja-poremećaja. Podaci velikih bolničkih centara ukazuju da 3% bolesnika koji dolaze u urgentne centre, imaju oboljenja koja se ispoljavaju poremećajem stanja svesti nivoa kome. Alkoholizam, cerebrovaskularna oboljenja i neurotrauma su uzrokovali komu u više od 80% primljenih na odeljenja urgentnih službi. Epilepsi-ja, intoksikacije, dijabetes i ozbiljne infekcije (pre svega CNS-a) su po učestalosti druga vodeća grupa oboljenja-poremećaja. Samo jedna četvrtina koma je uzrokovano CVO, dok samo 1 od 6 bolesnika sa traumom razvija poremećaj svesti nivoa kome. Sve mas lezije: tumori, abscesi, hemoragije, infark-ti izazivaju komu u manje od trećine slučajeva. Dve trećine koma su posledica egzogenih (lekovi, droge) i endogenih intoksikacija (metabolički poremećaji) i hipoksija. Plam i Pozner u analizi 500 bolesnika primljenih sa komom nepoznate etiologije našli su: • Supratentorijalne mass lezije 101 • Subtentorijalne lezije 65 • Metabolički i drugi difuzni poremećaji 326 (od

ovog, trovanje lekovima ili zloupotreba narko-tika 149)

• Psihijatrijski poremećaji



1. STEPENI POREMEĆAJA SVESTI • Omnabulacija: najplići stepen poremećaja svesti

predstavlja stanje zanesenosti sa usporenjem svih psihičkih funkcija i od strane nekih autora se ne ubraja u poremećaje.

• Somnolencija ili pospanost predstavlja stanje u kome oboleli spavaju, na pozive se bude ali su usporeni, oskudno komuniciraju ali daju adek-vatne odgovore, a po prestanku kontakta ili draži ponovo zapadaju u san.

• Sopor ili stupor je dublji poremećaj svesti u kome su oboleli bez svesti, ali se na fizičke

draži i uporne pozive mogu probuditi pri čemu je kontakt minimalan i neadekvatan.

• Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje se oboleli obično ne može probuditi ni fizičkim dražima.

Zbog teškoća u diskriminaciji pojedinih poreme-ćaja svesti (sopor, subkoma, koma) da bi se izbegle nepreciznosti u tumačenju pojedinih kliničkih nala-za napravljena je Glazgov koma skala (Tabela 1) koja služi kao instrument za procenu dubine pore-mećaja svesti.

TABELA 1. Glazgov koma skala

Otvaranje očiju: Verbalni kontakt Motorni odgovor

spontano 4

na poziv 3

na bolnu draž 2

nikako 1

orijentisan u razgovoru 5

konfuzan u razgovoru 4

nerazumljive reči 3

nerazumljivi zvuci 2

nema odgovora 1

izvršava nalog 6

lokalizuje bol 5

fleksija adekv. 4

fleksija dekort. 3

eksten.-decer. 2

nema odgovora 1

Ref::G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-84, 1974

Interpretacija: Stepen poremećaja svesti:

Lak: skor 13 – 15 SOMNOLENCIJA

Umeren: skor 9 – 12 SOPOR

Težak: skor 3 – 8 KOMA

HITNE MERE ZBRINJAVANJA BOLESNIKA U KOMI • obezbediti disajni put • obezbediti adekvatnu ventilaciju • obezbediti adekvatnu cirkulaciju • uvesti vensku kanilu • uzeti krv za laboratorijske analize • lečiti reverzibilne uzroke kome a) hipoglikemija - 25g glukoze I.V b) predoziranje opijata - nalokson 2 mg I.V c) predoziranje benzodiazepina – flumazenil 0,5

mg I.V d) vernikeova encefalopatija - tiamin 100 mg I.V • lečiti epileptički napad • uzeti krv za gasne analize

PREGLED BOLESNIKA U KOMI

U anamnezi od pratilaca saznati kako je poremećaj svesti počeo i šta mu je prethodilo. Da li je bolovao od nekih oboljenja koje mogu biti uzrok kome i kako je zbrinut. Proveriti da li mu je disajni put slobodan i osloboditi ga ako je potrebno. Proveriti disanje, rad srca, puls i krvni pritisak i, ako je potrebno, započeti mere reanimacije. Proveriti pos-tojanje znakova povrede ili masivnijeg krvavljenja. Posle regulisanja disajnog puta, eventualno i endo-trahealne intubacije i preduzimanja mera za regula-ciju rada srca, hipo ili hipertenzije, nadoknade vo-lumena i oksigenacije može se dovršiti ispitivanje. Pri pregledu obratiti pažnju na: znake povrede gla-ve (laceracije, hematomi poglavine, periorbitalni hematom, frakture lobanje, likvoreja), mišićne



grčeve ili tremor (konvulzivni epileptički status, hepatička encefalopatija), respiratorne pokrete (ta-hipnea, bradipnea, Čejn-Stoksovo ili Kusmaulovo disanje), boju kože (bledilo, ikterus, crvenilo, cijanoza), muskulaturu lica (asimetrija u sklopu paralize facijalisa ili hemiplegije), usnu duplju (povrede jezika tokom konvulzivnog napada, miris na alkohol ili amonijak), uši (gnojna sekrecija), vrat (ukočenost, meningealni znaci). Vitalni znaci: puls (tahikardija, bradikardija, srčana aritmija), krvni pritisak (hipertenzija predisponira intracere-bralnoj i subarahnoidnoj hemoragiji kao i hiperten-zivnoj encefalopatiji a hipotenzija je moguća u sklopu metaboličkih poremećaja i intoksikacija), telesna temperatura (povišena kod epileptičkog statusa, hemoragije u ponsu, toplotnog udara, maligne hipertermije i intoksikacije antiholine-rgicima a snižena kod intoksikacije alkoholom ili sedativima, miksedema, hepatičke i Vernikeove encefalopatije). Pregled očnog dna (edem papile i retinalne hemoragije u sklopu akutne hipertenzije, intrakranijalne hemoragije ili povišenja intrakrani-jalnog pritiska) NEUROLOŠKI PREGLED BOLESNIKA U KOMI

Neurološko ispitivanje bolesnika u komi je ograni-čeno nemogućnošću saradnje, ali je vrlo važno za utvrđivanje uzroka kome i lokalizaciju lezije koja je izazvala poremećaj svesti. Pregled obuhvata položaj i pokretljivost očnih bulbusa, oblik, veliči-nu i reakcije zenica (Figura 1), kornealne reflekse, simetriju mimičke muskulature, pokretljivost vrata i meningealne znake, reakcije na bolne draži, simetričnost i tip pokreta ekstremiteta, miotatske reflekse i patološke reflekse.

Bilateralno proširene zenice bez reakcije na svet-lost (transtentorijalna hernijacija oba temporalna režnja, intoksikacija antiholinergicima ili simpati-komimeticima). Bilateralno miotične zenice (kod trovanja opijatima, organofosfornim jedinjenjima, neurosifilisa i hemoragije u ponsu). Anizokorične zenice (ekspanzivna lezija koja komprimije moždano stablo i okulomotorni nerv na strani midrijatične zenice). Fiksirane zenice srednje širine bez reakcije na svetlost (lezija mezencefalona). Očni bulbusi mogu biti devirani na stranu lezije kod masivnih lezija moždanih hemisfera, ili nejed-nako verikalno postavljeni “skew deviation” kod lezije moždanog stabla. Spontani nistagmiformni trzajevi očnih bulbusa u horizontalnom pravcu se javljaju kod lezija iznad moždanog stabla ili akutnih lezija u ponsu a vertikalni pokreti kod difuznih cerebralnih lezija. Ispitivanje refleksnih pokreta očnih bulbusa (okulocefaličkih refleksa ili refleksa lutkinih očiju) može se izvoditi samo kod bolesnika koji nemaju znake povrede vratne kičme. Oni se izvode rotacijom ili fleksijom glave pri čemu se, ako je moždano stablo intaktno, očni bul-busi konjugovano kreću u suprotnom smeru od smera pokreta glave. Ako postoji sumnja na povre-du vratne kičme, okulocefalički refleks se može ispitati ispiranjem spoljašnjeg ušnog kanala lede-nom vodom pri čemu se, kod očuvanog moždanog stabla, očni bulbusi deviraju na stranu ispitivanog uva. Motorni odgovori komatoznih bolesnika su dobar prognostički znak. Njihova asimetija, ili izostajanje na jednoj strani, ukazuje na strukturnu leziju mozga ili moždanog stabla sa suprotne strane. Dekortikacioni položaj bolesnika ukazuje na lezuju iznad moždanog stabla, a decerebracioni položaj je obično povezan sa bilateralnom lezijom ponsa ili mezencefalona. Mioklonički trzajevi jedne ili više mišićnih grupa obično su povezani sa anoksičkim ili metabiličkim encefalopatijama ili lezijama moždanog stabla. Ako su pozitivni meningealni znaci, ili ima drugih elemenata za sumnju na hemoragiju ili meningitis, potrebno je uraditi lumbalnu punkciju. Ako postoje uslovi i sumnja na traumu, hemoragiju ili ekspan-zivni proces u slučaju lateralizacije neurološkog nalaza, uraditi i CT glave.



ISPITIVANJE BOLESNIKA U KOMI • laboratorijske analize: glikemija, kreatinin, urea,

elektroliti, oksigenacija i pH krvi, krvna slika, serumski enzimi, a po potrebi i toksikološke analize, amonijak u krvi

• EKG

• kompletan fizički pregled

• Rtg pluća i srca, kraniogram, CT glave, MR glave

• pregled očnog dna

• lumbalna punkcija uz analizu likvora

• EEG, auditivni i somatosenzorni evocirani pote-ncijali

• Ehoangiografija, transkranijalni dopler i arterio-grafija

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOMA RAZLIČITE ETIOLOGIJE

A) Kome sa fokalnim i lateralizacionim znacima u neurološkom nalazu: tumori mozga, intracerebral-ne hemoragije, infarkti mozga zbog tromboze, ili embolije, zatvorene kranio-cerebralne povrede, subduralni hematomi, abscesi mozga, hipertenzi-vna encefalopatija (Tabela 2). B) Kome bez fokalnih znakova, ali sa znacima meningealne iritacije: meningitis, subarahnoidna hemoragija (Tabela 3). C) Kome bez fokalnih neuroloških znakova i meningealnog nadražaja: metaboličke i toksične kome: alkoholna intoksikacija, barbituratna intok-sikacija, opijatna intoksikacija, intoksikacija ug-ljen-monoksidom, anoksija, hipoglikemija, dija-betična koma, uremijska koma, hepatična koma, hiperkapnija, teške infekcije (septički šok), idio-patska epilepsija (Tabela 4).

TABELA 2 Kome sa fokalnim i lateralizacionim neurološkim znacima

Etiologija kome Važni klinički znaci Važni dopunski znaci

Intrakranijalni tumor

Intracerebralna hemoragija

Infarkt mozga

Hipertenzivna encefalopatija

Subduralni hematom

Kontuzija mozga

Apsces mozga

Spora progresija, stridorozno disanje, edem papile, neurološki znaci zavisno od lokacije

Nagli početak, stridorozno disanje, hipertenzija, zažare-nost kože, hemiplegija

Nagli početak, faktori rizika za KVO, hipertenzija, fokalni znaci zavise od lokacije, hemiplegija

Konfuznost, sopor ili koma kojoj prethodi glavobolja i visok krvni pritisak, moguće konvulzije

Anamneza o traumi glave, spora progresija sa glavo-boljom, konfuznost, hemipareza, depresija disanja, asi-metrija zenica

Anamneza o traumi, ekskorijacije ili hematomi pogla-vine, krvarenje iz nosa ili uva, asimetrija zenica

Subakutni razvoj glavobolje i neuroloških znakova, uz infekciju sinusa, uva, ili pluća, konfuznost, febrilnost, neurološki znaci

U likvoru povišeni proteini, CT znaci tumora

Likvor krvav ili ksantohroman, CT znaci hemoragije

Likvor bistar, sa mogućim povi-šenjem proteina, CT promene posle 2 do 3 dana

Likvor bistar i ističe pod povi-šenim pritiskom, CT uredan ili pokazuje edem.

Likvor bistar ili ksantohroman, CT pokazuje subduralnu kolek-ciju krvi

Likvor bistar ili hemoragičan. Kraniogram: znaci frakture, CT znaci kontuzije ili krvarenja

Povišene SE, leukocitoza, pro-teini i leukociti u likvoru, CT pokazuje promene



TABELA 3 Kome bez fokalnih neuroloških znakova, sa znacima meningealne iritacije

Etiologija kome važni klinički znaci važni dopunski nalazi

Meningitis

Subarahnoidna hemoragija

subakutni ili akutni početak, febrilnost, glavobolja, ukoče- nost vrata, pozitivni meningealni znaci

Nagli početak sa glavoboljom hipertenzija, ukočen vrat, meningealni znaci

u likvoru povišeni proteini i ćelijski elementi, snižena glikoza

Likvor krvav ili ksanto hroman, CT-krv u subarahnoidnom prostoru

TABELA 4 Kome bez fokalnih neuroloških znakova i meningealne iritacije metaboličke, endogene i egzogene intoksikacije

Etiologija kome Važni klinički znaci važni dopunski nalazi

Anoksija

Hiperkapnija

Hipoglikemija

Dijabetična koma

Uremija

Hepatična koma

Alkoholna intoksikacija

Babrituratna intoksikacija

Intoksikacija opijatima

Intoksikacija ugljenmonoksid

Nagli početak posle kardiopulmonalnog aresta, rigiditet, decerebracioni položaj, groznica, konvul-zije, nevoljni pokreti

Anamneza o teškoj bolesti pluća, cijanoza, difuzni mioklonus

Anamneza o terapiji dijabetesa, postepen razvoj sa nervozom i osecajem gladi, drhtavicom, groznica, rigiditet, konvulzije.

Anamneza o dijabetesu, poliuriji, polidipsiji, znaci dehidratacije, Kussmaulovo disanje.

Progresivna apatija, konfuznost, tremor, hipertenzija, miris na urin.

Spori razvoj posle hemoragije iz variksa, evakuacije ascita, žutica, konfuznost, stupor, flaping tremor.

Hipotermija, miris na alkohol, hipotenzija, hiperemija kože.

Anamneza o upotrebi barbiturata, hipotermija, hipotenzija

Anamneza o narkomaniji, depresija disanja, cijanoza, uske zenice

Koža boje višnje

EEG spor ili izoelektričan

Povišen intrakranijalni pritisak, edem papile, povišen PCO2, uspo-ren EEG

Niske vrednosti glikemije

Hiperglikemija, glikozurija, acidoza.

Povišena urea, kreatinin proteini u urinu, anemija

Povišen nivo amonijaka u krvi. Likvor žut sa normalnim prote-inima.

krv na alkohol > 1 %o

Barbiturati u krvi i u urinu, EEG ubrzan

Davanje nalorfina dovodi do po-boljšanja

Karboksihemoglobin

SPECIFIČNI PRINCIPI TERAPIJE Zbrinjavanje poremećaja svesti prema etiologiji koja je dovela do nastanka odgovarajućeg obo-ljenja. TOK I ISHOD POREMEĆAJA SVESTI Poremećaji svesti predstavljaju ozbiljne poreme-ćaje a njihov tok i ishod zavise od prirode bolesti, adekvatnosti i blagovremenosti primenjenih tera-

pijskih mera. U zavisnosti od toga može nastupiti brz i potpun oporavak, dugotrajna bolest sa manjim ili većim posledicama, trajno stanje teške onespo-sobljenosti ili takozvano trajno vegetativno stanje a u visokom procentu kod ovih bolesnika nastupa letalni ishod. Procena smrti bolesnika u komi otežana je napre-tkom medicinske tehnologije i metoda reanimacije. Pošto je respiracija omogućena uz pomoć aparata za veštačku ventilaciju, a rad srca može automatski da se nastavi i danima posle smrti mozga, moždana



smrt je ostala kao kritičan momenat posle koga proces umiranja ostaje nepovratan i stanje bole-snika se ne može popraviti i pored svih mera koje savremena medicina koristi u intenzivnoj nezi. Procena smrti ovakvih bolesnika ima višestruki značaj i predstavlja ne samo etički, već i ekono-mski, socijalni i praktično - medicinski problem, posebno u vezi sa mogućnošću kadaverične donacije organa za transplantaciju, ali medikolgal-ni problem. Bolesnici kod kojih se može postaviti dijagnoza moždane smrti, treba da ispunjavaju određene preduslove koji su precizno definisani: - stanje duboke kome bez ikakvih reakcija na spoljašnje draži - odsutnost spontanog disanja koje se obezbeđuje veštačkom ventilacijom - jasno potvrđena dijagnoza i postojanje ireverzibi-lne strukturne lezije mozga - isključuju se reverzibilni uzroci depresije CNS kao što su lekovi ili toksini sa depresivnim efe-ktom, hipotermija, metabolički i endokrini pore-mećaji. Ove uslove ispunjavaju uglavnom bolesnici sa traumom glave i bolesnici sa vaskularnim ošte-ćenjem mozga (ishemičke, hemoragijske i anoksičke lezije usled srčanog zastoja). Kod bolesnika koji ispunjava navedene preduslove sprovode se testovi koji imaju za cilj da dokažu prestanak funkcija mozga, odnosno moždanog stabla. U tom cilju se izvode sledeći testovi koji moraju biti bez odgovora da bi se postavila dijagnoza moždane smrti: - refleks zenica na svetlost - zenice su obično srednje širine ili proširene i bez reakcije na svetlost - kornealni refleks -dodir rožnjače ne izaziva treptanje - okulocefalički refleks - oči ostaju u istom polo-žaju pri pokretima glave (rotacija i fleksija) - "refleks lutkinih očiju" - vestibulookularni refleks - izostanak nistagmusa pri ubrizgavanju ledene vode u spoljašnji ušni kanal koji mora biti prohodan a bubna opna očuvana - refleks kašljanja - izostanak pojave kašlja na draženje traheje kroz tubus - okulokardijačni refleks - izostanak usporenja srčane frekvencije pri pritisku na očne bulbuse - izostanak ubrzanja srčane frekvencije na intra-vensko davanje 2 mg Atropina

- izostanak respiratornih pokreta po isključivanju sa respiratora u trajanju od 10 minuta i pored povećanja parcijalnog protiska pCO2 preko 50 mmHg (6,7 kPa). Izvodi se tako što se bolesnik odvoji od respiratora a obezbedi mu se difuziona oksigenacija preko kanile, stavljene kroz tubus sa protokom 100% kiseonika od 6 litara u minutu. Naš zakon propisuje da se navedeni nalazi dopu-njuju EEG pregledom kao i angiografskim i radio-izotopskim ispitivanjem moždanog protoka. Kao dopunski indikator smrti moždanog stabla u novije vreme se koriste ispitivanja evociranih potencijala među kojima su najvažniji i najindikativniji auditivni evocirani potencijali moždanog stabla (BERA). Dijagnoza moždane smrti mora biti postavljena, nezavisno, od dva iskusna lekara od kojih jedan treba da je neurolog ili neurohirurg a drugi aneste-ziolog i oni treba da obave po dva pregleda u razmaku od nekoliko sati. Sa postavljanjem ove dijagnoze ne treba žuriti i ne treba je postaviti ranije od 24 sata od nastanka kome i apneje. Pitanja i odgovori u neurološkoj ambulanti:

da li bolesnik ima komu strukturne ili meta-boličko-toksične etiologije?

da li ima udružena potencijalno životno-ugroža-vajuća oboljenja?

kakvu ulogu poremećaj stanja svesti može imati u razvoju i pogoršanju tih oboljenja?

gdje je moguća lezija moždanog parenhima? PROGNOZA

generalno gledano prognoza metaboličkih, toksikoloških pa i infektivnih uzroka kome je bolja od strukturnih oboljenja koji vode razvoju ovog stanja

ako u dužem periodu nakon nastanka izostaju pupilarni, kornealni i okulovestibularni odgovo-ri prognoza je izuzetno ozbiljna

loš ishod imaju bolesnici sa odsutnim korne-alnim refleksom, atonijom ekstremiteta i odsus-tvom kortikalne komponente somatosenzornih evociranih potencijala

Doc. dr Toplica LEPIĆ

Klinika za neurologiju Vojnomedicinska akademija

ul. Crnotravska 17 11000 Beograd



LITERATURA 1. Veličković A. Urgentna stanja u neurologiji, 1996,

1-39 2. Feske SK: Coma and confusional states: emergency

diagnosis and management. Neurol Clin. 1998: 16(2): 237- 56.

3. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient: rapid neurologic assessment is key to appropriate management. Postgrad Med 2002;111(2):38-55

4. Demchuk AM, Krieger DW. Mass effect with cere-bral infarction. Curr Treat Options Neurol 1999; 1(3):189-99

5. Adams R.D.,Victor M. Coma and related disorders of consciousnes, Principles of neurology, Compa-nion handbook, fourth edition, 1991,138-148

6. G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-84, 1974

7. Ropper Alan M./Marthin Joseph B., Coma and other disorders of consciousnes, Harrison's principles of internal medicine, lnternational edition, 1987,1 14-120

8. Jovičić A. Sindrom poremećene svesti, Hitna stanja u internoj medicini,1986,589-599

9. Đordjević D. Oboljenja nervnog sistema,Vojna interna medicina,1982,450-452.

COMA – DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSUS AND TREATMENT Toplica LEPIC, Ranko RAICEVIC Clinic of Neurology, Academy of Military Medicine, Belgrade ABSTRACT Consciousness is an integral functi-on comprising and predisposing regulatiion of all other psychical functions. Consciousness is featu-red by: quality (thorough psychical functions) and quality (state of vigilance). Types of quantitative consciousness (somnolence, soporific, coma, syno-pe), qualitative (consciousness stricture, dissocia-tion, anxiety), paroxysmal and convulsive consci-oussness disorders (epilepsy). Coma is the state of unconsciousness from which the patient cannot be awakened by external stimuli. Coma results from malfunction consequence: ARAS or cortex of both hemispheres. Due to difficulties in cosciousness disorders and its problem identification (somnolen-ce, soprific, coma, syncope) and the ways how to evade wrong clinical finding,

Glasgow Coma Scale has been made, used as an instrument for unconsciousness state estimation. Differential diagno-stic coma can be followed by focal and lateral indications in neurological finding, without focal and lateral indications but followed by meningeal irritation indication and finally, coma without focal neurological indica-tions and meningeal stimuli. Urgent therapeutic measures refer to: bronchial tubes, adequate venti-lation, adequate circulation, blood sample taking for laboratory analysis and reversible coma causes treatment (hypoglycaemia, opiate overdosing, alco-hol and tranquillizer overdosing, encephalopathy), epyleptic attack treatment, gas analysis of blood. Key words: consciousness disorder, coma, diagno-sis, therapeutic measures

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-079.4


DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MOŽDANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA Dragana KULJIĆ OBRADOVIĆ, Svetlana ĐOKOVIĆ, Milan LABUDOVIĆ

Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”, Beograd

Kratak sadržaj Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu da se moždani i srčani udar svrstaju u isti red hitnosti. U obe bolesti od vitalnog je značaja da se što pre postavi prava dijagnoza i primene potrebne dijagnostičke i terapijske mere. Cilj našeg rada je analiza prehospitalne trijaže pacijenata sa sumnjom na akutni moždani udar. Ispitivanjem su obuhvaćeni pacijenti upućeni u prijemno-trijažnu službu Bolnice za vaskularne bolesti mozga „Sveti Sava“. Svi pacijenti su pregledani od strane neurologa, a po potrebi su rađeni: internistički pregled, EKG, laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode (CT mozga). Analizom podataka pokazano je da je u toku 2005. godine u prijemnoj službi pregledano 13.664 pacijenta, a od toga je na hospitalnom lečenju zadržano 7099 (51,9%), a sličan procenat je i u prvoj polovini ove godine (51,1%). Procenat primljenih pacijenata je bio veći u slučaju kada je pacijent upućen od strane lekara SHP (67,7%), nego od lekara DZ (38,9%). Među pacijentima koji nisu hospitalizovani, najčešće dijagnoze su bile: stanje nakon moždanog udara (25%), demencija (15,8%), prvi i jedini TIA (11,8%), krize svesti (11,8 %), epileptični napad (6,6%), glavobolja i hipertenzija (5,7%). Uputna dijagnoza se u 46,7% slučajeva poklapala sa našom dijagnozom kod pacijenata koji nisu hospitalizovani. Na osnovu pokazanih rezultata zaključili smo da skoro polovina upućenih pacijenata u našu prijemnu službu nema indikacije za hospitalizaciju i da je taj procenat manji u slučajevima pacijenata upućenih od strane lekara SHP. Najčešće dijagnoze kod pacijenata koji nisu hospitalizovani su: stanje posle MU i demencija. Ključne reči: moždani udar, urgentno stanje, prehospitalna trijaža, diferencijalna dijagnoza

UVOD Savremena medicinska shvatanja svrstavaju mož-dani udar (MU) među bolesti od posebnog značaja. Svetska zdravstvena organizacija (WHO) započela je brojne epidemiološke studije kojima pokušava da ispita učestalost ove najčešće neurološke bo-lesti. Prva studija koja na svetskom nivou prati epidemiologiju MU je The Global Burden of Disease (GBD) studija WHO. S obzirom da se incidenca i prevalenca MU značajno razlikuje iz-među zemalja na raličitom stepenu razvoja, dizaj-nirana je Stepwise Approach to Stroke Survei-llance (WHO STEPS Stroke) studija koja pokušava da poveže regionalne, nacionalne i internacionalne organizacije radi boljeg praćenja MU. Svake godine 15 miliona ljudi u svetu doživi moždani udar (MU), a 60-65% obolelih ili umire ili ima trajne posledice MU. To znači da oko 5, 5 miliona ljudi godišnje umre zbog posledica MU. Nažalost, u našoj zemlji do sada nisu rađene ozbiljne studije incidence i prevalence MU što onemogućava dobijanja prave slike koliki je značaj ove bolesti.

Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu da se moždani udar svrsta u isti red hitnosti kao infarkt srca. U obe bolesti od vitalnog je značaja da se što pre postavi prava dijagnoza i primene potrebne dijagnostičke i terapijske mere. Da bi se omogućio adekvatan tretman pacijenata sa MU, neophodno je da se prehospitalno sprovede dobra trijaža kako se ne bi izgubilo dragoceno vreme [1]. Brojne su studije koje se bave razlozima za kasno stizanje pacijenta u ustanove za MU [2, 3, 4, 5]. Američko udruženje za MU analiziralo je tretman 630.402 pacijenata koji su dovedeni u urgentni centar. Oni koji su dovedeni kolima HP pregledani su ranije, češće i brže im je urađena dijagnostika i brže je obavljen prijem u bolnicu, a samim tim ranije su primenjene terapijske procedure [6]. Studija rađena u UK pokazala je da među pacijentima dovedenim zbog sumnje na MU u 63% slučaja ta sumnja nije potvrđena. Analizom dijagnoza tih pacijenata pokazano je da je 24% imalo sinkopu, 14% epi napad, 14% febrilno stanje, a kod 12% pacijenata nalaz je ukazivao na psihosomatske tegobe [7].

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA


CILJ RADA: Analiza prehospitalne trijaže pacijenata sa sum-njom na akutni moždani udar. METOD RADA Našim ispitivanjem obuhvatili smo sve pacijente upućene u prijemno-trijažnu službu Bolnice za vaskularne bolesti mozga „Sveti Sava“ u periodu od 01.03. do 31.05. 2006. godine. Svim pacijenti-ma je urađen standardni neurološki pregled, a po potrebi su rađeni: internistički pregled, EKG, laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode (CT mozga). Na osnovu rezultata navedenih ispi-tivanja, postavljana je dijagnoza i doneta odluka o potrebi hospitalizacije u našoj bolnici. Daljoj statističkoj analizi podvrgnuti su pacijenti koji su upućena u prijemnu ambulantu pod sumnjom na moždani udar, a kod kojih je neurološkim pregle-dom i dopunskim analizama pokazano da nisu imali akutni moždani udar. REZULTATI U toku 2005. godine u prijemno-trijažnoj službi Bolnice «Sveti Sava» pregledano je 13.664 pacijenta, a od toga je na hospitalnom lečenju zadržano 7.099 (51,9%). U prvoj polovini 2006. godine procenat primljenih pacijenata je sličan (51,1%). Procenat pacijenata kod kojih je postavljena dijagnoza MU i koji su primljeni na hospitalno lečenje bio je veći u slučaju kada je pacijent upućen od strane lekara SHP (67,7%), nego od lekara DZ (38,9%). Među pacijentima koji su došli sami, bez lekarskog uputa procenat primljenih je bio 50%. Posebno je analizirana grupa pacijenata kod kojih nije postavljena dijagnoza MU. Među pacijentima koji nisu hospitalizovani najčešće su postavljene dijagnoze prikazane na grafikonu 1. U 25% pacijenata postavljena je dijagnoza hroničnih posledica moždanog udara, demencija u 15,8%, prvi i jedini TIA u 11,8%, krize svesti u 11,8 %, epileptični napad u 6,6%, glavobolja u 5,7% i hipertenzija u 5,7% pacijenata. Pored navedenih dijagnoza u ređim slučajevima dijagnostikovana su i stanja hipoglikemije, azote-mije, kaheksije, febrilnosti, kao i povrede glave, tumori mozga, Parkinsonova bolest, periferne neuropatije i drugo.

Analizom uputnih dijagnoza pacijenata koji nisu primljeni, pokazano je da se ona u 46,7% slučajeva poklapala sa dijagnozom postavljenom u našoj prijemno-trijažnoj službi (Grafikon 2.). DISKUSIJA Svakodnevno se u prijemno-trijažnoj službi Bolni-ce „Sveti Sava“ pregleda oko 40 pacijenata, a analizom naših podataka uočili smo da skoro svaki drugi pacijent nema MU, niti indikacije za hitnu hospitalizaciju. Postavilo se pitanje koji je razlog da toliki broj pacijenata bude neadekvatno upućen. Da li se radi o pogrešno postavljenoj dijagnozi, ili o tačno dijagnostikovaj bolesti, ali koja se ne leči u našoj ustanovi? Među pacijentima koji nisu hospitalizovani u 46,7% slučajeva dijagnoza lekara koji je uputio pacijenta podudarila sa našom dijagnozom. Mišljenja smo da ovaj podatak govori da pod uticajem porodice, pacijenata ili zbog nemogućnosti da pacijenta upute u adekvatnu ustanovu, lekari upućuju pacijente u našu bolnicu svesni činjenice da se ne radi o akutnom MU. Nedostatak ustanova koje bi se bavile problemima hroničnih bolesnika, ili pacijenata u terminalnim stanjima mogao bi da objasni upućivanje ovih pacijenata u našu ustanovu, ali se ne može zane-mariti ni sve češća pojava da porodica obolelog nije spremna, ili sposobna, da se stara o svom obolelom članu i insistira da se pacijent hospita-lizuje. Nije mali broj pacijenata koji su upućeni sa simptomima drugih neuroloških bolesti (glavobo-lja, vrtoglavica, epilepsija, Parkinsonova bolest, periferne neuropatije itd). Mnogi od ovih paci-jenata upućeni su na hospitalno lečenje, a da pre toga nije obavljen neurološki pregled u primarnoj zdravstvenoj ustanovi. Mogući razlozi su dugo čekanje na neurološki pregled u DZ i nedostupnost pomoćnih dijagnostičkih procedura. Među pacijentima koji su upućeni pod sumnjom na AMU koji nije potvrđen (53, 3%) najveći je broj onih koji su ranije imali MU (25%), ali je pogoršanje nastalo iz razloga koji nisu bili povezani sa moždanom lezijom. Ovaj podatak nam je ponovo ukazao na praksu da pacijenti koji su preživeli MU i kod kojih je zaostao neurološki deficit u raznim bolestima koje dovode do pogoršanja njihovog opšteg stanja, budu upućeni neurologu, bez detaljnijeg pregleda somatskih



znakova (glikemije, azornih materija, tenzije, pul-sa, telesne temperature). Zanimljiv je podatak da je procenat primljenih bolesnika različit, u zavisnosti od službe koja je upućivala pacijenta. Među pacijentima koji su upućeni od strane lekara SHP veći je procenat hospitalizovanih, što ukazuje na bolju trijažu u odnosu na lekare primarne zaštite. Među pacijen-tima koji su došli bez uputa, procenat primljenih je bio 50%. Mišljenja smo da su porodica i pacijent prepoznavali simptome MU u relativno zadovo-ljavajućem stepenu, ali da je neophodna dalja edukacija stanovnoštva. Brzina zbrinjavanja pacijenata sa MU predstavlja ključni momenat koji određuje terapijski pristup, ishod i oporavak obolelih od MU. Uvođenjem trombolitičke terapije u neurološku praksu i pojma terapijskog prozora još više je potenciran značaj pravilnog prepoznavanja znakova MU od strane pacijenata i porodice, adekvatne trijaže od strane lekara primarne službe, brzog transporta, hitne dijagnostike u ustanovama za MU i što ranijeg uvođenja terapije. Sve karike u lancu zbrinjavanja pacijenta sa MU moraju da koordinisano i efikasno obavljaju svoju ulogu. Po Američkom Nacional-nom vodiču za MU pacijentu sa sumnjom na MU treba uraditi CT pregled mozga u periodu do 25 minuta od dolaska u bolnicu. S obzirom na to da je pre CT pregleda potrebno uzeti detaljnu auto i hetero anamnezu i obaviti neurološki pregled, jasno je da na pregled u ustanovu za MU treba da stižu dobro trijažirani pacijenti. Svaki pregled pacijenta koji bi trebalo da bude zbrinut na drugi način, oduzima dragoceno vreme potrebno za brzo zbrinjavanje pacijenta sa akutnim MU. ZAKLJUČAK Skoro polovina pacijenata upućenih u našu prijemnu službu nema indikacije za hospitalizaciju. Taj procenat je manji u slučajevima pacijenata upućenih od strane lekara SHP, što ukazuje na bolju trijažu u ovoj službi. Kod polovine pacijenata koji nisu hospitalizovani dijagnoza je bila ade-

kvatno postavljena, a razlozi za njihovo upućivanje su različiti. Najčešće dijagnoze kod ovih pacijenata su stanje posle MU i demencija. Mišljenja smo da je u prehospitalnoj trijaži neophodno isključiti stanja koja takođe zahtevaju urgentno lečenje, ko-ristiti skale koje pomažu u boljem prepoznavanju MU i boljom organizacijom zdravstvene službe omogućiti racionalno i adekvatano zbrinjavanje najtežih bolesnika.

Dragana KULJIĆ-OBRADOVIĆ Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga

“Sveti Sava” ul. Nemanjina 2,

11000 Beograd Tel +381 11 2642-358


LITERATURA 1. The National Institute of Neurological Disorders and

Stroke rt-PA Stroke Stady Group. A system approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community practice and patient care. Stroke 1997; 28:1530-40.

2. Srivastava AK, Prasad K. A study of factors delaying hospital arrival of patients with acute stroke. Neurology India 2001;49(3):272-6.

3. Schroeder R. Hospital Arrival Time Factor for Stroke Patients. J Neurosci Ners 2004;36(3):136-41.

4. Davalos A, Castillo J, Mavtinaz E. Delay in neurological attention and stroke outcome. Stroke 1995;26:2233-7.

5. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Factors delaying hospital admission in acute stroke: The Copenhagen stroke study. Neurology 1996;47: 383-7.

6. Mohammad M. Stroke patients arriving to ER by ambulance treated differently than walk-ins. American Stroke Association meeting report 2006.

7. Ford GA, Mohd Nor D. Diagnostic sensitivity of recognition of stroke in the emergency room (ROSIER) scale compared to other stroke reco-gnition instruments in an emergency room setting. XVIIIth World Congress of Neurology report 2005.




PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS Dragana KULJIĆ OBRADOVIĆ, Svetlana ĐOKOVIĆ, Milan LABUDOVIĆ

“Sveti Sava” Hospital, Belgrade INTRODUCTION: A stroke (CVA) should be treated as an emergency like myocardial infarct. Early neurological attention and medical treatment are associated with better finctional outcome. AIM: The aim of our study was to investigate how suspected stroke patients were prehospitally eva-luated. METHODS: All stroke suspected patients admi-tted to Emergency Room (ER) of «Sveti Sava» Hospital from March to May 2006 were included. All patients were examined by a neurologist and internal medicine specialist. Some od them got diagnostic imaging (brain CT), laboratory tests, EKG etc. RESULTS: During 2005, 13.664 patients with suspected stroke were admitted in our ER. Only 51,9% of them, fulfilled the criteria for diagnosis of stroke and entered the hospital. During this year

the percent was similar (51,1%). The percent of admitted stroke patiens was higher in those arriving by EMS (67,7%), than by general practice (38,9%). Commonest stroke mimics were: post-stroke state (25%), dementia (15,8%), TIA (11,8%), consciousness disorder (11,8 %), epilepsy (6,6%), headache or hypertension (5,7%). Fourty-seven percent of patients who were not admitted to the hospital were correctly prehospitally evaluated. CONCLUSION: About half of patients with suspected stroke who arrived in our hospital were not admitted to hospital. The percentage of admi-tted stroke patiens was higher in those arriving by EMS. Post stroke state and dementia were the most common diagnosis with not-admitted patients. Key words: stroke (CVA), emergency, prehospital evaluation

0

5

10

15

20

25

St.po

st M

UDem

encij

a

TIAGub

itak

sves

ti

EpiGlav

obolj

a

HTA

GRAFIKON 1. Najčešće dijagnoze pacijenata kod kojih nije potvrđena sumnja na MU

Primljeni

Nisu primljeni dijagnozase podudaraNisu primljeni dijagnozase ne podudara

GRAFIKON 2. Procenat primljenih pacijenata

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98(497.11)


DA LI JE MOŽDANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI? Melita KOSJERINA, Snežana BOGUNOVIĆ, Marija TOŠIĆ, Zagorka MAKSIMOVIĆ, Nada EMIŠ VANDLIK, Slavoljub ŽIVANOVIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd

Kratak sadržaj Cilj rada je da se analizira prepoznavanje, transport i prehospitalna terapija bolesnika sa akutnim moždanim udarom (AMU). Analizirane su dve grupe poziva u periodu jun – decembar 2005. Proučavani su učestalost i tačnost postavljanja dijagnoze lekara na centrali, vreme neophodno ekipama od trenutka prijema poziva do transporta u bolnicu i primenjena prehospitalna terapija. Od 2470 poziva 90 (3,64%) je primljeno kao sumnja na moždani udar. Dijagnoza AMU je u 64 (71,11%) potvrđena od lekara na terenu. Samo 6% slučajeva je primljeno kao poziv prvog reda hitnosti. Najčešći simptomi i znaci koju su ukazivali na pojavu AMU bili su paraliza jedne strane tela 36%, poremećaj govora 30%, krize svesti 13%, vrtoglavice uz nesvestice 7%, glavobolje 5% i ostalo 9%. 1744 bolesnika (86,4%) sa AMU je odmah transportovano u bolnicu. Vreme koje je trebalo ekipama GZZHMP od prijema poziva do predaje bolesnika u zdravstvenu ustanovu je bilo od 15 do 86 minuta, u proseku 40 minuta. Antihipertenzivnu terapiju je primilo 22% bolesnika i to 17% je primilo Lasix, 3% ACE inhibitore i u 2% bolesnici su primili Nifelat R.Do skoro akutni moždani udar se nije tretirao kao bolest prvog reda hitnosti u Srbiji. Značajna je činjenica da su lekari na centrali u 71,11% postavili tačnu dijagnozu AMU i da većina bolesnika stiže do zdravstvenih ustanova u proseku za 40 minuta. Ključne reči: akutni moždani udar (AMU), hitno stanje, prepoznavanje AMU, vreme transporta AMU

UVOD Zbog slabog poznavanja fiziologije mozga lekari u Hipokratovo vreme moždani udar su posmatrali kao akt strašnog nasilja bogova. Bogaljski udar kao oblik moćnog oružja nazvan je apopleksijom koja se vekovima koristila kao izraz za bilo koji oblik paralize. Tako je bilo sve do XVII veka kada je Johann Jacob Wepfer, zahvaljujući autopsijskim nalazima, postavio hipotezu da razarajući efekti moždanog udara nastaju zbog krvarenja u mozgu. On je bio prvi koji je ukazao da simptomi mogu biti prouzrokovani i blokadom krvnih sudova mozga koji dopremaju hranljive materije ovom delikatnom organu. Uprkos tome što je Wepferova hipoteza kasnije potvrđena od strane istraživača i lekara način lečenja je bio ograničen. Tako je bilo sve do 1996. kada je FDA u USA odobrila primenu rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (rtPA) NINDS. Ali i dalje, zbog odlaganja u prepoznavanju i postavljanju dijagnoze, samo 2 do 5% obolelih ima korist od primene trombolitičke terapije [1,2]. "Vreme je mozak" termin je koji ukazuje na kratak terapijski prozor od tri sata, te je AMU bolest koja

se leči po prvom redu hitnosti. U ovakvom pristu-pu gde je svaki trenutak važan SHMP ima vodeće mesto. U korak sa vremenom u Srbiji je novembra 2004. godine izdat prvi Nacionalni vodič sa ciljem da se pomogne lekarima na svim nivoima zdravst-vene zaštite u primeni adekvatnog prehospitalnog i hospitalnog lečenja AMU [3]. CILJ RADA Cilj rada je bio:

1. da se vidi da li se AMU tretira kao bolest prvog reda hitnosti u SHP Beograd

2. da se sagleda usaglašenost pretpostavljene dijagnoze AMU od strane lekara na prijemu poziva i postavljene dijagnoze lekara na terenu koji rade u SHMP

3. da se utvrdi proteklo vreme koje je potrebno hitnoj službi da transportuje bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza AMU na neko od neuroloških odelenja u Beogradu

4. da se analizira terapija koja se primenjuje u GZZHMP tokom prehospitalnog zbrinjavanja pacijenta i njena usaglašenost sa Nacionalnim vodičem.

DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?


METOD RADA Obrađene su dve grupe poziva, prva od 2470 poziva iz prve polovine juna 2005. i druga od 50.032 poziva za period jun-decembar 2005. U prvoj grupi praćeno je da li se AMU tretira kao bolest prvog reda hitnosti i usaglašenost pretpo-stavljene dijagnoze pri prijemu poziva i postav-ljene dijagnoze lekara na terenu. U drugoj grupi su obrađeni demografski podaci, vreme potrebno za transport bolesnika i analizirana je primenjena prehospitalna terapija. Na osnovu svakog poziva postavljene su dijagno-stičke pretpostavke (telefonski uzeta anamneza od bolesnika ili člana porodice, prehospitalna Cinci-nnati skala za trijažu poziva), a bolesnici sa mogu-ćim AMU su vođeni kao sumnja na moždani udar. Kriterijumi koji su korišćeni za postavljanje sumnje na akutni moždani udar bili su sledeći: da li postoji asimetrija lica, da li bolesnik ima smetnje u govoru i da li postoji slabost ili trnjenje polovine lica i tela što u principu odgovara kriterijumima iz Cincinnati skale. Za sve te bolesnike dobijeni su povratni podaci od ekipa sa terena koji su potvrdili ili odbacili dijagnostičku pretpostavku. Lekari na terenu su ispunjavali specijalno dizajni-rane protokole za bolesnike pod sumnjom na AMU pa su na taj način relevantna vremena, anamnes-tički i klinički podaci i primenjena prehospitalna terapija dokumentovani i statistički obrađeni. Primenjene dijagnostičke mere su poređene sa na-vedenim merama u Nacionalnom vodiču. REZULTATI Tokom perioda prve polovine juna 2005. od 2470 poziva 90 je primljeno, od strane lekara na centrali, kao sumnja na moždani udar što iznosi 3,64% i po učestalosti je na devetom mestu (Grafikon 1).

408

315276

204

287

151

95 93 90

551

1.Srčani, guši se 2.Pozlilo 3.Bol u grudima 4.Povrede i padovi 5.Poremećaji svesti 6.Astma 7.HTA 8.Karcinomi 9.Sumnja na AMU10.Ostala stanja

GRAFIKON 1. Tegobe i dijagnostičke pretpostavke pri prijemu poziva

6% poziva je primljeno kao I red hitnosti, kao II red hitnosti primljeno je 52%, dok su ostali pozivi neoznačeni. Od lekara na terenu kod 64 bolesnika ili u 71,11% slučajeva je ova dijagnoza potvrđena. Relativno veliki broj bolesnika kod kojih je dijagnostikovan akutni moždani udar, njih 36, otkriven je u grupi poziva koji nisu primljeni kao sumnja na moždani udar. Tu se najčeše radilo o bolesnicima poremećenog stanja svesti 21 (58%), hipertoničarima 11(30%), dijabetičarima u 12%. Sa ovom grupom bolesnika ukupno je u tom periodu dijagnostikovano100 (4,04%) bolesnika sa AMU na terenu. (Grafikon 2).

64

21

114

Sumnja na AMU Bez svesti HTA Dijabetičar, pozlilo GRAFIKON 2. Bolesnici sa dijagnostikovanim AMU

U drugoj grupu poziva (50032) registrovano je 2019 bolesnika sa AMU, a od toga 1123 (55,62%) žena i 896 (44,38%) muškaraca. Najučestalija sta-rosna dob za žene je od 70 do 79 godine (22,68%), a za muškarce od 60 do 69 godine (18,56%) (Grafikon 3).

2 2

7 11

18

23

14

12

11

40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89

Žene Muškarci

GRAFIKON 3. Bolesnici grupisani prema starosnoj dobi i polu

Podatke lekarima na centrali i na terenu najčešće su davali bračni drugovi 627(31%), deca 585 (29%), rođaci 363 (18%), bolesnici 262 (13%), ostali 182 (9%). Ispunjavanjem specijalno dizajniranog protokola od lekara na terenu dobijali smo podatke i o naju-čestalijim simptomima i znacima koji su ukazivali na AMU: oduzetosti jedne strane tela 36%, smetnje



govora 30%, vrtoglavice uz nesvestice 7%, krize svesti 13%, glavobolje 5%, ostalo (disfagija, pore-mećaj vida.) u 9%. (Grafikon 4)

36%

30%

7%

13%

5%9%

Oduzetost jedne polovine tela Smetnje u govoruVrtoglavica, nesvestica Kriza svestiGlavobolja Ostalo

GRAFIKON 4. Simptomi i znaci AMU Od faktora rizika najčešći su bili hipertenzija u 47%, pušenje 17%, dijabetes mellitus 12%, povi-šene masti u krvi 13%, a bez navedenih faktora rizika je bilo 11% (Grafikon 5).

47%

11%

13%

12%

17%

HTA Pušenje Diabetes mellitus Povišene masti u krvi Bez rizika GRAFIKON 5. Faktori rizika Upoređivanjem osnovnih načela navedenih u prvom Nacionalnom vodiču za AIMU sa radom lekara na terenu je uočeno sledeće: 1. Određivanje vitalnih znakova (TA, puls, telesna temperatura, glikemija). U GZZHMP prilikom svakog pregleda određuje se TA (Grafikon 6) i puls. Rutinski se ne radi mere-nje telesne temperature.Temperatura se određuje kada dobijemo podatak da bolesnik ima povišenu temperaturu ili na to sami posumnjamo. Takođe se rutinski ne određeđuje šećer u krvi. Merenju glike-mije pristupamo kada to diktira klinička slika tj. simptomi i znaci koji ukazuju na hipoglikemiju. Razlog tome je prvenstveno ekonomski (visoka cena traka za glukometre koje Zavod nije ni pose-dovao do pre tri godine).

2,1%

7,2%

9,3%

3,1%

9,3%

6,2%

8,2%

11,3%

9,3%

6,2%

3,1%

5,2%

2,1%1,0% 1,0%

6,2%

9,3%

100 / 75 120 / 90 140 / 90 160 / 120 180 / 120 200 / 120 220 / 120 240 / 120 Bezpodataka

Žene Muškarci GRAFIKON 6. Nađene vrednosti pritiska 2. Nacionalni vodič podrazumeva primenu O2 u slučaju saturacije manje od 92% i to protokom od 3 L /min. U GZZHMP uglavnom ne sledimo ovu smernicu iz razloga što se u sastavu opreme poje-dinih sanitetskih vozila ne nalazi pulsni oksimetar pomoću kojeg bi odredili saturaciju kiseonika. 3. Savremeni stavovi za lečenje povišenog krvnog pritiska bolesnika sa AIMU iz nacionalnog vodiča diktiraju da se primenjuju isključivo ACE inhibi-tori (Enalapril, Kaptopril, Lizinopril) za vrednosti sistolnog pritiska > 220 mmHg i dijastolnog do 140 mmHg. Za vrednosti dijastolnog pritiska preko 140 mmHg preporučuje se Nirmin. Analizom naših protokola uočeno je da u 78% nije primenjena anti-hipertenzivna terapija, a u preostalim slučajevima kao lek izbora je bio Lasix u 17%, ACE inhibitor u 3%, Nifelat R 2% (Grafikon 7).

78%17%

3% 2%

Bez terapije Lasix ACE inhibitori Nifelat GRAFIKON 7. Primenjena antihipertenzivna terapija

Primene, ranije korišćenog leka, Manitola u preho-spitalnom lečenju u našem Zavodu nije bilo. Vreme koje je trebalo ekipama GZZHMP od prijema poziva do predaje pacijenta u zdravstvenu ustanovu bilo je od 15min do 86 minuta, u proseku oko 40 minuta. 1744 (86,4%) bolesnika sa akutnim moždanim udarom je odmah preveženo u bolničku ustanovu i to 1152 (66%) u ZCVO Sveti Sava, 238 (15%) na UC i 73 (4%) na neurologiju u KBC Zemun (Grafikon 8).



Lekari na terenu uprkos susretanju sa brojnim problemima (mali broj ekipa za grad koji ima dvomilionsko stanovništvo, saobraćajna gužva pra-ktično tokom celog dana, udaljenost prebivališta i do 50 km, objektivne okolnosti vezane za tran-sport) zbrinjavaju bolesnika u proseku za 40 mi-nuta.

66%

15%

4%

12%

3%

Bolnica "Sveti Sava"Urgentni centarZemunska bolnicaTransportUput

Primena prvog izdatog Nacionalnog vodiča se još nije u potpunosti inkorporirala u rad lekara na terenu.

GRAFIKON 8. Transportovani bolesnici sa AMU ZAKLJUČAK DISKUSIJA Do skoro se akutni moždani udar nije shvatao kao

bolest prvog reda hitnosti. Primenom stavova Nacionalnog vodiča za AIMU pristup ovoj bolesti je izmenjen. Zahvaljujući novim postulatima pre-hospitalnog zbrinjavanja AIMU se posmatra kao urgentno stanje koje zahteva brz i adekvatan odgo-vor neurloških službi zajedno sa SHMP.

Akutni moždani udar je treći uzrok smrtnosti u industrijski razvijenim zemljama i vodeći je uzrok invaliditeta i medicinskih troškova. Incidenca na prostorima Evrope ima slični shemu pojavljivanja 147 novoobolelih na 100.000 muškarca u Londo-nu, odnosno 81 za žene u Dijonu, Francuska. Zna-čajno je da će globalna incidenca u narednom peri-odu rasti, jer se predviđa porast broja stanovnika starijih od 65 godina sa 390 miliona na 800 miliona do 2025 predstavljajući tako 10% totalne populacije [4]. U svetu, kao i kod nas postoji problem koji se ogleda u nedovoljnoj edukaciji stanovništva, pogrešno postavljenoj dijagnozi od medicinskih radnika (tačno postavljena dijagnoza prilikom prijema poziva u nas je (71,11%). Prepo-znavanje u jednoj ranije rađenoj studiji od strane dispečera bilo je svega 52% [5]. U GZZHMP na prijemu poziva rade lekari, što bi moglo objasniti razliku u učestalosti prepoznavanja. Posebno je dosta interesantna velika grupa bolesnika kod kojih nije postavljena sumnja na AMU prilikom prijema poziva, ali je dijagnoza postavljena na terenu. Ovo su pretežno bili bolesnici sa opštim neurološkim poremećajima (koma, somnolencija) bez fokalnog neurološkog nalaza koji bi ukazaivao na dijagnozu akutnog moždanog udara, ali i prijem poziva koji su glasili "pozlilo na ulici, pad na ulici"… Ovome doprinosi i zdravstvena neprosvećenost stanovniš-tva, a često i nespremnost pozivaoca da sarađuje sa medicinskim osobljem na prijemu poziva.

Melita KOSJERINA

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Franša dEpere 5 11000 Beograd

LITERATURA 1. The National Institute of Neurological Disorders and

Stroke rtPA. Stroke Study Group. Tissue plasmi-nogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581- 87.

2. Albers G, Bates V, Clark W. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to reverse Streoke (STARS) study. JAMA 2000; 283: 1145 – 50.

3. Nacionalni vodič. Akutni ishemijski moždani udar. Beograd: Medicinski fakultet u Beogradu. CIBID; 2004.

4. Charles D.A. Variations in Stroke Incidence and Survuival in 3 Areas of Europe. Stroke 2002;31: 2074 – 79.

5. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ash-brock S. Frequency and accurancy of prehospital di-agnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: 937 – 941.



IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY? Melita KOSJERINA, Snežana BOGUNOVIĆ, Marija TOŠIĆ, Zagorka MAKSIMOVIĆ, Nada EMIŠ VANDLIK, Slavoljub ŽIVANOVIĆ Emergency Medical Services of the City of Belgrade

AIM The aim of this study was to analyze the recognition, transport and pre-hospital treatment of patients with stroke. METHODS Two groups of calls to dispatch center between June 2005 and December 2005 were analyzed. We studied: Frequency and accuracy of diagnosis of stroke

made by EMS dispatcher (physicians); The time interval between the diagnosis and

admission to the neurology department; Therapy initiated by emergency care physicians

during pre-hospital treatment. RESULTS Out of 2.470 calls 90 (3.64%) were received as suspected stroke. The diagnosis of stroke was confirmed by the EMS physicians at the scene in 64 (71.11%) patients. Only 6% of cases received a high-priority response.

The most frequent symptoms that were leading to the diagnosis of a stroke were: paralysis of one side of the body (36%), speech problems (30%) and disturbances of consciousness (13%) 86.4% patients with stroke were immediately transported to the hospital. The time interval between receiving the call and admission to the hospital was between 15 and 86 minutes, with an average of 40 minutes. Antihypertensive therapy received 22% of patients, 17% received diuretic, 3% ACE inhibitors, 2% nifedipin. CONCLUSION Until recently, an acute stroke was not considered to be the first line emergency in Serbia. However, dispatchers’ initial diagnosis was confirmed in 71.11% of our cases and the majority of patients with stroke were admitted to the neurology department within 40 minutes of an initial call. Key words: acute stroke, first line emergency, recognition, time, transport



PREHOSPITALNI DIJAGNOSTIČKO–TERAPIJSKI PROTOKOL U MOŽDANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDRŽAVAMO? Ivana ILIĆ, Radica KRSTIĆ, Dušan GOSTOVIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Mile DOBROSAVLJEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

Kratak sadržaj Cilj rada je da pokaže da li se u ZHMP Niš u dovoljnoj meri pridržavamo preporučenog protokola u dijagnozi CVI. Protokol podrazumeva: opšti internistički i orijentacioni neurološki pregled, registrovanje EKG-a, kontrolu glikemije, merenje TT. Retrospektivno je analiziran terenski protokol ZHMP Niš u periodu od 21.6.2005 god do 31.12.2005.god. Predmet istraživanja bili su pacijenti kod kojih je postavljena radna dijagnoza novonastalog moždanog udara. U periodu od 21.6.2005 god do 31.12.2005 god 100 pacijenata je u pratnji lekarske ekipe transportovano do Neurološke klinike KC Niš. U razmatranje su uzeti samo pacijenti sa radnom dijagnozom: CVI, TIA. U 97% urađen je opšti internistički pregled sa kontrolom TA. Orijentacioni neurološki pregled urađen je u 73% ispitanika, kontrola glikemije kod 23%, EKG kod 24%, a merenje TT samo kod 2% pacijenata. I EKG i ŠUK urađeni su kod 12% pacijenata. Rezultati pokazuju da se preporučeni protokol u dijagnozi CVI ne poštuje u dovoljnoj meri. Očigledno još nismo svesni značaja standardizacije u dijagnostici. Za pacijente sa CVI, imperativ nije samo brz transport, već i brza dijagnostika, u kojoj hitna pomoć ima svoju ulogu. Na taj način smanjujemo vremenski period do primene fibrinolitičke terapije i time direktno utičemo na kvalitet života ovih pacijenata. Ključne reči: CVI, prehospitalni protokol, terapija

UVOD Do pre nekoliko godina AMU je posmatran kao beznadežno oboljenje, bez mogućnosti za adekva-tno preventivno i terapijsko delovanje. Takvo shvatanje otežavalo je brzo započinjanje terapije i adekvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacije-nata, kao i nastavak terapije u hospitalnim uslo-vima. 1995.god. objavljena je NINDS studija, koja je pokazala značajnu korist za ove pacijente od primenjenog fibrinolitika u prva tri sata od nastan-ka moždanog udara. CILJ RADA Cilj rada je bio da pokažemo da li se u dovoljnoj meri pridržavamo preporučenog prehospitalnog dijagnostičko-terapijskog protokola u vodiču za moždani udar. METOD RADA Urađena je retrospektivna analiza protokola teren-skih intervencija ZHMP Niš za period 21.06.2005. do 31.12.2005. god. Ispitivanjem je obuhvaćeno

100 pacijenata sa radnom dijagnozom: CVI, TIA, hemiplegia, hemipareza, aphasia. Ispitivani su sledeći parametri: vreme od prijema poziva do polaska održavanje vitalnih parametara internistički pregled oksigenacija i.v. linija EKG korekcija ritma registrovanje glikemije i tretman merenje temperature i korekcija

REZULTATI U periodu od 21.6.2005. god. do 31.12.2005. god. 100 pacijenata je u pratnji lekarske ekipe trans-portovano do Neurološke klinike KC Niš. U raz-matranje su uzeti pacijenti sa radnom dijagnozom: CVI, TIA, hemiplegia, hemipareza, aphasia. Prosečno vreme od trenutka kada je poziv primljen do polaska ekipe je 6,5 minuta. 23% poziva kategorisano je kao I red hitnosti, 42% kao II red hitnosti i 35% kao III red hitnosti (Tabela 1).

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDR@AVAMO


TABELA 1 Vreme od trenutka prijema poziva do polaska ekipe na intervenciju, po stepenu (redu) hitnosti

I red II red III red

Do 1 min. 19 (82,6%) 16 (38,0%) 2 (5,7%)

Do 2 min. 1 (4,34%) 8 (19,0%) 3 (8,57%)

Do 5 min. 2 (8,7%) 10 (23,8%) 7 (20,o%)

Do 10 min. 0 (0%) 2 (4,76%) 9 (25,9%)

> 10 min. 1 (4,34%) 6 (14,28%) 14 (40%)

Endotrahealno je intubirano 1% pacijenata, aspirirano 2% i.v. put otvoren kod 48% pacijenata, O2 uključen kod 15%, rehidracija kod 13% ispitanika. Internistički pregled obavljen je u 97%, obaranje TA kod 19% (Lasix 11%). EKG je urađen kod 24% ispitanika i korekcija ritma kod 2%pacijenata. Neurološki pregled obavljen je u 73% pacijenata. Glikemija je urađena kod 23% pacijenata. I glikemija i EKG urađeni su kod 12% ispitanika. Telesna temperatura je izmerena kod samo 2% pacijenata. Najčešći, prehospitalno ordinirani lekovi prikazani su u Tabeli 2, dok ništa od terapije nije primenjeno čak u 29% ispitanika. TABELA 2 Najčešće ordinirani lekovi su :

Vit. C Aminoph. Lasix Manitol Zorkapt. Dexason Klometol Bensedin Ranisan Diklofenak

33 24 11 9 7 5 4 3 3 2

DISKUSIJA U protokol SHMP Niša postavljena je klasifikacija prijema poziva po redu hitnosti: I red hitnosti Poziv prvog reda označava pacijente koji su vital-no ugroženi i kojima je neophodna stručna medici-nska pomoć u najkraćem mogućem roku. Kao prvi red hitnosti označava se: • naprasna srčana smrt • prestanak disanja (poplaveo), prestanak rada

srca, gubitak svesti • ujed zmije • udar struje i groma • utapanje • vešanje • zadavljenje stranim telom • opekotine sa zahvatanjem velike površine tela • rane nanešene vatrenim i hladnim oružjem • masivna krvarenja iz spoljašnjih otvora • posekotine ekstremiteta sa obilnim krvarenjem • traumatske amputacije ekstremiteta • poziv sa javnog mesta kada je pacijent bez

svesti, kao i podaci da ne diše, ili je poplaveo • saobraćajni udes • pad sa visine

• alergija bez svesti • trovanje bez svesti • kome nepoznatog uzroka • konvulzije i gušenja kod dece • prvi epi napad • porođaj u toku (kontrakcije sa ponavljanjem na

5 minuta) • otvoren prelom dugih kostiju Na poziv prvog reda hitnosti ekipa kreće u prvom minutu. II red hitnosti Pozivom drugog reda označeni su pacijenti čiji simptomi ukazuju na poremećaj zdravstvenog sta-nja koji posredno može da dovede do ugrožavanja života. Kao drugi redovi hitnosti označavaju se: • iznenadan i jak bol u grudima • iznenadan i jak bol u trbuhu • akutna komplikacija šećerne bolesti • šlog • epi napad kod pacijenata koji boluje od

epilepsije • alergija (kožne promene) kod svesnog pacijenta

koji normalno diše • težak astmatičan napad (sa znacima pogoršanja

bolesti, preznojen, konfuzan) • sumnja na edem pluća



• hipertenzivna kriza • jaka i iznenadna glavobolja praćena povra-

ćanjem • porođaj u toku (kontrakcije na 10 i više minuta) • manje povrede koje ne krvare (povreda kože) • manje sekotine kod stabilnog pacijenta (svestan

i orjentisan) • osećaj gušenja praćen poremećajem svesti (kon-

fuzan, preznojen, pomodreo, ubrzanog disanja, zauzima prinudni položaj.

Na poziv drugog reda hitnosti ekipa polazi odmah ukoliko je slobodna, sa pravom da dispečer može da sačeka oslobađanje druge ekipe 10 minuta. III red hitnosti Pozivom trećeg reda hitnosti označeni su pacijenti koji boluju od hroničnih bolesti i koji se žale na tegobe vezane za osnovnu bolest, koji uzimaju već određene lekove i trenutno ne mogu da odu kod svog lekara (noć, nedostatak prevoznog sredstva, otežano pokretan). Kao treći red hitnosti označava se: • hipertenzija bez znakova komplikacija • bol u stomaku poznate etiologije (bubrežni na-

pad, žučna kolika) • bol u grudima bez karakteristika ishemijske

bolesti srca

• povišena temperatura • kašalj • povraćanje i proliv • gušenje kod svesnog pacijenta bez objektivnih

znakova pogoršanja. Na poziv trećeg reda hitnosti ekipa izlazi sa pravom da dispečer može da sačeka dozvoljenih 30 minuta i više do oslobađanja druge ekipe. Naši rezultati pokazuju da je prosečno vreme od trenutka kada je poziv primljen do polaska ekipe je 6,5 minuta, i to:

U prvih 10 min. 81% U prvih 5 min. 71% U prva 2 min. 62% U 1 min. 38%

Analiza reprezentativnog statističkog uzorka iz 2005. god. od 3.220 pacijenata pokazuje da je stizanje ekipa SHMP na lice mesta, procentualno raspoređeno po petominutnim intervalima i redo-vima hitnosti sledeće: Za prvi red hitnosti: od 0-5 minuta: 67, 2%, od 6-10 minuta: 24,45%, od 11-15 minuta: 5,4% i od 16-20 minuta 1,8%. Za drugi red hitnosti: od 0-5 minuta: 23,6 %, od 6-10 minuta: 34,5%, od 11-15 minuta: 29%, od 16-20 minuta 3,6%, i od 21-25 minuta: 9%. Brzina stizanja za treći red hitnosti i neodložnu pomoć prikazana je u Tabeli 3 i 4.

TABELA 3 TREĆI RED HITNOSTI

INT.

MIN.

0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65

% 1.8 14.5 21.8 16.3 16.3 10.9 7.2 1.8 0 0 3.6 1.8 3.6

TABELA 4 NEODLOŽNA POMOĆ

INT.

MIN

0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75

% 1.8 10.9 7.2 5.4 16.3 7.2 20.0 10.9 1.8 10.9 3.6 0 0 1.8



ZAKLJUČAK Kratak vremenski period za primenu fibrinolize nameće nam "trku sa vremenom". Analiza naših podataka o vremenu polaska govori da možemo zadovoljavajućom brzinom da dođemo do paci-jenta. Rezultati pokazuju da se preporučeni pro-tokol u dijagnozi CVI ne poštuje u dovoljnoj meri. Očigledno još nismo svesni značaja standardizacije u dijagnostici. Za pacijente sa AMU imperativ nije samo brz transport, već i adekvatan prehospitalni tretman, u kome HMP ima svoju ulogu. Na taj način sma-njujemo vremenski period do primene fibrino-litičke terapije i time direktno utičemo na kvalitet života ovih pacijenata.

Ivana ILIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć

Vojislava Ilića bb, 18000 Niš

LITERATURA 1. Republička stručna komisija za izradu i implemen-

taciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije-Akutni ishemijsi moždani udar-nacionalni vodič; Beograd 2004

2. WardlaW JM del Zoppo G. Yamaguchi T, Berge E: Thrombolisis for acute ishaemic stoke: The Cochrane Database of Systematik Revlaws 2003

3. Arnold JL: Stroke, Ishaemic eMedicine, 2005. 4. Bumbaširević Lj., Kovačević MS. Cerebrovas-

kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S. Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.

5. Kovačević MS, Bumbaširević Lj, Jovanovic D, Zidverc J, Pecić O, Racić D. Terapija akutnih cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u lečenju neuroloških bolesti, Urednici, V. Kostić i D. Sokić. Beograd 1997;str.33-6.

PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE – HOW MUCH DO WE FOLD ON? Ivana ILIĆ, Radica KRSTIĆ, Dušan GOSTOVIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Mile DOBROSAVLJEVIĆ Emergency Medical Service, Nis INTRODUCTION Up to a few years ago, cere-bro-vascular accident (CVA) was regarded as a hopeless disease, without any prospective possibilities for the adequate preventative and therapeutic practice. This attitude hindered not only a quick, adequate therapy together with prehospital treatment but also the con-tinuation of the therapeutic procedure under hospital conditions. The NINDS study was published in 1995 showing the significance in patients` benefiting from applied fibrinolitics in the course of three hours from the very occurrence of the stroke (CVA). AIM The objective of the article is to show to what extent the City Medical Emergency Center observed the recommended protocol in diagnosis of CVA. METHODS For this purpose, retrospective study of the protocol on-the-scene (EMS, Nis) was carried out within the period of June 21, 2005 to December 31, 2005. One hundred patients with the following diag-noses were taken into consideration: CVI, TIA, hemi-plegia, hemiparesis and aphasia. Thereafter, some parametres were examined as well: 1) time from rece-iving the initial call, 2) vital parametres maintenance, 3) check-up, 4) oxygen-nation, 5) IV line, 6) EKG, rhythm correction, 7) registering glycaemia and its treatment, 8) temperature measuring and correction. RESULTS Within the period of June 21, 2006 and December 31, 2005 one hundred patients, accompa-nied by medical teams, were transported to the Clinic

of Neurology, KC Nis. a) Average time from recevi-ng the initial call to team departure was 6,5 min. b) ETI was carried out with 1% of the patients, aspira-tion with 2% c) IV line was placed with 48% of the patients, d) O2 plunge was registered with 15%, rehy-dration with 13% of the patients, e) internalistic check-up was carried out with 97%, decrease in TA with 19%, f) EKG was done with 24% and rhythm correction with 2% of the patients, g) neurologocal check-up was carried out do-ne with 73%, h) glyca-emia with 23%, both glycaemia and EKG, was done in 12% of cases, i) body temperature was measured in only 2% of cases. CONCLUSION It is a prevailing factor to succeed in applying fibrinolitics in the shortest time possible. According to the current data the importance of stan-dards in making diagnoses has not been taken into consideration to a satisfactory degree. For the patients suffering from CVA not only the adequate and quick transport but also a precise diagnosis are of vital importance. These are accompanied by the EMH Center and its taking part in it. In this way, the time of fibrinolitic therapy application is reduced and what directly results in imroved quality of patients` lives. Key words: brain stroke (CVA), prehospital pro-tocol, diagnostical therapy

ORIGINALNI RAD UDK: 616.8(497.11)


UČESTALOST NEUROLOŠKIH PACIJENATA U ŠESTOMESEČNOM PERIODU U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ U NIŠU – UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Radica KRSTIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš KRATAK SADRŽAJ Praćena je učestalost neuroloških oboljenja u šestomesečnom periodu u ZZHMP u Nišu analizom uputnih i otpusnih dijagnoza pacijenata sa Neurološke klinike. U navedenom periodu bilo je ukupno 19.722 interven-cija na terenu. Skalu dijagnoza primljenih po prvom redu hitnosti čine: epilepsija, kriza svesti, CVI, vrtoglavica, i na kraju glavobolja. Kao drugi red hitnosti primljene su dijagnoze: CVI, glavobolja, epilepsija, kriza svesti, i na kraju vertigo. Dijagnoze poređane u trećem redu hitnosti su: vertigo, glavobolja, CVI, kriza svesti i na kraju epilepsija. Na terenu je kod 949 pacijenata postavljena dijagnoza nekog neurološkog oboljenja, od čega je 812 pacijenata transportovano na Kliniku. Hospitalizovano je 232 (24,4%) pacijenta. Po starosti najveći broj pacijenata bio je u grupi od 70 do 80 godina života. Od 19 pacijenata sa uputnom dijagnozom haemorrhagia cerebri, u 8 slučajeva ta dijagnoza je potvđena i na otpustu. Iz dobijenih rezutata vidi se da je samo 24% pacijenata hospitalizovano, ostali pacijenti su upućeni na kućno lečenje. Razlog za ovako mali broj hospitalizovanih je taj što Klinika za neurologiju raspolaže manjim brojem bolesničkih postelja u odnosu na broj pacijenata sa neurološkom simptomatologijom. Kontinuiranom edukacijom naših lekara dostigao bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoći u svetu kod pacijenata koji imaju moždani udar. Ključne reči: neurološka oboljenja, učestalost, red hitnosti, uputna, otpusna, dijagnoza UVOD Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju značajan zdravstveni problem, ne samo zbog učestalosti i smrtnosti, već i zbog invaliditeta koje izazivaju. CILJ RADA Cilj rada je da prikaže učestalost neuroloških oboljenja u šestomesečnom periodu u Zavodu za hitnu medicinsku pomoć u Nišu uz analizu uputnih i otpusnih dijagnoza pacijenata sa Klinike za neurologiju METOD RADA Analizirani su protokol Zavoda za hitnu medicin-sku pomoć u Nišu i kompjuterska baza podataka prijemne ambulante Klinike za neurologiju u Nišu, u vremenskom periodu od avgusta 2005. do febru-ara 2006. god. Predmet istraživanja bili su svi paci-jenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu ana-mneze i kliničkog pregleda) postavljena dijagnoza nekog neurološkog oboljenja. Pacijenti su analizi-rani po polu, godinama starosti, redu hitnosti na prijemu poziva, uputnoj i otpusnoj dijagnozi.

REZULTATI U periodu od avgusta 2005. do februara 2006 god. izvršeno je 19.722 lekarske intervencije na terenu. Od tog broja za 949 pacijenata (4,81%) postavljena je dijagnoza nekog od neuroloških oboljenja. Nakon kompletnog pregleda, 812 (86%) pacijenata je odmah u pretnji lekara transportovano na Klini-ku za neurologiju a 137 (14%) pacijenata dobilo je uput za Kliniku za neurologiju (Grafikon 1) i osta-vljeno je kući. Procentualni odnos ovih pacijenata prikazan je u Grafikonu 2. Hospitalizovano je samo 232 (28,6%) pacijenata.

949

137232

812

0

200

400

600

800

1000

Brojpacijenata

Ukupan broj neurolo[kihpacij enata

Ostav lj en specij alisti;kiuput

Transportov ani do Klinikeza neurologij u

Hospitalizov ani

GRAFIKON 1. Način zbrinjavanja neuroloških pacijenata

U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU


GRAFIKON 2. Prikaz hospitalizovanih pacijenata (28,6%) u odnosu na ukupan broj transportovanih na Kliniku za neurologiju

Pozivi su primljeni i klasifikovani od strane lekara na centrali pod sledećim dijagnozoma (Tabela 1):

232; 28,6%

580; 71,4%

Pregledani a ne hospitalizovani pacijenti naKlinici za neurologijuHospitalizovani na neuroloskoj Klinici

1. kriza svesti - I red hitnosti 49%, II red hitnosti

31%, III red hitnosti 20%, 2. CVI – I red hitnosti 17,5%, II red hitnosti 43,6

%, III red hitnosti 38,9 %, 3. vertigo – I red hitnosti 5,2 %, II red hitnosti

28%, III red hitnosti 66,8 %, 4. cephalgija – I red hitnosti 5,3 %, II red hitnosti

37,9%, III red hitnosti 56,8 %, 5. epilapsio – I red hitnosti 50,6 %, II red hitnosti

35,5%, III red hitnosti 13,9%.

TABELA 1. Trijaža po redu hitnosti

Kriza svesti (%) Epilepsio (%) CVI (%) Vertigo (%) Cephalea (%)

I red hitnosti 49 50,6 17,5 5,2 5,3

II red hitnosti 31 35,5 43,6 28 37,9

III red hitnosti 20 13,9 38,9 66,8 56,8

Najučestalija starosna dob neuroloških pacijenata je od 70 do 80 godine života (229 pacijenata ili 28,2%) (Grafikon 3). Neurološku simptomato-logiju ispoljilo je i 202 (24,8%) pacijenta preko 80 godina života, 10 (0,6%) pacijenata ispod 20 godina, 40 (4,9%) pacijenata od 20 do 30 godina života, 37 (4,5%) pacijenata od 40 do 50 godina, 110 (13,5%) pacijenata od 50 do 60 godina, i 137 (16,8%) pacijenata od 60 do 70 godine života.

GRAFIKON 3. Distribucija pacijenata po godinama života

Uputne dijagnoze pacijenata voženih na Kliniku za neurologiju bile su (Grafikon 4): - CVI ili reinsult cerebri - 290 (35,7%) pacijenata

(130 muškaraca i 160 žena), - haemorrhagia cerebri - 19 (2,36%) pacijenata

(12 muškaraca i 7 žena), - status post.CVI - 44 (5,4 %) pacijenta ( 22

muškarca i 22 žene), - TIA - 73 ( 8,9 %) pacijenta (26 muškaraca i 47

žena),

22931%

13718%

11014%

375%

405%

101%

20226%

od 70 do 80 god. preko 80 god.od 60 do 70 god od 50 do 60 god.od 40 do 50 god. od 20 do 30 god.ispod 20 god.

- kriza svesti - 107 (13,1%) pacijenata (54 muš-karca i 53 žena),

- epilepsija - 86 (10,05 %) pacijenata (60 muška-raca i 26 žena),

- vertigo - 85 (10.4%) pacijenata (35 muškaraca i 50 žena),

- cephalalgia - 55 (6,7%) pacijenata (22 muška-rca i 33 žene),

- ostale dijagnoze (MS, Sy psychoorganicum, parcinsonismus, somnolentio) - 55 (6,7 %) paci-jenata.



GRAFIKON 4. Uputne dijagnoze pacijenata transport-ovanih na Kliniku za neurologiju Iz opštine Niš primljeno je 753 pacijenta ili 55.81% pacijenata, a iz drugih opština (Svrljig, Knjaževac, Prokuplje, Merošina, Aleksinac, Donjevac, Ražanj, itd.) 596 pacijent ili 44,18%. Pacijenti su na Kliniku za neurologiju doveženi (Grafikon 5): - sanitetom 495 (36,69%), - privatnim kolima 405 (30%), - ostali načini dolaska 248 (18,38%) i - bez podataka o načinu dolaska 201 (14,89%).

GRAFIKON 5. Način transporta pacijenata na Kliniku za neurologiju Od ukupno 495 pacijenata doveženih sanitetom, iz Niša je doveženo 293 (59,19%), a iz drugih opština 202 (40,80%). Analizom otpusnih dijagnoza sa Klinike za neurologiju u Nišu dobijeni su sledeći rezultati (Grafikon 6): - infarctus cerebri – 116 (50%) pacijenata, - haemorrhagia cerebri - 24 (10,34%) pacijenta, - SAH - 6 (2,58%) pacijenta, - TIA - 31 (13,36%) pacijent, - apoplexia - 19 (8,18 %) pacijenta, - sequelae infarctus cerebri 7 (3 %) pacijenata, - epilepsia - 13 ( 5,6%) pacijenata, - ostale dijagnoze (syncopa 1, afflictus 3, deme-

ntio 2, AV malformatio 4, Neoplasma 1, MG 1, akutno napito stanje 1, St post CPR 1, Sy post commotiam cerebri 2) - ukupno 16 (6,8%) paci-jenata.

GRAFIKON 6. Otpusne dijagnoze pacijenata sa Klinike za neurologiju

20114,89%

24818,38%

40530,02%

49536,69%

sanitet privatna vozila

ostali bez podataka

290

107

86

85

73

55

44

19

55

CVI

Kriza sv esti

Epilepsio

Vertigo

TIA

Cephalgia

St post CVI

Haemorrhagio cerebri

Ostale neuroloske dij agnoze

Ostale neuroloskedijagnozeHaemorrhgia cerebri

Status post.cvi

Cephelg ia

TIA

Vertigo

Epilepsia

Kriza svesti

CVI

11650%

2410%

63%

3113%

198%7

3%136%

167%

Infarctus cerebri Haem orrhagia cerSAH TIAApoplexia Sequelae infarctusEpilepsia Ostale dijagnoze



DISKUSIJA Po definiciji Svetske zdravstvene organizacije mo-ždani udar predstavlja akutno nastalu neurološku disfunkciju vaskularnog porekla sa iznenadnim početkom i brzim razvojem neuroloških simptoma koji odgovaraju zahvaćenim arejama mozga. Javlja se sa incidencom od 1-2 promila godišnje i ima visoku stopu letaliteta (30-50%), po čemu zauzima treće mesto u ljudskoj patologiji. Ima ogroman značaj zbog medicinskih i zbog socijanih i eko-nomskih implikacija. Nakon moždanog udara kod većine pacijenata zaostaju sekvele (od psihičkih do motoričkih), uslovljavajući značajan životni i radni invaliditet, pri čemu je oko 50% bolesnika zavisno od tuđe pomoći. Nažalost, mnogi bolesnici i članovi njihovih po-rodica ne prepoznaju znakove moždanog udara. Uključivanje javnosti u program trajne edukacije, kako bi se prepoznali rani simptomi i znaci moždanog udara i ostalih neuroloških oboljenja, prioritet je u programu medicinske edukacije i može se postići putem medija. Javnost mora biti upoznata barem sa dve važne činjenice: 1. da su to stanja koja se mogu lečiti; 2. da postoji potreba da se takav bolesnik hitno

transportuje na Kliniku za neurologiju.

Drugi stepen edukacije uključuje zdravstvene radnike. Programe preventivne i akutne neurološke edukacije treba uključiti u redovne studije. Za di-plomirane lekare treba omogućiti trajno informi-sanje i edukaciju kroz publikacije i smernice za lečenje neuroloških pacijenata, pre svega obolelih od moždanog udara. Moždani udar povezan je s vrlo visokom stopom smrtnog ishoda, u dve trećine bolesnika s prebo-lelim moždanim udarom zaostaje različit stepen neurološkog deficita, a trećina bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno zavisna od tuđe pomoći. Uspešno lečenje neuroloških bolesnika započinje prepoznavanjem moždanog udara kao hitnog medicinskog stanja kao što je infarkt miokarda. Najbolji način da se omogući rano lečenje bole-snika s moždanim udarom je da se odmah pozove hitna medicinska pomoć i bolesnik transporuje u zdravstvenu ustanovu sa specijalizovanim odelje-njima za pružanje adekvatne medicinske pomoći bolesnicima s moždnim udarom (stroke units) (JMU). Pacijente sa drugom neurološkom simpto-

matologijom treba transportovati na bilo koje neurološko odeljenje. ZAKLJUČAK Na osnovu dobijenih rezultata vidi se da je 28,6% naših pacijenata hospitalizovano. Razlog tome je da Klinika za neurologiju raspolaže manjim brojem bolesničkih postelja u odnosu na broj pacijenata, da je kod nekih pacijenata lečenje realizovano preko službe kućne nege, da su dovoženi i pacijenti kod kojih nije bilo indikacija za hospitalizaciju. Kontinuiranom edukacijom naših lekara dostigao bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoći u svetu, kod pacijenata koji imaju moždani udar.

Gorica RADOMIROVIĆ

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Vojislava Ilića bb

18000 Niš LITERATURA 1. Pierzchala K, Labuz-Roszak B, Gajewska A, Now-

nski M, Zajac M. Analysis of cerebrovascular risk factors in patients with stroke treated in the stroke unit]. Wiad Lek. 2006;59(1-2):44-7.

2. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Predictors and prognosis of refractory status epile-pticus treated in a neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76 (4): 534-9.

3. Kumada T, Ito M, Miyajima T, Fujii T, Okuno T, Go T, Hattori H, Yoshioka M, Multi-institutional study on the correlation between chromosomal ab-normalities and epilepsy. Brain Dev. 2005; 27 (2): 127-34.

4. Wild E. Deja vu in neurology. J Neurol. 2005; 252(1):1-7.

5. De Bleecker JL. How to approach the patient with muscular symptoms in the general neurological practice? Acta Neurol Belg. 2005;105(1):18-22.

6. Dimitrijevic J, Dzirlo K, Loncarevic N, Gordana B. Acute strong headache in emergency neurology (diagnostic and treatment)] Med Arh. 2005; 59 (2): 102-5.

7. Cady RK, Dodick DW, Levine HL, et al. Sinus headache: a neurology, otolaryngology, allergy, and primary care consensus on diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):908-16.

8. Kuhle S, Mitchell L, Andrew M, et al. Urgent clinical challenges in children with ischemic stroke: analysis of 1065 patients from the 1-800-NOCLOTS pediatric stroke telephone consultation service. Stroke. 2006;37(1):116-22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16646291&query_hl=2&itool=pubmed_docsum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16646291&query_hl=2&itool=pubmed_docsum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=15774441&query_hl=2&itool=pubmed_DocSum







INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD EMERGENCY MEDICINE INSTITUTE, NIS - COMPARATIVE ANALYSIS ON THE BASIS OF DATA PROVIDED BY NEUROLOGY CLINIC, NIS Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Radica KRSTIĆ Emergency Medicine Institute, NIS INTRODUCTION Cerebrovascular diseases is aprevailing health issue nowadays, not only beca-use of their incidence and the rate of mortality, but also because they increase the number of the disabled. AIM The aim of this project is to show the incidence of neurological diseases given in a six- month period at the Institute for Emergency medicine, Nis analyzing diagnosis of the patients when admitted to and also released from the Clinic for neurology in Nis. METHODS The protocol of Institute for Emergency medicine Nis was analysed together with the computer data of the admission unit of Clinic for neurology in Nis, in the period from August 2005 to february 2006. The subject of the research were the patients diagnosed (based on anamnesias and clinical examination) with some neurological disease. The analyses of the patients were based on their gender, age and the degree of emergency when admitted. There were also the analysis of the diagnosis of the in – patients when admitted and released from the hospital. RESULTS In the period mentioned above there were 19.722 medical interventions on the spot. After receiving the call the following diagnoses were given: problems with consciousness – first degree of emergency 49%, second degree of emergency 31%, third 20%; CVI – first degree of emergency 17.3%, second 43.6%, third 38.9%; vertigo – first degree 5.2%, second 28%, third 66.6%; cephalgia – first degree 5.17%, second 37.9%, third 56.8%; epilapsio – first degree 50.6%, second 35.4%, third 13.9%. 949 patients (4.81%) were diagnosed with a neurological disorder. 137 patients were sent to see a specialist and 812 pati-ents were driven directly to Clinic for neurology. 232 (24.4%) were hospitalized.

They were sent with the initial diagnosis of CVI or reinsult celebri 290(35.7%) (130 men and 160 women, consciousness problems 107 (13.1%) (54 men and 53 women), TIA 73 (8.9%) (26 men and 47 women), cephalalgia 55 (6.7%) (22 men and 33women) status post CVI 44 (5.4%) (22men and 22 women), 27 haemorrhagia clebri 19 (2.3%) 12 men and 7 women), and the rest of the diagnosis (MS, Sy psychoorg, parcinsonismus, samnolentio) 55 (6.7%). According to their age most of the patients 229 (28.2%) were between 70 to 80 years old, patients over 80 202(24.8%), patients between 60 to 70 137 (16.8%), patients between 50 to 60 110 (13.5%), patients between 40 to 50 37 (4.5%), patients between 20 to 30 yrs. old 40 (4.9%) and 10 (0.6%) under 20. Analysing the diagnosis of the patients when released from the Clinic for neurology the following results were shown: infractus celebri 116 (50%), haemorrhagia cerebri 24 (10.34%), SAH 6 (2.58%), TIA 31 (13.36%), apoplexia 19 (8.18%), epilepsia 13 (5.6%), sequwlae infarctus cerebri 7 (3%), and the rest of diagnosis (sycopa 1, afflicatus 3, dementia 2, AV malfor 4, Neopl. 1, MG1, acute drunken state 1, status post CPR 1, sy post CPR 1, sy post commotiam cerebri 2, altogether 16 (6.8%). CONCLUSION Based on the given results we can see that only 24% of the patients were hospitalized. The rest of the patients were sent home to home care. The reason for the small number of patients being hospitalized is that the Clinic for neurology has significantly fewer places available compared to the number of patients. Key words: neurological disorder, incidence, deg-ree of emergency, diagnosis



MOŽDANI UDAR – ULOGA SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI Goran ŽIVKOVIĆ¹, Miroslava ŽIVKOVIĆ² ¹Zavod za Hitnu medicinsku pomoć Niš, ²Klinika za neurologiju, Niš

Kratak sadržaj Nakon 1995. godine i objavljivanja NINDS studije, vreme postaje ključna varijabla uspešnosti tretmana pacijenata sa moždanim udarom, tako da je adekvatno prehospitalno zbrinjavanje od strane službe HMP ključna karika u tretmanu ovih pacijenata. Cilj rada je razmatranje mogućnosti brze trijaže bolesnika sa moždanim udarom i regrutovanje kandidata za fibrinolitičko lečenje, uz sagledavanje pojedinih varijabli kod istih pacijenata. Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicinsku pomoć i protokol Klinike za neurologiju u Nišu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do 01.06.2005. godine i razmatrane su sledeće varijable: ishod upućenih pacijenata, vremenski period od prijema poziva od strane službe HMP do prijema pacijenta na klinici, radna dijagnoza, konačna dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitalizacije, letalitet, pol, starost, mesto stanovanja. Od ukupnog broja pacijenata, oko 86% pacijenata je bilo transportovano do klinike u vremenskom periodu od 3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u periodu od 2h. U najvećem broju slučajeva lekari na terenu su postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjašnjavajući se o ishemičnoj ili hemoragičnoj prirodi moždanog udara. Odnos učestalosti ova dva entiteta nakon kliničkog ispitivanja je bio 2,9 : 1, uz bolju prognozu ishemičnog moždanog udara. Najveći broj pacijenata je sa gradskog područja, i najčešće su starosne dobi 70-79 godina, bez statistički značajne razlike među polovima. Letalitet je bio blizu 40%. Postoji zavidna efikasnost prehospitalne organizacije zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom, uz mogućnost daljeg skraćenja prehospitalnog terapijskog vakuuma. Ključne reči: moždani udar, protokol, HMP

UVOD Pacijenti sa akutnim moždanim udarom (AMU) sve do 1995. godine tretirani su uglavnom samo suportivnim merama. AMU je posmatran kao bez-nadežno oboljenje, bez mogućnosti za adekvatno preventivno i terapijsko delovanje i uz minimalan učinak rehabilitacionog tretmana. Takvo shvatanje onemogućavalo je brzo započinjanje terapije i ade-kvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacijenata, kao i nastavak terapije u hospitalnim uslovima. 1995. godine objavljeni su rezultati NINDS studije (The National Institute of Neurological Disorsers and Stroke) u kojoj je primenjen fibrinolitik rt-PA u prva tri sata od nastanka moždanog udara (randomizirana, duplo slepa, multicentrična studija u SAD-u, uključeno je ukupno bilo 624 bolesnika). Pacijenti koji su primili rt-PA, u poređenju sa onima koji su primili placebo, imali su bar 30% veću verovatnoću odsustva ili prisustva minimal-nog invaliditeta posle 90 dana (mereno skalama NIHSS, Barthel index, modifikovana Rankin skala, Glasgow skor). I naredne studije (npr. studija CASES, sprovedena od 1999-2001. godine) potvr-

đuju da primena fibrinolitika u prva 3 sata zna-čajno smanjuje nepovoljan ishod bolesti. Pošto je ishemična kaskada kod akutnog ishemi-čnog moždanog udara dinamički proces, efikasnost terapijskih postupaka za zaštitu ishemične penum-bre je vremenski zavisna. Dakle, vreme postaje kritična varijabla uspešnosti tretmana. Vremenski prozor efektivnog tretmana je vrlo kratak (3h), pa rana identifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolizu od strane službe HMP, postaje ključna karika u tretmanu ovih pacijenata.

CILJ RADA Cilj rada je razmatranje mogućnosti brze trijaže bolesnika sa moždanim udarom i regrutovanje kan-didata za fibrinolitičko lečenje, kao i sagledavanje pojedinih varijabli kod istih pacijenata. METOD RADA Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicin-sku pomoć i protokol Klinike za neurologiju u Nišu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do

MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I


01.06.2005. godine. Predmet istraživanja bili su pacijenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu anamneze i kliničkog pregleda) postavljena radna dijagnoza novonastalog AMU, odnosno, kod kojih je došlo do nastanka akutnog neurološkog obo-ljenja gde diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir i moždani udar. Analizirane su sledeće varijable: ishod upućenih pacijenata, vremenski period od prijema poziva od strane službe HMP do prijema pacijenta na klinici, radna dijagnoza, kona-čna dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitaliza-cije, letalitet, pol, starost, mesto stanovanja. Za obradu podataka korišćeni su Studentov t-test za dva velika nezavisna uzorka i χ2 test rasporeda frekvencija. REZULTATI U vremenskom periodu od 01.01.2005. do 01.06.2005. godine 364 pacijenta je upućeno od strane HMP i pregledano na klinici. Od ukupnog broja pacijenata pregledanih na klinici 37,64% je hospitalizovano, 40,11% je samo primilo terapiju

na klinici, bez hospitalizacije, a 22,25% je nakon pregleda, bez terapije, poslato kući (Tabela 1). TABELA 1 Ishod pacijenata pregledanih na klinici

n % UKUPNO PACIJENATA PREGLEDANIH NA KLINICI

346

100

HOSPITALIZOVANI (H) 137 37,64

PREGLEDANI SA DATOM TERAPIJOM (T)

146

40,11

SAMO PREGLEDANI (P)

81

22,25

Od ukupnog broja pregledanih pacijenata na klinici, 86% je transportovano do klinike u periodu od 3h, a 68% u periodu od 2h od prijema poziva od strane službe HMP. Od ukupnog broja hospitalizo-vanih pacijenata 94% je transportovano do klinike u periodu od 3h, a 79% u periodu od 2h od prijema poziva. 82% pregledanih pacijenata sa datom tera-pijom na klinici je transportovano u periodu od 3h, a 62% u periodu od 2h. (Tabela 2).

TABELA 2 Pacijenti pregledani na klinici prema vremenskom intervalu od prijema poziva do pregleda na klinici

HOSPITALIZO-VANI (H)

PREGLEDANI SA DATOM TERAPIJOM (T)

SAMO PREGLEDANI (P)

UKUPNO PACIJENATA

N % n % n % n %

UKUPNO PACIJENATA 137 100 146 100 81 100 364 100

PRIMLJENI U PERIODU OD 3h OD PRIJEMA POZIVA

128 94,16 120 82,19 65 80,25 313 85,99

PRIMLJENI U PERIODU OD 2 h OD PRIJEMA POZIVA

108 78,83 90 61,64 51 62,96 249 68,41

Od ukupnog broja upućenih pacijenata iz ZHMP zbog suspektnog moždanog inzulta i pregledanih na klinici 48,35% (176) je bilo muškog pola, a 51,65% (188) ženskog pola. Razlika učestalosti među polovima nije statistički značajna (χ2=0,396 < χ2 (1 i 0,05)=3,841). Od ukupnog broja hospitali-zovanih pacijenata zbog moždanog udara 47,20%

(59) je bilo muškog pola, a 52,80% (66) ženskog pola. Razlika učestalosti među polovima nije statistički značajna (χ2=0,392 < χ2 (1 i 0,05)=3,841). Prosečna starost svih pacijenata upućenih od strane ZHMP zbog suspektnog moždanog udara i pregle-danih na klinici je 69 godina (AS=68,82 god., SD=13,25 god.) (Tabela 3, Figura 1)



TABELA 3 Starosna struktura pacijenata

Dobna grupa

Ukupno pacijenata %

10 - 19 2 0,56

20 - 29 5 1,41

30 - 39 4 1,13

40 - 49 16 4,52

50 - 59 43 12,15

60 - 69 80 22,60

70 - 79 144 40,68

80 - 89 54 15,25

90 - 99 6 1,69

0

10

20

30

40

5010~1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990-99

FIGURA 1 Starosna struktura pacijenata Prosečna starost hospitalizovanih pacijenata muš-kog pola je 68 godina (AS=68,39god., SD = 11,36 god.), dok je prosečna starost hospitalizovanih pacijenata ženskog pola 70 godina (AS=70,23god., SD=12,47 god.). Između prosečnih starosti hospi-talizovanih pacijenata muškog i ženskog pola nema statistički značajne razlike (t = 0,856 < t = 1,96 i p>0,05). Od ukupnog broja hospitalizovanih paci-jenata 27,20% (34) je starosti ispod 65 godina, a 72,80% (91) je starije od 65 godina (Figura 2).

27.2

72.8

0

20

40

60

80

<65g. >65g.

FIGURA 2 Distribucija pacijenata u odnosu na starosnu granicu od 65 god.

U odnosu na mesto stanovanja sedmoro (5,38%) hospitalizovanih pacijenata je sa seoskog područja, a stodvadeset i troje (94,62%) sa gradskog pod-ručja (Figura 3).

94.62

5.380

20406080

100

grad selo

FIGURA 3 Distribucija pacijenata prema mestu stanovanja TABELA 4 Distribucija pacijenata prema radnoj dijagnozi

RADNA DIJAGNOZA

BROJ PACIJENATA

%

AMU 177 48,63

SY VERTIGINOSUM 42 11,54

KRIZA SVESTI 38 10,44

TIA 36 9,89

CEPHALEA 16 4,40

DYSARTHRIA 9 2,47

HAEMORRHAGIA INTRACRANIALIS 7 1,92

INSUFFICIENTIA VASORUM CEREBRI 7 1,92

COMMA 5 1,37

APHASIA 4 1,10

KRIZA SVESTI. CEPHALEA

4 1,10

CEPHALEA. SY VERTIGINOSUM

3 0,82

KRIZA SVESTI. SY VERTIGINOSUM

3 0,82

ATHEROSCLEROSIS CEREBRI

3 0,82

TIA. DYSPHASIA 3 0,82

INFARCTUS CEREBRI 2 0,55

CEPHALEA. ANYSOCORIA

1 0,27

ATAXIA CEREBELARIS. SY VERTIGINOSUM 1 0,27

PARESIS N.FACIALIS L DEX

1 0,27

SOPOR 1 0,27

SOMNOLENTIO 1 0,27

UKUPNO PACIJENATA 364 100



Kod najvećeg broja upućenih pacijenata i pregleda-nih na klinici radna dijagoza je bila AMU (49%), zatim slede radne dijagnoze Sy vertiginosum (12%), Kriza svesti (10%) i TIA (10%). 5% (2) Radna dijagnoza intrakranijalne hemoragije bila je postavljena u oko 2% bolesnika, a ishemičnog moždanog udara u 0,5% bolesnika (Tabela 4). Kod najvećeg broja hospitalizovanih pacijenata konačna dijagnoza je bila akutni ishemični mož-dani udar (47,28%); kod 9,76% pacijenata ishemi-čni udar je uzrokovan trombozom. Kod 16,27% pacijenata konačna dijagnoza je bila intrakranijalna hemoragija; kod 4,07% pacijenata radilo se o subarahnoidalnoj hemoragiji, a kod 12,2% pacije-

nata bila je cerebralna hemoragija. Kod 18% paci-jenata sa moždanim udarom nije izdiferencirano da li se radi o ishemiji ili hemoragiji. Kod pacijenata sa ishemičnim moždanim udarom letalitet je bio 30,77%, a poboljšanje je nastupilo u 52,5% slučajeva. Kod pacijenata sa intrakranijal-nom hemoragijom letalitet je bio 50%, do pobolj-šanja je došlo u 25% slučajeva, a do transfera na drugo odeljenje u takođe u 25% slučajeva. Kod 95,45% pacijenata sa moždanim udarom kod kojih nije diferencirano da li se radi o ishemičnom ili hemoragičnom procesu, nastupio je smrtni ishod (Tabela 5).

TABELA 5 Ishod hospitalizovanih pacijenata

ukupno izlečeni poboljša-nje

bez promena

na drugo odeljenje

smrtni ishod Konačna dijagnoza

n % n % n % n % n % n % Infarctus cerebri 40 32,52 - - 21 52,50 3 7,50 1 2,50 15 37,50 Apoplexia 22 17,89 - - 1 4,55 - - - - 21 95,45 Haemorrhagia cerebri 15 12,20 - - 4 26,67 - - 1 6,67 10 66,67 Infarctus cerebri propter trombosim a.cerebri

12 9,76 - - 10 83,33 - - 1 8,33 1 8,33

Ischaemia cerebri transitiva

7 5,69 3 42,86 3 42,86 - - 1 14,29 - -

Haemorrhagia subarachnoidalis

5 4,07 1 0,20 1 0,20 - - 3 0,60 - -

Sy a.vertebrobasilaris 4 3,25 - - 4 100 - - - - - - Convulsiones 3 2,44 - - 3 100 - - - - - - Sequele morbi cerebrovascularis

3 2,44 - - 3 100 - - - - - -

Sequele infarctus cerebri 2 1,63 - - 2 100 - - - - - - Vertigo centralis 2 1,63 1 50,00 1 50 - - - - - - Cephalgia vascularis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - - Ataxia hereditaria 1 0,81 - - 1 100 - - - - - - Paralisis n. facialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - - Syncopa et colapsus 1 0,81 - - 1 100 - - - - - - Schock 1 0,81 - - - - - - - - 1 100 Schock cardiacus 1 0,81 - - - - - - - - 1 100 Fibrilatio atriorum 1 0,81 - - - - - - 1 100 - - Hypertensio arterialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - - Ukupno 123 100 5 4,07 58 47,15 3 2,44 8 6,50 49 39,84



Prosečno vreme trajanja hospitalizacije preživelih pacijenata je 12 dana (AS=11,73 dana, SD=6,30 dana). Stopa letaliteta prvog dana po prijemu (u periodu do 24h) je 8,20% (10 pacijenata), prvih 7 dana je 31,97% (39 pacijenata), a ukupan letalitet je 39,34% (48 pacijenata) (Figura 4).

8.2

31.97

39.34

0

10

20

30

40

1.dan 7.dan ukupno

FIGURA 4 Stopa letaliteta Od 48 pacijenata sa smrtnim ishodom 25 (52,08%) je ženskog pola a 23 (47,92%) muškog pola. Raz-lika učestalosti smrtnih ishoda između polova nije statistički značajna (χ2=0,084 < χ2

(1 i o,o5)=3,841). Prosečno vreme egzitiranja pacijenata nakon prije-ma je bilo posle 3,60 dana (AS = 3,60 dana, SD = 5,13 dana). DISKUSIJA Moždani udar nakon otkrića novih terapijskih mo-gućnosti predstavlja jedno od najprioritetnijih sta-nja sa kojima se sreće lekar HMP. Danas se pou-zdano zna da adekvatna i na vreme započeta tera-pija može poboljšati ishod ovih pacijenata. Savre-mena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishe-mičnog neuronalnog oštećenja dovela su do konse-nzusa da je AMU vremenski zavisno, urgentno sta-nje i da svako odlaganje definitivno škodi paci-jentu. Adekvatno prehospitalno zbrinjavanje postaje ne-zaobilazna karika lanca oporavka ovih pacijenata. Lekari HMP moraju da identifikuju simptome i znake moždanog udara, izvrše početnu evaluaciju pacijenta, započnu prehospitalni tretman i obez-bede adekvatan transport do klinike. Naša analiza pokazuje da najveći broj pacijenata (86%) do klini-ke bude transportovan u vremenskom periodu od 3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u periodu od 2h. Za hospitalizovane pacijente dobi-jeni su još povoljniji rezultati – 94% pacijenata stiže u periodu od 3h, odnosno 79% u periodu od 2h od prijema poziva.

Multicentrična studija sprovedena u 11 bolnica u regionu grada Buffalo i okrugu Erie u SAD (A.I. Qureshi i sar.) pokazala je da od 1590 pacijenata sa akutnim ishemičnim moždanim udarom, kod 337 (21%) pacijenata vremenski interval od početka simptoma do prijema u bolnicu bio je manji od 3h, kod 177 (11%) pacijenata – 3-6h, zatim kod 301 (19%) pacijenta – 6-24h, a kod 420 (26%) vreme-nski interval je bio preko 24h. U poređenju sa našim rezultatima dolazimo do zaključka da su zavidne mogućnosti brze trijaže i transporta pacije-nata sa moždanim udarom na teritoriji koju pokriva Zavod za Hitnu medicinsku pomoć Niš. Naše istraživanje nije pokazalo statistički značajnu razliku među polovima kod pacijenata sa možda-nim udarom. Najveći broj pacijenata sa suspektnim moždanim udarom je starosti između 70-79 godina (41%), a mlađih od 65 godina je bilo 27%. Čak 95% pacijenata je sa gradskog područja, što se može objasniti većim brojem ali i boljom edukaci-jom gradskog u odnosu na seosko stanovništvo. U najvećem broju slučajeva lekari na terenu su postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjašnjavajući se o ishemičnoj ili hemoragičnoj prirodi moždanog udara. S obzirom na nepouzdanu diferencijalnu dijagnozu između ova dva entiteta samo na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, ne iznenađuje ni-zak procenat radnih dijagnoza hemoragičnog ili ishemičnog moždanog udara (2%, odnosno 0,55 %). U oko 10% bolesnika prepoznata je TIA. Na klinici je u navedenom periodu odnos broja ishemičnih moždanih udara prema broju intrakra-nijalnih hemoragija 2,9:1. Bolja prognoza ishemi-čnog moždanog udara je vidljiva kroz veći proce-nat pacijenata kod kojih je nastupilo poboljšanje i niži letalitet. ZAKLJUČAK Analiza pacijenata sa suspektnim moždanim uda-rom je pokazala da postoji zavidna efikasnost pre-hospitalne organizacije zbrinjavanja ovih pacijena-ta, odnosno zavidna sposobnost lekara na prijemu poziva da prepozna simptome i alarmira ekipu po prvom redu hitnosti, zatim sposobnost lekara na terenu da izvrši brzu evaluaciju, započne tretman i obezbedi adekvatan i brz transport do klinike u okviru terapijskog prozora. Od juna 2005. u ZHMP je počeo da se primenjuje protokol za brzu trijažu bolesnika sa suspektnim moždanim udarom i



regrutovanje kandidata za trombolitičko lečenje i dostavljena su pitanja lekaru na prijemu poziva koja omogućuju lakšu orjentaciju o stepenu hitno-sti tretiranja bolesnika za koje pretpostavlja da imaju novonastali moždani udar, tako da se u narednom periodu očekuje dalje skraćenje prehos-pitalnog terapijskog vakuuma. Naše istraživanje je dalje pokazalo približno pod-jednaku učestalost moždanog udara među polovi-ma, da daleko veći broj pacijenata dolazi iz grad-skog područja i da su pacijenti najčešće starosne dobi 70-79 godina. Lekari na terenu se najčešće nisu izjašnjavali o prirodi moždanog udara, a hos-pitalno postavljene konačne dijagnoze pokazuju da je ishemični udar 2,9 puta češći od intrakranijalne hemoragije (kod koje je, inače, prognoza lošija), dok je hospitalni letalitet bio visok (skoro 40% pacijenata). Podaci dobijeni u istraživanju mogu doprineti boljoj organizaciji prehospitalnog i hospitalnog zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom.

Goran ŽIVKOVIĆ Kestenova 3

18000 Niš tel. 018712763

LITERATURA 1. Arnold JL: Stroke, Ischemic, eMedicine, 2005

Update

2. Hill MD et al: Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study, CMAJ, 2005;172(10):1307-12.

3. Institute for Clinical Systems Improvement: Health Care Guideline – Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke, Third Edition, October 2003.

4. Jovanović D, Beslać-Bumbaširević Lj: Ishemijski moždani udar. U: Urgentna medicina, Vučović D, Obeležja, Beograd, 2002; 339-49.

5. Qureshi AI: Time to hospital arrival, use of thrombolytics, and in-hospital outcomes in ischemic stroke, Neurology 2005;64:2115-20.

6. Republička stručna komisija za izradu i impleme-ntaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdra-vlja Republike Srbije: Akutni ishemijski moždani udar - nacionalni vodič, Beograd, 2004.

7. Sandercock P.: A systematic review of the effective-ness, cost-effectiveness and barriers to implement-tation of thrombolytic and neuroprotective therapy for acute ischemic stroke in the NHS, Health Tech-nology Assessment, 2002; 6(26)

8. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue Plasmino-gen Activator for Acute Ischemic Stroke, The New England Journal of Medicine,1995; 333:1581-8.

9. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E: Thrombolysis for acute ischaemic stroke, The Coc-hrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 3.

10. Wong GCK, Chung CH: Acute ischaemic stroke: management, recent advances and controversies, Hong Kong J Emerg Med 2004; 11:35-52

11. Živković M, Šternić N, Kostić V: Ishemička bolest mozga. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2000.

CEREBROVASCULAR ACCIDENT– FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE Goran ŽIVKOVIĆ¹, Miroslava ŽIVKOVIĆ² ¹Medical Emergency Center Niš, ²Clinic of Neurology, Niš INTRODUCTION Immediately after NINDS stu-dies having been published in 1995, time becomes a key variable in the successful treatment of the patients who suffer from cerebrovascular accident, which means that adequate treatment of these pati-ents at emergency service is the prevailing factor. AIM The aim of this work is the reconsideration of the possibility of faster selection of the patients suffering from cerebrovascular accident and gaini-ng recruits from the candidates for fibrinolytic therapy together with taking into consideration par-ticular variables referring to the patients suffering from this disease.

METHODS The protocol of the Institute for the emergency medical aid and the protocol of the Clinic neurology in Nis were analyzed in the period from January 1, 2005 to June 1, 2005 and following variables were taken into consideration: the outcome of the patients who were sent to the clinic, the period from the moment when the phone call was received by the EMA till the moment when the patient was admitted in the clinic, diagnosis and final diagnosis, the outcome of the disease, the duration of the hospitalization, lethality, sex, age and address.



RESULTS Out of total number of patients, about 86% were transported to the clinic within the period of three hours since the initial phone call, and 68% of the patients were transported to the clinic within two hours. In most cases, doctors of EMS made diagnosis of CVI, not telling anything about ischaemic or haemorrhagic nature of cere-brovascular accident. The relation of the frequency of these two entities after the clinical examination was 2,9:1, with the better prognosis of ischaemic brain accident.

The greatest number of patients live in towns, and they are 70-79 years old without any significant difference between sexes. Lethality was near 40%. CONCLUSION There is significant effectiveness of the organization taking care of the patients with CVI before being hospitalized, with a possibility of further time shortening of out-of-hospital treatment. Key words: cerebrovascular accident, protocol, EMS

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005(497.113)”2005”


PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI SOMBOR Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ Služba Hitne medicinske pomoći Sombor Kratak sadržaj Cerebrovaskularna oboljenja (CVO) su poslednjih godina u žiži interesovanja medicinske javnosti zbog visoke smrtnosti i još većeg invaliditeta. Cilj našeg rada je prikaz prevalencije CVO u SHMP Sombor 2005 - e godine i njihove distribucije u smislu entiteta TIA – tranzitorni ishemijski atak i AMU – akutni moždani udar, te prema polu, životnoj dobi i vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. U radu je korišćen ambulantni i terenski protokol bolesnika, a kriterijumi za postavljanje dijagnoze TIA ili AMU su utvrđeni po seminološkom principu, koji uzima u obzir trajanje simptoma – TIA od nekoliko minuta do 24 časa a AMU više od 24 časa. U navedenom periodu, u SHMP Sombor je pregledano 12.102 pacijenta, od toga sa dijagnozom TIA i AMU 257 pacijenata (2,12 %). U broju postavljenih dijagnoza TIA i AMU nema statistički značajne razlike, p > 0, 05 (51% TIA, 49% AMU), kao ni razlike u oboljevanju muškaraca i žena (46% muškarci, 54% žene). Statistički značajno, muškarci više oboljevaju od AMU (62,7%), a žene od TIA (62,6%). U oba slučaja p < 0,01. Našli smo statistički značajnu razliku u oboljevanju žena u šestoj i sedmoj deceniji života X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001 i muškaraca u istom životnom dobu X2 = 4.750, ss = 1, p< 0,05. Posmatranoj grupi pacijenata najčešće meren sistolni pritisak je 20 – 26 kPa. Značajna statistička razlika se beleži između muškaraca i žena u izmerenom dijastolnom pritisku X2 = 4.84, ss = 1, p < 0,05. Najčešće izmeren arterijski pritisak u žena je 18,8 kPa sistolni i 10,6 kPa dijastolni, a kod muškaraca 24 kPa sistolni a 13,3 kPa dijastolni. U populaciji žena obolelih od AMU najčešće meren sistolni pritisak je 26,6 kPa a dijastolni 10,6 kPa, a kod muškaraca obolelih od istog oboljenja je sistolni pritisak 20 kPa a dijastolni 13,3 kPa. Dobijeni podaci se uglavnom poklapaju sa onim navedenim u literaturi, osim što prema našim podacima od CVO nešto više oboljevaju žene od muškaraca. Ključne reči: TIA, AMU, prevalencija, distribucija.

UVOD Akutni moždani udar (AMU) je fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji nastaje naglo, traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije, tako da protok krvi nije dovo-ljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona, što uzrokuje morfološka oštećenja nervnih struktura. TIA – tranzitorni ishemijski atak, traje do 60 minu-ta i predstavlja prolaznu neurološku disfunkciju [1]. Visoka smrtnost (treći po redu uzrok smrti u razvijenim zemljama) i vodeći uzrok invaliditeta u svetu, te najnovija saznanja o sprečavanju širenja oštećene zone mozga i očuvanja penumbre, kao i mogućnost potpunog izlečenja lezije fibrinolizom, svrstava AMU u oboljenja prvog reda hitnosti sa stanovišta urgentne medicine [2]. Najveći mortali-tet (22,9%) je u prvih mesec dana, 20% svih obolelih od AMU umiru unutar prva tri meseca, 25% bolesnika se potpuno oporavi, a 55% ima različit stepen invaliditeta.

Pacijenti sa TIA, kandidati su za bolničko lečenje u slučaju da se TIA ponavlja 4 puta u 2 nedelje, zatim ako embolus ima kardijalno poreklo, te kod bolesnika sa hemiplegijom, afazijom i onih koji imaju TIA krešendo tipa. CILJ RADA Cilj rada je bio da utvrdimo prevalenciju AMU I TIA u Somborskoj opštini 2005-e godine, njihovu distribucija prema polu, životnom dobu i visini sis-tolnog i dijastolnog krvnog pritiska, kako bi upore-dili naše rezultate sa onima iz literature i utvrdili koji riziko-faktori u našoj populaciji zahtevaju što efikasniju prevenciju. METOD RADA Izvršena je retrospektivna analiza podataka iz am-bulantnih protokola SHMP i protokola dnevnih i noćnih kućnih poseta za period 01.01. – 31. 12.

PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE


2005. godine, i njihova statistička analiza. Kriteri-jumi na osnovu kojih je postavljena dijagnoze ili AMU ili TIA utvrđeni su po seminološkom prin-cipu (Charcot, Dejerin) na osnovu dužine trajanja simptoma. Tako je dijagnoza AMU postavljena u slučaju kada je trajanje simptoma duže od 24 sata, a TIA kada su simptomi trajali od nekoliko minuta do 24 sata. Pacijenti su podeljeni u starosne grupe: od 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79 i 80 i više godina života. Takođe je izvršena podela vrednosti izmerenog sistolnog ili dijastolnog arterijskog krv-nog pritiska prema opsezima. Mogući opsezi izme-renog sistolnog krvnog pritiska su bili: 13 i manje; 14-19; 20-26; i 27 i više kPa a dijastolnog pritiska: 8 i manje; 9-12; 13-16; i 17 i više kPa. REZULTATI U navedenom jednogodišnjem periodu, u SHMP Sombor pregledano je 12.102 pacijenta, od čega sa dijagnozom AMU I TIA, 257 pacijenata (2,12%). U odnosu na broj postavljenih dijagnoza AMU i TIA nema statistički značajne razlike, p > 0,05 (Grafikon 1).

Distribucija AMU i TIA

TIA51%

AMU49%

GRAFIKON 1 Distribucija AMU I TIA U broju obolelih muškaraca i žena takođe nismo našli statistički značajnu razliku (Grafikon 2).

Distribucija CVO prema polu

muškarci46% žene

54%

GRAFIKON 2 Polna distribucija dijagnoze AMU

Statistički značajno, muškarci više oboljevaju od AMU (62,7%) (Grafikon 3), a žene od TIA (62,6%) (Grafikon 4).

Distribucija AMU i TIA kod muškaraca

TIA37%

AMU63%

GRAFIKON 3 Procenat muškaraca obolelih od AMU prema procentu onih obolelih od TIA

Distribucija TIA i AMU kod žena

TIA63%

AMU37%

GRAFIKON 4 Odnos žena obolelih od AMU i TIA (u procentima) U oba slučaja p < 0,01. Takođe statistički značaj-nije je oboljevanje žena u šestoj i sedmoj deceniji života (X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001) i muškaraca u istom životnom dobu (X2 = 4.750, ss = 1, p < 0,05) (Grafikon 5).

Distribucija prema polu i životnom dobu pacijenata

010203040506070

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 i više

žene

muškarci

GRAFIKON 5 Distribucija obolelih muškaraca i žena prema godinama života U posmatranoj grupi pacijenata najčešće izmeren sistolni pritisak bio je u opsegu od 20 do 26 kPa (Grafikon 6).



Visina sistolnog pritiska [k Pa]

0

20

40

60

80

13 i manje 14 do 19 20 do 26 27 i više

muškarcižene

GRAFIKON 6 Vrednosti izmerenog sistolnog pritiska u kPa u muškaraca i žena Nalazimo značajnu statističku razliku između muškaraca i žena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 = 4.84, ss = 1, p < 0,05) (Grafikon 7).

Visina dijastolnog pritiska u [kPa]

0

20

40

60

80

8 i manje 9 do 12 13 do 16 17 i više

muškarcižene

GRAFIKON 7 Vrednosti izmerenog dijastolnog pritiska u kPa u muškaraca i žena

Prema polnoj pripadnosti, srednja vrednost najče-šće izmerenog arterijskog pritiska u žena je bio 18,8 kPa za sistolni a 10,6 kPa za dijastolni, dok je u muškaraca srednja vrednost najčešće izmerenog arterijskog pritiska 24 kPa za sistolni a 13,3 kPa za dijastolni (podaci se odnose na ukupan broj paci-jenata sa dijagnozama AMU i TIA). U populaciji žena sa postavljenom dijagnozom AMU, najčešće meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni 10,6 kPa, dok je kod muškaraca obolelih od istog oboljenja najčešće izmeren sistolni pritisak bio 20 kPa a dijastolni 13,3 kPa. DISKUSIJA Akutni moždani udar je i dalje treći uzrok smrtno-sti u svetu, prvi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj, dok u

našoj zemlji nisu upotpunjeni podaci. Uz to, AMU je prvi uzrok invalidnosti kod nas i u svetu. Zaposleni u hitnim pomoćima, svedoci su činjenice da ova bolest više ne zahvata samo starije dobne grupe u zadnje vreme od moždanog udara sve češće obolevaju i bolesnici u najproduktivnijim godinama života. Sve to čini AMU velikim zdrav-stvenim, duštvenim i ekonomskim problemom, i prevode ga iz bolesti trećeg reda hitnosti u bolest prvog reda hitnosti kao i sva ostala urgentna stanja [3]. Epidemiološki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-ju smanjivanje obolevanja i smrtnosti od možda-nog udara u poslednjim godinama prošloga veka, što je direktna posledica preventivnih aktivnosti. Značajan pad incidencije moždanog udara od 40% zabeležen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfor-



dshire Community Stroke Project [4], koja je sprovedena u Velikoj Britaniji poslednjih 20 godi-na. Nakon primenjenih preventivnih mera značajno se smanjuju premorbidni rizični faktori snižavajući serumski holesterol i povišen krvni pritisak smanjujući broj pušača uz preventivnu primenu antiagregacijske terapije i lekova za snižavanje lipida i hipertenzije. Nasuprot tome, podaci u našoj zemlji i zemljama u okruženju pokazuju stalan po-rast obolelih i umrlih od moždanog udara. Najgru-blja procena ukazuje na veliku incidenciju AMU, za Srbiju oko 20.000 novih slučajeva godišnje. Nepovoljan trend porasta učestalosti AMU beleži se i u ostalim državama srednje i istočne Evrope, i u većini zemalja u razvoju, pa se u predstojećim decenijama predviđa prava epidemija obolevanja od moždanog udara [5]. Nove metode i tehnike svakim danom obogaćuju saznanje o AMU, tako da su posljednjih godina sve brojniji predlozi za redefinisanje kriterijuma i klasifikacija prolaznih ishemijskih napada (TIA) i akutnog moždanog udara (AMU), pa se sve više govori o akutnim ishemijskim cerebralnim sindro-mima (AICS), odnosno o akutnim neurovasku-larnim sindromima [6]. Najvažniji faktor rizika je životno doba. Inciden-cija AMU raste sa godinama života i pogađa ljude u njihovim "zlatnim godinama", da bi se posle 55-e godine živote incidenca od AMU udvostručila [7,8]. Naša studija pokazuje da je "pik" obolevanja u populaciji od 60.-69. godine života. Moždani udar kod mladih osoba predstavlja danas veliki predmet interesovanja i podrazumeva mlade izme-đu 15. i 45. godine života. Mišljenja iz literature su da je morbiditet i mortalitet veći kod muškaraca [9] što je potvrđeno i u našoj studiji. Mortalitet za muškarce u SAD je 32/100.000, a u Bugarskoj je 164/100.000. Veoma visok mortalitet je i u drugim istočnoevropskim zemljama [10]. Vodeći faktori rizika za nastanak AMU su arte-rijska hipertenzija, dijabetes melitus, pušenje, disli-pidemije, fibrilacija pretkomora i drugi kardiološki poremećaji, zatim gojaznost, fizička neaktivnost, zloupotreba alkohola, te supstituciona terapija hor-monima. Kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i valvularnom bolešću srca, rizik od AMU je 20 puta veći, a kod nevalvularne atrijalne fibrilacije 5 puta veći. Arterijska hipertenzija je odmah iza uzrasta, visok sistolni pritisak (gornji) dovodi do ishemi-čkog, a visok dijastolni (donji) krvni pritisak do

krvarenja u mozgu. U našem ispitivanju kao vodeći faktor rizika pretpostavljen je povišeni krvni pritisak. Arterijski pritisak iznad 18,7/10,7 kPa povećava rizik od AMU 3 - 4 puta. U posmatranoj grupi naših pacijenata najčešće izmeren sistolni pritisak je bio u opsegu od 20 do 26 kPa. Utvrđena je značajna statistička razliku između muškaraca i žena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 = 4.84, ss = 1, p < 0,05): kod žena trend vrednosti dijastol-nog pritiska je u opsegu od 9-12 kPa a kod muškaraca u opsegu od 13-16 kPa. U populaciji žena sa postavljenom dijagnozom AMU, najčešće meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni 10,6 kPa, dok je kod muškaraca obolelih od istog oboljenja najčešće izmeren sistolni pritisak bio 20 kPa a dijastolni 13,3 kPa. Možemo tačno odrediti profil bolesnika koji je predinsponiran za ovu bolest: osoba sa visokim krvnim pritiskom, povišenim serumskim holestero-lom, intolerancijom glukoze, pušačkim stažom i elektrokardiografski dokazanom hipertrofijom leve komore. ZAKLJUČAK Podaci koje smo dobili retrospektivnim uvidom u protokole u SHMP Sombor za 2005. godinu u smislu prevalencije cerebrovaskularnih oboljenja AMU I TIA i njihove distribucije prema polu i životnoj dobi, ne razlikuju se suštinski od podataka navedenih u literaturi. Zanimljiv je nešto veći broj obolelih žena od TIA, a izmerene vrednosti sistol-nih i dijastolnih pritisaka nam ukazuju da su obo-leli pacijenti imali povišen krvni pritisak, naročito u grupi žena sa dijagnozom AMU (26,6 kPa). Budući da je visina arterijskog krvnog pritiska relevantan faktor rizika za AMU, još jednom smo potvrdili koliko je važno kontrolisati i regulisati arterijski pritisak pacijenata. Prevencija je uvek najbolji način pristupa ovim bolestima koja započinje ozbiljnim programom baziranom na savremenim naučnim saznanjima o faktorima rizika i sprovodi se kroz široku akciju čitavog društva. Zadatak koji stoji pred nama je ozbiljan i na naučnim osnovama utemeljen prog-ram preventivnog delovanja.

Tonka PERIŠKIĆ

Požarevačka 5, 25000 Sombor 025/421-046, 063-462913





LITERATURA 1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr

JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.

2. Beslać-Bumbaširević Lj, Jovanović D, Zidverc J, Bugarski-Prokopljević C, Pecić O, Kovačević M: Globalna ishemija mozga. III Simpozijum Srbije I Crne Gore o moždanom udaru, Tara 2005.

3. Kennedy J, Buchan AM. Acute neurovascular syn-dromes: hurryup, please, it™s time. Stroke 2004; 35:360-2.

4. Rothwell PM, CoullAJ. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.

5. Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Šerić V, Vargek-Solter V, Trkanjec Z, Vuković V, et al. Preporuke za

zbrinjavanje bolesnika s moždanim udarom. Drugi dio: Primarna i sekundarna prevencija moždanog udara. Lijec Vjesn 2003;125:322-8.Kidwell CS, Warach S. Acute ischemic cerebrovascular syndro-me - diagnostic criteria. Stroke 2003;34:2995-8.

6. Demerin V. Stroke: diagnostic and therapeutic guidelines. Acta Clin Croat 2002;41 (Suppl 3):9-10.

7. Kovačević M, Račić D, Nedić N. Moždani udar značaj jedinice za akutna moždana oboljenja - “Stroke unit”. III Simpozijum Srbije I Crne Gore o moždanom udaru, Tara 2005.

8. Bumbaširević Lj, Kovacević MS i sar.. Cerebro-vaskularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S.Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.

9. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. McGraw-Hill, Inc., New York, 1993.

10. World Health Organisation: World Health Annual Statistics. Geneva: WHO; 1993

PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 IN EMERGENCY MEDICAL SERVICE, SOMBOR Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ Emergency Medical Service, Sombor INTRODUCTION Due to high rate of mortality and even higher rate of disability, cerebrovascular diseases have been lately in the spotlight of medical public. AIM The aim of this work is to show the preva-lence of cerebrovascular accidents (CVA) in EMS Health Center, Sombor in 2005 and their distri-bution concerning TIA (transient ischaemic attack) and CVA (acute cerebrovascular accident) accor-ding to sex, age, level of systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP). METHODS The patients` protocol included the experience gained both at the health center and on the site. Furthermore, the critearia were established on the ground of seminological principle with the duration of the symptom – TIA within the period of three minutes to 24 hours and CVA over 24 hours. RESULTS The number of examined patients at the EMS Health Center, Sombor is 12,102 and 2,12% of the examined ones (257) suffered from TIA and CVA. There are no significant statistics differences between established diagnoses of TIA and CVA, that is, p>0.05 (51% TIA 49% CVA). The same correlation is obvious in the number of

diseases among males and females (46% males and 54% females). Accordig to statistics, males suffer more from CVA (62,7%) and females from TIA (62,6%). In both cases p<0.01. Statistics indicate that there is a significant difference in morbidity with females at the age of 60 and 70: X² = 10.345, ss=1, p<0.001 and with males at the same age: X² = 4.750, ss = 1, p<0.05. Within the observed group of patients, the most common SBP was 20-26 KPa. Significant statistics difference was between males and females at DBP X² = 4.84, ss = 1, p<0.05. The most common BP with females was 18.8 KPa systolic and 10.6 KPa diastolic BP. Male popula-tion had SBP 24 KPa and DBP 13.3 KPa. Among females suffering from CVA, the most common SBP was 26.6 KPa and DBP 10.6 Kpa, whereas among male the most common SBP was20 KPa and DBP 13.3 KPa. CONCLUSION Given results mainly correspond to those available in the literature with the excep-tion of the data we have learnt. We have come to the conclusion that more females suffer from CVA than males. Key words: TIA, CVA, prevalence, distribution



MOŽDANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika i tretman u službi urgentne medicine) Saša JOVANOVIĆ, Slavica DRAGUTINOVIĆ Gradska bolnica ZC Čačak Kratak sadržaj Bolesti moždane cirkulacije su treći uzrok smrtnosti u zemljama savremene civilizacije. Incindenca akutnog moždanog udara (AMU) se kreće do 200 obolelih na 100.000 stanovnika. Od ne manjeg značaja je i velika stopa invaliditeta kod pacijenata koji su pretrpeli AMU. Cilj rada je prikaz zbrinjavanja navedene patologije na ranom hospitalnom nivou, tj. u službi urgentne medicine. Posmatrano je medicinsko zbrinjavanje pacijenata sa AMU u Urgentno-prijemnoj službi gradske bolnice u Čačku za šestomesečni period od 01.06.2005. god. do 01.12.2005. god, kao i primena dijagnostičko-terapijskog protokola iste službe. U ovom periodu u imenovanoj službi ukupno je lečeno 9.445 pacijenata. Od ukupnog broja, 46 pacijenata ili 0,48% je imalo neki od oblika AMU: ishemijski oblik je imalo njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski oblik 11 pacijenata, što predstavlja 23,91% ukupnog broja AMU. Jedanaest pacijenata se javilo sa komplikacijama AMU u vidu konvulzivnih napada, dubokih venskih tromboza, dekubita i ostalih tegoba, ali iste komplikacije su nastale kasnije i ne ulaze u broj razmatranih AMU. Iz priloženog se vidi niska učestalost dijagnoze AMU u našoj službi, ali mora se imati u vidu da u nju nisu stizali svi pacijenti ove patologije sa našeg područja, već su manje ugroženi voženi na neurološko odeljenje bolnice. Naša služba je pregledala teže oblike ove bolesti koji su praćeni stanjima poremećene svesti do kome, ili pak stanjima koja su ugrožavala život pacijenta zbog kompromitovanog disanja. Reč je najčešće o teškim oblicima moždanog krvarenja, odnosno, intracerebralnoj ili subarahnoidalnoj hemoragiji. Iz istog razloga, pomenuta stanja su dospevala u službu urgentne medicine odakle su dalje tretirana u intenzivnoj nezi bolnice, a po stabilizovanju vitalnih funkcija i dijagnostičkog tretmana, uključujući i CT mozga. Ključne reči: moždani udar, služba urgentne medicine, dijagnostičko-terapijski protokol UVOD Akutni moždani udar predstavlja treći uzrok smrt-nosti u zemljama savremenog sveta, sa inciden-com do 200 obolelih na 100.000 stanovnika, i visokom stopom invaliditeta kod pacijenata koji su preboleli moždani inzult. U gruboj podeli, AMU ima dve načelne forme u i to: ishemijsku i hemo-ragijsku, sa svojim oblicima, a o čemu će biti reči u daljem tekstu . CILJ RADA Cilj našeg rada je prikaz diferencijalne dijagnoze, urgentne dijagnostike, i tretmana pacijenata sa AMU na ranom hospitalnom nivou, tj. u službi urgentne medicine (SUM). METOD RADA Posmatarani su pacijenti sa navedenom patologi-jom u Urgentno-prijemnoj službi (UPS) bolnice u Čačku. Korišćena je knjiga protokola pregledanih bolesnika ove službe za period od 01.06.2005. god.

do 01.12.2005. god, kao i dijagnostičko-terapijski protokol iste. REZULTATI U periodu od 01.06. do 01.12 2005. god. u SUM čačanske bolnice lečeno je ukupno 9.445 urgentnih stanja. Od tog broja, 0.48% ili 46 pacijenata je imalo neke od oblika AMU: ishemijski oblik ove bolesti imalo je njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski oblik 11 pacijenata, što predstavlja 23,91% uku-pnog broja AMU. Upotrebom CT dijagnostike he-moragički oblici su izdiferencirani, te se u 6 paci-jenata radilo o ICH (13,04%), a u 5 pacijenata o SAH (10,86%) (Tabela 1). TABELA 1 Odnos pojedinih oblika AMU u ispitiva-nom periodu

AMU ukupno ICH SAH ISHEMIJA No 46 6 5 35

% 100 13,04 10,86 76,08

MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN


TABELA 2 Komplikacije posle preležanog AMU

Komplikacije

AMU

ukupno Konvulzije Duboke venske

tromboze

Dekubitalne

promene

No 11 6 2 3

% 100 54,54 18,18 27,27

Jedanaest pacijenata se javilo u navedem periodu sa komplikacijama AMU (Tabela 2), koje su predstavljene sa konvulzivnim krizama svesti u 6 slučajeva (54,54%), dubokim venskim trombo-zama u 2 slučaja (18,18%), kao i dekubitalnim promenama kod 3 pacijenta (27,27%) posle mož-danog udara. DISKUSIJA AMU spada u domen urgentne neurologije i predstavlja stanje opasno po život obolelog. Može se definisati kao naglonastali razvoj fokalnog neurološkog deficita uzrokovan trombotičnom ili embolijskom arterijskom okluzijom ili pak ruptu-rom arterijskog krvnog suda i sledstvenim izlivom krvi u moždani parenhim ili subarahnoidalni pro-stor. ISHEMIČNI MOŽDANI UDAR nastaje, gore pomenutom okluzijom arterijskog krvog suda i ima četiri kliničke forme: - tranzitorni ishemični atak (TIA), koji traje od

pola do 24 sata; - reverzibilni ishemički neurološki deficit (RI-

ND), čiji simptomi i neurološki deficit traju od jednog do 21 dan, iza čega se, kao i u gornjem slučaju, kliničke manifestacije povlače i takođe je revezibilan;

- kompletan ili stabilan ishemični moždani udar, čija se simptomatologija i neurološki deficit održavaju i posle 21. dana od početka bolesti;

- moždani udar u evoluciji, čija se klinička slika razvija postepeno ili sakadirano tokom najviše 72 sata.

Prema etiopatogenezi, može biti trombotičan, em-bolijski i lakunarni ishemični moždani udar.

HEMORAGIJSKI OBLICI MOŽDANOG UDA-RA predstavljeni su intracerebralnom hemoragijom (ICH) i subarahnoidalnom hemoragijom (u daljem tekstu SAH). ICH je uzrkovana krvavljenjem iz penetrantnih arterija talamusa, ponsa i putamena, kao i malog

mozga, a koje su arterije aneurizmatski izmenjene i predstavljaju lokus minoris rezistencije. Aneuri-zme su milijarnoga tipa i patohistološki gledano, fibrinoidno-nekrotički izmenjene. Na terenu već postojeće hipertenzije ovih bolesnika, pomenute aneurizme popuštaju i dolazi do izliva krvi u mož-dani parenhim ili spuštanja krvne kolekcije duž vlakana bele moždane mase u komore, što pred-stavlja još teži oblik oboljenja. Neurološka simpto-matologija i deficit zavise od mesta lokalizacije tromba. SAH je krvavljenje u subarahnoidalni prostor, tj. između arahnoideje i pije mater. Nastaje rupturom intrakranijalne sakularne aneurizme. Pored ove etiologije, uzrok SAH-a mogu biti i arteriovenske malformacije. Kliničkom slikom dominiraju simp-tomi i znaci povišenog intrakranijalnog pritiska (IKP). Dakle, sve ovo izaziva znake intrakranijalne hipertenzije, a u smislu nadražaja moždanica, od-nosno meningizma, konvulzija, akutnog hidrocefa-lusa i kardijalnih poremećaja. Letalitet je uzro-kovan ponovnim krvarenjem i generalizovanim vazospazmom uslovljenim dejstvom degradacionih produkata hemoglobina, kao i tromboctinom akti-vacijom i produkcijom tromboksana. Sve ovo teče preko složenog sistema kaskadnih reakcija u organizmu. Patofiziološki pristup pravi razlike u oba tipa AMU na molekulskom nivou poremećenog funkci-onisanja moždane mase. Normalni moždani protok iznosi 50 do 55 ml krvi na 100 gr moždanog tkiva. Smanjenjem protoka na vrednosti od 8-18 ml/100 gr, stvara se zona ishemične penubre, čiju je fun-kcionalnost moguće restituisati ponovnom reper-fuzijom, ali, kao i svuda i ovde postoje biološke granice, što znači da se reperfuzija mora izvršiti u periodu tzv. ''terapijskog prozora'', u koje vreme reperfuzija ima smisla, a kasniji pokušaji iste bi bili kontraproduktivni i doveli bi do proširenja ishemijom izmenjene infarktne zone mozga. Ova izmenjenost je u smislu nekrotisanja plemenitog moždanog tkiva, a koje sada produktima nekroze i



sledstvenim kaskadnim reakcijama samog organi-zma pogoršava opšte stanje, što se može i letalno završiti. Samo postojanje ''terapijskog prozora'', čije vreme ne bi smelo da pređe 6 sati, svrstava AMU u urgentna neurološka stanja. ICH, svoju kliničku sliku zasniva na lokalizaciji same krvne kolekcije, odnosno trombne mase. Me-đutim, pomenuti tromb, u svojoj okolini, kompre-sijom mikrocirkulacije stvara zonu ishemije, te je sama zona ICH okružena tkivom analognim ishemičnoj penumbri kod ishemičnog moždanog udara, što dodatno komplikuje situaciju u već i onako teškom stanju kod pacijenta. Diferencijalna dijagnostika ishemičnog i hemora-gijskog oblika je veoma komplikovana jer oba mogu imati zajedničke znake i simptomatologiju. Ovome naročito doprinose stanja kod kojih je došlo do naglog gubitka svesti, i nemogućnost uzimanja heteroanamneze u situaciji kada je moždani inzult nastao u odsustvu svedoka. Ovde možemo ubrojati intrakranijalnu hipertenziju razne etiologije, traumu, hipoksiju, šokna stanja, kao i konvulzivne krize svesti. Diferencijalno dijagno-stički može doći u obzir i moždani tumor, epi napadi sa TODDOVOM paralizom, a moraju se isključiti i napadi komplikovane migrene, kao i tromboza venskih sinusa. Infektivna oboljenja sa moždanim komlikacijama takođe moraju naći svo-je mesto u diferencijalnoj dijagnozi i predstavljeni su cerebralnim abscesom, infektivnim rombencefa-litisom i dr. Ovde se moraju ubrojati i demije-linizaciona oboljenja, kao i centralna pontina mijeloza. Od funkcionalnih oboljenja dolaze u obzir konverzivna stanja tipa histeričnih napada i dr. U diferencijalnoj dijagnozi, značajno je određivanje mesta lezije, kako kliničkim tako i dopunskim metodama kao što je CT dijagnostika. Sve ove mere i metode se u praksi moraju pretočiti u svrsishodnu formu primenjivu u datim uslovima, kao i prema potrebama kod pacijenata. Ova premisa se zadovoljava primenom savremenog dijagnostičko-terapijskog protokola SUM (DG-TH protokol). Dalje će biti opisan deo DG-TH protokola UPS gradske bolnice u Čačku, koji zapravo predstavlja ustaljeni klinički pristup svakom urgentološkom pacijentu. Vrlo je česta situacija da ovako teško bolestan pacijent stiže transportovan u pratnji SHP, ili pak rodbine, civilnim prevozom, bez potrebnog prehospitalnog tretmana, koji je veoma bitan u konačnoj prognozi.

Po prijemu ovakvog pacijenta u UPS odmah se vrši: 1.UVID U STANJE SVESTI i ostalih vitalnih funkcija, predstavljenih sa poznatih 9 parametara. Obuhvata pregled urgentologa i utvrđivanje stanja svesti po važećim svetskim skor sistemima, u ovom slučaju Glazkov koma skalom. Nakon uzete anamneze ili heteroanamneze, sledi inspekcija somatski i neurološki pregled, uz dopunske dijag-nostičke metode. Veoma je bitno da li pacijent ima sopstveno disanje i kog je oblika isto, jer je veoma velika važnost ove dijagnoze u visinskoj dijagno-stici lezije. Ukoliko nema sopstvenog disanja, mo-ra se pribeći formama arteficijelne ventilacije. Ekstraokularni pokreti imaju veliki diferencijalno dijagnostički značaj i u tu svrhu se koristi VOR koji je od presudnog značaja kod diferenciranja prave kome od konverzivnih reakcija. Motorni odgovor, i ispitivanje senzibiliteta imaju ulogu, pored ostalog i u visinskoj dijagnostici lezije CNS-a i hemisenzornog deficita u odsustvu paralize. Ovo bi bili delovi neurološkog pregleda koji obavlja urgentolog. Pored kliničkog pregleda, u SUM se primenjuju i dopunski dijagnostički pregledi tipa: EKG, EEG, EHO dijagnostike, urge-ntne laboratorije, kao i CT mozga, kojom prilikom se angažuju i druge medicinske specijalnosti kao konsultanti. NMR i angiografija su procedure koje se rade u kliničkim centrima, te se pacijent tamo upućuje hitno i transportuje u pratnji anesteziologa, koji predvodi reanimacioni tim. Jasno je da su ove procedure rezervisane za pacijente sa teškim neurološkim poremećajima, koji su već dijagno-stikovani dostupnim gore navedenim metodama. 2. Uporedo sa dijagnostičkim postupcima, u SUM se istovremeno sprovodi i reanimacija vitalno ugroženog pacijenta, po savremenim medicinskim principima u obliku DG-TH protokola službe i načelno se bazira na: obezbeđenju prolaznosti disajnih puteva i definitivnom zbrinjavanju ET intubacijom, i optimalnom oksigenacijom uz kore-ktnu arteficijelnu ventilaciju, zatim se obezbeđuje venska linija, kao i arterijska po potrebi. Ukoliko to stanje pacijenta zahteva, sprovode se mere defi-brilacije, regulacije srčanog ritma i srčanog spro-vođenja medikamentnim putem. Vrši se korekcija TA, cirkulišućeg volumena krvi, acidobazne rav-noteže i osmolarnosti, kao i kateterizacija mokrać-ne bešike uz praćenje satne duireze. 3. Sledi neprekidan monitoring svih 9 vitalnih funkcija i njihova podrška do stabilizovanja.



4. Brza etiološka dijagnoza se postavlja, već gore navedenim procedurama i pregledima urgentologa i ostalih medicinskih specijalnosti, po potrebi. 5. Adekvatna urgentna specifična terapija ide uporedo sa dijagnostikom, što je i specifikum urgentne medicine i predstavljena je intenzivnom terapijom i terapijskim postupcima u observacio-nom delu službe, a do stabilizovanja vitalnih para-metara. 6. Ova tačka obuhvata započinjanje totalne pare-neteralne ishrane i plasiranje NG sonde, kojom će se, što je pre moguće, parenteralna ishrana zame-niti ishranom preko digestivnog sistema pacijenta. Svi postupci se vrše u SUM do stabilizovanja vitalnih funkcija, a zatim se stabilizovan pacijent prevodi na intezivnu negu bolnice ili, u lakšim slučajevima, na druga bolnička odeljenja. Iz poda-taka se vidi zastupljenost AMU tretiranih u našoj službi, ali se mora imati u vidu da u istu nisu stizali svi pacijenti ove patologije, već su isti voženi direktno u neurološku službu bolnice u Čačku. U našoj službi su pregledani pacijenti sa težim oblicima ove bolesti, koji su praćeni stanjima poremećene svesti do kome, kompromitovanim disanjem ili drugim stanjima koja bi ugrožavala život, odakle su najčešće po stabilizovanju vitalnih funkcija i dijagnostičkog tretmana dalje tretirani u intezivnoj nezi bolnice. Zapravo, ovde se najčešće radilo o moždanim krvarenjima sa svojim kompli-kacijama. Drugo, patologiju čačanske službe urgentne medi-cine sačinjavaju urgentna stanja i drugih medici-nskih grana: hirurških, internističkih, ortopedskih i dr., tako da pomenuti broj pacijenata predstavlja broj samo urgentnih neuroloških stanja.

ZAKLJUČAK Iz svega prikazanog se vidi veliko učešće možda-nog udara u patologiji SUM, što pokazuje potrebu za stalnom primenom savremenih medicinskih dostignuća iz ove oblasti, tj. neurologije, kao i kon-tinuiranim kadrovskim i tehničkim usavršavanjem.

Saša Jovanović

Gradska bolnica, ZC Čačak tel.032-375-222 lokal 751

LITERATURA 1. Kovačević M: Urgentna medicina. Beograd, CIBIF

1999. 2. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg

W, Feldmann E, Grotta J et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemo-rrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999; 30(4): 905-15.

3. Kuller LH. Incidence, rates of stroke in 80s. Stroke. 1989;20:841-3.

4. Peltonen M, Stegmayr B, Asplund K: Time trends in long-term survival after stroke: The northem Sweden Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cerebrovascular Disease (MONI-CA) Study, 1985-1994. Stroke 1998;29:1358-65.

5. Taguchi J, Graf R, Rosner G, et al. Prolonged transient ischemia results in impaired CBF recovery and secondary glutamate accumulation in cats. J Cereb Blood Flow metab 1996;16:271-9.

6. Baron JC. Positron tomography in cerebral ischemia. Neuroradiology 1985;27:509-16.

CEREBROVASCULAR ACCIDENT – STROKE (Differential diagnosis, urgent diagnosis and treatment at the City Medical Emergency Center) Saša JOVANOVIĆ, Slavica DRAGUTINOVIĆ City Hospital, Health Center, Cacak INTRODUCTION Diseases of cerebrovascular circulation are known to be the third cause with lethal outcome in patients in the countries of mo-dern civilization. The incidence of acute cerebro-vascular accident (CVA) ranges from 200 to 100,000 diseased patients. High rate of disability in

patients having suffered from CVA should also be taken into consideration. AIM The aim of the work is to show the treatment of herein given pathology at an early hospital level within the medical emergency center.



METHODS The medical treatment of the patients suffering from CVA was observed at the medical emergency center of the city hospital in Cacak in the course of a six-month period (from January 1, 2005 to December 1, 5005) followed by the appli-cation of diagnostic and therapeutic protocol. RESULTS Within this period 9.445 patients were treated at the same center. Out of the total number, 46 patients (0,48%) suffered from a CVA: 35 patients (76,08%) suffered from ischaemic and 11 patients (23.91%) suffered from haemorrhagic cerebrovascular accident. 11 patients were registe-red with CVA and subsequent complications such as convulsions, deep vein thrombosis (DVT), decu-bitus and other discomforts followed. The same complications were initiated at a later stage and are not taken into consideration referring CVA. Accor-ding to the herein survey low diagnosis frequency of CVA at our center is obvious.

Thereafter it must be emhasised that not all patients from our district and with this pathology registered at our center. CONCLUSION This means that other patients at lower risk were admitted at the neurology depart-ment of our city hospital. Our center examined the patients suffering from this disesae with higher risk and following problems: impaired consciousness resulting in coma or states endangering the patie-nts` lives due to difficulties in breathing. It is about hard cases of cerebral haemorrhage, that is, intra-cerebral or subarachnoid haemorrhage. The same patients were admitted at the city medical emer-gency center and later, further treatment was carried out at the intensive care department of the city hospital. Vital functions being stabilized, furt-her diagnostic treatment together with CAT brain were included. Key words: cerebrovascular accident, city medical emergency center, diagnostic and therapeutic protocol

ORIGINALNI RAD UDK: 616.8-083.98(497.11)”2005”


NEUROLOŠKA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLUŽBI (PUS) OB UŽICE U 2005. GODINI Biljana TOMIĆ Prijemno-urgentne služba OB Užice Kratak sadržaj Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u svetu i jedan od najčešćih uzroka neuroloških invaliditeta. Cilj našeg rada je da se prikaže učestalost urgentnih neuroloških stanja na PUS, koja su ili samo opservirana, ili primljena u bolnicu na dalje lečenje, ili upućena na UKC Beograd. Neurološka stanja koja su nakon pregleda, tretmana, opservacije i terapije upućena na kućno lečenje, nisu zahtevala bolnički tretman lečenja. Izvršena je retrospektivna analiza podataka protokola PUS za 2005 godinu sa akcentom na urgentna neurološka stanja. Analizirani su podaci po polu, dobnoj starosti, dijagnozama, bolesti, ishodu, opštinama koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj službi. Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005. godini je iznosio 20.676; od čega je 1.303 bilo sa neurološkom simptomatologijom. Više je pripadnica ženskog pola, prosečno sedme decenije života. Najčešće postavljene neurološke dijagnoze su CVI i vertiginozni sindrom. Kod 12 pacijenata je zabeležen letalan ishod. Neophodna je edukacija i zdravstvenih radnika i građana u cilju efikasnijeg zbrinjavanja i urgentnih stanja od mesta akcidenta, transporta, i prijema na urgentnoj službi do jedinica intezivne nege i neuroloških odeljenje. Ključne reči: neurološka oboljenja, prijemno-urgentna služba, ishod

UVOD Ishemijski moždani udar (IMU) označava naglo nastalu, nekonvulzivnu epizodu fokalnog neurolo-škog deficita uzrokovanu nedostatkom ili potpu-nim prekidom krvnog priliva u određeni region mozga. Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u svetu i jedan od najčešćioh uzroka neuroloških invaliditeta. Ishemijski moždani udar čini 70% svih moždanih udara i njegova incidenca iznosi oko 150 do 250 na 100.000 stanovnika. Prema etiopatogenetskom mehanizmu razlikuju se trom-botični, embolijski, lakunarni i hemodinamski moždani udari. Veličina, lokalizacija i etiologija intracereblanog hematoma, kao i starost pacijenta i njegovo pre-morbidno zdravstveno stanje, uslovljavaju razvoj bolesti, kliničku sliku, način i ishod lečenja.U svakodnevnoj praksi se koriste dva termina koja su naizgled sinonimi, ali ipak označavaju dva patološka stanja, od kojih jedan (hemoragija) može da uslovi drugi (hematomi). Hematom nastaje ili spontano ili usled trauma. Pridev “spontani “ ukazuje na njegovu etioplogiju, koja u osnovi ima hipertenzivnu bolest. Hemoragija je aktivan proces i definiše se kao isticanje krvi iz krvnog suda (bilo da je reč o dijapedezi ili prekidu kontinuiteta zida krvnog suda) i može biti difuzna (subarohnoidna, intraventrikularna) ili fokalna, kada uslovi stva-

ranje intracerebralnog hematoma, različite veličine i lokalizacije. Prema tome, hemoragija je proces u toku kojeg se i klinički simptomi menjaju, a hematom označava proces krvarenja i kod njega je klinička slika obično stacionarna (ukoliko nema novih krvare-nja). Subarahnoidalna hemoragija (SAH) aneuriz-malnog porekla podrazumeva prisustvo krvi u subarhnoidalnom prostoru, sa mogućnošću stvara-nja hematoma u bazalnim likvornim cisternama. Ovakva definicija ne znači da je reč o uniformoj ispunjenosti krvlju subarhnoidalnog prostora. SAH je izraženija na strani i mestu rupturirane ane-urizme. Intraventrikularna hemoragija retko nastaje izolovano, najčešće je udružena sa subarhnoida-lnom hemoragijom, i/ili intracerebralnim hemato-mom. Najčešće je posledica hipertenzivnog krvare-nja ili krvarenja iz arteriovenskih malformacija (AVM). Spontani intracerebralni hematom je posledica krvarenja i predstavlja krvni koagulum različite veličine i lokalizacije. Može biti udružen sa suba-rahnoidnom i/ili intraventrikularnom hemoragi-jom. Najčešće je hipertenzivne etiologije i usled krvarenja iz AVM. CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže:

NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI


1. učestalost urgentnih neuroloških stanja na prije-mno urgentnoj službi, koja su nakon adekva-tnog zbrinjavanja i dijagnostikovanja ili prim-ljena u bolnicu na dalje lečenje ili upućena na UKC Beograd. Neurološka stanja koja su nakon pregleda, tretmana, opservacije i terapije upuće-na na kućno lečenje nisu zahtevala bolnički tretman lečenja.

2. učestalost oboljevanja po polu, dobnoj starosti i po opštinama zlatiborskog okruga, čije HP gra-vitiraju prema OB Užice u kojoj se nalazi PUS.

METOD RADA Izvršena je retrospektivna analiza podataka proto-kola PUS za 2005. godinu sa osvrtom na urgentna neurološka stanja i stanja koja su sa neurološkom simptomatologijom i dijagnozom bolesti obrađi-vana na PUS. Analizirani su podaci po polu, život-nom dobu, dijagnozama bolesti, ishodu, i opština-ma koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj službi. REZULTATI Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005 godini je 20.676, od čega se u 2.739 slučajeva radilo o urgentnim stanjima a 1.303 pacijenata je pregle-dano zbog urgentne neurološke simptomatologije (Grafikon 1).

0

5000

10000

15000

20000

25000

ukupnopregledanih

urgentnastanja

neuroloskastanja

GRAFIKON 1. Učestalost neurološke simptomato-logije u odnosu na ukupan broj pregledanih i ukupno urgentnih stanja Posmatrajući pregledane neurološke pacijente po polnoj pripadnosti u 631 slučaju radilo se o pripadnicima muškog pola a u 690 slučajeva o pripadnicama ženskog pola. Pacijenti su podeljeni u generacijske grupe (Tabela 1), te je u godištima rođenih 1930 – 1939 godine uočen pik oboljevanja.

TABELA 1. Pacijenti sa neurološkom simptomato-logijom po generacijskim grupama

Godišta pacijenata

ukupan broj pacijenata

sa neurološkom

simptomatologijom

1920 – 1929 godine 252

1930 – 1939 godine 343

1940 – 1949 godine 201

1950 – 1959 godine 233

1960 – 1969 godine 126

1970 – 1979 godine 91

1980 – 1989 godine 49

Neurološka stanja su razvrstana i po neurološkim dijagnozama bolesti (Tabela 2) TABELA 2 Podela pacijenata po neurološkoj simpto-matologiji i dijagnozama

Neurološke dijagnoze Broj pacijenata

glavobolja 133

sinkopa 2

Epi 84

kriza svesti 57

CVI 283

jednostrana oduzetost 11

jednostrana pareza 149

hipertenzivne krize 24

vertiginozni sindrom 226

neurološki nejasna stanja, bez

definitivne dijagnoze

103

koma 16

DNV 2

subduralni hematom 4

TU mozga 4

komocija mozga 1

stanje posle CVI 17

otežan govor 7

multiinfarkti, demencije,

arterioskleroze

67

lumbalni sindrom 60



Nakon pregleda, laboratorijske obrade (obavezno uzeta krv za glikemiju, po potrebi ureu, elektro-lite), EKG, TA, radiološke dijagnostike (ne uvek, jer je CT dijagnostika bila dostupna radnim danima samo u prepodnevnoj smeni a subotom i nedeljom kada su radiolozi bili dežurni, data je urgentna terapija. Posmatrajući ishod lečenja, pacijenati su ili samo opservirani i vraćeni na kućnu negu i lečenje,ili hospitalizovani u lokalnoj bolnici; hitna stanja zbog neohodnog operativnog zbrinjavanja su trans-portovana na Neurohiruršku kliniku UKC u Beo-gradu, ili su u kratkom vremenskom periodu zavr-šili letalno (Grafikon 2).

12

44

572

675

exBeo

gradhospita

lizac

ijaopserva

cija

GRAFIKON 2 Ishod lečenja U Tabeli 3 prikazana su neurološka stanja posma-trana po opštinama regiona koje gravitiraju ka PUS OB Užice.

TABELA 3 Neurološka stanja prikazana po opštinama regiona

Opština užičkog

regiona

ukupan broj neuroloških

pacijenata

broj opserviranih pacijenata

i vraćenih na kućno lečenje

broj hospitalizovanih

pacijenata

Užice 677 526 151

Požega 149 76 73

Čajetina 90 61 29

Arilje 85 46 39

Priboj 37 3 34

Nova Varoš 53 18 35

Prijepolje 21 5 16

Kosjerić 51 24 27

Bajina Bašta 61 38 23

Sevojno 8 6 2

Sjenica 4 0 4

prolaznici (gosti) 26 0 26

DISKUSIJA Za razliku od radova objavljenih poslednjih go-dina u kojima je dokazana znatno veća incidenca obolevanja od akutnih neuroloških stanja među muškarcima, naš rad pokazuje da je u užičkom regionu od ove simptomatologije više obolelih žena nego muškaraca, ali kao i u drugim rado-vima, vidimo da je pik oboljevanja od akutnih neuroloških bolesti u populaciji sedamdesetogo-dišnjaka. Iz našeg rada vidimo da je glavobolja jedno od najčešćih bolnih stanja koje bolesnika urgentno dovodi lekaru. S obzirom na trajanje može biti:

trajna - s oscilacijama u intenzitetu; periodična - s manje ili više regularnom pojavom napada glavobolje po pravilu jednog tipa; progresivna - tokom vremena glavobolja se pojačava, i po-vremena - napadi boli pojavljuju se povremeno u serijama, da bi posle razdoblja napada usledilo duže mirno razdoblje. U najvećem broju slučajeva glavobolja nije izazvana uzrokom koji ugrožava život, ali, bez obzira na to njeno kliničko ispoljavanje je veoma često dramatično. Osnovni zadatak u evaluaciji bolesnika sa glavoboljom jeste da se na osnovu anamneze, somatskog i neurološkog pregleda, identifikuje primarna ili isključi sekundarna glavobolja.



Sem glavobolje izražen je vertiginozni sindrom kao i rani simptomi koji ukazuju na akutni razvoj akutnog moždanog udara tipa naglo nastalog otežanog govora (7 pacijenata) i jednostrana sla-bost u ekstremitetima (160 pacijenta). Vrtoglavica je neodređen izraz koji bolesnici upotrebljavaju kako bi opisali nekoliko različitih subjektivnih stanja, a mogu biti centralnog (oštećenja različitih moždanih struktura) ili perifernog (oštećenje struktura unutarnjeg uha) porekla. Kod perifernih oštećenja, uz vrtoglavicu su prisutni gubitak sluha, mučnina, povraćanje, znojenje i nistagmus

(nevoljni trzajevi očne jabučice u određenom smeru), što je pokazatelj poremećene funkcije centra za ravnotežu u unutarnjem uvu. Zavisno od mestu oštećenja, brzina i smer nevoljnih trzaja očnih jabučica su različiti. Obično postoje i drugi neurološki znaci i ispadi, osim u slučajevima kad je vrtoglavica izazvana toksičnim preparatima. Bolničko lečenje potrebno je ako se sumnja na infarkt moždanog stabla, malog mozga i kod teže izraženih simptoma.

SLIKA 1. Vestibularni sistem

Obrada bolesnika s vrtoglavicom zaheva pozna-vanje međudelovanja vestibularnog sistema (centra za ravnotežu u unutarnjem uhu) s okulomotornim (motorikom očiju), slušnim i spinocerebelarnim sistemom (putevima koji vode iz kičmene moždine u mali mozak) (Slika 1). Bolesnici s vrtoglavicom najčešće se obrađuju neurološki, internistički, tj. kardiološki, otorinolaringološki i oftalmološki. Vrtoglavica se može podeliti u četiri kategorije: vertigo, sinkope ili presinkope, poremećaj rav-noteže i neodređena vrtoglavica.Svest je, u širem smislu aktivno stanje subjek-tivnog doživljavanja samog sebe, drugih ličnosti i svoje okoline i najviši je oblik psihičkog života čoveka. Gubitak svesti je prekid kontakta i rea-govanja na promene u sopstvenom telu i spolja-šnjoj sredini. Može biti tranzitoran kao npr. kod sinkope ili težih egzogenih intoksikacija, ili dugo-trajan, što je slučaj kod komatoznih stanja. Paci-jenti u komi (njih 16) koji su kolima HP dovoženi u PUS Užice zahtevali su poseban našin transporta (koma položaj) i posebne terapijske mere. Naglo,

tj. akutno nastale tranzitorne smetnje u vidu pore-mećaja stanja svesti, promene ponašanja ili pojave neprirodnih subjektivnih senzacija ne moraju uvek biti simptom epileptičnih napada. Ne epileptični prolazni poremećaj stanja svesti (u našem radu njih 57) može se javiti kao posledica: sinkope (2 paci-jenta), naglih metaboličkih promena, narkolepsija-katapleksija kompleksa, psihogenih promena, cere-brovaskularne ishemije. Lumbalna diskopatija je još jedan važan medicin-ski i socijalni problem.Tu tvrdnju najbolje ilustruju istraživanja pojedinih autora koji nalaze da se ponavljajući bol u leđima, uzrokovan bolešću dis-ka, javlja čak u 53 % radno sposobnih ljudi, od čega u 60 % onih koji se bave težim fizičkim poslovima. Smatra se da više od 80 % građana tokom života ima iskustvo s bolovima u leđima. Bol u leđima jedna je od najčešćih tegoba koje bolesnika dovode lekaru (u našoj studiji 60 paci-jenata je pregledano zbog ovog simptoma). U SAD-u bol u leđima uzrok je u proseku 12 % bolovanja, a troškovi su 16 milijardi dolara godi-



šnje, kako oni koji se odnose na zdravstvo, tako i oni zbog izgubljenih sati rada. ZAKLJUČAK Važno je još jednom naglasiti: moždani udar je hitno medicinsko stanje koje zahteva edukaciju javnosti, hitan prijem i lečenje pacijenata u specijalizovanim ustanovama, zašta treba imati razvijenu mrežu jedinica za moždani udar. Ako se dogodi moždani udar, potrebno je odmah pozvati hitnu medicinsku službu. Bolesnika treba što hitnije transportovati u kvalifikovanu ustanovu. Svi bolesnici s moždanim udarom treba da se leče u specijaliziovanim jedinicama za moždani udar. Na odmet nije i osposobljavanje posebne mobilne ekipe i posebnih jedinica sa 24 časovno dostupnom laboratorijom i CT dijagnostikom u cilju adekvatne urgentne terapije, smanjenja mortaliteta i invaliditeta neuroloških oboljenja.

Biljana TOMIĆ Požeških radnika 16

31000 Užička Požega tel: 031 812 506

LITERATURA 1. Aboderin I., Vanables G. for The Pan European

Concensus Meeting on Stroke Management.J. Int. Med. 1996;240:173-80.

2. Stroke Units Trialists Collaboration: Asystematic review of the randomised trials of organised stroke unit care after stroke Br. Med J 1997;314:1151-9.

3. Hacke W.Intensive care in acute stroke. Cerebro-vascular Dis. 1997(supp. 3):18-23

4. Stroke Unit Trialists Colaboration. How do stroke units improve patients outcomes?. A collaborative review of the randomised trials. Stroke 1997; 28: 2139-44.

5. Indredavik B., Bakke F., Rokseth R., Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit . Which aspects are most important?- Stroke 1999; 30:917-23

6. Hacke W, Kase M, Olsen TS, Orgogozo JM, Bogo-usslavsky J. European Stroke Initiative: reco-mmendations for stroke management.Organisation of stroke care. J.Neurol.2000;247:732-48.

7. Demarin V, Lovrenčić - Huzjan A, Šerić V, et al. Recommendation for Stroke Management.Neurol. Croat. 2002;51:41-81.

NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE SERVICE, REGIONAL HOSPITAL, UZICE, 2005 Biljana TOMIC Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice INTRODUCTION Cerebrovascular accident is the third leading death cause in the world and one of the most frequently established causes of neuro-logical disabilities. AIM The aim of this work is to show: 1. The incidence of emergent neurological condi-

tions at the emergency medical health sevice. Patients being adequately treated are either admitted to hospital for further treatment or sent to Emergency Clinical Center in Belgrade. After treatment, check-up, observation and ade-quately given therapy, patients with neurolo-gical conditions were sent for out-of-hospital treatment which means that the hospital treat-ment was not required.

2. The incidence of disease referring to sex, age and age within municipalities of Zlatibor region.

METHODS The retrospective analysis of the protocol data of emergency medical health care service in 2005 was carried out. This analysis re-

fers to emergency conditions of neurology together with conditions of neurological symptomatology and disease diagnosis being treated at emergency service. Data were analysed according to sex, age, diagnosis and results within the municipalities, gravitating towards emergency service. RESULTS The total number of treated patients in 2000, was 20.676. Out of this number 1303 patients suffered from symptomatology. Most patients were females, mainly at the age of 70. The most frequent neurological diagnoses were CVA and vertigo syndrom. 12 patients ended lethally. CONCLUSION Necessary education of not only the medical staff but also the wider population is a must. The aim is to effectivelly respond to patie-nts` treatment from the very accident, transport and admission at the emergency health service to intensive care unit and neurological wards. Key words: neurological diseases, emergency me-dical health care service, result

ORIGINALNI RAD 616.8-083.98(497.113)”2005”


ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLOŠKIH STANJA SA POSEBNIM OSVRTOM NA MOŽDANI UDAR Kornelija JAKŠIĆ-HORVAT, Mila JOSIPOVIĆ, Andrej PETREŠ Služba za hitnu medicinsku pomoć, Dom Zdravlja, ZC Subotica

Kratak sadržaj Namera autora je da se kroz prikaz veličine ovog problema u radu SHMP da doprinos nametanju stava da je MU urgentno stanje koje zahteva brzu dijagnostiku na terenu, pružanje elementarne vitalne potpore tokom transporta do bolničke ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od 60 minuta od početka simptoma, te upućivanje po potrebi u više medicinske centre na operativni zahvat u najkraćem vremenskom periodu. Radi se o četvorogodišnjoj retrospektivnoj analizi sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaćeni su bolesnici kod kojih su intervenisale lekarske ekipe SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna neurološka stanja sa posebnim osvrtom na cerebrovaskularni incident (CVI). Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu za četiri godine na akutna neurološka stanja otpada 10,47%. U pogledu postavljenih neuroloških dijagnoza, dominira CVI (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i sinkopa (13,58%). Najugroženija je starosna grupa od 60-80 godina (64,5%), a primetan je porast broja obolelih u najpro-duktivnijim godinama života, između 45-59 godina. U našem uzorku nešto je veći procenat ženskog pola (59,28%) u odnosu na muški pol. Na krivulji kojom je prikazan broj obolelih po mesecima beležimo dva vrha: period februar-mart i mesec juni. Najveći broj pacijenata iz područja grada stiže na Urgentno odelenje preko SHMP intervencijom lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputnicama od strane lekara opšte prakse. Nakon dijagnostičke obrade u 59% slučajeva se radilo o ishemijskom tipu MU, 15% se odnosi na hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o TIA. Iz rezultata lečenja se vidi da je kod 44% pacijenata tokom lečenje došlo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepromenjeno stanje nakon preduzetih terapijskih mera, a 25% je završilo letalno. Jedan broj pacijenata (19%) je upućen u više medicinske centre, i tu se najčešće radilo o hemoragijskom MU i potrebom za neurohiruškim zahvatom (159 bolesnika). Rezultati ukazuju da u našoj opštini postoji nepovoljan trend porasta učestalosti MU. Potrebno je aktivno sprovodjenje zdravstve-nog prosvećivanja stanovništva, da se širi spoznaja da se MU može sprečiti otklanjanjem faktora rizika, primenom metoda primarne i sekundarne prevencije. Ključne reči: akutna neurološka stanja, SHMP

UVOD Moždani udar (cerebrovaskularni incident) predsta-vlja opšti naziv za sva akutno nastala žarišna moždana oštećenja vaskularnog porekla. Definiše se kao disfunkcija centralnog nervnog sistema, i označava naglo nastalu nekonvulzivnu epizodu fokalnog neurološkog deficita, uzrokovanu nedo-statkom ili potpunim prekidom krvnog priliva u određeni region mozga.

Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u svetu (posle srčanih i malignih oboljenja) i jedan od naj-češćih uzroka neurološkog invaliditeta. Ne zahvata više samo starije dobne grupe, svedoci smo činje-nice da oboljevaju i bolesnici u najproduktivnijim godinama života.

Rezultati mnogobrojnih istraživanja pokazali su da se moždani udar može prevenirati delovanjem na promenljive faktore rizika (modifiable stroke risk factors). Podaci iz velikih multicentričnih me|u-narodnih studija govore u prilog tome da se zbri-njavanjem bolesnika u adekvatno opremljenim odelenjima (jedinice za moždani udar – stroke units) značajno smanjuje mortalitet i invalidnost. CILJ RADA Namera autora je da se kroz prikaz veličine ovog problema u radu SHMP da doprinos nametanju stava da je moždani udar urgentno stanje koje za-hteva brzu dijagnostiku na terenu, pružanje eleme-ntarne vitalne potpore tokom transporta do bolni-čke ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od

ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR


60 minuta od početka simptoma, te upućivanje po potrebi u više medicinske centre na operativni zahvat u najkraćem vremenskom periodu. METOD RADA Radi se o četvorogodišnjoj retrospektivnoj analizi sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaćeni su svi bolesnici kod kojih su intervenisale lekarske ekipe SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna neurološka stanja sa posebnim osvrtom na cerebrovaskularni incident. REZULTATI Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu za četiri godine od 38.010, na akutna neurološka stanja se odnosi 10,47% (3986) (Figura 1). U po-gledu postavljenih neuroloških dijagnoza, dominira cerebrovaskularni incident (20,95%), TIA(19%), vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i sinkopa (13,58%) (Figura 2). U pogledu starosne strukture obolelih najugroženija je starosna grupa od 60-80 godina (64,5%), a primetan je i porast broja obolelih u najproduktivnijim godinama života, između 45-59 godina (Figura 3). U našem uzorku nešto je veći procenat ženskog pola (59,28%) u odnosu na muški pol (Figura 4). Na

krivulji kojom je prikazan broj obolelih po mesecima beležimo dva vrha, to su period februar-mart i mesec juni (Figura 5). Podaci sa Neuro-loškog odelenja ukazuju da najveći broj pacijenata iz područja grada sa moždanim udarom stiže na Urgentno odelenje preko SHMP bilo intervencijom lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputni-cama od strane lekara opšte prakse. Nakon dijag-nostičke obrade u 59% slučajeva se radilo o ishemijskom tipu moždanog udara, 15% se odnosi na hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o pro-laznom ishemičkom ataku. Od faktora rizika najčešće su prisutni arterijska hipertenzija, pušenje, hiperlipidemija i hiperholes-trolemija, aritmije (najčešće fibrilacija predkomo-ra) diabetes mellitus i ostale srčane bolesti (Figura 6). Prikazani su grubo i rezulatati lečenja, iz kojih se vidi da je kod 44% pacijenata tokom lečenje došlo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepro-menjeno stanje i nakon svih preduzetih terapijskih mera, a 25% je završilo letalno. Jedan broj pacije-nata (19%), biva upućen u druge, više medicinske centre, za koje naša služba ima pripravnu ekipu tokom 24 sata. Tu se najčešće radilo o hemoragij-skom moždanom udaru i potrebom za neurohiruš-kim zahvatom na Neurohirurgiji KBC Zemun (159 bolesnika) (Figura 7).

9137

223

8809

200

9607

159

10457

253

2002 2003 2004 2005

Odnos akutnih moždanih udara u odnosu na ukupan broj bolesnika

Ukupnan broj pacijenata Akutni moždani udar FIGURA 1 Broj pacijenata sa akutnim moždanim udarom u odnosu na ukupan broj pregledanih bolesnika

Učestalost najčešćih neuroloških stanja

ICV21%

TIA19%

Vertigo15%

EPI15%

Colaps14%

Ostalo16%

FIGURA 2 Učestalost najčešćih neuroloških stanja



6.5

18

31.5 33

11

40-50 51-60 61-70 71-80 preko80

Starosna struktura

FIGURA 3 Distribucija pacijenata po godinama života

Polna struktura

40.72

59.28

Muški Ženski FIGURA 4 Polna struktura pacijenata sa neurološkim dijagnozama

Učestalost po mesecima

05

1015202530

JAN

FEB

MAR AP

RMAJ JU

NJU

LAV

GSE

POKT NO

VDE

C

FIGURA 5 Učestalost neuroloških dijagnoza po mesecima

Riziko faktori

35.6

21.7

12.8 11.59.4 9

Art. hipertenzija

Pušenje

Hiperlipidemija

Aritmije

Diabetes mellitus

Ostale srčanebolesti

FIGURA 6 Najčešći faktori rizika za nastanak AMU

Ishod lečenja

44%

12%19%

25%

Poboljšano

Nepromenjeno

Upućeno u dr. medustanovuUmrlo

FIGURA 7 Ishod lečenja



DISKUSIJA Epidemiološki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-ju smanjivanje oboljevanja i smrtnosti od možda-nog udara u poslednjim decenijama prošloga veka, što je posledica preventivnih aktivnosti. Značajan pad incidencije moždanog udara od čak 40% zabeležen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfo-rdshire Community Stroke Project, koja je sprove-dena u Velikoj Britaniji tokom poslednjih 20 godina. Rezultati studije pokazali su kako primena mera prevencije značajno smanjuje predmorbidne rizične faktore snižavajući serumski holesterol i povišen krvni pritisak smanjujući broj pušača uz preventivnu primenu antiagregacijske terapije i lekova za snižavanje lipida i hipertenzije. Nasuprot tome, podaci iz naše zemlje pokazuju stalan porast obolevanja i smrtnosti od moždanog udara. Sličan nepovoljan trend porasta učestalosti moždanog udara beleži se i u ostalim državama srednje i isto-čne Evrope, kao i u većini zemalja u razvoju, pa se u narednom periodu predviđa prava epidemija obolevanja od moždanog udara. Epidemiološki podaci pokazuju da su bolesti krv-nih sudova neprijatelj broj jedan savremenog čove-ka. Procenjuje se da čak 46% slučajeva moždanog udara nastaje kao i u našo studiji, u produktivnoj dobi opšte populacije između 45. i 59. godine živo-ta. Vreme potrebno za rehabilitaciju nakon prebo-lelog moždanog udara zavisi od njegove težine. Dve trećine bolesnika preživelih nakon moždanog udara oporavi se do manje ili veće samostalnosti, a trećina je trajno onesposobljena za samostalan život i zavisi od tuđe pomoći. Ako se bolesnik i oporavi dovoljno da bude radno sposoban, bez sp-rovođenja preventivnih mera povećava se rizik od ponovnog moždanog udara koji može biti i fatalan. Nove metode i tehnike slikovnog prikaza svakim danom obogaćuju saznanja o moždanom udaru, tako da su poslednjih godina sve brojniji predlozi da se redefinišu kriterijimi i klasifikacija prolaznih ishemijskih napada (TIA) i moždanog udara, pa se sve više govori o akutnim ishemijskim cerebralnim sindromima (AICS), odnosno o akutnim neurovas-kularnim sindromima. Cerebrovaskularni insult- CVI (moždani udar, šlog, apopleksija, stroke) predstavlja fokalni pore-mećaj moždanih funkcija, a nastaje zbog patolo-ških pojava na i/ili u krvnim sudovima koji ishra-njuju mozak. Opisuju se dva osnovna tipa i to su: ishemijski i hemoragijski. Tromboza i tromboe-mbolija su tipovi ishemijskih, a intracerebralna i

subarahnoidalna hemoragija-hemoragijskih bolesti. U našoj studiji u 59% slučajeva se radilo o ishemij-skom tipu moždanog udara, 15% se odnosilo na hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o prolaznom ishemičkom ataku. Naše ekipe na terenu koriste sledeće procedura za brzu evaluaciju pacijenta: 1. Stabilizacija pacijenta (ako je potrebno) – air-way, disanje (endotrahealna intubacija ako je indi-kovano), cirkulacija. 2. Brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom na faktore rizika i dodatne informacije koje mogu isključiti stanja koja mogu oponašati insult (intok-sikacija, epilepsija bez vidljivih konvulzija…). 3. Urgentni neurološki pregled - koncentriše se na utvr|ivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa možda-nog stabla, izraženosti hemipareze i pridruženih neuroloških deficita. 4. Urgentni opšti medicinski pregled - merenje krvnog pritiska, srčane frekvencije, auskultacije srca i pluća. Za vreme hitne faze (između 6 i 12 sati od nastan-ka moždanog udara) fokus je na dijagnozi i redukciji moždanog oštećenja, i u toj fazi su naši pacijenti u pratnji lekara hitno transportovani do nadređene neurološke ustanove. U akutnoj fazi od 12 do 72 sata nakon početka bolesti prioritet je sprečavanje komplikacija, rana mobilizacija, i početak rehabilitacije. U subakutnoj fazi od 3 do 14 dana bolesti rehabilitacija i prevencija kompli-kacija, kao i prevencija recidiva cerebrovaskular-nog inzulta i drugih vaskularnih zbivanja. Rezultati velikih kliničkih ispitivanja pokazali su kako se zbrinjavanjem bolesnika u jedinicama za lečenje moždanog udara, stroke units, čak i bez primene trombolize značajno smanjuju smrtnost i invalid-nost bolesnika. ZAKLJUČAK Navedeni rezultati kao i podaci iz ranijih godina ukazuju da u našoj opštini postoji nepovoljan trend porasta učestalosti moždanog udara. Zbog toga je potrebno aktivno sprovodjenje zdravstvenog pro-svećivanja stanovništva, da se širi spoznaja da se moždani udar može sprečiti otklanjanjem faktora rizika, primenom svih metoda primarne i sekundar-ne prevencije.

Kornelija JAKŠIĆ HORVAT Služba za hitnu medicinsku pomoć

Dom Zdravlja, ZC Subotica 24000 Subotica, Petefi Šandora 24.

024-551-373



LITERATURA 1. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J,

Sandercock P. Stroke. Lancet 2003; 362: 1211-24. 2. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic gude-

lines. Acta Clin Croat 2002; 41(Suppl 3):9-10. 3. Aboderin I., Vanables G. The Pan European Conce-

nsus Meeting on Stroke Management. J Int Med. 1996;240:173-180.

4. Hachinski V. Advances in Stroke 2003: Introdu-ction. Stroke 2004; 35:341.

5. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic guidelines. Acta Clin Croat 2002;41(Suppl 3):9-10.

6. Rothwell PM, Coull AJ. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.

7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fazad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group. Transient ischemic attack - proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.

THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA, WHILE TREATING ACUTE NEUROLOGICAL CONDITIONS WITH PARTICULAR ANALYSIS OF CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) Kornelija JAKŠIĆ-HORVAT, Mila JOSIPOVIĆ, Andrej PETREŠ Emergency Medical Service, Health Center, Subotica INTRODUCTION: Cerebrovascular accident (CVA) is a general term referring to all acute and focal cerebral damages of vascular origin. It is considered to be the third leading cause of lethality in the world (after cardial and malignant diseases) and is one of the most frequent causes of neuro-logical disability. AIM: According to the author`s opinion it is vita-lly important to put the emphasis on cerebro-vascular accident as an urgent condition of the patients, with a quick diagnosis on-the-scene and suplying the vital support in the course of transport to the hospital (it is to be carried out within the frame of 60 minutes from initial symptoms) and eventually, if necessary, to send the patients to higher medical institutions for the purpose of adequate operation in the shortest time possible. METHODS: A four-year-retrospective survey was carried out at the EMS Health Center, Subotica. The surveyed patients were treated on-the-scene by medical team of Subotica EMS Health Center. Acute neurological conditions together with cere-brovascular incident were in doubt concerning these patients. RESULTS: Out of the total number of the medical interventions on-the-scene and in the course of a four-year period, 10,47% patients suffered from acute neurological diseases. Concerning neurologi-cal diagnoses, cerebrovascular incident is prevai-ling (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi-symtomatology (14,56%) and sycope (13,58%). The most endangered group refers to the period of life between 60-80 and, furthermore, there is an

obvious increase in the number of diseased in the most productive period, that is, between 45-59. The survey also shows higher percentage of females in relation to males. The given graph shows the number of diseased per month and highest points refer to the time inter-vals: March-February and June. Most patients from the town district are admitted to intensive care ward via EMS Health Center with help of doctor`s intervention together with transport medical staff and primarily on the basis of general practicioner`s recommendation. After diagnostic data processing, the results given show 59% cases of ischaemic cerebrovascular accident, 15% haemorrhagic cere-brovascular accident and 26% transient ischaemic accident. 44% of the treated patients successfully recovered, 12% of the patients showed no sign of health improvement and their condition remained unchanged even after all therapeutical measures were taken, and with 25% of the patients the result was lethal. Some patients (19%) were sent to higher medical institutions. Those were the cases of haemorrhagic cerebrovascular accidents and the adequate operation was required (159 patients). CONCLUSION: Hereinabove given results indi-cate that there is a significant increase in the incidence of cerebrovascular accident in our muni-cipality. Therefore, people are to be educated, well-informed and get familiar with the very fact that cerebrovascular accident (CVA), can be pre-vented by eliminating risk factors with impleme-ntation of primary and secondary prevention. Key words: acute neurological conditions, EMS

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-073


ZNAČAJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRAĆENJU STANJA BOLESTI PACIJENATA SA AKUTNO NASTALIM MOŽDANIM UDAROM U SLUŽBI URGENTNE MEDICINE Irena IGNJATOVIĆ1, Milan STOJKOVIĆ1, Miodrag JANKOVIĆ²

1Služba urgentne medicine, ²Služba radiološke dijagnostike, Opšta bolnica Leskovac Kratak sadržaj Cilj rada je da pokaže značaj urgentnog CT nalaza u dijagnostici i praćenju toka bolesti kod pacijenata sa AMU i da se izvrši analiza urgentno urađenih CT nalaza pacijenata SUM. Analizirani su podaci protokola SUM i protokola Službe radiologoje bolnice Leskovac u periodu 2004. (nije bilo mogućnosti CT u našoj ustanovi pa su pacijenti upućivani u Niš) i 2005. godine (početak rada kabineta za CT dijagnostiku). U toku 2005. godine urađeno je 498 urgentnih CT pregleda za pacijente iz SUM, 462 je bilo CT endokranijuma, 28 CT kičmenog stuba i 8 CT abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta urađeno je 319 CT, a kod 179 pacijenata urađen je CT u periodu posle prvog sata od prijema i primenjivanja urgentno-medicinskih mera radi stabilizacije vitalnih parametara. Ishemijski poremećaji mozga zabeleženi su kod 305 bolesnika, a hemoragija je dijagnostikovana kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, normalan nalaz kod 46 a kod 11 pacijenata su evidentirane manje značajne promene. U periodu januar - jun 2006. godine urađena su 193 urgentna CT za pacijente SUM. Urađeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT kičmenog sruba i 2 CT abdo-mena. U prvom satu od prijema urađeno je 89 CT a u kasnijem periodu 104 CT. Ishemijski poremećaji zabeleženi su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tumori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pronene kod 4 pacijenta. Poboljšanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno nastalih stanja poremećaja svesti doprinela je i mogućnost da se u našoj ustanovi primenjuje CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Službi za radiološku dijagnostiku počeo je sa radom kabinet za CT, koristi se spiralni skener aparat marke Simens "SMILE". Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja naše bolnice postoji mogućnost urgentne CT dijagnostike u toku celog dana, pa je to doprinelo bržem pronalaženju uzroka komatoznog stanja i primeni adekvatnih mera lečenja i znatnom smanjenju upučivanja pacijenata u ustanovu višeg nivoa radi CT dijagnostikovanja. Ključne reči: akutni moždani udar, dijagnostika, CT

UVOD Akutni moždani udar se definiše kao nagli razvoj fokalnog neurološkog deficita prouzrokovan trom-botičnom ili embolijskom okluzijom - ishemijski AMU ili rupturom arterije sa izlivom krvi u mož-dani parenhim ili subarahnoidalni prostor – hemo-ragijski AMU. Moždani udar je najčešća neurološka bolest, vo-deći je uzrok invaliditeta među odraslima i treći uzrok smrti posle kardiovaskularnih i malignih bolesti. Ishemijski moždani udar (IMU) je učesta-liji i javlja se u oko 85% bolesnika, a hemoragijski u oko 15% obolelih od AMU. Etiologija IMU je raznovrsna i može biti posledica arterioskleroze velikih krvnih sudova, kardioembo-lizacije, bolesti malih arterija, migrene, vaskulita različite geneze, disekcije, trombofilije i dr. a može

ostati nepoznata. Ovakva etiološka raznovrsnost u nastajanju bolesti onemogućava pronalaženje je-dinstvenog, etiološki usmerenog terapijskog sred-stva, ali rezultira pronalaženjem većeg niza tera-pijskih mera i postupaka čiji je zadatak smanjenje mortaliteta i invaliditeta obolelih od moždanog udara. Zato je značajno delovanje na faktore rizika koji se mogu korigovati (arterijska hipertenzija, bolesti srca, dijabetesi dr.), rano otkrivanje bolesti krvnih sudova, urgentno lečenje akutnog možda-nog udara, sprečavanje komplikacija AMU. Terpijska procedura AMU zahteva urgentno medi-cinski pristup, urgentnu dijagnostiku i multidi-sciplinarni rad lekara koju učestvuju u lečenju. Za uspešno lečenje AMU značajan je ″faktor vreme″ jer uvođenje trombolitičke terapije u lečenju AMU, čije je vreme započinjanja striktno ograničeno na prva tri sata od početka bolesti uz dokaze da i

ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI


neuroprotektivna terapija deluje na zonu penumbre (zona oko nekrotičnog dela infarkta mozga) u ograničenom vremenskom periodu od početka bolesti. Terapijski prozor, koji najčešće iznosi od 3 do 6 sati, vremenski je period u kome su neuroni u zoni penumbre još uvek vijabilni i moguće je sprečiti njihovo umiranje, čime se sprečava širenje nekroze moždanog parenhima i stepen neurološkog ošteće-nja. Neke studije sugerišu da je ishemijska penu-mbra prisutna samo jedan do četiri sata od početka bolesti, a nekada je, nažalost, retko moguće na nju delovati i u prvih 12 do 17 sati (Alberts i sar.). Ovo vremensko ograničenje za primenu odgovarajuće terapije zahteva urgentno medicinski pristup u lečenju uz primenu adekvatnih prehospitalnih i hospitalnih mera lečenja po protokolu za ovakva stanja. CILJ RADA Cilj rada je da pokaže značaj urgentnog CT nalaza u dijagnostici i pračenju toka bolesti kod pacijenata sa AMU i da se izvrši analiza urgentno urađenih CT nalaza pacijenata SUM. METOD RADA Analizirani su podaci protokola SUM i protokola Službe radiologije bolnice Leskovac u periodu od 2004. (nije bilo mogućnosti CT u našoj ustanovi pa su pacijenti upućivani u Niš), 2005. godine (poče-

tak rada kabineta za CT dijagnostiku) do juna 2006. godine. REZULTATI U toku 2004. godine skener u bolnici nije radio, pa su za potrebe CT dijagnostike pacijenti iz SUM upućivani u KC Niš ili u privatne dijagnostičke centre u gradu. Zbog toga nemamo validne podatke iz tog perioda. U 2005. godini urađeno je 498 urgentnih CT za pacijente iz SUM (Tabela 1), 462 je bilo CT endokranijuma, 28 CT kičmenog stuba i 8 CT abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta urađeno je 319 CT, a kod 179 pacijenata urađen je CT u periodu posle prvog sata od prijema i primenjivanja urgentno-medicinskih mera radi stabilizacije vitalnih parametara (Grafikon 1). Ishemijski poremećaji mozga zabeleženi su kod 305 bolesnika, a hemoragija je dijagnostikovana kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, nor-malan nalaz kod 46 a kod 11 pacijenata su evide-ntirane manje značajne promene. U periodu od januara do juna 2006. godine urađe-no je 193 urgentnih CT za pacijente SUM (Tabela 2). Urađeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT kičmenog stuba i 2 CT abdomena (Grafikon 2). U prvom satu od prijema urađeno je 89 CT a u kasni-jem periodu 104 CT. Ishemijski poremećaji zabele-ženi su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tu-mori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pro-mene kod 4 pacijenta (Tabela 3).

TABELA 1 Broj urgentnih CT po godinama

Godina Broj urgentnih CT Urađenih u prvom satu Urađenih u kasnijem periodu

2004. nije bilo mogućnosti urgentnog skenera

2005. 498 319 173

2006. (od I do VI) 193 89 104

UKUPNO: 691 408 277

0

100200

300400

500600

700

2004. 2006. (od Ido VI)

Broj urgentnih CT

Urađenih u prvomsatuUrađenih u kasnijemperiodu

GRAFIKON 1. Odnos broja urgentnih CT u prvom satu i kasnije



TABELA 2. Broj urgentnih CT za pacijente SUM po indikacijama

Godina Broj urgentnih CT CT endokranijuma CT kičmenog stuba CT abdomena


2005. 498 462 28 8

2006. (od I do VI) 193 162 29 2

UKUPNO: 691 624 57 10

0

100

200300

400

500600

700

2004. 2006. (od Ido VI)

Broj urgentnih CTCT endokranijumaCT kičmenog stubaCT abdomena

GRAFIKON 2. Broj urgentnih CT po indikacijama TABELA 3. Etiologija urgentnih CT nalaza

Godina Broj urgentnih

CT

Ishemijski

AMU

Hemoragijski

AMU

Tumori Normalan

nalaz

Ostala

stanja


2005. 498 305 112 24 46 11

2006. (od I do VI) 193 101 48 11 29 4

UKUPNO: 691 406 160 35 75 15

Na osnovu kliničkog nalaza i konsultativnih pregleda 56 bolesnika iz SUM, u toku 2005. godine, na dalje le-enje urgentno je transportovano u Neurohirušku kliniku Niš, a 16 u Kliniku za neurologiju Niš (Tabela 4). U periodu od januara do juna 2006. godine, 21 pacijent je upućen na dalje lečenje u Neurohirušku kliniku Niš a 7 pacijenata u Kliniku za neurologiju Niš. U toku 2004 godine broj transportovanih pacijenata u KC Niš je bio 294 (nije postojala mogućnost CT u našoj ustanovi). TABELA 4. Ishod pacijenata kojima je urađen urgentni CT

Godina Broj

urgentnih

CT

Prijem na

odelenje

Broj

transportovanih

u KC Niš

Neurohirur-

gija Niš

Neurologija

Niš

Smrtni

ishod

2004. 398 294 192 102 5

2005. 498 423 72 56 16 3

2006. (od I do VI) 193 163 28 21 7 2

UKUPNO: 691 984 394 269 125 10



DISKUSIJA Saznanja o mogućnosti reverzibilnosti ishemijskog oštećenja dela neurona zahtevaju brzo prepozna-vanje bolesti, brz transport uz primenu prehospi-talnih urgentno-medicinskih mera, urgentan hospi-talni tretman, započinjanje adekvatnih terapijskih mera lečenja i brze dijagnostike. Da bi ovakav koncept lečenja AMU zadovoljio postavljene zah-teve, potrebno je: 1. prepoznavanje simptoma bolesti i brza hitna

medicinska intervencija na mestu događaja 2. primena adekvatnih prehospitalnih terapijskih

medicihskih mera ekipa SHMP 3. brz transport do ustanove za hospitalno

zbrinjavanje uz primenu terapijskih procedura i u toku transporta

4. urgentno hospitalno zbrinjavanje, stabilizacija osnovnih vitalnih funkcija i brza dijagnostika

5. smeštanje bolesnika u jedinice za intezivnu neurološku negu radi daljeg lečenja.

CT kao dijagnostička metoda danas zauzima naj-značajnije mesto u postavljanju dijagnoze bolesti mozga, daje mogućnost otkrivanja uzroka i postav-ljanja brze dijagnoze akutno nastalog stanja i pruža realnu sliku oštaćenja mozga. Otkriće kompjute-rizovane aksijalne transverzalne tomografije, poče-tkom 70-tih godina prošlog veka, temeljno je izme-nilo profil i domet radiološke dijagnostike i omo-gućilo direktnu vizualizaciju anatomskih i patolo-ških struktura. Kompjuterizovana tomografija (CT) omogućuje stvaranje slika poprečnih preseka tela vertikalno na uzdužnu osu, pri čemu se jedan tanak sloj tkiva prikazuje kao da je isečen iz tela i posmatran sa površine koja ga prekriva, ili kao da je projektovan u osi rendgenskog zračenja. CT sistem sadrži četiri glavne komponente: - kontrolna konzola sa tastaturom i TV moni-

torom - generator - produktor visoke voltaže za stva-

ranje X zraka - gentri - sa rotirajućim sistemom rendgenska

cev-detektori - kompjuterska konzola sa mikroprocesorima.

Aplikacija kontrastnih sredstava može poboljšati detekciju tkivne gustine normalnih i patoloških struktura. Kontrastna sredstva se aplikuju intraka-vitalno i intravaskularno.

Normalan CT nalaz na nativnom i postkontrastnim skenovima prikazuje koštane strukture lobanje, si-vu i belu masu, moždane cisterne sa krvnim sudo-vima, subarahnoidalni prostor i ventrikularni sistem. Urgentni CT u SUM radi se u stanjima gde u kliničkoj slici postoji različiti stepen izmena stanja svesti i akutno nastala neurološka simptoma-tologija posle konsultativnih pregleda specijalista urgentne medicine, radiologa, neurologa, hirurga. CT nalaz kod traumatskih promena mozga 1. Haematoma epidurale (nastaje lezijom a. meningae mediae) odiže tvrdu moždanicu od kalvarije i deluje kao volumen akutum uzrokujući intrakranijalnu hipertenziju i žarišne pojave. CT nalaz pokazuje bikonveksnu, hiperdenznu zonu uz tabulu internu koja deluje ekspanzivno (kompresija i dislokacija moždanih cisterni i komornog sistema i pomeranje medijalnih intrakranijalnih struktura na suprotnu stranu). 2. Haematoma subdurale formira se lezijom subduralnih vena zbog niskog venskog pritiska, nije masivno krvarenje, javljaju se znaci ekspan-zijena mozak. CT nalaz u akutnom stadijumu srpa-sta hiperdenzna formacija uz tabulu internu, glat-kih ili nazubljenih kontura, a u hroničnim stadijunu (posle 2-3meseca od povrede) ova formacija posta-je izo ili hipodenzna zbog hemolize eritrocita i zadržava svoje ekspanzivno dejstvo na strukture mozga. 3. Contusio cerebri Zatvorene povrede mozga na strani traume ili u suprotnoj hemisferi (contra coup) vide se na CT kao solitarne multiple hipo-denzne (cerebromalacija) i hipo-hiperdenzne zone (intrafokalno krvarenje) ekspanzivnog delovanja (perifokalni edem mozga). 4. Otvorene cerebralne povrede Otvorene cere-bralne povrede, lacerokontuzne i sklopetarne rane izazivaju impresivne frakture, otvaranje tvrde mož-danice i destrukciju moždanog tkiva. CT nalaz pokazuje intracerebralno fragmente kostiju, hipo-denzne (malacija) i hiperdenzne zone (hematomi) sa perifokalnim hipodenznim aralima (edem moz-ga) uz pneumocefalos (prisustvo vazduha u SAP i komornom sistemu). CT nalaz kod oboljenja krvnih sudova mozga 1. Hipertenzivna encefalopatija se javlja kod maligne hipertenzije. CT nalaz: atrofija mozga sa



neoštro ograničenim periventrikularnim hipoden-znim zonama bez ekspanzivnog delovanja (demi-jelinizacija) i multiplim niskoatenuacionim areja-ma (mikroinfarkcije). 2. Cerebrovaskularni insulti A) Cerebrovaskularni infarkt (tromboza ili embolija) CT nalaz se menja u funkciji vremena. Prvog dana ishemično-nekrotična zona se manife-stuje kao neoštro delineirana hipodenzna areja koja može pokazivati blago ekspanzivni karakter (peri-fokalni edem mozga). U II i III nedelji (makro-fagna infiltracija) može se ponovo javiti gubitak denzimetrijskih razlika između infarkta i okoline (foging effect-efekt zamagljenja). Po završetku re-sorpcije nekrotičnog tkiva ponovo se javlja sma-njenje atenuacionih vrednosti i konture žarišta pos-taju oštre. U finalnom stadijumu vidi se oštro deli-neirana zona likvorne gustine uz proširenje sused-nih moždanih cisterni i delova ventrikularnog sis-tema. B) Cerebralna hemoragija. Krv razara i supstituiše moždano tkivo a intacerebralni hematom (ICH) se ponaša kao ekspanzivna lezija. CT: oštro deline-irana homogena hiperdenzna zona sa okolnim edemom mozga (hipodenzni areat) koja pokazuje ekspanzivno delovanje. C) Subarahnoidalna hemoragija (SAH) nastaje direktnom rupturom krvnog suda u SAP ili indi-rektno prodorom krvi iz mozga (ICH). CT: apsor-pcione vrednosti sadržaja SAP, bazalnih cisterni i ventrikularnog sistema su znatno povećane. D) Aneurizme su urođena ili stečena proširenja cerebralnih krvnih sudova koja mogu biti solitarna i multipla, a najčešća lokalizacija je na bazi mozga (Willisov šestougao). Veće aneurizme mogu kom-primirati moždano tkivo i kranijalne nerve i dove-sti do uzure kosti. Metoda izbora je angiografija a CT se koristi za prikaz aneurizmatskih konse-kvenci (SAH, ICH i hidrocefalus). Na CT se ane-urizme vide ako su veće i kalcifikovanih zidova i nakon aplikacije kontrasta kao okrugle ili ovalne hiperdenzne formacije uz krvni sud. E) Vaskularne malformacije (teleangiektazije, ka-vernozne malformacuje, A-V malformacije, venske malformacije) nisu pogodne za CT dijagnostiku. CT nalaz kod intrakranijalnih tumora CT kriterijumi postojanja intrakranijalnih tumora su:

1. Tumorska masa koja može biti izodenzna, hiperdenzna (solidno tkivo, kalcifikacije, intratu-morska hemoragija), hipodenzna (nekroza tumora, sadržaj masti) i mešovita. 2. Perifokalni edem lokalizovan u beloj masi i vrši redukciju denziteta a po obimu se deli na tri stepena. 3. Znaci ekspanzije "efekat mase" odnosno pri-tisak na okolne strukture i komorni sistem, njihova dislokacija, blokada likvornih puteva i hidroce-falus. Poboljšanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno nastalih stanja poremećaja svesti doprinela je i mogućnost da se u našoj ustanovi primenjuje CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Službi za radiološku dijagnostiku počeo je sa radom kabinet za CT, koristi se spiralni skener aparat marke Simens "SMILE". Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja naše bolnice postoji mogućnost urgentne CT dijag-nostike u toku celog dana, pa je to doprinelo bržem pronalaženju uzroka bolesti, primeni adekvatnih mera lečenja i znatnom smanjenju upučivanja pacijenata u ustanovu višeg nivoa radi CT dijag-nostikovanja. Zaključak Akutni moždani udar je urgentno stanje u medicini i mora se tretirati po prvom redu hitnosti. Urgentna dijagnostika AMU podrazumeva urgentni CT endokranijuma koji omogućuje postavljanje dijag-noze bolesti mozga i daje mogućnost otkrivanja uzroka akutno nastalog stanja. Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja u hospitalnim uslovima, mora postojati i mogućnost urgentne CT dijagnostike. Formiranje kabineta za CT dijagnostiku, u okviru Službe za radiološku dijagnostiku bolnice Leskovac, dovelo je do pobo-ljšanja kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno nastalih stanja poremećaja svesti u SUM bolnice Leskovac. Mogućnost celodnevne urgentne CT di-jagnostike pacijenata SUM doprinela je značajnom smanjenju upućivanja i urgentnog transporta paci-jenata u ustanove višeg nivoa zdravstvene zaštite.

Irena IGNJATOVIĆ Služba urgentne medicine

Opšta bolnica ul. Svetozara Markovića 166

16000 Leskovac E-mail: [email protected]




LITERATURA 1. Đurić S, Martinović Ž. Klinička neurofiziologija,

Prosveta Niš, 1995. 2. Lazić J, Šobić V, Čikarić S. Radiologija. Medicinska

knjiga, Beograd. 1997. 3. Benetin J, Kuchar M. Late responses after transcra-

nial magnetic stimulation in stroke.(abstract). Mol Chem Neuropathol 1995; 25: 265-71.

4. Bumbaširević Lj. Terapija akutnih oboljenja mozga. U: Knjiga radova XIII Kongres lekara Srbije, ured-nik B. Trbojević; 1996,str.287-93.

5. Bumbaširević Lj., Kovačević MS. Cerebrovas-kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S. Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.

6. Kovačević MS, Bumbaširević Lj. Savremena dijag-nostika ishemijskog insulta. Srpski arhiv 1992: 120 (supl.3):129-31.

7. Kovačević MS, Bumbaširević Lj, Jovanovic D, Zidverc J, Pecić O, Racić D. Terapija akutnih cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u lečenju neuroloških bolesti, Urednici, V. Kostić i D. Sokić. Beograd 1997;str.33-6.

SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE AT THE HEALTH EMERGENCY SERVICE Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC, Miodrag JANKOVIC Health Emergency Service, Radiological Diagnostics Service, Regional Hospital, Leskovac INTRODUCTION Acute brain stroke is defined as a sudden increase of focal neurological defici-ency caused by trombolytic or embolus occlusion – ischaemic cerebrovascular accident or artery raptu-re with haemorrhage into brain parenchyma or subarachnoid space – haemorrhagic cerebrovas-cular accident. Therapeutic procedure of cerebro-vascular accident requires urgent medical approa-ch, urgent diagnostics and multidisciplinary work of the doctors who are involved in the treatment. CT as a diagnostic method, is significantly taken into consideration in making brain disease diag-nosis with the opportunity of detecting causes and making diagnosis of acute state and gives the real condition of the damaged brain. AIM The aim of the work is to present signifi-cancy of urgent CT results in the diagnostics and follow-up of the very disease with the patients su-ffering from cerebrovascular accident together with all analyses of emergently done CT results within the Health Emergency Service. METHODS The protocol data of both EHS and Radiology Hospital Service, Leskovac were ana-lyzed within the period of 2004 (the patients were sent to Nis for CT diagnostics) and 2005 (the com-mencement of work cabinet for CT diagnostics). RESULTS In the course of 2005, 498 CT che-ckings were carried out for the patient from EHS, 462 with CT endocranium, 28 CT of spinal column and 8 CT of abdomen. Within the first hour from the patient`s admission, 319 CTs were carried out, and with 179 patients CT was carried out after that

period and emergent medical measures were taken, with the aim of stabilizing vital parameters. Ischaemic brain disturbances, tumours with 24 patients, normal result with 46 patients and finally, with 11 ones the less significant changes were detected. In the period of January – June 2006, 193 urgent CTs were carried out for the patients from EMS. In the period of January – June 2006, 193 emergent CTs were carried out for the patients from EMS. 162 CTs of endocranium, 29 CTs of spinal column and 2 CTs of abdomen were carried out. Within the first hour of patients` admission, 89 CTs were carried out and afterwards 104. Ischa-mic disturbances were recorded within 101 patie-ts, haemorrhagia 48, toumors 11, normal results 29 and other changes with 4 patients. The improved quality and more efficient diagnosis of acute con-itions of consciousness disturbances are due to the possibility of CT diagnostics application within our center. In March 2005, at the Radiological Service Department for diagnostics, the CT cabinet started working with the usage of spiral scanner `SMILE` of Siemens make. CONCLUSION According to the protocol of urgent medical treatment of patients within our hospital, there is the possibility of emergent CT diagnostics in the course of the whole day, which enables quicker detection of the coma state causes with the adequate treatment measures and decrease in the number of sent patients to higher level of centers for diagnostics. Key words: acute brain stroke, diagnostics, CT

ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-06:616.8(497.11)


POREMEĆAJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA SLUŽBE URGENTNE MEDICINE BOLNICE LESKOVAC Irena IGNJATOVIĆ, M.STOJKOVIĆ Služba urgentne medicine OJ Opšta bolnica Leskovac Kratak sadržaj Zbinjavanje toksikoloških pacijenata započinje na mestu događaja ili na prijemu u zdravstvenoj ustanovi. Pacijenti ove problematike sa područja Jablaničkog okruga dovoze se i zbrinjavaju u Službi urgentne medicine (SUM) bolnice Leskovac u sklopu koje je formirana toksikološka ambulanta za lečenje akutnih trovanja. SUM ima mogućnost (kadar, oprema, prostor) njihovog monitoringa i lečenja do stabilizacije osnovnih vitalnih funkcija nakon čega se pacijent otpušta kući sa preporukom za dalje lečenje prevodi na dalje lečenje u odgovarajuće odeljenje bolnice ili se urgentno transportuje u ustanovu višeg nivoa lečenja. U periodu od 2002. do 2005. godine u Službi urgentne medicine bolnice Leskovac urgentno je medicinski lečeno 110.638 pacijenata, od čega je 1081 akutno otrovan. Najveći broj su trovanja lekovima, alkoholom, pesticidima i opijatima. Analizom podataka evidentan je porast broja otrovanih pacijenata sa 177 u 2002. godini, na 338 u 2005.godini. Broj pacijenata u toksičnoj komi u posmatranom periodu bio je 282. Na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa upućeno je 14 akutno trovanih. Kao posledica teškog trovanja smrtni ishod nastupio je kod 17 pacijenata. Zabeležen je i porast broja predoziranih opijatima kod mlađe populacije. U SUM su zbrinuta 92 pacijenta zbog akutnog trovanja opijatima. "Overdosis" sa komatoznim stanjem i akutnom respiratornom insuficijencijom registrovan je kod 54 bolesnika. Ključne reči: akutno trovanje, poremećaji CNS, toksikološka ambulanta, zbrinjavanje

UVOD ,,sve je lek i otrov, samo ih doza razdvaja" Kao posledica svakodnevnog okruženja i upotrebe hemijskih i prirodnih materija, sve je veći broj akutnih i hroničnih trovanja. Prema izveštajima mnogih Nacionalnih centara za kontrolu trovanja, na akutna trovanja otpada oko 3% svih oboljenja, i na četvrtom su mestu po troškovima zbrinjavanja. Podaci našeg Nacionalnog centra za kontrolu trovanja pokazuju da se godišnje prijavi oko 12.000 pacijenata (deca do 14 godina oko 20%), hospitalizuje se više od 5.000 akutno otrovanih sa prosečno pet dana lečenja, dok je ambulantno leče-nih četvorostruko više. Podaci nisu najverodostoj-niji, jer se svi slučajevi trovanja ne prijavljuju Centru za kontrolu trovanaja (veliki broj akutno trovanih se šifrira pod drugom vodećom psihija-trijskom šifrom). Prema svojim specifičnim karakteristikama, brzini u odvijanju patoloških procesa i potrebi za brzim lečenjem, sva akutna trovanja predstavljaju, bez obzira na trenutno ispoljenu simptomatologiju, urgentna stanja u medicini. Zbrinjavanje akutno otrovanih započinje na mestu događaja, nastavlja se u toku transporta sve do ustanove u kojoj postoji mogućnost opservacije i lečenja akutno trovanih.

CILJ RADA Cilj rada je prikaz učestalosti akutnih trovanja i načina urgentno-medicinskog zbrinjavanja u SUM Bolnice Leskovac, kao i analiza poremećaja fun-kcije centralnog nervnog sistema toksikoloških pacijenata. Namera autora bila je da ukaže na zna-čaj i ulogu lekara specijaliste urgentne medicine u prihvatanju i urgentnom zbrinjavanju akutno otro-vanih pacijenata. METOD RADA Izvršeno je retrospektivno analiziranje podataka iz protokola rada Službe urgentne medicine bolnice Leskovac u periodu od marta 2002. do kraja 2005. godine. Korišćeni su podaci iz protokola: 1. prijemno-trijažne ambulante SUM u kojima se vrši prijem i urgentno zbrinjavanje po protokolu za akutno otrovane pacijente i 2. stacionarnog dela službe - toksikološke jedinice, u kojima se vrši praćenje daljeg toka bolesti i stabilizacija osnovnih životnih funkcija uz preduzimanje odgovarajuće dijagnostičke procedure u cilju utvrđivanja uzroka trovanja. U radu je primenjen metod kvantitativne analize broja otrovanih pacijenata sa ispoljenim

POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA


poremećajem stanja svesti grafičkim i tabelarnim prikazom podataka. REZULTATI Svi pacijenti kojima je neophodno urgentno-medicinsko lečenje sa područja Jablaničkog okruga zbrinjavaju se u Službi urgentne medicine (SUM) bolnice Leskovac u okviru koje je formirana toksikološka ambulanta za lečenje akutno trovanih (Slika 1).

SLIKA 1. Toksikološka ambulanta službe urgentne medicine u Leskovcu Akutno trovanje je urgentno stanje i pregled tak-vog pacijent u Službi urgentne medicine Bolnice Leskovac obavlja lekar specijalista urgentne medi-cine primenom svih raspoloživih medicinskih veš-tina, a u cilju postavljanja dijagnoze, utvrđivanja uzroka trovanja, aplikovanja odgovarajuće terapije i stabilizacije osnovnih vitalnih parametara. Stanje pacijenta i tok bolesti kontinuirano se prati u sta-cionarnom delu SUM (Slika 2), gde se konsultati-vnim pregledima neurologa, interniste, hirurga, anesteziologa, oftalmologa, pneumoftiziologa do-nose odluke o daljim merama lečenja i/ili upući-vanju u ustanovu višeg nivoa.

SLIKA 2. Stacionar SUM-a

Za potrebe urgentnog transporta ovih pacijenata koristi se vozilo tipa reanimobil (Slika 3) tako da se terapijske procedure nastavljaju i u toku trans-porta sve do prijema u odgovarajuću ustanovu.

SLIKA 3. Reanimobil U periodu od 01.03.2002. do 31.12.2005. godine u SUM bolnice Leskovac pregledano je i lečeno ukupno 110.638 pacijenata, od čega je dijagnosti-kovano 1.081 akutno trovanje. Najzastupljenija su akutna trovanja izazvana lekovima (386), alkoho-lom (309), pesticidima (92) i opijatima (78) (Tabela 1). 55 pacijenata je lečeno od posledica akutnog trovanja korozivnim materijama. Analizom podataka evidentan je porast broja otro-vanih pacijenata sa 177 u 2002. god. na 338 u 2005. godini. Praćenjem polne zastupljenosti paci-jenata utvrđen je znatno veći broj akutno otrovanih osoba ženskog nego muškog pola (Grafikon 1), prosečne životne dobi između 40 i 60 godina (Tabela 2).

8.00

92.00

Muški pol

Ženski pol

GRAFIKON 1. Distribucija po polu (žene 92%, muškarci 8%) Poremećaj funkcije centralnog nervnog sistema za-beležen je kod većine akutno otrovanih pacijenata SUM u lakšem ili težem stepenu. Od ukupnog broja pacijenata sa dijagnozom akutnog trovanja: somnolentnih je bilo 250, soporoznih 365 (na prije-mu) a komatoznih 282 (Tabela 3).



TABELA 1. Broj lečenih pacijenata u toksikološkoj ambulanti SUM-a od 01.03.2002. god. do 31.12. 2005. god.

UZROCI TROVANJA

God.

Ukupno

pregledani

u SUM

Broj

lečenih od

akut.

trovanja

Otpust

posle terap.

Hospita-

lizovani

Transport u

ustanovu

višeg nivoa

Letalan

ishod Lekovi Alkohol Lekovi

+ alk. Opijat

Pesti-

cidi

Kise-

line

Osta-

lo

2002

24564 177 131 41 0 5 62 67 16 4 16 5 7

2003

30248 233 174 50 5 4 98 62 28 6 24 8 7

2004

32681 333 231 93 5 2 110 94 34 22 26 18 29

2005

31029 338 158 170 4 6 116 86 24 46 26 24 16

UK

UPN

O

118522 1081 694 354 14 17 386 309 102 78 92 55 59

TABELA 2. Životna dob akutno otrovanih pacijenata SUM (2002-2005.god.)

20 - 30 godina 173

30 - 40 godina 234

40 - 50 godina 278

50 - 60 godina 310

60 - 70 godina 86

UKUPNO 1081

TABELA 3. Nivoi poremećaja stanja svesti

Poremećaj funkcije CNS-a Broj akutnih

trovanja od 2002.-

2005.

Bez poremećaja

funkcije CNS-a Somnolencija Sopor Koma

1081 184 250 365 282

Zabeležen je porast broja toksičnih koma sa 58 u 2002. god. na 91 u 2005.godini (Tabela 4). TABELA 4. Toksične kome

ETIOLOGIJA TOKSIČNIH KOMA

Godina

Broj

komatoznih

Akutno

otrovani

Toksične

kome Korozivi Opijati Lekovi Alkohol Pesticidi Ostalo

2002. 250 177 58 2 8 28 7 10 3

2003. 267 233 63 3 13 20 11 12 4

2004.. 294 333 70 4 16 22 10 14 4

2005. 308 338 91 3 28 29 9 16 6

Ukupno 1119 1081 282 12 65 99 37 52 17



Zabrinjavajući je porast "opijatnih koma" (overdozis) što ukazuju na porast broja narkomana na našem području. U SUM je zbrinuto 96 pacijenata akutno otrovanih opijatima (Tabela 5). Opijatna koma sa akutnom respiratornom insuficijencijom zabeležena je kod 54 bolesnika. TABELA 5. Broj otrovanih opijatima

Godina Broj akutno otrovanih Broj otrovanih opijatima "Overdosis"

2002. 177 17 5

2003. 233 16 8

2004. 333 28 19

2005. 338 35 22

UKUPNO: 1081 96 54

Pacijentima sa poremećajem stanja svesti određuje se Glazgov koma skora na osnovu koga se stepenuje nivo poremećene svesti i određuje dubina kome (Tabela 6).

TABELA 6. Glazgow koma skala (GCS)

Godina Broj komatoznih GCS 3 - 4 GCS 4 - 6 GCS 6 - 8

2002. 250 58 72 120

2003. 267 62 84 121

2004. 294 74 92 128

2005. 308 68 106 134

Na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa upućeno je 14 akutno otrovanih, a zbog posledica teškog trovanja smrtni ishod nastupio je kod 17 pacijenata.

DISKUSIJA Tokom naše četvorogodišnje analize zabeležen je porast broja akutnih trovanja u Jablaničkom okru-gu. Pacijenti ovog okruga se zbrinjavaju u SUM Opšte bolnice u Leskovcu u okviru koje je formi-rana toksikološka ambulanta. U zbrinjavanju uče-stvuje tim lekara: specijalista urgentne medicine, internista, anesteziolog, hirurg, neuropsihijatar, i dr. SUM ima mogućnosti (kadar, oprema, prostor) monitoringa i lečenja akutno otrovanih pacijenata do stabilizacije osnovnih životnih funkcija, nakon čega se pacijent: otpušta kući sa preporukom za dalje lečenje prevodi na dalje lečenje u odgova-rajuće odeljenje bolnice, ili transportuje u ustanovu višeg nivoa radi daljeg lečenja. Poremećaj funkcije centralnog nervnog sistema kod akutno trovanih U akutnim trovanjima nastaju poremećaji funkcije CNS zbog izraženog centralnog dejstava unetih

toksičnih supstanci, a i zbog senzitivnosti samog NS na različite doze toksičnih supstanci. Neurološ-ka simptomatologija zavisna je od vrste, količine, farmakokinetičkih osobina, toksičnog svojstva, dužine dejstva unete supstance, uzrasta i komorbi-diteta. Najčešće se toksični efekti manifestuju po-javom konvulzija, hiperaktivnosti, uznemirenosti, poremećajem do depresije disanja, hipoksijom, konfuznošću, somnolencijom, stuporom i komom. Konvulzije Mnogobrojni lekovi i hemijske materije provoci-raju konvulzije direktnim delovanjem na NS stimulišući periferne receptore (karotidni sinus) zbog nedostatka kiseonika, izazvane hipoglikemije i izazvane hiponatremije. Urgentno lečenje konvul-zija, bez obzira na etiologiju, podrazumeva: prekid konvulzija primenom antikonvulziva ili specifi-čnog antidota i utvrđivanje dijagnoze i etiologije konvulzivnog napada. Treba obezbediti prohodnost disajnog puta i održavati disanje uz praćenje vital-nih parametara, primeniti O2, ili veštačku ventila-



ciju po potrebi. Kod ovakvih pacijenata ne izazi-vati povraćanje i ne raditi lavažu želuca dok traju konvulzivni napadi. Lečenje konvulzija sprovodi se primenom: Diaze-pama 0,1-0,2 mg/kg iv do 1mg/min. a može se primeniti i rektalno; Fenition® 2-5mg/kg iv u koku 30 min, maksimalna doza do 1gr (ne efikasan kod konvulzija izazvanih teofilinom); Fenobar-biton-natrijum 1-1,5 mg/kg, iv polako u toku 20 minuta maksimalna doza je 5mg/kg; Midazolam 0,1-0,2 mg/kg im ili 0,05-0,1 mg/kg iv; Loraze-pam 0,05-0,1mg/kg iv, može se primeniti i rektal-no; Tiopental-natrijum 2,5% rastvor, maksimalna doza 0,5 ml/kg i Sukcinilholin neuromusularni blokator i moćan antikonvulziv koji kupira sve vrste konvulzija, ali se može koristiti samo kod intubiranih pacijenata uz stalni monitoring i veštač-ku ventilaciju. Konvulzije izazvane akutnim trovanjem teofilinom udružene su sa metaboličkim poremećajima tipa hipokalemije, hiponatremije, hipoglikemije i acido-ze, pa se pored antikonvulziva daju i beta blokatori radi lečenja pojačane beta-adrenergičke stimulaci-je. Kod trovanja izonijazidom konvulzije se kupi-raju iv. primenom specifičnog antidota Piridoksina (vitamin B6). Konvulzije koje se javljaju kod trovanja organofosfatnim insekticidima leče se primenom Pralidoksima ili Atropina. Strihnin primarno deluje na kičmenu moždinu i izaziva tonične spazme ekstenzora. Trovanja veratinom, cijanidima, nikotinom izazivaju konvulzije kombi-nacijom refleksa CNS i efekta anoksije. Hiperaktivnost, delirijum, manija Dejstvom toksičnih supstanci na određene struk-ture CNS dolazi do pojave različitih neuroloških simptoma. Tako kod trovanja amfetaminom, kofei-nom i atropinom, usled dejstva na strukture mozga, dolazi do hiperaktivnosti, uznemirenosti i mani-čnog stanja. Lečenje podrazumeva primenu opštih mera detoksikacije uz zaštitu pacijenta da se ne povredi. Delirijum se javlja kod trovanja: salicilati-ma, antiholinergicima, antihistaminicima, antide-presivima, neurolapticima, opijatima, antibiotici-ma, hipoglikemicima, raznim industrijskim hemi-kalijama, gljivama, u metaboličkim poremećajima, hipotermiji, apstinenciji od alkohola i sedativa. Somnolencija, stupor, koma Kod intoksiciranih pacijenata vrlo često se mani-festuje poremećaj svesti različitog stepena: somno-lencija, stupor i koma.

Somnolencija (pospanost) je poremećaj stanja sve-sti u kojoj pacijent bez spoljne draži ne pokazuje zainteresovanost za okolinu, nekooperativan je pri pregledu, lako postaje uznemiren i motorno hipera-ktivan. Stupor (sopor) je poremećaj stanja svesti kod bolesnika koji se može probuditi samo uz prisustvo jakih spoljnih draži, i tokom tih kratkih perioda aktivacije moguća je oskudna verbalna komunikacija. Koma je najdublji poremećaj svesti, bolesnik ne reaguje na spoljne draži koje inače iza-zivaju jak bol. Zenice ne reaguju na svetlost, refle-ksi gutanja su ugašeni, ne mogu se izvesti refleksi kašljanja i kornealni refleks. Obično postoji reten-cija, a ponekad inkontinencija, a i mišićni refleksi mogu biti ugašeni. Uzroci su polimorfni pa je zato potrebna brza dijagnostička procedura radi utvrđi-vanja etiologije komatoznog stanja. Pregled bolesnika u komi Odmah po prijemu postupiti po ABC protokolu, uraditi EKG, terapijske procedure, a tek po stabi-lizaciji vitalnih funkcija slede dijagnostičke proce-dure. U diferencijalnoj dijagnozi značajna je hete-roanamneza očevidaca o brzini i načinu nastanka kome, o prethodnim bolestima koje mogu biti uzrok kome (dijabetes, epilepsija, hipertenzija, Tu), o vrsti i količini uzete supstance. Na prijemu obaviti brzi orjentacioni pregled mogućih povreda na telu (glava-znaci traume, rinoreja, otoreja, oto-ragija, koža-bledilo kod šoknog stanja i hipogli-kemije, rumenilo kod trovanja CO ili ICH, cija-noza kod hipoksije, žutica kod bolesti jetre, tragovi uboda igle duž vena kod narkomana i dr.). Obratiti pažnju i na miris koji okružuje bolesnika, na telesnu temperaturu i izgled pacijenta. Neurološki pregled na prijemu je izuzetno značajan i usmeren je na utvrđivanje stepena poremećaja svesti, načina disanja, položaja glave i očiju, meni-ngealnih znakova, veličine i reaktivnosti zenica, nalaz na očnom dnu, bulbomotorike, motoričke funkcije. Različiti simptomi ukazuju na laterali-zaciju poremećaja (anizokorija, fenomen pljucka-nja lule, rasplinute butine, devijacija bulbusa, spoljašna rotacija stopala, znak Babinskog, razlike u mišićnom tonusu, fenomen lutkinih očiju, dece-rebracioni ili dekortikacioni pokreti i dr). Kada se završi kompletan neurološki pregled odre-đuje se Glazgov koma skor (Tabela 7). Ponavlja-nim skorovanjem stanja svesti u različitim vremen-skim intervalima može se pratiti eventualni opo-ravak, dejstvo terapije, a ima i prognostički značaj.



TABELA 7. Glazgov koma skala (GCS) za odrasle i decu

ODRASLI DECA skor

otvara oči spontano otvara oči spontano 4

otvara oči na poziv otvara oči na poziv 3

otvara oči na bolnu draž otvara oči na bolnu draž 2 Najbolje otvaranje očiju (O)

ne otvara oči ne otvara oči 1

orijentisan guče i mrmlja 5

konfuzan iritativno plače 4

nerazumljiv govor plače na bolnu draž 3

neartikulisan govor ječi na bolnu draž 2

Najbolji verbalni

odgovor(V)

bez verbalnog odgovora bez verbalnog odgovora 1

izvršava naloge ima spontane pokrete 6

celishodna odbrana reaguje na dodir 5

necelishodna odbrana reaguje na bolnu draž 4

abnormalna fleksija abnormalna fleksija 3

abnormalna ekstenzija abnormalna ekstenzija 2

Najbolji motorni

odgovor (M)

ne reaguje na bolnu draž ne reaguje na bolnu draž 1

Koma skor se dobija sabiranjem poena za okularni, verbalni i motorni odgovor. Maksimum poena koje pacijent može imati kada je u komi je 7 a minimum je 3. Svakom pacijentu koji je u komi moraju se pregledati i refleksi moždanog stabla, jer njihov gubitak ukazuje na težinu reverzibilnih i ireverzi-bilnih oštećenja određenih nivoa moždanog stabla i hitnost ako je indikovana neurohiruška interven-cija. Terapijske smernice kod akutnih trovanja sa poremećajem svesti - brza procena stanja svesti, - optimalna respiracija i cirkulacija po ABC

protokolu, - heteroanamneza, - somatski status, - neurološko ispitivanje, - laboratorijsko ispitivanje, toksikološke analize - specifično lečenje i antidoti. Pri prvom susretu sa ovakvim pacijentom neop-hodan je brzi inicijalni pregled. Potrebno je: 1. proceniti stanje kardiorespiratorne funkcije: - prohodnost disajnih puteva (čišćenje, aspiraci-

ja), tip i dubina disanja, intubacija po potrebi i veštačka ventilacija

- cirkulacija (TA, kvalitet pulsa, ritam, frekvenca, EKG monitoring, iv linija, centralna venska kanila...)

- procena neurološkog stanja, neurološki pregled (stanje svesti, konvulzije, nistagmus, veličina i reaktivnost zenica, patološki refleksi, znaci late-ralizacije), kontinuirani monitoring funkcije ce-ntralnog nervnog sistema

2. ustanoviti da li ima znakova infekcije, povreda ili metaboličkih poremećaja 3. započeti medicinsko zbrinjavanje uz eventualnu primenu: mera KPCR; mera prevencije dalje apsor-pcije postupaka za utvrđivanje toksičnog agensa (laboratorijske i toksikološke analize), ordiniranja specifične antidotske terapije i nespecifične simp-tomatske terapije, i medicinskih mera u cilju pove-ćanja eliminacije toksične supstance iz organizma. A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam Vreme od ingestije ili izlaganja toksičnoj supstan-ci, do početka urgentnog lečenja, veoma je zna-čajno u zbrinjavanju suspektnog trovanja ili predo-ziranja. Kod inhalacionih trovanja, zatrovanog odmah izneti iz kontaminirane zone i po potrebi započeti mere reanimacije. Skinuti kontaminiranu odeću, kožu oprati vodom i sapunom, a sluzokože



očiju vodom u mlazu. Kod peroralnih trovanja ukoliko je pacijenat svestan: 1. izazvati povraćanje davanjem per os 300-400 ml mlake vode (kontra-indikovano: deca ispod 4-5 godina, retardirana osoba, poremećaj svesti, koma, šokno stanje) 2. dati suspenziju aktivnog uglja i 3. uzeti uzorak povraćanog sadržaja za toksikološke analize. Kod pacijenata sa poremećajem stanja svesti lavaža želuca vrši se nazogastričnom sondom i aspirira-njem želudačnog sadržaja, i naknadnom upotrebom aktivnog uglja kao adsorbensa. Laksativna sredstva i klizma se mogu upotrebiti po potrebi. Nakon što se odredi način izloženosti otrovu (inhalacija, ingestija, kontakt preko kože...) i primeni postupak za smanjivanje dalje apsorpcije, treba pokušati identifikaciju otrova (ambalaža sa sadržajem, fizičko stanje supstance, miris). B. Smanjenje koncentracije toksične materije Smanjenje koncentracije toksične materije ili nje-nih toksičnih metabolita u krvi i tkivima primenom mera opšte detoksikacije koje se sastoje od: - stimulisanja prirodne detoksikacije organizma

forsiranjem diureze, hiperventilacijom i hiper-baričnom oksigenacijom;

- primena veštačke detoksikacije: peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemoperfuzija aktivnim ugljem, plazmafereza;

- antidotska terapija, može se primeniti samo u relativno malom broju trovanja (npr. atropin u trovanju organofosfatima, nalokson u trovanju opijatima, etil alkohol u trovanju metanolom i antifrizom...).

C. Simptomatska terapija Simptomatska terapija predstavlja osnovu u leče-nju akutnih trovanja. Prate se simptomi i efekti toksične supstance i stanje bolesnika na osnovu kojih se ordinira adekvatna simptomatska terapija koja omogućava efikasno lečenje. Najčešće se pri-menjuju lekovi iz grupe antikonvulziva, antiaritmi-ka, kardiotonika, antibiotika. Većina bolesti koje dovode do poremećaja stanja svesti dovode i do izraženog moždanog edema pa je antiedematozna terapija sastavni deo terapije bolesnika u komi. Kod kome nepoznate etiologije dati hipertonu glukozu 20ml 50% Glucosae i.v., amp. Naloksona i.v. ako se sumnja na trovanje opi-jatima amp. Anexata kod trovanja benzodiazepin-ima i amp. Tiamina.

ZAKLJUČAK Lečenje akutno otrovanih pacijenata zahteva urge-ntan medicinski tretman, brzu stabilizaciju vitalnih funkcija, primenu adekvatne terapije i brzu dija-gnostiku. U zbrinjavanju i prihvatanju takvih paci-jenata u SUM učestvuju lekari specijalisti urgentne medicine koji odmah pri prijemu preduzimaju sve urgentne mere lečenja po protokolu za pacijente sa poremećajem svesti. Za potrebe dijagnostikovanja uzroka trovanja postoji mogućnost hitnih laborato-rijskih analiza, kao i Rtg i CT dijagnostike. Tim-skim radom i konsultacijama lekara ostalih spe-cijalnosti: neurologa, radiologa, psihijatra, hirurga, anesteziologa, internista i dr. prati se tok i stanje pacijenta i donose odluke o načinu daljeg lečenja. To znači da pacijent može biti stabilizovan i otpu-šten kući sa preporukom za dalje lečenje preveden na dalje lečenje u odgovarajuće odeljenje bolnice ili urgentno transportovan u ustanovu višeg nivoa. Formiranjem toksikoloske ambulante u okviru SUM poboljšan je medicinski tretman i lečenje akutno otrovanih, i značajno je smanjen je broj pa-cijenata koji se upućuju na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa.

Irena IGNJATOVIĆ Služba urgentne medicine

Opšta bolnica ul. Svetozara Markovića 166

16000 Leskovac E-mail: [email protected]

LITERATURA

1. Joksović D. Akutna trovanja lekovima. Rivel Co,

Beograd, 1999. 2. Vučović D. Intezivna terapija. Zavod za udžbenike

i nastavna sredstva, Beograd, 1998: 899-905 3. Dreisbach HR. Trovanja, prevencija, dijagnoza i

lečenje,13 izdanje. Data status, Beograd, 2005:25-101.

4. Dreisbach RH, Robertson WO. Handbook of Poisoning, 12 izdanje. Appleton Lange, Norwalk –Los Altos, 1987.

5. Jones Al, Volans G. Menagement of self poisoning. Br Med J 319,1414-21.

6. Veličković A. Urgentna stanja u neurologiji. Elit, Beograd.1996, 165-84.

7. Vicellio P.-Handbook of medical toxicology, Little, brown and Company, Boston-Toronto-London, 1993.




8. Rippe JM. Manual of intensive care medicine, Second edition. Little, Brown and Company, Boston-Toronto,1989.

9. Schuster HP, Pop T, Weileman LS. Intensive Care Medicine,Thieme,1990.

10. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology. Elsevier,1988.

11. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Wei-sman RS, Howland MA. Goldfranks toxicologgic emergencies, Prentice-Hall International Inc.1990

12. Mutschler E, Derendorf H. Drug actions. CRC Press, Boca Raton, Ann Arbor, London-Tokyo 1995.

13. Dukes MNG. Side Effects of Drugs. Elsevier, Amsterdam-New York-London,1992.

14. Niesink RJM, De Vries J, Hollinger MA. Toxicology. Principles and applications. CRC Press, Boca Raton, New York, London-Tokyo,1995.

15. Aronson JK. Side Effects of Drugs, Elsevier Science,1999.

16. Daves DM. Textbook of Adverse Drug Reacti-ons.Edvard Arnold,1999.

17. Allen LV. Handbook of Nonprescription Drugs, 12th end. American Pharmaceutical Association, 2000.

CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED PATIENTS WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL, LESKOVAC Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC Emergency Health Service, Regional Hospital, Leskovac INTRODUCTION The treatment of acute intoxi-cated patients starts on-the-scene of the case or at the health center while a patient is being admitted. The patients with this problem (Jablanica region) are transported and treated at the Emergency Health Service, Leskovac Hospital, where the eme-rgency ward for acute intoxicated treatment was set up. AIM The aim of this work is to show the incidence of acute intoxication and the ways of medical tre-atment at the Emergency Health Service, Leskovac Hospital, together with analysis of function distu-rbances of the central nervous system with intoxi-cated patients. METHODS Retrospective analysis of protocol data was carried out within the Emergency Health Service in the period of March 2002 – the end of 2005. RESULTS In the period of 2002 to 2005 within the Health Emergency Service, Leskovac Hospital, 110.638 patients were urgently treated. Out of this number 1081 patients were acutely intoxicated.

Most intoxications resulted from medications, al-cohol, pesticides, opiates. According to the data analysis, the increased number of intoxicated patie-nts was observed. The number of 177 patients (2002) went to 388 (2005). 282 patients with coma intoxication were detected in the given period. 14 acutely intoxicated patients were sent to higher institutional treatment. The lethal income was re-corded with 17 patients. It was also noticed the increased number of overdosed patients by opiates within younger population. 92 patients were trated at the EHS due to acute intoxication by opiates. Overdosis with coma state and acute respiratory inufficiency was registered with 54 patients. CONCLUSION Setting up of the toxicological ward within EHS the medical treatment has been improved and significantly decreased the number of patients sent to further treatment at the institu-tion of higher level. Key words: Acute intoxication, disturbances if central nervous system, ward, treatment

ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-083.98(497.113)


UČESTALOST TROVANJA U SHMP PANČEVO Biljana GAVRILOVIĆ, Dragana PEŠIĆ Služba hitne medicinske pomoći, Pančevo

Kratak sadržaj Radom su obuhvaćeni akutno otrovani bolesnici iz protokola SHMP Pančevo koje je ova služba po nalogu lekara specijalista interne medicine, ili neurologije, nakon inicijalnog tretmana, transportovala do referentne toksikološke ustanove (VMA). Cilj rada je da prikaže učestalost trovanja po polu, starosnim grupama, kalendarskim godinama i po vrsti toksičnih materija. Primenjeni su metoda deskripcije (prikaz distribucije frekvencije) i analitike (analize razlike intoksikacija u odnosu na obeležja). U periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. ukupan broj akutno otrovanih osoba je bio 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110). Utvrđeno je da je otrovanih pacijenata u 2003. godini bilo 0,27%, 2004. godini 0,36% a u 2005. godini 0,40% u odnosu na ukupan broj pregledanih pacijenata od strane SHMP Pančevo za te godine, a prema ukupnom broju transporata za 2003. godinu 2,95%, 2004. godinu 6,91% i za 2005. godinu 4,12%. U odnosu na starosne grupe koje su podeljene u tri kategorije (do 20 god. mlađa; 20-49 god. srednja i preko 50 god. starija) zabeležen je najveći broj intoksikacija u srednjoj populaciji, i to u 2003. godini 74,28%, 2004. godini 63,46% i u 2005. godini 58,15%. Metodom χ2 utvrđeno je da postoji visoko statistički značajna razlika u intoksikacijama po starosnim grupama i polu p<0,01 za 2003. i 2004. godinu U 2005.godini zabeleženo je povećanje akutnih trovanja u mlađem uzrastu 23,64%. Na osnovu istraživanja uočeno je da je najveći broj intoksikacija u srednjem životnom dobu, da se broj trovanja iz godine u godinu kao i to da je zabeležen porast akutno otrovanih u mlađem životnom dobu. U sve tri ispitivane godine najveći broj akutno otrovanih bio je lekovima. Ključne reči :intoksikacija, lekovi, srednje životno doba

UVOD Akcidentalna ili suicidalna trovanja dovode do teš-kih neuroloških komplikacija, koje mogu prouzro-kovati različit stepen invaliditeta, pa čak i smrtni ishod. Zato, tretman ovih pacijenata mora biti adekvatan, počev od pružanja prve pomoći, trans-porta u referentnu ustanovu i daljeg lečenja. Zbog sve većeg broja akutno otrovanih pacijenata u naj-produktivnijim godinama života neophodno je posvetiti posebnu pažnju ovom problemu. Krajnji ishod lečenja zavisi od mnogo faktora, pri čemu je na neke moguće uticati, na neke ne (na vreme od ekspozicije do momenta prijavljivanja). SHMP predstavlja prvu kariku u lancu zbrinjavanja ovih pacijenata. CILJ RADA Cilj ove retrospektivne studije je da prikaže učestalost trovanja po polu, starosnim grupama, kalendarskim godinama i po vrsti toksičnih materija.

METOD RADA Retrospektivno su iz protokola SHMP Pančevo obrađeni akutno otrovani pacijenati pregledani u periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. god. Pacije-nti su podeljeni po starosnim grupama (do 20 godina; 20-49 godina; 50 godina i >), po polu, kalendarskim godinama (2003.; 2004.; 2005.god.) i po vrstama toksičnih materija (depresori CNS-a; opioidi, alkohol, ostalo). Upotrebljena je deskripti-vna metoda za prikaz distribucije frekvecija, i metoda analitika za analizu razlike intoksikacija u odnosu na obeležja koja su diskontinuirana (nume-rička i atributivna). Metodom χ 2 testa ispitivana je statistički značajna razlika između pola i starosnih grupa. REZULTATI U periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. godine ukupno je u SHMP Pančevo pregledano 291 akut-no otrovanih pacijenata i to: 2003. godine 77 paci-jenata u 2004. godini 104 i u 2005. godini 110 (Tabela 1).

U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO


TABELA 1 Ukupan broj intoksiciranih pacijenata po kalendarskim godinama

Kalendarske godine Muškarci Žene Ukupan broj

2003 42 35 77

2004 53 51 104

2005 49 61 110

ukupno 144 147 291 Pacijenti su, prema načinu trovanja podeljeni na akcidentalna i namerna. 2003. godine je bilo 3 ak-cidentalno intoksicirana pacijenta i 74 namerno; u 2004. godini 2 pacijenta intoksicirana akcidentalno i 102 namerno; a u 2005. godini 3 pacijenta akci-dentalno i 107 namerno intoksiciranih. Metodom χ2 testa utvrđeno je da postoji statistički visoko značajna razlika p≤0,01 između akcidentalno i namerno otrovanih (Grafikon 1).

020406080

100120

2003 2004 2005

akcidentalnosuicidalno

GRAFIKON 1 Distribucija akcidentalnih i namernih trovanja po kalendarskim godinama. Grupu namerno otrovanih pacijenata čine dve pod-grupe: 1. uživaoci opioida i alkohola i 2. suicidalni pacijenti. Zabeleženo je da je u 2003. godini bilo 14 uživaoca oioida i alkohola a 60 suicidalnih pacijenata. U 2004. godini bilo je 22 uživaoca a 80 suicidalnih pacijenata i u 2005. godini 25 uživaoca i 82 suicidalna pacijenta. Metodom χ2 testa utvr-đeno je da postoji visoko statistički značajna raz-lika p≤0,01 između uživaoca i suicidalnih paci-jenata (Grafikon 2).

0 20 40 60 80 100

2003

2004

2005

суицидуживаоци

GRAFIKON 2 Distribucija uživalaca i suicidalnih pacijenata po kalendarskim godinama.

Pored uživaoca koju su konzumirali opioide, alko-hol ili oba, pacijenti su se još otrovali: depresorima CNS-a, kiselinama, bazama, pesticidima, kao i raz-ličitom kombinacijom navedenih supstanci. Prime-ćeno je da se najveći broj trovanja depresorima CNS-a. U 2003 godini najveći broj od ukupnog broja pacijenata otrovao se depresorima CNS-a 67,53%, alkoholom 9,09%, opioidima 2,60%, osta-lim supstancama 14,28%, alkoholom + opioidima 6,49% (Tabela 2). TABELA 2 Distribucija po vrsti toksične materije i polu za 2003 god.

Vrsta toksične materije

muškarci žene ukupno

Depresori CNS-a 20 32 52

Alkohol 6 1 7

Opioidi 2 0 2

Ostalo 8 3 11

Alkohol +opioidi 5 0 5

Ukupno 41 36 77 I u 2004. godini najveći je broj akutnih trovanja depresorima CNS-a 67,31%; alkoholom 8,65; opioidima 11,54%; ostalim supstancama 8,56%; kombinacijom depresora CNS-a i alkohola 1,92; kombinacijom depresora CNS-a i ostalim supstan-cama 0,96%; kombinacijom opioida i ostalih sup-stanci 0,96% (Tabela 3). TABELA 3 Distribucija po vrsti toksične materije i polu za 2004 god.

Vrsta toksične materije

muškarci žene Ukupno

Depresori CNS-a 25 45 70 Alkohol 8 1 9 Opioidi 11 1 12 Ostalo 5 4 9 Depresori CNS+alkohol

2 0 2

Depresori CNS+opoidi

1 0 1

Opioidi+ostalo 1 0 1 Ukupno 53 51 104



U 2005. godini takođe su najzastupljenija akutna trovanja depresorima CNS-a 61,82%, alkoholom 12,73%, opioidima 9,09%, ostalim supstancama 10,91%, kombinacijom alkohola i opioida 0,91%, depresora CNS-a i alkohola 4,54% (Tabela 4). TABELA 4 Distribucija po vrsti toksičnih materija i polu za 2005 god.

Toksične materije

Muškarci Žene Ukupno

Depresori CNS-a

18 50 68

Alkohol 12 2 14 Opioidi 10 0 10 Ostalo 4 8 12 Alkohol+ opioidi

1 0 1

Depresori CNS-a+alk

3 2 5

Ukupno 48 62 110

U ispitivanoj grupi pacijenata metodom χ2 testa nije utvrđena statistički značajna razlika p>0,05 između muškog i ženskog pola. Statistička značajnost utvrđena je među starosnim grupama (p≤0,01): najveći broj pacijenata je u grupi od 20-49 godina, zatim, u grupi do 20 god, od 20-49 god. i na kraju grupi preko 50 god. života. U 2003. godini, u odnosu na ukupan broj pacije-nata, ne postoji statistički značajna razlika p>0,05 između muškaraca i žena, ali u starosnim grupama je zabeleženo: da u grupi do 20 godina postoji sta-tistički visoko značajna razlika p≤0,01, muškarci su brojniji, u grupi od 20-49 godina ne postoji sta-tistički značajna razlika p>0,05 u distribuciji po polu a u populaciji preko 50 godina postoji statisti-čki značajna razlika p≤0,05, i brojnije su žene. Pro-centualno najveći broj pacijenata je bio u grupi od 20-49 godina 70,13%, u grupi preko 50 godina 15,58% i u grupi do 20 godina 14,28% Grafikon 3

0 muškarci

5

10

20 25

30 35

40

do 20god. 20-49 god. 50>

muški žene

GRAFIKON 3 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2003 god. U 2004. godini, u odnosu na ukupan broj pacijenata, ne postoji statistički značajna razlika p>0,05 po polu. U grupi pacijenata starosti od 20-49 godina statistički je znatno veći broj muškaraca (p ≤0,01), dok je u populaciji preko 50 godina veći broj žena. U starosnoj grupi do 20 godina nema statistički značajne razlike, mada je uočeno povećanje broja pacijenata ženskog pola u odnosu na 2003. godinu U 2004. godini najveći broj akutnih trovanja je bio u starosnoj grupi od 20-49 godina 63,46%, preko 50 godina 19,23% i u najmlađoj grupi do 20 godina 17,31% (Grafikon 4).



0

5

10

15

20

25

30

35

40

do 20 god 20-49 god. 50>

muškarci žene

GRAFIKON 4 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2004 god. U 2005. godini ne postoji statistički značajna razlika po polu u odnosu na ukupan broj pacijenata. U grupi do 20 godina postoji statistički značajna razlika (p ≤0,05) u pravcu osoba ženskog pola, (U ovoj populaciji je dinamika polne distribucije najveća u celokupno posmatranom periodu) i visoko statistički značajna razlika (p≤0,01) u populaciji preko 50 godina gde je takođe povećan broj žena. U populaciji od 20-49 godina bio je podjednak broj pacijenata oba pola. Najveći broj trovanja je u grupi od 20-49 godina 58,18% u najmlađoj grupi do 20 godina 23,64% i najstarijoj preko 50 godina 18.18% (Grafikon 5).

0

5

10

15

20

25

30

35

0-19 god 20-49 god. 50>

žene

GRAFIKON 5 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2005 god.

Signifikantno je da broj pacijenata raste iz godine u godinu u najmlađoj grupi do 20 godina Takođe je dinamika po polu u ovoj starosnoj grupi najveća: u 2003. godini veći je broj muškaraca, u 2004. raste broj intoksiciranih žena, dok je u 2005. godini porast otrovanih osoba ženskog pola znatno veći od broja muškaraca u istoj dobi. 2003 godine bilo je 11,69% muškaraca i 2,59% žena, u 2004 godini 7,69% muškaraca i 9,69% žena i u 2005. godini 10% muškaraca a 13,36% osoba ženskog pola. U ovoj grupi broj uživaoca alkohola i opioida pada iz godine u godinu, a broj suicidalnih pacijenata raste; u 2003. godini uživaoca je bilo 36,36% a suicidalnih 45,45%, u 2004. godini uživaoca je bilo 27,78% a suicidalnih 66,67% i 2005. godini uživaoca je bilo 26,92% a suicidalnih 61,54%.

DISKUSIJA Rad obuhvata pacijente iz protokola SHMP Pan-čevo koje je ova služba nakon pregleda i inicijal-nog tretmana, pod sumnjom na akutno trovanje, transportovala do referentne toksikološke ustanove (VMA) po nalogu specijaliste interne medicine ili neurologije. Trovanja su bila izazvana različitim vrstama toksičnih agenasa (depresorima CNS-a, opioidima, alkoholom i ostalim supsatancama, kao i kombinacijom više agenasa). Pacijenti obuhvaćeni studijom, su grubo podeljeni u grupe: zadesnih i namernih trovanja. Druga grupa je dominantna sa 97% pacijenata, dok manji broj čine uživaoci opioida ili alkohola. Materije kojima su pacijenti akutno otrovani su različite počev od depresora CNS-a, pa do sredstava koja se



koriste u domaćinstvu (kiseline, baze, pesticidi). Najveći broj trovanja izazvan je depresorima CNS-a, što je i razumljivo obzirom na činjenicu da se u našoj zemlji proda 5.000.000 kutija diazepama godišnje, bez obzira na ograničenje prometa ovih lekova od strane Ministarstva Zdravlja. Tokom istraživanja primećeno je više alarmantnih činjeni-ca: povećanje ukupnog broja otrovanih pacijenata, kao i porast akutno otrovanih u najmlađoj popu-laciji do 20 god. Trovanja depresorima CNS-a, patoanatomski mo-gu dovesti do: edema pluća, pneumonije i edema mozga. U kliničkoj slici dominiraju simptomi po-remećaja svesti, somnolencija, mentalna konfuzija, stupor, koma, gubitak tonusa skeletnih mišića, površinsko disanje, hipotenzija, cijanoza, odsustvo refleksa. Prolongirana koma dovodi do edema pluća, edema mozga, aspiracione pneumonije, aci-doze, hipotenzije. Od težine kliničke slike zavisi krajnji ishod koji može ići od potpunog oporavka, preko sekvela nastalih zbog hipoksije mozga do smrtnog ishoda. Opioidi: patoanatomski supstrat nije specifičan, deluju depresorno na koru i medularne centre a stimulišuće na medulu spinalis. U kliničkoj slici akutnog trovanja dominiraju poremećaji svesti od somnolencije do kome, jaka mioza, usporeno povr-šno disanje do apneje, cijanoza, oslabljen puls, hipotenzija, spazmi GIT-a i bilijarnog trakta, spastičnost i edem pluća. Etil alkohol se apsorbuje preko GIT-a i alveola, distribuira prema sadržaju vode u tkivima. Metabo-lički sistem razgradnje alkohola zasićuje se pri koncentraciji alkohola u krvi 1mg/ml. Patoanatom-ski supstrat je edem mozga, hiperemija i edem GIT-a. Alkohol pojačava dejstvo kumarinskih pre-parata, antihistaminika, hipnotika, sedetiva insulina i antidepresiva. U kliničkoj slici akutnog trovanja dominira poremećaj vida (diplopije i smanjenje oš-trine vida), konjugovana devijacija bulbusa, hipo-termija, poremećaj svesti od somnolencije do ko-me, ekstenziona rigidnost ekstremiteta, unilateralni ili bilateralni znak Babinskog, konvulzije, trizmus, smanjenje refleksa, potpuni gubitak senzibiliteta i poremećaj disanja do potpunog prestanka istog. Od ostalih supstanci kojima su se naši pacijenti otrovali, najznačajnije su kiseline, baze i pesticidi.

ZAKLJUČAK Iz sprovedene studije vidimo da se iz godine u godinu broj akutnih trovanja rapidno povećava. Procentualno najveći broj pacijenata zabeležen je u 2005. godini. U ispitivanim kalendarskim godina-ma najveći broj pacijenata je iz najproduktivnijeg dela populacije tj. starosti od 20-49 godina, što dovodi do velikih socijalno-ekonomskih konsekve-nci, sa znatno većim brojem muškaraca u 2004. go-dini unutar ove starosne grupe. U 2004. godini ras-te broj akutno otrovanih osoba u najstarijoj popula-ciji sa dominiranjem osoba ženskog pola. Zapaža se trend porasta broja otrovanih u najmlađoj starosnoj grupi (do 20 godina), u 2005. godini. Alarmantna činjenica je da u najmlađoj populaciji raste i broj suicidalnih pacijenata. U svim, a posebno u u grupi suicidalnih pacijenata, i svim kalendarskim godinama, dominatne supstan-ce zloupotrebe su depresori CNS-a. Sumirajući dobijene rezultate zaključujemo da bi se kontrola prometa ovih lekova morala pooštriti ili još više ograničiti. Takođe treba poboljšati dostupnost Dis-panzera za mentalno zdravlje pacijentima, i pove-ćati broj edukativno-radnih grupa. Posebnu eduka-ciju treba sprovesti u najmlađoj populaciji.

Biljana GAVRILOVIĆ Služba hitne medicinske pomoći

Karađorđeva 11a, Pančevo tel. 013-343-156

E-Mail: [email protected] LITERATURA 1. Langman LJ, Kapur BM. Toxicology: then and now.

Clin Biochem. 2006;39(5):498-510. 2. Varagić V, Milošević M. Farmakologija, XIV

dopunjeno izdanje. Elit-Medika, Beograd. 1995. 3. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science

of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York. 1996.

4. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i lečenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje. Data status, Beograd, 2005.

5. Ellenhorn MJ: Ellenhorn′s Medical Toxicology. Daignosis and treatment of human poisoning. Seco-nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.

6. Magdalan J, Antonczyk A, Kochman K, Porebska B. Poisoning or primary nervous system disease?--difficulties of the differential diagnosis exemplified by four different clinical cases. Przegl Lek. 2005; 62(6):486-8.




NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION Biljana GAVRILOVIĆ, Dragana PEŠIĆ EMS Health Center, Pancevo INTRODUCTION This paper refers to intoxica-ted patients according to available records of EMS Health Center, Pančevo. The patients were trans-ported by order of internal medicine specialist or neurologist to the referent clinic (Medical Military Academy, Belgrade). Toxic drugs (benzodiazepi-nes, organophosphatic substances, alcohol) make serious complications on CNS (depression of brea-thing, coma, paralysis) and many other compli-cations connected to general patient’s condition. Those patients in general are in emergency condi-tion. From 2003 to 2005, the total number of patie-nts was 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110) AIM The aim of this paper is to statistically pre-sent intoxication referring to sex, age and toxic substances. METHODS To show icidence distribution and analytics - analysis of intoxication by feature. RESULTS In 2003 0.27%, 2004 0.36%, in 2005 0.40% was the total number of patients registered in EMS Health Center.

Percentage per total number of transports were for 2003 2.95%, 2004 6.91%, 2005 4.12%. In groups divided by age (under 20 young, 20-49 middle, over 50 years old) the vast number of intoxication was recorded among middle population group 2003-74.28%, 2004-63.46%, 2005- 58.18% out of the total intoxicated patients. From the results gathered by X2 test, there was high statistical connection between sex and age (p<0.01) in year 2003 and 2004. In 2005 there were 23.64% intoxi-cated patients in young group, which is an increase comparing to 2003 and 2004. CONCLUSION During the research most intoxi-cated patients were in the middle age group, the number of intoxicated patients increases, as well as there is an increase of intoxicated patients among younger poulation. During the analyzed three years of the survey most intoxications were caused by drugs. Key words: intoxication, drugs, middle age popu-lation

ORIGINALNI RAD UDK: 616-099(497.11)


UČESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OPŠTINE GORNJI MILANOVAC Vesna DMITROVIĆ, Boris TUFEGDŽIĆ Služba hitne medicinske pomoći, Gornji Milanovac Kratak sadržaj U radu je prikazana učestalost akutnih trovanja na teritoriji Gornjeg Milanovca koja su zbrinuta u Službi hitne medicinske pomoći. U jednogodišnjem periodu u Službi hitne medicinske pomoći je ukupno pregledano i lečeno 2.66o pacijenata, od čega je bilo 43 osobe sa kliničkom slikom akutnog trovanja. Praćena je učestalost trovanja prema polu, vrsti toksičnog agensa kao i prema ishodu lečenja. Zadatak koji se nameće lekarima SHMP je ne samo edukacija medicinskog kadra već i zdravstveno prosvećivanje svih pojedinaca u zajednici.

UVOD Otrovi su supstance koje oštećuju strukturu i fun-kciju tkiva. Trovanje može da bude zadesno, samo-ubilačko i ubilačko. Stepen oštećenja zavisi od vrste supstance, agregatnog stanja, načina unoše-nja, koncentracije i trajanja izloženosti otrovu. Po-stavljanje tačne dijagnoze trovanja je često teško, jer istovremeno podrazumeva identifikaciju otrova. Za postavljanje dijagnoze koriste se auto/hetero anamnestički podaci, fizikalni pregled bolesnika i laboratorijska identifikacija otrova. CILJ RADA Cilj rada je pokazati učestalost intoksikacija na teritoriji opštine Gornji Milanovac koje su zbrinute od strane Službe hitne medicinske pomoći. METOD RADA Za ovo istraživanje korišćeni su podaci iz proto-kola kućnih poseta lekara tj. intervencija na terenu u periodu od 01.03.2005. god. do 01.03.2006. godine. Dijagnoze su postavljene na osnovu auto ili heteroanamnestičkih podataka, kao i nalaza lekara po izlasku na teren.

REZULTATI Od 2.660 pregledanih pacijenata u posmatranom periodu ukupno je bilo 43 osobe sa kliničkom slikom akutne intoksikacije. Osoba muškog pola je bilo 33 (76,74%) a ženskog pola 10 (23,26%) (Grafikon 1).

muski, 33

zenski, 10

0

5

10

15

20

25

30

35

FIGURA 1 Učestalost trovanja prema polu

U zavisnosti od vrste toksičnog agensa kod osoba muškog pola najveći procenat trovanja je alko-holom 29 (87,88%), medikamentima 2 (6,06%) i narkoticima 2 (6,06%) (Grafikon 2).

alkohol

29

medikamenti 2 narkotici, 2

0

5

10

15

20

25

30

FIGURA 2 Vrste korišćenog toksičnog agensa u muškoj populaciji

U^ESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC


Kod osoba ženskog pola najzastupljenija je medikamentozna intoksikacija 5 (50%), alkoholna 3 (30%), teškim metalima 1 (10%) i u 1 (10%) slučaju imamo nepotpune podatke (Grafikon 3).

53

1 1

012345

medikamenti alkohol teski metali nepotpuni podaci

FIGURA 3 Vrsta upotrebljenog toksičnog agensa u ženskoj populacij U istraživanju nije zabeležen nijedan smrtni ishod a najveći broj pacijenata je upućen na stacionarno lečenje odeljenja neuropsihijatrije gde im je pružena adekvatna pomoć.

DISKUSIJA Istraživanja ovakve vrste su bitna radi sagledavanja učestalosti akutnih intoksikacija na određenoj teritoriji, vrsti uzročnika kao i učestalosti u odnosu na pol. Veoma je važno na osnovu rezultata istra-živanja vršiti prevenciju naročito kada se radi o alkoholnim intoksikacijama i intoksikacijama opio-idnim drogama. Bez obzira na agens koji je izaz-vao trovanje, lekar koji pruži prvu pomoć pacije-ntu, dužan je da ima pravilan pristup akutno otro-vanom što podrazumeva: održavanje vitalnih fun-kcija (ABC pristup), uklanjanje otrova, smanjenje apsorpcije, davanje antidota i simptomatsko leče-nje. U našem ispitivanju uočeno je da su akutne intok-sikacije zastupljene u oba pola, ali u većem pro-centu kod osoba muškog pola, kao i da postoji razlika u odnosu na vrstu toksičnog agensa. Među-tim, tačna procena koja je vrsta medikamenata upotrebljena bila je nemoguća zbog nepotpunih podataka u protokolima matične službe. U ovom ispitivanju nije zabeležen nijedan smrtni ishod, a najveći broj pregledanih pacijenata je upućen na stacionarno lečenje na odeljenje neuropsihijatrije gde im je pružena adekvatna pomoć. ZAKLJUČAK Akutno trovanje je jedno od urgentnih stanja koje zahteva hitan medicinski tretman, brzu stabilizaciju

vitalnih funkcija i primenu adekvatne terapije. U zbrinjavanju i prihvatanju takvih pacijenata učest-vuju lekari SHMP od čijih veština i edukovanosti zavisi njihov ishod lečenja. Na osnovu ovog istraživanja jasno je da moramo usmeriti napore na javnu edukaciju opšte populacije o prepoznavanju akutnih trovanja i očekivanim postupcima do dolaska ekipe SHMP.

Vesna DMITROVIĆ Služba hitne medicinske pomoći

Gornji Milanovac E-mail: [email protected]

LITERATURA

1. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York. 1996.

2. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i lečenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje. Data status, Beograd, 2005.

3. Chodorowski Z, Sein Anand J. Kujawska H, Wisniewski J, Ciechanowicz R. Clinical aspects of acute intoxication with ethanol. Przegl Lek. 2004; 61(4):314-6.

4. Ellenhorn MJ: Ellenhorn′s Medical Toxicology. Dai-gnosis and treatment of human poisoning. Second edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.


U^ESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC


THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF GORNJI MILANOVAC Vesna DMITROVIĆ, Boris TUFEGDŽIĆ EMS Health Center, Gornji Milanovac INTRODUCTION Poisons are the substances making damages to the tissue structure and fun-ction. Poisoning might be by accident, suicidal or homicidal. The damage degree depends on the kind of the substance, state of agreggation, way of inta-ke, concentration and the exposure time interval to the poison. Having difficulty in making a diagnosis accurate is caused by the problem of poison identi-fication. Making the accurate diagnosis involves both auto and hetero case history data, physical ch-eck-up of the patient and laboratory testing results. AIM The aim of this work is to show the incidence of intoxication on the territory of Gornji Milanovac municipality treated by EMS Health Center. METHODS Data used for this research were taken from the on-the-scene protocol in the course of March 1, 2005 to March 1, 2006. The diagnoses were made on the ground of both auto and hetero history case data together with the results received by on- the scene doctors. RESULTS Out of 2.660 treated patients in the given time period, 43 patients were registered with

acute intoxication, and being independent of the kind of the agent. 33 (76,74%) are male patients and 10 (23,26%) are female patients. Depending on the kind of of toxic agent with male population, the highest percentage refers to abuse of alcoholic substances – 29 (87,88%), medications – 2 (6,06%) and narcotics – 2 (6,06%). Retrograde analysis shows that with female population the most frequent intoxication is by medicaments 5 (50%), alcohol 3 (30%) and hard metals 1(10%). Insufficient data refer to 1 (10%) of the cases. There is no lethal result registered and most patients were sent to the stationary treatment at the Department of Neuropsychiatry where they recei-ved the adequate aid. CONCLUSION This kind of research is important so as to realize the incidence of acute intoxication within a certain region, kind of cause and the rate of incidence referring to sex. It is vitally important that alcoholic and drug intoxication should be prevented. Key words: poison, acute intoxication, prevention

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.831-005.1-083.98


PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLUČAJA Radica KRSTIĆ, Ivana ILIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš Kratak sadržaj Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna, intraventrikularna, mešovita) je bolest visokog mortaliteta. Cilj rada je da prikazom slučaja ukaže na ulogu i značaj lekara Hitne medicinske pomoći u urgentnom medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju obolelih od intrakranijalnih hemoragija. Prezentovana je pacijentkinja R.D. stara 58 godina iz Niša (br. protokola 291). Poziv je primljen 23.01.2005. godine u 12 sati i 50 minuta kao drugi red hitnosti zbog povišenog krvnog pritiska, jake, neizdržive glavobolje i nagona na povraćanje. Ekipa HMP podstanice “Sever” je na licu mesta u 13 sati. Pacijentkinja se žali na izuzetno jaku glavobolju, naglo nastalu, i ima nagon na povraćanje. Pri neurološkom pregledu pacijenkinja je svesna, agitirana, pokreti bulbusa očuvani u svim pravcima, zenice kružne, simetrične, očuvanih fotomotornih reakcija. Vrat je lako prikočen bez fokalnog neurološkog ispada sa suspektnim meningealnim znacima. Glazgov koma skor je 12. TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patoloških promena. Zbog prepoznavanja simptoma intracerebralne hemoragije i sumnje na rupturu intrakranijalne aneurizme, pristupa se obaranju pritiska (tableta Zorkaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intravenozno). Ordinirana je oksigeno terapija (4 L/min) i izvršena elevacija glave za 30° zbog postojanja znakova povišenog intrakranijalnog pritiska. Bolesnica je transportovana u Neurološku kliniku, gde na prijemu produbljuje poremećaj svesti do kome uz vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 ampule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon čega je izmerena tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja nakon jednog sata postaje somnolentna, uspostavlja se verbalni kontakt i javlja se ukočenost vrata i umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je nađena masivna SAH i veliki intracerebralni hematom temporalne regije desno, te je radi operativnog lečenja prevedena na Neurohiruršku kliniku gde je PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme na arteriji cerebri medii l.dex., te je hitno preduzeto operativno lečenje. Ključne reči: intrakranijalna hemoragija, lečenje, prehospitalno

UVOD Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna, intraventrikularna, mešovita) je bolest visokog mo-rtaliteta. Spontana intracerebralna hemoragija naj-češće nastaje kao posledica arterijske hipertenzije, ateroskleroze, koagulopatije, antikoagulantne tera-pije, fibrinolitičke terapije i tumora. Najčešći uzrok SAH je ruptura intrakranijalne aneurizme (75%), koja je, nažalost, najčešće i njena prva klinička manifestacija. CILJ RADA Cilj rada je da prikazom slučaja ukaže na ulogu i značaj lekara Hitne medicinske pomoći u urgen-tnom medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju obolelih od intrakranijalnih hemoragija. METOD RADA

U radu je analiziran protokol terenskih interven-cija, lekarski poziv br. 291, istorija bolesti Neuro-

hirurške Klinike br. 87, i otpusna lista mat. br. 87/2005. PRIKAZ BOLESNIKA Prezentovana je pacijentkinja R.D. stara 58 godina iz Niša (br. protokola 291). Poziv je primljen, 23.01.2005. godine u 12 sati i 50 minuta kao drugi red hitnosti zbog povišenog krvnog pritiska, jake, neizdržive glavobolje i nagona na povraćanje. Ekipa HMP podstanice “Sever” je na licu mesta u 13 sati. Pacijentkinja se žali se na izuzetno jaku glavobolju naglo nastalu i ima nagon na povra-ćanje. Pri neurološkom pregledu pacijenkinja je svesna, agitirana, pokreti bulbusa očuvani u svim pravcima, zenice kružne, simetrične, očuvanih fotomotornih reakcija.Vrat je lako prikočen bez fokalnog neurološkog ispada sa suspektnim meningealnim znacima. Glazgov koma skor je 12. TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patoloških promena.

PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLU^AJA


Zbog prepoznavanja simptoma intracerebralne he-moragije i sumnje na rupturu intrakranijalne ane-urizme, pristupa se obaranju pritiska (tableta Zor-kaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intrave-nozno). Ordinirana je oksigeno terapija (4 L/min) i izvršena elevacija glave za 30° zbog postojanja znakova povišenog intrakranijalnog pritiska. Bole-snica je transportovana u Neurološku kliniku, gde na prijemu produbljuje poremećaj svesti do kome uz vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 am-pule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon čega je izmerena tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja nakon jednog sata postaje somnolentna, usposta-vlja se verbalni kontakt i javlja se ukočenost vrata i umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je nađe-na masivna SAH i veliki intracerebralni hematom temporalne regije desno, te je radi operativnog lečenja prevedena na Neurohiruršku kliniku gde je PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme na arteriji cerebri medii lat.dex., te je hitno predu-zeto operativno lečenje. DISKUSIJA Intrakranijalna hemoragija obuhvata više kliničkih entiteta (SAH, intracerebralna, ventrikularna i me-šovita), među kojima se po značaju, učestalosti i potrebi brzog prepoznavanja i terapijskog reagova-nja izdvajaju SAH i intracerebralna hemoragija. Ova dva klinička entiteta se karakterišu stvaranjem kolekcije krvi u nestišljivom intrakranijalnom pro-storu, zbog čega se u veoma kratkom vremenskom periodu razvijaju znaci povišenog intrakranijalnog pritiska sa brzim razvojem teškog neurološkog deficita, što njihovu prognozu čini veoma ozbilj-nom. Nameće se zaključak iz prethodno priloženog da sindrom intrakranijalne hemoragije predstavlja ur-gentno kliničko stanje, pa se dijagnostičko-terapij-ski algoritam zbrinjavanja predstavlja kao najvaž-niji segment prognoze ovih bolesnika, što lekaru HMP daje poseban značaj i ulogu. Dva su glavna parametra ovog algoritma: stanje svesti i interval od ispoljavanja kliničkih simptoma ovog sindroma do dolaska pacijenta u ustanovu za hospitalizaciju. Kako prepoznati na terenu intrakranijalnu hemo-ragiju? Šta diferencijalno dijagnostički koreliše sa intrakranijalnom hemoragijom? - ishemijski moždani udar; - kraniocerebralna povreda;

- tumori, moždani apscesi ; - komplikovana migrena; - postiktalna paraliza EPI napada; - hipoglikemija. Diferencijalno dijagnostički najvažnija alternativa intrakranijalne hemoragije je ishemijski moždani udar, ali u prilog intrakranijalne hemoragije idu: - koma na početku; - jaka glavobolja; - povraćanje; - sistolni pritisak veći od 220 mmHg; - glikemija veća od 17 mmol/L; - okularna hemoragija; - uzimanje antikoagulantne terapije. Pri prvom kontaktu sa pacijentom lekar uzima ana-mnezu, ako je pacijent svestan, ili podatke dobija heteroanamnestički, čime započinje neurološki pregled. U anamnezi insistiramo na vodeći simp-tom intrakranijalne hemoragije – glavobolju. Mo-ramo dobiti podatak kada su tegobe počele i koliko dugo traju. Iznenadni početak, teške i uporne gla-vobolje kod bolesnika koji nemaju česte glavobolje ili u životu najjača glavobolja, “kao udar groma” kod pacijenata koji imaju česte glavobolje, ukazuje na postojanje SAH, često i u odsustvu fokalnih neuroloških ispada. Dakle, naglo nastala glavobolja, mučnina, ga|enje i povraćanje, ukočen vrat, meningealni znaci, povi-šen krvni pritisak, abnormalni vitalni znaci, kao i izraženi fokalni neurološki znaci ukazuju na intra-cerebralnu hemoragiju. Naglo nastala glavobolja sa svim svojim karakteristikama, praćena bolom u vratu, oku ili uhu, fotofobijom, gubitkom svesti, posebno kad se nadovezuje na intenzivnu glavo-bolju, EPI napad, konfuznost ili agitiranost, fokal-ni neurološki deficit, često oštećenje n.oculomoto-riusa, povišen krvni pritisak ukazuje na SAH. Sledi somatski pregled pacijenta po sistemima koji obuhvata merenje krvnog pritiska, pulsa, frekvence disanja, određivanje nivoa glikemije u krvi i anali-za EKG-a, a potom neurološki pregled: procena stanja svesti, položaj pacijenta, položaj glave, bulbusi, zenice, govor, pokretljivost ekstremiteta. Pošto se neurološki nalaz menja često iz sata u sat, ne retko i brže, neophodno je skorovanje stanja svesti - Glasgow-Coma Scoor (GCS) (Tabela 1). GKS naše pacijentkinje je 12.



TABELA 1 GLAZGOV KOMA SKOR

Otvaranje očiju * ne otvara oči 1

• na bolnu draž 2

• na verbalnu stimulaciju 3

• spontano 4

Najbolji verbalni odgovor * nema odgovora 1

• nerazumljivi zvuci 2

• neprikladne reči 3

• razgovara, ali dezorijentisan 4

• normalan 5

Najbolji motorni odgovor * nema odgovora 1

• decerebraciona rigidnost 2

• dekortikaciona rigidnost 3

• fleksiono povlačenje 4

• lokalizuje bol 5

izvršava naloge 6

U kliničkoj praksi je takođe zastupljena klasifikacija Hunt-a i Hesse-a i zasniva se na opisnoj proceni kliničkog stanja i neurološkog deficita (Tabela 2). TABELA 2 HUNT-HESSE KLASIFIKACIJA

Gradus Stanje bolesnika I Bez simptoma, minimalna glavobolja,

lako ukočen vrat II Izražena, jaka glavobolja, zakočen vrat, bez

neurološkog deficita (prisutna paraliza kranijalnih nerava)

III Pospanost, konfuzija, motorni deficit srednjeg intenziteta IV Stupor, jasan neurološki deficit, rani decerebracioni

rigiditet i vegetativni poremećaj V Duboka koma, decerebracija, moribundno stanje

Skorovanje po Hunt-u i Hesse-u je važno zbog terapijskog pristupa. Od I do III uglavnom podležu hirurškom klipingu aneurizme, ili endovascular-nom tretmanu, a pacijenti sa gradusom IV i V su kandidati za eventualnu endovaskularnu intervene-ciju ili konzervativni tretman. Poremećaj svesti u kvalitativnom i kvantitativnom smislu može se kretati od somnolentnog i/ili konfuznog stanja do sopora ili duboke kome, a zavisi od lokalizacije cerebralne aneurizme, lokalizacije i intenziteta

hemoragije, prisustva hematoma, lokalizacije i izraženosti vazospazma, intraventrikularnog pro-dora krvi, postojanja pretećeg edema ili ishemijske infarktne lezije i povećanja intrakranijalnog pritiska kao posledične manifestacije svih ovih dogadjaja. Terapijski, u najtežim slučajevima primenjuju se mere ABC reanimacije, uključujući endotrahealnu intubaciju i arteficijalnu ventilaciju. Ukoliko po-stoje znaci edema mozga i povišenog intrakranija-



lnog pritiska, primenjuju se elevacija glave za 30°, oksigeno terapija i transport u najbliži medicinski centar sa CT-om i neurohirurgijom. Ukoliko je arterijski pritisak veći od 220/130 mmHg, obarati tenziju beta-blokatorima, ACE-inhibitorima i diu-reticima Henlijeve petlje. ZAKLJUČAK Kako je intrakranijalna hemoragija urgentno neu-rološko oboljenje, prepoznavanje simptoma, prom-ptna terapija i brz i kvalitetan transport pacijenta do klinike mora biti imperativ lekara hitne medi-cinske pomoći u zbrinjavanju intrakranijalnih he-moragija.

Radica KRSTIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć

Vojislava Ilića bb, 18000 Niš; E-mail: [email protected]

LITERATURA 1. Radojčić B. Klinička neurologija. Zavod za stručno

usavršavanje i izdavačku delatnost; Beograd 1996.. 2. Bratina P, Greenberg Let all:Current emergency de-

partment management of stroke in Houston, Texas. Stroke 1995; 26: 409-14.

3. Hornig CR, Dorndof W,Agnoli AL.Hemoragic cere-bral infarction: A prospective studdy. Stroke 1986; 17: 138-156

4. Sindrom intrakranijalne hemoragije-kliničke kompli-kacije. Ranko Raičević. Hemoragijski moždani udar.R.R.V.Kostić.Vojno Medicinska akademija i medicinski fakultet Beograd 2005

5. Ranko Raičević, Vladimir Kostić. Hemoragijski mo-ždani udar. Vojno Medicinska akademija i Medi-cinski fakultet, Beograd 2005

6. M. Lazarević, M. Živković, D. Lukić. Konzervativni tretman spontane subarahnoidalne hemoragije. U: Hemoragijski moždani udar, Ranko Raičević, Vla-dimir Kostić, editor. Vojno Medicinska akademija i Medicinski fakultet Beograd, 2005.

HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE – CASE REPORT Radica KRSTIĆ, Ivana ILIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ Medical emergency Centre, Nais ABSTRACT Intracranial hemorrhage (subarach-noid, intracerebral, intraventricular, combined) is a disease of high mortality. The aim of this paper is to point out the role and significance of emerge-ncy doctors in urgent prehospital treatment of those affected with intracranial hemorrhage. The patint R.D. 58 years old from Nis (field protocole No 2911) has been presented. The patient was admitted as the second order of emergency, with the increased blood pressure, severe headache, and an urge to vomit. The emergency crew from the substation ‘North’ is the place of emergency and is available at 13:00. During the examination, the patient is conscious, agitated, complains of an ex-tremely intense headache, which abruptly started, has an urge to vomit, the pupils equal and circular react to light and accommodation, slightly rigid neck, without neurological deficiency. Arterial ten-sion is 270/130mmHg, and the ECG without path-ological changes. Having identified intracerebral hemorrhage and suspecting the rupture of the intracranial aneurysm, we begin to decrease the pressure (a 25 mg tablet of Zorkaptil) was given and one ampule of Lasixa intravenously. Oxyge-

nation provided at 4 l /min, the head elevated by 30˚, and patient was transported to the Neuro-logical clinic, the crisis of consciousnes lead to coma. Therapy was continued with 2 amp. Dexa-son and 1 amp. Lasix. The tension decreased to 170/ 100 mm Hg. The patient was somnolent, ver-bal contact was established, rigidity of the neck and a moderate dextral hemiparesis appeared.A large intracerebral hematoma of the temporal regi-on right with a penetration into the subarachnoid space was discovered on the CT. The patent is admitted into the Neurosurgical clinic for surgical treatment. The PAN angiography showed the presence of aneurysm at the artery cerebri medii l.dex., so an urgent surgical treatment followed. Since intracranial hemorrhagy is an urgrnt neuro-logical disease, the recognition of symptoms, prompt therapy and a quick and quality transport of patients to the clinic must be an imperative for emergency doctors in prehospital treatment of in-tracranial hemorrhage. Key words: intracranial, hemorrhage, treatment, prehospital


PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.8-009.831


KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM – PRIKAZ SLUČAJA Nedeljka PURANOVIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd Kratak sadržaj Koma je najteži poremećaj svesti i predstavlja najurgentnije stanje jer je često povezana sa narušavanjem vitalnih funkcija organizma. U radu je prikazan slučaj pacijenta u komi zatečenog na javnom mestu (kafana), a na osnovu heteroanamnestičkih podataka zaključeno je da se radi o alkoholnoj komi. Sve ovo je navelo lekara HMP na pogrešnu odluku da pacijenta transportuje u neodgovarajuću zdravstvenu ustanovu i na taj način produži vreme do postavljanja prave dijagnoze i primene adekvatne terapije. Uzroci poremećaja svesti su veoma brojni, a diferencijalna dijagnoza u uslovima prehospitalne medicine posebno otežana zbog uslova u kojima se pacijent nalazi (javno mesto, bez svedoka, bez dokumentacije). Adekvatno prepoznavanje, blagovremena i svrsishodna terapija mogu pacijentu da spasu život i umanje posledice poremećaja svesti. Ključne reči: poremećaj svesti, koma, javno mesto, nejasan uzrok, diferencijalna dijagnoza.

UVOD Koma je najteži poremećaj svesti i predstavlja najurgentnije stanje jer je često povezana sa narušavanjem vitalnih funkcija organizma Koma je uvek simptom neke bolesti. Uzroci kome su brojni, nekada sasvim jasni, a vrlo često nepoznati, posebno u prvim minutama prehospitalnog zbrinjavanja pacijenata. CILJ RADA Cilj rada je da ukaže na zablude proistekle prihva-tanjem heteroanamnestičkih podataka koje su na-vele lekara HMP na transport u neodgovarajuću zdravstvenu ustanovu i produžili vreme do postav-ljanja prave dijagnoze i primenu adekvatne terapije. PRIKAZ BOLESNIKA Dispečerskom centru GZZHMP u Beogradu upu-ćen je hitan poziv iz kafića zbog pacijenta bez sve-sti. Po dolasku, ekipa HMP zatiče na podu, ispod kafanskog stola, mušku osobu. Brzom inspekci-jom, zapaža se da je starosti oko 40. godina, isteto-viranih vidljivih delova tela (podlaktice, deo vrata i leđa) u komi (bez svesti i reakcije čak i na najjače bolne draži). Od prisutnih se dobija podatak da je popio 1l alkoholnih pića (rakija i votka) i da se "samo srušio kraj stola". Pacijent je stavljen u hori-zontalan položaj kako bi oslobodili disajne puteve, ali pošto je disao spontano i nije bilo prepreke u disajnom putu stavljen je u "koma" položaj. Stepen dubine kome utvrđen je skorom 3 po Glazgov

koma skali (GCS), a neurološkim pregledom se još konstatuje da su zenice kružne, simetrične, trome reakcije na svetlost, ugašen kornealni refleks, pri-sutna simetrija mimičke muskulature, ugašeni mi-mični refleksi. Izmerena je TA=220/110 mm Hg i srčana frekvencija 96/min. Na EKG-u: sinus ritam bez vidljivih akutnih ST-T promena. S obzirom da zaštitnog refleksa pri draženju orofarinksa prstom nije bilo, kao ni izbacivanja jezika napred pri po-dizanju brade, kao jedna od terapijskih mera uči-njena je endotrahealna intubacija. Pacijent sponta-no diše na tubu, otvorena je venska liniji i uklju-čena i.v. infuzija 5% glukoze a' 500 ml sa amp. Lasixa®. Heteroanamnestički podatak (a i na stolu je zatečena prazna flaša) i mesto dešavanja (kafana) naveli su lekara HMP da zaključi da se radi o alkoholnoj komi i da pacijenta transportuje na Kliniku za toksikologiju VMA gde je pacijent predat dežurnoj ekipi. Nakon 2h usledio je trans-portni poziv da se isti pacijent preveze sa toksi-kologije VMA na neurohirurgiju UC-a. U među-vremenu su urađene kompletne labaratorijske ana-lize: glikemija, urea, kreatinin, elektroliti, ph krvi, gasne analize, kao i toksikološke analize koje su isključil prisustvo alkohola u krvi. Neurološki, do-lazi do ispoljavanja anizokorije, te je na indikova-nom CT glave utvrđeno da se radi o intracerebra-lnoj hemoragiji. DISKUSIJA Koma (reč grčkog porekla sa značenjem DUBOKI SAN) je duboko prolongirano stanje bez svesti,

http://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Glasgowe_Coma_skala&action=edit

http://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Glasgowe_Coma_skala&action=edit

KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM


obično uslovljeno povredama, oboljenjima ili into-ksikacijama. Uzroci kome su brojni i postoji više podela. Jedna od njih je podela na kome izazvane bolestima mozga i kome izazvane sistemskim bo-lestima. U grupu bolesti mozga spadaju kome sledećih etiologija: 1. VASKULARNE (obostrani moždani infarct,

intracerebralne i subarahnoidalne hemoragije), 2. TRAUME (subarahnoidalni hemetom, epidu-

ralni hemetom, difuzne povrede nerava), 3. NEOPLAZME, INFEKCIJE(meningitis-bak-

terijski, tbc, virusni encephalitis, tifus, mala-rija).

U grupu sistemskih bolesti spadaju: 1. METABOLICKE ENCEFALOPATIJE us-

led hipoksije, hiperkapnije, hipo/hipernatremije, porfirije, hepaticke i uremicne encefalopatije,

2. ENDOKRINE usled hipoglikemije, dijabeticne ketoacidoze, mixedemske

3. INTOKSIKACIJE usled trovanja olovom, ta-lijumom, cijanidom, metanolom, CO, lekovima i drogama.

Vrlo često se koristi i sledeća podela koma prema uzrocima kojima je izazvana: - KOME SA FOKALNIM I LATERALIZACI-

ONIM ZNACIMA U NEUROLOŠKOM NA-LAZU (TU mozga, intracerebralna hemoragija, embolije i tromboze, zatvorene kraniocerebral-ne povrede, abscesi mozga, hipertenzija, ence-falopatije)

- KOME BEZ FOKALNIH ZNAKOVA ALI SA ZNACIMA MENINGEALNE IRITACIJE (me-ningitis, subarahnoidalna hemoragija)

- KOME BEZ FOKALNIH NEUROLOŠKIH ZNAKOVA I MENINGEALNOG NADRA-ŽAJA (metabolicke i toksične kome: alkoholna intoksikacija, barbituratne i opijatne intoksi-kacije, dijabetična koma, hepatična, uremična, šok bilo koje geneze)

Iz svega ovog se da primetiti da su uzroci poremećaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispitivanje pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnestičkih ili heteroanamnestičkih podataka od očevidaca, ako ih ima, saznati kako je došlo do poremećaja stanja svesti i šta mu je prethodilo. U ovom slučaju prisutni su dali podatak da je pacijent popio 1l alkoholnih pića, zatečena je prazna flaša na stolu, pacijent je u kafani, tako da je sve to iniciralo

zaključak da se radi o alkoholnoj komi. Postavlja se pitanje da li je trebalo prihvatiti njihove podatke za relevantne s obzirom da se radilo o alkoholi-sanim osobama. Od pregleda koje lekar na terenu, a posebno na jav-nom mestu, može da uradi su: anamneza, inspek-cija, provera disanja, rada srca, puls i TA, provera meningealnih znakova, položaj i pregled zenica, ispitivanje refleksa. Konačna dijagnoza se postavlja u stacionarnim uslovima gde ispitivanje pacijenta u komi zahteva: kompletne labaratorijske analize, EKG, EHO srca, RTG srca i pluća, CT glave ili MR glave, pregled očnog dna, lumabalnu punkciju i analizu likvora, EEG, i dr. Iz razloga što je jako teško postaviti relevantan uzrok prehospitalno nastale kome, pogotovo u pr-vim trenucima, terapijski pristup se može podeliti na opšti i specifični. OPŠTI TERAPIJSKI PRINCIPI: obuhvataju: - preduzimanje mera prve pomoći, tj. postavlja-

nje bolesnika bez svesti u horizontalan položaj i oslobađanje disajnih puteva. Ako su vitalne funkcije (disanje i cirkulacija) stabilne, pacijent se stavlja na bok tj. u "koma" položaj. ako su vitalne funkcije poremećene (zastoj disnja i rada srca) pristupa se merama KPCR. Ukoliko postoje smetnje pri disanju i znaci respiratorne insuficijencije, neophodna je endotrahealna in-tubacija, pa čak i veštačka ventilacija;

- uspostavljanje i.v. puta, po mogućstvu otvoriti dva i.v. puta;

- davanje 50 ml 50% glukoze i 100 mg tiamina; - davanje Naloxona 0,5 mg. u slučaju sumnje na

intoksikaciju opijatima - primena i.v. rastvora; - regulisanje telesne temperature. SPECIFIČNI TERAPIJSKI PRINCIPI se sprovode prema uzroku koji je doveo do kome. Naš pacijent je zbog gubitka orofaringealnog refleksa i skora 3 GCS intubirana, a 5% glukoza uključena zbog održavanja i.v. puta i eventualne hipoglikemije zbog pretpostavljene alkoholisa-nosti, dok je amp. Lasix®-a data zbog hipertenzije. S obzirom da je koma potencijalno reverzibilno stanje, njen tok i ishod ne zavise samo od uzroka

KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM


nego i adekvatnih dijagnostičkih i terapijskih mera. U zavisnosti od toga može doći do: 1. potpunog oporavka, 2. dugotrajne bolesti sa manjim ili većim sekve-

lama 3. trajno teškog stanja, 4. letalnog ishoda. ZAKLJUČAK Iz ovog prikaza se može zaključiti da su uzroci poremećaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne radne dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispiti-vanje pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnesti-čkih i/ili heteroanamnestičkih podataka. Kašnjenje u dijagnozi, a samim tim i u adekvatnoj terapiji, znatno utiče na tok i ishod bolesti. Još jedna potvrda da pravilo "pravi pacijent, u pravo vreme, na pravom mestu" povećava šanse za preži-vljavanje pacijenta.

Nedeljka Puranović GZZHMP

Franše D'Epera 5 11000 Beograd

LITERATURA

1. Feske SK: Coma and confusional states: emergency

diagnosis and management. Neurol Clin. 1998: 16 (2): 237- 56.

2. G. Teasdale, B. Jennet: Assessment of coma and impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-84, 1974

3. Bumbašrević-Beslać LJ i Jovanović D. Koma U: Urgentna medicina.Vučović D, editor. I.P. "Obe-ležja", Beograd, 2002; 317-25.

4. Rafajlovski S. Sindrom poremećaja svesti. Halo 94, 2000;5(15):71-78.

COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS – CASE REPORT Nedeljka PURANOVIĆ City Medical Emergency Centre, Belgrade ABSTRACT Coma is one of the gravest consci-ousness disorders and comprises the most urgent states since it endagers the vital functions of the living organism. This is the case study of a patient found in the public place (restaurant), on the basis of heteroanamnestic findings, the diagnosis was alcoholic coma. Causes of coma are numerous and making a diagnosis in conditions of prehospital

medicine is especially difficult due to patient's surroundings (public place, no witnesses and no documents). Recognition and timely application of adequate therapy may save the lives of patients and reduce the consequences of coma. Key words: disordered consciousness, coma, pub-lic place, differential diagnosis

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 615.9:546.262.3-31


TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM – PRIKAZI SLUČAJA Snežana PETROVIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Gordana KOJIĆ¹, Biljana TOMIĆ² ¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd ²PUS Opšta bolnica, Užice Kratak sadržaj Trovanje ugljen-monoskidom je jedan od najčešćih slučajeva trovanja i u industriji i u domaćinstvu. Približno 75-80% slučajeva akutnog trovanja ovim gasom dešava se u kući. Prikazujemo slučaj značaja ranog prepoznavanja trovanja ugljenmonoksidom kada se on ne može direktno evidentirati. Supruga i suprug bez svesti su transportovani kolima HP na odeljenje urgentne toksikologije VMA sa dijagnozom suspektnom na akutno trovanje nepoznatog uzroka. Komšinica je pozvala službu hitne pomoći kada je konstatovala da ova porodica nije tokom celog tog dana izašla iz kuće. Pacijenti su nađeni bez svesti: ona na vratima sobe a on na krevetu. Svi spoljašnji prozori i vrata bili su zatvoreni. Njihova koža je bila suva i ružičasta, a Glasgov koma skor 10. Srčana frekvenca je bila preko 100/min, njen krvni pritisak 110/70 mm Hg, a njegov 140/100 mmHg, i loše periferne perfuzije. Broj respiracija je bio 12/ min, normalnog auskultatornog nalaza pluća. Heteroanamnestički je dobijen podatak da je njihova kuća grejana na prirodni gas. Ključne reči: ugljen monoksid, trovanje, prirodni gas, grejanje

UVOD Novinski članci prepuni su naslova poput: porodica preminula u snu, ugušili se stanari, mrtvo dete u kadi, ugušili se u kupaonici.... Uzrok tih smrti je ugljen monoksid (CO), gas bez mirisa, boje i uku-sa, ali zato vrlo otrovan. Nastaje nepotpunim, zbog nedostatka kiseonika, sagorevanjem organskih ma-terija kao što su drvo, plin, petrolej, benzin. Postaje opasan kada se počne nakupljati u zatvorenim prostorijama u kući, stanu, kancelariji, garaži ili magacinu. Najčešći uzrok nenamernih (akcidental-nih) stradanja je neispravan rad plinskog bojlera, dimovodne instalacije i neispravna upotreba kami-na i peći [1,2]. Grejač na prirodni gas može da ispušta više od 28 l/min, što je dovoljno da u neko-liko minuta vazduh u manjoj sobi učini opasnim. Uobičajeni simptomi trovanja su: glavobolja, muč-nina, kolaps, povraćanje, slabost, pospanost, koji, ako se primete na vreme, nestaju bez posledica. Međutim, ugljenmonoksid zovu tihim ubicom jer osobe i ne primete njegovo prisustvo te vrlo brzo uzrokuje smrt. Samo 0.2 % CO u vazduh nakon 30 minuta uzrokuje nesvest, a nakon 2 sata smrt. Osim smrti, trovanje ovim gasom može ostaviti i trajna oštećenja na organizmu i mozgu, neretko kao tešku invalidnost. Prisutnost ugljen monoksida može se otkriti isključivo uređajima za detekciju.

CILJ RADA Cilj rada je da se prikaže slučaj ne tako čestog trovanja CO nastalog u kućnim uslovima, ukaže na važnost prepoznavanja simptoma akutnog trovanja ovim gasom i značaj adekvatnog lečenja. PRIKAZI SLUČAJA 28.02.2006. god. ekipi GZZHMP u Beogradu pre-dat je poziv za hitnu medicinsku intervenciju porodici za koju se sumnjalo da je alimentarno intoksicirana. Prema heteroanamnestičkim podaci-ma saznaje se da ih je tog dana u popodnevnim satima pronašla komšinica koja živi u susednoj kući jer je primetila da tog jutra niko ne izlazi iz kuće. Zbog nemogućnosti dobijanja adekvatnih anamnestičkih podataka, lekar terenske službe DZ, koji ih je posetio pre našeg dolaska, ostavio je uput za Infektivnu kliniku zbog sumnje na trovanje hranom, te je sin pre dolaska ekipe HP već trans-portovan na Infektivnu kliniku. Po dolasku u porodičnu kuću, ekipa HP zatiče supružnike u razdvojenim sobama. U jednoj, sup-rug leži na podu, u drugoj, supruga na krevetu, a oko njih, i na njima je ispovraćani sadržaj sa primesama stare i sveže krvi, bez mirisa, umokreni, sa tragovima nevoljne defekacije. Oboje su bili bez svesti, ružičasto prebojene boje kože, bez znakova spoljašnjeg povređivanja. Afebrilni, eupnoični, bez

TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM


halitusa, inkoordinisanih pokreta. Zenice kružne, jednake, tromo reaguju na svetlost. Auskulatorni nalaz nad plućima nešto oslabljenog disajnog šuma bez propratnih fenomene. Akcija srca ritmična, kod oboje tahikardična, frekvencije oko 100/min, bez šumova. Vrednost krvnog pritiska (TA) supruge 110/70 mm Hg, a TA supruga 140/100 mmHg. Pri pregledu abdomena oba bolesnika dobijen istove-tan nalaz: trbuh mek, palpatorno bolno neosetljiv, bez organomegalije. Ekstremiteti bez deformiteta. EKG nalaz supruga potvrđuje sinusnu tahikardiju, frekvencije 120/min. Na EKG zapisu pacijentkinje:

sinusni ritam, normogram, frekvencije oko 106/-min, znaci inkompletnog bloka desne grane, mini-malna ST depresija u anterolateralnim odvodima. Zbog izgleda povraćanog sadržaja i ispoljene neu-rološke slike, oboje su pod sumnjom na trovanje nepoznatog uzroka, u hemodinamski stabilnom stanju, transportovani na Kliniku za toksikologiju VMA. Terapijski, primenjen je 100% kiseonik na masku i infuzija fiziološkog rastvora. Povratna informacija je glasila da se radilo o akutnom akci-dentalnom trovanju CO (Tabela 1).

TABELA 1 Laboratorijska potvrda trovanja CO

SUPRUGA SUPRUG referentne vrednosti jedinice SE 17 19 do 10 (m)

do 18 (Ž) mm/h

Le 18.1 11.6 4-10 x 10^9 Er 4.22 3.95 4.04-6.13 x 10^12 Hb 145 125 120-180 g/l Ht 0.39 0.36 0.37-0.53 Tr 275 226 140-440 x 10^9 glikemija 5.4 5.9 3.9-6.1 mmol/l ureja 3.8 5.7 2.5-7.5 mmol/l kreatinin 71 84 53-124 (m)

53-106 (ž) μmol/l

proteini 68 64 62-81 g/l albumini 36 35 34-55 g/l bilirubin 15 12 <20.5 μmol/l Natrijum 139 142 135-148 mmol/l Kalijum 3.9 4.8 3.5-5.1 mmol/l Hloridi 101 107 98-106 mmol/l Kalcijum 2.36 2.28 2.10-2.70 mmol/l ALT 16 25 < 30 U/l AST 28 41 <27 U/l CK 168 586 46-134 (m);

20-93 (ž) U/l

CK-MB 20 22 < 16 U/l LDH 413 577 160-320 U/l pH 7,44 7,41 7,35 – 7,45 pCO2 mm Hg 35,6 38,2 ↓ 35 – 45 mmHg pO2 mm Hg 93,1 133,1 (terapija O2) 95-100 mmHg sO2 % 97,8 96,1 95 – 97 % ABE mmol/l - 3,9 - 5,4 -2 do +2 mmol/l karboksiHg % (na prijemu)

32,69 ↑ 31,43 ↑ <5 kod pušača <10

%

karboksiHg % (na otpustu) 7,80 9,32 <5 kod pušača <10

%

metHg % (na prijemu) 1,84 ↑ 1,81 ↑ 0-1 % metHg % (na otpustu) 0,34 0,32 0-1 %



Kod pacijenata je intrahospitalno primenjena tera-pija kiseonikom uz ostalu simptomatsku terapiju na koju su povoljno oboje reagovali potpunim oporav-kom stanja svesti i normalizacijom inicijalno uoče-nih znakova kardiotoksičnosti u EKG-u već nared-nog dana. Naknadno dobijenim anamnestičkim podacima sa-znaje se da porodica živi u kući u kojoj je insta-lirano grejanje na gas, i da je peć za centralno gre-janje na gas, koja se nalazi u podrumu, pomerana te da je najverovatnije zbog toga došlo do ispu-štanja ugljen monoksida. DISKUSIJA Ugljen monoksid je izrazito toksičan gas bez boje mirisa i ukusa, lakši je od vazduha i spada u grupu hemijskih zagušljivaca, a izaziva generalnu hipok-siju zbog ireverzibilnog vezivanja s hemoglobinom (Hb) i drugim posrednicima disanja koji sadrže hem kao prostetičnu grupu. Brzina vezivanja CO za Hb je nešto sporija od vezivanja O2, ali je afinitet Hb za CO veći za 210-220 puta nego za O2, pa CO ima prednost u vezivanju s hemoglobinom čak i kada je prisutan u nesrazmerno manjim količinama u odnosu na kiseonik. Ugljen monoksid nastaje u procesu nepotpune oksidacije organskih materija, a jedan od najznačajnijih izvora zagađe-nja vazduha je izduvni gas motora s unutrašnjim sagorevanjem gde ga može biti od 1-14 vol %. Nalazi se svuda oko nas a postaje opasan kada se počne nakupljati u zatvorenim prostorima gde ljudi borave kao što su kuće, stanovi ili kancelarije ili gde povremeno ulaze, kao šo su garaže ili skladišta [3]. Najčešći izvori u domaćinstvu su, kao u ovom slučaju, neispravne peći sobnog i centralnog gre-janja, dimnjaci, štednjaci, bojleri ili neispravni dimnjaci i nedostatak provetravanja [4, 5, 6]. Sam toksični učinak CO na organizam zavisi još od vremena ekspozicije i potencirajućih faktora, to jest, od minutnog volumena disanja, mišićnog ra-da, individualne otpornosti svakog pojedinca, kon-centracije CO i inteziteta hipoksije [7,8]. Smrtna doza za ljude je 1000-2000 ppm (0.1-0.2 %) ako ekspozicija traje 30 minuta [2]. Kod visokih kon-

centracija CO u udisanom vazduhu, smrt može nastupiti nakon 1-2 minuta [9]. Maksimalna dopu-štena koncentracija (MDK) u industriji iznosi 50 ppm (0.005 %) za 8 časova ekspozicije. Dijagnoza akutnog trovanja CO se postavlja na os-novu anamnestičkih, heteroanamnestičkih podata-ka, kliničke slike i koncentracije karboksihemoglo-bina u krvi [10]. Vrednosti karboksihemoglobina su direktni pokazatelji težine trovanja CO.

Vrednosti karboksihemoglobina (referentno: do 5% (ali može biti i veći od 15% u pušača)) [11]. • 10-20% ukazuju na inicijalne simptome trova-

nja CO • 30% ukazuju na srednjeteški stepen trovanja

CO • 50-80% rezultuju fatalnim ishodom trovanja

CO Klinička slika trovanja je netipična. Zbog mogu-ćnosti da niske koncentracije COHb daju bogatu simptomatologiju, a da koncentracije preko 40 % budu asimptomatske, postavljanje dijagnoze je ote-žano, a time i adekvatno lečenje. Od koncentracije COHb zavisi intezitet hipoksije, a od inteziteta hipoksije zavisi težina kliničke slike, pa se načelno koncentracija COHb u krvi od 10-20 % (lako trovanje) manifestuje mučninom, glavoboljom i umorom; od 30 % (umereno trovanje) vrtoglavi-com, dezorjentacijom u vremenu i prostoru, malaksalošću i mišićnom slabošću; a preko 50 % (teško trovanje) komom, poremećajem rada srca i disanja, decerebracijom i smrću (Tabela 2) [12]. Akutno trovanje CO se manifestuje u ranoj fazi i blažem stepenu trovanja grupom nespecifičnih, u prvom redu neuropsihičkih simptoma i znakova. Teži oblici trovanja ugljenmonoksidom praćeni su ozbiljnijim poremećajima svesti, poremećajima srčanog ritma i respiratornim tegobama. Kod pri-kazanog bračnog para ispoljeno je toksikološkim analizama dokazano, akutno trovanje CO teškog stepena manifestovano poremećajem stanja svesti do nivoa sopora i znacima kardiotoksičnosti.



TABELA 2 Stepen težine kliničke slike akutnog trovanja CO

Težina kliničke slike Simptomi Znaci

BLAGA (COHb 10-20%)

Glavobolja Mučnina Vrtoglavica

Vomitus

UMERENA (COHb 30%)

Bol u grudima Poremećaj mišljenja Poremećaj vida Dispnea na napor Slabost

Tahikardija Tahipnoja Mionekroza Kognitivne disfunkcije Ataksija

TEŠKA (COHB preko 50%)

Bol u grudima Palpitacije Dezorjentacija

Grčevi Koma Ventrikularne aritmije Hipotenzija Miokardna ishemija Promene na koži (bule)

Diferencijalnodijagnostičke dileme su influenca, trovanje hranom (kao u ovom slučaju), gastroen-teritis i kolike. Naša diferencijalnodijagnostička procena je bila ispravna kao i inicijalni tretman i transport u primerenu zdravstvenu ustanovu, te sledstveno tome, oporavak bolesnika izuzetno brz. U praksi se često dešava da se neblagovremeno prepoznato akutno trovanje CO u prvoj fazi trova-nja tretira kao neko drugo oboljenje i na taj način povećava mogućnost nastanka dugotrajnih, u pr-vom redu neuropsihičkih sekvela. Prema literaturi, u 18% otrovanih sreću se komplikacije od strane drugih organskih sistema, a kod 41% zabeleženi su trajni neurološki ispadi karakteristični za difuznu spongioznu demijelinizaciju mozga [13]. Kasne sekvele se uglavnom viđaju kod osoba sa teškim formama akutnog trovanja praćenih gubicima sve-sti. U našem slučaju lečenje je završeno bez kom-plikacija i sekvela. Terapija izbora u težim trovanjima sa gubitkom svesti je primena hiperbarične oksigenacije (HBO) na apsolutnom pritisku od 3 bara jer je na tom par-cijalnom pritisku kiseonika poluživot eliminacije CO 23.5 minuta [14]. Ako ne postoji mogućnost primene hiperbaričnog kiseonika treba kao u ovom slučaju već prehospitalno primeniti udisanje 100 % kiseonika (specifičan antidot) na normalnom pritisku uz poluživot eliminacije CO od 80 minuta. U najgorem slučaju pacijenta treba evakuisati na čis vazduh uz apsolutno mirovanje kada je polu-

život eliminacije CO oko 320 minuta. Dalje, treba otvoriti i.v. put, primeniti suportivnu terapiju, kontinuirani monitoring srčanog rada i proveru glikemije. Fatalan ishod je posledica dejstva visoke koncen-tracije ugljenmonoksida ili dugotrajnije izloženosti istom. U patološkom nalazu umrlih otkrivene su mikroskopske hemoragije i nekrotična polja u celom telu uz edem mozga, jetre, bubrega i slezine. Tkivo može biti jarko crvene boje. Mikroskopskim ispitivanjem otkrivaju se oštećenja nervnih ćelija, posebno u kori velikog mozga i meduli. U 7% smrtnih slučajeva nivo karboksihemoglobina bio je ispod 40%. ZAKLJUČAK Svi uređaji za sagorevanje moraju imati izduvne si-steme u spoljašnju sredinu. Važna je edukacija sta-novništva koje se greje individualnim ložištima u periodu grejne sezone. Rano prepoznavanje prvih simptoma trovanja i prekid dalje ekspozicije, uz adekvatan inicijalni tretman, sprečava teška, pa i letalna trovanja. Rani transport u bolnicu je neop-hodan radi definitivnog zbrinjavanja. Svi pacijenti sa umerenim i teškim oblikom trovanja treba da bu-du upućeni u centre za hiperbaričnu oksigenaciju.

Snežana Petrović GZZHMP

Franše d Eperea 5, 11000 Beograd



LITERATURA 1. Cobb N, Etzel RA. Unintentional CO-related deaths

in the United States, 1979 through 1988. JAMA 1991;266:659-63.

2. Gajdos P, Conso F, Korach JM, Chevret S, Raphael JC, Pasteyer J, et al. Incidence and causes of CO intoxication: results of an epidemiological survey in a French department. Arch Environ Health 1991; 46:373-6.

3. Gujer HR. Accidental CO poisoning caused by incomplete combustion of liquid gases. Soz Prava-ntivmed 1982;27:39-42.

4. Taudorf K, Michelsen KF. The danger of CO poisoning from gas water heaters. A study of 124 systems and their users. Ugeskr Laeger 1983; 145 :3593-8.

5. Thomsen JL, Kardel T. Accidents caused by gas water heaters. Fatalities and a non-fatal case. Ugeskr Laeger 1983;145:3598-600.

6. Milis L, Lagasse R. Carbon monoxide poisoning in the Brussels metropolitan area. Home survey tec-hnics and proposals for action. Archives Belges 1989;47:24-8.

7. Wharton M, Bistowish JM, Hutcheson RH, Schaffner W. Fatal CO poisoning at a motel. JAMA 1989;262:771-2.

8. Foutch RG, Henrichs W. Carbon monoxide pois-oning at high altitudes. Am J Emerg Med 1988; 6:596-8.

9. Sternbach G, Varon J. Carbon monoxide poisoning. West J Med 1991;154:737.

10. Hampson NB, Kramer CC, Dunford RG, Noorkool DM. Carbon monoxide poisoning from indoor burning of charcoal briquets. JAMA 1994;271:52-3.

11. Dolan MC, Haltom TL, Barrows GH, Short CS, Ferriel KM. Carboxyhaemoglobin levels in patients with flu-like symptoms. Ann Emerg Med 1987; 16:782-6.

12. Varon J. Carbon monoxid poisoning: a review for clinicians. J Emerg Med 1999;17:87.

13. Wilson RC. An epidemiological study of acute carbon monoxide poisoning in the West Midlands. Occup Environ Med 1999;55:723.

14. Scheinkestel CD. Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: a randomised controlled clinical trial. Med J Austral 1999; 170: 203.

CARBON MONOXIDE POISONING – A CASE REPORT Snežana PETROVIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Gordana KOJIĆ¹, Biljana TOMIĆ² ¹Municipal Institute for Emergency Medical Care Beograd ²Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice ABSTRACT Carbon monoxide is one of the most common cause of poisoning both in industry and at homes. About 75-80% of cases of acute oxicar-bonism occur in homes. We report the case show-ing the importance of considering carbon mono-xide poisoning even when there is no direct evi-dence of gas combustion. An unconscious woman and his husband was brought by ambulance to an emergency toxicological department on MMA with suspected diagnosis: Intoxication e causa ignota. Neighbour had contacted emergency medi-cine service when she noticed that post had not been collected from the front door for one day.

The patient was found unconscious upstairs on the room floor and her husband was found uncon-scious in bed. All the external doors and windows

of the house were closed. Both patients had dry skin and was irritable with a score of 10 on the Glasgow coma scale. Their pulse rate was past 100 beats per minute and regular; her blood pressure was 110/70 mm Hg, his 140/100 mm Hg and peripheral perfusion was poor. Their respiratory rate was 12 breaths per minute, and auscultation of the chest gave normal results. Heteroanamnesis information is being that their house is heated with natural gas. Key words: carbon monoxide, poisoning, natural gas, heated

IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 616.831-005.1(091)


ISTORIJAT AMU Sergej PANTIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Biljana TOMIĆ², Aleksandar KLIČKOVIĆ³ ¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd ²Prijemno-urgentne služba Opšte bolnice, Užice ³Hitna pomoć, Kragujevac Kratak sadržaj Hipokrat, otac medicine je prvi prepoznao simptome AMU ("stroke") pre više od 2.400 godina. U tom periodu akutni moždani udar je nazivan apopleksijom, (grčka reč sa značenjem "naglo nastao udar"), što je trebalo da predstavi činjenicu da je kod osobe došlo do razvoja naglo nastale paralize i promene u blagostanju. Lekari tog doba su posedovali siromašno znanje o anatomiji i funkciji mozga, uzroku nastanka "stroke", ili njegovom lečenju. Sredinom 1600-e godine Jacob Wepfer je otkrio da je patološki supstrat kod pacijenta umrlog od apopleksije, krvarenje u mozgu. Takođe je pretpostavio i da bi začepljenje krvnih sudova u mozgu moglo biti uzrok apopleksije. Medicinski naučnici su nastavili sa ispitivanjem uzroka, simptoma i tretmana šloga i najzad je 1928. god. apopleksija podeljena u kategorije bazirane na uzroku koji je doveo do oštećenja krvnih sudova. Ovo je dovelo do uvođenja termina "stroke" ili "cerebralni vaskularni akcident (CVA)." Stroke, sada često nazivan i moždani udar je označavao prekid krvotoka u mozgu slično kao što je srčani udar izazvan nedovoljnim protokom krvi kroz srce. Sam termin moždani udar ukazuje na značaj što hitnijeg prepoznavanja od strane očevidaca i upućivanja poziva HMP za urgentnu akciju i hitno lečenje. Danas je raspoloživo čitavo bogatstvo informacija koje se odnose na uzrok, prevenciju rizika i lečenje ove bolesti. Ključne reči: apopleksija, istorija, uzrok, lečenje

ISTORIJSKI PODACI 600 BC • Pre više od 2.400 godina, Hipokrat, otac medi-

cine, prvi je prepoznao moždani udar • Grci su ovo stanje, u nedostatku preciznijeg

objašnjenja, nazvali apoplexiom, što u prevodu znači "naglo nastali udar".

Sredinom 1600-e • Sredinom 1600e godine, Jacob Wepfer, poznati

patolog na italijanskom Univerzitetu u Padui, otkrio je autopsijskim nalazima da je u paci-jenata umrlih od apopleksije narušen krvotok u mozgu. U jednom slučaju radi se o oštećenju arterija a u drugom dolazi do masivnog krvav-ljenja u moždanom tkivu.

1920 - 1970s • Početak terapije apoplexije 1920s • Razvoj kontrastne angiografije 1940s • Uvođenje dilucione tehnike kao indikatora ošte-

ćenog cerebralnog metabolizma 1950s

• Procena da oboljenje na bifurkaciji karotide može uzrokovati infarkciju mozga, često u vidu tranzitornog ishemičkog ataka (TIA) kao upo-zoravajućeg simptoma.

• Valvuloplastika srčanih zalistaka u pacijenata sa reumatskim oboljenjem srca smanjuje rizik od embolijskog oblika AMU.

• Izvedena prva karotidna endarterektomija 1960s • Razvijena Dopler ultrasonografija • Hipertenzija označena kao jedan od vodećih

faktora rizika. • Početak realnog opadanja incidence i morta-

liteta obolelih od AMU. 1970s • Demonstracija Aspirina® kao efektivnog leka u

prevenciji "stroke". • Razvoj kompjuterizovane tomografije (CT) ra-

dikalno menja značaj ranog diferencijalnog dijagnostikovanja ishemijskog ili hemoragijs-kog oblika "stroke".

• Prepoznavanje i rani tretman riziko faktora AMU udruženo je sa znatnom redukcijom "stroke" mortaliteteta.

ISTORIJAT AMU


• PET scanning obezbeđuje važne informacije o stanju moždanog metabolizma.

1980s • Demonstracija da rano hirurško rešavanje aneu-

rimatično promenjenog krvnog suda postaje temelj mikrohirurgije i neuroanestezije kao medicinskih oblasti od značaja u poboljšanom ishodu nakon subarahnoidne hemoragije.

• Unapređene prospektivne randomizovane stu-dije.

• Razvoj NMR unapređuje povoljan ishod obo-lelih od cerebrovaskularnih oboljenja.

• Interventna neuroradiologija omogućuje znatno agresivniji tretman arterijskih lezija.

• Ticlopidine, demonstriran kao efektivno sred-stvo u smanjenju rizika od AMU.

• Transkranijalni Dopler kandidovan u kliničkoj dijagnostici.

• Rano hirurško rešavanje aneurizme poboljšava ishod lečenja. NMR indikovana kao dijagno-stički test.

• Novi lekovi za smanjivanje rizika od AMU. • Stavljen akcenata na ranu identifikaciju riziko

faktora za AMU u mlađih žena. • Incidenca AMU raste kod poznatih zavisnika od

lekova. • Pušenje je presudno afirmisano kao najveći ri-

zik za razvoj AMU; te prestanak pušenja signi-fikantno redukuje rizik.

• Izolovano lečenje sistolne hipertenzije u starijih redukuje "stroke" rizik.

1990s • Dokazano je da su oralni antikoagulansi i

Aspirin® vrlo efikasni u smanjenju rizika od nastanka AMU u pacijenata sa fibrilacijom pretkomora (atrial fibrillation).

• Zaključeno je da se formiranjem specijalizo-vanih "stroke" centara smanjuje mortalitet i poboljšava ishod obolelih od AMU.

• Karotidna endarterektomija je klinički doka-zano efikasna procedura u prevenciji AMU kod pacijenata sa teškom stenozom.

• Sekundarna prevencija zahteva korekcije hiper-tenzije i hiperholesterolemije.

• FDA odobrava upotrebu tPA, u lečenju AMU u okviru prva tri sata.

• Dodatak dipyridamola uz male doze aspirina povećava sekundarnu prevenciju AMU.

Sergej PANTIĆ

GZZHMP Franše d´Eperea 5

11000 Beograd

LITERATURA

1. Liao D, Myers R, Hunt S, et al. Familial history of

stroke and stroke risk. Stroke 1997;28:1908-1912. 2. Burke GL, Savage PJ, Sprafka JM, et al. Relation of

risk factor levels in young adulthood to parental history of disease: the CARDIA Study. Circulation 1991;84:1176-1187.

3. Hopkins PN, Williams RR, Kuida H, et al. Family history as an independent risk factor for incidence coronary artery disease in a high-risk cohort in Utah. Am J Cardiol 1998 Oct 1;62(10 pt 1):703-707.

4. Khaw KT, Barrett-Connor E. Family history of heart attack: a modifiable risk factor? Circulation 1986; 74:239-244.

5. History of stroke. http://www.healthsystem. virginia. edu/ UVAHealth/adult_neuro/history.cfm

6. Stroke and family. http://www.bayeraspirin.com/ strokeFamiliy.htm - 38k -

HISTORY OF STROKE Sergej PANTIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Biljana TOMIĆ², Aleksandar KLIČKOVIĆ³ ¹City Medical Emergency Centre, Belgrade; ²Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice; ³EMS, Kragujevac ABSTRACTHippocrates, the father of medicine, was the first who recognized stroke over 2,400 years ago. At that time stroke was called apoplexy, which means "struck down by violence" in Greek. This was due to the fact that a sudden paralysis and change in well-being developed in a person.

Physicians had little knowledge of the anatomy and function of the brain, the cause of stroke and eventually how to treat it. It was not until the mid-1600s that Jacob Wepfer found that patients who died with apoplexy had bleeding in the brain. He also discovered that a blockage in one of the

http://www.healthsystem/

http://www.bayeraspirin.com/

ISTORIJAT AMU


brain's blood vessels could cause apoplexy. Medical science continued to study the cause, symptoms, and treatment of apoplexy and, eventually, in 1928, apoplexy was divided into categories based on the cause of the blood vessel problem. This led to the terms stroke or "cerebral vascular accident (CVA)". Stroke is now often referred to as a "brain attack" to denote the fact that it is caused by a lack of blood supply to the brain, very much like a "heart attack" is caused by a lack of blood supply to the heart.

The term brain attack also conveys a more urgent call for immediate action and emergency treatment by the general public. Today, there is variety of information available on the cause, prevention, risk, and treatment of stroke. Key words: apoplexy, history, cause, treatment

SAOP[TENJA UDK: 614.2:615.9(497.11)


ORGANIZACIJA TOKSIKOLOŠKE SLUŽBE U REPUBLICI SRBIJI Prof. dr Dragan Joksović Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd ZDRAVSTVENA ZAŠTITA U AKUTNIM TROVANJIMA HEMIJSKIM MATERIJAMA Akutna trovanja različitim hemijskim materijama (gasovima, rastvaračima, pesticidima, lekovima, metalima i njihovim jedinjenjima, korozivnim materijama, otrovnim biljkama, gljivama, ubodima - ujedima otrovnih životinja i sl.) je urgentno stanje u medicini i zahteva neodložnu medicinsku pomoć. U zbrinjavanju - lečenju ovih trovanja moraju učestvovati sve institucije - ustanove zdravstvene službe shodno svojoj kadrovskoj i materijalnoj opremljenosti. ZADACI ZDRAVSTVENIH USTANOVA U SPROVOĐENJU PROGRAMA ZDRAVSTVE-NE ZAŠTITE U AKUTNIM TROVANJIMA HEMIJSKIM MATERIJAMA - STANICE ZA HITNU POMOĆ I DOMOVI

ZDRAVLJA - OPŠTE BOLNICE I ZDRAVSTVENI

CENTRI - KLINIČKO-BOLNIČKI CENTRI - NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU

TROVANJA

1. STANICE ZA HITNU POMOĆ I DO-MOVI ZDRAVLJA

Zadaci stanica za hitnu pomoć i domova zdravlja u sprovođenju ovog programa su: • odmah po pregledu pacijenta obavezno telefon-

sko uspostavljanje kontakta sa Nacionalnim centrom za kontrolu trovanja (NCKT) od koga traže savet za pružanje prve pomoći i dalji postupak sa akutno/hronično otrovanim i vrše prijavu svakog slučaja akutnog/hroničnog trovanja;

• ukazivanje medicinske pomoći otrovanom pre-ma savetu dežurnog toksikologa, transport u zdravstvenu ustanovu višeg ranga po nazna-čenju;

• definitivno zbrinjavanje eksponiranih i/ili lako otrovanih; produženo lečenje (posthospitalno) i rehabilitacija otrovanih

• organizovanje i sprovođenje zdravstveno vaspi-tnog rada iz oblasti zbrinjavanja akutnih tro-vanja (mala škola toksikologije); stručno usavr-šavanje zdravstvenog osoblja primarne zdrav-stvene zaštite iz oblasti zbrinjavanja akutnih trovanja, uključujući i hemijske akcidente pod patronatom NCKT;

• učestvovanje u organizaciji i zbrinjavanju zatro-vanih u hemijskim akcidentima prema pretho-dno načinjenom lokalnom elaboratu.

Za sprovođenje ovih zadataka neophodni su sle-deći uslovi: - sprovođenje zadataka pružanja prve pomoći i

lečenje akutno/hronično otrovanih hemijskim materijama (u redovnim i vanrednim situaci-jama);

- direktna telefonska linija i mobilna telefonska linija koje će 24 sata dnevno biti na raspola-ganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog, za kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu trovanja;

- svi lekari iz primarne zdravstvene zaštite koji rade na zbrinjavanje akurno otrovanih moraju imati završen kurs koji organizuje NCKT;

- sve medicinske sestre/tehničari iz primarne zdravstvene zaštite koji rade na zbrinjavanju akutno otrovanih moraju imati završen kurs koji organizuje Nacionalni centar za kontrolu tro-vanja.

Osnovni pribor i nespecifični lekovi za zbrinja-vanje akutno otrovanih: - set za endotrahealnu intubaciju; - odgovarajući set tubusa; - ambu balon; - boca sa kiseonikom; - odgovarajuća količina injekcionih špriceva i

igala; - kanile za uspostavljanje venske linije; - sistemi za infuzije;

ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI


- infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glukoza, 50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4% rastvor natrijum bikarbonata);

- EKG aparat; - sonde za orogastričnu i/ili nazogastričnu lavažu

želuca (sa pripadajućim priborom – 3-4 plasti-čna bokala zapremine 2 litra, 2 plastična levka koja će biti odgovarajuća sondama, 2 plastične kante zapremine 10-15 litara, odgovarajući broj čaša za jednokratnu upotrebu;

- 2-4 plastične ili plastificirane kecelje (po mogu-ćstvu PVC za jednokratnu upotrebu) za osobu koja radi ispiranje želuca i osobu kojoj se ispiranje želuca radi;

- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj zavisi od broja pacijenata);

- zaštitne plastične naočari za zaštitu osobe koja vrši lavažu;

- aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS – Srbo-lek, CARBO MEDICINALIS – Fampharm, CARBO MEDICINALIS prašak, granule, KO-HLE COMPRETTEN- Merck);

- gorka so (MAGNESII SULFAS); - adekvatno sanitetsko vozilo za transport u zdra-

vstvenu ustanovu višeg ranga. ANTIDOTI: na nivou stanice za hitnu pomoć i doma zdravlja preporučeno je posedovanje i prime-na sledećih antidota: - naloxon amp. (Narcan® - Du Pont) koji se u

cilju kompetitivna inhibicije opijatskih recep-tora primenjuje kod akutno predoziranih opija-tima;

- flumazenil amp. (Anexate® – Roche) koji se u cilju kompetitivne inhibicije benzodiazepin-skih receptora primenjuje kod akutno predo-ziranih – otrovanih benzodiazepinima);

- atropin sulfat amp. (Atropini sulfas®) – koji se u cilju kompetitivne inhibicije muskarinskih efekata primenjuje kod jedinjenja sa antiholi-nesteraznim delovanjem (organofosforni insek-ticidi, karbamatski insekticidi, holinergici);

- biperiden (Akineton® - Knoll) koji se u cilju antagonizovanja ekstrapiramidalnih manifesta-cija sa primarnim antiholinergičkim mehaniz-mom primenjuje kod trovanja jedinjenjima koja izazivaju ekstrapiramidalnu simptomato-logiju;

- menadion amp. (Kavitamin® – Galenika) ili fitomenadion amp. (Konakion® – Roche) koji se u cilju aktivacije enzima epoksid reduktaze

vitamina K primenjuje u cilju tretmana osoba akutno predoziranih kumarinskim i inandio-lskim antikoagulantima;

- glukagon amp. (Glucagon® - Galenika, Glu-cagon® – Novo Nordisk, Glucagen® - Novo Nordisk) koji se primenjuje kako u akutnom predoziranju hipoglikemicima, tako i u akutnom predoziranju blokatorima β-adrenergičkih rece-ptora;

- natrijum-nitrat amp. (Sodium nitrite injection) i natrijum tiosulfat amp. (Sodium thiosulphate injection) koji se primenjuju u akutnom trova-nju cijanidima i njihovim derivatima;

- etil-alcohol za intravensku primenu ili etil-alcohol za oralnu primenu, koji se u cilju spre-čavanja nastanka toksičnih metabolita (forma-ldehid, formična kiselina, glikoaldehid, gliko-lat) ili stimulacije njihove razgradnje, prime-njuje kod akutnih trovanja etilen-glikolom (an-tifriz) i/ili kod akutnih trovanja metil alkoho-lom.

2. OPŠTE BOLNICE I KLINIČKO – BOL-

NIČKI CENTRI Zadaci ovih ustanova u sprovođenju ovog pro-grama su: • zbrinjavanje i lečenje akutnih trovanja do nivoa

definitivnog zbrinjavanja na nivou poluinten-zivne i intenzivne nege (ukoliko postoji) uz konsultaciju dežurnog toksikologa u Nacional-nom centru za kontrolu traovanja;

• prijava svakog slučaja trovanja Nacionalnom centru i postupanje po savetu i instrukcijama dežurnog toksikologa, kao i izveštavanje Centra o ishodu trovanja;

• učestvuje u zdravstvenom zbrinjavanju u hemi-jskim akcidentima prema prethodno sačinjenom elaboratu;

• organizovanje i sprovođenje zdravstveno vaspi-tnog rada u odnosu na specifičnost problema zbrinjavanja akutnih trovanja;

• stručno usavršavanje zdravstvenih radnika iz oblasti kliničke toksikologije pod patronatom NCKT.

Za sprovođenje ovih zadataka su neophodni sle-deći uslovi: - odrediti lice/lica koja su odgovorna za organi-

zaciju toksikološke službe;



- direktna telefonska linija i mobilna telefonska linija koje će 24 sata dnevno biti na raspo-laganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog, za kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu trovanja;

- lice ili lica koja su adekvatno obučena za zbri-njavanje akutno otrovanih hemijskim materi-jama: najmanje dva lekara sa završenom speci-jalizacijom iz interne medicine, anesteziologije ili urgentne medicine koji su završili subspe-cijalizaciju (u trajanju od 12 meseci) iz kliničke toksikologije, a svi ostali lekari koji rade na zbrinjavanju akutno otrovanih hemikalijama za-vršen kurs u organizaciji NCKT, i najmanje 2-4 medicinske sestre/tehničara koji su prošli edu-kaciju u NCKT (u trajanju od 1 do 6 meseci);

- postelje u jedinici za intenzivnu negu i lečenje akutno otrovanih, sa EKG monitoringom i od-govarajućim brojem aparata za veštačku venti-laciju;

- urađen plan smeštaja i organizacije rada akutno otrovanih pacijenata u redovnom zbrinjavanju, kao i predviđeni kapaciteti za zbrinjavanje aku-tno otrovanih u vanrednim situacijama – hemi-jski akcidenti;

- osnovni pribor i nespecifične lekove za zbrinja-vanje akutno otrovanog: - set za endotrahealnu intubaciju; - odgovarajući set tubusa; - ambu balon; - boca sa kiseonikom; - odgovarajuća količina injekcionih špriceva i

igala; - kanile za uspostavljanje venske linije; - sistemi za infuzije; - infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glu-

koza, 50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4% rastvor natrijum bikarbonata);

- EKG aparat; - sonde za orogastričnu i/ili nazogastričnu

lavažu želuca (sa pripadajućim priborom – 3-4 plastična bokala zapremine 2 litra, 2 plastična levka koja će biti odgovarajuća sondama, 2 plastične kante zapremine 10-15 litara, odgovarajući broj čaša za jednokratnu upotrebu;

- 2-4 plastične ili plastificirane kecelje (po mogućstvu PVC za jednokratnu upotrebu) za osobu koja radi ispiranje želuca i osobu kojoj se ispiranje želuca radi;

- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj zavisi od broja pacijenata);

- zaštitne plastične naočari za zaštitu osobe koja vrši lavažu;

- 4 vakuum aspiratora; - aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS –

Srbolek, CARBO MEDICINALIS – Fam-pharm, CARBO MEDICINALIS prašak, granule, KOHLE COMPRETTEN- Merck);

- gorka so (MAGNESII SULFAS); - antidotska terapija; - adekvatno sanitetsko vozilo za transport u

zdravstvenu ustanovu višeg ranga; - osnovna laboratorijska oprema za skrining

najčešćih uzročnika trovanja – test trake za identifikaciju droga, lekova iz grupe psiho-farmaka itd.

3. NACIONALNI CENTAR ZA KONTRO-

LU TROVANJA

Pored zadataka regulisanih Saveznim zakonom o proizvodnji i prometu otrovnih materija (Službeni list SRJ br. 15/95), zadaci Centra u sprovođenju ovog programa su: • izrada stručno – metodoloških upustava, pla-

niranje, organizovanje i sprovođenje i drugih mera i aktivnosti u oblasti zdravstvene zaštite u akutnim i hroničnim trovanjima;

• utvrđivanje stručno – medicinskih i doktri-narnih stavova u oblasti kliničke toksikologije;

• prati sprovođenje i predlaže mere za unapre-đivanje organizacije i rada zdravstvenih usta-nova u oblasti zdravstvene zaštite u akutnim trovanjima i koordinira njihovim radom;

• sprovodi dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju u akutnim i hroničnim trovanjima;

• vrši provere standardnih i uvodi nove metode u dijagnostici, lečenju i rehabilitaciji trovanja;

• predlaže mere i postupke i utvrđuje doktrinarne stavove u oragnizaciji zdravstvenog zbrinjava-nja u hemijskim akcidentima i aktivno učestvu-je u zbrinjavanju;



• stvara i ažurira bazu podataka hemijskih i posebno toksičnih materija koje mogu biti uzrok akutnog ili hroničnog trovanja;

• daje informacije ostalim zdravstvenim ustano-vama o toksičnom delovanju hemijskih ma-terija, simptomima i znacima trovanja, kao i merama i postupcima u lečenju;

• registruje sve slučajeve akutnih trovanja na nivou cele države i izdaje godišnji izveštaj;

• organizuje i sprovodi školovanje zdravstvenih radnika iz oblasti kliničke toksikologije i toksi-kološke hemije u poslediplomskoj nastavi tipa subspecijalizacija, magisterijuma i doktorata;

• predlaže program i sprovodi dodiplomsku nas-tavu iz kliničke toksikologije na studijama medicine;

• organizuje i sprovodi usavršavanje zdravstvenih radnika po tipu simpozijuma iz oblasti zbri-njavanja akutnih trovanja;

• utvrđuje stručno metodološke i doktrinarne sta-vove u oblasti zdravstvenog vaspitanja, zdrav-stvenih radnika i ostalih građana u zbrinaja-vanju akutnih trovanja;

• učestvuje u razvoju informacionog sistema zdravstvene zaštite u akutnim trovanjima kao dela jedinstvenog informacionog sistema u zdravstvu;

• vrši nadzor u merama, postupcima i aktiv-nostima u sprovođenju ovog programa iz oblasti zdravstvenog zbrinjavanja akutnih trovanja;

• ostvaruje saradnju sa republičkim organima iz domena delatnosti Centra propisanih zakonom o proizvodnji i prometu otrova;

• ostvaruje saradnju sa drugim nacionalnim cen-trima, evropskom i svetskom asocijacijom naci-onalnih centara, institucijama svetske zdravs-tvene organizacije, kao i drugim domaćim i svetskim zdravstvenim, naučnim i edukativnim ustanovama iz delokruga svoga rada.

Nacionalni Centar za kontrolu trovanja je u fun-kciji zbrinjavanja akutnih trovanja 24 sata dnevno sve dane u godini preko svoje službe lečenja (Klinika za toksikologiju i kliničku farmakologiju), informatike (Toksikološko informaciono odelje-nje), analitike (Odeljenje toksikološke hemije) i zbrinjavanje u hemijskim akcidentima (Mobilna toksikološko – hemijska ekipa) (Shema 1).

KLINIKA ZA URGENTNU TOKSIKOLO-GIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU Dežurna je 24 sata dnevno, 365 dana u godini. Jedinica intenzivne nege je opremljena sa 8 kreveta i 6 respiratora (EVITA-4, UV-1, BIRD). Osoblje čine: specijalisti urgentne medicine – klinički tok-sikolozi, specijalista anesteziologije i reanimato-logije, medicinski tehničari, i bolničari. Njene aktivnosti su: - bolničko lečenje pacijenata s umerenom do veo-

ma teškom kliničkom slikom akutnih trovanja, - klinička ispitivanja lekova (antidota, bioras-

položivost / studije bioekvivalencije, itd) i - poslediplomsko usavršavanje u oblasti kliničke

toksikologije i kliničke farmakologije.

TOKSIKOLOŠKA AMBULANTA U CHP Neophodna oprema: 4 kreveta, 1 respirator i 1 defibrilator. Osoblje čine: klinički toksikolog, me-dicinski tehničar i bolničari. Aktivnosti toksikološke ambulante su: - Prva pomoć, urgentan tretman, postupci deko-

ntaminacije i detoksikacije, suportivne mere na prijemu,

- Ambulantni tretman pacijenat sa lakom do umerenom kliničkom slikom trovanja (etil-alkohol, narkotici, benzodiazepini, itd),

- Medicinsko praćenje pacijenata nakon otpusta. TIO- TOKSIKOLOŠKO INFORMACIONO ODELJENJE Daje informacije stručnim službama 24-sata, 365 dana. Osoblje: klinički toksikolog, i operater na računaru. Aktivnosit TIO: Odeljenje je opremljeno "on-line" računarskom bazom podataka sopstvene izrade koja sadrži podatke o: - Toksičnim materijama i njihovim komerci-

jalnim proizvodima na tržištu zemalja bivše Jugoslavije,

- Proizvođačima i distributerima hemijskih sup-stanci, uključujući mesta proizvodnje i lagero-vanja,

- Slučajevima akutnog samotrovanja, profesio-nalnog i akcidentalnog trovanja registrovanog u Jugoslaviji.



Podaci o toksičnim materijama i njihovim komercijalnim proizvodima 1. Podaci o toksičnim materijama Generički naziv (internacionalno nezaštićeno ime) ID broj CAS broj Formula Grupa otrova Sinonimi Fizička i hemijska svojstva Toksikološka svojstva (grupa otrovnosti, maksi-malna dozvoljena koncentracija na radnom mestu i životnoj sredini, mehanizam toksičnog dejstva, tipične laboratorijske analize, interreakcije, rizične grupe, komplikacije itd.), Simptomi i znaci trovanja (rani, dominantni, kasni), Medicinske mere (prva pomoć, terapija), Metode detekcije i identifikacije, Zaštitna oprema Postupak u slučaju požara, Dekontaminacione procedure, Druge relevantne informacije. 2.Podaci o komercijalnim proizvodima (prepa-ratima) na bazi hemijskih materija: Komercijalno ime; Identifikacioni broj; Ime i mesto proizvođača / distributera; i Generički naziv i količina aktivnih sastojaka i rastvarača u preparatu (formulacija). 3. Podaci o proizvođačima i distributerima - Mesto, adresa, telefon, odgovorno lice itd, - Lista hemijskih materija koje se proizvo-

de/skladište, uključujući njihove minimalne/ma-ksimalne količine,

- Liste preparata koji se proizvode/skladište, uključujući njihov sastav i minimalne/mak-simalne količine,

- Lista medicinskih i ekoloških mera koja mora biti pod kontrolom u slučaju hemijskih akci-denata (globalna procena rizika, mere priprav-nosti i odgovora na akcident itd...),

- Uobičajeni meteorološki uslovi u regionu. 4. Podaci o slučajevima trovanja su uključeni u registar: Podaci o pacijentu; Podaci o licu koje podnosi izveštaj o trovanju; Suspektni/sigurni slučajevi trovanja; Primenjene mere i postupci; i Otpust.

ODELJENJE ZA TOKSIKOLOŠKU HEMIJU 24 sata / 365 dana daje usluge iz laboratorijske analitike. Osoblje čine: specijalisti toksikološke hemije i laboratorijski tehničari. Neophodna opre-ma za: SKRINING METODE (Fluorescentni polariza-cioni imuni esej (FPIA) i REMEDI HS (TM) drug profiling system) HROMATOGRAFSKE METODE (Tankoslojna hromatografija (TLC); Tečna hromatografija (HP-LC) (UV; diode array & fluorescence detector); Gasna hromatografija (GC) (NP, EC, FID); i GC/MS) SPEKTROSKOPSKE METODE (Atomska ap-sorbciona spektrofotometrija i IC spektrofotome-trija) Aktivnosti: - Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-

skih materija u biološkom materijalu, hrani, vodi, vazduhu i zemljištu,

- Kvalitativna kontrola lekova, - Doping kontrola, - Poslediplomsko usavršavanje iz analitičke tok-

sikologiije. ODELJENJE ZA EKSPERIMENTALNU TOKSIKOLOGIJU I FARMAKOLOGIJU Osoblje čine: Specijalisti kliničke farmakologije, specijalisti kliničke farmacije, doktori medicine, doktori veterinarske medicine, i laboratorijski teh-ničari. Aktivnosti: - Fundamentalna istraživanja u toksikologiji i

farmakologiji, - Predklinička ispitivanja lekova, - Medicinska zaštita kod trovanja bojnim otro-

vima. MOBILNA TOKSIKOLOŠKO HEMIJSKA EKIPA Sačinjavaju je zaposlena stručna lica iz NCKT a aktivira se u slučaju hemijskog akcidenta. Tran-sport: Uglavnom terenskim vozilima, a po potrebi vazduhoplovima. Aktivnosti: 1. Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-

skih materija u vodi, vazduhu, zemljištu, kao i



biološkom materijalu na terenu (Analitičko odelenje),

- Konsultacije u bolničkom lečenju otrovanih u regionalnim medicinskim centrima,

- Podržavajuća i simptomatska terapija tokom transporta otrovanih do NCKT (ekstremno teš-ki slučajevi).

2. Organizacija zbrinjavanja i lečenja otrovanih u akcidentu (Medicinsko odelenje):

- Prva pomoć i urgentna terapija u terenskim uslovima u saradnji sa lokalnom zdravstvenom službom,

NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA (NCKT)

UPRAVA CENTRA KLINIKA ZA URGENTNU INSTITUT ZA TOKSIKOLOGIJU I TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU (ITF) FARMAKOLOGIJU (KUTKF) TIO – Toksikološko informaciono odeljenje OTH – Odeljenje za toksikološku hemiju OETF – Odeljenje za eksperimentalnu toksikologiju i farmakologiju

MOBILNA TOKSIKOLOŠKO – HEMIJSKA EKIPA

Shema 1. Organizaciona struktura Nacionalnog Centra za kontrolu trovanja

AKTUELNO


HITNA POMOĆ KOD NAS I U SVETU Ivan MIŠKOVIĆ

Trka sa vremenom Kako ovu službu učiniti efikasnijom, problem je koji muči ne samo naše stručnjake urgentne medi-cine već i one širom planete, jer ni u jednoj metro-poli ona nije savršena. Službama hitne pomoći (SHP) ili nedostaje novca, ili su loše organizovane, ali glavni nedostatak je nemogućnost brzog stiza-nja do pacijenta. Najveću prepreku zaposlenima u hitnoj pomoći, bilo da su u Londonu ili Beogradu, predstavlja saobraćajni kolaps i nekultura vozača koji ne poštuju upaljena rotaciona svetla. Zato su se Švajcarci i Kanađani dosetili i angažovali čak helikoptere, a u Veneciji gondole. Iako Londonski ambulantni servis (LAS) predsta-vlja najveću SHP u svetu, muči ih veoma bitan nedostatak. To su česta kašnjenja u odnosu na evropski prosek koji iznosi oko 14 minuta. LAS opslužuje više od sedam miliona stanovnika Londona, ima 70 stanica Hitne medicinske pomoći, 3.000 zaposlenih, od toga 1.700 lekara. Čak 300 ljudi prima i prosleđuje telefonske pozive. LAS raspolaže sa 350 sanitetskih vozila, prosečne starosti godinu i po dana. Godišnji budžet službe je oko 100 miliona funti. Hitna pomoć na biciklima Ni ovako dobro opremljena služba, s ogromnim budžetom, nije bila dovoljna za metropolu kakva je London, pa je počela da radi nova SHP na bici-klima. Opremljena je standardnom opremom, pla-vim rotirajućim svetlima, sirenama i defibrilatori-ma za srce. Ideja je potekla od Toma Linca, nekadašnjeg britanskog šampiona u biciklizmu, koji sada radi u hitnoj pomoći (HP). Zamisao je da ekipe na biciklima pokrivaju hitne pozive u cen-tralnom delu grada, a na iste adrese se upućuju i ambulantna kola. Linc je lično obavio testiranja 2000. godine, i utvrdio da biciklisti u 88 % slučajeva stižu prvi. U trećini slučajeva, radnici HP na biciklima su bili u stanju da pruže neophodnu pomoć, tako da ekipa u kolima nije morala da dolazi i bila je slobodna za druge pacijente. Njujork nema "pravu" Hitnu pomoć Na drugom kraju sveta, u Njujorku, ne postoji

centralizovana SHP. Veće bolnice poseduju sops-tvene ambulantne jedinice sa više vozila, a zadatak službe 911 (kod nas je to, naravno, 94) je da, kada locira odakle dolazi poziv, obavesti tri najbliže zdravstvene ustanove. Dešava se zato da u pomoć krenu dva ili tri vozila, jer su uprave privatnih bolnica željne pacijenata koji će duže ostati na lečenju. U Americi postoje dobro obučene vatroga-sne i specijalne gradske paramedikus urgentne ekipe (čine ih medicinski tehničari) obučene da ukažu prvu pomoć i stabilizuju pacijenta do dola-ska medicinske ekipe. Poznato je da se u Americi dosta polaže na obuku građanstva za pružanje osnovne prve pomoći, što je, takođe, od pomoći lekarskim ekipama. Švajcarci lete do pacijenata Hitna pomoć koja se u Švajcarskoj definiše kao Spasilačka služba podeljena je u tri dela: vazdušnu, kopnenu i vodenu. Kada se ide po teško obolelog, ekipu osoblja čine lekar urgentne medicine i dva tehničara, a za manje urgentne slučajeve se šalju samo dva tehničara. Jedinice urgentnog prijema u bolnici su odgovorne za lečenje vitalno ugroženih i tu su mahom angažovani mladi i neiskusni lekari. Funkcioniše i Švajcarska leteća spasilačka garda, a helikopteri se upotrebljavaju u proseku 7.000 puta godišnje. Spa-silačke operacije zavise i od brojnih laičkih orga-nizacija, a takozvane privatne volonterske organi-zacije postoje u svim opštinama. Služba hitne pomoći u Torontu Dobro opremljeni, obučeni i motivisani, pripadnici Službe hitne pomoći (Emergency Medical Service - EMS) u najvećem kanadskom gradu Torontu uživaju veliko poverenje i ugled. Prvi telefonski broj koji sva deca u Severnoj Americi nauče pre nego što progovore i prohodaju jeste čuveni 911 - jedinstveni pozivni znak za hitne slučajeve što se upotrebljava u SAD i Kanadi. SHP u Torontu pokriva oblast površine 650 kva-dratnih kilometara, na kojoj živi oko 3,5 miliona ljudi. Sastoji se od 1.147 zaposlenih koji se brinu da ovaj sistem funkcioniše besprekorno tokom 24

HITNA POMO] KOD NAS I USVETU


časa. Interesantno je da u njoj nema lekara. Zapo-sleni u ovoj službi imaju obrazovanje na nivou više škole i specijalizovani su za pružanje neophodne prve pomoći. EMS raspolaže sa 208 vozila, a u upotrebi su i čamci, helikopteri, bicikli, pa čak i električna karting kola za golf terene. Ekipe su raspoređene na 45 lokacija u gradu, a pacijenti se nakon dolaska na teren i procene, po potrebi, odvoze u najbližu bolnicu. U Veneciji lekari spasavaju u gondolama Verovali ili ne, osim što služe za prevoz zaljub-ljenih, ali i transport robe, gondole u Veneciji su i prevozno sredstvo ekipa hitne medicinske pomoći. U italijanskoj prestonici Rimu ljudi čekaju spas od ekipa koje stižu ambulantnim vozilima. U većini regija u njima su volonteri koji uglavnom služe kao transportno osoblje. Lekar može da prati ambulan-tna kola u posebnom vozilu ako se proceni da je oboleli u životnoj opasnosti. Najčešće je to aneste-ziolog, mada su sve češće i obuke lekara za potrebe urgentne službe. Intervencije u udaljenim regijama mahom se obavljaju helikopterima sa osobljem koje čine dva pilota, jedna do dve medicinske ses-tre i anesteziolog. Ovaj vid pomoći moguć je samo danju, jer je noću zabranjen civilni avio-saobraćaj.

U Italiji su 1900. hitne slučajeve prevozili ručnim kolicima, a 1911. god. u Francuskoj služba vojne hitne pomoći je već uveliko bila modernizovana. Služba hitne medicinske pomoći u Beogradu I na kraju, svima nam je manje ili više poznato kao funkcioniπe Hitna pomoć u Srbiji. Osim HP u Beogradu i Nišu, koje postoje kao Zavodi, ostale službe su u okviru domova zdravlja. Ekipe koje čine lekar, medicinski tehničar i profesionalni vozač krstare gradovima po pozivu pacijenata. U Beogradu, gde je saobraćaj svakako najgušći, čeka se u proseku između 7 i 12 minuta na njihov dolazak. Slučajevi koji "trpe" odlaganje čekaju i do pola sata, ali im se putem telefona 94 daje savet šta da urade dok ne stigne lekar. Odnedavno se Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć u Beogradu može pohvaliti i sa pet specija-lizovanih ekipa, koje čine po jedan lekar specija-lista i čak tri obučena medicinska tehničara, od kojih je jedan i profesionalni vozač. Ove ekipe su prošle edukaciju po evropskim programima za ur-gentnu medicinu, u svakoj smeni radi po jedna i šalju se na najzahtevnije intervencije. Bilo je govo-ra da će i naša HP na zabačena mesta odlaziti heli-kopterom, ali ta ideja joč nije zaživela u praksi. Članak je preuzet iz lista Doktor u kući, uz odobrenje glavnog urednika Zorice Zarić

ZAKLJU^CI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICINE


ZAKLJUČCI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICNE

Na VII simpozijumu urgentne medicine održanom od 07. do 10. juna 2006 godine u Kragujevcu, su naučno obrađene sledeće teme, podeljene po sesi-jama: Akutni moždani udar: • Da li je akutni moždani udar (AMU) bolest I

reda hitnosti u Srbiji. Akutni moždani udar Terapijski prozor samo tri sata, Tromboliza

Imamo manje od tri sata vremena. Kako da se organizujemo? Poremećaji svesti i kome: • Praktičan koncept gubitka svesti: sinkopa,

epilepsija i još po nešto Kome Neurološke komplikacije akutnih intoksikacija

NA OSNOVU SAOPŠTENJA I DISKUSIJA PREZENTOVANIH NA TEMATSKOM SIMPOZIJUMU URGENTNE MEDICINE O MOŽDANOM UDARU, NAUČNI ODBOR JE DONEO SLEDEĆE ZAKLJUČKE: 1. Kada se simptomi moždanog udara pojave radi

se o urgentnom stanju; 2. Ishemično neuronalno oštećenje je progresivno,

ali postoji "terapijski prozor"; 3. Konsenzus je što hitnije započinjanje tretmana

moždanog udara, sa konceptom "svaki minut je važan";

4. Tretman moždanog udara mora biti redefinisan u sistemu HMP, kao vremenski zavisno, urgen-tno stanje u medicini, kao što je trauma ili infarkt miokarda, uz obezbeđivanje najvišeg prioriteta za transport;

5. "Lanac oporavka" mora biti osiguran u svakom regionu sa naglaskom na edukaciju učesnika;

6. Edukativni programi moraju biti razvijeni za svaku kariku u "lancu oporavka": a) građani b) dispečeri c) lekari HMP (kao jedan od seg-menata predložena je volonterska edukacija specijalista urgentne medicine SHMP u regio-nalno najbližim JMU);

7. Formirati komisije sastavljene od neurologa i specijaliste urgentne medicine, sa zadatkom da konstruiše izvod algoritama iz Nacionalnog vodiča za lečenje AMU-a za prehospitalni i hospitalni deo koji će se koristiti kao zvanični dijagnostički protokol.

8. Predlog predavača sesije Poremećaji svesti i kome je, da svaka lekarska torba HP u spektru lekova mora sadržati ampule: Vitamina B1, Naloxona, Anexata, a razmišljati i o Akinetonu.

9. Usvojena je ideja da jedna od tema sledećeg simpozijuma bude posvećena urgentnoj psihija-triji, sa akcentom na potrebi za formiranjem ustanova koje će se baviti lečenjem alkoho-lisanih osoba;

10. Predlog je da se V Kongres urgentne medicine 2007. godine održi u Vojvodini ili Nišu, sa internističkim-kardiološkim temama, (Hiperten-zija, Akutni koronarni sindrom, Diabetes me-litus i sl.).

Zaključci su doneti i usvojeni od strane članova naučnog i organizacionog odbora, učesnika kon-gresa, sa predsednikom naučnog odbora Doc. dr Ljiljanom Beslać-Bumbaširević.

Predsednik sekcije Prim. Dr Milan Božina

Sekretar

Dr Biljana Tomić

Predsednik organizacionog odbora Dr Aleksandar Kličković

abc-časopis urgentne medicine

Documents