abc Časopis urgentne medicine 2010; 10(urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/63803.pdf · abc -...

ABC - ČASOPIS URGENTNE MEDICINE 2010; 10(3)

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen X, ISSN 1451-1053, broj 3/2010

Glavni i odgovorni urednik

Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić

Pomoćnici glavnog i odgovornog urednika Prim. dr Bogdan Nikolić Prim. dr Biljana Tomić

Uređivački odbor

Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Prim. dr Milan Božina Prim. dr Snežana Petrović Dr Aleksandar Kličković Dr Milovanka Jančev Dr Draginja Manić Dr Saša Ignjatijević Dr Snežana Mitrović Dr Zlatko Babić Dr Smiljana Očenaš Dr Gorica Srećković

Dr Irena Ignjatović Dr Nada Vučenović Dr Zagorka Maksimović Dr Sergej Pantić Dr Mirjana Milićević Dr Kornelija Jakšić-Horvat Dr Dušan Gostović Dr Jovanka Koprivica Dr Zoran Milanov Dr Gordana Đokić Dr Milan Stojiljković

Međunarodni naučni odbor

Prof. dr Leon Drobnik, Poljska Dr Jana Šeblove, Češka Republika Doc. dr Nada Banjac, BiH

Prof. dr Štefek Grmec, Slovenija Doc. dr Milan Novaković, BiH Asist. dr Azra Bureković, BiH

NAUČNI ODBOR

Predsednik Prof. dr Svetolik Avramov

Članovi

Prof. dr Branko Đurović Prof. dr Miodrag Veličković Prof. dr Jovan Bukelić Prof. dr Ana Šijački Prof. dr Miroslava Živković Prof. dr Milorad Mitković Prof. dr Borislav Lazić Prof. dr Jasna Jović-Stošić Prof. dr Ivana Stanković Doc. dr Svetlana Apostolović

Prof. dr Zorana Vasiljević Prof. dr. Jasna Jevđić Prof. dr Gordana Panić Prof. dr Aleksandar Pavlović Prof. dr Miroslava Pjević Doc. dr Đorđe D. Bajec Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Prof. dr Mileta Poskurica Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić Prim. dr Milivoje Panić

Lektor za srpski jezik Slobodanka Kisić

Lektor za engleski jezik Tatjana Paunović

Prelom teksta i štampa Garden print, Sombor

Vlasnik i izdavač Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva Džordža Vašingtona 19, Beograd

Godišnja pretplata Za fizička lica je 1.500 dinara, a za pravna lica 1.000 dinara. Cena pojedinačnog primerka je 500 dinara.

Tekući račun: br. 205-8041-21, s pozivom na broj 009

Tiraž

300 primeraka


ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume X, ISSN 1451-1053, No 3/2010

Editor-in-Chief

Slađana Anđelić, MD, PhD

Associate Editors Bogdan Nikolić, MD Biljana Tomić, MD

Editorial Board

Siniša Saravolac, MD, MSc Irena Ignjatović, MD Milan Božina, MD Nada Vučenović, MD Snežana Petrović, MD Zagorka Maksimović, MD Aleksandar Kličković, MD Sergej Pantić, MD Milovanka Jančev, MD Mirjana Milićevi, MD Draginja Manić, MD Milan Stojiljković, MD Gorica Srećković, MD Kornelija Jakšić-Horvat, MD Saša Ignjatijević, MD Dušan Gostović, MD Snežana Mitrović, MD Jovanka Koprivica, MD Zlatko Babić, MD Zoran Milanov, MD Smiljana Očenaš, MD Gordana Đokić, MD

International Editorial Board

Prof. Leon Drobnik, MD, Poland Prof. Štefek Grmec, MD, Slovenia Jana Šeblove, MD, Czech Republic Asoc.Prof. Milan Novaković, MD, BH Asoc.Prof. Nada Banjac, MD, BH Ass. Azra Bureković, MD, BIH

Scientific Board President: Prof.Svetolik Avramov, MD

Members

Prof. Branko Đurović, MD Prof. Zorana Vasiljevic, MD Prof. Miodrag Veličković, MD Prof. Jasna Jevđić, MD Prof. Jovan Bukelić, MD Prof. Gordana Panic, MD Prof. Ana Šijački, MD Prof. Aleksandar Pavlovic, MD Prof. Miroslava Živković, MD Prof. Miroslava Pjević, MD

Prof. Milorad Mitković, MD Assoc.Prof. Đorđe D. Bajec, MD Prof. Borislav Lazić, MD Prof. Mileta Poskurica, MD Prof. Jasna Jović-Stošić, MD Siniša Saravolac, MD, MSc Prof. Ivana Stanković, MD Slađana Anđelić, MD, PhD Assoc.Prof. Svetlana Apostolović, MD Milivoje Panić, MD

Layout and Prepress English language editor: Printed by: Tatjana Paunović Garden print, Sombor Owner and Editor Serbian language editor:

Session of Emergency Medicine, Slobodanka Kisić Serbian Medical Society Džordža Vašingtona 19, 11000 Belgrade

Annual subscription for individuals 1.500 SD, for institutions 1.000 SD.

Price per copy 500 SD

Bank account: 205-8041-21, quoting No 009

Number of copies: 300

SADRŽAJ

ORIGINALNI RADOVI

REPOZICIJA PREDNJEG IŠČAŠENJA RAMENA-TEHNIKA PO SIR ASTLEY COOPER-u

Dejan Ristić, Nebojša Jovanović, Voja Cvetković, Branislav Vračević

ZBRINJAVANJE TAHIARITMIJA ŠIROKIH KOMPLEKSA SINHRONOM KARDIOVERZIJOM

U VANBOLNIČNIM USLOVIMA

Saša Milić, Tanja Lazarević, Vasa Petrović, Branko Miličević, Jelena Simić-Belić.................................... 131

KORELACIJA PROMJENA TEMPERATURE ZRAKA I INCIDENCE

CEREBROVASKULARNOG INSULTA

Enes Slatina, Refik Bešlagić, Miralem Musić, Mustafa Mehanović

JEDNA ILI PETNAEST DEFIBRILACIJA – ŽIVOTNI RULET

Branka Ilić, Ana Kasap ........................................................................................................................... 156

AKUTNI EDEM PLUĆA-PREHOSPITALNE TERAPIJSKE PROCEDURE Lekin Ivan , Jokšić Radojka, Cvetićanin Branislava, Jokšić Milena, Lekin Melita ................................ 162

PRIKAZ SLUČAJA

ACUTE PULMONARY EDEMA: PREHOSPITAL THERAPEUTIC PROCEDURES

Roksandić Branka, Aracki Nenad, Slankamenac Petar ............................................................................ 171

KORONARNA OKLUZIVNA BOLEST – IZMEĐU DEPRESIJE I NEGATIVNOG ERGO TESTA

Nikola T. Kostić, Saša Mirić ..................................................................................................................... 179

UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADOVA................................................. 184

................................................... 127

......................................................... 142


CONTENTS

ORIGINAL ARTICLES

REDUCTION OF ANTERIOR SHOULDER DISLOCATION:

SIR ASTLEY COOPER TECHIQUE

Dejan Ristić, Nebojša Jovanović, Voja Cvetković, Branislav Vračević ................................................... 127

MANAGEMENT OF WIDE-COMPLEX TACHYARRHYTHMIAS BY SYNCHRONIZED

CARDIOVERSION IN OUT-OF-HOSPITAL CONDITIONS

Saša Milić, Tanja Lazarević, Vasa Petrović, Branko Miličević, Jelena Simić-Belić................................... 131

CORRELATION BETWEEN AIR TEMPERATURE CHANGES AND

CEREBROVASCULAR INSULT INCIDENCE

Enes Slatina, Refik Bešlagić, Miralem Musić, Mustafa Mehanović ......................................................... 142

DEFIBRILLATIONS: HOW MUCH IS TOO MUCH?

Branka Ilić, Ana Kasap ........................................................................................................................... 156

ACUTE PULMONARY EDEMA: PREHOSPITAL THERAPEUTIC PROCEDURES Lekin Ivan , Jokšić Radojka, Cvetićanin Branislava, Jokšić Milena, Lekin Melita ................................ 162

CASE REPORTS

TRIAGE AS EMERGENCY PROCEDURE IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC

CEREBRAL STROKE

Roksandić Branka, Aracki Nenad, Slankamenac Petar ........................................................................... 171

CORONARY OCCLUSIVE DISEASE – BETWEEN DEPRESSION AND NEGATIVE

EXERCISE STRESS TEST

Nikola T. Kostić, Saša Mirić ..................................................................................................................... 179

NSTRUCTION FOR AUTHORS - MANUSCRIPT PREPARATION....................... 184


UDC: 616.727.2-001.6-08

ORIGINALAN RAD

SAŽETAK:

Uvod: Astley Cooper je 1825. godine opisao tehniku repozicije prednjeg iščašenja ramena prednjom elevacijom ruke. Cilj rada: Cilj autora je da pokažu svoje rezultate pri reponiranju iščašenja ramena ovom jednostavnom i sigurnom tehnikom. Metod rada: U hitnoj službi KBC Zemun od 2003. do 2007. godine, ovom tehnikom je reponirano 32 iščašenja ramena sa i bez preloma velikog tuberkuluma humerusa.Rezultati: Repozicija je bila uspešna kod svih iščašenja, a opšta kratkotrajna anestezija je korišćena kod dva pacijenta (3 luksacije). Zaključak: Osnovna prednost ove tehnike je što je ona fiziološka, jednostavna, ne zahteva korišćenje jake sile, a nisu zabeležene neuro-koštane komplikacije.Ključne reči: prednje iščašenje ramena, repozicija prednjom elevacijom ruke.

- 127 -

REPOZICIJA PREDNJEG IŠČAŠENJA RAMENA-TEHNIKA PO SIR ASTLEY COOPER-u

Ristić D. i sar. Repozicija ramena. ABC 2010; 10(3):127-130

Dejan Ristić, Nebojša Jovanović, Voja Cvetković, Branislav VračevićTraumatološka služba KBC Zemun

UVOD

Iščašenje (luksacija) ramenog zgloba predstavlja preko 50% svih dislokacija koje se dijagnostikuju u hitnoj ambulanti ortopedsko-traumatološke službe [1]. Najčešći uzrok iščašenja ramena je trauma, u 90 do 98% slučajeva je reč o prednjem iščašenju ramena. Još je Hipokrat, pre nove ere, opisao anatomiju i tipove prednjeg iščašenja ramena, metod zatvorene repozicije, rekurentnost i hiruršku stabilizaciju zgloba [2].

Postoje brojne metode repozicije prednjeg iščašenja ramena: Hipokratov metod, koji se zasniva na trakciji ruke, a doktor stavlja svoju petu u pazušnu jamu, Koherov metod koji reponira iščašenje pomoću trakcije, spoljašnje i unutrašnje rotacije ruke, Stimsonov metod kada bolesniku ruka visi preko ivice kreveta i spontano se redukuje [3]. Yuen M.C. i saradnici u svom radu opisuju tehniku repozicije prednjeg iščašenja ramena po Spasu Milješiću [4]. Većina ovih metoda zahteva trakciju, upotrebu sile i anestezije pri repoziciji što je jako neprijatno za pacijenta [1-3], a mogu se javiti i jatrogene koštane ili neuralne komplikacije [1,5].

Astley Cooper je 1825. godine opisao

tehniku repozicije prednjeg iščašenja ramena abdukcijom i prednjom elevacijom ruke. Ovim načinom stabilizacije zgloba ramena nema potrebe za eventualnom silom jačeg intenziteta prilikom reponiranja, samim tim se smanjuje mogućnost nastanka jatrogenih komplikacija.

CILJ RADA

Cilj rada je da prikaže naše rezultate pri repoziciji prednjeg iščašenja ramena ovom tehnikom opisanom pre više od 180 godina.

METOD RADA

Nakon prijema bolesnika, urađenog kliničkog i RTG pregleda pristupa se repoziciji iščašenja ramena. Kliničkim pregledom je neophodno proveriti neurocirkulatorni status. Bolesnik se stavi u spinacioni položaj, a povređena ruka se laganom trakcijom postepeno abdukuje i elevira u sagitalnoj ravni (Slika 1). Elevacija i abdukcija ruke se održavaju do pozicije ruke iznad glave, kada se aplikuje trakcija manjeg intenziteta usmerena na gore i spolja (Slika 2). U tom momentu glava humerusa je u poziciji ispod korakoida i na

Dejan RistićKraljevačka 66/17, 11000 Beograd; Tel.: (063)8486-615; E-mail: [email protected]

- 128 -

ivici glenoida. Najčešće je to momenat završetka repozicije. U pojedinim slučajevima je potrebna unutrašnja rotacija manjeg stepena i manji

pritisak na glavu humerusa u predelu pazušne jame [2].

Slika 1. Abdukcija i elevacija ruke Slika 2. Završetak repozicije

U traumatološkoj službi KBC Zemun od 2003. do 2009 godine ovim načinom repozicije prednjeg iščašenja ramena (bez i sa prelomom velikog tuberkuluma humerusa) reponirano je 32 iščašenja (29 bolesnika), od toga 19 muškaraca i 10 žena, prosečne starosti 24.9 godina (od 16 do 78 godina). Prosečno vreme od povređivanja do repozicije bilo je 3.93 sata (od 1 do 72 sata). Kod tri bolesnika se radilo o ponovnoj luksaciji ramena nastaloj dejstvom slabe sile, a ostale povrede su nastaloj u saobraćajoj nezgodi (5 bolesnika), zadesnim padom u kući i na ulici (15 bolesnika) i traumom u sportu (6 bolesnika). Iščašenja sa prelomom velikog tuberkuluma su dijagnostikovana kod četiri bolesnika, a kod jednog bolesnika je pri prijemu utvrđeno postojanje povrede n. axilarisa. Pacijenti su ocenjivali bol pomoću skale od 1 do 4, gde je 1 - podnošljiv bol, 2- bol srednjeg intenziteta, 3 - jači bol, 4 - nepodnošljiv bol.

REZULTATI

Repozija prednjeg iščašenja ramena ovom metodom bila je uspešna kod svih bolesnika. Nisu konstatovane postredukcione koštano-neuralne komplikacije. U toku tri repozicije iščašenja bila je potrebna intravenska sedacija ili opšta kratkotrajna anestezija. Reč je o dva bolesnika sa rekurentnom luksacijom ramena i mentalnom retardacijom koji nisu sarađivali pri repoziciji. Najveći broj bolesnika, njih 20 (68.96%) je ocenilo bol pri repozicji sa 1,

šest bolesnika sa 2, jedan bolesnik sa 3, i dva bolesnika sa 4. Kod bolesnika koji su ocenili bol kao jak bol (3) ordinirali smo analgetike, dok smo 26 repozicija (89,65%) uradili bez anestezije ili upotrebe analgetika. Nakon repozicije kod svih bolesnika je aplikovan Desault-ov zavoj i dalje lečenje je nastavljeno ambulantno.

DISKUSIJA

Rameni zglob je najpokretljiviji zglob čoveka, izložen dejstvu spoljašnjih sila i često dolazi do njegovog iščašenja. Kao posledica iščašenja mogu se javiti komplikacije: lezije živaca [6], krvnih sudova [7,8] a najčešća komplikacija je rekurentno iščašenje ramenog

zgloba [9,10].Eashempati i saradnici [5] navode da su

svojom metodom repozicije ramena uspeli da reponiraju zglob ramena u 90% pacijenata.

Baykal i saradnici [1] navode isti procenat uspešnih repozicija, i ne navode upotrebu

anestetika. Miler i saradnici [3] prikazuju mogućnost intraartikularne primene lidokaina pri repozciji prednjeg iščašenja ramena, što znatno smanjuje troškove lečenja, kao i boravak pacijenta u bolnici.

Tehnika repozicije koju je opisao Astley Cooper 1825 godine, laka je za primenu, malo bolna za pacijenta što potvrđuju u svom radu Diklić i saradnici [2]. Osnovna prednost ovog načina repozicije je u fiziološkom pristupu reponiranju. Diklić u svom radu navodi da je


- 129 -

Milch 1949. godine klasifikovao muskulaturu ramenog pojasa u tri osnovne grupe [2]. Kada je ruka u položaju iznad glave, svi mišići su usmereni u jednom pravcu, tako da gube svoje rotatorne karakteristike. Saha je ovu poziciju glave humerusa opisao kao "nultu poziciju", koja znatno olakšava repoziciju prednjeg iščašenja ramena [2].

U našem radu uspeli smo da reponirano rame u 100% slučajeva u prvom pokušaju. Većina pacijenata je dobro podnela repoziciju (njih 26 ili 89.65%), tako da nismo koristili anesteziju, i veoma retko analgeziju. Nisu zabeležene koštane ili neuralne komplikacije.

ZAKLJUČAK

Opisana metoda je veoma podnošljiva, laka za izvođenje, komplikacije su praktično anulirane i može se koristiti za repozciju prednjeg iščašenja ramena i bez anestezije. Zbog jednostavnosti i uspešnosti preporučujemo je lekarima na specijalizaciji iz ortopedije i traumatologije.

LITERATURA

1. Baykal B, Sener S and Turkan H Scapular manipulation techique for reduction of traumatic anterior sholuder dislocations: experiences of an academic emergency department. Emerg Med J. 2005; 22: 336-8.

2. Diklić I, Ganić Z, Blagojević Z, Diklić B, Djulić I Repozicija prednjeg iščašenja ramena tehnikom Sir Astley Cooper. Acta orthop. Iugosl. 1995; 26 (1): 39-41.

3. Miller L S. Cleeman E. Auerbacj J and Flatow L E Comparasion of intra-articular Lidocaine and intravenous sedation for reduction of shoulder Dislocations: a randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 2135-9

4. Yuen M-C, Yap P-G, Chan Y-T, Tung W-K An easy method to reduce anterior shoulder dislocation: the Spaso Techique. Emerg Med J. 2001;18: 370-2

5. Eachempati K K. Dua A. Majhotra R. Bhan S and Bera R J The external rotation method for reduction of acute anterior dislocations and fracture-dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 2431-4

6. Laat E.A.T,Visser C.P.J, Coene L.N.J.E Pahlplatz P.V.M, Tavy D.L.J. Nerve lesions in primary shoulder dislocation and humeral neck fractures. J.Bone Joint Surg [Br]. 1994;76-B: 381-3

7. Onyeka W Anterior shoulder dislocation: an unusal complication. Emerg Med J. 2002; 19: 367-8

8. Curr J.F, Rupture of the axilary artery complicating dislocation of the shoulder. J.Bone Joint Surg [Br]. 1970; 52-B: 313-6

9. Hovelius L, Augustini G, Fredin Ö, Johanson M, Karlstad N, Thorling J Prymary anterior dislocation of the shoulder in young patients, a ten-years prospective study. J. Bone Joiont Surg [Am]. 1996; 78: 1677-84

10. Good CR and MacGillivray Traumatic shoulder in the adolescente athlete: advances in surgical treatment. Carr Opin Pediatr. 2005; 17(1):25-9


- 130 -

ORIGINAL ARTICLE

REDUCTION OF ANTERIOR SHOULDER DISLOCATION: SIRASTLEY COOPER TECHIQUE

Dejan Ristić, Nebojša Jovanović, Voja Cvetković, Branislav VračevićDepartment of Traumatology, Clinical Hospital Center, Zemun, Serbia

SUMMARY

Introduction: Sir Astley Cooper has described a technique, the reposition of anterior shoulder dislocation by the frontal arm elevation in 1825. The author's aim was to show his own results when reposing frontal shoulder dislocation by this simple and secure technique.Methods: At the Emergence Service of Clinical Hospital Center in Zemun, 32 anterior shoulder dislocations with or without fractures of greater tuberosity of the humerus, were reposed using this technique from 2003 to 2007. Results: Reposition was successful in all anterior shoulder dislocations, under a total short-term anesthesia being used in two patients (3 dislocations). Conclusion: The basic advantage of this technique is that it is physiological, simple and does not demand strong physical force; no neuron-bone complications were recorded.Keywords: frontal shoulder dislocation, reposition by frontal arm elevation.

Primljen - Received: 07/11/2010 Prihvaćen - Accepted: 18/03/2011


- 131 -

Milić S. i sar. Kardioverzija. ABC 2010; 10(3): 131-141UDC: 616.12-008.318-08(497.113)"2007/2008"

ORIGINALAN RAD

ZBRINJAVANJE TAHIARITMIJA ŠIROKIH KOMPLEKSASINHRONOM KARDIOVERZIJOM

U VANBOLNIČNIM USLOVIMA

Saša Milić, Tanja Lazarević, Vasa Petrović, Branko Miličević, Jelena Simić-BelićDom zadavlja Inđija, Služba hitne medicinske pomoći, Inđija, Srbiija

SAŽETAK:

Uvod: Tahiaritmije širokih kompleksa (TŠK) definišu kao tahiaritmije kod kojih je trajanje QRS kompleksa 0,12 sekundi i više. One ne predstavljaju samostalan klinički entitet već grupu tahiaritmija u koje spadaju: ventrikularna tahikardija (VT), torsade de pointes, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija sa aberantnim sprovođenjem (SVT+BBB) i supraventrikularna tahiaritmija sa preekscitacijom. Ukoliko je pacijent nestabilan, radi se urgentna sinhrona kardioverzija, u prehospitalnim uslovima, a ukoliko je stabilan sledi dalja evaluacija i zbrinjavanje TŠK..Cilj: Cilj rada je prikazivanje vlastitih iskustava u zbrinjavanju tahiaritmija širokih kompleksa (TŠK) sa simptomatologijom nedovoljne perfuzije, sinhronom kardioverzijom u vanbolničkim uslovima.Metod rada: Rad prikazije zbrinjavanje i praćenje šest bolesnika kojima je urađena elektrokonverzija tahiaritmija širokog kompleksa sinhronom kardioverzijom u terenskim uslovima Inđijske urgentne službe u toku 2007. i 2008. godine. Praćeni su klinička simptomatologija, EKG nalaz, terapijska procedura i bolnički ishod. Identifikovanje i terapija TŠK izvedeni su prema vodiču „American Hearth Association“ za periarestne disritmije iz 2005. godine Po identifikovanju ritma, procene hemodinamske stabilnosti, primeni opštih mera ABCD zbrinjavanja i antiaritmika započela se priprema za elektrokardioverziju: sedacija kod svesnih pacijenata Midazolamom (0,03-0,1 mg/kg/TM i.v.), analgezija po potrebi Fentanyl-om (50-100 µg/kg/TM i.v.) ili Morphyn-om (1-4 mg) i kiseonik 4-6 l/min. Elektrokonverzija se izvodila preko defibrilatora ZOLL E klase sa bifaznom strujom 100 - 120 J sinhronizovanom sa R talasima. Posle sinhrone elektrokardioverzije održavan je disajni put a u toku transporta bolesnik je monitorisan, data je suportativna terapija i terapija osnovnog stanja. Rezultati: Od šest bolesnika kojima je urađena sinhrona kardioverzija dve tahiaritmije su bile supraventrikularne etiologije (SVT sa aberantnim sprovođenjem), a četiri ventrikularne etiologije (monomorfne VT: kasna postinfarktna, dve nekoliko meseci posle infarkta i kardiomiopatska). Kod četiri bolesnika dominantni znaci hemodinamske nestabilnosti bili su hipotenzija, palpitacije (4 pacijenta), poremećaj svesti (2 pacijenta), dispnoa (2 pacijenta), sinkopa (1 pacijent) bol u grudima (1 pacijent) i kardiogeni edem (1 pacijent) a bolesnici sa VT imali su izraženijiju simptomatologiju. Primenom sinhrone kardioverzije kod svih bolesnika postignuta je konverzija ritma i hemodinamska stabilizacija pacijenata. Tridesetodnevnim praćenjem svi bolesnici su preživeli do otpusta iz bolnice. Kod jednog bolesnika konverzija je postignuta iz drugog puta. Zaključak: Izvođenje sinhrone kardioverzije kod bolesnika sa znakovima smanjene perfuzije kod TŠK efikasno je i bezbededno u vanbolničkim uslovima i treba je izvoditi bez odlaganja utrenirano osoblje. Ključne reči: tahiaritmije širokih kompleksa, sinhrona kardioverzija, VT, preekscitacione tahiaritmije, SVT sa aberantnim provođenjem.

se

UVOD

Tahiaritmije širokih kompleksa (TŠK) se definišu kao tahiaritmije kod kojih je trajanje QRS kompleksa 0,12 sekundi i više. One ne predstavljaju samostalan klinički entitet već grupu tahiaritmija u koje spadaju: ventrikularna tahikardija (VT), torsade de pointes, pa-roksizmalna supraventrikularna tahikardija sa aberantnim sprovođenjem (SVT+BBB) i

supraventrikularna tahiaritmija sa preeksci-tacijom [1]. Pojam „tahiaritmije širokih kompleksa“ predstavlja širi stručni pojam grupe navedenih tahiaritmija koji je uveden u praksu (i važeće protokole) da bi se olakšao i standa-rdizovao njihov inicijalni tretman [2].

Klinički i praktično možemo da koristimo podelu i na pseudoventrikularne i ventrikularne tahiaritmije širokog kompleksa jer nam je u praktičnom radu najbitnija stvar da

Saša Milić

Pavla Stamatovića 7A/3, 21000 Novi Sad; Tel.: 063-7759-146; E-mail: [email protected].

- 132 -

odredimo da li je tahiaritmija ventrikularnog porekla ili ne [3]. Ukoliko i nismo sigurni u poreklo TŠK, a to može da bude i dosta često, TŠK se smatra kao ventrikularnog porekla i tako i zbrinjava. Dijagnoza pseudoventrikularne tahiaritmije nekada može biti jasna, tretman se može obaviti po odgovarajućim preporukama za pseudoventrikularne tj. supraventrikularne tahi-aritmije.

Prvi korak u evaluaciji tahiaritmije širo-kih kompleksa jeste da se utvrdi da li je bolesnik stabilan ili nestabilan [4]. Ukoliko je nestabilan, bilo da je tahiaritmija ventrikularnog ili supraventrikularnog porekla, radi se urgentna sinhrona kardioverzija a ukoliko je stabilan sledi dalja evaluacija te zbrinjavanje TŠK. Ukoliko je bolesnik stabilan, treba posmatrati 12-to kanalni EKG evaluirati ritam i odrediti terapijske opcije. Stabilan bolesnik, ukoliko se proceni da neće doći do daljeg narušavanja stanja, može i da sačeka mišljenje specijaliste/subspecijaliste zbog potencijalne štetnosti terapije. Međutim, na terenu, kada smo udaljeni od bolničke ustanove, često nemamo vremena za čekanje, već moramo bolesnika zbrinuti na odgovarajući način i dati mu odgovarajuću terapiju. Sinhronizovana kardioverzija

Sinhronizovana kardioverzija je isporu-ka elektrošoka koji je vremenski sinhronizovan sa QRS kompleksom, odnosno, sa R talasom. Sinhronizacijom se izbegava da se DC šok isporuči u vulnerabilnom periodu QRS komple-ksa tj. u relativnom refrakternom periodu kada može da izazove ventrikularnu fibrilaciju (VF). Energija koja je potrebna kod sinhrone kardio-verzije niža je nego za nesinhronizovane elektrošokove. U slučaju da aparat ne može da sinhronizije QRS kompleks, isporučuje se nesinhronizovani elektrošok [5].

Ova metoda je preporučena kod lečenja nestabilne re-entri SVT (bilo da je u pitanju preekscitacija, SVT u bloku grane, AV-nodalna re-entry (AVNR), AV-re-entry (AVR) i dr. sa uskim ili širokim kompleksima) nestabilne atrijalne fibrilacije, nestabilnog atrijalnog flatera i monomorfne VT sa pulsom [2].

Potrebno je uspostaviti venski put i sedirati bolesnika (ukoliko je svestan) pre izvođenja i održati vazdušni put, ukoliko je potrebno, a električnu kardioverziju ne odlagati.

Preporučena inicijalna doza za atrijalnu fibrilaciju je 100-120 J bifaznim i 100-200 J monofaznim defibrilatorom. U slučaju da se ne konvertuje ritam, energija se svaki sledeći put povećava. Preporučena inicijalna doza za atrijalni flater i SVT je 50-100 J monofaznim defibrilatorom. Za monomorfnu VT inicijalna preporučena doza je 100 J monofaznim defibri-latorom te u slučaju potrebe subsekventnim povećavanjem 200, 300 i 360 J. Za bifazne defi-brilatore ne postoji jedinstvena preporuka [5]. Kod funkcionalne tahikardije i multifokalne atrijalne tahikardije zbog automatizma sinhrona kardioverzija nije efikasna već može pogoršati stanje pacijenta i dovesti do VF.

CILJ RADA

Cilj rada je prikaz standardizovanog inicijalnog pristupa i tretmana tahiaritmija širokih kompleksa u Inđijskoj urgentnoj službi.

METOD RADA

Rad prikazuje zbrinjavanje i praćenje šest bolesnika kojima je urađena elektro-konverzija tahiaritmija širokog kompleksa sin-hronizovanom kardioverzijom u terenskim uslovima Inđijske urgentne službe od novembra 2007. godine do decembra 2009. godine.

Pod nestabilnom TŠK se smatrala TŠK sa izraženim simptomima i znakovima nedovoljne perfuzije i hemodinamske nestabi-lnosti koja je bila uzrokovana tahiaritmijom. Prema preporukama AHA i ERC simptomi i znakovi nedovoljne perfuzije su bili: izražene palpitacije, poremećaj nivoa svesti (omaglice, konfuzija), sinkope, hipotenzija, konvulzije, dispnoa, bol u grudima, i kongestivna srčana insuficijencija.

Identifikovanje i terapija tahiaritmija širokih kompleksa izvedeni su prema vodiču American Hearth Association (AHA) [1] i European Resuscitation Council (ERC) [6,7] za periarestne disritmije 2005.godine i vodiču za supraventrikularne disritmije iz 2006. godine [2] tj. dijagnostičkio-terapijski pristup je bio identičan i uključuje sinhronu kardioverziju kod hemodinamski nestabilnih bolesnika (Shema 1) [1,7,8].

Pristup svakom bolesniku je bio po principima urgentne medicine i uključivao je

Milić S. i sar. Kardioverzija. ABC 2010; 10(3): 131-141

- 133 -

opšte mere zbrinjavanja bolesnika: pristup i zbrinjavanje po ABCD principu, kiseonik, plasiranje venskih katetera, monitorisanje bolesnika: EKG (3 i 12-to kanalni), srčana frekvenca (HR), sistolni i srednji arterijski pritisak (TAS, MAP), saturacija oksihe-moglobina (SaO ), respiratorna frekvenca (RR), 2

i kapnometrija (EtCO ).2

Od medikamenata sa antiaritmijskim delovanjem u terapiji TŠK korišćeni su amiodaron (Sedacoron®), propafenon (Propafen®), lidocain, magnezijum-sulfat, verapamil , metoprolol (Presolol®) u preporučenom doziranju i načinu davanja prema navedenim vodičima i ostala dodatna terapija kao i terapija osnovnog stanja i prisutnog komorbiditeta.

Bolesnicima je vršena elektrokonverzija tahiaritmija širokih kompleksa sinhronom kardioverzijom u terenskim uslovima Inđijske urgentne službe i ti bolesnici su imali TŠK koja je praćena simptomima i znakovima nedovoljne perfuzije tj. pokazivali su primarno ili sekundarno određeni stepen hemodinamske nestabilnosti koja je bila uzrokovana tahi-aritmijom. Sinhrona kardioverzija je izvođena na standardizovan način. Po identifikovanju ritma prema EKG-u i procene hemodinamske stabilnosti, primeni opštih mera ABCD zbrinjavanja, kod bolesnika kod kojih nije bilo kontraindikacija pokušana je medikamentozna konverzija. Pre elektrokonverzije izvršena je sedacija pacijenta midazolamom 0,03-0,1 mg/kg/TM i.v., analgezija po potrebi Fentanyl®-om (50-100 µg), morphyn-om (1-4 mg) ili tramadolom (100-200 mg), po proceni data antikoagulantna zaštita heparinom 80 i.j./kg/TM i.v. i dat kiseonik 4 l/min. Zatim se pristupilo izvođenju elektrokonverzije od kojih je jedna na samolepljive elektrode a ostalih pet na papučice, preko defibrilatora ZOLL E klase sa bifaznom strujom 100-120 J sinhronizovanom sa R talasima. Papučice defibrilatora, odnosno elektrode, postavljane su na standardan način: jedna elektroda desno od gornjeg dela sternuma ispod klavikule a druga u srednjoj aksilarnoj liniji u projekciji ispod mamile (V6 EKG odvod) (kod bolesnice koja je imala pacemaker gornja elektroda je pomerena na položaj da ne ugrožava rad pacemakera). Posle sinhrone elektro-kardioverzije i konverzije ritma održavan je disajni put (endotrahealna intubacija je izvedena

kod jednog bolesnika). U toku transporta bolesnik je monitorisan, data je suportativna terapija, po potrebi antiaritmička terapija, kao i terapija osnovnog stanja. Monitorisani su vitalni parametri: trokanalni kontinuirani EKG, SaO , 2

neinvazivno merenje arterijske tenzije, EtCO 2

(neinvazivno i invazivno), srčana i respiratorna frekvenca.

Naše istraživanje je pratilo: kliničku simptomatologiju i hemodinamsku stabilnost tahiaritmije, EKG dijagnostiku, diferenciranje vrste tahiaritmije, upotrebu medikamenata, izvođenje terapijske procedure, broj zbrinutih na terenu i bolnički ishod. Podaci za svakog bolesnika su unošeni u upitnik, koji je posebno formulisan, a EKG snimci kao i snimci sa defibrilatora ostavljeni su i čuvani kao prateća dokumentacija.

Od kliničke simptomatologije i znakova, pratili su se pojavljivanje i učestalost simptoma: slabost, malaksalost, palpitacije, arterijski pritisak, sistolni (TAS) i srednji arterijski pritisak (MAP), srčana frekvenca (preko 150/min), poremećaj nivoa svesti, bol u grudima, dispnoa, kardiogeni edem, sinkope, konvulzije, znaci šoka i procenjivao se stepen hemodinamske stabilnosti.

U istraživanje nisu uključeni bolesnici sa TŠK koji su imali bespulsnu TŠK (ti bolesnici su bili reanimirani po važećim vodičima proširenih mera ranimacije).

Sinhrona kardioverzija – tehnički prikaz metode

Izvođenje sinhrone kardioverzije i defibrilacije je veoma slično tj. principi i tehnika su isti. Pre izvođenja, kao što je napomenuto u prethodnom tekstu, mora da se donese odluka na osnovu objektivnih pokazatelja koje opisuje vodič, te bolesnika sedirati uz kontrolu disajnog puta (taj posao najčešće obavlja medicinski tehničar). Kada je bolesnik sediran, papučice defibrilatora, prethodno namazane lumbri-kantnim sredstvom, postavljaju se u standardni položaj, alternativa su samolepljive elektrode u standardnom ili antero-posteriornom položaju. Nakon toga, vrši se ponovo provera ritma, i aparat postavlja na opciju „Synch“ gde bi trebalo da se pojave strelice u R ili S talasu koje poka-zuju sinhronizaciju. Zatim se selektuje željena jačina energije, proveri se bezbednost naredbom


- 134 -

Odmaknite se svi od pacijenta (medicinska sestra-tehničar skida masku sa kiseonikom sa pacijenta i udaljava je), pritisne se punjenje („charge“) i još jednom vizuelno proveri da nije neko u kontaktu sa pacijentom. Papučice čvrsto pritiskamo u standardni položaj, i pritiskom tastera na papučicama za isporuku energije čekamo da se energija isporuči. Papučice vraćamo u ležišta na defibrilatoru, proveravamo ritam, bolesniku održavamo disajni put i nastavljamo postupke prema algoritmu.

REZULTATI

Od posmatranih šest bolesnika kojima je urađena sinhrona kardioverzija četiri pore-

mećaja ritma su bile ventrikularne etiologije (monomorfne VT): kod dva pacijenta ishemijske etiologije, kod jednog kasna postinfarkna a kod jednog primarna kardiomiopatska (Slika 1). Dva konvertovana ritma bila su supraventrikularne etiologije - SVT sa aberantnim provođenjem (Slika 2). Kod dva bolesnika inicijalno nije bilo izraženih znakova hemodinamske nestabilnosti (hipotenzije) te se prvo pokušalo sa medika-mentoznom terapijom (Amiodaron®, Preso-lol®) da bi zbog pogoršanja hemodinamskog statusa i postepene dekompenzacije bila urađena elektrokonverzija sinhronom kardioverzijom. Kod jedne TŠK je bila prisutna SVT+BBB (Slika 3) a kod drugog VT (Slika 4).

Slika 1. EKG bolesnika sa kardimiopatskom VT kome je urađena elektronverzija

Slika 2. Bolesnik sa SVT+BBB(implantiran pacemaker) kome je urađena elektrokoverzija.


- 135 -

Slika 3. EKG bolesnika sa SVT+BBB kome je urađena elektronverzija

Slika 4. EKG bolesnika sa VT kome je urađena elektronverzija

Inicijalno su na osnovu 12-to kanalnog EKG-a, identifikovane četiri tahiaritmije a kod dva bolesnika inicijalno nije bilo poznato poreklo (ventrikularna ili pseudoventrikularna).

Kod četiri bolesnika dominantan znak hemodinamske nestabilnosti bila je hipotenzija, kod četiri bolesnika palpitacije, poremećaj

svesti kod dva bolesnika, sinkopa kod jednog bolesnika, bol u grudima i kardiogeni edem kod jednog bolesnika (Tabela 1). Bolesnici sa ventrikularnim disritmijama imali su izraženiju simptomatologiju smanjene perfuzije.


- 136 -

Tabela 1. Prisutna simptomatologija TŠK

Dijagnoza palpitacije hipotenzija sinkopa

Poremećaj

svesti

Bol u

grudima

Kardiogeni

edem

Frekvenca

veća od

150/min

1 SVT+BBB DA DA NE NE NE NE DA

2 SVT+BBB DA NE NE NE NE NE DA

3

VT (pIM)

NE

DA

DA

DA

NE

NE

DA

4

VT (CMP)

DA

DA

NE

NE

NE

NE

DA

5

VT (pIM)

DA

NE

NE

NE

DA

NE

DA

6

VT+ACS

NE

DA

NE

DA

NE

DA

DA

Svi bolesnici su inicijalno imali frekvencu veću od 150/min (Tabela 2). Prosečna frekvenca pre elektrokonverzije bila je 187/min. a po povratku u sinusni ritam 86/minuti. Vrednosti TAS su pokazale da su dva bolesnika imala iznad 90 mmHg, MAP >65 mmHg kod dva bolesnika i da je hipotenzija bila izraženija kod bolesnika sa VT. Vrednosti SaO pre elektronoverzije su kod dva bolesnika 2

bile iznad 90%, kod dva nemerljive a kod dva

ispod 90%. Posle elektrokonverzije su kod svih šest bolesnika vrednosti SaO bile su više od 2

90%. Kod četiri bolesnika bila je prisutna tahidispnoa pre elektrokonverzije a posle elektronverzije tahidispnoa je bila prisutna samo kod bolesnika sa kardiogenim edemom. Vrednosti EtCO su merene kod pet bolesnika i 2

pokazale su da je prosečno pre elektro-kardioverzije EtCO bio 28 mmHg a posle 32 2

mmHg (Tabela 2).

Tabela 2. Vrednosti vitalnih znakova

Prosečne vrednosti

bolesnika sa TŠK pre

kardioverzije

Prosečne vrednosti

bolesnika sa TŠK posle

kardioverzije

HR (min)

187

86

TAS (mmHg)

78

131

RR (min)

23

18

SaO2 (%) 85 96

EtCO2 (mmHg) 28 32

Posle izvršene kardioverzije i konver-zije ritma posmatrani hemodinamski i vitalni parametri se normalizuju kao što je prikazano u tabeli 2. a simptomatologija tahiaritmija ima trend značajnog poboljšanja. Pet bolesnika je imalo evidentno subjektivno poboljšanje, takođe i objektivno, prikazano kroz vitalne parametre. Taj bolesnik je bio u kardiogenom edemu koji se razvio 24 sata posle infarkta, intubiran je i ventiliran na samošireći balon.

Primenom sinhrone kardioverzije kod svih bolesnika prema navedenoj metodi

postignuta je konverzija ritma u sinusni ritam i hemodinamska stabilizacija pacijenta. Primenjena jačina struje bila je od 100-120J preko bifazičnog defibrilatora. Kod pet bolesnika inicijalno se isporučilo 100J, kod jedne ponovljene kardioverzije (nije se konvertovao iz prvog puta) povećalo se na 120J, a kod jedne kardioverzije inicijalno se isporučilo 120J što je i postiglo konverziju. Kod oba bolesnika bila je prisutna ventriku-larna tahiaritmija.


- 137 -

Bolesnicima je inicijalno dat kiseonik, preoksigenirani su većom koncentracijom kiseonika, kada se imalo vremena pre procedure, održavan im je disajni put na samošireći balon neposredno posle procedure a jedan bolesnik (sa kardiogenim edemom) je intubiran i ventiliran posle kardioverzije. Posle tridesetodnevnog praćenja, svi bolesnici su otpušteni iz bolnice u poboljšanom stanju i preživeli su.

Zbog malog uzorka, iz rezultata koje smo dobili, ne mogu se izračunati statistički pokazatelji.

DISKUSIJA

U evaluaciji bolesnika sa tahiaritmijom od ključne važnosti jeste procena hemo-dinamske stabilnosti (pristup bolesniku po ABC principu) [2] te utvrđivanje širine QRS kompleksa na EKG monitoru ili EKG aparatu prema objšnjenoj metodologiji napredne kardiološke životne potpore (ACLS) [1].

Hemodinamska stabilnost, ili nestabil-nost i klinička simptomatologija, pokazatelji su koji determinišu urgentno zbrinjavanje tahia-rimija. Leči se čovek a ne njegov EKG nalaz. U urgentnom zbrinjavanju tahiaritmija koja preti ili već životno ugrožava bolesnika od izuzetne je važnosti proceniti kliničko stanje bolesnika i promptno zbrinuti tahiaritmiju na odgovarajući način [2]. TŠK su posebno važne jer je većina njih ventrikularnog porekla (oko 50-80%) koje se moraju odmah zbrinjavati jer prete da pređu u bespulsni ritam.

Ne težeći da ulazimao u detalje srčane aritmologije cilj nam je da naglasimo značaj prepoznavanja TŠK u urgentnoj medicini i terapijske postupke i procedure zbrinjavanja u vanbolničkim uslovima. Stoga nije od ključne važnosti i ne treba gubiti vreme u diferenci-ranju da li je tahiaritmija pseudoventrikularna ili ventrikularna, ukoliko je bolesnik hemo-dinamski nestabilan nego tahiaritmiju treba zbrinuti. Savremene svetske preporuke i studije (Antman et all. [2], Zippes et all. [6]), podržavaju takvu strategiju a sinhrona kardioverzija predstavlja terapijsku opciju izbora i kod stabilnih TŠK koja je prema većini studija pokazala svoju efikasnost [1].

Iako postoje EKG kriterijumi [2] za diferenciranje ventrikularne od pseudo-

ventrikularne disritmije nekada i iskusni interpretatori EKG-a veoma teško mogu da izvrše pravilnu identifikaciju, te i u našem prikazu ove male serije jedna trećina TŠK nije izdiferencirana. Ako se napravi greška i ventrikularna tahikardija se protumači kao pseudoventrikularna i tako leči, posledice mogu biti fatalne. Zbog toga se svaka TŠK smatra ventrikularnom dok nismo sigurni u suprotno [9,10].

Električni udar izaziva momentalnu depolarizaciju kardiomiocita te prekida kružni put tahikardije [2], odnosno prazne se izvori aritmija i postiže električna tišina, električna homogenost prekida aritmiju i omogućava uspostavljanje sinusnog ili nodalnog ritma po mehanizmu izmicanja [3]. Upravo zbog ovakvog mehanizma delovanja sinhrona kardioverzija je posebno efikasna kod tahiaritmija koje nastaju re-entry fenomenom [4] - SVT+BBB, preekscitacione tahiaritmije i veći deo VT-a [2,3]. Sinhronizovani električni šok će biti manje efikasan kod aritmija koje su izazvane povećanim automatizmom jer se sinhronom kardioverzijom ne otklanja uzrok.

Ishemijska bolest srca i sledstvena kardiomiopatija je najčešći uzrok nastanka TŠK i VT [10]. U akutnom infarktu miokarda se mogu javiti u ranoj i kasnoj fazi i tada su obično češći VF i torsade de pointes tj. bespulsni ritmovi [2]. Infarkt miokarda stvara uslove da se, zbog nastanka anoksije ili hipoksije pojedinih delova miokarda u periinfarktnom području, jave poremećaji sprovođenja impulsa, razvoj unidirekcionog bloka i stvore uslovi za nastanak re-entry fenomena ili abnormalnog automatizma i pojave ektopičnih fokusa koji u slučaju stvaranja kuple fenomena, R na T fenomena ili salvi (maligni poremećaji ritma Lown IV i V) mogu dovesti do ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije [9]. Miokard koji je oštećen, sa postojanjem fibroznih ožiljaka predstavlja stalnu opasnost za nastanak VT. Nastanak VT se objašnjava da na supstrat (miokard) i modulirajuće činioce (katehola-mini, ishemija, autonomni nervni sistem, elektrolitni i acidobazni status) deluju trigeri-okidači (VES i promene srčane frekvence) [2]. Prikaz naših bolesnika govori da je ishemijska bolest bila najčešći uzrok nastanka VT, kao i izmenjen miokard u primarnoj kardiomio-


- 138 -

patiji. Od ostalih uzročnika VT se javlja kao idiopatska, ishemijska posledica dilatativne kardiomiopatije, posledica hiper-trofične kardiomiopatije, miokarditisa i genetski uzrokovane VT.

U okviru preekscitacije i SVT+BBB najčešći mehanizam nastanka je re-entry fenomen po sličnom mehanizmu nastanka kao i VT tj. kad na modulirajuće činioce deluje okidač. Zbog strukture srčanog mišića-kardiomiopatskog i oslabljenog češće se javlja dekompenzacija koja upravo zbog navedenog re-entry fenomena izuzetno dobro reaguje na sinhronu elektrokardioverziju [8].

Naša iskustva govore da i kada je TŠK stabilna, poštujući vodič zbrinjavanja, oprav-dano je izvoditi kardioverziju u vanbolničkim uslovima ako postoji dovoljno stručno osoblje.

Problematika koju smo opisali dodatno je izražena u terenskim uslovima kao što su naši u Inđijskoj urgentnoj službi kada je vreme stizanja do najbliže kardiološke ustanove oko 45 minuta. Smatramo da je poznavanje i izvođenje sinhrone kardioverzije neophodno za naše lekare, veoma retko se izvodi kod nas a u opisanim uslovima nama se pokazala kao efikasna i bezbedna procedura ako se izvodi po navedenim preporukama. Uz izvođenje sinhrone kardioverzije u terenskim uslovima neophodno je poznavanje i utreniranost urgentnih ekipa u izvođenju proceduralne sedacije, uspostavljanja i održavanja vazdu-šnog puta da bi se bolesniku obezbedilo što bezbednije izvođenje sinhrone kardioverzije. Naša iskustva i u ovom slučaju govore da kod opremljenih i utreniranih urgentnih ekipa izvođenje navedenih procedura je bezbedno. Takođe navodimo značaj korišćenja speci-fičnih metoda uspostavljavljanja i odžavanja vazdušnog puta u terenskim uslovima [11].

Komplikacije sinhrone kardoverzije koje su nam se javile, bile su benigne: bol posle intervencije, tranzitorna hipotenzija, prolazni idioventrikularni ritam, hemodinamski stabilna bradikardija. Ventrikularne fibrilacije kao najvažnije komplikacije nije bilo.

Mišljena smo da kod ovakvih stanja mora postojati jedinstveni pristup (preho-spitalni i hospitalni) u tretmanu TŠK, koji obezbeđuju pacijentima bezbednost i efika-snost. Naravno, neophodna je odgovarajuća

edukacija lekara u vanbolničkim urgentnim službama.

Značajan aspekt zbrinjavanja naših bolesnika jesu jačine struje isporučivane sa bifaznog defibrilatora. Zvanična preporuka za bifazne jačine struje ne postoji, kao ni rele-

,vantne studije [5] . Pre izvođenja kardioverzija od lekara sa Instituta za KVB u Sr. Kamenici dobili smo preporuku da jačine isporučenih struja treba da budu između 100 i 120J za TŠK. Naša iskustva na šest posmatranih bolesnika govore u prilog tome da su se navedene jačine struja, koje su se koristile, pokazale bezbe-dnim, ujedno i efikasnim, i smatramo da mogu poslužiti kao dobra osnova za dalja istraživanja ove problematike.

Značajno ograničenje ovog istraživanja je mali uzorak bolesnika i mali broj sinhronih kardioverzija koji je urađen te su rezultati statistički neupotrebljivi (ne mogu se statističi izraziti i porediti jedni sa drugima). Ipak naši rezultati koreliraju sa svetskim iskustvima.

ZAKLJUČCI

Izvođenje sinhronizovane kardiove-rzije kod bolesnika koji imaju znakove sma-njene perfuzije kod tahiaritmija širokih kompleksa prema preporukama za višu životnu potporu, efikasno je i bezbedno u vanbolni-čkim uslovima, a opravdano je izvesti i kod stabilnih pacijenata kada smo iscrpeli druge terapijske opcije i treba je izvoditi bez odlaganja (posebno kada je transport duži).

Potrebna su dalja istraživanja da bi se utvrdila efikasnost vrste i jačine struje koje se mogu koristiti za sinhronu kardioverziju u prehospitalnim uslovima. Naša iskustva govore da su bifazne struje od 100-120J bezbedne i efikasne za izvođenje sinhrone kardioverzije.


- 139 -

LITERATURA

1. American Heart Association Guide-lines for Cardiopulmonary Resus-citation and Emergency Cardio-vascular Care, Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia, Circulation. 2005;112: IV-67– IV-77.

2. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 3d ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

3. Topol EJ, Califf RM, Isner J, Prystowsky EN, Swain J, Thomas J, et al. Textbook of Cardiovascular Medicine, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

4. Miller JM, Zipes DP: Therapy for cardiac arrhythmias, in Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed. DP Zipes et al (eds). Philadelphia, Saunders. 2005; pp 712–756.

5. American Heart Association Guide-lines for Cardiopulmonary Resus-citation and Emergency Cardio-vascular Care, Part 5: Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation Cardio-version, and Pacing, Circulation. 2005;112;35-46.

6. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhy-thmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in colla-boration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114(10):385-484.

7. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bernd WB, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Section 4. Adult advanced life support, Elsevier Ireland Ltd. Resuscitation. 2005; 67S1—S2.

8. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. American College of Cardiology; American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Writing Committee to Develop Guide-lines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraven-tricular tachycardias—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Manage-ment of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003; 108: 1871–1909.

9. American Heart Association Guide-lines for Cardiopulmonary Resusci-tation and Emergency Cardiovascular Care - Part 7.2: Management of Cardiac Arrest." Circulation 2005; 112: IV-58 – IV-66.

10. Milić S, Gvozdenović Lj, Milanović B. Ventrikularna fibrilacija u atipičnoj prezentaciji akutnog koronarnog sindroma-prikaz slučaja. Medicina danas. 2010;9(4-6):106-13.

11. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):210-47.


- 140 -

TAHIARITMIJA (sa prisutnim pulsom)

• Procenitii reagovanje pacijenta • Proceniti disanje i po potrebi primeniti mere održavanja disajnog puta, asistirati ventilaciju,

uspostaviti disajni put (ET tubus, LMA, Combitube) • Dati kiseonik • EKG monitoring (identifikovati ritam), krvni pritisak, frekvencu i oksimetriju • Uspostaviti venski put • Identifikovati i lečiti moguće reverzibilne uzroke (5H i 5T)

Dali je pacijent stabilan? hipotenzija, izmenjeni mentalni status, bol u grudima, sinkopa, konvulzije, plućni edem, šok (simptomi vezani za povećanu frekvencu su retko prisutni ukoliko je frekvenca ispod 150/min)

A. PACIJENT JE NESTABILAN

• Izvedi neodložnu sinhronu kardioverziju Sedirati pacijenta ukoliko je svestan (preporuka Midazolam 0,1 mg/kg i.v.) i ne odlagati kardioverziju Razmotri konsultaciju specijaliste/subspecijaliste Ukoliko se razvije VT/VF ili asistolija/PEA postupiti po algoritmima za ta stanja

B. PACIJENT JE STABILAN Napraviti 12-to kanalni EKG, proceniti širinu QRS kompleksa (dali je manji ili veći od 0.12 sek?) i ukoliko je moguće odrediti vrstu disritmije. TAHIARITMIJA ŠIROKIH KOMPLEKSA (QRS> 0.12)

1. Ritam je regularan • Ako je Ventrikularna tahikardija sa pulsom ili nedefinisan ritam

Amiodaron 300 mg i.v./20 ml 5% Glucoze i.v. tokom 10 min. Ponoviti do 2,2 g/24h (ako se ritam konvertuje nastaviti sa dozom održavanja ukoliko ne uraditi neodložnu sinhronu kardioverziju) Pripremiti elektivnu sinhronu kardioverziju

• Ako je SVT sa aberantnim provođenjem Dati Adenozin 12 mg i.v.(nije registrovan kod nas) odnosno Verapamil 5-10 mg i.v.(pogledati algoritam za SVT)

2. Ritam je neregularan • Ako je Atrijalna fibrilacija sa aberantnim provođenjem- videti algoritam za atrijalnu fibrilaciju • Ako je Atrijalna fibrilacija sa preekscitacijom (AF+WPW)

Razmotri konsultaciju specijaliste/subspecijaliste Izbegavati AV nodalne blokirajuće lekove- Adenozin, Digoksin, Diltiazem, Verapamil Razmotriti antiaritmike- Amiodaron 150 mg i.v./20 ml 5% Glucoze i.v. tokom 10 min. Ponoviti do 2,2 g/24h (ako se ritam konvertuje nastaviti sa dozom održavanja)

• Kod polimorfne ventrikularne tahiaritmije traži konsultaciju specijaliste/subspecijaliste • Ako su Torsades de pointes dati Magnezijum 1-2 g u toku 5-60 minuta potom u infuziji

SVT sa regularnim ritmom • Pokušati vagalni manevar • Dati Adenozin 6 mg i.v.brzo te još 12 mg ukoliko nema konverzije. Može se ponoviti još 12 mg. U

našim uslovima Verapamil (Adenozin nije registrovan) a. Ritam se konvertovao

Veovatno Re-entri SVT, bolesnika posmatrati zbog moguće ponovne pojave. Rekurenciju lečiti sa Adenozinom ili dugodelujućim AV nodalnim blokatorima Diltiazem, Verapamil, β-blokeri

b. Ritam se nije konvertovao Verovatno Atrijalni flater, ektopična atrijalna tahikardija ili junkcionalna tahikardija: Kontroliši frekvencu: Diltiazem, Verapamil, β-blokeri Razmotri konsultaciju specijaliste/subspecijaliste

Lečiti osnovni uzrok

Shema 1. Način na koji su zbrinjavane TŠK (prema preporukama AHA i ERC)


- 141 -

ORIGINAL ARTICLE

MANAGEMENT OF WIDE-COMPLEX TACHYARRHYTHMIAS BYSYNCHRONIZED CARDIOVERSION IN OUT-OF-HOSPITAL

CONDITIONS

Saša Milić, Tanja Lazarević, Vasa Petrović, Branko Miličević, Jelena Simić-BelićHealthcare Center, Emergency Service, Inđija, Serbia

SUMMARY

Introduction: Wide-complex tachyarrhythmias (WCT) is defined as tachycardia with the QRS complex equal to or wider than 0.12 sec. They do not represent one clinical entity, but a group of tachyarrhythmias involving ventricular tachycardia (VT), torsade de pointes, paroxysmal supraventricular tachycardia with aberrant conduction (PSVTAC) and supraventricular tachyarrhythmia with pre-excitation. If the patient is not stabile, I out-of-hospital conditions urgent synchronized cardioversion is performed, while if stable further evaluation and management of WCT is done.Aim: To present personal experience in the management of wide-complex WCT, with symptomatology of insufficient perfusion, synchronized cardioversion in out-of-hospital conditions.Methods: The paper presents the management and follow-up of six patients who underwent electroconversion of WCT by synchronized cardioversion in field conditions of Inđija Emergency Service during the period from 2007 to 2008. We followed clinical symptomatology, ECG findings, therapeutic procedures and hospital outcome. The identification and treatment of WCT were performed according to the American Heart Association 2005 Guidelines for peri-arrest dysrhythmyas After the identification of rhythm, assessment of haemodynamic stability, application of the general measures of ABCD management and antiarrthytmics, the preparation for electrocardioversion was initiated; in conscious patients sedation with midazolam (0.03-0.1 mg/kg/body mass i.v.), if necessary analgesia with Fentanyl (50-100 µg/kg/body mass i.v.) or morphyin (1-4 mg) and oxygen 4-6 L/min. Electroconversion was applied by a biphasic defibrillator Zoll E of 100-120J with R-waveform synchronization. After the synchronized electrocardioversion, the airway was maintained, and during the transport the patient was under monitoring, supportive therapy and therapy for general condition. Results: Of six patients who underwent a synchronized cardioversion, two tachyarrhythmias were of supraventricular etiology (SVTAC) and four were of ventricular etiology (monomorphic VT, late postinfarction, two several months after infarct and cardiomyopathic). In four patients the predominant sign of hemodynamic instability were hypotension, palpitations (4 pts), consciousness disorder (2 pts), dyspnea (2 pts), syncope (one pt), chest pain (one pt) and cardiogenic edema (one pt), while the VT patients had a more marked symptomatology. By using synchronized cardioversion, rhythm conversion and hemodynamic stabilization were achieved in all patients. Keywords: wide-complex tachyarrhythmias, synchronized cardioversion, VT, preexcitation tachyarrhythmias, SVT wuth aberrant conduction.



- 142 -

Slatina E. i sar. Promjena temperature i CVI. ABC 2010; 10(3):142-155UDC: 616.831-005.1:613.1(497.6)

ORIGINALAN RAD

KORELACIJA PROMJENA TEMPERATURE ZRAKAI INCIDENCE CEREBROVASKULARNOG INSULTA

Enes Slatina¹, Refik Bešlagić¹, Miralem Musić², Mustafa Mehanović³¹ JU Zavod za hitnu medicinsku pomoć (*ZHMP) Sarajevo, BIH

²Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu – Institut za patološku fiziologiju, Sarajevo, BIH

³Fakultet za saobraćaj i komunikacije Sarajevo, BIH

SAŽETAK:

Uvod: Danas se u svijetu rade brojna istraživanja o uticaju vremena na zdravlje. Takođe i u ZHMP Sarajevo primjećeno je da kod određenih promjena vremena dolazi do povećanja broja intervencija u hitnoj pomoći. Cilj rada: Namjera ovog rada je da se istraži postoji li veza na području Kantona Sarajevo u BiH između promjena jednog od najvažnijih klimatskih parametara – temperature zraka i incidence cerebrovaskularnog insulta (CVI). Moždani udar predstavlja veliki problem jer je treće oboljenje po smrtnosti u svijetu.Metod rada: Razmatrani su slučajevi pacijenata koji su doživjeli akutni moždani udar u Kantonu Sarajevo i koji su tretirani u prehospitalnoj fazi od uposlenika Zavoda za hitnu medicinsku pomoć, a uspostavljena im je radna dijagnoza CVI ac. Dani sa i bez slučajeva CVI su bili upoređivani sa podacima prosječnih temperatura koje dobijemo od strane Hidrometeorološkog zavoda FBiH. Pošto je tražena i dobijena saglasnost od strane Hidrometeorološkog zavoda, mogu se upoređivati svi podaci. Meteorološki podaci obuhvataju maksimalnu i minimalnu dnevnu temperaturu, srednju temperaturu zraka kao i temperaturu u 7, 14 i 21 sat. Takođe je praćena incidenca CVI-a kod oscilacija temperatura u danu i odnosu na dan ranije U retrospektivno-prospektivnoj studiji pratile su se tri godine (retrospektivno 2004. godina, 2005. godina i prospektivno 2006. godina) slučajevi pacijenata koji su doživjeli moždani udar, a hitna medicinska pomoć im je bila ukazana od strane osoblja Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Kantona Sarajevo. Pratili su se svi slučajevi u Kantonu, bez obzira da li je pomoć pružena u ambulantama Zavoda, u stanu pacijenta ili na javnom mjestu. Rezultati: Ukupan broj slučajeva u tri godine je bio 1.930 pacijenata. S obzirom da se radilo o prehospitalnom istraživanju, na moždani udar se gledalo generalno, bez podjele na tipove moždanog udara. U rezultatima je utvrđeno da promjena prosječne temperature u danima sa i bez CVI-a nema bitnog uticaja na incidencu CVI-a, što je utvrđeno testom normalne distribucije. Spol pacijenata nije značajno uticao na incidencu CVI-a dok su godine starosti bile značajne. Oscilacije temperature u danu (u terminu 7 do 14 časova) i u odnosu na dan ranije, bile su značajne za incidencu CVI-a, kao i ekstremno visoke odnosno niske temperature u danu povećavale su incidencu CVI-a.Zaključak: Utvrdili smo da se incidenca CVI -a povećava pri ekstremno niskim ili visokim temperaturama zraka. S obzirom da se istraživanje radilo na relativno malom prostoru BiH u Kantonu Sarajevo sa specifičnim geografskim prostorom, nadmorskom visinom i lokalnom klimom, potrebno bi bilo dalje istraživanje u drugim dijelovima BiH.Ključne riječi: hitna pomoć, temperatura zraka, CVI.

Enes SlatinaJU Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kantona Sarajevo; ul. Kolodvorska br. 14, 71000 Sarajevo; Tel.:(033) 655 939;E-mail: [email protected]

UVOD

Moždani udar (MU) predstavlja treće oboljenje po učestalosti u svijetu sa oko 30% smrtnosti, 40% pacijenata postaju invalidi a 30% se oporavi. Moždani udar je prvi uzrok netraumatskog invaliditeta. Namjera ovog rada je da utvrdi postoji li veza između promjena vanjske temperature zraka i incidence MU. Takođe želimo utvrditi koje su to dobne skupine koje su više izložene CVI-u kao i ima li razlike

uticaja na spol. Želja nam je da se rezultati ovog rada iskoriste za pravljenje bolje meteorološke bioprognoze kako bi rizične skupine pacijenata za CVI mogle na vrijeme preventivno obavijestiti o nepovoljnoj biometeorološkoj prognozi. Time bi mogli preuzeti odgovarajuće mjere da se efekti nepovoljnog vremenskog uticaja što manje odraze na zdravlje rizičnih skupina stanovnišiva. Svjesni smo da vrijeme utiče na zdravlje, ali kako u kojim situacijama, to još nije dovoljno istraženo a i rezultati studija

- 143 -

su često suprotni. Ovaj rad predstavlja pionirski posao iz oblasti biometeorologije u BiH i nadamo se da će rezultati rada doprinjeti u pokušaju smanjenja incidence CVI-a.

”Cerebrovaskularni insult (CVI) je prekid protoka krvi u mozgu iz netraumatskih razloga, bilo iznenadni ili onaj koji traje neko vrijeme, a uzrokuje cerebrovaskularnu povredu mozga i različite neurološke poremećaje. Zbog toga što mozak nema rezervi tkiva, on ne toleriše ano-ksiju i zbog toga trajno oštećenje ćelija se može desiti brzo kad je prekinut protok krvi” [1].

Moždani udari se po etiologiji dijele na ishemični MU (85%) čiji su uzroci obično tromboza, nekad i embolija, i hemorgični moždani udar (15%) nastao kao rezultat pucanja krvnog suda u glavi gdje ovisno o lokaciji spada intracerebralna i subarahnoidalna hemoragija. U ovom radu se nije radila podjela MU po tipo-

vima jer se radilo o prehospitalnom istraživanju, a jedino se hospitalno moglo utvrditi tačan tip MU. Dijagnoza za akutni moždani udar uzeta je generalno bez podjele na tipove u istraživanju.Dobra edukacija prehospitalne službe bitan je faktor rane dijagnostike cerebrovakularnog incidenta (CVI), brzog transporta do odgovara-juće ustanove, te samim time omogućavanja pravovremene primjene antitrombolitičke tera-pije, a time i rane reperfuzije. Stoga je potrebna edukacija obiteljskih doktora i njihovih medi-cinskih sestara (tehničara), te službe hitne medicinske pomoći (posebice dispečera). Po prijemu poziva o incidentu, pri susretu sa pacijentom, potrebno je odrediti radi li se stvarno o CVI-u ili nekom drugom oboljenju. Postoji više trijažnih skala za prehospitalno utvrđivanje CVI: Najčešća je Cincinnati preho-spitalna skala koja je perspektivno korištena u ovom radu 2006. godine.

Cincinnati prehospitalna skala CVI

Prate se sljedeći znaci: Normalno Ispad

1. Ispad facijalnog živca (pacijent mora pokazati zube ili se nasmijati)

Obje strane se uredno pomiču Jedna strana lica se ne pokreće istovjetno kao druga

2. Držanje ruku u vertikalnom položaju (pacijent mora zatvorenih očiju držati obje ruke u vertikalnom položaju 10 sekundi)

Obje ruke se jednakomjerno pomiču ili se uopšte ne pomiču

Jedna ruka se ne pomjera ili jedna ruka pada

3. Nenormalan govor (reći pacijentu da izgovori neku rečenicu, npr.”Ne možeš učiti starog psa novim trikovima”

Pacijent tačno izgovara sve riječi bez zastajkivanja

Pacijent zastajkuje, upotrebljava pogrešne riječi ili nije u mogućnosti izgovarati riječi

Ako je bilo koji od ovih simptoma pozitivan, postoji 75% šansi da se radi o CVI [2].

Riziko-faktori se dijele u tri skupine: na one koji se ne mogu mijenjati (dob, spol, genetski faktori, moždani udar u porodičnoj anamnezi), potencijalno odstranjive (arterijska hipertenzija, hiperlipoproteinemija, šećerna bolest, razne srčane bolesti, poremećaji zgrušavanja krvi, hiperhomocistinemija, vasku-litisi, tranzitorne ishemijske atake (TIA), te odstranjive (pušenje, alkoholizam, zloupotreba droga, nezdrava prehrana, tjelesna neaktivnost i gojaznost, uzimanje oralnih kontraceptiva i stres) [3].

Zavod za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP) Sarajevo je ustanova koja u preho-

spitalnom tretmanu pomoć pruža i svima onima koji dožive moždani udar, i to kao prvi stepen hitnosti. Da bi se adekvatno liječio pacijent sa moždanim udarom, potrebno je što prije omogućiti brzi transport do bolnice koja ima CT dijagnostiku i odjeljenje neurohirurgije (optimalno vrijeme do 3 sata). Transport treba obaviti u adekvatnom položaju uz održavanje vitalnih funkcija: disanja i cirkulacije. Treba obezbijediti disajni put (intubacija i aspiracija kod pacijenata bez svijesti), dati kisik i obezbijediti-otvoriti vensku liniju.

”Još je Hipokrat (460.-370. god. p.n.e.) primijetio da je apopleksija uobičajnija za vrije-

Slatina E. i sar. Promjena temperature i CVI. ABC 2010; 10(3):142-155

- 144 -

me kiše i u zimu. Ova je pretpostavka natjerala mnoge istražitelje da istražuju vezu između pojave moždanih udara i vremenskih promjena. Većina ovih studija je zasnovana na hospi-taliziranim pacijentima i statistici mortaliteta. Malo se zna o vezi vremenskih promjena i CVI među opštom populacijom [4].

Temperatura zraka spada među glavne klimatske elemente. Kada se kaže temperatura zraka, to se odnosi na temperaturu mjerenu u termometarskom zaklonu na 2 metra visine iznad zemljine površine [5]. Ako se klima nekog mjesta posmatra samo prema temperaturi, odnosno, ako se posmatra samo jedan klimatski element, onda se može temperatura predstaviti krivom linijom za izvjesni vremenski interval, koja se zove temperaturna kriva.

Temperatura zraka mjeri se u meteoro-loškim stanicama svakodnevno. Temperatura se mjeri termometrima. Oni su po konstrukciji i namjeni veoma raznovrsni. Danas se najjedno-stavnije koriste živini termometri. Za kontinui-rano bilježenje temperatura koriste se termogra-fi. Ako se temperatura određuje termometrom, onda se mjeri tri puta na dan u 7, 14, i 21 sat.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Ciljevi ovog istraživanja su sljedeći:a) Utvrditi značaj atmosferske tempe-

rature na incidencu CVI,b) Utvrditi trend pojave CVI u proma-

tranom periodu i korelirati nalaze sa trendom temperaturnih promjena,

c) Korelirati utvrđenu incidencu CVI u odnosu na spol, životnu dob i odabrani klimatski parametar.

METOD RADA

Rad predstavlja retrospektivno-prospe-ktivnu studiju. Ispitanici su pacijenti Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Sarajevo, kod kojih je u periodu od 2004. godine do 2005. godine (retrospektivno) i 2006. godine (prospektivno) utvrđena radna dijagnoza CVI. Za postavljanje radne dijagnoze korišteni su kriteriji i upute Cincinnati prehospitalne skale i postavljeni kriteriji za uključenje. Pacijenti kod kojih je utvrđena radna dijagnoza akutnog moždanog

udara, i koji su uključeni u ovu studiju analizirat će se u odnosu na životnu dob, spol, vrijeme postavljanja dijagnoze (sat, mjesec, godišnje doba i godina) , a prema osnovnog meteorološkog parametra - temperature zraka. Osnovne meteorološke podatke za dane, mjesece i godine istraživanog perioda dostavio je Federalni meteorološki zavod Kantona Sarajevo (Rješenje broj: 04-33-2-197/06). Za svakog ispitanika formirana je kartica sa relevantnim podacima.

Ispitanici Ispitanici u ovom radu bili su pacijenti

ZZHMP KS kod kojih je u periodu od 2004.godine do 2006. godine postavljena radna dijagnoza CVI. U radu su uključeni pacijenti koji su zadovoljili kriterije za uključivanje.

Kriteriji za uključenje su: postavljanje radne dijagnoze CVI

- Slabost ili oduzetost jedne strane tijela. Stepen slabosti može varirati od trnjenja pa do potpune oduzetosti. Zbog naglog nastanka često dovodi do pada pacijenta;

- Otežan ili onemogućen govor. Zapliće kad priča ili uopšte ne govori;

- Spuštenost jednog usnog ugla tako da usta izgledaju iskrivljena;

- Otežano ili onemogućeno gutanje. Hrana mu curi iz usta;

- Nejednaka veličina zjenica koja do tada nije postojala;

- Jaka glavobolja, vrtoglavica i poremećena ravnoteža, povraćanje;

- Nekontrolisano mokrenje i stolica;- Gubitak svijesti.

Kriteriji za isključenje

U istraživanje nisu bili uključeni pacijenti koji imaju slične tegobe ili simptome, a u anamnezi, (heteroanamnezi) pri pregledu i određivanju osnovnih laboratorijskih parame-tara se ustanovi da su oni nastali usljed: 1. Traume glave2. Tumora sa metastazama u mozgu3. Narkomanije - trovanja opijatima4. Akutnog trovanja alkoholom 5. Trovanja CO, cijanidima, inhibitorima holinesteraze


- 145 -

Karakteristični mjeseci sa najviše CVI su januar i februar 2004 (Slika 2). Utvrđeno je da pri signifikantnosti od 0,05, atmosferska

Tabela 1. Izdvojeni karakteristični dani u karakterističnim mjesecima u 2004.godini

Period 2004. Muškarci Žene Ukupno Prosjek sedmično

Od Do Broj %za

muš.

%za

ukup.

Broj %za

žen.

%za

ukup.

Broj % T(oC) Bar V.%

01.01. 04.01 3 1,69 0,79 5 2,48 1,32 8 3,96 -1,13 937,00 76,00

05.01. 11.01. 6 3,37 1,58 5 2,48 1,32 11 5,45 -2,91 944,91 73,82

12.01 18.01. 6 3,37 1,58 9 4,46 2,37 15 7,43 4,80 934,87 68,07

19.01. 25.01. 15 8,43 3,95 10 4,95 2,63 25 12,38 -3,52 937,28 70,76

26.01. 31.01. 3 1,69 0,79 5 2,48 1,32 8 3,96 -4,38 941,75 80,75

01.02. 01.02. 0 0,00 0,00 1 0,50 0,26 1 0,50 -1,00 950,00 70,00

02.02. 08.02. 10 5,62 2,63 9 4,46 2,37 19 9,41 2,26 950,84 81,05

09.02. 15.02. 4 2,25 1,05 6 2,97 1,58 10 4,95 -3,90 947,50 65,60

16.02. 22.02. 5 2,81 1,32 13 6,44 3,42 18 8,91 -0,50 947,89 80,67

23.02. 29.02. 7 3,93 1,84 8 3,96 2,11 15 7,43 3,13 931,93 78,00

Tabela 2. Tabelarni prikaz testiranja nulte hipoteze za izdvojene dane u dva mjeseca sa najviše moždanih udara u 2004. godini i analiziranog klimatskog parametara sa prosječnim vrijednostima istog paramatara u dane bez MU u trogodišnjem istraživanju.

temperatura ima uticaja na incidencu moždanih udara.


- 146 -

Odabrani klimatski parametar koji je analiziran u radu je temperatura zraka. Mjerenje je vršeno u 7, 14 i 21 čas. Svakog istraživanog dana određivana je minimalna, maksimalna i prosječna temperatura zraka od 2004. do kraja 2006. STATISTIČKA OBRADA PODATAKA

Statistička obrada podataka urađena je u programu Microsoft EXCEL i Microsoft ACCESS. Rezultati, dobijeni pri istraživanju, grupisani su i statistički obrađeni i za sve istraživane parametre izrađene su tabele i date slike (grafikoni) sa komentarom radi pregle-dnosti pojedinih faktora i njihovih međusobnih odnosa. U radu je korišten test normalne distribucije za testiranje hipoteza. Za svaku uočenu pojavu određena je aritmetička sredina, standardna greška i varijansa promjene kao i parametar saglasnosti normalne distribucije. Takođe su korištene i statističke metode analize i sinteze podataka, metod očiglednosti, metod generalizacije, komparativni metod i metod kompilacije. Za signifikantnu vrijednost uzet je p‹0.05. Stepen uzajamne veze CVI i klimatskog parametara određen je pokazateljem koefi-cijentom korelacije.

REZULTATI Rezultati istraživanja su grupirani prema analizi određenih parametara koji su izučavani u bazi podataka u ACCESSU. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički. U toku trogodišnjeg istraživanja (2004. godina, 2005. godina i 2006. godina) evidentirano je u radnim protokolima (nosačima podataka) 1.930 pacijenata koji su doživjeli akutni MU. Od 1930 pacijenata, osobe muškog spola čine 924

6. Neurotične reakcije 7. Tumora mozga (primarnih) 8. Kolaps 9. Dijabetične kome10. Epilepsije11. Idiopatskih poremećaja12. Intrakranijalnih infekcija13. Dehidracije14. Neurohiruške i druge operativne intervencije15. Migrene16. Status post CVI

(48.88%), a ženskog spola 1006 (51.12%). U istraživanju za svaku godinu uzeta su dva mjeseca sa najviše MU i testirane prosječne vrijednosti temperature zraka u to vrijeme sa istim parametrom kada nije bilo MU. Radi preciznosti, izdvojene su još po dvije sedmice sa najviše MU iz datih mjeseci sa prosječnim vrijednostima temperature zraka i testirani na nultu hipotezu. Takođe su korelirane promjene datog klimatskog parametara na dan CVI-a i dan prije. Starosna dob pacijenata je u rasponu od 24 do 99 godina. Incidenca pacijenata koji su doživjeli akutni MU po godinama istraživanja je: 2004. godine 151/100.000 stanovnika, 2005. godine 147/100.000 stanovnika, 2006. godine 162/100.000 stanovnika u Kantonu Sarajevo. Ukupan prosjek starosti pacijenata po godinama i spolu u trogodišnjem periodu 2004.-2006. je: muškarci - 69,31, žene - 72,53 a zajedno - 70,92 godina.

ANALIZA KARAKTERISTIČNIH REZULTATA

Sa slike 1. se vidi da od ukupnog broja CVI-a (635), osobe ženskog spola čine 51,65 %, a muškog 48,35 %.

U tabeli 1. izdvojeni su karakteristični dani u karakterističnim mjesecima u 2004. godini.

Slika 1. Grafički prikaz procentualne zastupljenosti moždanog udara po spolu u 2004.

48.35%

307

51.65%

328

Muškarci Žene


0

10

20

30

40

50

600

do

1

1d

o2

2d

o3

3d

o4

4d

o5

5d

o6

6d

o7

7d

o8

8d

o9

9d

o1

0

10

do

11

11

do

12

12

do

13

13

do

14

14

do

15

15

do

16

16

do

17

17

do

18

18

do

19

19

do

20

20

do

21

21

do

22

22

do

23

23

do

24

sati

uč

es

talo

st

Muškarci Žene Ukupno

Broj moždanih udara po satima u danu

- 147 -

Slika 2. Grafički prikaz broja moždanih udara po satima dešavanja u 24 sata u 2004. godini.

Sa slike 2. se vidi da se najviše moždanih udara desilo ujutro između 9 i 10 h (54/8,55%), pa 8 i 9 sati (43/6,77%), a najmanje iza ponoći od 1 do 2 (5/0,78%). Zasebno po spolu, muškarci najčešće dožive m. udar ujutro od 9 do 10 h

(28/4,40%), a žene takođe 9 do 10 h (26/4,09%).Sa slike 3. se vidi da se prosječan broj

moždanih udara povećava dnevno pri vrlo hladnom vremenu (-7ºC) ili ekstremno toplom (27ºC).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

-9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Prosječana dnevnatemperatura zraka °C

Broj moždanih udara po jednom danu

Prosječna dnevna Slika 3. Grafički prikaz prosječnog broja CVI po jednom danu sa istom temperaturom (2004.)

Sa slike 4. se vidi da se prosječan broj moždanih udara povećava dnevno pri vrlo hladnom vremenu (-10º), zatim na 1 i 5ºC i vrlo toplom vremenu (19ºC).

Sa slike 5. se vidi da se najviše moždanih udara u danu dešava pri vrlo niskim prosječnim temperaturama od -10ºC i ekstremno toplom vremenu od + 26ºC.

Sa slike 6. se vidi da se najveći broj MU dešava ujutru između 9 i 10h (153-7,94%), zatim između 8–9h (146-7,56%), a najmanje između 3 do 4h (17-0,88%). Zasebno po spolu najviše muškaraca doživi CVI od 8 do 9h (78-4,04%), pa 9 do 10h (76-3,93%), žene od 9 do 10h (77-3,98%), pa 20 do 21 h (65-3,36%)


- 148 -

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6-1

1 -9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9

11 13

15

17

19

21

23

25

Prosječna dnevna temperatura ?C


Slika 4. Grafički prikaz prosječnog broja CVI po jednom danu sa istom temperaturom za 2005. godinu

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

-13 -9 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Prosječna dnevna temperatura zraka?C


Slika 5. Grafički prikaz broja CVI-a u jednom danu pri prosječnoj temperaturi u 2006. godini

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 do

1

1 do

2

2 do

3

3 do

4

4 do

5

5 do

6

6 do

7

7 do

8

8 do

9

9 do

10

10 d

o 11

11 d

o 12

12 d

o 13

13 d

o 14

14 d

o 15

15 d

o 16

16 d

o 17

17 d

o 18

18 d

o 19

19 d

o 20

20 d

o 21

21 d

o 22

22 d

o 23

23 d

o 24

Broj moždanih udara po satima u danu

Muškarci Žene Ukupno

sati u danu

Slika 6. Grafički prikaz broja moždanih udara po satima u danu u trogodišnjem periodu (2004-2006.godina)


- 149 -

Iz tabele 3. se vidi da je najveći broj pacijenata sa MU u dobi od 70 do 79 godina i to 801 (41,35%), pa 60-69 godina 469 (24,30%). Zasebno, muškarci su više zastupljeni do šeste,

a kasnije žene. Prosjek starosti za trogodišnji period (2004.-2006.godina) za muškarce 69,31%, žene 72,53% a zajedno 70,92%.

Tabela 3 Broj moždanih udara po spolu i godinama starosti u 2004-2006. godini.

Godine starosti Muškarci % Žene % Ukupno Proc.

20 do 29 2 0,10 3 0,15 5 0.26

30 do 39 7 0,36 4 0,20 11 0.57

40 do 49 33 1,70 31 1,08 64 3.31

50 do 59 124 6,42 69 3,57 193 10.00

60 do 69 259 13,41 210 10,88 469 24.30

70 do 79 363 18,80 438 22,69 801 41.35

80 do 89 126 6,52 225 11,65 351 18.19

90 do 99 10 0,51 26 1,34 36 1.87

Prosjek godina 69.31 72.53 70.92 100%

Sa slike 7. se vidi da se prosječan broj CVI-a povećava dnevno, prije svega pri vrlo hladnom vremenu od -12ºC, pa ekstremno toplom +27ºC. Grafikon prikazuje da svaka nagla promjena prosječne temperature u

odnosu na prethodni dan (24h) od ±5 ºC, bez obzira na zahlađenje ili otopljavanje, pokazuje najveću incidencu slučajeva sa MU u tom danu, zatim na -6ºC i +8ºC.

Slika 7. Grafički prikaz prosječnog broja CVI-a po jednom danu sa istom prosječnom temperaturom

(2004. - 2006.godina)


- 150 -

Slika 8. prikazuje da se određeni broj CVI-a dešava bez promjene prosječne temperature u odnosu na prethodni dan (405 / 20,98%), a najveći broj sa promjenama (1525/79,02%) i to sa promjenama od 1ºC (598/30,98%), 2ºC (421/21,81%), 3ºC (188/9.74%), 4ºC (119/6,16%) približno podje-

dnako bilo da se radi o zahlađenju ili otopljenju do -13 i +11 stepeni celzijusa. Što se tiče spola, ne postoji neka vidna razlika reagovanja na temperaturne promjene u odnosu na prethodni dan i broja CVI. Nešto je veći broj CVI-a kod skoka temperature nego pada do tri stepena C i ukupno (±1 do 3ºC/61%).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

-13

-11 -9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Broj moždanih udara prosječno po jednom danu sa istom temperaturom

Broj moždanih udara u jednom danu temperatura ºC

Slika 8. Odnos broja CVI-a i promjene temperature u prethodnom danu

KORELACIJA BROJA MOŽDANIH UDARA (obuhvaćeni svi slučajevi)

Prosječne vrijednosti na dan moždanog udara

Tabela 6. Korelacija broja moždanih udara i prosječne temperature u danu

Broj pojava broja

udara prosječna temperatura t °C od 7,00; 14,00; 21,00

broj udara x1÷x2 -12--7 -7--2 -2-3 3-8 8-13 13-18 18-23 23-28

y1÷y2 Ysr \

Xsr -10 -5 0,5 5,5 11 16 21 26

0-20 10 6 2 0 0 0 0 0 3

20-40 30 0 2 0 1 0 0 1 2

40-60 50 0 1 3 3 1 0 2 0

60-80 70 0 0 0 1 2 2 1 0

80-100 90 0 0 2 0 1 2 1 0

100-120 110 0 0 0 0 1 1 0 0

120-140 130 0 0 0 0 0 0 0 0

140-160 150 0 0 0 0 0 0 0 0

Za 41 pojavu različitih brojeva možda-nih udara razvrstanih po razredima u tabeli koeficijent korelacije je r = 0,90, što čini visok stepen korelacije izmeđe CVI i prosječne temperature u danu (Tabela 6.).

Za 21 pojavu različitih brojeva moždanih udara razvrstanih po razredima u tabeli koeficijent korelacije je r = 0,71, što čini visoku korelaciju između CVI-a i promjene temperature u danu (Tabela 7.).


- 151 -

Promjene u toku dana

Tabela 7. Korelacija broja moždanih udara i promjene temperature u danu

Broj pojava broja

m. udara promjena T °C od 7,00 do 14,00

broj udara x1÷x2 -8--4 -4-0 0-4 4-8 8-12 12-16 16-20

y1÷y2 Ysr \ Xsr -6 -2 2 6 10 14 18

0-20 10 0 1 0 0 0 1 1

20-40 30 1 2 0 0 0 0 0

40-60 50 0 1 0 0 0 1 0

60-80 70 0 0 0 0 0 0 0

80-100 90 0 0 1 1 0 0 0

100-120 110 0 0 0 2 1 1 0

120-140 130 0 0 2 1 2 0 0

140-160 150 0 0 1 0 0 1 0

DISKUSIJA

U toku trogodišnjeg istraživanja obavlje-nog u ZHMP Sarajevo u periodu 2004. godine, 2005. godine, 2006. godine, radi se o homoge-nom skupu pacijenata, a ukupan broj osoba koje su doživjele akutni moždani udar (CVI) i koji su registrovani u radnim protokolima je 1.930. To predstavlja vrlo veliki uzorak za istraživanje radi čega je korišćen test normalne distribucije. CVI su dijagnosticirani od adoloscentnog doba pa do kasnog senijuma, najčešće između 70 i 79 godina u sve tri godine istraživanja (2004. godine - 40,31%, 2005.godine -41,88%, 2006. godine -42,26%), pa 60-69 takođe u sve tri godine istraživanja: 2004.godine -27,24%, 2005. godine -24,51% i 2006.godine -21,35%. Najmlađi pacijent imao je 24 godine, a najstariji 99 godina. Prosječna starost pacijenata u sve tri godine istraživanja je 70,92 godine, a zasebno po spolu muškarci 69,31 a žene 72,53 godine. Pacijentima je hitna medicinska pomoć ukazana od osoblja ZZHMP Sarajevo. U istraživanje su uvršteni svi slučajevi koji su ispunjavali kriterije za uključenje. Prve dvije godine analizirane su retrospektivno, a poslednja 2006. godine prospektivno gdje je koriš tena prehospi talna skala udara CINCINNATI skala (Kothari i sar. 1999.) [2] koja efektivno identificira pacijente za grubu neurološku procjenu sa akutnim moždanim udarom, a istražuje tri glavna fizikalna nalaza od kojih je jedan izmijenjen nalaz visoko suspektan na akutni moždani udar:

1. Iskrivljenost lica (asimetrija lica)2. Usmjerenost podignutih i ispruženih

ruku (podizanje ruke)3. Sposobnost govora (izmijenjen-

poremećen govor)U prospektivnoj studiji (2006.godina.)

koristeći CINCINNATI skalu došlo se do sljedećih rezultata: fizikalni nalaz 1) iskrivljenost lica imalo je 55% pacijenata, 2) paralizu ili parezu jedne strane tijela uz nemogućnost dizanja ili brzi pad ruke imalo je 82% pacijenata, dok je 3) otežan (izmijenjen) ili onemogućen govor imalo 62% pacijenata.

Veliki broj autora u različitim geogra-fskim dijelovima svijeta istraživao je uticaj vremenskih promjena na ljudsko zdravlje i pojavu CVI:

Nyqust i sar. [6], na Mayo Clinic, Minnesota, SAD u 30-godišnjem istraživanju (1960.-1989.godine) na 155 pacijenata sa SAH i 15-godišnjem periodu (1974.-1989.godine) na 137 pacijenata sa ICH, utvrđeno je incidenca SAH i ICH u danu najčešće između 8 i 16h. Pojava SAH je pokazala da postoje varijacije uzrokovane vremenom uz značajno povećanje incidence u toku decembra, januara i februara. Kod ICH se pokazalo da ne postoje statistički značajne varijacije uzrokovane vremenom. Kod nas je takođe najviša incidenca CVI-a u jutarnjim časovima i u treminu 7 do 14 časova a najmanja iza ponoći. Takođe se nije mogla sigu-rno utvrditi vrsta CVI-a jer se radi o prehospita-lnom istraživanju gdje su obuhvaćeni svi tipovi CVI-a zajedno, a sigurna vrsta CVI-a tek se može bolnički utvrditi.


- 152 -

Yun-Chul Hong i sar. [7] istraživali su uticaj smanjenja temperature na pojavu ishemičnog moždanog udara u trogodišnjem periodu na 545 pacijenata (januar 1998. godine do decembra 2000. godine u Inochen, J. Korea). Koristili su studiju slučajeva i rezultati su sugerisali da se pojava moždanog udara povećava sa smanjenjem temperature i da čak i umjereno smanjenje temperature povećava rizik od ishemičnog moždanog udara. Žene, osobe starije od 65 godina, nepretilne osobe i one sa hipertenzijom i hiperholesterolemijom su bile podložnije ishemičnom moždanom udaru do kojeg je došlo usljed hladnoće.

U našem istraživanju koje se odnosilo na sve tipove moždane udare su takođe žene sveukupno više zastupljene 1006 ili 52,12%, a muškarci 924 ili 47,87% kao i u sve tri godine istraživanja pojedinačno, ali bez bitnog statističkog značaja što se tiče uticaja spola na incidencu CVI-a. Moždani udari su češći iznad 65 godina života, čine čak 76,17% (1470), a najviše u dekadi 70 do 79 godina 801 ili 41,50%. Muškarci iznad 65 godina čine 648 ili 44,09%, a žene 822 ili 55,91%. Kod ranijih istraživanja [8] najviše je slučajeva bilo u dekadi 60-69, što ukazuje da je produžena životna dob za jednu dekadu s obzirom na sve posljedice CVI i njenu učestalost, kao i to da je medicina napredovala u svom razvoju, dijagnostici, liječenju i tehnici.

Kod nas se u trogodišnjem istraživanju najviše slučajeva CVI desilo takođe u januaru, pa aprilu i augustu, ali bez bitnog statističkog značaja u odnosu na druge mjesece. Pri testiranju nulte hipoteze koja je postavljena da temperatura nema uticaja na incidencu CVI-a u odnosu na radnu hipotezu gdje temperatura ima uticaj na pojavu CVI-a, utvrđeno je da kod poređenja srednjih vrijednosti istraživanih klimatskih faktora (temperatura) u danima sa CVI i danima bez CVI-a u dva mjeseca sa najviše CVI-a i četiri sedmice u toku tih mjese-ci sa najviše CVI-a, prosječna temperatura ima uticaj na incidencu CVI, samo u 2004. godini dok u drugim godinama istraživanja nema uticaja pa se ne može reći da sveukupno prosje-čna tempertura zraka ima uticaja na incidencu CVI-a.

Ebi i sar. [9] su istraživali uticaj vreme-nskih promjena u odnosu na hospitalizaciju zbog kardiovaskularnih bolesti i moždanih

udara u Kaliforniji od 1983. godine do 1998. godine. Istraživane su tri kalifornijske oblasti: Los Anđeles, San Francisko i Sakramento. Analizirano je da li postoji veza između temperature i moždanih udara. Temperaturne promjene su bile definisane kao smanjenje za 3ºC kod maksimalne temperature i povećanje za 3ºC kod minimalne temperature. Iz rezultata se vidi da su povezanosti varirale prema regiji, starosnoj dobi i spolu. U Los Anđelesu promjene temperature su rezultirale malim promjenama hospitalizacije, dok kod građana San Franciska, koji imaju 70 i više godina, promjene temperature su povećale hospitali-zaciju od 6 do 13%. Povezanost među građani-ma Sakramenta je bila slična onima iz San Franciska. Temperaturne promjene su pove-ćavale hospitalizaciju za 10-18% za akutni mo-ždani udar.

Kvobutuangi i sar. [10] u Njemačkoj su analizirali uticaj apsolutne temperature i promjene temperature na rizik od moždanog udara. Istraživanje je obavljeno na Heidelberg univerzitetu Odjel za neurologiju na 303 pacijenta u periodu od 1,5 godina (avgust 1998. do januara 2000.godine). Analiza je pokazala da postoji veza između vremenskih šablona i ishemičnog moždanog udara. Izloženost iznenadnom smanjenju temperature može povećati rizik od moždanog udara kroz promjenu viskoznosti krvi. Za 24 sata razlika velike promjene temperature (veće od 5ºC) bila je povezana sa povećanim rizikom od akutnog ishemičnog moždanog udara bez obzira da li su promjene bile negativne ili pozitivne.

Kod nas takođe, kao kod Ebija i Kvobu-tuangia, pri temperaturnim razlikama prosječne dnevne temperature u 24 sata od 5-6 stepeni u odnosu na prethodni dan najveći je rizik za akutni moždani udar. Kod ekstremno toplih, ali i hladnih dana povećava se incidenca CVI-a u danu (slike 3, 4, 5 i 7).

Pri istraživanju su uočene bitne kore-lacije temperature u odnosu prema oscilacijama u danu u vremenskom periodu sa najviše CVI-a od 7 do 14h ili prema promjenama prosječne temperature u danu u odnosu na dan ranije. U našem istraživanju, kad su obuhvaćeni slučajevi u danu termin od 7-14h, utvrđena je značajna korelacija r=0,74 između temperature i incidence CVI, a kad su obuhvaćeni svi slučajevi prisutna je i visoka korelacija (r=0,90)


- 153 -

kod promjene prosječne temperature u danu. U ekstremnim situacijama (4 do 8 CVI-a u danu) nije utvrđena značajna korelacija [10]. S obzirom da su mjerenja rađena u terminima 7, 14 i 21h, rađene su analize i u tim terminima, ali bez bitnih rezultata. Te analize, s obzirom da nisu značajne, nisu ni prezentirane u radu.

Omama i sar. [11], u Japanu na Iwate univerzitetu, u periodu od 1991. godine do 1996. godine su analizirali 12957 pacijenata sa moždanim udarom. Utvrdili su da je rizik za moždani udar najveći između šest i osam, te između 18 i 20 sati. Istraživači to objašnjavaju promjenama u krvi i cirkulaciji zbog djelovanja unutrašnjeg sata organizma. Na taj način dolazi do promjene u visini krvnog pritiska, jer poznato je da je pritisak najviši u jutarnjim satima, te da najviše vrijednosti ponovo doseže navečer. Japanski naučnici dodaju da su ishemični moždani udari češći ujutro, a hemoragični uveče. Utvrđeno je da se petina ishemičnih moždanih udara dešava u snu.

Kod nas se takođe najčešće moždani udari događaju u jutarnjim satima za svaku godinu, a i u toku trogodišnjeg istraživanja (2004. godina -2006. godina) najviše je sluča-jeva bilo između 9 i 10, pa 8 do 9 sati ujutro. Moguće je da temperaturne promjene, hemo-koncentracija sa povećanom agregacijom trombocita i povišenim nivoom adrenalina, noradrenalina i kortizola ujutru utiču na povećnje krvnog pritiska, a time i pojavu CVI-a kod rizičnih skupina.

ZAKLJUČCI

Na osnovu rezultata istraživanja uticaja temperature zraka na incidencu CVI, kao i na osnovu rezultata objavljenih u nama dostupnoj naučnoj literaturi, donosimo sljedeće za-ključke:

1. Vizuelno se može utvrditi da ne postoji statistički značajna razlika pri pojavi CVI-a što se tiče spola, dok životna dob ima bitno značajan uticaj na pojavu akutnog MU, tako da je najviše slučajeva bilo u dekadi 70-79 godina (41,35%), pa 60-69 god. (24,30%), što odgovara i rezultatima u nama dostu-pnoj naučnoj literaturi.

2. Kalendarski gledano moždani udari su zastupljeni nešto više zimi (januar) pa u proljeće (april) a najmanje u jesen (novembar), ali bez statističke značaj-nosti. Najviše moždanih udara se dešavalo u terminu od 8 do 14 što takođe odgovara većini rezultata iz nama dostupne literature.

3. Prospektivno je utvrđeno da uz upo-trebu Cinncinati skale u 2006 godini: iskrivljenost lica ima 55% pacijenata, slabost ili oduzetost jedne strane 82% i otežan-onemogućen govor 62%.

4. U periodu istraživanja od 2004. godine do 2006. godine registrovano je ukupno 1930 pacijenata sa radnom dijagnozom CVI. Pri testiranju nulte hipoteze prosječna temperatura zraka je imala statistički bitan uticaj na incidencu CVI-a samo u 2004. godini i u tri mjeseca sa najviše CVI-a u tri godine istraživanja, dok u drugim godinama nije imala uticaj pa se može reći da prosječna temperatura zraka nema uticaj na incidencu CVI-a. Utvrdili smo da se incidenca CVI -a povećava pri ekstremno niskim ili visokim tempera-turama zraka.

5. Pri promjeni temperature od ± 5ºC u odnosu na prethodni dan utvrđena je najveća incidenca CVI-a. Najveći broj CVI-a se dešava kod promjene prosječne temperature u odnosu na prethodni dan za ±1, 2 i 3ºC (61%). Utvrðena je zavisnost broja CVI-a kod promjena temperature u periodu dana od 7 do 14h. U tom terminu je utvrđeno da su najveće oscilacije temperature bile kod 1 do 3 CVI-a u danu što čini 62,53% ukupnog broja CVI-a. Dobijeni rezultati se bitno ne razlikuju od većine rezultata iz nama dostupne naučne literature.

6. Kod ispitivanja korelacije CVI-a i prosječne temperature u danu za sve slučajeve, utvrđen je visok stepen korelacije r= 0,90. Kod ispitivanja korelacije CVI-a i promjene tempera-ture u danu (7 do 14h) utvrđen je visok stepen korelacije r = 0,71.

7. S obzirom da se istraživanje radilo na relativno malom prostoru BiH u Kanto-


- 154 -

nu Sarajevo sa specifičnim geografskim prostorom, nadmorskom visinom i lokalnom klimom, potrebno bi bilo dalje istraživanje u drugim dijelovima BiH koja imaju svoje specifičnosti što se tiče klime, o uticaju vremena na zdravlje i pojavu moždanih udara kako bi podaci bili kompletniji, a time i naša bio-prognoza.

LITERATURA

1. Bullock LB. Focus on Pathophysiology. Henze Lippincott, Philadelphia- New York-Baltimore. 2000, p. 953- 62.

2. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cinncinati Prehospital Stroke Scale. Ann Emerg Med. 1999;33:373-8.

3. Demarin V. Prevencija cerebrovasku-larnih bolesti zdravim načinom življenja. Medix. 1999;5:80-82.

4. Shenouda EF, Pobreskin LH. Relation of Aneurysmal Subarachnoid Haemo-rrhage and Climatic Conditions: A Retrospective Population-Based Study. Internet J Neurosurg. 2005,2(2), p.1-2.

5. Milosavljević M. Klimatologija, Bakar – Bor, Beograd. 1985, p. 29-34,

6. Nyquist PA, Brown RD,.Owiebers Jr, Crowsu CS. and.O'Fallon WM. Circa-dian and seasonal occurence of subara-chnoidal and intracerebral haemorrhage. Neurology. 2001;56(2): 190-3.

7. Hong YC, Rha YA, Tae Lee Y, Ha EH, Kwon HJ and Kim H.Ishemic Stroke Associated with Decrease in Tempe-rature. Epidemiology. 2003:14(4):473-8.

8. Bokonjić R, Zec N.Stroke and the weather a quantitative statistical study. J Neuro-ligal Sci. 1968;6:483-91.

9. Ebi KL, Exuzides KA, Lau E. Keish M, Baraston A.Weather changes associated with hospitalizations for cardiovascular diseases and stroke in California, 1983-1998. Int J Biometeorol. 2004; 9(1):48-58.

10. Kvobutuangi C, Grau A, Stiegelbauer G, Becher H. Absolute temperature, tempera-ture changes and stroke risk: a case- crossover study. Eur J Epidimiol. 2005;20 (8):693-8.

11. Omama S, Yoshida Y, Ogawa A. Differences in circadian variation of cerebral infarction, intracerebral haemo-rrhage and subarachnoid haemorrhage by situation at onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77(12), 1345-9.


- 155 -

ORIGINAL ARTICLE

CORRELATION BETWEEN AIR TEMPERATURE CHANGES ANDCEREBROVASCULAR INSULT INCIDENCE

Enes Slatina¹, Refik Bešlagić¹, Miralem Musić², Mustafa Mehanović³¹Institute of Emergency Medical Service, Sarajevo, BH

²JU Institute of Pathological Physiology, School of Medicine, University of Sarajevo, BH

³Faculty of Traffic and Communications, Sarajevo, BH

SUMMARY

Introduction: The numerous researches on the influence of weather on health are studied worldwide. Also, at the Institute of Emergency Medical Service, we have noted a relationship between certain weather changes and the increase in the number of interventions at the Emergency Service. Aim: The intention of this paper was to study whether there is a relationship in the Canton of Sarajevo between one of the most important climate parameters, atmospheric temperature and cerebrovascular insult (CVI) incidence. Stroke represents a huge problem, since it is the third leading cause of death throughout the world. Methods: The study involved patients who developed acute stroke in the Canton of Sarajevo, and were preliminary diagnosed as CVI at the Emergency Medical Service staff. Days with and without CVI cases were compared with the data on average temperatures obtained and approved for analysis on our request by the Hydrometeorological Institute BH. Meteorological data comprise the maximal and minimal daily temperature, daily mean temperature of the air as well as temperature at 7.00, 14.00 and 21.00 hrs. This was a retrospective-prospective study done over three year, in 2004, 2005 and 2006 that involved patients with stroke treated by the Emergency Medical Service staff. All the cases in the Canton o Sarajevo were under follow-up regardless of whether the help was offered at the Institute's outpatients departments, in the patient's flat or at a public place. Results: Over a three-year period the study included 1930 patients. Considering that this was a pre-hospital research, stroke was observed generally without classification by type. The results showed that changes in average temperature during days with and without CVI did not have any significant influence on the CVI incidence, as established by the test of normal distribution. The patients' gender did not influence significantly the CVI incidence, while patients' age was important. Daily temperature oscillations (in the period from 7.00 to 14.00), and the correlation to the previous day played important role in the CVI incidence; also, extremely high and extremely low temperatures during the day increased the CVI incidence. Conclusion: We revealed that the incidence of CVI increased at extremely low or high air temperatures. Having in mind that the study involved relatively small area of the Canton of Sarajevo in BH, with a specific geographical position, above sea level and local climate, further studies are necessary to be performed in other parts of Bosnia and Herzegovina.Key words: emergency medical care, air temperature, CVI.



- 156 -

UDC: 615.816/.817(497.113)"2006/2009"

ORIGINAL ARTICLE

DEFIBRILLATIONS: HOW MUCH IS TOO MUCH?

Branka Ilić, Ana KasapEmergency Medical Service, Sombor, Serbia

SUMMARY

The aim: To present the number of resuscitation during a four-year study (2006– 2009) performed by our Emergency Medical Service and the average number of defibrillations during resuscitation and outcomes.

st stMethods: Case register of our Emergency Service for the period between January 1 , 2006 and December 31 , 2009, and a retrospective analysis with statistical analysis. Results: The area of our jurisdiction is 15-35 km, with municipal population 97,263, and 51,471 urban populations. The average time of arrival to the patient in the city area is 4.2 ±2.3 minutes, but 18 minutes on average in distant villages. Since 2006 we have been trained in the new European Resuscitation Council (ERC) guidelines. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the initial point in non-witnessed resuscitation, after a two-minute rhythm check followed by the protocol for shockable or non-shockable rhythm, providing advanced life support (ALS). Of approximately 43±7 resuscitations we have every year, 80% are of cardiac origin. In our study we found that there was a statistically significant difference (p<0.0001) among gender distribution. Cardiac arrest was found to occur most frequently in patients aged 50-79 years. Non-shockable rhythm was more frequent (55.9%). Only in 17% (3/177) of cases a bystander started CPR. A non shockable rhythm reversed to shockable with CPR in 45.58% of males, and in only 19.35% of females (p=0.02). The number of defibrillations ranged from 1-16 patients. In patients with over 7 delivered defibrillations, 9 (33.3%) males had the return of spontaneous circulation (ROSC) as the outcome and 5 females with ROSC in 100%. The median duration of ROSC was 17min (5–42min). Overall, 16% patients survived and were discharged home. Conclusion: A prolonged ventricular fibrillation (VF) and a large number of defibrillations within a short term are much better supported by females with cardiac arrest. Bystanders are our time/myocardium/brain kippers; however, we have to educate our population in basic life support (BLS) and advanced life support (ALS). Over the last year, a new project on automated external defibrillation (AED) was initiated; thus, based on its availability we shall hopefully bring better results in our further studies.Keywords: ventricular fibrillation, ischemia, non-shockable rhythm, shockable rhythm, hypothermia.

Branka IlićSHMP Sombor; Kneza Miloša 5, 25 000 Sombor; Tel: 063-102-4450; E-mail: [email protected]

INTRODUCTION

The annual average number of treated patients is about 13,000. Each year we have approximately 43 ±7 resuscitations, among which 80% are of cardiac origin.

During four-studied years 50.927 patients required help from our EMS. One hundred and seventy-seven were diagnosed as cardiac arrests (sudden cardiac death, SCD) of cardiac origin. Gender distribution was 127 male and 50 female. Since 2006 we were trained in the new ERCG. Biphasic defibrillators of up to 270J are used in all cases if needed, the highest energy 270J. CPR is the initial point in non-witnessed resuscitations, and after 2 minutes a rhythm check-up is done and following the protocol for shockable or non-shockable rhythm, with

provision of advanced life support (ALS) [1,2].Ventricular fibrillation (VF) remains

the most common cardiac arrest heart rhythm. Defibrillation is the primary treatment which is very effective if delivered early, a few minutes after the onset of problems. However, a successful treatment of VF become increasingly more difficult when the duration of VF exceeds 4 minutes.

The primary goal is to achieve resuscitation of spontaneous circulation (ROSC), electrical and contractile function of the myocardium. Defibrillation is the only advanced life-support (ALS), class IA, intervention that works, but it is extremely time sensitive. The success rate for defibrillation declines by approximately 10% per minute of VF. BUT!!!

Ilić B. i Kasap A. Jedna ili petnaest defibrilacija. ABC 2010; 10(3):156-161

- 157 -

Defibrillation is not a harmless therapy. Passing electrical current through the myocardium has been demonstrated to cause both microscopic and macroscopic lesions, including myocardial necrosis. Defibrillation has been also shown to adversely affect enzyme activity, produce lactate, increase mitochondrial dysfunction, and decrease myocardial contractility. Interestingly, above a certain threshold, increased shock energy can actually decrease the efficacy of defibrillation [3,4].

The aim of our study was to show the number of resuscitations during a four-year

st stperiod (January 1 , 2006 - December 31 , 2009) at our EMS, the average number of defibrillations during resuscitation and outcomes. The study included only cases with cardiac arrest of anticipated cardiac origin. The cases demanding resuscitation due to different causes, such as violent death, trauma, bolus death, and respiratory arrest caused by drug abuse/overdose, aspiration, bad data recordings, etc., were excluded from the study. RESULTS

Emergency medical services in our country are organized in teams involving a specialist of emergency medicine or general practitioner (ALS, post-resuscitation care), a medical technician and a driver educated in BLS, and a dispatcher/emergency medical technician; two teams per shift plus an additional driver for patient's transportation, four vehicles completely equipped for resuscitation and advanced life support, including a biphasic defibrillator/monitor, O2, medications, IV infusion set, and endotracheal intubation set.

The area of our jurisdiction is at a distance of 15-35 km from the Emergency Medical Service (EMS) involving 15 villages and 15 small farms, municipal population with 97,263 inhabitants, and 51,471 urban population (in 2010). The average time of arrival to the patient in the city area is 4.2 ±2.3 minutes, on average18 minutes in the distant villages. The time factor varies, because of traffic and road circumstances [5].

Figure 1. Age and gender distribution

Chi-square 32,633

DF 1

Significance level P < 0,0001

0

10

20

30

40 number of patients

Gender distribution

male female

male 1 0 2 17 34 33 36 4 female 0 0 1 2 9 11 17 10

less

than 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 and

more

age and gender

There was a statistically significant difference (p<0.0001) among gender distri-bution, however, there was no difference in outcomes.

Figure 2. Outcome according to gender

Chi-square 0,124

DF 1 Significance level P = 0,7245

Contingency coefficient

0,026

0 20 40 60 80

100 120 140

number of patients

male female

Outcome according to gender

ROSC death

gender

Figure 3. . Initial rhythm genderaccording to

0

20

40

60

80 number of patients

Initial rhythm according to gender

non-shockable shockable

non-shockable 68 31 shockable 59 19

male female

initial rhythm and gender

Non shockable rhythm is more often 55.9%.


- 158 -

Figure 4. Non-shockable rhythm reversed to shockable according to gender

0

10

20

30

40

50

60

70

number of patients

male

female

geneder

Chi-square 5,190 DF 1 Significance level P = 0.0227 Contingency coefficient 0.223

Non-shockable rhythm reverse to shockable with CPR in males 45.58%, females only 19.35%, p=0.02

Figure 5a. Outcome according to the number of defibrillations

0

5

10

15

20

25

30

35

nu

mb

er o

f p

atie

nts

1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x 8x 9x 10x 15x 16x

Outcome according to number of defibrillations

OUTCOMES due number of defibrillation

ROSC

male death on site

The number of defibrillations ranged from 1 to16. When shockable rhythm is sustained, higher numbers are in the column with ROSC, male 54.3% and female 71.87%.

Recently, after the first defibrillation the patient developed ROSC, so that it was stopped. After one defibrillation with shockable rhythm in 18/35 cases, ROSC was the outcome, of whom 14 developed spontaneous breathing until admission at the hospital coronary care unit. – GOOD TEAM? TIME? LUCKY? Epinephrine was not administrated to these patients, because epinephrine is applied after second defibrilla-tion. Also, in 4 cases with non-shockable rhythm

stafter CPR, VF was resolved and the 1 defibrillation was enough to maintain ROSC. However, five patients started to breathe

stimmediately after the 1 defibrillation, so that only O support was sufficient, without the need 2

for intubation.

On the other hand, patients in whom wedelivered more than 7 defibrillations 14 of all, 9 male and 5 female, had very interesting distribution regarding death and ROSC. All females had ROSC as outcome, but only in 33.3% (3/9) males maintained ROSC after more than 7 defibrillations. All these patients were admitted to intensive care unit.

Figure 5b. Outcome number of defibrillations /female

according to the

Figure 6a. Outcome age in malesaccording to

0

5

10

15

20

25

30

35

40

nu

mb

er

of

pati

en

ts

less

than

20

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 +

age

Outcome according to age/ males

ROSC

death

Figure 6b. Outcome femalesaccording to age in

0

2

4

6

8

10

12 14 16 18

nu

mb

er

of

pa

tie

nts

less

than

20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 +

age

ROSC

ex


Outcome according to age/ females

- 159 -

Most frequent cardiac arrest was in patients aged 50-79 years.

Only seven 3.95%) of 177 patients were not intubated mostly because of Mallampati class IV. All physicians were very well trained in endotracheal intubations. Spontaneous breathing developed in 46 patients with ROSC, of whom 31 males (53.45%) and 15 females (60%). There was no statistically significant difference (p=0.9).

In five cases cardiac arrest was witnessed by EMS stuff. VF was the initial rhythm in all, with response time under 30 seconds. Non-shockable rhythm was more frequent (55.9%), contrary to the data from the literature from Europe and USA. The secret lies in bystanders. Generally, population's consciousness about the necessity of early CPR is poor. Only in 17% (30/177) cases bystanders start CPR.

The median duration of ROSC was 17min (5–42min).

DISCUSSION

It has been estimated that approxi-mately 275,000 Europeans (population 831.4 million people in 2009) and 300,000 Americans (population 307,006,550 million people in 2009) experience out-of-hospital cardiac arrest every year [6-8]. When a CPR attempt is made the return of ROSC can be achieved in up to half of victims, leading to an estimated number of 116,000 hospital admissions annually in Europe. Almost 80% of patients who initially survive an out-hospital cardiac arrest remain in a comma for varying lengths of time and are admitted to an intensive care unit (ICU). About 2/3 of these patients die during the subsequent hospital stay; the majority dies due to neurological injuries. After implementation of post resuscitation therapeutic hypothermia, these numbers improve dramatically. Still, early and reliable prognosis of neurological outcome is essential to prevent futile treatment, ease the emotional burden on family members and ensure cost-effective resource management [10].

According to estimations reported by some studies, in US population, 155,000 persons will experience EMS-treated all-rhythm SCA and 60,000 persons will

experience EMS-treated ventricular fibrillation -rhythm SCA annually. Survival was 8.4% for all-rhythm and 17.7% for ventricular fibrillation SCA. European studies estimate is similar; a total of 18,105 all-rhythm EMS- -treated cardiac arrests occurred during 48 million person- years of observation, resulting in an overall incidence for all-rhythm arrests of 37.72 per 100,000 person-years. The incidence of VF arrest was 16.84 per 100,000 person--years. Survival was 10.7% for all-rhythm and 21.2% for VF arrest [11].

The main topic of this article was: Do we hurt a heart with lots of defibrillation? According to the literature only the ischemic areas of the myocardium are vulnerable [3]. Nakstad and al. published a case report describing a case with 99 defibrillations during torsade de pointes lasting 180 minutes. Troponin levels were slightly increased (0.22ng/l), but in a patient with a basically healthy heart [12].

Yet unrevealed, at our regional hospital, as the consequence of STEMI the left main coronary artery was affected, but during fibrinolysis; this 52-year old female patient was defibrillated 23 times, because of VF due to reperfusion injury, during 150 min. After fibrinolysis, she underwent a percutaneous coronary intervention. After 2 years, she is still in a relatively good health condition, even dealing with a part-time job.

How much defibrillation is too much? Because we are dealing with an ischemic heart, when our healing electricity becomes killing electricity?

It is very hard to measure tissue damage of the ischemic heart caused by defibrillation. Blood markers are already elevated on the ischemic heart base. A sick heart confirmed by ECHO is a sick heart with as past history.

Should we try to measure the difference between pre- and post-defibrillation? All markers or just troponins? Or ischemia modified albumin? Or something else? Etc. Biochemical markers are rarely used to predict outcome. This concurs with the recent international guidelines and systematic reviews that state that measurements of biochemical markers theoretically may be useful, but the results lack sufficient predictive accuracy [9,10].


- 160 -

Circumstances surrounding out-of-hospital cardiac arrest were the second most frequent prognostic parameter used in our study, reported Busch and Soreide, and were also rated to be the parameter with the greatest clinical importance [9]. Several parameters have been shown to be independent predictors of poor outcome; age over 70 years, co-morbidities, no-flow time, duration of CPR, and the cause of cardiac arrest and initial rhythm. No-flow time, duration of CPR, initial rhythm and cause of cardiac arrest, however, cannot discriminate accurately between poor and favorable outcome with false predictive rates (FPR) ranging from 20–27% with narrow confidence intervals (CIs). Therefore, the current international resuscitation guidelines do not refer to prehospital data as a predictive parameter for prognostics of anoxic coma. Our survey indicates that clinicians overrate the predictive value of such prehospital data [10].

Actually, we are not equipped for hypothermia and that is an additional factor for a small rate of hospital discharges. Overall, 16% patients survived and were discharged from home [5].

CONCLUSION

The female's heart much better survives a prolonged VF and a large number of short--term defibrillations. The healthy heart is capable to survive the prolonged VF, or defibrillation. Because VF quickly becomes irreversible, successful treatment requires immediate care. Bystanders are our time/myocardium/brain kippers, but we also have to educate our population for BLS/AED.

Over the last year, a new project was initiated on automated external defibrillation (AED) and, with its availability; we hope to achieve better results in our next study.

REFERENCES:

1 .Nolan PJ, Deakin CD, Soar J, Bottiger WB, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4 . Adul t Advanced l i fe suppor t . Resuscitation. 2005;67(Suppl 1):S39-86.

2 .Nakstad AR, Eak C, Aarhus D, Larsen A, and Herman HK. Survival after prolonged

resuscitation with 99 defibrillations due to Torsade De Pointes cardiac electrical storm: a case report. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2010;18:7.

3. White RD, Hankins DG, Atkinson EJ. Patient outcomes following defibrillation with a low energy biphasic truncated exponential waveform in out-of-hospital cardiac arrest, Resuscitation. 2001; 49(1): 9-14.

4. Lo BM, Quinn SM, Hostler D, Callaway CW. Rescue shock outcomes during out--of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;75:469-75.

5. Nikolić B. Suggestion of uniform national register for resuscitation on “UTSTEIN” protocol, with two years analysis in Emergency medical service, Sombor municipality. Supplement ABC from National Congress of Emergency Medicine, Subotica, Serbia 2009.

6. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of- -hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resus-citation Council. Circulation. 1991;84: 960–75.

7. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V, Kloeck W, Kramer E, et al.. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in hospital 'Utstein style.' American Heart Association. Circulation. 1997;95: 2213-39.

8. Fredriksson M, Herlitz J, Nichol G. Variation in outcome in studies of out-of--hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines. Am J Emerg Med. 2003; 21:276-81.

9. Bush M, Soreide E. Prognostication after out-hospital cardiac arrest, a clinical survey Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2008,16:9.


- 161 -

10. Spector PS. Diagnosis and management of sudden cardiac death, Heart 2005; 91: 408-13.

11. Angelos MG, Menegazzi JJ, Callaway CW. Bench to Bedside: Resuscitation from prolonged Ventricular fibrillation. Acad Emerg Med.2001; 8:909-24.

12. Lin CC, Chiu TF, Fang JY, Kuan JT, Chen JC. The influence of cardiopulmonary resuscitation without defibrillation on serum levels of cardiac enzymes: A time course study of out-of-hospital cardiac arrest survivors, Resuscitation. 2006; 68 (3): 329-33.

JEDNA ILI PETNAEST DEFIBRILACIJA – ŽIVOTNI RULET

Branka Ilić, Ana KasapSlužba hitne medicinske pomoći, Dom Zdravlja „DR Đorđe Lazić“ Sombor, Srbija

ORIGINALAN RAD

SAŽETAK

Uvod: Procenjuje se da svake godine 275.000 Evropljana i 300.000 Amerikanaca doživi vanbolnički srčani zastoj. Incidenca iznenadne srčane smrti je procenjena na približno 0.55-1/1000 (AHA). Svetska iskustva pokazuju da tokom kardiopulmonalna reanimacija u polovini slučajeva može doći do povratka spontane cirkulacije. Cilj rada bio je da prikažemo kardiopulmonalne reanimacije sprovođene po smernicama Evropskog Rusiscitacionog Saveta iz 2005. godine. Prikazan je broj reanimacija, njihov ishod i razmotren broj defibrilacija koje su isporučene do postizanja povratka spontane cirkulacije. Metod rada: Restrospektivna studija koja je uzela u obzir podatke iz protokola Službe hitne medicinske pomoći – Sombor od 01.01.2006. do 31.12.2009. Razmatrani su samo slučajevi gde je pretpostavljeni uzrok srčanog zastoja bio srčanog porekla. Rezultati su obrađeni u programu SPSS 17 (distribucija, frekvencija, chi kvadrat test). Rezultati rada: Ukupan broj kardiopulmonalnih reanimacija u četvorogodišnjem periodu je bio 177, od čega kod 127 muškaraca (71%). Povratak spontane cirkulacije je postignut u 45.66% muškaraca. Nešokabilni inicijalni ritam aresta (asistolija, bezpulsna električna aktivnost) je zabeležen u 55.9 % slučajeva. Nešokabilni ritam je konvertovan u šokabilni (ventrikularna fibrilacija-VF) kod 45% muškaraca i 19.3% žena. Kod pacijenata gde je isporučeno više od 7 defibrilacija (14/177) polna distribucija je bila 9 muškaraca i 5 žena. 3/9 (33,3%) muškaraca i 5/5 (100%) žena su imali ROSC nakon produžene ventrikularne fibrilacije i većeg broja defibrilacija. 7/177 pacijenata nije intubirano, 5 pacijenata je nakon jedne defibrilacije započelo i spontano da diše sa zadovoljavajućom saturacijom hemoglobina kiseonikom. Kod pet pacijenata svedoci srčanog zastoja bili su članovi tima SHMP. 16% pacijenata je otpušteno iz bolnice. Vremenska medijana do povratka cirkulacije je bila 17 minuta (5-42 min).Zaključak: Broj isporučenih defibrilacija direktno je zavisan od vremena trajanja VF. Žensko srce bolje podnosi veći broj defibrilacija i produženu VF. Ishemičnom miokardu produžena VF je neprijatelj, ali i veliki broj defibrilacija. Ključne reči: ventrikularna fibrilacija, defibrilacija, šokabilni ritam, nešokabilni ritam, hipotermija, ishemija



- 162 -

Lekin I. i sar. Akutni edem pluća. ABC 2010; 10(3):162-170UDC: 616.24-005-08(497.113)"2009"

ORIGINALAN RAD

AKUTNI EDEM PLUĆA-PREHOSPITALNE TERAPIJSKEPROCEDURE

1 1 1 2 3Lekin Ivan , Jokšić Radojka , Cvetićanin Branislava , Jokšić Milena , Lekin Melita1Zavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi Sad, Vršačka 28;2Dom zdravlja Bečej, Služba hitne medicinske pomoći, Bečej, Braće Tan 3,3Dom zdravlja Dr. Đorđe Lazić Sombor, Školski dispanzer, Sombor, Mirna ulica br. 3

SAŽETAK

Uvod: Akutni plućni edem (APE) predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u medicini. Karakteriše ga naglo

nastala dramatična klinička slika i potreba za hitnom medicinskom intervencijom. Od posebnog praktičnog

značaja je podela APE na osnovu izmerenih vrednosti krvnog pritiska na: hipertenzivni, normotenzivni i

hipotenzivni usled razlike u terapijskom pristupu.

Cilj rada: Prikazati učestalost, starosnu i polnu strukturu pacijenata sa APE, kao i postupak zbrinjavanja u

zavisnosti od vrednosti vitalnih parametara.

Metod rada: Istraživanje je retrospektivno i opservaciono. Podaci su prikupljeni iz protokola lekarskih ekipa

Zavoda za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP) Novi Sad o pacijentima koji su u periodu od 01.01.2009. do

31.12.2009. godine lečeni zbog APE. Obrađeni su upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11.

Rezultati: U toku 2009.godine ekipe ZZHMP Novi Sad su pregledale 31.757 pacijenata. Kod 0,70% je

postavljena dijagnoza APE. Prosečna starost pacijenata pod dijagnozom APE je iznosila 73,35 godina.

Zastupljenost muškaraca je bila 50,22%, a žena 49,78%. Kod 34,54% pacijenata inicijalna izmerena saturacija

kiseonika u perifernoj kapilarnoj krvi (SaO ) je bila ispod 80%. Intubacija i asistirana mehanička ventilacija je 2

primenjena kod 4,04%. Hipotenzivnih pacijenata je bilo 5,95%, a tahikardnih 74,31%. Diuretici su primenjeni

kod 91,48% pacijenata, kardiotonik kod 17,04%, gliceriltrinitrat kod 14,80%, i morfin kod 12,11%.

Prehospitalno preživljavanje je iznosilo 98,21%. Nakon primenjene terapije 88,79% pacijenata je

transportovano u prijemnu ambulantu Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici.

Zaključak: APE je češće dijagnostikovan kod muškaraca. I pored toga što je kod oko trećine pacijenata

izmerena niska SaO nakon primenjene terapije je kod većine došlo do poboljšanja, tako da je u malom broju 2,

slučajeva postojala potreba za prehospitalnom intubacijom. Visok procenat prehospitalnog preživljavanja

ukazuje na dobar odgovor pacijenata na adekvatne i blagovremeno primenjene terapijske procedure na terenu.

APE je uglavnom bio kardijalne etiologije.

Ključne reči: akutni edem pluća, dijagnostika, prehospitalni tretman, lekari, hitna medicinska pomoć

Lekin IvanZavod za hitnu medicinsku pomoć; ul. Vršačka br. 28, 21000 Novi Sad; E-mail: [email protected]

UVOD

Akutni plućni edem (APE) predstavlja naglo nastalo stanje koje karakteriše difuzno nakupljanje tečnosti, bilo u plućnom tkivu ili vazdušnim prostorima pluća usled promena u hidrostatskom pritisku plućnih kapilara ili njihove povećane propustljivosti [1]. Nakupine tečnosti ometaju gasnu razmenu u plućima i dovode do hipoksije. APE predstavlja po život opasno stanje koje na kraju može dovesti do

značajne insuficijencije respiratornog sistema i prestanka disanja [2].

U odnosu na mehanizam nastanka postoje u osnovi dve vrste plućnog edema. APE može nastati usled neadekvatne kontraktilnosti srca koja kompromituje plućnu cirkulacija, kada se naziva kardiogeni plućni edem (KPE) ili usled direktnog oštećenja plućnog parenhima, koji dovodi do povećane propustljivosti alveolarno-kapilarne membrane ili nekardio-geni plućni edem (NPE) [2].

- 163 -

Iako različito uzrokovane, obe vrste plućnog edema mogu imati istu kliničku sliku. Nakupljanje tečnosti u intersticijumu plućnog tkiva uzrokuje dispneu i tahipneu (>20 respiracija na minut), a izliv u intraalveolarnom prostoru dovodi do hipoksije, može izazvati kašalj i iskašljavanje sukrvičavog ispljuvka karakterističnog, ali ne i specifičnog kliničkog znaka plućnog edema. Zbog toga je anamnezu potrebno usmeriti ka kliničkom poremećaju koji je prethodio APE-u radi identifikacije specifičnog uzroka i sprovođenja odgovarajuće terapije [3]. Karakteristični uzroci KPE uključuju: ishemiju sa ili bez miokardne infarkcije, egzacerbaciju hronične srčane insuficijencije, poremećaj funkcije mitralnog ili aortnog zaliska, preopterećenje volumenom, hipertenzija itd. Istorija paroksizmalnih noćnih dispnea i ortopnea može nas usmeriti ka kardialnom uzroku edema. NPE može nastati i u vezi sa nekardiogenim kliničkim poremećajima kao što su: trovanja, pneumonija, sepsa, aspiracija gastričnog sadržaja, akutna neuro-loška ozleda, dekompresioni sindrom, trauma grudnog koša, transfuzija krvi itd. [4-6]. I pored toga što je klinička slika karakteristična, što nam pomaže prilikom postavljanja dijagnoze, definitivno utvrđivanje vrste APE često zahteva dodatne laboratorijske, radiografske, ultra-zvučne, i druge dijagnostičke analize [7-11].

APE karakteriše naglo nastalo otežano i ubrzano disanje, praćeno kašljem sa iska-šljavanjem penušavo-sukrvičavog sadržaja, bledilo, obilno znojenje, osećaj straha od ugušenja, cijanoza i tahikardija. Javlja se obično u miru, a bolesnici lakše dišu u sedećem položaju korišćenjem pomoćne disajne muskulature (ortopnea). Nad plućima se mogu auskultatovati kasnoinspirijumski pukoti i/ili zvižduci. Hipertenzija je često prisutna usled endogenog oslobađanja kateholamina [12].

Medicinski tretman APE zavisi od specifične etiologije. Uzimajući u obzir akutnu i životno ugrožavajuću prirodu stanja, potrebno je odmah primeniti odgovarajuće nespecifične terapijske procedure u cilju osiguravanja disajne funkcije, adekvatne gasne razmene u plućima i održavanja cirkulacije. [12]

Heart Failure Pilot studija (ESC-HF Pilot ) je sprovedena u periodu od oktobra 2009. do maja 2010. godine u 136 kardioloških

centara u Evropi, sa ciljem praćenja pacijenata hospitalizovanih zbog srčane slabosti. Ova studija je obuhvatila 5118 pacijenata sa dijagnozom srčane slabosti, od kojih je 37% imalo dijagnozu akutne, a 63% hronične srčane slabosti. Utvrđeno je da je APE bio razlog hospitalizacije u 13,3% pacijenata sa akutnom srčanom slabošću [13]. U bolnicama u Velikoj Britaniji je u toku 2002. godine registrovan 4.141 pacijent sa dijagnozom APE. Od toga 48% su bili muškarci a 52% žene. U 92% svih registrovanih slučajeva bila je neophodna hitna hospitalizacija [14].

CILJ RADA

Prikaz učestalosti APE među paci-jentima pregledanim od lekara hitne medi-cinske pomoći, njihove starosne, polne strukture i prehospitalnog preživljavanja. Analiza primenjenih terapijskih procedura na terenu i uticaja vrednosti vitalnih parametara na njihovu primenu.

METOD RADA

Primenjeno je retrospektivno i opserva-ciono istraživanje u kome su prikupljeni podaci iz protokola pacijenata lekarskih ekipa ZZHMP Novi Sad. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti sa teritorija opština Novi Sad i Sremski Karlovci, koji su u periodu od 01.01.2009. do 31.12.2009. godine lečeni pod dijagnozom APE. Korišćeni su podaci o datumu intervencija, polu i starosti pacijenata, vrednostima vitalnih parametara, primenjenim terapijskim procedurama na terenu i podaci o zdravstvenim ustanovama u koje su naknadno transportovani. Prikupljeni podaci su obrađeni upotrebom statističkih paketa SPSS11 i Statistika 7. Za obradu podataka su kotišćeni χ² test, t test i Spearmanov koeficijent kore-lacije.Rezultati su prikazani tabelarno i grafički.

REZULTATI

U toku 2009. godine lekarske ekipe ZZHMP Novi Sad su dijagnostikovale APE kod malog broja pregledanih pacijenata:

Lekin I. i sar. Akutni edem pluća. ABC 2010; 10(3):162-170

- 164 -

U toku godine registrovana je veća učestalost oboljevanja u hladnijim mesecima. (Grafikon 1.)

Kod većeg broja osoba muškog pola dijagnostikovan je APE (Grafikon 2.), ali ne postoji statistički značajna razlika učestalosti između polova (χ²=0,004, p>0,05).

Ukupno pregledanihpacijenata

31.757

Pacijenti saakutnim

edemom pluća

223

% pacijenata saakutnim

edemom pluća

0,702

Grafikon 1. Struktura morbiditeta od akutnog

edema pluća po mesecima Zavoda za

hitnu medicinsku pomoć Novi Sad u

2009. godini.

111 (49,78%) 112 (50,22%)

muško

žensko

Grafikon 2. Struktura morbiditeta od akutnog

edema pluća po polu Zavoda za hitnu

medicinsku pomoć Novi Sad u

2009.godini.

Prosečna starosna dob svih pacijenata sa APE bila je 73,35 godina (SD±9,59, Me 74, min 40, max 93). Prosečna starosna dob muškaraca bila je 71,89 godina (SD±10,22, Me 73, min 40, max 91), a žena 74,87 godina (SD±8,68, Me 75,5, min 48, max 93). Postoji statistički značajna razlika prosečne starosti muškaraca i žena koji su oboleli od APE (t=2,237, p≤0,05).

Kod 34,54% registrovanih slučajeva APE inicijalno je pulsnim oksmetrom izmerena saturacija kiseonika u perifernoj krvi ispod 80%. Nakon primenjene terapije samo je kod 4,04% pacijenta bila primenjena intubacija i asistirana mehanička ventilacija (Grafikon 3).

Kod svih pacijenata sa APE tenzija je merena manuelnim tonometrom. Najviše je bilo hipertenzivnih (sistolni pritisak >150 mmHg) 61,05%, zatim normotenzivnih (sistolni pritisak od 100 do 150mmHg) 33,0%, a hipotenzivnih (sistolni pritisak <100 mmHg) 5,95% (Grafikon 4.).

Histogram (Spreadsheet1 29v*223c)

SaO2 = 165*0,0933*normal(x; 0,8269; 0,1024)

41% 50% 60% 69% 78% 88% 97%

SaO2

0

10

20

30

40

50

60

70

No

ofo

bs

Grafikon 3. Saturacija kiseonika u perifernoj

kapilarnoj krvi kod pacijenata sa

akutnim plućnim edemom Zavoda

za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad

u 2009.godini.


Sistolni pritisak = 185*20*normal(x; 165,4324; 40,8181)

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300

Sistolni pritisak

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

No

ofo

bs

Grafikon 4. Vrednosti sistolnog krvnog pritiska

pacijenata sa akutnim plućnim ede-

mom Zavoda za hitnu medicinsku

pomoć Novi Sad u 2009.godini.


- 165 -

Bradikardnih (<60 otkucaja na minut) je bilo 4,59%, a tahikardnih (>100 otkucaja na minut) 74,31% (Grafikon 5.).

Većina pacijenata je dobila diuretike, a najviše primenjivani diuretik je bio furosemid. (Grafikon 6.). Postoji statistički značajna razlika između primene diuretika (χ²=243,206, p≤0,05).

Prosečan broj datih ampula diuretika bio je 3 (SD±1,41, Me 3, min 1, max 10). Postoji statistički značajna korelacija vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska i broja datih ampula diuretika (ρ=0,388, p≤ 0,05; ρ=0,324, p≤0,05).

Nitroglicerin je ordiniran malom broju pacijenata i to uglavnom sublingvalno (Grafikon 8.). Postoji statistički značajna korelacija vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska i primene nitroglicerina (ρ=0,426, p≤0,05; ρ=0,354, p≤0,05).


fr /min = 109*10*normal(x; 113,7064; 26,2567)

30 50 70 90 110 130 150 170

fr /min

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

No

ofo

bs

Grafikon 5. Vrednosti srčane frekvence pacijenata

sa akutnim plućnim edemom Zavoda


u 2009.godine.

19 (8,52%)

173 (77,58%)

furosemid

bumetanid

furosemid+bumetanid

nisu dati diuretici

15 (6,73%)16 (7.17%)

Kardiotonike nije dobila većina pacijenata sa APE (Grafikon 8.). Ne postoji statistički značajna korelacija primene kardiotonika i broja srčanih otkucaja (ρ=-0,157, p>0,05), niti između primene karditonika i inicijalno izmerene saturacije kiseonika u perifernoj krvi (ρ=0,053, p>0,05).

30 (13,45%)

NTG

Nirmin 1mg

190 (85,20%) 3 (1,35%)

Nije dat NTG

Grafikon 7. Primena nitroglicerina kod pacijenata

sa akutnim plućnim edemom Zavoda


u 2009.godini

38 (17,04%)

Da

185 (82,96%)

Ne

Grafikon 8. Primena glikozida digitalisa kod

pacijenata sa akutnim plućnim ede-

mom Zavoda za hitnu medicinsku

pomoć Novi Sad u 2009.g.

Kod malog broja posmatranih paci-jenata primenjen je morfin u vidu intravenske injekcije (Grafikon 9.).

27 (12,11%)

Da

196 (87,89%)

Ne

Grafikon 9. Primena morfina kod pacijenata sa

akutnim plućnim edemom Zavoda za

hitnu medicinsku pomoć Novi Sad

u 2009.godini.


- 166 -

Visok je procenat prehospitalnog preživljavanja pacijenata sa APE (Grafikon 10.). Postoji statistički značajna razlika u prehospitalnom preživljavanju pacijenata sa APE (χ²=207,287, p≤0,05).

Većina pacijenata je transportovana u tercijarnu zdravstvenu ustanovu, uglavnom na Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici (IKVBV Sr. Kamenica) (Grafikon 11.). APE je uglavnom bio kardijalne etiologije.

DISKUSIJA

Plućni edem (PE) predstavlja patološko nakupljanje tečnosti u plućima. Količina intersticijalne tečnosti u plućima zdravog odraslog čoveka iznosi oko 20% ukupne mase pluća, u slučajevima PE dostiže i 30%. Za razliku od intersticijuma pluća, u PE se u alveolarnim vazdušnim prostorima može naći i

4 (1,79%)

Preživeli

219 (98,21%)

Umrli

Grafikon 10. Prehospitalno preživljavanje pacije-

nata sa akutnim plućnim edemom

Zavoda za hitnu medicinsku pomoć

Novi Sad 2009.godini.

Grafikon 11. Tretman pacijenta sa akutnim plućnim

edemom nakon inicijalne terapije na

terenu Zavoda za hitnu medicinsku

pomoć Novi Sad u 2009.godine.

puno više tečnosti (500-1000% od normalne količine intersticijalne tečnosti) [15]. KPE i NPE nastaju u osnovi različitim patofi-ziološkim mehanizmom. KPE nastaje na bazi poremećaja funkcije levog srca, što dovodi do porasta dijastolnog krvnog pritiska u levoj komori, koji se retrogradno prenosi preko leve pretkomore i krvnih sudova do plućnih kapilara. Takođe, poremećaj funkcionisanja leve komore dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, perfuzije perifernih tkiva i vitalnih organa, a to aktivira kompenzatorne mehanizame koji dovode do zadržavanja tečnosti, porasta krvnog pritiska i ubrzanja srčane frekvence sa ciljem održavanja normalnog minutnog volumena. Međutim, ovi mehanizmi samo dodatno pogoduju porastu hidrostatskog pritiska u plućnim kapilarima, koji sada može da nadvlada koloido-onkotski pritisak proteina plazme, te dolazi do izlivanja tečnosti iz plućnih kapilara i nastanka PE. Nasuprot tome, NPE nastaje na bazi direktnog oštećenja alveolarno-karilarne membrane različitim noksama (infekcijom, hemijskim materijama ili drugim nekardiogenim uzrokom) što dovodi do povećane propustljivosti tečnosti i proteina plazme i pored očuvane srčane funkcije. Ovako nastali edem bogat je u plazmatskim proteinima, za razliku od nekardiogenog, što se može koristiti prilikom diferenciranja ove dve vrste PE [16,17].

Vrednosti izmerenog krvnog pritiska kod pacijenata sa APE imaju višestruki značaj jer znatno mogu pomoći prilikom utvrđivanja vrste APE kao i u odabiru medikamentozne terapije. Samo zbog potreba ovog rada APE ćemo podeliti na tri grupe u odnosu na izmerene vrednosti krvnog pritiska: a) Grupa hipertenzivnih - kod ovih pacijenata simptomi se brzo razvijaju. Patofiziološki PE nastaje pre usled povećanja afterloada i preraspodele krvi u cirkulaciji, nego usled opterećenja tečnošću. Davanje visokih doza diuretika ovoj grupi pacijenata može nakon 24 ili 48 sati, dovesti do prolongirane hipotenzije i poremećaja bubrežnih funkcija. Stoga su preporuke da se furosemid koristi u dozama manjim od 80 mg [18]. Medikamentozan tretman treba usmeriti ka uspostavljanju kontrole krvnog pritiska uz primenu nitrata kratkog delovanja, ACE inhibitora i adekvatnim dozama diuretika Henleove petlje ako je renalna funkcija očuvana.


- 167 -

b) Grupa normotenzivnih -od pacijenata ove grupe simptomi se obično razvijaju postepeno u toku nekoliko dana ili nedelja. U pitanju su obično mlađe osobe kod kojih je dokazano postojanje koronarne bolesti. PE nastaje kao posledica postepene retencije tečnosti u cirkulaciji, tj. kao posledica preopterećenja tečnošću. Ovi pacijenti takođe mogu imati koristi od diuretske terapije koja se mora oprezno uvoditi. Ovakvi pacijenti obavezno zahtevaju opservaciju [20]. c) Grupa hipotenzivnih - ova grupa pacijenata ima najlošiju prognozu. Ukoliko su uz hipotenziju prisutni i znaci hipoperfuzije vitalnih organa (izmenjeno stanje svesti, oligurija) može doći do nastanka šoka. Terapija ovakvih pacijenata podrazumeva mehaničku ventilaciju i intravensku primenu tečnosti uz agresivnu inotropnu terapiju (dopamin, adrenalin) u cilju održavanja cirkulacije i sprečavanja šoka. Nizak sistolni pritisak (<100 mmHg) pacijenata sa APE predstavlja indikator loše prognoze nezavisno od primenjene terapije [18]. Kod ovih pacijenata aktivacija vazo-presina na kraju dovodi do retencije tečnosti i hiponatrijemije (136 mEq/L) koja je takođe indikator loše prognoze i povećanog rizika od smrti [21].

U sprovedenom istraživanju pacijenti su uglavnom bili hipertenzivni ili normotenzivni, tako da su kod većine primenjeni diuretici u prosečnoj dozi koja je manja od maksimalne preporučene doze. Kod pojedinih pacijenata sa APE i pored primenjene medikamentozne i kiseoničke terapije može doći do daljeg napredovanja bolesti i razvoja respiratorne insuficijencije i sve veće hipoksije. Ovakvi pacijenti su ozbiljno respiratorno i životno ugroženi i kod njih je potrebno primeniti asistiranu mehaničku ventilaciju. Kod respiratorno ugroženih pacijenata mogu se primeniti metode neinvazivne ventilacije (NIV) ili endotrahealna intubacija (EI). NIV obuhvata metode ventilacione potpore uz pomoć automatskih ventilatora koje ne zahtevaju endotrahealnu intubaciju i sedaciju [25]. Metode NIV omogućavaju bolju ventilaciju pluća, smanjuju napor pri disanju i povećavaju kardijalni autput, što u krajnjem smanjuje potrebu za EI [26]. U nekoliko randomiziranih studija dokazano je da NIV u slučajevima APE može smanjiti ne samo potrebu za endo-

trahealnom intubacijom već i mortalitet takvih pacijenata [27,28]. U navedenom istraživanju, na primenjenu terapiju dobijen je dobar odgovor, tako da su mere intubacije i/ili kardiopulmonalne reanimacije bile potrebne u malom broju slučajeva.

Periferna dilatacija vena i anksiolitički efekat su dva razloga zbog kojih se primena morfina preporučuje kod pacijenata sa APE [29]. Sa druge strane, poznato je da morfin može izazvati depresiju disanja.U sprove-denom istraživanju u ZZHMP Novi Sad morfin je primenjen u svega 12,11% pacijenata sa APE što ukazuje da među lekarima postoji izvesna rezervisanost u primeni morfina u ovom životno ugrožavajućem stanju.

Elektrokardiografska (EKG) dijagno-stika je od značaja za prehospitalnu detekciju vrste APE. EKG zapis može da ukaže na postojanje ishemije ili lezije miokarda, poremećaje u repolarizaciji, tip tahiaritmije i samim tim olakša postavljanje dijagnoze i omogući primenu adekvatne terapije [28, 29,30].

Radiografija grudnog koša može imati značaja u postavljanju dijagnoze APE. Na snimku grudnog koša mogu da se uoče ne samo promene koje potvrđuju dijagnozu APE (Kerney B linije, uvećana srčana senka,…), već se može i razlikovati KPE od NPE [31]. U jednoj studiji koja je obuhvatila 45 pacijenata sa APE, radiografija grudnog koša se pokazala kao relativno precizna metoda, jer je bila tačna u postavljanju dijagnoze u 87% slučajeva KPE i 60% slučajeva NPE [32]. Kateterizacija pulmo-narne arterije i merenje pritiska u plućnoj arteriji i plućnog kapilarnog pritiska (PCWP) predstavlja zlatni standard u otkrivanju vrste plućnog edema [33]. Lekari ZZHMP su na osnovu anamneze, nalaza vitalnih parametara i odgovora na terapiju, pretpostavili da je kod većine pacijenata sa APE uzrok kardiogene prirode, tako da su pacijenti uglavnom transportovani na IKVBV Sr. Kamenica.

Visok je procenat prehospitalnog preživljavanja pacijenata sa APE u navedenom istraživanju. Razlog bi mogao biti dobar odgovor na primenjenu terapiju, ali i činjenica da se tercijarne zdravstvene ustanove, u koje su pacijenti nošeni, nalaze na teritoriji koju pokriva ZZHMP Novi Sad, tako da je kratko vreme transporta pacijenata.


- 168 -

Nedostatak istraživanja je nedostupnost podataka o komorbiditetu, dužini trajanja simptoma i kratkoročnom i dugoročnom preživljavanju pacijenata nakon APE.

ZAKLJUČAK

APE se ne javlja često, ali je to po život ugrožavajuće stanje. Javlja se češće u hladnim mesecima, kod osoba muškog pola starije životne dobi. U odnosu na žene, kod muškaraca se APE javljao u mlađem životnom dobu. I pored toga što je kod oko trećine posmatranih pacijenata izmerena niska SaO , nakon 2

primenjene terapije je kod većine došlo do poboljšanja, tako da je retko postojala potreba za prehospitalnom intubacijom i/ili merama kardiopulmonalne reanimacije. U medika-mentoznoj terapiji pacijenata sa APE su uglavnom primenjivani diuretici Henleove petlje, a u manjem broju glikozidi digitalisa, nitroglicerin i morfin. Nakon primenjene inicijalne terapije, kod većine pacijenata je postojala potreba za hospitalnim lečenjem, tako da su uglavnom transportovani u tercijarnu zdravstvenu ustanovu.

LITERATURA

1. Merck source [homepage on the internet]. New York: Dorland's Medical Dictionary for Healthcare Consumers- pulmonary edema; c2007 [cited 2010 Sep 9].

Available from: http://www.mercksource. com/pp/us/cns/cns_hl_dorlands_split.jsp?pg=/ppdocs/us/common/dorlands/dorland/three/000033856.htm.

2. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788–96.

3. Kramer AH, Bleck TP, Dumont AS, Kassell NF, Olson C, Nathan B. Implications of early versus late bilateral pulmonary infiltrates in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2009;10(1);20-7.

4. Askew DJ, Silverman GA. Intracellular and extracellular serpins modulate lung disease. J Perinatol. 2008;28(Suppl 3): S127-35.

5. Givetz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical aspects of heart failure; pulmonary edema, high-output heart failure. In: Zipes

DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005; p. 539-68.

6. Kirsh TD, Lipinski CA. Head injury. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a compre-hensive study guide. New York: McGraw Hill Publishing. 2004; p. 1557-69.

7. Mueller C. Acute respiratory failure: back to the roots!. Intensive Care Med 2008;34(5): 787-9.

8. Girard TD, Ware LB. Biomarkers of cardiac injury in acute respiratory distress synd-rome: Getting to the heart of the matter. Crit Care Med. 2007; 35(11):2638-39.

9. Bolliger D, Skarvan K, Seeberger MD, Filipovic M. Die Rolle der Echokardio-graphie bei der Abklärung eines hämo-dynamisch instabilen Patienten. Inten-sivmed. 2006;43(8):655-67.

10. Bellone A, Barbieri A, Bursi F, Vettorello M. Management of acute pulmonary edema in the emergency department. Curr Heart Fail Rep. 2006; 3(3):129-35.

11. Miller RR, Ely EW. Radiographic measures of intravascular volume status: the role of vascular pedicle width. Curr Opin Crit Care 2006;12(3):255-62.

12. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

13. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, et al. The heart failure pilot survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2010. In press.

14.Wrong diagnosis [homepage on the internet]. London: Statistics about Pulmonary edema; 2008 [cited 2010 Sep 9]. Available from: http://www.wrongdiagnosis.com/p/pulmonary_edema/stats.htm.

15. Guyton AC. Medicinska fiziologija. Beograd-Zagreb:Medicinska knjiga; 1990.

16. Andreu G.Transfusion-associated circula-tory overload and transfusion-related acute lung injury: diagnosis, pathophysiology, management and prevention. ISBT Science Series. 2009;4(1):63-71.


- 169 -

17. Quick DE, Ruben JA. Cardio-pulmonary anatomy in theropod dinosaurs: Implica-tions from extant archosaurs. J Morph. 2009;270(10):1232-46.

18. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, Greenberg BH, O'Connor CM, She L, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA. 2006;296(18):2217-26.

19. Peacock WF, Fonarow GC, Emerman CL, Mills RM, Wynne J. Impact of early initia-tion of intravenous therapy for acute deco-mpensated heart failure on outcomes in ADHERE. Cardiology. 2007;107(1):44-51.

20. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis GS. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96(6 Suppl 1):S11-17.

21. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clini-cal model. JAMA. 2003;290(19):2581-7.

22. Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardio-genic pulmonary edema. N Engl J. Med 2008; 359(2):142-51.

23. De Miguel-Yanes JM, Muñoz-González J, Andueza-Lillo JA, Nuevo-González JA, Cuevas-Tascón G, Cuenca-Carvajal C, et al. Patient outcomes after noninvasive mecha-nical ventilation at a high dependency unit of an emergency department. Eu J Emerg Med. 2009;16(2):92-6.

24. Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA. December 28, 2005; 294(24: 3124-30.

25.Kallus CE, Oldmixon CM. Clinical application of noninvasive ventilation. Nursing Management. 2009;40(5) 45-7.

26. Grossmann M, Abiose A, Tangphao O, Blaschke TF, Hoffman BB. Morphine--induced venodilation in humans. Clin Pharmacol Ther. 1996;60(5): 554-60.

27. Hermann L, Jagoda A. Opiates and acute pulmonary oedema: Addicted to the wrong therapy. Emerg Med Australasia . 2008;20(5):379-81.

28. Woolmer P. Global electrocardiograph changes and acute pulmonary oedema in an acute hydralazine overdose of a young male: A case study. Au Emerg Nursing J. 2004;6(2):14-20.

29. Hammermeister KE, Reichenbach DD. QRS changes, pulmonary edema, and myocardial necrosis associated with subarachnoid hemorrhage. Am Heart J. 1969;78(1):94-100.

30. Littmann L. Large T wave inversion and QT prolongation associated with pulmonary edema: A report of nine cases. J Am Coll Cardiol.1999;34(4):1106-10.

31. Milne EN, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. Am J Roentgenol. 1985;144(5):879-94.

32. Aberle DR, Wiener-Kronish JP, Webb WR, Matthay MA. Hydrostatic versus increased permeability pulmonary edema: diagnosis based on radiographic criteria in critically ill patients. Radiology. 1988;168(1):73-9

33. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970;283(9):447-51.


- 170 -

ORIGINAL ARTICLE

ACUTE PULMONARY EDEMA: PREHOSPITAL THERAPEUTIC PROCEDURES

1 1 1 2 3Lekin Ivan , Jokšić Radojka , Cvetićanin Branislava , Jokšić Milena , Lekin Melita1Institute of Emergency Medical Service, Novi Sad, Serbia2Healthcare Center, Emergency Service, Bečej, Serbia3Healthcare Center “Dr. Đorđe Lazić”, School Dispensary, Sombor, Serbia

SUMMARY

Introduction: Acute pulmonary edema (APC) represents a condition of the highest medical emergency. It is characterized by sudden dramatic clinical features requiring emergent medical intervention. A special practical significance has APC classification based on the determined BP values into hypertensive, normotensive and hypotensive due to the difference in therapeutic approach. Aim: To show the frequency, age and gender structure of patients with APC, as well as healthcare procedures depending on the value of vital parameters. Methods: This was a retrospective observation-based study. Data were collected from the physicians' team protocols on patients treated for APC of the Institute of Emergency Medical Service

st stin Novi Sad in the period from January 1 2009 to December 31 2009. The data were analyzed by using Statistica 7 and SPSS 11 statistical packages.Results: During 2009 the teams of the Institute for Emergency Medical Service of Novi Sad examined 31.757 patients. Of these, 0.70% was diagnosed with APC, with mean age 73.35 years; 50.22% were male and 49.78% female. In 34.54% of patients the initial peripheral capillary blood oxygen saturation (SaO ) was below 80%. Intubation and assisted mechanical ventilation were 2

applied in 4.04%. There were 5.95% of patients with hypotension and 74.31% with tachycardia. Diuretics were applied in 91.48% patients, cardiotonic in 17.04%, glyceryl trinitrate in 14.80%, and morphine in 12.11%. Prehospital survival rated 98.21%. After the applied therapy 88.79% of patients were transported to the Admission Outpatients Unit of the Institute for Cardiovascular Diseases of Vojvodina in Sremska Kamenica.Conclusion: APC is most frequently diagnosed in men, despite the fact that about one-third of the patients had a low SaO . After the applied therapy most patients' condition improved, so that only in a 2

small number of cases there was a need for prehospital intubation. A high rate of prehospital survival indicated a good response of patients to adequate and timely applied therapeutic procedures on field. APC was mostly of cardiac etiology. Keywords: acute pulmonary edema, diagnostics, prehospital treatment, emergency medical service.



- 171 -

Roksandić B. i sar. Urgentna trijaža. ABC 2010; 10(3):171-178UDC: 616.831-005.1-083.98

PRIKAZ SLUČAJA

TRIJAŽA KAO URGENTNA PROCEDURA KOD BOLESNIKASA AKUTNIM ISHEMIJSKIM MOŽDANIM UDAROM

Roksandić Branka¹, Aracki Nenad¹, Slankamenac Petar²¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi Sad, Srbija²Klinika za neurologiju, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad, Srbija

SAŽETAK:

Uvod: Trombolitička terapija je prva linija izbora u tretmanu akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU).

Bolesnik koji primi terapiju ima 30% veće šanse da posle tri meseca bude bez, ili sa minimalnim neurološkim

oštećenjem.

Cilj rada je da se ukaže na značaj ranog prepoznavanja, trijaže poziva kao poziv prvog reda hitnosti,

dijagnostike AIMU-a na terenu, te inicijalne procene bolesnika kao kandidata za trombolizu u toku

“terapijskog prozora“ od 3 do 4,5 sata.

Prikaz slučaj: Porodica je predočila simptome dispečeru hitne medicinske pomoći unutar 10 minuta od pojave

istih. Dispečer je prepoznao pacijenta muškog pola, 72 godine starosti kao slučaj prvog reda hitnosti i uputio

urgentnu ekipu na teren već u prvom minutu od prijema poziva. Ekipa je stigla na teren 13 minuta po prijemu

poziva. Anamnestički i heteroanamnestički je dobijen podatak da je kod pacijenta dvadesatak minuta pre

dolaska ekipe naglo nastala oduzetost leve polovine tela i poremećaj govora. Kliničkim pregledom je utvrđeno

da je pacijent bio: svestan, orijentisan, sa krvnim pritiskom 150/80 mmHg, normofrekventan (puls 80/min),

auskultatorno srčana akcija ritmičana, nad plućima auskultatorno uredan nalaz. Neurološkim pregledom je

utvrđena devijacija glave i bulbusa u desno, centralna pareza nervus-a facijalisa levo, dizartričan govor,

levostrani piramidni deficit po tipu plegije i pozitivan refleks Babinskog. Urađena je inicijalna procena stepena

neurološkog oštećenja po skali za insult nacionalnog instituta za zdravlje (NIHSS-13). Sa dijagnozom Insultus

vascularis cerebri (IVC) pacijent je prepoznat kao kandidat za trombolizu, transportovan je i predat na Institutu

za neurologiju Kliničkog centra Vojvodine 40 minuta od pojave simptoma.Nakon sprovedene trombolize i

dvonedeljne hospitalizacije pacijent je otpušten kući regrediranog neurološkog deficita, NIHSS-3.

Zaključak: Edukovanost porodice da prepozna simptome AMU-a i da odmah pozovu hitnu medicinsku

pomoć stvaraju se uslovi za efikasnu trijažu poziva, prehospitalno zbrinjavanje i brz transport kandidata za

trombolizu u Jedinicu za AMU. Konačni cilj je skraćenje terapijskog prozora u okviru koga će se primeniti

tromboliza, a sa tim i regresija neurološkog deficita i funkcionalni oporavak bolesnika.

Ključne reči: akutni ishemijski moždani udar, trijaža, tromboliza, terapijski prozor.

Roksandić BrankaZavod za hitnu med. pomoć Novi Sad; ul. Vršačka br. 28, 21000 Novi Sad; E:mail: [email protected]

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) je naglo nastali fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije, koji traje duže od 60 minuta. Etiološki razlikujemo 2 tipa AMU-a: ishemijski i hemoragijski.U 85% slučajeva moždani udar je ishemijski i nastaje kao posledica tromboze in situ ili embolizacije. Ostalih 15% moždanih udara su hemoragijski i nastaju kao posledica rupture krvnog suda [1,2].

Kao posledica vaskularne okluzije nastaje područje ishemije heterogenog izgleda. Tkivo jezgra infarktne zone izumire tokom nekoliko minuta, a periferni delovi čine ishemičnu penumbru. Neuroni ishemične penumbre su vijabilni i terapijski cilj je upravo spasavanje ove zone. Revaskularizacija ovog područja primenom trombolize unutar 4,5 sata povećava šansu za oporavak i spas neurona od ireverzibilnog oštećenja [3].

- 172 -

Kandidat za trombolizu mora ispuniti sledeće kriterijume: akutni nastanak simptoma, poznato vreme nastanka simptoma, starost 18-80 godina i obezbeđeni uslovi da se neophodna dijagnostika obavi i primeni tromboliza u toku terapijskog prozora. Kriterijumi koji isključuju trombolizu kao terapijski izbor su: povreda glave ili moždani udar unazad 3 meseca, hipertenzija rezistentna na terapiju (180/110 mmHg) veća operativna intervencija u prethodnih 14 dana, pojava gastointestinalnog ili urogenitalnog krvavljenja unazad 3 nedelje, primena heparina u prethodnih 48 časova ili poremećaj koagulacionog statusa [4-6].

U okviru dijagnostičkog postupka se koristi National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), kojom se efikasno utvrđuje stepen oštećenja osnovnih moždanih funkcija i moguća lokacija insulta: (1) stanje svesti, (2) motorika, (3) senzibilitet, (4) cerebelarna funkcija, (5) vid, (6) govor. NIHSS je praktičan test na osnovu koga je moguće: odabrati pacijente koji će imati najveću korist od trombolize, predvideti njen ishod i isključiti one sa najvećim rizikom od hemoragijskih komplikacija. Naime, 60-70 % pacijenata koji ima inicijalni NIHSS<10 će imati povoljan ishod godinu dana posle AMU-a, dok će kod svega 4-16% pacijenata sa inicijalnim NIHSS>20 biti zabeležen povoljan ishod. Kod pacijenata sa inicijalnim NIHSS>20 postoji rizik da se u 17% slučajeva jave hemoragijske komplikacije, a kod pacijenata sa NIHSS<10 taj rizik iznosi svega 3% [4,5].

Prikazan je slučaj bolesnika, koji je adekvatnom trijažom lekara-dispečera hitne medicinske pomoći prepoznat kao slučaj prvog reda hitnosti, što je stvorilo podlogu za brzu prehospitalnu dijagnostiku, tretman i transport do Jedinice za AMU, gde je uspešno primenjena tromboliza.

Prikaz bolesnika

Dana 20.11.2009. godine u 13:14 časova članovi porodice su uputili poziv i predočili simptome pacijenta lekaru dispečeru Zavoda za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP) Novi Sad. Poziv je upućen u prvih 10 minuta od pojave simptoma. Dispečer, zbog sumnje na akutni moždani udar prima poziv prvog reda hitnosti, koji u 13:15 časova prosleðuje prvoj slobodnoj

lekarskoj ekipi na terenu. Ekipa je stigla do pacijenta u 13:28 časova.

Anamnestički i heteroanamnestički dobijen je podatak da se kod pacijenta dvadesetak minuta pre dolaska ekipe naglo razvila oduzetost leve polovine tela i smetnje govora. Od prethodnih bolesti navode se višegodišnja hipertenzija, implantirani pejs-mejker 1994. god. i povišene masnoće u krvi.

Kliničkim pregledom utvrđeno je da je pacijent bio: svestan, orijentisan, krvnog pritiska 150/80 mmHg, srčane frekvence 80/min. Auskultatorni nalaz na srcu i plućima uredan. Neurološkim pregledom je utvrđena devijacija glave i bulbusa u desno, bez nistagmusa, negirao je diplopije. Zenice su bile izokorične i uredne reakcije na akomo-daciju i konvergenciju. Pacijent je imao parezu nervus-a facijalisa po centralnom tipu levo, poremećaj govora po tipu dizartrije, levostrani piramidni deficit po tipu plegije i pozitivan refleks Babinskog levo. Nije bilo ispada senzibiliteta i meningealni znaci su bili negativni. Nivo glukoze u krvi (ŠUK) je iznosio 4,9 mmol/l. Od strane lekara na terenu je postavljena dijagnoza Insultus vascularis cerebri (IVC). Izvršena je inicijalna kvanti-fikacija neurološkog oštećenja na terenu NIHSS skor-13 (Tabela 1.)[6], a na osnovu inkluzionih i ekskluzionih kriterijuma pacijent je bio prepoznat kao kandidat za trombolizu.Pacijentu je obezbeđen venski put i uz kontrolu vitalnih funkcija je transportovan na Institut za neurologiju Kliničkog centra Vojvodine u 13:45 časova (40 minuta od pojave simptoma).

Načinjena je revizija kvantifikacije neurološkog oštećenja prema NIHSS-12, urađena je kompijuterizovana tomografija (CT) mozga i postavljena dijagnoza akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU) u slivu desne srednje moždane arterije (arteria cerebri. media dextra).

S obzirom da je sva potrebna dijagno-stika urađena unutar 2 sata od pojave simptoma i isključene su kontraindikacije za primenu trombolize, ordinirana je intravenska trombo-

®lizna terapija. Aplicirana je alteplaza (Actylise ) 0,9mg/kg TT, 10% doze u bolusu, a ostatak u i.v. infuziji u trajanju od 60 minuta.

Roksandić B. i sar. Urgentna trijaža. ABC 2010; 10(3):171-178

- 173 -

Tabela 1. NIHSS skala


- 174 -

Nakon dve nedelje hospitalizacije pacijent je otpušten kući poboljšanog zdravstvenog stanja sa diskretnom levostra-nom hemiparezom, NIHSS je iznosio 3.

Dijagnoze na otpustu su bile:


- 175 -

DISKUSIJA

AMU je značajan ne samo medicinski, već i socioekonomski problem jer oko 700.000 ljudi svake godine doživi AMU u SAD-u a od toga 20% sa letalnim ishodom u prvoj godini. AMU je treći vodeći uzrok smrti i vodeći uzrok invalidnosti u SAD-u [7]. Prema podacima 26% ljudi koji prežive AMU zahteva pomoć u obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti, 30% zahteva pomoć u kretanju, 26% ima potrebu za dugotrajnom negom, a 1/3 preživelih pati od depresije [3].

Prosečni troškovi u lečenju moždanog udara u SAD-u u 2009. godini iznosili su 68,9 milijardi dolara [3]. U svetu svake godine od posledica AMU-a umre 4.4 miliona ljudi, što ga čini odgovornim za 9% smrtnih ishoda od ukupno 50.5 miliona smrti godišnje [8]. Iako češće pogađa stariju populaciju, starosna granica se poslednjih godina pomera na niže, tako da je 1/3 obolelih mlađa od 65 godina [7].

Vodiči za moždani udar predlažu trombolitičku terapiju kao jedinu efikasnu terapiju u tretmanu AIMU-a. Još 1995. godine je studija Nacionalnog instituta za neurološke poremećaje i moždani udar pokazala da bolesnik koji primi tromboliznu terapiju unutar 3 časa od pojave simptoma ima 30% veću šansu da posle tri meseca bude bez ili sa minimalnim neurološkim oštećenjem. Međutim, uprkos preporukama samo oko 2% pacijenata u većini zemalja zaista primi ovu terapiju [4].

Najčešći razlog nesprovođenja terapije je odlaganje dolaska i prijema pacijenta u bolnicu, što je pokazala retrospektivna studija sprovedena u SAD-u 1997. godine. Navedena studija je obuhvatila 141 pacijenta primljenog sa dija-gnozom AIMU-a u četiri bolnice u Sinsinatiju tokom 1993/1994 godine, koji su bili u stanju da daju podatke. Glavni razlog odlaganja poziva hitnoj medicinskoj pomoći, sledstvene dijagnostike, zbrinjavanja od strane lekara na terenu, a potom i kašnjenja transporta u bolnicu je činjenica da pacijenti ne znaju da je u pitanju moždani udar. Prema ovoj studiji, najveći broj pacijenata, njih 56 (40%), potražilo je pomoć na preporuku okoline. Trideset tri (23%) pacijenta je smatralo da ima ozbiljne simptome, ali nije znalo razlog. Kod 22 (16%) pacijenta su simptomi perzistirali, pa su zatražili pomoć, a 14 (10%) se iz drugih razloga obratilo hitnoj službi. Svega 16

(11%) pacijenata je pretpostavljalo da se radi o AMU-u.

Rezultati iste studije su takođe pokazali, da većina pacijenata stiže do dijagnostičke obrade u urgentnom prijemu prosečno 5,7 časova od pojave simptoma, dok 1/3 pacijenata dođe u urgentni prijem unutar 3 časa. Svega ¼ pacijenata stiže unutar 2 časa što je optimalno vreme za obavljanje neophodne dijagnostike pre trombolize. Ista studija je utvrdila da pacijenti koji pozovu hitnu medicinsku pomoć stižu 3,5 časa ranije u urgentni centar od onih koji se obrate porodičnom lekaru, a 15,2 časa ranije od onih koji koriste sopstveni prevoz [9].

Porodica pacijenta u prikazanom slučaju je odmah uputila poziv hitnoj medicinskoj pomoći. Lekar dispečer je obavio pravo-vremenu i ispravnu trijažu, te je urgentna ekipa HMP izvršila pregled, evaluaciju kandidata za trombolizu i transport do odgovarajuće usta-nove unutar 1časa od pojave simptoma.

Napred navedena studija, a i naš prikaz slučaja ukazuje da moždani udar opravdano zauzima mesto prvog reda hitnosti i ima prioritet u tretmanu službe hitne medicinske pomoći. Iako je III Evropska kooperativna studija akutnog insulta (ECASS III) pokazala da tromboliza primenjena unutar prolongiranog terapijskog prozora od 3 do 4,5 časa daje povoljne rezultate, ipak je krajnji efekat terapije vremenski zavistan. Naime, ista studija je poka-zala da je tromboliza dva puta efikasnija ako je primenjena unutar 1,5 časa i sa manjim pro-centom hemoragijskih komplikacija, nego uko-liko se primeni u intervalu od 1,5 do 3 časa [4].

Da bi se obezbedila što brža evaluacija i neophodna dijagnostika u urgentnom centru, odnosno, da bi vreme „vrata- CT“ bilo 30 min, a „vrata- igla“ 60 min, što odgovara preporukama vodiča neophodan je timski rad. Studija koja je urađena u Australiji analizirala je podatke o primljenim pacijentima u jedan urgentni centar u toku 2005 godine. Formiran je neurovasku-larni tim koji je aktiviran sa terena u slučaju sumnje na AMU sa ciljem da se obezbede uslovi za što efikasniju pretromboliznu dijagnostičku obradu. Od 663 prijema sa sumnjom na moždani udar, koja su zabeležena u toku te godine u 224 slučaja je aktiviran tim, u 68% poziva je po-tvrđena dijagnoza AMU-a, a kod 27 pacijenata (12%) je urađena tromboliza. Prethodne 2004. godine u istom urgentnom centru nije bilo


- 176 -

neurovaskularnog tima, te je od 702 prijema, u 477 potvrđena dijagnoza AMU-a, a urađeno je svega 10 tromboliza. Ova studija je pokazala da saradnja službe urgentne medicine na terenu, porodičnog lekara i neurovaskularnog tima i radiologije ima za posledicu veći broj pacijenata lečenih na adekvatan način (trombo-liza)[10].

Druge bolesti, kao što su: sepsa, sinkopa, tumori mozga, konvulzivni napadi i metabolička oboljenja mogu pogrešno biti dijagnostikovana kao AMU. Na terenu je u upotrebi više jednostavnih testova zahvaljujući kojima se dijagnostička tačnost paramedikusa kreće od 80-95%. Koriste se Los Anđeleska prehospitalna skala (LPSS), FAST test u Velikoj Britaniji u okviru koga se testira facijalna simetrija, motorika ekstremiteta i govor. Nacionalni vodič za AIMU iz 2004. godine u našoj zemlji preporučuje upotrebu Sinsinati prehospitalne skale (CPSS), koja služi za grubu orjentacionu neurološku procenu lekara na terenu. U navedenoj skali se razmatraju tri znaka neurološkog deficita: asimetrija lica, podizanje ruku i izmenjen govor. Samo jedan pozitivan znak je dovoljan da lekar na terenu postavi sumnju da se radi o AMU-u [6,11].

Iz potrebe da se pronađe jednostavan, senzitivan i specifičan način za dijagnostiku AMU-a u prijemu urgentnog centra urađena je studija u Velikoj Britaniji. Kao rezultat te studije dobijen je jednostavan test koji je pokazivao 93% senzitivnosti i 86% specifičnosti u dijagnostici AMU-a i njegovoj diferencijaciji u odnosu na necerebrovaskularna stanja, koja daju sličnu kliničku prezentaciju. Test za prepozna-vanje AMU-a u urgentnom prijemu (ROSIER) obuhvata 7 elemenata. Pet elemenata govori u prilog AMU-u: slabost facijalne muskulature, slabost gornjih i donjih ekstremiteta, poremećaj govora i ispadi u vidnom polju. Konfuzija i gubitak svesti su simptomi koji nisu specifični za AMU [12].

ZAKLJUČAK

Edukovanost pacijenta i porodice da prepozna simptome AIMU-a i pravovremeno uputi poziv hitnoj medicinskoj pomoći, potom ispravna trijaža, rana prehospitalna dijagnostika i tretman na terenu rezultiraju efikasnim transportom u intenzivnu jedinicu za AMU.

Komunikacija između lekara hitne medicinske pomoći na terenu, koji prepozna kandidata za trombolizu i neurovaskularnog tima obezbeđuje skraćenje vremenskog intervala u okviru koga se sprovodi hospitalna dijagnostika i adekvatna terapija. Sve napred navedene karike, adekvatno povezane, čine lanac čiji je krajnji rezultat, ne samo preživlja-vanje pacijenta sa AIMU, već i smanjenje invaliditeta preživelog.

LITERATURA:

1. Ivančević Ž, Rumboldt Z, Bergovec M, Silobrčić V, Bruketa D, editors. Harrison: Principi interne medicine. 1st ed. Split: Placebo; 1997. p. 1960-80.

2. Lević Z. Osnove savremena neurologije. 10th ed. Beograd: Zavod za udžbenike; 2009. p. 221-45.

3. Jauch EC, Kissela B, Stettler B. Acute stroke management. WebMD eMedicine Specialties [serial on the Internet]. 2010 Aug [cited 2010 Sep 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/1159752-overview.

4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ishaemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359(13):1317-29.

5. Adams HP Jr, Adams RJ, Bott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, et al. Stroke Council of the American Stroke Associa-tion. Guidelines for the early management of patients with ishaemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Associa-tion. Stroke. 2003;34(4):1056-83.

6. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi. Akutni ishemijski moždani udar. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2004.

7. Becker JU, Wira CR, Arnold JL. Stroke, ishaemic. WebMD eMedicine Specialites [serial on the Internet]. 2010 Jun [cited 2010 Sep 3]. Available from:http://emedicine. medscape.com/article/793904-overview.


- 177 -

8. Saver JL, Kalafut M. Thrombolytic therapy in stroke. WebMD eMedicine Specialites; [serial on the Internet]. 2010 Apr [cited 2010 Sep 3]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1160840-overview.

9. Kothari R, Jauch E, Broderick J, Brott T, Sauerbeck L, Khaury J, Liu T. Acute stroke: Delays to presentation and emergency department evaluation. Ann Emerg Med. 1999;33(1):3-8.

10. Nazir FS, Petre I, Dewey HM. Introduction of an acute stroke team: an effective approach to hasten assessment and management of stroke in the emergency department. J Clin Neurosci. 2009; 16(1):21-5.

11. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott, Broderick J. Cincinnati Prehospital stoke scale: Reproducitability and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-8.

12. Mold Nor A, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG et al. The recognition of stroke in the emergency room(ROSIER) scale:development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol. 2005;4(11):727-34.


CASE REPORTS

TRIAGE AS EMERGENCY PROCEDURE IN PATIENTS WITHACUTE ISCHEMIC CEREBRAL STROKE

1 1 2Branka Roksandić, Aracki Nenad, Slankamenac Petar¹Institution for Emergency Medical Service, Novi Sad, Serbia²Hospital of Neurology, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad, Serbia

SUMMARY

Introduction: Thrombolytic treatment is the therapy-of-choice in the management of acute ischemic cerebral stroke (AICS). The patient receiving the therapy has a 30% higher chance to be without or with minimal neurological damage three months after the event. Aim: To show the significance of early recognition, triage call as a high-priority emergency call, AICS diagnostics on field, and initial evaluation of the patient as a candidate for thrombolysis delivered in the 3-4.5 hour therapeutic window. Case Report: Family described the patient's symptoms to the emergency service dispatcher 10 minutes after the symptoms onset. The dispatcher recognized that this 72-year old male patient was a

sthigh-priority case, and the emergency team was sent on field within the 1 minute after the call. The team arrived on field 13 minutes after the call. According to anamnestic and heteroanamnestic data, the patient suddenly developed paralysis of the left side of the body and speech disorder 20 minutes before the arrival of the team. Clinically, it was assessed that the patient was conscious, orientated, with BP 150/80 mmHg, normal heart rate (pulse 80/min), and normal auscultatory heart and lung sounds. Neurological findings revealed head and bulbar deviation to the right, facial nerve central paresis to the left, dyarthric speech, left side pyramidal deficiency of plegia type and positive Babinski reflex. We performed the initial evaluation rating of disorders according to the Neurological Scale Score for Insult by the National Healthcare Institute (NH!-score 13). The diagnosis was cerebral vascular insult (CVI).The patient was recognized as a candidate for thrombolysis, and was referred to the Institute of Neurology of the Clinical Center of Vojvodina 40 minutes after the onset of symptoms. After performed thrombolysis and a two-week hospitalization, the patient was discharged from hospital with regressive neurological deficit (NHI-score 3). Conclusion: By education of families to recognize ICS symptoms and to make a prompt call to EMS, conditions are created for efficient call triage, prehospital management and rapid transfer of a thrombolysis candidate at the ACS unit. The final goal is to shorten the delivery in the therapeutic window of thrombolytic application, and resultantly decrease neurological deficit regression and improve patient's functional recovery.Keywords: acute ischemic cerebral stroke, triage, thrombolysis, therapeutic window

- 178 -



- 179 -

Kostić N. i Mirić S. Koronarna bolest. ABC 2010; 10(3):179-183UDC: 616.12-07

PRIKAZ SLUČAJA

KORONARNA OKLUZIVNA BOLEST – IZMEĐU DEPRESIJEI NEGATIVNOG ERGO TESTA

1 2Nikola T. Kostić , Saša Mirić¹Dom zdravlja u Gračanici – Služba za kardiologiju, Gračanica, Srbija²Dom zdravlja u Gračanici – Služba za hitnu medicinsku pomoć

SAŽETAK:

Uvod: Značajan je broj pacijenata koji se javljaju lekaru sa tipičnim stezanjem u grudima. Problem nastaje

kada zbog negativnih dijagnostičkih metoda kardiološki bolesnik završi sa dijagnozom depresije.

Cilj rada: Cilj rаdа je prikаz pаcijentа koji je lečen od depresije, iаko je imаo koronаrnu bolest.

Prikaz slučaja: Pаcijent stаr 39 godinа tri godine se žаlio nа stezаnje u grudimа koje se jаvljа pri nаporu.

Tegobe su obično prestаjаle nаkon odmorа. Od fаktorа rizikа je postojаlo porodično opterećenje, pušenje i

blаgo povišenje vrednosti mаsnoćа. Pаcijent je u tom vremenskom intervаlu dvа putа urаdio test opterećenja i

u obа slučаjа je postigаo mаksimаlnu frekvenciju, bez znаkovа zа postojаnje ishemijskih promenа. Urаđeno je

preko 20 EKG snimаnjа i svа su bilа normаlnа, kаo i ultrаzvuk srcа koji nije ukаzivаo nа segmentne ispаde.

Nаkon negаtivnih ergo testirаnjа upućen je psihijаtru, koji je procenio dа se rаdi o depresiji i ordinirаo terаpiju.

S obzirom dа su tegobe perzistirаle i pored korišćenjа аntidepresivа, rаzmotreno je ponovno ispitivаnje.

Ehokаrdiogrаfski je viđeno srce urednih endokаvitаrnih dimenzijа i bez segmentnih ispаdа. Biohemijski

pаrаmetri su ukаzivаli nа grаnične mаsnoće u krvi. Pаcijentu je prikаčen holter EKG-а i zаkаzаn novi (treći)

ergometrijski test. Nа zаkаzаn termin zа skidаnje holterа EKG-а, pаcijent je kаsnio oko 45 minutа i u

ordinаciju je ušаo sа bolnom grimаsom i stezаnjem u grudimа. Rekаo je dа je pre dolаskа u nаšu ustаnovu

obаvio mаnju poprаvku аutа (lаkši nаpor) i dа je tаdа dobio bolove. Odmаh je urаđen EKG nа kome je uočenа

ST depresijа od 2- 3 mm. Krvni pritisаk je bio 120-80 mmHg. Pаcijentu je dаt Aspirin® a' 300mg, nitrolingval

sprej, аnаlgetik i hitno je trаnsportovаn do Interne klinike ''Sveti Krаlj Milutin'' u Lаpljem Selu, gde je primljen

u koronаrnu jedinicu. Već nа prijemu se ST depresijа vrаćа nа 0,5-1 mm, dа bi nаkon 45 minutа potpuno

isčezlа. Pаcijent je upućen nа koronаrogrаfsko snimаnje nа VMA u Beogrаd, gde se uočаvа subtotаlno suženа

LAD u nivou D1. ACX znаčаjno suženа i proksimаlno (70%) i distаlno. Rаmus grаcilаn i teško izmenjen –

okludirаn. DKA u proksimаlnom segmentu znаčаjno suženа do 90% i pred kruksom 50%. U istom аktu su

implаntirаni stentovi i to Tsunami nа LAD uz projekciju D1 i direktnа implаntаcijа Nobori stentа u DKA.

Dobijen je rep lumen u Timi 3 i protok kroz obe аrterije. Otpušten je sа dijаgnozom Koronаrne okluzivne

bolesti.

Zаključаk: Sumnjа nа postojаnje koronаrne okluzivne bolesti je postаvljenа odmаh. Nа svim EKG snimа-

njimа, dvа ergo testа, ehokаrdiogrаfijаmа nije bilo znаkovа zа ishemijsku bolest. Vаžаn je stаv dа se i pored

negаtivnih nаlаzа opet krene u novu dijаgnostičku аnаlizu, kojа je u našem slučaju, iskreno uz mаlo sreće,

rezultirаlа postаvljаnjem prаve dijаgnoze.

Ključne reči: depresija, stenokardija, angina pektoris.

Nikola T. KostićSlužba za kardiologiju, Dom zdravlja; Vidovdanska bb, 38205 Gračanica; Tel.:066-9130-883; E-mail: [email protected]

UVOD Koronarna bolest je veoma rasprostranjena u današnje vreme [1]. Dostupan je čitav niz dijagnostičkih metoda koje doprinose da se ovo oboljenje rano otkrije. Međutim, u izvesnom broju slučajeva se na

ishemijsku bolest srca može posumnjati, ali se ona ne može dijagnostički dokazati. To su slučajevi kod kojih su EKG snimci uredni, testovi opterećenja negativni, standarne i stres ehokardiografije bez segmentnih ispada [2].

- 180 -

Takvi pacijenti se bez jasnih dijagno-stičkih dokaza ne mogu odmah proglasiti za obolele od koronarne bolesti, niti se svi oni mogu rutinski slati na koronarografska snimanja, koja predstavljaju "zlatni standard". Tada se konsultuju specijalisti drugih medicinskih oblasti, čime se traži mogućnost postojanja nekih diferencijalno dijagnostičkih oboljenja.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnik star 39 godina često se žalio na stezanje u grudima koje se uglavnom javljalo na napor, u trajanju do 5 minuta. Ponekada i nije bilo vezano za fizičku aktivnost, ali se u tom obliku retko javljalo. Pregledan je od kardiologa odmah nakon pojave prvih tegoba i pošto su fizikalni pregled, EKG i laboratorijske analize ukazivale na uredan nalaz, upućen je na ergometrijsko testiranje, koje je bilo negativno. Obzirom da je i krvni pritisak bio normalan nije uvedena nikakva kardiološka terapija. Od fаktorа rizikа su postojаli porodično optereće-nje, pušenje i blаgo povišene vrednosti trigli-cerida (2,05 mmol/L). Nakon godinu dana pacijent se ponovo obratio kardiologu, žaleći se na iste tegobe (stezanje u grudima pri naporu), pa je urađeno novo ergometrijsko testiranje na kome je postignuta maksimalna planirana srčana frekvencija. Kako je urađeni EKG zapis kao i mnogo puta do tada (pacijent prilaže preko 20 EKG zapisa) bio bez akutnih promena ST segmenta, upućen je psihijatru, koji je postavio

dijagnozu depresije. Data je odgovarajuća terapija i pacijent je osetio blago poboljšanje.

Tri godine nakon pojave prvih simptoma, bolesnik dolazi u Službu hitne medicinske pomoći Doma zdravlja u Gračanici zbog ponovnljenog bola u grudima. Dežurni lekar ga je uputio u kardiološki kabinet Doma zdravlja. Urađen je ultrazvuk srca koji je ukazao na normalnu kontraktilnost, odsustvo segmentnih ispada, uredne endokavitarne dimenzije i normalnu debljinu zidova. Istog dana je prikačen holter EKG-a i ponovo (po treći put) zakazan test fizičkim opterećenjem, koji je trebao da se obavi sutradan, nakon skidanja holter aparata. Na zakazano skidanje EKG holtera i ergometrijsko testiranje pacijent je kasnio više od 30 minuta. Ušao je u ordinaciju sa bolnom grimasom, držeći se rukama za grudi. Rekao je da mu je neposredno pre dolaska u Dom zdravlja u Gračanici, otpao auspuh sa kola i da je pri-čvršćujući ga, imao manje fizičko opterećenje. Odmah je osetio jake bolove i pošto se sve to dogodilo u neposrednoj blizini naše zdravstvene institucije, odmah je došao u kardiološki kabinet. Auskultatorno, sčana akcija je bila ritmična, krvni pritisak 120/80 mmHg, ali se na EKG snimku (Slika 1) videla jasna descedentna ST depresija od 2-3 mm u odvodima V -V . U 4 6

odvodima D , D i AVF je postojala depresija od 2 3

1 mm. Pacijentu je dat acetilsalicilna kiselina (Aspirin®) a'300 mg per os, glyceryl trinitrate (nitrolingval® sprej) pod jezik, uspostavljena je venska linija i dat je tramadol (Tramadol®) i.v.

Slika 1. EKG snimak u fazi bola:

ST depresija u V -V od 4 6

2-3 mm i u D , D i AVF 2 3

ST depresija od 1 mm

Kostić N. i Mirić S. Koronarna bolest. ABC 2010; 10(3):179-183

- 181 -

Sanitetskim vozilom u pratnji lekara, transportovan je u KBC Prištinu - na Internu kliniku "Sveti Kralj Milutin" u Lapljem Selu kod Gračanice. Transport je trajao oko 15 minuta i već na prijemnom odeljenju Interne klinike ST depresijа se smanjuje nа 0,5-1 mm, dа bi nаkon 45 minutа potpuno isčezlа. Pacijent je dalje tretiran kao oboleli od nestabilne angine pektoris. Svi naknadno urađeni EKG snimci su bili normalni. S obzirom da je tokom napada pacijent imao na sebi holter EKG-a, kasnijom analizom je uočeno da do trenutka napada stezanja u grudima (a to je bilo neposredno pred skidanje aparata), nije bilo epizoda ishemije i da se tada javlja ST depresija. Naravno, sve to odgovara fizičkoj aktivnosti oko automobila, koja je verovatno bila okidač. Nakon stabilizacije stanja, bolesnik je prebačen na Vojnomedicinsku akademiju u Beogradu, gde je urađena selektivna korona-rografija koja je ukazala na normalno stablo leve koronarne arterije. LAD je bila subtotalno sužena u nivou D . ACX je značajno sužena i 1

proksimalno (70%) i distalno. Ramus je gracilan, teško izmenjen i okludiran. DKA u proksimalnom segmentu je značajno sužena do 90% i pred kruksom oko 50%. Odmah je urađena PKI i direktno su ugrađena 2 stenta (Tsunami) 3.0 x 18 mm na LAD uz projekciju D i direktna ugradnja Nobori 1

stenta u DKA (3,5 x 28 mm). Dobijen je rep lumen u TIMI 3 i protok kroz obe arterije. Pacijent je otpušten uz medikamentoznu terapiju B-blokatora, ACE inhibitora, statina i dvojne antiagregacione terapije uz dijagnoze: Koronarna okluzivna bolest, PCI sa stentom na LAD i RCA i Hyperlipoproteinemio.

DISKUSIJA

Pacijent je imao tipične tegobe za koronaru bolest uz postojanje tri faktora rizika. Dve ultrazvučne pretrage su ukazale na normalan nalaz. Dva ergometrijska testa su završena uz dostizanje maksimalne frekvence, bez jasnih znakova za postojanje koronarne bolesti. Ni jedan EKG snimak (do dana dijagnosticiranja) nije ukazivao na postojanje oboljenja srca. Psihijatrijskim pregledom je potom ukazano na postojanje depresije i primenjena terapija je dala blage znakove pobo-

ljšanja. Izveštaj o postojanju depresije je shvaćen kao udruženost dva oboljenja, o čemu ima puno primera [3]. Sa druge strane, postoji stav da se na koronarografska ispitivanja šalju pacijenti koji imaju ST depresiju na testu opterećenja od 1 mm ili više [4], ali u ovom slučaju je tokom oba testa opterećenja postignuta maksimalna frekvenca, bez znakova za ishemiju. S obzirom da je pacijent i dalje imao tegobe koje su ličile na anginu pektoris, smatrali smo da pacijent opet treba da krene u novo ispitivanje od početka (ranija ispitivanja učinjena u drugoj zdravstvenoj ustanovi su bila urađena apsolutno korektno po svim medici-nskim pravilima i smernicama), ali opšte prihvaćen stav je da se zbog niske specifičnosti testa opterećenja [5], potvrda dijagnoze ishemije pokuša dokazati ponavljanjem ranijih ispitivanja [6] (ultrazvuk srca, holter EKG i ergometrijsko testiranje...), ili novim ispitivanjima poput upućivanja na stresnu scintigrafiju miokarda, pozitronsku emisionu tomografiju ili magnetnu rezonancu [5].

U slučajevima sumnje na ishemijsku bolest srca neophodno je primeniti sve raspoložive dijagnostičke metode, a kada nema dovoljno dokaza za njeno postojanje i kada i dalje postoje i perzistiraju tegobe, razumno je čak i uputiti pacijenta na invazivniju dijagno-stiku, bez obzira da li se to uklapa u "cost-benefit" filozofiju. Verovatno će tada više pacijenata imati uredne koronarografske nalaze, ali će izvestan broj pacijenata ipak biti pravovremeno dijagnostikovan kao koronarna okluzivna bolest, što će njima, verovatno, sačuvati kvalitet života, a nekima i sam život. ZAKLJUČAK

Mapa puta u dijagnostici bola u grudima se najčešće zasniva na EKG-u, ultrazvučnim nalazima, testu opterećenja i stres-ehokardio-grafiji. Ovim načinom najveći broj pacijenata se otkrije i upućuje na dalju invazivnu dijagnozu, ili se primenjuju odgovarajuće terapijske metode. U svemu postoje izuzeci, uz mogućnost da pacijenti pored kornarne bolesti imaju i druga oboljenja (uključujući i depresiju). Veliki problem predstavljaju negativne dijagnostičke metode koje ukazuju na koronarnu bolest, jer se tada postojeće tegobe pripisuju drugim vrstama oboljenja.


- 182 -

LITERATURA

1. Gaziano TA, Cardiovascular Disease in the developing orld and its cost-effective. Circulation. 2005; 112: 3547-53.

2. Braunwald, E., Antman, E.M., Beasley, J.W., Califf, R.M., Cheitlin, M.D., Hochman, J.S., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the M. J Am Coll Cardiol. 2000; 36(3): 970-1062.

3. Arnold SV, Spertus JA, Ciechanowski PS, et al. Psychosocial modulators of angina response to myocardial ischemia. Circu-lation 2009; 120(2):126-33.

4. Alvarez Tamargo JA, Martin-Ambrosio ES, et al. Significance of the treadmill scores and high-risk criteria for exercise testing in non-high-risk patients with unstable angina and an intermediate Duke treadmill score. Acta Cardiol. 2008; 63(5):557-64.

5. Štambuk K. Asimptomatska koronarna bolest.U:Vrhovec B, Urednik. Interna medicina. Zagreb: Naklada-Ljevak; 2008. s.575-77.

6. Cassar A, Holmes DR Jr, Rihal CS, Gersh BJ. Chronic coronary artery disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2009; 84(12):1130-46.


- 183 -

SUMMARY

Introduction: There are a considerable number of patients visiting a physician due to a typical feeling of chest tightness. The problem occurs when, due to negative diagnostic methods, a cardiologic patient finishes as a patient with the diagnosis of depression.Aim: Aim of this article is to present a patient treated for depression, although suffering from a coronary disease. Case report: A 39 years old male patient, complained to stenocardia after physical examination. Symptoms usually stopped after rest. Risk factors were smoking, family history and mild increase of serum triglycerides. The patient brought into practice two exercise stress tests using Bruce protocol, which were negative. Echocardiography examinations and ECG recordings were normal. A psychiatrist was consulted and he found depression. Based on the fact that chest pain is very common, we consider new cardiology examination. During echocardiography, we found normal heart structure and contractility. Biochemical parameters showed mild triglyceride increase. 24 hours ECG Holter monitoring was connected and later we planned new stress exercise test using Bruce protocol. The patient was late on exercise stress test and he came in with a painful face and strong chest pain. Ha said that he was under mild physical effort in his car near our Health Center and in that moment, chest pain started.Arterial blood pressure was 120/80 mmHg. ECG recording indicated evident ST depression 2-3 mm. Treatment started with aspirin, nitroglycerine, infusion and analgesic drug. He was transported to Internal Medicine Clinic "Saint King Milutin" in Laplje Selo, to coronary unit. During hospital admission ST depression was 0.5-1 mm, but 45 minutes after the onset of pain ECG was normal. Few days later, patient was transported to the Military Medical Academy in Belgrade, for coronarography. Coronarography was described as subtotal stenosis of the LAD in D1 level. ACX was narrowed proximally (70%) and distally. The ramus was severely intervolved and occluded. RCA in proximal segment was significantly narrowed 90%, and in crux part 50%. In the same act two stents were implanted - Tsunami stent in LAD and Nobori stent in RCA. The patent was released with the diagnosis of coronary occlusive disease.Conclusion: After two exercise stress tests, echocardiography, ECG monitorings we suspected the presence of angina pectoris, but we had no arguments. We started new necessary diagnostic analysis, and with little luck, it resulted in the correct diagnosis.Key words: depression, stenocardia, angina pectoris.

CASE REPORTS

CORONARY OCCLUSIVE DISEASE – BETWEEN DEPRESSION AND

NEGATIVE EXERCISE STRESS TEST

1 2Nikola T. Kostic , Sasa Miric1Health Center Gracanica, Cardiology Department2Health Center Gracanica, Emergency Medicine Department



UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

„ABC – časopis urgentne medicine“ je časopis Sekcije Urgentne medicine Srpskog lekarskog

društva i registrovan je kao sredstvo javnog informisanja 2002. godine. Časopis objavljuje:

originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede literature, radove iz istorije medicine,

radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti,

prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma

Uredništvu u vezi s objavljenim radovima.

Svi prispeli rukopisi šalju se na stručnu, nezavisnu recenziju. Autori predlažu kategoriju svojih

radova, a recenzent i Uredništvo je određuju. Štampaju se samo radovi koji nisu prethodno nigde

objavljeni. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik.

Časopis se štampa na srpskom jeziku sa kratkim sadržajem prevedenim na engleski jezik. Radovi

stranih autora se štampaju na engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku.

OPŠTA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo

fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm,

veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm,

bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera

(spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i

Toolbars. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol.

Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj

literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim

redosledom kojim se pojavljuju u tekstu.

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Za nazive lekova koristiti isključivo generička

imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti

u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati 99broj koji je u superskriptu ili supskriptu (npr. Tc, IL-6, O , B , CD8).2 12

Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno. Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri

prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere.

Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i

drugim prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve

pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti

na jednu decimalu.

- 184 -


Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izražavati u metričkim jedinicama

(metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima

Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm

Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i biohemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu

prema Internacionalnom sistemu jedinica (SI).

PRIPREMA RADA

Delovi rada su: 1) naslovna strana, 2) kratak sadržaj sa ključnim rečima, 3) tekst rada, 4) zahvalnica

(po želji), 5) literatura.

1. Naslovna strana

a) Naslov treba da bude kratak, jasan i informativan, bez skraćenica i da odgovara sadržaju rada.

Podnaslove treba izbegavati;

b) Ispisuju se puna imena i prezimena autora sa godinama rođenja;

c) Zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to redosledom koji odgovara indeksiranim

brojevima autora;1 2d) Brojevima u superskriptu ( , itd.) identifikuje se koji je autor iz koje ustanove, odnosno

organizacijske jedinice;

e) Ime, adresa, brojevi telefonski (fiksni, mobilni, faks) i e-mail adresa za kontakt autora zaduženog

za korespondenciju u vezi sa rukopisom;

f) Ime i adresa autora kojem se mogu slati zahtevi za separate;

g) Kratak naslov rada (do 40 karaktera) na dnu naslovne strane.

2. Kratak sadržaj i ključne reči

Na drugoj stranici se nalazi strukturirani sažetak rada na srpskom i engleskom jeziku. Rečenice treba

da budu kratke. Navode se cilj rada, osnovne procedure (izbor ispitanika ili laboratorijskih životinja;

metode posmatranja i analize), glavni nalazi (konkretni podaci i njihova statistička značajnost) i

glavni zaključak. Naglasiti nove i značajne aspekte studije ili zapažanja. Strukturirani sažetak ima

podnaslove: Cilj(evi), Metode, Rezultati i Zaključak. Sažetak na srpskom za originalne članke i

metaanalize treba da ima 100-250 reči, a na engleskom jeziku i do 450 reči. Za prikaze slučaja treba

da ima do 150 reči i sadrži podnaslove: Uvod, Prikaz slučaja i Zaključak. Ispod sažetka navesti od tri

do šest ključnih reči ili kratkih izraza koji su u vezi sa sadržinom članka.

Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima

(Keywords), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku. Apstrakt na

engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom.

3. Tekst članka

Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: Uvod, Cilj rada, Metod rada, Rezultati, Diskusija,

Zaključak, Literatura.

- 185 -


Prikaz bolesnika čine: Uvod, Prikaz bolesnika, Diskusija, Zaključak, Literatura. Ne treba koristiti

imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama.

Pregled literature čine: Uvod, odgovarajući podnaslovi, Zaključak, Literatura. Pregledne radove

mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili

koautori rada).

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak

literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži),

naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje,

pregled literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz

istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati

do 1.000 reči.

Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word kroz podmeni Tools – Word Count

ili File – Properties – Statistics.

Uvod Navesti hipotezu (ukoliko postoji) i ciljeve rada koji iz nje proističu. Ukratko izneti razloge za

izvođenje studije ili posmatranje. Navesti samo strogo relevantne podatke iz literature i ne iznositi

opširna razmatranja o predmetu rada. Ne iznositi podatke ili zaključke iz rada o kojem se izveštava.

Metode Jasno opisati izbor metoda posmatranja ili eksperimentalnih metoda (ispitanici ili

laboratorijske životinje, uključujući kontrolne). Navesti metode, aparaturu (ime proizvođača u

zagradi) i proceduru dovoljno detaljno da bi se drugim autorima omogućilo ponavljanje rezultata. Za

uhodane metode, uključujući i statističke, navesti samo podatke iz literature. Dati podatak iz

literature i kratak opis za metode koje su publikovane, ali nisu dovoljno poznate. Opisati nove ili

značajno modifikovane metode, izneti razlog za njihovo korišćenje i proceniti njihova ograničenja.

Tačno identifikovati sve primenjene lekove i hemikalije, uključujući generičko ime, doze i načine

primene (im, per os, iv, sc, ip itd). Ne koristiti komercijalna imena lekova i drugih preparata.

Etika Kada se izveštava o eksperimentu na ljudima, naglasiti da li je procedura izvedena u skladu s

etičkim standardima Komiteta za eksperimente na ljudima ili sa Helsinškom deklaracijom iz 1975.

godine, koja je revidirana 1983. Obavezna je i saglasnost nadležnog etičkog komiteta. Ne navoditi

imena, inicijale i bolničke brojeve ispitanika, naročito ukoliko je materijal ilustrovan. Kod

eksperimenata naznačiti da li su poštovani principi o zaštiti životinja po propisima i zakonu.

Statistika Detaljno opisati statističke metode, da se dobro informisanom čitaocu omogući da proveri

iznesene rezultate. Kada je moguće, kvantifikovati nalaze i prikazati ih uz odgovarajuće pokazatelje

greške (npr. standardna devijacija, standardna greška, interval poverenja). Izbegavati oslanjanje

samo na statističko ispitivanje hipoteze, kao što je vrednost r, što ne daje značajne kvantitativne

informacije. Prodiskutovati prihvatljivost subjekata eksperimenta. Izneti detalje o randomizovanju

(metodi slučajnog izbora). Opisati metode za slepo ispitivanje, izneti broj zapažanja. Izvestiti o

- 186 -


gubicima kod zapažanja (npr. bolesnici koji nisu uključeni u kliničko ispitivanje). Podaci iz literature

za dizajn studije i statističke metode treba, ako i kada je moguće, da budu standardni radovi radije

nego članci u kojima je to prvi put objavljeno.

Naglasiti ako je primenjen neki kompjuterski program koji je u opštoj upotrebi. Opis statističkih

metoda treba smestiti u poglavlje Metode. Kada se sumiraju rezultati u poglavlju Rezultati, naglasiti

kojom statističkom metodom su analizirani. Tabele i slike ograničiti na one koje su neophodne da bi

se objasnili i podržali stavovi u radu. Grafikone treba koristiti umesto tabela sa mnogo podataka. Ne

duplirati prikazivanje podataka i grafički i tabelarno. Definisati statističke termine, skraćenice i

većinu simbola.

Rezultati Rezultate prikazati logičkim redosledom u tekstu, tabelama i ilustracijama. U tekstu ne

ponavljati sve podatke iz tabela ili ilustracija; naglasiti ili sumirati samo značajna zapažanja.

Diskusija Naglasiti nove i značajne aspekte studije i zaključke koji iz njih slede. Ne ponavljati

detaljno podatke ili drugi materijal koji je već prikazan u uvodu ili rezultatima. U diskusiju uključiti

implikacije nalaza i njihova ograničenja, uključujući i one za buduća istraživanja. Posmatranja

dovesti u vezu sa drugim relevantnim studijama, u načelu iz poslednje tri godine, a samo izuzetno i

starijim. Povezati zaključke sa ciljevima rada, ali izbegavati kategoričke tvrdnje i zaključke koje

podaci iz rada ne podržavaju u potpunosti. Izbegavati isticanje primata u nečemu i aluzije na rad koji

nije dovršen. Izneti nove hipoteze kada je to opravdano, ali ih jasno naznačiti kao takve. Kada je to

primereno, mogu se uključiti i preporuke.

4. Zahvalnica

Iza odeljka Diskusija, kada je to potrebno, ukratko navesti: a) doprinos osobe kojoj treba odati

priznanje, ali koja ne zaslužuje koautorstvo (npr. podrška šefa odeljenja); b) zahvalnost za tehničku

pomoć; c) zahvalnost za finansijsku i materijalnu pomoć, uz naznačavanje vrste pomoći itd.

5. Literatura

Podatke iz literature treba numerisati onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Broj referenci ne

bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50.

Većina citiranih naučnih članaka ne treba da bude starija od pet godina. Izbegavati korišćenje

apstrakta kao reference, a apstrakte od dve godine ne citirati. Identifikovati reference u tekstu,

tabelama i legendama arapskim brojevima u uglastoj zagradi. Svi podaci o citiranoj literaturi moraju

biti tačni. Preporuka je da se ne citiraju radovi iz časopisa koje ne indeksiraju Current Contents, Index

Medicus (Medline) ili Excerpta Medica.

Svi radovi, bez obzira na jezik izvora, citiraju se na engleskom jeziku, uz navođenje izvornog jezika u

zagradi iza naslova (npr. In Serbian, In Russian, In German, in French itd.) Koristiti stil citiranja kao u

navedenim primerima, koji se primenjuje u Index Medicus-u. Ne prihvata se citiranje apstrakta,

sekundarnih publikacija, usmenih saopštenja, nepublikovanih radova, službenih i poverljivih

dokumenata. Mogu se uvažiti citati radova koji su prihvaćeni za štampu ali još nisu objavljeni.

Naznačava se ime časopisa i dodaje „in press“.

- 187 -


Primeri ispravnog oblika citiranja referenci:

Članci u časopisima

(1) Standardni članak u časopisu (navesti sve autore, ali ako broj prelazi šest, navesti šest i dodati et al

(i dr.)

Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A, et al.

Influence of the elevated ambient temperature on immunoglobulin G and immunoglobulin G

subclasses in sera of Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6):657–612.

(2) Organizacija kao autor

The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and

performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282–4.

(3) Bez autora

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15.

(4) Volumen sa suplementom

Tadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenous opioids release: an alternative mechanism of cyanide

toxicity? Iugoslav Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:143–4.

(5) Sveska sa suplementom

Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z, Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupis

nephritis: histopathologic features, classification and histologic scoring in renal biopsy. Vojnosanit

Pregl 2002; 59(6 Suppl):21–31.

6) Volumen sa delom (Pt)

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes

mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32(Pt 3):303–6.

(7) Sveska sa delom

Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients.

N Z Med J 1994; 107(986 Pt 1):377–8.

(8) Sveska bez volumena

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin

Orthop 1995; (320):110–4.

(9) Bez volumena i sveskeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993; 325–33.

- 188 -


(10) Paginacija rimskim brojevima

Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol

Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9(2):xi–xii.

Knjige i druge monografije

(11) Pojedinac kao autor

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar

Publishers; 1996.

(12) Urednik (editor) kao autor

Balint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (In Serbian).

(13) Poglavlje u knjizi

Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasers in dermatology. In: Karadaglić Đ, editor.

Dermatology (In Serbian). Beograd: Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p. 1437–49.

(14) Zbornik radova sa kongresa

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th

International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan.

Amsterdam: Elsevier; 1996.

(15) Rad iz zbornika

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical

informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of

the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:

North-Holland; 1992. p.1561–5.

(16) Disertacija

Knežević D. The importance of decontamination as an element of complex therapy of poisoning with

organophosphorous compounds [dissertation]. Belgrade: School of Veterinary Medicine; 1988 (In

Serbian).

Ostali publikovani materijali

(17) Novinski članak

Vujadinović J. The inconsistency between federal and republican regulation about pharmacies. In

between double standards (In Serbian). Borba 2002 February 28; p.5.

- 189 -


(18) Rečnici i slične reference

Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4th Edition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia;

p.173–4.

Neobjavljeni materijal

(19) U štampi (in press)

Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T, Knežević A, Kisić D. Mortality caused by endometrial

cancer in female population of Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61(2): in press. (In Serbian)

Elektronski materijal

(20) Članak u elektronskom formatu

Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial online] 1995

Jan–Mar. Dostupno na URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm

(21) Monografija u elektronskom formatu

CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA

Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.

(22) Kompjuterska datoteka

Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando

(FL): Computerized Educational Systems; 1993.

PRILOZI

Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na

srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni

Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim

klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu

tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti dve

tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom

i bez uvlačenja teksta.

Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku.

Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada

(ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje).

- 190 -


Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa

nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u

odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom

(glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm.

Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom

označiti gornji deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo koji način.

Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampane na papiru, vodeći

računa o kvalitetu (oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150

dpi, format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG.

Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale

sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD.

Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi autor.

Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće

vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni

označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i

engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i

engleskom jeziku.

Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom

jeziku.

Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju

rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje).

Sheme (crteži). Sheme raditi u programu CorelDraw ili Adobe Illustrator (programi za rad sa

vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i

engleskom jeziku, veličina slova 10 pt.

Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku.

Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada

(ukupno tri primerka za rad koji se predaje).

PROPRATNO PISMO

Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži: izjavu da rad

prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu,

te izjavu da su rukopis pročitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju merila autorstva. Takođe je

potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala,

upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su

doprineli izradi rada.

- 191 -


SLANJE RUKOPISA

Rukopis rada i svi prilozi uz rad mogu se dostaviti preporučenom pošiljkom, i-mejlom

([email protected]) ili lično, dolaskom u SLD. Ukoliko se rad šalje poštom ili donosi u

Uredništvo, tekst se dostavlja odštampan u tri primerka i narezan na CD (snimljeni materijal treba da

je identičan onom na papiru).

NAPOMENA

Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen autorima

da ga dopune i isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada znatno će se skratiti vreme

celokupnog procesa do objavljivanja rada u časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost

izlaženja svezaka.

Adresa uredništva:

Sekcija urgentne medicine SLD

ul. Džordža Vašingtona 19

11000 Beograd

sa naznakom: Za ABC – časopis urgentne medicine

Telefon glavnog urednika: 064/124-5757

E-mail: [email protected]

- 192 -


- 193 -

INSTRUCTION FOR AUTHORS - MANUSCRIPT PREPARATION

ABC Journal of Emergency Medicine is a magazine of the section of Emergency Medicine-Serbian

Medical Society, Belgrade, registered as a means of public information in 2002. The journal

publishes: original papers, announcements, case reviews, scientific literature reviews, medical

history works, papers for practical work, clinical practice guides, reports from congresses and

scientific professional meetings, latest updates, book reviews and writings for In memoriam and

Promemoria columns, as well as comments and letters to the editorial team regarding published

works. All manuscripts received are proceded for autonomous scientific proofreading. The authors

suggest and the editorship then decides on the category in which the work will be published. Papers

that have been published previously will not be printed. The final decision on accepting a manuscript

for publishing is brought by the editor-in-chief.

The journal is printed in Serbian language, with abstract translated into English. Foreign authors'

works are printed in English language, with abstracts in both Serbian and English.

GENERAL GUIDELINES

The text should be typed in Word processing program, in Latin alphabet, with double spacing only in

Times New Roman font and character size 12 points (12 pt). All margins are to be set to 25 mm, page

size to A4, left alignment, each paragraph first line indent by 10 mm and no hyphenation. The use of

tabulator as well as multiple spacing for text alignement should be avoided; for this purpose please

use ruler alignement tools and Toolbars. If the text contains special characters (symbols), Symbol

font should be used.

The text should be paginated from one onwards commencing with the Title Page, with numbers at the

bottom of the page. Reference data should be numbered in Arabic numerals in square brackets – e.g.

[1, 2] in order of appearance in the text.

Manuscript Text. Use short and clear sentences. For medicaments use only generic names.

Instruments (equipment) should be referred to by their trade names, producer's name and place typed

in parentheses. If the text contains marks combining letters and numbers, superscript and index

numbers should be typed precisely (i.e. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).

Abbreviations should not be used unless absolutely necessary. Full term should be given in first

appearance in the text for each abbreviation used, except for standard units of measurement.

Decimal numbers. Coma should be used as a decimal separator in the text, whereas in tables, graphs

and other illustrations decimal numbers should be separated by a period (e.g. 12.5±3.8 in text and

12.5±3.8 in a table). Numbers should be rounded to one decimal whenever possible.

Units of measurement. Length, hight, weight and volume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should be

given in standard metric units or their decimal multiples. Temperature degree should be specified in

Celsius (°C), the amount of substance in moles (mol), and blood pressure in millimeters of mercury

(mm Hg). All hematologic, clinical and biochemical results should be given in metric units according

to SI.


MANUSCRIPT PREPARATION

A manuscript should consist of 1) Title Page, 2) Abstract with Keywords, 3) Text, 4)

Acknowledgements (optional), and 5) References.

1. Title Page

a) The title should be short, clear and informative, should not contain abbreviations and should

correspond to the content of the paper. Subtitles should be avoided.

b) Full names and surnames of the authors, together with years of birth are to be given

c) Official names and places of authors' institutions, in order corresponding to the indexed numbers of

authors

d) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlation between the authors and their institutions.

e) Name, address and telephone numbers (office, mobile and fax), contact email of the author in

charge of correspondence with regard to the manuscript.

f) Name and address of the author for of-print requests

g) Short title of the paper (max 40 characters) at the bottom of the page

2. Abstract and Keywords

Page 2 should contain a structured abstract written in both Serbian and English. Abstract should be

written in short sentences. It states the aim of the work, basic methods (the choice of examinees or

laboratory animals; methods of research and analysis), results (exact data and statistic relevance) and

main conclusion.

New and important aspects of the study or observations should be emphasized. The abstract has

following subtitles: Aim(s), Results and Conclusion. Abstracts of original works should be written in

250 words, whereas abstracts written in English could be as long as 450 words. A structured abstract

for casuistry should not exceed 150 words, with following subtitles: Introduction, Case Study and

Conclusion. Three to six keywords or short phrases which summarize the content of the paper should

be given under „Keywords” below the Abstract.

3. Article Text.

An original work should have the following subtitles: Introduction, Aim, Method, Results,

Discussion, Conclusion, References. Patients' names should not be used, as well as their initials or

illness history registration numbers, especially not in illustrations. Scientific literature review

includes: Introduction, corresponding subtitle, Conclusion and References. Reviews can only be

published by authors who specify at least five auto-citations (references in which they appear either as

authors or as co-authors of the work).

Word Count of the manuscript. Total volume of the manuscript – consisting of Title Page, Abstract,

Article text, References, all illustrations including legends (tables, photographs, graphs, schemes,

drawings), Title page and Abstract in English – for an original work, announcement, scientific

literature review and clinical practice guide should not exceed 5,000 words, or 2,000 words for case

studies, 3,000 words for an article in medical history, and up to 1,000 words for articles belonging to

- 194 -


other headings. Word count check can be done in Word application, through submenu Tools-Word

Count or File-Properties-Statistics.

Introduction A hipothesis (if there is one) and the aims of the work deriving from that hipothesis

should be noted. A brief argumentation of the reasons for the study or research should be given. Only

strictly relevant literature data should be specified here, without detailed discussions of the subject of

the work. Do not disclose the data or the results from the paper.

Methods. The choice of methods of observation or experiment methods (cases or laboratory animals,

including control groups) should be explained clearly. Identify methods, equipment used (producer's

name and place in parenthesis) as well as procedures in order to enable other authors to apply the

results. For standard methods, including statistical ones, only reference data should be given. Specify

literature data and give short descriptions of published methods which are less common. Describe

new or significantly modified methods, state reasons for using them, including their generic names,

dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip, etc.). Do not use commercial names of drugs and

other medicaments.

Ethical standards. When reporting on experiments on humans, it should be emphasized if the

procedure was done in accordance with the Declaration of Helsinki and Recommendation for

Conduct of Clinical Research from 1975, revised in 1983. The compliance of the authorized ethics

committee is also obligatory. Names, initials or patients' card numbers should never be published,

especially if the material is illustrated. You should also state if the principles of animal protection

according to laws and regulations were followed in experiments.

Statistics. A detailed account of statistical methods used should be given in order to enable a well

informed reader to check the results. Whenever possible, quantify the results and also state the

corresponding statistical flaw index (e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relying only on

statistical testing of the hypothesis, such as r value, which does not provide relevant quantitative data.

Always discuss the plausibility of experiment subjects. Give details on randomization (random

choice method). Describe the methods used in blind experiments, specify the number of

observations. Report on the number of failed observations (such as when patients drop out of clinical

research). If and whenever possible, reference literature data for study design and statistical methods

should be standard works rather than articles in which these data were first published.

The use of standard computer programs should be cited. Statistical methods description should be

given under Methods. When summarizing the results under Results, you should also specify which

statistical method was used for the analysis. Tables and figures should be restricted to those necessary

for explaining and supporting the topic of the paper. Graphs should be used to replace tables with

excess data. Do not repeat data presentation in graphs and tables. Define statistical terminology,

abbreviations and most of the symbols.

Results Results should be reported in logical sequence throughout the text as well as in tables and

,

- 195 -


illustrations. Do not repeat all the data from the tables or illustrations in the text; emphasize or

summarize only significant observations.

Discussion New and significant aspects of the study and the conclusions which can be drawn from

them should be emphasized. Do not repeat in detail the data or other material previously disclosed in

Introduction or Results. Implications of findins and their restrictions, including those of relevance for

future research, should be included in Discussion. Observations should be connected to other relevant

studies, in particular those done within the last three-year period, and only in special cases older than

these. Relate the conclusions to the aims of the paper, avoiding firm statements and conclusions that

are not fully supported by research data. Also avoid accentuation of any primacy and allusions to a

work that has not been finished yet. Bring out new hypothesis when justified, but clearly label them as

new. When appropriate, recommendations can be included.

4. Acknowledgments

After Discussion and before Reference, when needed, the following acknowledgments can be added

in one or more sentences (a) contribution of an individual who needs to be recognized and awarded

but does not deserve co-authorship, e.g. support of the head of department; (b) acknowledgment for

technical support; (c) acknowledgment for financial and material support, underlying type of support

etc.

- 196 -

5. References

References should be listed in order of appearance in the text. The number of references should not

exceed 30, except in reference overview where there could be up to 50. Most of the cited works should

not be older than 5 years. Avoid using abstracts as reference. Identify references in text, tables and

legends using ordinal numbers in square brackets [1]. All data on cited literature must be correct.

Citing works from journals which do not index Current Contents, Index Medicus (Medline) or

Excerpta Medica is not recommended.

All works, regardless of their original language, are to be cited in English, with reference to the source

language in parenthesis after the title (e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). The style of citing

should be the same as in Index Medicus (see the examples below). Citations from abstracts,

secondary publications, oral announcements, unpublished papers, certified and classified documents

are not accepted. References to papers accepted but not yet published are acceptable, but should be

designated as „in press” and with the name of journal.

The references should be cited according to the Vancouver style (Unifor Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), rules and formats established by the International

Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org), used by the US National Library of

Medicine and scientific publications data basis. Examples of citing publications (journal articles,

books and other monographs, electronic, unpublished and other published material) can be found on

the website http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. In citation of references the

defined standards should be strickly followed.


ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic numerals following the order of appearance in the text, with titles

in both Serbian and English. Tables should be made only in Word, through Table-Insert-Table menu,

by defining the exact number of columns and rows of the table grid. Cells should be merged or split by

clicking the right mouse button – using the options Merge Cells and Split Cells. Never make two

separate tables for English and Serbian – you should enter both texts into the same cell and within the

same table. Use the Times New Roman font, character size 12 pt, with single spacing and without

indentation.

Abbreviations used within the table should be explained in the legend below the table in both Serbian

and English.

Each table should be printed on a separate page. Submit one copy of the table with each copy of the

text (in total three copies of the table for the manuscript submitted).

Figures. Photographs are numbered in Arabic numerals following the order of appearance in the text,

with titles in both Serbian and English. Submit three copies or sets for each photograph, in separate

envelopes. Only original photos will be accepted (black and white or colour), in glossy paper (not in

matte), preferably 9x13 or 10x15 cm.

Each photograph should be labeled on the back side. Write the number of photograph on the label and

mark the upper side of it by an up-arrow. Make sure photos do not get damaged in any way.

Digital photos should be submitted on a CD and printed as well, paying attention to the quality

(sharpness) and the size of the digital copy. Preferable resolution should be at least 150 dpi, photo

format 10x15 cm, and digital format *.JPG.

If the authors cannot submit original photos, the originals should be scanned as Grayscale with 300

dpi resolution and in original size and submitted on a CD.

Photographs can be published in colour, in which case additional costs of printing are covered by the

author.

Graphs. Graphs should be made and submitted in Excel, so that all values could be clearly readable.

Graphs should marked in Arabic numerals and included in order of appearance in the texts, with titles

in both Serbian and English. All the data within graphs should be typed in Times New Roman, in

Serbian and English. Abbreviations used in graphs should be explained in a legend below it in both

languages. Each graph should be printed on a separate page and a copy submitted with each copy of

the text (in total three copies for the manuscript submitted).

Schemes (drawings). Schemes should be done in Corel Draw or Adobe Illustrator (vector and curve

applications). All data within the scheme should be typed in Times New Roman, in both Serbian and

English, character size 10 pt.

Abbreviations used should be explained in a legend below the scheme in both Serbian and English.

Each scheme should be printed on a separate page and one copy submitted with each copy of the text

(in total three copies for the manuscript submitted).

- 197 -


COVER LETTER

The manuscript should be accompanied by a cover letter signed by all the authors of the work. The

cover letter should include: a statement that the work has not been published earlier and that it has not

been submitted for printing in another journal at the same time, as well as a statement that the

manuscript has been read and approved by all the authors who meet the authorship standards. All

reproduction and copyright permits should be included for previously printed material, as well as for

the illustrations used and publishing information on acclaimed individuals or naming people who

contributed to the work.

SUBMISSION OF MANUSCRIPTS

The manuscript, together will all illustrations, could be sent by registered mail, by email

([email protected]) or submitted in person in the Editorial office. If the manuscript is sent by

mail, the text should be submitted in three copies and on a CD (electronic and paper copies should be

identical).

NOTE

Manuscripts which do not meet the requirements of these guidelines cannot be submitted for review

and will be returned to the authors for completion and correction. By following the guidelines for

manuscript preparation, you can make the whole procedure until publication in the journal

considerably shorter, which will have a positive impact on the journal's quality and regularity of

publication.

Editorial office:

Serbian Medical Society

Džordža Vašington Str. 19

11000 Belgrade, Serbia

ABC Journal of Emergency Medicine

Chief Editor phone: +381 64 154 57 57E-mail: [[email protected]]

- 198 -


abc Časopis urgentne medicine 2010; 10(urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/63803.pdf · abc -...

Documents