5. infecciones por rickettsias

8/16/2019 5. Infecciones Por Rickettsias

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INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Dr. Buendia

Vamos a iniciar haciéndonos dos interrogantes

¿Cómo se definen las Rickettsiosis?

¿Cómo se define un caso confirmado por Rickettsia rickettsii , y como se hace el diagnostico?

Veremos una introducción, explicación del agente etiológico, epidemiologia, clínica,

diagnostico y la Rickettsiosis en Colombia. A mi juicio el último tema es el de mayor

importancia ya que estas enfermedades no aparecen frecuentemente en datos

epidemiológicos en Colombia pero son enfermedades que día a día toman fuerza en Colombia

muy lentamente y es importante tenerlas en cuenta.

Estas infecciones por Rickettsias son un grupo de enfermedades. La primera definición que sehizo en Colombia, fue hace unos 80 años, en mi época cuando estaba sentado donde estaban

ustedes ya se hablaba de estas entidades. Y fue descrita como la famosa fiebre de Tobia, Tobia

es un pueblo de Cundinamarca que se encuentra cerca de Alban y San Francisco. Estas son

enfermedades que han sido utilizadas en algunos casos como amenazas biológicas, imagínense

ustedes infectar pulgas y garrapatas para que transporten el microorganismo esto generaría

una epidemia de una severidad mayúscula.

Nosotros sabemos que las armas biológicas han sido utilizadas hace muchos años, Morgan el

pirata llevaba en sus barcos, afroamericanos con viruela para contagiar los territorios.

Estas enfermedades son transmitidas principalmente por vectores artrópodos como

garrapatas, pulgas y ácaros. Y son transportados en la saliva de estos vectores, en algunos

casos puede producirse contaminación con heces, vía conjuntival, o vía aérea. Y son

básicamente zoonosis por la presencia de un reservorio animal que pueden ser animales

domésticos y salvajes. Una de las pocas ventajas que tiene esta enfermedad es que es muy

localizada, por temperatura y por disponibilidad de vectores.

El hospedero humano es accidental por penetrar a regiones con vectores, (excepto en la

enfermedad transmitida por el piojo humano, porque en este caso puede ser hospedero

permanente), En el vector se da una transmisión transovarica (madre hacia la descendencia).

Para mantener la Rickettsia en la naturaleza de una garrapata a sus hijos. Por esto es muy

frecuente su aparición.

La descripción de género y especie habla de una orden que se llama Rickettsiales, habla de una

clase Alfa uno proteobacterias que tienen tres grandes grupos la Ehrlichia, Anaplasma y las

Rickettsias.

Las celulas en donde se encuentra y a donde llegan son los monocitos, granulocitos. Se

encuentran por lo tanto en la medula ósea. Los vectores son el Amblyomma americanum,

Dermacentor variabilis, Ixodes ricinus.


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A nosotros nos afecta la Rickettsia rickettsii , que produce la fiebre de las montañas rocosas,

que es lo mismo que en nuestra tierra llamamos fiebre de Tobia, y que los brotes que se han

presentado a nivel de Córdoba y los Santanderes. Todas las demás se encuentran en la India,

Groenlandia, África. etc. Pero el grupo que nos interesa es este

Rickettsias

Son microorganismos intracelulares obligados compartiendo características con otras bacterias

como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae

Característicamente afectan celulas del endotelio vascular (entonces todos los pacientes

cursan con lesiones petequiales en piel), posee enzimas metabólicas, poseen pared celular,

utilizan O2 (aerobios) y por fortuna siguen siendo sensibles a los antibióticos.

Son unos coco bacilos muy variables no siempre se ven de igual forma, y son claramente Gram

negativos. Son un tipo especial de Gram negativos de gran tamaño, ósea ustedes van a ver

unos coco bacilos gram negativos más grandes que los coco bacilos corrientes.

Hay una coloración que se llama, la coloración de Giemsa, que se utiliza en tejidos y no en

cultivos y tiñen de color purpura. Como son intracelulares tienen una viabilidad muy corta

fuera de los vectores.

Una parte muy importante es que no crecen en medios de cultivo, Todos los diagnósticos son

serológicos o en tejido. NO MEDIOS DE CULTIVO. En el laboratorio lo que se hace es infectar a

animales susceptibles o embriones de pollo, es decir, se requieren sistemas de cultivo muy

parecidos a los virus porque son como hemos dicho intracelulares obligados.

Hay una línea de celulas muy importantes que son las celulas Vero, son muy importantes en el

diagnostico porque se pueden infectar por estas bacterias. Entonces ustedes van a ver esto:

(imagen) Las celulas con sus núcleos, y los bacilos y cocobacilos intracelulares, pueden ser las

celulas vero infectadas con Rickettsias, Como lo dije una de las celulas que más se infectaban

son los monocitos, y en estos se aprecia claramente las inclusiones citoplasmáticas, ósea

tienen un comportamiento muy parecido a los virus.

Entonces reiteramos que las celulas blanco son los monocitos, macrófagos, celulas endoteliales

de vasos sanguíneos y linfáticos, por esto tienen que ver con una cantidad de sistemas y

funciones de hemostasis, angiogenesis, permeabilidad, tono vascular… etc

PATOGENIA

Vasculitis de Pequeños vasos:


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El paciente siempre tiene un antecedente de picadura, llega con malestar general y lesiones

petequiales en piel, o equimosis si son más grandes, entonces llega la rikettsia a los pequeños

vasos y produce:

Proliferación endotelial, infiltrado parivascular y trombosis. Multiplicación en celulas

endoteliales de pequeños vasos sanguíneos y produce lesión en cualquier sistema orgánico,esta es la razón de sus manifestaciones características. También puede producirse una

vasculitis a nivel de Sistema nervioso central y puede llegar el paciente con síntomas de

encefalitis, pueden producir gangrena localizada en piel o en tejidos por diseminación

sanguínea.

Este daño endotelial lleva al aumento de la permeabilidad capilar, se genera un edema,

hipotensión, Shock, hipoalbuminemia, e insuficiencia renal (Secundaria a una lesión previa).

Aumenta el consumo de plaquetas, y no muy frecuentemente genera coagulación

intravascular diseminada.

La respuesta inmune es mediada por TH1 interferon, y hay también una respuesta citotoxica y

posteriormente apoptosis, que es lo termina ocurriendo?, el mismo sistema inmune detecta y

produce muerte de las celulas infectadas. Lo cual lesiona los órganos del individuo.

(Imagen) aquí vemos las celulas endoteliales con lesiones características, hay infiltrado

linfohistiocitario perivascular.

EPIDEMIOLOGIA

Tiene una distribución geográfica característica, que coincide con el nicho ecológico de la

garrapata. Es muy raro encontrar garrapatas por encima de los 1500 metros de altura. Se

llevan a cabo las infecciones cuando el ser humano ingresa a las zonas donde se encuentra el

vector, actividades que ponen en contacto con garrapatas como veterinarios, zootecnistas,

agricultores…. Las personas más afectadas son hombres de 40 a 64 años que por cuestiones

laborales, familiares etc. Presentan este tipo de trabajos que los ponen en contacto con los

agentes, esto es lo que encontramos: Siempre que se presentan brotes se invitan a


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entomólogos para que hagan estudios necesarios, para saber que vectores se están

presentando.

Tenemos como vectores los famosos ácaros, el piojo del cuerpo, pulgas, garrapatas.

Diversas clases de garrapatas

Tenemos al Rhipicephalus sanguineus. Que es la garrapata del perro, que predomina en

mascotas de campesinos en clima cálido. Vemos una hembra repleta de sangre y otra al lado

como una ninfa y macho, con tamaño menor porque no han consumido sangre. Se ven

también en caballos

Tenemos el Amblyomma americanum. Que era el que mayor tasa de infección presentaba en

nuestro medio. Aquí vemos unas garrapatas pequeñitas o unas muy grandes. Hay unas que

prácticamente se ven con lupa y otras que son demasiado grandes como la del Rhipicephalus

sanguineus (imagen sup lado izq).

Ixoodes Cookei

Ixoodes Scapularis

RESERVORIOS

Entonces donde se encuentran? Se encuentran en perros, ardillas, ratones de campo, caballos.

En perros vemos vectores en las orejas, y pueden llegar a ser tantos que debilitan el cartílago y

ocasionan la caída de esta.

Los vectores se encuentran en todos los roedores y mamíferos.


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Entonces ya vimos los vectores, los reservorios, es momento de ver la clasificación clínica:

Hay un gran grupo que se denomina el grupo de la fiebres tíficas, cuando uno habla con la

gente mayor, 70-80 años, le dicen a uno que ellos se acuerdan de haber visto alguno de sus

familiares con estas enfermedades, actualmente es muy raro su aparición. Tiene un cuadro

clínico muy similar a la fiebre tifoidea producida por Samonella typhi . Y se le llamabatifoexantelaris ( estoy segura que dice eso, pero no encontré que exista la palabra) porque

producía las lesiones que ya describimos. En este grupo está el tifus epidémico, y tifus murino

(endémico).

El grupo de las fiebres manchadas, donde tenemos la fiebre manchada de las montañas

rocosas, Rickettsiosis orientales por garrapatas y Rickettsiosis pustulosa (produce lesiones

pustulosas en piel).

Manifestaciones Clínicas

Entonces el paciente comienza súbitamente con fiebre de duración de una o varias semanas,

cefalea, malestar general, postración, erupción característica. Es un cuadro muy parecido a

muchas infecciones virales. Que es lo que nos debe alarmar?. La erupción, que después genera

lesiones eritematosas. Esto es característico, son típicamente petequiales, por el compromiso

vascular, puede haber vasculitis multisistemica de pequeños vasos, y el paciente puede llegar

con una neumonitis, miopericarditis, lesiones vasculiticas cutáneas, meningitis, compromiso

hepático, renal y gastrointestinal.

Cuál es el mensaje en esto, hay manifestaciones que lo diferencias de infecciones virales, perohay que pensar en esto cuando estemos ante un antecedente de lesión, y presentaciones

petequiales. Podemos agrupar la información así:

ENFERMEDAD ESPECIE VECTOR RESERVORIO

Grupo de Fiebres Tíficas

Tifus epidémico R.prowazekii Piojo del hombre yexcremento

HumanoArdilla voladora

Tifus murino(endémico)

R. typhi Pulga de las ratas Rata salvaje y ratone

Grupo de fiebres manchadas

Fiebre manchada M.rocosas

R. rickettsii Garrapata ixòdida Garrapata y conejos

Rickettsiosisorientales porgarrapatas

R. conorii Garrapata ixòdida Garrapata, animalessalvajes

Rickettsiosispustulosa

R. akari Acaro Ratón domestico ysalvaje

OTROS

Fiebre de lastrincheras

Bartonella quintana Piojo del hombre yexcrementos

Humano

Fiebre Q Coxiella burnett i Inhalación deaerosoles infectantes(placenta)

Ovejas, cabras yvacas


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En el curso natural de la enfermedad (historia natural de la enfermedad) tenemos:Tenemos el proceso de las pulgas (de huevos, larvas y adultos), salen las pulgas se contaminan,con los ratones, con las zarigüeyas, con los gatos. Aquí se produce otra parte del ciclo y esosanimales se infectan las pulgas los pican y pasan a los seres humanos.En esta época en la que a pesar de la pobreza, las condiciones sanitarias han mejorado, la

aparición de están enfermedades ha disminuido, en la edad media estas infecciones podíanmatar al 30-40 de la población.Entonces tienen una fase insecto que pica animales, y el ser humano se pone en contacto conlos animales contaminados para infectarse, o directamente con pulgas y vectores.

Entonces si lo vemos en la fiebre manchada de las montañas rocosas, producida por laR.rickettsii que es la que más nos afecta. Se infecta la garrapata, el reservorio será la mismagarrapata, los roedores, las zarigüeyas (chuchas) y los perros. En el oriente estas infeccionesson producidas principalmente por garrapatas (tabla superior).

FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS

Ahora vamos a hablar más en profundidad de la fiebre manchada de las montañas rocosas,producida por la R. rickettsii como ya lo he dicho. Fue descrita por Ricketts en 1909, hace 106años, en Colombia se conoce con el nombre de la Fiebre de Tobia por los brotes producidos enlos años 30 en ese pueblito de Tobia, aun permanece allí, hace poco una doctora de aquí fue ahacer estudios y aun encontró pacientes seronegativos., En Brasil como la fiebre de Sao Pabloo fiebre maculosa y en México como fiebre manchada.

Dentro de los vectores tenemos:

Dermacentor variabilis : En estados Unidos (sobre todo en el norte)

Demacentor andersoni: En Estados Unidos

Amblyomma cajennense: En América del sur

Rhipicephalus sanguineus: EN México Amblyomma americanum: América del sur

Los perros pueden sufrir la enfermedad concomitantemente con los humanos afectados, estoqué importancia tiene??, que estos animales presentaran un cuadro clínico similar al humano,y al detectarlo.Dentro de su distribución geográfica se encuentra principalmente en sur y norte de América.Tiene un periodo de incubación de 3-12 días muy variable, el paciente tiene escalofrío, cefalea,mialgias, fiebre, tos. Hasta aquí es una lesión muy parecida a una infección viral, hasta queaparece un exantema diseminado característico con zonas hemorrágicas. SIEMPRE QUE VEANUNAS LESIONES DISEMINADAS CON ZONAS HEMORRAGICAS HAY QUE PENSAR ENRICKENSIOSIS. Puede presentase también encefalitis, neumonitis y shock

Como se hace el diagnostico?? Primero historia clínica, hay que pensar en estas entidades. Nosiempre se da en zonas endémicas descritas, pero zonas cálidas donde se encuentrengarrapatas y pulgas. Segundo se puede solicitar al Instituto nacional de salud, después detomada y enviada la muestra: IFI, inoculación de cobayos, huevos embrionados y cultivoscelulares. Después de algunos días envían los resultados.Entonces llega el paciente con un cuadro inespecífico, pero al cuarto día ya empiezan aaparecer las lesiones y el exantema inicialmente puede ser macular luego papular, como lohace la varicela en su fase inicial antes de vesicularse. Pero este no se vesícula sino se hacepetequial en fase final.Hay afección palmo plantar tardía

El paciente también puede consultar por una conjuntivitis, una insuficiencia respiratoria grave,ictericia, alteración del SNC en el 25% de los casos, cuando el paciente ya llega con estos


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síntomas es un mal pronóstico. Ahora no quiere decir que todo paciente con conjuntivitis enclima cálido tenga un rickettsiosis, puede ser dermal, viral o por otros agentes infecciosos.Tiene una mortalidad del 3 al 7%, que es muy alta, sobre todo en pacientes que no se les hacediagnostico.

Cuando los pacientes llegan transcurridos cinco a seis días después de la infección, han hechouna diseminación masiva sistémica de la bacteria, que genera lesión y muerte en poco tiempo.

Pacientes de raza negra con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, tienen unamayor incidencia de muerte fulminante por este tipo de infeccionesDiagnostico diferencial: Sarampión, roséola, enterovirus, dengue, una primo infección por VIH,una meningococcemia (hace manifestaciones del SNC), sífilis secundaria (mucho tiempodespués de la primo infección se dan lesiones petequiales), otras rickettsiosis, vasculitis eintoxicaciones.

Hay cuadros clínicos muy específicos en los cuales hay exantema en las palmas de las manos, a

mi me decían un paciente con exantema en manos es sífilis hasta que se demuestre locontrario. Pero también puede ser una rickettsiosis, no hay ningún otro agente que produzcaexantema en las manos

Entonces vemos una imagen de erupciones tempranas y en la parte inferior una erupcióntardía petequial. La erupción en piel se presenta en el 90% de los casos. Tiene un inicio enmuñecas y tobillos (palmas y plantas) con diseminación rápida. Y producción de síntomassistémicos. Si no se hace diagnostico rápido puede ser fatal


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Diagnostico:R. rickettsii no se tiñe con tinciones rutinarias, no se encuentra en circulación periférica y no esposible detectarlo en muestras de sangre. Y si uno les pregunta a ustedes es cierto o no quehay bacteremia cuando hay una infección por R. rickettsii que van a responder? NO.

Pero no me cansare de decirles que lo más importante para el diagnostico son los datosclínicos y epidemiológicos, la posible exposición a garrapatas, buscar si hay animalesdomésticos como los perros que estén infectados recordemos que en Leishmania también esmuy importante la detección de perros infectados, pero estos muestran patrones totalmentediferentes. Los perros con Leishmania son flacos con las uñas largas, los perros conRickettsiosiis pierden peso pero además presentan lesiones en piel.

Buscar antecedentes de picadura, y condiciones laborales que obliguen a la exposición devectores.

Es extraordinariamente raro que sea un solo enfermo generalmente hay más de un caso,familiares, animales etc.Entonces como confirmamos el diagnostico ¿?

Primero la historia clínica

Inmunohistoquimicas: IFI ( enviando la anotación de la sospecha por rickettsiosis) parala detección de antígeno en frotis o tejido. IFI es el GOLD ESTANDAR

Cultivo celular, puede realizarse en fibroblastos de embrión de pollo, celulasendoteliales, en saco vitelino de huevo de pollo embrionado, tinción de Giemsa,

celulas VERO Detección de Anticuerpos en la fase aguda de la enfermedad IgG e IgM por IFI

Imagen. Erupción temprana

macular

Imagen. Erupción tardía petequial

Imagen. Miren en lo que pueden terminar

estas infecciones debido a las vasculitis tan

severas que se presentan. Y en el momento

del diagnostico pueden ser cualquier cosa,

una mordedura de serpiente, un pie

diabético. Por eso es muy importante pensar

en esto.


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Pruebas moleculares como PCR para detectar el ADN de las bacteriasEstas pruebas se hacen en sitios especializados, ustedes piensan esto, mandan losexámenes e inician tratamiento. Los exámenes van a la ciudad más cercana porque no sehacen en todo lado. Hay reacciones cruzadas entre familiares de las Rikettsias.

Recomendaciones del cuadro clínicoDescripción clínica:Tenemos que es una enfermedad aguda transmitida por garrapatas, pulgas… y se caracterizapor fiebre,cefalea,malestar general, nauseas, vomito o síntomas neurológicos. Hay erupcióncutánea papular o maculo papilar en palmas y plantas.

Criterios de Laboratorio.Entonces ya pensamos en la Rickettsiia para confirmar podemos:

Encontrar ac contra R. rickettsii mediante IFI o ELISA, con el aumento de 4 veces eltitulo en dos muestras diferentes

Demostración de R.rickettsii por inmunohistoquimica

El aislamiento y mantenimiento de R.rickettsii en cultivo celular.

En la imagen podemos ver dos ejemplos de pruebas positivas. En la imagen

izquierda podemos ver una inmunoflorescencia positiva al ver las marcas de color

verde que son los anticuerpos detectados en la prueba. En el lado derecho vemos

la microscopia óptica de celulas endoteliales de un vaso sanguíneo, y se marco la

Rickettsia rickettsii, son los puntos de color rojo que se ven en la superficie.

Imagen 2. En el lado izquierdo se ve en el interior de celulas de ratón la

Rickettsia rickettsii una cantidad de coco bacilos. Y el lado derecho se ve la

microscopia electrónica donde podemos ver la Rickettsia dentro de una

vacuola en la célula hospedera.


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No podemos esperar meses al resultado o el paciente se muere, muchas veces se inicia eltratamiento antes de confirmarlo.

Un caso probable sería aquel que tenga un cuadro clínico compatible, lesiones cutáneas,procedencia de zona geográfica con vectores y tenga una serología reactiva contra R.rickettsii

ya sea por infección antigua o reciente.

Esta información de caso positivo es de obligatorio reporte

TRATAMIENTO

Tetraciclinas y cloranfenicol vía oral o parenteral, deben tener cuidado con elcloranfenicol por que produce anemia y puede empeorar el paciente, por eso se utilizacuando no hay otra opción.

Otros: Rifampicina, ciproflozacino y ofloxacinoEn 1934 a 1936. En Colombia en Tobia, Cundinamarca. Se presentaron 65 casos, Unabarbaridad ¡ con una mortalidad del 95%. De donde vino eso? No se sabe. Con un cuadro

similar al de la fiebre manchada de las montañas rocosas

En 1946 se presento un brote en el Valle de Surata, Santander. Sin publicación de datos. Estebrote se presento muy lejos del sitio original

En estudios en el 2001 Miranda y colaboradores. Encontraron títulos de IgG por IFI contra ungrupo de fiebres manchadas positivos en 49% de sueros recolectado en Ciénaga de OroCórdoba, también muy lejos del sitio original.

Ya en el 2003 y 2005 se reportaron casos reportado en Villeta y Cundinamarca.

Entonces fíjense ustedes que ya tenemos en la zona de santanderes, en Magdalena medio,Córdoba. Podríamos decir que centro norte y oriente del país ya ha tenido casos. Por esto lesruego que piensen en esto .

Para los gringos estas son enfermedades emergentes.

2003 en Villeta dos casos mortales (mujer en embarazo) y dos perros muertos2004 en Villeta un caso mortal de un hombre de 31 años2005 en Villeta Caso mortal de un hombre de 24 años

Y este es un caso que quiero compartirles para que no se les olvide:Mujer de 32 años embarazada con 26 semanas. Presenta dolor abdominal, cefalea y fiebre.Diciembre de 2003.El Diagnostico inicial es faringitis. Recibió tratamiento (amoxicilina) sin mejoría.Presenta exantema maculo papular, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, leucocitosis,trombocitopenia y falla respiratoria.Antecedente de contacto con dos perros que murieron pocos días antes con síntomassimilares.Después de diagnosticada la mujer postmorten se da tratamiento a un perro con doxiciclina ymejora.

Otro caso es de un hombre de 31 años de edad que consulta en mayo del 2004, por fiebre ycefalea intensa. El diagnostico inicial es Dengue. Tres días después presento estupor y fuehospitalizado y en pocas horas entro en coma y falleció.


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Hombre de 34 años de edad. Consulto en octubre del 2005. Fiebre, escalofrío y artralgias. (Quepuede ser? Malaria, influenza o Dengue.En el cuadro hematico se evidencio marcada trombocitopenia, se hospitalizo con diagnosticode dengue, se inicia tratamiento con Ampicilina. Después de pocas horas el paciente muere.

En el 2006 el instituto nacional de Salud analiza sueros mediante la inmunoflorescencia directapara la detección de anticuerpos de clase IgG e IgM contra:Rickettsia rickettsiiR. parkeriiR. typhi

La fiebre de Tobia es una enfermedad re emergente en Colombia, sino en otras areas delpaíses2007 tres casos fatales. Compromiso inicial de siete personas con síntomas generales, fiebre,cefalea… No debemos decirle re emergente sino enfermedades desatendidas, porque están ligadas a

pobreza y no se les ha dado la importancia que merecen. Es posible que existan otras especiesde Rickettsia presente en Colombia.

En Bogotá no hay casos de estos.

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