2004. síndrome de ulises

8/11/2019 2004. Sndrome de Ulises

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NORTE DESALUDMENTAL n 21 2004 PAG 3952

ORIGINALES Y REVISIONES

Emigrar en situacin extrema:el Sndrome del inmigrante con estrs

crnico y mltiple (Sndrome de Ulises)Joseba Achotegui

Psiquiatra.

Profesor Titular de la Universidad de Barcelona

Director del SAPPIR (Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicosocial a Inmigrantes

y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona

Si bien emigrar nunca ha sido fcil, en los

ltimos aos muchos inmigrantes estn vivien-

do unas circunstancias particularmente difci-

les. Emigrar se est convirtiendo hoy para

millones de personas en un proceso que posee

unos niveles de estrs tan intensos que llegan

a superar la capacidad de adaptacin de los

seres humanos. Estas personas son las candi-

datas a padecer el Sndrome del Inmigrante

con Estrs Crnico y Mltiple o Sndrome deUlises ( haciendo mencin al hroe griego que

padeci innumerables adversidades y peligros

lejos de sus seres queridos). Un cuadro clnico

que constituye hoy un problema de salud

emergente en los pases de acogida de los

inmigrantes y que surge en el contexto de una

globalizacin injustamente planteada, en la que

las condiciones de vida de gran parte de los

que llegan han empeorado notablemente.

En este trabajo se postula que existe una

relacin directa e inequvoca entre el grado de

estrs lmite que viven estos inmigrantes y la

aparicin de sus sntomas psicopatolgicos.

Consideramos que ante esta nueva problem-

tica, los profesionales de la salud mental no

podemos mirar hacia otro lado y pensamos

que es nuestro deber darla a conocer a la opi-

nin pblica para su debate y resolucin.

Malos tiempos aquellos en los que la gente

corriente ha de comportarse como hroes

para sobrevivir. Ulises era un semidios, que sin

embargo, a duras penas sobrevivi a las terri-

bles adversidades y peligros a los que se vio

sometido, pero las gentes que llegan hoy a

nuestras fronteras tan slo son personas de

carne y hueso que sin embargo viven episodios

tan o ms dramticos que los descritos en la

Odisea.

Soledad, miedo, desesperanza, ...las migra-ciones del nuevo milenio que comienza nos

recuerdan cada vez ms los viejos textos de

Homero ...y Ulises pasbase los das sentado

en las rocas, a la orilla del mar, consumindose

a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus

ojos en el mar estril, llorando incansablemen-

te... (Odisea, Canto V), el pasaje en el que

Ulises para protegerse del perseguidor Polife-

mo le dice preguntas cclope cmo me

llamo voy a decrtelo. Mi nombre es nadie ynadie me llaman todos (Odisea Canto IX).

Si para sobrevivir se ha de ser nadie, se ha de

ser permanentemente invisible, no habr iden-

tidad ni integracin social y tampoco puede

haber salud mental.

El Sndrome del Inmigrante con Estrs

Crnico y Mltiple se caracteriza, por un lado,

porque la persona padece unos determinados

estresores o duelos y, por otro lado, porque

aparecen una serie de sntomas psiquitricos

que abarcaran varias reas de la psicopatologa.


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NORTE DE SALUD MENTAL n 21 2004

Entendemos por estrs un desequilibrio

sustancial entre las demandas ambientales y las

capacidades de respuesta del sujeto y por

duelo el proceso de reorganizacin de la per-

sonalidad que tiene lugar cuando se pierde algo

significativo para el sujeto. Podramos estable-cer una correlacin entre los dos conceptos

sealando que el duelo es un estrs prolonga-

do e intenso.

Habra que diferenciar tres aspectos en el

debate sobre la problemtica en salud mental de

estos inmigrantes, en situacin extrema, y as

hemos estructurado este trabajo: por un lado el

estudio de los estresores, por otro lado el estudiode los sntomas y en tercer lugar el diagnstico

diferencial de la sintomatologa que presentan.

1. Delimitacin de los estresoresy duelos de los inmigrantesen situacin extrema

A. Haremos referencia en este apartado a los

estresores que delimitan y definen el Sn-

drome que estamos abordando.

a. La soledad. La separacin de familia y losseres queridos.

En primer lugar el duelo por la familia que

tiene que ver con la soledad y la separacin de

los seres queridos, especialmente cuando se

dejan atrs hijos pequeos (o padres ancianos

y enfermos) a los que no puede traer consigo,

ni ir a visitar porque habra la imposibilidad del

retorno a Espaa al no tener papeles. Por otra

parte, el inmigrante, tampoco puede volver con

el fracaso a cuestas de no haber podido salir

adelante en la migracin. Sin embargo, esta

situacin no tan slo afecta a los sin papeles, ya

que tambin hay inmigrantes que no pueden

traer a su pareja y a sus hijos por otras causas,

como por ejemplo porque aunque tengan

papeles no tienen los requisitos econmicosbsicos que se requieren para autorizar la rea-

grupacin familiar: si se trabaja en condiciones

de explotacin es muy difcil tener el nivel de

vida y de vivienda que se requiere para que el

notario autorice la llegada de los familiares. Y

por otra parte an tenemos constancia de

casos en los que poseyendo papeles, teniendo

el nivel de vida requerido se ponen a los inmi-

grantes de todo tipo de pegas para evitar lareagrupacin familiar.

La soledad forzada es un gran sufrimiento.

Se vive sobre todo de noche, cuando afloran

los recuerdos, las necesidades afectivas, los

miedosAdems los inmigrantes provienen de

culturas en las que las relaciones familiares son

mucho ms estrechas y en las que las personas,

desde que nacen hasta que mueren, viven en elmarco de familias extensas que poseen fuertes

vnculos de solidaridad, por lo que les resulta

an ms penoso soportar en la migracin este

vaco afectivo.

Este duelo tiene que ver con los vnculos y

el apego, con el dolor que producen las separa-

ciones.

b. Duelo por el fracaso del proyectomigratorio.

En segundo lugar el sentimiento de deses-

peranza y fracaso que surge cuando el inmi-

grante no logra ni siquiera las mnimas oportu-

nidades para salir adelante al tener dificultades

de acceso a los papeles, al mercado de traba-

jo, o hacerlo en condiciones de explotacin.

Para estas personas que han realizado un

ingente esfuerzo migratorio (a nivel econmi-

co, de riesgos fsicos, esfuerzo) ver que no se

consigue salir adelante es extremadamente

penoso. Por otra parte ligando lo que seala-

mos con el apartado anterior, hemos de decir

que el fracaso en soledad an es mayor. Y ade-

ms si el inmigrante decidiera regresar, la vuel-

ta siendo un fracasado resultara muy penosa:

hay incluso zonas de Africa en las que se consi-

dera que quien ha fracasado en la migracin loha hecho porque es poseedor de algn malefi-

cio por lo que sera visto con temor, como

alguien peligroso si regresara.


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EMIGRAR EN SITUACIN EXTREMA:

EL SNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRS CRNICO Y MLTIPLE (SNDROME DE ULISES)

c. La lucha por la supervivencia.

El inmigrante en situacin extrema ha de

luchar asimismo por su propia supervivencia.

Habra dos grandes reas:

c. 1. La alimentacin. Muchas veces estas per-

sonas tienen verdaderos problemas para

encontrar comida y se hallan subalimen-

tados. Adems, se ha de tener en cuenta

que, en general los inmigrantes son un

colectivo que se alimenta mal, ya que

envan casi todo el poco dinero que tie-

nen a sus familiares en el pas de origen

(lo cual no deja de ser una muestra de sugenerosidad y de la intensidad de sus vn-

culos). El resultado es que tienden a

comer alimentos de baja calidad con

muchas grasas saturadas, bajo ndice de

protenasA esto se le ha de aadir que,

con frecuencia, no les es fcil reproducir

en la sociedad de acogida los hbitos ali-

mentarios saludables que tenan en la

sociedad de origen. Tambin se ha de

tener en cuenta que puede existir unainterrelacin entre subalimentacin y fati-

ga, cefaleas sntomas a los que ms ade-

lante haremos referencia

c. 2. La vivienda. Este es otro gran problema

de este colectivo de personas. Como es

sabido, si ya los inmigrantes con una situa-

cin regularizada tienen dificultades para

encontrar vivienda (por los prejuicios de

los autctonos, y tras el atentado de

marzo de 2004 Madrid esto es especial-

mente notorio con los magrebes), los

que no estn regularizados tan slo pue-

den acceder a la vivienda dependiendo

totalmente de otras personas, con alto

riesgo de padecer abusos. No es extrao

encontrar casos de gran explotacin en

viviendas en las que se hacinan muchos

inmigrantes a precios abusivos. El hacina-miento se sabe que es un factor de ten-

sin y de estrs. (Se calcula que el espa-

cio vital que necesita una persona no

debe ser inferior a 15 metros cuadrados,

espacio que va mucho ms all de lo que

viven estas personas) A estas situaciones

habra que aadir el relevante colectivo

que habita en infravivienda (vivienda a la

que le faltan elementos bsicos comotecho, alguna pared, etc) o sencillamente

vive en la calle (al menos durante cierto

tiempo)

d. El miedo.

Y en cuarto lugar, el duelo por los peligros

fsicos relacionados con el viaje migratorio

(las pateras, los yolos, los camiones, etc), lascoacciones de las mafias, las redes de prostitu-

cin, etc. Adems, en todos los casos el miedo

a la detencin y expulsin (en Espaa se expul-

sa a un inmigrante cada 5 minutos, segn datos

oficiales), a los abusos

Se sabe que el miedo fsico, el miedo a la

prdida de la integridad fsica tiene unos efectos

mucho ms desestabilizadores que el miedo de

tipo psicolgico, ya que en las situaciones demiedo psquico hay muchas ms posibilidades

de respuesta que en las de miedo fsico. A nivel

biolgico sabemos que el miedo crnico e

intenso fija las situaciones traumticas a travs

de la amgdala y da lugar a una atrofia del hipo-

campo (en veteranos de la guerra de Vietnam o

en personas que han sufrido en la infancia abu-

sos sexuales se ha detectado hasta un 25% de

prdida). Tambin habra prdidas neuronales

en la corteza orbitofrontal. Sabemos que a tra-

vs de un circuito estn interconectada la amg-

dala, los ncleos noradrenrgicos y la corteza

prefrontal, reas muy importantes en la viven-

cia de las situaciones de terror. (Sendi 2001)

Adems se sabe que el estrs crnico da

lugar a una potenciacin del condicionamiento

del miedo, tanto sensorial como contextual,

respondindose con miedo ante las situacionesde estrs futuras. Este dato es importante en

los pacientes con Sndrome de Ulises ya que se

hallan sometidos a mltiples estresores que les


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reactivan las situaciones de terror que han

sufrido anteriormente.

Una de las situaciones de miedo ms visi-

bles y conocidas actualmente en Espaa por la

opinin pblica es el viaje en pateras en la zonadel estrecho y en Canarias. La asociacin de

amigos y familiares de las vctimas de la inmi-

gracin clandestina (AFVIC) habla de unos

4000 muertos en el Estrecho de Gibraltar

desde 1994 en que lleg la primera patera.

Como se ha dicho a veces el estrecho se ha

convertido en una gran fosa comn. Reciente-

mente los colectivos que llegan en patera se

han ampliado incluso a inmigrantes de Latinoa-mrica y Asia. Los viajes cada vez son ms lar-

gos, ms caros, en peores condiciones (para

burlar la vigilancia del SIVE, el Servicio Integral

de Vigilancia Exterior) y lgicamente mucho

ms peligrosos. El ao 2003 la Unin europea

ha puesto en marcha la denominada Operacin

Ulises (en este punto han venido a darnos la

razn al denominar a estos inmigrantes Ulises

tal como nosotros lo hacemos). Sin embargo,

situaciones de peligro se dan tambin en otraszonas del mundo y as, por ejemplo, en Amri-

ca, en la frontera MxicoUSA, la situacin es

an mucho peor y se calcula que mueren al

menos 1000 personas al ao, unas 3 al da

De todos modos sabemos que la mayora

de los inmigrantes llegan por otras vas. Podra-

mos decir que no vienen muchos en patera,

pero que s que muchos mueren as. Otros

inmigrantes llegan en grupos organizados,

demasiado organizados, podramos decir: son

recluidos en pisos, lonjas. Viven amenazados,

con documentacin falsa, chantajeados por las

mafias, las contection man.

El miedo es perceptible tambin en los

nios inmigrantes cuyos padres no tienen pape-

les. Vemos incluso nios asustados porque sus

padres se retrasan apenas un rato en llegar acasa ya piensan que quizs los han deportado y

que se quedarn solos aqu. Y en este caso

obviamente no estamos hablando de fantasas

infantiles de abandono y persecucin en el senti-

do kleiniano, sino de realidades bien objetivables,

es decir, de autnticas situaciones traumticas.

El miedo se halla relacionado con la viven-

cia de situaciones traumticas, con los peligrospara la integridad fsica. De todos modos, la

desesperacin puede ms que el miedo y estas

personas, siguen llegando.

Esta combinacin de soledad, fracaso en el

logro de los objetivos, vivencia de carencias

extremas, y terror seran la base psicolgica y

psicosocial del Sndrome del Inmigrante con

Estrs Crnico y Mltiple (Sndrome de Ulises).

B. Factores que potencian el efecto de los

estresores del Sndrome del Inmigrante con

estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises).

Pero adems estos estresores se hallan

potenciados por toda una serie de factores:

a. La multiplicidad: no es lo mismo padecer

uno que muchos estresores. Los estresores

se potencian. Ya hemos sealado en el apar-tado anterior: soledad, fracaso, miedo

b. La cronicidad: no es lo mismo padecer una

situacin de estrs unos das unas semanas

que padecerla durante meses o incluso aos.

El estrs es acumulativo. Muchos de estos

inmigrantes desarrollan autnticas odiseas

que duran aos. Podemos decir que ms

que tener un mal da, tienen una mala vida.

c. La intensidad y la relevancia de los estreso-

res: lgicamente hacemos referencia a

estresores lmite, a un estrs crnico mlti-

ple y extremo. No es lo mismo el estrs de

un atasco de trfico, o de unos exmenes

(que son algunos de los estresores que sue-

len utilizarse como referencia en los

medios acadmicos) que la soledad afectiva,

las vivencias de terror, que son estreso-res de una gran intensidad y relevancia

emocional.


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d. La ausencia de sensacin de control: si una

persona padece estrs pero conoce la

manera de salirse de l reacciona de modo

ms sereno que cuando no ve la salida al

tnel en el que se halla inmerso. Hay un

experimento clsico en el que se somete auna situacin de ruido intenso a dos grupos

de personas: un grupo con la posibilidad de

controlarlo cuando lo desea y el otro sin

poder controlarlo. Obviamente, el grupo

que poda controlar el estrs tena menos

alteraciones a nivel de la ansiedad, tensin

arterial, etc. (Vander Zanden 1994).

e. La ausencia de una red de apoyo social. Por-que, qu organismos se hacen cargo de

estos inmigrantes?. Dado que estas perso-

nas no existen a nivel legal, hay muchas ms

dificultades para que puedan ser sujetos de

ayudas. Por otra parte, como es sabido, a

mayor cronicidad de una problemtica tam-

bin hay un menor mantenimiento de las

redes de apoyo. De todos modos, tal como

han sealado J. Aguilar (2003) o E. Gmez

Mango (2003), estos pacientes en realidadson ms viajeros que inmigrantes, porque

en la situacin en la que se encuentran an

no han acabado de llegar al sociedad de

acogida. An no se han instalado, siguen de

viaje.

f. Hay que tener en cuenta que a estos estre-

sores sealados se le han de aadir los

estresores clsicos de la migracin: el cam-

bio de lengua, de cultura, de paisaje.mag-

nficamente estudiados por Francisco Calvo

(1970), Jorge Tizn y cols. (1993), Len y

Rebeca Grinberg (1994) entre otros. En

definitiva, los duelos clsicos de la migra-

cin, que por supuesto siguen estando ah,

y que son tambin fundamentales para el

bienestar psicolgico de la persona que

emigra, pero que en la migracin actual a la

que estamos haciendo referencia, han que-dado relegados en segundo lugar a pesar de

su importancia por los nuevos estresores

lmite a los que hemos hecho referencia. En

otros trabajos (Achotegui, 2000, 2002) he

agrupado estos duelos bsicos en 7 reas:

familia y amigos, lengua, cultura, tierra, esta-

tus social, contacto con el grupo nacional y

los riesgos fsicos.

Como ejemplo de esta nueva situacin, un

inmigrante al que preguntbamos acerca del

aprendizaje de la nueva lengua nos deca:

cuando se vive escondido, en el trabajo

clandestino se habla muy poco, sabe Vd?.

No es fcil responder cuando te dicen algo

as. Habra que sealar tambin que hay dos

palabras que estas personas utilizan con

mucha frecuencia: sufrimiento y vida

g. El crculo se cierra si adems la persona

comienza ya a tener una serie de sntomas

como ocurre al padecer este Sndrome y las

fuerzas para seguir luchando comienzan a

fallarle. El inmigrante padece en este caso

toda una sintomatologa que tiene un efec-

to incapacitante. Se halla inmerso en un

terrible crculo vicioso. Como seala Z.

Domic (2004) estas personas tienen lasalud como uno de sus capitales bsicos y

lo comienzan a perder.

h. Y a toda esta larga cadena de dificultades se

ha de aadir por desgracia an una ms: el

sistema sanitario, que debera ayudar a estas

personas no siempre los atiende adecuada-

mente:

Hay profesionales que por prejuicios,

por desconocimiento de la realidad de

los inmigrantes, incluso por racismo,

desvalorizan la sintomatologa de estas

personas.

Otras veces esta sintomatologa es err-

neamente diagnosticada como trastor-

nos depresivos, psicticos, enfermos

orgnicosrecibiendo tratamientosinadecuados que se convierten en un

nuevo estresor (aparte del gasto sanita-

rio innecesario que conlleva).


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2. Clnica del Sndrome de Ulises

Al hacer referencia al Sndrome de Ulises

hay que tener en cuenta que actualmente es

utilizado en dos acepciones:

lo que se denominara Sndrome Espec-

fico, Sndrome de Estrs Crnico y Ml-

tiple, diferenciado de otras alteraciones

que pueden ser consecuencia de vivir los

estresores sealados. Es este el sentido

en el que lo utilizo en este trabajo.

lo que se denominara Sndrome Gene-

ral, como el conjunto de todos los snto-

mas que aparecen en los inmigrantes que

viven situaciones extremas (sean depre-

siones, psicosis.) y que incluira tam-

bin dentro de l el Sndrome Especfico.

Este planteamiento relaciona el nivel de

estrs lmite que viven estas personas

con todas las alteraciones psicopatolgi-

cas que presentan, sean del tipo que

sean.

El Sndrome del inmigrante con estrs cr-

nico y mltiple, Sndrome Especfico, se carac-

teriza por ser una combinacin de toda una

serie de estresores que ya hemos sealado y

de toda una serie de sntomas que describire-

mos a continuacin. Esta sintomatologa es muy

variada y corresponde a varias reas de la psi-

copatologa.

a. Sintomatologa del rea depresiva.

Los sntomas que veramos con ms fre-

cuencia seran:

tristeza: expresa el sentimiento de fracaso,

de indefensin aprendida, de desistimiento

ante los duelos complicados a los que debe

hacer frente el inmigrante en situacinextrema. Dado que sabemos desde los tra-

bajos de Ekmann en los 70 que la expresin

facial de las emociones bsicas es universal,

la tristeza es fcilmente perceptible en la

anamnesis de personas de cualquier cultu-

ra, aunque este mismo autor seala que hay

casos como, por ejemplo el de la cultura

japonesa, en la que es ms difcil de valorar

ya que en esta sociedad se considera queno sonreir es una descortesa social por lo

que se oculta mucho la expresin facial de

la tristeza.

llanto: en estas situaciones lmite lloran

tanto los hombres como las mujeres, a

pesar de que los hombres ha sido educados

en casi todas las culturas en el control del

llanto. Una expresin de esta dificultad delos hombres de estas culturas sera que a

veces se refieren a llorar eufemsticamente

diciendo que les sale agua por los ojos o

que lloran por dentro. Por otra parte en la

tradicin islmica el llanto no est bien

visto y el dolor se expresa ms en forma de

gemidos La interpretacin de que el llanto

se de tanto en hombres como en mujeres

radicara en que ante una situacin tan lmi-

te, incluso las barreras de tipo cultural que-daran en segundo lugar.

culpa: se expresa con menor frecuencia e

intensidad en culturas no occidentales,

en las que no se considera que el ser

humano es el centro del mundo, sino que

forma parte todo el conjunto de la natu-

raleza. Desde la perspectiva kleiniana

(1957,) podramos decir que en las cultu-

ras tradicionales se dara ms una culpa

del tipo paranoide, ligada al temor al cas-

tigo. En la culpa paranoide la persona no

est preocupada por el dao que ha infli-

gido al otro, por el mal que ha causado,

sino que est afectada por el temor al

castigo que teme recibir por su accin

inadecuada. (En la culpa depresiva el sen-

timiento bsico es el sufrimiento por

haber hecho dao al otro, el remordi-miento, el sentimiento de pena por el mal

que se ha causado). Tal como sealare-

mos posteriormente esta culpa paranoi-


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de se relaciona con el pensamiento mgi-

co y la hechicera.

Se sabe que se da el doble de sentimiento de

culpa en los pacientes depresivos occidenta-

les que en los pacientes de otras culturas.Los pacientes pakistanes te miran asombra-

dos (a veces hasta sonren) cuando se les

preguntas si tienen sentimientos de culpa. Sin

embargo, no es extrao que un latinoameri-

cano se considere muy culpable de casi todo

lo que le esta pasando, en el otro extremo

del pndulo del sentimiento de culpa.

Ideas de muerte: a pesar de la gravedad delos factores estresantes, estas ideas no son

frecuentes en estos inmigrantes. En general,

el inmigrante posee una gran capacidad de

lucha que le hace querer ir hacia delante

incluso en contextos muy adversos. Puede

tener sentimientos de tristeza pero an

conserva una esperanza que le impulsa a

desear seguir viviendo. Una ecuatoriana nos

deca: pero cmo voy a tener ideas de

muerte si tengo dos hijos pequeos espe-rndome en Amrica!. Esta persona estaba

llena de sentimientos de vida. Sin embargo,

en los menores adolescentes, dada su

mayor impulsividad, s que se daran con

ms frecuencia ideas de muerte e intentos

de autolsis, en determinados momentos de

gran desesperacin que viven.

b. Sintomatologa del rea de la ansiedad.

La sintomatologa del rea de la ansiedad es

una de las ms importantes de este cuadro cl-

nico. Entre sus sntomas destacaramos:

tensin, nerviosismo: es un sntoma muy

frecuente que expresara el enorme esfuerzo,

la lucha que supone afrontar las adversidades

que conlleva emigrar en estas condiciones,

con todos estos estresores

preocupaciones excesivas y recurrentes: se

hallan en relacin a la extrema complejidad

y dificultad de la situacin en la que se

encuentran estos inmigrantes extracomuni-

tarios. Hay un enorme acmulo de senti-

mientos contrapuestos, que cuesta integrar.

Se requiere una gran capacidad de insight

para entender tantas emociones. El inmi-grante ha de tomar muchas y graves deci-

siones, a veces en muy poco tiempo y con

escasos medios de anlisis, lo cual conlleva

una enorme tensin.

Como deca muy grficamente un paciente:

es como si tuviera la centrifugadora den-

tro de la cabeza, trabajando todo el da.

Obviamente estas preocupaciones recu-rrentes y obsesivas favorecen la aparicin

del insomnio, ya que para conciliar el sueo

es bsico lograr un estado de relajacin.

Irritabilidad: La irritabilidad no es un snto-

ma tan frecuente como los anteriores. De

todos modos se ha de tener en cuenta que

tiende a expresarse menos en inmigrantes

procedentes de culturas orientales que

controlan ms la expresin de las emocio-nes (consideran que expresar una emocin

es una forma de coaccionar a los otros), de

suyo, la cultura occidental es una de las ms

asertivas. Este sntoma se ve ms en meno-

res. La irritabilidad se frecuente en las ban-

das juveniles. Se ponen bravos que dicen

los ecuatorianos.

Insomnio: Las preocupaciones recurrentes

e intrusivas dificultan el dormir. La noche es

el momento ms duro: afloran los recuer-

dos, se percibe con toda su crueldad la

soledad, el alejamiento de los seres queri-

dos, la magnitud de los problemas a los que

debe hacerse frente. No hay estmulos

externos que puedan distraer a la persona

de sus preocupaciones, recuerdos, etc. Ade-

ms, se pone en marcha la ansiedad de anti-

cipacin que favorece que el inmigrante quecomienza a tener problemas para dormir

asocie el acostarse con una situacin de

tensin y por lo tanto no se relaje lo sufi-


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ciente como para poder conciliar el sueo,

y de ese modo se va instaurando el insom-

nio, con lo que se crea un crculo vicioso, un

condicionamiento. A nivel biolgico se

podra explicar el insomnio desde la pers-

pectiva de que el incremento de catecolo-minas y glucocorticoides a que da lugar el

estrs favorece el arousal, la excitacin que

impide la relajacin para poder dormirse.

El insomnio de los inmigrantes se agrava

adems por las psimas condiciones de las

viviendas que habitan: ambientes hmedos,

excesivamente calurosos en verano y fros

en invierno, la existencia de ruidos, malaventilacin, etc. Todo esto cuando no estn

simplemente en la calle, claro. Entonces se

ha de aadir el miedo a los robos, las agre-

siones, la polica que los puede expulsar etc.

La noche en la calle es insegura. As, el ao

2002, en Almera un grupo de inmigrantes

que se guareca en la estacin de autobuses

fue atacado por grupos xenfobos con el

resultado de un muerto y varios heridos

c. Sintomatologa del rea de la somati-zacin.

En la mayora de las culturas de origen de

los inmigrantes se considera que la mente y el

cuerpo no estn separados. En las culturas de

los inmigrantes lo mental y lo fsico se expre-

san de modo combinado, es decir el que apa-

rezcan sntomas somticos no impide la expre-

sin psicopatolgica, no son por lo tanto

pacientes alexitmicos, que rehuyan lo emocio-

nal, a pesar de que tienen una fuerte expresin

somatizada.

Destacan entre los sntomas somatomorfos

sobre todo las cefaleas y la fatiga, que son sn-

tomas frecuentes tambin en la clnica de los

autctonos, pero no tanto en personas jvenes

ya que estos sntomas (al igual que el insomnio)suelen presentarse a ms edad.. Tambin son

frecuentes otras somatizaciones, especialmente

de tipo osteomuscular. En menor porcentaje se

hallaran las molestias abdominales y an

menos las torcicas. Las molestias osteomuscu-

lares se explicaran en relacin a las contractu-

ras musculares que aparecen como respuesta

al estrs. Especialmente son ms intensas en la

zona de la espalda y las articulaciones, o comodicen muy grficamente algunos hispanoameri-

canos en las coyunturas.

cefalea: es uno de los sntomas ms carac-

tersticos del Sndrome de Ulises, ya que se

da en una proporcin superior a la de los

autctonos que viven situaciones de estrs.

Las cefaleas que se ven en los inmigrantes

son casi siempre de tipo tensional y vanasociadas a las preocupaciones recurrentes

e intrusivas intensas en que el inmigrante se

halla sumido. Las molestias con frecuencia

se concentran el la zona frontal y en las sie-

nes. Desde una perspectiva psicoanaltica

podran estar ligadas a la utilizacin de la

defensa de la negacin (muy frecuente en el

duelo migratorio extremo), al resultarles, a

pesar de todo, ms soportable el dolor de

cabeza que el seguir pensando en tantosproblemas y adversidades.

Fatiga. La energa se halla ligada a la motiva-

cin y cuando la persona durante largo

tiempo no ve la salida a su situacin hay una

tendencia a que disminuyan las fuerzas. Este

sntoma se da en todos los pacientes que

sufren el Sndrome aunque en menor grado

en aquellos que llevan poco tiempo en el

pas de acogida.

Es evidente que con este gran cansancio

estos pacientes difcilmente puedan ser

diagnosticados de manacos. Ms bien se

quejan de hallarse sin energa. Este cansancio

se hallara relacionado con otros sntomas

ya descritos como el insomnio, la cefalea,

Estos sntomas somticos pueden cambiar,no son radicalmente fijos. Sobre todo el insom-

nio que suele ser el primero que remite cuan-

do el inmigrante mejora con el tratamiento. El


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sntoma ms rebelde suele ser la cefalea. De

todos modos pueden aparecer posteriormente

sntomas que antes no haban aparecido.

A nivel psicosomtico es importante tam-

bin observar que estas personas estn casisiempre envejecidas por todo el sufrimiento

que padecen.

d. Sintomatologa del rea confusional.

Hay sensacin de fallos de la memoria, de la

atencin, sentirse perdido, incluso perderse fsi-

camente, hallarse desorientados a nivel tempo-

ral etc.

Habra numerosos aspectos que favorecer-

an la aparicin de sintomatologa de tipo con-

fusional. La confusin podra estar ligada a con

el tener que esconderse, hacerse invisibles,

para no ser retenidos, repatriados (en definiti-

va el famoso episodio de la Odisea en que Uli-

ses le dice a Polifemo que su nombre es

Nadie). As no es infrecuente encontrar casos

de menores que han pasado por numerososcentros tutelados en los que dan un nombre

diferente en cada lugar. Cual es el verdadero?.

Al final quizs ya ni ellos lo saben. Estos pacien-

tes hacen comentarios muy expresivos. Un

paciente deca no s si voy o vengo y otro

no s lo que quiero, pero lo quiero ya.

Tambin en la migracin en situacin extre-

ma favorece la confusin la existencia de

muchas mentiras o medias mentiras, fabula-

cin.en las relaciones familiares. El inmigran-

te apenas explica la verdad a los suyos para que

no sufran por l. Y sus familias tambin se guar-

dan de explicarle los problemas que van sur-

giendo en el pas de origen. Al final todo ello

potencia la confusin y la desconfianza.

Tambin desde una perspectiva cultural se

ha de tener en cuenta que en las culturas en lasque ha habido ms control sobre los ciudada-

nos se ve menos sintomatologa confusional y

ms de tipo paranoide. As, por ejemplo, hemos

observado que los inmigrantes que proceden

de los pases de la antigua Unin Sovitica sue-

len tener menos tendencias confusionales y

ms de tipo paranoide.

Sin embargo no es fcil evaluar estos snto-mas confusionales a nivel transcultural, recor-

demos que hay culturas que tienen una idea del

tiempo circular y no lineal. Un ejemplo de las

dificultades culturales que se pueden dar en la

exploracin de estos sntomas es que la des-

personalizacin es difcil de valorar en culturas

que poseen otra imagen del yo, del sujeto,

como las orientales, donde las terapias se plan-

tean contra el yo.

Desde una perspectiva psicoanaltica la con-

fusin se hallara relacionada con la frecuente

utilizacin de la defensa de la negacin en situa-

ciones extremas, que como seala Melanie

Klein (1957) favorece la fragmentacin de los

objetos. Desde una perspectiva biolgica puede

explicarse la confusin desde la perspectiva de

la respuesta al estrs crnico ya que el cortisol

acta sobre el hipocampo (produciendo altera-ciones de la memoria) as como sobre las reas

corticales (Sendi 2001).

e. Interpretacin cultural de la sintoma-tologa.

En muchos casos el inmigrante interpreta

desde la cultura tradicional de su pas de origen

lo que le va ocurriendo en la migracin. Los

inmigrantes interpretan sus desgracias como

una mala suerte provocada por la brujera, la

magia, la hechicera, etc,...Hemos atendido

muchos casos de personas que interpretaban

sus sntomas como castigos por incumplir nor-

mas sociales de sus grupos: haber rechazado

casarse con la pariente designada por la familia,

no estar presente en la muerte de los padres,

etc. En la medicina tradicional se considera

que quien ha ofendido a alguien o infrigidouna norma puede ser vctima de la brujera

por parte de las personas que se ha sentido

ofendidas.


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Sin embargo, no por ello estos inmigrantes

dejan de ver la importancia que tienen los fac-

tores sociales y polticos en su situacin. Como

nos dijo una vez un africano: mire Vd, a m el

mal de ojo tambin me lo han echado las leyes

de este pas.

El psicoanlisis relaciona la magia con la

omnipotencia del pensamiento. Freud (1912)

plante que se halla ligada a funcionamientos

de tipo obsesivo y manaco como respuesta

primitiva a la ansiedad.

Esta interpretacin de la sintomatologa

desde la perspectiva de las tradiciones mgicasconllevar que la intervencin psicolgica deba

tener en cuenta la cosmovisin del paciente

obligando al terapeuta occidental a descen-

trarse culturalmente a la hora de efectuar la

intervencin terapetica. Es muy importante

acercarse a estas vivencias del paciente con

respeto y atencin. Pero no es fcil explorarlas

porque estas personas se sienten rechazadas

por la cultura autctona y esconden este tipo

de vivencias. Una buena forma de acercarse aestos temas es preguntarles si creen que han

tenido mala suerte. A partir de este punto es

posible continuar el dilogo y profundizar en el

tema.

Finalmente y para terminar este apartado

de clnica sealaremos que desde la perspecti-

va de la evolucin del cuadro hemos visto que

estos pacientes presentan variablidad temporal

en sus sntomas. Hay temporadas en las que

estn mejor y luego recaen, seguramente en

relacin al contexto cambiante en el que se

encuentran, a la ayuda que reciben y a las

defensas que utilizan (as, por ejemplo, a veces,

la defensa de la negacin puede disminuirles la

ansiedad temporalmente.

En nuestra experiencia, el Sndrome del

Inmigrante con estrs crnico y mltiple, elSndrome Especfico tendra algunas variantes:

as segn el nmero o la intensidad de los sn-

tomas se podra clasificar como parcial o com-

pleto, y segn los estresores se podra clasificar

en mayor, si se dan todos los estresores del

cuadro, y en menor, si tan slo se dan algunos.

(Achotegui 2003, 2004).

3. Discusin. Ubicacin delcuadro en la psicopatologa

Un aspecto muy importante de la delimita-

cin clnica de un cuadro es su diferenciacin

con otros cuadros de la psicopatologa con los

que posee elementos en comn o que son pr-

ximos. Obviamente no es fcil ubicar esta sin-

tomatologa a nivel nosolgico. A nivel del diag-nstico diferencial ms elemental es evidente

que el cuadro no tendra nada que ver con el

Trastorno por Estrs Agudo porque su carac-

terstica definitoria (va en el nombre) es que es

crnico. Tampoco se tratara de un cuadro de

duelo segn el DSMIVTR porque no tiene

que ver con elaboracin de la muerte de un ser

querido.

Desde la perspectiva de la diferenciacin conotros cuadros ya he sealado tambin que no se

trata de un trastorno depresivo (por la ausencia

de apata, ideas de muerte, culpa, baja autoesti-

ma, etc), ni por supuesto se trata de una psico-

sis, Es decir, estamos en otra rea de la psiquia-

tra, la de los trastornos adaptativos, por

estrs.... De todos modos esta sintomatologa se

halla tambin ms all de lo descrito como Tras-

torno Adaptativo ya que esta situacin de estrs

crnico y lmite supera las capacidades de adap-

tacin al estrs de los seres humanos. Veamos

con ms detalle estos planteamientos.

a. Diagnstico diferencial con los tras-tornos depresivos.

Tal como hemos sealado, en el Sndrome

de Ulises especfico, aunque hay sintomatologa

del rea depresiva, que es adems muy relevan-te, faltan toda una serie de sntomas bsicos de

la depresin standard. La sintomatologa depre-

siva presente en el cuadro es ante todo la tris-


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teza y el llanto. De todos modos, fenomenol-

gicamente, no es la tristeza de un cuadro

depresivo stndar, es ms la tristeza de un

duelo complicado, difcil, de un pesar intenso,

ms en la lnea de la desolacin, magnficamen-

te descrita por Ignacio de Loyola o HannahArendt, que no la tristeza del depresivo en el

sentido clnico.

En estos inmigrantes faltan sntomas muy

importantes en la depresin, como la apata, ya

que es consustancial con el concepto mismo de

depresin el hecho de que la persona no tiene

ganas de ir adelante. Estos inmigrantes quieren

hacer cosas, estn deseosos de luchar pero noven ningn camino (y no por que deformen la

realidad). En el episodio depresivo, como des-

cribe el DSMIVTR casi siempre hay prdida

de intereses.

Y tambin se dan con menos frecuencia los

pensamientos de muerte. Estas personas estn

ms bien llenas de pensamientos de vida que de

pensamientos de muerte. Piensan en sus hijos,

sus familias Sin embargo, tambin elDSMIV TR seala que en la depresin son

frecuentes los pensamientos de muerte Asi-

mismo mantienen la autoestima.

Por todo ello consideramos que difcilmen-

te se puede catalogar este cuadro como un

cuadro depresivo, a no ser que lo incluyamos

en la categora de atpico, pero la ausencia de

algunos sntomas bsicos de los trastornos

depresivos hace poco rigurosa dicha adscrip-

cin. Aparte de que este tipo de categoras son

de muy poca utilidad.

Podemos decir que estas personas estn

cadas, pero no vencidas.

b. Diferenciacin con los trastornosadaptativos.

Autores como Beiser (1996) han hecho

referencia a que existe un trastorno adaptativo

especfico de los inmigrantes. Y este plantea-

miento, que ya result polmico en su momen-

to, poda quizs ser cierto para las migraciones

del siglo XX que llegaban con papeles y a los

que se les permita la reagrupacin familiar,

pero consideramos que la situacin de la mayo-

ra de los inmigrantes extracomunitarios delsiglo XXI es muy diferente y mucho ms dra-

mtica por lo que no encajara en este diag-

nstico.

En relacin a los estresores el DSMIVTR

seala que los Trastornos adaptativos se carac-

terizan por un malestar superior al esperable

dada la naturaleza del estresor identificable. En

el caso de los inmigrantes a los que hacemosreferencia en primer lugar no habra un estre-

sor sino muchos y adems se caracterizan por

poseer una dimensin fenomenolgica radical-

mente diferente: lucha por la supervivencia,

terrorEs decir estamos haciendo referencia

a unos estresores de gran intensidad y de otra

dimensin cualitativa. Hay, en nuestra opinin,

una clara diferenciacin entre el Trastorno

adaptativo y el Sndrome de Ulises ya que evi-

dentemente el malestar de los inmigrantes queviven estos estresores lmite puede decirse sin

ningn temor a equivocarse que es todo

menos superior al esperable. Es obvio que es

ms normal estar mal en dichas circunstancias,

cuando todo falla alrededor, que ser insensibles

a lo que se vive. Podramos decir que en el tras-

torno adaptativo el sujeto se toma sus proble-

mas a la tremenda y que en el Sndrome de Uli-

ses los problemas son tremendos y el sujeto se

los toma pues como son.

En nuestra opinin la situacin de estrs

crnico y mltiple que hemos descrito en los

inmigrantes no formara parte de los Trastor-

nos adaptativos porque el estrs que padecen va

ms all de lo adaptativo. Cuando alguien no

tiene papeles, acceso al trabajo, contacto con los

seres queridos qu ms quisieran estas per-

sonas que poder adaptarse. Por desgracia notienen medios para superar los problemas a los

que se enfrentan, dado que no los controlan.


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De la misma manera que el estrs agudo,

por la excepcionalidad y la gravedad de la

situacin no es lo mismo que el Trastorno

adaptativo, el estrs crnico, lmite, tampoco

lo es. Y, evidentemente estamos ante un cua-

dro que est ms all del Trastorno adaptati-vo porque si, haciendo una comparacin

mdica, 38 grados de temperatura (en el

smil, el Trastorno adaptativo) es fiebre, 40

grados de temperatura (este Sndrome del

inmigrante con estrs crnico y mltiple) no

puede no serlo, si nos guiamos por una mni-

ma lgica racional.

Estas personas no pueden adaptarse por-que se hallan fuera del sistema, out. Desde

esta perspectiva son sugerentes las aportacio-

nes de Alain Touraine que sostiene que mien-

tras antes la sociedad se divida en los que esta-

ban arriba y los que estaban abajo, cada vez ms

la sociedad actual se divide entre los que estn

dentro del sistema y los que estn fuera. Y

obviamente los candidatos a padecer el Sndro-

me que describimos se hallan claramente fuera

del sistema. Es por ello que pocas posibilidadesde adaptarse tienen. Podramos hablar en este

sentido ms bien de un Sndrome Aadaptativo.

De un trastorno Aadaptativo.

De todos modos s que nos podemos plan-

tear que existe un continuum entre el Trastor-

no Adaptativo y el Sndrome de Ulises. Porque

hay un punto en el que los problemas de adap-

tacin, a base de aadir ms y ms dificultades

pasan de rosca y se convierten en otra cosa.

Dnde se halla este punto no es nada fcil de

delimitar.

c. Diferenciacin con el Trastorno porEstrs Posttraumtico.

El cuadro que hemos descrito tiene en algu-

nos aspectos similitudes con el Trastorno por

Estrs Posttraumtico. Sin embargo, conside-ramos que, en todo caso, es una parte del Sn-

drome de Ulises, que va ms all de este tras-

torno descrito por el DSMIV.

Siguiendo al DSMIVTR vemos que la

caracterstica esencial de trastorno es la apari-

cin e sntomas caractersticos que sigue a la

exposicin de un acontecimiento estresante y

extremadamente traumtico y donde el indivi-

duo se ve envuelto en hechos que representanun peligro real para su vida o cualquier otra

amenaza para su integridad fsica. Cuando

hemos hecho referencia al estresor miedo,

terror, es evidente que en los pacientes con

sndrome de Ulises este se da. Pero el

DSMIVTR no aade todos los otros estreso-

res, y adems de gran intensidad que padecen

los inmigrantes. As la soledad, el sentimiento

de fracaso, la lucha por la supervivencia no tie-nen nada que ver con el concepto de trastor-

no de estrs posttraumtico en s mismo y sin

embargo, son factores esenciales en el Sndro-

me de Ulises. Otra diferencia radicara en que

en el Trastorno por estrs posttrauntico, a

diferencia del Sndrome que describimos, hay

apata y baja autoestima.

La parte comn al Trastorno por estrs

post traumtico proviene de la respuesta almiedo, un estresor muy importante, tal como

ya hemos sealado.

d. Discusin sobre el diagnstico dife-rencial.

El Sndrome que describimos es un trastor-

no caracterizado por tener unos estresores

muy especficos y de gran intensidad, as como

por poseer una constelacin de sntomas. Si

una persona tiene todos los sntomas del Sn-

drome pero no es ni inmigrante, obviamente

no se le puede diagnosticar este trastorno.

Como no se puede diagnosticar mobbing a

alguien que no trabaja o de Trastorno por

estrs postraumtico a alguien que nunca ha

vivido ningn sobresalto.

As como en relacin a los estresores exis-te mucha unanimidad en su valoracin, en rela-

cin a la sintomatologa derivada existiran, tal

como ya hemos sealado, dos corrientes: una,


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que ceira el Sndrome al cuadro que hemos

descrito hasta aqu, el Sndrome Especfico, y

otra que lo ampliara a todo el conjunto de sin-

tomatologa (sea del tipo que sea, depresiva,

psictica, etc.) que expresaran los inmigrantes

que viven estos estresores lmites, lo que sedenomina el Sndrome General.

De todos modos sabemos que no todas las

personas que viven las situaciones de estrs

lmite que describimos padecen el trastorno, es

decir que hay inmigrantes que aguantan, lo que

no sabemos si ser indefinidamente. Tampoco

conocemos an con precisin qu factores de

proteccin o de vulnerabilidad existen respec-to de este trastorno.

Por otra parte diagnosticar teniendo en

cuenta los factores ambientales, las situaciones

de estrs crnico, tal como se est haciendo

actualmente con otros cuadros como el burn

out, el mobbing, el sndrome de abstinencia, etc

pensamos que es positivo porque el estrs es

sin duda una de las problemticas bsicas en

salud mental aunque an es poco tenida encuenta. Tal como hemos sealado en la intro-

duccin postulamos que existe una relacin

directa e inequvoca entre los estresores lmite

que viven estos inmigrantes y la sintomatologa

clnica de este cuadro.

En relacin a la denominacin de Sndrome

se ha de sealar que es meramente descriptiva

y que proviene de su acepcin ms simple:

Conjunto de sntomas. Y es obvio que estos

inmigrantes presentan un buen nmero de

ellos (ms de 10 en algunos casos), tal como ya

he sealado. De todos modos hay quien prefie-

re denominar a este cuadro Mal de Ulises,

Acongojamiento de Ulises ...pero considero

que sin tener que recurrir a sealar que estas

personas se hallan bien lejos de la definicin

clsica de la OMS que entiende la salud como

estado de bienestar fsico, mental y social,estos inmigrantes en situacin extrema tienen

un amplio conjunto de sntomas que se encua-

dran claramente en la denominacin de Sn-

drome. Sin embargo, ante el reconocimiento de

los problemas psicolgicos de los inmigrantes

ocurre algo muy parecido a lo que ocurre con

los padecimientos de la mujer, o de las minoras:

se tiende a tener una visin prejuiciada y desva-

lorizadora de esta sintomatologa desde ciertosplanteamientos de la psiquiatra que carecen de

sensibilidad ante estas realidades sociales. As, a

nivel de gnero existe una clara discriminacin

hacia la mujer desvalorizndose trastornos

como la fibromialgia o la fatiga crnica.

Somos conscientes de que existen sesgos

en el diagnstico en relacin al gnero, la etnia,

la clase social y pensamos que la problemtica

en salud mental de estos inmigrantes se hallatambin discriminada. Los problemas de los

sectores marginados y las minoras son siste-

mticamente desvalorizados. Si toda esta larga

serie de sntomas psiquitricos que hemos des-

crito en vez de afectar a mujeres negras pobres

e inmigrantes, afectaran a hombres blancos

altos ejecutivos seran sin duda tenidos en

cuenta de otra manera. Como seal Frantz

Fannon (1970) existe una clara discriminacin

hacia los inmigrantes y las minoras. Tal como

contundentemente escribi este psiquiatra

antillano un negro no es un hombre, un negro

es un hombre negro.


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