4. farmakoekonomija materijal

Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU 1

Klinička farmacija

4. FARMAKOEKONOMIJA

U praksi raste potreba za pružanjem zdravstvene zaštite, ali resursi za njeno

pružanje su ograničeni. Farmakoekonomija omogućava merenje troškova i

ishoda, odnosno posledica terapijskih odluka. Na osnovu toga se određuju

prioritetne intervencije u zdravstvenom sistemu sa ciljem pružanja maksimalne

koristi populaciji u odnosu na raspoložive resurse. Ključni koncept u

zdravstvenoj ekonomiji je da efektivnu zdravstvenu intervenciju, poput

propisivanja odgovarajućeg leka, treba preporučiti pacijentima koji će od toga

imati korist. Međutim, ukoliko lek ima nepovoljan odnos troškova i ishoda,

pacijenti će koristiti resurse koji bi pružili veću korist drugim pacijentima, za isti

trošak.

Kod većine novih zdravstvenih tehnologija dodatna klinička efektivnost je

povezana sa dodatnim troškovima. Farmakoekonomija pomaže u određivanju

da li je trošak ovakvog ishoda novog leka prihvatljiv uzimajući u obzir

raspoložive resurse.

4.1. Troškovi u farmakoekonomiji

Troškovi zdravstvenih intervencija su značajni za pacijente, zdravstvene

ustanove, fond za zdravstveno osiguranje, ministarstvo zdravlja i društvo u

celini. Međutim, u zavisnosti od perspektive iz koje se posmatra, procena

koštanja zdravstvenih intervencija se razlikuje (vidi poglavlje 4.2). Za bolnice

mogu biti relevantni troškovi poput cene bolničkog dana, plate zaposlenih, cene

lekova i dijagnostičkih sredstava, dok su na primer fondu za zdravstveno

osiguranje značajni i troškovi propisivanja leka na recept nakon otpuštanja iz

bolnice. Ukoliko se posmatraju troškovi zdravstvene intervencije u društvu,

moraju se uzeti u obzir i troškovi odsustva pacijenta sa posla. Dakle, procene

troškova zdravstvenih intervencija mogu biti veoma složene i u praksi ih je često

teško sprovesti.

Troškovi koji se razmatraju u farmakoekonomskim procenama su:

Direktni troškovi: oni su direktno povezani sa zdravstvenom

intervencijom. Oni se mogu podeliti na direktne medicinske i direktne

nemedicinske troškove. Direktni medicinski troškovi obuhvataju primanja


Klinička farmacija

zdravstvenih radnika, cene lekova i laboratorijskih testova koji su

neophodni za intervenciju. U direktne nemedicinske troškove se ubrajaju

troškovi transporta pacijenta, smeštaj porodice, kućna zdravstvena nega,

itd.

Indirektni troškovi: takođe mogu biti medicinski i nemedicinski. U

medicinske se ubrajaju izgubljene zarade usled bolovanja ili invaliditeta.

Indirektni nemedicinski troškovi obuhvataju nematerijalne efekte poput

kvaliteta života, emotivne i psihološke aspekte bolesti. Ovu vrstu

troškova je veoma teško proceniti i izraziti finansijski. Indirektni

nemedicinski troškovi se često izdvajaju u posebnu kategoriju i nazivaju

intangibilnim (nematerijalnim) troškovima.

U subkategorije navedenih troškova se ubrajaju:

Ukupni troškovi: koji predstavljaju zbir svih izdataka u vezi sa

proizvodom, terapijom ili uslugom uključujući fiksne troškove koji su

nepromenljivi, u koje se ubrajaju struja, voda, cena rada, itd, i varijabilne

troškove koji se menjaju po jedinici produktivnosti poput troškova sirovina

i sl.

Prosečan trošak: dobija se deljenjem ukupnih troškova za intervenciju

ukupnim brojem intervencija (npr. brojem pacijenata koji primaju

terapiju).

Marginalni troškovi: su dodatni troškovi nastali proširenjem terapije ili

usluge (npr. produženjem bolničkog boravka za jedan dan).

Inkrementalni troškovi: predstavljaju razliku troškova alternativnih

intervencija.

U praksi se često postavlja pitanje kako izračunati ili proceniti troškove?

Direktni troškovi se računaju na osnovu tržišnih cena ili naknada za određene

proizvode ili usluge. Mere se troškovi koji uključuju vreme zdravstvenog tima

potrebno za administraciju terapije, cenu rada zdravstvenog tima, količinu

upotrebljenih lekova, broj dana provedenih u bolnici itd. Kada

farmakoekonomska analiza prati kliničku studiju, svi neophodni podaci se mogu

direktno prikupiti. U suprotnom, podaci se mogu retrospektivno prikupiti iz

medicinske dokumentacije.


Klinička farmacija

Međutim, kao što je već napomenuto, procena indirektnih troškova je mnogo

veći izazov, jer je veoma teško dodeliti vrednost npr. kvalitetu života pacijenta.

4.2. Perspektiva

Kako će se sprovesti farmakoekonomska analiza odnosno koji troškovi i ishodi

će biti praćeni, u velikoj meri zavisi od perspektive iz koje se posmatra. U praksi

postoje četiri perspektive: pacijent, onaj ko pruža uslugu (zdravstvena ustanova,

zdravstveni tim), onaj ko plaća (pacijent, bolnica, Fond za socijalno i

zdravstveno osiguranje) i društvo (javnost, Ministarstvo zdravlja).

U slučaju da se posmatraju interesi pacijenta, biće razmatrani ishodi koji su za

njega bitni i troškovi koje pacijent mora sam da snosi, kao i nematerijalni

troškovi poput bola i patnje kroz koje pacijent prolazi. Ukoliko se posmatra iz

perspektive onoga ko pruža uslugu, razmatraju se ishodi pacijenta u pogledu

efikasnosti i stepena adherence, dok se u troškove ubrajaju direktni troškovi

poput cene rada, troškova terapije ili usluge, kao i marginalni troškovi. Iz

perspektive onoga ko plaća, biće razmatrani direktni, marginalni i drugi troškovi.

Nasuprot tome, razmatrani ishodi kod ove perspektive ne moraju uključivati

najbolje ishode za pojedinačnog pacijenta. Ukoliko se posmatra iz perspektive

društva, potrebo je sagledati sve vrste troškova i sve ishode koji nastaju. Iz

navedenog proizilazi: što je šira perspektiva to je veći broj troškova i ishoda koji

se razmatraju, samim tim se povećava složenost farmakoekonomske analize.

Različite perspektive posmatranja najbolje ilustruje sledeći primer:

sredovečnom menadžeru utvrđena je blaga do umerena hipertenzija. Da li je

potrebno odmah započeti terapiju odgovarajućim lekovima ili savetovati

nefarmakološke mere poput izmene načina ishrane, smanjenja stresa i

povećanja fizičke aktivnosti?

Iz perspektive pacijenta bolje je započeti terapiju lekovima. Pacijent zbog svog

posla trpi stres, ima malo vremena i velika je verovatnoća da nefarmakološke

mere neće sprovoditi dosledno. Dakle, za njega je prihvatljivije da primenjuje

lekove. Za lekara, koji pruža uslugu, bitno je da se postigne ishod, u ovom

slučaju regulacija krvnog pritiska. Za njega nema razlike u troškovima bez

obzira na alternativu, stoga je verovatnije da će biti na strani pacijenta. Iz

perspektive onoga ko plaća, svakako je najbolje prvo preporučiti

nefarmakološke mere zato što se može očekivati pozitivan ishod bez dodatnog


Klinička farmacija

troška. Sa aspekta društva potrebno je razmotriti kratkoročne uštede ukoliko se

sprovode nefarmakološke mere, naspram dugoročnih troškova koji bi nastali

usled nedovoljnog stepena adherence i eventualne prerane smrti menadžera.

4.3. Vrste farmakoekonomskih analiza

Kao što je već navedeno u farmakoekonomiji se mere troškovi i ishodi. Dok se

troškovi uvek izražavaju finansijski, ishodi se mogu meriti na više načina. U

praksi se koriste najčešće četiri tipa farmakoekonomskih procena:

1. Analiza minimizacije troškova,

2. Analiza odnosa troškova i efektivnosti (analiza isplativosti),

3. Analiza odnosa troškova i korisnosti,

4. Analiza odnosa trošak korist.

4.1.1. Analiza minimizacije troškova (Cost-minimization study)

Kod ove analize se porede troškovi različitih intervencija, za koje se

pretpostavlja da dovode do istih ishoda odnosno imaju jednaku korist. Takve

analize se mogu primeniti npr. za poređenje originalnog i generičkog leka ili

poređenje različitih dijagnostičkih tehnika. Kod ovakvih studija cilj je naći

alternative sa što manjim ukupnim utroškom obzirom da je korist ista.

Primer: potrebno je proceniti da li je iz perspektive društva bolje sprovoditi

holecistektomiju laparoskopski ili malom incizijom.

U navednom primeru ishod je holecistektomija u oba slučaja, međutim troškovi

se razlikuju obzirom da je laparoskopski zahvat skuplji. Obzirom da je ishod obe

intervencije isti, može se zaključiti da je isplativije sprovoditi holecistektomiju

incizijom nego laparoskoski

U praksi je retko moguće sprovesti ovu vrstu analize, obzirom da je nije čest

slučaj da dve zdravstvene intervencije imaju identičan ishod.

4.1.2. Analiza isplativosti (Cost-effectiveness analysis)

Kod ove analize, porede se troškovi sa ishodom koji se izražava u naturalnim

jedinicama. Na primer, to mogu biti srčani udari koji su izbegnuti, izbegnute

smrti, ili dobijene godine života (life-years gained) koje predstavljaju meru

produženja života usled zdravstvene intervencije. Koriste se i procene kvaliteta

života. One se dobijaju korišćenjem instrumenata za procenu zdravstvenog


Klinička farmacija

kvaliteta života, pomoću kojih se meri kvalitet života pacijenta u više domena

kao što je fizički, emotivni i socijalni.

Najvažnije ograničenje analize isplativosti je njena jednodimenzionalnost, jer se

samo jedan domen ishoda može istražiti po analizi. To može predstavljati

poteškoću obzirom da je često teško izabrati pojedinačni ishod koji adekvatno

predstavlja korist intervencije.

Za procenu odnosa troškova i ishoda izračunava se koeficijent inkrementalne

isplativosti (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) koji predstavlja količnik

razlike troškova izražene novčano i razlike ishoda izražene u naturalnoj jedinici.

Primer: Poredimo dve terapije u lečenju karcinoma. Terapija A se sprovodi

godinu dana i košta 400.000 RSD. Pacijenti na terapiji A imaju produžen život u

proseku za 3,5 godine. Nasuprot tome, terapija B košta 550.000 RSD a

pacijentima se produžava život u proseku za 4,5 godina. Na osnovu podataka

može se izračunati ICER:

životagodiniproduženojpoRSDICER 000.1505,35,4

000.400000.550

Dakle, za jednu godinu produženja života pacijenata sa karcinomom potrebno

je izdvojiti dodatnih 150.000 RSD.

4.1.3. Analiza odnosa troškova i korisnosti (Cost-utility analysis)

Kod ove vrste analize korisnost, odnosno ishod, se meri godinama života sa

prilagođenim kvalitetom (quality-adjusted life years, QALY).

Analiza troškova i korisnosti je multidimenzionalna i uzima u obzir i kvalitet i

kvantitet života koristeći jedinice mere. Na primer, u studijama koje procenjuju

korist od postmenopauzalne terapije hormonima kod žena, smanjenje rizika od

frakture i ublažavanje menopauzalnih simptoma može se posmatrati zajedno sa

rizicima od moždanog udara ili raka dojke.

U zdravstvenoj ekonomiji korisnost je mera vrednosti ili preference društva

prema određenom zdravstvenom statusu. Najčešće je ta vrednost između nule

koja označava smrt i jedinice koja označava potpuno zdravlje. Korisnost se

može meriti korišćenjem direktnih metoda poput „standardne kocke“ ili „trgovine

vremenom“ (time trade-off). Obe tehnike se zasnivaju na pretpostavci da je

nešto vredno samo ako smo za to spremni da se odreknemo nečeg drugog.

Ispitaniku se predlaže da procenjuje prisustvo hronične bolesti na određeno


Klinička farmacija

vreme u odnosu na potpuno zdravlje i smrt. Na taj način se može doći do

vrednosti koja odražava kvalitet života koji ispitanik pridodaje hroničnoj bolesti.

Kod tehnike trgovine vremenom ispitanik mora da odgovori na pitanje koliko

godina života sa bolešću bi bio spreman da se odrekne kako bi bio u stanju

potpunog zdravlja za kraće vreme. Na primer, ispitanika pitamo da li bi više

voleo/la da živi 5 godina sa hroničnom bolešću ili tri godine potpuno zdrav/a.

Takvo ispitivanje se nastavlja dok se ne nađe vreme kod koga je ispitaniku

svejedno da li će biti bolestan ili zdrav. Uzmimo npr. da se ispitanik izjasni da je

za njega 5 godina života sa bolešću ekvivalentno sa 3 godine života u punom

zdravlju. U tom slučaju ako se 3 podeli sa 5 dobijamo vrednost 0,6. Dakle 1

godina života sa bolešću je ekvivalentna 0,6 godina života u punom zdravlju. U

tom slučaju se QALY računa tako što se svaka dobijena godina života sa

bolešću množi sa 0,6.

Obzirom da su ove tehnike kompleksne, jednostavnije metode su preporučene

za dobijanje procene korisnosti za zdravstvena stanja. Generički upitnici o

zdravstvenom stanju (npr. Euroqol) su zasnovani na nizu jednostavnih pitanja,

dok se dobijeni odgovori prevode u korisnost poređenjem sa odgovorima

dobijenim u relevantnim referentnim grupama koji su skalirani. Korisnosti kod

zdravstvenih stanja je najbolje istražiti kod samih pacijenata, ali kada to nije

moguće članovi porodice, staratelji ili zdravstveni radnici takođe mogu davati

procenu.

Procena analize troškova i korisnosti se vrši pomoću inkrementalnog odnosa

troškova (izraženih u novcu) i ishoda (izraženih kao QALY). Razmotrimo

ponovo primer iz analize isplativosti. Terapija A košta 400.000 RSD i produžava

život pacijenata sa karcinomom za 3,5 godina dok terapija B košta 550.000

RSD i produžava život za 4,5 godina u proseku. Međutim, pretpostavimo da se

terapija A bolje podnosi od terapije B (usled povećane učestalosti neželjenih

reakcija). Na osnovu ispitivanja pacijenata korisnost terapije A je procenjena na

0,9 dok je korisnost terapije B procenjena na 0,8. U tom slučaju ICER iznosi:

QALYpoRSDxx

ICER 333.3339,05,38,05,4

000.400000.550

Ako uporedimo analizu troškova i korisnosti i analizu isplativosti za isti primer,

vidimo da je analiza korisnosti jednodimenzionalna, odnosno može se porediti

samo jedan ishod a to je u ovom slučaju efikasnost terapije dok se kod analize


Klinička farmacija

korisnosti, terapije sagledavaju kompleksnije uzimajući u obzir i kvalitet života

pacijenta (koji utiče na koeficijent korisnosti).

Analiza troškova i korisnosti omogućava onima koji donose odluke (najčešće su

to Ministarstvo zdravlja, Vlada ili Fond za zdravstveno osiguranje) da porede

različite zdravstvene intervencije i da postave prioritete prilikom donošenja

odluka o alokaciji resursa. Nedostatak ove analize ogleda se u subjektivnoj

proceni korisnosti i etičnosti korišćenja metode.

4.1.4. Analiza troškova i koristi (Cost-benefit analysis)

Kod ove vrste analize se troškovi i korist izražavaju novcem. Konačan rezultat

se izražava kao odnos troškova i koristi odnosno neto novčani dobitak ili

gubitak. U praksi se koriste dve metode za merenje koristi: to su pristup

humanog kapitala (human capital approach) i pristup spremnosti za plaćanja

(willingness-to-pay). Prvi pristup vrednuje poboljšanje zdravlja na bazi buduće

produktivnosti pacijenta u društvu, kao posledicu toga što je intervencija dovela

do povratka na posao. Međutim, u praksi nije rasprostranjena primena ovog

pristupa zbog jednostranosti odnosno suviše jednostavnog poimanja vrednosti

poboljšanja zdravlja. Kod pristupa spremnosti na plaćanje, cilj je odrediti

vrednost koju ispitanici/pacijenti pripisuju ishodu. To se vrši tako što ispitanik

izrazi sumu novca koju bi bio spreman da izdvoji kako bi ostvario korist odnosno

izbegao troškove bolesti. Naravno, spremnost na plaćanje je povezana sa

platežnom moći pa je to ujedno i najveći nedostatak ove metode. Analiza

troškova i koristi može biti korisna za donošenje strateških odluka o

zdravstvenim programima. Na primer, za program imunizacije na nacionalnom

nivou se mogu proceniti ukupni troškovi dok se ishodi izražavaju kao ušteda

usled smanjenog mortaliteta i morbiditeta.

Primer analize troškova i koristi: Na nivou Ministarstva zdravlja se razmatra da li

je u bolnicama isplativo imati tim farmakokinetičara koji pruža odgovarajuće

usluge pacijentima. Troškovi farmakokinetičkih timova za sve bolnice iznose

350.000.000 RSD godišnje (u troškove su uračunate plate osoblja, potrebna

oprema, zalihe itd). Ishodi za pacijente su smanjen mortalitet i morbiditet. Na

osnovu toga je procenjeno da je ušteda zdravstvenog sistema na račun

smanjenja mortaliteta 380.000.000 RSD dok je ušteda na račun smanjenog

morbiditeta 120.000.000 RSD.


Klinička farmacija

Odnos koristi i troškova = (380.000.000 + 120.000.000)/350.000.000 = 1,43

Obzirom da je izračunati odnos veći od 1 smatra se da je prisustvo

farmakokinetičkog tima u bolnicama isplativo.

4.1.5. Ostale farmakoekonomske analize

Studije koje se odnose na ispitivanje tereta bolesti i koštanja bolesti (cost-of-

illness) kvantifikuju teret bolesti u novcu. U tu svrhu potrebno je poznavati:

incidencu, prevalencu, morbiditet i mortalitet bolesti i uključiti sve troškove koji

nastaju usled bolesti. Tako na primer, kada se računaju troškovi bolesti za

moždani udar, potrebno razmotriti incidencu moždanog udara i troškove koji

nastaju usled lečenja pacijenta, ali isto tako i indirektne troškove koji nastaju

kao posledica invaliditeta pacijenta, usled čega se smanjuje produktivnost u

društvu.

Koštanje bolesti je od značaja za identifikaciju oblasti istraživanja novih lekova

pre svega u farmaceutskoj industriji. Međutim, za društvo su zapravo relevantni

relativni troškovi i ishodi različitih terapija, a ne samo ukupni troškovi bolesti.

Obzirom da ovakve studije ne razmatraju ishode, one ne spadaju u prave

farmakoekonomske procene. Takođe, alokacija resursa na bolesti sa najvećim

troškovima nije uvek povezana sa njihovim najboljim iskorišćenjem, što je slučaj

kada intervencije za lečenje bolesti nemaju povoljan odnos troškova i ishoda.

4.4. Procena rezultata farmakoekonomskih studija i

donošenje odluka

Rezultati analiza isplativosti ili troškova i korisnosti se mogu izraziti na više

načina. Ukoliko je ispitivana intervencija efektivnija i manje košta od alternative,

jasno je da je isplativa. Međutim, u praksi intervencija koja je efektivnija je

najčešće i skuplja od standardne. Kako bi se u tom slučaju dala prednost jednoj

ili drugoj intervenciji potrebno je izračunati koeficijent inkrementalne isplativosti

pomoću koga se izražava dodatni trošak po jedinici efikasnosti intervencije A u

odnosu na B. Sledi pitanje da li možemo priuštiti efektivniju intervenciju? Na

žalost, ne postoji univerzalna granica kojom se može proceniti da li je odnos

trošak/ishod za datu intervenciju prihvatljiv. Zapravo, povoljan odnos troškova i

ishoda intervencije zavisi od mogućnosti onoga ko plaća intervenciju (pacijent,

država i sl). Tako na primer, ukoliko je dodatni trošak za intervenciju A, 100.000


Klinička farmacija

RSD po QALY u poređenju sa intervencijom B, to može biti prihvatljivo za

onoga ko plaća dok npr 300.000 RSD po QALY prevazilazi njegove mogućnosti

(vidi Sliku 4.1.).

Slika 4.1. Grafički prikaz odnosa troškova i ishoda

Kod analize troškova i koristi, odluka o finansiranju intervencije je jednostavna:

ukoliko su koristi od implementacije intervencije veće nego trošak, intervenciju

treba finansirati. Međutim, obzirom da se ova analiza koristi u cilju alokacije

resursa, prednost se daje analizama koje imaju veći koeficijent koristi.

Alternativa

manje efektivna

skuplja

Alternativa

manje efektivna

jeftinija

Alternativa

efektivnija

jeftinija

Npr. 100.000 RSD

po QALY

Alternativa

efektivnija

skuplja

EFEKTIVNOST

TROŠAK


Klinička farmacija

4.1.6. Drvo odluke

Analiza odluke ili tzv. drvo odluke (decision tree) je tehnika koja je korisna u

proceni izbora najisplativije terapije, režima doziranja ili načina zdravstvene

zaštite. Može se koristiti kod svih navedenih modela farmakoekonomskih

analiza, za procenu različitih alternativa kada se troškovi razlikuju i kada postoji

određena verovatnoća ispoljavanja ishoda. Prednost analize odluke ogleda se u

tome što se uzima u obzir verovatnoća ispoljavanja ishoda u ispitivanoj

populaciji. Ukupan trošak svake alternative računa se kao zbir svih individualnih

komponenti troška pomnoženih sa verovatnoćama njihovog ispoljavanja.

Takođe, prednost analize odluke ogleda se u uključivanju sekundarnih ishoda

poput neželjenih reakcija, niskog stepena adherence, itd.

Primer: Iz perspektive bolnice se razmatra isplativost primene kodeina i

ibuprofena, hospitalizovanim pacijentima koji nisu podvrgnuti hirurškom

zahvatu, nemaju karcinome, i potrebno im je ublažiti blagi do umereni bol.

Polazimo od pretpostavke da su oba leka jednako efikasna u ublažavanju

blagog do umerenog bola ukoliko se pravilno doziraju.

Drvo odluke nam može pomoći da odredimo alternativu sa najmanjim utroškom

uzimajući u obzir cenu leka i troškove nastale usled ispoljavanja toksičnosti ili

neželjenih reakcija na lek. Ishodi terapije se prate u toku 10 dana koliko se

procenjuje da će i trajati individualna terapija.

Za 10-dnevnu terapiju kodeinom potrebno je izdvojiti 1.000 RSD. Na osnovu

kliničkih studija poznato je da se kod 20% pacijenata na terapiji kodeinom,

ispoljava pruritus (svrab) koji zahteva terapiju difenhidraminom čija je cena 500

RSD. Dakle, cena terapije kodeinom po jednom pacijentu kreće se od 1.000-

1.500 RSD u zavisnosti od ispoljavanja neželjene reakcije. Potrebno je

izračunati prosečnu cenu terapije po pacijentu. Podaci se mogu prikazati

grafički (vidi sliku 4.2.A).

Nasuprot kodeinu, 10-dnevna terapija ibuprofenom košta 500 RSD ali se u 40%

pacijenata javlja mučnina (cena terapije za mučninu je 250 RSD) i u 1%

slučajeva se javlja krvarenje iz GIT-a (cena zbrinjavanja neželjene reakcije je

250.000 RSD). Prosečna cena terapije po pacijentu prikazana je na slici 4.2.B


Klinička farmacija

Slika 4.2.B Prosečna cena terapije po pacijentu: A – kodeinom, B -

ibuprofenom

Na osnovu izračunatih prosečnih cena terapije po pacijentu vidi se da je za

populaciju pacijenata, terapija ibuprofenom, iako naizgled povezana sa manjim

troškom, zapravo skuplja od terapije kodeinom, usled velike cene terapije

neželjene reakcije krvarenja. U okviru analize odluke, podrazumeva se da se

svakom ishodu dodeli određeni trošak na osnovu verovatnoće ishoda i cene

terapije, usluge i sl. Otuda je osnovni nedostatak ove metode nemogućnost

procene troškova ukoliko je jedan od mogućih ishoda terapije smrt ili invaliditet.

Međutim, analiza odluke je najčešće metoda izbora kod evaluacije analize

isplativosti i često se može sresti u farmakoekonomskim publikacijama.

1.000 RSD; 80%

pruritus, difenhidramin

odsustvo pruritusa pruritusa

Kodein1.000 RSD

p=0,2; 500 RSD

p=0,8; 0 RSD

Prosečna cena terapije po pacijentu: (1.500x0,2)+(1.000x0,8) = 1.100 RSD

1.500 RSD; 20%A

500+250+250.000=250.750 RSD

500+250.000=250.500 RSD

500+250= 750 RSD

500 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD

odsustvo krvarenjap = 0,99; 0 RSD

mučninap = 0,4

250 RSD

Odsustvo mučninep = 0,6;0 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD

odsustvo krvarenjap = 0,99; 0 RSD

Prosečna cena terapije po pacijentu = (250.750x0,4x0,01) + (750x0,4x0,99) +

(250.500x0,6x0,01) + (500x0,6x0,99) = 3.100 RSD

B

Ibuprofen500 RSD


Klinička farmacija

4.5. Uticaj vremena na farmakoekonomsku analizu –

diskontovanje

Za merenje i pravilnu procenu troškova i ishoda važno je znati kada oni nastaju.

Logično je pretpostaviti da želimo što pre ispoljavanje ishoda intervencije dok je

poželjno da se troškovi plaćaju što kasnije. Kako bismo uračunali različito

vreme nastanka troškova i ishoda, u praksi se koristi diskontovanje troškova i

ishoda koji će se desiti u budućnosti na sadašnju vrednost. Efekat

diskontovanja je pridavanje manje težine ishodu i troškovima koji nastaju u

budućnosti. Godišnja stopa diskontovanja od 5% je prihvaćena u literaturi i za

troškove i za ishode, iako postoje oprečni stavovi o tome da li ishode i troškove

treba diskontovati istom stopom. Takođe, smatra se da ukoliko se intervencija i

njeni ishodi manifestuju u toku godinu dana – nije potrebno diskontovanje.

Postoji razlika u načinu izračunavanja stope diskontovanja ukoliko se određena

suma jednokratno izdvaja nakon određenog broja godina (npr. nakon 5 godina

pacijent će platiti intervenciju od 5.000 RSD) ili ako se godišnje izdvaja

određena suma, određen broj godina (npr. pacijent godišnje izdvaja 1.000 RSD

za terapiju koju treba da primenjuje u toku 5 godina).

Faktor diskontovanja u prvom slučaju izračunava se na osnovu formule:

ninjadiskontovaFaktor

1

1

gde i predstavlja interes odnosno procenat diskontovanja a n broj godina u toku

kojih se diskontovanje vrši.

Dakle, razmotrimo primer pacijenta koji treba da izdvoji jednokratno 5.000 RSD

nakon 5 godina, pri stopi diskontovanja od 5%. Faktor diskontovanja prema

jednačini iznosi 0,784 a današnja vrednost troška iznosi 0,784 x 5.000 = 3.918

RSD. Zapravo vrednost od 5.000 RSD za 5 godina je ekvivalentna vrednosti od

3.918 RSD danas.

U drugom slučaju kada se godišnje izdvaja određena suma, određen broj

godina, potrebno je izračunati faktor anuiteta:

121 1

1...

1

1

1

11

niiianuitetaFaktor

Na primer, pacijent treba da uzima terapiju u vrednosi 1.000 RSD u toku 5

godina. Ukoliko je stopa diskontovanja 5%, faktor anuiteta za 5 godina prema


Klinička farmacija

gornjoj jednačini iznosi: 4,547. 1.000 RSD x 4,547 = 4.547 RSD. Pacijent će u

toku 5 godina morati da izdvoji ukupno 5.000 RSD za svoje lekove (5 x 1000

RSD) međutim tih 5.000 RSD u toku 5 godina je ekvivalentno 4.547 RSD koje bi

morao da izdvoji u ovom trenutku.

Značaj faktora diskontovanja se može videti u sledećem primeru: Razmatramo

četiri različite opcije za lečenje infarkta miokarda iz perspektive pacijenta/onoga

ko plaća. Radi pojednostavljenja primera: sve opcije su podjednako efikasne.

Prva opcija je perkutana transluminalna koronarna angioplastija sa ugradnjom

stenta, koja se vrši odmah po prijemu pacijenta u bolnicu. Trošak ove vrste

lečenja je 7.300 EUR i nije potrebna dalja terapija.

Druga opcija je da se pacijent leči u toku narednih 5 godina, pri čemu su

troškovi lečenja 800 EUR godišnje a zatim se izvrši perkutana transluminalna

koronarna angioplastija po ceni od 4.500 EUR. U toku prve godine potrebne su

laboratorijske analize u vrednosti od 300 EUR.

Treća opcija je primena terapije u trajanju od 10 godina po ceni od 800 EUR

godišnje, nakon čega sledi koronarni arterijski bajpas po ceni od 8.000 EUR.

Četvrta opcija je primena trombolitičke terapije (npr. t-PA ili streptokinaze) po

ceni od 2.500 EUR u narednih godinu dana, a zatim primena terapije u narednih

sedam godina po ceni od 800 EUR.

U slučaju da se ne vrši diskontovanje troškovi pacijenta su navedeni u tabeli 4.1

Tabela 4.1. Troškovi terapije akutnog infarkta miokarda bez diskontovanja

Prva opcija Druga opcija Treća opcija Četvrta opcija

Troškovi 7.300 5 x 800= 4.000

+ 4.500 +300

10 x 800 = 8.000

+ 8.000

7 x 800 =

5.600 + 2.500

Ukupno 7.300 8.800 16.000 8.100

Međutim, ako primenimo stopu diskontovanja od 10% (zbog maksimalne dužine

trajanja terapije od 10 godina) možemo izračunati troškove koje pacijent ima za

svaku opciju kao što je prikazano u Tabeli 4.2.

Na osnovu tabele 4.1. došli bismo do zaključka da je prva opcija najisplativija za

pacijenta. Međutim, na osnovu rezultata nakon diskontovanja vidi se da je

sadašnja vrednost troškova za opcije 2 i 3 manja u odnosu na opciju 1.


Klinička farmacija

Tabela 4.2. Troškovi lečenja akutnog infarkta miokarda sa stopom

diskontovanja od 10%

Troškovi Prva opcija Druga opcija Treća opcija Četvrta opcija

1 godina terapije 7.300 300 0 2.500

Godišnji trošak za

lekove

0 800 800 800

Faktor anuiteta 0 4,169 6,757 5,354

Ukupan trošak za

lekove

0 800 x 4,169

= 3.335

800 x 6,757

= 5.406

800 x 5,354

= 4.283

Hirurški zahvat 0 4.500 8.000

Faktor

diskontovanja

0 0,621 0,385

Ukupan trošak za

hirurški zahvat

0 2.795 3.080 0

Ukupan trošak 7.300 6.130 8.486 6.783

Dakle, nameće se zaključak da je za onoga ko plaća, najisplativija opcija 2,

obzirom da će u petogodišnjem periodu ostvariti isti ishod, a troškovi će

nastajati postepeno. Nasuprot tome, kod prve opcije će ishod nastupiti odmah

ali je zato potrebno u datom trenutku izdvojiti ukupnu sumu novca. Iz

perspektive pacijenta, vreme ishoda može biti značajno, pa je nedostatak

navednog primera odsustvo diskontovanja ishoda. Međutim, ukoliko navedene

usluge plaća Fond, smatraće da je vreme nastanka ishoda manje značajno

obzirom da je ishod isti, a opcija 2 je najisplativija upravo zato što troškovi

nastaju postepeno.

4.6. Analiza osetljivosti

Analiza osetljivosti se koristi za procenu robustnosti farmakoekonomske

analize. Naime, prikupljeni podaci kako troškova tako i ishoda se često

zasnivaju na određenim procenama, pretpostavkama ili predikcijama. Stoga se

postavlja pitanje, ukoliko one nisu u potpunosti tačne, da li je

farmakoekonomska analiza validna?

Analiza osetljivosti je matematička i analitička tehnika koja se sprovodi u cilju

poboljšanja kvaliteta i primenljivosti farmakoekonomskih analiza. Može se


Klinička farmacija

koristiti kod bilo koje vrste farmakoekonomske analize. Ova tehnika se zasniva

na promeni procene troškova i ishoda kako bi se pokazalo kakav je uticaj tih

promena na rezultate. Izvodi se tako što se uvek jedna varijabla menja,

uzimajući manje i veće vrednosti u odnosu na prvobitnu analizu. Zatim se te

promene koriste za izračunavanje novih troškova ili ishoda i ukupne isplativosti.

Ukoliko se razmatraju samo promene troškova ili samo promene ishoda

govorimo o jednosmernoj analizi osetljivosti. Nasuprot tome, u dvosmernoj

analizi, variraju i troškovi i ishodi.

Primer: iz bolničke perspektive se razmatra uvođenje novog inhibitora

agregacije trombocita u standardnu terapiju nakon koronarne angioplastije. Lek

smanjuje verovatnoću ponovnog hirurškog zahvata koji košta 10.000 EUR. Iz

kliničkih studija je poznato da je efikasnost leka u proseku 10% (interval

pouzdanosti 5-15%). Obzirom da su troškovi i ishod (troškovi koji će biti

ušteđeni, u ovom slučaju 10.000 EUR, ukoliko se ispolji efikasnost) izraženi

finansijski može se odrediti neto vrednost koristi oduzimanjem troškova od

ishoda.

Neto vrednost koristi terapije =

Korist ishoda (ušteda usled efikasnosti terapije) – ukupni trošak terapije.

Kada imamo verovatnoću događaja, računanje troškova i koristi se vrši na isti

način kao kod drveta odluke: množenjem verovatnoće ishoda i ukupnog troška.

U našem slučaju verovatnoća ishoda je 10%, trošak koji nastaje 10.000 EUR,

što znači da je prosečna korist terapije 1.000 EUR. Bez izvođenja analize

osetljivosti mogli bismo zaključiti da cena terapije novim lekom ne sme biti veća

od 1.000 EUR kako bi postojala neto vrednost koristi terapije veća od nule.

Međutim, ukoliko je stvarni procenat efikasnosti terapije 5%, prosečna korist

terapije iznosi 500 EUR što znači da i cena terapije ne sme biti veća od 500

EUR. Nasuprot tome, ukoliko je stvarna vrednost efikasnosti 15%, cena terapije

ne sme biti veća od 1.500 EUR.

U ovom slučaju zaključak je da se stvarna korist terapije kreće u opsegu 500 -

1.500 EUR. Uprava bolnice će verovatno insistirati da troškovi terapije ne budu

veći od 500 EUR kako bi se sa sigurnošću obezbedila pozitivna neto vrednost

koristi terapije. U navedenom primeru izvršena je jednosmerna analiza

osetljivosti.


Klinička farmacija

U slučaju da se upravi bolnice ponudi cena leka koja varira od 250-2.250 EUR u

zavisnosti od veličine porudžbine, analiza osetljivosti postaje dvosmerna (jer

menjamo i troškove i ishode). Rezultati su prikazani u Tabeli 4.3.

Tabela 4.3. Dvosmerna analiza osetljivosti.

Najveća korist,

najmanji trošak

Najmanja korist,

najveći trošak

Prosečna korist,

prosečni trošak

Korist 1.500 € 500 € 1.000 €

Trošak 250 € 2.250 € 1.250 €

Neto vrednost

koristi (troška)1.250 € -1.750 € -250 €

Radi bolje preglednosti tabelarni rezultati su predstavljeni grafički na slici 4.3

U slučaju da je cena leka 250 EUR terapija je sigurno isplativa za bolnicu zato

što korist u opsegu intervala pouzdanosti prevazilazi trošak. U slučaju da cena

terapije bude 2.250 EUR, terapija je neisplativa u svakom slučaju. Ukoliko

posmatramo prosečnu korist od 1.000 EUR, cena terapije takođe ne sme

prelaziti 1.000 EUR kako neto razlika bila na strani koristi.

-2000

-1500

-1000

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

korist

trošak

razlika

Slika 4.3. Grafički prikaz analize osetljivosti


Klinička farmacija

4.7. Kritička procena farmakoekonomskih studija

Ekonomska analiza sastoji se iz formalnih, kvantitativnih metoda koji se koriste

za poređenje alternativnih strategija u pogledu korišćenja resursa i očekivanih

ishoda. Ekonomske procene pružaju informacije potrebne za donošenje odluke

o alokaciji resursa. U modernim zdravstvenim sistemima se farmakoekonomske

analize koriste na različitim nivoima u zdravstvenom sistemu, kao na primer u

upravljanju bolnicama ili kod donošenja odluka o regionalnoj ili nacionalnoj

zdravstvenoj politici.

Randomizovane studije primarno generišu podatke o relativnoj efikasnosti

terapije ali kod nekih se prikupljaju i podaci o troškovima. Kao i sa drugim

integrativnim studijama poput analiza odluka i vodiča, ekonomske analize mogu

koristiti procene troškova i efikasnosti iz sažetaka nekoliko studija o terapiji,

dijagnostici i prognostici. U svakom slučaju najvažnija razlika između

ekonomskih analiza i drugih studija je eksplicitno merenje potrošnje resursa ili

troškova.

Prilikom procene farmakoekonomskih studija potrebno je proceniti kakvi su

rezultati, da li su oni validni, relevantni i primenljivi za individualnog pacijenta.

Da li su rezultati validni?

Da li se datom farmakoekonomskom analizom zaista može odrediti koje kliničke

strategije donose najveću korist naspram raspoloživih resursa? Kao i kod drugih

vrsta studija, validnost farmakoekonomske analize prevashodno zavisi od

metodologije.

Kakvi su rezultati, da li su relevantni?

Ovde se pre svega procenjuje veličina očekivanog ishoda i odnos troškova i

ishoda, uzimajući u obzir i nivo pouzdanosti rezultata.

Da li su rezultati primenljivi na individualnog pacijenta ?

Ukoliko ekonomska analiza daje validne i relevantne rezultate potrebno je

proceniti kako te rezultate primeniti na individualnog pacijenta.

U cilju procene validnosti, relevantnosti i primenljivosti farmakoekonomske

analize potrebno je odgovoriti na pitanja prikazana u Tabeli 4.4


Klinička farmacija

Tabela 4.4. Pitanja za procenu farmakoekonomskih studija

1. Da li je odgovarajuće pitanje postavljeno na odgovarajući način?

a) Da li su ispitivani troškovi i efekti usluge, intervencije, programa i sl.?

b) Da li su upoređivane alternative?

c) Da li je poznata perspektiva razmatranja i da li je studija korišćena za

donošenje odluka?

2. Da li je prikazan sveobuhvatan opis alternativa koje se porede (ko je kome

šta uradio, gde i koliko često)?

a) Da li su izostavljene važne alternative?

b) Da li je razmotrena ili je trebalo razmotriti alternativu „ne radi ništa“?

3. Da li je utvrđena efikasnost programa ili usluga?

a) Da li je ona utvrđena randomizovanom, kontrolisanom kliničkom

studijom?

b) Ukoliko jeste da li su uslovi u studiji bili približno isti onima u praksi?

c) Da li je efikasnost utvrđena pregledom kliničkih studija?

d) Da li su opservacioni podaci ili pretpostavke korišćene za procenu

efikasnosti?

e) Ukoliko jesu, koliki je potencijalni bias?

4. Da li su identifikovani svi važni i relevantni troškovi i ishodi za svaku

alternativu?

a) Da li je raspon bio dovoljno velik za istraživačko pitanje?

b) Da li su sve perspektive razmatrane (npr, perspektiva pacijenta, fonda,

države itd.)?

c) Da li su kapitalni i operativni troškovi uključeni?

5. Da li su troškovi i ishodi mereni tačno, u odgovarajućim jedinicama?

a) Da li su identifikovani troškovi ili ishodi koji su izostavljeni?

b) Da li bi oni mogli imati dovoljnu težinu da se uvrste u analizu?

c) Da li su postojale posebne okolnosti koje su otežavale merenje?

d) Da li su posebne okolnosti razmatrane na odgovarajući način?

6. Da li su troškovi i ishodi vrednovani verodostojno?

a) Da li su izvori svih vrednosti (npr. preference pacijenta, procena

članova zdravstvenog tima itd.) jasno identifikovani?

b) Da li su korišćene tržišne vrednosti za procene koje su uključivale


Klinička farmacija

resurse koji su dobijeni ili izgubljeni?

c) Da li su tržišne vrednosti bile odsutne, ili nisu odražavale aktuelne

vrednosti, ili su bile procenjene na osnovu prilagođavanja?

d) Da li je vrednovanje ishoda odgovarajuće za postavljeno pitanje (da li

je odgovarajuća analiza rađena)?

7. Da li su troškovi i ishodi podešeni za različito vreme?

a) Da li su troškovi i ishodi koji nastaju u budućnosti diskontovani na

sadašnju vrednost?

b) Da li postoji opravdanje za korišćenje stope diskontovanja?

8. Da li je izračunat koeficijent inkrementalne isplativosti alternativa?

a) Da li su dodatni inkrementalni troškovi generisani kod jedne alternative

u odnosu na drugu?

9. Da li je razmatrana mogućnost odstupanja u proceni troškova i ishoda?

a) Ukoliko su podaci o troškovima i posledicama stohastični, da li je

izvršena odgovarajuća statistička analiza?

b) Ukoliko je primenjena analiza osetljivosti, da li postoji opravdanje za

opseg vrednosti?

c) Da li su rezultati studije osetljivi prema promenama vrednosti u okviru

analize osetljivosti ili intervala pouzdanosti?

10.Da li su u prezentaciji i diskusiji rezultata studije, razmotrena sva pitanja

važna za korisnike?

a) Da li su zaključci analize zasnovani na ukupnom indeksu ili odnosu

troškova i ishoda?

b) Ako da, da li je indeks interpretiran na osnovu razmišljanja ili

mehanički?

c) Da li su rezultati upoređeni sa drugim studijama koje su istraživale isto

pitanje?

d) Ako da, da li su razmatrane potencijalne razlike u metodologiji?

e) Da li je u studiji diskutovana mogućnost korišćenja podataka kod

drugih pacijenata ili u drugim okolnostima?

f) Da li je razmatrana implementacija programa ili usluga?


Klinička farmacija

1. Da li je odgovarajuće pitanje postavljeno na odgovarajući način?

Primer: Da li treba primenjivati streptokinazu ili tPA u terapiji pacijenata sa

akutnim infarktom miokarda u lokalnoj bolnici?

Pitanje ili hipoteza koji se istražuju moraju biti jasno navedeni i moraju

sadržavati poređenje troškova i ishoda relevantnih alternativa. Takođe,

perspektiva procene se mora jasno navesti i opravdati. Kao što je već rečeno,

od perspektive naručioca analize zavisi koji troškovi će biti uključeni u analizu,

ali isto tako od troškova koji su uključeni u analizu zavisi primenljivost rezultata.

Dakle, ukoliko se u okviru bolnice donese zaključak da je jedna terapijska

alternativa isplativija u poređenju sa drugom, to ne mora da znači da je iz

perspektive zdravstvenog sistema zaključak isti. Na primer, procenjuje se

primena terapije pomoću koje je moguće ranije otpuštanje pacijenta iz bolnice.

Za bolnicu može biti efektivnija primena navedene terapije zbog smanjenja

troškova bolničkog lečenja ali ukoliko će pacijent po otpuštanju imati dodatne

troškove, za pacijenta ili zdravstveni sistem navedena terapija može biti skuplja.

2. Da li je prikazan sveobuhvatan opis alternativa koje se porede?

Od ishoda koji se razmatraju zavisi i vrsta farmakoekonomske analize. Takođe,

sveobuhvatan opis alternativa koje se porede je važan iz sledećih razloga:

procena primene programa u lokalnim uslovima

procena da li su izostavljeni relevantni troškovi ili posledice

mogućnost ponavljanja procedure u lokalnom okruženju

Stoga, informacije koje moraju biti predstavljene u studiji su: ko kome šta radi,

gde, koliko često i koji su rezultati.

3. Da li je efikasnost programa ili usluga utvrđena?

Ukoliko nije, farmakoekonomska analiza gubi smisao.

Kao i kod kliničkih studija, za pouzdanost farmakoekonomske procene potrebno

je poređenje sa alternativama. Međutim, dok su za farmakoterapiju relevantni

podaci dobijeni iz randomizovanih kontrolisanih kliničkih studija, za

farmakoekonomsku analizu je potrebno da dobijeni podaci odražavaju

uobičajenu kliničku praksu, što je bolje moguće. Neke farmakoekonomske

procene se danas rade paralelno sa randomizovanim studijama. Druge su

zasnovane na sistematskim pregledima više studija. Odluka o tome da li


Klinička farmacija

farmakoekonomsku procenu zasnivati na rezultatima jedne studije ili koristiti

preglede više studija zavisi od više faktora:

Procena zasnovana na prospektivnim ekonomskim podacima iz jedne

metodološki dobro urađene studije ima visoku internu validnost. Ipak,

rezultati se možda ne mogu generalizovati ukoliko je studija rađena u

atipičnom okruženju, ili je protokol drugačiji od uobičajenog, ili je stepen

adherence veći od onog koji se očekuje u rutinskoj praksi.

Evaluacija zasnovana na pregledu većeg broja studija će verovatno biti

preciznija, obzirom da iz takvih podataka procenjenu efikasnost prati uži

interval pouzdanosti. Takve procene se najčešće mogu generalizovati

obzirom da su dobijene na osnovu većeg broja heterogenih pacijenata,

okruženja i načina primene intervencije u različitim studijama.

Ponekad je dužina praćenja ishoda terapije u kliničkim studijama suviše kratka

za validnu ekonomsku procenu intervencije. Npr u studijama se najčešće

smrtnost nakon primene trombolitičke terapije meri nakon 30 dana dok je za

farmakoekonomsku procenu korisniji godišnji mortalitet. Takođe, može se desiti

da se postigne dobar klinički ishod u kraćem vremenu što utiče na korisnost

intervencije, ali takav ishod se sa vremenom može izgubiti što opet utiče na

ekonomsku analizu. Naime, može se desiti da je hronična terapija određenim

lekom isplativa ukoliko se analiziraju ishodi u prvoj godini terapije, ali neisplativa

ukoliko se ista terapija primenjuje u periodu od tri godine u poređenju sa

alternativom.

4. Da li su identifikovani svi važni i relevantni troškovi i ishodi za svaku

alternativu?

Iako često nije moguće niti neophodno da se izmere ili vrednuju svi troškovi i

ishodi alternativa koje se porede, identifikacija važnih i relevantnih treba da

bude prikazana. Informacije sadržane u opisu programa i perspektive iz koje se

sagledava, treba da omoguće procenu troškova i posledica koje je potrebno

uključiti u analizu.

Najčešće se razmatraju tri vrste troškova. Zdravstveni resursi koji se troše,

sastoje se iz troškova organizacije i izvođenja programa uključujući i troškove

nastale usled neželjenih dejstava izazvanih programom. Resursi pacijenta i

njegove porodice, ukoliko je potrebno da budu izdvojeni radi uspešnog


Klinička farmacija

sprovođenja programa. Resursi drugih sektora, koji su posredno potrošeni. Na

primer, usled ograničenja brzine vožnje na 50 km/h iz sigurnosnih razloga,

transport hrane je usporen i njena cena raste (jer jedan vozač ne može da

dopremi istu količinu kao pre ograničenja).

Tri kategorije ishoda po zdravlje uključuju promene u fizičkom, emotivnom ili

socijalnom funkcionisanju pacijenta, posledice dobijene metodom willingness-

to-pay ili preferencijama zdravstvenog stanja.

Farmakoekonomske studije najčešće ne sadrže sve navedene troškove i

posledice, jer pojedini troškovi i posledice ne bi značajno uticali na ishod studije

a teško ih je proceniti. Stoga, je važno da u studiji budu identifikovani oni

troškovi i posledice koji su od interesa i da bude dato obrazloženje za njihov

izbor.

5. Da li su troškovi i ishodi mereni tačno, u odgovarajućim jedinicama?

U studijama gde se procenjuje isplativost, zdravstveni ishodi se izražavaju u

vidu „dobijenih godina života“ ili „slučajeva koji su uspešno lečeni“. Kod analize

odnosa troškova i korisnosti različite vrste ishoda se procenjuju i sažimaju u

složeni indeks poput „godina života sa podešenim kvalitetom“ QALY ili

ekvivalent godina života u stanju zdravlja. Ovakvi pristupi su veoma korisni

kada alternativne terapije dovode do različitih ishoda ili kada je život produžen

na uštrb kvaliteta.

Konačno kod analiza odnosa troškova i koristi, zdravstvene posledice se

procenjuju ispitivanjem korisnika zdravstvene usluge o tome koliko bi bili

spremni da plate za zdravstvene usluge sa odgovarajućim ishodom. Na ovaj

način je moguće direktno proceniti koliko društvo ceni određenu zdravstvenu

intervenciju obzirom da su svi troškovi i ishodi izraženi u novčanoj vrednosti.

Međutim, ovakav pristup ima nedostatke koji se ogledaju u materijalnoj

mogućnosti bogatijih i siromašnijih slojeva društva.

Drugi vid ishoda je uticaj terapije na pacijentovu sposobnost za rad, što dalje

utiče na nacionalnu produktivnost. Ova vrsta troškova odnosno koristi spada u

indirektne. Uključivanje odnosno isključivanje ove vrste troškova je često

predmet rasprave u stručnim krugovima. Dok jedni smatraju da su ti troškovi

deo ukupnih troškova poput onih koji nastaju u zdravstvenom sistemu, drugi


Klinička farmacija

smatraju da se produktivnost zapravo ne gubi ukoliko je pacijent na bolovanju

kraće vreme, ili ukoliko postoji zamena dok je na bolovanju.

6. Da li su troškovi i ishodi vrednovani verodostojno?

Ugao iz koga se procenjuje intervencija određuje relevantni opseg troškova i

ishoda koji moraju biti uključeni u ekonomsku analizu, ali je veoma značajno

kako su troškovi i korist mereni i procenjeni. Prvo, korisno je prikazati fizički

kvantitet potrošenih resursa usled intervencije, odvojeno od cene ili troškova po

jedinici. Takav pristup pomaže u kritičkoj proceni metodologije vrednovanja

resursa i pomaže u interpretaciji rezultata studije u različitim okruženjima

obzirom da među njima često variraju cene usluga i proizvoda.

Drugo, postoje različiti pristupi u vrednovanju troškova ili uštede. Jedan pristup

je korišćenje zvaničnih cena. Međutim, cene se mogu razlikovati od stvarnih

troškova. Tamo gde postoji sistemsko odstupanje između troškova i cena,

analitičar mora prilagoditi cene prema odnosu troškova i cena. Međutim, u

praksi je malo poznato koliko se cene razlikuju od troškova, tako da

jednostavno podešavanje često nije dovoljno. Iz ugla pacijenta koji plaća, cene

su često usko povezane sa troškovima, dok su na primer iz ugla društva, važniji

stvarni troškovi obzirom da oni odražavaju pravu vrednost za društvo.

7. Da li su troškovi i ishodi podešeni za različito vreme?

Troškovi izvođenja terapije poput vreme lekara i medicinskih sestara utrošeno

za terapiju, materijali i dr. koji su utrošeni moraju biti predstavljeni u analizi ali je

takođe važno, odrediti troškove usled korišćenja resursa u budućnosti a koji su

povezani sa kliničkim događajima koji se pripisuju terapiji. U tu svrhu se

primenjuje diskontovanje. U proceni metodologije diskontovanja mora se voditi

računa pre svega o stopi diskontovanja. U okviru farmakoekonomskih studija

najčešće su navedeni razlozi primene određene stope, a kao što je već

napomenuto najčešće se primenjuje stopa od 5%.

8. Da li je izračunat koeficijent inkrementalne isplativosti alternativa?

Nova terapija može biti efikasnija i jeftinija od postojeće. U tom slučaju se

smatra dominantnom. Na primer, terapija eradikacije helicobacter pylori za

duodenalni čir je dominantna u odnosu na supresiju kiseline pomoću H2

antagoniste zbog niže cene terapije i manjeg broja rekurentnih čireva u toku


Klinička farmacija

jedne godine. Nova terapija takođe može biti skuplja i manje efikasna od

postojeće. U tom slučaju je jasno da je postojeća dominantna.

Međutim, čest je slučaj da nova terapija ima i veću efektivnost i veću cenu, u

tom slučaju je potrebno izračunati koliki je koeficijent inkrementalne isplativosti.

Takođe, postavlja se pitanje do koje granice su inkrementalni troškovi

prihvatljivi. Postoji više pristupa interpretaciji koeficijenta inkrementalne

isplativosti. Zapravo bi bilo potrebno znati koji se druge terapije neće sprovoditi

ukoliko se novac izdvoji za datu. Nažalost do takvih podataka se u praksi

veoma teško dolazi. Iz tog razloga se inkrementalni troškovi nove terapije

najčešće porede sa sličnim terapijama ili terapijama iz iste oblasti medicine za

koje je prihvaćeno finansiranje iz državnog budžeta, mada i takav način

procene nailazi na kritiku stručne javnosti. Nekada je teško kvantifikovati

inkrementalnu efektivnost. Na primer, terapija asimptomatske hipertenzije može

rezultovati u kratkoročnom povećanju troškova za zdravstveni sistem, usled

većeg broja neželjenih efekata, u zamenu za dugoročno poboljšanje zdravlja,

usled smanjenja rizika od moždanog udara. Postojanje zamene između

različitih aspekata zdravlja ili između dužine i kvaliteta života znači da za

dostizanje krajnjeg merila neto efektivnosti moramo implicitno ili eksplicitno da

merimo željenost različitih ishoda, u relativnom odnosu jednih i drugih.

9. Da li je razmatrana mogućnost odstupanja u proceni troškova i ishoda?

Nesigurnost u ekonomskim procenama može nastati usled nedostatka

preciznosti u proceni ili usled metodoloških nedostataka. Uobičajeni način za

procenu nesigurnosti ekonomske analize je analiza osetljivosti, gde se ključne

promenljive menjaju kako bi se utvrdilo kakav uticaj imaju na rezultate studije.

Kada se ekonomska analiza sprovodi istovremeno sa kliničkom studijom, to

omogućava primenu konvencionalnih testova statističke pouzdanosti na resurse

ili troškove. Takođe, kada se iz kliničkih studija dobije distribucija troškova,

moguće je dovesti opseg procene ishoda za analizu osetljivosti u relaciju sa

statističkim svojstvima distribucije (npr. 2 standardne devijacije u odnosu na

srednju vrednost). U analizu osetljivosti treba uključiti uticaj varijacije mere

ishoda na procenu odnosa troškova i ishoda. Kada su ishodi zasnovani na

podacima iz kliničkih studija analitičar ne mora dodatno da prosuđuje opseg

variranja podataka, već može koristiti konvencionalnu meru preciznosti poput


Klinička farmacija

intervala pouzdanosti od 95%. Varijacija troškova se može ogledati u

varijabilnosti cene intervencije koja se sprovodi usled inflacije ili promene

troškova koji se mogu predvideti usled rasta dohotka, itd. Posebno je značajno

da se troškovi variraju ukoliko su zasnovani na proceni a ne na stvarnim

cenama.

Poželjno je da analiza osetljivosti bude dvosmerna odnosno da u okviru nje

variraju i ishodi i troškovi.

10. Da li su u prezentaciji i diskusiji rezultata studije razmotrena sva pitanja

važna za korisnike?

Obzirom na čest nedostatak dugotrajnog praćenja ishoda terapije u kliničkim

studijama, farmakoekonomisti su prinuđeni da procenjuju dugotrajne ishode

pomoću različitih modela. Ovakav način procene može dovesti do greške, pa se

često postavlja pitanje da li uopšte donositi bilo kakve odluke dok ne budu

dostupni podaci iz prakse, ili primenjivati prelazne odluke dobijene

modeliranjem, do pojave stvarnih podataka.

Širina farmakoekonomske procene ogleda se i u opsegu ispitanih alternativnih

strategija. U praksi se greške prave tako što se ne procenjuje održavanje

statusa quo ili se alternative posmatraju kao sve ili ništa. U medicini je vrlo

često dilema koliko određene terapije primeniti, a ne da li uopšte takvu terapiju

primenjivati. Zato se klinički relevantna pitanja u medicini često odnose na to da

li određenu proceduru primeniti rutinski ili selektivno, da li terapiju davati i

pacijentima sa niskim rizikom ili da li povećati dozu terapije.

Često je mogućnost upoređivanja alternativa ograničena raspoloživim

podacima. Posebno zabrinjava činjenica da mnoge kliničke studije novih lekova

porede ispitivani lek sa placebom a ne sa standardnom terapijom. To često

rezultira činjenicom da se farmakoekonomske analize zasnivaju na brojnim

pretpostavkama. Iz tog razloga korisnici ekonomskih analiza moraju proveriti

metodologiju studija koje su korišćene za dobijanje kliničkih podataka. Posebnu

pažnju treba obratiti na kliničke podatke koji su dobijeni iz studija sa

populacijama pacijenata različitih rizika ili drugačije merenih ishoda.

U kliničkoj praksi su troškovi i ishodi često povezani sa standardnim rizikom

terapijske populacije. Na primer, odnos troškova i ishoda lečenja povišenog

holesterola u poređenju sa izostankom terapije zavisiće od starosti, pola, nivoa


Klinička farmacija

holesterola i drugih faktora. Što je rizik za pacijenta veći to je manji trošak po

jedinici koristi.

Svrstavanje pacijenata u rizične grupe uobičajeno je u kliničkoj praksi. U studiji

isplativosti β-blokatora nakon akutnog infarkta miokarda, trošak po dobijenoj

godini života bio je 2.400 USD za pacijente sa visokim rizikom u poređenju sa

13.000 USD za pacijente sa niskim rizikom. Razlike u odnosu troškova i ishoda

proizilazile su iz razlike u koristi terapije za različite grupe, a ne razlike u

troškovima.

Drugi način da se metodološke nesigurnosti uzmu u obzir je način prikazivanja

rezultata i diskusija. Često kod farmakoekonomskih analiza nema jasnih

zaključaka, ali ukoliko se rezultati zaista mogu tumačiti na različite načine i to je

značajna informacija za onoga ko donosi odluku. Važno je još jednom

napomenuti da je ekonomska analiza pomoć u donošenju konačne odluke ali

ne i jedini faktor koji na odluku utiče.

Na pacijente koji pre početka terapije imaju različit rizik neželjenog ishoda,

uticaj terapije će biti različit i to ima značajne implikacije za odnos troškova i

ishoda.

4.8. Primenljivost farmakoekonomski studija

Postoje dva nivoa primenljivosti ekonomske procene u lokalnim uslovima. Prvi

se odnosi na meru u kojoj se podaci iz kliničkih studija, koji su osnov procene

terapijskog efekta, mogu primeniti na rutinsku kliničku praksu. Na primer,

efikasnost terapije može biti visoka u kliničkoj studiji usled odabrane i

komplijantne populacije pacijenata, ali da li će pacijenti u rutinskoj praksi biti

takvi i shodno tome da li se očekuju isti ishodi? Iz tog razloga je za ekonomske

analize bolje procenjivati efektivnost umesto efikasnosti. Drugi aspekt je opseg

u kome su troškovi i efektivnost iz analize primenjivi na lokalnu situaciju. Tako

na primer, troškovi hospitalizacije ili lečenja u razvijenim državama su veći nego

u nerazvijenim ali se u ovim zemljama značajno razlikuju i raspoloživa sredstva.

Za procenu da li se kod pacijenata u lokalnom okruženju mogu očekivati isti

ishodi potrebno je uzeti u obzir dva faktora:

1) da li su pacijenti u lokalnom okruženju po svojim karakteristikama slični

ispitivanoj populaciji?

2) da li je klinička praksa kod lokalnih pacijenata slična onoj iz studije.


Klinička farmacija

Odgovor na prvo pitanje može se proceniti poznavanjem kriterijuma za

uključivanje i isključivanje pacijenata iz studije. Naime, ukoliko lokalni pacijenti

ispunjavaju zadate kriterijume, mogu se očekivati i slični ishodi. U mnogim

slučajevima, pacijenti ne ispunjavaju u potpunosti kriterijume i onda se mora

proceniti da li će njihov odgovor na terapiju biti isti kao i kod pacijenata u studiji.

U te svrhe je korisno poznavati rezultate analize osetljivosti na

subpopulacijama. Potrebno je proceniti da li se intervencija koristi na isti način u

lokalnom okruženju. Izmene u odnosu na studiju mogu imati uticaj na

generalizovanje kako troškova tako i ishoda studije.

Prilikom procene primenljivosti troškova i samim tim odnosa troškova i ishoda,

potrebno je proceniti sličnost troškova vremena i angažovanja ljudskih resursa i

lekova. Troškovi se mogu razlikovati usled razlike u kliničkoj praksi, ili se

lokalne cene resursa mogu značajno razlikovati od onih iz studije. Kod razlika u

lokalnoj ceni moraju se sagledati šire posledice intervencije po zdravlje. Na

primer, studija primene mizoprostola kao gastrointestinalne zaštite pri

istovremenoj primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova, pokazala je da iako

je cena leka bila najveća u jednoj od četiri države u kojima je studija

sprovedena, u toj istoj državi je odnos troškova i ishoda bio najpovoljniji. Razlog

za ove, naizgled paradoksalne, rezultate je smanjenje rizika od operacija koje

su u upravo u prvoj državi najskuplje.

4.9. Značaj farmakoekonomije

Na kraju, potrebno je napomenuti da su farmakoekonomske analize veoma

korisne za pružanje informacija na osnovu kojih se donose odluke o najboljem

načinu za alokaciju resursa u zdravstvu. Farmakoekonomija omogućava

donošenje odluka na osnovu boljeg sagledavanja dostupnih informacija u

pogledu troškova i ishoda a rezultati farmakoekonomskih se mogu koristiti kao

vodiči za alokaciju resursa. Pretpostavka za korišćenje farmakoekonomske

analize jeste, da su klinički ishodi koji su korišćeni dobijeni iz odgovarajućih

kvalitetnih studija i da je ekonomska analiza sprovedena korišćenjem

odgovarajućih metoda i analitičkih tehnika.

Ipak, konačnu odluku o alokaciji resursa donose odgovarajući zakonodavni

organi sagledavajući situaciju u širem kontekstu. Veoma je važno napomenuti


Klinička farmacija

da se farmakoekonomske odluke, u zdravstvu, ne mogu donositi bez

zdravstvenih stručnjaka. U suprotnom, farmakoekonomija postaje ekonomija.


Klinička farmacija

Literatura

Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic

Evaluation of Health Care Programmes. 2nd ed. Oxford University Press,

Oxford. 1997.

Walker R, Whittlesea C. Clinical pharmacy and therapeutics. 4th ed. Churchill

Livingstone, New York. 2007.

Basskin LE. Practical Pharmacoeconomics. 1st ed. Advanstar Communications

Inc. Cleveland. 1998.

O’Brien B, Heyland D, Richardson SW, Levine M, Drummond M. How to use an

Article on Economic Analysis of Clinical Practice.

www.cche.net/text/usersguides/economic.asp. Pristupljeno sajtu 2010.

http://www.cche.net/text/usersguides/economic.asp

4. farmakoekonomija materijal

Documents