abc – Časopis urgentne medicine volumen ix, issn 1451...

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE volumen IX, ISSN 1451-1053, broj 3/2009

Glavni urednik

Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić

Pomoćnici glavnog urednika Prim. mr sc. med.dr Siniša Saravolac

Dr Biljana Tomić

Članovi uređivačkog odbora Prim. dr Milan Božina Dr Sergej Pantić Dr Aleksandar Kličković Dr Draginja Manić

Internacionalni naučni odbor Prof. dr Leon Drobnik, Poland Prof. dr Štefek Grmec, Slovenija Dr Jana Šeblove, Czech Republic Doc. dr Milan Novaković, BIH Doc. dr Nada Banjac, BIH Ass. dr Azra Bukerović, BIH

Naučni odbor

Predsednik Prof. dr Svetolik Avramov

Članovi

Prof. dr Branko Đurović Prof. dr Borislav Lazić Prof. dr Dragan Vučović Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Miodrag Veličković Prof. dr Dušan Jovanović Prof. dr Jovan Bukelić Prim. dr Aleksandar Ramah Prof dr Goran Ilić Doc. dr Đorđe D. Bajec Prof. dr Ana Šijački Prim. mr sc. med. dr Slavica Simeunović Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Dr Branislav R. Lazić Prof. dr Mileta Poskurica Dr Dušan Gostović Prim. dr Milivoje Panić Lektor za srpski jezik Lektor za engleski jezik Slobodanka Kisić Prof. Vesna Krstonić Vlasnik i izdavač Sekcija urgentne medicine, SLD Priprema za štampu i štampa Džordža Vašingtona 9, 11000 Beograd "KALIGRAF" d.o.o. Beograd

Godišnja pretlata 1.500.000 din Tekući račun br. 205-8041-21, s pozivom na broj 009

Tiraž: 300 primeraka

VOLUMEN IX YEAR 2009. NUMBER 3

C O N T E N T S REVIEW ARTICLES AKUTNI EDEM PLUĆA NA PREHOSPITALNOM NIVOU: UZROCI, EVOLUCIJA I TRETMAN – Jestrovic Nikola1, Folic Marko2, Markovic Veroljub, Jakovljevic Mihajlo3 .................................................................................... 159 FOCUSED ULTRASONOGRAPHY – GOLDEN STANDARDS OF EMERGIENCIES – Snežana Mitrović, Draginja Manić, Dušica Janković, Dragan Stevanović, Gorica Radomirović ………………………………… 165 CAPNOGRAPHY AS PROGNOSTIC INDICATOR OF SUCCESSFUL RESUSCITATION – Kornelija Jakšić Horvat ..... 174 INTRODUCTORY LECTURING FROM VI CONGRESS OF EMERGENCY MEDICINE, SUBOTICA 09/12/2009. FIRST AID PRINCIPLES IN ACUTE POISONING – Biljana Tomic …………………………………………………………. 179 ORIGINAL ARTICLES CHARACTERIZED TRAUMA-TRANSPORTATION IN THE NORTH-BAČKA REGION – Vladimir Ristić ................... 182 ANALGESIA IN PREHOSPITAL TREATMENT OF TRAUMATIZED PATIENTS IN EMS NOVI SAD – Božana Dragišić-Dokmanović, Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Vanja Antunović, Milica Segedinac ............................................... 191 THROMBOLYTIC TREATMENT COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH STEMI – Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Ivan Pešić, Ana Kasp …………………………………………………………………. 199 CASE REPORTS CHOKING FOREIGN BODY AIRWAY OBSTRUCTION – Jasmina Hanjalić ………………………………………………. 207 THE IMPORTANCE OF EARLY DEFIBRILLATION IN PREHOSPITAL CONDITIONS – Radica Krstic, Nebojsa Nikolic, Ana Dimic, Snezana Mitrovic …………………………………………………………………… 210 MEDICAMENT CONVERSION OF PAROXYSMAL NARROW QRS TACHYARRHYTHMIA – WPW SYNDROMA – Sretic Dragan, Tonka Periskic, Branka Ilic David ………………………………………………………… 215 FROM PRIMARY CORONARY INTERVENTION TO RESUSCITATIVE INDUCED HYPOTHERMIA: CHALLENGES OF MYOCARDIAL INFARCTION – Tanja Popov, Dragan Debeljački, Ilija Srdanović, Tibor Čanji, Milovan Petrović, Gordana Panić, Katica Pavlović, Nada Čemerlić-Ađić …………………………………………... 221 HISTORY OF MEDICINE DEFIBRILATION – HISTORICAL REVIEW – Aleksandar Rašković and Vladimir Gajić ........................................................ 230 INSTRUCTIONS TO AUTHORS FOR PREPARING WORK .................................................................................................. 236

VOLUMEN IX GODINA 2009. SVESKA 3

S A D R @ A J PREGLEDNI RAD ACUTE PULMONARY EDEMA IN OUTPATIENT CONDITION – CAUSES, EVOLUTION AND TREATMENT – Jestrovic Nikola1 , Folic Marko2, Markovic Veroljub, Jakovljevic Mihajlo3 ..................................................................................... 159 FOKUSIRANA ULTRASONOGRAFIJA – ZLATNI STANDARD URGENTNIH STANJA Snežana Mitrović, Draginja Manić, Dušica Janković, Dragan Stevanović, Gorica Radomirović ..................................................... 165 KAPNOGRAFIJA – INDIKATOR USPEŠNOSTI RESUSCITUCIJE – Kornelija Jakšić Horvat ............................................ 174 UVODNO PREDAVANJE SA VI. KONGRESA URGENTNE MEDICINE PRINCIPI PRVE POMOCI U AKUTNIM TROVANJIMA – Biljana Tomić, Jasmina Jović-Stošić ......................................... 179 ORIGINALNI RAD SPECIFIČNOSTI SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA U SEVERNOBAČKOM REGIONU – Vladimir Ristić ............... 182 ANALGEZIJA U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TRAUMATIZOVANIH PACIJENATA ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD – Božana Dragišić-Dokmanović, Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Vanja Antunović, Milica Segedinac ..................................................................................................................... 191 KOMPLIKACIJE TROMBOLITIČKE TERAPIJE U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM – Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Ivan Pešić, Ana Kasap ........................................................... 199 PRIKAZI BOLESNIKA GUŠENJE STRANIM TIJELOM – Jasmina Hanjalić ..................................................................................................................... 207 ZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE U PREHOSPITALNIM USLOVIMA – Radica Krstić, Nebojša Nikolić, Ana Dimić, Snežana Mitrović ......................................................................................................... 210 MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA PAROKSIZMALNE TAHIARITMIJE USKIH QRS KOMPLEKSA U SKLOPU WPW SINDROMA – Sretić Dragan, Tonka Periškić, Branka Ilić .......................................... 215 OD PRIMARNE KORONARNE INTERVENCIJE DO RESUSCITATIVNE INDUKOVANE HIPOTERMIJE: IZAZOVI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM – Tanja Popov, Dragan Debeljački, Ilija Srdanović, Tibor Čanji, Milovan Petrović, Gordana Panić, Katica Pavlović, Nada Čemerlić-Ađić .......................................... 221 IZ ISTORIJE MEDICINE DEFIBRILACIJA – ISTORIJSKI PREGLED – Aleksandar Rašković, Vladimir Gajić .............................................................. 230 UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA .............................................................................................................. 236 AKT O UREĐIVANJU NAUČNIH ČASOPISA ........................................................................................................................... 241

REVIEW ARTICLES UDK: 616.24-005

ABC - ~asopis urgentne medicine 159

ACUTE PULMONARY EDEMA IN OUTPATIENT CONDITION – CAUSES, EVOLUTION AND TREATMENT

Jestrovic Nikola1, Folic Marko2, Markovic Veroljub and Jakovljevic Mihajlo3

Schering-Plough Company, Belgrade; 2Center for clinical and experimental pharmacology, Clinical Center Kragujevac; 3Medical Faculty University of Kragujevac, Department of pharmacology and toxicology SUMMARY This review was conducted in order to reassess available evidence on pulmonary oedema treatment. Both main underlying causes of this condition were considered: heart diseases which are more common and non-cardiogenic, clinically less common but more diverse factors. Author’s main focus of interest was an effort to deliver some basic guidelines on treatment of lung oedema according to its presentation and evolution. Evidence based findings conclude that sitting body posture is essential to decline venous blood inflow to the right heart (preload). After that basic therapeutic measure, morphine, oxygen, nitrates, methylxantines and loop diuretics should be applied in order, through dosing regimen and by routes of administration given in few suggested contemporary protocols, like the one given in this paper below. Different clinical study results suggest, that basic emergency unit drugs and well trained medical staff availability, should provide maximal survival rates. Key words: pulmonary oedema, pathogenesis, treatment, guidelines

INTRODUCTION Acute pulmonary edema (Oedema pulmonis acuta) should be conside red life threatening medical con-dition and treated as soon as possible. It’s patho-logical substrate is dangerous shift of intravascular fluid into the lung interstitial space and alveoli. This happens when increased capilary filtration pressure (approximately 10 mm Hg) exceeds natu-ral osmotic plasma pressure keeping fluid inside vascular walls (approximately 25 mm Hg). Human pulmonary tissue consists of millions of small elastic respiratory sacks called alveoli. With every single breath they are the place of gas exchange between blood and air. Assuming normal lung function, this ordinarily happens without any difficulties. Anyway, under certain conditions, extracellular body fluid is being forced into these air sacculi making alveolocapillar membrane thic-ker. This state is well known for impaired oxygen intake and carbondioxide emission which is the essence of lung edema. According to its primarily cause we could split clinical manifestations of this syndrome into: • Acute cardiogenic pulmonary edema and • Acute noncardiogenic pulmonary edema.

Today we know that, in most cases, heart disorders are major cause of this disease. In line with this, under pulmonary edema syndrome, if not stated otherwise, we assume cardiogenic form of disease and acute left-sided heart failure as main underly-ing condition. [3,4,6]. Common causes of cardiogenic pulmonary edema There are numerous factors that can influence accumulation of intersticitial body fluid. The most common rooth of this gas exchange disorder is heart failure for different reasons so we just call it hydrostatic or simply hemodynamic “oedema pul-monis”. Diseases which in their evolution are finally leading to the left ventricule muscle weak-ening and loss of systolic efficiency could be: co-ronary aterosclerosis, cardiomyopathies, mitral val-ve disorders, arterial hypertension etc. Ordinary lu-ng edema appears to be consequence of underlying heart disease. Its most common clinical presenta-tion includes:

• Massive acute myocardial infarction, • Acute myocarditis, • Hypertensive crisis,


160 ABC - ~asopis urgentne medicine

• Severe cardiac rhythm disturbancies like paro-xysmal supraventricular tachycardia

• Both congenital and acquired heart defects. Pulmonary edema is observed as the consequence of sudden blood stasis in lung tissue due to acute left-sided heart failure with concomitant normal right-sided heart function. Right ventricle pumps blood inside respiratory vascular bed regularly but the left heart isn’t capable of accepting that amount and forwarding it into arterial compartment. Shor-tly afterwards happens sharp increase in hydrosta-tic pressure associated with congestion in pulmo-nary capillary bed (6,7-8,0 KPa, or 50-60 mmHg). When it overcomes colloidal osmotic pressure of the plasma (25-30 mmHg), movement of liquid towards tissue interstitial space is inevitable and that includes both small airways and alveoli. Swelling of bronchioli mucosis impairs air flow while accumulation of body fluid inside alveolar walls disturbs gas exchange. These changes rise lung tissue consistency and air is being mixed with intraalveolar secretion and therefore occurs hypo-xemia and hypercapnia as basic pathophysiologic event. Clinical presentation Depending on its primarily cause, pulmonary edema symptoms can arise gradually during weeks or begin abruptly inside several hours. Common clinical signs are usually serious and include: breathing difficulties, sense of being drowned or strangulated, anxiety, fear, fatigue, coughing up so-me blood and significant amount of foamy serose secretion, excessive sweating, pale or cyanotic skin and episodes of extreme breathlessnesss. We shouldn’t also forget classic sign of pulmonary edema - production of pink frothy sputum. Pain in the chest is associated if the patient suffers from coronary atherosclerosis as a concomitant illness. [4,6] Patient sits in the bed being unable to lie down flat due to orthopnea. If for some reason body postire isn’t so, gravity casuses massive congestion in dorsal lung tissue segments and consequent mani-festions of “cardiac asthma“ (sudden breathless-ness and hard cough). Acquiring vertical body posture lowers cardiac preload giving left ventricle time to achieve enough systolic ejection to the

arterial system and ease pulmonary vascular bed congestion. If a person attempts to lie down again, “circulus viciosus” takes place and symptoms repeat itself. Its not that rare to observe Cheyne-Stokes breath-ing pattern (just to remind ourselves - it represents short lasting dyspnea followed by hyperventilation phase in a cyclic manner which reflects hyposen-sitivity of respiratory center) and decreased diure-sis. Physical examination Inspection will provide us insight into skin pale-ness or cyanosis of a patient who is usually found in forced , sitting body posture. Above wide area of both sides of chests we can hear plenty of “early, inspiratory whizzles” [3,6]. Heart ausculta-tion could be sometimes extremely difficult due to hard cough, hyperventilation and pathological sou-nds above lungs. Sometims we could be capable to observe tachycardia, gallop rythm and also a little bit loauder second cardiac sound above pulmonary outflow. Arterial blood flow could be high but in patients with appearance of hard pulmonary oede-ma there could even happen significant pressure decrease. Pretty seldom we are confronted to “pulsus alternans”, which is characterized with re-gular pulse and variable amplitude of strong/weak ventricular contraction pulse wave. It could be no-ticed through pressure measurement and/or palpa-tion of arteria [3,4,6]. Genesis of noncardiogenic pulmonary edema Development of noncardiogenic pulonary edema (also known as increased-permeability pulmonary edema, acute lung injury, or acute respiratory dis-tress syndrome) is based on alveoli-capillary mem-brane damage. It usually happens under influence of endotoxins, which consists of proteasa enzymes or egzogenous gases that succeeded to penetrate deep inside lung tissue. Except these toxic substan-cies, lowered osmotic plasma pressure (due to long fasting oedema or nefrotic syndrome) joined with partial decrease of intraalveolar air pressure (eg. while sudden diving out...) can lead to this medical conndition. It is quite an astonishing fact that under these conditions, lung capillary pressure remains unchanged.[1]



The underlying causes of noncardiogenic pulmo-nary edema are numerous: • Toxic gases (chloride, bromide, fluorid, sulfuric

ingridents, phosphates, CO, HCHO, amoniac, fosgen, benzene and many other industrial gases and also some herbicides),

• Drugs poisoning (barbiturates, morphine, heroine, salycillates, digitalis, chinins),

• Bacterial endotoxins impairement of respiratory membrane joined with septic conditions, fatty particles embolism (late development oedema is characteristic for this type of embolysation when, under lung lipases enzyme action comes to esteric bond lysis and liberation of highly potent fatty acids which can damage both alve-oli membranes and surfactant layer),

• Mendelsoni syndrome – consists od conesque-nces of acid gastric content aspiration

• Hyperoxemic condition (breathing of gaseous mixture with oxygen concentration above 60% for more than 48h),

• Clinical drawning when water enters small distal airways

• Uremic condition and acute renal failure • Serious pneumonias of different genesis • Snake bite envenoming . Clinical presentation and diagnostic criteria Signs and symptoms in this kind of pulmonary edema basicly do not significantly differ from tho-

se of cardiac origine: tachypnea, dyspnea, cyia-nosis, tachycardia, oversweating, obliged sitting body posture. When respiratory absorption of poi-sons is taking place, we can sometimes recognize asthmatic seizure occurrence due to bronchial spa-sm evolution. Besides mentioned signs and symptoms, measu-rement of plasma levels of gases saturation, arterial blood pressure, ECG monitoring (usually confir-ming tachyarrythmias) and lung auscultation help us determine the main underlaying cause of this medical condition. [8]. Diagnosis of pulmonary edema is based on care-fully taken anamnesis, clinical presentation, physi-cal ehamination, laboratory analyses (measu-rement of oxygen saturation in the blood, labo-ratory determination of partial pressures of gases) and the number of additional diagnostic methods: electrocardiography (ECG), rendgenscopy, echo-cardiography, transesofageal echocardiography, catheterization of the pulmonary artery (certain studies showed pulmonary-artery catheterization to be superior than clinical assessment by physicians, for determining the cause of acute pulmonary oe-dema). [13]. In focus of differential diagnosis we commonly consider classic clinical presentation of cardiac pulmonary edema and asthmatic status.



Pre-hospital treatment



If we think of available therapeutic approaches, it should be noted that there is no unique protocol, that is, the therapy is more based on the experience of the physician, and less on the results of the rele-vant studies. Here are some procedures and medi-caments adviced by most good clinical practise guidelines in the pulmonary oedema treatment: Diuretics and vasodilators are given only after sta-bilization of the blood pressure. All these menti-oned above are applied with the putting of the patient in the lying position. When it comes to the treatment of injury-related noncardiogenic pulmonary oedema, there are cer-tain modifications. Namely, diuretics and venipun-cture are contraindicated at oedems due to the aspiration of the salt or fresh water, and without effect in uremia. However, the significant part in the treatment of this pulmonary oedema have korticosteriods and antibiotics. [4,9-11] The Role of Morphine Morphine should be considered first line treatment of cardiogenic pulmonary edema. It is given in do-se of 4-6 mg i.v. or 10-15 mg i.m. and contraindi-cated in opstructive lung diseases, therefore, we have to take care about simultaneous existence of this disease at the patients, because auscultation examination of the lungs may be really masked with the examination due to pulmonary oedema. There are still opposite views connected to morphi-um. While some experts force its usage because of anxiolitic and vazodilatated characteristics, the other experts (in favour of this is the study that is published in march 2008, where it is said that its usage is connected with the increased number of cases of acute cardiac decompensation, increasing frequency of mechanic ventilation, prolonged hos-pitalization, increased mortality), state that its pre-hospital application should be carefully considered [8-12]. Although there is no evidence that proves its efficacy, acute medicine [7,8] recommends that intravenous morphine (or diamorphine in the UK) is given to cause systematic vasodilatation and sedate the patient. It is noted that treatment with morphine is followed by respiratory depression in an hypoxic patient and it exacerbates cardiac insu-fficiency. Respiratory failure secondary to opiates in pulmonary oedema has already been reported [9].

In vivo experiments prove that intravenous morphi-ne leads to significant peripheral vasodilatation and reduction in systemic vascular resistance [4]. Furt-her examinations results in the revelation that these effects are mediated via histamine receptors rather than opiate receptors, and at the same time corre-late with the rise in plasma histamine concentra-tions associated with morphine administration [6]. The recommendation of its use should be exami-ned. More potent vasodilators are available without the side-effects of respiratory depression. It is also suggested that it is carefully used in pulmonary oedema, and when analgesia is required in associ-ation with acute myocardial infarction. It is prefe-rred to use the titrated intravenous diuretics and nitrates in order to promote vasodilatation. Conclusion The specific impact of this issue is obvious if we remind ourselves of the fact that pulmonary edema is one of the few mehanisms of human death due to very different conditions. With regards to both main types of this syndrome, we tried to observe the available body of evidence. It is well known that heart disease related edema is much more co-mmon in clinical practise. Despite this, noncardio-genic form, could be sometimes much more difficult to treat. Having insight into genesis and pathological substrate of this unique syndrome, we have to admit that standardised good clinical practise protocols for treatment of acute pulmonary edema are lacking indeed. So what the future challenges would be? Joint effort should be made to create basic algorithms in order to simplify and make more efficient care of these patients in every-day work of emergency medicine specialists.

Mihajlo B. Jakovljevic MD, PhD Department of pharmacology and toxicology

Medical Faculty University of Kragujevac E-mail : [email protected]

Tel : +381 34 306 800 EXT 223 Address : Svetozara Markovica 69

34 000 Kragujevac, Serbia



References: 1. Poskurica M.: Hitna stanja u medicini, Mediciski

fakultet Univerziteta u Kragujevcu, 37-38, Kraguje-vac 2006.

2. Schuchert A, Hamm C, Scholtz J, Klimmeck S, Gol-dman B, Meinertz T. Prehospital testing for troponin T in patients with suspected acute myocardial infar-ction. Am Heart J 1999;138:45-8.

3. Antic R, Hadzi-Tanovic V. Insuficijencija srca. U: Antic R, Hadzi-Tanovic V. Bolesti srca, Internacio-nalna klinika za srce Dr Hadzi-Tanovic, Beograd 2002; 439-56.

4. Braunwald E, Collucci WS, Grassman W. Clinical aspects of heart failure: high-output heart failure-Pulmonary edema. In: Branwald E. Heart disease-A Textbook of cardiovascular Medicine, 5th ed, WB Saunders company, Philadelphia 1997; 445-70.

5. Kelly AR, Smith TW. Drugs used in the treatment of heart failure. In: Braunwald E. Heart disease-A Textbook of cardivascular Medicine, 5th ed, WB Saunders company, Philadelphia 1997; 471-91.

6. Nikolic-Heitzler V, Planinic D. Zatajivanje (insufi-cijencija) srca. U: Vrhovec B. I SAR. Interna medi-cina, Medicinska biblioteka, Zagreb 1997; 586-98.

7. Hope RA, Longmore JM, Hodgetts TJ, et al. Oxford

handbook of clinical medicine. Third Edition. Oxford University Press 1997.

8. Kumar P. and Clark M. Clinical Medicine. Fourth Edition. W. B. Saunders 1999.

9. Chambers JA, Baggoley CJ. Pulmonary oedema–prehospital treatment. Caution with morphine dosage. Medical Journal of Australia 1992;157:326.

10. Vismara LA, Leaman DM, Zelis R. The effects of morphine on venous tone in patients with acute pulmonary oedema. Circulation 1976;54:335.

11. Grossmann M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1996;60:554.

12. Rosow CE, Moss J, Philbin DM, et al. Histamine release during morphine and fentanyl anesthesia. Anesthesiology 1982;56:93.

13. Fein AM, Goldberg SK, Walkenstein MG, Dershaw B, Braitman L, Lippmann ML. Is pulmonary artery catheterization necessary for the diagnosis of pulmonary edema? Am Rew Respir Dis 1984; 129: 1006-9.

AKUTNI EDEM PLUĆA NA PREHOSPITALNOM NIVOU: UZROCI, EVOLUCIJA I TRETMAN Jestrovic Nikola1, Folic Marko2, Markovic Veroljub, Jakovljevic Mihajlo3

Kompanija Schering-Plough, Beograd; 2Centar za kliničku i eksperimentalnu farmakologiju, Klinički centar Kragujevac; 3Medicinski univerzitet u Kragujevcu, Klinika za farmakologiju i toksikologiju

Kratak sadržaj Pregled koji je pred Vama je nastao u cilju procene raspoloživih dokaza o lečenju plućnog edema. Razmatrane su obe glavne grupe kauzalnih faktora: učestala oboljenja srčanog mišića i sprovodnog sistema srca kao i znatno ređi ali raznovrsniji nekardiogeni činioci ovog stanja. U fokusu intere-sovanja autora je bio napor da se izrade osnovne smernice o lečenju edema pluća u skladu sa nje-govom kliničkom prezentacijom i evolucijom. Saz-nanja zasnovana na dokazima ukazuju da je sedeći stav tela presudan da bi se smanjio venski priliv u

desno srce tj. “prethodno opterećenje”. Nakon ove osnovne terapijske mere, morfin, kiseonik, nitrati, metilksantini i diuretici Henleove petlje bi se tre-bali primeniti radosledom, u dozi i putem primene koji nalažu neki od retkih savremenih protokola poput onog koji je dat u ovom članku. Rezultati različitih kliničkih studija ukazuju da dostupnost pomenutih lekova i uvežbano osoblje mogu obez-bediti maksimalno moguće stope preživljavanja obolelih. Ključne reči: edem pluća, patogeneza, lečenje, smernice

PREGLEDNI RAD UDK: 616-083.98-073


FOKUSIRANA ULTRASONOGRAFIJA – ZLATNI STANDARD URGENTNIH STANJA Snežana Mitrović, Draginja Manić, Dušica Janković, Dragan Stevanović, Gorica Radomirović – Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš Kratak sadržaj Uvod: Fokusirana ultrasonografija je brzo usmerena dijagnostička metoda. Indikovana je kod pacijenata sa nediferentovanom netraumatskom hipotenzijom i kod pacijenata sa traumom abdomena i grudnog koša. Cilj: Ukazivanje na značaj fokusirane ultrasonografije u urgentnim stanjima. Rezultati i diskusija: Fokusirana ultrasonografija u traumi ili FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ima cilj da brzo otkrije slobodnu tečnost u peritonealnom, pleuralnom i perikardnom prostoru (senzitivnost je 75%, a specifičnost je 98%). FAST istražuje četiri područja: perihepatično, perisplenično, pelviksno i perikardijalno područje. Visoko je senzitivan (100%) i specifičan (96%) da indikuje urgentnu laparatomiju u traumi, a slabo senzitivan (41%) da otkrije oštećenje creva i retroperitoneuma. FAST je ekvi-valentan rendgengrafiji grudnog koša za dijagnozu hematotoraksa i pneumotoraksa. Zbog toga neki trauma centri primenjuju prošireni FAST ili EFAST (Extension FAST). Dr Atkinson i saradnici iz Adenbruks bolnice Univerziteta u Kembridžu ukazali su na potrebu za uvođenjem fokusiranog ACES pregleda (Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock) kod pacijenata sa netraumatskom nediferentovanom hipotenzijom. ACES se sastoji od šest ultrasonografskih prozora koji obuhvataju fokusiranu ultrasonografiju srca, vene kave inferior (VCI), abdominalne aorte, levog i desnog gornjeg kvadranta i male karlice. Cilj prvog je da otkrije prisustvo tečnosti u perikardu sa pretećom tamponadom, ali i veličinu srčanih šupljina i kontraktilnu funkciju srca. Cilj drugog je da odredi dijametar i inspiratorni kolaps VCI. Cilj trećeg je da otkrije aneurizmu abdominalne aorte, a četvrtog, petog i šestog da otkrije slobodnu tečnosti u abdomenu i maloj karlici. Cilj ACES-a je da skrati vreme za ranu dijagnozu i ciljanu terapiju npr.: dobra kontraktilnost srca sa praznom VCI zahteva odmah administraciju tečnosti, dok smanjena kontraktilnost srca sa dobro punjenom VCI zahteva administraciju inotropa. Zaključak: Fokusirana ultrasonografija ima poseban značaj u urgentnim stanjima jer je brza i lako se uči, a rana dijagnoza i ciljana terapija je osnova za optimalan ishod. Ključne reči: fokusirana ultrasonografija, FAST, ACES.

UVOD Fokusiranu ultrasonografiju prvi put su počeli da koriste 1970 godine doktori u Nemačkoj i Japanu kod pacijenata sa traumom [1]. U Sjedinjenim Američkim Dražavama doktori urgentne medicine počeli su da koriste ovaj pregled tokom osamde-setih godina [2,3], a danas je on deo njihovog pro-tokola uznapredovale životne potpore u traum (Advanced Trauma Life Support-ATLS) razvije-nog od Američkog Hiruškog Koledža. „FAST“ je skraćenica za fokusiranu sonografsku procenu pacijenata u traumi – Focused Assessment with Sonography in Trauma (4,5). Cilj FAST-a je da brzo identifikuje prisustvo slobodne tečnosti u peritonealnom, perikardijalnom i pleuralnom pros-toru. U kontekstu sa traumatskim oštećenjem

slobodna tečnost je obično krv. Prema ATLS protokolu, FAST se radi odmah nakon početnog fizikalnog pregleda. Opravdanje za ovakav pristup kod pacijenata sa traumom je činjenica, da mnoge povrede mogu biti uzrok po život opasnih krva-renja. Ultrazvuk nije 100% senzitivan da identi-fikuje sve vrste krvarenja, ali je skoro savršen da otkrije intraperitonealno krvarenje kod pacijenata sa hipotenzijom kojima je potrebna hitna hiruška intrvencija [6,9]. FAST može da indikuje urgentnu laparatomiju kod pacijenata koji su hemodinamski nestabilni (senzitivnost je 100%, a specifičnost 96%), a bazira se na osnovu 3 različite studije [10-13]. Mnoga istraživanja su potvrdila singnifikantnu prednost ultrazvuka za evaluaciju slobodne intra-peritonealne tečnosti u odnosu na dijagnostičku peritonealnu lavažu (DPL) i komjuterizovanu to-

FOKUSIRANA ULTRASONOGRAFIJA – ZLATNI STANDARD URGENTNIH STANJA


mografiju (CT). Tako se ultrasonografija: neinva-zivna, brza, senzitivna, može ponavljati ukoliko se stanje pacijenta menja i ekonomična je u odnosu na cenu. Pacijenti je lakše prihvataju, a mali portabl aparati su prenosivi i omoguću njihovu primenu na terenu i u toku transporta povređenog. Prosečno vreme pregleda iskusnog sonografiste je 2-3 minu-ta. FAST pruža važne informacije bez vremenskog kašnjenja usled radiografije ili kompjutrizovane tomografije. Međutim, ultrasonografija je slabo senzitivna da otkrije povrede abdominalnih organa i kreće se u rasponu od 44-91%. Zato se FAST izvodi skeniranjem određenih područja tražeći slobodnu tečnost, a ne detaljanim pregledom orga-na. Ovakav pristup čini FAST lakim za učenje i ekonomičnijim po pitanju utrošenog vremena. Nedavno su istraživanja pokazala da je ultrazvuk ekvivalentan, ili čak bolji u odnosu na radiografiju grudnog koša da otkrije traumatski hemotoraks i pneumototaks [11-14]. Upravo iz ovih razloga neki traumatološki centri su započeli izvođenje proši-renog (extensive) FAST pregleda tzv. EFAST [11,2,15]. Indikacije za FAST su: 1. Tupe povrede abdomena-FAST se najčešće ko-

ristio u ovoj grupi pacijenata 2. Višestruke penetrantne povrede abdomena ili

nejasne putanje posebno kod povreda gornjeg abdomena ili donjeg dela grudnog koša. U ovoj grupi pacijenata, FAST pomaže u određivanju prioriteta i vođenju pacijenata [16,17]

3. Tupe povrede grudnog koša 4. Penetrantne povrede grudnog koša. FAST pretražuje četiri oblasti: 1. Gornji desni kvadrant abdomena ili perihe-

patičnu oblast – skeniranjem ove oblasti vizue-lizuje se Rutherford-Morisonov špag koji se na-lazi između kapsule jetre i fascije desnog bub-rega (slika 7). Mala količina tečnosti se prvo vidi u ovom špagu, a veća količina se vidi oko jetre. Tečnost (uglavnom je to krv) prikazuje se kao izrazito crna (uljene boje). Ovim pregledom se može detektovati oko 200ml slobodne intra-peritonealne tečnosti [1]. Postavljanjem pacije-nta u Trendeleburgov položaj, moguća je veća senzitivnost FAST-a da otkrije slobodnu tečnost u Morisonovom špagu [18].

2. Ova oblast daje pogled i na bazu pluća i slobo-dnu tečnost u interpleuralnom prostoru (slika 8). Vidi se kao crni trougao odmah iznad dija-fragme. Sonda se postavlja u desnu srednju ili zadnju aksilarnu liniju u visini 11 i 12 rebra (slika 1).

3. Gornji levi kvadrant abdomena ili perisple-ničnu oblast – skeniranjem se vidi splenorenal-ni prostor i leva baza pluća. Sonda se stavlja u levu srednju i zadnju aksilarnu liniju između 10 i 11 rebra (slika 1).

4. Malu karlicu-pregledom se traži slobodna teč-nost u Duglasovom prostoru kod žena (slika 6) ili rektovezikalnom špagu kod muškaraca. Son-da se postavlja u srednjoj liniji odmah iznad pu-bične simfize (slika 1).

5. Perikardijum-pregledom se traži tečnost izme-đu perikarda i srca sa znacima preteće tampo-nade (slika 3,9,10). Koriste se dva preseka: subksifoidni presek koji se dobija postavljanjem sonde u ugao između leve ivice ksifodeusa i levog rebarnog luka,a daje pogled na četiri srčane šupljine; uzdužni parasternalni presek se dobija postavljanjem sonde uz levu ivicu ste-rnuma u 4 ili 5-ti međurebarni prostor (slika 1).

Fokusirana ultrasonografija ima veliki značaj i u brojnim urgentnim stanjima, gde je rana dijagnoza i ciljana terapija osnova za optimalan ishod. Pose-ban značaj ima kod pacijenata sa netraumatskom nediferentovanom hipotenzijom. Zbog toga, dokto-ri urgentnih odeljenja Addenbrooks bolnice Kemb-ridžskog Univerziteta, predlažu fokusirani ultraso-nografski pregled po ACES protokolu. ACES je skraćenica za brzi ultrasonografski pregled srca i abdomena kod pacijenata u netraumatskom šoku (Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonogra-phy in Shock). ACES protocol se sastoji od 6 ultrasonografskih prozora i to: 1. Fokusirana ultrasonografija srca 2. Fokusirana ultrasonografija VCI 3. Fokusirana ultrasonografija abdominalne aorte 4. Fokusirana ultrasonografija desnog gornjeg kva-

dranta 5. Fokusirana ultrasonografija levog gornjeg kvad-

ranta 6. Fokusirana ultrasonografija male karlice



Slika 1. Abdominalna i kardijalna ultrasonografska procena u šoku (ACES protokol): Kardijalni presek (1), Presek VCI (2), Abdominalne aorte (3), Desnog (4), i Levog gornjeg kvadranta (5), i presek male karlice (6)

1. Fokusirana ultrasonografija srca

- Koristi se jedan ili više preseka: subksifoidni transferzalni, koji bi trebalo da bude inicijalni, zatim api-kalni i uzdužni parasternalni. Prava dva preseka daju pogled na četiri srčane šupljine.

- Uzdužni parasternalni presek daje pogled na početni deo aorte, levu pretkomoru, levu komoru, septum i desnu komoru. Ovim presekom se analizira dijametar početnog dela aorte, leve pretkomore, leve i desne komore i kontraktilnost leve komore.

- Cilj ovog ultrazvučnog prozora je da otkrije abnormalnosti srčane funkcije. Tako, vizuelno određena glo-balna kontraktilnost korelira sa kvantitativnim merenjem ejekcione frakcije leve komore. Analizira se i veličina srčanih šupljina i prisustvo tečnosti u perikardu sa pretećom tamponadom (2,3,4).

Slika 2. Fokusirani kardijalni sken (apikalni presek) prikazuje četiri dilatirane srčane šupljine



Slika 3. Fokusirani kardijalni sken (subksifoidni presek) prikazuje perikardijalnu tečnost

Slika 4. Fokusirani kardijalni sken (uzdužni para-sternalni presek) prikazuje dilatiranu desnu kom-oru

2. Fokusirana ultrasonografija vene cave infe-

rior(VCI) - Koristi se longitudinalni subksifoidni presek

(slika 1) kojim merimo dijametar VCI (maksi-malan je u ekspirijumu i iznosi oko 2 cm) sa inspiratornim kolapsom (slika5).

- Dijametar VCI je dobar indicator gubitka krvi, pa gubitak krvi od 450 ml izaziva smanjenje dijametra VCI za 5 mm.

3. Fokusirana ultrasonografija abdominalne

aorte - Koristi se transferzalni presek abdominalne aor-

te od dijafragme do njenog račvanja u predelu umbilikusa (slika 1).

- Cilj ovog ultrazvučnog prozora je da otkrije ili isključi aneurizmu abdominalne aorte.

4. Fokusirana ultrasonografija desnog gornjeg kvadranta (hepatorenalni/baza pluća presek)

5. Fokusirana ultrasonografija levog gornjeg

kvadranta (splenorenalni/baza pluća presek) - Ultrasonografski prozori 4 i 5 imaju za cilj da

otkriju prisustvo slobodne tečnosti u peritone-alnom i pleuralnom prostoru (slika 7,8).

6. Fokusirana ultrasonografija male karlice - Koristi se transferzalni presek male karlice koji

ima za cilj da otkrije prisustvo slobodne teč-nosti u maloj karlici (slika 6).

Slika 5. Fokusirani sken VCI sa inspiratornim ko-lapsom u M-modu.

Slika 6. Fokusirani sken pelviksa prikazuje prisu-stvo slobodne tečnosti u Duglas-ovom prostoru Cilj rada Cilj rada je da ukaže na značaj fokusirane ultra-sonografije u brojnim urgentnim stanjima u kojima postoji neposredna životna ugroženost.



Prikazi bolesnika Prikaz bolesnika 1 Ženska osoba, stara 28 godina, dolazi na pregled zbog naglo nastalog bola u trbuhu koji je bio pra-ćen lažnim pozivima na stolicu i kratkotrajnim gu-bitkom svesti. Pri pregledu je svesna, bleda, hipo-tenzivna (90/50 mm Hg) i tahikardična (120/min.). Abdomen je palpatorno mek, bez peritonealnog nadražaja. Ultrasonografskim pregledom nalazimo veliku količinu tečnosti u levom i desnom gornjem kvandrantu abdomena (slika 7) i maloj karlici. Ra-dimo hematološke analize (HCT: 27.2) i zaklju-čujemo da je slobodna interperitonealna tečnost hemoragija. Upućena je u Ginekološku kliniku gde je urađena urgentna laparatomija. Prikaz bolesnika 2 Muškarac, star 75 godina, dugogodišnji dijabetičar i hipertoničar, žali se na nedostatak vazduha. Preg-ledom registrujemo niske vrednosti krvnog pritiska 100/60 mm Hg, tahikardiju (120/min) i regularan ekg. Fokusiranom ultrasonografijom srca nalazimo dilatiranu desnu komoru i postavljamo jasnu sum-nju na plućnu emboliju. Pacijent je hospitalizovan na klinici za kardiovaskularne bolesti. Prikaz bolesnika 3 Ženska osoba, stara 45 godina, žali se na mala-ksalost, nedostatak vazduha, suvi kašalj i bol u des-noj infraskapularnoj regiji. Fizikalnim pregledom nalazimo: TA: 95/60 mm Hg, puls: 100/min. i regularan EKG. Auskultacijom pluća registrujemo oslabljeno do nečujno disanje desno do sredine plućnog polja. Fokusiranom ultrasonografijom de-snog gornjeg kvadranta nalazimo veliku količinu tečnosti u desnom interpleuralnom prostoru (slika 8). Pod Dg. Effusio pleurae l. dex. upućena pneu-moftiziologu.

Slika 7. Fokusirani sken desnog gornjeg kvadranta prikazuje slobodnu tečnost u Morisonovom pro-storu

Slika 8. Fokusirani sken desnog gornjeg kvadranta prikazuje slobodnu tečnost u pleuralnom prostoru. Prikaz bolesnika 4 Ženska osoba, stara 18 godina, žali se na nedosta-tak vazduha i stezanje u grudima. U anamnezi do-bijamo podatak da je dve nedelje ranije dijagnosti-čki i terapijski sagledana od strane pneumoftizio-loga zbog levostrane upale pluća. Našim pregle-dom nalazimo normalne vrednosti krvnog pritiska (110/70 mmhg), puls je 100/min, afebrilna je, normalno kolorisane kože i odaje utisak lakšeg bolesnika. Elektrokardiogram pokazuje nižu volta-žu u svim odvodima. Auskultacijom pluća čuju se kasnoinspirijumski pukoti levo bazalno veličine manjeg dlana, a na srcu su tonovi tiši. Fokusiranom ultrasonografijom srca nalazimo veliku količinu tečnosti kružno oko celog srca sa znacima preteće tamponade. Srčane šupljine su normalnih dimen-zija sa očuvanom globalnom kontraktilnom funkci-jom i normalnom debljinom miokarda (slika 9,10). Dijametar VCI je 2 cm bez inspiratornog kolapsa (slika 11). Hospitalizovana na klinici za KVB.



Slika 9. Fokusirani kardijalni sken (subksifoidni presek) prikazuje slobodnu tečnost u perikardu.

Slika 10. Fokusirani kardijalni sken (apikalni pre-sek) prikazuje slobodnu tečnost u perikardu.

Slika 11. Fokusirani sken VCI bez inspiratornog kolapsa (B I M- mod).

Prikaz bolesnika 5 Muškarac, star 73 godine, žali se na jak bol u trbu-hu oko pupka koji se širi duž leve noge. U ličnoj anamnezi navodi dugogodišnji diabetes melitus i hipertenziju. Pregledom nalazimo povišene vred-nosti krvnog pritiska (180/100 mmHg), regularan EKG zapis i puls. Palpacijom abdomena pipa se tumefakt levo periumbilikalno veličine ženske pes-nice, i deficit pulsa nad femoralnom i poplitealnom arterijom. Fokusiranom ultrasonografijom abdomi-nalne aorte nalazimo aneurizmu dijametra oko 6cm (slika 12). Pacijent upućen vaskularnom hirurgu odakle je preusmeren u viši regionalni centar gde je urađena aneurizmektomija.

Slika 12. Fokusirani sken abdominalne aorte (tran-sferzalni i longitudinalni presek) koji prikazuje aneurizmu abdominalne aorte između markera. Diskusija Fokusirana ultrasonografija ima veliki značaj za dijagnozu brojnih oboljenja kod kojih je potrebna neodložna invazivna terapijska procedura kao što su perikardiocenteza, torakocenteza i/ili hitna hiruška intervencija. Poseban dijagnostički značaj ima kod hemodinamski nestabilnih pacijenata i to ne samo sa traumatskom, već i sa netraumatskom nediferentovanom hipotenzijom ili poremećenim stanjem svesti. U ovoj grupi pacijenata, vreme je ključ uspeha. Upravo zbog ove činjenice, predlo-ženi su mnogi protokoli za brzi ultrazvučni preg-led kao što su FAST i EFAST kod traumati-zovanih pacijenata i ACES kod pacijenata u netra-umatskom šoku. Svim ovim protokolima se zapra-



vo kupuje vreme za ranu dijagnozu koja je ključni faktor za optimalni ishod. Tako, FAST pruža važne informacije, bez vremenskog odlaganja i kašnjenja usled radiografije ili CT-a. Jedan je od idealnih inicijalnih skrining modaliteta za rano prepozna-vanje intraperitonealne krvi. Mnogi traumatizovani pacijenti imaju povrede koje nisu uočljive u inicijalnom fizikalnom pregledu. Krvarenja u peri-tonealnom, pleuralnom i perikardijalnom prostou mogu se javiti bez nekih očiglednih i upozorava-jućih znakova. Upravo, u ovakvim stanjima uloga fokusirane ultrasonografije je dragocena. ACES zahteva više veštine i znanja o fokusiranoj ultrasonografiji. Za analizu, pored dijametra VCI i inspiratornog kolapsa mora da se uzme u obzir i veličina srčanih šupljina i pokretljivost zidova. Ta-ko na primer: smanjen dijametar VCI uz normalne dijametre srčanih šupljina sa hiperdinamičnim miokardom ukazuje na hipovolemiju. Dalje poten-cijalne uzroke hipovolemije treba tražiti u nared-nim ultrazvučnim presecima za pregled abdominal-ne aorte, gornjeg levog, desnog kvadranta abdo-mena i male karlice. Suprotno, povećan dijametar VCI sa smanjenim inspiratornim kolapsom ili uz dilatiranu desnu komoru sugeriše na plućnu trobo-emboliju ili sa velikom količinom tečnosti u peri-kardu ukazuje na preteću tamponadu. U oba slu-čaja narušeno je punjenje uz očuvanu globalnu kontraktilnu funkciju miokarda. Hipokontraktilnost miokarda kod hipotenzivnih pacijenata sugeriše na kardijalni uzrok. Kod ovih pacijenata se može naći pleuralni izliv skeniranjem gornjeg levog i/ili des-nog kvadranta abdomena u sklopu srčane insufici-jencije. ACES pruža korisan okvir za ranu i ciljanu terapiju koja je od izuzetne važnosti u urgentnim stanjima kao što su pacijenti u šoku. Prazna VCI (smanje-nog dijametra) uz dobru kontraktilnost miokarda zahteva odmah administraciju tečnosti, dok sma-njena kontraktilnost srca sa dobro punjenom VCI zahteva administraciju inotropa. U prikazu naših pacijenata jasno se vidi uloga i značaj brzog i ciljanog ultrazvučnog pregleda. On ima veliki dijagnostički i diferencijalno-dijagno-stički značaj kod pacijenata sa nediferentovanom hipotenzijom, koja je jedan od znakova hipovole-mijskog, obstruktivnog, kardiogenog ili distribu-tivnog šoka, ali i kod pacijenata koji su normo-tenzivni ili hipertenzivni. Posebno želimo da uka-žemo na dragocenost koju nam pruža kod pacije-

nata koji u toku našeg pregleda nemaju upozo-ravajuće znake urgentninog oboljenja kao u prika-zu bolesnika 4. Naša pacijentkinja je pri pregledu svesna, afebrilna, eupnoična, eukardična, srednje razvijena i uhranjena, normalno kolorisane kože i vidljivih sluzokoža, nomotenzivna i odaje utisak lakšeg bolesnika. Međutim, fokusirana ultrasono-grafija srca i VCI nam jasno prikazuje veliku ko-ličinu tečnosti u perikardu sa pretećom tampona-dom. Klinički simptomi i znaci zavise ne samo od količine već i od brzine nakupljanja tečnosti, čime se i objašnjava njena klinička prezentacija. Naime, postoje brojni primeri koji nam u svakodnevnom radu potvrđuju korisnost ultrasonografije. Među-tim, tokom petogodišnjeg rada sa ultrazvukom, nemamo iskustva u primeni ove dijagnostičke me-tode kod traumatizovanih pacijenata. Prvi razlog je što se takvi pacijenti većinom zbrinjavaju radom terenskih ekipa, a drugi razlog se zasniva na tehni-čkim mogućnostima. Obzirom na sve širu dostupnost ultrazvuka, postav-lja se pitanje ko je kompetentan za izvođenje foku-sirane ultrasonografije? Mnogi radiolozi, hirurzi i doktori urgentne medicine žele da budu akredito-vani za urgentni ultrazvuk. Kompetentnost za izvo-đenje urgentnog ultrazvuka u mnogim zemljama zahteva akreditacioni proces. Prvi stepen ili osnova za učenje urgentne ultrasonografije je izvođenje FAST pregleda. Mnogi smatraju da je dovoljno za kompetentnost 25 ultrazvučnih skenova i to 20 ne-gativnih i 5 pozitivnih skenova. Neki verifikacioni programi zahtevaju mnogo više ultrazvučnih preg-leda i u nekim zemljama je nephodno 300 ultra-zvučnih pregleda. Akreditacija obuhvata teorijsku i praktičnu nastavu za negativan i pozitivan FAST npr. peritonealna dijaliza, ascites... (16,17,18). U velikoj Britaniji bazični urgentni ultrazvuk obuh-vata kompetentnost iz FAST-a i ultrazvučni preg-led abdominalne aorte. Viši stepen obuke obuhvata detaljniji ultrazvučni pregled srca i VCI (19,20, 21,22). Zaključak Urgentna fokusirana ultrasonografija ima važno mesto u dijagnostici urgentnih stana. Brza je i lako se uči, a rana dijagnoza i ciljana terapija su osnova za optimalni ishod. Često izbor između konzer-vativnog ili hiruškog tretmana direktno zavisi od ultrazvučnog nalaza. Mali portabl ultrazvučni apa-



rati su prenosivi i omogućuju njegovu primenu i na terenu. U budućnosti će i kod nas biti verovatno sastavni deo opreme naših sanitetskih vozila. Širo-ka dostupnost ovih aparata i šira edukacija kadrova za urgentni fokusirani ultrazvuk obogatiće naša iskustva i za njegovu primenu u traumi. Najveću korist će svakako imati naši pacijenti.

Snežana Mitrović

ul. Aleksandra Stojanovića 49-A, 18000 Niš

tel. 064/88-39-224 email: [email protected]

Literatura: 1. Tiling T, Bouillon B, Schmid A. Ultrasound in blunt

abdomino-thoracic Trauma. in: Border J, Allgoewer M, Hansen S (eds.), Blunt Multiple Trauma: Com-prehensive Pathophysiology and Care. Marcel Dek-ker: New York,1990; 415-33.

2. Plummer D.Principles of emergency ultrasound and echocardiography. Ann Emerg Med, 1989;18:1291-7.

3. Jehle D, Davis E, Evans T, et al. J.Emergency de-partment sonography by emergency physicians. Am J Emerg Med,1989; 7:605-11.

4. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma,1999;46:466-72.

5. Rozycki GS, Shackford SR. Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma,1996;40:1-4.

6. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon - performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patie-nts. Ann Surg,1998;228:557-67.

7. Wherrett LJ, Boulanger BR, McLellan BA, et al. Hypotension after blunt abdominal trauma: the role of emergent abdominal sonography in surgical tria-ge. J Trauma,1996;41:815-20.

8. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetra-ting cardiac wounds: a prospective multicenter stu-dy. J Trauma,1999;46:543-52.

9. Plummer D, Brunette D, Asinger R, Ruiz E. Emer-gency department echocardiography improves out-

come in penetrating cardiac injury. Ann Emerg Med, 1992;21:709-12.

10. McKenny MG, Martin L, Lentz K et al '1000 conse-cutive ultrasounds for blunt abdominal trauma.' J Trauma 1996;40:607-612

11. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, et al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma, 2001; 50:201-5.

12. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al. Ha-nd-held thoracic sonography for detecting post-trau-matic pneumothoraces: the Extended Focused Asse-ssment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma,2004;57:288-95.

13. Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemo-thorax. Ann Emerg Med, 1997;29:312-6.

14. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al. Rapid de-tection of traumatic effusion using surgeon-perfor-med ultrasonography. J Trauma,1998;44: 291-7.

15. Reardon R, Moscati R. Beyond the FAST Exam: Additional Applications of Sonography in Trauma. in: Jehle D, Heller M (eds.) Ultrasonongraphy in Trauma: The FAST Exam, American College of Emergency Physicians: Dallas,TX. 2003;107-126.

16. Tayal VS, Beatty MA, Marx JA, Tomaszewski CA, Thomason MH. FAST (focused assessment with sonography in trauma) accurate for cardiac and in-traperitoneal injury in penetrating anterior chest tra-uma. J Ultrasound Med,2004;23:467-72.

17. Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB. The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. J Trauma,2001;51:320-5.

18. Abrams BJ, Sukumvanich P, Seibel R, Moscati R, Jehle D. Ultrasound for the detection of intraperi-toneal fluid: the role of Trendelenburg positioning. Am J Emerg Med,1999;17:117-20.

19. College of emergency Medicine ultrasound Sub-committee. Training in ultrasound in emergency me-dicine: emergency medicine ultrasound level 1 train-ing. London: College of Emergency Medicine, 2006

20. Mandavia D., Hoffner R, Mahaney K, et. Al. Bedside echocardiography by emergency physicians Ann Emerg Med 2001;38:377-82.

21. Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, et al. Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergen-cy: a prospective cohort study. Emerg Med J 2007; 24:547-9

22. Carr BG, Dean AJ, Everett WW, et al. Intensivist bedside Ultrasound (INBU) for volume assessment in the intensive care unit: a pilot study. J Trauma 2007;63:459-502



FOCUSED ULTRASONOGRAPHY – GOLDEN STANDARDS OF EMERGIENCIES Snežana Mitrović, Draginja Manić, Dušica Janković, Dragan Stevanović, Gorica Radomirović

Emergency medical care, Niš SUMMARY Introduction: Focused ultrasonography is fast di-rect diagnostic method. It is indicated in patients with non differentiated non traumatic hypotension and in patients with trauma of abdomen and tho-rax. Aim: To emphasize the importance of ultrasono-graphy in emergencies. Methods: Available up to date literature, internet and our experiences. Results: Focused ultrasonography in trauma or FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) has a goal to swiftly discover free fluids in peritoneal, pleural and pericardial spaces (sen-sitivity 75%, specificity 98%). FAST explores four areas: perihepatic, perisplenic, pelvic and pericar-dial space. It is highly sensitive (100%) and speci-fic (96%) to indicate emergency laparotomy in tra-uma, and low in sensitivity (41%) to discover bo-wel and retroperitoneal damage. FAST is equivale-nt to plain radiology film of thorax taken in pur-pose for diagnosing hemothorax and pneumotho-rax. This is the reason some trauma centers use ex-tended FAST or EFAST (Extension FAST). Dr Atkinson and al. from Addenbrooke’s hospital, University of Cambridge pointed to necessity of

introducing focused ultrasonography exam in pati-ents with non traumatic undifferentiated hypotensi-on ACES (Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock). ACES consists of six ultra-sonography windows which include focused ultra-sonography of heart, vena cava inferior (VCI), abdominal Aorta, left and right upper quadrant and small pelvis. First window has to discover presence of free fluids in pericard with suspected cardiac tamponade, but also size of cardiac spaces in con-tractile function of the heart. Second window has to determine diameter and inspiratory collapse of VCI. Third looks for abdominal aortic aneurism and fourth, fifth and sixth has to discover free fluids in abdomen and small pelvic area. Goal of ACES is to shorten the time for early diagnoses and directed therapy for example: good contracti-lity of heart with empty VCI demands prompt ad-ministration of fluids, as insufficient contractility of heart with well filed VCI demands administra-tion of inotropes. Conclusion: Focused ultrasonography has a speci-al importance in emergencies as it is fast and easy learned and early diagnose and aimed therapy is a base of optimal patient outcome. Key words: focused ultrasonography, FAST, EF-AST, ACES.

PREGLEDNI RAD UDK: 616-071:612.231

174 ABC - ~asopis ugentne medicine

KAPNOGRAFIJA – INDIKATOR USPEŠNOSTI RESUSCITUCIJE Kornelija Jakšić Horvat – Dom Zdravlja Subotica, Služba za hitnu medicinsku pomoć

Kratak sadržaj Kapnografija je ne invazivna metoda koja pruža objektivnu sliku ventilacije, brojčanu vrednost end tidal ugljen dioksida i talasni oblik disanja. Pulsna oksimetrija je prethodila kapnografiji. Pulsna oksimetrija je mera oksigenacije a kapnografija mera ventilacije. Danas se koristi i kod intubiranih i kod neintubiranih pacijenata. Kod intubiranih bolesnika verifikuje adekvatno plasiran endotrahealni tubus, kontinuirano prati poziciju tubusa,proverava uspešnost srčanih kompresija pri CPR, prvi je pokazatelj povratka spontane cirkulacije i kao monitoring statusa loše perfuzije. Kod neintubiranih bolenika služi kao mera hiper i hipoventilacije, za detekciju apnee i neadekvatnog disanja kao i za procenu astme i hronične opstruktivne bolesti. Ključne reči: kapnografija, intubirani pacijenti, ventilacija, spontana cirkulacija, oporavak

Kapnografija Kapnografija predstavlja neinvazivnu metodu ko-jom se mogu pratiti CO2 proizvodnja, plućna per-fuzija i alveolarna ventilacija, kao i nivo CO2 u ekspiratornom vazduhu – vitalni znak ventilacije, vizuelna procena integriteta disajnih puteva (direk-tno) a posredno cirkulatornog statusa i metaboliz-ma. Koristi se kao marker uspešnosti resuscitu-cije – služi za potvrdu, praćenje i dokumentaciju.

Termin kapnografija potiče od grčke reči „capnos“ – što znači dim, od vatre života – CO2 kao nus produkt metabolizma. Kapnometrija je numeričko merenje CO2, a kapnogram je grafički prikaz – ob-lik krive (talasa). End tidal CO2 je nivo (parcijalni pritisak) ili najveća koncentracija CO2 na kraju ekspirijuma izraženo kao postotak (vol %) ili u mmHg. Normalne vrednosti End tidal CO2 su 5--6%, ekvivalent za 35-45 mmHg. Pored konven-cionalnog praćenja frekvencije srca, krvnog pritis-ka, frkevence disanja i saturacije arterijske krvi kiseonikom ETCO2 se uvodi kao kao šesti vitalni parametar. Pulsna oksimetrija i kapnografija Oksigenacija i ventilacija su dve potpuno odvojene funkcije. Oksigenacija je prenošenje O2 do ćelija (O2 učestvuje u ćelijskom metabolizmu). CO2 je nusprodukt metabolizma a ventilacija je izbaciva-nje CO2 iz disajnih puteva. Pulsna oksimetrija pru-ža trenutunu povratnu informaciju o oksigenaciji.

Kapnografija pruža trenutnu informaciju o ventila-ciji (koliko efikasno je CO2 eliminiran iz pluća), perfuziji (adekvatnost transporta CO2 kroz krvne sudove) i metabolizmu (proizvodnja CO2 u ćelijs-kom metabolizmu). Kapnografija Pulsna oksimetrija ETCO2 Sp O2 (saturcija O2 u Er) Meri ventilacijeu Meri oksigenaciju Neposredno detektuje apneu i 30-60 sekudi

zaostaje u detekciji apnee Hipoventilaciju i hipoventilacije Kapnografija kao metoda kontinuiranog monitoringa i dokument produkcije CO2 Kod intubiranog bolesnika verifikuje adekvatno pla-siran endotrahealni tubus, kontinuirano prati pozi-ciju ETT, proverava uspešnost srčanih kompresija, prvi je pokazatelj povratka spontane cirkulacije ROSC-a i predstavlja monitoring statusa loše per-fuzije. Kod neintubiranog pacijenta meri hipoven-tilaciju kao i hiperventilaciju, detektuje apneu i ne-adekvatno disanje, procenjuje astmu i HOBP (bro-nhospazam). Tipična kriva kapnograma se sastoji iz dva seg-menta – inspiratorni i ekspiratorni i dva ugla – alfa i beta (slika br.1).

KAPNOGRAFIJA – INDIKATOR USPE[NOSTI RESUSCITUCIJE


Slika 1. Tipična kriva kapnograma

Kod svakog odstupanja od ovog identičnog oblika krive (talasa) treba istražiti uzrok abnormalnosti.

Prva faza l – ravan bazni segment AB, izdahnut vazduh bez CO2 koji se nalazi u tubusu (normalna vrednost). Druga faza ll – segment BC, koji se strmo penje je izdah mešavine vazduha iz anatomskog mrtvog prostora i alveola sa kratkim tranzitnim vremenom. 3. faza lll – segment CD predstavlja alveolarni pla-to (izdahnuti alveolarni vazduh bogat sa CO2) –ekspiratorna pauza – Tačka D označava end tidal CO2 koncentraciju (koja se beleži i prikazuje na monitoru). 4. faza O je strmi pad krive – predstavlja početak inspiracije (udisanje gasova u kojoj nema CO2).

Slika 2. Segmenti i uglovi kanograma

Na visinu i nagib faze lll utiču – faktori koji utiču na V/Q – cardiac output – proizvodnja CO2 – preostali funkcionalni kapacitet – airway rezistencija Postoji visoka korelacija izmedju ETCO2 i cardia output za vreme CPR (smanjenje ETCO2 za vreme CPR zavisi od smanjenja cardiac output – niži car-diac output – niži ETCO2. U kojoj će meri reani-maciju manevrima, posebno kompresijama srca

održavati cardiac output lakše se procenjuje mere-njem ETCO2 od palpacije arterijskog pulsa. ETCO2 potvrdjuje uspešnost CPR i cardiac output-t-a Povećanje ETCO2 tokom CPR često signalizira po-vratak spontane cirkulacije – ROSC (slika 3) ETCO2 je neinvazivni indikator kardijalnog indek-sa za vreme cirkulatornog šoka ETCO2 je neinvazivna metoda merenja protoka krvi koji je izazvan spoljašnjim kompresijama srca za vreme CPR.



Slika 3. Povratak spontane cirkulacije – ROSC

Mainstream i sidestream analizatori Postoji 2 načina odredjivanja CO2 – mainstream analizator i sidestream analizator.

Slika 4. Dve konfiguracije kapnografa

Mainstream uređaji mere CO2 direktno iz disajnih puteva a senzor se nalazi na adapteru u sredini ETT (adapter smešten u krugu disanja). Sidestream uređaji mere CO2 preko nosa ili nosno-usnene kanile na malom uzorku od izdahnutog vazduha kroz cev a senzor je smešten u monitoru. Mogu se korititi i kod neintubiranih pacijenata. Analiza sniženog i povišenog ETCO2 Sniženje ETCO2 – postepeno: hiperventilacija, smanjenje metabolizma, snižavanje telesne temperature – rapidno: embolija (vazduh ili tromb), nagla hipotenzija, cirkualtorni arest

Slika 5. Sniženje ETC02 – hiperventilacija

Porast ETCO2 Hipoventilacija, povećanje metabolizma, porast telesne temperature (maligna hipertermija), naglo povećanje krvnog pritiska, apsorbcija CO2 iz peritoneuma



Slika 6. Porast ETCO2

Kod bolesnika sa astmom i HOBP može se proceniti težina bronhospazma i dejstvo primenjene terapije –dugotrajna faza ll i povećanje nagiba faze lll (slika 7).

Slika 7. Bronhospazam

Prikaz tipičnih kriva(talasa) kapnografa ukazuju na neadekvatno plasiran ETT, prisustvo ETT u ezofagusu (slika 7).

Slika 8. Tubus u ezofagusu

Slika 9. Izgled krive za vreme kardijalnog aresta – resuscitucije



Zaključak Kapnografija je metoda kontinuiranog monitoringa kao i dokument produkcije CO2 u urgentnim služ-bama koja daje informacije o ABC – obezbedjiva-nju disajnog puta, disanju i cirkulaciji. Tokom CPR ETCO2 je bolji vodič za prisutnost cirkulacije od elektrokardiograma, pulsa ili krvnog pritiska. ETCO2 služi za procenjivanje uspešnosti ishoda CPR a može da pomogne u donošenju odluke o prestanku reanimacije. U zbrinjavanju teške traume koristi se za ranu i efikasnu kontrolu disajnog puta, naročito kod teške povrede glave i lica. ETCO2 se može koristiti za otkrivanje i praćenje mnogih poremećaja u službama urgentne medici-ne: – poremećaji ventilacije: sva stanja koja spreča-vaju normalan protok vazduha, kao što su astma, HOBP, edem disajnih puteva, strano telo, moždani udar – poremećaj difuzije: patologija koja interferira sa razmenom CO2 i O2 kroz respiratornu membranu,

uključujući plućni edem, udisanje dima i trovanje ugljen monoksidom – poremećaj perfuzije: kod šoka, plućne embolije, teške disritmije srca i kardijalnog aresta. Literatura: 1. Bhavani Shankar K, Moseley H, Kumar AY, Delph

Y. Capnometry and anaesthesia. Review article. Can J Anaesth 1992;39:517-32.

2. Bhavani Shankar K, Kumar AY, Moseley H, Hall-sworth RA. Terminology and the current limitations of time capnography. J Clin Monit 1995;11:175:82.

3. Yasodananda Kumar A, Bhavani-Shankar K, Mose-ley HSL, Delph Y. Inspiratory valve malfunction in a circle system: pitfalls in capnography. Can J Anae-sth 1992;39:997-9.

4. Podraza AG, Salem MR, Joseph NJ, Brencley JL. Rebreathing due to incompetent unidirectional val-ves in the circle absorber system. Anesthesiology 1991;75:A422.

5. Badgwell JM, Kleinman SE, Heavner JE. Respi-ratory frequency and artifact affect capnographic baseline in infants. Anesth Analg 1993;77:708-12.

CAPNOGRAPHY – SUCCESSFUL RESUSCITATION INDICATOR Kornelija Jaksic Horvat – Health Department, Subotica, Emergency Aid Health Department Summary Capnography is non-invasive method which provi-des an objective prsentation of the ventillation, numerical estimation, end tidal of carbon dioxide and wave-form breathing. Pulse oximetry was a forerunner of capnography. Pulse oximetry is oxygenitation measurement whereas capnography is ventillation measurement. Currently it is used both in intubated and non-intubated patients. In intubated patients there is adequately verified en-dotracheal tubus, continually following tubus posi-

tion and examining heart compression adequacy in CPR, which is the initial indicator of resuming of spontaneous circulation together with monitoring of low-level perfusion status. In non-intubated pa-tients it serves as the measurement of hyper hy-poventillation for detecting apnee and inadequate breathing as well as for estimation of asthma and chronic obstructive diseases. Key words: capnography, intubated patients, ven-tillation, spontaneous circulation, recovery

UVODNO PREDAVANJE UDK: 615.9; 616-083.98

ABC - ~asopis ugentne medicine 179

UVODNO PREDAVANJE SA VI KONGRESA URGENTNE MEDICINE, SUBOTICA 09-12.10.2009. PRINCIPI PRVE POMOĆI U AKUTNIM TROVANJIMA Biljana Tomić1, Jasmina Jović-Stošić2 1PUS, Užice, 2VMA, Beograd

Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja, već urgentan pristup prema akutno obolelim, politrau-matizovanim, vitalno ugroženim osobama. Akutna trovanju su primer stanja koja, bez obzira na ispo-ljenu kliničku sliku, zahtevaju upravo takav, urgen-tan pristup. Svaka hemijska supstanca uneta u organizam može dovesti do poremećaja opšteg stanja i vitalne ugro-ženosti ili ispoljenosti pojedinih kliničkih sindroma trovanja. AKUTNE INTOKSIKACIJE Akutne intoksikacije su sigurno afekcija sa najve-ćom reverzibilnošću, tj. najvećim mogućnostima izlečenja uz uslov primene pravovremenih i ade-kvatnih mera prve pomoći, reanimacije, i lečenja na svim etapama zbrinjavanja intoksiciranog. Raz-vojem kliničke toksikologije, a neizostavno i urge-ntne medicine, lečenje akutnih trovanja je još efi-kasnije. Savremeno lečenje obuhvata mere i postupke za sprečavanje apsorpcije otrova, intezivnu reanima-ciju i primenu razlicitih metoda detoksiokacije, od-nosno forsiranje eliminacije resorbovanog iz orga-nizma, simptomatsku i antidotsku terapiju. Od istovremene primene kompleksa terapijskih mera i postupaka koji obuhvataju zaštitu i podrža-vanje funkcionalnih sistema organizma koji su se-lektivno pogođeni otrovnom supstancom, zatim ne-utralizacije otrova i forsiranje njegove eliminacije, zavise evolucija, ishod i posledice akutne intoksi-kacije. Na taj način lečenje akutnih trovanja odstupa done-kle od klasičnog postupka da se prvo postavi deta-ljna dijagnoza, pa onda primeni terapija. Opšte terapijske mere imaju dva cilja: – udaljavanje još neresorbovanih – i ubrzavanje eliminacije već resorbovanih toksi-

čnih materija.

Za ostvarenje ovih ciljeva primenjuje se simptoma-tska i etipatogenetska terapija. SIMPTOMATSKO: 1. prva pomoć, 2. reanimacija, 3. simptomatska terapija u užem smislu ETIOPATOGENETSKO: 1. antidotsko, 2. detoksikaciono Simptomatsko lečenje Diskrepanca između broja otrovnih materija i od-govarajućih specifičnih protiv otrova, odnosno og-raničene mogućnosti etiološkog lečenja, dovela je do sve većeg uvođenja reanimacije i simptomatske terapije u lečenju akutnih trovanja. Simptomatski tretman se primenjuje prema klinič-kom statusu bolesnika i ne zahteva obavezno poz-navanje toksičnog agensa, već je orjentisan na dominantne različite poremećaje vitalnih funkcija čija pojava, težina i stepen izraženosti zavise od količine otrova prodrlog u organizam, od njegove toksikodinamike, i opšteg stanja bolesnika. Posto-janje cirkulatorne, respiratorne, bubrezne ili jetrine insuficijencije zahteva uobičajene mere u takvim slučajevima, koje mogu biti preduzete i tokom specifičnog lečenja trovanja. Simptomatska terapija neposredno tehnički i vre-menski omogućuje uspeh kasnijeg patogenetskog lečenja. PRVA POMOĆ KOD AKUTNO OTROVANIH Kad kod osobe, koja je dotle bila zdrava, nastupa poremećaj svesti bilo kog stepena sa manje ili više izraženim kardiocirkulatornim i respiratornim po-remećajima ili sa konvulzijama, treba posumnjati na trovanje. Okolnosti nastanka tog stanja kao i informacije o mogućem trovanju dobijene od zatečenih osoba u najvećem broju slučajeva dovode do toksikološke dijagnoze.

PRINCIPI PRVE POMO]I U AKUTNIM TROVANJIMA


Diferencijalno dijagnostički je neophodno isključiti druga patološka stanja koja mogu izazvati takve poremećaje u bolesnika. Lekar treba uvek da pokuša da identifikuje otrov ili barem njegovu hemijsku grupu. Ipak se ne sme gu-biti vreme na detaljnu heteroanamnezu od uzbuđe-ne okoline, kao i na insistiranju na tačnom nazivu otrova, već je dovoljno saznati način trovanja, koji bi otrov mogao biti i koliko je vremena prošlo od izlaganja otrovu, odnosno od ingestije otrova. Dija-gnostički problem vrste otrova ne sme biti prepre-ka preduzimanju urgentnih mera prve pomoći i lečenja. Samim nalazom ambalaže lekova ne može se uvek potvrditi sigurnost trovanja. Ali, brz preg-led na mestu i okolini nastanka akcidenta može biti od nezamenljive koristi za potvrdu trovanja i vođenje tretmana. Važno je napomenuti da prva misao ne sme biti antidot (pa zato insistirati na tačnom imenu otrova) jer je to preživela ideja srednjeg veka, a antidota je inače izuzetno malo. Prva pomoć u trovanjima nastalim inhalacijom Uklanjanje otrovanog iz kontaminirane atmosfere, postavljanje u odgovarajući položaj, održavanje slobodnih disajnih puteva, utopljavanje i veštačko disanje (ako je potrebno). Veštačko disanje je kon-traindikovano u trovanjima iritantnim gasovima i nekim insekticidima (isparljivim), ako nema opre-me. Prva pomoć kod peroralnog puta unosa otrova Prva pomoć zavisi od vrste otrova i stanja svesti otrovanog. Svesnom i kooperabilnom bolesniku se daje da pije vodu ili neutralizujući rastvor, no nikako napitci kao što je mleko, kafa, ili čaj. Paci-jentu sa poremećenom svešću ne daje se ništa na usta, već se postavlja u bočni položaj, obezbeđuje prolaznost disajnih puteva i tako sprečava apsorp-cija povraćenog sadržaja. Prva pomoć u trovanjima preko kože Oslobađanje kontaminiranog dela od odece, i obil-no ispiranje vodom. Ako je otrov ubrizgan, stavlja se poveska i led na mesto injiciranja da se uspori apsorpcija otrova. Reanimacija akutno otrovanih Vraćanje ugašenih ili korekcija poremećenih vital-nih funkcija u lečenju akutnih trovanja igra odluču-juću ulogu i zahvaljujući prvenstveno razvoju nje-

nih mera i postupaka naglo je smanjenja smrtnost intoksikacija. Savremeno intezivno lečenje zasniva se prvenstve-no na reanimaciji. U lečenju akutnih intoksikacija poznati principi i mere reanimacije dobijaju odre-đene specifičnosti vezane za osobine dejstva toksi-čnog faktora, koji treba da poznaje lekar koji se bavi terapijom trovanja. U okviru pre bolničkog lečenja mere reanimacije su orjentisane na ispo-ljene znake oštećenja pojedinih vitalnih funkcija, kao što su disanje, rad srca i krvotoka, kao i na znake drugih oštećenja (konvulzije, poremećaj sve-sti, hipotermija i sl.). U bolesnika sa izraženom respiratornom insu-ficijencijom prvo se oslobađaju disajni putevi, otrovani se stavlja u bočni polozaj sa zabačenom glavom unazad i sa subluksiranom donjom vilicom dole i napred. Disanje se pomaže nekom od meto-da veštačkog disanja i zavisno od mogućnosti –asi-stira pomoću aparata. U slučaju srčane slabosti daju se kardiotonici, izoprenalin, diuretici, natrijum laktat (bikarbonati). Cirkulatorna insuficijencija se koriguje infuzi-jom rastvora dopamina, izoprenalina, sa kortikoste-roidima, i plazma ekspanderima. Hipovolemija, tako česta u akutnim trovanjima, nadoknađuje se makromolekuralnim rastvorima i eventulano transfuzijama krvi, ali nikako prime-nom presornih amina koji mogu izazvati konvul-zije, hipertenzivne krize, i progresivno sniženje praga osetljivosti na ove lekove što dovodi do pot-rebe njihovog stalnog povećavanja. Reanimacija srčanog zastoja obuhvata: masažu srca i veštačko disanje, oksigenoterapiju, infuziju bikarbonata sa kalcijumom i izoprenalinom. Ako postoje tehničke mogućnosti (EKG) razliko-vanja ventrikularne fibrilacije od asistolije srca, onda se u slučaju fibrilacije srca primenjuje DC šok, infuzija bikarbonata, kalijum hlorida i antiarit-mika uz veštačku ventilaciju pluća, a u slučaju asistolije primenjuju se atropin, izoprenalin, kalci-jum, i bikarbonati uz vestačko asistirano disanje. U slučaju konvulzija prvo se oslobađaju disajni putevi, a potom daju antikonvulzivi (Apaurin amp, infuzija Heminevrina i dr). Hipertermija se javlja u pojedinim trovanjima i obicno je centralnog porekla pa se najefikasnije suzbija primenom fizičkih sredstava rashlađivanja ili davanjem *litičkog* koktela (Petantin + Phe-nergan + Hydergin).

PRINCIPI PRVE POMO]I U AKUTNIM TROVANJIMA


Protiv hipotermije se borimo zagrevanjem pacije-nta termoforima i primenom toplih infuzionih ras-tvora. Važno je podvući da se reanimacija sprovodi na mestu trovanja, u toku transporta, urgentom prije-mu i tokom hospitalnog lečenja. Transport nepovoljno utiče na poremećene vitalne funkcije, pa je neophodno ove funkcije korigovati pre transporta, a ne panično transportovati neobez-beđenog otrovanog bolesnika. Simptomatska terapija u užem smislu, predsta-vlja rešenja mnogobrojnih trovanja za koja nema antidota niti farmakološkog antagonista. Često su simptomatska sredstva ujedno i patoge-netska, jer koriguju simptome nastale direktnim ili posrednim delovanjem otrova. Sem toga, za otkla-njanje patološkog procesa izazvanog otrovom ne-kad i antidotsko lečenje može biti nedovoljno, na-ročito u slučaju ukazivanja pomoći postradalim u fazi potpunog razvoja intoksikacije, kada je usled delovanja resorbovanog otrova, došlo do pojave funkcionalnih oštećenja u radu važnih sistema i organa. Pri tome suštinski značaj dobijaju lekovi koji, delujući na pojedine etape u složenom lancu pato-genetskih oštećenja, odstranjuju pojedine simpto-me. Patogenetsko lečenje je u stvari sastavni deo simptomatske terapije i sastoji se u primeni sred-stava koja utiču na patogenetske veze i uzroke razvoja kliničke slike trovanja i pomažu normali-zaciji stanja organizma. Uspeh simptomatske terapije u akutnim intoksika-cijama zavisi i od doze primenjenog leka, kao i puta njegove primene, a izbor doze leka i način pri-mene određuje težina stanja bolesnika, njegov uz-rast i izraženost onog simptoma koji treba otklo-niti.

Simptomatska terapija i reanimacija ne isključuju započinjanje etiološkog lečenja, već ga dopunjuju. Etiološko lečenje treba što pre započeti. U najve-ćem broju slučajeva akutnih trovanja, sredstva sim-ptomatske terapije su i jedina farmakološka sred-stva koja se koriste u lečenju. Zaključak Sve zajedno: brzo i stručno medicinski (i sumnja i diferencijalna dijagnoza, i brzi pregled i osnove opšteg lečenja) ispunjava specijalista urgentne me-dicine uz dobru edukaciju i posedovanje savreme-ne, neophodne, opreme kako na mestu akcidenta tako i u toku transporta, na urgentnom prijemu i intezivnom lečenju. Literatura: 1. Enger,E. Acta pharmacol. toxicol. suppl II41: 443,

1977. 2. Luznikov,E.A. Kliniceskaja toksikologija, Medicina,

Moskva, 1982. 3. Komarov,B.D. Sov Med.,36:20.1973. 4. Bismuth,Ch. Therapeutic medicale, Flammarion, Pa-

ris, 1978. 5. Luznikov.E.A. Dagaev,V.N., Firsov,N.K. – Osnovy

reanimatologii pri osttryh otravljenijah, Medicina, Moskva, 1977.

6. Tarahovski,M.L.Lecenie ostry otrvenii, Zdorovja, Kiev 1982.

7. Wirth,W. Toxucoplogie Fibel, GThieme, Stutgard, 1967.

8. Veivart J, Nikoli A. Schweiz. Apoth.Ztg., 116:323, 1978.

9. Kusic.R.. Vojnosanit.Pregl.38:275,1981. 10. Prescott.L.F.-Brit.Med.J.,6387:274,1983. 11. Moskin. E.A Voenono-polevaja terapija, Medicina,

Leningrad, 1973. 12. Bunger,P.-Intesivmedizin,suppl,l116,1971. 13. Bismuth.Ch- J Toxicol.Med, 1:27,1981.

ORIGINALNI RAD UDK:614.86(497.113)”2008”


SPECIFIČNOSTI SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA U SEVERNOBAČKOM REGIONU Vladimir Ristić – Opšta bolnica Subotica, Odeljenje Ortopedske hirurgije i traumatologije

Kratak sadržaj Uvod: Saobraćajni traumatizam predstavlja značajan problem savremenog čovečanstva, jer dobija epidemij-ske razmere. Severnobački region spada među najrizičnije regione Vojvodine po incidenci saobraćajnih ne-sreća. Cilj rada je sagledavanje epidemioloških karakteristika saobraćajnog traumatizma regiona, strukture povre-đenih i telesnih povreda, mortaliteta, kao i mogućnosti prevencije. Materijal i metode: Studija je obuhvatila 263 pacijenta sa teškim telesnim povredama, hospitalizovanih na odeljenjima Opšte bolnice u Subotici. Zbog saobraćajnog traumatizma, u 2008. godini lečen je 171 pacijent muškog pola (65%) i 92 žene (35%). Mlađa populacija od 30 godina činila je 65% uzorka. Analizirani su podaci prikupljeni iz protokola odeljenja subotičke bolnice, mesečni izveštaji o saobraćajnim nesrećama i umrlim licima, kao i godišnji izveštaji Policijske Uprave. Izvršena je: demografska, hronološka i topografska analiza nastradalih, analiza saobra-ćajnih nesreća prema strukturi učesnika u saobraćaju, kao i prema povređenim delovima tela. Rezultati ukazuju da se saobraćajne nesreće događaju najčešće tokom leta, a najrizičniji dani su petak i subota uveče. Registrovano je 19 smrtnih slučajeva kao posledica saobraćajne politraume. Među povredama dominirale su povrede glave, grudnog koša i prelomi potkolenice. Povređeni u automobilima činili su 34% uzorka, 27% bili su motociklisti, 21% biciklisti i 13% pešaci, ali su najteže povređivani motociklisti. Deca su najčešće teško povređivana kao pešaci i putnici u automobilima. Zaključak: Najrizičnija populacija za teške povrede u saobraćajnim nesrećama su muškarci motociklisti od 15-29 godina i vozači automobila oba pola. Politrauma sa dominantnom povredom glave predstavlja najčešći uzrok smrti u saobraćaju. Iako se broj umrlih od posledica saobraćajnih nesreća smanjuje, preventivne mere predstavljaju neophodnost u zaustavljanju negativnih trendova porasta broja povređenih. Ključne reči: saobraćajne nesreće, politrauma, teške telesne povrede

Uvod Saobraćajni traumatizam već duže vreme predsta-vlja značajan problem savremenog čovečanstva, jer dobija epidemijske razmere. Republika Srbija sva-kako nije izuzetak, pa ni Severnobački region, koji je u vrhu regiona po incidenci saobraćajnih nesreća u Vojvodini [1]. Zbog toga je povećano intereso-vanje zdravstvenih radnika za otkrivanjem uzroka saobraćajnih nesreća, adekvatnom zbrinjavanju po-vređenih, promociji preventivnih mera, zbog činje-nice da je žrtva saobraćajnog traumatizma veoma često mlada, najvitalnija populacija društva. Zbog činjenice da može da predstavlja prekretnicu u smanjenju broja povređenih, 2008-a godina je inte-resantna zbog stupanja na snagu novog Zakona o bezbednosti u saobraćaju. U saobraćajnim nesrećama svakog dana u svetu ugasi se prosečno 308 života [2]. Od ukupno 54

miliona ljudi koji godišnje umru, 1,17 miliona ljudi život izgubi u saobraćajnim nesrećama, što pred-stavlja dvostruko veći mortalitet od žrtava rata ili ubistava. Iako je apsolutni broj saobraćajnih nesre-ća veći u ekonomski razvijenim zemljama sveta, u odnosu na zemlje u razvoju, broj poginulih je 7 puta veći u zemljama u razvoju, od kojih neslavno prednjače: Indija i Kina [2]. U Evropi, saobraćaj-nim traumatizmom godišnje bude povređeno oko 2,5 miliona ljudi, a umre 120.000 učesnika sao-braćaja [2]. Trećina smrtno nastradalih su osobe mlađe od 25 godina života, od kojih 89% čine mladići starosti 15-24 godine [3], a svake godine 9.000 dece i mla-dih ispod 19 godina pogine u saobraćaju. Materijalni momenat nije najvažniji, ali samo na troškove lečenja i rehabilitacije usled saobraćajnog traumatizma povreda glave i kičme, u SAD se godišnje troši 66 milijarde dolara [4].

SPECIFI^NOSTI SAOBRA]AJNOG TRAUMATIZMA U SEVERNOBA^KOM REGIONU


Ljudski faktor je jedini uzrok saobraćajnih nesreća u 57% slučajeva, a udružen sa drugim faktorima, prisutan je kao uzročnik u 90% svih saobraćajnih nesreća, dok neispravnost vozila predstavlja uzrok tek 2,4%, a loši putevi 4,7% udesa [1]. Prema statističkim podacima MUP-a [5], na pute-vima u Republici Srbiji od 1990. do 2006. godine, život je izgubilo preko 19.000 lica. Za poslednjih 15 godina bilo je 252.184 ljudi povređenih u sao-braćajnim nezgodama. Milijardama evra meri se materijalna šteta u 665.013 saobraćajnih nezgoda u Srbiji. Ozbiljna nacionalna strategija je jedino re-šenje, pogotovo jer je realno očekivati da će se broj vozača i vozila povećavati. Sada jedno vozilo do-lazi na 4,5 stanovnika Srbije. U Hrvatskoj je taj od-nos 1:3, a u Sloveniji 1:2. Više učesnika u saobra-ćaju stvara uslove za veću mogućnost saobraćajnih nesreća. Dobro bi bilo slediti primer Nemačke (gde se 2008. godine za svakih devet sekundi prodao po jedan novi automobil), koja je u poslednje dve de-cenije nekoliko puta uvećala broj vozila, ali isto-vremeno prepolovila broj poginulih. Loš primer je Turska, u kojoj se s povećavanjem broja vozila povećao i broj nastradalih [5]. U Novom Sadu 2008. godine bilo je prosečno 17 saobraćajnih nesreća dnevno, a svaki 13. dan pogi-nula je jedna osoba [5]. Oko 5.000 alkoholisanih vozača zatečeno je za upravljačem vozila. Ukupno je otkriveno 115.584 prekršaja, što znači 13 na sat. Na magistralnom putu Subotica – Beograd, 2008. godine poginulo je 19 ljudi, teže povređeno 93, uz 259 saobraćajnih nezgoda. Najčešći uzroci saobra-ćajnih nesreća bili su: neprilagođena brzina, vožnja pod uticajem alkohola i nepropisno menjanje traka, uključivanje i isključivanje iz saobraćaja, kao i polukružno okretanje [5]. Prema broju poginulih lica na 10.000 vozila, AP Vojvodina je u periodu 1992.-2001. godina zauzi-mala neslavno prvo mesto u Evropi [1], a među opštinama Vojvodine, najveća incidenca povre-đenih u saobraćajnim nesrećama registrovana je u opštinama Mali Iđoš, Subotica i Sombor [1], od koje su prve dve u Severnobačkom regionu, koji ima oko 220.000 stanovnika. Razlozi za veliki broj saobraćajnih nesreća u Severnobačkom okrugu su su: prisustvo auto-puta Beograd-Subotica, poveća-na gustina saobraćaja zbog blizine Evropske Unije (EU) i graničnih prelaza, neadekvatnost obilaznica oko naseljenih mesta, povećan broj registrovanih automobila i motocikala, upotreba alkohola i psi-

hoaktivnih supstanci, posebno kod mladih, tokom noćnih izlazaka petkom i subotom. Cilj rada je sagledavanje epidemioloških karakteristika sao-braćajnog traumatizma Severnobačkog regiona, strukture povređenih i telesnih povreda, kao i mo-gućnosti prevencije istih. Metod rada Studija je obuhvatila 263 pacijenta sa teškim tele-snim povredama, hospitalizovanih na odeljenjima Opšte bolnice u Subotici. Zbog saobraćajnog trau-matizma, u 2008. godini lečen je 171 pacijent muš-kog pola (65%) i 92 žene (35%). Prosečna starost ispitanika bila je 37 godina, ali je mlađa populacija od 30 godina činila 65% uzorka. U istraživanju su korišćeni podaci godišnjih izve-štaja Saobraćajnog odeljenja Policijske Uprave u Subotici, Ministarstva unutrašnjih poslova [5]. Analizirani su podaci prikupljeni iz protokola ode-ljenja: Ortopedske hirurgije i traumatologije, Hiru-rgije, Anestezije i Reanimacije i Urgentnog odelje-nja subotičke bolnice, kao i mesečni izveštaji o saobraćajnim nesrećama i umrlim licima. Deskri-ptivnom epidemiološkom metodom izvršena je: demografska, hronološka i topografska analiza nas-tradalih. Izvršena je analiza saobraćajnih nesreća prema strukturi učesnika u saobraćaju, kao i prema povređenim delovima tela. Utvrđeni su i najčešći uzroci smrtnih slučajeva. Analizirani su uticaj godišnjeg doba, dana u nedelji i doba dana kada se nesreće najčešće događaju. Razmotrene su mogućnosti prevencije saobraćaj-nog traumatizma, po uzoru na razvijenije zemlje. Rezultati U 2008. godini registrovano je ukupno 1.321 sao-braćajna nesreća na teritoriji Severnobačkog okru-ga, što čini 3,6 udesa dnevno, tj. 600/100.000 sta-novnika. Prema broju vozila, incidenca saobraćaj-nih nesreća iznosi 123/10.000 registrovanih vozila. Prema podacima MUP, u porastu je broj registro-vanih motornih vozila, od kojih dominiraju novo-registrovani bicikli sa motorom, kojih je 8-10 puta više u 2008. i 2007. godini, u odnosu na 2006. U strukturi svih povreda, dominiraju lake telesne povrede (65%), a teške zauzimaju 35% svih povre-đenih lica u saobraćaju, u 2008. godini.



Grafikonom 1 je prikazana starosna struktura po-vređenih u našem uzorku. Saobraćajne nesreće su se najčešće događale u trećoj deceniji života (34% ispitanika).

0

20

40

60

80

100

4 do 1

920

-2930

-3940

-4950

-59

>60 go

d.00.20.40.60.811.2

East

Gafikon 1: Starosna struktura hospitalizovanih pa-cijenata povređenih u saobraćajnim nesrećama Povređeni pacijenti u saobraćajnim nesrećama su najčešće prevoženi, nakon ukazivanja hitne medi-cinske pomoći, kolima Hitne pomoći do Urgentnog odeljenja Opšte bolnice u Subotici, gde su kon-statovane i inicijalno lečenje telesne povrede 649 pacijenata, od kojih su tokom dana (od 08 do 20h) povređeni 418 pacijenata (64%), a tokom noći (20h-08h) bilo je 231 povređeno lice (36%). (Uku-pni broj povređenih u saobraćajnim nesrećama je svakako veći od navedenog, jer se neki povređeni nisu javljali na lekarski pregled, a neki jesu, sa za-kašnjenjem u lokalnim ambulantama, u čiju medi-cinsku dokumentaciju nismo imali uvid). Najrizičniji meseci prema ukupnom broju povre-đenih koji su se javili na Urgentno odeljenje pred-stavljali su hronološki: avgust, jul, maj i oktobar, tokom kojih se desilo skoro polovina svih prijav-ljenih udesa (49%). Od 231 povređenog lica u saobraćajnim nesrećama koje su se dogodile u noćnim časovima, petkom i subotom uveče registrovano je 109 povređenih.

Navedeno ukazuje da se samo tokom dve najrizi-čnije noći u nedelji događa 47% svih nesreća. Od 649 pacijenata koji su primarno zbrinuti na Ur-gentnom odeljenju, u subotičkoj bolnici su hospi-talizovane zbog teških telesnih povreda 263 osobe (40%). Od toga, na Odeljenju ortopedske hirurgije i traumatologije u 2008. godini, hospitalizovano je 127 pacijenata (20%), što govori da je svaki peti povređeni u saobraćajnoj nesreći bio zadržan na bolničkom lečenju subotičke Ortopedije, gde se leči trauma: ekstremiteta, kičmenog stuba, karlice i grudnog koša (nekomplikovana hemato-pneumoto-kaskom). Od 263 pacijenta sa teškim telesnim povredama skoro polovina je hospitalizovana na istom odeljenju. U strukturi hospitalizovanih orto-pedskih pacijenata (grafikon 2) dominirale su: pov-rede potkolenice (35 pacijenata, od kojih je bilo 12 otvorenih preloma), potom povrede grudnog koša (rebara i grudne kosti) kod 33 pacijenta, prelomi kostiju karlice kod 24, prelomi skočnog zgloba kod 19, nadlaktice kod 15, natkolenice 13, a 26 paci-jenata imali su povrede ostalih delova skeleta (kič-me, podlaktice, kuka, ključne kosti, čašice, kostiju stopala i šake). Pacijenti sa saobraćajnom traumom glave činili su najznačajnji deo uzorka prema povređenim delo-vima tela i bili lečeni na hirurškim odeljenjima (prevashodno Neurohirurgije). Ukupno je 65 paci-jenata imalo teške telesne povrede kostiju lobanje, lica i endokraniuma (CNS) (grafikon 2), što čini 25% svih hospitalizovanih teških telesnih povreda. Životno ugroženi pacijenti lečeni su u Jedinici intenzivnog lečenja (JIL), Odeljenja anestezije i reanimacije, gde su hospitalizovana 33 politrauma-tizovana pacijenta (koji su činili 12,5% uzorka hospitalizovanih pacijenata sa teškim telesnim po-vredama) (grafikon 2). Hitno je transportovan u višu zdravstvenu ustanovu (u Beograd i Novi Sad) 21 pacijent sa saobra-ćajnom povredom.



politrauma13%

ostalo10%

potkolenica13%

glava24%

grudni koš13%karlica

9%skočni zglob

7%

nadlaktica6%

natkolenica5%

Grafikon 2: Struktura povređenih delova tela (hospitalizovanih pacijenata sa teškim telesnim povredama za-dobijenim u saobraćajnim nesrećama)

U Severnobačkom okrugu, tokom 2008. godine re-gistrovano je 19 smrtnih slučajeva usled saobraćaj-nog traumatizma, što je značajno manje u odnosu na 2007. kada je poginulo 27 osoba. U vozilima Hitne pomoći i na Urgentnom odelje-nju konstatovana je smrt u 6 slučajeva, u JIL 8, na Odeljenju hirurgije kod dva pacijenta, a tri trans-portovana pacijenta su umrla u drugim zdravstve-nim ustanovama. Politrauma, kod koje je povreda glave vitalno ugrožavala pacijenta, bila je uzrok 11 smrtnih slučajeva (69%), tri pacijenta su umrla zbog traume pluća, po jedan pacijent je doživeo smrtni ishod zbog traume kičme i povrede jetre, a za tri transportovana pacijenta ne posedujemo po-datke o inicijalnom uzroku smrti. Umrli pacijenti su bili sa prosečnom starošću od 44 godine, a među

njima bilo je 10 muškaraca i 6 žena. Povoljan je podatak da je među umrlim licima samo jedno dete izgubilo život. Analizom strukture učesnika u saobraćaju (grafi-kon 3), među hospitalizovanim pacijentima, domi-nirali su povređeni u automobilima, njih 92 (34%), potom na motorima 69 (27%), 55 na biciklima (21%), 33 pešaka (13%), po tri vozača: kamiona, poljoprivrednog vozila i putnika autobusa i po je-dan putnik kamiona i voza (svi ukupno 5%). Kod povređenih pacijenata u automobilima, očeki-vano najviše ima vozača (43), potom putnika (22) i suvozača (27). Među nastradalim na motorima je 60 vozača i 9 putnika, a među povređenim na biciklima je 45 vozača i 10 putnika.

suvozač u automobilu

10%

vozač automobila

16%

putnik automobila

8%motociklista23%

biciklista17%

ostali13%

pešak13%

Grafikon 3: Struktura hospitalizovanih povređenih učesnika u saobraćaju



U strukturi vozača, teško je povređeno 60 moto-ciklista (39%), 45 biciklista (29%), 43 vozača au-tomobila (28%) i 6 ostalih, vozača kamiona i trak-tora (4%). Neočekivano veliki broj teških saobraćajnih povre-da registrovan je kod biciklista i motociklista (vo-zača), koji ukupno zauzimaju 40% svih povređe-nih. Biciklisti su se povređivali pri sudaru sa dru-gim učesnicima u saobraćaju u 26 slučajeva (58%), dok je pri padovima, bez sudara, povređeno njih 19 (42%). Motociklisti su se najviše povređivali to-kom: jula, avgusta i septembra (33 od 60), što uka-zuje da se više od polovine povreda (55%) moto-ciklista događalo tokom najrizičnijih, letnjih mese-ci. U uzorku pešaka, dominirala su deca od 4 do 19 godina, što čini 39% svih povređenih pešaka. Deca od 1-14 godina su najčešće povređivana kao putni-ci u automobilima (42%), pešaci (35%) i biciklisti (22%), među kojima su najteže povrede registro-vane među pešacima, od kojih je jedna smrtno is-hodovala. Diskusija Društveni napredak u svetu, ekonomski razvoj, po-rast životnog standarda i kupovne moći stanovnika, ovladavanje novim tehnologijama, doprinose pora-stu broja brzih motornih vozila i broja vozača, i saobraćajnih nezgoda sa teškim posledicama po zdravlje ili smrtnim ishodima. U Republici Srbiji se registruje ekspanzija broja registrovanih motor-nih vozila (automobila i motocikala), uprkos nepo-voljnoj ekonomskoj situaciji u društvu, što za po-sledicu ima povećani saobraćajni traumatizam, čiji su uzroci: ljudski faktor, starost i neispravnost mo-tornih vozila, oskudna revitalizacija putne mreže i sl. Prema statističkim podacima iz 2001. godine, mor-talitet od saobraćajnog traumatizma u Vojvodini je bio višestruko veći od većine ekonomski razvijenih zemalja. U Australiji je iznosio 9 poginulih na 100.000 stanovnika, dok u Vojvodini 20/100.000 [1]. Na našem uzorku, u 2008. godini, saobraćajni mortalitet je značajno smanjen i iznosi 8,6/100.000 stanovnika. Značajniji trend smanjenja broja poginulih usled saobraćajnih nesreća od 25-75% je prisutan širom Evrope [1], za razliku od Srbije (AP Vojvodina) gde je u poslednjem tridesetogodiš-njem periodu broj istih redukovan samo za 8,39% [1]. Sa 6,91 poginulim na 10.000 vozila, AP Voj-

vodina se nalazila 2001. godine na neslavnom pr-vom mestu u Evropi, što čini 6 puta veću incidencu u odnosu na Veliku Britaniju ili Švedsku [1]. Statistički podaci ukazuju da je u svetu broj sao-braćajnih nesreća u porastu, što poprima epidemij-ske razmere, posebno među stanovništvom mlađe životne dobi. Najugroženiji uzrast svih povređenih u saobraćaj-nim nesrećama u Vojvodini je 20-29 godina života [1], posebno kod osoba muškog pola. Sledeća rizi-čna kategorija je u uzrastu 15-19 godina. Do slič-nih rezultata došli smo i našom studijom, jer teško povređeni do 29 godina života, čine skoro dve tre-ćine uzorka. Prosečna starost naših ispitanika bila je 37 godina, što znači da se u Severnobačkom ok-rugu povređuje mlađa populacija od stanovništva u Beogradu, sa prosekom od 40 godina [6] ili u Ne-mačkoj [7], prosečno 38 godina. U studiji Matthesa i saradnika [8] prosečna starost umrlih bolesnika bila je 34 i po godine. Na našem uzorku bila je 44 godine, što znači da iako se u Severnobačkom regionu povređuje češće mlađa populacija, usled saobraćajnog traumatizma umire starija, u poređenju sa Nemačkom. Do sličnih rezu-ltata došli su Nikolić i saradnici [9], koji su regis-trovali prosečnu starost umrlih od 50 godina, kao i Zagorac i saradnici [6] 48 godina. Mortalitet usled saobraćajnog traumatizma je, prema Đuriću i sara-dnicima [1] najčešći u uzrastu 40-49 godina, što je u skladu sa našim rezultatima. Prema rezultatima beogradskih autora [6] najčešći uzrok politraume bile su saobraćajne nesreće u 59% slučajeva. Bardenhojer i saradnici [7] regis-trovali su 57% istih. Na našem uzorku, više povređenih je bilo muškog pola (odnos 1,86:1), dok se u drugim studijama taj odnos kreće od 2,5-4:1 [1,6,7,9], što govori da že-ne sve više uzimaju učešća u saobraćaju poslednjih godina, te češće i stradaju. U SAD svake godine od posledica zadobijenih po-vreda (među kojima su najzastupljenije one u sao-braćajnim nezgodama) umre skoro 20.000 dece, a oko 30.000 postanu invalidi [2]. Zbog povreda za-dobijenih u saobraćajnim nezgodama, smrtnost de-ce se kreće od 72% u Australiji [10], u 57 % u Sr-biji [11] do 43% u Švedskoj [12]. U Srbiji se deca najčešće povređuju kao pešaci, u 57% slučajeva [11], dvostruko manje (27%) povre-đeno je u svojstvu putnika u vozilu [11]. Slični rezultati zabeleženi su i u istraživanjima obavlje-



nim u Keniji i Americi [13,14]. Istraživanje spro-vedeno u Vašingtonu pokazalo je da su čak trećina svih pešaka stradalih u saobraćaju upravo deca [4], dok je taj procenat još veći na našem uzorku (39%). Istraživanjem okolnosti povređivanja dece u uzrastu 7-9 godina u Beogradu [11], konstatova-no je da su u najvećem broju slučajeva (52%), deca pretrčavala ulicu van obeleženog pešačkog prelaza, dok su deca starijeg uzrasta, od 10 do 15 godina, povređena najčešće prilikom prelaska ulice na obe-leženom pešačkom prelazu ili dok su se nalazila na trotoaru, isključivo usled nepažnje vozača. Kada je reč o povređivanju pet organskih sistema, dokazano je da je mortalitet statistički značajno po-vezan sa vrstom povrede. Naši rezultati ukazuju da je među hospitalizovanim pacijentima sa teškim te-lesnim povredama, najviše registrovano povreda ekstremiteta, kod 123 pacijenta (48%), gde su naj-zastupljeniji bili prelomi potkolenice. Na drugom mestu su povrede glave, (95 pacijenata) ili (37%), a na trećem, povrede grudnog koša (36 pacijenata) ili (14%). U istraživanju Zagorca i saradnika [6], kod preživelih nakon politraume, najčešće su bili povređeni ekstremiteti (66%), dok su kod umrlih dominirale povrede CNS (61%). Ovi rezultati su slični našim rezultatima, jer su među umrlim poli-traumatizovanim pacijentima dominirale povrede CNS, u 69% slučajeva. I u studiji Regela i sarad-nika [15], kod 3.406 slučajeva politraume, 69% is-pitanika zadobilo je povrede CNS. Pri saobraćajnom traumatizmu, u najvećem broju slučajeva dolazi do povređivanja više regiona tela. Harruff je sa saradnicima [16] prikazao učestalost udruženih povreda glave i grudnog koša pešaka u 73% slučajeva. Rezultati istraživanja Zagorca i saradnika [6] takođe su pokazali da je saobraćaj-nim udesima najčešće (u 77% slučajeva) bio kon-statovan politraumatizam sa dominantnim povre-dama glave, smrtonosnim u 76% slučajeva. Povre-de glave bile su praćene kako kontuzijama mozga, tako i prelomima kostiju lobanje. Sličnu učestalost smrtnih povreda glave dece pešaka od 91% konsta-tovali su Byard i saradnici [17]. Među teškim telesnim povredama, najozbiljnija je politrauma, koja se definiše kao istovremena pov-reda nekoliko organskih sistema ili organa, od ko-jih je barem jedna opasna po život. Osobe povređe-ne u saobraćajnim nesrećama čine 40-70% svih politraumatizovanih lica [7]. Politrauma najčešće nastaje u saobraćajnim nesrećama, sa učestalošću

oko 45% [7]. Lečenje politraumatizovanih osoba zahteva dug boravak u bolnici, pogotovu ukoliko nastanu komplikacije. Nakon bolničkog lečenja i operacija, sledi dugi rehabilitacioni tretman. Neke posledice su trajnog karaktera, poput kompliko-vanih povreda kičmenog stuba i amputacija. Na našem uzorku od 33 politraumatizovana pacije-nta, u bolničkim uslovima umrlo je 10 pacijenata našeg uzorka (30%), što je u skladu sa rezultatima Zagorca i saradnika [6], koji su registrovali stopu mortaliteta politraumatizovanih pacijenata od 28%, ali je više od prosečnog mortaliteta u Nemačkoj od 20% umrlih [7]. U istraživanju Mocka i saradnika [18], mortalitet u Gani bio je 63%, u Meksiku 55%, a u Sijetlu (SAD) 35%. Što se tiče strukture učesnika u saobraćaju, vozači čine više od polovine (52,5%) nastradalih lica u AP Vojvodini [1]. Na našem uzorku, učešće voza-ča: automobila, motocikala, bicikala, kamiona i po-ljoprivrednih vozila u ukupnom broju teško povre-đenih je još značajnije (59%). Na drugom mestu u Vojvodini stradaju putnici, skoro trećina svih po-vređenih (31%) [1], dok putnici našeg uzorka ima-ju udeo od 28% svih hospitalizovanih zbog teških telesnih povreda. Pešaci u Vojvodini čine 17% svih povređenih [1], dok se u Severnobačkom okrugu teže povređuju u manjoj meri (13%). Karakteristi-ka razvijenijih zemalja je da vozači imaju značaj-niji procenat povređivanja u odnosu na pešake [1] (u EU odnos je 60% : 16%, što je slično našem uzorku gde je odnos 59% : 13%. Udeo putnika na-šeg uzorka je sličan podacima EU (28% : 22%), što govori da je Severnobački region sličniji od ostatka Vojvodine evropskim zemljama, možda i zbog či-njenice da se sve manje putnika vozi u automobili-ma, jer većina pojedinaca može sebi da ih priušti, zbog sniženja cena vozila. Putnici u Srbiji nemaju stvorene navike, poput stanovnika EU, za upotre-bom sigurnosnih pojaseva, ali i sva vozila nisu opremljena vazdušnim jastucima i zaštitnim poja-sima na zadnjim sedištima [5]. Dok među nastradalim vozačima sa lakim i teškim telesnim povredama, vozači automobila u Vojvo-dini čine 50% svih povreda [1], na našem uzorku hospitalizovanih pacijenata sa teškim telesnim po-vredama, dominiraju vozači motora i bicikala sa motorom (39%), potom vozači bicikala (29%), pa automobila (28%). Navedeno ukazuje da je vozač automobila bar donekle zaštićen pojasom (i vazdu-šnim jastukom), a motociklista, ukoliko preživi sa-



obraćajnu nesreću, ima značajniji rizik da doživi tešku povredu. Pored kaciga i druge zaštitne opre-me, ljudski faktor ostaje presudan za bezbednost vozača. U 2008. godini u Severnobačkom okrugu je alkometrom i/li analizom krvi i urina [5] dokaza-no da se u 1.910 slučajeva upravlja vozilom u alko-holisanom stanju (5,2 vozača dnevno). Dok su motociklisti pre desetak godina činili treće mesto u strukturi povređenih vozača Vojvodine [1] sa svega 12%, broj povređenih vozača motora dra-stično raste, poput našeg uzorka (39%), zbog pove-ćanja broja registrovanih bicikala sa motorom. U Srbiji broj vozačkih dozvola koje se izdaju u posle-dnje četiri godine (od 2004. do 2008), je učetvoro-stručen, posebno zbog novih vozača bicikala sa motorom, čiji je broj udesetostručen u Severnobač-kom okrugu u poslednje dve godine [5]. Od 1991. godine, na putevima u Srbiji ukupno je nastradalo oko 18.000 ljudi, gotovo hiljadu godiš-nje [5]. Taj trend je, zahvaljujući akcijama MUP-a, poslednjih godina u opadanju, ali je alarmantna či-njenica da se ne smanjuje broj nesreća u kojima učestvuju motociklisti. U Srbiji 2008. godine dogo-dilo se gotovo 2.000 saobraćajnih nezgoda u koji-ma su učestvovali motocikli. Poginulo je 85 lica, uglavnom vozača i suvozača, a 1.700 ljudi zadobi-lo je lakše ili teže povrede. Ista je situacija i kada su u pitanju bicikli sa motorom (skuteri ili mope-di). Vozači u ovoj kategoriji doživeli su 2008. godine 2.500 nezgoda, u kojima je stradalo 39, a povređeno 2.000 osoba. Nenošenje zaštitne kacige (kod 80% poginulih), vožnja mimo desne strane kolovoza i preticanje bili su glavni uzroci povređi-vanja [5]. Motocikle i bicikle sa motorom uglav-nom voze mlađe, neiskusne osobe, željne dokazi-vanja, koje su i na našem uzorku bile najčešće po-vređivane.

Zabrinjava i drugo mesto biciklista (26%) u struk-turi vozača Vojvodine [1], jer su u zemljama EU oni tek na četvrtom mestu. Iznenađuje i visok pro-cenat teško povređenih biciklista (29%) Severno-bačkog regiona, jer gradovi poput Subotice imaju relativno dobro rešenje biciklističkih staza. Ljudski faktor je i ovde glavni krivac, posebno zbog nepoz-navanja saobraćajnih propisa (primer je neadek-vatno skretanje bicikliste u levo, držanje kišobrana, mobilnih telefona u ruci tokom vožnje i alkoholi-zam).

U studiji Nikolića i saradnika [9] 49% umrlih u saobraćajnim nesrećama bili su pešaci, što je u su-protnosti sa našim istraživanjima, jer je najviše umrlih bilo među vozačima (56%), kao kod rezul-tata Zagorca i saradnika [6]. Saobraćajni traumatizam ima sezonske varijacije, sa maksimumom u letnjim mesecima [1], što je u skladu sa našim rezultatima, jer su jul i avgust bili najrizičniji meseci. Smatramo da su tada vozači umorniji i anksiozniji, jer voze na dužim relacija-ma tokom godišnjih odmora, u jeku su poljoprivre-dni radovi, mlada populacija intenzivnije izlazi noću, motociklisti ne strahuju od lošeg vremena, a deca su bez školskih obaveza. Povećanu učestalost saobraćajnih nesreća u kojima stradaju deca tokom letnjih meseci konstatovali su i Bajard i saradnici [17], kao i Pavlekić i saradnici [11]. Stanovnici Severnobačkog okruga 1,8 puta češće stradaju u saobraćajnim nesrećama danju nego no-ću, zbog intenzivnijeg dnevnog saobraćaja. Građa-ni AP Vojvodine najviše stradaju petkom i subo-tom, već više decenija unazad [1], što je u skladu sa našim rezultatima, jer se tokom tih noći događa skoro polovina svih saobraćajnih povreda. U Srbiji, donošenjem novog Zakona o bezbednosti saobraćaja, restriktivnijim kaznenim merama, lica koja upravljaju motornim vozilima u alkoholisa-nom stanju, koriste mobilne telefone, voze neprila-gođenom brzinom ili nepropisno, te upotrebom zaštitnih pojasa svih putnika automobila i zaštitnih jastuka, moglo bi se preventivno uticati na smanje-nje incidence saobraćajnog traumatizma. Izgrad-njom zaobilaznica oko naseljenih mesta, renovira-njem putne mreže, izgradnjom biciklističkih staza, mehaničkim odvajanjem pešaka i biciklista, takođe bi smanjilo broj saobraćajnih udesa. Boljom edu-kacijom predškolske i školske dece o saobraćajnim pripisima, te savetovanjem roditelja da je bolje da se deca u večernjim satima vikendom prevoze u taksi-vozilima, kao i angažovanjem organa MUP-a u zaštiti pešaka, posebno ispred škola, potom is-pred najrizičnijih noćnih lokala tokom vikenda, te sprovođenjem akcija za motocikliste, poput posled-nje pod nazivom "Kaciga glavu čuva", smanjio bi se traumatizam mladih, posebno najopasnije povre-de glave. U SAD [18], u cilju prevencije saobraćajnog traumatizma dece, 1988. godine, donešen je paket mera, kojima je uvedena školska nastava o bezbe-dnosti u saobraćaju i organizovani raznovrsni kul-



turni i sportski događaji u kojima su učestvovala deca, pod nadzorom starijih. Istovremeno se odvi-jala gradnja novih, od saobraćaja zaštićenih igrali-šta, a postavljani su i punktovi gde su se besplatno popravljali bicikli i dobijale zaštitne kacige za bicikliste. Modernizacijom sanitetskih vozila, permanentnom obukom zdravstvenih radnika, osavremenjivanjem dijagnostičkih i terapijskih metoda lečenja, mogla bi se značajno smanjiti smrtnost usled saobraćaj-nog traumatizma. Zaključak Severnobački region spada u najrizičnije regione Vojvodine po pitanju saobraćajnog traumatizma, zbog ljudskog faktora, povećanja broja vozila i gu-ste putne mreže. Postepeno se povećava udeo žena u saobraćajnim nesrećama. Najrizičnija populacija za teške povrede u saobraćajnim nesrećama su muškarci motociklisti od 15-29 godina i vozači au-tomobila oba pola. Politrauma sa povredom glave je najčešći uzrok smrti u saobraćaju. Teške saobra-ćajne nesreće najviše se događaju tokom leta, u večernjim satima petka i subote. Među povredama dominiraju povrede glave, grudnog koša i prelomi potkolenice. U 2008. godini registrovano je 19 sm-rtnih slučajeva, uglavnom kao posledica saobraćaj-ne politraume, što predstavlja značajno smanjenje mortaliteta u odnosu na prethodnu deceniju. Preventivne mere poput novog Zakona o bezbe-dnosti saobraćaja predstavljaju neophodnost u zau-stavljanju negativnih trendova porasta broja povre-đenih. Literatura 1. Đurić P, Miladinov-Mikov M. Epidemiološke karak-

teristike saobraćajnog traumatizma u AP Vojvodini. Med pregl 2009; LXII(1-2):17-22.

2. Onwuachi-Saunders C, Forjuoh SN, West P, Brooks C. Child deaths reviews: a gold mine for injury prevention and control. Inj Prev 1999; 5:276-9.

3. Afukaar FK, Antwi P, Ofosu-Amaah S. Pattern of road traffic injuries in Ghana: implications for control. Inj Control Saf Promot 2003; 10(1-2):69-76.

4. Rivara FP, Reay DT, Bergman AB. Analysis of fatal pedestrian injuries in King County, WA, and prospe-cts for prevention. Public Health Rep 1989; 104(3): 293-7.

5. Policijska uprava Subotice. Odeljenje saobraćajne policije. Godišnji izveštaji o saobraćajnim nesre-ćama 2006-2008.

6. Zagorac S, Bumbaširević M, Lešić A, Milošević I. Epidemiološka analiza demografskih obeležja i vrsta povreda kod politraumatizovanih osoba u odnosu na ishod lečenja. Srp Arh Celok Lek 2008; 136(3-4):136-140.

7. Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. Epidemiology of the severely injured pati-ent. A prospective assessment of preclinical and cli-nical management. AG Polytrauma of DGU. Unfall-chirurg 2000; 103(5):355-63.

8. Matthes G, Seifert J, Ostermann PA, Wurfel S, Ekkernkamp A, Wich M. Early death of the severely injured patient: a retrospective analysis. Zentralbl Chir 2001; 126(12):995-9.

9. Nikolic S, Mićić J, Mihailović Z. Korelacija između vremena nadživljavanja i težine traume kod smrtno nastradalih osoba u saobraćaju. Srp Arh Celok Lek 2001; 129(11-12):291-5.

10. Wheatley J, Cass DT. Traumatic deaths in children: the importance of prevention. Med J Aust 1989; 150 (2):72-8.

11. Pavlekić S, Puzović D. Analiza povređivanja dece u saobraćaju. Srp Arh Celok Lek 2006; 134(9-10): 427-431.

12. Hjern A, Bremberg S. Social aetiology of violent deaths in Swedish children and youth. J Epidemiol Community Health 2002; 56:688-92.

13. Odero W. Road traffic accidents in Kenya: an epide-miological 431 appraisal. East Afr Med J 1995; 72 (5):299-305.

14. Durkin MS, Laraque D, Lubman I, Barlow B. Epi-demiology and prevention of traffic injuries to urban children and adolescents. Pediatrics 1999; 103(6):74.

15. Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, Pape HC, Leh-mann U, Tscherne H. Treatment results of patients with multiple trauma: An analysis of 3406 cases tre-ated between 1972 i 1991 at a German level I trauma center. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care Prevention 1995; 38(1):70-8.

16. Harruff RC, Avery A, Alter-Pandya AS. Analysis of circumstances and injuries in 217 pedestrian traffic fatalities. Accid Anal Prev 1998; 30(1):11-20.

17. Byard RW, Green H, James RA, Gilbert JD. Patho-logic features of childhood pedestrian fatalities. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21(2):101-6.

18. Mock C, Jurkovich G, Gregory J, Amon-Kotei D, Arreola-Risa C, Maier RV. Trauma mortality patte-rns in three nations at different economic levels: im-plications for global trauma system development. Jo-urnal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1998; 44(5):804-14.



CHARACTERISTICS OF TRAFFIC TRAUMA IN THE REGION OF NORTHERN BACKA Vladimir Ristic – General Hospital, Subotica; Department of Orthopedic Surgery and Traumatology Sumary Introduction: Traffic trauma is a significant issue of modern mankind due to epidemiological refe-rences. He region of northern Backa is one among those regions of Vojvodina with prevailing inci-dence of traffic accidents. Aim: The aim of the work is to comprise epide-miological features of traffic region trauma, the injured structure and body injuries themselves, mortality and prevention possibilities. Methods: This study comprises 263 patients with serious body injuries, treated at the ward of Ge-neral hospital in Subotica. Due to traffic trauma, 171 male patients (65%) and 92 female patients (35%) were treated in 2008. The population younger than 30, made 65% of the sample. All collected data, provided from the protocol of the ward of Subotica hospital, were analysed, together with monthly reports on traffic accidents and persons with lethal outcome and finally, the annual reports of the Police headquarters. Demographic, chronological and topographic analysis of the injured was carried out and according to the traffic participants` structure as well as according to injured parts of the body.

Results: The results refer to the fact that traffic accidents take place mainly in the course of the summer with the accent on Friday and Saturday nights incidents. 19 cases with lethal outcome as the consequence of traffic trauma were registered. The domonant injuries were to the head, chest and lower leg fracture. The car injured pesons made 34% of the sample, 27% made motorcyclists, 21% cyclists and 13% pedestrians. The motorcyclists suffered the most serious injuries.Children were frequently injured as pedestrians and passengers in the cars. Conclusion: The population with highest level of risk of serious injuries in car accidents are male motorcyclists between 15 to 20 as well as the dri-vers of both sexes. Politrauma with dominant inju-ry to the head is the most frequent daeth cause in traffic. In spite of decreasing the number of death cases in traffic accidents, preventative measures are necessity in stopping negative increase trends in the number of the injured. Key words: traffic accidents, politrauma, serious body injuries

ORIGINALNI RAD UDK:616-001-085.212

ABC - ~asopis ugentne medicin 191

ANALGEZIJA U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TRAUMATIZOVANIH PACIJENATA ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD Božana Dragišić-Dokmanović, Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Vanja Antunović, Milica Segedinac – ZZHMP Novi Sad Kratak sadržaj Uvod: Trauma je među vodećim uzrocima povređivanja i smrti u svetu i u Srbiji. Cilj rada: da se analizom podataka uoči učestalost traumatizovanih pacijenata u periodu od godinu dana i da se prikaže zastupljenost i vid analgezije u okviru mera i postupaka zbrinjavanja traumatizovanih pacijenata sa osvrtom na starosnu i polnu distribuciju pacijenata i anatomski lokalitet povređivanja. Metod rada: Istraživanje je retrospektivno opservaciono. Podaci su prikupljeni iz protokola urgentnih ekipa i ambulante ZZHMP Novi Sad za period od jula 2007. do juna 2008. godine. Rezultati rada: Od ukupnog broja pregledanih pacijenata za godinu dana (n=47386) od strane ZZHMP, na terenu i u ambulanti zbrinuto je 4546 traumatizovanih pacijenata (9,59%). Povređeni pacijenti su u 90% slu-čajeva transportovani i upućeni na hospitalizaciju. 12,35% (n=556) pacijenata je imobilisano. Kod 27,65% (n=1257) je napravljena hemostaza, a kod 11 pacijenata (0,24%) je obezbeđen disajni put. 61,5% (n=2973) traumatizovanih pacijenata je samo transportovano. Analgetici su primenjeni kod 3,7% (n=170) traumatizo-vanih pacijenata (tramadol (2,2%), diklofenak (1%), ketorolak (0,2%) i metamizol (0,5%)). Infuzioni rastvori su ordinirani kod 4% pacijentata, a kiseonik je primilo 6 pacijenata (0,1%). Venska linija je obezbeđena kod 4,8% povređenih pacijenata. U najvećem broju slučajeva terapiju bola su dobili pacijenti starosti od 81 do 90 godina (21 od 232; 9,1%), iako je najveći broj povređenih pacijenata starosti od 21 do 30 godina (n=1111; 24,4%). Terapija bola je ordinirana u većem broju slučajeva kada su povređene osobe ženskog, nego muškog pola. Najčešće su analgetike primili pacijenti sa povredom kičmenog stuba, abdomena i u slučaju povrede više organskih sistema (oko 8%). Grupa pacijenata sa najvećom učestalošću, povrede glave (n=1781, 39,2%), ujedno je i grupa u kojoj su pacijenti najmanje primili analgetike (0,7%). Zaključak: Traumatizovani pacijenti predstavljaju značajnu grupu pacijenata zbrinutih od strane ZZHMP Novi Sad. U sklopu mera zbrinjavanja ove grupe pacijenata, terapija bola nije značajno zastupljena u odnosu na ostale mere. Ključne reči: povrede, hitna pomoć, analgezija

Uvod Trauma je među vodećim uzrocima povređivanja i smrti u svetu i u Srbiji. [1,2] . Trauma ili povreda je oštećenje koje nastaje dejstvom mehaničke sile, temperature, hemijskih sredstava, električnom strujom i zračenjem [3]. Trauma se po mehanizmu nastanka deli na: traumu zbog saobraćajnog akci-denta, traumu zbog povrede hladnim oružjem, traumu zbog povrede iz vatrenog oružja i ratnu traumu. [4] Prehospitalno zbrinjavanje traumatizo-vanog, podrazumeva pripremu i transport pacijenta u najbližu zdravstvenu ustanovu koja može pružiti odgovarajući tretman povređenom. Inicijalni pre-gled pacijenta omogućava procenu stanja pacijenta

i težinu povrede. U skladu sa tim sprovode se sledeće mere zbrinjavanja (osnovna i viša životna potpora): obezbeđivanje disajnog puta i ventilacije, zaustavljanje krvarenja, imobilizacija, obezbeđiva-nje venskog puta, te administracija infuzionih rastvora i lekova i zaštita povreda previjanjem. [5,6,7] Sprovedena istraživanja su pokazala da je za pacijenata otklanjanje bola po značaju odmah nakon preživljavanja povrede. [2] Otklanjanje bola kod povređenog pacijenta upotrebom analgetika u prehospitalnim uslovima sprovodi se u određenom obimu i različitim analgeticima. [8,9,10] Otklanja-nje bola kod povređenog je značajno za samog pacijenta u smislu boljeg subjektivnog osećaja pacijenta, ali je značajno i u smislu prevencije

ANALGEZIJA U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TRAUMATIZOVANIH PACIJENATA


komplikacija povreda, kvalitetnijeg daljeg lečenja pacijenta i smanjuje dužinu hospitalizacije. [10] Cilj rada Cilj rada je da se analizom podataka uoči učesta-lost traumatizovanih pacijenata u periodu od godi-nu dana i da se prikaže zastupljenost i vid analge-zije u okviru mera i postupaka zbrinjavanja trau-matizovanih pacijenata sa osvrtom na starosnu i polnu distribuciju pacijenata i anatomski lokalitet povređivanja. Metod rada Istraživanje je bilo opservaciono-retrospektivno. Podaci su prikupljeni iz protokola urgentnih ekipa i ambulante ZZHMP Novi Sad za period od jula 2007. do juna 2008. godine. Za navedeni period prikupljeni su podaci o ukupnom broju pregledanih pacijenata i broju pacijenata sa traumom. Pacijenti sa traumom su svi pacijenti kod kojih je pregledom konstatovano prisustvo bilo zatvorene (potres, nag-nječenje, ruptura potkožnih struktura ili unutrašnjih organa) ili otvorene (ogrebotine, razderotine, ubod-ne, rezne i ustrelne rane) mehaničke povrede jed-nog ili više anatomskih lokaliteta, kao i opekotine, povrede nanete električnom energijom i hemijskim sredstvima, povrede nanete od strane životinje i politrauma. Takođe su prikupljeni podaci o: broju pacijenata u odnosu na anatomski lokalitet povre-đivanja (povreda ekstremiteta, toraksa, abdomena, glave, kičmenog stuba, višestruke povrede i poli-trauma), broju pacijenata u odnosu na pol i starost, broju pacijenata u odnosu na primenjene mere zbrinjavanja (imobilizacija ekstremitetnim udlaga-ma, kragnom za vratni deo kičme i daskom za imobilizaciju, hemostaza i previjanje povreda, obe-zbeđivanje disajnog i primenom erveja i orotrahe-

alnom intubacijom, obezbeđivanje venskog puta, mere kardiopumonalnocerebralne reanimacije i pa-renteralna terapija lekovima), broju pacijenata tran-sportovanih u bolnicu i broj pacijenata u odnosu na primenjene analgetičke i druge lekove. Podaci su obrađeni primenom programskog paketa Statistika 7 for Windows. Statistički značaj je izražen hi-kva-drat testom i Spearmanovim koeficijentom korela-cije. Rezultati rada Ukupan broj pacijenata pregledan od strane lekara ZZHMP Novi Sad u periodu od jula 2007. do juna 2008. godine je 47649. U slučaju 263 pacijenta (0,55% od ukupnog broja), podaci nisu upotreb-ljeni jer su bili nekompletni. Zbog traume na terenu i u ambulanti zbrinuto je 4546 pacijenata (9,59%). Udeo povređenih pacijenata u ukupnom broju pregledanih pacijenata je statistički značajan (χ2 = 30946; p<0,05; SS= 1). Distribucija paci-jenata po polu ukazuje da je u navedenom periodu zbog traume zbrinuto: 1672 žene (36,8%) i 2874 muškarca (63,2%). Statistički je značajna razlika broja pacijenata po polu (χ2=317; p<0,05; SS=1). Distribucija povređenih pacijenata po starosti prikazana je tabelarno (tabela 1). Statistički je značajna razlika broja povređenih pacijenata po starosnim kategorijama (χ2 =1804,9; p<0,05; SS= 9). U zavisnosti od anatomskog lokaliteta povrede, povrede kod pacijenata su razvrstane u sledeće grupe: povreda glave, povreda ruke, povreda noge, povreda grudnog koša, povreda abdomena, više-struke povrede i politrauma. Distribucija trauma-tizovanih pacijenata u zavisnosti od anatomskog lokaliteta prikazana je tabelarno (tabela 2). Statis-tički je značajna razlika broja pacijenata u zavisno-sti od anatomskog lokaliteta povreda (χ2 = 5384; p<0,05; SS=8) .



Tabela 1. Distribucija traumatizovanih pacijenata po starosti

Starosne kategorije Broj pacijenata %

0-10 godina 143 3,1

11-20 godina 563 12,4

21-30 godina 1111 24,4

31-40 godina 581 12,8

41-50 godina 553 12,2

51-60 godina 540 11,9

61-70 godina 358 7,9

71-80 godina 445 9,8

81-90 godina 232 5,1

91-99 godina 20 0,4

Ukupan broj pacijenata 4546 100

Tabela 2. Distribucija pacijenata sa traumom u odnosu na anatomski lokalitet povrede

Anatomski lokalitet povrede Broj pacijenata %

Povreda glave 1781 39,2

Povreda ruke 785 17,3

Povreda noge 1020 22,4

Povreda grudnog koša 214 4,7

Povreda abdomena 36 0,8

Povreda kičmenog stuba 125 2,7

Višestruke povrede 428 9,4

Politrauma 156 3.4

Ukupan broj 4546 100

Od ukupnog broja povređenih pacijenata u periodu od godinu dana 4081 pacijent (89,8%) je upućen na pregled u prijemnu hiruršku ambulantu. U slu-čaju 2603 pacijenta (57,25%) urađen je samo trans-port pacijenta do prijemne ambulante, bez sprovo-đenja mera zbrinjavanja (grafikon 1). Grafički je prikazana distribucija povređenih pacijenata u od-

nosu na sprovedene mere zbrinjavanja pacijenata (grafikon 2). Statistički je značajna razlika broja povređenih pacijenata u zavisnisti da li su samo transportovani, upućeni na dalji pregled ili su pri-menjene i mere zbrinjavanja (χ2=1561,9; p<0,05; SS=2). Kardiopulmonalnocerebralna reanimacija nije sprovedena ni u jednom slučaju.



Pacijenti koji su transportovani bez sprovođenja mera zbrinjavanja, 2603,

57%

Pacijenti koji su transportovani uz sprovođenje mera zbrinjavanja, 1478,

33%

Pacijenti koji nisu upućani na pregled u prijemnu hiruršku

ambulantu, 435, 10%

Grafikon 1. Distribucija pacijenata sa traumom u odnosu na broj pacijenata upućenih, odnosno transpor-tovanih u prijemnu hiruršku ambulantu

4081; 90%

556 ;11,5%

1257; 27,65%

11; 0,25%

383; 8,4%170; 3,7%

183; 4%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Pacijenti koji su transportovani doprijemne hirurške ambulante

Pacijenti kod kojih je urađenaimobilizacija

Pacijenti kod koji je urađenahemostaza i zaštita povredeprevijanjemPacijenti kod kojih je obezbeđendisajni put

Pacijenti koji su primili parenteralnuterapiju

Pacijenti koji su primili analgetskuterapiju

Pacijenti koji su primili infuzioni rastvor

Grafikon 2. Distribucija pacijenata sa traumom u odnosu na sprovedene mere zbrinjavanja i primenjenu analgetsku terapiju i infuzionu terapiju Lekovi su ordinirani: intramuskularno (118; 2.6%), intravenski (220; 4,8%) i subkutano (36; 0,8%). Venska linije je obezbeđena kod 222 pacijenta (4,8%). U slučaju dva pacijenta obezbeđena je sa-mo venska linija. 183 pacijenta (4%) su primila infuzioni rastvor (samo infuzioni rastvor ili u kom-binaciji sa drugim lekom). Statistički je značajna razlika broja pacijenata u zavisnosti od načina ordiniranja terapije (χ2 = 137,04; p<0,05; SS=2). Kiseonik je primilo 6 pacijenata. Primenjeni su sledeći lekovi: analgetici (diklofe-nak, tramadol, metamizol, ketorolak), sedativ (dia-zepam), metoklopropamid, antitetanusna zaštita, ko-rtikosteroid (deksametazon) i infuzioni rastvori

(0,9% rastvor NaCl, 5% rastvor glukoze, solutio Ringer). Analgetsku terapiju je primilo 170 paci-jenata (3,7%). Statistički je značajna razlika izme-đu broja pacijenata koji su primili analgetsku tera-piju, ostale lekove, odnosno nisu primili terapiju (χ2 = 6966; p<0,05; SS=2). Žene su primile anal-getsku terapiju u 4,9% slučajeva (82), a muškarci u 3% slučaja (88). U kom broju su pacijenti muškog i ženskog pola primili analgetsku terapija, kiseo-nik, odnosno druge lekove prikazano je tabelarno (tabela br.3). Spearmanov koeficijnet korelacije ne pokazuje statistički značajnu povezanosti između raspodele pacijenata po polu i upotrebljene terapije (ρ = - 0,002; p<0,05).



Tabela 3 Distribucija povređenih pacijenata po polu u zavisnosti od ordinirane terapije (prikazan je broj pacijenata i procentualni udeo u ukupnom broju povređenih pacijenata)

B

ez te

rapi

ja

Tra

mad

ol

Dik

lofe

nak

Ket

orol

ak

Met

amiz

ol

O2

Ost

ali l

ekov

i

Uku

pno

Žene 1529 40 26 9 7 2 59 1672 Žene% 33,6 0,9 0,6 0,2 0,2 0,0 1,3 36,8 muškarci 2635 60 20 1 7 4 147 2874 muškarci% 58 2,1 0,7 0,0 0,2 0,1 5,1 63,2 ukupno 4164 100 46 10 14 6 206 4546 % 91,6 2,2 1 0,2 0,3 0,1 4,5 100

Grafički je prikazana distribucija pacijenata po starosti i anatomskom lokalitetu povrede u odnosu na primenjenu analgetsku terapiju (grafikon br 4. i 5.). Spirmanov koeficijnet korelacije ne pokazuje statistički značajnu povezanost upotrebe lekova u zavisnsti od starosne kategorije pacijenata ili anatomske lokalizacije povreda (ρ =0,154 i ρ =0,068; p< 0,05).

0

20

40

60

80

100

1 do

10 go

d11

do 20

god

21 do

30 go

d31

do 40

god

41 do

50 go

d 51

do 60

god

61 do

70 go

d

71 do

80 go

d 81

do 90

god

91 do

99 go

d

Ostali lekovi

Metamizol

Ketorolak

Diklofenak

Tramadol

Grafikon 3. Upotreba analgetika po grupama starosnih kategorija pacijenata

020406080

100

Povreda glave

Povreda ruke

Povreda noge

Povreda grudnog koša

Povreda abdomena

Povreda kičm

enog stuba

Višestru

ke povrede

Politrauma

ostali lekovimetamizolketorolakdiklofenaktramadol

Grafikon 4. Upotreba analgetika u zavisnosti od anatomske lokalizacije povrede



Diskusija

Istraživanje je pokazalo da je značajan broj inter-vencije ekipa ZZHMP u Novom Sadu u periodu od godinu dana (9,59% slučajeva) bio zbog traume različitog porekla i uzroka. Istraživanje u GZZ-HMP Beograd u šestomesečnom periodu 2006. godine, pokazuje da je trauma razlog intervencije u 13% slučajeva. [11] Emergency Medical Sevice Outcome Project I je dao podatke, da je u periodu od godinu dana 1995/96. godine u određenim delo-vima USA gde je sprovedeno istraživanje, u oko 40% slučajeva razlog intervencije prehospitalne urgentne službe bila trauma. [2] U našem istraživa-nju uočava se značajno veći broj povređenih osoba muškog pola. Prospektivno istraživanje prehospita-lnih urgentnih službi koje je rađeno u tri centra u Kanadi, koji se međusobno razlikuju po organiza-ciji i obučenosti, u periodu od četiri godine poka-zalao je takođe značajno veću učestalost povređe-nih osoba muškog pola (70%). Ovo istraživanje je pokazalo da je oko 50 % povređenih starosti do 24 godine, a oko 45% starosti od 24 do 45 godina. [7] Naše istraživanje pokazuje najveću učestalost povređivanja kod pacijenata starosti od 21 do 30 godina (25%), s tim da je oko 50% povređenih starosti od 21 do 50 godina. Analiza povreda u odnosu na anatomsku lokali-zaciju ukazuje da je najveći broj povreda glave (39,2%), zatim noge (22,4%) i ruke (17,3%). Slič-ne zaključke su imala istraživanja u GZZHMP Be-ograd (povreda glave čak u 56,9% i noge u 13,5% slučaja) i Kanadi (povreda glave u 75% i eks-tremiteta u 70% slučaja). U istraživanju GZZHMP Beograd višestruke povrede koje su u tom slučaju okarakterisane kao teške povrede su bile u 2,8% slučajeva, dok je naša analiza pokazala da se poli-trauma javlja u 3,4%. [11] Višestruke povrede se u našem istraživanju odnose na povrede na više loka-liteta, ali po tažini nisu okarakterisane i javljaju se u 9,4% slučajeva. Podaci iz protokola ZZHMP No-vi Sad ne sadrže procenu težine povrede ili stanja pacijenta (Glasgovska koma skala, Trauma skor, Rapid Acute Physiology score, Rapid Emergency Medicine Score). Istraživanje u Kanadi je težinu povrede pacijenta izražavalo kroz ISS (Index Seve-rity Score). [7] Podaci iz GZZHMP Beograd pokazuju da je 96% pacijenata upućeno na hospitalizaciju, dok je u našem slučaju 89,8% upućeno na pregled u

prijemnu hiruršku ambulantu Kliničkog centra Novi Sad. [11] Analiza preduzetih mera zbrinja-vanja pokazuje da je imobilizacija urađena u 11,5% slučajeva, previjanje povrede i hemostaza u 27,65% slučajeva, disajni put je endotrahealnom intubacijom i plasiranjem airway-a urađen kod 11 pacijenata (0,25%), a parenteralnu terapiju je pri-milo 8,4% pacijenata. Podaci iz GZZHMP Beo-grad pokazuju da je imobilizacija urađena u 54% povređenih, hemostaza u 69%, a da je oksigeno-terapija primenjena u čak 93%. [11] U našem istraživanju oksigenoterapiju je primilo svega šest pacijenata, a intravenska nadoknada tečnosti je bila kod 4% pacijenata. Postavlja se pitanje da li je upotreba kiseonika u radu ekipa ZZHMP zaista tako mala ili je rezultat nepotpune evidencije u protokolu. Istraživanje u Kanadi daje podatke u vezi zbrinjavanja pacijenata u zavisnosti od organi-zacije službe ekipe sa lekarima ili paramediku-sima koji pružaju višu životnu potporu (ALS) i ekipe sa medicinskim tehničarima koji pružaju osnovnu životnu potporu (BLS). Rezultati ovog istraživanja ne pokazuju prednost pružanja više životne potpore na terenu. [7] Poput ove i niz drugih analiza i istraživanja u USA, Australiji i Velikoj Britaniji, ne daju prednost višoj životnoj potpori na terenu u odnosu na osnovnu, jer ne daje bolje preživljavanje povređenih, produžava vreme boravljenja na terenu i povećava komplikacije. [12,13]. Istraživanje koje su sproveli Quintans-Rodriquez i sar. pokazuje da viša životna potpora „spašava živote rizičnih pacijenata pre njihovog stizanja u bolnicu“. [14] Istraživanja takođe poka-zuju da prehospitalna endotrahealna intubacija i intravenska nadoknada tečnosti ne popravlja zna-čajno procenat preživljavanja povređenih pacije-nata. [15, 16]. Nešto su optimističnije prognoze za endotrahealnu intubaciju uz primenu sedativa i mišićnih relaksanata u adekvatno opremljenim vozilima i izvođenu od strane lekara, takozvani „gold standard“. [17] Analgetici su primenjeni u 3,7% slučajeva. Upotre-bljeni su: tramadol, diklofenak, metamizol i keto-rolak. Najčešće je upotrebljavan tramadol (kod 100 pacijenata od 170 koji su primili analgetik). Koefi-cijent korelacije ne pokazuje značajnu povezanost između polne, starosne raspodele, anatomske loka-lizacije i upotrebljenih analgetika. Pojedinačnim pregledom rezultata uočavamo da je nešto više že-



na primilo analgetike nego muškaraca (4,9% žena i 3,06% muškaraca). Uočava se da su najčešće anal-getik primile osobe starosti od 71 do 80 godina i da je najčešće ordiniran kod povrede noge. Istraži-vanja koja su pratila pacijente sa izolovanom pov-redom noge uočila su da je analgezija ordinirana u 50% pacijenata ili manje u prehospitalnim uslo-vima, da je ređe ordinirana kod pacijenata starije životne dobi i sa prelomom kuka i kod žena. [18,19,20] Naše istraživanje pokazuje da lekovi iz grupe jakih opioida nisu upotrebljavani. Da bi se govorilo o efikasnosti analgezije kod pacijenata sa traumom, neophodno je svakako prethodno proce-niti intenzitet bola kod ovih pacijenata, kao i težinu povrede, što se standardno ne sprovodi u radu ekipa ZZHMP Novi Sad. [9] Preporuke za upotrebu analgetika kod traumati-zovanih pacijenata u prehospitalnim uslovima su različite. Postoje stavovi koji ne podržavaju ordini-ranje terapije intravenski (niti infuzionih rastvora, niti lekova) i uglavnom su vezani za ona područja gde u prehospitalnim urgentnim službama rade pa-ramedikusi i medicisnki tehničari. [7,16] Preporu-ke sa evropskih prostora u čijim urgentnim služba-ma rade i lekari drugačije su. [4,10,14] Kod trau-matizovanih pacijenata, posebno kod teških povre-da, preporuka je upotrebe jakih opioida u prehos-pitalnim uslovima. Savetuje se upotreba analgetika koji brzo deluju, dejstvo im je kratko, minimalno utiču na respiratorni i cirkulatorni sistem i imaju minimalne interakcije sa drugim lekovima. Ovde se jasno preporučiuje upotreba fentanila, alfentani-la i sufentanila. Morfin je uvek zlatan standard i zbog ekonomske isplativosti. [4,10] Različito su is-traživanja opredeljena za upotrebu tramadola u prehospitalnim uslovima. Tramadol ima veću sigu-rnost kada je u pitanju dejstvo na respiratorni i cirkulatorni sistem, praćen je mučninom i nije lek izbora za jake bolove. [7, 21] Ketorolak u dozi od 30 mg odgovara dozi morfina od 10 mg, ali takođe za bol srednje jakog intenziteta.[10] Istraživanja koja su pratila primenu analgetika u prehospitalnim uslovima se slažu da je vreme davanja analgetika i smanjenja bola značajno ranije ako je pacijent pri-mio analgetik prehospitalno, nego ako je analgetik primio u urgentnoj ambulanti (vremenska razlika ide i do dva časa). [18,22]

Zaključak

Povređeni pacijenti predstavljaju značajnu grupu pacijenata koji su zbrinuti od strane ekipa ZZHMP Novi Sad. Mere zbrinjavanja se sprovode u značaj-nom broju slučajeva. Analgetici se primenjuju u malom broju slučajeva. Primenjuju se lekovi koji otklanjaju slab do umeren bol, dok se jaki anal-getici za otklanjanje jakog bola ne primenjuju. U cilju efikasnijeg zbrinjavanja povređenih pacije-nata uočava se potreba jasnije procene stanja paci-jenta upotrebom predeviđenih sistema za skorova-nje i procena bola skalama bola. Edukacija lekara i medicinskih tehničara u ovom pravcu, kao i u sprovođenju mera više životne potpore uočava se kao važan element u unapređenu kvaliteta zbrinja-vanja povređenih pacijenata. Literatura 1. Vukašinović Z., Spasovski D. i Živković Z. Muscu-

losceletal Trauma Services in Serbia. Clin Orthop Relat Res. 2008; 40:172-179

2. Maio RF, Garrison HG, SpaiteDW, et al. Emergeny Medical Services Outcomes Project (EMSOP) I: prioritizing conditions for outcomes research. Ann Emerg Med 1999; 33: 423-32

3. Prpić I. Kirurgija priručnik za ispite. Medicinska knjiga . Beograd - Zagreb. 1991: 42-46

4. Vučović D. Prehospitalni i rani hospitalni tretman politraumatizovanih. U : Vučović D. I sar. Urgentna medicina. Obeležja. Beograd 1992: 169-185.

5. Robertson C. and Redmond D.A. The management of major trauma. Oxford University Press. 1994: 5-42.

6. Hajduković N., Stevanović Đ. Transport povređenih – transportna trauma. ABC – časopis urgentne medi-cine. 2007; 1:39-47.

7. Liberman M., Mulder D., Lavoie A., Denis R., and Sampalis S.J. Multicenter Canadian Study of Pre-hospital Trauma Care. Ann Surg. 2003 ; 237(2): 153–160.

8. Ranković V. Analgezija i sedacija za vreme trans-porta. ABC 2001; 1: 59-64.

9. Kojić G. i Anđelić S. Lečenje bola kod traumatskih bolesnika. ABC – časopis urgentne medicine. 2004; 2-3: 163-168.

10. Gaszynski W., Piotrowski D., Ulbrich K., Kaszynski Z. and Skiba P. Principles regulating the application of opioids to relieve pain in emergency cases. Med Sci Point.1998; 4(3): 568 -572.

11. Isailović M. i Višekruna – Knetević V. Prehospitalni tretman traumatizovanih. Scr Med. 2007; 1 (1 suppl): 1.



12. Liberman M., Mulder D., and Sampalis J. Advanced or Basic life support for trauma : Meta – analysis and critical review of the literature. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2000; 49(4):584-599.

13. Potter D., Goldstein G. Fung M. C. and Selig M. A controlled trial of prehospital advanced life support in trauma. Ann Emerg Med. 1988; 17 (6): 582 – 588.

14. Quintans-Rodríquez A., Turégano-Fuentes F., Her-nández-Granados P., Pérez-Díaz MD., Fuenmayor-Valera ML and Fernández-Moreira C.. Survival after prehospital advanced life support in severe trauma. Eur J Emerg Med. 1995; 2 (4): 224-226.

15. Brambrink M.A. and Koerner P.I. Prehospital advanced trauma life support: how should we manage the airway, and who should do it?. Critical Care. 2004; 8:3-5.

16. Dretzke J., Sandercock J., Bayliss S. and Burls A. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of pre-hospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technol Assess. 2004; 8:23.

17. Adnet F., Lapostolle F., Ricard-Hibon A., Carli P. and Gloldstein P. Intubating trauma patients before

reaching hospital – revisited. Critical Care. 2001; 5:290-291.

18. Vassiliadis J., Hitos K and Hill CT. Factors influ-encing prehospital and emergency department anal-gesia administration to patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Fremantle).2002; 14 (3): 261-266.

19. McEachin CC., McDermott JT and Swor R. Few emergency medical services patients with lower-extremity fractures receive prehospital analgesia. Prehosp Emerg Care. 2002; 6 (4): 406-410.

20. Michael GE, Sporer KA and Youngblood GM Wo-men are less likely than men to receive prehospital analgesia for isolated extremity injuries. Am J Emerg Med. 2007; 25 (8): 901-906.

21. Vergnion M., Degesves S., Garcet L. and Magotte-aux V. Tramadol, an alternative to morphine for tre-ating posttraumatic pain in the prehospital situa-tion. Anesthesia and analgesia.2001; 92(6):1543-6.

22. Frederick B Abbuhl, David B Reed.Time to ana-lgesia for patients with painful extremity injuries transported to the emergency department by ambul-ance. Prehospital emergency care. 2003; 7(4):445-7.

ANALGESIA IN PREHOSPITAL TREATMENT OF TRAUMATIZED PATIENTS IN EMERGENCY MEDICAL SERVICE NOVI SAD Božana Dragišić-Dokmanović, Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Vanja Antunović, Milica Segedinac – Emergency Medical Service Novi Sad, Serbia SUMMARY Aim: To analyze the frequency of traumatized patients during the period of one year and kind of analgetics administered in traumatized patients, especially regarding age, sex and location of the lesion. Methods: A retrospective observation study was carried out. Data were collected from the run report documents filled in by the Emergency Medical Service Novi Sad personnel in the period between July 2007 and June 2008. Results: In the observed period, among 47 386 patients treated by the EMS Novi Sad, there were 4546 (9.59%) traumatized patients. 90% of trauma-tized patients were hospitalized. Immobilization was performed in 556 (12.35%) patients. 1257 (27.65%) patients underwent hemostatic procedu-res, while airway had to be cleared in 11 (0.24%) patients. 2973 (61.5%) patients were transported to hospital, with no medical procedures applied.

Analgetics were administered in 170 (3.7%) pati-ents: tramadol in 2.2%, diclofenac in 1%, ketorolac in 0.2% and metamizol in 0.5%. Intravenous solutions were ordered in 4.8%. Analgetics were most frequently administered to the age group 81-90 (21 out of 232 patients; 9.1%), even though most patients belonged to the age group 21-30 (n=1111; 24.4%). Analgetics were also more likely administered to the female, than to the male pati-ents. Analgetics were most often applied in patie-nts with spine lesion, abdomen and multiple organ trauma (about 8%). The largest group of trauma-tized patients (head injury, n=1781; 39.2%) was a group the least likely to receive analgetics (0.7%). Conclusion: Traumatized patients take the signi-ficant part of all the patients treated by the EMS Novi Sad. In the treatment of these patients, analgetics were not used in a significant degree, in comparison to other procedures. Key words: injuries, emergency medical service, analgesia

ORIGINALNII RAD UDK: 616.127-005.8-085.273


KOMPLIKACIJE TROMBOLITIČKE TERAPIJE U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Ivan Pešić, Ana Kasap Služba hitne medicinske pomoći, Sombor Kratak sažetak: Uvod: Cilj terapije STEMI-ja jeste rana reperfuzija, ograničenje veličine i prevencija širenja AIM i lečenje ranih komplikacija. Klinička korist medikamentozne reperfuzione terapije STEMI-ja pokazuje naglašenu eksponencijalnu vremensku zavisnost (veća tokom prva tri sata od pojave simptoma, a zlatni standard-prvi sat). Pored svih prednosti, trombolitička terapija ima i neželjene efekte: krvarenja, alergijske reakcije, pad tenzije i aritmije. Pad tenzije i aritmije su znak uspešne reperfuzije miokarda, koje je ponekad potrebno medikamentozno tretirati. Cilj rada: Prikazivanje učestalosti komplikacija pri primeni trombolitičke terapije, pogotovo alergijskih rea-kcija i krvarenja. Metod rada: Retrospektivnom analizom se došlo do podataka iz lista prehospitalne primene trombolitičke terapije, protokola SHMP, koronarne liste i istorije bolesti KJ-internog odeljenja Opšte bolnice u Somboru u toku 10,5 meseci. Rezultati rada: SHMP Sombor je počela sa primenom streptokinaze polovinom jula 2008. god., i od tada do 1.5.2009. godine (za 10,5 meseci) na terenu i u ambulanti je dijagnostikovano 22 STEMI-ja, od kojih je trombolitičku terapijuje dobilo 14 pacijenata prehospitalno (63,64%). Pacijenti su bili starosti do 75 godina,što je preporuka AHA-e. Kreirana je lista za prehospitalnu trombolitičku terapiju u koju unosimo: podatke pacijenta, vreme početka pojave bola, vreme lekara kod pacijenta, EKG promene, vreme početka uključenja trombolitičke terapije, kao i apsolutne i relativne kontraindikacije. Vreme od početka tegoba do početka trombolize streptokinazom prehospitalno od strane ekipa SHMP Sombor kreće se od 0,5-2,5h, prosečno 61 minut. Preostalih 8 (36,36%) nije dobilo streptokinazu, jer su imali neku od apsolutnih ili rela-tivnih kontraindikacija. Pacijenti, kojima smo započeli trombolitičku terapiju streptokinazom prehospitalno, nisu imali značajne komplikacije u smislu kontrolisanog ili nekotrolisanog krvarenja, kao ni alergijske reakcije, a samo jedna pacijentkinja sa prednjim proširenim infarktom (kojoj je u umrlici stajala dg. Ruptura cordis suspecta, koja nije potvrđena ni obdukcijom, ni EHO-om) je egzitirala. Reperfuzioni poremećaji ritma i pad tenzije se javio, ali tek hospitalno u 5 pacijenata (35,71%). Zaključak: Iako na malom uzorku, može se zaključiti, da ukoliko se dobro procene kontraindikacije, nema bojazni od komplikacija trombolitičke terapije, koje ugrožavaju pacijenta, a korist je nemerljiva (primena u prvih 30-60min redukuje mortalitet za 60-80 na 1000, a u 1-3h za 30-50 života). Ključne reči: Trombolitička terapija,streptokinaza, AMI, STEMI, komplikacije.

Uvod Kliničke manifestacije ishemijske bolesti srca su angina pektoris, akutni koronarni sindrom, pore-mećaj srčanog ritma, srčana slabost ili iznenadna srčana smrt. Akutni koronarni sindrom, ukazuje na nestabilnu formu koronarne bolesti, a podrazumeva nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez ST-elevacije (NSTEMI) i infarkt sa ST-elevacijom (STEMI)-elektrokaerdiografska podela, što zavisi od promena na koronarnim krvnim sudovima, da li

se radi o nepotpunoj ili potpunoj okluziji, i da li je ona tranzitorna ili trajna. Iznenadna trombotska okluzija koronarne arterije na terenu rupture aterosklerotskog plaka je osnovni mehanizam nastanka akutnog infarkta miokarda. Trajanje koronarne okluzije kao i razvijenost kola-teralne koronarne cirkulacije, glavne su determi-nante veličine infarkta. Nekroza može biti potpuno sprečena ukoliko se postigne reperfuzija u periodu 15 do 30 minuta. Sa reperfuzijom posle 45 minuta okluzije strada samo malo područje miokarda, dok

KOMPLIKACIJE TROMBOLITI^KE TERAPIJE U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM


su srednje endokardne i subendokardne zone miokarda još uvek vijabilne. Duže trajanje okluzije dovodi do progresivnog rasta infarkta i redukcije količine miokarda koji potencijalno možemo spa-siti od nekroze. Posle 90 minuta u proces ćelijske smrti je uključeno 40-50% ugroženog područja i manje od polovine miokarda na riziku je još uvek vijabilno. Šest sati nakon početka kontinuirane ishemije, area na riziku je potpuno infarcirala i spašavanje miokardnih ćelija je minimalno. Cilj terapije STEMI jeste rana reperfuzija i ogra-ničenje veličine i prevencija širenja AIM, kao i lečenje ranih komplikacija AIM. Rana reperfuzija može biti hemijska (fibrinolitička terapija, koja je dostupna svim nivoima zdravstvene zaštite) i me-hanička (primarna perkutana koronarna interven-cija-PCI, koja se radi na nivou tercijernih ustanova zdravstvene zaštite). Sem reperfuzione terapije pri-menjuje se MONA protokol (morfijum-analgetik, kiseonik, nitrati sublingvalno ili intravenski, aspi-rin-antitrombocitna th), niskomolekularni heparin-antikoagulantna th, B-blokatori, inhibitori proton-ske pumpe, Clopidogrel-antiagregaciona terapija i eventualna terapija prisutnih komplikacija. Trombolitički lekovi za intravensku primenu su: streptokinaza, tkivni plizminogen aktivator (tPA), reteplaza (rPA), tenekteplaza, APSAC i urokinaza. Klinička korist reperfuzione terapije u STEMI-ju pokazuje naglašenu i eksponencijalnu vremensku zavisnost i značajno je veća tokom prva tri sata od pojave simptoma, a najveća i zlatni standard tokom prvog sata Pored svih prednosti, trombolitička terapija ima i neželjene efekte: krvarenja, alergijske reakcije, pad tenzije i aritmije. Pad tenzije i aritmije su znak us-pešne reperfuzije miokarda, koje je ponekad potre-bno medikamentozno tretirati. SHMP Sombor je počela sa primenom trombolitič-ke terapije (streptokinaza) u julu 2008. god, i od tada do 1. 5. 2009. godine (za 10,5 meseci) na tere-nu i u ambulanti, dijagnostikovano 22 STEMI-ja. Trombolitičku terapiju uključujemo nakon dijago-stikovanog STEMI-ja, a tek nakon isključenja apsolutnih i relativnih kontraindikacija. Napravili smo listu za prehospitalnu trombolitičku terapiju u

koju unosimo podatke pacijenta, vreme početka pojave bola, vreme lekara kod pacijenta, vreme početka uključenja trombolitičke terapije, EKG promene, kao i apsolutne i relativne kontraindika-cije. To olakšava lekaru da obrati pažnju na sve i apsolutne i relativne kontraindikacije. (lista 1.-lista prehospitalne primene trombolitičke terapije) Cilj rada: Cilj rada je bio da se prikaže prisustvo odnosno odsustvo komplikacija pri primeni streptokinaze, u smislu alergijskih reakcija, kao i kontrolisanih i nekontrolisanih krvarenja. Metod rada: Do podataka se došlo iz lista prehospitalne prime-ne trombolitičke terapije, protokola ambulantnih i protokola dnevnih i noćnih kućnih poseta SHMP Sombor, a potom iz koronarne liste i istorije bolesti koronarne jedinice Internog odeljenja Somborske bolnice. Uzet je period od polovine jula 2008. godine, kada smo dobili streptokinazu, do 1. maja 2009. godine. Rezultati: Za ovaj veoma kratak period od 10,5 meseci dija-gnostikovana su 22 pacijenta sa STEMI, od kojih je u 14 slučajeva prehospitalno od strane SHMP uključena trombolitička terapija (63,64%). Svi pa-cijenti koji su dobili streptokinazu, imali su pozi-tivnu biohemiju. Pored trombolitičke terapije uk-ljučena im je dvojna antiagregaciona terapija (ASA i Clopidogrel), antikoagulantna (nefrakcionisan he-parin-enoksaparin), analgetik, kiseonik, nitrogli-cerin i inhibitor protonske pumpe. Preostalih 8 (36,36%) nije dobilo streptokinazu, jer su imali ne-ku od apsolutnih ili relativnih kontraindikacija (sta-rosna dob, nesigurni podaci o trajanju bola, tj. o početku tegoba, maligna hipertenzija, ili hipoten-zija i preteći kardiogeni šok, već primenjena stre-ptokinaza u poslednje dve godine).



Od 22 dijadnostifikovana STEMI-ja 18 pacijenata su bili muškog pola (82%), a 4 ženskog pola (18%). Pacijenti kojima uključena trombolitička terapija prehospitalno, streptokinaza, njih ukupno 14 (63,64%), muškaraca je bilo 11 (50%), a ženskog pola 3 (14%), dok pacijenti kojima nije uključena prehospitalno streptokinaza 5% se odnosi na ženski pol, a 32% na muški pol. (grafikon 1



Grafikon 1. Polna struktura pacijenata

Takođe starosna struktura pacijenata je bila od 40 do 75 godina starosti, što je i preporuka Američkog udruženja kardiologa. Prosečna starost pacijenata je bila 60,64 godina. (grafikon 2.)

Grafikon 2. Starosna struktura pacijenata

Vreme od početka tegoba do početka trombolize streptokinazom prehospitalno od strane ekipa SHMP Sombor kreće se od 30min. do 2 časa i 30 minuta, prosečno 61 minut. (grafikon 3.)

Grafikon 3. Vreme od pojave simptoma AIM do prehospitalne trombolize

Pacijenti, kojima smo započeli trombolitičku tera-piju streptokinazom prehospitalno, nisu imali zna-čajne komplikacije u smislu kontrolisanog ili ne-kontrolisanog krvarenja, kao ni alergijske reakcije. Kardiovaskularni neželjeni efekti su se javljali kod 5 pacijenata (kod 1 pacijenta pad tenzije, u 4 slučaja poremećej ritma-VES, VT, spora VT, sinus bradikardija, i samo jedan pacijent sa VF koji je

tretiran DC šokom). Jedna pacijentkinja sa pred-njim proširenim infarktom je egzitirala, kojoj je u umrlici stajala dg. Ruptura cordis suspecta, koja nije potvrđena ni obdukcijom, ni EHO-om. (grafi-kon 4.) Međutim kardiovaskularni neželjeni efekti se danas ne smatraju komplikacijom, nego su znak uspostavljanja reperfuzije trombozirane koronarke.



Grafikon 4. Komplikacije tokom prehospitalne primene streptokinaze

Diskusija Postoje razni načini da se postigne reperfuzija infarktne arterije u akutnom infarktu miokarda. I pored napretka PCI, velika većina bolesnika sa elevacijom ST segmenta tretira se fibrinolitičkom terapijom, u kombinaciji sa antitrombocitnom i antikoagulantnom terapijom. Razlog za to jeste vreme od početka bola do primene moguće hemij-ske ili mehaničke reperfuzione terapije. Jedna Pra-ška studija je pokazala da ukoliko je vreme od po-četka simptoma manje od 3h, razumno je transpor-tovati pacijenta samo ako je moguće uraditi PCI u 60 min od inicijalne EKG dijagnoze. Ukoliko je očekivano vreme odlaganja reperfuzione terapije (PCI) duže od 60 min, a pacijent se prezentuje u prva 3h od početka simptoma, treba bez odlaganja započeti trombolizu (2). Još 1996. Evropsko udruženje kardiologa publikuje guidelines za prehospitalni i hospitalni tretman miokardnog infarkta (1). Podela na hospitalni i pre-hospitalni tretman akutnog infarkta miokarda je urađena više iz didaktičkih razloga. Lečenje pacije-nta sa akutnim koronarnim sindromom je od mo-menta prvog kontakta pacijenta sa lekarom pa do kraja njegovog života. Prehospitalna fibrinoliza u akutnom infarktu miokarda značajno skraćuje vre-me do njene primene i umanjuje hospitalni morta-litet. Redukcija mortaliteta zavisna je od odlaganja trombolitičke terapije, te ako je data u roku prvih 30-60 minuta spašeno je 60-80 života od 1.000, a ukoliko je primenjena u roku 1. do 3. sata spašeno je 30-50 života. Rawels navodi da: „sva tri eleme-nta akunog zbrinjavanja koronarnog sindroma mo-raju biti tretirani istovremeno na licu mesta od strane doktora koji prvi vidi pacijenta. Upućivanje pacijenta od doktora do doktora zbog trombolitičke

terapije je neprihvatljivo!“. Redukcija bolničkog mortaliteta sa 16% na 9,5% je kod pacijenata koji su primili trombolitičku terapiju u prva 2 h (Vienna stemi registry).

Cilj je postići i održavati ranu prohodnost infarktne arterije. Upravo u tome glavnu ulogu ima antikoa-gulantna i antirombocitna terapija (7). Dodatno og-raničenje reperfuzijske terapije je pojava krvarenja, naročito intrakranijumskih hemoragija, posebno kod starih osoba. Rizik nastanka intrakranijumskih hemoragija zavisi, pored ostalog, i od intenziteta antitrombotične terapije, pridružene fibrinolitičkoj terapiji (8). Novije studije su pokazale prednost enoksaparina u odnosu na standardni nefrakcionisani heparin (9). Studija AMI-SK urađena je sa ciljem da se ispita efikasnost i sigurnost primene enoksaparina, u odnosu na placebo, kod bolesnika koji su u terapiji infarkta miokarda sa ST elevacijom dobili strepto-kinazu. Primarni cilj studije, uspostavljanje potpu-ne prohodnosti arterije (TIMI-3 protok), bio je u većoj meri postignut u grupi sa enoksaparinom (75%), u odnosu na placebo (58%) (10). Studija



EXTRACT TIMI-25 urađena je sa ciljem da se dobiju definitivne informacije o efikasnosti i sigur-nosti enoksaparina pridruženog fibrinolitiku. Učes-talost značajnih krvarenja bila je nešto veća u grupi sa enoksaparinom, 2,2% naspram 1,4% u grupi sa standardnim heparinom. Klinička korist, izražena kombinacijom mortaliteta, nefatalnog reinfarkta i nefatalne hemoragije, zabeležena je kod 12,2% bolesnika sa standardnim heparinom i značajno manje kod bolesnika sa enoksaparinom 10,1% (6). Primenom klopidogrela popravljaju se svi angio-grafski pokazatelji perfuzije. Takođe, smanjuje se intrakoronarna tromboza na koronarnoj angiogra-fiji za 27%. Nema razlike u učestalosti velikih ili intrakranijalnih krvarenja u placebo i klopidogrel grupi (11). Tako je CLARITY-TIMI 28 studija pokazala smanjenje procenta okludiranih infarktnih arterija, reinfarkta ili mortaliteta upotrebom enok-saparina uz fibrinolitik, nezavisno od pola, godina, lokacije infarkta, tipa trombolitika. Najbolju prog-nozu imala je podgrupa koja je primila i klopi-dogrel uz enoksaparin. Otvorenost infarktne arte-rije bila je skoro 91%, a letalitet 3,0% (5.) Analizom dobijenih rezultata, možemo reći da je primenjena trojna terapija (fibrinolitika i niskomo-lekulski heparin uz klopidogrel i acetilsalicilnu ki-selinu), efikasna i sigurna u lečenju bolesnika sa STEMI. Međutim, pored svojih prednosti, trombolitička te-rapija ima i neželjene efekte, kao što su: 1. krvarenja (gastrointestinalna, genitourinarna, re-

troperitonealna, moždana, perikardna, epistak-se, krvarenja u jetri, ruptura slezine, krvarenja u mrežnjači),

2. rane alergijsko-anafilaktičke reakcije do kasnih alergijskih reakcija (vaskulitisi, artritisi, nefri-tisi, neuroalergijski simptomi),

3. kardiovaskularni neželjeni efekti (hipotenzija, tahikardija, bradikardija, različiti poremećaji rit-ma, rekurentna ishemija, srčana slabost, rein-farkt, kardiogeni šok, perikarditis, perikardni iz-liv, tamponada srca, ruptura miokarda)

4. gastrintestinalne smetnje (muka, povraćanje, di-jareja, bol u epigastrijumu),

5. opšti simptomi (glavobolja, bol u leđima, drhta-vica, skok temperature) i

6. laboratorijski nalaz (prolazan skok transami-naze i bilirubina).

Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) da-je klasifikaciju krvarenja: 1. velika krvarenja (gastrointestinalna, retroperito-

nealna, intrakranijalna ili klinički dokazana krvarenja sa ≥ 5 g/dl smanjenja koncentracije hemoglobina)

2. mala krvarenja (klinički dokazana krvarenja sa 3 do 5 g/dl smanjenja koncentracije hemoglo-bina)

3. minimalna krvarenja (klinički dokazana krva-renja sa <3g/dl smanjenja koncentracije hemo-globina). Hipotenzija je definisana kao pad sis-tolnog pritiska ispod 100 mmHg nakon primene fibrinolitika.

Od svih navedenih neželjenih efekata jedino kao komplikacije se shvataju krvarenja i alergijske rea-kcije, jer poremećaji ritmova, tahikardije i bradi-kardije kao i hipotenzija klinički su znak reper-fuzije miokarda. Pri primeni streptokinaze u AIM incidenca velikih krvarenja je moguća u 0,3-0,5%, a povećava se na 16% sa sa istovremenom upotrebom antikoagula-ntnih i antitrombocitnih lekova. Pad TA moguć je u 1-10% pacijenata i tada treba uraditi brzu nado-knadu tečnosti uz usporenje administracije strepto-kinaze. Zaključak Kao zaključak, na ovako malom uzorku, koji i nije baš relevantan, možemo konstatovati da ukoliko se dobro procene i isključe apsolutne i relativne kon-traindikacije, nema bojazni od komplikacija trom-bolitičke terapije streptokinazom koje vitalno ugro-žavaju pacijenta, a korist je nemerljiva. Literatura: 1. Special Report: Recommendations of a Task Force

of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council on The Pre-hospital Management of Acute Heart Attacks; Resuscitation 38, 1998;73-98.

2. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, et al. On behalf of the PRAGUE Study Group Investigators. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myo-cardial infarction presenting to a communityhospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J. 2000;21: 823–31.



3. Implementation of Guidelines Improves the Stan-dard of Care; The Viennese Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry); Circulation 2006; 113: 2398-2405.

4. Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go; Eur Heart J 2008 29: 609-17.

5. Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, et al. Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators. Angiographic and clinical outcomes in patients receiving low-molecular-weig-ht heparin versus unfractionated heparin in ST-ele-vation myocardial infarction treated with fibrino-lytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation 2005; 112(25): 3846–54.

6. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge Circu-lation 1987;76:142-154.

7. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Mana-gement of acute myocardial infarction in patients

presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24(1): 28–66.

8. Gray D. Thrombolysis: past, present, and future. Postgrad Med J 2006; 82(968): 372–5.

9. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354(14): 1477–88.

10. Simoons M, Krzemiñska-Pakula M, Alonso A, et al. Improved reperfusion and clinical outcome with enoxaparin as an adjunct to streptokinase throm-bolysis in acute myocardial infarction. The AMI-SK study. Eur Heart J 2002; 23(16): 1282–90.

11. Sabatine MS. Clopidogrel in ST elevation myocar-dial infarction. European Heart Journal 2006; 8 (suppl G): G31–G34.

Snežana Holcer Vukelić

Služba hitne medicinske pomoći, DZ Dr Đorđe Lazić,

25000 Sombor, Kneza Miloša 5,

telefon:025/420758, 064/1535330, e-mail: [email protected]

THROMBOLYTIC TREATMENT COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH STEMI Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Ivan Pešić, Ana Kasp – EMS Sombor SUMMARY: Introduction: Treatment goal in STEMI is early reperfusion, spreading and enlargment limitation as well as prevention of complications. Clinical use-fulness of reperfusion treatment emphasizes an exponential time dependance (significantly in first three hours, and first hour as a golden standard). Besides all advantages there are some side effects of thrombolytic tretament such as: bleeding, aller-gic reactions, hypotension and arrythmias. Hypo-tension and arrythmias are signs of successful re-perfusion but sometimes they need to be treated. Aim: To show frequency of complications follo-wing out of hospital implementation of thrombo-lytic treatment, specially allergic reactions and bleeding. Methods: Retrospective analysis of thrombolytic check lists and patient data in EMS, Coronary Care

Unit (CCU) patient lists and patient history during 10.5 months. Results: EMS Sombor introduced a hospital thro-mbolytic treatment with streptokinase from July 2008 and from that time untill 1st of May 2009, within 10.5 months we diagnosed 22 patients with STEMI, from whom 14 underwent thrombolytic treatment (63,64%). Patients were under age of 75 according to AHA recommendations. We made a check list containing following data: patient per-sonal data, onset of pain, time doctor seen the patient, ECG changes, time of thrombolytic agent introduction, and finally, absolute and relative contraindications reminder. Time from pain onset to thrombolytic agent application was between 0,5-2,5h, in average 61 minute. Other 8 patients (36,36%) did not receive thrombolytic agent, considering contraindications. Patients who under-went out-of-hospital thrombolysis did not have significant complications, considering controlled



or uncontrolled bleeding or allergic reactions, and only one patient with large anterior infarction died (diagnosed as suspected, not confirmed ventricular wall rupture). Reperfusion caused arrythmias and hypotension occured in 5 patients already admitted to CCU (35,71%). Conclusion: In spite of a small number of patients, conclusion can be made that in case of precisely

estimated contraindications, there is no reason for delay in thrombolytic treatmnent to patient arrival in CCU, and benefits are obvious (implementation in first 30 to 60 minutes reduces mortality for 60 to 80 patients in 1000, and in 1h to 3h for 30 to 50 lives). Key words: Thrombolytic treatment, streptokina-se, AIM, STEMI, complications.

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616-001.8-083.98


GUŠENJE STRANIM TIJELOM Jasmina Hanjalić – Zavod za Hitnu medicinsku pomoć, Sarajevo, BIH Kratak sadržaj Iako su, srećom, rijetki, slučajevi gušenja stranim tijelom spadaju među najurgentnija stanja u radu hitne medicinske pomoći. Kod odraslih osoba gušenje je većinom izazvano hranom, a posebno su podložne osobe sa neurološkim oboljenjima. Prikazan je slučaj 55- godišnjeg muškarca sa preležanim moždanim udarom koji se u svome stanu gušio cijelom nesažvakanom kriškom narandže. Prilikom spašavanja unesrećenog bezus-pješno se pokušalo više puta sa Heimlich zahvatom u stojećem položaju, a opstrukcija se riješila nastavkom zahvata u ležećem položaju i uz korištenje laringoskopa i Magill kliješta. Osobe sa preležanim moždanim udarom imaju povećani rizik od gušenja stranim tijelom. Za efikasno pružanje hitne medicinske ovako životno ugroženom pacijentu, pored obučenosti tima za Heimlich zahvat potrebno je imati i kompletnu opremu za laringoskopiju i Magill kliješta. Ključne riječi: gušenje, Heimlich zahvat, laringoskopija

Uvod Iako nisu česta, gušenja stranim tijelom su veoma opasna urgenta stanja koja se moraju riješiti efikasno i u kratkom vremenu. Gušenje i smrt nastaju zaglavljivanjem hrane (meso, trešnje, grašak) ili nekih predmeta (dijelovi igračaka, razni predmeti) u hipofarinksu, između glasnica ili u traheji, djelimično ili potpuno onemogućavajući protok zraka. U prošlosti se često nije moglo adekvatno pomoći u ovakvom zadesu izvan bolnice, a od 1975.god. zahvaljujući američkom hirurgu Heimlich-u, opi-san je učinkovit zahvat brzim i snažnim pokretima u gornjem dijelu trbuha, između pupka i donjeg ruba prsne kosti. Povećani pritisak u grudnom košu, koji nastaje pritiskom trbuha i podizanjem dijafragme, u preko 90% slučajeva uspije izbaciti strano tijelo iz dišnog puta. Osobe sa neurološkim oboljenjima, nakon možda-nog udara, brza ishrana nesažvakane hrane u resto-ranima, mala djeca koja u svojoj razvojnoj fazi upoznaju svijet stavljanjem u usta razne predmete i igračke, najugroženije su kategorije za gušenje stranim tijelom. Cilj rada je da ukažemo na značaj ranog prepoznavanja gu-šenja stranim tijelom i njegovog rješavanja na pre-hospitalnom nivou.

Prikaz slučaja Dežurni dispečer je u 21.25 min predao mobilnoj ekipi na terenu hitnu posjetu sa podacima da se vjerovatno radi o gušenju hranom. U toku jedne minute ekipa, u sastavu doktor, spec. urg. med. i dva med. tehničara sa kompletnom op-remom za reanimaciju, dolazi na adresu.

Slika 1: Dio standardne opreme reanimobila

Bolesnik je pedesetpetogodišnji muškarac sa prele-žanim cerebrovaskularnim inzultom, slabije pokre-tan, kome je zapao komad hrane dok je gledao televizor i jeo voće. Odmah se uoči da je u sje-dećem položaju, izrazito dispnoičan, tahipnoičan i bori se za zrak, sa čujnim zvižducima prilikom svakog udisaja, bez mogućnosti govora, obliven

GU[ENJE STRANIM TIJELOM


znojem i uplašeno maše rukama. Praktično odmah se započinje Heimlich zahvat u stojećem položaju. Otežavajuća okolnost je izražena visina i tjelesna građa sa ventralnom trbušnom kilom. Uslijedilo je 5-6 pokušaja, brzih i odsječenih pritisaka na gornji dio trbuha između pupka i donjeg ruba grudne kosti, ali bez uspjeha. Strano tijelo se i dalje nala-zilo u disajnom putu sa čujnim pomjeranjem prilikom pokušaja disanja. Bolesnik se i dalje borio za zrak, ali je nakon više pokušaja njegovo tijelo počelo da malaksa, boja vidljive kože i sluznica postajale su tamnije, a usnice lividne. Nakon što se nagovijestila mogućnost potpunog gubitka svijesti i neuspjeh višekratnih pokušaja oslobađanja disajnog puta, bolesnik se postavi u ležeći položaj i nastavi sa Heimlich postupkom snažnim pritiscima. Za to vrijeme se pripremi lari-ngoskop i Magill kliješta. Nakon drugog pritiska u epigastrij, laringoskopom se vizuelizira hipofarinks, uoči dio narandže, te Magill kliještima pažljivo dohvati, vodeći računa o mogućnosti otkidanja komadića klizave biljne ma-terije i u cjelosti izvuče van cijela kriška neprožva-kane voćke. Bolesnik se ubrzo oporavlja, diše normalno, potpu-no dolazi svijesti. Pregledom se još ustanove normalne vitalne funk-cije RR 110/65 mm Hg, puls oko 100/ min.

Slika 2: Vađenje stranog tijela – kriška narandže

Diskusija Ima podataka da je smrt gušenjem stranim tijelom na šestom mjestu uzroka akcidentalne smrti i da više ljudi umire od gušenja zalogajem hrane nego u

avionskim nesrećama ili od vatrenog oružja u mir-nodopsko vrijeme (1). U studiji u San Diegu u periodu od 17 mjeseci zabilježeno je 513 slučajeva gušenja stranim tije-lom u odraslih, od čega je 17 ljudi umrlo, a Heim-lich zahvat je bio najčešća intervencija, u 86% slučajeva, dok je upotreba Magill kliješta upotrije-bljen u samo tri slučaja refrakterna na Heimlich manevar (2). U američkoj studiji objavljenoj 2004 god. koja je proučavala gušenje stranim tijelom u djece do 5 god. u polovini slučajeva se radilo o djeci do 1 god. i u 59% slučajeva se riješiolo prije dolaska hitne pomoći (5), što takođe ukazuje na značaj edukacije stanovništva u rješavanju slučajeva guše-nja stranim tijelom. Nakon prvobitnog oduševljenja zbog primjene Heimlich zahvata, počeli su se objavljivati izvje-štaji o komplikacijama nakon njegove primjene, pa i u novije vrijeme, kao npr. traumatska disekcija i ruptura abdominalne aorte (3), ili slučaj pankre-atitisa udruženog sa pseudocističnom formacijom nastale nakon Heimlich zahvata u zdravog trogo-dišnjeg djeteta (4,5). Zbog ovakve spoznaje i sama primjena Heimlich zahvata zahtijeva stroge indika-cije i vještinu. Laringoskopija i Magill kliješta moraju biti sasta-vnim dijelom standardne opreme ekipa za hitne intervencije da bi se u refrakternim slučajevima na Heimlich zahvat unesrećeni spasio od smrti. Zaključak Gušenje stranim tijelom je na visokom šestom mje-stu uzroka akcidentalne smrti i oko 3% lica koje se guše umire. Najugroženije kategorije su starija lica, lica nakon preležanog moždanog udara i djeca, među njima posebno djeca unutar prve godine života. Najčešće način spašavanja u ovakvim slučajevima je primjena Heimlich zahvata. Kod gušenja djece u polovini slučajeva su roditelji riješili gušenje prije dolaska ekipe hitne pomoći. Edukacija stanovni-štva doprinosi smanjenju smrtnosti od gušenja. Spašavanje unesrećenog koji se guši snažnim priti-skanjem u gornji dio abdomena može rijetko izaz-vati komplikacije kao što su povrede jetre, gušte-rače i abdominalne aorte. U refrakternim slučajevima na Heimlich zahvat spasonosna metoda je laringoskopija i upotreba

GU[ENJE STRANIM TIJELOM


Magill kliješta, kao sastavnog dijela standardne op-reme ekipa hitne pomoći.

Jasmina Hanjalić, Zavod za hitnu medicinsku pomoć

Sarajevo, BIH Kolodvorska 14, tel: +38733722344

e-mail: [email protected] Literatura 1. V. Vnuk:Urgentna medicina,prehospitalni postupak,

1995; 25-9

2. Desai SC, Chute BC, Koloski ER;Traumatic disse-ction and rupture of the abdominal aorta as a compli-cation of the Heimlich maneuver. J Vasc Surg. 2008 Nov; 48(5):1325-7

3. Lee SL, Kim SS, Shekherdimian S at al: Compli-cations as a result of Heimlich maneuver, J Trauma. 2009 Mar;66(3):E34-5

4. Soroudi A, Shipp HE, Stepanski BM at al: Adult foreign body airway obstruction in prehospital setting,Prehosp Emerg Care.2007 Jan-Mar;11(1):25-9

5. Vilke GM, Smith AM,Ray LU at al:Airway obstru-ction in children aged less than 5 years: the prehos-pital experience,Prehosp Emerg Care.2004 Apr-Jun; 8(2):196-9

CHOKING BY FOREIGN BODY – AIRWAY OBSTRUCTION Jasmina Hanjalić – EMS, Sarajevo, BIH SUMMARY Although, and luckily rare, the cases foreign body airway obstructions are considered amongst most urgent conditions in urgent medicine practice of Emergency services. In adult patients, the suffo-cation is commonly induced by food and patients with neurological diseases are specially endanger-red. Case presented a 55-year old male, who reha-bilitated from apoplexy and suffocated with unche-wed slice of orange. During the rescue of endan-gered patient, we hopelessly applied Heimlich ma-

neuver in standing position many times, and obs-truction was solved with continuing of the mane-uver in lying position and use the laryngoscopy and Magill forceps. Persons who rehabilitated from apoplexy suffer from greater risk of foreign body obstruction. To efficiently apply urgent Medicine practice to this type of life-endangered patient, there are necessary good skills for Heimlich mane-uver, complete equipment for laryngoscopy and Magill forceps. Key words: airway obstruction, Heimlich maneu-ver, laryngoscopy, Magill forceps

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 615.816/.817-71


ZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE U PREHOSPITALNIM USLOVIMA Radica Krstić, Nebojša Nikolić, Ana Dimić, Snežana Mitrović Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

Kratak sadržaj Rana defibrilacija u prehospitalnim i hospitalnim uslovima predstavlja osnovni tretman VF. Verovatnoća da se VF defibrilacijom uspešno otkloni smanjuje se sa prolaskom svakog minuta, za oko 7-10% po minuti po nastanku cardiac arrest-a. Cilj rada je da prikazom pacijenta sa nejasnom kliničkom slikom i netipičnim EKG znacima ukaže na značaj opservacije, monitoringa i rane defibrilacije u prehospitalnim uslovima. Prezen-tovan je pacijent star 54 godine koji dolazi u ambulantu HMP, zbog jakih bolova sevajućeg karaktera u desnom ramenu koji traju oko jedan sat. Fizikalnim pregledom po organima i sistemima nalaz je uredan. Vitalni parametri: TA 130/80 mmHg, SF 60/min, ŠUK 6,9 mmol/l, SAT 98%, RF 14 u minuti. EKG: sinusni ritam, SF 60 u minuti, normogram – neubedljiva ST elevacija 0,5mm u D3. Nakon 10 min., u toku kontrol-nog EKG-a, dolazi do pogoršanja stanja pacijenta: gubi svest, prestaje spontano da diše, gubi puls nad art. carotis. Na monitoru DEF-a fibrilacija, započeta KPR po algoritmu za fibrilaciju. Vraćen puls, tenzija, disa-nje. I dalje bez svesti agitiran, biva prebačen na Kardiologiju gde je konzervativno lečen i otpušten kući. Ako se zna da je kod 80% bolesnika akutni zastoj srca izazvan VF-om, jasan je značaj rane defibrilacije. Pre-življavanje je utoliko veće, ukoliko je interval od nastanka VF do rane defibrilacije kraći. Ključne reči: rana defibrilacija, prehospitalno, značaj

Uvod Ventrikularna fibrilacija (VF) predstavlja haotičnu aktivaciju miokarda komora koja nastaje usled postojanja ektopičnih fokusa u srčanom mišiću komora. VF je najčešći oblik akutnog zastoja srca, i čini 80 % svih zastoja srca. Rana defibrilacija u prehospitalnim i hospitalnim uslovima smeštana je u treću kariku „lanca preživljavanja“ i predstavlja osnovni terapijski tretman VF. Verovatnoća da se VF defibrilacijom uspešno otkloni smanjuje se sa prolaskom svakog minuta, za oko 7-10% po minuti po nastanku cardiac arrest-a. Cilj rada je da prikazom pacijenta sa nejasnom kliničkom slikom i netipičnim EKG znacima za akutni koro-narni događaj ukaže na značaj opservacije, monito-ringa i rane defibrilacije u prehospitalnim uslo-vima. Materijali i metode U radu je analiziran protokol opservacije (broj 7532), istorija bolesti i otpusna lista (broj 3437) Klinike za KVS bolesti Kliničkog centra Niš.

Prikaz slučaja Muškarac Lj.M., star 54 godine dolazi na pregled u ambulantu Zavoda za hitnu medicinsku pomoć u 13 sati i 50 minuta zbog bola u desnom ramenu, jakog intenziteta, sevajućeg karaktera, bez propa-gacije. Bol traje oko sat vremena i pacijent samoi-nicijativno uzima tbl. Andol-a od 300 mg i ¼ tbl. Concor-a od 5 mg per os. Na uzetu terapiju bol ne prestaje. Od faktora rizika navodi dugogodišnju umerenu hipertenziju koju neredovno leči, povećane mas-noće u krvi i povremene aritmije. Dugogodišnji je pušač (3 kutije cigareta dnevno). Kod sebe ne poseduje medicinsku dokumentaciju. Pacijent je pri pregledu afebrilan, eupnoičan, eu-kardičan, srednje osteomuskularne građe, koža i vidljive sluzokože normalno kolorisane, aktivno pokretan. Odaje utisak lakše obolelog bolesnika. Auskultatorno nalaz na srcu i plućima uredan. De-sno rame bez otoka i deformiteta. Bol nije povezan sa aktivnim i pasivnim pokretima u ramenu. Vitalni parametri su u fiziološkim granicama: TA 130/80 mmHg, SF 60/min, ŠUK 6,9 mmol/l, SAT 98%, RF 14 u minuti. EKG: sinusni ritam, SF 60 u minuti, normogram – ST elevacija 0,5mm u D3. (Slika 1) u prilogu. Zbog nejasne kliničke slike,

ZNA^AJ RANE DEFIBRILACIJE U PREHOSPITALNIM USLOVIMA


odsustva medicinske dokumentacije i netipičnih znakova na EKG-u, pacijenta prevodimo u opser-vaciju, radi dalje dijagnostičke evaluacije. Naglo

dolazi do pogoršanja stanja: pacijent gubi svest, pravi trizmus, nastaju kloničko tonički grčevi, prestaje spontano da diše i gubi puls nad a.carotis.

U prvoj minuti akutnog srčanog zastoja započinjemo kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) spoljnom masažom srca, endotrahealnom intubacijom tubusom broj 7 do donošenja i osposobljavanja defibrilatora. Prvi ritam na monitoru defibrilatora je gruba ventrikularna fibrilacija (Slika 2).

U drugoj minuti trajanjaVF-a isporučen je sa monofaznog defibrilatora DC šok 360 J, koji VF prevodi u sinusni ritam (SF 80/min.) (Slika 3), palpira se puls nad a.carotis i meri pritisak TA = 130/80.

Pacijent je bez svesti ali spontano diše. Zbog agitiranosti, dobija ampulu Flormidal-a od 15 mg. i kiseonik 10 L/min. U pratnji ekipe HMP po principima transporta vitalno ugroženih pacijenata, prebačen je na Kliniku za Kardiovaskularne bolesti Kliničkog centra Niš, gde EKG pokazuje dinamiku: elevacija ST segmenta od 1 mm u D2, D3 AVF od 1 mm (Slika 4), uz porast troponina i CKMB.



U koronarnoj jedinici je konzervativno tretiran dvojnom antiagregacionom terapijom. Rađena je koronarografija: stablo ACS je distalno suženo 10% plakom koje se nastavlja u proksimalni LAD i sužava je 30%. Ispod Dg grane LAD je sužena 30%. RIM je ostijalno sužen 50%. ACX je osti-jalno sužena 30%. ACDx je dominantna i pred račvu u dužem segmentu sužena 80%. PD je suže-na 90%. PL je okludirana i retrogradno se puni. Pacijent je otpušten sa Klinike sa preporučenom medikamentnom terapijom. Diskusija VF je najdezorganizovaniji oblik aritmija i pred-stavlja iregularno, nekoordinisano, peristatičko pokretanje komora srca, koje ne izbacuje krv, pa se hemodinamski ispoljava zaustavljanjem cirkulacije i posledičnim, hipoksičnim oštećenjem mozga, koje nastaje unutar tri minuta prestanka srčanog rada. Naš pacijent je gubio svest, pravio trizmus i dobio kloničko toničke grčeve usled hipoksije mozga. VF najčešće nastaje zbog koronarne tromboze (acc. infarkt miokarda), udara električne struje, groma, hipotermije, hipoksije, elektrolitnog i aci-dobaznog poremećaja. Najvažniji prediktor uspešne reanimacije kod pacijenata sa VF-om je trajanje fibrilacije. Ukoliko VF traje duže, manja je verovatnoća da se povrati normalna srčana funkcija, jer srce u fibrilaciji ima povećanu potrošnju kiseonika, što povećava ishemiju miokarda, koja dovodi do ireverzibilnog oštećenja ćelija.

Pacijent je odmah po prevođenju iz ambulante u opservaciju doživeo akutni zastoj srca, kada još uvek nije bio priključen na monitoring i kada se nije mogao videti poremećaj ritma (gruba VF), te je izbegao prvi korak u terapiji VF/VT, po pre-poruci ERC (European Resuscitacion Council) iz 2005. godine, kada smo očevici VF, a to je prekor-dijalni udarac, koji se primenjuje unutar nekoliko sekundi od nastanka VF, kada ulnarnom stranom čvrsto stegnute ruke treba oštro udariti po donjoj ivici sternuma sa visine oko 20 cm, a nakon toga brzo povući šaku natrag kako bi se stvorio stimulus sličan impulsu. Postupak je prihvatljiv i primenjuje se samo jednom dok se čeka na defibrilator ili dok se pune elektrode defibrilatora. Pacijentu je isporučen DC šok 300J sa monofaznog defibrilatora u drugoj minuti trajanja fibrilacije, što je rezultovalo prelaskom VF u sinusni ritam, u skladu sa preporukama ERC-a iz 2005.godine za lečenje VF/VT . Verovatnoća da se VF defibrilacijom uspešno ot-kloni smanjuje se sa prolaskom svakog minuta (za oko 7-10%) po nastanku cardiac arrest-a. Dakle, uspešna defibrilacija je direktno zavisna od što ranijeg plasiranja DC šoka. Uvođenjem principa rane defibrilacije skraćuje se vreme trajanja VF i smanjuje broj ponovljenih de-fibrilacionih impulsa, te povećava mogućnost pre-življavanja pacijenata. Postoje dva tipa defibrilatora: defibrilator sa mono-faznim defibrilacijskim impulsom i defibrilator sa bifazičnim defibrilacijskim impulsom. Prednost se daje bifazičnim defibrilatorima, jer je njihov prag



defibrilacije snižen, a energija šoka neophodna za uspešnu defibrilaciju smanjena. Uvođenjem principa rane defibrilacije kao osno-vnog postulata za uspeh CPR kod VF/VT bez pulsa, a napretkom tehnologije i pojavom nove ge-neracije defibrilatora, nazvanih automatski spolja-šnji defibrilatori (ASD), stekli su se uslovi da defibrilaciju mogu koristiti i osobe sa manjim me-dicinskim znanjem, ali obučene za sprovođenje ove tehnike. To je veoma važno ako znamo da je VF češća u vanbolničkim, nego u bolničkim uslo-vima. Program javnog (laičkog) pristupa defibrilaciji ili program masovne primene defibrilacije – PAD (Public Access Defibrilation) program, uspostavilo je Američko udruženje kardiologa (AHA–Ame-rican Heart Association) sa ciljem smanjenja perio-da od nastanka srčanog zastoja do defibilacije i stvaranja uslova za veće preživljavanje. Program podrazumeva postavljanje ASD na mesta gde je najveća frekvenca ljudi i gde se očekuje najveći broj akutnih srčanih zastoja i edukaciju laika za upotrebu ASD, koji analizira kardijalni ritam i ako je ritam VF/VT, isporučuje DC šok. Od reanimatora – laika se očekuje da prepozna klini-čke znake cardiac arrest-a, i da postavi adhezivne elektrode ASD-a.

Na ovaj način jednake šanse za uspešnu ranu defi-brilaciju imaju oni koji VF doživljavaju u bolni-čkim kao i u vanbolničkim uslovima. Zaključak Ako se zna da je kod 80% bolesnika akutni zastoj srca izazvan VF-om, jasan je značaj rane defibri-lacije. Preživljavanje je utoliko veće, ukoliko je interval od nastanka VF do rane defibrilacije kraći. Zato sve pacijente sa nejasnom kliničnom slikom i netipičnim EKG znacima opservitrati i monito-rirati, i dati im šansu za ranu defibrilaciju, a podržati PAD program i upotrebu ASD-a, jer rana defibrilacija presuđuje u korist života. Literatura: 1. Advanced Caridovascular Life Support Section 7:

Algorithm Approach to ACLS. Resuscitation 2000; 46:169-84.

2. Haggins SL et al. A comparison of biphasic and mo-nophasic shocks for external defibrilation. Prehos-pital Emergency Care 2000; 4(4): 305-13.

3. Walker DG et al. Refibrilation in pre-hospital cardi-ac arrest. Circulation 2000; 102: Abstract II-437.

4. European Resuscitation Council, Advanced Life Support, 2005.

5. Andjelic S. Prediktori ishoda vanhospitalne kardio-pulmonalne reanimacije. Doktorska disertacija. Uni-verzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, 2007.

THE IMPORTANCE OF EARLY DEFIBRILLATION IN PREHOSPITAL CONDITIONS Radica Krstic, Nebojsa Nikolic, Ana Dimic, Snezana Mitrovic – Institute for Urgent Medical Help, Niš Summary Early defibrillation in prehospital and hospital conditions represents the basic treatmant of VF. The probability of successfully removing VF by defibrillation decreases by 7-10% per minute after cardiac arrest has occurred. The aim of this paper is to point out the importance of observation, mo-nitoring and early defibrillation in prehospital con-ditions by the way of representing a patient with

unclear clinical picture and EKG signs untypical for the acute myocardial ischaemia. Patient LJ.M., 54 years old, has been presented. The patient comes to the ambulance for Urgent Medical Help due to the severe pain of the shooting character in his right shoulder one hour in duration. Physical examination of the organs and systems shows re-gular results. Vital parameters: TA 130/80 mmHg,



SF 60/min, glicaemia 6,9 mmol/l, SpO2 98%, RF 14 per minute. EKG: sinus rhythm. SF 60 per minute, normogram – ST elevation 0.5 mm per D3. After 10 min, during the check EKG, the patient’s condition deteriorates. The patient loses conscious-sness, stops spontaneous breathing, loses the puls of the a.carotis. The fibrillation of the chambers is registered on the defibrillator monitor so the car-diopulmonary reanimation after the algorithm for

fibrillation is commenced. The puls, tension and breathing are restored. The patient, still unconsci-ous, agitated, is transferred to Cardiology where he is conservatively treated and released home. The survival rate of the patients with VF increases with the decrease of the interval between the VF occu-rance and the defibrillation. Key words: early defibrillation, prehospital, im-portance

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.12-008.318-073.7;615.222


MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA PAROKSIZMALNE TAHIARITMIJE USKIH QRS KOMPLEKSA U SKLOPU WPW SINDROMA Sretić Dragan, Tonka Periškić, Branka Ilić Služba Hitne medicinske pomoći, Sombor.

Kratak sadržaj Wolff-Parkinson-White sindrom je redak, ali dijagnostički i terapijski veoma značajan poremećaj srčanog ritma, pogotovo u prehospitalnoj urgentnoj medicini, i može biti neprepoznat. Prikazujemo bolesnika sa pa-roksizmalnom tahiaritmijom uskih QRS kompleksa kao manifestacijom WPW sindroma. Dana 06.05.2009. godine je u ambulanti SHMP Sombor pregledan pacijent star 33 godine zbog osećaja lupanja srca, stezanja u grudima i nedostatka vazduha. Pri pregledu se konstatuje da su svi parametri pri fizikalnom pregledu uredni. Uradi se EKG koji pokaže fibrilaciju pretkomora sa frekvencijom komora od 150-170/min, uskih QRS kompleksa. Terapijsku dilemu razrešava sam pacijent, rekavši da je od lekova ranije uzimao tablete Amio-daron i da mu je poznato da od ranije boluje od WPW sndroma, te se pacijentu uključi infuzija fiziološkog rastvora sa 300mg Sedacorona. Nakon dvadesetak minuta dolazi do konverzije u sinusni ritam, sa jasnom slikom WPW sindroma tipa B. U uslovima prehospitalnog tretmana supraventrikularnih tahikardija i tahiari-tmija, veoma je teško kada ne postoje nalazi niti prethodno znanje pacijenta da boluje od WPW sindroma. Edukacija pacijenta sa WPW sindromom je naš sigurniji put za dobru terapiju i izbegavanje mogućih grešaka u terapiji. Ključne reči: WPW sindrom, tahiaritmija, EKG, terapija

Uvod Wolff-Parkinson-White ili sindrom preekscitacije komora predstavlja redak, ali sa dijagnostičkog i terapijskog stanovišta veoma značajan sindrom u okviru prehospitalne medicine. Dilema postaje ak-tuelna u slučaju paroksizma supraventrikularne tahikardije (PSVT) ili fibrilacije pretkomora sa tahiaritmijom. Do preekscitacije komora dolazi zbog postojanja akcesornih puteva ili niti sprovo-dne muskulature, sličnih atrijalnom miokardu, koji se mogu naći bilo gde oko AV prstenova (Kent-Paladinov snopić, Jamesove i Mahaimove niti). Taj akcesorni put je abnormalna električna komunika-cija između pretkomora i komora. Aberantni put nema svojstvo da usporava provođenje impulsa u komore kao AV čvor, tako da komorska frekvenca tokom atrijalnog flatera ili fibrilacije može da bude izuzetno brza, što može da uzrokuje ventrikularnu fibrilaciju (VF). Aberantni put je urođen, a ukoliko se prve manifestacije bolesti jave kasnije pretpo-stavlja se da može biti i stečen. Često je udružen sa drugim urođenim manama: Ebštajnovom anoma-lijom, prolapsom mitralne valvule (PMV) i dr. kongenitalnim anomalijama. Preko 95% bolesnika

sa paroksizmalnim atrioventrikularnim tahikardi-jama u WPW sindromu imaju ortodromni tip tahikardije koji se karakteriše anterogradnim provođenjem električne draži u komore preko atrioventrikularnog sprovodnog sistema i retrogra-dnim provođenjem u pretkomore preko aberantnog puta. Elektrokardiografski se beleži tahikardija sa uskim QRS kompleksima. Retko, približno od oko 5% bolesnika sa WPW sindromom, tahikardija se odvija obrnuto, sa anterogradnim provođenjem preko aberantnog puta (antidromni tip), a retrogra-dno preko normalnog AV sprovodnog sistema. Elektrokardiografski se beleži tahikardija sa širo-kim QRS kompleksima, a aktivacija komora se u potpunosti odvija preko aberantnog puta. Istorijski WPW sindrom je prvi put opisan 1930. godine u seriji od 11 mlađih pacijenata, sa abnormalno skraćenim PR intervalom i paroksizmima tahikar-dije i atrijalne fibrilacije. Incidenca WPW sindro-ma varira od 0,1-3 slučaja na hiljadu osoba (pro-sečno oko 1,5 slučaj na 1000. stanovnika). Smatra se da 2 do 3 od 1000 osoba ima aberantni put. Lokalizacija aberantnog puta po učestalosti: 1. levi slobodni zid, 2. posteroseptalno,

MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA PAROKSIZMALNE TAHIARITMIJE USKIH QRS KOMPLEKSA U SKLOPU WPW


3. desni slobodni zid i 4. anteroseptalno.

Slika 1: Lokalizacija aberantnih puteva u odnosu

na normalni sprovodni sistem.

K =Kentov snopić; J = Džejmsov snopić; M = Mahaimove niti. Oko 80% pacijenata sa WPW sindromom ima ponavljajuće tahikardije, od toga 15-30% ima fibri-laciju pretkomora, a oko 5% ima atrijalni flater. Učestalost VT nije poznata. AV- akcesorni putevi koji provode impulse u ante-rogradnom smeru dovode do tipičnog nalaza u EKG-kratkog PQ intervala(<0,12s), s polaganim usponom QRS kompleksa(delta- talas), i sa širo-kim QRS kompleksom.

Slika 2: Prikaz aberantnog puta između desne pretkomore i desne komore uz promene na EKG-u.

Slika 3: EKG prikaz intermitentnog WPW sindroma-tipičan EKG-kratak PQ intervala (<0,12s), s laganim usponom QRS kompleksa (delta- talas), i sa širokim QRS kompleksom



Sam naziv Wolff-Parkinson-White se upotrebljava kada uz preekscitaciju na EKG-u postoje i paro-ksizmi tahikardije. Na osnovu EKG slike razliku-jemo 2 glavna tipa – tip A je češći i kod njega preekscitacija zahvata posterobazalni deo levog ventrikula, pa je delta talas i QRS pozitivan u desnim (i levim), prekordijalnim odvodima, i tip B gde preekscitacija zahvata najpre posterobazalni deo desnog ventrikula pa je i delta talas pretežno negativan i postoji QS ili RS oblik u V1.Iznenadna srčana smrt može biti jedna od komplikacija sim-ptomatskih pacijenata sa WPW sindromom, a mo-že biti i prva manifestacija u asimptomatskih paci-jenata. Bolesnici sa WPW sindromom i kratkim refrakternim periodom akcesornog puta (manje od 250 ms), kao i kratkim RR intervalima tokom AF (180±29 ms) i frekvencom >240/minuti, imaju visok rizik od iznenadne smrti. Kod bolesnika sklonih komorskoj fibrilaciji učes-talost multiplih puteva je i veća. Uzroci fibrilacije pretkomora (tachyarrhytmia ab-soluta), diferencijalno dijagnostički su: 1. Koronarna bolest uključujući i infarkt miokarda 2. Visok krvni pritisak – uvećanje zida leve komo-

re (hipertrofija levog ventrikula) 3. Bolest mitralne, trikuspidalne valvule (stenoza

ili insuficijencija) 4. Endokrine bolesti- hyperthyreoidisam i predo-

ziranje tireoidnim hormonima, feohromocitom 5. Niska koncetracija kiseonika u krvi, odnosno

akutne i hronične bolesti pluća (npr. emfizem, asthma, HOBP)

6. Infekcije (pericarditis, myocarditis, pneumonia, sepsa)

7. Plućna tromboembolija

8. Ekcesivna konzumacija alkohola, kafe, čaja, čo-kolade i energetskih napitaka

9. Uzimanje droga (kokain i druge) 10. Kongenitalna srcana bolest – atrijalni septalni

defect, aortna stenoza 11. Životno doba (1% populacije preko 60.godina

ima atrijalnu fibrilaciju) 12. Trauma – operacija srca, pluća, ezofagusa 13. Kardiomiopatija i kongestivna srčana bolest 14. Bolest sinusnog čvora, WPW sindrom 15. Sleep apnea 16. Hipoglikemija, hipovolemija 17. Infiltrativne bolesti (amiloidoza, hemohromato-

za i tumori srca-atrijalni miksom) 18. Elektolitske i acidobazne abnormalnosti (hipo-

ksija, hiperkapnija, hipokalijemija, hipomagne-zijemija)

19. Neurološki-intrakranijalni procesi (tumori moz-ga, subarahnoidalna hemoragija i moždani udar)

20. Familijarna atrijalna fibrilacija – abnormalnost jonskih kanala, posebno natrijumovih.

Cilj rada Prikaz slučaja bolesnika sa EKG abnormalnošću: paroksizmalnom tahiaritmijom uskih QRS komp-leksa kao manifestacijom WPW sindroma. Prikaz slučaja Dana 6.05.2009. godine u SHMP u Somboru došao je pacijent star 33. godine, žaleći se na osećaj lupa-nja i ubrzanog srčanog rada, kao i stezanja u gru-dima i nedostatka vazduha. Tegobe su počele 20-ak minuta pre njegovog dolaska u hitnu pomoć.

Slika 4: Početni EKG pacijenta koji prikazuje fibrilaciju pretkomora sa frekvencijom komora od 150– –170/min, (tahiaritmija uskih QRS kompleksa).



Objektivni nalaz: pacijent svestan, orijentisan, ko-munikativan, osrednje osteomuskularne građe, eu-pnoičan, afebrilan TT 36,8oC, ružičaste boje kože i dobro prokrvljenih vidljivih sluznica. Glava: uobičajene konfiguracije, bulbusi – normo-ponirani, pokretni u svim pravcima, zenice – jed-nake, pravilne, kružne, reaguju na svetlost i ako-modaciju, usne normalne boje, jezik – medio-poniran vlažan neobložen. Vrat: cilindičan, pokre-tan, bez patoloških pulazacija. Štitnjača nije uve-ćana, limfne žljezde se ne palpiraju. Srce: akcija aritmična, ubrzana, tonovi jasni, bez patoloških šumova. TA – 135/80, puls oko 160/min. Pluća: auskultatorno normalan disajni zvuk, bez pratećih fenomena. Abdomen: u ravni grudnog koša, mek, bezbolan. Jetra i slezina se ne palpiraju. Ekstre-miteti: topli, bez edema i varikoziteta, periferne pulzacije se obostrano dobro palpiraju. Glikemija je 6,34mmol/l, saturacija kiseonikom 96%, (mere-no u ambulanti). Uradi se EKG koji prikazuje fibrilaciju pretkomora sa frekvencijom komora od 150-170/min, uskih QRS kompleksa. Anamnezom

se od pacijenta dobija podatak da od ranije boluje od WPW sindroma, koji mu je prvi put dijagno-stikovan na regrutaciji, ali prvi napad tahikardije je imao pre oko 10-ak godina, kada je bio hospita-lizovan u koronarnoj jedinici u Somboru radi dalje dijagnostike i ispitivanja. Po otpustu iz bolnice, oko 2 meseca bio na Amjodaronu. Nakon toga je bio bez terapije do dana prijema u hitnu pomoć. Pacijent negira konzumiranje alkohola, kafe, droge i energetskih napitaka. Takođe negira i postojanje drugih ranijih bolesti. U SHPM odmah je plasirana iv linija, postavljen EKG monitoring i uključena infuzija Sedacorona 300mg u 250ml NaCl 0,9% u brzoj 20. minutnoj infuziji. Po isteku infuzije dolazi do subjektivnog poboljšanja pacijenta i ponovljeni EKG prikazuje konverzije u sinus ritam fr. oko 85/min, uz prisutan skraćen PQ interval i uz tipičan delta talas i pro-širenu konfiguraciju QRS komleksa. QRS komple-ksi su negativni u desnim prekordijalnim odvodima pa je dg WPW sindrom tip B.

Slika 5: EKG pacijenta nakon medikamentozne konverzije amjodaronom.

Jasno se vidi WPW sindrom tip B. Diskusija U toku paroksizma tahikardije ili tahiaritmije (bilo širokih ili uskih QRS S druge strane kompleksa) dijagnostika WPW sindroma bez potvrđene ranije

dijagnostike veoma je teška. Primena lekova koji se standardno koriste u terapiji SPVT kao što su blokatori kalcijevih kanala, beta blokatori, digitalis koji usporavaju provođenje i povećavajući refrak-tarnost AV čvora, u isto vreme predstavljaju i



lekove koji mogu skratiti refraktorni period akces-ornog snopa, ubrzati sprovođenje iz pretkomora u komore kroz aberantni put, i ukoliko postoji fibri-lacija atrija dovesti i do ventrikularne fibrilacije. Iz tog razloga je pravilna dijagnostika (naročito anamneza o ranijim bolestima, kao i objektivni pregled), a i pravilna terapija (izbor antiaritmika u prikazanom slučaju amjodarona) veoma važna. Skorašnji AHA vodiči za tretman pacijenata sa WPW sindromom, publikovani u vezi sa ACLS vodičima iz 2000. god. predlažu da stabilni paci-jenti sa atrijalnom fibrilacijom i WPW sindromom budu konvertovani sa jednim od sledećih antiarit-mika (klasa IIb preporuka): amjodaron, prokaina-mid, propafenon, flekainid ili sotalol. Naši lekari najčešće koriste amjodaron. Amjodaron je klasa III antiaritmika, spada u grupu antiaritmika koji izrazito i homogeno produžavaju trajanje akcionog potencijala, a time i refrakterni period. Deluje kompleksno preko više mehaniza-ma: blokadom K, Na, Ca kanala i beta-receptora. Deluje negativno inotropno (↓kontraktilnost), ne-gativno hronotropno (↓frekvencu), negativno dro-motropno (↓sprovodljivost u predkomorama, AV čvoru i akcesornom putu, ne deluje na sprovod-ljivost His-Purkinjeovog sistema), negativno bat-motropno (najsnažniji je inhibitor abnormalnih automatizama). Dejstvo amjodarona na EKG: usporava sinusni ritam (↓frekevencu), produžava PQ i QT intervale, ne širi QRS kompleks. S obzi-rom da kod pacijenta nisu postojale kontrain-dikacije za njegovu primenu (bradikardija, AV blok, hipotenzija, srčana insuficijencija), i sa svim već gore pomenutim uticajima na akcioni poten-cijal i refrakterni period, kao i na njegov uticaj na sprovodljivost (i to što može kompletno blokirati sprovođenje u aksesornom putu), s uspehom je primenjen i pacijent je uspešno konvertovan u sinusni ritam. Kao uspešna metoda konverzije ovde je primenjena medikamentozna konverzija, dok se u bolničkim uslovima pored medikamen-tozne konverzije mogu još primeniti sinhrona DC konverzija (kod hemodinamskih nestabilnih paci-jenata), i radiofrekventna kateter ablacija (kod simptomatskih bolesnika sa AF i WPW sindro-mom, i bolesnika sa sinkopom) kao metoda izbora.

Slika 6: Uticaj pojedinih antiaritmika kako na nor-malni sprovodni sistem,tako i na aberantni put. Zaključak Prikazan je tipičan slučaj WPW sindroma kod mlađeg pacijenta. Dijagnoza je postavljena na os-novu: anamneze, objektivnog pregleda i EKG sni-mka. Konverzija u sinusni ritam je uspešno uspos-tavljena u prehospitalnim uslovima, antiaritmikom (amjodaronom). U uslovima prehospitalnog tret-mana supraventrikularnih tahikardija i tahiaritmija, veoma je teško kada ne postoje nalazi niti pret-hodno znanje pacijenta da boluje od WPW sin-droma, potrebno je terapijski pristupiti kao da ga ima i lečiti ga tako dok se dokaže suština pravog uzroka tahikardije ili tahiaritmije. U našem prikazu slučaja dilemu je razrešio sam pacijent anamnes-tičkim podacima. Edukacija pacijenta je veoma va-žna u tim slučajevima, jer njihovo znanje o WPW sindromu je naš sigurniji put za dobru terapiju i izbegavanje mogućih grešaka u terapiji. Literatura 1. Josephson M. Marchlinski F, Buxton. Sindrom Pre-

eksitacije (WPW). U: Harrison-Principi interne me-dicine, Prvo hrvatsko izdanje, XIII izdanje, Split, Placebo, 1997.

2. Barić Lj. Elektrokardiografija u praksi, Zagreb: Libelli medici, 1993.

3. Marius A. Tijunelis, MD; Mel E. Herbert, MD. Intravenous amiodarone is safe in patients with atrial fibrillation and Wolff-Parkinson-White syndrome in the emergency department, CJEM 2005;7(4):262-5.

4. Vukajlović D, Angelkov L, Nešković A. Lokaliza-cija akcesornih puteva i njihova radiofrekventna ab-lacija u Wolf-Parkinson-White sindromu. Srpski Ar-hiv za celokupno lekarstvo 2006; 134(9-10): 386-92.

5. Wellens HJ, Lie KI, Bär FW, et al. Effect of amio-darone in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol,1976;38:189-94.



MEDICAMENT CONVERSION OF PAROXYSMAL NARROW QRS TACHYARRHYTHMIA – WPW SYNDROMA Sretic Dragan, Tonka Periskic, Branka Ilic David – EMS Sombor Abstract Wolff-Parkinson-White syndrome is rare, but diag-nostically and therapeutically very important heart rhythm disorder, especially in emergency medical care; it could often be unrecognized. The aim of this work is to present a case of patient with EKG abnormalities – paroxysmal narrow QRS tachyarr-hythmia as manifestation of WPW syndrome. On 6th May, 2009 patient, at the age of 33, was exa-mined with presented palpitation, dyspnea and che-st tightening. Physical examination was not remar-kable, except arrhythmia and tachycardia. ECG results showed atrial fibrillation with ventricle fre-quency 150-170/min, narrow QRS complexes. According to the medical history patient was ta-king Amiodaron tbl., and he was familiar with

WPW syndrome being diagnosed earlier. Therapy was amp. Amiodarone 300mg + sol. NaCl 0.9% 250 ml. After 20 min, his rhythm disorder con-verted to sinus rhythm with clear picture of WPW type B syndrome. Patient was released in good condition. Emergency treatment of supraventri-cular tachycardia and tachyarrhythmia is found to be difficult when earlier diagnose is unknown, especially WPW syndrome. It should be treated as WPW, until the source of ectopic signals is found, or proven of aberrant pathway. Education of pati-ent is very important in this kind of case, because their knowledge of WPW syndrome is our certain path to good therapy and escaping mistreating. Key words: WPW syndrome, tachyarhytmia, ECG, therapy

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.127-005.8-085


OD PRIMARNE KORONARNE INTERVENCIJE DO RESUSCITATIVNE INDUKOVANE HIPOTERMIJE: IZAZOVI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM Tanja Popov, Dragan Debeljački, Ilija Srdanović, Tibor Čanji, Milovan Petrović, Gordana Panić, Katica Pavlović, Nada Čemerlić-Ađić Klinika za kardiologiju, Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija Sažetak Uvod: Kardiovaskularne bolesti predstavljaju vodeći uzrok obolevanja i smrtnosti u razvijenim zemljama sa rastućom incidencom u zemljama u razvoju. Primena savremenih postupaka u prevenciji i lečenju ovih bolesti čine da stopa smrtnosti u svetu neprekidno opada. Cilj rada: je prikaz savremenih postupaka lečenja bolesnika sa akutnim infarktom miokarda sa ST ele-vacijom (STEMI) komplikovanog srčanim zastojem, čime je pokazan značaj ne samo ranog prepoznavanja simptoma i rane revaskularizacije miokarda, nego i sledstvenog adekvatnog zbrinjavanja nastalih kompli-kacija metodom resuscitativne hipotermije (RH). Prikaz slučaja: Muškarac starosti 32 godine je dovežen kolima Službe HMP i primljen u Koronarnu jedinicu Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine (KJIKVBV) 18. oktobra 2008.godine. Razlog prije-ma je bio STEMI antero-lateralne lokalizacije. Vreme proteklo od početka subjektivnih tegoba do dolaska u Prijemnu kardiološku ambulantu iznosilo je između 40-50 minuta. Objektivni status pri prijemu je bio uredan. U cilju hitne revaskularizacije miokarda je odmah nakon prijema urađena primarna perkutana koro-narna intervencija (pPCI) sa implantacijom stenta u okludirani proksimalni segment prednje descdentne koronarne arterije – infarktne arterije. Inicijalno su nakon implantacije stenta postignuti odličan protok (TIMI protok 3) i reperfuzija miokarda (eng. BLUSH Grade 4), tako da je rezultat pPCI ocenjen kao optimalan. Po završenoj pPCI, u narednih 20-30 minuta zapažaju se znaci akutne srčane slabosti, te je pored započetog tretmana (kiseonik, inotropi), a zbog sumnje na pojavu «no reflow» fenomena, ordinirana intravenska anti-agregaciona terapija inhibitorima GP IIb/IIIa receptora. I pored date terapije, u sledećih 10 minuta dolazi do srčanog zastoja po tipu tahikardije/fibrilacije komora. Sproveden je reanimacioni postupak, a nakon uspos-tavljene spontane cirkulacije procenjen je «Glasgow coma score» (GCS) iznosio 3, nakon čega su započete mere RH. U vremenu od 5 časova nakon početka RH postignuta je telesna temperatura od 34◦C, a RH je ukupno trajala 16h. Posle 48h od stabilizacije hemodinamskih parametara je GCS procenjen kao 15, bolesnik je ekstubiran, a petog hospitalnog dana je iz KJ u stabilnom stanju, i svestan, premešten na Odeljenje. Osam-naestog hospitalnog dana u dobrom subjektivnom i objektivnom statusu otpušten na kućno lečenje. Na redovnim kardiološkim kontrolama negirao je bilo kakve subjektivne tegobe, a objektivni kardiovaskularni i nalaz na drugim sistemima bio je uredan. Ehokardiografskim praćenjem se konstatovalo značajno pobolj-šanje funkcije miokarda leve komore. Urađen je i ergometrijski test sa opterećenjem od 125W na kome se nisu registrovali znaci ishemije miokarda. Zaključak: Rano postavljena dijagnoza STEMI, na vreme i adekvatno urađena miokardna revaskularizacija i savremeno i pravovremeno zbrinjavanje akutnih STEMI komplikacija, vode optimalnom oporavku i pobolj-šanju kvaliteta života lečenih bolesnika. Ključne reči: akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom, primarna perkutana koronarna intervencija, perfu-zija miokarda, kardio-pulmonalna resuscitacija, resuscitativna indukovana hipotermija.

Uvod Reperfuziona terapija bilo mehaničkim putem (per-kutana koronarna intervencija, PCI) ili farmakolo-škim, indikovana je kod bolesnika sa infarktom

miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI) ili novonastalim blokom leve grane Hisovog snopa unutar 12h od pojave simptoma [1]. PCI u prvim časovima od nastupa STEMI može biti svrstana u „primarnu“ (eng. primary PCI),

OD PRIMARNE KORONARNE INTERVENCIJE DO RESUSCITATIVNE INDUKOVANE HIPOTERMIJE


„olakšanu“ (eng. facilitated PCI), „spašavajuću“ (eng. rescue PCI). Primarna PCI je definisana kao angioplastika i/ili postavljanje stentova bez prethodne ili istovremene primene fibrinolitičke terapije i preporučuje se kao terapijska opcija samo kada može biti sprovedena od strane iskusnog i efikasnog tima. Olakšana PCI se definiše kao pla-nirana PCI kojoj je prethodio farmakološki reper-fuzioni tretman sa ciljem da se premosti vreme koje će proteći dok se ne učini PCI. U cilju farma-kološke reperfuzije koriste se puna doza fibrino-litika, pola doze fibrinolitika, inhibitori glikopro-teinskih IIb/IIIa receptora trombocita, ali nije do-kazan značajan klinički benefit nijednog od prime-njenih tretmana [2,3,4]. Spašavajuća PCI se defini-še kao PCI koja se učini na koronarnoj arteriji koja ostaje okludirana uprkos primenjenom fibrinoliti-čkom tretmanu. Neinvazivna procena neuspešne fibrinolize ostaje izazov, ali prihvaćeno je da je definiše rezolucija elevacije ST segmenta <50% u odvodu ili odvodima u kojima je elevacija ST seg-menta bila najviša, 60 do 90 minuta nakon početka fibrinolize [1,5]. Nakon uspešnog otvaranja epikardijalne infarktne arterije može da usledi neadekvatna miokardna reperfuzija što uzrokuje fenomen koji se označava „no-reflow“. U zavisnosti od tehnike kojom se uči-ni pekutana koronarna intrvencija u STEMI kod 10-40% pacijenata može doći do pojave ovog fenomena [6]. „No-reflow“ može nastati usled nis-hodne mikrovaskularne embolizacije trombotičnim masama ili ateromskim, mastima bogatim debri-

dmanom, usled reperfuzione povrede, mikrovas-kularnih oštećenja, endotelne difunkcije, inflama-cije, miokardnog edema [7,8]. „No-reflow“ može prouzrokovati produženu mio-kardnu ishemiju, može rezultirati težim srčanim aritmijama, pogoršanjem hemodinamskog statusa i biti povezan sa značajno povećanim rizikom za nastanak kliničkih komplikacija [9]. Rešavanje „no-reflow“ fenomena povoljno utiče na remodelo-vanje leve komore čak i kada se ne uočava zna-čajno poboljšanje regionalne kontraktilne funkcije [10]. Nađeno je da abciksimab, antagonista gliko-proteinskih IIb/IIIa receptora trombocita, pobolj-šava tkivnu perfuziju, a dugoročno funkciju leve komore, te se na osnovu rezultata manjih kliničkih studija, preporučuje kao dodatni antitrombocitni tretman kod primarne PCI, ali su za donošenje de-finitivnog zaključka o njegovoj kliničkoj primeni potrebna dalja istraživanja [11,12]. Oštećenje miokarda uzrokovano akutnim infark-tom, ali i poremećaji srčanog ritma, kao i meha-ničke komplikacije poput mitralne regurgitacije ili ventrikularnog septum defekta, mogu rezultirati pojavom znakova srčane slabosti. Srčana slabost u akutnoj fazi STEMI je povezana sa lošom kratko-ročnom i dugoročnom prognozom [1]. Stepen srča-ne slabosti može se kategorizirati po Kilip klasifi-kaciji: klasa 1 – nema pukota ni trećeg srčanog to-na, klasa 2 – plućna kongestija sa pukotima nad <50% površine plućnih polja ili treći srčani ton, klasa 3 – plućni edem sa pukotima nad >50% povr-šine plućnih polja, klasa 4 – šok.

Tretman srčane slabosti i kardiogenog šoka

/Preuzeto: European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with

persistent ST-segment elevation. 2008./

Tabela 1: Tretman blage srčane slabosti (Killip II)

Tretman blage srčane slabosti (Killip II) Klasa Nivo dokaza

O2 I C

Diuretici Henleove petlje npr. furosemid: 20-40 mg i.v. po potrebi ponavljati u intevalima od 1-4 sata

I C

Nitrati, ako nisu hipotenzivni I C

ACE* inhibitori, ako ne postoji hipotenzija, hipovolemija, bubrežna slabost I A

ARB** (valsartan) u slučaju nepodnošenja ACE inhibitora I B

* Blokatori angiotenzin konvertujućeg enzima ** Blokatori angiotenzinskih receptora



Tabela 2: Tretman teška srčane slabosti (Killip III)

Tretman teške sčane slabosti (Killip III) Klasa Nivo dokaza

O2 I C

Respiratorna podrška zavisno od nalaza gasova u krvi I C

Furosemid: 20-40 mg i.v. po potrebi ponavljati u intevalima od 1-4 sata I C

Nitrati, ako nisu hipotenzivni I C

Inotropi: dopamin IIb C

i/ili dobutamin IIa B

Hemodinamska procena kateterom sa balonom (Swan-Gantz) IIb B

Rana revaskularizacija I C

Tabela 3: Tretman kardiogenog šoka (Killip IV)

Tretman kardiogenog šoka (Killip IV) Klasa Nivo

dokaza O2 I C

Mehanička ventilatorna podrška zavisno od nalaza gasova u krvi I C

Hemodinamska procena kateterom sa balonom (Swan-Gantz) IIb C

Inotropi: dopamin IIb B

i/ili dobutamin IIa C

Intra-aortna balon pumpa I C

Uređaji za podržavanje funkcije leve komore IIa C

Rana revaskularizacija I B

Ranije je procenjivano da u Sjedinjenim Ame-ričkim Državama od ukupnog broja uspešno reani-miranih pacijenata 60% umre zbog posledica mož-dane lezije, a samo 3-10% se vrati svom pređa-šnjem načinu života [13]. Slični rezultati su dobi-jeni bez obzira da li je srčani zastoj nastupio van bolnice ili intrahospitalno. Madl i saradnici su našli da od ukupnog broja pacijenata primljenih u Jedi-nicu intenzivne nege zbog srčanog zastoja, svega 25% bude otpušteno dobro moždano oporavljeno ili umereno onesposobljeni [14]. Zbog nepovoljnog ishoda kod većine reanimiranih pacijenata, čak i kada je srčani zastoj trajao jedva nešto preko 5 minuta, mnogo su proučavani dodatni postupci koji bi poboljšali ishod uspešno sprovedenog reanima-cionog postupka. Brojne studije potvrđuju efikas-

nost blage indukovane resuscitatativne hipotermije [15,16]. Umerena hipotermija (28-32ºC) prvi put je opisana u ranim pedesetim godinama sa ciljem prevencije oštećenja mozga usled ishemije tokom nekih kardiohirurških procedura, da bi tokom šezdesetih godina postala standardni postupak tokom nave-denih procedura. Prva uspešna primena terapijske hipotermije nakon reanimacionog postupka opisa-na je još šezdesetih godina [17,18]. Devedesetih godina ovoj problematici se poklanja sve veća pažnja. Studije vođene na životinjama pokazale su da hipotermija, hemodilucija i hipertenzija zajedno obezbeđuju najbolji moždani protok i vode najbo-ljem funkcionalnom i histološkom oporavku, ali je benefit od učinjenih postupaka bio značajno uma-



njen ukoliko bi bili odloženi više od 15 minuta na-kon ponovnog uspostavljanja spontane cirkulacije [19]. Poznato je da se moždani metabolizam kiseonika smanjuje za oko 50% u slučaju redukcije tempe-rature mozga za oko 8ºC, a smanjenje metaboličke i električne aktivnosti ćelije održava njen integritet. Iako ove činjenice u izvesnom smislu objašnjavaju značaj protekcije u slučaju moždane ishemije, će-lijsko oštećenje većinom nastaje usled reperfuzione povrede, a pre svega u vulnerabilnim regijama poput hipokampusa i cerebeluma. Nakon ponov-nog uspostavljanja protoka oksidacijom arahido-nske kiseline nastaju slobodni radikali, dolazi do produkcije peroksinitrita, lipidne peroksidacije i oštećenja ćelijske membrane. Iznenadno obnavlja-nje ćelijskog ATP-a rezultira fosforilacijom i inhibicijom faktora odgovornih za translaciju i ini-cijaciju sinteze proteina, na taj način je inhibisana obnova ćelije, dok se istovremeno stimuluše apo-ptoza [20]. Safar i Kochanek preporučuju primenu blage hipotermije kod osoba koje su preživele srčani za-stoj što je pre moguće, a barem 12h nakon rea-nimacionog postupka [20]. Navedeni vremenski period kod većine pacijenata podrazumeva trans-port u Jedinicu intenzivne nege, sedaciju, invaziv-nu mehaničku ventilaciju, hemodinamski moni-toring. Blaga hipotermija koju je potrebno postići većinom nije zahtevan postupak, a ceo proces ne produžava boravak pacijenta u Jedinici intenzivne nege [21]. Hipotermija se postiže spoljašnjim hlađenjem i intravenskim infuzijama hladnih rastvora kristaloi-da, rashlađenih na 4ºC, u količini 30 ml/kg, ordi-niranih u vremenu od oko 30 min. Tokom hlađenja potrebno je prevenirati drhtavicu pimenom neuro-muskularne blokade i sedacije. Neophodno je paž-ljivo monitorisati telesnu temperaturu s obzirom da

je moguća pojava komplikacija poput disritmija, infekcija, koagulopatija u slučaju da temperatura tela padne ispod 32ºC. Kontinuirani monitoring telesne temperature može biti postignut kateterom u plućnoj arteriji ili sondom u bešici [21,22,23]. Prema dosdašnjim preporukama za naprednu život-nu potporu, indukovna resuscitativna hipotermija podrazumeva postizanje telesne temperature od 32-34 ºC i njeno održavanje u vremenu od 12-24h [24]. Na osnovu dosadašnjih studija, terapijska hipoter-mija nije preporučljiva kod pacijenata u kardio-genom šoku, pacijenata sa malignim poremećajima srčanog ritma, trudnica, ili bolesnika sa primarnim koagulopatijama. Prethodno ordinirana fibrino-litička terapija nije kontraindikacija za primenu indukovane resuscitativne hipotermije [24]. Prikaz bolesnika Bolesnik starosti 32 godine primljen je u Korona-rnu jedinicu zbog bolova u grudima koji su počeli oko 40-50 minuta pre dolaska u Prijemnu kardio-lošku ambulantu. Elektrokardiografski su pri prije-mu registrovani znaci akutnog infarkta miokarda anterolateralne regije sa elevacijom ST segmenta i visokim šiljatim T talasima u V3-V5, DI, aVL, ma-ksimalna ST elevacija oko 0,4 mV u DI, aVL (Sli-ka 1). Pri prijemu negira druge značajnije komor-biditete, a od faktora rizika za koronarnu bolest na-vodi pušenje cigareta i pozitivnu porodičnu anam-nezu u smislu ishemijske bolesti srca. Objektivni status pri prijemu: svestan, orijentisan, ko-munikativan, eupnoičan, normotenzivan (TA oko 135/90 mmHg), normokardan (SF oko 65/min), bez kliničkih znakova srčane slabosti. Biohumoral-ni markeri miokardne nekroze pri prijemu: kreatin kinaza 370 U/l; izoenzim CKMB 17 U/l; troponin I<0,01 µg/l.



Slika 1: Elektrokardiogram na prijemu

Objektivni status pri prijemu: svestan, orijentisan, komunikativan, eupnoičan, normotenzivan (TA oko 135/90 mmHg), normokardan (SF oko 65/min), bez kliničkih znakova srčane slabosti. Biohumoral-ni markeri miokardne nekroze pri prijemu: kreatin kinaza 370 U/l; izoenzim CKMB 17 U/l; troponin I<0,01 µg/l. U cilju revaskularizacije miokarda, odmah po prijemu, nakon rutinske pripreme, učinjeno inva-zivno hemodinamsko ispitivanje. Koronarografski je nađena okluzija proksimalnog segmenta prednje descedentne koronarne arterije (RIA) i 30% suže-nje proksimalnog segmenta cirkumfleksne koro-narne arterije (RCX), dok su druge koronarne arterije očuvanog lumena. Učinjena je predilatacija infarktne lezije – proksimalnog segmenta RIA i implantirana su dva stenta „Xience“ 3,5 x 15 mm i „Flexmaster F1“ 3,5 x 9 mm. Inicijalno su nakon implantacije stenta postignuti odličan protok (TIMI protok 3) i reperfuzija miokarda (eng. BLUSH Grade 4), tako da je rezultat primarne PCI ocenjen

kao optimalan (Slika 2). Ipak, s obzirom na regis-trovan pad arterijskog pritiska (sistolni TA oko 100 mmHg) tokom perkutane koronarne intervencije, započeta je kontinuirana stimulacija dopaminom 10 µg/kg/min. Po povratku u Koronarnu jedinicu bolesnik je hipotenzivan (sistolni TA oko 70 mmHg), tahikar-dan (SF oko 100/min), uz ponovnu pojavu blagih bolova u grudima, a elektrokardiografski zadržanu ST elevciju u odvodima V2-V6, DI, aVL (Slika 3). Započeta je inicijalna stabilizacija, intenzivirana inotropna stimulacija dopaminom u dozi 10-15 µg/ kg/min, ordiniran abciksimab po protokolu (0,25 mg/kg bolus, potom 0,125 mg/kg/min) u cilju po-boljšanja tkivne perfuzije, ali sledi srčani zastoj po tipu komorske fibrilacije i tahikardije (VF/VT). Reanimacioni postupak, trajanja oko 15-20 minuta rezultirao je uspostavljenom spontanom srčanom aktivnošću, ali bez uspostavljanja zadovoljava-jućeg stanja svesti, Glazgov koma skor procenjen na 3.



Slika 2: Koronarogram: Pre intervencije – okluzija proksimalnog segmenta prednje descedentne koronarne arterije; posle intervencije – TIMI protok 3

Slika 3: Elektrokardiogram neposredno po učinjenoj primarnoj PCI

U cilju postizanja potpunog moždanog oporavka, odmah su započeti postupci indukovane resusci-tativne hipotermije. Prethodno je postavljen kateter Swan Gantz u plućnu arteriju čime je kontinuirano monitorisana telesna temperatura, a uz invazivni monitoring arterijskog pritiska, praćen je hemodi-namski profil pacijenta. Hlađenje je sprovedeno hladnim kristaloidnim rastvorima, temperature 4-8ºC, u dozi oko 30 ml/kg brzinom do 100 ml/min, i eksternim putem (paketima leda koji su postavljani u predelu prepona, grudnog koša, aksila, glave i vrata). Postignuta je telesna temperatura oko 34 ºC, koja je istim postupkom održavana narednih 16h.

U narednih 36h pacijent se u potpunosti moždano oporavlja, Glazgov koma skor procenjen na 15, ekstubiran je. Dalji hospitalni tok biva kompliko-van razvojem respiratorne infekcije koja je zahte-vala lečenje dvojnom parenteralnom antibiotskom terapijom (pet dana ceftriakson i ciprofloksacin, potom još pet dan piperacilin/tazobaktam). Pacijent je šestog hospitalnog dana premešten iz Koronarne jedinice na odeljenje, a sedamnaestog dana pušten na kućno lečenje. Pacijent je periodično ambulantno kontrolisan i pra-ćen. Ehokardiografskim kontrolama je konstato-vano značajno poboljšanje srčane funkcije (istisna



frakcija leve komore procenjena je na 37% na dan prijema, po učinjenom reanimacionom postupku, a šest meseci kasnije oko 50%). Ergometrijski test šest meseci po otpustu bez registrovanih znakova ishemije miokarda na 125W postignutog optere-ćenja. Diskusija Reperfuziona strategija podrazumeva da je kod pacijenata kod kojih su kliničke manifestacije infarkta miokarda sa ST elevacijom počele unutar 12h, sa perzistentnom elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom leve grane, potrebno prime-niti mehaničku (PCI) ili farmakološku reperfuziju [1]. Opšte je prihvaćeno da je reperfuziona terapija (primarna PCI) indikovna kod pacijenata sa klinič-kim i/ili elektrokardiografskim znacima prisutne ishemije miokarda, čak i kada su simptomi počeli u vremenskom intervalu preko 12h ili kada se vreme od početka simptoma ne može precizirati. Među-tim, na osnovu dosadšnjih studija, ne postoji jasna preporuka po pitanju primene primarne PCI kod pacijenata kod kojih klinički i/ili elektrokardio-grafski znaci miokardne ishemije više nisu prisut-ni, a od početka simptoma je prošlo više od 12h [1]. Prema dosadašnjim studijama vreme proteklo od prvog kontakta sa zdravstvenom službom do dila-tacije infarktne lezije balonom ne bi trebalo da bude duže od 2h, a u slučaju elektrokardiografski velike infarktne regije, i kraće [1]. Kod prikazanog slučaja, prvi kontakta sa zdravstvenom službom je bio u Prijemnoj kardiološkoj ambulanti, a vreme od početka subjektivnih tegoba je bilo 40-50 min. Navedeno je često praksa u našim uslovima, a neretko bolesnici sami voze automobil do najbliže bolničke ustanove. Pozivanjem ekipe Službe hitne medicinske pomoći prilikom pojave simptoma infarkta miokarda, dolazak u najbližu zdravstvenu ustanovu je brži i bezbedniji kako za bolesnika tako i za njegovu okolinu. Jedna od komplikacija akutnog infarkta miokarda je srčani zastoj koji je, u slučaju da traje duže od 5 minuta, povezan sa veoma lošom prognozom pr-venstveno zbog moždanog oštećenja usled globa-lne ishemije i reperfuzione povrede. Ovaj sled do-gađanja se zato naziva „metabolička faza“ resusci-tacije i terapijska intervencija je neophodna kod

pacijenata kod kojih je srčani zastoj duže trajao. Jedan od postupaka koji se preporučuje je umerena hipotermija, ali ostaju brojna pitanja da se odgo-vore i potvrde većim studijama, a tiču se optima-lnog načina, vremena, brzine hlađenja, načina po-novnog zagrevanja, primene dodatne medikamen-tne terapije, poput antioksidanasa i slično [21]. Zaključak Optimalan tretman akutnog infarkta miokarda zah-teva jasno definisan sistem urgentne medicine koji uključuje edukovanog bolesnika i dobro organizo-vane, opremeljene i obučene službe prehospitalnog i hospitalnog zbrinjavanja. Samo u slučaju prisus-tva svih karika ovog lanca, moguće je primeniti zvanične preporuke lečenja i poboljšati prognozu pacijenata sa prebolelim infarktom miokarda.

Tanja Popov, Klinika za kardiologiju

Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Institutski put 4,

21204 Sremska Kamenica, e-mail: [email protected],

telefon: 064/32-88-141 Literatura 1. The Task Force on the management of ST-segment

elevation acute myocardial infarction of the Euro-pean Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.

2. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367:569–578.

3. European Resuscitation Council. European Resus-citation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S3–S189.

4. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grin-feld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infar-ction. N Engl J Med 2008;358:2205–2217.



5. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W, Dambrink JH, Sury-apranata H, van Houwelingen G, Ottervanger JP, Stella P, Giannitsis E, Hamm C; Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372: 537–546.

6. Kelly RV, Cohen MG, Runge MS, Stouffer GA. The no-reflow phenomenon in coronary arteries. J Thro-mb Haemost 2004;2:1903–1907.

7. Kaul S, Ito H. Microvasculature in acute myocardial ischemia: part II: evolving concepts in pathophy-siology, diagnosis, and treatment. Circulation 2004; 109: 310–315.

8. Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial reperfusion injury. N Engl J Med 2007;357: 1121–1135.

9. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Me-hran R, Lansky AJ, Kandzari DE, Grines CL, Stone GW. Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percu-taneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2005;26:667–674.

10. Galiuto L, Barchetta S, Paladini S, Lanza G, Rebuzzi AG, Marzilli M, Crea F. Functional and structural correlates of persistent ST elevation after acute myocardial infarction successfully treated by percutaneous coronary intervention. Heart 2007;93: 1376–1380.

11. De Lemos JA, Antman EM, Gibson CM, McCabe CH, Giugliano RP, Murphy SA, Coulter SA, Ande-rson K, Scherer J, Frey MJ, Van Der Wieken R, Van de Werf F, Braunwald E. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Observations from the TIMI 14 trial. Circulation 2000;101:239–243.

12. Petronio AS, Rovai D, Musumeci G, Baglini R, Nardi C, Limbruno U, Palagi C, Volterrani D, Mariani M. Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty. Eur Heart J 2003;24:67–76.

13. Krause GS, Kumar K, White BC, Aust SD, Wie-genstein JG. Ischemia, resuscitation, and reperfu-

sion: mechanisms of tissue injury and prospects for protection. Am Heart J 1986; 111: 768–780.

14. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA 1993; 269: 237–242.

15. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neuro-logic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–556.

16. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557–563.

17. Williams GR, Spencer FC. The clinical use of hypo-thermia following cardiac arrest. Ann Surg 1958; 148: 462–466.

18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC, Yates AJ. The use of hypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg 1959; 38: 423–428.

19. Kuboyama K, Safar P, Radovsky A, Tisherman S, Stezoski W, Alexander H. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospe-ctive, randomized study. Crit Care Med 1993; 21: 1348–1358.

20. Safar PJ, Kochanek PM. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 612–613.

21. Gwinnutt C.L, Nolan J.P. Resuscitative hypothermia after cardiac arrest in adults. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 511-514.

22. Petrović M, Panić G, Srdanović I, Čanji T, Miljević T, Ivanović V. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja. Medicina danas 2007;6(3-4):148-153.

23. Bernard S, Buist M, Monterio O, Smith K. Induced hypothermia using large volume, ice-cold intrave-nous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: 9–13.

24. Nolan J.P, Morley P.T,Vanden Hoek T.L,Hickey R.W, Kloeck W.G.J, Billi J, Böttiger B.W, Okada K, Reyes C, Shuster M, Steen P.A, Weil M.H, Wenzel V, Hickey R.W, Carli P, Atkins D. Therapeutic Hy-pothermia After Cardiac Arrest: An Advisory Sta-tement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscita-tion. Circulation. 2003;108:118-121.



FROM PRIMARY CORONARY INTERVENTION TO RESUSCITATIVE INDUCED HYPOTHERMIA: CHALLENGES OF MYOCARDIAL INFARCTION Tanja Popov, Dragan Debeljački, Ilija Srdanović, Tibor Čanji, Milovan Petrović, Gordana Panić, Katica Pavlović, Nada Čemerlić-Ađić Clinic for Cardiology of Institute for Cardiovacular Diseases of Vojvodina, Sremska Kamenica, Serbia SUMMARY Introduction: Cardiovascular diseases are leading cause of morbidity and mortality, but with new strategies in prevention and threatment, morbidity and mortality rate are with trend of fall. Aim of study: Case report of acute myocardial infarction in young male, which was treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI), complicated with cardiac arrest, and after restoring of spontaneous circulation, anoxic brain injury was prevented with resuscitative hypothermia. Case report: Male, age 32 years, was addmited in Coronary care unit because of sympthoms and ele-ctrocardiographic signs of anterior wall myocardial infarction with ST elevation. With the aim of restoring coronary blood flow and myocardial perfusion, early mechanical reperfusion (PCI) was performed. Revascularisation of culprit lesion was performed with success, but with developing signs of heart failure, following with cardiac arrest caused by ventricular fibrillation. Time to restore of spontaeous circulation (ROSC) was about 15-20

minutes, after which patient was unconsious with Glasgow Coma Score 3. To protect global cerebral damage caused by no-flow states, we performed resuscitative hypothermia according to ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) protocol (30 ml/kg cold saline, 100ml/min intrave-nous through Swan-Ganz catheter, with ice packs on body surface). Target temperature was 34°C maintained for 16 hours. After spontanous rewar-ming, patient was without any neurological dama-ge. Nowdays patient is in good condition. Echocar-diography and ergometry documented improved myocardial function. Conclusion: Rapid diagnosis and early risk stra-tification of patients presenting with acute chest pain are important to identify patients in whom early interventions can improve outcome. Key words: myocardial infarction, coronary angi-ography, angioplasty, blood vessel prosthesis im-plantation, cardiopulmonary resuscitation, induced hypothermia

IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 616.12-008.3-71(091)


DEFIBRILACIJA- ISTORIJSKI PREGLED Aleksandar Rašković, Vladimir Gajić – Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Kragujevac, Srbija

Kratak sadržaj Medicina je nauka stara koliko i čovečanstvo. Otkad postoji bolest, postoji i težnja da se ona pobedi. Međutim večita težnja čoveka je bila ne samo da pobedi bolest već da pobedi i smrt. Ne svaku, onu neizbežnu, već one smrti do kojih nije moralo doći. Vekovno iskustvo u lečenju, posmatranju i tehnološki napedak kroz vekove, doveli su da čovek bude nadomak toga. U ovom radu spominji se vizionari svojeg vremena, lekari, fiziolozi, inženjeri, biolozi koji su doprineli razvoju potpuno novog pristupa lečenja i borbe da se od smrti otrgnu oni koji nisu morali umreti. Fibrilacija je jedan on najčešćih uzrika prestanka srčanog rada svuda u svetu, od kako je definisana kao poremećaj srčanog ritma. Njen antipod i lek jeste defibrilacija koja predstavlja savremenu metodu kratkotrajnog propuštanja dozirane električne energije u vidu električnog šoka kroz srčani mišić. Da bi se razvila ova metoda tretiranja kritično obolelih pacijenata, prošlo je nekoliko vekova i smenile su se mnoge generacije naučnika koji su svojim otkrićima popločavali put do savremenog aparata za defibrilaciju. Rad samo malim delom govori o tom putu, pokušavajući da samo zagrebe po površini života ljudi koji su se posvetili ovom velikom zadatku. Svako od njih zavređuje da se o njemu napiše knjiga, po mnogima su nazivani instituti i istraživačke ustanove, a neki imaju i posebne fondove koji se bave daljim razvojem defibrilatora. Po nekima se zovu i najveće fabrike za proizvodnju defibrilatora. Ovaj istorijski pregled pokušava na poseban način da vam dočara vremena u kojima je došlo do razvoja defibrilatora i ljude koji su bili vizionari medicine. Ključne reči: istorija, medicina, defibrilacija

Uvod Na pragu 21.og veka kada čovečanstvo krupnim koracima ide kroz eru tehnološkog razvoja u svim sferama života, tako i medicina doživljava svoju novu renesansu, ovoga puta tehnološku. Praktično, ne postoji oblast medicine u kojoj se ne primenjuje neka vrsta aparata u dijagnostičke ili terapeutske svrhe. Nesvesno zaboravlja se činjenica da se teh-nološki razvoj medicine odvija i u oblasti urgentne medicine, koja svoje korene vuče iz mnogih grana medicine. U svim svetskim forumima postoje razna sporenja oko načina i primene sredstava koje će doprineti brzom i sveobuhvatom oživljavanju čoveka. Ali postoji jedna stvar koju niko ne spori i oko koje se svi slažu, a to je da je defibrilacija nezaobilazan, jedini i neisključiv deo svih protokola reanimcije. Praktično, sve se sastoji u rečenici: „Ako želite brzu reanimaciju – izvedite brzu defibrilaciju!“. Postoje mnoge definicije defibrilacija ali jedna od najsveobuhvatnijih bila bi sledeća: Defibrilacija je metoda upotrebe električne struje u svrhu prekida aritmija uzrokovanih VT i VF. Metoda je zasnovana na isporuci terapeutske doze

električne struje kroz kritičnu masu srčanog mišića izazivajući njegovu depolarizaciju i dozvoljava fi-ziološkim vodičima da preuzmu svoju narušenu fu-nkciju. Međutim cilj ovog rada nije da vam priča o defi-brilaciji, nego o tome kako je ona dospela na mesto broj 1 u svim opšte prihvaćenim protokolima rea-nimacije. Počeci Fibrilacija i defibrilacija proizašli su iz raznih istraživanja na polju elektrofiziologije. Mada se intenzivna istraživanja na polju elektrofiziologije vezuju za kraj19-og i početak 20-og veka, istina je da se ona započinju u 18-om veku, sa dobom renesanse. Ovo vreme predstavlja i prvi značajniju stepenicu u otkrivanju preteča savremenih metoda oživljavanja pacijenata, pa se 1774. godine, u Lon-donu, osniva društvo volontera pod nazivom ”In-stitut za pružanje trenutne pomoći davljenicima”. Tri meseca po osnivanju jedan od članova društva apotekar po imenu Squires (Skvajers) pozvan je da pruži pomoć trogodišnjem detetu (Catherine Sop-hie Greenhill) koje je palo sa sprata i proglašeno je

DEFIBRILACIJA – ISTORIJSKI PREGLED


mrtvim. Tokom dvadesetak minuta dao je nekoliko elektrošokova sa portabl električnim generatorom koji je poneo sa sobom i detetu se povratilo disanje i puls pa se dete potpuno oporavilo. To je vero-vatno prva zabeležena defibrilacija modernog do-ba! Već sledeće, 1775. godine, Peter Christian Abi-lgaard, čuveni biolog onog vremena prikazao je u svojim radovima kako se mogu izazvati poremećaji srčanog ritma

Fotografija 1: Carl Ludwig

Fotografija 2: William Benett Kouwenhoven

Dalji razvoj na ovom polju nastaje kada su 1849. godine, Carl Ludwig i Albert Hofa eksperimen-talno prikazali da se primenom električne struje može izazvati poremećaj srčane aktivnosti. Pred naučnom javnošću 1874. godine A. Vulpian po prvi put iznosi svoju teoriju o nastanku fibrilacije. Naime fiziolozi tog vremena su smatrali da se srčano treperenje javlja kao posledica abnormalnog nastanka impulsa koji se širi putem sprovodnog sistema, ali Vulpian pokušava da svojom teorijom objasni da se sam mišić po sebi ima nepravilno širenje impulsa i kao posledica nastupa srčana disfunkcija. Po prvi put uvodi termin FIBRILA-

CIJA (mouvement fibrillaire). Do tada je korišćen termin srčane aritmije. [6,7,8,9,10] Pravi proboj ka savremenoj eri su načinili Jean –Louis Prevost i Frederic Batelli, fiziolozi Univerziteta u Ženevi su 1899. godine eksperimentalno kod pasa prime-nom naizmenične struje izazivali ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju. Primenom jače doze su uspevali da se srčana akcija kod eksperimentalnih životinja vrati u normalu.Veličinu ovog otkrića tadašnja stručna javnost nije prepoznala, nego se više slavila po novootkrivenom modernom EKG-u. Svaka metoda je danas zauzela svoje mesto u terapiji i dijagnostici poremećaja srčanog ritma. Savremena era U savremenoj eri defibrilacije, na scenu je stupio jedan od velikana ove oblasti – William Benett Kouwenhoven (1886-1975). Potomak ranih dose-ljenika iz Holandije, stekao je zvanje diplomiranog inženjera politehnike na politehničkom institutu u Bruklinu, a doktorirao je 1913. godine na Visokoj tehničkoj školi u Badenu – Nemačka.Već sledeće godine prelazi na Johns Hopkins Univeristy School of Engineering.[13,14] U saradnji sa neurologom Ortelom Langvortijem(Orthelo Langworthy) pra-ti delovanje istosmerne i izmenične struje na paco-vima da bi se kasnije istraživanja prevela na pse. Rezultati su potvrdili nalaze Prevosta i Batelija. Stoga je uveo novi termin za terapeutsku dozu struje u slučajevima VT –countershock(protivudar) i 1932. godine, razvija defibrilator kao uređaj koji se može koristiti za prekidanje patološkog ritma. Nastavljajući ovo delo 1939. godine, Naum Laza-revič Gurvič (1905-1981) čuveni ruski patofizi-olog se fokusirao na istraživanje srčane elektro-fiziologije. On je 1921.godine završio studije me-dicine u Saratovu i četiri godine radio je u selu Volotovo kao seoski lekar. Na institutu za fiziolo-giju Moskovskog univerziteta je primljen u tim profesora Šterna (lekar koji je školovan u Ženevi od strane Žan–Luja Prevosta i Frederika Batelija.). Pomenute 1939.godine dobija titulu profesora za rad o ekscitaciji intramuralnog sprovodnog sistema niskom frekvencijom. Iste godine zajedno sa kole-gom Jefimovim predlaže da se kao izvor energije za napajanje uređaja koriste baterije, ali je ta ideja morala da sačeka svoje vreme.



Fotografija 3: Naum Lazarevič Gurvič

Tragični, istorijski događaji u svetu koji su potom usledili su za nekoliko godina usporili istraživanja na polju elektrofiziologije, ali na sreću ne i zaus-tavili. Gurvič je projektovao jedan od prvih trans-torakalnih defibrilatora. Tako 1970.godine, dobija prestižnu nagradu SSSR-a za primenu i razvoj defibrilacije i primenu bifazične tehnologije u defibrilaciji. Kako u nauci ne postoji statičnost, niti se jedno-stranim prilazom ide napred, u sledećem dekadama XX veka sledi čitava eksplozija istraživanja na polju elektrofiziologije. Rezultati istraživanja su animirali i druge profile naučnika koji će svojim radom dovesti do postavljana temeljnih principa reanimacije. Neki od njih su anesteziolog Piter Safar (Peter Safar), hirug Klod Bek (Claude Back) i mladi inženjer i kardiovaskulalrni fiziolog Gaj Nikerbrouker (Gy Knickerbrocker) koji su pred-ložili ritmične kompresije grudnog koša u kombi-naciji sa primenom defibrilatora. Upravo pomenuti, Klod Bek (Claude Beck), je sledeći velikan koji je popločao put do savremenog defibrilatora. Bio je inače redovni profesr hirurgije na Case Western School of Medicine. On je 1947. godine prvi izvršio uspešnu defibrilaciju na otvore-nom srcu. Naime prilikom operacije urođene mane grudnog koša 14-godišnjaka došlo je do srčanog zastoja. Tom prilikom je operacioni tim radio dire-ktnu masažu srca dok pomoćni radnici nisu doneli glomazni aparat težak skoro 100 kg koji je kons-truisao njegov lični prijatelj i saradnik James Rand. Pedale su bile napravljene od čistog srebra Bez obzira na prepreke i nedostatke entuzijazam nije splasnuo. Kolika je bila predanost poslu i istra-živanju profesora Beka, govori i njegova čuvena rečenica „Srce je isuviše dobro da umre! (Heart to good die!) [4.5]

Fotografija 4: Bekov defibrilator

Fotografija 5: Ruski defibrilatori

Rane pedesete su dovele do novih istraživanja na polju elektrofiziologije te se iz prethodno izlože-nog naslućuju još smeliji eksperimenti. Jedan od takvih jeste primena istosmerne struje preko zatvo-renog grudnog koša, ali sa jačim voltažama. Dr V. Eskin i Dr Klimov su u svojim istraživanjima na institutu Frunze u SSSR-u koristili struju od preko 1000 V preko zatvorenog grudnog koša. Do tada se defibrilacija izvodila samo na otvorenom srcu preko pedala koje su bile okrugle i blago udubljene u sredini poluprečnika oko 40 mm koje su se postavljale na obe strane srca i strujom od 300 V pa naviše, ali naknadna ispitivanja su pokazala veliki stepen oštećenja na srčanom mišiću i da je često dolazilo do povratka ventrikularne tahikar-dije i fibrilacije. Na sastanku Američkih hirurga u Bostonu 1950. godine u Bostonu, opisana je stimulacija sinoatri-jalnog čvora putem intravenskog katetera, što je inspirisalo Pol Moris Cola (Paul Morice Zoll) da



razvije tehniku srčanog pejsinga na neotvorenom grudnom košu tokom asistolije. Tako se pojavio sa epohalnom publikacijom iz 1952.godine gde opi-suje kardijalnu resuscitaciju putem elektroda pris-lonjenih na goli grudni koš uz stimulaciju električ-nom strujom od 100-159 V u trajanju od 2 mili-sekunde. Ova publikacija je ubrzala buduća istraži-vanja na srcu u asistoliji i istraživanja u oblasti spoljašnjeg srčanog stimulatora(pace-makera) Nas-tavljajući se Zoll je 1955.godine objavio tehniku mehaničke stimulacije srca u asistoliji. A već 1956. godine objavio je rad o transkutanom pristupu za prekid ventrikularne fibrilacije sa šokovima znatno veće snage, i do 750 V, a kasnije i radove o preki-dima ventrikulkarne tahikardije. Tako je iste, 1956. godine, izvršio prvu uspešnu spoljašnju efibrilaciju na čoveku, i to naizmeničnom strujom, koja je kasnije zamenjena jednosmernom.[11,12]

Fotografija 6: Paul Morice Zoll

Već 1959. godine, Bernard Loun (Bernard Lo-wn) je usmerio svoja istraživanja u pravcu usavr-šavanja defibrilatora gde je predložio upotrebu kapacitatora gde bi se energija oslobađala u vidu sinusoidnog talasa (Lounovi talasi). Nastavljajući se na Zoll-ove radove, 1961. godine, Alexandar Kleiger i Bernard Lown su prezentovali svoje rezultate u primeni izmenične struje u prekidu ventrikularne tahikardije-VT i ventrikularne fibri-lacije-VF, koji su pri primeni imali manje kom-plikacija po pacijenta i bili efektivniji prilikom isporučivanja energije. U saradnji sa Berou Ber-kovicem (Barouh Berkovits) on je napravio prvi klinički uređaj i nazvao ga kardioverter, što je bila polazna osnova za dalju tehnološku evoluciju ovih uređaja. Ovaj uređaj je težio 27 kg i mogao je isporučivati energiju od 100 J na otvorenom i 200-400 J na zatvorenom grudnom košu. [1,2,3,]

Ubrzani tehnološki razvoj je doveo do sve šire upotrebe defibrilatora, ali i analize njihove uspeš-nosti.Otkrivane su mane, ali i preduzimani koraci u njihovom otklanjanju. Tako su 1967. godine, doktori Frenk Pentridž (James Francis "Frank" Pantridge) i Džon Gede (John Geddes) objavili studiju u kojoj je prikazan porast broja preživelih pacijenata sa srčanim zastojem kod kojih je prime-njena rana defibrilacija od strane stručnog osoblja u Belfastu. Frenk Pentridž je kasnije, 1968. godine sve hitne službe opremio sa portabilnim defibrila-torima koji su težili samo 3 kg i koji su imali bate-riju specijalno dizajniranu putem NASA-inog sve-mirskog programa. Takođe prvi je oformio vozila u kojima je bila mobilna koronarna jedinica (MCCU- mobile coronary care unit). Poneseni rezultatima istraživanja na polju defibri-lacije prešlo se i na široku obuku srednje medicin-skog kadra za primenu defibrilatora. Tako je 1967. godine Piter Safar (Peter Safar) započeo sa prog-ramom obuke, pri čemu je bio suosnivač gradske službe za hitne intervencije (Freedom House Enterprise Ambulance Service) i koedukator hilja-da paramedika koji su trenirani po njergovom pro-gramu za edukaciju iz čega je 1969. godine proiza-šla prva defibrilacija na terenu bez lekara od strane paramedika- EMT (emergency medical tehnicians) u Oregonu –USA.

Fotografija 7: paramedici na terenu

Rane sedamdesete, dovode do temeljnih promena u primeni defibrilacije. Prelazi se sa AC (alternating current)-naizmeničnog napajanja, na DC (direct current)-istosmerno napajanje kao standard. Istra-živanja su pokazala mnogobrojne prednosti. U teh-ničkom smislu, dolazi do smanjenja veličine apa-rata, poboljšane su tehničke karakteristike aparata,



postavljane su bolje baterije sa dužim vekom traja-nja, uvedeno je 100 puta brže isporučivanje zadate energije, ali najvažnije je smanjeno oslobađanje toplote i oštećenje srčanog mišića prilikom prime-ne transtorakalne defibrilacije Sledeća karika u nizu, je 1973. godina kada je na međunarodnoj konferenciji u Vašingtonu ameri-čko kardiološko udruženje (American Heart Asso-ciation) ovlašćeno da standardizuje mere osnovne životne potpore (basic life support – BLS) i više životne potpore (advanced life support – ALS). Tako su 1974. godine publikovani prvi standardi CPR-a (Standards for Cardiopulmonary Resuscita-tion and Emergency Cardiac Care). Naredna stepenica nastaje između 1974-1980. godine kada su Dr Arch Diack, Robert Rullman, i Dr. W Stanley Welborn timskim radom su došli do značajnih unapređnja primene tehnike automa-tskih spoljašnjih defibrilatora(AED) i prateće apa-rature, kada je postavljen jedan od glavnih postulata, koji i danas važi, a to je da se bezbednost pacijenta i spasioca mora postaviti na najviši nivo. To je condito sine qua non od koga se ni sada ne odstupa! Sledeće decenije donose tehnička poboljšanja apa-rata, ali i sve više obučenih ljudi za rukovanje defibrilatorima. Spoznaja o važnosti rane defibrila-cije kao i pandemija kardiovaskularnih bolesti u svetu, te upoznavanje načina sprečavanja pojave istih dovelo je da se ideja o ranoj defibrilaciji proširi i na nemedicinsko osoblje i laike, što je dovelo do uspostavljanja PAD (public automatic defibrilation) programa koji preporučuju postav-ljanje automatskih defibrilatora na svim javnim mestima koji imaju veliku dnevnu frekvenciju prolaska ljudi. Najnovije izmene u doktrini doprinele su da se 1999. godine, čikaški aerodrom O’Hara i aerodrom Midvej prvi instaliraju PAD program, a kompanija United Airlines je prvi put postavila automatske defibrilatore u svojim avionima tipa boing 747. Već od 2006. godine u Japanu se na svim prome-tnijim mestima nalaze ormarići sa AED-ima, jedan od ovih se može videti na stanici Oimači (Oima-chi) u Tokijskoj podzemnoj železnici.

Fotografija 8: Oimachi railway station (Japan)

Zaključak Iako savremena metoda reanimacije, koja je pre svega proistekla iz tehničkog i tehnološkog razvitka čovekove civilizacije, ova metoda je imala svoju predistoriju, koja je iznedrila mnoge velikane medicine koji su ceo svoj život i rad posvetili nap-retku na ovom polju. Pokušavajući da pomenemo svakog od ovih čovenih lekara, došli smo do činjenice da o svakom od ovih lekara, inženjera, fiziologa, biologa, apotekara može da se ispriča priča za sebe, te smo se potrudili da svakog pome-nemo, a da mu ne damo ni premali ni preveliki značaj na putu razvoja. Ostali su nespomenuti mnogi pregaoci koji su popločali put savremenom defibrilatoru. U svakom slučaju što se defibrilatora tiče, imamo utisak posle svega rečenog, da ovoj našoj priči nije kraj. Naprotiv, drage naše kolege, smatramo da smo svi mi na potezu! ZAHVALNOST Posebnu zahvalnost autori izražavaju svojim pob-ratimima dr Draganu Milojeviću i dr Bojanu Jova-noviću i svojim suprugama dr Zorici Rašković i dr Sanji Gajić na pomoći i podršci u izradi ovog rada.

Autori rada: Dr Aleksandar Rasković i Dr Vladimir Gajić

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac ul. Zmaj Jovina br.32 ,Kragujevac, Serbia

e-mail: [email protected] & [email protected] mobtel: 064-274-65-59



Literatura: 1. Dr. Bernard Lown's Official Website 2. The Lown Cardiovascular Research Foundation 3. A Heart Doctor With an Extra Big Heart 4. J.A. Meyer," Claude Beck and cardiac resusci-

tation", Ann Thorac Surg. 45 (1988):103-5. 5. Centennial celebration: Claude S. Beck, 1894-1971

(University Hospital Archives, 1994). 6. Schubert E. The theory of and experimentation into

respiratory gas exchange--Carl Ludwig and his sc-hool. Pflugers Arch. 1996;432(3 Suppl):R111-9. PMID 8994552

7. Zimmer HG. Carl Ludwig: the man, his time, his influence. Pflugers Arch. 1996;432(3 Suppl):R9-22. PMID 8994538

8. Ludwig CF. 1842--a landmark in nephrology: Carl Ludwig's revolutionary concept of renal function. Kidney Int Suppl. 1994 Oct;46:1-23. PMID 7823448

9. Fye WB. Carl Ludwig. Clin Cardiol. 1991 Apr; 14(4):361-3. PMID 2032415

10. Fye WB. Carl Ludwig and the Leipzig Physiological Institute: 'a factory of new knowledge'. Circulation. 1986 Nov;74(5):920-8. PMID 3533314

11. Zoll PM, Wessler S, Blumgart HL. Angina Pectoris. A Clinical and Pathological Correlation. Amer J Med 1951; 9: 331-357.

12. Zoll RH, Zoll PM, Frank HA, Belgard A. A New Self-Retaining Myocardial Electrode. Cardiac Paci-ng. Piccin Medical Books. P1125-1128. 1983

13. www.medicalarchives.jhmi.edu/sgml/kouwnhvn. html

14. www.ieee.org/web/aboutus/history_center/

DEFIBRILATION- HISTORICAL REVIEW Aleksandar Rašković and Vladimir Gajić – Institution for emergency medical care, Kragujevac, Serbia Abstract Medicine is the science as old as humanity. Since the disease existed there has been the aspiration for it to be won. Meanwhile the people’s wish is not been only to win the disease, but to win the death. Not each death, the inevitable one, but those lethal outcomes which might have been evaded. The cen-turies long experience in the domain of treatment, has led man to be within the reach of this attain-ment. In this work some visionaries have been mentioned – doctors, physiologists, engineers, bio-logists, all those who have contributed to develop-ment of a thoroughly new approach to treatment and fight to lessen the rate of mortality. Fibrillation is one of the most frequent reasons for heart dis-function all over the world since it was defined as heart rhythm disturbance. Its antipode and medica-ment is defibrillation, a new method of a short-term dosage of electric energy in the view of elec-

ric shock through heart muscle. In order to develop this treatment method in critically sick patients, few centuries have passed, and many generations of scientists have flagged the way with their dis-coveries to modern instrument of defibrillation. This work only in segments shows this way, trying to scratch on the surface of life the people who are devoted to this great work. Each of them deserves to be appraised due to their achievemnts. After ma-ny of them the institutes and research institution were called and there are some special foundations which are being involved in further development of defibrillators. After some of them, the biggest factories for producing defibrillators are called. This historical review presents particular time of development defibrillators together with people who were the medical visionaries. Key words: history, medicine, defibrillation

UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA


UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA ABC-časopis urgentne medicine je časopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registro-van kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem prevedenim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku. OPŠTA UPUTSTVA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće: - naslov rada bez skraćenica; - puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; - zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to redosledom koji odgovara indeksiranim

brojevima autora; - ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku, navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i

vreme održavanja; - na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mail adresu jednog od

autora radi korespondencije. Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celokupan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: - bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i tumačenju rezultata, - planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog intelektualnog značaja, - završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za štampanje. Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nadgledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak. Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pregled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za originale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti. Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu.



Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura. Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama. Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada). Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neophodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drug-im prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izražavati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i biohemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacionalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči. Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word kroz podmeni Tools–Word Count ili File–Properties–Statistics. Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta. Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku. Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje). Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm. Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom označiti gornji deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo koji način. Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD. Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi autor. Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku. Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku.



Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova 10 pt. Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku. Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeđuje opštu podršku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe da bude navedena. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redosledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50, dok za vodiče kliničke prakse broj referenci nije ograničen. Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i preglednih članaka manji od 20%. Izbegavati korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od dve godine ne citirati. Reference članaka koji su prihvaćeni za štampu treba označiti kao "u štampi" (in press) i priložiti dokaz o prihvatanju rada. Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skraćivati takođe prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore. Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se navede početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi se: 152-7). Prilikom navođenja literature treba se pridržavati pomenutog standarda, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije naučnih časopisa. Pravilnim navođenjem literature ABC časopis bi dobio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naučnih časopisa. Primeri: 1. Članak u časopisu: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25(7):587-610. 2. Poglavlje u knjizi: Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65. 3. Knjiga: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000. Propratno pismo. Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži: izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu, i izjavu da su rukopis pročitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju merila autorstva. Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upo-trebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa disketom ili diskom (CD) na koje je snimljen identičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje preporučenom pošiljkom (ili donosi lično u Uredništvo) na adresu: Srpsko lekarsko društvo, Sekcija urgentne medicine, ul. Džordža Vašingtona 19, 11000 Beograd, sa naznakom za časopis ABC urgentne medicine, ili e-mailom glavnom uredniku časopisa. Napomena. Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen auto-rima da ga dopune i isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada znatno će se skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost izlaženja časopisa.

Adresa: ABC-časopis urgentne medicine

Srpsko lekarsko društvo ul. Džordža Vašingtona 19

11000 Beograd Telefon glavnog urednika: 064/124 57 57

E-mail: [email protected]



LISTA ZA PROVERU

Opšta Uputstva • Word • latinica • Times New Roman • 12 pt • sve margine 2,5 cm • stranica A4 • levo poravnanje • uvlačenje pasusa 10 mm • literatura u tekstu u zagradama [...]

Prva Stranica

• Naslov rada bez skraćenica • Puna imena i prezimena autora • Zvaničan naziv ustanova, mesto, država • Kontakt-adresa, telefon, e-mail

Posebna Stranica Kratak sadržaj (200-300 reči)

Originalan rad: • Uvod • Cilj rada • Metode rada • Rezultati • Zaključak • Ključne reči (3-6)

Prikaz bolesnika:

• Uvod • Prikaz bolesnika • Zaključak • Ključne reči (3-6)

Tekst Rada

Originalan rad (do 5.000 reči): • Uvod • Cilj rada • Metode rada • Rezultati • Diskusija • Zaključak • (Zahvalnica) • Literatura (Vankuverski stil)

Prikaz bolesnika (do 3.000 reči): • Uvod • Prikaz bolesnika • Diskusija • (Zahvalnica) • Literatura (Vankuverski stil)

Pregled literature, saopštenje, rad iz istorije medicine, rad za "Jezik medicine" (do 5.000 reči):

• Uvod



• Odgovarajući podnaslovi • Zaključak • (Zahvalnica) • Literatura (Vankuverski stil, pet autocitata)

Posebna Stranica • Naslov rada na engleskom • Puna imena i prezimena autora • Zvaničan naziv ustanova na engleskom, mesto, država

Posebna Stranica Summary (200-300 words) Original article:

• Introduction • Objective • Methods • Results • Conclusion • Keywords (3-6)

Case report:

• Introduction • Case outline • Conclusion • Keywords (3-6)

Prilozi

Tabele (Word): • Tabela 1. (srpski) • Table 1. (English)

Grafikoni (Excel, link u Word):

• Grafikon 1. (srpski) • Graph 1. (English)

Slike (original, skenirano)

• Slika 1. (srpski) • Figure 1 (English)

Sheme (CorelDraw ili Adobe Illustrator)

• Shema 1. (srpski) • Scheme 1. (English)

Ostalo

• skraćenice u latinici podvući • decimalni brojevi u srpskom tekstu sa zarezom, u engleskom i prilozima sa tačkom • jedinice SI

Slanje Rada • poštom tri identična primerka odštampana i snimljena na CD; email • izjave s potpisima svih autora • opis doprinosa u radu svih autora • propratno pismo • potvrde o plaćenoj članarini za sve autore i pretplati na časopis prvog autora za tekuću godinu



CIP - Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd

61 ABC: ~asopis urgentne medicine / glavni urednik Sla|ana An|eli} - God.1, br. 1 (2001) - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo: Sekcija urgentne medicine, (2001) - (Beograd: "Kaligraf"). 30 cm ISSN 1451-1053 = ABC, ^asopis urgentne medicine COBISS.SR-ID 105333260

abc – Časopis urgentne medicine volumen ix, issn 1451...

Documents