srpsko lekarsko druŠtvo - sekcija …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57011.pdf3 impressum abc...

ABC

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društvaAdresa: Džordža Vašingtona 19, 11000 BeogradWeb: www.urgentnamedicina.orgE-mail: [email protected]

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

Vol.

XV, g

odin

a 20

15,b

roj 2

CIP - Каталогизација у публикацијиНародна библиотека Србије, Београд

61

ABC : časopis urgentne medicine = journalof Emergency Medicine / glavni i odgovorniurednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1(2001)- . - Beograd : Srpsko lekarskodruštvo. Sekcija urgentne medicine, 2001-(Knjaževac : Spasa). - 30 cm

ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentnemedicineCOBISS.SR-ID 105333260

3IMPRESSUMABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINEVolumen XV, ISSN 1451-1053, broj 2/2015

Glavni i odgovorni urednikprim. mr sci. med. dr Siniša SaravolacPomoćnik glavnog i odgovornog urednikaprim. dr Bogdan Nikolić

Uređivački odbormr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanovićprim. dr sci. med. Dragan Milojevićdr Zagorka Rakonjacdr Zoran Milanovdr Snežana Holcer Vukelićprim. dr Snežana Petrovićdr Dejan Veličkovićdr Mihaela Budimskidr Saša Ignjatijević

Međunarodni Naučni odborprof. dr Leon Drobnik, Poljskadr Gobl Gabor, Mađarskadr Bela Burany, Mađarska prof. dr Viktor Švigelj, Slovenijadr sci. med. Dragan Kovač, BiHdr Biljana Kostović, KanadaNAUČNI ODBOR

Predsednikprof. dr Svetolik AvramovČlanoviprof. dr Branko Đurovićprof. dr Velibor Vasovićprof. dr Miodrag Veličkovićprof. dr Ana Šijačkiprof. dr Milorad Mitkovićprof. dr Jasna Jović-Stošićprof. dr Ivana Stankovićdoc. dr Svetlana Apostolovićprof. dr Zorana Vasiljevićprof. dr Jasna Jevđić

prof. dr Gordana Panićprof. dr Aleksandar Pavlovićprof. dr Miroslava Pjevićprim. dr Kornelija Jakšić- Horvatprim. mr sci. med. dr Siniša Saravolacprim. dr sci. med. Branka Radojčićprim. dr sci. med. dr Slađana Anđelićprim. dr sci. med. Vladimir Gajićprim. dr sci. med. Dragan Milojević

Vlasnik i izdavačSekcija urgentne medicineSrpskog lekarskog društvaDžordža Vašingtona 19, BeogradPrelom tekstadr Miljan Jović

ŠtampaSPASA, Knjaževac

Tiraž300 primeraka

4IMPRESSUM

ABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINEVolume XV, ISSN 1451-1053, No 2/2015

Editor-in-ChiefSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusAssociate EditorsBogdan Nikolić, MD, primariusEditorial BoardBožana Dragišić-Dokmanović, MD, MScDragan Milojević, MD, PhDZagorka Rakonjac, MDZoran Milanov, MD

Snežana Petrović, MD, primariusDejan Veličković, MDMihaela Budimski, MDSaša Ignjatijević, MDSnežana Holcer Vukelić, MDInternational Scientific Boardprof. Leon Drobnik, MD, PolandGobl Gabor, MD, HungaryBela Burany, MD, Hungary prof. Viktor Švigelj, MD, SloveniaDragan Kovač, MD, PhD, BHBiljana Kostović, MD, Canada

Scientific BoardPresident: prof. Svetolik Avramov, MD

Membersprof. Branko Đurović, MDprof. Velibor Vasović, MDprof. Miodrag Veličković, MDprof. Ana Šijački, MDprof. Milorad Mitković, MDprof. Jasna Jović-Stošić, MDprof. Ivana Stanković, MDassoc.prof. Svetlana Apostolović, MDprof. Zorana Vasiljević, MDprof. Jasna Jevđić, MD

prof. Gordana Panić, MDprof. Aleksandar Pavlović, MDprof. Miroslava Pjević, MDKornelija Jakšić-Horvat, MD, primariusBranka Radojčić, MD, PhD, primariusSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusSlađana Anđelić, MD, PhD, primariusVladimir Gajić, MD, PhD, primariusDragan Milojević MD, PhD, primarius

Owner and EditorSerbian Medical SocietySection of Emergency MedicineDžordža Vašingtona 1911000 BelgradeLayout and PrepressMiljan Jović,MD

Printed bySPASA,KnjaževacNumber of copies: 300

5SADRŽAJABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

ORIGINALNI RADOVIZoran MilanovZNAČAJ ELEKTROKARDIOGRAMA U HIPOTERMIJI – OSBORNOV J-TALAS .................

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovEKG DILEME LEKARA NA TERENU - PRIKAZ BOLESNIKA …………………………………......…

Zoran Milanov, Miloš KilibardaRECIDIVANTNE EPIZODE VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE KOD PACIJENTA SABRUGADA SINDROMOM KONVERTOVANE IMPLANTIRANIM KARDIOVERTERDEFIBRILATOROM (ICD) …………………………………………………………………………….....……….

Aleksandar Vengrin, Nemanja ĐurđevEHOKARDIOGRAFIJA U PRAKSI HITNE MEDICINSKE POMOĆI – ISKUSTVAZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD …………………………….........................

Zoran Milanov, Zorica OdalovićRESPIRATORNI AREST KOD INTRAVENSKO - PERORALNOG SAMOTROVANJADEPRESORIMA CNS-a .......................................................................................................................

Ljiljana ĐurđevićKARDIOPULMONALNO-CEREBRALNA REANIMACIJA U SLUČAJU SRČANOG ZASTOJANA TERENU U PRISUSTVU EKIPE SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI-PRIKAZSLUČAJA …………………………………………………………………………………….....…………………………

Radojka Jokšić-Mazinjanin, Zoran Gojković, Velibor Vasović , Momir Mikov, Milena Jokšić Zelić, RadmilaPetrović, Siniša Saravolac, Valentina IsakovićUTICAJ PREHOSPITALNIH FAKTORA NA ISHOD TEŠKE TRAUME I POLITRAUME .......

Aleksandar Đuričin, Božana Dragišić-Dokmanović, Sanja Nenadić-PokrajacZASTUPLJENOST POVREDA REGIJE KUKA I NATKOLENICE U ZBRINJAVANJUPACIJENATA SA TRAUMOM U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD …

Danijela Ninić-MarinkovićANAFILAKTIČKI ŠOK KAO POSLEDICA UJEDA ZMIJE ……………………………………………….

EVROPSKI PROJEKATAgneta H. Plamboeck , Dzenan Sahovic, Johanna K. BazarschiUNAPREĐENJE KAPACITETA HITNIH SLUŽBI U USLOVIMA HEMIJSKIH, BIOLOŠKIH,RADIJACIJSKIH I NUKLEARNIH (HBRN) INCIDENATA ……………………………………………..

UPUTSTVO SARADNICIMA....................................................................................................................

8

12

18

24

30

34

41

47

54

60

66

6CONTENTS


[email protected]

ORIGINAL PAPERSZoran MilanovTHE IMPORTANCE OF ELECTROCARDIOGRAM IN HYPOTHERMIA – OSBORNEJ-WAVE ..................................................................................................................................................

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovECG CONCERNS DOCTOR ON THE GROUND - CASE REPORT …………………………....……….

Zoran Milanov, Miloš KilibardaRECURRENT EPISODES OF VENTRICULAR TACHYCARDIA IN A PATIENT WITHBRUGADA SYNDROME WAS CONVERTED BY IMPLANTABLE CARDIOVERTERDEFIBRILLATOR (ICD) .....................................................................................................................

Aleksandar Vengrin, Nemanja ĐurđevECHOCARDIOGRAPHY IN PREHOSPITAL EMERGENCY MEDICAL SERVICE –EXPERIENCE OF INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICINE NOVI SAD ……………...………..

Zoran Milanov, Zorica OdalovićRESPIRATORY ARREST AS RESULT OF INTRAVENOUS-ORAL SELF-POISONINGWITH CNS DEPRESSANTS ..............................................................................................................

Ljiljana ĐurđevićCARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION IN THE CASE OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST WITNESSED BY EMERGENCY MEDICAL TEAM – A CASESTUDY ………………………………………………………………………………………………………....………….

Radojka Jokšić-Mazinjanin, Zoran Gojković, Velibor Vasović , Momir Mikov, Milena Jokšić Zelić, RadmilaPetrović, Siniša Saravolac, Valentina IsakovićPREHOSPITAL FACTORS INFLUENCE ON THE OUTCOME SEVERE TRAUMA ANDPOLYTRAUMA ………………………………………………………………………………….....………………….

Aleksandar Đuričin, Božana Dragišić-Dokmanović, Sanja Nenadić-PokrajacTREATMENT OF PATIENTS WITH HIP AND UPPER LEG INJURIES IN INSTITUTE FOREMERGENCY MEDICINE NOVI SAD ………………………………………....………………………………..

Danijela Ninić-MarinkovićANAHPYLACTIC SHOCK AFTER SNAKE BITE ……………...……………………………………………

EUROPEAN PROJECTAgneta H. Plamboeck , Dzenan Sahovic, Johanna K. BazarschiENHANCING FIRST RESPONDER CBRN CAPABILITIES ……………....…………………………….

INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

8

12

18

24

30

34

41

47

54

60

69

... jer životzaslužujeJoš jednušansu

Izvedeno iz materijala odobrenog od strane ALIMS-a.Broj rešenja: 515-00-00719-2012-3-005 od 9.10.2012.Lek se izdaje samo uz lekarski recept.Samo za stručnu javnost.Detaljne informacije dostupne na zahtev.

Broj dozvole za Brilique 56x90mg: 515-01-1105-11-001; od 08.05.2012.

739.

016,

011

Apr

il 20

15.

Predstavništvo AstraZeneca UK Ltd.Bul. Vojvode Mišića 1511000 Beograd, Srbija

T: +381 11 3336 900F: +381 11 3690 083

8ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS


[email protected]

UDK BROJEVI: 616-001.18-073.97 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.8-11COBISS.SR-ID 217236748ZNAČAJ ELEKTROKARDIOGRAMA U HIPOTERMIJI – OSBORNOV J-TALAS

THE IMPORTANCE OF ELECTROCARDIOGRAM IN HYPOTHERMIA – OSBORNE J-WAVE

Zoran MilanovDOM ZDRAVLJA “VELJKO VLAHOVIĆ“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, VRBASSažetak: Uvod: Osbornov J-talas se najčešće vidi u hipotermičnih pacijenata, a opisan je i kodhipokalemije, hiperkalcemije, intrakranijalne patologije, miokardne ishemije itd. Nastaje usledtransmuralnog voltažnog gradijenta između epikarda i endokarda. EKG je kod hipotermije blažeg stepena(32-35˚C) obično normalan. Umerena hipotermija (28 -32˚C) je udružena sa J -talasima u inferolateralnimodvodima i produženim PR, QRS i QTc. Kod ozbiljne hipotermije (<28˚C) mogu se javiti J-talasi u svimodvodima izuzev aVR i V1 uz učestale ventrikularne aritmije.Cilj rada: je da ukaže na dijagnostički i prognostički značaj Osbornovih J talasa u hipotermijiMaterijal i metode: Korišćena je retrospektivna analiza raspoložive medicinske dokumentacijepsihijatrijskog pacijenta sa hipotermijomPrikaz slučaja: Žena 71 god. psihijatrijski pacijent, je zatečena je na podu u somnolentno soporoznomstanju, bez znakova svežih povreda. Fizikalni pregled ukazuje na izrazito hladnu i bledu kožu, kontakt seuspostavljao samo na grube draži, na kratko. Bila je hipotenzivna, neurološki i auskultatorni nalazi bili suuredni. EKG je pokazivao sinus bradikardiju SF oko 30/min. sa Osbornovim J-talasima izgleda Pardea, usvim odvodima izuzev aVR i V1. PR interval, QRS kompleks i QT interval su bili produženi. Odmah jezagrejana ćebadima, započete mere resuscitacije i pod kontinuiranim EKG monitoringom transportovanana Urgentno prijemno odeljenje Opšte bolnice u Vrbasu. Smeštena je u Jedinicu intenzivne nege (JIN), gdeje ubrzo i preminula.Zaključak: Osbornov J-talas je najspecifičniji EKG znak i negov izgled i lokalizacija može ukazati na stepenozbiljnosti hipotermije. Širina QRS kompleksa i dužina QT intervala mogu ukazati na stepen rizika odrazvoja malignih ventrikularnih aritmija. Psihijatrijska terapija pogošava hipotermiju i povećava rizik odrazvoja malignih aritmija.Ključne reči: elektrokardiogram, Osbornov J-talas, hipotermija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEZoran MilanovDom zdravlja “Veljko Vlahović“, Služba hitne medicinske pomoći, VrbasTelefon: 063 1661 429, E-pošta: [email protected]

9ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

UVODOsbornov talas, “znak grbe kamile”, “kasni deltatalas”, “hipotermijski talas”, “J talas” “K talas” ili“H talas” je pozitivna konveksna defleksija >1mm, koja se javlja u J tački EKG-a, na prelazuQRS kompleksa u ST segment[1,2,3]. Najčešće sevidi u hipotermičnih pacijenata, mada nisupatognomonični, jer su opisani kodhipokalemije, intrakranijalne patologije, kardijakaresta kod oversedacija, miokardne ishemije iidiopatske VF. Prvi ga opisuje Kraus 1920 god.kod hiperkalcemije, Tomaševski ga 1938 prviopisuje kod hipotermije, a 1953 ga detaljnoopisuje Osborne[4,5].Više studija sugeriše da hipotermija povećavaepikardijalnu struju K u odnosu na endokardtokom depolarizacije komora. Ovaj transmuralnivoltažni gradijent se na površinskom EKGsnimku manifestuje kao Osbornov J talas[1,2,6,7].EKG je kod hipotermije blažeg stepena (32-35˚C)obično normalan. Umerena hipotermija (28-32˚C) je udružena sa J-talasima uinferolateralnim odvodima, produženim PR,QRS, QTc, smanjenjem amplitude P i T talasa iučestalim supraventrikularnim aritmijama [8]. Jtalas se smatra najspecifičnijom EKG promenomu hipotermiji, prisutan je u oko 80% pacijenatasa temp <32˚C i ima dijagnostički i prognostičkiznačaj [2,8,9]. Kod ozbiljne hipotermije (<28˚C)mogu se javiti J-talasi u svim odvodima izuzevaVR i V1 [2,10], odsustvo P talasa i učestaleventrikularne aritmije [2,9]. Hӓgg i sar. suobjavili izveštaj o psihijatrijskom pacijentu kojije imao recidivantne epizode hipotermije usledupotrebe haloperidola, levopromazina,olanzopina i thioridazina i da su dopaminergični,noradrenalinski i serotoninergični efekti natermoregulacione centre u hipotalamusuodgovorni za to [11].

CILJ RADAje da ukaže na dijagnostički i prognostički značajOsbornovih J talasa u hipotermiji.MATERIJAL I METODEKroz prikaz slučaja korišćena je retrospektivnaanaliza raspoložive medicinske dokumentacijepacijenta sa hipotermijom.PRIKAZ SLUČAJAŽena 71 god. višegodišnji psihijatrijski pacijent,više puta hospitalizovana, živi sama, zatečena jena podu u somnolentno soporoznom stanju, bezznakova svežih povreda. U terapiji koristilahaloperidol, tioridazin, antidepresive,midazolam i bensedin. Fizikalni pregled jeukazao na izrazito hladnu i bledu kožu,temperatura nije merena, kontakt seuspostavljao samo na grube draži, na kratko.Grubi neurološki nalaz je bio uredan,auskultatorni nalaz na plućima takođe. Nijeuvlačila interkostalne prostore i jugulume pridisanju, FR je bila 15/min, TA=60/30 mmHg.EKG je pokazivao sinus bradikardiju SF oko30/min. sa prisutnim Osbornovim J-talasimaizgleda Pardea, u svim odvodima izuzev aVR i V1(slika 1), snižene amplitude P talasa. PR intervalje bio 0,22“, QRS kompleks 0,28“, QT interval0,80“ (slika 2). Pacijentkinja je odmah zagrejanaćebadima, uspostavljen je periferni intravenskiput, započete resuscitacione mere i podkontinuiranim EKG monitoringom transporto-vana je na Urgentno prijemno odeljenje Opštebolnice u Vrbasu. Tokom transporta, u trajanjuod 15-ak minuta, bila je neporomenjenog stanja ibez poremećaja ritma. Primljena je u Jedinicuintenzivne nege (JIN), gde je ubrzo i preminula.



[email protected]

Slika 1. – Osbornovi J talasi u psihijatrijskog pacijenta sa hipotermijom u svim odvodima (strelice) izuzevaVR i V1(sfere) koji izgledaju kao Pardeovi talasiFigure 1 – Osborne J waves in psychiatric patient with hypothermia in all leads (arrows) except aVR andV1(spheres) that look like Parde waves

Slika 2. – Produžen PR interval (0,22“), proširenQRS kompleks (0,28“) i produžen QT interval(0,80“) kod istog pacijentaFigure 2. – Prolonged PR interval(0,22“) andwidened QRS complex (0,28“) and prolonged QTinterval (0,80“) at the same patientDISKUSIJAPsihijatrijska pacijentkija je pronađena hladna,soporozno-somnolentna, hipotenzivna, bradi-kardna, bez vidljivih povreda. Režim uzimanjalekova nije utvrđen. Inicijalni EKG je stvaraodiferencijalno dijagnostičku dilemu izmeđuSTEMI (Parde talasi) i hipotermije [3]. STEMI jemogao biti uzrok šoknog stanja i poremećajastanja svesti. Pažljiva analiza EKG, koji jepokazivao bradikardiju 30/min., prisustvo usvim odvodima širokih Osbornovih J talasa,izuzev aVR i V1, za razliku od STEMI koji imasegmentne karakteristike, depresiju STsegmenta i bifazni redukovani T-talas uzekstremno produžen QT interval (800 msec.) jerazrešila dilemu [1,2]. Iako nije merena telesna

temperatura, EKG je nedvosmisleno ukazivao naozbiljnu hipotermiju sa TT <30˚C [2,7].Hipotermija je značajno potencirana upotrebompsihijatrijskih lekova [8]. Ozbiljna hipotermijanosi visok rizik za razvoj malignihventrikularnih poremećaja srčanog ritma, kojepo pravilu dovode do kardijalnog aresta [2,7] ,što se, najverovatnije, s obzirom na smrtni ishodneposredno po prijemu pacijentkinje u JIN, idogodilo. Ovaj slučaj pokazuje značaj EKG udijagnostici i prognozi pacijenata sa hipotermi-jom i odlučujući uticaj na trijažnu odlukulekara SHMP na terenu.ZAKLJUČAKEKG je nezaobilazno, često i ključno,dijagnostičko sredstvo kod hipotermije.Osbornov J-talas je najspecifičniji EKG znak iprisutan je u 80% pacijenata sa ozbiljnomhipotermijom. Izgled i lokalizacija Osbornovihtalasa može indirektno ukazati na stepenozbiljnosti hipotermije i time usmeriti terapijskustrategiju. Parametri EKG-a, kao širina QRSkompleksa i dužina QT intervala mogu ukazatina stepen rizika od razvoja malignihventrikularnih aritmija i pretećeg kardijakaresta. Psihijatrijska terapija pogošavahipotermiju i povećava rizik od razvoja maligniharitmija. LITERATURA1. Sisko M and Peckler BF ECG J waves. J Emerg TraumaShock. 2008 Jul-Dec; 1(2):1282. Patient:Review of Osborn WavesIndian Heart J 2007; 59:80–82


[email protected]

3. Emslie-Smith D, G. E. Sladden, DG and G. R. Stirling GR.The significance of changes in the electrocardiogram inhypothermia. Br Heart J. 1959 Jul; 21(3): 343-351.4. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, Hirayama Y,Atarashi H, Katoh T and Katano T. Osborne waves:Hystory and Significance. Indian Pacing Electrophysiol J.2004 Jan-Mar;. 4(1): 33–39.5. Osborn JJ. Experimental hypothermia; respiratory andblood pH changes in relation to cardiac function. Am JPhysiol 1953;175:389-986. Yan GX, Antzelevitch C.Cellular Basis for theElectrocardiographic J Wave Circulation. 1996; 93: 372-379 doi: 10.1161/01.CIR.93.2.3727. Krantz MJ and Lowery CM..Giant Osborn Waves inHypothermia N Engl J Med 2005; 352:184January 13,2005DOI: 10.1056/NEJMicm030851

8. Serafi SW, Vliek C and Taremi M. Osborn waves in ahypothermic patient Journal of Community HospitalInternal Medicine Perspectives 2011, 1: 10742 -DOI:10.3402/jchimp.v1i4.107429. Alhadded IA, Khalil M and Brown EJ Jr. Osborn Waves ofHypothermia Circulation. 2000101:e233-e24410. Aydin M, Gursurer M, Bayraktaroglu T, Kulah E, Onuk TProminent J Wave (Osborn Wave) with CoincidentalHypothermia in a 64-Year-Old Woman Tex Heart InstJ.2005;32(1):105.11. Sheikh AM and Willis Hurst J Osborn Waves in theElectrocardiogram, Hypothermia Not Due to Exposure,and Death Due to Diabetic Ketoacidosis Clin. Cardiol.26,555-560 (2003)

THE IMPORTANCE OF ELECTROCARDIOGRAM IN HYPOTHERMIA – OSBORNE J-WAVE

Summary: INTODUCTION: Osborne J-wave is most often seen in the hypothermic patients, and is alsodescribed in hypokalemia, hypercalcemia, intracranial pathology, myocardial ischemia, etc. It occurs dueto transmural a voltage gradient between the epicardium and endocardium. ECG in a mild degree ofhypothermia (32-35˚C) is usually normal. Moderate hypothermia (28-32˚C) is associated with J-waves inthe inferolateral leads and prolonged PR interval, QRS complex and QTc interval. In severe hypothermia(<28 ° C) may occur J-waves in all leads except aVR and V1 and frequent ventricular arrhythmias.THE AIM: is to point out diagnostic and prognostic significance Osborne J wave in hypothermia.MATERIALS AND METHODS: used a retrospective analysis of available medical records of the psychiatricpatient with hypothermia.CASE REPORT: A woman of 71 years, psychiatric patient, was found on the floor in a somnolent stuporcondition, with no signs of fresh injuries. Physical examination showed very cold and pale skin, the contactis established only to rough touch, in short. She was hypotensive, neurological and auscultatory findingswas neat. ECG showed sinus bradycardia about 30 / min. with Osborne J waves who looked like as Pardeewave, in all leads except the AVR and V1. PR interval, QRS complex and QT interval was prolonged. She isimmediately warmed with blankets, started resuscitation procedures and under continuous ECGmonitoring was transported to the Emergency service department (EMD) of the General Hospital in Vrbas.She is admitted to the intensive care unit (ICU), where she soon died.CONCLUSION: Osborne J wave is the most specific ECG sign and its appearance and location can indicatethe degree of severity of hypothermia. QRS width and length of the QT interval may indicate the degree ofrisk of developing malignant ventricular arrhythmias. Psychiatric therapy worsens hypothermia andincreases the risk of malignant arrhythmias.Key words: electrocardiogram, Osborne J-wave, hypothermia



[email protected]

UDK BROJEVI:616.12-073.97 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.12-17615.816/.817COBISS.SR-ID 217237004EKG DILEME LEKARA NA TERENU - PRIKAZ BOLESNIKA

ECG CONCERNS DOCTOR ON THE FIELD - CASE REPORT

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SADSažetak: Uvod: Elektrokardiogram je vrlo važno dijagnostičko sredstvo, ali kod poremećaja ritma iblokova grana, usled nedostatka drugih dijagnostičkih metoda na terenu imamo puno dilema.Cilj rada: je da se prikaže slučaj pacijenta kod koga je registrovana tahikardija vrlo širokih kompleksa,regularnog ritma, nastala na terenu kompletnog bloka desne grane. Nastala je dilema da li ga tretirati kaoneku od tahikardija širokih kompleksa ili STEMI infarkt iako se često mogu javiti zajedno.Materijal i metode: korišćeni su podaci iz orginalnog lekarskog izveštaja za prikaz slučaja pacijenta sainferoposterolateralnim infarktom miokarda.Prikaz slučaja: prikazan je slučaj pacijenta koji je klinički i anamnestički imao miokardni infarkt sapodatkom da od ranije ima kompletni blok desne grane, ali taj elektrokardiogram nije imao. Novi jezabeležio tahikardiju vrlo širokih kompleksa sa frekvencom 140/minutu. Nastala je dilema kako lečitipacijenta. Da li mu dati neki antiaritmik i transportovati ga na prijem ili ga pripremiti za trombolizu itransportovati u salu za kateterizaciju. Postavila sam sebi jednostavno pitanje koje mi je pomoglo da rešimdilemu i donesem pravu odluku. Pitanje je bilo, kako će da izgleda elektrokardiogram pacijenta koji odranije ima kompletni blok desne grane, a naknado razvije infarkt. Pokušala sam da zamislim sliku blokadesne grane, odvod po odvod i da tu sliku uporedim sa novim promenama. Donela sam zaključak da seradi o inferoposterolateralnom infarktu. Tri kardiologa na prijemu su imala tri različita tumačenja togelektrokardiograma, ali je koronarografija za koju sam spremila pacijenta potvrdila moju dijagnozu.Zaključak: Rad na terenu nosi svoje specifičnosti. Radimo u istim uslovima i nemamo svi podjednakekvalifikacije ni znanje iz iste oblasti, ali svi moramo da donosimo prave odluke. U većim centrima naprijemu postoji i kardiolog i specijalista interne medicine. Mi nemamo mogućnost da se sa nekim odkolega konsultujemo, ali zato moramo da imamo široko znanje koje bi stalno trebalo da unapređujemo.Ključne reči: EKG, blok desne grane, tahikardija širokih kompleksa, infarkt miokarda

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVesna VukojeGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 064 843 57 07 E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODRaditi kao lekar na terenu znači raditi sa vrlomalo dijagnostičkih sredstava, imati velikoznanje iz svih oblasti medicine i nematimogućnost konsultacije sa nekim od kolega uvrlo važnim trenucima. Često nastaje dilema kaolečiti pacijenta kada klinička slika i pregledpacijenta ne upućuju na istu dijagnozu.Elektrokardiogram je vrlo važno dijagnostičkosredstvo u našem radu, ali dešava se da nam nepomogne puno ili da nas dodatno zbuni. Lečenjetahikardija i poremećaja ritma je samo po sebiizazov, a naročito komplikovano u situacijmakada se jave udruženo sa akutnim infarktommiokarda.Poremećaji srčanog ritma su vrlo česti kodbolesnika nakon AIM. Oni imaju značajnu uloguu ekstenzivnosti i prognozi oboljenja i uzročnicisu mortaliteta kod ovih bolesnika. Učestalostpojavljivanja ventrikularne tahikardije nakonAIM u direktnoj je korelaciji sa veličinominfarkta miokarda i smanjenjem sistolnekomorske funkcije [3].Kao posledica koronarne okluzije dolazi dobrzog razvoja ekstracelularne i intracelularnejonske i metaboličke izmene. Intracelularnonastaje acidoza, povećanje koncentracijecikličnog adenozin monofosfata i dolazi do brzogizlaska jona K+ iz miocita. Takođe, dolazi dopovećanja koncentracije Ca+, Mg+ i Na+.Ekstracelularne promene uključuju povišenje K+,povećanje laktata, proizvodnju ugljen-dioksida ioslobađanje kateholamina. Sve ove promenedovode do usporenog provođenja, smanjeneosetljivosti, skraćenja trajanja akcionogpotencijala, izmenjene refrakternosti ipatološkog automatizma [5]. Povišeniekstracelularni K+ u ishemičnoj zoni dovodi dousporenja sprovođenja i povećanjarefrakternosti. Nepovratno oštećenje ćelija

nastaje 15-20 minuta posle koronarne okluzije ipovezano je sa preopterećenjem ćelija Ca+,gubitkom intraćelijskih i oštećenjem ćelijskihspojnica[4].Tahikardija je u načelu svaki srčani ritam veći od100 u minuti.Klinički su značajne tahiaritmije, odnosnofrekvence koje mogu uzrokovati izraženesimptome i/ili hemodinamske poremećaje: >150/min kod osoba sa strukturno zdravimsrcem >120‐130/min kod osoba sa značajnimstrukturnim oboljenjem srca[1].U tahikardije sa širokim kompleksima spadaju: ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, supraventrikularna tahikardija saaberantnim provođenjem, tahikardija sa akcesornim putem-WPWsindrom, ritam komorskog pejsmejkera, atrijalna fibrilacija ili flater sa aberantnimprovođenjem[1].Poremećaji u sprovođenju nadražaja kroz graneHisovog snopa, manifestuje se u vidu blokagrane, leve ili desne{slika 1}.Blok desne grane Hisovog snopa može bitikompletni ili inkompletni.Kompletni blok se ispoljava:1. Proširenjem QRS kompleksa na 0,12 ili višesekundi2. Promenom konfiguracije QRS kompleksa udesnim prekordijalnim odvodimau vidu rsR’ili rSR’ sa zakašnjenjem intrinsekoidnedefleksije na 0,07 sekundi ili više u V1 i V23. Širok i čvorast S zubac u odvodima nad levimsrcem D1, aVL, V5 i V64. ST segment i T talas su suprotnog smera odnajšire defleksije QRS kompleksa[2].

Slika 1. Kompletni blok desne grane



[email protected]

CILJ RADACilj rada je da se kroz prikaz slučaja prikažejedna od dilema na koje često nailaze lekarihitne medicinske pomoći i na koji način reševajutakve dileme.MATERIJAL I METODEKorišćeni su podaci iz orginalnog lekarskogizveštaja za prikaz slučaja pacijenta sainferoposterolateralnim infarktom miokarda.PRIKAZ SLUČAJAPrikazan je slučaj muškarca starog 88 godina čijaje porodica zvala hitnu medicinsku pomoć zbogbola u grudima. Po dolasku ekipe, pacijent jerekao da u poslednjih 2,5 sata ima osećajpritiska u donjem delu grudne kosti sapropagacijom bola u levu polovinu grudnogkoša. Imao je osećaj mučnine, ali bez povraćanja.

Iz anamneze se saznalo da je pacijent preležaoinfarkt miokarda. Na uvid smo dobili kontrolniizveštaj kardiologa u kojem je pisalo da pacijentima blok desne grane, ali ni jedan starielektrokardiogram, pacijent nije imao.Pri pregledu pacijenta je konstatovano da jepacijent svestan, orjentisan, eupnoičan,afebrilan, bled, vene vrata nisu nabrekle, bezedema na potkolenicama.Srčana akcija ritmična, tonovi jasni, sistolni šumna vrhu, TA=90/60mmHg, frekvence 140/min,Na plućima normalan disajni šum, bezpropratnog nalaza.Abdomen mek, palpatorno nije bolno osetljiv,čujne peristaltike, bez organomegalije.U neurološkom nalazu bez lateralizacije iasimetrije, očuvane mišićne snage i govora.Nakon ovog pregleda urađen je elektro-kardiogram koji registrovao sledeće:EKG: tahikardija širokih kompleksa[slika 2]

Slika 2. . Elektrokardiogram


[email protected]

Jasno se videlo da se radi sinusnom ritmu, alisam bila u velikoj dilemi, da li ovaj EKGjednostavno proglasiti za tahikardiju širokih kompleksa ili ipak uočiti da se bez obzira naširinu kompleksa pojavljuje ST elevacija D2, D3,AVF, V5 i V6 i ST depresija D1, AVL, V1-V4.Blok desne grane Registrovani EKG



[email protected]

Logično pitanje koje je usledilo, bilo je da li sekod pacijenta na terenu bolesnog miokarda javioporemećaj ritma, odnosno ventrikularnatahikardija koja ga uvodi u hemodinamskunestabilnost ili pacijent ima akutni infarktmiokarda sa električnom komplikacijom. Moglasam se odlučiti za terapiju Amiodaronom, ali meje mučila misao da dati antiaritmik nije dovoljnoukoliko je pacijent kandidat za trombolizu.Dilemu sam rešila jednostavnim postavljanjempitanja sebi, kako će izgledati elektrokardiogrampacijenta koji ima STEMI infarkt na terenukompletnog bloka desne grane, koji je ovajpacijent imao. Zamišljala sam odvod po odvod ubloku desne grane i upoređivala sa novimpromenama na elektrokardiogramu:Odlučila sam da pacijenta spremim zatrombolizu i postavila dijagnozu akutnoginfarkta miokarda inferoposteriorne lokalizacije.Pozvan je načelnik smene koji je zakazao salu zakateterizaciju. Pacijentu je otvoren venski put,data tableta 300 mg Andola i 600mg Plavixa.Uključen mu je kiseonik 10L/min. U tokutransporta sve vreme na monitoru, istih vitalnihparametara.Na prijemu u bolnicu sam konsultovala trikardiologa o ovom elektrokardiogramu i kako gainterpretirati. Jedan mi je odgovorio da se radi oventrikularnoj tahikardiji, drugi da je u pitanjuakutni koronarni sindrom, a treći je rekao da je upitanju neka tahikardija širokih kompleksa.Naknadnom proverom, saznala sam da jekoronarografija potvrdila da se radilo o infarktuinferoposteriorne lokalizacije. Još u tokukoronarografije došlo je do pogoršanja stanjapacijenta. Pacijent je intubiran i priključen namehaničku ventilaciju. Uprkos kratkotrajnompoboljšanju stanja, petog dana lečenja došlo jedo letalnog ishoda. DISKUSIJAVentrikularne aritmije se razvijaju tokomperioda ishemije. U ranom peri-infarktnomperiodu učestalost ovih aritmija varira između10-93%. Obično su bez simptoma i njihovoprisustvo bez obzira na učestalost i složenost

nema nikakve veze sa mortalitetom ili razvojemodloženih ventrikularnih tahiaritmija. Nasuprotovome, njihovo prisustvo u periodu posleinfarkta, obično 10h posle infarkta je jakprediktor svih uzroka smrtnosti i aritmija [5].ZAKLJUČAKRad lekara na terenu ima puno svojihspecifičnosti. Pregledati pacijenta sa dostupnimdijagnostičkim sredstvima i znanjem u vrlokratkom roku i pri tome doneti pravilnu odlukuje vrlo odgovoran i stresan posao, ali na žalostnedovoljno cenjen od strane kolega drugihspecijalnosti. Biti lekar na terenu znači stalounapređivati svoje znanje iz svih oblastimedicine, naročito interne medicine,kardiologije, neurologije, ortopedije, neuro-hirurgije, hirurgije, anesteziologije itd. Zato jeneophodno insistirati na povratnoj informaciji ostanju pacijenta, jer na taj način kontrolišemosvoj rad i unapređujemo svoje znanje.LITERATURA1. Vodič dobre kliničke prakse za prehospitalnodijagnostikovanje i lecenje hitnih stanja u medicini.Radna grupa za izradu vodiča: doc. dr VladanVukčević,rukovodilac radne grupe,Klinika zakardiologiju,Klinički centar Srbije, prim. dr MilovankaJančev, sekretar, GZZHMP Beograd, dr Siniša Saravolac,ZZHMP Novi Sad, dr Branislav Ničić, ZZHMP Niš, prof. drVesna Bumbaširević, Klinički centar Srbije, prof. dr AnaŠijački,Klinički centar Srbije, dr Tatjana Rajković,ZZHMP Niš, doc. dr Marina Nikolić-Đurović,Klinika zaendokrinologiju, Klinički centar Srbije, doc. dr MilanApostolović, specijalna ortopedska bolnica Banjica, drKornelija Jakšić Horvat, SHMP Subotica2. Praktična elektrokardiogfrafija, 2000. Stevan N. Ilić3. Simes RJ. Topol EJ. Holmes DR Jr. White HD. Rutsch WR.Vahanian A. Et al. For the GUSTO Investigators. Linkbetween the angigraphic substudy and mortalityoutcomes in a large randomized trial of miocardialreperfusion: importance of early and complete infarctartery reperfusion. Circulation 1995:91:1923-84. Mechanisms of ventricular arrhythmias in acuteischemia and reperfusion. Cardiovasc Clin.1992;22(1):3-185. Ischaemic heart disease presenting as arrhythmias. AVGhuran and AJ Camm. Oxford journals volume 59, issue1 Pp. 193-210


[email protected]

ECG CONCERNS DOCTOR ON THE FIELD - CASE REPORT

Summary: INTODUCTION: The electrocardiogram is a very important diagnostic tool, but with rhythmdisturbances and branch blocks, due to lack of diagnostic methods in the field we have a lot of dilemmas.The aim is to present the case of a patient who had registered a very wide complex tachycardia, regularrhythm, resulting in the field of complete right bundle branch block. It was a dilemma whether to treat itas a broad complex tachycardia of or STEMI heart attack, although it can often occur together.CASE REPORT: We used a case report a patient who is clinically and had a history of myocardial infarctionwith the data that previously has complete right bundle branch block, but that he had no ECG. The newrecorded a very wide complex tachycardia with a frequency of 140. There was a dilemma of how to treatthe patient. Do you give him some antiarrhythmic and drive it to the reception or save it for thrombolysisand drive to the gym for catheterization. I asked myself a simple question that has helped me to solve thedilemma and make the right decision. The question was, how would it look Ekg patients who have ahistory of complete right bundle branch block, and subsequently develop a heart attack. I tried to imaginethe image of right bundle branch block, the drain at the drain and to compare this image with the newchanges. I brought the conclusion that it is inferoposterolateral infarction. Three cardiologists at thereception had three different interpretations of this ECG, or coronary angiography, which I prepared thepatient confirmed my diagnosis.CONCLUSION: The field work carries its own specifics. We work in the same conditions, but not all ofequal qualifications nor knowledge from the same area, but we all have to make the right decisions. Inlarger centers for the reception and there is a cardiologist and internist. We do not have the ability tocome up with some of my fellow consult, but because we need to have a broad knowledge which shouldpermanently improve.Key words: electrocardiogram, right bundle branch block, tachycardia wide complex attack



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.127-005:575.21 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.18-23COBISS.SR-ID 217241612RECIDIVANTNE EPIZODE VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE KOD PACIJENTA SABRUGADA SINDROMOM KONVERTOVANE IMPLANTIRANIM KARDIOVERTERDEFIBRILATOROM (ICD)

RECURRENT EPISODES OF VENTRICULAR TACHYCARDIA IN A PATIENT WITHBRUGADA SYNDROME WAS CONVERTED BY IMPLANTABLE CARDIOVERTERDEFIBRILLATOR (ICD)

Zoran Milanov(1), Miloš Kilibarda (2)(1)DOM ZDRAVLJA “VELJKO VLAHOVIĆ“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, VRBAS, (2)OPŠTABOLNICA VRBAS, PRIJEMNO ODELJENJESažetak: Uvod: Brugada sindrom (BS) je genetski električni poremećaj bez strukturnih oštećenjamiokarda. EKG manifestacije su dinamične i raznolike. Neka stanja kao hipo i hiperkalijemija,hiperkalcijemija, vagotonija, febrilnost itd. mogu indukovati razvoj VT, VF i NSS (naprasna srčana smrt).Implantacija ICD kod simptomatskih pacijenata sa BS tip 1 i neobjašnjivim sinkopama, VT ili NSS jeterapija izbora. Za sve ostale, posebno one asimptomatske ima još prognostičkih dilema.Cilj rada: je da se ukaže na značaj implantacije ICD kod simptomatskih pacijenata sa BS.Materijal i metode: Korišćena je retrospektivna analiza medicinske dokumentacije pacijenta sa BS kodkoga je implantiran ICD zbog životno ugrožavajućih ventrikularnih poremećaja ritma.Prikaz slučaja: Mladić, starosti 17 godina sa lupanjem srca dva puta je izgubio svest. SHMP ga jetransportovala u Opštu bolnicu Vrbas bez TA, sa repetitivnom VT i febrilnošću. Konvertovan jeantiaritmicima. Na IKVB Vojvodine: EKG, EHO i Holter ritma na prijemu i otpustu su u granicama. NMR jepokazao uvećan volumen DK i 2 fokusa diskinezije zida. Elektrofiziološko ispitivanje je pokazalo česte VES,lako se indukovala VT. Pokušana je ablacija fokusa, bez uspeha. Kateterizacija i koronarografija su bileuredne, a PH nalaz odgovara aktivnom miokarditisu. Kontrolni EKG ukazuju na BS. 3 godine kasnije poslekupanja u reci se ataci VT ponavljaju. Konvertovan medikamentozno, a na IKVB Vojvodine mu jeimplantiran ICD. Godinu kasnije primljen u IKVB zbog učestalih ataka VT koje je prekidao ICD. Dan ranijeimao mučninu sa profuznim povraćanjem (vagotonija) i hipokalijemijom. Posle korekcije K+ prestajuataci VT. Godinu dana kasnije dolazi u SHMP Vrbas zbog febrilnosti i nepravilnog rada srca. Hipotenzivan,u sinus tahikardiji, bez nove EKG dinamike. U toku transporta na Kardiologiju Vrbas ulazi u 10-ak epizodaVT koje prekida ICD, bez gubitaka svesti. Napadi VT su zaustavljeni po korekciji respiratrone infekcije ifebrilnosti pa je otpušten kući posle 10-ak dana u dobrom opštem stanju.Zaključak: BS je jedan od najčešćih uzroka NSS kod osoba sa strukturno normalnim srcem. Svaki pacijentsa neobjašnjivom sinkopom zahteva razmatranje BS. Svaka EKG promena u odvodima V1-4 može biti BS,koji se može demaskirati postavljanjem prekordijalnih odvoda za I/II međurebarna prostora više. Svisimptomatski pacijenti sa verifikovanim BS tip 1 zahtevaju neodložnu primenu ICD koji je jedina životno-spašavajuća opcija.Ključne reči: Brugada sindrom, polimorfna ventrikulana tahikardija, konverzija, ICD



[email protected]

UVODBrugada sindrom (BS) je poremećaj električneprovodljivosti jonskih kanala, bez strukturnihoštećenja miokarda [1] u čijoj se osnovi nalaziviše od 80 mutacija na genu SCN5A[2]. EKGmanifestacije su dinamične i raznolike odskrivenih do tipičnog oblika Brugada tip 1 sa STelevacijom >2mm tipa zaliva od V1-3,negativnim T talasima i BDG. Skriveni EKG znacise mogu demaskirati Na+-kanal blokerima,antiaritmicima IA i IC, psihofarmacima, hipo ihiperkalijemijom, vagotonijom, febrilnošću itd[3,4,5].Ovi faktori nose visoki rizik za razvoj VT, VF iNSS (naprasna srčana smrt) u BS. BS jeodgovoran za najmanje 4% svih NSS i najmanje20% svih NSS sa strukturno normalnim srcem,sa pikom u 41+15 god. [6,11] i 8-10 puta većomučestalosti kod muškaraca[5]. Neke studijesugerišu da je BS električna manifestacijastrukturnog oštećenja u desnoj komori (RV) kojaje višeuzročna: genetska, infektivna iliinflamatorna [7]. Tipični EKG bez ijednogkliničkog simptoma je idiopatski Brugada ECGmodel. BS bi trebalo razmotriti samo ako je EKGtip 1 udružen sa dokumentovanom VF,polimorfnom VT, porodičnom istorijom NSS <45god., inducibilnom VF u elektrofiziološkimstudijama, tip 1 EKG u članova porodice,sinkopalne epizode ili noćne agonalnerespiracije [8]. EKG tip 1 je dijagnostički za BS.EKG tipovi 2 i 3 nazvani i “saddle-back type”zahtevaju konverziju u tip 1 farmakološkimputem (propafenski test) [9] ili genetskupotvrdu, koja se ne radi u Srbiji [1,9].Prekordijalni odvodi postavljeni u višeinterkostalne prostore (2 ili 3) mogu povećatiosetljivost za detekciju latentnog BS. PrimenaNa+ kanal blokera za “demaskiranje” EKG tipa 2i 3 u tip 1 zahteva hemodinamski i kontinuirani12-kanalni EKG monitoring i reanimacionuopremu i ekipu[5]. Implantacija ICD kodsimptomatskih pacijenata sa BS tip 1 EKG ineobjašnjivim sinkopama, VT ili NSS je terapijaizbora. Za sve ostale, posebno oneasimptomatske ima još prognostičkihdilema[10].

CILJ RADACilj rada je da se kroz prikaz slučaja ukaže naznačaj implantacije ICD u simptomatskihpacijenata sa BS.MATERIJAL I METODEKorišćena je retrospektivna analiza medicinskedokumentacije pacijenta sa BS kod koga jeimplantiran ICD zbog životno ugrožavajućihventrikularnih poremećaja ritma.PRIKAZ SLUČAJA04.12.2009. godine mladić, star 17 godina u dvanavrata je izgubio svest, preznojio se, imaotahikardiju. Pozvana SHMP ga transportuje uOpštu bolnicu Vrbas bez TA, sa salvama VT.Slične tegobe imao pre tri godine pri naporu(stepenice, kros). Pušač. negativna porodičnaanamneza. Telesne temperature 38,2˚C Le=15,25(gran.75%, lym16%, mono6,8%). U KJkonvertovan Amiodaronom i Presololom uzLongaceph. Premešten na IKVB Vojvodine.EKG na prijemu i otpustu-b.o., EHO – elong.horda i baloniranje prednjeg mitralnog kuspisa,MR(+1), bez znakova za aritmogenu displazijuDK. Lab: CRP 77,1 (prijem)/1,9(otpust)EKG Holter-retke SVES, retke VES, bez ST-Tpromena. MR srca – uvećan volumen DK i 2fokusa diskinezije zida, ne prikazuju se svielementi ARVD. Elektrofiziološko ispitivanje –česte VES, lako se indukuje VT sa SF=150/min.Pokušana ablacija fokusa VT sa 10-ak pulsevaradiofrekventne energije, bez uspeha.Kateterizacija i koronarografija bez signifikant-nih patoloških promena. PH nalaz odgovara usrednjoj meri izraženom aktivnom miokarditisusa povišenim titrom IgG na adeno, Epstein-Barr icitomegalovirus. Bez indikacija za implantacijuICD.Kontrolni EKG su bez dinamike, sa neg.T u D3,aVF, V1-4, i ST segmentom “coved type” iukazuju na mogući Brugada sindrom tip 1 (slika1).



[email protected]

Slika 1. – EKG pacijenta sa mogućim Brugada sindromom tipa 1 u miruFigure 1. – ECG in patient with possible Brugada syndrome type 1 at rest

Slika 2. – QRS=0,12” i ST elevacija “tipa zaliva”~2mm praćena dubokim negativnim T talasom uodvodima V2-3 sugeriše Brugada sindrom tip 1Figure 2. – QRS=0,12” and ST segment elevation'coved type' ~2mm accompanied by deepnegative T wave in leads V2-3 suggests Brugadasyndrome type 1Na 24-h Holter monitorinzima su registrovaneretke pojedinačne VES, povremeno parovi,bigeminija VES, salve i jedna epizoda VT koja jespontano prekinuta(slika 2).

EHO i ergometrijski nalazi u naredne 3 godineuredni.09.07.2012. godine se kupao u kanalu i osetionepravilan srčani rad, malaksalost, dispneju.Pozvana SHMP koja ga dovodi u O B Vrbasbledog, preznojenog, prostriranog, TA=0/0,EKG=VT frekvence >200/min. Konvertovanmedikamentozno (presolol+amiodaronskainf.+Mg). Kasnije i dalje maligne VES, višedesetina epizoda VT. Premešten na IKVBVojvodine, gde mu je 17.07.2012. godineugrađen ICD zbog Brugada sindroma.05.06.2013. godine je primljen u IKVB zbogučestalih ataka VT koje je prekidao ICD. Danranije imao mučninu sa profuznimpovraćanjem(vagotonija). Lab. Hipokalijemija.Posle korekcije K+ prestaju ataci VT.22.10.2014. godine oko 03,55h ujutro dovoze gau SHMP Vrbas zbog malaksalosti, febrilnosti,nepravilnog rada srca. Ima prehladu nekolikodana unazad. Obj: kardijalno kompenzovan,hipotenzivan TA=80/60, febrilan >38, bled,malaksao, svestan, uplašen, EKG pokazuje sinustahikardiju bez VES i bez nove dinamike.Uključen O2, infuzija fiziološkog, antipiretik,vitamini, kontinuirani EKG monitoring. U tokutransporta na kardiologiju Vrbas ulazi u 10-akepizoda polimorfne VT koje prekida ICD, bezgubitaka svesti (slika 2).

Slika 3.– Epizoda monomorfne VT zabeležena na 24-časovnom Holter monitoringu kod ovog pacijentaFigure 3. – Episode monomorphic VT was recorded on 24-hour Holter monitoring in this patient


[email protected]

Slika 4. – EKG trake ritma sa epizodama polimorfne VT u pacijenta sa Brugada sindromom koje suprekinute ICDFigure 4. – EKG rhythm strips with episodes of polymorphic VT in patients with Brugada syndrome thatwere terminated ICDPo korekciji respiratrone infekcije i febrilnostiprestaju ataci VT i otpušta se kući posle 10-akdana u dobrom opštem stanju sa preporučenomterapijom. DISKUSIJAPedro i Hoze Brugada su 1992. godine opisalisindrom sa ST elevacijom, BDG i visokim rizikomza VT/VF i NSS[11]. BS je poremećaj električneprovodljivosti jonskih kanala, bez strukturnihoštećenja miokarda. EKG manifestacije su čestoskrivene. One se mogu demaskiratipostavljenjem prekordijalnih odvoda u I ili IImeđurebarna prostora više (što daje značajnemogućnosti za detekciju BS u prehospitalu)[5],Na+-kanal blokerima, antiaritmicima,psihofarmacima, hipo i hiperkalijemijom,vagotonijom, febrilnošću[11]. Ovi faktori nosevisoki rizik za razvoj VT, VF i NSS[11]. BS bitrebalo razmotriti samo ako je EKG tip 1udružen sa dokumentovanom VF, polimorfnomVT, porodičnom istorijom NSS >45 godina,

inducibilnom VF u elektrofiziološkim studijama,tip 1 EKG u članova porodice, sinkopalneepizode ili noćne agonalne respiracije, kada jeimplantacija ICD jedina terapijska opcija.U ovom slučaju mladić je imao sinkope idokumentovane epizode VT sa znacimainfekcije. EKG-i u miru su normalni. Negativnaporodična istorija. NMR ukazuje na uvećanvolumen DK i 2 fokusa diskinezije zida, bezsigurnih znakova za ARVD. Elektrofiziološki selako se indukuje VT. Kateterizacija ikoronarografija su bili normalnog nalaza, a PHnalaz odgovara aktivnom miokarditisu. Nekestudije ukazuju na slične strukturne promenemiokarda kod pacijenata sa BS[7]. Izgledkontrolnih EKG ukazuje na verovatni Brugadatip 1. Sledeći ataci VT se javljaju posle 3 godinenakon kupanja u hladnoj vodi. S obzirom narecidivantne simptomatske verifikovane atakeVT, laku inducibilnost iste, provokativne faktorei visok rizik od NSS implantiran je ICD. Idućegodine posle povraćanja i hipokalijemije, kao i



[email protected]

naredne usled visoke febrilnosti ponovo sejavljaju napadi simptomatske polimorfne VTkoja se prekida ICD, a povlači posle saniranjaistih, što snažno govori u prilog dijagnoze BS iopravdanosti ugradnje ICD kao jedine i životno-spašavajuće terapijske opcije.ZAKLJUČAKBS je jedan od najčešćih uzroka NSS kod osobasa strukturno normalnim srcem. Svaki pacijentsa neobjašnjivom sinkopom zahtevarazmatranje BS. Svaka EKG promena u odvodimaV1-4 može biti BS, koji se može demaskiratipostavljanjem prekordijalnih odvoda za I/IImeđurebarna prostora više. Svi simptomatskipacijenti sa verifikovanim BS tip 1 zahtevajuneodložnu primenu ICD koji je jedina životno-spašavajuća opcija.LITERATURA1. Jurčević R, Angelkov L, Vukajlović D, Ristić V, Tomović M,Kojić D et al. Sindrom Brugada-naše prvoiskustvo.Vojnosanit Pregl 2009;66(8):6672. Mivelaz Y, Di Bernardo S, Pruvot E, Meijboom EJ,Sekarski Brugada syndrome in childhood: a potentialfatal arrhythmia not always recognised bypaediatricians.A case report and review of theliterature.N.Eur J Pediatr (2006);165:507-511.

3. Antzelevitch C, Brugada R (2002) Fever and Brugadasyndrome. Pacing Clin Elecrophysiol 25(11):1537-15394. Pores JM, Brugada J, Urbistondo V, Garcia F, Reviejo K,Marco P (2002) Fever unmasking the Brugadasyndrome. Pacing Clin Elecrophysiol 25(11):1646-16485. Herbert E and Chahine M. Clinical aspects andpathophysiology of Brugada syndrome: review ofcurrent concepts.Can. J. Physiol. Pharmacol.84:795-802(2006)6. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J,Brugada R, Corrado D et al. Brugada syndrome: Reportof the Second Consensus Conference: Endorsed by theHeart Rhythm Society and the European Heart RhythmAssociation. Circulation.2005.111(5):659-6707. Frustaci A, Priori SG, Pieroni M, Chimenti C, Napoltano C,Rivolta I et al.(2005)Cardiac histological substrate inpatients with clinical phenotype of Brugadasyndrome.Circulation 112(24):3680-36878. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J,Brugada R, Brugada P et al.Study Group on the MolecularBasis of Arrhythmias of the European Society ofCardiology (2002) proposed diagnostic criteria for theBrugada syndrome: consensus report. Circulation106(19):2514-25199. Meregalli PG, Wilde AA, Tan HL (2005)Pathophysiological mechanisms of Brugada syndrome:depolarization disorder, repolarization disorder, ormore? Cardiovasc Res 67(3):367-37810. Paul M, Schulze-Bahr E. J Risk Assessment in Brugadasyndrome Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 384-385, April 2008.11. Kalra S, Iskandar SB, Duggal S, Smalligan RD. Feverinduced ST-Segment Elevation with a BrugadaSyndrome-Type Electrocardiogram.Annals of InternalMedicine.Volume 148.Number 1:82-84 (January 2008)


[email protected]

RECURRENT EPISODES OF VENTRICULAR TACHYCARDIA IN A PATIENT WITHBRUGADA SYNDROME WAS CONVERTED BY IMPLANTABLE CARDIOVERTERDEFIBRILLATOR (ICD)

Summary: INTODUCTION: Brugada syndrome (BS) is a genetic electric disorder without structuraldamage to the myocardium. ECG events are dynamic and diverse. Some conditions as hypo- andhyperkalemia, hypercalcemia, vagotonia, fever, etc. can induce the development of VT, VF and SCD(sudden cardiac death). ICD implantation for symptomatic patients with BS type 1 and unexplainedsyncope, VT or NSS is the treatment of choice. For all others, especially those asymptomatic, still hasprognostic dilemmas.THE AIM: is to point out the importance of ICD implantation for symptomatic patients with BS.MATERIALS AND METHODS: We used a retrospective analysis of medical records of patient with BS inwhich the ICD have implanted because of life-threatening ventricular rhythm disorders.CASE REPORT: The young man, 17 years old, had palpitations and lost consciousness for two times.Emergency Medical Service (EMS) transported him to General Hospital of Vrbas without TA, withrepetitive VT and fever. He converted with antiarrhythmic agents. On Institute for Cardiovascular Diseases(ICVD) of Vojvodina: ECG, ECHO and Holter rhythm at admission and discharge were within the limits.NMR has shown increase volume of RV and 2 focus dyskinesia of wall. Electrophysiological studies haveshown frequent VES which induced VT easily. Attempts ablation of focus were without success.Catheterization and coronary angiography were normal. PH findings corresponded to the activemyocarditis. Control EKG have suggested a BS. 3 years later after bathing in the river to repeated episodesof VT. Its converted and on ICVD of Vojvodina and him has implanted ICD. One year later he was admittedinto ICVD due to frequent attacks VT which interrupted with ICD. The day before he had nausea withprofuse vomiting (vagotonic) and hypokalemia. After correction K + ceased attacks of VT. A year later hecame to the EMS of the Vrbas because a fever and irregular heartbeat. He was hypotensive and ECGshowed sinus tachycardia, no new dynamics. During transport to the Cardiology of Vrbas, he had 10-oddepisodes of VT that was interrupted with ICD, without loss of consciousness. The attacks of VT werestopped after correction the respiratory infection and fever and he was released back home after 10 daysin good general condition.CONCLUSION: BS is one of the most common causes of SCD in patients with structurally normal hearts.Any patient with unexplained syncope requires consideration of BS. Each ECG changes in leads V1-4 canbe BS, which can be unmasked by putting precordial leads I / II intercostal space more. All symptomaticpatients with verified BS type 1 require immediate implementation of ICD, which is the only life-savingoption.Key words: Brugada syndrome, polymorphic ventricular tachycardia, conversio, ICD



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-073.97 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.24-29615.816/.817COBISS.SR-ID 217241868EHOKARDIOGRAFIJA U PRAKSI HITNE MEDICINSKE POMOĆI – ISKUSTVA ZAVODAZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD

ECHOCARDIOGRAPHY IN PREHOSPITAL EMERGENCY MEDICAL SERVICE –EXPERIENCE OF INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICINE NOVI SAD

Aleksandar Vengrin, Nemanja ĐurđevZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SADSažetak: Uvod: Portabilni ehokardiografski aparati omogućavaju lekarima hitne medicinske pomoći(HMP) obavljanje ehokardiografskih pregleda i van specijalizovanih medicinskih ustanova: na mestuzadesa ili u sanitetskom vozilu hitne medicinske pomoći. Zbog vremenske limitiranosti i tehničkihmogućnosti aparata, a često i zbog stanja pacijenta, pregledi se fokusiraju na brzu procenu dimenzijasrčanih struktura, njihovoh anatomskih odnosa, procenu kontraktilnosti i segmentne kinetike zidovakomora, upotrebu kolor Dopplera za procenu funkcionalnosti valvula.Cilj rada: Cilj ovog rada je ukazivanje na značaj ehokardiografije u dijagnostici i posledičnom tretmanuodređenih urgentnih stanja.Materijal i metode: Retrospektivna analiza podataka dobijenih uvidom u protokole/preliminarneehokardiografske izveštaje lekara ZZHMP Novi Sad u periodu od 04.04.2014 do 06.12.2014 godine.Rezultati: U periodu od aprila do kraja novembra 2014. godine lekari Zavoda za HMP Novi Sad obavili su53 ehokardiografska pregleda. Indikacije za ehokardiografiju bile su bol u grudima sa nedijagnostičkimEKG-om, gušenje i kolaps/sinkopa. Najčešći ehokardiografski nalazi su valvularne abnormalnosti idisfunkcionalnosti, globalno snižena kontraktilnost leve komore, segmentni ispadi kinetike (akinezija ihipokinezija), hipertrofija zidova leve komore, perikardni izliv i abnormalnosti desnog srca.Zaključak: Ehokardiografija u radu HMP je, bez obzira na ograničenja, od velikog značaja prilkom procenei daljeg tretmana određenih urgentnih stanja. Zbog toga je bitno da što veći broj lekara bude obučen zaprimenu iste.Ključne reči: ehokardiografija, hitna medicinska pomoć

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEAleksandar VengrinZavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi SadTelefon: 064 846 88 50, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODEhokardiografija je dijagnostička metoda kojakoristi UZ talase za vizuelizaciju srčanihstruktura. Sa tehnološkim razvojem UZ aparatise usavršavaju, poboljšava se kvalitet dobijenihslika, kao i mogućnosti različitih softverskihizračunavanja,a trend minijaturizacije dovodi dostvaranja ručno prenosivih (portabilnih) uređajakoji se mogu koristiti i van zdravstvenihustanova od strane lekara različitih specijalnosti[1,2]. Tokom 2013. i 2014. godine 4 lekaraZZHMP Novi Sad,specijalisti urgentne medicine,završavaju tromesečnu obuku iz urgentneehokardiografije na IKVB Vojvodine nakon čegapočinje njena praktična primena u raduZavoda.Specifičnost ehokardiografskog pregledau radu HMP je da se vrši na mestu zadesa (ustanu pacijenta, na javnom mestu) u kolima HMPi pri različitim uslovima spoljašnjesredine(temperatura, osvetljenost).CILJ RADACilj ovog rada je da se ukaže na značaj primeneehokardiografije u dijagnostici i tretmanu

određenih urgentnih stanja od strane lekaraHMPna terenu.MATERIJAL I METODEIzvršena je retrospektivna analiza podatakadobijenih uvidom u protokole/preliminarneehokardiografske izveštajelekara ZZHMP NoviSad u periodu od 04.04.2014 do 06.12.2014godine. U obzir su uzeti samo pacijenti kod kojihje postignuta zadovoljavajuća vizuelizacija.Indikacije za ehokardiografski pregled su bile:bol u grudima sa nedijagnostičkim EKG-om,gušenje i kolaps/sinkopa.REZULTATITokom 2014. godine u Zavodu za hitnumedicinsku pomoć Novi Sad izvršeno je ukupno57 ehokardiografskih pregleda na terenu.Mogućnost jasne vizuelizacije je prikazana nagrafikonu broj 1.Indikacije za ehokardiografski pregled su bile:bol u grudima sa nedijagnostičkim EKG-om,gušenje i kolaps/sinkopa. Raspodela jeprikazana na grafikonu broj 2.

Grafikon 1. Broj uspešnih ehokardiografskih pregleda u odnosu na vizualizaciju srčanih struktura



[email protected]

Grafikon 2. Broj ehokardiografskih pregleda u odnosu na indikacijeGrafikon broj 3 prikazuje broj pacijenata uzavisnosti od ehokardiografskog nalaza, a uslučaju bola u grudima sa nedijagnostičkim EKGsnimkom. Ehokardiografski nalaz kod 17pacijenata sa tegobom u vidu gušenja je prikazangrafikonom broj 4.

Zbog kolapsa ili sinkope urađeno je 10ehokardiokrafskih pregleda. Distribucijapacijenata je prikazana na grafikonu broj 5.

Grafikon 3. Ehokardiografski nalazi kod pacijenata koji su imali bol u grudima sa nedijagnostičkim EKG-om


[email protected]

Grafikon 4. Ehokardiografski nalazi kod pacijenata koji su imali osećaj gušenja

Grafikon 5. Ehokardiografski nalazi kod pacijenata koji su imali kolaps/sinkopuDISKUSIJAEhokardiografija u radu hitne medicinskepomoći je pionirski poduhvat ne samo u našojzemlji. Podaci o njenoj primeni i dometima serazlikuju u zavisnosti od organizacionog modela(timovi sa ili bez lekara, nivo obučenosti) [3]. Unašem slučaju preglede obavljaju specijalistiurgentne medicine, na mestu zadesa.Ograničenja su uzrokovana: tehničkimmogućnostima samog aparata (manji monitor,manja rezolucija), dužinom trajanja pregleda,stanjem pacijenta imogućnošću postavljanja u

određeni položaj [4]. Pregled je limitiran ifokusiran na: brzu procenu morfologije(dimenzija srčanih struktura i njihovukorelaciju), procenu kontraktilnosti i kinetikekomorskih zidova i upotrebu kolor Dopplera zaprocenu funkcionalnosti valvula [5].U našem uzorku, kod pacijenata sa bolom ugrudima i nedijagnostičkim EKG-om uredanehokardiografski nalaz je upućivao nanekardiogenu etiologiju bola. Nalaz valvularneabnormalnosti i hipertrofija zidova leve komorepredstavlja mogući uzrok bola u grudima.Posebno značajno se izdvaja nalaz segmentnog



[email protected]

ispada kinetike u vidu hipokinezije i akinezijezidova leve komore kod četiri pacijenta sa bolomu grudima i nedijagnostičkm EKG zapisom. Ovipacijenti su uz inicijalnu terapiju transportovanina IKVB Vojvodine sa sumnjom na akutnikoronarni sindrom. Kod vodećeg simptomagušenja u ehokardiografskim nalazimadominiraju valvularne abnormalnosti,abnormalnosti desnog srca (pacijenti sa HOBP) iglobalno snižena kontraktilnost (dilatativnakardiomiopatija).Kod jednog pacijenta bez prethodne istorijesrčanih i plućnih bolesti, a sa naglo nastalomdispnejom i blokom desne grane Hisovog snopa,ehokardiografski je ustanovljeno: uvećanjedesne komore i pretkomore i porast pritiska udesnoj komori (“D shape”) [7]. Pacijent jetransportovan na Institut za plućne bolestiVojvodine pod sumnjom na plućnutromboemboliju, gde je dijagnoza potvrđena.U slučaju pacijenata sa kolapsom/sinkopomehokardiografski su ustanovljene po jednahipertrofična opstruktivna kardiomiopatija iaortna stenoza kao mogući uzroci sinkope, dokje kod ostalih nalaz bio uredan.ZAKLJUČAKIskustva lekara Zavoda za hitnu medicinskupomoć Novi Sad ukazuju na značaj primeneehokardiografije na terenu. Pored fizikalnog

pregleda i EKG snimka, ehokardiografski nalaznesumnjivo doprinosi boljoj dijagnostici itretmanu akutnih i urgentnih kardiološkihstanja. LITERATURA1. Labovitz A.J., Noble V.E., Bierig M., Goldstein S.A., JonesR., Kort S., Porter T.R. et al. Focused cardiac ultrasoundin the emergent setting: A consensus statement of theAmerican society of Echocardiography and AmericanCollege of Emergency Physicians. Journal of theAmerican Society of Echocardiography. 2010.23(12); pp. 1225-1230.2. Radoslav Juirlj, Ivo Božić. Ehokardiografija, drugodopunjeno i obnovljeno izdanje. Medicinska naklada,Zagreb. 2013.3. Taylor J, Mc Laughlin K, Mc Rea A, Lang E, Anton A. Useof prehospital ultrasound in North America – a survay ofemergency medical service. BMC Emergency medicine.2014.4. Hoyer AX, Vogl S, Schiemann U, Hang A, Stolpe E,Michalski T. Prehospital ultrasound in emergencymedicine – incidence, feasibility, indications anddiagnoses. Eur J Emerg Med. 2010.5. Spencer K.T., Kimura B.J., Korcarz C.E., PellikkaP.A., Rahko P.S., Siegel R.J. Focused cardiac ultrasound:Recommendations from the american society ofechocardiography. Journal of the American Society ofEchocardiography, 2013. 26(6); pp. 567-581.6. Hussain A., Wells M., Reardon R., Elbarbary M., NobleV.E., Tsung J.W. et al.International evidence-basedrecommendations for focused cardiacultrasound. Journal of the American Society ofEchocardiography.2014. p: 27


[email protected]

ECHOCARDIOGRAPHY IN PREHOSPITAL EMERGENCY MEDICAL SERVICE –EXPERIENCE OF INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICINE NOVI SAD

Summary: INTODUCTION: The portable ultrasound devices allow EMS doctors to performechocardiography in a prehospital setting, in ambulance cars and on the spot of an accident. Due to thetime and technical limitations, ECHO scan is focused on the quick assessment of the cardiac parameters,its anatomical relations, myocardial contractivity and segmental kinetics and valvular functionality.AIM: Aim of the study: to determine the significance of echocardiography in diagnostics and treatment ofthe emergent patients.MATERIALS AND METHODS: Doctors of Institute for Emergency Medicine Novi Sad, trained inechosonography, performed 53 ECHO scans between April and November 2014. Indications forechocardiography included chest pain with non-diagnostic ECG, dispnea and transient loss ofconsciousness/syncope.RESULTS: Most common ECHO findings included valvular abnormalities/disfunctionalities, abnormalmyocardial kinetics (segmental hypokinetics and akinetics), left ventricular hypertrophy, pericardialeffusion and right ventricular abnormalities.CONCLUSION: Echocardiography in everyday practice of EMS has a great significance, determiningevaluation and further treatment of certain types of critical patients. We find it necessary that each doctorworking in EMS should be trained to apply this diagnostic method.Key words: cardiac arrest, resuscitation, education of the population



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.2.099 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.30-33616-099-083.98COBISS.SR-ID 217242124RESPIRATORNI AREST KOD INTRAVENSKO - PERORALNOG SAMOTROVANJADEPRESORIMA CNS-a

RESPIRATORY ARREST AS RESULT OF INTRAVENOUS-ORAL SELF-POISONINGWITH CNS DEPRESSANTS

Zoran Milanov, Zorica OdalovićDOM ZDRAVLJA “VELJKO VLAHOVIĆ“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, VRBASSažetak: Uvod: Akutna trovanja (AT) čine 3% svih oboljevanja. Veliki broj AT ima vodeću psihijatrijskudijagnozu (suicidi). Smrtnost od AT je na 3 mestu posle KVB i malignih bolesti (WHO). AT praćena komomimaju smrtnost od 13-35%. Benzodiazepini, sami ili u kombinaciji, čine 60% svih medikamentoznihtrovanja. Oni u visokim dozama ne deprimiraju respiratorni centar, ali u kombinaciji sa drugimdepresorima mogu izazvati respiratorni arest. Benzodiazepini ultrakratkog dejstva, kao midazolam, brzorazvijaju komu, dok midazolam i diazepam i u terapijskim dozama mogu izazvati respiratorni arest ako sedaju brzo intravenski. Teško AT karbamazepinom dovodi do kome, poremećaja disanja do respiratornogaresta, hipotenzije, aritmija, edema pluća i cirkulatornog šoka. To zahteva brzo sprovođenjereanimacionih mera na mestu incidenta.Cilj rada: je da ukaže da se u slučaju životno-ugrožavajućeg trovanja mere kardiopulmonalnocerebralnereanimacije moraju sprovesti na mestu incidenta od strane obučenog i kompletno opremljenog osoblja.Materijal i metode: Korišćena je retrospektivna analiza medicinske dokumentacije Službe hitnemedicinske pomoći Vrbas i Klinike za toksikologiju VMA Beograd.Prikaz slučaja: Žena, 30 godina, je suicidalno uzela nepoznatu količinu lekova i zatečena je bez svesti,cijanotična, hipotonične muskulature, nemerljivog TA, mekog brzog pulsa sa par terminalnih udaha iubrzo prestankom disanja. Na licu mesta je endotrahealno intubirana, veštački ventilirana, uspostavljenasu 2 intravenska puta uz volumensku resuscitaciju kristaloidima sa dopaminskom stimulacijom.Transportovana je do VMA Beograd. Toksikološke analize su povrdile prisustvo midazolama, diazepama ikarbamazepina u krvi. Šestog dana izlazi iz kome, a 15-og dana je otpuštena bez neurološkog deficita. Živaje i danas.Zaključak: U slučajevima teških trovanja na preživljavanje odlučujuće utiče obučenost i opremljest SHMPza mere ACLS na mestu akcidenta. Identifikacija etioloških faktora trovanja nije neophodna, najčešće jenemoguća i nije od odlučujućeg značaja za preživljavanje na prehospitalnom nivou.Ključne reči: samotrovanje, respiratorni arest, prehospitalna reanimacija



[email protected]

UVODAkutna trovanja (AT) čine 3% svih oboljevanja.Veliki broj AT ima vodeću psihijatrijskudijagnozu (suicidi) i ne evidentira se kao AT. USAD se registruje oko 1,5 milion AT godišnje sa300.000 hospitalizacija. U Srbiji se registruje oko12.000 AT, sa > 4.500 hospitalizacija godišnje.Smrtnost od AT je na 3 mestu posle KVB imalignih bolesti (WHO). AT praćena komomimaju smtrtnost od 13-35% [1]. Veliki brojlekova izaziva depresiju CNS: anksiolitici,sedativi, hipnotici, antikonvulzivi, narko-analgetici, neuroleptici, miorelaksansi. Kodteških trovanja praktično svi lekovi deprimirajufunkciju CNS. Najčešći mehanizam dejstva jestimulacija GABA inhibitornih transmitera u CNS[2]. Benzodiazepini, sami ili u kombinaciji, čine60% svih medikamentoznih trovanja, od čega su72,9% od ukupnih benzodiazepinskih trovanjaizazvani diazepamom, a 13,3% midazolamom[3]. Oni ni u visokim dozama ne deprimirajurespiratorni centar, ali u kombinaciji sa drugimdepresorima, naročito alkoholom mogu izazvatirespiratorni arest. Benzodiazepini ultrakratkogdejstva, kao midazolam, brzo razvijaju komu,dok midazolam i diazepam i u terapijskimdozama mogu izazvati respiratorni arest ako sedaju brzo intravenski [4,5]. Teško ATkarbamazepinom dovodi do midrijaze,poremećaja nivoa svesti do kome, poremećajadisanja do bronhopneumonije i respiratornogaresta, razvoja hipotenzije i poremećaja srčanogritma, do edema pluća i cirkulatornog šoka[6,7,8]. To zahteva brzo sprovođenjereanimacionih mera na mestu incidenta poA(airway), B(breathing), C(circulation) principu[5,9]. CILJ RADAje da ukaže da se u slučaju životno-ugrožavajućeg trovanja mere KPCR morajusprovesti na mestu incidenta, od straneobučenog i kompletno opremljenog osoblja.MATERIJAL I METODEKroz prikaz slučaja korišćena je retrospektivnaanaliza raspoložive medicinske dokumentacijeSlužbe hitne medicinske pomoći Vrbas i Klinikeza toksikologiju VMA Beograd.

PRIKAZ SLUČAJAJ.J (30g.), student veterine, pre 5 god. obolela odSclerosis multiplex, je u suicidalne svrhe, kodkuće, uzela veću količinu lekova, treći put tegodine. Nalaze je bez svesti, cijanotičnu, pozivajuSHMP. SHMP je zatiče bez svesti (GCS=3),midrijatičnih, anizokoričnih zenica, cijanotičnu,bradipnoičnu, hladne kože, mekog, brzog,palpabilnog pulsa nad karotidama, bez pulsa naperiferiji, nemerljivog TA. Brzom orijentacijomse zapaža: plasiran na dorzumu šake bebi sistemza i.v. infuziju, 3 prazne amp. flormidala (i.v.autoaplikacija?), prazne folije od 30 tblbensedina i lioresala. U toku pregleda vitalnihfunkcija i brze orijentacije pacijentkinja prestajesa spontanim disanjem uz očuvan karotini puls.Konstatuje se PRIMARNI RESPIRATORNI ARESTbez cirkulatornog aresta i odmah pristupamerama kardiopulmonalno cerebralne reanima-cije (KPCR) po ABCD sistemu [10]. A: odmah sepacijentkinja endotrahealno intubira (ETI), B:veštački se ventilira samoširećim reanimacionimbalonom (Ambu) korišenjem atmosferskogvazduha (21% O2), C: istovremeno se otvara 1periferni venski put (kubitalni) i plasira i.v.kanila 18 G. D: uključuje se 0,9%NaCl 500 ml ubrzoj infuziji i prebacuje u Reanimaciono vozilo.U Reanimobilu, u transportu (20km), senastavljaju započete intenzivne mere B: pacijentse priključuje na ventilator (AIROX –Oxylog) ihiperventilira u cilju prevencije edema mozga100% O2, frekvencom od 14/min, i minutnimvolumenom (MV) respiracije 10 l/min, C:arterijski krvni pritisak (TA) preko manžetni senije mogao meriti, te se otvara 2 periferna i.v.linija (18G) i uspostavlja kontinuirani EKGmonitorintg (sinusni ritam, SF=120/min).Plasira se urinarni kateter, utopljava ćebadima.D: uz postojeću inf. 0,9% NaCl se uključujedopaminska stimulacija: Hartman 500 ml. +Dopamin 200 mg u inf. sa brzinom koja jepodešavana prema hemodinamskom odgovoru(TA, srčana frekvenca /SF/ i ritmička stabilnost)[11].Urgentni prijem Opšte bolnice u Vrbasu:pacijentkinja je bez svesti (GCS=3),midrijatičnih, anizokoričnih zenica (od ranije),ružičasto prebojene hladnije kože i sluznica.Arteficijelno je ventilirana ventilatorom,hemodinamski je stabilna: TA=115/80 mmHg,dobro punjenih perifernih pulseva, SF=80/min,bez poremećaja u stvaranju i sprovođenjuimpulsa. Uspostavlja se 3 periferni venski put(v.jugularis externa), konsultuje dežurnitoksikolog Klinike za toksikologiju VMA–



[email protected]

Beograd i promptno se transportuje na Klinikuza toksikologiju VMA.Interhospitalni transport Vrbas – VMABeograd (140 km , od 18,00–19,30 h). U tokutransporta pacijentkinja je bez svesti (GCS=3),midrijatičnih zenica, ETI i veštačkihiperventilirana na respiratoru (100% O2;FR=14/min; MVR=10 l/min), ružičaste kože isluznica, utopljena ćebadima, hemodinamskistabilna. Kontinuirani EKG monitoring pokazujeSF u opsegu od 66-81/min, bez poremećaja ustvaranju i provođenju impulsa, monitoring TA(na 10-15min.) registruje stabilnost arterijsketenzije u opsegu od 110/80 do 120/90 mmHg.Satna diureza u toku transporta je iznosila90ml/h ~ 2-2,5 ml/kgTT/h[2]. U tokutransporta primala je infuzije kristaloidnihrastvora sa kontinuiranom dopaminskomstimulacijom u zavisnosti od hemodinamskogodgovora. Drugu specifičnu terapiju nije primala.Urgentno prijemno odeljenje VMA(oko 10,5hposle prve intervencije SHMP na terenu)pacijentkinja je bez svesti (GCS=3), midrijatičnih,anizokoričnih zenica, ETI i veštački ventilisana,hemodinamski stabilna. Laboratorijski nalazi iEKG u referentnim granicama: SaO2=98,2%;PaO2=32,18; PaCO2=2,47; ABE=-8,1; pH=7,47.Odmah po prijemu pacijentkinja je priključenana veštačku ventilaciju sa podrškom vitalnimfunkcijama, započeta je intenzivna detoksika-ciona i antidotska terapija (flumazenil), uklju-čena je dopaminska stimulacija, NaHCO3 i H2antagonisti. Toksikološke analize krvi i urina (neznamo tačno vreme kada su uzete na analizu) sudokazale prisustvo sledećih lekova: midazolam0,27 mg/l u krvi i njegovo prisustvo u urinu(let.conc.=1,12mg/l), diazepam 1,3 mg/l(tox.conc. >2,5mg/l), karbamazepin 7,75 mg/l(tox.conc.>10mg/l). Febricira 3-eg dana(bronhopneumonija), 6-og dana popravlja stanjesvesti i izlazi iz kome, 15-og dana se otpušta kućisa konsultacijom pulmologa, svesna i bez novogneurološkog deficita. Živa je i danas i nije višepokušavala suicid. DISKUSIJAAkutna trovanja depresorima CNS, naročito saviše njih, može izazvati komu do razvojadepresije respiratornog centra. Primarnirespiratorni arest (PRA) za par minuta dovodido sekundarnog cirkulatornog aresta (CA) iukoliko se u toku nekoliko munuta ne sprovedumere KPCR, neminovan je smrtni ishod. Slučaj J.J.opisuje mešovito trovanje depresorima CNS koje

je dovelo do PRA. Brza intervencija SHMP naterenu je sprečila razvoj CA i merama ACLSstabilizovala pacijenta. Dalji postupci potvrđujuznačaj nastavljanja intenzivnih mera imonitoringa vitalnih funkcija do referentneustanove. Na VMA uzorci navedenih lekova izkrvi i urina, uzeti posle više od 11h (koliko više?)od momenta unosa, nisu pokazali toksičnekoncentracije u krvi. Ovo ukazuje da i terapijskedoze lekova ako se aplikuju i.v., kao i njihovkumulativni depresorni učinak bez obzira nanačin unosa, mogu nepredvidivo i brzo razvitirespiratorni arest i promptno dovesti dosmrtnog ishoda. Ovaj slučaj pokazuje da svakaterenska SHMP mora biti adekvatno opremljena,a osoblje obučeno, za sprovođenje ACLS(advanced cardiac life support) i KPCR kaoneophodnog uslova za preživljavanje na terenu iu toku transporta do ustanove za definitivnozbrinjavanje. Identifikacija etioloških faktoratrovanja nije neophodna, najčešće je nemoguća inije od odlučujućeg značaja za preživljavanje naprehospitalnom nivou.ZAKLJUČAKU slučajevima teških trovanja na terenu sapretećim ili nastalim kardiorespiratornimarestom samo je hitna intervencija mobilneslužbe spasavajuća. Identifikacija otrova nije odpresudnog značaja. “Conditio sine qua non”preživljavanja je opremljenost reanimacionogvozila i obučenost lekara SHMP za sprovođenjemera KPCR i ACLS. Sve SHMP u Srbiji moraju bititako organizovane i opremljene da u svakomtrenutku mogu pružiti mere više životnepotpore. Ulaganje u opremu i obuku lekaraSHMP mora biti jedan od najvažnijihzdravstvenih prioriteta u Srbiji danas.LITERATURA1. Joksović D. Opšti principi lečenja akutnih trovanja uAkutna trovanja lekovima.Rivel Co.1999 Beograd:1.2. Dreisbach RH, Robertson WO. Depresivi u :Trovanjepreventiva, dijagnoza i lečenje. Savremenaadministracija Beograd, II izdanje1989:388-418.3. Podaci Nacionalnog centra za kontrolu trovanja (NCKT)VMA - Beograd4. Joksović D. Benzodiazepini u Akutna trovanjalekovima.Rivel Co.1999 Beograd:66-8.5. Rončević NP. Benzodiazepini u Akutna trovanja koddece.Izdavačka knjižarnica Zorana Stojanovića SremskiKarlovci 1996;77-8.6. Rončević NP. Antikonvulzivi i karbamazepin u Akutnatrovanja kod dece.Izdavačka knjižarnica ZoranaStojanovića Sremski Karlovci 1996;65-6.


[email protected]

7. Joksović D. Karbamazepin u Akutna trovanjalekovima.Rivel Co.1999 Beograd:84-5.8. Schmidt S, Schmitz-Buhl M:Signs and symptoms ofcarbamazepine overdose.J Neurol 1995;242(3):169-73.9. Dreisbach RH, Robertson WO. Lečenje trovanja u:Trovanje preventiva, dijagnoza ilečenje. Savremena administracija Beograd, IIizdanje1989:65-83.

10. de Latorre F, Nolan J, Robertson C et al.EuropeanResuscitation Council, Guidelines 2000 for Advanced LifeSupport. Resuscitation(2001);211-21.11. KruppMA, Chatton MJ: Schock syndrome in CurrentMedical Diagnosis and Treatment. Lange 1986;8-13.

RESPIRATORY ARREST AS RESULT OF INTRAVENOUS-ORAL SELF-POISONINGWITH CNS DEPRESSANTS

Summary: INTODUCTION: Acute poisoning (AP) constitute 3% of all illness. A large number of AT has aleading psychiatric diagnosis (suicide). Mortality from AP on 3rd place after cardiovascular diseases andmalignant diseases (WHO). AT followed by coma have smtrtnost of 13-35%. Benzodiazepines, alone or incombination, account for 60% of all pharmacological poisoning. At high doses they do not depress therespiratory center, or in combination with other depressants can cause respiratory arrest.Benzodiazepines ultrashort facts as midazolam, quickly developing a coma, while midazolam anddiazepam in therapeutic doses can cause respiratory arrest when administered intravenously quickly.Difficult AP with carbamazepine can cause coma, respiratory disorders to respiratory arrest, hypotensionand development of cardiac arrhythmias, pulmonary edema and circulatory shock. This requires rapidimplementation of reanimation measures at the scene of the incident.THE AIM: to point out that in the case a life-threatening poisoning CPR measures must be implemented atthe place of accident by a trained and fully equipment personnel.MATERIALS AND METHODS: We used a retrospective analysis of medical records of EMS Vrbas and theDepartment of Toxicology of The Military Medical Academy.CASE REPORT: A woman aged 30, took with suicidal purposes an unknown quantity of medications andwas found unconscious, cyanotic skin, hypotonic muscle, inmesurable blood presure, soft, rapid carotidpulse and the occasional terminal inspirations, after which the breathing stops. She was, on the scene,endotracheally intubated, artificially ventilated, two intravenous lines placed and a fluid resuscitationwith crystaloids was instigated with a dopamine stimulation. She was transported to the Clinic ofToxicology VMA, Beograd. She was a vitally stabile during transport. Toxicological findings provedpresence of diazepam, midazolam and carbamazepine in blood. The sixth day she awakened from coma.She was discharged from hospital on the fifteenth day, without any new neurological deficits. She is alivetoday.CONCLUSION: In the cases of severe poisonings survival depends on the equipment and the training of thephysicians to perform techniques of ACLS at the place of the accident. Identification of poisoningetiological factors isn´t necessary, usually its impossible and not crucial to the survival on the prehospitallevel.Key words: self-poisoning, respiratory arrest, prehospital reanimation



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-008.315-083.98 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.34-40615.816/.817COBISS.SR-ID 217242380KARDIOPULMONALNO-CEREBRALNA REANIMACIJA U SLUČAJU SRČANOG ZASTOJANA TERENU U PRISUSTVU EKIPE SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI-PRIKAZSLUČAJA

CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION IN THE CASE OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST WITNESSED BY EMERGENCY MEDICAL TEAM – A CASESTUDY

Ljiljana ĐurđevićDOM ZDRAVLJA VALJEVO, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, VALJEVOSažetak: Uvod: Kardiopulmonalno -cerebralna reanimacija (KPCR)- predstavlja jasno određene postupkei primenu određenih lekova sa ciljem da se kod osobe sa srčanim zastojem omogući oksigenacija tkiva,uspostavi spontana cirkulacija i izvrši restitucija cerebralne funkcije i ostalih vitalnih sistema uorganizmu.Srčani zastoj je nagao i neočekivani prestanak cirkulacije krvi izazvan funkcionalnimprestankom rada srca-prekid mehaničke aktivnosti srca i nesposobnost da ispumpa dovoljno krvi da bi seodržala adekvatna perfuzija i ishrana mozga.Cilj rada: Da se prikažu mere KPCR prehospitalno na mestu nastanka događaja, neophodnostblagovremenog i adekvatnog započinjanja KPCR.Da se utvrdi prehospitalno preživljavanje pacijenata kodkojih su ekipe hitne medicinske pomoći preduzele mere KPCR, kada se iznenadni srčani zastoj desio uprisustvu ekipe HMP.Materijal i metode: Deskriptivni prikaz podataka dispečerski protokol, lekarski protokol i smernice ERCiz 2010. godine, otpustna lista pacijentkinje.Prikaz slučaja: U 7,03h dispečer prima poziv da je ženska osoba starosti 73 godine izgubila svest. U rokuod dva minuta ekipa krece na lice mesta po protokolu za prvi red hitnosti. Nakon 4 minuta ekipa se nalazina prijavljenoj adresi.Sin daje podatak da je pacijentkinja kratkotrajno izgubila svest ali da se trenutnodobro oseća. Pacijentkinja zatečena svesna orijentisana, eupnoična u sedećem položaju na krevetu. Pripregledu konstatovan normalan disajni sum, sinusnu bradikardija 40 otkucaja u minutu i TA160/80mmHg. U toku pripreme za snimanje EKG zapisa urađena pulsna oksimetrija koja pokazuje SaO293%. U tom momentu pacijentkinja gubi svest, prestaje da diše, puls nije bio palpabilan. Postavljena je uležeci položaj na pod uz pomoć ostalih članova tima i započeta je spoljašnja masaža srca.Obezbeđen jevenski put. Na monitoru defibrilatora registrovana VF. Pacijentkinja defibrilirana bifaznim defibrilatoromenergije 200J. Na monitoru registrovana tahiaritmija oko 100/min. Pri uvodjenju laringoskopa radiuspostavljanja disajnog puta pacijentkinja pravi jednu spontanu respiraciju. Nastavlja da diše spontanooko 10 respiracija/min. Nad karotidama se palpira puls. Preduzimaju se mere za hitan transport naPrijemno odeljenje valjevske bolnice.U sanitetskom vozilu uključen je infuzioni rastvor 0.9% NaCl 500ml ikiseonik na masku 8 l/min. Pacijentkina dolazi svesti u toku transporta. Stabilnih vitalnih parametaraprimljena u koronarnu jedinicu valjevske bolnice.Zaključak: Za uspešnost KPCR neophodno je u što kraćem vremenskom intervalu od nastanka cardiacaresta zapoceti mere reanimacije radi očuvanja cerebralne funkcije i ostalih vitalnih sistema u organizmu.Ključne reči: KPR, srčani zastoj, defibrilacija,hipokaliemija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCELjiljana ĐurđevićDom zdravlja Valjevo, Služba hitne medicinske pomoći, ValjevoTelefon: 064 832 14 15, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODKPCR –predstavlja jasno određene postupke iprimenu određenih lekova sa ciljem da se kodosobe sa srčanim zastojem omogući oksigenacijatkiva, uspostavi spontana cirkulacija i izvrširestitucija cerebralne funkcije i ostalih vitalnihsistema u organizmu.Uspešnom reanimacijom se smatra vraćanjeprivremeno izgubljenih vitalnih funkcija, presvega srčanog rada (pulsa)-ROSC (Return ofSpontaneus Circulation). KPCR kao zbirmedicinsko–tehničkih radnji u teorijskom smislupredstavlja jasan sled postupaka koji imaju zacilj održavanje vitalnih funkcija akutnounesrećenog. U zavisnosti ko sprovodi, KPCRmože imati dva nivoa koji nemaju oštre granice,već se prožimaju: osnovna životna potpora(Basic Life Support–BLS) i proširene merereanimacije, odnosno viša životna potpora(Advanced Life Support–ALS).U najnovijim preporukama međunarodnihorganizacija akcenat se stavlja na očuvanje ipoboljšanje perfuzije u koronarnoj i cerebralnojcirkulaciji za vreme KPCR i prevencijucerebralnog reperfuzionog oštećenjaOsnovna životna potpora –

BLS (Basic Life Support)• Dispečer hitne medicinske pomoći (HMP) morabiti osposobljen za postavljanje ciljanih pitanjapozivaocu po strogom protokolu kako bi dobiošto tačnije i preciznije podatke. Postavljenapitanja moraju biti fokusirana na blagovremenoprepoznavanje kardiorespiratornog aresta.Pozivalac treba da proveri i ustanovi da je osobabez svesti i bez disanja ili je disanje poremećeno.Dispečer ostaje na telefonskoj vezi sapozivaocem, dajući mu uputstva o meramaosnovne životne potpore, koje treba dapreduzme i sprovodi do dolaska ekipe HMP. Unovim smernicama se naglašava značajporemećenog disanja kao znaka srčanog zastoja.• Očevidac kardiorespiratornog aresta, započećeranu KPR kompresijama grudnog koša.Akcentovane su kvalitetne, neprekidnekompresije grudne kosti, dubine od najmanje 5cm, brzinom od najmanje 100 u minuti, s tim štoprekidi u kompresijama treba da buduminimalni. Osposobljeni spasioci uz kompresijegrudne kosti primenjuju i veštačku ventilaciju uodnosu 30:2 (kompresije : ventilacija). DispečerHMP, needukovanim spasiocima u KPR vođenojtelefonskim uputstvima preporučuje samokompresije grudne kosti do dolaska ekipe HMP.

Najvažnije promene u preporukama za lečenjeritmova koji se defibriliraju su sledeće:• Nove smernice naglašavaju značaj ranih,kvalitetnih, neprekidnih kompresija grudnekosti. Preporuka je da se kompresije primenjujune samo pre i posle isporuke DC šoka, već itokom punjenja defibrilatora. Treba ih prekinutine duže od 5 sekundi, samo pri isporuci DC šoka.• U slučaju vanbolničkog kardiorespiratornogaresta, osoblje HMP primenjuje mere osnovneživotne potpore (30 kompresija : 2 ventilacije)samo do donošenja, priključivanja i punjenjadefibrilatora. Ranija, rutinska primenakompresija grudne kosti i veštačke ventilacijetokom dva minuta pre procene ritma ili isporukeDC šoka više se ne preporučuje. Kod arestnogritma koji se defibrilira, čim je defibrilatorpriključen i napunjen, isporučuje se DC šok(prioritet je rana defibrilacija) [1].Viša životna potpora odraslih –

ALS (Advanced Life Support)Najvažnije promene u najnovijim preporukamaza višu životnu potporu odraslih su sledeće:• Minimalni prekid kvalitetnih kompresijagrudnog koša tokom ALS-a: dozvoljen je kratakprekid spoljašnje masaže srca samo tokomspecifičnih postupaka.Ukinuta je preporuka opotrebi prethodne KPR tokom određenogvremena (2 min.) pre isporuke prvog DC šokanakon vanbolničkog kardijalnog aresta koji nijenastao pred ekipom HMP. Osnovnereanimacione mere primenjuju se samo dopripreme defibrilatora. Čim je defibrilatorpriključen, ukoliko se radi o ritmu koji sedefibrilira, defibrilator se puni i isporučuje seprvi DC šok.• Kompresije grudnog koša vršiti i tokompunjenja defibrilatora kako bi se prekidkompresija sveo na minimum. Smanjena je ulogaprekordijalnog udarca. Preporučuju se do tridefibrilacije u nizu kod VF/VT ritma kardijalnogaresta nastalog tokom kateterizacije srca ili uranom postoperativnom periodu nakonkardiohirurških zahvata.• Više se ne preporučuje endotrahealna primenalekova. U slučaju da se intravenski put ne možeuspostaviti, alternativa intravenskoj jeintraosealna (IO) aplikacija lekova.• U šokabilnom ritmu aresta, 1 mg adrenalina seprimjenuje nakon treće defibrilacije (u četvrtomciklusu KPR), uz istovremenu spoljašnju masažusrca, sa ponavljanjem doze svakih 3-5 minuta(tokom svakog drugog ciklusa KPR).Amiodaronu dozi od 300 mg se takođe daje nakon treće



[email protected]

defibrilacije. Atropin se više ne preporučuje zaterapijsku primenu tokom asistolije ili električneaktivnosti bez pulsa (PEA).• Više se ne potencira rana endotrahealnaintubacija, a i kada se izvodi treba je izvesti uzminimalan prekid kompresija grudnog koša.Naglašena je upotreba kapnografije za potvrdu ikontinuirano praćenje položaja endotrahealnogtubusa, kvaliteta reanimacije i kao ranogpokazatelja povratka spontane cirkulacije (ROSC- Return of Spontaneous Circulation). Moguća jeupotreba ehokardiografije tokom kardio-pulmonalne reanimacije.• Kada je ROSC postignut, praćenjem saturacijearterijske krvi kiseonikom (SpO2) pulsnimoksimetrom i/ili analizom gasova u krvi, titriratiprimenu kiseonika do SpO2 od 94-98%, kako bise izbeglo štetno dejstvo hiperoksemije.• Prepoznat je neuroprotektivni efekatterapijske hipotermije u postarestnom sindro-mu. Terapijska hipotermija se preporučuje kodsvih pacijenata u postreanimacionoj kominezavisno od toga da li je inicijalni ritam arestabio šokabilni ili nešokabilni.• Kod prikladnih bolesnika (uključujući i one bezsvesti) sa dokazanim ROSC nakon kardijalnogaresta, primenljiva je strategija primarneperkutane koronarne intervencije (PCI).• Revidirana je preporuka za kontrolu glikemijeu odraslih s uspostavljenim ROSC nakonkardijalnog aresta: vrednost glikemije >10mmol/l (>180 mg/dl) zahteva adekvatnozbrinjavanje, pri čemu se mora izbećihipoglikemija.Lanac preživljavanjaNiz intervencija koje ishod KPR-a čini uspešnim,predstavljaju tzv. “lanac preživljavanja”. Prvakarika u ovom lancu ukazuje na značaj ranogprepoznavanja i pozivanja hitne medicinskepomoći. Centralne karike u lancu ukazuju naintegraciju rane osnovne životne potpore i ranedefibrilacije kao fundamentalnih komponentirane KPR u pokušaju da se uspostavi srčani rad.Poslednja karika u lancu preživljavanjapodrazumeva ranu primenu mera produženogodržavanja života i postreanimacione nege i imaza cilj očuvanje vitalnih fukcija najvulnerabilnijihorgananaročito mozga i srca [2,3].CILJ RADADa se prikažu mere KPCR prehospitalno namestu nastanka događaja i ukaže naneophodnost blagovremenog i adekvatnog

započinjanja KPCR. Da se utvrdi prehospitalnopreživljavanje pacijenata kod kojih su ekipeHMP preduzele mere KPCR, kada se iznenadnisrčani zastoj desio u prisustvu ekipe HMP.MATERIJAL I METODEDeskriptivni prikaz podataka dispečerskiprotokol, lekarski protokol i preporuke zasprovođenje mera reanimacije, otpustna listapacijentkinje. PRIKAZ SLUČAJAU 7,03h dispečer prima poziv da je ženska osobastarosti 73 godine izgubila svest. U roku od dvaminuta ekipa kreće na lice mesta po protokoluza prvi red hitnosti. Nakon 4 minuta ekipa senalazi na prijavljenoj adresi. Sin daje podatak daje pacijentkinja kratkotrajno izgubila svest, ali dase trenutno dobro oseća. Pacijentkinja zatečena:svesna, orijentisana, eupnoična i u sedećempoložaju na krevetu. Sin navodi da se slična krizasvesti desila pre tri dana kada je intervenisalaekipa HMP. Na EKG snimku je registrovanasinusna bradikardija, frekvence 46/min.Pacijentkinja u terapiji koristi Amiodaron tableteod 150 mg i Bisoprolol tablete od 5 mg, koja jesmanjena na 2.5mg. Pri pregledu konstatujemonormalan disajni šum, sinusnu bradikardiju i TA160/80mmHg. U toku pripreme za snimanjeEKG zapisa urađena pulsna oksimetrija kojapokazuje SaO2 93% i bradikardiju 40/min.U tommomentu pacijentkinja gubi svest, prestaje dadiše, puls se ne palpira. Postavljena je u ležećipoložaj na pod uz pomoć ostalih članova tima,odmah je započeta spoljašnja masaža srca dopripreme defibrilatora. Obezbeđen je venski put.Na monitoru defibrilatora registrovana je VF.Pacijentkinja je defibrilirana bifaznimdefibrilatorom energijom od 200J. Nastavljena jemasaža srca. Pri uvođenju laringoskopa radiuspostavljanja disajnog puta pacijentkinja pravijednu spontanu respiraciju. Na monitoru seregistruje tahiaritmija oko 100/min.Pacijentkinja nastavlja da diše spontano oko 10respiracija/min. Nad karotidama se palpira puls.Zenice su uske. Preduzimaju se mere za hitantransport na prijemno odeljenje valjevskebolnice. U sanitetskom vozilu uključen jeinfuzioni rastvor (0.9% NaCl 500ml) i kiseonikna masku 8 l/min. Pacijentkina dolazi svesti utoku transporta. Stabilnih vitalnih parametaraprimljena je u koronarnu jedinicu valjevskebolnice. Po prijemu u koronarnu jedinicu srčanaakcija je aritmična, po tipu VES, bigeminija. TA


[email protected]

120/70mmHg. EKG snimak na prijemu: sinusniritam fr. 57/min, VES bigeminija. Laboratorijskeanalize: K 2.6mmol/l. Tokom hospitalizacijevrednosti K korigovane na 4.1mmol/l. Naotpustu EKG snimak: sinusni ritam fr. 76/min,normogram. DISKUSIJAAkutni zastoj srca je nagla nesposobnost srca dapumpa dovoljno krvi da bi se mozak održao uživotu i predstavlja samo onaj iznenadniprestanak rada srca koji je potencijalno izlečiv izahteva primenu mera KPCR. Iznenadni srčanizastoj je vodeći uzrok smrti u svetu.Postoje četiri EKG oblika srčanog zastoja: VF/VTbez pulsa, kao ritmovi koji se defibriliraju iasistolija/elektromehanička disocijacija-elektri-čna aktivnost bez pulsa (PEA), kao ritmovi kojise ne defibriliraju.Ventrikularna fibrilacija (VF) (slika 1) seelektrokardiografski prikazuje kao niz nepravil-nih i brzih, većih i manjih oscilacija (visoko-

voltažna i niskovoltažna VF) frekvencije 250-400/min, u kojima se ne mogu razaznatipojedini elementi elektrokardiograma. Stvaranjeelektričnihimpulsa iz ektopičnog žarišta injihovo dalje podraživanje preostalog miokardastvoriće "električni haos" u miokardu. Takvekontrakcije pojedinih delova srca nisukoordinisane, takvo stanje izgleda kao da "srcetreperi". U stvari dolazi do prekida cirkulacijezbog prekida mehaničkog funkcionisanja srcakao pumpe. Prva elektrokardiografska analizasrčanog ritma u žrtava srčanog zastoja u 40%slučajeva pokazuje VF. Međutim, smatra se da jetaj procenat mnogo veći (62-85%,zavisno odautora), ali da se pogoršava u asistoliju dovremena prve analize ritma. VF ne može dugo datraje, maksimalno do 7-10 minuta, jer se za tovreme troše visoko-energetski fosfati (rezervesrčane energije). Smatra se da se svakimminutom VF gubi oko10% energije srca. Saiscrpljivanjem VF prelazi u asistoliju, koja semnogo teže reanimira.

Slika 1 . Ventrikularna fibrilacijaVentrikularna tahikardija (VT) je pokrenutaektopičnim komornim pejsmejkerom (fokusom)izvan nervnog sprovodnog sistema srca. VT senaziva serija više od 3 VES koje u brzom ritmu(frekvence 150-250/min.) slede jedna drugu.Ako su QRS kompleksi istog oblika i amplitude,naziva se monomorfna, u suprotnom jepolimorfna VT. Ako je prisutan periferni puls,radi se o perfuzujućoj VT, u suprotnom oneperfuzujućoj.Torsade de pointes ili samo torzada je vrstapolimorfne VT sa normalnim ili produženim QTintervalom. QRS kompleksi brzo menjajuamplitudu i obrću polaritet, kao da rotiraju oko

izoelektrične linije, što na EKG ima zapis poputvretena. Obično je frekvencija 200-250/min, i uvidu kratkih salvi 5-15 sekundi. Nakon kratkogtrajanja obično prelazi u VF ili asistoliju.Asistolija je potpuno odustvo električneaktivnosti u komorama. Dijagnoza asistolije sepostavlja u dva susedna neprekordijalna odvoda,obično II i III. Sinusni ili bilo koji drugisupraventrikularni ritam koji ne proizvodielektričnu aktivnost se reanimira po protokoluza asistoliju do dobijanja pulsa. Označava se kaobezpulsna električna aktivnost ili elektro-mehanička disocijacija.



[email protected]

Akcelerisani idioventrikularni ritam je najčešćereperfuzujuća aritmija. Drugi naziv je spora VT(VT tarda). Traje kratko 3-30 otkucaja. To suširoki QRS-ovi, frekvence 40-100/min, pravilnogritma, nemaju P talas. Najčešće ne treba terapija,jer spontano prelazi u supraventrikularni ritam[4].Procenat vanbolničkog kardiorespiratornogaresta, kada je inicijalni ritam ventrikularnafibrilacija/ventrikularna tahikardija bez pulsa(VF/VT), tj. ritam koji se defibrilira, iznosi svega25-30%. Razlog za ovako nizak procenat je kasnidolazak ekipe hitne medicinske pomoći, kada jeritam koji se defibrilira već prešao u ritam kojise ne defibrilira. Ako se u lanac preživljavanjauključe spasioci prve linije obučeni za upotrebuautomatskog spoljašnjeg defibrilatora, procenatuspešnih KPR se može povećati na 59-65%U slučaju prikazane pacijentkinje srčani zastoj sedesio u prisustvu ekipe HMP. Mere KPCR supredzete trenutno zahvaljujući utreniranostitima za reanimaciju i primeni najnovijihpreporuka za KPCR. Naknadno iz istorije bolestidobijamo podatak da je uzrok nastanka VF bilahipokalijemija kao jedan od potencijalnoreverzibilnih uzroka srčanog zastoja [5].Hipokalijemija izaziva poremećaje repolari-zacije (depresija ST segmenta i T talasa, postoja-nje U talasa) i poremećaje srčanog ritma.Najopasniji su poremećaji ritma komora koji seispoljavaju kao ventrikularne ekstrasistole kojesu često multifokalne, a ponekad prelaze uventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju. Unavedenom slučaju pacijentkinja je odreagovalana prvu defibrilaciju uspostavljanjem sinusnogritma i pojavom palpabilnog perifernog pulsa.Defibrilacija je postupak kojim se električnastruja propušta kroz srce, što izaziva trenutnudepolarizaciju svih miofibrila i čini ih jednovreme refraktornim. Da bi defibrilacija bilauspešna, neophodno je da se zaustavi fibrilacijau svim miofibrilama istovremeno. Ako samodelić miokarda nastavi da fibrilira on će nastavitida podražuje preostali miokard i neće seuspostaviti koordinisana kontrakcija. Kada jekritična masa miokarda depolarisana, javlja sejedan kratak period asistolije, a potom dovoljnojak pejsmejker (najčešće sinoatrijalni čvor)preuzima kontrolu i uspostavlja funkciju vodičaritma i započinje koordinisane kontrakcije.Uspešna defibrilacija u najvećoj meri zavisi oddva faktora: vremenskog trajanja od početkaventrikularne fibrilacije i primene defibrilatora imetaboličkog stanja miokarda. Vetrikularnafibrilacija počinje sa relativno visokom

amplitudom i frekvencijom. Vremenom seamplituda smanjuje, dok za otprilike oko 15minuta ne nastupi asistolija, najverovatnije zbogpotrošenih rezervi energije srčanog mišića.Shodno tome, rana defibrilacija je jako bitna.Timovi hitnih službi mogu sprovesti defibrilacijupre stizanja u urgentni centar.Uspešnost defibrilacije smanjuje se za 5 – 10 %sa protokom svakog minuta od početkaventrikularne fibrilacije. Uspešnost od oko 85 %nalazi se kod brzog odgovora, sa brzomprimenom defibrilatora.Faktori koji povećavaju energiju potrebnu zauspešnu defibrilaciju su: vreme započinjanjadefibrilacije od početka fibrilacije, veličinalopatica defibrilatora, udaljenost od površinelopatica do srca (gojaznost, mehaničkaventilacija), upotreba sprovodne tečnosti,kontaktni pritisak, eliminacija zalutalihsprovodnih puteva i prethodni šokovi sasmanjenjem defibrilacionog praga.Cilj je primeniti adekvatnu maksimalnu količinuenergije kako bi se prebacio prag defibrilacije.Preterana količina energije može dovesti dooštećenja miokarda i pojave aritmija.Veće lopatice imaju manji otpor, te omogućavajuprimenu šokova manje energije. Optimalneveličine lopatica kod odraslih su 8 do 12,5 cm,kod dece 8 do 10 cm, a za novorođenčad i maludecu do 5 cm. Adekvatna pozicija je ispodspoljašnje polovine desne klavikule, dok je drugalopatica na srčanom vrhu.Prisustvo pejsmejkera i ICD stvara potrebu zaprimenom anteroposteriornog postavljanjalopatica. Pre primene defibrilatora grudni košmora biti čist. Pacijent mora biti suv i ne sme bitiu kontaktu sa metalnim objektima. Onaj koprimenjuje šok mora da osigura bezbednost svihosoba oko pacijenta.Ukoliko se nakon defibrilacije uspostavekontrakcije, može se pojaviti period malogudarnog volumena nakon defibrilacije(postšokna depresija miokarda), koja možetrajati od nekoliko minuta do nekoliko sati.Defibrilacija uzrokuje porast serumske kreatininkinaze, dok je porast proporcionalan količiniprimenjene energije. Kod upotrebe uobičajenevoltaže CK MB ostaje u normalnim granicama,osim ako ne postoji infarkt miokarda.Rana KPR može udvostručiti ili utrostrčitipreživljavanje kod vanbolničkog srčanog zastoja.Čak se i neposredna KPR samo kompresijamagrudnog koša smatra korisnom, jer povećavaamplitudu VF i održava protok krvi kroz vitalneorgane (pre svega srca i mozga)[6,7].


[email protected]

ZAKLJUČAKZa uspešnost KPCR neophodno je u što kraćemvremenskom intervalu od nastanka srčanogzastoja započeti mere reanimacije radi očuvanjacerebralne funkcije i ostalih vitalnih sistema uorganizmu. LITERATURA1. Nolan JP , Soar J, Zideman D, et al. 2010. EuropeanCouncil Guidelines for Resuscitation 2010. Section1:Executive Summary. Resuscitation. 2010;81: (1219-1276).

2. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adultlifesupport. Resuscitation. 2010;81: (1305-1352)3. Andjelić S. Nove preporuke za kardiopulmonalnureanimaciju iz 2010.godine. Naučni časopis urgentnemedicine- Halo 94, vol. XVI,broj 3, 2010.4. Grujić M. Srčane aritmije. Medicinski fakultet,Beograd:2010.5. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electricaltherapies: Automated external defibrillators,defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation.2010;81: (1293-1304).6. Lalević P. i saradnici. Kardiopulmonalna cerebralnareanimacija. Zavod za udžbenike, Beograd: 2009.7. Pavlović A. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija.Obeležja, Beograd: 2007.



[email protected]

CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION IN THE CASE OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST WITNESSED BY EMERGENCY MEDICAL TEAM – A CASESTUDY

Summary: INTODUCTION: Cardiopulmonary cerebral resuscitation (CPCR) represents clearly definedprocedures and administration of definite medicines with the purpose of enabling the person with cardiacarrest to oxygenate the tissue, reestablish spontaneous circulation and perform restitution of cerebralfunction and other vital systems of the organism. The cardiac arrest is a a sudden and unexpected stop inblood circulation caused by the functional loss of heart operation – the cessation of the heart mechanicalactivity, and inability to pump enough blood to maintain adequate perfusion and nourishment of thebrain.AIM: Present CPCR measures taken prehospitally at the scene of event, and the necessity of a timely andadequate CPCR inititation.Determine prehospital survival of patients for whom emergency medicalservice (EMS) teams take CPCR measures when a sudden cardiac arrest occurs in the presence ofemergency medical service (EMS) team.MATERIALS AND METHODS: A descriptive overview of data, dispatcher's Protocol, Physician's Protocoland ERC Guidelines from 2010, Patient's Discharge Note.CASE REPORT: At 7:03 a.m. the dispatcher received a call reporting that a 73 year old female had lostconsciousness. Within two minutes, the team set out for the scene in accordance with the first degree ofurgency protocol. After four minutes the team arrived at the reported address. The son gave theinformation that the patient had lost consciousness for a short time but that she was feeling well at themoment. The patient was found conscious, oriented, eupnoic, in the sitting position on the bed. Onexamination, normal breath sounds were observed, sinus bradychardia of 40 beats per minute and BP160/80mmHg. During preparation for ECG recording, a pulse oxymetry was performed, which showed93% SaO2. At that moment, the patient lost consciousness, stopped breathing, and the pulse was notpalpable any more. She was positioned in the lying position, with the help of other team members, and anexternal heart massage was started. A venous pathway was established. VF was displayed on thedefibrillator monitor. The patient was defibrillated using a biphasic defibrillator with a 200J energy level.A tachyarrhythmia of about 100/min was displayed on the monitor. On insertion of laryngoscope in orderto establish an airway she made one spontanous respiration. She continued to breathe spontaneously atabout 10 respirations/sec. A pulse was palpated over the carotids. Measures were taken for an urgenttransport to the Admission Ward of Valjevo Hospital. In the transport vehicle, 500 ml 0.9%NaCl solutionand 8l/min oxygen via mask were included. The patient regained consciousness during the transport. Shewas admitted with stable vital parameters to the Coronary Unit of Valjevo Hospital.CONCLUSION: In order to achieve CPCR efficacy it is necessary to initiate resuscitation measures in theshortest possible time from the moment of cardiac arrest occurrence so that the cerebral functions andother vital systems of the organism could be preserved.Key words: cardiopulmonary cerebral resuscitation, cardiac arrest, defibrillation


[email protected]

UDK BROJEVI:616-001-083.98 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.41-46COBISS.SR-ID 217243148UTICAJ PREHOSPITALNIH FAKTORA NA ISHOD TEŠKE TRAUME I POLITRAUME

PREHOSPITAL FACTORS INFLUENCE ON THE OUTCOME SEVERE TRAUMA ANDPOLYTRAUMA

Radojka Jokšić-Mazinjanin(1), Zoran Gojković(2), Velibor Vasović(3) , Momir Mikov(3), Milena JokšićZelić(4), Radmila Petrović(5), Siniša Saravolac(1), Valentina Isaković(1)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, (2)KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, KLINKA ZAORTOPEDIJU I TRAUMATOLOGIJU, UNIVETITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD(3)KATEDRA ZA FARMAKOLOGIJU, TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU, UNIVERZITET UNOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, (4)DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNEMEDICINSKE POMOĆI, (5)KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, URGENTNI CENTAR, NOVI SADSažetak: Cilj rada: procena stanja povređenih na osnovu prehospitalnog nalaza vitalnih parametara imehanizma povrede korišćenjem GKS (Glazgov koma skor), RTS (revidirani trauma skor), MGAP(mehanizam povrede, GKS, godine pacijenta i sistolni krvni pritisak) i GAP skor (GKS, godine pacijenta isistolni krvni pritisak), procena krajnjeg ishoda teško traumatizovanih pacijenata na osnovu vrednostipomenutih skorova i uticaj mera prehospitalnog zbrinjavanja na ishod kod traumatizovanog pacijenta.Materijal i metode: Retrospektivno istraživanje je sprovedeno u Zavodu za hitnu medicinsku pomoć NoviSad (ZZHMP). U istraživanje su uključeni pacijenti kod kojih je lekar na terenu postavio dijagnozu traume,a zatim je u Urgentnom centru (UC) Kliničkog centra Vojvodine potvrđeno da se radi o teškoj traumi.Rezultati: U istraživanje je uključeno 47 pacijenata, statistički zančajno mnogo više muškaraca nego žena.Prosečna starosna dob povređenih je bila 50,70±17,72 godina. Statistički značajno najveći btoj povreda jenastao u saobraćajnim nezgodama. Za objektivnu procenu težine povrede korištena su dva anatomskaskora AIS skor (Abbreviated Injury Scale) i ISS skor (Injury Severity Score). Svi pacijenti su imali ISS skorpreko 15, što ih je svrstalo u grupu teško traumatizovanih pacijenata. Prehospitalno su na osnovu nalazavitalnih parametara, stanja svesti, težine povrede i načina povređivanja (tupa ili penetrantna povreda)određivana četiri skora.U okviru svakog skora najmanje preživljavanje je u grupi ozbiljnih povreda.Preživelo je 36 pacijenata (76,60%) do otpusta iz bolnice. Uglavnom nisu preživeli pacijenti sa povredomglave i prosečne vrednosti prehospitalnih skorova su bile manje nego u grupi koja je preživela. Manjevrednosti prehospitalnih skorova su bile u korelaciji sa manjim preživljavanjem, ali je ipak najboljipokazatelj teške traume bio MGAP skor. Jedino je njegova prosečna vrednost u grupi pacijenata koji nisupreživeli ukazivala na ozbiljnu traumu. Venska linija je plasirana kod tri četvrtine pacijenata, nadoknadatečnosti je urađena kod dve trećine pacijenata prehospitalno, a terapija bola primenjena kod zanemarljivomalog broja pacijenata.Zaključak: Pacijenti sa teškim povredama glave i vrata spadaju u grupu najrizičnijih pacijenata i kod njihčešće dolazi do smrtnog ishoda u prva 24 časa nakon povređivanja. Osim toga, što su vrednosti vitalnihparametara prehospitalno niže, to je veći rizik od smrtnog ishoda. Sam prehospitalni tretman nema uticajana ishod povrede pošto nije urađen kod velikog procenta povređenih pacijenata.Ključne reči: teška trauma, prehospitalni skoring sistemi, prehospitalno zbrinjavanje

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCERadojka Jokšić-MazinjaninZavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi SadTelefon: 065 802 26 56, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODTrauma predstavlja hitno stanje u kome jevremenski faktor jako bitan. Bitna su dvavremnska intervala, platinasti deset minuta izlatni sat vremena. Prvi vremenski interval-platinast, deset minuta, podrazumeva period ukome se vrši procena stanja unesrećenog injegovo zbrinjavanje za transport dostacionarne ustanove. Od procene stanjapacijenta zavisi u koju stacionarnu ustanovu ćepacijent biti transportovan, ali i preduzetitretman prehospitalnog zbrinjavanja. Prvi satvremena nakon povređivanja - zlatni sat,podrazumeva period definitivnog zbrinjavanjapovređenog. U tom periodu se dijagnostikujetežina traume, procenjuje moguć ishod,primenjuju mere održavanja života i meredefinitivnog zbrinjavanja. [1,2]Lekari koji se bave traumom širom svetarazvijaju i usavršavaju skoring sisteme, koji ćeubrzati i olakšati trijažu pacijenata sa teškomtraumom, a samim tim i njihovo zbrinjavanje.Trauma skorovi se mogu podeliti na fiziološke,anatomske i kombinacije jednih i drugih. Osimtoga, moguća je podela na prehospitalne ihospitalne kada se uzmu u obzir parametri kojise skoruju.[3] Jedan od najčešće korišćenihprehospitalni skorova je revidirani trauma skor(RTS). Međutim, njegovo izračunavanje jekomplikovano, a parametri koji se koristenepouzdani (frekvenca disanja zavisi od starosti,vrste povrede, a beskorisna je u slučajumehaničke ventilacije), što stvara potrebu zanovim prehospitalnim skorovima.[4] RazvijanjeMGAP (mehanizam povrede, Glazgov koma skor(GKS), godine pacijenta i sistolni krvni pritisak) iGAP skora (GKS, godine pacijenta i sistolni krvnipritisak) donekle prevazilazi ovaj problem, ali sejoš uvek traga za skoring sistemom koji ćenajbolje predvideti intrahospitalnu smrtnostmeđu teško traumatizovanim pacijentima. [5,6]CILJ RADACilj istraživanja je bio:-procena stanja povređenih na osnovuprehospitalnog nalaza vitalnih parametara imehanizma povrede korišćenjem GKS, RTS,MGAP i GAP skora;-procena krajnjeg ishoda teško traumatizovanihpacijenata na osnovu vrednosti pomenutihskorova;-uticaj mera prehospitalnog zbrinjavanja naishod kod traumatizovanog pacijenta.

MATERIJAL I METODEIstraživanje je retrospektivno, sprovedeno uZavodu za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad(ZZHMP NS). Obuhvaćen je period od 1.1.2014.do 31.12.2014. U istraživanje su uključennipacijenti koji su na terenu zbrinjavani poddijagnozom teške traume i politraume, a potomtransportovani u Urgentni centar (UC) Kliničkogcentra Vojvodine (KCV). Svaki od pacijenata jeproveren u bazi podataka UC, tako da su uistraživanju ostali samo oni pacijenti kod kojih jepotvrđena dijagnoza teške traume i politraume.Kriterijum je bio vrednost ISS (Injury SeverityScale) nakon obavljene dijagnostike u UC iznad15. Podaci su prikupljeni iz protokola urgentnihekipa ZZHMP NS. Skorovane su vrednostiprikupljenih podataka u pomenutimprehospitalnim skorovima. Podaci o preživljava-nju do otpusta prikupljene su iz baze podatakaUC. Prikupljeni podaci su obrađeni upotrebomstatističkog paketa statistika 7 i prikazanitabelarno. REZULTATITokom 2014. godine 47 pacijenata je poddijagnozom teške traume lečeno u UC, 41muškarac (87,23%) i 6 žena (12,77%) (χ2=14,41,p=0,0001). Prosečna starosna dob povređenihbila je 50,70 godina (min 25, max 89, Me 7,SD±17,72). Nešto više od polovine povređenih,njih 26 (55,32%), su bili učesnici u sobraćaju.Najveći broj teških nesreća dešavalo se u letnjimmesecima, sa najvećim pikom tokom avgusta iseptembra, a što se tiče doba dana oko 7 časovaujutru i između 11 i 15 časova. Prosečnavrednost reakcionog vremena (vremenskiinterval koji protekne od momentaprosleđivanja poziva prvog reda hitnostiurgentnoj ekipi od strane dispečera do stizanjaurgentne ekipe na mesto događaja) iznosila je7,55 minuta (min 1, max 23, Me 7, SD±4,15), aprosečno vreme zbrinjavanja pacijenta i stizanjau UC 28,36 minuta ( min 13, max 48, Me 27,SD±9,87). Za objektivnu procenu težine povredekorištena su dva anatomska skora AIS skor(Abbreviated Injury Scale) i ISS skor (InjurySeverity Score). Broj pacijenata sa povredomodređene regije tela i vrednosti pomenutihskorova kod naših pacijenata prikazane su utabeli 1. Svi pacijenti su imali ISS skor preko 15,što ih je svrstalo u grupu teško traumatizovanihpacijenata. Prehospitalno su na osnovu nalazavitalnih parametara, stanja svesti, težine


[email protected]

povrede i načina povređivanja (tupa ilipenetrantna povreda) određivana četiri skora. Uokviru svakog skora zavisno od dobijenihvrednosti pacijenti se dele u grupe ozbiljnepovrede, srednje teške povrede i lake povrede.Izuzetak je RTS skor koji ima samo dve podeleozbiljne i lakše povrede. U okviru svakog skoranajmanje preživljavanje je u grupi ozbiljnihpovreda. (Tabela 2.).

brojpacijenata srednjavrednost min max Me SDAIS glave i vrata 32 4,59 2 6 5 1,16AIS lica 16 3,19 1 4 3 0,91AIS grudnog koša 17 4,35 2 6 5 0,99AIS trbuha 18 3,66 2 5 4 0,91AIS ekstremiteta 12 3,83 2 6 4 1,03AIS spoljašnjeg omotača 45 2,13 1 4 2 1,08ISS skor 43,62 17 75 41 18,78Tabela 1. Vrednosti AIS i ISS skora kod traumatizovanih pacijenata

vrednosti skora broj preživelih procenat preživelihGKS 3-89-1213-15 2826 28,57%66,67%92,86%RTS <4 0 0,00%GAP 3-1011-1819-24 0828 0,00%66,67%90,32%MGAP 3-1718-2223-29 01026 0,00%76,92%92,86%Tabela 2. Broj preživelih pacijenata po grupama u okviru skorovanisu preživeli preživeli psrednjavrednost min max Me SD srednjavrednost min max Me SD

AIS glave ivrata 5,67 5 6 6 0,5 4,17 2 5 5 1,07 <0,001AIS lica 3,67 3 4 4 0,58 3,08 1 4 3 0,95 0,329AIS grudnogkoša 5 4 6 5 1,41 4,27 2 5 5 0,96 0,344AIS trbuha 4 4 4 4 3,65 2 5 4 0,93 0,368AISekstremiteta 6 6 6 6 3,67 2 5 4 0,81 0,019AIS spoljašnjegomotača 2,33 2 4 2 1 2,08 1 4 2 1,10 0,540ISS skor 64,45 42 75 75 18,30 37,25 17 66 33,5 13,76 <0,001GKS 8,18 3 13 10 4,33 13,36 7 15 15 2,26 <0,001RTS 4,95 0 7,841 5,148 2,94 7,32 4,91 7,841 7,841 0,74 <0,001GAP 13,09 3 22 14 6,12 20,39 15 24 21 2,54 <0,001MGAP 16,09 7 27 15 6,99 24,36 18 29 24 2,99 <0,001Tabela 3. Vrednosti AIS skora, ISS skora, GKS, RTS, GAP i MGAP skora prehospitalno kod pacijenata kojinisu preživeli i koji su preživeli



[email protected]

Preživelo je 36 pacijenata (76,60%) do otpustaiz bolnice. Uglavnom nisu preživeli pacijenti sapovredom glave i prosečne vrednostiprehospitalnih skorova su bile manje nego ugrupi koja je preživela (Tabela 3.).Manje vrednosti prehospitalnih skorova su bile ukorelaciji sa manjim preživljavanjem, ali je ipaknajbolji pokazatelj teške traume bio MGAP skor.Jedino je njegova prosečna vrednost u grupipacijenata koji nisu preživeli ukazivala naozbiljnu traumu.Međutim, postoji statistički značajna korelacijaizmeđu preživljavanja i sva četiri prehospitalnaskora, kao i vrednosti ISS skora i AIS skora glavei vrata (Tabela 4.). Što je vrednost AIS skoraglave i vrata i ISS skora bila veća, to jepreživljavanje bilo manje. Obrnuta je situacija saGKS, RTS, MGAP i GAP skorom, što im jevrednost bila manja preživljavanje je bilo lošije.

preživljavanjeAIS glave i vrata 0,684703ISS 0,542808GKS -0,569097RTS -0,407761MGAP -0,539324GAP -0,514716Tabela 4. Korelacija između preživljavanja ivrednosti skorova (p<0,05)Venska linija je plasirana kod tri četvrtinepacijenata, nadoknada tečnosti je urađena koddve trećine pacijenata prehospitalno, a terapijabola primenjena kod zanemarljivo malog brojapacijenata.Imobilizacija i hemostaza su urađene kodpribližno polovine povređenih pacijenata.(Tabela 5.). Urađeni tretman kod pacijenta nijeimao uticaja na preživljavanje.da neplasirana venska linija 36 (76,60%) 11 (23,40%)primenjena terapija bola 3 (6,38%) 44 (93,62%)preduzeta nadoknada tečnosti 31 (65,96%) 16 (34,04%)imobilizacija pacijenta 21 (44,68%) 26 (55,32%)hemostaza kod pacijenta 21 (44,68%) 26 (55,32%)

Tabela 5. Prehospitalno preduzete mere zbrinjavanja traumatizovanih pacijenataDISKUSIJATežina povrede se određuje na osnovu skoringsistema, a dobijena vrednost utiče na tretmankoji će biti preduzet kod pacijenta kao i da li ćepacijent biti transportovan u sekundarnu ilitercijernu zdravstvenu ustanovu. [1,6] Postojidosta trauma skoring sistema, ali većina njih naprehospitalnom nivou ima dosta nedostataka,tako da se neprestano traže novi skoring sistemikoji će najbolje predstaviti stanje pacijenta ipreživljavanje. [7]GKS ima prognostičku vrednost u slučaju traumeglave, ali je njegova upotreba nepouzdana kodpovreda drugih regija tela, tako da se morakombinovati sa ostalim parametrima. [8] Unašem istraživanju dve trećine pacijenata je bilosa povredama glave, pa se u velikom brojuslučajeva mogao koristiti kao dijagnostičkikriterijum. U grupi pacijenata koji nisu preživelinjegova prosečna vrednost je bila nešto iznadosam što ukazuje na tešku kliničku sliku iozbiljnu povredu. U grupi pacijenata koji supreživeli ta vrednost je bila preko trinaest što ihsvrstava u grupu pacijenata sa lakim povredama.

RTS obuhvata više parametara: GKS, disajnufrekvencu i sistolni krvni pritisak. Boljeodslikava težinu povrede kod pacijenta, naročitou slučajevima kada nije povređena glava.Nedostatak je komplikovana formula zaizračunavanje i promenljive vrednosti frekvencedisanja sa godinama. [4,9] Ukoliko mu jevrednost 4 ili niža ukazuje na ozbiljnu povredu inižu stopu preživljavanja. [4] Kod našihpovređenih pacijenata koji nisu preživelivrednost je bila oko 5, što je statistički mnogoniže nego u grupi koja je preživela. Međutim, kodsvih traumatizovanih uključenih u istraživanjevrednost je bila oko 6,77 što bi trebalo daukazuje na verovatnoću preživljavanja od 0,919do 0,969. Preživljavanje kod naših pacijenata jebilo znatno niže i pored dobrih prosečnihvrednosti RTS.U poslednje vreme rađena su istraživanja naprehospitalnom nivou o validnosti GAP skorakoji objedinjuje GKS, godine života i vrednostsistolnog krvnog pritiska kod povređenogpacijenta. Došlo se do zaključka da on mnogobolje od prethodnih skorova odslikava smrtnostkod teško traumatizovanih pacijenata. [6,10]Njegova vrednost u grupi pacijenata koji nisu


[email protected]

preživeli je bila znatno niža nego u grupi koja jepreživela, ali je bila daleko iznad 10 što se uzimakao granica ozbiljne povrede pacijenta. Međutimiz rezultata se može zaključiti da su svi pacijentisa GAP skorom manjim od 10 preminuli, 33,33%pacijenata sa skorom od 11 do 18 (srednje teškapovreda) je preminulo, a 9,56% pacijenata izgrupe sa skorom od 19-24 (laka povreda). Toukazuje na njegove dobre prognostičke strane,kao što je dokazala i većina autora koji se baveovim problemom.Takođe dobru prognostičku vrednost za sadaima i MGAP skor. Razvijen je isključivo zaprehospitalnu upotrebu, međutim opravdana jeupotreba i u inicijalnim hospitalnim uslovima.Karakteriše ga laka primena i visokaspecifičnost, što ga čini pouzdanim za trijažupacijenata. [5,11] U grupi pacijenata sa ozbiljnimpovredama kod kojih je MGAP skor iznosio od 3-17 nije preživeo ni jedan pacijent u našemistraživanju. U grupi pacijenata sa skorom od 18do 22 (srednje teške povrede) nije preživelo23,07% pacijenata, dok u grupi sa lakimpovredama (23-29 vrdnost skora) nije preživelo7,14% pacijenata, što je u skladu sa istraživa-njima u svetu. [10,11,12]AIS skor i ISS skor su izračunavani kako bi sepotvrdila težina povrede. To je anatomskikriterijum koji ima mali prognostički značaj.Međutim u većini istraživanja, veća je smrtnost ugrupi pacijenata sa visokim vrednostima AISskora glave i vrata, što je i potvrđeno u našemistraživanju. [13]Prehospitalni tretman je urađen kodnedovoljnog broja pacijenata i to uglavnom kodjako teških povreda, tako da se ne možeprikazati njegov uticaj na krajnji ishod kodpovređenih. ZAKLJUČAKPacijenti sa teškim povredama glave i vrataspadaju u grupu najrizičnijih pacijenata i kodnjih češće dolazi do smrtnog ishoda. GAP skor iMGAP skor najbolje predviđaju ishod kodtraumatizovanih pacijenata. Upotreba samogGKS, kao prediktora ishoda traume je dobra kodpovreda glave, ali ne i kod povreda ostalih regijatela. RTS je komplikovan za izračunavanje iograničen je promenjivim vrednostima vitalnihparametara u odnosu na godine. Samprehospitalni tretman nema uticaja na ishod

povrede pošto nije urađen kod velikog procentapovređenih pacijenata.LITERATURA1. 1.Nirula R, Maier R, Moore E, Sperry J, Gentilello L. Scoopand run to the trauma center or stay and play at the localhospital: hospital transfer's effect on mortality. JTrauma. 2010;69(3):595–601.2. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, FreyKP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effectof trauma-center care on mortality. N Engl J Med.2006;354(4):366–78.3. Lichtveld RA, Spijkers ATE, Hoogendoorn JM, PanhuizenIF, Van der Werken C. Triage Revised Trauma Scorechange between first assessment and arrival at thehospital to predict mortality. Int J Emerg Med 2008;1(1):21–6.4. 4.Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS,Gennarelli TA,Flanagan ME. A revision of the TraumaScore. J Trauma 1989; 29(5):623–9.5. Sartorius D, Le Manach Y, David JS, Rancurel E, Smail N,Thicoïpé M, et al. Mechanism, glasgow coma scale, age,and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospitaltriage score to predict mortality in trauma patients. CritCare Med 2010;38(3):831-7.6. Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook EF, Kukita I.Revised trauma scoring system to predict in-hospitalmortality in the emergency department: Glasgow ComaScale, Age, and Systolic Blood Pressure score. Crit Care2011;15(4): R191.7. Batchelor J. Adult prehospital scoring systems: a criticalreview. Trauma 2000; 2(4): 253-60.8. Matis G, Birbilis T. The Glasgow Coma Scale--a briefreview. Past, present, future. Acta Neurol Belg.2008;108(3):75-89.9. Moore L, Lavoie A, LeSage N, Abdous B, Bergeron E,Liberman M, Emond M. Statistical Validation of theRevised Trauma Score. The Journal of Trauma InjuryInfection and Critical Care 2006; 60(2 ): 305-11.10. Ahun E, Köksal Ö, Sığırlı D, Torun G, Dönmez SS,Armağan E. Value of the Glasgow coma scale, age, andarterial blood pressure score for predicting the mortalityof major trauma patients presenting to the emergencydepartment. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20(4):241-7.11. Baghi I, Shokrgozar L, Herfatkar MR, Kazem-Nezhad E,Mohtasham-Amiri Z. Mortality Prediction of MGAPScoring System (type of injury, GCS, age, and systolicblood pressure) in Trauma Patients. Trauma Monthly2015; 20(Special Issue): e28512.12. Kim YH, Seo KS, Lee MJ, Park JB, Kim JK, Ahn JY, Ha SY,Ryoo HW, Mun YH, Choe MS. Application of New TraumaScoring Systems for Mortality Prediction in Patients withAdult Major Trauma. J Korean Soc Emerg Med2014;25(4):447-55.13. Gvozdenović N, Pajtić V, Gvozdenović LJ, Milić S, DukićM, Kuprešanin T. Primena anatomskog bodovnogsistema kod kritično povređenih bolesnika. Medicinadanas 2012; 11 (1-3): 82-7.



[email protected]

PREHOSPITAL FACTORS INFLUENCE ON THE OUTCOME SEVERE TRAUMA ANDPOLYTRAUMA

Summary: AIM: - condition assessment of the injured on the basis of the pre-hospital records vitalparameters and injuries mechanism using GCS (Glasgow Coma Score), RTS (Revised Trauma Score), MGAP(Injuru mechanisam,GCS,patient years and systolic blood pressure) and GAP score (GCS,the patient yearsand systolic blood pressure)- final resaults assesment of severe trauma patients on the basis of the mentioned values score- measures impact of the prehospital care on the outcome at the traumatized patientMATERIALS AND METHODS: The retrospectiv research was conducted at the Emergency Medical ServicesNovi Sad (EMS).The stady included patients wherein the physician set trauma diagnosis on the field thanthe Emergency Center (EC) of the Vojvodina Clinical Center confirmed that this is serious trauma.RESULTS: The stady included 47 patients, statistically signaficant more man than women. The average agewas 50,70±17,72 year. Statisticaly signaficant the biggest number of the injures happend in the trafficaccidents. For an objective assesment of the injure severity are used two anatomical score AIS(Abberviated Injury Scale) and ISS score (Injury Severity Score). All patients had ISS score over 15 andthis put them in the group of severely injured patients. Four scores determined prehospitaly based onvital parametars records,states of consciousness,injury severity and mode of injury(blunt or penetratinginjuries). Within each score the minimal survival is in the serious injury group.Survived 36patients(76,60%)to discharge from hospital. Mostly not survived patients with head injury. The averagevalue of pre-hospital scores were lower than in the survival group. Prehospital scores smaller values werecorrelated with lower survival but MGAP score was the best indicator of severe trauma. Only its averagevalue in the group of patients who not survive pointed to serious trauma. Venous line is placed at threequarters of the patients,fluid resuscitation was performed prehospitaly in two thirds patients and paintherapy applied in negligible number of patients.CONCLUSION: Patients with severe head and neck injuries fall into the highest-risk group of patients.Intothe first 24 hours after injury within them mostly coming up to the death.In addition as the value of vitalparametars prehospitaly lower it is the higher risk of death. Alone prehospital treatment has no effect onthe outcome of injuries since it is not done in the large percentage of the injured patients.Key words: severe trauma, prehospital scoring systems, prehospital care


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.4/.5-001.5(497.11)"2015" ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.47-53COBISS.SR-ID 217243916ZASTUPLJENOST POVREDA REGIJE KUKA I NATKOLENICE U ZBRINJAVANJUPACIJENATA SA TRAUMOM U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIP AND UPPER LEG INJURIES IN INSTITUTE FOREMERGENCY MEDICINE NOVI SAD

Aleksandar Đuričin, Božana Dragišić-Dokmanović, Sanja Nenadić-PokrajacZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SADSažetak: Uvod: Trauma je najveće finansijsko opterećenje za zdravstveni sistem i četvrti vodeći uzroksmrti ljudi svih dobnih struktura.Povrede kuka i butne kosti obično nastaju dejstvom jake sile u toj regijitela. Značajne su kako sa ekonomskog, tako i sa aspekta očuvanja zdravlja i normalne pokretljivosti svakogpojedinca. Prehospitalno zbrinjavanje traumatizovanog podrazumeva pripremu i transport pacijenta unajbližu zdravstvenu ustanovu koja može pružiti odgovarajući tretman povređenom.Cilj rada: je prikazati zastupljenost i način zbrinjavanja povreda regije kuka i natkolenice kod pacijenatasa traumom u radu Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad.Materijal i metode: Istraživanje je bilo retrospektivno-opservaciono. Podaci su prikupljeni iz protokolaurgentnih ekipa ZZHMP Novi Sad za period od 01. januara do 31. marta 2015. godine. Prikupljeni supodaci o broju pacijenata u odnosu na: pol i starost, način povređivanja, vrstu povrede, povređenu regijutela, primenjene mere zbrinjavanja na terenu, kao i daljem tretmanu pacijenata nakon inicijalnogzbrinjavanja. Podaci su statistički obrađeni i značaj je izražen hi-kvadrat testom.Rezultati: Zbog povrede je zbrinuto 662 pacijenta. Statistički je značajan broj pacijenata sa povredomregije kuka i natkolrnice (97 (14,7%)). 68% pacijenata je starije od 60 godina. 63,9% povređenih unavedenoj regiji su bile žene, a 36,1%muškarci. Značajno je veći broj povreda nastao zbog pada i to kaozatvorene i kontuzione povrede. Mere imobilizacije su primenjene kod 39,13% pacijenata. 82,8%pacijenata je upućeno i transportovano na pregled kod hirurga.Zaključak: Pravilno postupanje sa pacijentima u situaciji povrede kuka i natkolenice smanjuje bolove,funkcionalnu nesposobnost i nastanak ozbiljnih komplikacija. Lekari u ZZHMP Novi Sad samo na osnovuanamneze i kliničkog pregleda procenjuju težinu i tip povrede, a konačna dijagnostika i adekvatnijezbrinjavanje pacijenta se obavlja u tercijarnim zdravstvenim ustanovama.Ključne reči: povreda kuka, povreda natkolenice, hitna medicinska pomoć

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEAleksandar ĐuričinZavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi SadTelefon: 064 209 41 60, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODTrauma, medicinski izraz za povredu, je najvećefinansijsko opterećenje za zdravstveni sistem.Kao četvrti vodeći uzrok smrti ljudi svih dobnihstruktura, trauma je vodeći uzrok smrti dece iodraslih mlađih od 45 godina. Na svaki smrtnislučaj uzrokovan traumom dolazi 10 pacijenatakoji su primljeni na bolničko lečenje i stotinuonih koji su pregledani u ambulantama i hitnimmedicinskim službama. Troškovi lečenjapovreda uzrokovanih traumom iznose preko210 milijardi US $. To je dvostruko veći iznos odonoga koji se utroši na lečenje bolestikardiovaskularnog sistema i raka zajedno. „Cenatraume“ - fizička, finansijska i psihološka, čininas obaveznim naučiti više: kako o zbrinjavanjupovreda tako i o načinima smanjivanja njihoveučestalosti [1].Prehospitalno zbrinjavanje traumatizovanog,podrazumeva pripremu i transport pacijenta unajbližu zdravstvenu ustanovu koja može pružitiodgovarajući tretman povređenom. Inicijalnipregled pacijenta omogućava procenu stanjapacijenta i težinu povrede. U skladu sa timsprovode se sledeće mere zbrinjavanja:obezbeđivanje disajnog puta i ventilacije,zaustavljanje krvarenja, imobilizacija,obezbeđivanje venskog puta, te administracijainfuzionih rasvora i lekova i zaštita povredaprevijanjem [2,3,4].Kuk je naziv zgloba između karlice i gornjeg delabutne kosti, a čine ga karlična kost svojimkružnim udubljenjem (acetabulum) u koji uležeglava butne kosti, međusobno pričvršćeniligamentima. Kuk spada u pokretne zglobove,najveći je i jedan je od najvažnijih zglobova,budući da ima nezaobilaznu ulogu u razvoju iočuvanju pravilne arhitekture celokupnoglokomotornog sistema, odnosno statike isimetrije tela. Pored toga, s obzirom daomogućava pokrete noge u više pravaca(osovine oko kojih se vrše pokreti), predstavljaključni faktor normalnog kretanja i fizičkeaktivnosti uopšte. Zbog toga je razumljivo da jeprevencija povreda, a posebno preloma kuka, odposebnog značaja, kako sa aspekta očuvanjazdravlja i normalne pokretljivosti svakogpojedinca, tako i sa zdravstveno - ekonomskogaspekta. Povrede kuka i butne kosti običnonastaju dejstvom jake sile na predeo kuka ibutne kosti i najčešće su posledica saobraćajnihnesreća i padova. Dok ovi prelomi kao posledicasaobraćajnih nesreća podjednako zahvataju svestarosne grupe, primetno je da su kao posledica

padova u najvećem broju slučajevakarakteristični za starije životno doba. [5].CILJ RADAPrikazati zastupljenost i način zbrinjavanjapovreda regije kuka i natkolenice kod pacijenatasa traumom u radu Zavoda za hitnu medicinskupomoć Novi Sad.MATERIJAL I METODEIstraživanje je bilo retrospektivno-opservaciono.Podaci su prikupljeni iz protokola urgentnihekipa ZZHMP Novi Sad za period od 01. januarado 31. marta 2015. godine. Za navedeni periodprikupljeni su podaci o pacijentima, kod kojih jepregledom konstatovano prisustvo bilozatvorene ili otvorene mehaničke povrede.Takođe su prikupljeni podaci o broju pacijenatau odnosu na: pol i starost, način povređivanja,vrstu povrede, povređenu regiju tela,primenjene mere zbrinjavanja na terenu, kao idaljem tretmanu pacijenata nakon inicijalnogzbrinjavanja. Podaci su obrađeni primenomstatističkog paketa Statistika 7 for Windows.Statistički značaj je izražen hi-kvadrat testom.Rezultati su prikazani tabelarno i grafički.REZULTATIU period od januara do marta 2015. godineukupno je pregledano i zbrinuto 662 pacijenta.Povredu kuka i natkolenice zadobila su 97pacijenta, što čini 14,7 % od ukupno povređenihpacijenata ( tabela 1. ).Regija Broj Procenat (%)Kuk 57 8,7Natkolenica 40 6Ostale regijenoge 118 24Ruka 146 22,1Grudni koš 56 8,5Abdomen 10 1,5Glava 319 48,2Kičmeni stub 60 9,1

Tabela 1. Raspodela broja pacjenata u odnosuna povređenu regiju tela


[email protected]

Starosnekategorije

povredakuka

povredanatkolenice UkupnoDo 10 god. 2 0 2Od 11-20 god. 1 3 4Od 21-30 god. 4 2 6Od 31-40 god. 3 2 5Od 41-50 god. 3 1 4Od 51-60 god. 4 6 10Od 61-70 god. 5 4 9Od 71-80 god. 15 7 22Od 81-90 god. 16 11 27Od 91-99 god. 4 4 8

Ukupno 57 40 97Tabela 2. Raspodela broja pacjenata sapovredom kuka i natkolenice po starosnimkategorijamaPostoji statistički značajna razlika između brojapacijenata sa izolovanom povredom kuka inatkolenice u odnosu na ukupan broj pacijenatasa traumom (χ2=367,61, SS=1, p<0,05).Raspodela povređenih pacijenata po starostiprikazana je tabelarno (tabela 2.). Procenatpovređenih pacijenata iznad 60 godina iznosi 68%. Statistički je značajna razlika brojapovređenih pacijenata po starosnimkategorijama (χ2=76,11, SS=18, p<0,05).Raspodela pacijenata po polu ukazuje da je unavedenom period zbog povrede kuka inatkolenice zbrinuto 35 muškaraca (36,1%) i 62žene (63,9%). Statistički je značajna razlikabroja pacijenata po polu (tabela 3.)

Pol Povredakuka Povredanatkolenice UkupnoMuško 20 15 35Žensko 37 25 62Ukupno 57 40 97

Tabela 3. Raspodela broja pacjenata sa povre-dom kuka i natkolenice po poluPacijenti su uglavnom zadobili povrede usledpada ili saobraćajnih udesa (grafikon 1.) iuglavnom su to bile kontuzione povrede(grafikon 2.).Postoji statistički značajna razlika unačinu zadobijanja povreda (χ2=0,9, SS=1,p<0,05), kao i vrsti zadobijene povrede(χ2=126,72, SS=4, p<0,0).Kod većine pacijenata povrede su bile zatvorene,samo kod 4 pacijenta (4,12%), sa povredomnatkolenice povrede su bile otvorene. Grafički suprikazane mere zbrinjavanja kod povređenihpacijenata (grafikon 3.).Primenjeni su sledeći lekovi: analgetici(diklofenak 2 amp., tramadol 7 amp., metamizol1 amp., ketorolak 2 amp. ), sedativ ( diazepam 2amp. ), metoklopropamid 7 amp., i infuzionirastvori.Od ukupnog broja povređenih pacijenata 80pacijenata je transortovano u Urgentni centarKCV na hirurgiju, 4 pacijenta u IZZDIO na dečijuhirurgiju, 4 pacijenta su upućena na pregled kodhirurga, a kod 9 pacijenata nije bilo potrebe zadodatnim specijalističkim pregledo (grafikon 4.).

Grafikon 1. Zastupljenost broja pacjenata u odnosu na način zadobijanja povreda



[email protected]

Grafikon 2. Zastupljenost broja pacjenata u odnosu na vrstu zadobijene povrede

Grafikon 3. Preduzete mere zbrinjavanja kod povređenih pacjenata


[email protected]

Grafikon 4. Dalji tretman pacjenata sa povredama nakon zbrinjavanja u ZZHMP Novi SadDISKUSIJATrauma predstavlja vodeći uzrok morbiditeta,mortaliteta i invaliditeta populacije od 15. do 40.godina starosti u svim zemljama sveta [6,7,8].Jedna trećina svih smrti koje nastaju kaoposledica povreda izazvane su motornimvozilima u saobraćajnim nesrećama, drugatrećina u različitim nesrećama (najčešćeizazvanim padom sa visine), a treća trećinanamernim nasiljem (ubistvo i samoubistvo) [9].Povrede padom zauzimaju značajno mesto uokviru svih traumatskih oštećenja zdravljaobzirom na njihovu veliku učestalost. Ovepovrede i pored promena u načinu života itehnološkog napretka društva su zastupljene uvelikoj meri i predstavljaju ozbiljan socio-ekonomski problem [10]. Našom studijom smodobili podatke da je najveći broj povreda regijekuka i natkolenice nastao kao posledica pada, ana drugom mestu se nalazi saobraćajnitraumatizam. U studiji koja je 1996. godinerađena u Norveškoj u 44% slučajeva padpredstavlja razlog za nastanak povreda [11,12]."Traumatska epidemija" u razvijenim zemljamasveta postaje vodeći zdravstveni problem.Predstavlja četvrti po redu uzrok smrti u SAD izapadnoj Evropi, posle kardiovaskularnih,malignih i cerebrovaskularnih oboljenja [10].Prema podacima naše studije sa povredamakuka i natkolenice je zbrinut veći broj žena negomuškaraca, a najveća učestalost povređivanja

kuka i natkolenice je kod osoba iznad 60. godinestarosti.Analiza povreda u odnosu na anatomskulokalizaciju ukazuje da je najveći broj povredaglave (48,2%), zatim ostalih regija noge (24%) iruke (22,1%). Slične zaključke su imalaistraživanja u GZZHMP Beograd koje jesprovedeno u šestomesečnom periodu 2006.godine (povreda glave u 56,9% i noge u 13,5%slučaja) i Kanadi gde je rađeno prospektivnoistraživanje prehospitalnih urgentnih službi u tricentra (povreda glave u 75% i ekstremiteta u70% slučaja) [4,13].Zbog nemogućnosti i ograničenosti dodatnihdijagnostičkih procedura na terenu, najveći brojpovređenih pacijenata je nakon zbrinjavanja odstrane urgentnih ekipa upućen u Urgentni centarKCV sa dijagnozom kontuzije kuka i natkolenice.Ostale povrede bile su: frakture, distorzije,luksacije i ubodna rana kod jednog pacijenta.Kod većine pacijenata povrede su bile zatvorene,samo kod 4 pacijenta sa povredom natkolenicepovrede su bile otvorene.Iako obično ne ugrožavaju život, povrede udovasu čest uzrok invaliditeta. Ove povrede su očitijeod mnogo ozbiljnijih unutrašnjih povreda, ali nasne smeju zavarati i odvratiti od postupanjaprema protokolu za traumu. Prelomi karlice ibedrene kosti mogu biti povezani sa obilnimkrvarenjem koje ugrožava život. Pravilnaimobilizacija je važna kako bi ozleđeni ud biozaštićen od daljeg ozleđivanja. Iščašenje kuka



[email protected]

treba pažljivo imobilisati, a povređene osobebrzo prevesti u bolnicu kako bi se sprečionastanak invaliditeta [1].Podaci iz GZZHMP Beograd pokazuju da je 96%pacijenata upućeno na hospitalizaciju, dok je unašem slučaju 86,6% pacijenata sa povredomkuka i natkolenice prevezeno u Urgentni centarna hirurgiju i na dečiju hirurgiju [13]. Analizapreduzetih mera zbrinjavanja pokazuje da jeimobilizacija urađena u 39,13% slučajeva,previjanje povrede i hemostaza u 8,7%slučajeva, infuzioni rastvori su ordinirani u6,52% slučaja, a analgetici su primenjeni u26,07% slučajeva. Upotrebljeni su: tramadol,diklofenak, metamizol i ketorolak. Najčešće jeupotrebljavan tramadol. Podaci o vrsti i primeniimobilizacionih sredstava u ZZHMP Novi Sad sunepotpuni, te ostaje nedoumica da li se ove mereprimenjuju dovoljno.ZAKLJUČAKPovrede kuka i natkolenice se najčešće dešavajuusled pada i uglavnom ih zadobijaju osobestarije životne dobi. Pravilno postupanje kodpreloma i iščašenja smanjuje bolove,funkcionalnu nesposobnost i nastanak ozbiljnihkomplikacija. Lekari u ZZHMP Novi Sad samo naosnovu anamneze i kliničkog pregledaprocenjuju težinu i tip povrede, a konačnadijagnostika i adekvatnije zbrinjavanje pacijentase obavlja u tercijarnim zdravstvenimustanovama.

LITERATURA1. International Trauma Life Suport for Prehospital CareProviders, John Emory Campbell, MD, Facep andAlabama Chapter, American College of EmergencyPhysicians, Sixt Edition2. Robertson C. and Redmond D.A. The management ofmajor trauma. Oxford University Press. 1994: 5-423. Hajduković N., Stevanović Đ. Transport povređenih –transportna trauma. ABC – časopis urgentne medicine.2007; 1:39-47.4. Liberman M., Mulder D., Lavoie A., Denis R., and SampalisS.J. Multicenter Canadian Study of Prehospital TraumaCare. Ann Surg. 2003 ; 237(2):153-160.5. www.pharmamedica.rs/reumatologija/prelom-kuka-ozbiljna-posledica-tihe-bolesti/6. Sauaia A, Moore FA, Moore EE. Epidemiology of traumadeaths: a reassessment. J Trauma.1995;38:185-93.7. Kobayashi K. Challenges for improving trauma care inJapan.J Trauma 2005; 58:1134-98. Krug EG, Sharma GK, Lozino R. The global burden ofinjuries. Am J Public Health.2000;90(4):523-69. International statistical classification of deseases andrelated health problems, tenth revision. Volume 1:tabular list; Volume 2: instruction manual; Volume 3:index.Geneva, World Health Organization, 1992-1994.10. Đekić M., davidović J., Hitna medicinska pomoć kaomobilna klinička delatnost. I jugoslovenski simpozijumurgentnih stanja u medicine. Beograd; 1994:73-9.11. Kool B., Ameratunga S., Robinson, Jakson R.Hospitalisation and deaths due to unintentionalfalls athome amongworking-aged New Zealenders Injury, Int.J.Care Injured 2007;38:570-5.12. Runyan C., Casteel C., Perkis D., et al. Uninentionalinjuries in the home in the United States: PartI:Mortality. American Journal of Preventive medicine,January 2005; 28(1):73-9.13. Isailović M., Višekruna – Knetević V. Prehospitalnitretman traumatizovanih. Scr Med. 2007; 1 (1 suppl): 1.


[email protected]

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIP AND UPPER LEG INJURIES IN INSITUTE FOREMERGENCY MEDICINE NOVI SAD

Summary: INTODUCTION: Trauma is the highest financial burden for health system and the fourthleading cause of death. Hip and upper leg injuries are often the result of action by powerful forces in theregion. These injuries disrupt movement and everyday functioning of a patient and represent big healthand economical issue. Prehospital menagement of trauma patient comprise adequate treatment on thesciene and rapid transport of a patient to the nearest trauma centar.AIM: Aims of this study are to determine dynamics of patients with hip and femure injuriesandsignificances in treatment of these patients in Institute for Emergency Medicine Novi Sad.MATERIALS AND METHODS: A retrospective study was undertaken for three mounths period (Jan 1st untilMar 31st 2015). Data were collected from official records (age, sex, body region, imobilization, therapy)and analyzed descriptively. Statistical significance was determined by using the χ² test.RESULTS: There were 662 trauma patients. There is significant number of patients wit hip and upper leginjuries (97 (14,7%)).68% of patients are more then 60 years old. 63,9% of them were women, and36,1% were men. Injuries are mostly result of falls, contusions with intact skin. 39,13% of them wereimmobilized and 82,8% were transported to the hospital.CONCLUSION: Adecvate treatment of hip and upper leg trauma lower pain, improve functioning andprevent sirious complications. EMS doctors examine trauma patients and traet on the scene. According toevaluation, patients are transported to the hospital for the final treatment.Key words: hip injuries, upper leg injuries, emergency medical service



[email protected]

UDK BROJEVI: 616-022.913-083.98 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.54-59COBISS.SR-ID 217244684ANAFILAKTIČKI ŠOK KAO POSLEDICA UJEDA ZMIJE

ANAHPYLACTIC SHOCK AFTER SNAKE BITE

Danijela Ninić-MarinkovićGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Cilj rada: je prikazati primer anafilaktičke reakcije na ujed neotrovne zmije.Materijal i metode: korišćeni su podaci iz orginalnog lekarskog izveštaja za prikaz slučaja 35-godišnježene koju je ujela neotrovna zmija.Rezultati: Poziv SHMP je predat za mladu ženu koju je ujela zmija. Neposredno nakon ujeda bila jemalaksala, bleda, preznojena i žalila se da nema vazduha. Ubrzo gubi svest i dobija crvene pečate po koži.Zatečena u stanju kome; veoma bleda sa difuznim urtikarijama po telu; hladne kože; dispnoična,tahikardična. Oči i usne upadljivo otečene. Na levoj nozi dve punktiforne rane od ujeda, bez otoka ihematoma okolo. Auskultatorno srčana akcija tiših tonova, ritmična, frekvence 150/minute. Disajni šumoslabljen obostrano, sa visokotonskim vizingom difuzno. TA: 90/50; SaO2: 89% na spoljnom vazduhu.Pacijentkinja shvaćena kao anfilaktički šok sa angioedemom. Obezbedjena respiratorna potpora, otvorenedve venske linije, stavljena na O2 5l/min preko maske. Uključene dve infuzije fiziološkog rastvora i dat80mg Lemod-Solu. Postignuta inicijalna stabilizacija i pacijentkinja se prevozi u ambulantu reanimacije.Pregledaju je anesteziolog, internista, infektolog, a potom i toksikolog. Isključena toksično dejstvo ujedazmije i potvrdjena dijagnoza anafilaktičke reakcije na ujed neotrovne zmije. Pacijentkinja jehospitalizovana na odeljenju alergologije, gde je uspešno lečena i oporavljena otpuštena kući nakon dvadana.Zaključak: ukazuje na značaj razlikovanja toksičnog od netoksičnog dejstva zmijskog ujeda iprepoznavanje anafilaktičke reakcije.Ključne reči: ujed zmije, anafilaktički šok, angioedem

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEDanijela Ninić-MarinkovićGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 064 270 50 77, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODAnfilaktički šok je ozbiljna sistemska reakcijapreosetljivosti; nastaje naglo, sa mogućimfatalnim ishodom. U anafilaktičkoj reakciji semože javiti i angioedem (Quinck-eov edem), kojipredstavlja pojavu akutnog edema (otoka) kožei sluznica uzrokovanu najčešće, ranom,humoralnom reakcijom preosetljivosti (prvioblik reakcije. Ovu reakciju preosetljivostinajčešće uzrokuju antigeni prehrambenihproizvoda (protein jaja), konzervansi (Na -benzoat, i dr.), lekovi (acetilsalicilna kiselina,NSAIL, inhibitori angiotenzin konvertaze i dr.) iinhalacioni alergeni. Angioedem moze bitialergijski i nealergijski.Klinička manifestacija alergijskog angioedema:promene se najčešće nalaze na delovima gde jetkivo rastresito, na licu (naročito su zahvaćeniočni kapci i usne), u predelu genitalija, nadvelikim zglobovima. Može se javiti i nasluzokožama: laringofaringealnoj sa edemomglotisa (grkljanski poklopac) i asfiksijom(gušenje), digestivnoj sa kolikama (grčevi),povraćanjem, dijarejom (proliv). Edem je dostaslabo ograničen i elastičan. Boja kože jenormalna, a zahvaćene regije su bledoružičaste.Nema svraba. Postoji osećaj napetosti kože.Simptomi nealergijskog angioedema su:generalno oslobađanje bradikinina i urtikarijai/ili inflamatorni i pruritični otoci su obično uliteraturi je definisano 5 tipova nealergijskogangioedema. Tu spadaju: nasledni, stečeni,idiopatski, pseudoalergijski i angioedemprouzrokovan blokatorima renin-angiotenzinsistema.Od opštih poremećaja može se javiti povišenatemperatura, artralgije (bolovi u zglobovima),digestivni i neurološki poremećaji, pa čak ianafilaktički šok. Mogući su recidivi.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze,kliničke slike, probe ekspozicije i eliminacije(alergena), alergoloških kožnih proba iimunoloških testova.Terapija: Treba eliminisati alergen, zatim seprimenjuju antihistaminici, antieksudativnasredstva, a kod težih oblika se primenjuju ikortikosteroidi.

CILJ RADAje prikazati primer anafilaktičke reakcije na ujedneotrovne znije. Ukazati na značajpravovremenog razlikovanja alergijske reakcijena ujed zmije od toksičnog dejstva.MATERIJAL I METODEKorišćenje su podaci iz orginalnog lekarskogizveštaja za prikaz slučaja 35-godišnje žene kojuje ujela neotrovna zmija.PRIKAZ SLUČAJAEkipa hitne medicinske pomoći je pozvana zbogmlade žene koju je ujela zmija pri čemu nije bilojasno da li se radilo o otrovnoj ili neotrovnojzmiji. Neposredno nakon ujeda bila je malaksala,bleda, preznojena i žalila se da nema vazduha.Ubrzo gubi svest i dobija crvene pečate po koži.Zatečena u stanju kome; veoma bleda sadifuznim urtikarijama po telu; hladne kože;dispnoična, tahikardična. Oči i usne upadljivootečene. Na levoj nozi dve punktiforne rane odujeda, bez otoka i hematoma okolo.Auskultatorno srčana akcija tiših tonova,ritmična, frekvence 150/min. Disajni šumoslabljen obostrano, sa visokotonskim vizingomdifuzno. TA: 90/50; SaO2: 89% na spoljnomvazduhu. Pacijentkinja shvaćena kao anfilaktičkišok sa angioedemom. Obezbeđena respiratornapotpora, otvorene dve venske linije, stavljena naO2 5l/min preko maske. Uključene dve infuzijefiziološkog rastvora i dat 80mg Lemod-Solu.Postignuta inicijalna stabilizacija i pacijentkinjase prevozi u ambulantu reanimacije. Pregledajuje anesteziolog, internista, gde zajedničkisumnjaju da se radi o nespecifičnoj alergijskojreakciji. Pošto se još uvek nije dobio podatak okojoj vrsti zmije se radi, konsultovan jeinfektolog radi eventualne primeneantiviperinskog seruma, a potom i toksikolog.Isključeno toksično dejstvo ujeda zmije ipotvrdjena dijagnoza anafilaktičke reakcije naujed neotrovne zmije. Pacijentkinja jehospitalizovana na odeljenju alergologije, gde jetretirana visokim dozama kortikosteroida iantihistaminika. Data joj je antitetanusna zaštitai nadoknada volumena. Oporavljena, otpuštenaje kući nakon 2 dana.



[email protected]

Slika 1. Otrovna zmija – poskok

Slika 2. Neotrovna zmija – Eskulapov smuk


[email protected]

Slika 3. Izgled rane od ujeda zmije

DISKUSIJAU razmatranom slučaju, anfilaktički šok je nastaokod 35-godišnje žene, iz okoline Beograda, kaoposledica ujeda neotrovne zmije. U Beograduživi pet vrsta zmija - smukulja, ribarica,belouška, stepski smuk i obican smuk od kojh susve neotrovne. Neke od njih imaju šare po telu ilitrouglaste glave, zbog čega se često pretpostavljasu u pitanju otrovnice što se ni u ovom slučajunije smelo unapred isključiti kao mogućnost. Odvelike važnosti je bilo pravovremenorazlikovanje alergijske reakcije na na ujedneotrovne zmije od toksičnog dejstva otrovnezmije i delovanje u skladu sa time. Za sada,nažalost, za teritoriju Srbije ne postojeobjedinjeni podaci o ujedima otrovnih zmija,njihovom tretiranju u zdravstvenim ustanovamai eventualnim posledicama koje ti ujedi imaju nalјude. U nekim od zemalјa u okruženju postojiuređenija evidencija – ali u tim državama i zmijesu brojnije, te su i susreti lјudi sa njima češćinego u Srbiji. Kao i u drugim regionima poduticajem umerene klime, većina zmija u Srbiji,uklјučujući i otrovnice, može se sresti od ranogproleća do pozne jeseni. Ujed otrovnica poznajese po dve ubodne ranice na odstojanju od 6 do10 mm, koliki je razmak otrovnih zuba našihvrsta. Otrovne zmije ponekad nanesu i tzv. suviujed, pri kojem ne ubrizgaju otrov (tragovi zubamogu postojati, ali su suvi). Takav ujed služisamo da zastraši napadača.Ujed pri kojem zmija ubrizga otrov u ranupraćen je, najčešće, bolom i otokom. Znacitrovanja zavise od opšteg zdravstvenog stanjaujedene osobe i od dela tela na kojem je ujed:

izraženiji su ako je ujedena starija osoba ili dete,te ako je ujed lociran na glavi ili vratu. Odsimptoma se javlјaju: znojenje, opšta slabost,ubrzano disanje, dijareja, povraćanje i gubitaksvesti. Tragovi ujeda obično krvare, brzo sejavlјa oteklina, utrnulost i crvenilo. U nekimslučajevima mogući su i masovni otoci. Od prvepomoći treba primeniti samo istiskivanje mestaujeda do pojave sukrvice: rana se nikako ne smeisisavati! (postoji velika šansa da u usnoj dupljipostoji mikro-ranica preko koje otrov može ući ukrvotok. Jedino što se još može uraditi odmahnakon ujeda jeste spajanje ranica ujeda finimrezom (skalpelom ili nožem), čime se povećavapovršina za istiskivanje otrova. Otrov koji sezadržao na površini kože treba jednostavnoobrisati suvim ubrusom (otrov ne može daprodre kroz neoštećenu kožu). Ujedeno mestopo mogućnosti tretirati hladnim oblogama.Ujedenome treba dati što više tečnosti (vode!).Uzimanje alkohola, kafe, čaja, energetskih pića ilibilo kojih lekova nije dozvolјeno: većina tihsupstanci dovodi do širenja krvnih sudova ipovećavanja propustlјivosti njihovih zidova(jednom rečju, pospešuje se cirkulacija krvi),čime se olakšava prodiranje otrova dalјe odmesta ujeda. Izuzetno je važno i da se ujedenaosoba umiri: panika i nagli pokreti ili trčanje,između ostalog, ubrzavaju cirkulisanje krvi (ilimfe) kroz organizam i samim time samodoprinose širenju toksina kroz organizam.Važno je imobilisati ujedeni ekstremitet. Unekim slučajevima (kada ste znatno udalјeni odnaselјenog mesta) može se primeniti ipodvezivanje ako je osoba ujedena zaekstremitet (ruku ili nogu). Podvezivanje se vršiuz oprez, jer se u slučaju neadekvatne podveske



[email protected]

ili dužeg zaustavlјanja krvotoka može nanetišteta veća od one koju bi prouzrokovao samotrov. Kao podvesku ne treba koristiti pertle,užad i sl., nego trakaste komade tkanine (npr.zavoj): cilj podvezivanja nije potpuno prekidanjecirkulacije iznad ujedenog mesta, nego njenousporavanje, relativno ravnomerno raspore-đenim pritiskom na većoj površini. Podveskupovremeno treba otpuštati, pa nanovo umerenopritezati. Nakon ukazane prve pomoći ujedenuosobu treba transportovati do najbližezdravstvene ustanove, gde će biti naodgovarajući način pregledana i zbrinuta. Serumprotiv zmijskog otrova sme dati samo osobaovlašćena za to (lekar)! Samoinicijativno idavanje seruma van zdravstvene ustanove nijepreporučlјivo: moguća je pojava anafilaktičkogšoka, usled kojeg može doći do smrtnog ishoda, ito u roku od nekoliko minuta!Mora se imati na umu da klinička slika i opštestanje ujedene osobe izgledaju veoma loše, ali jeprognoza posle ukazane prve pomoćipozitivna. Smrtni ishodi su, u slučaju ujeda našihotrovnica, izuzetno retki. Kako je naprednavedeno, na otrov su osetljiviji deca i stariji,kao i alergične, hronično obolele ili osobeslabijeg imuniteta. Zdrav odrastao čovek se odujeda uglavnom potpuno oporavi i najčešće neoseća nikakve posledice.Pošto je naša pacijentkinja pregledana od straneinfektologa, toksikologa, interniste,anesteziologa, došlo se do zaključka da se neradi o ujedu otrovne zmije već da je došlo donespecifične alergijske reakcije. U ovoj situacijibilo je razložno pretpostaviti da je pomenutareakcija bila izazvana samim zmijskim ujedom

kao stresnim faktorom koji je izazvao pojavuangioedema. U stvari, stari naziv "neurotskiangioedem" je i izveden iz mišljenja da su, kodnealergijskog angioedema, precipitirajući faktori- manja trauma, emotivni stres, estrogen iinfekcija. Prema ovakvoj tvrdnji, ujed zmije sesigurno može smatrati manjom traumom koja jeizazvala emotivni stres jer se radilo o mladoj,potpuno zdravoj osobi.ZAKLJUČAKNa osnovu kliničke slike pacijentkinje, ekipaSHMP je posumnjala na alergijsku reakciju i uskladu sa tim dala joj odgovarajuću terapiju,omogućivši odgovarajuću respiratornu potporu,što je kasnije potvrđeno daljim analizama. Ovajslučaj ukazuje na značaj razlikovanja toksičnogod netoksičnog dejstva zmijskog ujeda iprepoznavanje anafilaktičke reakcije.LITERATURA1. Manojović D. Bobić M, Interna medicina: alergijskereakcije, Beograd, Medicinski fakultet univerziteta uBeogradu 2003. p. 901-969,2. Radovanović Milutin, Srpsko Herpetološko Društvo:Zmije otrovnice i prva pomoć u slučaju ujeda3. Alessandro Riccardi, Pierangela Minuto, Anna Da Col,Viviana Panunzio*, Roberto Lerza: Onset of angioedemafollowing a viper bite: different options for diagnosticprocedure in an emergency department;4. SC Pronto Soccorso e Medicina e Chirurgiad’Accettazione e d’Urgenza, Ospedale San Paolo, Savona,Italy5. *SC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, ASL 2Savonese, Savona, Italy


[email protected]

ANAHPYLACTIC SHOCK AFTER SNAKE BITE

Summary:AIM: To show an example of an anaphylactic reaction to a bite from non-toxic serpent.MATERIALS AND METHODS: data taken from the original medical report of 35-year-old woman who wasbitten by a snake (Aesculapian snake).CASE REPORT: The call is handed over to the emergency department for a young woman who was bittenby a snake. Immediately after the bite she was feeble, pale, sweaty and complained that there was no air.Soon lost consciousness and got red seals on the skin. She was found in comatose state; very pale withdiffuse urticaria on the body; cold skin; dispnoic, tachycardiac. Eyes and lips noticeably swollen. On theleft leg two punktiforne wounds from bites, without swelling and hematoma around. Auscultation cardiacactivity quieter tones, rhythmic, frequency 150 / minute. Respiratory noise weakened both sides, with thetweeter diffuse wheezing. TA: 90/50; SaO2: 89% of the outside air. The patient understood as anaphylacticshock with angioedema. Patient was provided with respiratory support with O2 5l / min through a mask,two venous lines opened . Two infusions of saline were included and 80mg Lemod-solu were given. Initialstabilization was achieved and the patient was transported to reanimation ambulance. Examined by theanesthesiologist, internist, infectologist, and then toxicologist. Examines excluded toxic effects ofsnakebite, and confirmed the diagnosis of anaphylactic reaction to a bite from non-poisonous snakes. Thepatient was hospitalized at the Department of Allergology, successfully treated and discharged after twodays as recovered.CONCLUSION: this report indicates the importance of distinguishing toxic from non-toxic effects ofsnakebite and recognition of anaphylactic reactions.Key words: snake bite, anaphylactic shock, angioedema

60EVROPSKI PROJEKAT/EUROPEAN PROJECT


[email protected]

UDK BROJEVI: 614.88 ISSN 1451-1053 (2015) br.2 p.7-13616-083.98COBISS.SR-ID 217245452ENHANCING FIRST RESPONDER CBRN CAPABILITIES

UNAPREĐENJE KAPACITETA HITNIH SLUŽBI U USLOVIMA HEMIJSKIH, BIOLOŠKIH,RADIJACIJSKIH I NUKLEARNIH (HBRN) INCIDENATA

Agneta H. Plamboeck, Dženan Sahović, Johanna K. BazarschiEUROPEAN CBRNE CENTER, UMEÅ UNIVERSITY/SWEDISH DEFENCE RESEARCH AGENCY (FOI),Summary: First responders perform a multitude of life-saving activities, including pre-hospital care, inchallenging environments and situations. Responding to mass casualty events is difficult in any setting,but is even more complex during chemical, biological, radiological and nuclear (CBRN) incidents.In light ofthe growing concern about CBRN risks and the identified gaps in preparedness and response, theEuropean Union (EU) has launched the EU Centers of Excellence (CoE)initiative on CBRN Risk Mitigation.One of the projects within the CoE initiative, Project 14, aims to enhance the capacities of first respondersin South East Europe, Caucasus and Moldova. Two training courses have been implemented in the region,and this report aims to highlight some of the key points discussed, including the usability of the specific“Gamma Ray Dose Constant”.Key words: EU CoE, CBRN awareness and response, first responders, capacity developmentSažetak:Osoblje hitnih službi obavlja mnoštvo spasilačkih aktivnosti, uključujući pre-bolničko zbrinjavanje uizazovnim okruženjima i situacijama. Odgovoriti na događaje sa masovnim žrtvama je teško u bilo komokruženju, ali je još složenije tokom hemijskih , bioloških, radijacijskih i nuklearnih (HBRN) incidenata.Usled rastuće zabrinutosti o rizicima od HBRN opasnosti i identifikovanih nedostataka u pripravnosti iodgovoru na iste, Evropska unija (EU) je pokrenula inicijativu da se naprave referentni centri u ciljuublažavanja HBRN rizika. Jedan od projekata u okviru ove inicijative, projekat 14, ima za cilj da unapredikapacitete hitnih službi u jugoistočnoj Evropi, Kavkazu i Moldaviji. U regionu su sprovedena dva kursa, iovaj izveštaj ima za cilj da istakne neke od ključnih tačaka diskusije, uključujući i upotrebljivosti specifične"Konstante za dozu gama zračenja".Ključne reči: EU referentni centri za HBRN, svest i odgovor na HBRN, hitne službe,unapređenje kapaciteta

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE

Dr. Dzenan SahovicEuropean CBRNE Center, Umeå UniversityE-pošta: [email protected]

61EVROPSKI PROJEKAT/EUROPEAN PROJECTABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

INTRODUCTIONPrehospital care is a crucial part of society’spreparedness for chemical, biological,radiological and nuclear (CBRN) incidents. Whena CBRN incident occurs, it more often thannotresults in a mass- casualty event whichrequires cooperation between all three branchesof first responders: emergency medical services,fire department and police services. While on-scenecoordination and cooperation can bechallenging during most major crisis, thepresence of chemical, biological or radiologicalmaterials can further complicate the immediateresponse and subsequent long-term effects ofcrisis. For instance, before a proper detectionand analysis of the agent can take place, firstresponders are in charge of creating safetyzones, performing triage, initiatingdecontamination and treatment. Actions taken,or not taken, may have profound consequencesof affected individuals as well as the communityat large. In order to increase the preparednessand improve the response during CBRN events,the European Union (EU) has initiated a numberof projects on a regional and European scale.This article will highlight one of these projects:enhancing first responder CBRN responsecapabilities in South East Europe, the Caucasusand Moldova.What is CBRN?In short, the term CBRN encompasses chemical,biological, radiological and nuclearsubstancesthat can cause serious harm or deathin humans, animals or plants, all depending oneach agent’s specific properties. The cause ofCBRN events can be criminal (for examplesabotage, trafficking or acts of terrorism),accidental (for example industrial catastrophes,particularly chemical or nuclear) or natural(mainly pandemics). The awareness about CBRNrisks has been a growing globally, including theconcern that these substances may be used bynon-state actors to inflict disruption of targetsocieties.

CBRN Centers of ExcellenceIn light of the growing concern about CBRN risksand the identified gaps in preparedness andresponse, the European Union (EU) decided tolaunch the EU Centers of Excellence initiative onChemical, Biological, Radiological and NuclearRisk Mitigation (CBRN CoE) in 2010. The CBRN

CoE initiative seeks to address the mitigation of,and preparedness against, CBRN risks, whetherthey are naturally occurring, accidents or causedby criminalacts. Furthermore, it aims to enhancecooperation efforts and to develop coherentstrategies on a regional and international level.The initiative is funded by the EuropeanCommission in cooperation with the JointResearch Centre (JRC) and the United NationsInterregional Crime and Justice ResearchInstitute (UNICRI). There are currently over 40projects in the CBRN CoE framework, and theEuropean CBRNE Center at Umeå University inSweden is implementing two of them, project 2and project 14.CBRN CoE project 14The CBRN CoE project 14 – provision ofspecialized and technical training to enhancefirst response capabilities, will now be describedin more detail. The overall aim of the project isto raise basic CBRN awareness in all branches offirst responders in countries located in SouthEast Europe, Caucasus and Moldova.The corecomponent of the project is the delivery oftraining sessions. The course contents weredeveloped after consultations with nationalrepresentatives from the target countries inorder to tailor the course to suit their countrycontexts. Furthermore, the structure and aim ofeach module were built on previous initiativessuch as the NATO Guidelines for First Responseto a CBRN Incident, OSHA Preparing andProtecting Security Personnel in Emergencies,and Major Incident Medical Management andSupport. The course contents were also adjustedin accordance with observations andpreliminary conclusions within the EU FP7project PRACTICE regarding training for FirstResponder CBRN Preparedness and Resilience.The first training course within CoE project 14took place on 10-12 March 2015 in Sarajevo,Bosnia and Herzegovina. The course had 37participants from first responder organizationsfrom eight countries (Albania, Bosnia andHerzegovina, Croatia, the Former YugoslavRepublic of Macedonia, Georgia, Moldova,Montenegro and Serbia). The course facilitatorscame from the European CBRNE Center, theSwedish Defence Research Agency (FOI) as wellas one representative from each of the firstresponder branches in Sweden. The topicsduring the first training course were designed toprovide basic CBRN information, including thehistory, classification and properties of CBRN



[email protected]

agents. An overview of existing CBRNconventions and legislation was also presented.CBRN signs and triggers, threat assessments andcivil emergency planning were discussed, aswere how to identify a scene and the need forresponse. Additionally, the participants engagedin several group discussions and presentations.The second and final training course for the firstresponders took place on 21-23 April 2015 inBelgrade, Serbia. 33 participants from eightcountries attended the training. During thetraining course in Belgrade, the main focus wason-site response and responding together. Thisincluded personal protective equipment (PPE),detection and identification, as well as basicdecontamination principles.Furthermore, theparticipants were divided into groups and weregiven scenarios in a so called table-top exercise.This exercise is designed to allow theparticipants to discuss inter-agency cooperationin their respective countries and reflect on needsand gaps.After briefly outlining the CBRN CoE initiativeand the content of the project 14 training course,some specific examples of the technical aspectshighlighted during the course will now bepresented in more detail. In the area of personalprotective equipment, information was providedabout how to choose the right personalprotection for an assignment. Itwas pointed outhow important it is to know the hazards, orpotential hazards, in order to match the correctpersonal protection equipment with the workrequirements. The optimal personal protectionshould be just “good enough” because withincreased protection comes performancedegradations. It is also very important for firstresponders to be well educated and trained inthe use of personal protection equipment.Individual fit test of respiratory protection is ofgreat importance - if the face piece does not fit, itdoes not matter how good the protection of thepiece with air supply or filter is.The usability of the specific “Gamma Ray DoseConstant” was also pointed out.This constant isuseful in many radiation protection applications,e.g. to calculate the strength of an unknownpoint source or the dose rate people might havebeen exposed to.

A= Activity of a point source(Bq)Ḋ=Dose rate (Sv/h)d=distance to source (m)⎾=Gamma Ray Dose constant (Sv h-1 m2Bq-1)Table 1. Gamma ray dose constant for somecommon nuclides137Cs 0.09660Co 0.347192Ir 0.139This constant is the unshielded gamma ray dose-equivalent rate at one meter from a point source.The gamma ray dose constant has beencalculatedfor approximately 500 nuclidesimportant to dosimetry and radiologicalassessment applications.

Next stepsApart from providing two trainingopportunitiesfor first responders, the projectmanagement team recently invited nationalexperts from the project’s target countries toattend a study visit at relevant crisis institutionswith CBRN expertise in Stockholm, Sweden. Thestudy visit, with eightparticipants from eightcountries (Armenia, Albania, Serbia, Croatia,FYROM, Montenegro, Moldova, Georgia), tookplace on 7-8 May 2015, and includedpresentations by a number of Swedishauthorities and organizations involved in CBRNpreparedness and response, including theSwedish Civil Contingencies Agency (MSB). Thestudy visit provided the national experts withinsight on the Swedish crisis managementstructure and CBRN preparedness,whilefacilitatingthe development of networksfor strengthened regional inter-agencycooperation.The next step of CBRN training for the CoE 14course participants is live exercise trainingwhere they can practice their newly acquiredknowledge. FutureCoE initiative projects in theregion will have an even stronger emphasis onpractical training, and thereby increase thecapacity of all three branches to respond toCBRN events and to cooperate better on thescene.

d

AḊ


[email protected]

Algoritam postupaka u slučaju hemijskog, biološkog, radijacijskog i nuklearnog akcidenta



[email protected]


[email protected]

Slika 1. Predavanje na seminaru - Beograd, 21-23.04. 2015. godina

Slika 2. Učesnici seminara - Beograd, 21-23.04. 2015. godina

66UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA

ABC časopis urgentne medicine objavljujeprethodno neobjavljene naučne i stručneradove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanjese primaju originalni radovi, prikazi bolesnika,pregledni članci, članci iz istorije medicine izdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa,pisma uredništvu i druge medicinskeinformacije. Autori predlažu kategoriju svograda.Rukopise treba pripremiti u skladu sa"vankuverskim pravilima" "UNIFORMREQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTSSUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", kojeje preporučio ICMJE (International Committee ofMedical Journal Editors - Ann Intern Med.1997;126:36-47.), odnosno u skladu sa verzijomna srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZARUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIMČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar-stvo, 2002;130(7-8):293.Rukopise u elektronskoj verziji slati na mailadresu: [email protected] rukopise koje uredništvo prima podrazumevase da ne sadrže rezultate koje su autori većobjavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji..Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu oautorstvu eventualno sa elektronskim potpisimasvih autora članka Uredništvo daje sve radove nastručnu recenziju (izuzimajući zbornike).U radovima gde može doći do prepoznavanjaopisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći svedetalje koje ga mogu identifikovati, ili pribavitipismenu saglasnost za objavljivanje od samogbolesnika ili najbliže rodbine.Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku.Radovi se ne vraćaju i ne honorišu.Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitakrukopisa na pošti. Savetuje se autorima daobavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa.TEHNIČKI ZAHTEVIRukopisi se prilažu isključivo u elektronskojformi.Elektronska forma rukopisa može se dostavitielektronskom poštom ili na disku. Fajlovepripremiti po posebnom uputstvu.U elektronski oblik staviti završnu verzijurukopisa.

Celokupni tekst, reference, naslovi tabela ilegende slika treba da budu u jednomdokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnjasamo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči naslogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenjecelog pasusa (Indentation). Koristite praznuliniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jednoprazno mesto posle znaka interpunkcije.Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjaniuz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova,kurziv (italic), sub- i superscript i podvučenaslova samo gde je to potrebno. Same tabele, slikei grafikone možete umetnuti u tekst na mestugde treba da se pojave u radu (preporučujemoda komplikovanije grafikone, slike i fotografijepriložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je datekst fajlovi budu pripremljeni u MicrosoftOffice Word programu (sa ekstenzijom .doc).Preporučuje se font Times New Roman, veličine12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije ifotografije su osim MS Word, još i AdobeIllustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif,PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti.Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska trebanapisati prezime i ime prvog autora, kraćuverziju naslova rada i imena svih fajlova saekstenzijama koji se nalaze na disku. Diskpošaljite na adresu redakcije ABC časopisaurgentne medicineUkoliko rad šaljete elektronskom poštom, upropratnom pismu navedite naslov rada,prezime i ime prvog autora i imena svih fajlovakoje šaljete. Fajlove šaljite u Atach-u. Takopripremljeno elektronsko pismo pošaljite naadresu [email protected] RUKOPISAOriginalni rad je sistematski obavljenoistraživanje nekog problema prema naučnimkriterijumima i jasnim ciljem istraživanja.Dužina teksta je ograničena na 3500 reči,maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12stranica teksta).Pregledni članak obuhvata sistematski obrađenodređeni medicinski problem, u kome je autorostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovuautocitata. Pregledni članak se obično naručujeod strane uredništva, ali se razmatraju inenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvo

67UPUTSTVO SARADNICIMAABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

pre pisanja preglednog članka. Dužina tekstamože biti do 5000 reči (18 stranica).Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačneslučajeve iz medicinske prakse. Obično opisujujednog do tri bolesnika ili jednu porodicu.Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5stranica teksta).Člancima Iz istorije medicine i zdravstvenekulture rasvetljavaju se određeni aspektimedicinske prakse u prošlosti. Dužina tekstamože biti do 3500 reči (12 stranica).Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinskeprakse (dijagnostika, terapija, primedbe,predlozi i mišljenja o metodološkom problemuitd.), kao i prikazi sa različitih medicinskihsastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji iinostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka izstranih časopisa (do 1000 reči, 1-2 tabele ilislike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta).Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 rečiukoliko sadrže komentare objavljenih članaka.Po narudžbini redakcije ili u dogovoru saredakcijom objavljuju se i radovi didaktičkogkaraktera.PRIPREMA RUKOPISAPRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov,eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora;naziv, mesto i adresu institucija iz kojih suautori, (brojevima u zagradi povezati saimenima autora); eventualnu zahvalnost zapomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa(originalni rad, pregledni članak, prikazbolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenjaautora i svih koautora, punu adresu, brojtelefona i fax-a kao i e-mail autora zakorespodenciju.DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključujenaslov rada, imena autora i koautora i imenaustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele,slike niti reference. U sažetku treba izneti važnerezultate i izbeći opšte poznate činjenice.Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, materiali metode, rezultate i zaključke rada. U njemu nesmeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka.Mora biti napisan tako da i obrazovaninestručnjak može iz njega razumeti sadržajčlanka.Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči nasrpskom jeziku.

TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak naengleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8ključnih reči na engleskom jeziku (key words)NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednimbrojem sve preostale stranice rukopisa. Svakopoglavlje započnite na posebnom listu.UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljemčlanka i kratkim pregledom literature o tomproblemu.MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE morajusadržati dovoljno podataka da bi drugiistraživači mogli ponoviti slično istraživanje bezdodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeveistorija bolesti ne treba koristiti, kao ni drugedetalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika.Treba navesti imena aparata, softvera istatističkih metoda koje su korišćene.REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne trebaiste podatke prikazivati i u tabelama i nagrafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusijamogu napisati u istom poglavlju.U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenjurezultata, njihovom značenju u poređenju sadrugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sapostavljnim hipotezama istraživanja. Ne trebaponavljati već napisane rezultate. Zaključketreba dati na kraju diskusije ili u posebnompoglavljuPRILOZI UZ TEKSTSvaka tabela ili ilustracija mora biti razumljivasama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu.- Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj inaslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le-gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tuobjasniti sve nestandardne skraćenice.- Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštrei kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Brojcrteža i slika treba ograničiti na najnužnije (uprincipu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slikapreuzima sa interneta ili nekog drugog izvora,potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije trebastaviti redni broj iste i naslov, a ispod ovogalegendu, ukoliko postojiNaslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i naengleskom jeziku

68UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

LITERATURAReference se numerišu redosledom pojave utekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskimbrojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi senabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potomse piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivatisamo kao u Index Medicus-u. Skraćenicačasopisa se može naći preko web sajtahttp://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne znaskraćenica, ime časopisa navesti u celini.Literatura se navodi na sledeći način:Članak u časopisu:Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantationis associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3.Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J,Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp ArhCelok Lek 1996;124:217-221.Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickelcarcinogenicity and occupational lung cancer.Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.Knjige i druge monografije:Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.Poglavlje iz knjige:Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.Doktorska disertacija ili magistarski rad:Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly's access and utilization [dissertation]. St.Louis (MO): Washington Univ.; 1995.Đorđević M: Izučavanje metabolizma itransporta tireoidnih hormona kod bolesnika nahemodijalizi. Magistarski rad, Medicinskifakultet, Beograd, 1989.Članak objavljen elektronski pre štampaneverzije:Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK.Immortalization of yolk sac-derived precursorcells.Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub2002 Jul 5.CD-ROM:Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronicatlas of hematology [CD-ROM].

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2002.Članak u casopisu na internetu:Abood S. Quality improvement initiative innursing homes: the ANA acts in an advisory role.Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.].Availablefrom:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmMonografija na internetu:Foley KM, Gelband H, editors. Improvingpalliative care for cancer [monograph on theInternet]. Washington: National Academy Press;2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/htmlWeb lokacija:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet].New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

Deo web lokacije:American Medical Association [homepage on theInternet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12].AMA Office of Group Practice Liaison;[about 2 screens]. Available from:http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

Adresa uredništvaABC časopis urgentne medicineDžordža Vašingtona 1911000 Beograde-mail: [email protected]

69GUIDELINES FOR AUTHORSABC časopis urgentne medicine, vol. XV, godina 2015, broj 2

[email protected]

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION

ABC Journal of Emergency Medicine is amagazine of The section of emergency medicine-Serbian Medical Society, Belgrade, registered asa means of public information in 2002. Thejournal publishes: original papers,announcements, case reviews, scientificliterature reviews, medical history works,papers for practical work, clinical practiceguides, reports from congresses and scientificprofessional meetings, latest updates, bookreviews and writings for In memoriam andPromemoria columns, as well as comments andletters to the editorial team regarding publishedworks. All manuscripts received are procededfor autonomous scientific proofreading. Theauthors suggest and the editorship then decideson the category in which the work will bepublished. Only papers that have not beenpublished previously will be printed. The finaldecision on accepting a manuscript forpublishing is taken by the editor-in-chief.The journal is printed in Serbian language, withabstract translated into English. Foreign authors’works are printed in English language, withabstracts in both Serbian and English.GENERAL GUIDELINESThe text should be typed in Word processingprogram, in Latin alphabet, with double spacing,only in Times New Roman font and charactersize 12 points (12 pt). All margins are to be setto 25 mm, page size to A4, left alignment, eachparagraph first line indent by 10 mm and nohyphenation. The use of tabulator as well asmultiple spacing for text alignement should beavoided; for this purpose please use ruleralignement tools and Toolbars. If the textcontains special characters (symbols), Symbolfont should be used.The text should be paginated from one onwardscommencing with the Title Page within bottommargin. Reference data should be numbered inArabic numerals in square brackets – e.g. [1, 2]in order of appearance in the text.Manuscript Text. Use short and clear sentences.For medicaments use only generic names.Instruments (equipment) should be referred toby their trade names, producer’s name and placetyped in parentheses. If the text contains marks

combining letters and numbers, superscript andindex numbers should be typed precisely (i.e.99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).Abbreviations should not be used unlessabsolutely necessary. Full term should be givenin first appearance in the text for eachabbreviation used, except for standard units ofmeasurement.Decimal numbers. Coma should be used as adecimal separator in the text, whereas in tables,graphs and other illustrations decimal numbersshould be separated by a period (e.g. 12,5±3,8 intext and 12.5±3.8 in a table). Numbers should berounded to one decimal whenever possible.Units of measurement. Length, hight, weight andvolume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should begiven in standard metric units or their decimalmultiples. Temperature should be specified indegrees Celsius (°C), the amount of substance inmoles (mol), and blood pressure in millimetersof mercury (mm Hg). All hematologic, clinicaland biochemical results should be given inmetric units according to SI.MANUSCRIPT PREPARATIONA manuscript should consist of 1) Title Page, 2)Abstract with Keywords, 3) Text, 4)Acknowledgements (optional), 5) References.Pages should be numbered consequently in thetop or bottom right-hand corner, commencingwith the Title Page.1. Title Pagea) The title should be short, clear andinformative, should not contain abbreviationsand should correspond to the content of thepaper. Subtitles should be avoided.b) Full names and surnames of the authors,together with years of birth are to be givenc) Official names and places of authors’institutions, in order corresponding to theindexed numbers of the authorsd) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlationbetween the authors and their institutions.e) Name, address and telephone numbers (office,mobile and fax), contact email of the author incharge of correspondence with regard to themanuscript.f) Name and address of the author for of-printrequests

70GUIDELINES FOR AUTHORS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XV godina 2015, broj 2

[email protected]

g) Short title of the paper (max 40 characters) atthe bottom of the page2. Abstract and KeywordsPage 2 should contain a structured abstractwritten in both Serbian and English. Abstractshould be written in short sentences. It statesthe aim of the work, basic methods (the choice ofexaminees or laboratory animals; methods ofresearch and analysis), results (exact data andstatistic relevance) and main conclusion.New and important aspects of the study orobservations should be emphasized. Theabstract has following subtitles: Aim(s), Resultsand Conclusion. Abstracts of original worksshould be written in 250 words, whereasabstracts written in English could be as long as450 words. A structured abstract for casuistryshould not exceed 150 words, with followingsubtitles: Introduction, Case Study andConclusion. Three to six keywords or shortphrases which summarize the content of thepaper should be given under „Keywords” belowthe Abstract.Next page should contain a short 200-300 wordsummary (Abstract) in English with Keywords,which refers to papers with a compulsoryabstract in Serbian. Abstracts in English andSerbian should have the same structure.3. Article Text.An original work should have the followingsubtitles: Introduction, Aim, Method, Results,Discussion, Conclusion, References. Patients’names should not be used, as well as theirinitials or anamnesis numbers, especially not inillustrations. Scientific literature reviewincludes: Introduction, corresponding subtitle,Conclusion and References. Reviews can only bepublished by authors who specify at least fiveauto-citations (references in which they appeareither as authors or as co-authors of the work).The volume of the manuscript. Total volumeof the manuscript – consisting of Title Page,Abstract, Article text, References, all illustrationsincluding legends (tables, photographs, graphs,schemes, drawings), Title page and Abstract inEnglish – for an original work, announcement,scientific literature review and clinical practiceguide should not exceed 5,000 words, or 2,000words for case studies, 3,000 words for anarticle in medical history, and up to 1,000 wordsfor articles belonging to other headings. Word

count check can be done in Word application,through submenu Tools-Word Count or File-Properties-Statistics.Introduction A hipothesis (if there is one) andthe aims of the work deriving from thathipothesis should be noted. A briefargumentation of the reasons for the study orresearch should be given. Only strictly relevantliterature data should be specified here, withoutdetailed discussions of the subject of the work.Do not disclose the data or the results from thepaper.Methods. The choice of methods of observationor experiment methods (cases or laboratoryanimals, including control groups) should beexplained clearly. Identify methods, apparatus(producer’s name and place in parenthesis) aswell as procedures, in order to enable otherauthors to repeat the results. For standardmethods, including statistical ones, onlyreference data should be given. Specify literaturedata and give short descriptions of publishedmethods which are less common. Describe newor significantly modified methods, state reasonsfor using them, including their generic names,dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip,etc.). Do not use commercial names of drugs andother medicaments.Ethical standards. When reporting onexperiments on humans, it should beemphasized if the procedure was done inaccordance with the Declaration of Helsinki andRecommendation for Conduct of ClinicalResearch from 1975, revised in 1983. Thecompliance of the authorized ethics committee isalso obligatory. Names, initials or patients’ cardnumbers should never be published, especially ifthe material is illustrated. You should also stateif the principles of animal protection accordingto laws and regulations were followed inexperiments.Statistics. A detailed account of statisticalmethods used should be given in order to enablea well informed reader to check the results.Whenever possible, quantify the results and alsostate the corresponding statistical flaw index(e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relyingonly on statistical testing of the hypothesis, suchas r value, which does not provide relevantquantitative data. Always discuss the plausibility


[email protected]

of experiment subjects. Give details onrandomization (random choice method).Describe the methods used in blind experiments,specify the number of observations. Report onthe number of failed observations (such as whenpatients drop out of clinical research). If andwhenever possible, reference literature data forstudy design and statistical methods should bestandard works rather than articles in whichthese data were first published.The use of standard computer programs shouldbe noted. Statistical methods description shouldbe given under Methods. When summarizing theresults under Results, you should also specifywhich statistical method was used for theanalysis. Tables and pictures should berestricted to those necessary for explaining andsupporting the hypothesis of the paper. Graphsshould be used to replace tables with excessdata. Do not repeat data presentation in graphsand tables. Define statistical terminology,abbreviations and most of the symbols.Results Results should be reported in logicalsequence throughout the text as well as in tablesand illustrations. Do not repeat all the data fromthe tables or illustrations in the text; emphasizeor summarize only significant observations.Discussion New and significant aspects of thestudy and the conclusions which can be drawnfrom them should be emphasized. Do not repeatin detail the data or other material previouslydisclosed in Introduction or Results.Implications of findins and their restrictions,including those of relevance for future research,should be included in Discussion. Observationsshould be connected to other relevant studies, inparticular those done within the last three-yearperiod, and only in special cases older thanthese. Relate the conclusions to the aims of thepaper, avoiding firm statements and conclusionsthat are not fully supported by research data.Also avoid accentuation of any primacy andallusions to a work that has not been finishedyet. Bring out new hypothesis when justified, butclearly label them as new. When appropriate,recommendations can be included.4. AcknowledgmentsAfter Discussion and before Reference, whenneeded, the following acknowledgments can beadded in one or more sentences (a) contributionof an individual who needs to be recognized and

awarded but does not deserve co-authorship,e.g. support of the head of department; (b)acknowledgment for technical support; (c)acknowledgment for financial and materialsupport, underlying type of support etc.5. ReferencesReferences should be listed in order ofappearance in the text. The number ofreferences should not exceed 30, except inreference overview where there could be up to50. Most of the cited works should not be olderthan 5 years. Avoid using abstracts as reference.Identify references in text, tables and legendsusing ordinal numbers in square brackets [1]. Alldata on cited literature must be correct. Citingworks from journals which do not index CurrentContents, Index Medicus (Medline) or ExcerptaMedica is not recommended.All works, regardless of their original language,are to be cited in English, with reference to thesource language in parenthesis after the title(e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). Thestyle of citing should be the same as in IndexMedicus (see the examples below). Citationsfrom abstracts, secondary publications, oralannouncements, unpublished papers, certifiedand classified documents are not accepted.References to papers accepted but not yetpublished are acceptable, but should bedesignated as „in press” and with the name ofjournal.Examples of correct reference forms:Journal articles(1) Standard journal article (name all theauthors, but if their number exceeds six,name six and add et al.Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD,Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A,et al. Influence of the elevated ambienttemperature on immunoglobulin G andimmunoglobulin G subclasses in sera of Wistarrats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.(2) Organization (Institution) as authorThe Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing. Safetyand performance guidelines. Med J Aust 1996;164: 282–4.(3) No author



[email protected]

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J1994; 84: 15.(4) Volume with supplementTadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenousopioids release: an alternative mechanism ofcyanide toxicity? Iugoslav Physiol PharmacolActa 1989; 25 Suppl 7: 143–4.(5) Tome with supplementDimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupisnephritis: histopathologic features, classificationand histologic scoring in renal biopsy.Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31.6) Volume with part (Pt)Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma andurine sialic acid in non-insulin dependentdiabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt3): 303–6.(7) Tome with partPoole GH, Mills SM. One hundred consecutivecases of flap lacerations of the leg in ageingpatients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.(8) Tome without volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoidarthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.(9) No volume and tomeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic status ofthe cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor responses. Curr OpinGen Surg 1993: 325–33.(10) Pagination in Roman numeralsFisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinicaloncology and hematology. Introduction. HematolOncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.Books and other monographs(11) Single authorRingsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.(12) Editor as authorBalint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavodza udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (InSerbian).

(13) Book chapterMladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasersin dermatology. In: Karadaglić Đ, editor.Dermatology (In Serbian). Beograd:Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p.1437-49.(14) Congress proceedingsKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advancesin clinical neurophysiology. Proceedings of the10th International Congress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan.Amsterdam: Elsevier; 1996.(15) Paper from congress proceedingsBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of dataprotection, privacy and security in medicalinformatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on Medical Informatics;1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.(16) DissertationKnežević D. The importance of decontaminationas an element of complex therapy of poisoningwith organophosphorous compounds[dissertation]. Belgrade: School of VeterinaryMedicine; 1988 (In Serbian).Other publications(17) Newspaper articleVujadinović J. The inconsistency between federaland republican regulation about pharmacies. Inbetween double standards (In Serbian). Borba2002 February 28; p. 5.(18) Dictionaries and similar referencesKostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4thEdition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p.173–4.Unpublished work(19) in pressPantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,Knežević A, Kisić D. Mortality caused byendometrial cancer in female population ofBelgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): inpress. (In Serbian)Electronic references


[email protected]

(20) Article in electronic formMorse SS. Factors in the emergence of infectiousdisease. Emerg Infect Dis [5serial online]1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm(21) Monograph in electronic formCDI, clinical dermatology illustrated [monographon CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEAMultimedia Group, producers. 2nd ed. Version2.0. San Diego: CMEA; 1995.(22) Electronic databaseHemodynamics III: the ups and downs ofhemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic numeralsfollowing the order of appearance in the text,with titles in both Serbian and English. Tablesshould be made only in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining the exact numberof columns and rows of the table grid. Cellsshould be merged or split by clicking the rightmouse button – using the options Merge Cellsand Split Cells. Never make two separate tablesfor English and Serbian – you should enter bothtexts into the same cell and within the sametable. Use the Times New Roman font, charactersize 12 pt, with single spacing and withoutindentation.Abbreviations used within the table should beexplained in the legend below the table in bothSerbian and English.Each table should be printed on a separate page.Submit one copy of the table with each copy ofthe text (in total three copies of the table for themanuscript submitted).Photographs. Photographs are numbered inArabic numerals following the order ofappearance in the text, with titles in bothSerbian and English. Submit three copies or setsfor each photograph, in separate envelopes.Only original photos will be accepted (black andwhite or colour), in glossy paper (not in matte),preferably 9x13 or 10x15 cm.Each photograph should be labeled on the backside. Write the number of photograph on thelabel and mark the upper side of it by an up-

arrow. Make sure photos do not get damaged inany way.Digital photos should be submitted on a CD andprinted as well, paying attention to the quality(sharpness) and the size of the digital copy.Preferable resolution should be at least 150 dpi,photo format 10x15 cm, and digital format *.JPG.If the authors cannot submit original photos, theoriginals should be scanned as Grayscale with300 dpi resolution and in original size andsubmitted on a CD.Photographs can be published in colour, inwhich case additional costs of printing arecovered by the author.Graphs. Graphs should be made and submittedin Excel, so that all the values throughout cellscould be seen. Graphs should then be linked to aWord document, where they are marked inArabic numerals in order of appearance in thetexts, with titles in both Serbian and English. Allthe data within graphs should be typed in TimesNew Roman, in Serbian and English.Abbreviations used in graphs should beexplained in a legend below it in both languages.Each graph should be printed on a separate pageand a copy submitted with each copy of the text(in total three copies for the manuscriptsubmitted).Schemes (drawings). Schemes should be donein Corel Draw or Adobe Illustrator (vector andcurve applications). All data within the schemeshould be typed in Times New Roman, in bothSerbian and English, character size 10 pt.Abbreviations used should be explained in alegend below the scheme in both Serbian andEnglish.Each scheme should be printed on a separatepage and one copy submitted with each copy ofthe text (in total three copies for the manuscriptsubmitted).COVER LETTERThe manuscript should be accompanied by acover letter signed by all the authors of thework. The cover letter should include: astatement that the work has not been publishedearlier and that it has not been submitted forprinting in another journal at the same time, aswell as a statement that the manuscript has beenread and approved by all the authors who meetthe authorship standards. All reproduction and



[email protected]

copyright permits should be included forpreviously printed material, as well as for theillustrations used and publishing information onacclaimed individuals or naming people whocontributed to the work.SUBMISSION OF MANUSCRIPTSThe manuscript, together will all illustrations,could be sent by registered mail, by email[[email protected]] or submitted in personin the Editorial office. If the manuscript is sentby mail, the text should be submitted in threecopies and on a CD (electronic and paper copiesshould be identical).NOTEManuscripts which do not meet therequirements of these guidelines cannot besubmitted for review and will be returned to theauthors for completion and correction. Byfollowing the guidelines for manuscriptpreparation, you can make the whole procedureuntil publication in the journal considerablyshorter, which will have a positive impact on thejournal’s quality and regularity of publication.Editorial office:Serbian Medical SocietyDžordža Vašington Str. 1911000 Belgrade, Serbiawith a note: ABC Journal of Emergency MedicineChief editor phone: +381 64 154 57 57E-mail: [[email protected]]CHECKLIST

General guidelinsWord Latin alphabetTimes New Roman12 ptAll margins 2,5 cmpage A4left alignmentparagraph indent 10 mmreferences in text in square brackets [...]Title pageTitle, no abbreviationsFull names of the authorsOfficial name of the institution(s), place andcountryContact address, telephone numbers and email

Separate pageAbstract (200-300 words)Original work:IntroductionAimMethodsResultsConclusionKeywords (3-6)Case review:IntroductionCase reviewConclusionKeywords (3-6)Text:Original work (up to 5,000 words):IntroductionAimMethodsResultsDiscussionConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Case study (up to 3,000 words):IntroductionCase studyDiscussion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Scientific literature review, announcement,medical history work, manuscript for “TheLanguage of Medicine” (up to 5,000 words):IntroductionRelevant subtitlesConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style, five auto-citations)Separate pageSummary (200-300 words)IllustrationsTables (Word):Tabela 1. (srpski)Table 1. (English)Graphs (Excel, link to Word):Grafikon 1. (srpski)Graph 1. (English)


[email protected]

Photographs (original, scanned)Slika 1. (srpski)Figure 1 (English)Schemes (CorelDraw or Adobe Illustrator)Shema 1. (srpski)Scheme 1. (English)Other guidelines:Abbreviations in Latin alphabet should beunderlined

Decimal numbers in Serbian text separated bycoma (,) , in English by period (.)SI unitsManuscript submissionBy registered post in three identical printedcopies and an electronic form on CD; emailStatements with all authors’ signaturesExplanation of contribution of each authorCover letter

srpsko lekarsko druŠtvo - sekcija …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57011.pdf3 impressum abc...

Documents