Infectiile urinare nespecificeInfectiile urinare nespecifice

GeneraliGeneralităţităţi

DefiniDefiniţieţie: : orice bacteriurie mai mare de 10orice bacteriurie mai mare de 1055 colonii/mm colonii/mm33 de urină ( de urină ( Edward KassEdward Kass) reprezintă infecţie urinară ) reprezintă infecţie urinară Criteriile JohnsonCriteriile Johnson

bacteriurie peste 10bacteriurie peste 1022 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 10 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 1055 colonii de germeni necoliformi/ml la femeile colonii de germeni necoliformi/ml la femeile simptomatice simptomatice

bacteriurie peste 10bacteriurie peste 103 3 colonii/ml la bărbaţi simptomaticicolonii/ml la bărbaţi simptomatici bacteriurie peste 10bacteriurie peste 1055 colonii/ml la bolnavi asimptomatici colonii/ml la bolnavi asimptomatici prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncţie suprapubianăprezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană bacteriurie mai mare de 10bacteriurie mai mare de 102 2 colonii/ml la bolnavii cateterizaţi colonii/ml la bolnavii cateterizaţi

Clasificarea infecţiilor dClasificarea infecţiilor după expresia clinicăupă expresia clinică acutacutee (surprins (surprinsee în plin episod de colonizare cu germeni) în plin episod de colonizare cu germeni)croniccronicee (surprins (surprinsee tardiv, în special reliefată de complicaţii tardiv, în special reliefată de complicaţii InfecţiInfecţiileile căi căilorlor urinare urinare papilita (infecţia papilei renale)papilita (infecţia papilei renale) pielita (infecţia bazinetului) pielita (infecţia bazinetului) ureterita (infecţia ureterului) ureterita (infecţia ureterului)cistita (infecţia vezicii urinare)cistita (infecţia vezicii urinare)uretrita (infecţia uretrei).uretrita (infecţia uretrei).Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenitalInfecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital nefrita nefrita p pionefritaionefrita prostatitaprostatita orhita orhita orhiepididimita orhiepididimita Infecţii mixteInfecţii mixte pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal) pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal) pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal). pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal). Infecţia periorganInfecţia periorgan perinefrita (supuraţia perirenală) perinefrita (supuraţia perirenală) pericistita (supuraţia perivezicală) pericistita (supuraţia perivezicală) periuretrita (supuraţia periuretrală). periuretrita (supuraţia periuretrală). GGermeni Gram negativiermeni Gram negativi Escherichia Colli Escherichia Colli Klebsiella, Klebsiella, Enterobacter, Enterobacter, Serratia,Serratia, Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni, Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni, Shigella, Shigella, Providencia, Providencia, Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas Aeruginosa GGermeni Gram pozitiviermeni Gram pozitivi Enterococ (fecalis, Haemophillus),Enterococ (fecalis, Haemophillus), Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus - novobiocilin rezistent) Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus - novobiocilin rezistent) Alţi agenţi patogeniAlţi agenţi patogeniChlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară),Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară), Mycoplasma, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma urealyticum, 1

Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis FungiFungiCandida albicans, Candida albicans, Criptococus neoformans, Criptococus neoformans, Aspergilus fumigatus, Aspergilus fumigatus, Histoplasma capsulatum,Histoplasma capsulatum, Blastomices Blastomices BBacterii şi coci anaerobi acterii şi coci anaerobi Clostridium perfringens, Clostridium perfringens, Fusobacterium,Fusobacterium, Bacteroides Bacteroides VirusuriVirusuri Citomegalovirus,Citomegalovirus, Adenovirus Adenovirus Mecanismele patogene Mecanismele patogene

1.1. Factori constituţionaliFactori constituţionali sexul femininsexul femininpH-ul secreţiei vaginalepH-ul secreţiei vaginaleaderenţa microorganismelor aderenţa microorganismelor scăderea producerii de anticorpi specifici scăderea producerii de anticorpi specifici ssarcinaarcina, , menstra şi menopauza menstra şi menopauza deficienţe imunedeficienţe imune - - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P. anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P. carenţe proteice şi vitaminice.carenţe proteice şi vitaminice. diabetdiabetul zaharatul zaharat afecţiuniafecţiunilele biliodigestive cronice: biliodigestive cronice:

Heitz-Boyer (sindromul entero-renal) sindrom entero-bilio-renal

afecţiuni genitale asociate afecţiuni genitale asociate afecţiuni neurologice (vezica neurologică)afecţiuni neurologice (vezica neurologică)2. Factori care ţin de aparatul urinar2. Factori care ţin de aparatul urinar a) a) FFactori dependenactori dependenţiţi de rinichi de rinichi vascularizaţia renală abundentă vascularizaţia renală abundentă absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei hhipertonicitatea medularei: - inhibă migrarea leucociteloripertonicitatea medularei: - inhibă migrarea leucocitelor

- inhibă fagocitoza- inhibă fagocitoza - - inhibă activarea complementului (fracţiunea Cinhibă activarea complementului (fracţiunea C44).).

b)b) Factori care ţin de arborele urinarFactori care ţin de arborele urinar:: uretra scurtă la femeie uretra scurtă la femeie tulburările de micţiunetulburările de micţiune,,receptivitatea celulară epitelială receptivitatea celulară epitelială RRefluxul vezico-uretero-renalefluxul vezico-uretero-renal pielo-canalicular pielo-canalicular pielo-interstiţial pielo-interstiţial pielo-limfatic pielo-limfatic pielo-venos pielo-venos pielo-subcapsular pielo-subcapsular SSistemeistemelele fiziologice “ecluz fiziologice “ecluzăă”” I-a ecluză - aria cribrosa I-a ecluză - aria cribrosa a II-a ecluză - ureterul a II-a ecluză - ureterul a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux:a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux: - oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului, - oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului,2

- sistemul de fibre - sistemul de fibre formând formând teaca Waldeyerteaca Waldeyer - traiectul strict submucos al ureterului - traiectul strict submucos al ureterului intravezical intravezical - orificiul ureteral în fantă - orificiul ureteral în fantă - -sistem de fibre descris de Tanaghosistem de fibre descris de Tanagho a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său sfincterian a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său sfincteriana V-a ecluză - uretra a V-a ecluză - uretra cucu aparatul sfincterian aparatul sfincterian3.3. Factori Factori dependenţidependenţi de germen de germenii virulenţa bacteriană virulenţa bacteriană rezistenţa la fagocitozărezistenţa la fagocitoză - - factorul K capsula factorul K capsularrproducerea de hemolizine producerea de hemolizine rezistenţa la activitatea bactericidă a serului rezistenţa la activitatea bactericidă a serului numărulnumărul de germeni de germeni şişi localizarea localizarea existenţa adezinelor bacterieneexistenţa adezinelor bacteriene,, fimbrii fimbriilor şilor şi pili pililorlor4.4. Factori iatrogeniFactori iatrogeni cistoscopia cistoscopia pielografia pielografia cateterismul ureteral sau uretral. cateterismul ureteral sau uretral.FFactoriactoriii de protecţie de protecţie ai aparatului urinarai aparatului urinar presiunea pozitivă din arborele urinar presiunea pozitivă din arborele urinarspălarea mecanică a arborelui urinar spălarea mecanică a arborelui urinar diluţia urinii diluţia urinii stratul protector de glucozaminoglicani (GAG). stratul protector de glucozaminoglicani (GAG). vvezica urinară ezica urinară - - mecanism specific de apărare evacuarea completă a uriniimecanism specific de apărare evacuarea completă a uriniigravitaţiagravitaţia funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi anatomice funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi anatomice

Căile de propagare a infecţieiCăile de propagare a infecţiei 1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă)1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) este cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei este cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei aajung în vezicăjung în vezică unde se pot cuplaunde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice complementare. Germenii secretăcu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice complementare. Germenii secretă endotoxine endotoxine ccare produc edem are produc edem al al orificiului ureteralorificiului ureteral, , sistemului pielocalicealsistemului pielocaliceal şi şi ureteruluiureterului2. Calea hematogenă (mai rară)2. Calea hematogenă (mai rară) presupune un episod de bacteriemie presupune un episod de bacteriemie3. Calea limfatică3. Calea limfatică 4. Căi patologice de neoformaţie4. Căi patologice de neoformaţie

Pielonefrita acutăPielonefrita acută DefiniDefiniţieţie : reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal : reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal AnatomopatologiaAnatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternanţă de arii relativ normale cu arii lezate), descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternanţă de arii relativ normale cu arii lezate),

cu afectare uni- sau bilaterală renală, modificări de tip inflamator interstiţial la care se asociază secundar alterăricu afectare uni- sau bilaterală renală, modificări de tip inflamator interstiţial la care se asociază secundar alterări glomerulare, tubulare, papilare şi vasculare glomerulare, tubulare, papilare şi vasculare

Mecanismul intimMecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei: (intrarenal) al pielonefritei:- la nivelul bazinetului şi ureterului endotoxinele determină aflux leucocitar şi vasospasm prin mecanism- la nivelul bazinetului şi ureterului endotoxinele determină aflux leucocitar şi vasospasm prin mecanism prostaglandinic, cu ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei celulelor tubulare şi glomerulare (apare Hprostaglandinic, cu ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei celulelor tubulare şi glomerulare (apare H22OO22 cu rol cu rol distructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi parcelar, căpătând aspect de scleroză (scarring, “renal scar”) şi, îndistructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi parcelar, căpătând aspect de scleroză (scarring, “renal scar”) şi, în timp, fibrozare multifocală, uneori parcelară, sub formă de cicatrici renale.timp, fibrozare multifocală, uneori parcelară, sub formă de cicatrici renale.Simptomatologia Simptomatologia debut brutal (de la câteva ore la câteva zile) debut brutal (de la câteva ore la câteva zile)caracteristică este prezenţa trepiedului: - caracteristică este prezenţa trepiedului: -

febră (39-40 febră (39-40ooC) cu frisonC) cu frisondurere lombară: durere lombară:

u unilaterală (cel mai frecvent)nilaterală (cel mai frecvent)bilaterală (în obstacolul subvezical)bilaterală (în obstacolul subvezical)

piupiurie.rie.stare generală modificată stare generală modificată manifestări digestive asociatemanifestări digestive asociate3

manifestări cardiovasculare manifestări cardiovasculare Aspecte clinice particulareAspecte clinice particulare

1. PA la copii:1. PA la copii:predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)alterarea stării generale cu febră importantăalterarea stării generale cu febră importantăsemne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.semne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.

2. PA la bătrâni: 2. PA la bătrâni: stare subfebrilă stare subfebrilăsemne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)semne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)manifestări neurologicemanifestări neurologicemanifestări cardiovasculare manifestări cardiovasculare

3. PA la gravide3. PA la gravide. . Particularităţi :Particularităţi :staza mecanică şi compresia unor segmente ale tractului urinar dată de uterul gravidstaza mecanică şi compresia unor segmente ale tractului urinar dată de uterul gravid factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezicală) factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezicală)reactivitatea modificată la infecţii reactivitatea modificată la infecţii Manifestările clinice sunt brutale:Manifestările clinice sunt brutale:stare generală alterată , sindrom digestiv marcatstare generală alterată , sindrom digestiv marcat febră persistentă febră persistentă contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina). contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina). Riscurile sunt:Riscurile sunt:fetale (moartea in utero, infecţia fetală, prematuritatea, hipotrofia fetală). fetale (moartea in utero, infecţia fetală, prematuritatea, hipotrofia fetală). materne (şoc toxico-septic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială)materne (şoc toxico-septic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială)Forme evolutiveForme evolutive 1. Simplă 1. Simplă (comună sau uşoară) care reprezintă primul episod la o femeie (poate avea şi o remisiune spontană).(comună sau uşoară) care reprezintă primul episod la o femeie (poate avea şi o remisiune spontană).2. Medie 2. Medie (cu alterări progresive ale aspectului morfo-funcţional renal)(cu alterări progresive ale aspectului morfo-funcţional renal)3. Severă 3. Severă (cu semne de insuficienţă renală, stare generală alterată, necesitând tratament de protezare şi chiar(cu semne de insuficienţă renală, stare generală alterată, necesitând tratament de protezare şi chiar dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala complicaţie dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala complicaţie Forme cliniceForme clinice 1.1. Febrilă (fără simptomatologie urinară).Febrilă (fără simptomatologie urinară).2.2.Septicemică (fără tulburări subiective urinare).Septicemică (fără tulburări subiective urinare).3. 3. Uremică larvată (cu tablou toxic cerebral).Uremică larvată (cu tablou toxic cerebral).4. 4. Digestivă (cu predominanţa fenomenelor digestive).Digestivă (cu predominanţa fenomenelor digestive).5. 5. Hematurică(asociată cu cistită hematurică).Hematurică(asociată cu cistită hematurică).6. 6. Necrotică papilară (însoţită de colică renală şi hematurie).Necrotică papilară (însoţită de colică renală şi hematurie).Investigaţia paraclinicăInvestigaţia paraclinică 1.1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie, anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C reactivăAnalizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie, anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C reactivă prezentă, creşterea ureei şi creatininei în formele severe.prezentă, creşterea ureei şi creatininei în formele severe.2. 2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore).Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore). Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi de aspect normal. Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi de aspect normal. 3. 3. Urocultura.Urocultura.4. H4. Hemocultura în plin frison .emocultura în plin frison .5. 5. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări precoce ale funcţiei renale. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări precoce ale funcţiei renale. ImagisticaImagistica RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi (litiaza renală sau ureterală)RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi (litiaza renală sau ureterală)UIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor intra- şi extrarenale, leziuni calicealeUIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor intra- şi extrarenale, leziuni caliceale

(“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al cupelor caliceale), asocierea frecventă a litiazei.(“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al cupelor caliceale), asocierea frecventă a litiazei. Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataţie a căilor urinare Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataţie a căilor urinare

superioare, prezenţa litiazei radiotransparente (mai greu obiectivată de UIV)superioare, prezenţa litiazei radiotransparente (mai greu obiectivată de UIV) scintigrafia renală cu scintigrafia renală cu 6767Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a parenchimului renal.Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a parenchimului renal.4

tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează repercusiunile morfologice asupratomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează repercusiunile morfologice asupra paparenchimului renal. renchimului renal.

Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:1.1. Infecţiile urinare joase (cistita).Infecţiile urinare joase (cistita).2. 2. Tuberculoza.Tuberculoza.3. 3. Litiaza renală.Litiaza renală.4. 4. Pielonefrita cronică acutizată.Pielonefrita cronică acutizată.5. 5. Alte boli febrile.Alte boli febrile.

Evoluţia Evoluţia -- este favorabilă sub tratament medical. Se poate vindeca şi spontan, dar de cele mai multe ori evoluează spre este favorabilă sub tratament medical. Se poate vindeca şi spontan, dar de cele mai multe ori evoluează spre

cronicizare sau recidivă. Persistenţa prezenţei germenilor în medulară reprezintă un factor de gravitate deosebită.cronicizare sau recidivă. Persistenţa prezenţei germenilor în medulară reprezintă un factor de gravitate deosebită. Formele grave pot determina apariţia secundară a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale cronice Formele grave pot determina apariţia secundară a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale cronice

Complicaţii Complicaţii Flegmonul perinefreticFlegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin releu (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin releu

limfatic perirenal).limfatic perirenal).PionefrozaPionefroza (distrugerea completă a parenchimului renal şi a căilor intrarenale) (distrugerea completă a parenchimului renal şi a căilor intrarenale)nsuficienţa renală acutănsuficienţa renală acutăHipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială (prin fenomen Goldblatt intrarenal) (prin fenomen Goldblatt intrarenal) Necroza papilarăNecroza papilarăInsuficienţa renală cronicăInsuficienţa renală cronicăŞocul toxico-septicŞocul toxico-septic (urosepsisul). (urosepsisul).

Tratamentul - depinde de forma clinică şi de forma evolutivăTratamentul - depinde de forma clinică şi de forma evolutivă Măsuri generaleMăsuri generale de tratament de tratament:: aport crescut de lichideaport crescut de lichide dietă de protecţie, regim alimentar normocaloric dietă de protecţie, regim alimentar normocaloric căldură în regiunea lombarăcăldură în regiunea lombară reglarea tranzitului intestinal reglarea tranzitului intestinal

Forma simplăForma simplăPrincipiile medicamentoase ( după urocultură cu antibiogramă): ( după urocultură cu antibiogramă):β-lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii).β-lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii).quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp = 200 mg)quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp = 200 mg)

sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mgsau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mgcefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3--44 g/zi (1g/zi (1 cpcp == 500500 mg) şi Cefamandol 3-mg) şi Cefamandol 3-

1212 g/zi (1g/zi (1 ff == 500500 mg).mg).sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg). sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg). antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid pipemidicantiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid pipemidic

(Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg). (Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg).

VarianteVariante ale duratei şi ritmului de administrare ale duratei şi ritmului de administrare a) a) tratament de o singură doză tratament de o singură doză (flash therapy(flash therapy) care sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele dezavantaj al) care sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din medulară .distrugerii incomplete a germenilor din medulară .b) b) tratament de 3-7 zile. Prezintă în principiu aceleaşi inconveniente.. Prezintă în principiu aceleaşi inconveniente.c)c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de întreţinere de până la 30 de zile. Este de preferat, fiind urmat apoi de tratament de întreţinere de până la 30 de zile. Este de preferat, fiind cel mai eficient.cel mai eficient.NuNu se foloseşte asocierea a două antibiotice sau chimioterapice. În primele 7-10 zile se pot administra quinolonă se foloseşte asocierea a două antibiotice sau chimioterapice. În primele 7-10 zile se pot administra quinolonă sau cefalosporină urmate de sulfamidă sau antiseptic urinar până la 1 lună. Se repetă urocultura la sfârşitulsau cefalosporină urmate de sulfamidă sau antiseptic urinar până la 1 lună. Se repetă urocultura la sfârşitul tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni.tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni.5

Tratamentul biologic (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu recidivate) cu: autovaccin (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu recidivate) cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratamentsau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu recidivate.adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu recidivate.

Tratamentul chirurgical (dezobstrucţia căii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai (dezobstrucţia căii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale). frecvent genitale).

2. Forma medie2. Forma medie internare obligatorieinternare obligatorieTratament medicamentosTratament medicamentosCarbenicilină (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) în asociere cu un aminoglicozid( pentru Proteus şiCarbenicilină (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) în asociere cu un aminoglicozid( pentru Proteus şi

Pseudomonas ).Pseudomonas ). Gentamicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicină 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau Gentamicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicină 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau

Amikacină, în asociaţie cu Ampicilină sau cefalosporinăAmikacină, în asociaţie cu Ampicilină sau cefalosporină Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se foloseşte în asociaţie cu un Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se foloseşte în asociaţie cu un

aminoglicozid sau/şi cu o aminoglicozid sau/şi cu o --lactamină.lactamină.tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275 mg) sautetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275 mg) sau

Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), în asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas aeruginosa ).Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), în asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas aeruginosa ). macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabilă 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabilă 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau

Vancomicină 2 g/zi. Se utilizează în PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline.Vancomicină 2 g/zi. Se utilizează în PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline.Asocierea a două antibiotice se aplică pe o perioadă de 7-10 zile după care se continuă cu un preparat pe cale oralăAsocierea a două antibiotice se aplică pe o perioadă de 7-10 zile după care se continuă cu un preparat pe cale orală

timp de 1-3 luni. Un tratament corect durează între 3-6 luni. timp de 1-3 luni. Un tratament corect durează între 3-6 luni.

3. Forma severă3. Forma severă administrarea în perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicină (180 mg/zi) cu administrarea în perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicină (180 mg/zi) cu

Carbenicilină (8-10 g/zi) şi Metronidazol (2g/zi).Carbenicilină (8-10 g/zi) şi Metronidazol (2g/zi).tratamentultratamentul se ghideaz se ghidează după valorile ureei, creatininei şi clearance-ului la creatinină.ă după valorile ureei, creatininei şi clearance-ului la creatinină.Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucţie. de drenaj sau de dezobstrucţie.Tratamentul şocului toxico-septicTratamentul şocului toxico-septic

monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio --humorale sanghine, drenarea eventualelorhumorale sanghine, drenarea eventualelor colecţii purulente;colecţii purulente;

cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale ;cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale ; cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonară); cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonară);fluide în perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaţiei);fluide în perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaţiei); corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi); corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi);agenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);agenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina); se asigură suportul organelor ţintă: se asigură suportul organelor ţintă: plămân - protezare respiratorie, plămân - protezare respiratorie, inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară, inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară, rinichi - dializă; rinichi - dializă; se combate CID (coagularea intravasculară diseminată); se combate CID (coagularea intravasculară diseminată);

4. Tratamentul PA la gravide4. Tratamentul PA la gravide Pe lângă măsurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc următoarele grupe de antibiotice (cuPe lângă măsurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc următoarele grupe de antibiotice (cu

efect teratogen mai redus):efect teratogen mai redus):beta lactamine (Ampicilină, Meticilină sau Oxacilină) lactamine (Ampicilină, Meticilină sau Oxacilină) macrolide (Eritromicina) macrolide (Eritromicina)polimixine (Colimicina este rar utilizată).polimixine (Colimicina este rar utilizată).Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt tetraciclineleSunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt tetraciclinele

(efect teratogen), Cloramfenicolul.(efect teratogen), Cloramfenicolul.

PionefritaPionefrita 6

Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o metastază a unui focar stafilococic cutanat, dentar,Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o metastază a unui focar stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau intravenos la drogaţi. bucofaringian sau intravenos la drogaţi.

Se transmite pe cale hematogenă.Se transmite pe cale hematogenă.În parenchim se găsesc emboli supurativi care generează:În parenchim se găsesc emboli supurativi care generează:abcese mici cu localizare:abcese mici cu localizare:

corticală corticală diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară) diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară) subcapsulară subcapsulară

abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal). abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal).

Trepiedul:Trepiedul: febră persistentă de tip septic febră persistentă de tip septic dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă urină limpede . urină limpede .Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tânăr, focar stafilococic, febră, frison, urină limpede,Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tânăr, focar stafilococic, febră, frison, urină limpede, durere lombară durere lombară

Examenul paraclinicExamenul paraclinic Analizele bio-humoraleAnalizele bio-humorale uzuale: leucocitoză cu polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură sterilăă(rar Coli sau uzuale: leucocitoză cu polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură sterilăă(rar Coli sau

Stafilococi).Stafilococi).EcografiaEcografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia percutană a abcesului (se drenează cu tub de silastic subţire,pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia percutană a abcesului (se drenează cu tub de silastic subţire,

se pot efectua spălături cu antibiotice până la sterilizare). se pot efectua spălături cu antibiotice până la sterilizare). Urografia:: rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia mediană (în abcesul mare, polar inferior). calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia mediană (în abcesul mare, polar inferior).

Scintigrafia renală (cu (cu 6767Ga) arată zone slab funcţionale Ga) arată zone slab funcţionale Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm. poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.Arteriografia -pentru diagnosticul diferenţial cu tumora renală. -pentru diagnosticul diferenţial cu tumora renală.

TratamentulTratamentulI. Abcesele mici diseminateI. Abcesele mici diseminate - beneficiază de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleaşi principii de - beneficiază de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleaşi principii de tratament ca în pielonefritei (antibioterapie: Oxacilină, cefalosporine de generaţia a IIItratament ca în pielonefritei (antibioterapie: Oxacilină, cefalosporine de generaţia a III--a).a).II. Abcesele medii necomplicate - II. Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirareapuncţie percutană ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea conţinutului şi lavaj antibiotic.conţinutului şi lavaj antibiotic.III. Abcesele mari III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau- puncţie percutană (modern se indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau nefrectomie totală (atunci când rinichiul este compromisnefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau nefrectomie totală (atunci când rinichiul este compromis mai mult de 75% din parenchimul renal). mai mult de 75% din parenchimul renal).

Pionefroza Pionefroza PionefrozaPionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o complicaţie este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o complicaţie

gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.EtiologieEtiologie: germenii enumeraţi (în special E. Colli).: germenii enumeraţi (în special E. Colli).SimptomatologieSimptomatologie: alterarea stării generale, febră, frison, piurie masivă. : alterarea stării generale, febră, frison, piurie masivă. Examenul clinic al lombeiExamenul clinic al lombei constată rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia poate fi constată rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia poate fi

ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.

Paraclinic:Paraclinic:Urocultura este pozitivă (semnificativă)Urocultura este pozitivă (semnificativă)RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.Ecografia şi tomografia computerizată.Ecografia şi tomografia computerizată.7

Prognosticul Prognosticul este sever. Poate apare şoc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoză renalăeste sever. Poate apare şoc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoză renală (necesitând diagnostic diferenţial cu tuberculomul sau neoplasmul).(necesitând diagnostic diferenţial cu tuberculomul sau neoplasmul).

TratamentTratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se echilibrează rapid bolnavul asociindu-se - Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se echilibrează rapid bolnavul asociindu-se antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). În cazurile grave sauantibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). În cazurile grave sau când tumora este aderentă la organele vecine realizând un bloc (carapace) imposibil de disecat se facecând tumora este aderentă la organele vecine realizând un bloc (carapace) imposibil de disecat se face lombotomie cu drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură cu antibiotice. După 1-3 luni se încearcălombotomie cu drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură cu antibiotice. După 1-3 luni se încearcă nefrectomia. nefrectomia.

PerinefritaPerinefrita Forme histopatologice: : - scleroasă, - scleroasă, - sclerolipomatoasă, - sclerolipomatoasă, - supurativă: - localizată (abces) - supurativă: - localizată (abces) - difuză (flegmon). - difuză (flegmon). Forme etio-patogenice::1.1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală (formă foarte rară) sau pe cale hematogenă.Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală (formă foarte rară) sau pe cale hematogenă.2. 2. Secundară (de vecinătate) unei:Secundară (de vecinătate) unei: - pionefrite prin efracţia unui abces- pionefrite prin efracţia unui abces - pionefroze - pionefroze - pielonefrite prin mecanism limfatic. - pielonefrite prin mecanism limfatic. - postoperator secundar unei lombotomii.- postoperator secundar unei lombotomii. Forme cliniceForme clinice de perinefrită de perinefrită Abces polar superior: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală; radioscopia: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală; radioscopia

evidenţiază hemidiafragmul imobil)evidenţiază hemidiafragmul imobil)Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită contracţieiAbces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită contracţiei

psoasului)psoasului)Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombară împăstată cu contractura musculaturii şi edem cutanat. - cu semne parietale: regiunea lombară împăstată cu contractura musculaturii şi edem cutanat.Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confundă cu simptomatologia abdomenului acut). - cu semne peritoneale (se confundă cu simptomatologia abdomenului acut).Abces polar inferior – simptomatologie de tip psoitic – simptomatologie de tip psoitic

Examen paraclinicExamen paraclinic RRVSRRVS constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat. Radioscopic constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat. Radioscopic

diafragmul apare fix (imobil).diafragmul apare fix (imobil). UIV UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează pionefrita. poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează pionefrita. Ecografia Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei evacuatoare. decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei evacuatoare. Tomografia computerizată Tomografia computerizată poate pune în evidenţă colecţia perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine. poate pune în evidenţă colecţia perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine.

TratamentTratamentTratamentul medicalTratamentul medical cu cefalosporine de generaţia a III-a poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul supurativ cu cefalosporine de generaţia a III-a poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul supurativ

perirenal. perirenal. TratamentulTratamentul de bază este în principal intervenţionist, de bază este în principal intervenţionist, chirurgical, cu drenajul colecţiei supurative perirenale. , cu drenajul colecţiei supurative perirenale.

Se poate efectua Se poate efectua puncţie evacuatoare ghidată ecografic. În abcesele mari, neomogene la ecografie, puncţia. În abcesele mari, neomogene la ecografie, puncţia ecoghidată nu este eficientă. Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai bune rezultate. Se poateecoghidată nu este eficientă. Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai bune rezultate. Se poate asigura totodată un drenaj larg, controlul rinichiului şi, după caz, se poate decide chiar nefrectomia (în cazulasigura totodată un drenaj larg, controlul rinichiului şi, după caz, se poate decide chiar nefrectomia (în cazul etiologiei distructive renale). etiologiei distructive renale).

Cistita Cistita Este un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraţiiEste un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraţii

superficiale). superficiale).

8

EtiologiaEtiologia este infecţioasă (foarte frecventă la femei, rară la bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame obstructive este infecţioasă (foarte frecventă la femei, rară la bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame obstructive subvezicale şi se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile renale (pielocistită prinsubvezicale şi se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile renale (pielocistită prin infecţie pe cale descendentă sau hematogenă).infecţie pe cale descendentă sau hematogenă).

Forme etio-patogenForme etio-patogeniceice1. 1. primitivă (cistita colibacilară)- 90% din cazuri. (cistita colibacilară)- 90% din cazuri.2. 2. secundară: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică, tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după tratament: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică, tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după tratament

cu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului urinar, radică, posttraumatică, postmaritală (“honeycu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului urinar, radică, posttraumatică, postmaritală (“honey moon cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate (abcese apendiculare, diverticulite), postinstrumentalămoon cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate (abcese apendiculare, diverticulite), postinstrumentală (iatrogenă), fungică, virală.(iatrogenă), fungică, virală.

ClinicClinic Trepiedul Trepiedul PPD:PPD: polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale) polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale) piurie (urină tulbure) piurie (urină tulbure) durere la micţiune durere la micţiune Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie.Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie.Febra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării unui episod de pielonefrită prin reflux vezico-renal. FebraFebra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării unui episod de pielonefrită prin reflux vezico-renal. Febra

poate apare însă în cistita supurativă sau gangrenoasă.poate apare însă în cistita supurativă sau gangrenoasă. Semne clinice particulare ale cistitei neoplaziceSemne clinice particulare ale cistitei neoplazice: : predomină sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la micţiune, piohematurie, uneori cu eliminarea depredomină sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la micţiune, piohematurie, uneori cu eliminarea de

sfaceluri tumorale în tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistentă, neinfluenţată desfaceluri tumorale în tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistentă, neinfluenţată de tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresivă, cu aspect cistoscopic de inflamaţie uneori parcelarătratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresivă, cu aspect cistoscopic de inflamaţie uneori parcelară necesită obligatoriu necesită obligatoriu biopsia mucoasei vezicale!biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ). Hematuria microscopică este (posibil carcinom in situ). Hematuria microscopică este totdeauna prezentă.totdeauna prezentă.

semne la distanţă:semne la distanţă: dureri lombare dureri lombare

rinichi palpabil, dureros rinichi palpabil, dureros rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroză bilaterală) cu semne clinice de rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroză bilaterală) cu semne clinice de

insuficienţă renală cronică insuficienţă renală cronică în tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine persistente, edeme ale în tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine persistente, edeme ale

membrelor inferioare şi zonei peno-scrotale (prin obstrucţia staţiilor ganglionare limfatice).membrelor inferioare şi zonei peno-scrotale (prin obstrucţia staţiilor ganglionare limfatice).

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial 1. Sindromul uretral 1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi prezent în- expresie clinică două simptome majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi prezent în uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază uretrală.uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază uretrală.2. Tulburări endocrine2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză, cistopatie endocrină. -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză, cistopatie endocrină.3. Sindroame genit3. Sindroame genitaleale..

Ecografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-humorale (sumarul de urină şi urocultura) pot orientaEcografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-humorale (sumarul de urină şi urocultura) pot orienta diagnosticul şi susţine tratamentul. diagnosticul şi susţine tratamentul.

Tratamentul cistiteiTratamentul cistitei a) Măsuri generalea) Măsuri generale: căldură locală, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii.: căldură locală, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii.b) Tratament medicamentos specificb) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu antibiogramă) se administrează asociat cu tratamentul (după urocultură cu antibiogramă) se administrează asociat cu tratamentul afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare). afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare). Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 săptămână Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 săptămână Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână 9

Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână sa Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână sa Ampicilină: 2g. pe zi timp de 1 săptămână. Ampicilină: 2g. pe zi timp de 1 săptămână.

La gravide există un risc mare de infecţie în prima parte a sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4 şi 5 (prinLa gravide există un risc mare de infecţie în prima parte a sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4 şi 5 (prin hidronefroză compresivă).hidronefroză compresivă).

Cistita abacterianăCistita abacteriană Determină reacţie vezicală locală marcată. Cu toate că se manifestă ca o boală infecţioasă, examenele de laboratorDetermină reacţie vezicală locală marcată. Cu toate că se manifestă ca o boală infecţioasă, examenele de laborator

efectuate pentru decelarea germenilor în urină sunt negative. Afectează rar bărbaţii şi copiii.efectuate pentru decelarea germenilor în urină sunt negative. Afectează rar bărbaţii şi copiii.EtiologicEtiologic se descriu următoarele caracteristici: se descriu următoarele caracteristici: Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca agenţi etiologici.Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca agenţi etiologici. un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute. un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute.

Patogenie şi examen anatomopatologicPatogenie şi examen anatomopatologic inflamaţie acută a vezicii urinare, vezică iritabilă asociată cu hematurie terminală;inflamaţie acută a vezicii urinare, vezică iritabilă asociată cu hematurie terminală;uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraţii superficiale sau poate apare o membrană fină deuroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraţii superficiale sau poate apare o membrană fină de

fibrină;fibrină;parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureterală şi a sistemului pielocaliceal pot avea modificăriparenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureterală şi a sistemului pielocaliceal pot avea modificări

inflamatorii ;inflamatorii ; la biopsie mucoasa şi submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii submucoasela biopsie mucoasa şi submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii submucoase

şi ulceraţii superficiale ale mucoasei şi ulceraţii superficiale ale mucoasei

ClinicClinic scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente

simptome de cistită acută: predomină polachiuria şi usturimile micţionalesimptome de cistită acută: predomină polachiuria şi usturimile micţionale hematurie terminală hematurie terminală dureri suprapubienedureri suprapubiene scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide prostata clinic normalăprostata clinic normală

ParaclinicParaclinicProbe de laborator:: leucocitozăleucocitoză urină tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativă; rareori au fost identificate Mycoplasme şi Chlamydiiurină tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativă; rareori au fost identificate Mycoplasme şi Chlamydii funcţia renală este normală funcţia renală este normală

La La UIVUIV poate apare hipotonia porţiunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinară poate fi micşorată de volum şi poate apare hipotonia porţiunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinară poate fi micşorată de volum şi cistograma poate arăta reflux vezico-uretero-renal.cistograma poate arăta reflux vezico-uretero-renal.

CistoscopiaCistoscopia este contraindicată în faza acută; este indicată dacă există suspiciune de tuberculoză sau tumoră este contraindicată în faza acută; este indicată dacă există suspiciune de tuberculoză sau tumoră vezicală (edem şi hiperemie ale mucoasei, ulceraţii superficiale, capacitate vezicală mult redusă).vezicală (edem şi hiperemie ale mucoasei, ulceraţii superficiale, capacitate vezicală mult redusă).

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial 1.1. Cistita tuberculoasăCistita tuberculoasă: semnele apar gradat şi devin foarte severe: semnele apar gradat şi devin foarte severe2.2. Cistitele nespecificeCistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evidenţiabili la urocultură.(piogene): germenii sunt evidenţiabili la urocultură.3. 3. Cistitele secundareCistitele secundare prostatitelor cronice prostatitelor cronice 4.4. Neoplasmul vezical ulceratNeoplasmul vezical ulcerat: acesta se poate infecta determinând simptome de cistită cu bacteriurie.: acesta se poate infecta determinând simptome de cistită cu bacteriurie.5.5. Cistitele interstiţialeCistitele interstiţiale:: au simptome de vezică iritabilă şi afectează femeile după menopauză, iar urocultura este au simptome de vezică iritabilă şi afectează femeile după menopauză, iar urocultura este sterilă. sterilă.

Tratamentul Tratamentul Măsuri generaleMăsuri generale::10

analgetice pentru combaterea durerii. analgetice pentru combaterea durerii. băi calde de şezut pentru combaterea spasmului.băi calde de şezut pentru combaterea spasmului.Măsuri specificeMăsuri specifice:: Tetraciclină sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare în 75% din cazuri). Tetraciclină sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare în 75% din cazuri). Streptomicină 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile. Streptomicină 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile. Neoarsfenamină 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile Neoarsfenamină 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile

UretritaUretrita Uretritele pot fi clasificate:pot fi clasificate:- - Uretrite gonocociceUretrite gonococice- - Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.). Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.).

Uretrita gonococicăUretrita gonococică

Este o boală cu transmitere sexuală.Este o boală cu transmitere sexuală.

Agentul etiologic este este Neisseria GonorrheaeNeisseria Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii intracelulari, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii intracelulari produc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaţiile de gonococi conţinproduc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaţiile de gonococi conţin plasmide. Plasmidele R codifică rezistenţa la antibiotice plasmide. Plasmidele R codifică rezistenţa la antibiotice

Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydiia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii la bărbat.a. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii la bărbat. Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după un contact sexual este de 17-20%, iar de la bărbat laRiscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după un contact sexual este de 17-20%, iar de la bărbat la femeie de 80%. femeie de 80%.

ClinicClinic La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral. La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral.Perioada de incubaţie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni). este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni).Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95% din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni. Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95% din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni.

Uretritele gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri. Uretritele gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri. Simptomatologie:Simptomatologie: scurgeri uretrale galben-brune; scurgeri uretrale galben-brune; edem şi eritem meatal; edem şi eritem meatal; sensibilitate uretrală; sensibilitate uretrală;

Explorările paracliniceExplorările paraclinice Se recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram, apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa a 4 sau maiSe recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram, apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa a 4 sau mai

multe leucocite pe câmp este semn de inflamaţie uretrală.multe leucocite pe câmp este semn de inflamaţie uretrală.Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă se observă diplococi Gram-negativi în interiorul neutrofilelor.Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă se observă diplococi Gram-negativi în interiorul neutrofilelor.

Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în populaţiile cu tulpini rezistente.Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în populaţiile cu tulpini rezistente.Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază leucocite. cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază leucocite. ComplicaţiiComplicaţii periuretrita ( duce la abcese şi stricturi uretrale) ( duce la abcese şi stricturi uretrale) prostatita prostatita uneori putând duce la abcese uneori putând duce la abcese epididimita poate determina infertilitate şi atrofie testiculară poate determina infertilitate şi atrofie testiculară proctitaproctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme cu scurgeri anale, sângerări, tenesme diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie micropapuloasă sau peteşială. Pot apare tenosinovite şi artrite infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie micropapuloasă sau peteşială. Pot apare tenosinovite şi artrite

mai ales la nivelul genunchiuluimai ales la nivelul genunchiului

11

TratamentulTratamentul 1.1. Regim oral Regim oral: : Cefixim 400 mg în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Cefixim 400 mg în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zilezile

2. Regim parenteral2. Regim parenteral:: Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate) Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate)

Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor::a) a) epididimitaepididimita: Amoxicilină 3g im sau Ampicilină 3,5g im sau Procain-penicilină 4,8: Amoxicilină 3g im sau Ampicilină 3,5g im sau Procain-penicilină 4,8 mil. u.i. im plus Tetraciclinămil. u.i. im plus Tetraciclină 500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zileb) b) infecţia diseminatăinfecţia diseminată: Penicilină G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilină 3g pe zi oral sau Ampicilină 3,5: Penicilină G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilină 3g pe zi oral sau Ampicilină 3,5 g pe zi oral 5- 7 zile;g pe zi oral 5- 7 zile;c)c)stricturile ureteralestricturile ureterale necesită intervenţie chirurgicală endoscopică; necesită intervenţie chirurgicală endoscopică;d) d) gonoreea rectală sau faringianăgonoreea rectală sau faringiană se tratează ca şi infecţia gonococică necomplicată dar Amoxicilina şi Doxicilina se tratează ca şi infecţia gonococică necomplicată dar Amoxicilina şi Doxicilina nu sunt eficace. nu sunt eficace.

PrognosticulPrognosticul Este în general favorabil. Este în general favorabil. infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor uretrale în 12 ore.infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor uretrale în 12 ore.cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot rămânecei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot rămâne

cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca o infecţie cu Chlamydia.cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca o infecţie cu Chlamydia. vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a vindecat se vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a vindecat se

administrează Spectinomicină 2g i.m. (rata de vindecare de 95%). administrează Spectinomicină 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococicăUretrita nongonococicăEtiologia uretritelor nongonococice::1. 1. Chlamydia trachomatis:: bacterie mică, parazitară intracelular în epiteliul columnar sau pseudocolumnar. bacterie mică, parazitară intracelular în epiteliul columnar sau pseudocolumnar.

Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:a) A-C produce trahomul hiperendemica) A-C produce trahomul hiperendemicb) D-K produce infecţiile genitaleb) D-K produce infecţiile genitalec) Lc) L11-L-L33 produce limfogranulomatoza produce limfogranulomatoza

2. 2. Ureaplasma urealyticum: 25-35% din cazuri. : 25-35% din cazuri. La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele răspund bine la Spectinomicină.La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele răspund bine la Spectinomicină.

3. 3. Alte origini: virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc. : virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc.

ClinicClinicperioada de incubaţie este de 7-21 zile. Se manifestă prin disurie şi scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groaseperioada de incubaţie este de 7-21 zile. Se manifestă prin disurie şi scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase scurgerile uretrale pot lipsi uneori şi pacientul prezintă prurit uretralscurgerile uretrale pot lipsi uneori şi pacientul prezintă prurit uretral pot apare şi infecţii asimptomatice pot apare şi infecţii asimptomaticeuneori apar adenopatie satelită, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrită herpetică.uneori apar adenopatie satelită, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrită herpetică.

ParaclinicParaclinicexaminarea scurgerilor uretrale: prezenţa a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita.examinarea scurgerilor uretrale: prezenţa a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita.bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu Chlamydia prezintă leucocitoză.bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu Chlamydia prezintă leucocitoză.

12

anticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia detectând şianticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia detectând şi bacteriile extracelulare. bacteriile extracelulare.

Tratament Tratament Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile,Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile,Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile. Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.

ComplicaţiiComplicaţiiSindromul Reiter-Fiessinger-LeroySindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizează prin uretrită, conjunctivită, artrită şi leziuni muco-cutanate se caracterizează prin uretrită, conjunctivită, artrită şi leziuni muco-cutanate

specifice. Infecţiile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis şi sunt prezente la peste 80% din pacienţiispecifice. Infecţiile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis şi sunt prezente la peste 80% din pacienţii cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezenţa frecvenţei mari a haplotipului HLA-B27.cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezenţa frecvenţei mari a haplotipului HLA-B27.

Epididimite

Periuretrita Periuretrita Periuretritele Periuretritele = inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută sau cronică, circumscrisă sau difuză (mai frecvent cu Coli,= inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută sau cronică, circumscrisă sau difuză (mai frecvent cu Coli,

Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociaţi cu Clostridium Perfrigens) prin:Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociaţi cu Clostridium Perfrigens) prin:EtiopatogenieEtiopatogenie1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de: date de: plăgi operatorii plăgi operatorii sau traumatice; sau traumatice;calculi uretrali;calculi uretrali;sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj);sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj); tumoră suprainfectată; tumoră suprainfectată;

2. Stricturi uretrale. . Acestea se pot complica cu:Acestea se pot complica cu:inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului erectil;inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului erectil; limfangită. limfangită.3. 3. Inoculări septice prin:prin: abces perineal fuzat; abces perineal fuzat; abces penian (tegumentar) fuzat. abces penian (tegumentar) fuzat.Forme anatomo-clinice Forme anatomo-clinice I.Periuretrita circumscrisă penianăI.Periuretrita circumscrisă penianăII.II.Periuretrita difuză penianăPeriuretrita difuză penianăIII.III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)IV.IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier). Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier).

Semne cliniceSemne cliniceabces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu uretraabces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu uretra

printr-un mic orificiu;printr-un mic orificiu; poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid; poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid;debutul poate fi reprezentat de apariţia unei tumefacţii perineale dureroase însoţite de febră;debutul poate fi reprezentat de apariţia unei tumefacţii perineale dureroase însoţite de febră;micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie completă de urină;micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie completă de urină; poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi apare febra de supuraţie). poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi apare febra de supuraţie).

Evoluţie Evoluţie foarte rar cedează spontanfoarte rar cedează spontanse poate deschide la tegument şi în uretră prin unul sau mai multe puncte (fistulă uretro-bulbo-cutanată)se poate deschide la tegument şi în uretră prin unul sau mai multe puncte (fistulă uretro-bulbo-cutanată) uneori are evoluţie cronică: apare o colecţie voluminoasă ce comunică cu uretra inferioară, iar clinic se manifestă uneori are evoluţie cronică: apare o colecţie voluminoasă ce comunică cu uretra inferioară, iar clinic se manifestă

printr-o falsă incontinenţă de urină şi calculi secundari.printr-o falsă incontinenţă de urină şi calculi secundari. Tratament13

1. Chirurgical:1. Chirurgical:1.1. cu caracter de urgenţă1.1. cu caracter de urgenţă:: incizie unică sau multiplă incizie unică sau multiplădrenajdrenajtoaletă locală cu antisepticetoaletă locală cu antiseptice sondă uretrovezicală sondă uretrovezicalădacă sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaţie pentru o perioadă de 3 luni.dacă sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaţie pentru o perioadă de 3 luni.1.2. cu caracter reparator1.2. cu caracter reparator ( (plasticplastic):): uretroplastie sau rezecţia zonelor scleroase (după rezolvarea fenomenelor uretroplastie sau rezecţia zonelor scleroase (după rezolvarea fenomenelor supurative locale).supurative locale).22. . AntibioterapieAntibioterapie conform antibiogramei. conform antibiogramei.

Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier) Condiţii favorizante:Condiţii favorizante:1.1.Condiţii locale (anatomice) de pătrundere a germenilor: spaţii largi între foiţele aponevrozei perineale superficiale (anatomice) de pătrundere a germenilor: spaţii largi între foiţele aponevrozei perineale superficiale

şi medii.şi medii.2. 2. Infecţii uretrale asociate frecvent. asociate frecvent.3. 3. Asocierea de floră bacteriană:: aerobă: duce la agregarea trombocitară şi coagularea intravasculă prin fixarea de complement. aerobă: duce la agregarea trombocitară şi coagularea intravasculă prin fixarea de complement. anaerobă: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are caanaerobă: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are ca

rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.

4.4. Tare organice: diabet, uremie, vârstă avansată. : diabet, uremie, vârstă avansată. Germenii implicaţiGermenii implicaţi:: aerobiaerobi: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul

facultativ anaerobifacultativ anaerobi: E. Coli, Enterobacter: E. Coli, Enterobacter anaerobi: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice::1 Endarterita obliterantă acută1 Endarterita obliterantă acută a ramurilor arterei ruşinoase care vascularizează pielea scrotului. a ramurilor arterei ruşinoase care vascularizează pielea scrotului.2 2 Gangrena acută a pielii. a pielii.3 3 Ischemia duce la apariţia edemului ce difuzează în peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel penian; duce la apariţia edemului ce difuzează în peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel penian;

scăderea presiunii parţiale de oxigen favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificareascăderea presiunii parţiale de oxigen favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea metabolismului local cu creşterea concentraţiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariţia emfizemuluimetabolismului local cu creşterea concentraţiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariţia emfizemului subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la palpare.subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la palpare.

EtiologiaEtiologia flegmonului periuretral este reprezentată de:flegmonului periuretral este reprezentată de:1.1. Cauze uretrale:Cauze uretrale:stricturi de uretră;stricturi de uretră; cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii; cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii;corpi străini uretrali;corpi străini uretrali;calculi uretrali;calculi uretrali; traumatisme uretrale traumatisme uretrale tumori suprainfectate uretrale. tumori suprainfectate uretrale.

2.2. Cauze perinealeCauze perineale: abcese perineale fuzate.: abcese perineale fuzate.

3. 3. Cauze tegumentareCauze tegumentare: abcese peniene fuzate.: abcese peniene fuzate.

Tablou clinicSemne generalSemne generale - grave:e - grave:stare generală profund alterată, agitaţie, delirstare generală profund alterată, agitaţie, delirpuls rapid şi micpuls rapid şi mic14

limbă uscatălimbă uscată f febră progresivă sau discretă în funcţie de puterea de apărare a organismuluiebră progresivă sau discretă în funcţie de puterea de apărare a organismuluiinsuficienţă hepato-renală (frecventă).insuficienţă hepato-renală (frecventă).evoluţia supraacută poate duce la exitus. evoluţia supraacută poate duce la exitus.

Semne locale perineale şi peno-scrotale :Semne locale perineale şi peno-scrotale :a)a) faza de tumefacţiefaza de tumefacţie: edem şi durere locală.: edem şi durere locală.b)b) faza de eliminarefaza de eliminare (2-4 zile) cu apariţia: (2-4 zile) cu apariţia:necrozei tegumentare;necrozei tegumentare; flictenelor flictenelorserozităţii tulburi, cu bule de gazserozităţii tulburi, cu bule de gaz ţesuturilor sfacelate ţesuturilor sfacelatepierderilor mari tegumentare.pierderilor mari tegumentare.c)c) faza de reparaţiefaza de reparaţie a: a:suprafeţelor mari denudatesuprafeţelor mari denudate procesului local de cicatrizare procesului local de cicatrizarefistulelor urinare (necroză uretrală).fistulelor urinare (necroză uretrală).

TratamentulTratamentul flegmonului periuretralflegmonului periuretral 1. Reechilibrare1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică cardiovasculară şi hidroelectrolitică2. Antibioterapie şi seroterapie2. Antibioterapie şi seroterapie:: Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale injectabilă). Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale injectabilă). ser antigangrenos. ser antigangrenos. analeptice. analeptice.3. Chirurgical:3. Chirurgical:a)a) tratament local: tratament local: incizii largi, multiple; incizii largi, multiple;drenaj multiplu;drenaj multiplu; debridare digitală largă; debridare digitală largă; meşe cu apă oxigenată sau cloramină. meşe cu apă oxigenată sau cloramină.b)b) derivaţie urinară (cistostomie). derivaţie urinară (cistostomie).c)c) rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus). rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus). d)d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie). chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie).

T.B.C urogenitalaT.B.C urogenitalaDefinitieDefinitie:: infecţie specifică, cuprinzînd totalitatea leziunilorinfecţie specifică, cuprinzînd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar şi genitalTBC localizate la nivelul aparatului urinar şi genital.. AAre două stadii:re două stadii:

de maturizare în parenchim:de maturizare în parenchim: renal,renal, prostatic,prostatic, uterinuterindifuziune şi amplificare în căi urinare şidifuziune şi amplificare în căi urinare şi genitalegenitale

Etiologie EtiologieMycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 μμ lungime, 0,3-0,6 lungime, 0,3-0,6 μμ lăţime), nesporulat, aerob, rezistent la variaţii de lăţime), nesporulat, aerob, rezistent la variaţii de

temperatură. Sensibil la ultraviolete,temperatură. Sensibil la ultraviolete, fenoli şi crezolifenoli şi crezoli..Acidoalcoolo rezistent.Acidoalcoolo rezistent.Subtipuri :-Subtipuri :- Patogene pentru omPatogene pentru om:-:- hominishominis -- aviumavium -- bovisbovis -- murismuris - - Patogene pentru animalePatogene pentru animale:: ranae,ranae, pisciumpiscium - - SaprofiteSaprofite:: (paratuberculoase),(paratuberculoase), nepatogene:nepatogene: smegmatis,smegmatis, butiricum,butiricum, graminis,graminis, stecusis.stecusis.StructurStructuraaTTuberculolipideuberculolipideTTuberculoproteineuberculoproteine15

TTuberculopolizarideuberculopolizarideFactorul toxic responsabil de evoluţia galopantăFactorul toxic responsabil de evoluţia galopantăCord factor responsabil de virulenţăCord factor responsabil de virulenţăPoarta de intrarePoarta de intrarerespirrespiraatorie în 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirattorie în 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspiratdigestivă în 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos.digestivă în 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos.cutanată posibilă la cei ce manipulează în laboratoare B.Kcutanată posibilă la cei ce manipulează în laboratoare B.Kgenitală,genitală, rară incert demonstrată.rară incert demonstrată.Schema RANKE a infecSchema RANKE a infecttiei tuberculoaseiei tuberculoase1. 1. Complexul primar de inoculare:Complexul primar de inoculare:

şancru de inoculareşancru de inocularelimfangitalimfangitaadenopatia satelităadenopatia satelită

Se localizează hilar sau subpleural şi evoluază spre sclerozăSe localizează hilar sau subpleural şi evoluază spre scleroză şi calcificare a gg.şi calcificare a gg. sateliţi sau spre cazeificare şisateliţi sau spre cazeificare şi formarea cavernei primare.formarea cavernei primare.

2. Perioada secundară apare 2. Perioada secundară apare la scadereala scaderea rezistenţ rezistenţeiei organismul organismului fara a fiui fara a fi obligatorie. obligatorie. Germenii ajung în sîngeGermenii ajung în sînge rezultînd bacilemia rezultînd bacilemia si si afectafectaand în ordine:nd în ordine: meningele,meningele, pleura,pleura, peritoneul,peritoneul, gggg..osteoosteoaarticular,rticular, iar tardiv:iar tardiv: globul ocular,globul ocular, suprarenala,suprarenala, rinichiul,rinichiul, aparatul aparatul genitalgenitalPerioada de inoculare este între 2 şi 20 de ani.Perioada de inoculare este între 2 şi 20 de ani.Inocularea renală este Inocularea renală este intotdeaunaintotdeauna bilaterală dar în evoluţie boala se localizează. bilaterală dar în evoluţie boala se localizează. Mecanismul infectiei urogenitaleMecanismul infectiei urogenitaleBK trece prin glomerulBK trece prin glomerul (intact)(intact) -- TCP unde determină apariţiaTCP unde determină apariţia f folicululuioliculului tuberculostuberculos (leziunea microscopică)(leziunea microscopică) cece

reprezintă reacţia celulară la prezenţa BKreprezintă reacţia celulară la prezenţa BK. Acesta . Acesta este format din:este format din:Celule LanghansCelule Langhans (cu BK)(cu BK)CCelule epitelioideelule epitelioide (SRE-macrofage)(SRE-macrofage)CeluleCelule mononucleatemononucleate (monocite,(monocite, limfocite)limfocite)Foliculul tuberculosFoliculul tuberculos evoluează spre: evoluează spre:vindecare (fibroză,vindecare (fibroză, hialinoză,hialinoză, calcificare)calcificare)granulaţii - prima leziune macroscopică cu localizare în corticală şi subcorticalăgranulaţii - prima leziune macroscopică cu localizare în corticală şi subcorticalăttuberculi (cruzi,uberculi (cruzi, închistaţi,închistaţi, cazeificaţi)cazeificaţi)ccavernăavernăPrimul semn de TBC urinarăPrimul semn de TBC urinară: : apariţia BK intermitent în urină realizînd faza excretorie sau deschisă.apariţia BK intermitent în urină realizînd faza excretorie sau deschisă.Infecţia difuzează spre calice,Infecţia difuzează spre calice, bazinet,bazinet, ureter,ureter, vezică,vezică, uretră,uretră, prostată,prostată, veziculă seminală,veziculă seminală, epididimepididim::Descendent cu fluxul urinar şi Descendent cu fluxul urinar şi Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de de lala n nivelul rivelul raascrucei uro-genitale reprezentate de prostată.scrucei uro-genitale reprezentate de prostată.TBC genitală poate apare şi direct în faza de bacilemie.TBC genitală poate apare şi direct în faza de bacilemie.TBC urogenitală:TBC urogenitală: esteeste secundară celei pulmonaresecundară celei pulmonare i insămînţarea este hematogenă bilateralnsămînţarea este hematogenă bilaterala,a, apoi se apoi se uunilateralizeazănilateralizează leziunile se întind în pată de ulei în parenchim spre căile excretoriileziunile se întind în pată de ulei în parenchim spre căile excretorii există o unitate patogenică între Tbc urinară şi cea genitală există o unitate patogenică între Tbc urinară şi cea genitalăRăspândirea leziunilor în aparatul urogenital se face pe cale:Răspândirea leziunilor în aparatul urogenital se face pe cale:

hematogenăhematogenă canalicularăcanaliculară limfaticălimfatică

TBC urogenitală distruge rinichiul şi calea urinară prin:TBC urogenitală distruge rinichiul şi calea urinară prin:necroză şi cazeificarenecroză şi cazeificarereconstrucţie localăreconstrucţie locală

Perioada terţiarăPerioada terţiară -- f faza de ftizie la adult realizează TBC pulmonară gravăaza de ftizie la adult realizează TBC pulmonară gravă.. Din punct de vedere evolutiv TBC urinară are două faze:Din punct de vedere evolutiv TBC urinară are două faze:Parenchimatoasă sau închisă (iniţială DOSSOT) săracă clinicParenchimatoasă sau închisă (iniţială DOSSOT) săracă clinic16

Tbc renală deschisă - leziunile se deschid în calice realizînd debutul clinic al bolii. Acum BK şi piuria acidă suntTbc renală deschisă - leziunile se deschid în calice realizînd debutul clinic al bolii. Acum BK şi piuria acidă sunt prezente.prezente.

Infecţia este bilaterală dar leziunile au vârste diferite în acelaşi rinichi sau în ambii rinichi.Infecţia este bilaterală dar leziunile au vârste diferite în acelaşi rinichi sau în ambii rinichi.Tbc urinară nu este o boală de organ ci de APARAT, afectînd parenchim şi căi.Tbc urinară nu este o boală de organ ci de APARAT, afectînd parenchim şi căi.

Aspecte histopatologice ale leziunilor renaleAspecte histopatologice ale leziunilor renalefoliculifoliculi –– conflueazăconfluează - granulaţii -- granulaţii - tuberculi (cruzi,tuberculi (cruzi, necazeificaţi,necazeificaţi, calcificaţi)calcificaţi) –– cavernecaverne (prin necroză de cazeificare)(prin necroză de cazeificare)

- - se pot calcifica,se pot calcifica, sau îşi fluidifică conţinutulsau îşi fluidifică conţinutul (devenind un lichid clar cu densitate mare de germeni).(devenind un lichid clar cu densitate mare de germeni). Prin Prin evacuarea evacuarea conţinutulconţinutuluiui rezultă o cavitate restantă. rezultă o cavitate restantă.

În evoluţie leziunile În evoluţie leziunile tuberculoase tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea următoarelor de la nivelul rinichiului duc la producerea următoarelor aspecteaspecte anatomopatologiceanatomopatologice::Pionefroza TBCPionefroza TBCRinichi mastic (formă ulcero-cazeoasă) Cavităţile sunt umplute cu o substanţă păstoasă, albă, precum chitulRinichi mastic (formă ulcero-cazeoasă) Cavităţile sunt umplute cu o substanţă păstoasă, albă, precum chitul

formată din ţesut necrotic, leucocite alterare, săruri fosfo-calcice.formată din ţesut necrotic, leucocite alterare, săruri fosfo-calcice.Tuberculomul (formă fibro-cazeoasă) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are un centruTuberculomul (formă fibro-cazeoasă) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are un centru

cazeos, iar la periferie o capsulă fibroasă.cazeos, iar la periferie o capsulă fibroasă.Sclero-atrofia renală.Sclero-atrofia renală.

PPaatrunderea bacilului Koch în ctrunderea bacilului Koch în caaile urinare ile urinare superioaresuperioare determin determinaa:: Ulceraţii papilo-caliceale caracteristiceUlceraţii papilo-caliceale caracteristice ComunicComunicariari ale cavernelor cu calicele ale cavernelor cu calicele Dilataţii calicealeDilataţii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale.(hidrocalice) prin stenoze cicatriciale. Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruareaAmputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea t totalăotală Retracţia bazinetului care este ratatinat,mic.Retracţia bazinetului care este ratatinat,mic. Reacţia ţesutuluReacţia ţesutului i grăsos:grăsos: perinefrita,perinefrita, peripielita,peripielita, periureterita.periureterita.

Leziunile Leziunile tuberculoase la nivelul tuberculoase la nivelul ureteruluiureteruluiLLeziuni inflamatorii eziuni inflamatorii nespecifice:nespecifice: exuda exudattiveive specifice:specifice: granulaţii şi ulceraţii care în evoluţie granulaţii şi ulceraţii care în evoluţie determinadetermina::

stenoze ureterale stenoze ureterale uni sau bilateraleuni sau bilaterale stenoze bipolarestenoze bipolare stenoze pe tot stenoze pe tot traiectul traiectul ureterureteralal stenoze multiple:stenoze multiple: ureter moniliformureter moniliform uneori orificii ureterale beante ceuneori orificii ureterale beante ce determină reflux vezicodetermină reflux vezicoureteroureterorenalrenal

În evoluţie aceste leziuni pot produce:În evoluţie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renalăscleroatrofia renală sau pionefroză TBC.sau pionefroză TBC.

Leziunile Leziunile tuberculoase vezicaletuberculoase vezicaleLLeziuni nespecifice:eziuni nespecifice:

sufuziuni sanguinesufuziuni sanguine pseudopolippseudopolipi i inflamatoriinflamatori încrustaţii calcare încrustaţii calcare

TTopografie specifică:opografie specifică: dom,dom, orificii ureterale,orificii ureterale, col.col.LLeziuni specifice:eziuni specifice:

granulaţii şi ulceraţii TBCgranulaţii şi ulceraţii TBC evidenţiateevidenţiate cisto cistoscopicscopicProcesul inflamator specific realizează prinderea succesivă a straturilor peretelui vezicalProcesul inflamator specific realizează prinderea succesivă a straturilor peretelui vezical, , segmentar sau totalsegmentar sau total,,

generând în evoluţie:generând în evoluţie: Vezica mică (funcţională sau anatomic) Vezica mică (funcţională sau anatomic) Vezică asimetrică Vezică asimetrică Vezica marmorată (prin încrustaţii calcare) Vezica marmorată (prin încrustaţii calcare) Vezica mare în stenoze ale colului vezical Vezica mare în stenoze ale colului vezical Scleroza ureterului terminal ducând la stenoză sau beanţă Scleroza ureterului terminal ducând la stenoză sau beanţă

17

Leziunile Leziunile tuberculoase prostaticetuberculoase prostaticeDDebutează sub formă de granulaţii periacinare care confluebutează sub formă de granulaţii periacinare care conflueează generînd noduli care se pot cazeifica sau transformaază generînd noduli care se pot cazeifica sau transforma

în caverneîn caverneScleroza de vindecare generează ţesuturi dure cu noduli şi caverne putînd simula ADK de prostată. Scleroza de vindecare generează ţesuturi dure cu noduli şi caverne putînd simula ADK de prostată. Fistule comunicante în perineu sau vezica urinară.Fistule comunicante în perineu sau vezica urinară.Leziunile TBC ale veziculei seminaleLeziunile TBC ale veziculei seminale- Leziuni exudative nespecifice- Leziuni exudative nespecifice- Leziuni specifice tuberculoase: granulaţii şi ulceraţii TBC.- Leziuni specifice tuberculoase: granulaţii şi ulceraţii TBC.În evoluţie În evoluţie apareapare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator ( (clinic vezicule mari de stază cu conţinutclinic vezicule mari de stază cu conţinut

cazeos uneori calcificat)cazeos uneori calcificat). . Prin propagare limfatică Prin propagare limfatică se producese produce periveziculita şi periprostatita cu abccese reci şi flegmoane ce pot fistuliza periveziculita şi periprostatita cu abccese reci şi flegmoane ce pot fistuliza

perineal sau peritoneal.perineal sau peritoneal.Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermaticeLeziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermaticeLocalizarea testiculară este rară.Localizarea testiculară este rară. Se prezintă sub formă de Se prezintă sub formă de ttuberculom sau uberculom sau inflamatieinflamatie acută. acută. GGranulaţiile localizateranulaţiile localizate

pe foiţa internă ape foiţa internă a vaginalei determină hidrocel satelitvaginalei determină hidrocel satelit..Afectarea cAfectarea canalulanaluluiui deferent deferent produceproduce deferentita specifică deferentita specificăEpididimul este localizarea genitală cea mai frecventă şi are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat laEpididimul este localizarea genitală cea mai frecventă şi are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la

nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim în “coamă de cască”nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim în “coamă de cască”Se poate manifesta şi sub formă de epididimită în balanţă care poate fistuliza în testicul sau tegument.Se poate manifesta şi sub formă de epididimită în balanţă care poate fistuliza în testicul sau tegument.Leziunile tuberculoase uretraleLeziunile tuberculoase uretraleLLeziuni exudativeeziuni exudative nespecifice nespecifice Leziuni tuberculoase specifice:Leziuni tuberculoase specifice: granulaţii, granulaţii, foliculi foliculi care in evolutie produc:care in evolutie produc: strictur stricturii,, periuretriteperiuretrite,, fistul fistule,e, uneori cuuneori cu

traiecte multiple realizînd aspectul de perineu în stropitoare.traiecte multiple realizînd aspectul de perineu în stropitoare.Tablou clinicTablou clinic

hhematurie microscopică sau macroscopicăematurie microscopică sau macroscopicăcistită rebelă la tratamentcistită rebelă la tratamentpiurie acidă amicrobianăpiurie acidă amicrobianăepididimită în balanţăepididimită în balanţănoduli prostaticinoduli prostaticivezicule seminale mari palpabilevezicule seminale mari palpabiledeferentitădeferentită

Manifestările Manifestările clinice clinice variază în funcţie de fazele variază în funcţie de fazele evolutiveevolutive:: “faza parenchimatoasă“faza parenchimatoasă”” sau sau ““închisăînchisă”” “faza deschisă“faza deschisă”” în căile urinare în căile urinare

TBC renala parenchimatoasaTBC renala parenchimatoasa Bolnavul prezintă: Bolnavul prezintă: - antecedente de tbc pulmonară - antecedente de tbc pulmonară - sindrom de impregnare bacilară - sindrom de impregnare bacilară - durere lombară - durere lombară

Sd.umoral: leucocitoză, limfomonocitoză, VSH crescut, IDR la tuberculină pozitivă, foarte rar proteinurie care esteSd.umoral: leucocitoză, limfomonocitoză, VSH crescut, IDR la tuberculină pozitivă, foarte rar proteinurie care este necaracteristică necaracteristică

Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este prezentSedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este prezent BK.BK.

TBC renalTBC renalaa deschis deschisa a (faza de debut clinic al bolii)(faza de debut clinic al bolii)

SSindrom indrom de impregnare bacilarăde impregnare bacilarăSindrom urinar: polachiurie chinuitoare pînă la pseudoincontinenţăSindrom urinar: polachiurie chinuitoare pînă la pseudoincontinenţăSSindrom durerosindrom dureros::

durere hipogastrică premicţionalădurere hipogastrică premicţională18

dureri micţionale şi postmicţionaledureri micţionale şi postmicţionaledureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipicedureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipice

PPiurie acidă amicrobiană:iurie acidă amicrobiană: urina este tulbure,urina este tulbure, mată,cu pH.acid,mată,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate,leuciciturie cu leucocite alterate, sterilă la culturile pesterilă la culturile pe medii uzualemedii uzuale

HHematurie micro sauematurie micro sau macroscopicămacroscopică (hemoptizia renală de debut(hemoptizia renală de debut))..Forme cliniceForme clinice

1) Cistita tuberculoasă în 75% din cazuri,cea mai frecventă1) Cistita tuberculoasă în 75% din cazuri,cea mai frecventă2) Hematurică2) Hematurică3) Albuminurică (pseudonefrotică)3) Albuminurică (pseudonefrotică)4) Dureroasă4) Dureroasă5) Pseudotumorală5) Pseudotumorală6) Febrilă6) Febrilă7) Pionefrotică7) Pionefrotică8) Forme clinice asociate cu: litiază, HTA: prin compresii ale vaselor mari şi secreţie crescută de renină,sau rinichi8) Forme clinice asociate cu: litiază, HTA: prin compresii ale vaselor mari şi secreţie crescută de renină,sau rinichi

mic,mic,9) IRC şi forma de TBC care se dezvoltă pe rinichi malformaţi: rinichi polichistici, rinichi în potcoavă.9) IRC şi forma de TBC care se dezvoltă pe rinichi malformaţi: rinichi polichistici, rinichi în potcoavă.

InvestigaInvestigattii paracliniceii paraclinice- de laborato- de laboratorr::

HemoleucogramaHemoleucogramaUree sanguină şi creatinină plasmaticăUree sanguină şi creatinină plasmaticăVSH crescutVSH crescutUroculturăUroculturăSumar de urină:Sumar de urină: pH acid,leucociturie,hematurie, proteinuriepH acid,leucociturie,hematurie, proteinurieBaciloscopia dinBaciloscopia din:: urină, urină, secreţiile din fistule,secreţiile din fistule, lichidul de hidrocellichidul de hidrocel —— colorat Ziehl-Nielsen colorat Ziehl-Nielsen ORIENTATIVĂORIENTATIVĂCulturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans Inoculări cobaiInoculări cobaiProbele se repetă Probele se repetă de de cel puţin 3 cel puţin 3 ori ori deoarece eliminările de BK sunt paucibacilare şi intermitentedeoarece eliminările de BK sunt paucibacilare şi intermitenteBiopsia şi însămânţarea pe medii de culturăBiopsia şi însămânţarea pe medii de cultură

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice- RRVS- RRVS -- calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar,calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar, leziuni osoase,leziuni osoase, calcificări gg,calcificări gg, poate arăta volumulpoate arăta volumul forma şi conturul rinichilor,forma şi conturul rinichilor, rinichirinichiuul masticl mastic- Deferetoveziculografia- Deferetoveziculografia- RMN, CT - poate evidenţia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele- RMN, CT - poate evidenţia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele- Echo utilă în complicaţii( hidronefroza)- Echo utilă în complicaţii( hidronefroza)- UIV: - aspecte caracteristice - vezica mica TBC - stenoze ureterale, de tije - functionalitatea si gradul de afectare al unitatilor renale- UPR- pielografie anterograda- utetrocistografia retrograda- scintigrafia retrogrda cu nefrograma izotopicaAspecte radiologiceAspecte radiologice sugestive sugestiveCalicectazia: calice în petală de floare, calice cu aspect de amforă, hidrocalicozaCalicectazia: calice în petală de floare, calice cu aspect de amforă, hidrocalicozaAmputaţia calicelui, aspect de floare ofilităAmputaţia calicelui, aspect de floare ofilităUlceraţia papilei - papilă în rozătură de molie - semn radiologic incipient de tbc deschisă.Ulceraţia papilei - papilă în rozătură de molie - semn radiologic incipient de tbc deschisă.Calice şi bazinet estompate datorită ulceraţiilor şi sclerozeiCalice şi bazinet estompate datorită ulceraţiilor şi sclerozeiAspect neomogen al calicelui şi bazinetului datorită cazeumuluiAspect neomogen al calicelui şi bazinetului datorită cazeumului19

Aspect de floare de margaretă în stenoze incomplete de caliceAspect de floare de margaretă în stenoze incomplete de caliceCalice în spin în stenoze complete ale caliceluiCalice în spin în stenoze complete ale caliceluiCaverne care comunică cu caliceleCaverne care comunică cu caliceleStenoze ureterale cu dilataţii supraiacenteStenoze ureterale cu dilataţii supraiacenteHidroureter în stenozele joase, ureter moniliform în stenoze multipleHidroureter în stenozele joase, ureter moniliform în stenoze multipleVezica mare şi rotundă în sclerozele de col vezicalVezica mare şi rotundă în sclerozele de col vezicalVezica mică - mucoasă iritatăVezica mică - mucoasă iritatăVezica asimetrică: semn: Freudenberg (retracţia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiereVezica asimetrică: semn: Freudenberg (retracţia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere

mai slabă a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (tracţiunea cornului vezical spre ureter – în crosă - )mai slabă a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (tracţiunea cornului vezical spre ureter – în crosă - )Vezică uretrală (vezică urinară mică cu uretră prostatică dilatată)Vezică uretrală (vezică urinară mică cu uretră prostatică dilatată)Caverne prostatice ce comunică cu uretraCaverne prostatice ce comunică cu uretraStricturi uretrale cu dilataţii uretrale supraiacenteStricturi uretrale cu dilataţii uretrale supraiacenteReflux a substanţei de contrast în canalele ejaculatoare spre veziculele seminaleReflux a substanţei de contrast în canalele ejaculatoare spre veziculele seminale

Endoscopia Endoscopia CistoscopiaCistoscopiaUretroscopiaUretroscopiaUreteropieloscopiaUreteropieloscopia

Examenul anatomopatologic evidenţiază leziunile specifice alături de prezenţa BKExamenul anatomopatologic evidenţiază leziunile specifice alături de prezenţa BK

Diagnosticul de certiDiagnosticul de certitutudinedineRxRx ++ BK în frotiu BK în frotiuAAPP ++ BK în frotiu BK în frotiuClinic Clinic ++ culturi pe medii speciale culturi pe medii specialeClinic Clinic ++ inoculări la cobai inoculări la cobaiCulturi pe medii speciale Culturi pe medii speciale

ComplicaţiiComplicaţiiScleroatrofia renalăScleroatrofia renalăPionefrozaPionefrozaPerinefrita supurată cu fistulizare lombarăPerinefrita supurată cu fistulizare lombarăHTAHTAIRIRSterilitate Sterilitate Litiaza renalăLitiaza renală

TRATAMETRATAMENTNTÎn principal În principal medicalmedicalCel Cel chirurgicalchirurgical este complementar - tratamentul medical precede, însoţeşte şi urmează tratamentul chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, însoţeşte şi urmează tratamentul chirurgicalTratamentul medicalTratamentul medical este de două tipuri este de două tipuri

nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaţienespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaţiespecific: antibiotice antituberculoasespecific: antibiotice antituberculoase

Durata tratamentului: iniţial de lungă durată:1-2 ani şi avea 3 etape :Durata tratamentului: iniţial de lungă durată:1-2 ani şi avea 3 etape :de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 lunide atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 lunide întreţinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7de întreţinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7de consolidare 3-6 luni HIN şi sau EB,2/7de consolidare 3-6 luni HIN şi sau EB,2/7

AntituberculoaseleAntituberculoasele

EsenţialeEsenţialeMajore: HIN, RMPMajore: HIN, RMP

20

De asociere: PZM, S, EBDe asociere: PZM, S, EBDe rezervăDe rezervă

HIDRAZIDA HIDRAZIDA

bactericid înalt pe germenii în multiplicare rapidă:intracelular şi extracelular,este cel mai larg utilizat. Producebactericid înalt pe germenii în multiplicare rapidă:intracelular şi extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce reacţii adverse: hepatită, nevrită perifericăreacţii adverse: hepatită, nevrită periferică

(este necesară asocierea de Piridoxină), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.(este necesară asocierea de Piridoxină), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.Cale de administrare: oral, IM, IV.Cale de administrare: oral, IM, IV.Doze:Doze:

5 mg.pe Kg.şi pe zi (300mg maxim)5 mg.pe Kg.şi pe zi (300mg maxim)10 mg.pe Kg în administrare 3/7 (600mg.maxim)10 mg.pe Kg în administrare 3/7 (600mg.maxim)15mg.pe Kg. În administrare 2/7 (900 mg.maxim)15mg.pe Kg. În administrare 2/7 (900 mg.maxim)

Preparat sub formă de CP,100mg,300mg,şi fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%Preparat sub formă de CP,100mg,300mg,şi fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

RifampicinaRifampicinaReacţii adverse: icter, astm, purpură, IRA la reluarea tratamentului la cei care au făcut o pauză în tratament, cefalee,Reacţii adverse: icter, astm, purpură, IRA la reluarea tratamentului la cei care au făcut o pauză în tratament, cefalee,

frison, disconfort gastric, creşterea temperaturiifrison, disconfort gastric, creşterea temperaturiiDoze: 10 mg.pa Kg.în administrare zilnică sau 3/7 (6oo mg. maxim), şi 15 mg.pe Kg.în administrare 2/7 (maximDoze: 10 mg.pa Kg.în administrare zilnică sau 3/7 (6oo mg. maxim), şi 15 mg.pe Kg.în administrare 2/7 (maxim

900 mg)900 mg)Preparat sub formă de Cp. de 150 şi 300 mg.Preparat sub formă de Cp. de 150 şi 300 mg.

PirazinaminaPirazinaminaRARA: : toxicitate hepatică, congestie tegumentarătoxicitate hepatică, congestie tegumentarăPreparat sub formă de cp.500mg.Preparat sub formă de cp.500mg.

EtambutolulEtambutolul Reacţii adverse: Nevrită optică retrobulbară revesibilă la oprirea tratamentului.Reacţii adverse: Nevrită optică retrobulbară revesibilă la oprirea tratamentului.Preparat sub formă de cp. 250mg.Preparat sub formă de cp. 250mg.

Combinaţii medicamentoase fixeCombinaţii medicamentoase fixe100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM

AminoglicozideleAminoglicozideleSM, K, AM, VM, CpMCSM, K, AM, VM, CpMCReacţii adverse: tulburări vestibulare, auditive, nefrotoxiceReacţii adverse: tulburări vestibulare, auditive, nefrotoxicePreparate: Fl. 1 gPreparate: Fl. 1 gDoze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.

Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.

CorticoterapiaCorticoterapiaPrednison 1 mg/Kg.corp scăzînd 5mg.pe săptămână. Împiedică stenozările.Prednison 1 mg/Kg.corp scăzînd 5mg.pe săptămână. Împiedică stenozările.Tratamentul ChirurgicalTratamentul ChirurgicalEste complementar celui medical. Comportă 2 tipuri de intervenţii chirurgicale:Este complementar celui medical. Comportă 2 tipuri de intervenţii chirurgicale:1) Conservator (plastic şi reconstructiv)1) Conservator (plastic şi reconstructiv)

Nefrectomia parţialăNefrectomia parţialăCavernotomiaCavernotomiaPieloplastiaPieloplastiaUreterocalicostomia inferioarăUreterocalicostomia inferioarăReimplantare ureterovezicală,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi înlocuită cu dilataţiiReimplantare ureterovezicală,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi înlocuită cu dilataţii

ureterale şi protezare cu sondă Cook)ureterale şi protezare cu sondă Cook)21

Nefrostomia de derivaţieNefrostomia de derivaţieTUR-ColTUR-ColEnterocistoplastiaEnterocistoplastiaUretrotomie opticăUretrotomie opticăEpididimectomiaEpididimectomiaAnastomoză epididimo-deferenţială sau deferento-deferenţialăAnastomoză epididimo-deferenţială sau deferento-deferenţială

2) Radical extirpativ2) Radical extirpativDe elecţie:Nefroureterectomia totală cînd sunt şi leziuni ureterale asociate sauDe elecţie:Nefroureterectomia totală cînd sunt şi leziuni ureterale asociate sauNefrectomia simplă - ureter indemnNefrectomia simplă - ureter indemnDispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.

ADENOMUL DE PROSTATA ADENOMUL DE PROSTATA Prostata

glandă anexă a aparatului genital masculin situată în spaţiul subperitoneal pelvin, retropubian şi prerectal, în loja prostatică 25-30 g 4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientată superior şi apexul inferior străbătută de uretra prostatică formată din capsulă şi parenchimcomponenta epitelială / stromă = 45%/55%glandă cu secreţie exocrină – lichid prostatic

pH=6,5 bogată în enzime proteoliticeconţine zinc (intervine în apărarea antimicrobiană) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine şi acid citric

glandă hormono-dependentătestosteronul influenţează în special porţiunea epitelială (acinii glandulari) estrogenii influenţează în special stroma prostatică prolactina potenţează acţiunea testosteronului şi fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice inhibina reglează circuitul hipofiză-prostată-testicul

Prostata – împărţire anatomicălob anterior - foarte puţin dezvoltat lob posterior - reprezintă partea periferică a prostatei lob median - situat spre colul vezicaldoi lobi laterali

Prostata – împărţire anatomo-clinică

prostata centrală (periuretrală) situată de la baza glandei până la veru montanum, la acest nivel dezvoltându-se de obicei adenomul de prostată

prostată periferică, din care se dezvoltă în special adenocarcinomul de prostată Prostata – împărţirea McNeal

zonă centrală (în jurul uretrei prostatice) zonă tranziţională zonă periferică

Adenomul de prostataEtiopatogenie

incomplet elucidată alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii, dar nu şi declanşarea

acesteia. Debutul real este microscopic în jurul vârstei de 45 de ani 22

Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani au adenom de prostată macroscopicAnatomie patologica

Macroscopicdoi lobi laterali aproximativ egali ca volum uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii,

determinand disectazie marcata. greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g

Microscopictumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care

compartimenteaza adenomul în lobuli).lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si

musculare.3 elemente tisulare (varietati AP):

acini glandularifibre musculare netede (majoritare)fibre conjunctive

pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.Manifestari clinice

Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze:

faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical);faza de retentie de urina cu:

retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.).

faza de asistolie (retentie completa de urina).Simptomatologie

polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturnadisurie (mictiune cu efort)mictiune imperioasahematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomuluipiurie (cand se supraadauga infectia)falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".

Repercusiunile obstacolului subvezical - hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane)

- diverticulii vezicali dobanditi- rezidiul vezical (< 300 ml.)

- retentia cronica incompletã de urinã cu distensie vezicala (> 300 ml.)- retentia completa de urina (glob vezical)

- litiaza vezicala- afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux

vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal- infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale

Examen clinicinspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastricaexamenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala Inspectia regiunii hipogastrice deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urinaPalparea si percutia regiunii hipogastrice

23

Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)

Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie.

Examenul lombelor Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi Tuseu rectal cu palpare bimanualadupa ce pacientul a urinatevidentiaza dimensiunile si consistenta prostateiCaractere

crestere de volum (>3/4 cm) sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) mobila vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR “Scorurile prostatice”

Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor nu sunt “real” obiective difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostataIPSS – cel mai utilizat

Diagnostic diferentialadenocarcinom de prostata

Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiuneprostatita acuta (abces prostatic)

Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitentalitiaza vezicala - calcul inclavat in col

Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei

adenocarcinom de prostataprostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in coltumora vezicala cu dezvoltare in colstricturi uretralecalculi uretralitumori uretralestenoza de meat uretralfimoza, parafimozavezica neurologicadissinergism uretrovezicalcorpi straini uretrali sau vezicali.

Complicatii

Retentie de urina24

Retentie incompleta fara distensie vezicalaRetentie completa cu distensie vezicalaRetentie completa de urina

Glob vezical dureros Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala

Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita)Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate

impune interventie de urgenta)Litiaza vezicala Diverticuli vezicali dobanditiInsuficienta renalaTumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari)

Explorari paraclinice Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica UretrocistoscopieAnalize uzualeHemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate

urinara, examen sumar de urina, urocultura.PSA cu free PSAAntigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen)VN: 0 – 4 ng/mlPSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA – fractiunea libera a PSARaportul Free PSA / PSA total:

< 19% - suspiciune ADK> 19% - patologie prostatica benigna

2. EcografiaEndorectala – cea mai importantaAbdominalaExplorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei

adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior.Apreciaza:

Marimea RaporturileStructuraLeziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

3. Probe urodinamiceApreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian

contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice)Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor) Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.25

4. Explorari radiologiceRRVSUrografia intravenoasaUretrocistografia retrograda

RRVSPoate evidentia

• Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare • Litiaza vezicala secundara• Calcificari prostatice

Urografia intravenoasaNu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: “vezica cu dublu contur”Diverticuli vezicaliCalculi radiotransparenti si tumori vezicale asociateAscensionarea planseului vezical si uretere “in carlig de undita” sau “in J”Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median)Vezica semilunaraStaza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de

prostata)Uretra prostatica “in lama de iatagan” Reziduu vezical postmictional

Uretrocistografia retrogradeObiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale.

Tomografia computerizataPutine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu nefrograma izotopicaIn cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia• Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

TratamentAlternative de tratament:MedicalChirurgicalEndourologic

Particularitati in alegerea tratamentuluiMarimea adenomului- Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 – 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante- Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala)- Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medicalLocalizarea- In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP.- In lobii laterali – adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR.- Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomul trilobat Componenta histologica a adenomului prostatic- Ar necesita punctie prostatica endorectala- Nu a intrat in uzanta26

- Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante)Asocierea clinica: - Zone dure – biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA- Adenomita – tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 – 14 zile- Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.Episoade de RCU in antecedente- De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopicTeste urodinamice- Gradul obstructieiInvestigatia radiologica- Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala)- Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)Varsta pacientului- Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual

Posibilitati tehniceOptiunea pacientului

Tratament medicalExista 2 principii terapeutice:Alfa – blocante: actioneaza asupra componentei musculare netedeInhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare.

Alfa – blocanteleBlocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D).Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei.Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc.

Inhibitori de 5 alfa reductazaFinasterid, DutasteridImpiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostaticPreparate existente momentan: AVODART, PROSCAR

Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicalaTratament endourologic

TURPTUIPAblatie cu Laser (Green Laser)TermoterapieTUNAHIFU

Alte procedee minim invaziveSenturile prostatice (Memokath)

ADENOCARCINOMUL DE PROSTATAADENOCARCINOMUL DE PROSTATA Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului acinilorAdenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului acinilor

glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar în cea centralăglandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar în cea centrală (cranială).(cranială).

Cel mai frecvent caCel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculinncer al aparatului urinar si genital masculin Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur. Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

27

EtiologieEtiologieNecunoscuta - Exista mai multi factoriNecunoscuta - Exista mai multi factori::Factori geneticiFactori geneticiFactori fiziciFactori fiziciFactori chimiciFactori chimiciFactori alimentariFactori alimentariFactori hormonaliFactori hormonaliVirusuriVirusuriFactori geneticiFactori genetici

incidenta crescuta a ADK in unele familii incidenta crescuta a ADK in unele familii posibila predispozitie geneticaposibila predispozitie genetica mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena

Factori fiziciFactori fizicicaldura, frigul, radiatiilecaldura, frigul, radiatiiledificil de afirmatdificil de afirmat

Factori chimiciFactori chimici cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea

incidentei ADKincidentei ADK substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimicesubstante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice

Factori alimentariFactori alimentariAportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidicAportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidicVitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia) Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

Factori hormonaliFactori hormonali dezechilibre hormonale dezechilibre hormonale excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosterondezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron

VirusuriVirusuriPot fi implicatePot fi implicate

Clasificare histopatologica In functie de structura celulara:Clasificare histopatologica In functie de structura celulara:Adenocarcinoame:Adenocarcinoame:

Cu acini mariCu acini mariCu acini miciCu acini miciCribriformeCribriformeTrabeculareTrabeculare

Carcinoame cu celule tranzitionaleCarcinoame cu celule tranzitionaleCarcinoame epidermoideCarcinoame epidermoideCarcinoame mucoideCarcinoame mucoideCarcinoame nediferentiateCarcinoame nediferentiateCea mai mare parte sunt adenocarcinoameCea mai mare parte sunt adenocarcinoameDoar 3% sunt de natura sarcomatoasaDoar 3% sunt de natura sarcomatoasaPoate exista un mozaic histopatologicPoate exista un mozaic histopatologicPIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne.PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne.

Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice. Clasificare TNMClasificare TNMInvestigatii necesare pentru stadializare:Investigatii necesare pentru stadializare:Pentru Pentru TT: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimicePentru Pentru NN: examen clinic, imagistic si bioptic: examen clinic, imagistic si biopticPentru Pentru MM: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimiceTx – tumora nu poate fi demonstrataTx – tumora nu poate fi demonstrataT0 – Nu exista tumora primaraT0 – Nu exista tumora primara28

T1 – Tumora clinic inaparenta(nepalpabila)T1 – Tumora clinic inaparenta(nepalpabila)T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata T2c – Tumora cuprinde ambii lobi T3 – Extensie extracapsularaT3a – Extensie extracapsulara unilaterala T3b – Extensie extracapsulara bilaterala T3c – T3c – Tumora invadeaza veziculele seminaleTumora invadeaza veziculele seminale T4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

N – Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic)

• N0 – Nu exista invazie ganglionara• N1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm• N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm• N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm

M – Metastaze la distanta• M0 – Nu exista metastaze la distanta• M1 – Metastaze la distanta

Gradingul histologicGradingul histologicGx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciatGx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciatG1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)G1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)G2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata)G2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata)G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)Sistemul GleasonSistemul GleasonGradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10 Valori de la 2 la 10 Importanta prognostica:Importanta prognostica:

2 – 4: Evolutie blanda2 – 4: Evolutie blanda 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1: Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de alteleTumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de alteleGrad Gleason 2: Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromaleTumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromaleGrad Gleason 3: Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de alteleMargini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de alteleGrad Gleason 4: Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizateInvazie stromala marcata, mase glandulare frizateGrad Gleason 5: Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplaziceMargini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplaziceEvolutieEvolutieExtensie localaExtensie locala

Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale,Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineufundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

Extensie regionala limfaticaExtensie regionala limfatica Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi,Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi,

supraclavicularisupraclaviculariMetastaze vertebrale Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastazeprin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze

costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.Manifestari cliniceManifestari clinice

29

Manifestari generaleManifestari generaleManifestari localeManifestari localeManifestari clinice generaleManifestari clinice generaleDatorate bolii neoplaziceDatorate bolii neoplaziceAstenie, adinamie, scadere ponderala, inapetentaAstenie, adinamie, scadere ponderala, inapetentaSindrom consumptiv, insomnie, iritabilitateSindrom consumptiv, insomnie, iritabilitateDurere vertebrala (metastaze osoase)Durere vertebrala (metastaze osoase)Icter obstructiv (metastaze hepatice)Icter obstructiv (metastaze hepatice)Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)Manifestari clinice localeManifestari clinice localeDe cauza mecanica – obstructiveDe cauza mecanica – obstructiveApar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumoriiApar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumoriiTulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva Evolutia continua si progresiva determina succesiv:Evolutia continua si progresiva determina succesiv:

Retentie incompleta fara distensie vezicalaRetentie incompleta fara distensie vezicalaRetentie incompleta cu distensie vezicalaRetentie incompleta cu distensie vezicalaRetentie completa Retentie completa Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinicDiagnostic clinicTuseu rectalTuseu rectal Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau

ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos)ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos)Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretiiCarcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii

pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminaleInvazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminaleForme cliniceForme cliniceAsimptomaticaAsimptomaticaDisuricaDisuricaPiuricaPiuricaHematuricaHematuricaAnemicaAnemicaDureroasaDureroasaSubocluzivaSubocluzivaMetastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicExamene de laborator uzualeExamene de laborator uzualeExplorari imagisticeExplorari imagisticeDeterminari markeri tumoraliDeterminari markeri tumoraliBiopsie prostaticaBiopsie prostaticaBiopsie ganglionaraBiopsie ganglionaraExplorari imagisticeExplorari imagisticeEcografie endorectalaEcografie endorectalaEcografie abdominalaEcografie abdominalaRRVSRRVSUIVUIVRx pulmonarRx pulmonarLimfografie si limfoscintigrafieLimfografie si limfoscintigrafieScintigrafie osoasaScintigrafie osoasaEcografie endorectalaEcografie endorectala30

Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda de screening in depistarea ADKMetoda de screening in depistarea ADKFrecvent – leziune hipoecogenaFrecvent – leziune hipoecogenaUtila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonalUtila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonalEcografia abdominalaEcografia abdominalaRasunetul asupra aparatului urinar superiorRasunetul asupra aparatului urinar superiorEventuale metastaze hepaticeEventuale metastaze hepaticeRadiografia renovezicala simplaRadiografia renovezicala simplaMetastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinuluiMetastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinuluiCalcificari prostaticeCalcificari prostaticeEventuala litiaza vezicala secundaraEventuala litiaza vezicala secundaraUrografia intravenoasaUrografia intravenoasaEventuala staza in aparatul urinar superiorEventuala staza in aparatul urinar superiorUreterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureteraleUreterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonaraMetastaze pulmonare sua osoase costaleMetastaze pulmonare sua osoase costaleLimfografia si limfoscintigrafiaLimfografia si limfoscintigrafiaPutin utilizatePutin utilizateInvazie ganglionaraInvazie ganglionaraScintigrafia osoasaScintigrafia osoasaEvidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitandEvidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand

diagnosticul precoce al acestoradiagnosticul precoce al acestoraDiagnosticul de certitudine ramane cel radiologicDiagnosticul de certitudine ramane cel radiologicMetastazele osoase pot fi:Metastazele osoase pot fi:

Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcalineOsteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcalineOsteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acideOsteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acideMixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfatazeMixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfataze

CT si RMNCT si RMNEvaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.Determinari markeri tumoraliDeterminari markeri tumoraliAntigenul Specific ProstaticAntigenul Specific Prostatic Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectalaElement de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectalaSpecificitate de organ, nu de boalaSpecificitate de organ, nu de boala

0 – 4 ng/ml – valori normale0 – 4 ng/ml – valori normale4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)> 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic> 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostaticFree PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK

Util pentru evaluarea raspunsului la tratamentUtil pentru evaluarea raspunsului la tratamentScade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia boliiCresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia boliiFosfataza acida prostaticaFosfataza acida prostatica

Rar utilizata in ultima perioadaRar utilizata in ultima perioadaFosfataza alcalinaFosfataza alcalina

Valori crescute in cazul metastazelor osoaseValori crescute in cazul metastazelor osoaseFara specificitate pentru cancerul de prostateFara specificitate pentru cancerul de prostate

LDH si AldolazaLDH si AldolazaFara specificitateFara specificitate

Biopsia prostaticaBiopsia prostaticaSingura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADKSingura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK31

TransrectalaTransrectalaPercutana perinealaPercutana perinealaTransuretralaTransuretralaOperatorie perinealaOperatorie perinealaOperatorie suprapubianaOperatorie suprapubianaOperatorie transvezicalaOperatorie transvezicalaBiopsia ganglionaraBiopsia ganglionaraCertifica invazia ganglionaraCertifica invazia ganglionaraChirurgie deschisaChirurgie deschisaAbord laparoscopicAbord laparoscopicDiagnostic diferentialDiagnostic diferentialAdenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutieAdenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutieProstatita cronica - Punctie biopsieProstatita cronica - Punctie biopsieProstatita granulomatoasa - Punctie biopsieProstatita granulomatoasa - Punctie biopsieTuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenitalTuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenitalLitiaza prostatica - TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imaginiLitiaza prostatica - TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini

hiperecogene)hiperecogene)Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodicaAbcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodicaEvolutie si prognosticEvolutie si prognosticEvolutie lenta comparativ cu alte neoplasmeEvolutie lenta comparativ cu alte neoplasmeDiseminare dupa evolutie lunga localaDiseminare dupa evolutie lunga localaFormele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminareFormele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminareElemente de prognostic nefavorabil:Elemente de prognostic nefavorabil:

Extensie masiva a tumorii prostaticeExtensie masiva a tumorii prostaticeMarkeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratamentMarkeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratamentHormonorezistenta tumoriiHormonorezistenta tumorii

TratamentTratamentIndividualizat functie de stadiul tumoralIndividualizat functie de stadiul tumoralTratament chirurgical Tratament chirurgical Chirurgie laparoscopicaChirurgie laparoscopicaTratament endocrinTratament endocrinChimioterapieChimioterapieRadioterapieRadioterapieImunoterapieImunoterapieTratament geneticTratament geneticTratament chirurgicalTratament chirurgicalProstatectomie radicala deschisa sau laparoscopicaProstatectomie radicala deschisa sau laparoscopica

In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitonealAbordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitonealPermite si evaluarea ganglionara laparoscopica Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora rezidualaComplicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala

Deblocare transuretrala a colului vezicalDeblocare transuretrala a colului vezicalPaleativ, in stadiu local avansatPaleativ, in stadiu local avansat

Derivatie urinara inaltaDerivatie urinara inaltaUreterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicalaUreterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicalaIn cazurile cu invazia orificiilor ureteraleIn cazurile cu invazia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uriMetode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uriOrhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrinaOrhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrinaTratament endocrinTratament endocrinDeprivare androgenicaDeprivare androgenicaAntiprolactineAntiprolactine32

AntiestrogeniAntiestrogeniAntagonisti ai factorilor de crestereAntagonisti ai factorilor de crestereACTHACTHParathormonParathormonAnalogi de somatostatinaAnalogi de somatostatinaDeprivare androgenicaDeprivare androgenicaOrhidectomia bilateralaOrhidectomia bilaterala

Inlatura 90% din testosteronul circulantInlatura 90% din testosteronul circulantGreu acceptata de bolnavGreu acceptata de bolnavRamane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar

Castrare chimica Castrare chimica Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei laCrestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la

21 – 28 zile21 – 28 zileCastrare reversibilaCastrare reversibilaBuserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

AntiandrogeniAntiandrogeniBlocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostaticeBlocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostaticeCiproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, BicalutamidaCiproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida

EstrogenoterapieEstrogenoterapieRealizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteronRealizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteronEfect direct asupra celulelor neoplazice prostaticeEfect direct asupra celulelor neoplazice prostaticeDietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, EstracitDietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, EstracitEfecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepaticaEfecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica

RadioterapiaRadioterapiaExternaExternaPe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)Interstitiala (Brahiterapie)Interstitiala (Brahiterapie)

Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)ComplicatiiComplicatii

Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)Generale (hematologice sau imunologice)Generale (hematologice sau imunologice)

ChimioterapiaChimioterapiaIn forme avansateIn forme avansateEficienta redusaEficienta redusa

Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, EpirubicinaMitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, EpirubicinaOptiuni terapeutice functie de stadiuOptiuni terapeutice functie de stadiupT1a-cpT1a-c

Prostatectomie radicalaProstatectomie radicalaSupraveghere (risc de progresie tumorala)Supraveghere (risc de progresie tumorala)Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)

pT2a-c N0pT2a-c N0Prostatectomie radicala (standard)Prostatectomie radicala (standard)Alternative (radio- sau hormonoterapie)Alternative (radio- sau hormonoterapie)

pT2a-c N+pT2a-c N+Radioterapie Radioterapie Hormonoterapie =/- RadioterapieHormonoterapie =/- RadioterapieChimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

pT3 si pT4pT3 si pT433

HormonoterapieHormonoterapieRadioterapieRadioterapieChimioterapieChimioterapieTratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)

TUMORILE RENALE TUMORILE RENALENefroepiteliom

apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal)

Nefroblastom apare la copil tumora Wilms

TUMORA GRAWITZEtiologie

Factori alimentari (hipercolesterolemia)FumatulCafeauaObezitateaMecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)BenzidinaAcetatul de plumbFactori ereditari

Anatomie patologicaMacroscopic - 3 forme

Glandulara Solida Chistica

Microscopic - aspect de mozaic – imagine “viu colorata” Zone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide

Morfopatologie3 tipuri celulare

mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid

Evolutielenta, timp de dublare tumorala - 500 zileinvazie venoasa (cea mai frecventa)invazie limfatica (25-38%)propagare canalara (rar)metastazaresupravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)

Metastazepulmonare (56%)osoase (43% lombare – datorita anastomozelor Batson)cerebrale (8%)suprarenalienein rinichiul controlateral34

hepatice (rare)pieleorbita - sindromul Hutchinson:

tumora renalatumora retroorbitalaexoftalmie

Clasificare TNMT - Tumora primaraTx - Tumora primara nu a fost evaluataT0 - Nu exista tumora primaraT1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichiT2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichiT3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari

T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenaleT3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmaticeT3c - Invazia venei cave supradiafragmatice

T4 - Tumora depaseste fascia Gerota N - Ganglioni limfatici regionaliNx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluatiN0 - Nu exista metastaze ganglionareN1 - Metastaza intr-un ganglion unicN2 - Metastaze ganglionare multipleM - Metastaze la distantaMx - Metastazele nu pot fi demonstrateM0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta

Diagnostic clinic“Clown” patologic: triada clasica:Hematurie tumoralaDurereNefromegalie

Varicocel simptomaticPtoza renala la barbatiForme evidentiate prin metastazeSindroame paraneoplaziceForme hepaticeForme endocrineForme cardiovasculareForme latente

Hematuria tumoralatotalaabundentainsidioasaunic simptomrepetatanedureroasa

DurereaNefralgie surda (distensia capsulei)Colica renala (cheag obstructiv)

Nefromegalia35

Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuridura, neregulatacu contact lombarmobila sau fixacu sonoritate abdominala in hipocondru

Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich:dureri lombare intensehematom retroperitonealsemne de iritatie retro- si intraperitoneala

Forme evidentiate prin metastazeSindrom pulmonarSindrom ososSindrom cerebralSindrom adenopatic supraclavicularSindrom hepatomegalicSindrom obstructiv de vena cava inferioara

Sindroame paraneoplazice30% din cazurifebra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C)scadere in greutatepoliglobulieanemiesindrom de hipercoagulabilitate

Forme hepaticeSindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi

antihepatocitari)cresterea timpului de protrombinacresterea fosfatazei alcalinecresterea bilirubinei indirectecresterea 1 si 2 globulinelorcresterea globulinelor

Forme endocrineparathormon - like peptide (PTH-LP)reninaeritropoietinacalcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular)prostaglandine (E si F2)enzime lipolitice si glicoliticegonadotrofina corionicainsulinaglucagon si enteroglucagonACTH (sd.Cushing)

Forme cardiovasculare10 - 30%HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale)tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie)36

Diagnostic paraclinicI. IMAGISTIC

1. Ecografia

rol importantprima metoda imagisticaevidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renalemodulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala

2. Tomografia computerizata

principala metoda imagistica ce sustine diagnosticulcaracterele leziuniiextensia extrarenalacontinutul venei renalecontinutul venei cavemetastaze ganglionaremetastaze abdominale sau cerebrale3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TCpret de cost ridicat4. RRVSrinichi mare, neregulat, neomogenzone de calcificare5. Rx. pulmonarametastaze pulmonare (imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)6. UIVleziuni inlocuitoare de spatiu renal:

calice amputatelacuneamputari si dezorientari ale SPCrinichi nefunctional ureter impins medial

“sindromul tumoral radiologic”

7. Arteriografia renalaclasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)mai rar utilizata datorita TC si RMN“arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii”poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare selectiva8. Cavografiainvazia venei caveinlocuita de CT9. Pielografia (UPR)rar folositapentru rinichiul nefunctional UIV10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiu37

fara specificitate si selectivitate11. Scintigrafia osoasametastaze osoase

II. MARKERI TUMORALISunt nespecificiLDHantigen carcinoembrionarantigen fetoplacentarfosfataze alcalineIg Mpoliamineantigen tumoral leucocitareritropoetina serica

III. CITOLOGIA ASPIRATIVAutila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform)

Tratament1. Tratament chirurgicalNefrectomie perifasciala largita “in vas inchis” asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) –

TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE“Nephron-sparing surgery”Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomieRezectia mestastazelor unicePentru stadiul I, II şi III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecţie este nefrectomia perifascială lărgită, "în vas închis" (nu este de fapt o variantă operatorie urologică pură ci una "vasculară"), la care se poate asocia limfadenectomie periaortocavă. Pentru localizările tumorale de la polul inferior se poate "abandona" suprarenala. Pentru localizările superioare însă, suprarenalectomia asociată este obligatorie.Desigur că modern se discută şi varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care reprezintă de fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "încapsulate". Această variantă este de luat în discuţie pentru rinichiul unic chirurgical, şi/sau congenital. Pentru situaţia cu celălalt rinichi indemn problema alegerii unei chirurgii conservatoare, chiar într-un stadiu bine delimitat suscită controverse. Mai ales că sunt studii care descriu multicentricitatea tumorii renale în rinichiul care are macroscopic tumoră definibilă imagistic.Pentru tumora renală bilaterală nefrectomia pe o parte şi eventuala operaţie conservatoare pe partea opusă este de discutat. Chiar şi în această situaţie probabil că nefrectomia bilaterală este oncologic logică, dializa şi transplantul fiind alternativele ulterioare.Operaţii de excepţie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de venă cavă şi/sau cu dezvoltare până în atriu ! Nefrectomia perifascială asociată cu cavectomie (efectuată de urolog) completată cu extragerea trombusului neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaţie extracorporală (efectuată de chirurgul cardiovascular) este astăzi posibilă iar experienţa românească (prof.dr. E.Proca) este de mare valoare. Sunt bolnavi care supravieţuiesc unei astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani ! Metastaza unică se pretează la tratament de rezecţie (hepatică, pulmonară sau cerebrală).Limfadenectomia este încă controversată. Desigur că aprecierea postchirurgicală a invaziei ganglionare este importantă pentru conducerea unei terapii adjuvante cât mai adecvate. 2. Radioterapia Rezultate incerteTumora renala este rezistenta la radioterapieEfect antialgic favorabil pentru metastaze

3. ChimioterapiaAplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabeInhibitorii de angiogeneza- rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate 38

4. Tratamentul hormonalProgesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/ziEfect favorabil in cca 10% din cazuriTratament adjuvantRezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renaleRezervata cazurilor inoperabileTerapie paleativaPoate opri sangerarile anemiante, impresionanteComplicatii: febra, dureri lombare

6. ImunoterapiaAplicata pe cale generalaNespecifica: BCG, TNF, α1 si α2 interferon, β si γ interferon, interleukina 2Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)

TUMORA WILMS(nefroblastomul)Generalitati

Tumora renala a copiluluiTumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie,

sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar)Supravietuire de cca 60%

Anatomie patologicaMacroscopic

Tumora frecvent unica, polara renalaGreutate peste 500 gAlbicioasa cu zone galbui sau inchisePe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necroticPoate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.

MicroscopicElemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule

eozinofilice)3 tipuri celulare:

Celule blastomatoaseCelule epitelialeStroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare

Clasificare – 5 stadiiTumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperatorTumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala

postoperatorTumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici,

invazie peritoneala, rezectie incompletaTumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier)Tumora bilaterala

Diagnostic clinicTumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul)Dureri lombareStare febrilaHematurie totala (rar)Infectie urinara persistentaVaricocel drept simptomatic39

Abdomen acut (iritatie peritoneala)

Investigatii paracliniceAnalize bioumorale uzuale (anemie)Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut)Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale

Investigatii imagisticeEcografia abdominala

Leziune inlocuitoare de spatiu renalEventuale metastaze hepatice

Tomografia computerizataDe electieApreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale

Rezonanta magnetica nuclearaIndicatii similare tomografiei

Urografia intravenoasaApreciaza functia renala in cazul tumorilor bilateraleSindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIVInlocuita modern de CT

Radiografia reno-vezicala simplaCalcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale

Arteriografia renalaPutin folosita datorita invazivitatii sale

Radiografia pulmonaraEvidentiaza metastazele pulmonare

Scintigrafia osoasaEvidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)Hidronefroza congenitalaNefroblastomatoza difuza (T. benigna)Displazia renala multichisticaNefromul mezoblastic (T. benigna)

Tratament1. Chirurgical

Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) – de electieNefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate)Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior)Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplantExereza metastazelor unice

2. Tratament radioterapicAdresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)3 . Tratament chimioterapic

• Adresat stadiilor 3, 4 si 5• Tratament adjuvant• Rezultate incerte

Tumorile vezicaleTumorile vezicaleAnatomie patologicAnatomie patologicăă

40

Localizarea la nivelul vezicii urinLocalizarea la nivelul vezicii urinare reprezintare reprezintăă 50% dintre tumorile aparatului urinar. 50% dintre tumorile aparatului urinar.90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei aspecte macroscopice:90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei aspecte macroscopice:

PlanePlane (intraepiteliale): Cis(intraepiteliale): Cis PPapilareapilare (superficiale)(superficiale)SolideSolide (infiltrantive)(infiltrantive)

Pot coexista mai multe forme AP sau la aceeaPot coexista mai multe forme AP sau la aceeaşşi tumori tumorăă pot exista caractere tumorale intricate. pot exista caractere tumorale intricate.Cis Cis dedeşşi este forma cea mai superficiali este forma cea mai superficialăă este cea mai agresiv este cea mai agresivăă prin urmatoarele caractere prin urmatoarele caractere::ÎÎn majoritatea cazurilor este G3n majoritatea cazurilor este G3Sunt tumori multifocaleSunt tumori multifocaleSe obiectiveazSe obiectiveazăă greu cistiscopic put greu cistiscopic putâând evolua cnd evolua căătre forme infiltrative cu potentre forme infiltrative cu potenţţial de metastazare limfaticial de metastazare limfaticăă sau sau

sisisstemictemicăă..EvoluEvoluţţia Cis poate fi variabilia Cis poate fi variabilăă::

Spre forme agresive invaziveSpre forme agresive invaziveSpre forme latente cu evoluSpre forme latente cu evoluţţie de ani de zile fie de ani de zile fărăără invazie invazieForme ce se vindecForme ce se vindecăă spontan prin ap spontan prin apăărarea localrarea localăă antitumoral antitumoralăă urotelial urotelialăă..

Acest tip de cancer urotelial poate fi:Acest tip de cancer urotelial poate fi:primarprimarconcomitent cu o TVconcomitent cu o TV exofiticexofiticăă superficiala sau infiltrativ superficiala sau infiltrativăăsecundar unei TVsecundar unei TV rezecaterezecate

Forme particulareForme particulare de de TVTV din punct de vedere anatomopatologic din punct de vedere anatomopatologicAdenocarcinoame 2% din cazuriAdenocarcinoame 2% din cazuriTumori epidermoide 7% din cazuriTumori epidermoide 7% din cazuriSarcoame vezicale 1% din cazuriSarcoame vezicale 1% din cazuri

EvoluEvoluţţiaia tumorilor vezicale: tumorilor vezicale:Se face Se face îîn suprafan suprafaţăţă sau sau îîn profunzimen profunzimeMetastazele se pot localiza cel mai frMetastazele se pot localiza cel mai freecvent cvent îîn:n:

ŢŢesut ososesut ososPulmonPulmonFFicaticat

Clasificarea TNMClasificarea TNMEste necesarEste necesarăă confirmarea histologic confirmarea histologicăă sau citologic sau citologicăă.. Se aplicSe aplicăă numai carcinoamelor numai carcinoamelorStabilirea categoriilor TNM se face prin:Stabilirea categoriilor TNM se face prin:

-pentru T:-pentru T: ex.fizic,ex.fizic, imagistic,imagistic, endoscopic endoscopic şşii b bioptic.ioptic.-pentru N:-pentru N: ex.fizic si imagisticex.fizic si imagistic-pentru M:-pentru M: ex.fizic si imagisticex.fizic si imagistic

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelviGanglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvinni de la bifurcarea i de la bifurcarea arterei iarterei iliace comuneliace comuneTT -- tumora primartumora primarăăSufixul m se adaugSufixul m se adaugăă la T indic la T indicâând tumorile multiple.nd tumorile multiple. Sufixul is se adaugSufixul is se adaugăă la orice T pentru a indica prezen la orice T pentru a indica prezenţţaa

carcinomului in situ asociatcarcinomului in situ asociatTxTx - tumora nu poate fi demonstrat- tumora nu poate fi demonstratăăT0T0 -- nu existnu existăă tumor tumorăăTaTa -- carcinom papilar non invazivcarcinom papilar non invazivTisTis -- carcinom in situ;carcinom in situ; T1T1 -- tumora invadeaztumora invadeazăă ţţesutul conjunctiv subepitelialesutul conjunctiv subepitelialT2T2 -- tumora invadeaztumora invadeazăă musculatura musculatura

T2aT2a - T. ce invadeaz- T. ce invadeazăă musculatura superficial musculatura superficialăăTT2b2b -- T. ce invadeazT. ce invadeazăă musculatura profundămusculatura profundă

T3T3 -- tumora invadeaztumora invadeazăă gr grăăsimea perivezicalsimea perivezicalăăT3aT3a - microscopic - microscopic TT3b3b –– macroscopicmacroscopic

T4T4 -- tumora invadeaza organele vecinetumora invadeaza organele vecine41

T4aT4a -- tumora invadeaztumora invadeazăă prostata, prostata, uterul sau vaginul,uterul sau vaginul,T4bT4b -- tumora invadeaztumora invadeazăă peretele pelvin sau abdominal peretele pelvin sau abdominal

N-ganglionii limfatici regionaliN-ganglionii limfatici regionaliNxNx -- ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstrraaţţiiN0N0 -- nu existnu existăă metastaze limfoganglionare metastaze limfoganglionareN1N1 -- metastaze metastaze îîntr-un singur ganglion de 2 cm.ntr-un singur ganglion de 2 cm. sau mai pusau mai puţţin in îîn cea mai mare dimensiunen cea mai mare dimensiuneN2N2 -- metastaze metastaze îîntr-un ganglion de peste 2 cm. dar nu ntr-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai mare demai mare de 5 cm. 5 cm. ssau gg multipli dar niciau gg multipli dar nici unul mai mare deunul mai mare de

5 cm.5 cm.N3N3 -- metastaze metastaze îîntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. îîn cea mai mare dimensiune.n cea mai mare dimensiune.MM -- metastaze la distanmetastaze la distanţăţăMxMx -- prezenprezenţţa lor nu poate fi demonstrata lor nu poate fi demonstratăăMoMo -- nu existnu existăă metastaze metastazeM1M1 -- metastaze la distanmetastaze la distanţăţă Diagnosticul cliniDiagnosticul cliniccSe bazeazSe bazeazăă pe urm pe urmăătoarele semne si simptome:toarele semne si simptome:1)1) HematuriaHematuria cu caracterele hematuriei tumorale. cu caracterele hematuriei tumorale. Este prezentEste prezentăă îîn 60-80% din cazuri.n 60-80% din cazuri. Se poate Se poate îînsonsoţiţi de: de:

disurie 2% din cazuridisurie 2% din cazuripolachiurie 20% din cazuripolachiurie 20% din cazuripiurie realizpiurie realizâând piohematuria caracteristicnd piohematuria caracteristicăă tumorilor de c tumorilor de cââmp urotelial vezical infectatemp urotelial vezical infectateproteinurieproteinurie

Tumorile infiltrative datoritTumorile infiltrative datorităă trombozelor vasculare intratumorale s trombozelor vasculare intratumorale sâângereazngereazăă de multe ori mai pu de multe ori mai puţţin in şşi mai rari mai rar decdecâât cele superficiale al ct cele superficiale al căărui aparat vascular este mai bine reprezentat srui aparat vascular este mai bine reprezentat sâângerngerâând mai abundent nd mai abundent şşi mai i mai precoceprecoce..

2) 2) Cistita tumoralCistita tumoralăă ((45% din cazuri45% din cazuri)) este dureroas este dureroasă ă (nu cedeaz(nu cedeazăă la analgezicele uzuale) la analgezicele uzuale)este proporeste proporţţionalionalăă cu gradul de infiltra cu gradul de infiltraţţieieeste preponderent hemoragiceste preponderent hemoragicăăeste continueste continuăă diurn diurnăă şşi nocturni nocturnăăurina este frurina este freecvent putridcvent putridă ă (prin necroza tumoral(prin necroza tumoralăă suprainfectat suprainfectatăă))

3)3) Forme clinice atipiceForme clinice atipice::forma cu sindrom dureros lombarforma cu sindrom dureros lombar (prin(prin i invazia orificiilor ureterale)nvazia orificiilor ureterale)forme cu sindrom dureros pelvinforme cu sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor nervoase pelvine)(prin invazia filetelor nervoase pelvine)forma uremicforma uremicăă (prin invazia ambelor orificii ureterale cu IRC) (prin invazia ambelor orificii ureterale cu IRC)forma metastaticforma metastatică ă (cu manifest(cu manifestăări clinice specifice localizri clinice specifice localizăărilor metastatice)rilor metastatice)anamneza poate fi sugestivanamneza poate fi sugestivăăexamenul clinic obiectiv:examenul clinic obiectiv:

examenul urinii proaspexamenul urinii proaspăăt emise (hematuria ca unic semn sugereazt emise (hematuria ca unic semn sugereazăă existen existenţţa tumorii)a tumorii)poate pune poate pune îîn evidenn evidenţăţă rinichi mare de staz rinichi mare de stazăăpalparea bimanualpalparea bimanualăă sub rahianestezie poate eviden sub rahianestezie poate evidenţţia formaia formaţţiunea tumoraliunea tumoralăă şşii i infiltranfiltraţţia peritumoralia peritumoralăăsemne clinice date de localizsemne clinice date de localizăărilerile metastazelormetastazelor (osoase,(osoase, pulmonare,pulmonare, hepatice)hepatice)

Protocolul de investigaProtocolul de investigaţţieie1)1) ImagisticaImagisticaRRVS poate evidenRRVS poate evidenţţia calcificia calcificăările tumoralerile tumoraleUIV este obligatorie.UIV este obligatorie.

imagini lacunareimagini lacunare (defecte de umplere)(defecte de umplere) de pe cistograma excretorie de pe cistograma excretorie aasimetrisimetria pereteluia peretelui vezical vezical datoritădatorită infiltra infiltraţţieiei tumorale i tumorale repercusiunea tumorii asupra aparatului urinar superior (în cazul infiltrării orificiului ureteral poate evidenţiarepercusiunea tumorii asupra aparatului urinar superior (în cazul infiltrării orificiului ureteral poate evidenţia

ureterohidronefroza sau rinichiul nefuncţional urografic)ureterohidronefroza sau rinichiul nefuncţional urografic)Diversele tipuri de cistografiDiversele tipuri de cistografiii inclusiv policistografia pot da informa inclusiv policistografia pot da informaţţii asupra infiltrii asupra infiltrăăriirii p peretelui vezicaleretelui vezicalEcografiaEcografia:: abdominalabdominalăă,, endorectalendorectalăă sau sau i intravezicalntravezicală. Ecografia este o metodă de investigaţie imagistică neinvazivăă. Ecografia este o metodă de investigaţie imagistică neinvazivă

foarte importantă în diagnosticul şi stadializarea tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectală saufoarte importantă în diagnosticul şi stadializarea tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectală sau 42

transuretrală. transuretrală. Mai recent ecoMai recent ecografiagrafia tridimensional tridimensionalăă aduce informa aduce informaţţii de mare importanii de mare importanţăţă asupra gradului de asupra gradului de infiltrarinfiltraree a tumorii a tumorii îîn peretele vezical. n peretele vezical. SSub ghidaj ecografic se poate realizaub ghidaj ecografic se poate realiza şi şi punc puncţţia biopsie ganglionaria biopsie ganglionarăă..

TTomografiomografiaa computerizat computerizată oă oferferăă informa informaţţii asupra prezenii asupra prezenţţei tumorii vezicale,ei tumorii vezicale, mmăărimii rimii şşi infiltrai infiltraţţiei tumorale.iei tumorale. TC. TC. este o metodă foarte valoroasă în investigarea ganglionilor limfatici dar şi a extensiei tumorale; poate detectaeste o metodă foarte valoroasă în investigarea ganglionilor limfatici dar şi a extensiei tumorale; poate detecta metastazele în alte organe: ficat, plămân, creier.metastazele în alte organe: ficat, plămân, creier.

RMNRMN prin posibilit prin posibilităţăţile de realizare a secile de realizare a secţţiunilor iunilor îîn orice plan rivalizeazn orice plan rivalizeazăă cu cu TT.C. .C. Limfografia si limfoscintigramaLimfografia si limfoscintigrama aduc dat aduc datee de apreciere a ganglionilor limfatici de apreciere a ganglionilor limfatici. R. Rata mare de rezultate fals negativeata mare de rezultate fals negative

şşi fals pozitive nu o fac utili fals pozitive nu o fac utilăă îîn practica medicaln practica medicalăă urologic urologicăă..Arteriografia vezicalăArteriografia vezicală puţin utilizată în diagnosticul TV., este utilă în oprirea sângerărilor vezicale prin embolizare puţin utilizată în diagnosticul TV., este utilă în oprirea sângerărilor vezicale prin embolizare

sau în tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex. sau în tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex. Doxorubicina)Doxorubicina)Radiografia toracicăRadiografia toracică pentru evidenţierea metastazelor pulmonare pentru evidenţierea metastazelor pulmonareCistoscopia Cistoscopia este obligatorie este obligatorie şşi indispensabili indispensabilăă.. Scopul acestei explorScopul acestei explorăări endoscopice este:ri endoscopice este:

diagnosticdiagnosticterapeutic dacterapeutic dacăă se continu se continuăă cu TUR-V cu TUR-V

obiectiveazobiectiveazăă prezen prezenţţa tumorii vezicale,a tumorii vezicale, aspectul acesteia,aspectul acesteia, modul de insermodul de inserţţieie parietală parietală,, raporturile tumorii curaporturile tumorii cu orificiile ureterale sau cu colul vezical,orificiile ureterale sau cu colul vezical, starea uroteliului peritumoralstarea uroteliului peritumoral şi a şi a restului crestului cââmpului urotelial vezicalmpului urotelial vezical (leziuni concomitente de mucoas(leziuni concomitente de mucoasăă agitat agitatăă))

CistoCistoscscopia se efectuopia se efectueeazazăă sub rahianestezie sub rahianestezieCistoscopia HEXVIX Cistoscopia HEXVIX Biopsia vezicalBiopsia vezicalăăEste elementul cheie în aprecierea oncologică.Este elementul cheie în aprecierea oncologică. Se va recolta din:Se va recolta din:

tumorătumorăzonele de mucoasă agitatăzonele de mucoasă agitatăţintitţintitrandomizat din zonele de maximă frecvenţă carcinogenică: perete lateral drept, stâng, fosa retrotrigonală,randomizat din zonele de maximă frecvenţă carcinogenică: perete lateral drept, stâng, fosa retrotrigonală,

trigon.trigon.Pot exista concomitent leziuni de displazie severă, simplă sau medie asociate TV, sau Tis în 10% din cazuri.Pot exista concomitent leziuni de displazie severă, simplă sau medie asociate TV, sau Tis în 10% din cazuri.Tendinţa de recidivă a tumorilor de câmp urotelial vezical se explică prin modificările multiple ale întreguluiTendinţa de recidivă a tumorilor de câmp urotelial vezical se explică prin modificările multiple ale întregului

uroteliu sub stimulul oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt tumori surori ale celor rezecate endoscopic sauuroteliu sub stimulul oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt tumori surori ale celor rezecate endoscopic sau chirurgical. Se utilizează o hartă spaţială a vezicii urinare pe care se consemnează locul biopsiilor pozitive, alchirurgical. Se utilizează o hartă spaţială a vezicii urinare pe care se consemnează locul biopsiilor pozitive, al tumorilor primare şi recidivate. tumorilor primare şi recidivate.

Urmărirea în timp este foarte importantă.Urmărirea în timp este foarte importantă.Analiza histo-genetico-imunologicăAnaliza histo-genetico-imunologicăCitologiaCitologia spontană sau prin lavaj poate pune în evidenţă prezenţa celulelor tumorale: celule mari intens bazofile cu spontană sau prin lavaj poate pune în evidenţă prezenţa celulelor tumorale: celule mari intens bazofile cu

nuclei mari hipercromatici.nuclei mari hipercromatici.Citometria de flux ADNCitometria de flux ADN (CFA) permite măsurarea rapidă şi precisă a ADN-ului nuclear (CFA) permite măsurarea rapidă şi precisă a ADN-ului nuclearTratamentTratamentA. Tratamentul chirurgical urologicA. Tratamentul chirurgical urologic1) Rezecţie transuretrală (TUR-V) metoda de elecţie pentru TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare1) Rezecţie transuretrală (TUR-V) metoda de elecţie pentru TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare

deasupra colului, pe peretele anterior necesită aparatură performantă şi mare experienţă operatorie. TUR-V deasupra colului, pe peretele anterior necesită aparatură performantă şi mare experienţă operatorie. TUR-V inin tumorile vezicale infiltrative (T2 eventual pT3a) tumorile vezicale infiltrative (T2 eventual pT3a) este controversata -este controversata - protocoalele impun operaţie radicală: protocoalele impun operaţie radicală: cistectomia radicală.cistectomia radicală.

Electrocoagularea tumorală distrugând ţesutul tumoral nu permite efectuarea examenului histologic deci trebuieElectrocoagularea tumorală distrugând ţesutul tumoral nu permite efectuarea examenului histologic deci trebuie evitată.evitată.

2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără deschiderea2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără deschiderea limfaticelor, fără sângerare. Este aplicată şi pentru coagularea patului tumoral sau experimental pentrulimfaticelor, fără sângerare. Este aplicată şi pentru coagularea patului tumoral sau experimental pentru tratamentul tumorilor vezicale superficiale. Nu permite prelevarea ţesutului pentru examen anatomopatologictratamentul tumorilor vezicale superficiale. Nu permite prelevarea ţesutului pentru examen anatomopatologic

3) Cistectomia3) Cistectomia

43

a. parţială – pentru tumorile infiltrative situate pe peretele vezical mobil: calotă, pereţi laterali. Din punct de vederea. parţială – pentru tumorile infiltrative situate pe peretele vezical mobil: calotă, pereţi laterali. Din punct de vedere oncologic se păstrează o margine de siguranţă peritumorală.oncologic se păstrează o margine de siguranţă peritumorală.

Se poate efectua cistectomie parţială, dacă bolnavul refuză cistectomia radicală şi la pacienţii cu tumori pT2, pT3a,Se poate efectua cistectomie parţială, dacă bolnavul refuză cistectomia radicală şi la pacienţii cu tumori pT2, pT3a, pT3b situate pe pereţii laterali. Recidiva este frecventă.pT3b situate pe pereţii laterali. Recidiva este frecventă.

Radioterapia postoperatorie poate ameliora evoluţia bolii păstrând rezervorul vezical şi reduce rata de recidivă. Radioterapia postoperatorie poate ameliora evoluţia bolii păstrând rezervorul vezical şi reduce rata de recidivă. Localizarea cervicotrigonală impune cistectomie radicală.Localizarea cervicotrigonală impune cistectomie radicală.

b. Cistectomia radicală (CT)b. Cistectomia radicală (CT)Are indicaţie în tumorile infiltrative: pT2, pT3a şi pT3b fiind metoda de elecţie indiferent de localizarea tumorală.Are indicaţie în tumorile infiltrative: pT2, pT3a şi pT3b fiind metoda de elecţie indiferent de localizarea tumorală.pT4 este un stadiu depăşit chirurgical şi oncologic. CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau reducţiepT4 este un stadiu depăşit chirurgical şi oncologic. CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau reducţie

tumorală.tumorală.Elementul esential al indicaţiei CT îl reprezintă starea ganglionilor limfatici, care se investighează preoperator prinElementul esential al indicaţiei CT îl reprezintă starea ganglionilor limfatici, care se investighează preoperator prin

laparoscopie sau intraoperator prin limfadenectomie cu examen extemporaneu histopatologic. În absenţalaparoscopie sau intraoperator prin limfadenectomie cu examen extemporaneu histopatologic. În absenţa adenopatiei este indicată CT.adenopatiei este indicată CT.

În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este obligatorie aplicarea de tratamente complementare CT.În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este obligatorie aplicarea de tratamente complementare CT.Modalităţi de derivaţie urinară post CTModalităţi de derivaţie urinară post CTureterostomie cutanată când există o singură unitate funcţională. Nefroureterectomia pentru unitatea renalăureterostomie cutanată când există o singură unitate funcţională. Nefroureterectomia pentru unitatea renală

compromisă este operaţia care trebuie efectuată în aceeaşi sedinţă operatorie dacă starea generală a bolnavului ocompromisă este operaţia care trebuie efectuată în aceeaşi sedinţă operatorie dacă starea generală a bolnavului o permitepermite

Ureterostomie cutanată transureterală (U-trans-U)Ureterostomie cutanată transureterală (U-trans-U)Ureterocolostomie - cel mai frecvent de tip Goodwin - uretere normaleUreterocolostomie - cel mai frecvent de tip Goodwin - uretere normalePungă recto-sigmoidiană Mainz II când un ureter este dilatat sau rinichiul este hipofuncţional.Pungă recto-sigmoidiană Mainz II când un ureter este dilatat sau rinichiul este hipofuncţional.Vezică de substituţie ortotopică Vezică de substituţie ortotopică Derivaţie urinară cutanată continentăDerivaţie urinară cutanată continentăB. ChimioterapiaB. ChimioterapiaGenerală cu efecte secundare date ce citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvantă sau adjuvantă. Sunt multipleGenerală cu efecte secundare date ce citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvantă sau adjuvantă. Sunt multiple

protocoale ce utilizează citostatice în asociere.protocoale ce utilizează citostatice în asociere.Local (intravezical, topic). Este tratamentul de elecţie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-Tepa (Girostan),Local (intravezical, topic). Este tratamentul de elecţie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-Tepa (Girostan),

Mitomicina-C Bleomicina, Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina. Acestea reduc rata recidivelor la 40-Mitomicina-C Bleomicina, Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina. Acestea reduc rata recidivelor la 40-55%. Este metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.55%. Este metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.

C. ImunoterapiaC. Imunoterapiaspecifică utilizând anticorpi monoclonalispecifică utilizând anticorpi monoclonalinespecifică, cel mai des aplicată astăzi cu cele mai bune rezultate. Ca agenţi imunoterapici nespecifici se folosesc:nespecifică, cel mai des aplicată astăzi cu cele mai bune rezultate. Ca agenţi imunoterapici nespecifici se folosesc:

vaccinul BCG de elecţie în TVS. pT1G1, pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt încadrate de unii autori în cadrulvaccinul BCG de elecţie în TVS. pT1G1, pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt încadrate de unii autori în cadrul tumorilor infiltrative şi sunt tratate similar acestora. tumorilor infiltrative şi sunt tratate similar acestora. La acest grup de tumori imunoterapia cu BCG dLa acest grup de tumori imunoterapia cu BCG dăă rezultate medii.rezultate medii.

corinebacterium parvumcorinebacterium parvumLevamisolLevamisol

Imunoterapia cu BCG se poate efectua:Imunoterapia cu BCG se poate efectua:pe cale generalpe cale generalăă dar rezultatele nu influen dar rezultatele nu influenţţeazeazăă semnificativ evolu semnificativ evoluţţia tumorii uroteliale.ia tumorii uroteliale.pe cale intravezicalpe cale intravezicalăă,, este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondialeste metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial f folosind diferite suolosind diferite suşşe dee de

vaccin BCG.vaccin BCG.Rata de recidivRata de recidivăă este redus este redusăă la 27-35% cu efecte deosebite la 27-35% cu efecte deosebite îîn special asupra Tis. n special asupra Tis. Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele scontate Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele scontate D. D. FototerapiaFototerapiaMetoda modernMetoda modernăă de utilizare a Laser de utilizare a Laser-u-ului lui îîn tratamentul tumorilor vezicalen tratamentul tumorilor vezicale s superficiale.uperficiale. Are rezultate deosebite Are rezultate deosebite îînn

special special îîn Tis.n Tis.Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea de hematoporfirinSe poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea de hematoporfirinăă clorhidric clorhidricăă şşii

distrugerea celulelor neoplazice cu Laserdistrugerea celulelor neoplazice cu Laser - - Argon Argon îîn luminn luminăă ultraviolet ultravioletăă..

E. E. Hipertermia sau termoterapia localHipertermia sau termoterapia localăă 44

metode alternative metode alternative îîncncăă incomplet evaluate incomplet evaluateF. F. RadioterapiaRadioterapiaRadioterapia convenţională aRadioterapia convenţională a fost abandonat fost abandonatăă datorit datorităă multiplelor complica multiplelor complicaţţii.ii. Radioterapia cu energii înalte: cobaltoterapia cu Co 60 sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la iradiereRadioterapia cu energii înalte: cobaltoterapia cu Co 60 sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la iradiere

ţine în special de caracteristica G şi mai puţin de T.ţine în special de caracteristica G şi mai puţin de T.Radioterapia Radioterapia esteeste indicat indicată caă ca::

TTratament complementar postratament complementar post--rezecrezecţţie chirurgicalie chirurgicalăă par parţţialialăă cu rezultate incomplet sus cu rezultate incomplet susţţinute inute dar evitădar evită complicacomplicaţţiile iile şşi inconvenientele CTi inconvenientele CT

Adjuvant Adjuvant CT cu biopsie ganglionarCT cu biopsie ganglionarăă pozitiv pozitivăă,,TTratament de salvare ratament de salvare îîn tumorile inoperabilen tumorile inoperabile

G. G. FormolizareaFormolizarea Se utilizeazSe utilizeazăă îîn scop hemostaticn scop hemostatic,, paleativ paleativ îîn can cazzul tumorilor ul tumorilor vezicale vezicale infiltrative cu sinfiltrative cu sâângerare persistentngerare persistentăă,, abundentabundentăă

ffăărră alternativă că alternativă chirurgicalhirurgicalăă de hemostaz de hemostazăă.. Se utilizeaza soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de 5 min instilată în vezică urmată de lavaj cu soluţie caldă de serSe utilizeaza soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de 5 min instilată în vezică urmată de lavaj cu soluţie caldă de ser

fiziologic.fiziologic.Tumorile uretraleTumorile uretrale

Tumorile de uretrTumorile de uretră masculinăă masculinăMucoasa uretrală la bărbat include 3 tipuri histologice:Mucoasa uretrală la bărbat include 3 tipuri histologice: uroteliu (la nivelul uretrei prostatice) uroteliu (la nivelul uretrei prostatice) epiteliu columnar pseudostratificat (la nivelul uretrei bulbomembranoase şi peniene)epiteliu columnar pseudostratificat (la nivelul uretrei bulbomembranoase şi peniene) epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei naviculare). epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei naviculare).

Cancerul uretral se dezvoltă:Cancerul uretral se dezvoltă: 58% uretra bulbomembranoasă; 58% uretra bulbomembranoasă; 36% uretra peniană; 36% uretra peniană; 6% uretra prostatică. 6% uretra prostatică.

EtiopatogenieEtiopatogenie Pot fi incriminaPot fi incriminatete:: iritaţia cronică (uretrite, boli venerice şi stricturi uretrale) iritaţia cronică (uretrite, boli venerice şi stricturi uretrale) virusuri virusurile le - human papilloma virus HPV-16 şi HPV-18 - human papilloma virus HPV-16 şi HPV-18 Tipuri histologiceTipuri histologice:: carcinomul scuamos, carcinomul scuamos, carcinomul cu celule tranziţionale, adenocarcinomul,carcinomulcarcinomul cu celule tranziţionale, adenocarcinomul,carcinomul

nediferenţiat.nediferenţiat.adenocarcinomuladenocarcinomul poate fi poate fi tumoră primară a uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale tumoră primară a uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale

Littré.Littré.Carcinomul scuamosCarcinomul scuamos: origine : origine epiteliul columnar al uretrei peniene şi bulbomembranoase prin proces de metaplazie.epiteliul columnar al uretrei peniene şi bulbomembranoase prin proces de metaplazie.Evoluţie Evoluţie lentă, lentă, metastazemetastaze rare rare înîn ganglionii inghinali superficiali şi profunzi, pelvini (hipogastrici, iliaci externi şi ganglionii inghinali superficiali şi profunzi, pelvini (hipogastrici, iliaci externi şi

comuni). comuni). Metastazele Metastazele visceraleviscerale:: plămâni, ficat, rinichi, suprarenale. plămâni, ficat, rinichi, suprarenale.Clasificarea clinică TNMClasificarea clinică TNMT - Tumora primarăT - Tumora primarăTTxx - Tumora primară nu poate fi demonstrată - Tumora primară nu poate fi demonstratăTT00 - Nu există evidenţă de tumoră primară - Nu există evidenţă de tumoră primarăTTaa - Carcinom verucos - Carcinom verucos sau papilar non-invazivsau papilar non-invazivTis - Carcinom in situTis - Carcinom in situTT11 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelialTT22-Tumora invadează corpul spongios-Tumora invadează corpul spongios,, prostata sau periuretral prostata sau periuretralTT33-Tumora invadează corp-Tumora invadează corpiiii caverno cavernoşişi sau dincolo de capsula prostatei; sau dincolo de capsula prostatei; vaginul sau colul vezicalvaginul sau colul vezicalTT44 - Tumora invadează alte organe adiacente - Tumora invadează alte organe adiacenteN - Ganglioni limfatici regionaliN - Ganglioni limfatici regionaliNNXX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţi - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţiNN00 - Nu există metastaze limfo-ganglionare - Nu există metastaze limfo-ganglionareNN11 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune. - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune. 45

NN22 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic peste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în cea mai mare dimensiune, - Metastaze într-un singur ganglion limfatic peste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în cea mai mare dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm. sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.

NN33 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm M - Metastaze la distanţăM - Metastaze la distanţă MMXX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstratăMM00 - Nu există metastaze la distanţă - Nu există metastaze la distanţăMM1 1 -- Metastaze la distanţă. Metastaze la distanţă.SimptomatologieSimptomatologieA. Se pot prezenta ca:A. Se pot prezenta ca: - formaţiune uretrală dureroasă - formaţiune uretrală dureroasă - fistule uretrocutanate - fistule uretrocutanate - abcese periuretrale. - abcese periuretrale.B. SemneB. Semne:: scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros) scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros) strictură uretrală sau reacţii inflamatorii acute (abcese uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretralstrictură uretrală sau reacţii inflamatorii acute (abcese uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretral subiacent. Apar disurie, polakiurie.subiacent. Apar disurie, polakiurie. retenţia incompletă sau completă de urină retenţia incompletă sau completă de urină strictura uretrală ce sângerează profuz după traumatisme minime sau care necesită frecvent dilataţii poatestrictura uretrală ce sângerează profuz după traumatisme minime sau care necesită frecvent dilataţii poate ridica suspiciunea de cancer uretral.ridica suspiciunea de cancer uretral.

Investigaţia paraclinicăInvestigaţia paraclinică1. Uretrocistoscopia1. Uretrocistoscopia poate semnala o leziune papilară, polipoidă care necesită diagnostic histologic. poate semnala o leziune papilară, polipoidă care necesită diagnostic histologic.2. 2. Citologia şi biopsia tumoralăCitologia şi biopsia tumorală reprezintă metode de recoltare a materialului celular supus ulterior examenului reprezintă metode de recoltare a materialului celular supus ulterior examenului

histopatologic care precizează diagnosticul.histopatologic care precizează diagnosticul. UretrocistografiaUretrocistografia poate obiectiva zona tumorală, întinderea ei, gradul de infiltraţie şi complicaţiile locale (fistulele poate obiectiva zona tumorală, întinderea ei, gradul de infiltraţie şi complicaţiile locale (fistulele

uretro-cutanate).uretro-cutanate). Bilanţul de extensie tumoralăBilanţul de extensie tumorală este obligatori este obligatoriu: u: ecografiaecografia abdominală, tomografia computerizată abdominală,abdominală, tomografia computerizată abdominală,

biopsie ganglionarăbiopsie ganglionară laparoscopică, laparoscopică, etc. etc.Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial - - bolile cu transmisie sexuală (40%) bolile cu transmisie sexuală (40%)-- stricturile uretrale (7-50%) stricturile uretrale (7-50%)- litiaza uretrală- litiaza uretrală- supuraţiile periuretrale- supuraţiile periuretrale- corpii străini uretrali- corpii străini uretraliTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical conservator:conservator: penectomie parţială în leziunile distalepenectomie parţială în leziunile distale radicalradical (penectomie totală) cu uretrostomie perineală în tumorile infiltrative uretrale.(penectomie totală) cu uretrostomie perineală în tumorile infiltrative uretrale. Localizarea Localizarea

bulbomembranoasă infiltrativă impune exenteraţie perineală anterioară sau exereză radicală (penectomie totalăbulbomembranoasă infiltrativă impune exenteraţie perineală anterioară sau exereză radicală (penectomie totală cu rezecţie parţială osoasă - pubectomie "în bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie, limfadenectomie pelvinăcu rezecţie parţială osoasă - pubectomie "în bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie, limfadenectomie pelvină bilaterală)bilaterală)

tumorile apărute de novo în uretra prostatică - rezecţie transuretralătumorile apărute de novo în uretra prostatică - rezecţie transuretrală tumora tumora invadează invadează ductele periuretrale sau stroma prostatică: cistectomie radicală cu uretrectomie "în bloc"ductele periuretrale sau stroma prostatică: cistectomie radicală cu uretrectomie "în bloc" tumorile infiltrative tegumentar şi scrot tumorile infiltrative tegumentar şi scrotal - emasculaţieal - emasculaţielimfodisecţia ganglionilor inghinali face încă obiectul a numeroase controverse (50% dintre ganglionii inghinalilimfodisecţia ganglionilor inghinali face încă obiectul a numeroase controverse (50% dintre ganglionii inghinali

clinic palpabili clinic palpabili secundarisecundari reacţie reacţieii inflamatori inflamatoriii))Tratamentul în stadii avansateTratamentul în stadii avansate Peste Peste 50% din50% dintretre pacienţiipacienţii cu tumori cu tumori invazive ale uretreiinvazive ale uretrei posterioar posterioaree pot pot prezentaprezenta stadi stadii depăşitei depăşite chirurgical chirurgical

Se practică derivaţie urinară suprapubiană, iradiere locală, radioterapie pentru controlul durerii.Se practică derivaţie urinară suprapubiană, iradiere locală, radioterapie pentru controlul durerii.Caz particularCaz particular::

Tumora urotelială multicentricăTumora urotelială multicentrică (vezicală şi uretrală, concomitente). Cistectomia radicală asociată cu (vezicală şi uretrală, concomitente). Cistectomia radicală asociată cu uretrectomia totală reprezintă tratamentul chirurgical cu intenţie de radicalitate.uretrectomia totală reprezintă tratamentul chirurgical cu intenţie de radicalitate.

46

Tumorile uretrei feminineTumorile uretrei feminine1% din cancerele genitale şi 0,02% din totalul cancerelor la femei1% din cancerele genitale şi 0,02% din totalul cancerelor la femei, a, apar mai ales în decada a 7-a de viaţă. par mai ales în decada a 7-a de viaţă. Localizarea frecventăLocalizarea frecventă:: uretra distală şi joncţiunea vulvouretrală. uretra distală şi joncţiunea vulvouretrală.UUretra femretra femininăinină prezintă 2 porţiuni: prezintă 2 porţiuni: treime treimea proximalăa proximală (uroteliu) (uroteliu) două treimidouă treimi distale distale (epiteliu scuamos stratificat). (epiteliu scuamos stratificat).

Tipuri histologiceTipuri histologiceCarcinoamele uretrale primare Carcinoamele uretrale primare pot fipot fi:: 55-65% scuamoase 55-65% scuamoase 16-18% adenocarcinoame 16-18% adenocarcinoame 17-20% carcino 17-20% carcinoaammee tranziţional tranziţionalee 4% melano 4% melanoaammee 2% carcino 2% carcinoaammee nediferenţiat nediferenţiateeTipuri rTipuri rare: carcinom mucoid, mezonefrom, mioblastom.are: carcinom mucoid, mezonefrom, mioblastom.Extensie locală şi la distanţăExtensie locală şi la distanţăCarcinomul primar se extinde iniţial prin contiguitate şi invazie locală şi metastazează pe cale limfatică prinCarcinomul primar se extinde iniţial prin contiguitate şi invazie locală şi metastazează pe cale limfatică prin

ganglionii inghinali şi iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezintă invazie ganglionară). ganglionii inghinali şi iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezintă invazie ganglionară). Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind localizate în plămâni, ficat,Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind localizate în plămâni, ficat, creier, oase.creier, oase.Stadializarea tumoralăStadializarea tumoralăStadiul 0 - tumoră in situ Stadiul 0 - tumoră in situ Stadiul A– tumorStadiul A– tumora a nu depăşeşte submucoasa.nu depăşeşte submucoasa.Stadiul BStadiul B - inva- invaziazia periuretral periuretralăă..Stadiul CStadiul C11 –inva –invaziazia peretel pereteluiui muscular. muscular.Stadiul CStadiul C22–inva–invaziazia mucoas mucoaseiei vaginal vaginalee..Stadiul CStadiul C33 - - invaziainvazia structuril structuriloror adiacente adiacenteStadiul DStadiul D11 - metastaze în ganglionii limfatici regionali - metastaze în ganglionii limfatici regionali Stadiul DStadiul D22 - metastaze în ganglionii limfatici pelvini până la bifurcaţia aortei. - metastaze în ganglionii limfatici pelvini până la bifurcaţia aortei.Stadiul DStadiul D33 - metastaze la distanţă. - metastaze la distanţă.Simptomatologie clinicăSimptomatologie clinicăuretroragieuretroragie hematuria este nespecificăhematuria este nespecificădisurie, polakiurie, dureri perineale, incontinenţă urinară, retenţie de urinădisurie, polakiurie, dureri perineale, incontinenţă urinară, retenţie de urină tumora din zona meatală sau de la nivelul uretrei distale poate prezenta aspect papilar tumora din zona meatală sau de la nivelul uretrei distale poate prezenta aspect papilar ca ca o masă tumorală ce o masă tumorală ce

protruzionează prin meatul uretral.protruzionează prin meatul uretral.Invazia ganglionarăInvazia ganglionară adenopatia este prezentă la 1/2 dintre adenopatia este prezentă la 1/2 dintre pacientepaciente:: înîn tumorile tumorile uretruretreiei distal distalee sunt invadaţi ganglionii inghinali sunt invadaţi ganglionii inghinali în tumorile uretrei proximale sunt invadaţi ganglionii obturatori, iliaci externii şi interni în tumorile uretrei proximale sunt invadaţi ganglionii obturatori, iliaci externii şi interni InvestigaInvestigaţţia paraclinicia paraclinicăăEcografie transvaginală - realizează evaluarea tumorii şi a invaziei acesteiaEcografie transvaginală - realizează evaluarea tumorii şi a invaziei acesteiaUretrocistoscopiaUretrocistoscopia este necesară este necesară pentru evaluarea tumorii uretrale şi pentru evaluarea tumorii uretrale şi eventualeloreventualelor localiz localizăriări asociat asociatee vezical vezicale şie şi

permite recoltarea biopsiilorpermite recoltarea biopsiilor. . Bilanţul de extensie tumoralăBilanţul de extensie tumorală este obligatoriu (ecografia abdominală, tomografia computerizată abdominală este obligatoriu (ecografia abdominală, tomografia computerizată abdominală

pelvină, hepatică şi osoasă pentru evaluare ganglionară, laparoscopia pentru biopsie ganglionară).pelvină, hepatică şi osoasă pentru evaluare ganglionară, laparoscopia pentru biopsie ganglionară).

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialialInduraţia uretrei asociată cu tumora primitivă poate fi confundată cu o inflamaţie cronică.Induraţia uretrei asociată cu tumora primitivă poate fi confundată cu o inflamaţie cronică.Când apare o eroziune vaginală, de obicei tardiv, tumora uretrală poate fi greu de diferenţiat clinic de o tumorăCând apare o eroziune vaginală, de obicei tardiv, tumora uretrală poate fi greu de diferenţiat clinic de o tumoră

vaginală primară.vaginală primară.TratamentulTratamentul47

în leziunile mici, exofitice, bine diferenţiate ale meatului extern sau uretrei distale pot fi rezolvate exclusiv prin în leziunile mici, exofitice, bine diferenţiate ale meatului extern sau uretrei distale pot fi rezolvate exclusiv prin excizie largă (uretrectomie distală). Se poate practica lasercoagularea cu rezultate bune.excizie largă (uretrectomie distală). Se poate practica lasercoagularea cu rezultate bune.

în tumorile superficiale stadiile 0 şi A se poate realiza iradierea interstiţială, uneori ca adjuvant al exciziei în tumorile superficiale stadiile 0 şi A se poate realiza iradierea interstiţială, uneori ca adjuvant al exciziei chirurgicale (tumorectomie);chirurgicale (tumorectomie);

tumorile invazive în stadiile B şi C: combinaţie de iradiere preoperatorie urmată de cistouretrectomie radicală;tumorile invazive în stadiile B şi C: combinaţie de iradiere preoperatorie urmată de cistouretrectomie radicală; pacientele care refuză operaţia vor fi tratate doar prin iradiere externă urmată sau nu de implante cu iridium saupacientele care refuză operaţia vor fi tratate doar prin iradiere externă urmată sau nu de implante cu iridium sau aur radioactiv;aur radioactiv;

limfolimfodisecţia inghinală pentru evaluarea ganglionilor regionali (stadiul Ddisecţia inghinală pentru evaluarea ganglionilor regionali (stadiul D11). ). ExistăExistă controverse priv controverse privindind abordul abordul chirurgical al staţiilor ganglionare.chirurgical al staţiilor ganglionare.

stadiile D stadiile D22 şi D şi D33 necesită chimioterapie sistemică. necesită chimioterapie sistemică.pacientele cu tumoră mare, exofitică ce pacientele cu tumoră mare, exofitică ce invadeazăinvadează tegumentul tegumentul au alternativa derivaţiei urinare, chirurgiei de exerezăau alternativa derivaţiei urinare, chirurgiei de exereză

pentru hemostază şi iradierii .pentru hemostază şi iradierii .chimioterapia locală sau sistemică include chimioterapia locală sau sistemică include citostaticecitostatice similare celor folosite în similare celor folosite în tratamentul tumorilortratamentul tumorilor vezic vezicalealePrognosticPrognostic::EsteEste superiorsuperior în localizările în localizările tumorale tumorale distale distale comparativ cucomparativ cu cele proximale cele proximale datorită diagnosticului precoce şi datorită diagnosticului precoce şi

posibilităţii de tratament chirurgical eficaceposibilităţii de tratament chirurgical eficaceRata de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic Rata de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic variază întrevariază între 31-50% 31-50% în funcţie de stadiul, tipul şi gradingul tumoral în funcţie de stadiul, tipul şi gradingul tumoral..

Tumorile de cale urinarTumorile de cale urinarăă GeneralităţiGeneralităţiReprezintă circa 8-10% din tumorile aparatului urinarReprezintă circa 8-10% din tumorile aparatului urinarExtensia tumoralăExtensia tumorală se realizează: se realizează: în suprafaţă (în "pată de ulei");în suprafaţă (în "pată de ulei"); prin penetraţie profundă;prin penetraţie profundă; prin grefarea de noi tumori în sens descendent prin grefarea de noi tumori în sens descendent sau ascendentsau ascendent;; localizări multiple (bazinet-ureterlocalizări multiple (bazinet-ureter, uretere bilateral, uretere bilateral 30%) 30%)TTeorii oncogenezăeorii oncogenezăTeoria clasică (tumori mamă –Teoria clasică (tumori mamă – fiică) – grefarefiică) – grefare

ascendentă ascendentă descendentă descendentă

Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori surori)Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori surori)Structura uroteliuluiStructura uroteliuluimembrana asimetricămembrana asimetrică (strat funcţional de glucozoaminoglicanii). (strat funcţional de glucozoaminoglicanii). strat de celule poligonale superficialestrat de celule poligonale superficiale (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru ureter şi 1-2 pentru (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru ureter şi 1-2 pentru

vezica urinară, rol de protecţie).vezica urinară, rol de protecţie). strat bazalstrat bazal (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter şi 4-6 straturi - vezica urinară). (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter şi 4-6 straturi - vezica urinară). corion corion (ţesut conjunctiv subepitelial)(ţesut conjunctiv subepitelial)EtiologieEtiologie1.1. Agresiune “Agresiune “fiziologicfiziologică”ă” (agenţi cu rol demonstrat oncogen activ): (agenţi cu rol demonstrat oncogen activ): ingestia de apă în cantitate mare ( în cantitate mare (conţinut de conţinut de nitraţi şi nitriţinitraţi şi nitriţi).). factori de metabolismfactori de metabolism rezultaţi prin: rezultaţi prin:

scăderea funcţionalităţii hepatice scăderea funcţionalităţii hepatice scăderea concentraţiei vitaminei Bscăderea concentraţiei vitaminei B66

2.2. Agresiune Agresiune patologicpatologicăă:: iritaţia chimicăiritaţia chimică determinată de substanţe (Rehn 1885) din industria coloranţilor.Factori carcinogenetici: determinată de substanţe (Rehn 1885) din industria coloranţilor.Factori carcinogenetici: arilaminele, metaboliţi de arilnitrogeni, benzidina, grupul arilaminele, metaboliţi de arilnitrogeni, benzidina, grupul -naftilaminelor-naftilaminelor ( (prototipul iritaţiei carcinogeneprototipul iritaţiei carcinogene), -), -naftolamina, analgeticele, acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) care scad protecţia uroteliului prin reducereanaftolamina, analgeticele, acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) care scad protecţia uroteliului prin reducerea concentraţiei vitaminei Bconcentraţiei vitaminei B66 şi a β-glicuronidazei. Noţiunea de şi a β-glicuronidazei. Noţiunea de hazard ocupaţional hazard ocupaţional (Javadpour) caracterizează(Javadpour) caracterizează activităţile cu risc oncologic urotelial.activităţile cu risc oncologic urotelial.

ciclofosfamidaciclofosfamida microorganismemicroorganismelele, paraziţi, paraziţiii (bilharzia) prin modificările metaplazice ale uroteliului. (bilharzia) prin modificările metaplazice ale uroteliului.48

zonele endemicezonele endemice specifice specifice ((nefropatinefropatiaa de Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor de Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor staza urinară poate dstaza urinară poate determinaetermina, prin alterări inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice cu apariţia, prin alterări inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice cu apariţia

neoplasmelor de cale urinară.neoplasmelor de cale urinară. Tumorile uroteliale de cale urinară superioară - câmp urotelial superior (calice, bazinet şi ureter) Tumorile uroteliale de cale urinară superioară - câmp urotelial superior (calice, bazinet şi ureter)

AnatomopatologieAnatomopatologiea.a. Macroscopic se clasifică în: Macroscopic se clasifică în:

tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi: tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi: pediculată largă; pediculată largă; sesilă (cu pedicul de implantare foarte fin); sesilă (cu pedicul de implantare foarte fin); infiltrantă. infiltrantă.

tumor tumorii solid solidee (infiltra (infiltrativetive).). polipoza pieloureterală difuză.polipoza pieloureterală difuză.b. b. MicroscopicMicroscopic se clasifică în: se clasifică în: Tumori epidermoide (15%).Tumori epidermoide (15%).

Tumori papilare neinvazive (20%). Tumori papilare neinvazive (20%). Carcinoame paramalpighiene (60%). Carcinoame paramalpighiene (60%). Alte tipuri tumorale( circa 5 %) Alte tipuri tumorale( circa 5 %)Carcinomul in situCarcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumor (Cis sau Tis - "tumoraa in situ") in situ") reprezintă tumora superficială localizată la nivelul uroteliului,reprezintă tumora superficială localizată la nivelul uroteliului,

frecvent frecvent G3, adesea multifocală, cu potenţial invaziv , adesea multifocală, cu potenţial invaziv şişi posibilitate posibilitate de de metastazametastazarere rapidărapidă. . Tumorile uroteliale înalteTumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. pot penetra peretele, de unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După După gradul degradul de

invazie localăinvazie locală se pot descrie: se pot descrie: tumori superficialetumori superficiale (mucoasă şi corion). (mucoasă şi corion). tumori invazivetumori invazive (dincolo de musculară). (dincolo de musculară).

Clasificarea clinică TNMClasificarea clinică TNMT - Tumora primarăT - Tumora primarăTx - Tumora primară nu poate fi evaluatăT0 - Nu există tumoră primarăTa - Carcinom papilar non-invazivTis - Carcinom in situT1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelialT2 - Tumora invadează musculaturaT3 - (Pelvisul renal)-Tumora invadează grăsimea peripelvică sau parenchimul renal

(Ureterul) - Tumora invadează grăsimea periureteralăT4- Tumora invadează organele adiacente sau, transrenal, grăsimea perinefreticăN - Ganglioni limfatici regionaliN - Ganglioni limfatici regionali NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţiN0 - Nu există metastaze limfo-ganglionareN1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune. N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni

limfatici, nici unul mai mare de 5 cm. N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune a sa.

M - Metastaze la distanţăM - Metastaze la distanţăMMXX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstratăMM00 - Nu există metastaze la distanţă - Nu există metastaze la distanţăMM1 1 - Metastaze la distanţă.- Metastaze la distanţă.Diagnostic clinicDiagnostic clinic1. 1. HematuriaHematuriaMacroscopica cu caracterele tumorale specificeMacroscopica cu caracterele tumorale specifice

-totala-totala-abundenta-abundenta-insidioasa-insidioasa

49

-nedureroasa-nedureroasa-repetata-repetata-unic simptom-unic simptom

Microscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial importantMicroscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial important2. 2. PiuriaPiuria, dar mai ales , dar mai ales piohematuriapiohematuria în tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral). în tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral).3. 3. Durerea lombarăDurerea lombară poate fi dată de obstrucţia cu cheaguri a căii urinare sau de infiltrarea tumorală a filetelor poate fi dată de obstrucţia cu cheaguri a căii urinare sau de infiltrarea tumorală a filetelor nervoase.nervoase.4.4. Rinichiul mare Rinichiul mare (prin hidronefroză (prin hidronefroză sausau in invvaazizie tumorală).e tumorală).5.5. ScădereScădereaa ponderalăponderală..6.6. Febra Febra persistentăpersistentă..7.7. Simptomele de iritaţie vezicalăSimptomele de iritaţie vezicală datorită infecţiei urinare şi hematuriei persistente. datorită infecţiei urinare şi hematuriei persistente.IInvestigaţinvestigaţiaa paraclinică paraclinică I.I. AnalizeAnalize de de laborator laborator:: anemie; urocultur anemie; urocultură pozitivăă pozitivă II. ImagisticaII. Imagistica::

Ecografia renalăEcografia renală poate evidenţia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia sistemului pielocaliceal, poate evidenţia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia sistemului pielocaliceal, prezenţa metastazelor hepatice.prezenţa metastazelor hepatice. Radiografia reno-vezicală simplăRadiografia reno-vezicală simplă şi şi radiografia pulmonarăradiografia pulmonară UrografiaUrografia: semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncţional urografic. : semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncţional urografic.

UreteropielografiaUreteropielografia -- în cazul rinichiului nefuncţional urografic în cazul rinichiului nefuncţional urografic - - semnul Marion = (hematurie în aval de tumoră,semnul Marion = (hematurie în aval de tumoră, urină limpede în amonte de tumoră).urină limpede în amonte de tumoră).

Pielografia translombară percutană Pielografia translombară percutană Arteriografia selectivăArteriografia selectivă Tomografia computerizatăTomografia computerizată Scintigrafia osoasăScintigrafia osoasă -- metastaze osoase metastaze osoaseIII.III. Metode citologiceMetode citologiceCitologia exfoliativă spontanăCitologia exfoliativă spontană po poaattee pune în evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul tumoral pune în evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul tumoral.. S Se pot realiza e pot realiza studii citogenetice şi de ploidiestudii citogenetice şi de ploidie cu valoare diagnostică şi prognostică. Este o cu valoare diagnostică şi prognostică. Este o metodă de screeningmetodă de screening

folosită în diagnostic, dar şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice.folosită în diagnostic, dar şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice. citoflowmetria citoflowmetria computerizată computerizată cu histiogramăcu histiogramă din materialul celular recoltat. Se analizează conţinutul în ARN şidin materialul celular recoltat. Se analizează conţinutul în ARN şi

ADN al celulelor tumoraleADN al celulelor tumorale realizând realizând studiul ploidiei - numărului de cromozomi. studiul ploidiei - numărului de cromozomi. IV. Metode endoscopiceIV. Metode endoscopice

CistoscopiaCistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitent(conform teoriei multicentrice afectarea concomitentăă vezicală vezicală este este posibilă).posibilă). C Concomitenoncomitenţăţă tumori tumori uretero-pielice şi uretero-pielice şi vezicale în circa 15% din cazuri. vezicale în circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este obligatoriePentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV. efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV.

Prin Prin cateterism ureteralcateterism ureteral se pot efectua: se pot efectua: UPRUPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale) (cu evidenţierea lacunelor tumorale)citologie exfoliativăcitologie exfoliativă, care poate fi:, care poate fi: spontanăspontană. . după lavajdupă lavaj în cursul manevrelor endoscopice. în cursul manevrelor endoscopice.recoltarea de material celularrecoltarea de material celular fie prin periaj "brush fie prin periaj "brush--biopsy", fie biopsy", fie cu ocu o sondă ureterală specială care poate efectua sondă ureterală specială care poate efectua

biopsii din zona tumorală prin sistem de puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.biopsii din zona tumorală prin sistem de puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.Uretero-pielo-calicoscopia Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă sau retrogradăanterogradă sau retrogradă explorează vizual explorează vizual tractul urinar înalt tractul urinar înalt şi permit efectuarea şi permit efectuarea

biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din tumbiopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din tumoorră.ă. Se Se pot realizapot realiza deasemenea fie deasemenea fie electrorezecţia electrorezecţia tumorilor, fietumorilor, fie laser laser coagularea acestora coagularea acestora

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial 1. Pentru tumorile pielocaliceale1. Pentru tumorile pielocaliceale::

Cancerul pCancerul parencarenchimului renalhimului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice). (la UIV, arteriografie, ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice). Litiaza radiotransparentăLitiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul). ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul). Hidronefroza Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază).de alte cauze (stenoză, litiază). Rinichiul nefuncţional urograficRinichiul nefuncţional urografic - - tuberculoztuberculozăă, pionefroz, pionefroză,ă, pielonefrit pielonefritaa litiazică, boli vasculare renale. litiazică, boli vasculare renale.

TratamentulTratamentul50

1. Chirurgical1. Chirurgical:: Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeaticăNefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de elecţie. Se realizează: reprezintă tratamentul chirurgical de elecţie. Se realizează: prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară (pentru nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru excizia

ureterului împreună cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral) prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizează şi rezecă endovezical ureterul

terminal prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa electrorezecţie de dezinserţie a ureterului intramural se

practică nefroureterectomia. NNefroureterectomia subtotalăefroureterectomia subtotală ( (bontbont ureter ureteraal l distal restantdistal restant). ). La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecţia ureterului terminal şi cistectomiaLa pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecţia ureterului terminal şi cistectomia perimeatică într-un timp secund (practica a demonstrat apariţia în 15-30% din cazuri a cancerului la nivelulperimeatică într-un timp secund (practica a demonstrat apariţia în 15-30% din cazuri a cancerului la nivelul ureterului restant). ureterului restant).

OOperaţii conservatoareperaţii conservatoare:: ureterectomia segmentarăureterectomia segmentară (pentru tumori unice, superficiale, grading G (pentru tumori unice, superficiale, grading G11) mai ales la pacienţii cu rinichi) mai ales la pacienţii cu rinichi

unic.unic. pielectomie parţialăpielectomie parţială (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G11-G-G22

2. 2. EndoscopicEndoscopic tumora poate fi abordată fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan tumora poate fi abordată fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan translombar translombar)) efectuânduefectuându--se electrorezecţia sau coagularea cu laser. se electrorezecţia sau coagularea cu laser.

Metoda poate fi aplicată pentru tumorile superficiale, unice, grading GMetoda poate fi aplicată pentru tumorile superficiale, unice, grading G11..33. . Tumora pe rinichi unicTumora pe rinichi unic poate poate impune în unele situaţii impune în unele situaţii tratament conservatortratament conservator, fie chirurgical deschis (pielectomie, fie chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie parţială), fie endoscopic (electrorezecţie). Dacă tumora este infiltrativă se practică sau nefrectomie parţială), fie endoscopic (electrorezecţie). Dacă tumora este infiltrativă se practică nefrectomie cunefrectomie cu dializă cronicădializă cronică (transplantul renal este contraindicat, în principiu, pe teren neoplazic). (transplantul renal este contraindicat, în principiu, pe teren neoplazic).Terapie adjuvantăTerapie adjuvantă1. 1. Chimioterapie de contactChimioterapie de contact (percutan) prin instilaţia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite: Thio- (percutan) prin instilaţia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite: Thio-Tepa, Mitomicină C).Tepa, Mitomicină C).2. 2. Imunoterapie de contactImunoterapie de contact (BCG) folosita prin instilaţie percutană în Cis sau în profilaxia tumorilor superficiale (BCG) folosita prin instilaţie percutană în Cis sau în profilaxia tumorilor superficiale tratate conservator.tratate conservator.3. 3. RadioterapiaRadioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistenţa lor este primară sau în nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistenţa lor este primară sau în funcţie de diferenţierea celulară.funcţie de diferenţierea celulară.4. 4. Chimioterapia antitumorală generalăChimioterapia antitumorală generală este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze prezente, fiind este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze prezente, fiind paliativăpaliativăPrognosticul Prognosticul Rata de supravieţuire Rata de supravieţuire la 5 ani:la 5 ani: pentru stadiul I = 90% supravieţuire.pentru stadiul I = 90% supravieţuire. pentru stadiul II = 70% supravieţuire.pentru stadiul II = 70% supravieţuire. pentru stadiul III = 30% supravieţuire.pentru stadiul III = 30% supravieţuire.

pentru stadiul IV = 6% supravieţuire. pentru stadiul IV = 6% supravieţuire.

TUMORILE TESTICULARE (TT) TUMORILE TESTICULARE (TT) Notiuni anatomice

Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterinaCoboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele scrotale in luna a 9-aCuloare alb-roz pe sectiuneSepturi fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuliLobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testisRete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoareVascularizatia si inervatia provin de la nivelul dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava

inferioara) Ganglionii limfatici periaortocavi si renali – prima statie ganglionara51

Structura microscopicaCanalele spermatice: Membrana bazala – spermatogonii – spermatocite de ordinul I – spermatocite de ordinul II - spermatideCelule Sertoli – secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron)Celule Leydig – “glanda interstitiala”, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.

IncidentaCancere rare (4% din cancerele tractului urogenital)Frecventa maxima la copil si la 30 - 40 aniUnilaterale (97%) sau bilaterale (3%)Localizare

95% in bursa 5% alte localizari (abdominal, inghinal)

IncidentaSpermatogeneza – variabila cu temperatura La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea intraabdominala – favorizeaza diferentierea

celulara Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazieEctopia testiculara – testicul situat in alte regiuni decat traiectul de “descensus testis”Criptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare

ClasificareI. Tumori germinale (80%)II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice (20%)III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic

I. Tumori germinaleSeminom

Dezvoltat din celula germinalaForme:

comuna, anaplazica spermatocitara (seminom spermatocitar)

Carcinom embrionar Derivat din celule germinale mature

TeratomCelule germinale matureDizembriomPoate fi matur, imatur si cancerizat

CoriocarcinomDeriva din celule extraembrionare (trofoblast)

Tumora sacului YolkProvine din trofoblast

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadiceTumori ale celulelor LeydigTumori ale celulelor SertoliTumori ale granuloasei

III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadicGonadoblastoameLipoameFibroameAngioame52

ChisteEtiologie

Factori geneticiEctopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului)Tulburari endocrine, circulatoriiBoli virale (orhita urliana)Traumatisme

Caracteristici generaleI. Tumori germinale

Seminomul

Cea mai frecventa TT Varsta: 33-42 aniTesticul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizateMacroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragicaMicroscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva).

Carcinomul embrionarFrecvent la copii si peste 40 ani (25%) Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragicaAspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure)Mare varietate de tipuri celulare

CoriocarcinomulCea mai grava tumora testiculara Apare intre 24 - 27 ani Tumora mica, friabila, bogat vascularizataPotential mare de invazivitate locala si metastazare Determina ginecomastieRata de supravietuire mica.

TeratomulApare cel mai frecvent la copii Tumora mare, voluminoasa, neregulataConsistenta neomogenaAspect variat pe sectiune Forme

Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)

Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiat Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani, include adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos,

rabdomiosarcomII. Tumori negerminale

Tumora LeydigDimensiuni variabileFrecvent bilateralaPrezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19-cetosteroiziEvolutie in 2 faze:

Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitateDupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala

(adenomatoida) sau bilateralaPrognostic favorabil

Tumora Sertoli53

Rara (2%), dimensiuni mariFeminizanta (determina ginecomastie la orice varsta)Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni)Relativ benigna, recidivantaMetastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Tumorile granuloaseiExtrem de rareApar in special la tineriFeminizante:

ginecomastie adipozitate specifica pierderea libidoului

Evolutia tumorilor testiculare3 etape de evolutie: Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu) Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa) Etapa tardiva

Diagnostic clinic1. Etapa initiala

Leziun micaTesticul si structuri vecine normaleDiagnostic stabilit prin:

Ecografie Tomografie Teste de laborator (markeri)

2. Etapa tumoralaScrot, funicul spermatic normaleTesticul mare, greu, voluminos, nedurerosEpididim palpabil (semn Chevassu)Pachete vasculare dilatateSemnul “cojii de portocala”Hidrocel asociat (10%)Prostata normala

3. Etapa tardivaDiseminari metastatice pe cale:

Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara)Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara)

Scadere ponderalaTriada tardiva de diagnostic: Ginecomastie bilaterala dureroasaMasa tumorala abdominala palpabilaGanglioni supraclaviculari palpabili

Protocol de investigatiiI. Metode imagistice

Ecografia scrotalade electie, evidentiaza tumora, extensia locala

Ecografia abdominalaprezenta diseminarilor

Transiluminatia burseiValoare istorica

Radiografia renovezicala simpla54

Radiografia testicularaUrografia

Pentru stadializareEvidentierea metastazelor ganglionare (indirect)

Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare hematogeneMetastaze ganglionare mediastinale

Tomografia ComputerizataObligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice

Rezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TCRezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TCII. Markeri biologici tumorali

AFP (α - fetoproteina) VN: 1 – 15 ng/mlVN: 1 – 15 ng/mlCreste foarte mult in tumorile germinaleCreste foarte mult in tumorile germinaleCel mai frecvent creste in tumorile de sac YolkCel mai frecvent creste in tumorile de sac YolkMai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionareMai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin) α si β (mai sensibila)Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%)VN: 1 ng/mlValoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic

SP1 (pregnancy specific antigen)PLAP (placental alkaline phosphatase)

Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoameHPL (placental lactogen)LDH (lactic dehidrogenaza)

III. Biopsia testicularaInterzisa percutanEfectuata intraoperator (prin abord inghinal, dupa clamparea funiculului spermatic)

Forme cliniceForma clasica

Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normaleForma pseudoinflamatorieForma cu hidrocel satelitForma metastaticaForme cu manifestari hormonale

Feminizare (ginecomastie) Masculinizare precoce

Forma atrofica: (traumatisme, torsiune de funicul spermatic, ischemie) are evoluţie lentă iar diagnosticul este tardiv

Cancer pe testicul ectopic: bursele scrotale pot fi goale (cel mai frecvent), dar şi pline (foarte rar când tumora apare pe testicul ectopic supranumerar)

Cancer testicular bilateral poate fi succesiv sau concomitent. Circa 10% dintre cazuri au CIS pe testiculul controlateral ! (evidenţiat de studii pe biopsii randomizate).

Diagnostic diferentialHidrocelEpididimitaHematocelSpermatocelChist epididimarOrhita55

Torsiune de cordon spermaticExtensie tumorala

Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal)SanghinaMixta (sanghina si limfatica)Prin contiguitate (la pielea scrotului)30% descoperite in stadiul de diseminare

Stadierea TTClasificarea Boden-Gibb

Stadiul I - tumori intrascrotaleStadiul II - dezvoltare subdiafragmatica (metastaze ganglionare decelate clinic, UIV, limfografic, ecografic, CT)Stadiul III - dezvoltare supradiafragmatica (metastaze ganglionare si viscerale decelate prin radiografii pulmonare

si osoase, CT, punctie ganglionara)Clasificarea TNM

T - tumora primaraN - ganglioni limfatici regionaliM - metastaze la distanta

pTpTx - tumora nu poate fi demonstratapT0 - nu exista tumora primarapTis - tumora intratubularapT1 - tumora limitata la testiculpT2 - Invazia albugineei sau epididimuluipT3 - invazia cordonului spermaticpT4 - invazia scrotului

NNx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrataN0 - nu exista metastaze ganglionareN1 - metastaza in ganglion unic < 2 cmN2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm.N3 - metastaza in ganglion > 5 cmMx - metastazele nu pot fi demonstrateM0 - nu exista metastaze la distantaM1 - metastaze la distanta

ComplicatiiSindrom ocluzivCompresie diafragmatica Compresie ureterala Fracturi spontaneCompresiuni mediastinale dispneizanteUlceratii scrotale

Tratament MultimodalDupa stadializarea TTOrhidectomia pe cale inghinala cu pensarea initiala a funiculului - primul gest terapeuticIndividualizarea tratamentului se face dupa evaluare completa pe criterii:

Clinice - cImagistice - iMarkeri tumorali - m

56

Examen histopatologic – p:Tip histologic tumoralStadiul invaziei localeGradingInfiltratie vasculara si limfatica

Alternative terapeuticeTumori seminomatoase

Stadiul ISupraveghere – daca i+m+p - normaleIradiere externa

m crescutp arata tendinta la invazie vasculara si limfatica

“Second line treatment” (daca i si m arata continuarea evolutiei) chimioterapie “salvage radiotherapy” limfadenectomie adjuvanta

Stadiul IIIradiere externa – tratament de electieDaca i si m indica mase tumorale reziduale: chimioterapie sau limfadenectomieSecond line treatment (extensie mediatinala)

radioterapie toraco-pulmonara chirurgia metastazelor pulmonare chimioterapie adjuvanta

Stadiul IIIIradiere externa abdominala si toracicaChimioterapie adjuvantaLimfadenectomie retroperitoneala (in cazul remisiunii maselor ganglionare)Chirurgia metastazelor pulmonare

Tumori nonseminomatoase Stadiul I

ChimioterapiePVBBEPVAB-6VIPCISCA II / VB IVPVeBV

Limfadenectomie retroperitoneala daca:i indica metastaze retroperitonealem – evolutie sub chimioterapiep – tendinta la invazivitate

Second line treatmentStadiul II

Limfadenectomie retroperitoneala – tratament de electieChimioterapieRadioterapieSecond line treatment

Stadiul IIIChimioterapie si radioterapie de salvareChirurgia metastazelor57

Limfadenectomie adjuvanta a tumorii reziduale (discutata)Particularitati de tratament

Tumora Leydigbenigna < 60 animaligna > 60 anichimiosensibilarezistenta la radioterapieprognostic bun

Tumora Sertoli - evolutie relativ benignaTumora granuloasei

agresivachimiosensibila

Litiaza urinaraLitiaza urinaraDiateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.Diateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.Boala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului) care concurăBoala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului) care concură

la apariţia litiazei urinare.la apariţia litiazei urinare.Eliminarea calculului pe căi naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nuEliminarea calculului pe căi naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nu

reprezintă etapa finală a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acţionează asupra factorilor bio-humorali reducândreprezintă etapa finală a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acţionează asupra factorilor bio-humorali reducând riscul recidivelor dar nu-l elimină.riscul recidivelor dar nu-l elimină.

Clasificarea litiazei urinareClasificarea litiazei urinareCCauzăauză::

de organism: tulburări metabolice ce favorizează litiaza: urici, oxalici, cistinici.de organism: tulburări metabolice ce favorizează litiaza: urici, oxalici, cistinici.de organ: factori locali ce determină obstrucţie, stază, infecţie de organ: factori locali ce determină obstrucţie, stază, infecţie mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie

pH-ul urinarpH-ul urinar favorizant: favorizant:acidă:acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinicăpH 5,5:urică,cistinică,xantinicăalcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce laalcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la

apariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonaticiapariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonaticipH indiferent: ex. cea oxalicăpH indiferent: ex. cea oxalică

C Criteriul radiologicriteriul radiologic: : opaci:opaci: ccareare se evidenţiează pe RRVS se evidenţiează pe RRVStransparenţi:transparenţi: ccareare se evidenţiează se evidenţiează numai unumai urografic sau rografic sau eecografic.cografic.

CCompoziţia chimică:ompoziţia chimică:calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonatcalculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonatcalculi organici:urici,cistinici,xantinicicalculi organici:urici,cistinici,xantinicicalculi micalculi micscstiti

F Formă:ormă: granulari,granulari, ovalari,ovalari, aciculari,aciculari, radiari,radiari, muriformi,muriformi, coraliformi.coraliformi.

T Topografie:opografie: caliceali,caliceali, pielici,pielici, ureterali,ureterali, vezicali,vezicali, prostatici, uretrali. prostatici, uretrali.

DiDimensiunimensiuni şi şi posibilităţi de eliminareposibilităţi de eliminare pe căi naturale: pe căi naturale:eliminabili sub 5 mmeliminabili sub 5 mmneeliminabili peste 5 mmneeliminabili peste 5 mm

NNumăr şi distribuţieumăr şi distribuţie:: unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.

AbAbsenţasenţa sau sau prezenţa recidivelorprezenţa recidivelor::nerecidivanţinerecidivanţirecidivaţirecidivaţi

PrPrezenţa complicaţiilorezenţa complicaţiilor::necomplicatănecomplicată

58

complicxată:infecţie,HTA,IR.complicxată:infecţie,HTA,IR.Clasificarea calculilor coraliformi Moores şi O”BoyleClasificarea calculilor coraliformi Moores şi O”Boyle

Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe calicealeTipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe calicealeTipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă calicealăTipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă calicealăTipul D: calcul ramificat într-un grup calicealTipul D: calcul ramificat într-un grup calicealTipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor calicealeTipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor calicealeTipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitarTipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar

E.ProcaE.ProcaC (morfologia calculului)C (morfologia calculului)

C1: fără piese caliceale(parţial sau total)C1: fără piese caliceale(parţial sau total)C2: cu piese calicealeC2: cu piese caliceale

Parţial (monobloc,articulat)Parţial (monobloc,articulat)Total (monobloc,articulat)Total (monobloc,articulat)

R (starea parenchimului renal)R (starea parenchimului renal)R1: subţireR1: subţireR2: normalR2: normalR3: edemaţiat, suculentR3: edemaţiat, suculent

B (aspectul bazinatului)B (aspectul bazinatului)B1: mareB1: mareB2: micB2: micB3: cicatriceal B3: cicatriceal

Formarea calcului parcurge următoarele Formarea calcului parcurge următoarele etapeetape::nucleaţianucleaţiacreşterea creşterea agregarea cristaleloragregarea cristalelor

Procesul depinde de Procesul depinde de factori fizico-chimicifactori fizico-chimici::suprasaturarea urinară (formare predominent nocturnăsuprasaturarea urinară (formare predominent nocturnăprezenţa promotorilor litogenezeiprezenţa promotorilor litogenezeiabsenţa inhibitorilor litogenezeiabsenţa inhibitorilor litogenezei

Procesele de mineralizare implică Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruriprecipitarea unei săruri puţin solubile adesea în prezenţa unei puţin solubile adesea în prezenţa unei matrice organice.matrice organice.Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor)Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor)

De De fosfat de calciu:fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul pirofosfatul, citratul, magneziulDe De oxalat de calciu:oxalat de calciu:

glicozaminoglicaniiglicozaminoglicaniiheparinaheparinanefrocalcinanefrocalcina glicoprotein glicoproteinăă secreta secretatătă la nivelul TCP la nivelul TCPglicoproteina Tamm-Horsfall secretată în segmentul ascendent al ansei Henleglicoproteina Tamm-Horsfall secretată în segmentul ascendent al ansei Henleacidul uronic mai activ decît nefrocalcinaacidul uronic mai activ decît nefrocalcinacitratul formează complexe cu calciu. Excreţia acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.citratul formează complexe cu calciu. Excreţia acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.

Factorii de risc litogenFactorii de risc litogenvolumul urinar scăzutvolumul urinar scăzutexcreţia urinară de oxalatexcreţia urinară de oxalatpH-ul urinarpH-ul urinarexcreţia de acid uricexcreţia de acid uricpolianioniipolianioniicalciucalciu

Matricea calculului este formată din material organic -2,5% din greutatea calculului. Matricea calculului este formată din material organic -2,5% din greutatea calculului. În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează greutatea matricei atinge 62%.În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează greutatea matricei atinge 62%.

Etiologia litiazei urinareEtiologia litiazei urinare59

1)1) Sindroamele tubulare renale:Sindroamele tubulare renale:

Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi tractul gastrointestinal;Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi tractul gastrointestinal;

are transmisie autozomal recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în urină. N:30 mg/zi.are transmisie autozomal recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în urină. N:30 mg/zi.2) Hipercalcemia:2) Hipercalcemia:

Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din litiazeleHiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din litiazele urinare au drept cauză hipercalcemia datorată creşterii PTHurinare au drept cauză hipercalcemia datorată creşterii PTH

SarcoidozaSarcoidozaImobilizările prelungite duc la creşterea calcemiei şi a calciuriei.Imobilizările prelungite duc la creşterea calcemiei şi a calciuriei.Sindromul lapte-alcalineSindromul lapte-alcalineHipervitaminoza DHipervitaminoza DNeoplaziiNeoplaziiSindromul CushingSindromul CushingHipertiroidismulHipertiroidismulTuberculozaTuberculozaBerilioza Berilioza

3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinată de excreţia crescută de acid uric şi3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinată de excreţia crescută de acid uric şi de pH-ul urinar acid. Poate fi:de pH-ul urinar acid. Poate fi:IdiopaticăIdiopaticăBolnavii de gută trataţi cu uricozurice Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi radioterapieSindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi radioterapieScăderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi bicarbonaţi.Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi bicarbonaţi.Calculii sunt radiotransparenţi.Calculii sunt radiotransparenţi.

4) Enzimopatii:4) Enzimopatii:Hiperoxaluria primarăHiperoxaluria primarăXantinuria prin deficit de Xantin-oxidazăXantinuria prin deficit de Xantin-oxidază2,8 Dihidroxiadeninuria2,8 Dihidroxiadeninuria

5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita cronică,By-5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita cronică,By-passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de calciu.passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de calciu.

6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniaco-6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniaco-magnezieni frecvent coraliformi.magnezieni frecvent coraliformi.

7) Alte cauze de litiază urinară:7) Alte cauze de litiază urinară:Obstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie- stază- infecţie.Obstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie- stază- infecţie.Unele medicamenteUnele medicamenteDerivaţiile urinareDerivaţiile urinareMedulary Sponge Kidney - cu dilataţia tubilor colectori ce se deschid în papilele renale.Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia tubilor colectori ce se deschid în papilele renale.

8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri:8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri:Hipercalciurică şiHipercalciurică şiNormocalciurică Normocalciurică

Litiaza urinară (SINTLitiaza urinară (SINTEEZĂ):ZĂ):

Hipercalciuria se produce în caz de:Hipercalciuria se produce în caz de:HiperparatiroidieHiperparatiroidieIdiopaticăIdiopaticăTratamente cu extracte de CorticosuprarenalăTratamente cu extracte de CorticosuprarenalăTratamente cu Calciu doze mari timp îndelungatTratamente cu Calciu doze mari timp îndelungatTratamente cu Vitamina DTratamente cu Vitamina DImoImobilizare prelungită peste 1-3 luni se produce litiază de decubit.bilizare prelungită peste 1-3 luni se produce litiază de decubit.Ingestie crescută de alcalineIngestie crescută de alcaline

60

SarcoidozăSarcoidozăAcidoza tubulară.Acidoza tubulară.

Hiperoxaluria se întâlneşte în caz de:Hiperoxaluria se întâlneşte în caz de:Administrare crescută de Vitamina CAdministrare crescută de Vitamina CHiperoxaluria primarăHiperoxaluria primarăSecundară consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roşii, ciocolată, ceaiSecundară consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roşii, ciocolată, ceai

negru)negru)Intoxicaţii cu Etilenglicool, MetoxifluranIntoxicaţii cu Etilenglicool, MetoxifluranAfecţiuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecţii întinse de intestin subţire.Afecţiuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecţii întinse de intestin subţire.

Hiperuricozuria se întâlneşte în caz de:Hiperuricozuria se întâlneşte în caz de:Consum excesiv de Purine (carne de animal tânăr, viscere)Consum excesiv de Purine (carne de animal tânăr, viscere)Consum exagerat de alcoolConsum exagerat de alcoolAnomalii enzimaticeAnomalii enzimaticeMedicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaronă, Acid TienilicMedicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaronă, Acid TienilicGutaGutaAbsorbţie crescută de acid uric şi uraţi în intestinAbsorbţie crescută de acid uric şi uraţi în intestinLeucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucţii importante tisulare şi celulare Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucţii importante tisulare şi celulare

Factorii localiFactorii locali ce concură la litogeneză:ce concură la litogeneză:Staza produsă de:Staza produsă de:

Fimoza Fimoza Stenozele uretrale congenitale Stenozele uretrale congenitale Stricturile uretrale Stricturile uretrale Obstrucţii ale colului vezical Obstrucţii ale colului vezical Mega şi Dolico-ureter Mega şi Dolico-ureter Hidronefroza congenitală Hidronefroza congenitală Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase

Infecţiile urinare joase sau înalteInfecţiile urinare joase sau înalte Diureza sub 1000ml Diureza sub 1000mlScăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.

Răsunetul calcululuiRăsunetul calcululuiLocal:Local:

Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopică.Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopică.DurereDurereStaza urinară legată de mărimea calculului, topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este determinată deStaza urinară legată de mărimea calculului, topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este determinată de

obstrucţie incompletă sau completă obstrucţie incompletă sau completă dilataţie şi hiperpresiune care afectează papilele renale,nefronii şidilataţie şi hiperpresiune care afectează papilele renale,nefronii şi interstiţiu producînd în timp insuficienţă renalăinterstiţiu producînd în timp insuficienţă renală

Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita litiazică acută sauInfecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita litiazică acută sau cronică. Infecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.cronică. Infecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.

Factori negativi de prognosticFactori negativi de prognosticBilateralitatea litiazeiBilateralitatea litiazeiVârsta mică de apariţieVârsta mică de apariţieRecidivele Recidivele Infecţia supraadăugatăInfecţia supraadăugată

Toate duc la Insuficienţă Renală progresivăToate duc la Insuficienţă Renală progresivăLitiaza renalăLitiaza renală

Semne cliniceSemne clinice1) Durerea 1) Durerea

frecvent provocată de mişcare, cedează la repaosfrecvent provocată de mişcare, cedează la repaos61

sediu lombarsediu lombariradiere în fosa iliacă şi organele genitale externeiradiere în fosa iliacă şi organele genitale externeintensite variabilă: surdă, intermitentă, suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie completă şi bruscăintensite variabilă: surdă, intermitentă, suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie completă şi bruscă

cu distensie şi hiperpresiune.cu distensie şi hiperpresiune.Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal,Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal,

Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale la femeie. Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale la femeie. 2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile când2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile când

hematuria apare iniţial fiind urmată de Sindrom dureros.hematuria apare iniţial fiind urmată de Sindrom dureros.3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră, durere lombară, piurie.3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră, durere lombară, piurie.4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renalăCOLICA NEFRETICĂCOLICA NEFRETICĂDurere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu lombar care iradiază descendent pe traiectul nervilor iIlio-Durere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu lombar care iradiază descendent pe traiectul nervilor iIlio-

inghinal şi ilio-hipogastric.inghinal şi ilio-hipogastric.Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcţie renală.Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcţie renală.Explorări de laboratorExplorări de laboratorSumar de urină,Sumar de urină, uroculturăuroculturăAddis-Hamburger,Addis-Hamburger, Stansfeld-WebbStansfeld-WebbCalcemie,Calcemie, calciuriecalciurieFasfatemie,Fasfatemie, fosfaturiefosfaturieOxalurie,Oxalurie, Rezerva alcalinăRezerva alcalinăAcidul uric sanguin,Acidul uric sanguin, uricozuriauricozuriaUreea sanguină,Ureea sanguină, Creatinina plasmaticăCreatinina plasmaticăExplorări imagisticeExplorări imagisticeEcografia:Ecografia: stabileşte diagnosticul litiazei şi răsunetul asupra stabileşte diagnosticul litiazei şi răsunetul asupra aaparatului urinarparatului urinarRRVS:RRVS: evidenţiază calculii radio-opacievidenţiază calculii radio-opaciUIV: evidenţiază şi calculii radiotransparenţi precum şi răsunetul lor asupra aparatului urinar.UIV: evidenţiază şi calculii radiotransparenţi precum şi răsunetul lor asupra aparatului urinar.UPR în caz de rinichi nefuncţional Urografic.UPR în caz de rinichi nefuncţional Urografic.Tratamentul coliciiTratamentul coliciiSe opreşte ingestia de lichide (cura de sete)Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete)Aplicare de căldură localAplicare de căldură localAntiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, BrufenAntiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, BrufenAntispastice:Antispastice: Papaverină,Papaverină, Scobutil,Scobutil, Piafen,Piafen, No-SpaNo-SpaAntialgice de tip Algocalmin,Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin,Baralgin, ParacetamolParacetamolÎn caz de agitaţie:În caz de agitaţie: Plegomazin,Plegomazin, Clordelazin,Clordelazin, Diazepam,Diazepam, FenobarbitalFenobarbitalÎn caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă COOK, drenajÎn caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă COOK, drenaj

ureteral sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţieureteral sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţieForme clinice ale litiazei renaleForme clinice ale litiazei renale1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau coraliformi.1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau coraliformi.2) Dureroasă2) Dureroasă3) Hematurică3) Hematurică4) Rinichi mare : staza şi hiperpresiunea4) Rinichi mare : staza şi hiperpresiunea5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza6) Hipertensivă6) Hipertensivă7) Digestivă7) Digestivă8) IRC8) IRC9) Litiază renală pe rinichi malformaţi9) Litiază renală pe rinichi malformaţiDiagnosticul litiazei renaleDiagnosticul litiazei renaleClinic-prezumtivClinic-prezumtivCertitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe căi naturaleCertitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe căi naturaleDiagnosticul clinicDiagnosticul clinicAntecedente heredocolaterale litiaziceAntecedente heredocolaterale litiazice62

Antecedente personale litiaziceAntecedente personale litiaziceSemne şi simptome caracteristice: durere, hematurie infecţieSemne şi simptome caracteristice: durere, hematurie infecţieObiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroaseObiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroaseDiagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicDozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţiDozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţiDozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinară, oxalurie, Mg, citraturieDozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinară, oxalurie, Mg, citraturieSumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristaleSumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristaleDiagnosticul imagisticDiagnosticul imagisticEco: calculi mai mari de 5mmEco: calculi mai mari de 5mmRRVSRRVSUIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptomUIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptomUPR, uneori pielografie descendentă translombarăUPR, uneori pielografie descendentă translombarăTC,RMNTC,RMNAngiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau dacă se suspicionează o malformaţie vascularăAngiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau dacă se suspicionează o malformaţie vasculară

ca factor de stazăca factor de stazăScintigrama renală cu nefrogramă izotopicăScintigrama renală cu nefrogramă izotopicăUreteroscopia,Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutanăpielocalicoscopia percutanăComplicaţiiComplicaţiiObstrucObstrucţţia produce hiperpresiune,dilataia produce hiperpresiune,dilataţţie ie şşi comprimarea parenchimului care este subi comprimarea parenchimului care este subţţiat ajungiat ajungâându-se landu-se la

hidronefrozhidronefrozăă gradul V cu distrugerea parenchimului. gradul V cu distrugerea parenchimului.Rinichiul mic scleroatroficRinichiul mic scleroatrofic -- este o consecineste o consecinţăţă a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare. a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.InfecInfecţţia –ia – precede sau urmeazprecede sau urmeazăă litiaza; litiaza; se manifestse manifestăă sub forma de: sub forma de:

pielonefritpielonefrităă litiazic litiazicăă acut acutăă sau cronic sau cronicăăuropionefrozuropionefrozăă litiazic litiazicăărinichi mic pielonefriticrinichi mic pielonefriticperinefritperinefrităăpielonefritpielonefrităă xantogranulomatoas xantogranulomatoasăă

InsuficienInsuficienţăţă renal renalăă cronic cronicăă-infec-infecţţia si obstrucia si obstrucţţia producia produc nefrita cronicnefrita cronicăă intersti interstiţţialialăă uni sau bilateral uni sau bilateralăă..Anuria obstructivAnuria obstructivăă litiazic litiazicăăTumori urotelialeTumori urotelialePrognosticul depinde de urmPrognosticul depinde de urmăătorii factoritorii factori::

prezenprezenţţa recidivelora recidivelorobstrucobstrucţţieieinfecinfecţţieie

TratamentTratament1) Regimul alimentar are valoare relativ1) Regimul alimentar are valoare relativăă.. Se Se ţţine cont de faptul cine cont de faptul căă::

alimentaalimentaţţia predominia predominaant carnatnt carnatăă pr prooduce urina acidduce urina acidăăalimentaalimentaţţia fructo-vegetariania fructo-vegetarianăă produce urina alcalin produce urina alcalinăă

Se Se rreduce consumul de proteine de origine animaleduce consumul de proteine de origine animalăă îîn litiaza uricn litiaza uricăăConsumul zilnic de lConsumul zilnic de lăămmâiâi alcalinizeaz alcalinizeazăă urina urinaScScăăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiazderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiazăă calcic calcicăă2) Tratarea infec2) Tratarea infecţţiilor urinareiilor urinare

3)Tratament specific3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiaz pentru fiecare tip de litiazăăLitiaza OxalicLitiaza Oxalicăă::Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitentVitamina B6 100 mg.pe zi intermitentcarbonat de magneziu 10 g pe zicarbonat de magneziu 10 g pe ziOxid de Oxid de mmagneziu 150 mg de 3 ori pe ziagneziu 150 mg de 3 ori pe ziAAlbastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zilbastru de metilen 100 mg de 3 ori pe ziHidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuricHidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric ş şi hipooxalurici hipooxaluricOrtofosfati 2 g pe zi care se transformOrtofosfati 2 g pe zi care se transformăă in pirofosfa in pirofosfaţţi i îînn u urina cu rol antiagregant al cristalelorrina cu rol antiagregant al cristalelor63

Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)X 2 ori pe zi)AllopurinolAllopurinol 200-400 mg pe zi c200-400 mg pe zi câând asociaznd asociazăă si hiperuricozuria si hiperuricozuriaLitiaza uricLitiaza uricăă La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.Se administreazSe administreazăă ape alcaline ape alcaline şşi oligominerale.i oligominerale.Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.Alcalinizarea urinii cu :Alcalinizarea urinii cu :

Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi CiCitratat de sodiu si potasiu 6 g pe zitratat de sodiu si potasiu 6 g pe ziUralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinarUralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinarAcetazolamidAcetazolamidăă 250 mg pe zi 250 mg pe zi Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util îîn hiperuricemie n hiperuricemie şşii h hiperuricozurie care inhibiperuricozurie care inhibăă Xantinoxidaza ceXantinoxidaza ce

transformtransformăă xantina in acid xantina in acid u uricricLitiza CistinicLitiza CistinicăăNormal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea depăşeste 800 mg pe ziNormal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea depăşeste 800 mg pe ziSe recomandSe recomandăă::

restricrestricţţie proteicie proteicăăadministrare de lichide peste 4 l in 24 de oreadministrare de lichide peste 4 l in 24 de orealcalinizarea urinii la un pH de 7,5alcalinizarea urinii la un pH de 7,5AcetazolamidAcetazolamidăă 500 mgn pe zi 500 mgn pe zi

Solubilizarea Cisteinei cu:Solubilizarea Cisteinei cu:D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe ziD-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina sau Tiopronina Litiaza Litiaza ffosfocalcicosfocalcicăăEste cauzatEste cauzatăă de infec de infecţţii cu germeni ureazo pozitivi.ii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomandSe recomandăă::

curcurăă de diurez de diurezăăacidifierea urinii cu Metenaminacidifierea urinii cu Metenamină, ă, Acid acetohiroxamic care desface ureea Acid acetohiroxamic care desface ureea îîn amoniac n amoniac şşi acid carbonici acid carbonictratarea infectratarea infecţţiilor urinareiilor urinare

Tratamentul urologic Tratamentul urologic ESWLESWLNLPNLPUreteroscopiaUreteroscopia

Chirurgia deschisChirurgia deschisăă::Pielolitotomia,Pielolitotomia, Nefrolitotomia,Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalvaNefrolitotomia bivalvaNefrctomie partialNefrctomie partialăăNefrectomie totalNefrectomie totalăăDializDializăă şşi transplanti transplant

Litiaza ureteralLitiaza ureteralăăCalculii ureterali sunt frecvent migraCalculii ureterali sunt frecvent migraţţi mai rar sunt formai mai rar sunt formaţţi i îîn dilatan dilataţţii congenitale ureteraleii congenitale ureteraleLocalizarea calculilor ureterali poate fi prezentLocalizarea calculilor ureterali poate fi prezentăă la nivelul ureterului la nivelul ureterului l lombar, ombar, iiliac, liac, ppelvin elvin şşi i iintramural, unilateralntramural, unilateral

sau bilateralsau bilateralRRăăsunetul litiazei ureterale este:sunetul litiazei ureterale este:

local:local: edem,edem, spasm,spasm, microtraumatisme care au drept consecinmicrotraumatisme care au drept consecinţăţă producerea de ureterit producerea de ureterităă cu periureterit cu periureterităă..deasupra calculului se produce:deasupra calculului se produce: stazstazăă, distensie,, distensie, infecinfecţţie,ie, obstrucobstrucţţie care poate fi completie care poate fi completăă sau incomplet sau incompletăă..

Se poate complica de asemenSe poate complica de asemeneaea cu cu iinsuficiennsuficienţăţă rrenalenalăă sau cu sau cu aanurienurie obstructivobstructivăă..Diagnosticul Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:litiazei ureterale se pune pe:Examenul clinic:Examenul clinic: durere, hematurie, infecdurere, hematurie, infecţţie. Uneori se manifestie. Uneori se manifestăă ca un sindrom ca un sindrom ppseudocistitic seudocistitic îîn caz de calculin caz de calculi ureteraliureterali j juxtavezicali:uxtavezicali: polachiurie,polachiurie, tenesmtenesmee vezicale, vezicale, senzasenzaţţie de micie de micţţiune incompletiune incompletăă; sau ca sindrom; sau ca sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.Diagnosticul imagisticDiagnosticul imagisticEcografia precizeazEcografia precizeazăă sediul, sediul, mmăărimea rimea şşi ri răăsunetul asupra aparatului urinarsunetul asupra aparatului urinarRRVS pentru calculii radioopaciRRVS pentru calculii radioopaci64

UIV UIV UPR,UPR, p pielografie descendentielografie descendentăăUreteroscopiUreteroscopieeForme cliniceForme clinice

11) asimptomatic) asimptomaticăă2) dureroas2) dureroasăă3) hematuric3) hematuricăă4) febril4) febrilăă5) anuric5) anuricăă

EvoluEvoluţţiaia litiazei ureterale: litiazei ureterale:Calculii sub 5 mm se eliminCalculii sub 5 mm se eliminăă sponatan sponatanCalculii peste 5 mm sau cei rugoCalculii peste 5 mm sau cei rugoşşi produc:i produc: obstrucobstrucţţie,ie, stazstazăă,, infecinfecţţieie ş şi alterarea paremchimului renal.i alterarea paremchimului renal.

Tratamentul litiazei ureteraleTratamentul litiazei ureteraleMedicamentos:Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin::

hiperdiurezhiperdiurezăă: ingestie de lichide 2x750ml de ap: ingestie de lichide 2x750ml de apăă îîn 45n 45 min. de 2 ori pe zi.min. de 2 ori pe zi.antispasticeantispasticeantiinflamatoriiantiinflamatoriicaldurcaldurăă local localăă

Tratament urologicTratament urologicESWL in situ sau ESWL in situ sau îîmpins mpins îîn bazinet.n bazinet.Ureteroscopia de elecUreteroscopia de elecţţie pentru calculii ureterali pelviniie pentru calculii ureterali pelviniNLP pentru calculii ureterali lombariNLP pentru calculii ureterali lombariEndovezicalEndovezical - meatotomie - meatotomie şşi extragerea calculilor i extragerea calculilor îîn meatuln meatul ureteral.ureteral.Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)LLaparoscopiaaparoscopia

Litiaza Litiaza vvezicalezicalăăEtiopatogenieEtiopatogenie

Calculi pCalculi primari frecvent la copii din rimari frecvent la copii din ţăţările Asiatice care au carenrile Asiatice care au carenţţe proteicee proteice sau sunt deshidratasau sunt deshidrataţţi.i.CalculiCalculi ssecundarecundarii îîn caz de obstrucn caz de obstrucţţie,ie, stazstazăă, infec, infecţţie.ie.Nucleul de apoziNucleul de apoziţţie poate fi conglomerat bacterian sau corp strie poate fi conglomerat bacterian sau corp străăin.in.SimptomatologieSimptomatologieDurere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaos.Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaos.Hematurie microscopicHematurie microscopicăă sau de efort sau de efortIInfecnfecţţieieÎÎntreruperea jetului urinar ntreruperea jetului urinar şşi reluarea acestuia la modificarea pozii reluarea acestuia la modificarea poziţţiei bolnavuluiiei bolnavului – “micţiune în doi timpi” – “micţiune în doi timpi”Diagnosticul paraclinic Diagnosticul paraclinic RRVSRRVSEEcografiecografieUIVUIVUretrocistografieUretrocistografieCistoscopieCistoscopieTratamentTratamentmedicamentos medicamentos pentru calculii mici fpentru calculii mici făărrăă cauz cauzăă obstructiv obstructivăăEndourologic:Endourologic: litotri litotriţţie mecanicie mecanicăă cu Litotritorul Punch, cu Litotritorul Punch, litotrilitotriţţie de contact:ie de contact: electrohidraulicelectrohidraulicăă,, ultrasonicultrasonică ă sau cusau cu

unde Laserunde LaserESWLESWLChirurgical Chirurgical deschisdeschisTratament antiiinfecTratament antiiinfecţţiosios

Litiaza prostaticLitiaza prostaticăăExistExistăă 33 tipuri de calculi: tipuri de calculi:65

1)1) prostaticiprostatici propriu-zisi propriu-zisi ddiverticulariiverticulari ((îîn cavitatea unui abces evacuat)n cavitatea unui abces evacuat)îîn glanda prostatica:n glanda prostatica: multipli,multipli, de dimensiuni mici consecinde dimensiuni mici consecinţăţă a prostatitelor. a prostatitelor.

2)2) uretraliuretrali care pot fi: care pot fi:vezico-prostatici (vezico-prostatici (îîn clepsidrn clepsidrăă) cu localizare ) cu localizare îîn coln col ş şi uretra prostatici uretra prostaticăăuretro-prostaticiuretro-prostatici (calcul (calcul îîn cavitatea prostaticn cavitatea prostaticăă a unui a unui abces cu prelungire abces cu prelungire îîn uretra prostaticn uretra prostaticăă..

3)3) calculi calculi îîn n loja prostaticloja prostaticăă dup dupăă adenomectomie. adenomectomie.Tabloul clinicTabloul clinicDurere hipogastricDurere hipogastricăă sau perineal sau perinealăă accentuat accentuatăă de mic de micţţiuneiunePolachiuriePolachiurieDisurieDisurieRetenRetenţţie completie completăă de urin de urinăăHematurieHematurieHemospermieHemospermieInfecInfecţţie urinarie urinarăăLa TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicRRVS RRVS EEcografiecografie prostatic prostaticăă endorectal endorectalăă (de elec (de elecţţie)ie)UIV cu cistouretrografiUIV cu cistouretrografiee mic micţţionalionalăăUretrocistografiUretrocistografieeExplorare instrumentalExplorare instrumentalăă cu Beniqu cu Beniquéé-ul-ulDiagnostic diferenDiagnostic diferenţţialialCalcul vezicalCalcul vezicalProstatitProstatităă cronic cronicăă nespecific nespecificăă sau tuberculoas sau tuberculoasăăAdenom de prostatAdenom de prostatăă cu litiaz cu litiazăă vezical vezicalăăADK de prostatADK de prostatăăComplicaComplicaţţiiiiobstobstrucrucţţieieinfecinfecţţie: pielonefritie: pielonefrităă acut acutăă sau cronic sau cronicăă, cistit, cistităă, prostatit, prostatităă,, orhiepididimitorhiepididimităă, abces fistulizat , abces fistulizat îîn uretrn uretrăă, rect, sau la, rect, sau la

tegument.tegument.TratamentTratamentmedical pentru simptome medical pentru simptome şşi antiinfeci antiinfecţţiosioschirurgical:chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretralLitiaza uretralăă la b la băărbatrbat (uretra anterioar(uretra anterioarăă))primarprimară ă

prestricturalprestrictural îîn diverticul uretraln diverticul uretralcorp strcorp străăini uretralini uretraldeasupra unei tumori uretraledeasupra unei tumori uretrale

sesecundarcundarăă:: calculi calculi migramigraţţi din vezici din vezicăă şşi oprii opriţţi pe uretra indemni pe uretra indemnăă sau sau patologicpatologicăă

Tabloul clinicTabloul clinicasimptomaticiasimptomatici (cei localiza(cei localizaţţi i îîn diverticuli uretrali)n diverticuli uretrali)durere perinealdurere perinealăă sau penian sau penianăă accentuat accentuatăă de mic de micţţiuneiuneuretroragieuretroragiesecresecreţţii uretrale purulenteii uretrale purulentepolachiurie,polachiurie, disuriedisurieretenretenţţie incompletie incompletăă sau complet sau completăă de urin de urinăăincontinenincontinenţăţă de urin de urinăă66

DiagnosticDiagnosticTablou clinic sugestiv pe baza semnelor Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şşi simptomelori simptomelor.. Se pot palpa. Se pot palpa.Rg.bazinRg.bazinUretrografie retrogradUretrografie retrogradăăCistouretrografie micCistouretrografie micţţionalionalăăUretrocistoscopieUretrocistoscopieInstrumentar:Instrumentar: bujii sau Beniqubujii sau Beniquéé ComplicaComplicaţţiiiiInfecInfecţţie:ie: uretrituretrităă,, periuretritperiuretrităă cu abcese cu abcese şşi fistule periuretralei fistule periuretraleRetenRetenţţie completie completăă de urin de urinăăTratamentTratamentMedicamentos:Medicamentos: antibioterapieantibioterapieUrologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.Calculul se extrage endoscopic sau se Calculul se extrage endoscopic sau se îîmpinge mpinge îîn vezicn vezicăă unde este tratat unde este tratatprin litotriprin litotriţţie mecanicie mecanicăă sau de contact. sau de contact. Se poate tenta de asemenSe poate tenta de asemeneaea ESWL ESWLChirurgical deschis: diverticulectomie Chirurgical deschis: diverticulectomie şşi extragerea calcululuii extragerea calculului

TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITALTRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITALDefinitieDefinitieApar ca rezultat al agresiunilor Apar ca rezultat al agresiunilor fizicefiziceReprezintReprezintăă cca.10% din totalul traumatismelor cca.10% din totalul traumatismelorPot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organePot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organeEtiologieEtiologieAcidente de muncAcidente de muncă, rutiere, sportive, casniceă, rutiere, sportive, casniceConflagraţiiConflagraţiiIatrogene – incidenţă în creştere datorită dezvoltării tehnicilor chirurgicale endoscopiceIatrogene – incidenţă în creştere datorită dezvoltării tehnicilor chirurgicale endoscopice Traumatismele renaleTraumatismele renaleCele mai frecv. Cele mai frecv. ttraumatisme ale ap. raumatisme ale ap. uurogenitalrogenitalClasificareClasificareContuzii renale – Contuzii renale – fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentului Plăgi renalePlăgi renaleTraumatismele renale închiseTraumatismele renale închise80-90% din totalul leziunilor traumatice renale80-90% din totalul leziunilor traumatice renalePatogeniePatogenie Traumatisme directe lombo-abdominaleTraumatisme directe lombo-abdominaleIndirect – decelerare bruscăIndirect – decelerare bruscă

Nu există o relaţie direct proporţională între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei !!!Nu există o relaţie direct proporţională între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei !!!Factori:Factori:Poziţia în timpul traumatismuluiPoziţia în timpul traumatismuluiCalitatea parenchimului renalCalitatea parenchimului renalŢesutul adipos perirenalŢesutul adipos perirenalRinichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţieiRinichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţieiRinichi malformaţi, cu hidronefroză, uropionefroză, rinichiul mare tumoralRinichi malformaţi, cu hidronefroză, uropionefroză, rinichiul mare tumoral

Anatomie patologicAnatomie patologicăăA. Fisura renală cu capsula intactăA. Fisura renală cu capsula intactă – 55% – 55%- Leziune localizată- Leziune localizată în parenchimul renalîn parenchimul renal Hematom subcapsularHematom subcapsularHematom interstiţialHematom interstiţialFisură comunicantă cu sistemul pielocalicealFisură comunicantă cu sistemul pielocalicealB. Fisura renală cu ruperea capsuleiB. Fisura renală cu ruperea capsulei – hematom extracapsular (perirenal) – hematom extracapsular (perirenal)67

C. Ruptura renalăC. Ruptura renală - leziunea afectează întreaga grosime- leziunea afectează întreaga grosime a a parenchimului renalparenchimului renalhematom perirenal, hematom perirenal, hematurie, hematurie, revărsat urohematic perirenalrevărsat urohematic perirenalD. Zdrobirea rinichiuluiD. Zdrobirea rinichiului – afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare – afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare E. Leziunile vaselor renaleE. Leziunile vaselor renaleSe produc prin smulgerea pedicululuiSe produc prin smulgerea pedicululuiSunt extrem de graveSunt extrem de graveF. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organeF. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organeToraco-pulmonareToraco-pulmonareOsoaseOsoaseCranio-cerebrale Cranio-cerebrale AbdominaleAbdominaleManifestări cliniceManifestări cliniceSimptomatologia depinde de importanţa leziunilorSemne generaleSemne generale - - şşoc hemoragic si/sau traumaticoc hemoragic si/sau traumaticintensitatea intensitatea şşocului nu este ocului nu este îîntotdeauna ntotdeauna ccorelatorelată ă cu gravitatea leziunilor !!!cu gravitatea leziunilor !!!Semnele Semnele şşocului traumaticocului traumatic::pierderea conpierderea conşştientienţţeieihipotensiune arterialhipotensiune arterialăăpuls accelerat filiformpuls accelerat filiformtegumante palide, reci, umedetegumante palide, reci, umedeSemne locale durere lombară

• intensitate variabilă• cel mai frecvent continuă, • insoţită de contractură musculară

hematuria • microscopică sau macroscopică• nu este corelată cu gravitatea leziunilor• poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante

daca ureterul este obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smulslomba plină

• este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal – formaţiune tumorală depresibilă, împastată, cu volum variabil, fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv

semne de hemoperitoneu • daca leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală

Hematuria certifică existenţa contuziei renale , pe când gravitatea traumatismului renal se apreciază în funcţie de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal !!! Forme cliniceForme cliniceForma uşoară

• fisura interstiţială, • hematomul subcapsular, • fisura comunicantă

manifestări clinice: • durere locală si contractură musculară discrete• fara semne de hematom perirenal important• cu sau fara hematurie macroscopica

Forma medie Forma medie Apare în cazurile cu Apare în cazurile cu ruperea capsuleiruperea capsulei, , fisurfisurilorilor comunicante cu apari comunicante cu apariţţia hematoamelor perirenaleia hematoamelor perirenale- hematomul perirenal nu depa- hematomul perirenal nu depaşşeeşşte linia spino-ombilicalte linia spino-ombilicalăă68

Clinic:Clinic: - accentuarea semnelor locale si generale imediat dup- accentuarea semnelor locale si generale imediat dupăă - t- traumatismraumatism şi şi semne moderate de hemoragie internsemne moderate de hemoragie internăăForma gravForma gravăă apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renalClinic Clinic soc hemoragic posttraumatic, soc hemoragic posttraumatic, hipotensiune arterialhipotensiune arterialăă progresiv progresivăă chiar sub transfuzii chiar sub transfuziihhematomul lombar creematomul lombar creşşte rapid depate rapid depaşşind linia spinoombilicalind linia spinoombilicalăăuneori hematuriuneori hematuria poate fia poate fi important importantăăProtocol de investigatiiProtocol de investigatiiExamene de laborator – efectuate în urgenţăExplorari imagisticeRRVS

contur renal şters creşterea umbrei renale fracturi costale ascensionarea diafragmului

Urografia intravenoasă este principala investigaţie în traumatismele renale se poate efectua doar daca TA>7mmHg nu se efectueaza UIV cu compresie

Rinichi nefuncţional în : zdrobirea rinichiului smulgerea pediculului renal obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri hematom compresiv extrinsec Prezenţa substanţei de contrast în lombă Amputarea calicelor Fragmente funcţionale renale detaşate Deplasarea ureterului spre medial Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei)

Ureteropielografia retrogradă (UPR) contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase şi a celui infecţiosTomografia computerizată cea mai valoroasă investigatie imagistică date asupra extinderii leziunilor si a hematomuluiArteriografia renală indicaţii limitate, fiind înlocuită de TCScintigrafia renală cu nefrogramă izotopică evaluarea tardivă a funcţiei renaleEvoluEvoluţţieie3 faze:1. Faza imediat postcontuzională

este dominată de starea de şoc posttraumatic în formele uşoare simptomatologia se atenuează în formele medii starea de şoc persistă 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile în formele grave - intervenţie chirurgicală de urgenţă

2. Faza secundară debutează la12-24 de ore şi durează 3-4 săptămâni caracterizează contuziile uşoare cu hematurie persistentă în lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare

3. Faza tardivă

69

între 1 lună şi 6 luni posttraumatic se caracterizeză prin procesul de cicatrizare a leziunilor

ComplicaComplicaţţiiiiPrecocePrecocehematomul in doi timpihematomul in doi timpissâângerare persistentngerare persistentăăcomplicacomplicaţţii infecii infecţţioaseioasefistulfistulăă urinar urinarăă persistent persistentăăTardiveTardivessâângerare secundarngerare secundarăăfistulfistulăă arteriovenoas arteriovenoasăăfibroza retractilfibroza retractilăăscleroatrofia renalscleroatrofia renalăăhipertensiunea arterialhipertensiunea arterialăăhidronefrozhidronefrozăălitiazlitiazăă renal renalăă secundar secundarăăanevrismul vaselor renaleanevrismul vaselor renaleTratamentulTratamentulDepinde de forma clinicDepinde de forma clinicăă a contuziei renale asociat a contuziei renale asociatăă cu explorarile paraclinice cu explorarile paracliniceContuziile usoareContuziile usoareinternare si repaus la patinternare si repaus la patmonitorizarea diurezei, hematurieimonitorizarea diurezei, hematurieiadministrarea de antialgice, hemostatice, antibioticeadministrarea de antialgice, hemostatice, antibioticeulterior se evaluează eventulele sechele posttraumaticeulterior se evaluează eventulele sechele posttraumaticeÎÎn formele mediin formele mediicombaterea combaterea şşocului traumatic si echilibrare volemicocului traumatic si echilibrare volemicăăALTERNATIVEALTERNATIVEintervenintervenţţia chirurgicalia chirurgicalăă de urgent de urgentăă cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - şşoc operator important,oc operator important,

interventie dificilinterventie dificilăătratament medical - neevacuarea hematomului determintratament medical - neevacuarea hematomului determinăă complica complicaţţii tardiveii tardiveintervenintervenţţia chirurgicalia chirurgicalăă la 7-10 zile (recent 3-4 zile) la 7-10 zile (recent 3-4 zile)

atitudinea optimatitudinea optimă ă pacientul este echilibrat hemodinamicpacientul este echilibrat hemodinamichematomul poate fi evacuat complethematomul poate fi evacuat completleziunile posttraumatice pot fi rezolvate leziunile posttraumatice pot fi rezolvate îîn condin condiţţii optimeii optime

Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe : interventie chirurgicalFormele grave sau asocierea leziunilor altor organe : interventie chirurgicalăă de urgen de urgenţăţă pentru realizarea pentru realizarea hemostazeihemostazei

Traumatismele renale deschiseTraumatismele renale deschiseEtiologieEtiologie

• Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă• Iatrogene - frecvenţă in crestere datorită nefrolitotomiei percutane

ManifestManifestăăriri clinicecliniceSemne generaleSemne generale şşoc traumatic oc traumatic şşi hemoragici hemoragicSemne localeSemne locale orificiul de intrare si eventual, cel de ieorificiul de intrare si eventual, cel de ieşşire al agentului vulnerantire al agentului vulneranthemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoasehemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoasehernierea rinichiului prin plaghernierea rinichiului prin plagăăhematuria - comunicarea leziunii cu chematuria - comunicarea leziunii cu căăile urinareile urinare

70

Protocol de investigaProtocol de investigaţţiiiiProbe bioumoraleProbe bioumorale Explorari imagisticeExplorari imagisticeecografie abdominalecografie abdominalăăRRVSRRVSUIVUIVscintigrama renalscintigrama renalăă cu nefrogram cu nefrogramăă izotopic izotopicăăCT sau RMNCT sau RMNarteriografiearteriografieDiagnosticDiagnosticDiagnosticul se stDiagnosticul se staabilebileşşte pe baza:te pe baza:anamnezanamnezăăexaexammeenn clinic clinic - - prezenprezenţţa pla plăăgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plaggii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plagăăexplorexplorăări de laborator ri de laborator şşi imagisticei imagisticeTratamentTratamentMedicalMedicalmmăăsuri de corectare a tulbursuri de corectare a tulburăărilor hidroelectroliticerilor hidroelectroliticereechilibrare volemicreechilibrare volemicăă, combaterea st, combaterea stăării de rii de şşococantibioterapie, antialgice, hemostaticeantibioterapie, antialgice, hemostaticeChirurgicalChirurgicaldepinde de gravitatea leziunilor renale depinde de gravitatea leziunilor renale şşii a a leziunilor asociate leziunilor asociateobiectiveobiectivetoaleta chirurgicaltoaleta chirurgicalăă a pl a plăăgii parietalegii parietaleevacuarea hematomului perirenal si hemostaza localevacuarea hematomului perirenal si hemostaza localăătratamentul leziunilor asociatetratamentul leziunilor asociateComplicaComplicaţţiiiiImediateImediatesuprainfecsuprainfecţţie si supuraie si supuraţţie localie localăăcelulita gazoascelulita gazoasăă difuz difuzăăfistulfistulăă urinar urinarăăTardiveTardive determinate de modificdeterminate de modificăările scleroase ale lojei renalerile scleroase ale lojei renaleperinefrita scleroasperinefrita scleroasăă posttraumatic posttraumaticăăhidronefrozahidronefrozascleroatrofia renalscleroatrofia renalăăeventratia eventratia lombarălombară

Traumatismele ureteraleTraumatismele ureteraleEtiologieEtiologiessunt rareunt rarecel mai frecvent sunt iatrogene:cel mai frecvent sunt iatrogene:

explorexplorăări renale si renoureteraleri renale si renoureteraleintervenţii ginecologiceintervenţii ginecologiceintervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitonealeintervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitonealeintervenţii asupra sigmoidului, rectuluiintervenţii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie: Patogenie: scurgerea urinii din ureter lascurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate nivelul soluţiei de continuitate URINOM RETROPERITONEALURINOM RETROPERITONEALClinicClinicdureredurerestare febrilă - suprainfecţiestare febrilă - suprainfecţielezarea peritoneului - uroperitoneulezarea peritoneului - uroperitoneu71

Diagnostic ecografie

prima explorare din protocolul de investigaţii orientează asupra diagnosticului

urografia intravenoasă metoda imagistică de elecţie extravazarea urinii în lombă hipofuncţie renală rinichi exclus funcţional

Tratamentul

chirurgical are caracter de urgenţă

Alternative: uretero-ureterorafie terminoterminală ureterocistoneostomie drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator ureterostomie cutanată (în cazuri grave) autotransplantul renal

Traumatismele vezicii urinareTraumatismele vezicii urinareA. A. Traumatismele închise ale vezicii urinareTraumatismele închise ale vezicii urinare

La adult vezica urinară este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului care este distensibil, fiind expusă agresiunilor mai ales atunci când este plină. Clasificare

• contuzia vezicală - interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular• ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical)• ruptura intraperitoneală - revărsat urohematic intraperitoneal• ruptura subperitoneală - revărsat urohematic subperitoneal• ruptura combinată extra- şi intraperitoneală

Clasificare anatomopatologică explozii sfâşieri perforaţii

Contuzia vezicalăContuzia vezicalăInteresarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular fără pierderea continuităţii peretelui vezical

Cistografia de umplere nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare conturul vezical nu este net delimitat Tratament

drenajul vezicii urinare cu sondă Foley pentru câteva zile în cazurile uşoare nu necesită tratament

Ruptura interstiţialăRuptura interstiţialăLeziune traumatică incompletă a peretelui vezical

este mai profundă decât contuzia vezicală cistografia nu evidenţiază prezenţa extravazării necesită drenajul mai îndelungat al vezicii urinare

Ruptura intraperitoneRuptura intraperitoneală a vezicii urinare (explozia vezicală)ală a vezicii urinare (explozia vezicală)Etiopatogenie

creşterea bruscă a presiunii intravezicale după traumatisme abdominale sau pelvine atunci când vezica urinară este plină

72

apare ruptura peretelui vezical în regiunea acoperită de peritoneu apare uroperitoneul şi, ulterior, uroperitonita infecţie urinară preexistentă - uroperitonită instalată imediat

Manifestări cliniceSemne generale de şoc traumaticSemne locale:

durere hipogastrică bruscă acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu: ontractură abdominală, matitate declivă, deplasabilă polachiurie hematurie absenţa globului vezical uretra este permeabilă - se poate efectua cateterismul uretrovezical uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită

Explorări paraclinice Ecografia - prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală RRVS - eventualele leziuni osoase asociate UIV - date asupra aparatului urinar înalt

- cistografia excretorie mică, cu extravazarea substanţei de contrast în peritoneu cistografia de umplere - principala metodă de diagnostic în cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate –cistografia este contraindicată cistoscopia nu se efectuează

Tratamentul are caracter de urgenţă

controlul cavităţii peritoneale cu evacuarea colecţi urohematice şi drenaj sutura breşei vezicale drenajul vezicii urinare

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazinApare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazinDetermină apariţia revărsatului urohematic retroperitonealDetermină apariţia revărsatului urohematic retroperitonealManifestări clinice

Semne generale de şoc traumatic Durere hipogastrică Absenţa globului vezical Matitate suprapubiană nedeplasabilă Hematurie Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic

Explorări paraclinice Ecografie Urografie RRVS – leziuni osoase asociate Cistografia retrogradă – prezenţa extravazării în spaţiul perivezical

Tratament• Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile• Tratamentul de elecţie

explorarea chirurgicală sutura soluţiei de continuitate drenajul vezicii urinare

Perforaţia vezicalăPerforaţia vezicală

73

Este produsă de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare Corpi străini Iatrogen, după explorări uretrovezicale

intraperitoneale - cele mai frecvente - manifestări clinice similare exploziei vezicaleextraperitoneale - rare - manifestări similare sfâşierii vezicaleTraumatismele deschise ale vezicii urinareTraumatismele deschise ale vezicii urinareApar fie intraoperator, fie accidentalManifestări clinice

exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică hematurie

Tratamentul chirurgical explorarea leziunilor, sutura breşei vezicale drenaj

TrTraumatismele uretraleaumatismele uretraleTraumatismele uretrale apar predominant la bărbatAnatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

prostatică membranoasă bulbară peniană

Clinic: uretră anterioară uretră posterioară

Traumatismele uretrei posterioareTraumatismele uretrei posterioareUretra posterioară - mecanisme de susţinere:

ligamentele puboprostatice aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern

Etiopatogenie- fracturi sau disjuncţii de bazin - prostata este tracţionată într-o direcţie opusă uretrei membranoase solidarizată la diafragma urogenitală ClasificareTipul I

Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei Tensionare minimă a aponevrozei perineale mijlocii Apare hematomul periprostaic Uretra este elongată, dar cu circumferinţa intactă

Tipul II Tensionarea aponevrozei perineale medii Secţionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic Extravazare urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă

Tipul III Cel mai frecvent Cel mai grav Ruptura ligamentelor puboprostatice, a uretrei şi aponevrozei perineale medii

74

Revărsat urohematic în pelvis şi perineuLeziuni penetrante

Agresiune externă Instrumentare uretrală

Manifestări cliniceTip ITip I

Durere locoregionalăDurere locoregionalăMicţiunea este posibilăMicţiunea este posibilăUretra este cateterizabilăUretra este cateterizabilă

Tip IITip IISemne generale determinate de şocul traumaticSemne generale determinate de şocul traumaticRetenţia completă de urinăRetenţia completă de urinăUretroragieUretroragieHematom periprostatic şi perivezical important cu deplasarea cranială a prostateiHematom periprostatic şi perivezical important cu deplasarea cranială a prostatei

Tip IIITip IIISe asociază hematomul perinealSe asociază hematomul perineal

Explorări imagisticeRadiografia de bazin – evidenţiază leziunile osoaseUretrografia retrogradă – explorarea imagistică de elecţieTip I: Uretră normală, fără extravazarea substanţei de contrastTip II: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvineTip III: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine şi perinealCistografia urografică - vezică urinară deformată “în lacrimă (picătură)” datorită hematomului pelvinCateterismul explorator – contraindicat

risc infecţios dizlocarea zonelor traumatizate

TratamentTip I Sondă uretrovezicală / cistostomie minimă – 10-14 zileTip II şi IIIALTERNATIVE

• Rupturi minime - Cistosomie suprapubiană minimă cu reevaluare la 14-21 zile• Derivaţie urinară cu reconstrucţie uretrală la 3 luni după traumatism –varianta optimă• Refacerea imediată a continuităţii uretrale atunci când există leziuni asociate

Traumatismele uretrei anterioareTraumatismele uretrei anterioareClasificareRuptură totală de uretră

Uretroragie Hematom periuretral Retenţie completă de urină

Ruptură parţială internă Uretroragie Disurie

Ruptură parţială externă Hematom periuretral Disurie

Completă: ruperea întregii circumferinţe uretraleIncompletă : se păstrează un lambou de uretră care asigură continuitateaTratamentTratamentRuptura totală: Ruptura totală: Cistostomie cu refacerea într-un timp secundar a continuităţii uretraleCistostomie cu refacerea într-un timp secundar a continuităţii uretrale75

Ruptura parţială internăRuptura parţială internă : Sonda uretrovezicală – 10-14 zile : Sonda uretrovezicală – 10-14 zileRuptura parţială extenă cu hematom importantRuptura parţială extenă cu hematom important : Explorare chirugicală şi drenaj : Explorare chirugicală şi drenajComplicaţiiComplicaţiiStrictura uretrală posttraumaticăStrictura uretrală posttraumaticăInfecţii urinareInfecţii urinareLitiază vezicalăLitiază vezicalăRetenţie de urinăRetenţie de urinăStricturile uretrale posttraumaticeStricturile uretrale posttraumaticeUretrotomie optică internăUretrotomie optică internăUretroplastie – pentru stricturile lungiUretroplastie – pentru stricturile lungiTraumatismele penieneTraumatismele penieneLeziunile traumatice ale tegumentelor peniene

hematoame echimoze

Tratament – pansament compresiv, gheatăRuptura corpilor cavernoşi

Flexia forţată a penisului în erecţie Ruperea albugineei şi ţesutului cavernos

Clinic Durere intensă, bruscă Hematom penian Penis deformat “în saxofon”

Tratament Are caracter de urgenţă Evacuarea hematomului, hemostază, sutura albugineei

Strangularea penisului prin inel metalic,legături inextensibileTumefierea penisuluiNecroza tegumantarăClinicPenis în erecţie, tumefiat, cianotic, durerosTratamentul

Urgenţă Îndepăratrea inelului Indepărtarea zonelor de necroză

Traumatismele scrotului Traumatismele scrotuluiHematoame sau echimoze ale peretelui scrotal

Scrot mărit de volum Pielea edemaţiată, echimotică

Tratament Pansament compresiv Comprese reci Repaus

Traumatismele conţintului scrotalTraumatismele conţintului scrotal Hematoame interstiţiale testiculare Hematoame epididimare Hematoame funiculare Ruptura testicului

• Hemiscrot mărit de volum

76

• Durere intensă• Ecografia scrotală

TratamentExplorare chirurgicală în uregenţă cu hemostază şi sutura albugineiiOrhidectomie

77