I

Infectiile aparatului respirator la copilCurs rezidentiProf Dr Sorin Buzinschi

Infectiile cailor respiratorii superioareIACRS: incidenta ridicata; 50-60%din totalul consultatiilor curente ale MF - Incidenta de 2-4 episoade/an, accepatbila, insa intre 1,5-2a creste la 7-8 episoade/an, iar intre 4-5 ani, la 8-10 episoade/an (socializare) - Medicul: tempereaza anxietatea familiei, explica constructia imunitatii,tratament simptomatic

Rinofaringita acutaInfectiile resp: 95% CRS, 5% CR inf - FF: sezonul rece, malnutritie, fum tigara, aglomeratie, ingrijire deficitara - Expunerea controlata la frig nu produce raceala - Clinic: febra, obstr nazala, stranut, rinoree - sugar: dispnee inspiratorie, agit, tb somn - copil >: astenie, dureri musculare, gl oculari

IACRSEx clinic: +/- febra ~3 zile (< 38.5o) - infl difuza orofaringe, asp herpangina (microvezicule pe palatul moale si pilieri pe fond eritematos) - tuse uscata/umeda pana la 2 sapt - pulmonar: - st generala buna, secr nazala seroasa sau mucoasa, obstructie nazala

Tratament- combaterea febrei: * Nurofen 2,5 ml x 3 sugari, 5 ml x 3/ 1-3 a (mx 40 mg/kg/zi) sup nurofen 125 mg (peste 2 ani) * Paracetamol 120 mg/5 ml 5 ml x 3 sugari, apoi calpol , efferalgan, panadol (mx 60 mg/kg/zi) * Tratament intercalat la 8 ore - febra mare > 38,8: comprese hipotermizante 10`, novocalmin sup 1

Tratament

Antibioticele nu au indicatie

IACRSSemne de alerta (control la 3 zile): - tuse frecventa persistenta - febra mare persistenta - refuzul alimentatiei - somnolenta, modificarea st generale - reexaminarea copilului strict necesara

Deg diferential angina ac virala VS amigdalita acutaDebut progresiv +/- febra Stranut, rinoree, tuse Dureri abd (adenop mezenterica ?) Mialgii, astenie Hiperemie faringiana Adenopatie cervicala +/Debut brusc Febra mare Cefalee, varsaturi Dureri abd Eruptie scarlatiniforma +/hiperemie+exsud amigd alb-cenusiu Adenopatie cervicala

BRONSIOLITA

EtiologieBronsiolita >cauza cea nai frecventa de infectii ale CRI la sugar si copilul mic RSV 80-100% in sezonul rece V paragripale, gripale A si B Adeno, entero, rino Mycoplasma pneumoniae (3%) Infectii bacteriene exceptional de rar, infectiile mixte viro-bacteriene nu au fost demonstrate

EpidemiologieIncidenta maxima: sugari 3-6 luni, M, conditii viata modeste, fumatori in familie Sursa, alti membrii din familie cu IACRS Diminuarea preexistenta a functiei pulmonare fact favorizant (prematuritate, boli preexstente)

FiziopatologieObstructie bronsiolara prin edem, mucus, detritus Ingrosarea peretelui bronsiolar afecteaza fluxul de aer Obstacol mai ales in expir, retentie aer, inflatie Absorbtia aerului retentionat > atelectazie Hipoxemie precoce, hipercapnie (la peste 60 resp/min)

ClinicDebut IACRS: coriza, stranut, febra La 2-3 zile, in afebrilitate, progresiv tuse frecventa, wheezing,alimentatie dificila Statistic: polipnee >50/min, tiraj, refuzul alimentatiei, wheezing, sibilante/crepitante, tuse emetizanta, febra (20%), hipersonoritate pulmonara Detresa respiratorie: batai aripi nazale, polipnee 60-80/min, tiraj, geamat, +/cianoza, sete aer

ClinicDefinitor pt dgn: wheezing sau wheezing+ crepitante (raluri fine mai ales in expir)+/sibilante Tahicardie f/spl palpabile (coborate prin hiperinflatie) +/- conjunctivita, faringita

Predictori ai severitatii: SaO2 creste utilizarea de AB

Alte investigatiiHLG fara indicatii specifice Asocierea L >15.000/mm3, LPMN >10.000/mm3, VSH >30 mm/h, PCR>3mg/dl sugereaza pneumonie lobara (nu bronsiolita sau br-pneumonie) Determinarea SaO2 utila la toti bolnavii cu bronsiolita care prezinta detresa resp PaCO2 si Ph-ul sanguin modificate in formele severe

Per critica primele 48-72 h: dispnee severa, apnee, acidoza respiratorie, SDA Ameliorare rapida; corect tratata mortalitate 0,5%; in patologie asociata 3-5% Alteori forme usoare cu vindecare in cateva zile sau evolutie trenanta Suprainfectie bacteriana 1% (mx 7%); mai ridicata la cei cu ventilatie mecanica Wheezing recurent, astm, reducerea functiei pulmonare, hiperreactivitate traheobronsica

Evolutie - complicatii

Astm - Istoric familial - Episoade repetate la acelasi sugar; elemente de dermita atopica - Debut brusc fara infectie precedenta - Eozinofilie - Raspuns rapid de la prima doza de ventolin Alte: br-pneumonie, IC, T conv, corpi straini, intox organofosforate

Dgn diferential

Internarea in spitalDeterminata de: Experienta medicului Varsta copilului Factori de risc Examenul obiectiv Starea sociala a familiei (educatie/telefon/mijloace de transport)

Indicatii exprese pentru internareVarsta < 3luni Prematuritate Patologie subiacenta Stare generala alterata/toxica Detresa respiratorie care impiedeca aportul de lichide Apnee Hipoxemie (SaO2 < 92%) Lipsa posibilitatii unei urmariri atente

TratamentControversat Utilizarea de bronhodilatatoare, corticoizi, AB fara beneficii/beneficii modeste Totusi (std Canada) ! - Bronhodilatatoare 60-90% - Corticoizi 3-69% - AB 58-69% Explicatia, nevoia medicului de acoperire terapeutica (dependenta ?)

Monitorizare

Detectarea apneei Detectarea hipoxemiei Detectarea oboselii respiratorii

TerapeuticaPozitie decubit dorsal cu trunchiul ridicat 30-40 grade , favorizeaza respiratia Administrarea orala de lichide sau IV la cei cu detresa respiratorie (cantitatea > nevoile de intretinere + aportul oral calculat) Hiperhidratarea accentueaza insuficienta respiratorie

O2Scop, mentinerea SaO2 > 93% In lipsa detresei resp se accepta valori de 9092% Adm izoleta, cort, masca >O2 umidificat, rece (gheata) 4 l/min; diminua hipoxemia si pierderile insensibile de apa, diminua dispneea, cianoza si anxietatea

Ventilatia mecanicaApnee recurenta cu hipoxemie severa si acidoza severa (pH < 7.20) +/- alterarea senzoriului, accentuarea detresei respiratorii, val persistente ale Sa02 sub 85% in conditiile adm de O2 peste 60%

Aspiratia nasofaringiana60% din rezistenta cailor respiratorii la flux este data de CRS /sugarii respira pe nas/ Aspiratia secretiilor nasofaringiene; instilatii prealabile cu SF Ameliorare clinica, scade necesarul de O2 A nu se neglija ! NaCl in aerosoli : nebulizare sau sol NaCl 3% + bronhodilatator. Aparat salin ?

RibavirinaNucleotid sintetic > agent antiviral in infectia cu VRS /f scump, nu se gaseste in Ro/ Indicat la sugari cu risc ridicat prin MCC, displazie br-pulm, CF, imunodeficiente, prematuritate avansata Forme severe cu PaO2 60 resp/min sub 2 luni > 50 resp/min 2-12 luni > 40 resp/min 1-5 ani > 20 resp/min peste 5 ani Febra constant prezenta (absenta valoare predictiva negativa 97%)

-

Tablou clinic la sugariDebut brusc dupa prodrom respirator Febra, agitatie, tuse, dispnee, +/- cianoza Batai ale aripilor nasului, tiraj intercostal, supra/subcostal Polipnee, tahicardie Meteorism abdominal, hepatomegalie (IC) Semnele fizice uneori greu de decelat Starea generala sever afectata

Tablou clinic la copilul mareFebra mare, frison, somnolenta/agitatie Polipnee, tuse uscata frecventa, durere toracica Tiraj, batai ale aripilor nasului, sub/matitate, raluri crepitante subcrepitante

Dgn diferential penumonii virale VS pneumonii bacterieneDebut progresiv Febra moderata Starea generala satisf Uneori rash, diaree Fara dispnee+/- expir Tuse uscata Fara raluri /Wheezing/ Sonoritate pulm Debut brusc Hiperpirexie Stare generala grava Anorexie Intens sindr funct resp Tuse uscata > umeda R subcrep/crepitante Submatitate/matitate

Dgn diferential pneumonii virale VS pneumonii bacterieneRgr/ opacitati hilifuge fara delimitare neta Investig laborator nespecifice dar uneori teste inflamatorii pozitive Opacitate/ opacitati bine delimitate +/pleurezie sau imagini buloase L , VSH , PCR

Forme etiologice de pneumonie bacterianaPn pneumococica: 15%, debut brusc, detresa respiratorie, aspect radiologic de pneumonie lobara/segmentara +/- pleurezie, trat penicilina Pn Chlamydia trachomatis: cea mai frecventa in primele 3 luni*; incidenta mare si ulterior; afebrilitate, faringita, raguseala, tuse chintoasa,polipnee, tiraj, st clinica buna, Rx pn interstitiala. Eo crescute > 400/mm3 Trat: macrolide * Mama culturi cervicale + pt Chl trachomatis >50% conjunctivita, 20% pn

Forme etiologice de pneumonie bacterianaPn cu Mycoplasma pneumoniae: cea mai frecventa forma la scolar, debut de tip gripal, tuse chintoasa, raluri bronsice +/- wheezing, Rx desen interst acc, op macronodulare lobii inf; macrolide 10 zile Pn stafilococica: febra mare, st toxica, paloare, cianoza, insuf resp +/- cardiaca, Rx in schimbare (interst, brpn, pneumatocele, pleurezie, pneumotorax); vancomicina sau targocid

InvestigatiiExsudat faringian, culturi nasofaringiene NU au semnificatie pt infectia pulmonara Hemoculturi pozitive 10-15% Rgr pulm nu este baza pt dgn diferential pn virala/bacteriana Pulsoximetria; hipoxemie O2 50/min sugar, >40 peste 1 an Dispnee, geamat Refuzul alimentatiei, al medicatiei po SDA Sa02 50 mmHg, pH scade pO2 > c resp > polipnee > CO2 difuzeaza mai usor si se elimina in exces Sange venos: pO2 scazut, pCO2 scazut, pH ^ (alc Insuf respiratorie: pO2 scazut, pCO2 ^, pH scazut (acidoza resp) Acidoza resp > acidoza metabolica (acumularea deseurilor acide din periferie)

EtiologieObstructie: - imperforatie coanala, sindr Pierre-Robin - inflamatie: laringita, epiglotita, bronsiolita, pn, astm, atelectazie, CF - tumori nazale, linguale - functionale: moarte subita, laringo/bronhospasm

EtiologieForme restrictive: - depresia c resp: infectii SNC, intox - hemor cerebrale, convulsii, come - lez medulare - continut torace: pnemotorax, hidrotorax - af musculare: miastenie, atrofii musc - af osoase: cifoscolioza, fracturi costale multiple

EtiologieModificari ale rap ventilatie/perfuzie - atelectazii pulm, emfizem obstructiv: - pneumonii - aspiratie corp strain - h diafragmatica - embolii pulm - plaman de soc

EtiologieSunt dr-stg: - MCC cianogene - infectii: miocardite, endocardite, pericardite - tb ritm cardiac - fibroelestoza miocardica

AnamnezaData debut Evol simptomelor B preexistenta Traumatism recent

ClinicSimpt respiratorii: - modif frecventa/ritm/amplitudine resp - dispnee inspir/expir/mixta - tiraj, cornaj, batai ale aripilor nasului - resp paradoxala - tb resp centrale: bradipnee, gasp, apnee - hipersecretie bronsica

ClinicModif hemodinamice: - tahic, tb ritm cardiac, HTA, hTA, puls filiform, teg reci, cianotice, marmorate - bradicardie - stop respirator, cardiac

ClinicModificari neuropsihice: - agitatie, iritabilitate, st confuzionala - somnolenta, obnubilare, cefalee - tremuraturi, mioclonii - mioza, areflexie - convulsii, coma

Semne si simptome ale insuficientei respiratoriiIntratoracic/ Simptome Extratoracic Intrapulmonar Parenchimatos Extrapulmonar Tahipnee + + ++++ Stridor ++++ Geamat ++++ Tiraj ++++ ++ ++ ++++ Wheezing ++ ++++ -

InvestigatiiHLG, Astrup, ionograma Sputa, aspirat bronsic, screening septic Rgr/radioscopie CT toracic ECG Testul sudorii (+/-)

Nivelul leziunii Obstructie respiratorie centrala Usoara Obstructie respiratorie Moderata periferica Severa Patologie alveoloOboseala interstitiala

PH

PaCO2

PaO2

Raspuns la adm. O2 100% F.Buna F.Buna Buna Satisfacator Slab

Tratament1. Permeabilizarea cailor respiratorii 2. Sustinerea ventilatiei 3. O2 4. Trat etiologic 5. Alte masuri

Permeabilizarea CRObstructia supraglotica: - hiperextensia capului - prognatia mandibulei - deschiderea gurii - tractiunea limbii - aspiratia secretiilor - pipa Guedel

Permeabilizarea cailor respiratoriiObstructie subglotica: - aerosoli salbutamol* (ventolin) 0.15 mg/kg + 3 ml SF 5-10 min * - HsHc 10 mg/kg IV - miofilin IV

Sustinerea ventilatieiVentilatie controlata : af pulmonare, af ale centrilor resp, sunt intrapulmonar Ventilatie asistata: EPA, IC cong, astm bronsic, pneumonii

O2Aport maxim de O2: Canula nazala 50% Masca 50% Cort de O2 (utilizat corect) 95%

Tratamentul etiologicIn intox cu benzodiazepine/midazolam: flumazenil 0.2 mg (2 ml) IV in min, repetat peste 30 sec 0.3 mg (3 ml). In lipsa raspunsului in 5 min sau la doza mx de 5 mg, intox cu benzodiazepine se exclude In intox cu opioizi naloxone 0.1 mg/kg/doza IV; efect mx 2 ore, la nevoie continuat cu perf IV Pneumotorax: drenaj toracic Evacuarea colectiilor pleurale

Alte masuriHidratare parenterala Reechil h-electrolitica si A-B Antitermice, analgezice Sedare Confort termic Pozitie de siguranta Manipulare minima

Insuficienta respiratorie recurenta/cronicaCurs rezidenti 2008-2009 Prof Dr Sorin Buzinschi

Caz clinic* *Boyer si col N Engl J Med, 2007, 356, 398-407B, 3a, se prezinta pentru dispnee, cianoza Nascut la 9 l, 3400g Mama istoric de hepatita C si dependenta narcotice Spitalizat 7 sapt pt sindr de abstinenta NN, tratat cu fenobarbital 6 luni

Istoric/clinicLa 4 l h-spl megalie, transaminaze usor crescute cu normalizare in timp Investig pt AIDS si hep infectioasa negative Parinti adoptivi de la varsta de 7 luni Internarea I Varsta 2 ani 36.9o, AV=144/min, TA= 98/54 mmHg, RR intre 60-90/min, SaO2 78-93 in aerul ambiant R bronsice bilateral, m vezic diminuat la baza stg Rgr pulm: op multifocale in lobii sup bilat

Evolutie/investigatiiSaO2 normalizata sub O2 pe masca Investig electroliti, uree, creat, bil, prot, leuc N, F alc, transaminaze N, T protr 13 sec Ht 26, Hb 8, VEM 76, Ret 4.9%, T 778.000 TI, evol agravare, SaO2 30%. Albuterol, ipratropium Intubatie, ventilatie dificile Aspir sange din CR pe tubul endotraheal

Tratament/evolutieCefuroxime, azitromicina, Cortico IV Investig neg pt v gripal, paragripal, VSR, CMV, HIV, IDR neg Screening septic N Test aglutinine la rece poz Ameliorare, detubat in a 10 zi, externat in a 18a zi; butesonide neb, prednisolon, Fe, metadona, lorazepam

Internarea IIVarsta 2.4 ani: Dispnee, 60-80 resp/min, SaO2 88-90% Rgr pulm: infiltrate pulm bilateral Intubatie, sangerare la procedura, ventilatie Bronhoscopie: fara sange in CR; lavaj br-alveolar fara macrofage cu hemosiderina Esofagoscopie: ulcer esof proximal ECHO abd N

Continua investigatiileTestul sudorii, amilaza, lipaza, ac lactic, Ig serice N HLG, T protrombina, APTT normale CT torace: zone de atelectazie bilateral, aspect de geam mat in reg perihilare si bazal bilateral ECHO abd normal

Tratament/evolutieLa externare: clonidina, ranitidina, omeprazole, butesonide nebulizari, albuterol, Fe, prednisolon, methadona, diazepam Internarea III 2.6 a, tahipnee 50-60/min, AV=110/min, TA=80/60 mmHg, SaO2 97% Fara raluri, Rgr pulm infiltrate bilateral, emfizem bazal; investigatiile normale O2, ceftraxone, azitromicin

EvolutieFebril 38.3o, detresa respiratorie Investigatiile normale Bronhoscopie hemoragie alveolara, ex lavaj bronhoalveolar, macrofage care nu contineau hemosiderina Agravare dupa, 100 resp/min, SaO2 84% TI: metilprednisolon IV, O2 pe masca faciala, SaO2 97% VSH 63 mm/h, investig boala imuna negative

Internarea IV si VDin nou tahipnee, desaturare Rgr pulm: op perihilare dr, posibil adenopatie CT: microopacitati in ambii lobi sup, asp de geam mat, op nodulare in lobul sup stg, atelectazii cicatrici in lobii inferiori Starea generala ameliorata sub O2, SaO2 98%, afebril

Dgn diferentialInfiltrate pulmonare recurente: - anomalii anatomice ale arborelui resp (sechestrarea pulm, atrezie bronsica) - bronsiectazie focala sau difuza - infectii la subiecti imunocompromisi - b interstitiala difuza* Necesita bronhoscopie si lavaj bronsic

Dgn diferentialEvolutia lez radiologice: opacifieri persistente bazale, schimbarea sediului si volumului altora, prezenta cicatricilor, a adenopatiei > evol de lunga durata a lez, probabil modif inflamatorii cr Din istoric: - episoade recurente de detresa resp - inflitrate pulm bilateral - anemie recurenta Sugereaza pierderi de sange in plamani

Dgn diferentialDesi la 2 bronhoscopii s-a evidentiat hemoragie pulm, nu s-au depistat macrofage incarcate cu hemosiderina Surse extrapulmonare de sangerare ? - hematemeza - sangerare din CRS - sindr Munchausen

Dgn diferential intre hemoptizie si hematemezaHEMATEMEZA Culoare Rosu inchis sau brun PH-ul Acid amestecat cu Consistenta amestecata cu sputa resturu alimentare Acompaniata de Simptome Acompaniata de tuse varsaturi HEMOPTIZIE Rosu aprins Alcalin

Hemoragia pulmonara cauze focalePneumonia TBC Tumori carcinoide Traumatisme Infarct pulmonar Malf arteriovenoase Corpi straini Bronsiectazie, CF

Hemoragia pulmonara difuzaSindroame pulmonare-renale: - Goodpasture - LES - granulomatoza Wegener - purpura Henoch-Schonlein Tulburari de coagulare - Hemofilia - B Von Willebrand

Hemoragia pulmonara difuzaCauze cardiovasculare: - MCC - HT pulmonara - Embolie pulmonara - Hemangiomatoza capilara pulmonara - Stenoza mitrala

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varstaNN - MCC - Prematuritate - Pneumonie - Detresa respiratorie - Tb coagulare - Hiperamonemie

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varstaSugari - chiste bronhogene - Pneumonie - Hemosideroza - Sindr Heiner - Tb coagulare

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara scolari-adolescenti- chiste bronhogene - pneumonie sau abces pulmonar - TBC - corpi straini - sindr pulmonare-renale - hemangioame - HT pulm, embolie pulmonara - MCC

Discutii la cazInfectiile: ca pneumonie necrozanta sau abcese prin eroziune vasculara cu efecte potential grave TBC, CF si bronsiectazia Cauzele CV: HT pulmonara dupa dezvoltarea unei retele colaterale vasculare sub tensiune IC stanga si stenoza mitrala > hemor pulm difuza Sindroame pulmonare-renale, tb coagulare Nu au fost evidente clinice sau prin investigatii in sprijinul acestor etiologii

Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI)Caracterizata prin triada: - infiltrate pulmonare - anemie prin deficit de Fe - hemoptizie (la copilul mic neexprimata pentru ca inghite sputa) Detresa respiratorie, poliadenopatie, h-spl megalie, insuf cresterii Radiologia evocatoare prin infiltrate recurente +/adenopatii mediastinale

HPIBronhoscopia: sangerare masiva sau prezenta in lich de lavaj a macrofagelor incarcate cu hemosiderina Biopsia pulm: hemoragie alveolara, macrofage cu hemosiderina, ingrosarea septurilor alveolare Raspuns favorabil la corticosteroizi Prin dgn de excludere, hemosideroza pulmonara idiopatica

HPILa caz nu s-a depistat prezenta macrofagelor cu hemosiderina desi tb clinic si radiologic erau tipice Lavaj din alte zone ? Rezult fals negativ ? Pentru confirmare deplina necesara biopsia pulmonara

HPIBiopsia pulmonara

TratamentBoala rara, etiologie necunoscuta, nu sunt stabilite protocoale de trat Prognostic rau, trat cortico rata de suprav 2.5 a Actual unii bolnavi se asimileaza la vasculite sau LES Dupa 1980 in trat imunosupresoare (AZA) + cortico cu ameliorarea evol Recent cortico + hidroxiclorochina amel supravietuirea

TratamentLa externare prednison 2 mg/kg cu scaderea lenta a dozei (6 luni) + hidroxiclorochina 100mg/zi Probleme datorita dozelor mari de cortizon (comportament, hiperactivitate ..) Dupa intreruperea cortico continua cu hidroxi La 5 ani stare buna, fara recaderi, ameliorare radiologica Cercetari privind genele care codeaza surfactantul (defecte ale genei prot C si a transportatorului ABCA3)