1.1.- hematología

Hematología. Javier Bascuas Hernández

Hematología

Parte 1. Estudio de la sangre y sus componentes Parte 2. Inmunidad


Parte 1. La sangre y sus

componentes


Parte 1. La sangre y sus componentes

1. Introducción al estudio de la sangre

2. Componentes de la sangre

3. Formación de las células sanguíneas

4. Estudio de los eritrocitos

5. Tipado de la sangre: grupos ABO y Rh

6. Plaquetas: hemostasia y coagulación


Objetivos

Parte 1: La sangre y sus componentes Conocer cuáles son los elementos de la sangre y sus funciones Comprender la eritropoyesis y las consecuencias de las alteraciones en la misma Conocer cómo se realiza el tipado de la sangre (grupos ABO y factor Rh) Conocer las alteraciones fisiopatológicas más importantes relacionadas con los leucocitos Conocer las alteraciones fisiopatológicas más importantes relacionadas con las plaquetas Comprender los mecanismos de la hemostasia

Parte 2. Inmunidad Conocer cuáles son los elementos que conforman el sistema linfático Comprender los mecanismos de defensa del organismo: defensa específica e inespecífica Conocer qué son y para qué sirven los anticuerpos Conocer los mecanismos de defensa celular y humoral Analizar y plantear la pauta a seguir ante determinados aspectos prácticos relacionados con el estudio de la sangre


1.- Introducción al estudio de la sangre

La mayoría de las células de los organismos multicelulares no pueden desplazarse para obtener oxígeno y nutrientes, ni para eliminar CO2 ni productos de desecho. Para ello cuentan con: •Sangre •Líquido intersticial

Tejido conectivo con 2 compartimentos: •Líquido: plasma •Celular: elementos formes de la sangre

Baña las células del cuerpo. Oxígeno y nutrientes absorbidos se transportan por la sangre y pasan a los tejidos a través del líquido intersticial. El CO2 y los desechos pasan de los tejidos al líquido intersticial y de éste a la sangre.

Hematología: rama de la medicina que estudia la sangre, los tejidos formadores de la misma y las enfermedades relacionadas con ellos.

La sangre es una mezcla polifásica de • Elementos sólidos: elementos formes (células) • Elementos líquidos: plasma que es una solución proteica formada por agua y proteínas.

También hay iones y sustancias no disociadas (glucosa, urea) • Elementos gaseosos: oxígeno, dióxido de carbono, nitrógeno


Volumen total de sangre está en relación con la masa corporal libre de tejido adiposo: •♀ 3,5 litros •♂ 4,5 litros

Funciones: • Sistema eritrocitario: transporte de los gases respiratorios mediante los hematíes. • Sistema leucocitario: defensa del organismo • Sistema plaquetario: defensa contra la hemorragia a través de la hemostasia y la coagulación • Sistema plasmático:

• Transporte de sustancias: O2, CO2, desechos metabólicos, vitaminas, electrolitos, hormonas • Mantenimiento de las constantes del medio interno: temperatura, pH, balance hídrico, balance

iónico, presión coloidosmótica • Transmisión de señales a través de las hormonas • Coagulación: la mayor parte de las proteínas y factores de la coagulación están disueltos en el

plasma • Inmunidad: anticuerpos (inmunoglobulinas) sintetizadas por los linfocitos B y que se encuentran

disueltos en el plasma • Mantenimiento de la presión arterial que depende en gran medida del volumen sanguíneo


Conceptos básicos Volumen sanguíneo: es una constante: para varón de 70 kg es de 5,5 l (7-8% del peso corporal) Volemia: cantidad de sangre por kg de peso (siendo precisos por kg de peso magro) Peso magro = Peso total – peso del tejido adiposo ♂: 77,7 ml/kg ♀: 66,1 ml/kg La volemia depende de: • Sexo • Ejercicio físico: en los primeros momentos del ejercicio, posteriormente no hay tanta variación • Embarazo: aumenta la volemia para atender a las necesidades añadidas

Normovolemia: volumen sanguíneo normal Hipovolemia: pérdida de volumen sanguíneo (por ejemplo, por hemorragia) Hipervolemia: aumento del volumen sanguíneo Normocitemia: concentración de células en sangre dentro de la normalidad Policitemia: aumento de la concentración de células en sangre • Poliglobulia: por aumento dl número de hematíes • Leucocitosis: por aumento del número de leucocitos • Trombocitosis: por aumento del número de plaquetas Oligocitemia: disminución de la concentración de células en sangre • Anemia: por disminución de la cantidad de hemoglobina • Leucopenia: por disminución del número de leucocitos • Trombopenia: por disminución del número de plaquetas

Hematocrito: volumen del porcentaje de las células de la sangre con respecto al volumen total de sangre ♂: 42-50% ♀: 40-48%


Características físicas • Color rojo • Temperatura: 38ºC • pH: 7,38-7,45 • <7,38: acidosis; >7,42: alcalosis • Presión coloidosmótica: plasmática: 300 mosm/l; en suero: 285-295 mosm/l Depende de la cantidad de proteínas que hay en plasma o en suero. La diferencia entre plasma y suero es que el suero no contiene fibrinógeno y le faltan la mayor parte de los factores de la coagulación. Por ello el suero tiene menos proteínas y menor presión coloidosmótica. • Viscosidad: más densa que el agua, por ello fluye más lentamente. Relacionada con

• Temperatura: a mayor temperatura, mayor viscosidad • Contenido proteico • Número y tamaño de los hematíes

• Densidad: más densa que el agua. Depende también de la masa de hematíes (número y tamaño) y del contenido proteico.

Extracción: • Venopunción, punción arterial • Punción digital, punción talón


Fase celular: Células (45%) Eritrocitos: • transporte de O2 y CO2 • compensación del pH Leucocitos: • granulocitos neutrófilos: defensa inmunitaria inespecífica • monocitos, linfocitos: defensa inmunitaria específica Trombocitos: • hemostasia

Fase líquida: plasma (55%) •91,5% agua •8,5% solutos (7% son proteínas sintetizadas en hígado) Tiene disueltos: electrolitos, nutrientes, productos del metabolismo, proteínas, vitaminas, gases

Albúmina 54% Globulinas 30% Fibrinógeno 7%

2.- Componentes de la sangre


2.1- Fase líquida: plasma

Componentes del plasma

Agua Porción líquida del plasma. Actúa como disolvente y medio de suspensión de otros componentes de la sangre. Absorbe, transporta y libera calor

Proteínas plasmáticas

7% del peso del plasma Albúminas: proteína plasmática más numerosa y de mayor peso molecular. Globulinas: A este grupo pertenecen los anticuerpos (AC). Fibrinógeno: indispensable en la coagulación

Otros solutos Electrolitos: sales inorgánicas (Na, Ca, Mg, Cl, CO3H...) Nutrientes: aminoácidos, glucosa, vitaminas, ácidos grasos... Gases: O2, CO2, N2 Reguladores: enzimas, hormonas Desechos: urea, ácido úrico, creatinina, bilirrubina, amoníaco


Componentes inorgánicos • Iones: cationes (Na+, K+, Ca++, Mg++) y aniones (Cl-, CO3H

-...)

• Elementos: Fe (fundamental en la síntesis de hemoglobina), Cu (cofactor en reacciones metabólicas), I (su carencia se relaciona con bocio e hipotiroidismo).

• Gases respiratorios: oxígeno, dióxido de carbono, nitrógeno. Componentes orgánicos A) Carbohidratos Glucosa: combustible metabólico del organismo. Valores normales: 60-100 mg/dl Ácido láctico y pirúvico B) Lípidos Lipoproteínas: proteínas transportadoras de los lípidos Ácidos grasos libres: proceden de la absorción intestinal y del metabolismo de los lípidos

Núcleo:

Envoltura Fosfolípidos Colesterol libre

Lípidos hidrófobos Trigliceridos (TG) Colesterol esterificado

Clases de Lp % TG % Col Se forman en: Transporte

QM 90 3 Intestino TG

VLDL 65 15 Hígado TG

IDL VLDL, HDL Lípidos

LDL 10 45 IDL Col IDL

HDL 5 20 Periferia Col


C) Proteínas Plasma contiene proteínas→ 7 gr/dl La mayor parte sintetizada en el retículo endoplásmico de las células hepáticas Catabolismo proteico: tubo digestivo, riñón, hígado

•Determinación de proteínas totales •Proteinograma: curva con 5 picos. El área correspondiente a cada pico es proporcional a la cantidad de proteínas de cada banda.

gr /dl %

Albúmina 4 60%

α 1 0,3 3-6%

α 2

0,5 5-9%

Β 1 12-16%

ϒ 1,2 15-19%



Plasma contiene proteínas→ 7 gr/dl La mayor parte sintetizada en el retículo endoplásmico de las células hepáticas Catabolismo proteico: tubo digestivo, riñón, hígado

Exploración

•Determinación de proteínas totales •Proteinograma: curva con 5 picos. El área correspondiente a cada pico es proporcional a la cantidad de proteínas de cada banda.

gr /dl %

Albúmina 4 60%

α 1 0,3 3-6%

α 2

0,5 5-9%

Β 1 12-16%

ϒ 1,2 15-19%



gr /dl %

Albúmina 4 60% Desnutrición Enteropatía pierde proteínas

α 1 0,3 3-6% E. Inflamatoria crónica Neoplasia

α 2

0,5 5-9% Hemólisis Inflamación aguda

Β 1 12-16% Hipoproteinemia

ϒ 1,2 15-19% Mieloma Neoplasia Infección aguda Inflamación crónica


Proteinograma normal

Infección aguda

Infección crónica

Gammapatía monoclonal


D) Vitaminas y hormonas Hormonas: mediadores químicos que llevan la información a distintos puntos del organismo. Forman parte del sistema endocrino que es un sistema de comunicación del organismo. Tanto hormonas como vitaminas son muy importantes pero se necesitan en pequeña cantidad. E) Compuestos nitrogenados no proteicos Sin ser proteínas contiene nitrógeno. En su mayoría derivan de las proteínas. • Aminoácidos: a partir de éstos se construyen las proteínas. Los aminoácidos proceden de:

• Síntesis tisular (hepática) • Degradación proteica • Absorción intestinal

• Urea Producto catabólico de las proteínas. En la degradación de las proteínas se produce la desaminación de los aminoácidos produciéndose amoníaco que es tóxico para el organismo. Gracias al ciclo de la urea, el amoníaco se transforma en urea que es una sustancia atóxica. • Creatinina: producto catabólico de la creatina. La creatina es un ácido orgánico nitrogenado que se sintetiza en hígado, páncreas y riñón. El

aclaramiento de creatinina sirve para valorar la función renal. • Ácido úrico: catabolito de las purinas. Su elevación es la hiperuricemia que puede desencadenar los cuadros de gota. • Bilirrubina: surge a partir del catabolismo del grupo hemo de la hemoglobina. Es poco soluble pero en el hígado se conjuga con el ácido

glucurónico formándose la bilirrubina conjugada o directa que es hidrosoluble. Un problema hepático puede hacer que no se produzca bilirrubina conjugada o que se encuentre disminuida.

F) Enzimas Biocatalizadores intracelulares que facilitan el desarrollo de las reacciones dentro de la célula. Suelen encontrarse dentro de las células por lo que aumentarán cuando éstas se destruyan. Conociendo las enzimas que aumentan en un determinado momento podemos conocer el tejido dañado


2.2.- Fase celular: elementos formes de la sangre

•Células vivas: •Glóbulos rojos (hematíes o eritrocitos) •Glóbulos blancos (leucocitos)

•Fragmentos celulares: •Plaquetas (trombocitos)

Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos


3.- Formación de las células sanguíneas: hemopoyesis

Hematopoyesis o hemopoyesis: proceso de formación de las células sanguíneas. Del 0,05% al 0,1% de las células de la médula ósea roja son células madre pluripotenciales derivadas del mesénquima. Se replican, proliferan y se diferencian en diferentes tipos celulares que son el origen de los elementos formes de la sangre.

Célula madre pluripotencial

Célula madre mieloide Célula madre linfoide

Se replican y diferencian en

tipos específicos de células

Eritrocitos

Plaquetas

Monocitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Basófilos

Linfocitos Comienza

desarrollo en

médula ósea roja

Comienza desarrollo en

médula ósea roja y lo

completan en tejidos

periféricos

•Epífisis de huesos largos:

húmero, fémur

•Huesos planos: esternón,

costilla, cráneo, vértebras,

pelvis


En la médula ósea roja, las células madre mieloides se diferencian en células progenitoras denominadas unidades formadoras de colonias (CFU). Habrá CFU-E (darán lugar a eritrocitos) , CFU-Meg (plaquetas) y CFU-GM (neutrófilos y monocitos)


Célula madre mieloide Célula madre linfoide

Eritrocitos Plaquetas Monocito

Protimocitos CFU-E CFU-Meg CFU-GM Células pre-B

Linfocitos T Linfocitos B

Proeritroblasto Magacarioblasto Monoblasto

Mieloblasto

Reticulocito Megacariocito

Neutrófilo

Eosinófilo Basófilo

Célula plasmática

CFU-Eo CFU-Bas

Mieloblasto

eosinófilo

Mieloblasto

basófilo


Mecanismos de regulación de la eritropoyesis A) Externos: hormonales • Eritropoyetina (EPO) Principal hormona que regula la síntesis de eritrocitos. De origen real, su síntesis es estimulada por la hipoxia hística. Regula la producción de hematíes en corto espacio de tiempo según las necesidades actuando a tres niveles: • Aumenta el número de células precursoras de los hematíes • Aumenta la síntesis de hemoglobina facilitando la incorporación de Fe al grupo Hemo • Estimula la salida de reticulocitos de médula ósea a sangre periférica Andrógenos Aumentan la producción de eritrocitos por ello el varón tiene tasas superiores de hematíes que la mujer. No actúan a corto plazo como la EPO y actúan a dos niveles: • Aumenta las células precursoras • Estimulan la producción de EPO Otras hormonas • Estrógenos: frenan la eritropoyesis • Hormona tiroidea: estimula la eritropoyesis


Mecanismos de regulación de la eritropoyesis B) Internos: Intraeritroblásticos Esta regulación depende de la concentración de hemoglobina. Cuando una célula que está madurando llega a una concentración de hemoglobina suficiente envía una señal provocando: • Detención de la maduración • Bloqueo de la síntesis de hemoglobina


4.- Estudio de los eritrocitos (hematíes)

• Eritrocitos: células más numerosas de la sangre con forma de disco bicóncavo de 7-8 μm. • Vida media: 110-120 días: pasan a sangre unos 2 millones por segundo y se destruyen en

número similar. • No poseen núcleo, ribosomas ni mitocondrias: no es posible su división celular. • El hematíe se diferencia en la médula ósea roja (ver eritropoyesis) y cuando es desgastado es

destruido por los macrófagos del hígado y bazo. • Nada más pasar a sangre contienen organelas en su interior: reticulocitos (<1-2%)

• El hematíe posee proteínas transportadoras del O2: Hemoglobina (Hb)

• Son pequeños discos que pueden deformarse en los capilares con lo que se facilita el paso por ellos así como el intercambio de sustancias y gases con los tejidos circundantes. Su membrana es resistente y flexible y posee en la superficie glucopéptidos que actúan como antígenos (Ag) y determinan el tipado de la sangre (ABO) y el Rh.


En su interior, el hematíe tiene moléculas de Hb que se sintetizan antes de que el eritrocito pierda el núcleo en su proceso de desarrollo en la médula ósea roja. Cada eritrocito posee unos 280 millones de moléculas de Hb. Hemoglobina: proteína conjugada que está compuesta por: •Globina: formada por 4 cadenas polipeptídicas (2 cadenas α y 2 cadenas β) •Protoporfirina •Fe2+

El O2 en el organismo circula: •Disuelto en plasma (3%): 0,3 ml de O2 en 100 ml de sangre •Unido a hemoglobina (97%) Si Fe 2+ se incorpora a la protoporfirina generando el denominado HEM o HEMO.

Las funciones de la Hb son: •Transporte de O2 •Transporte de CO2

•Regulación de la presión arterial (PA)

Glicina Succinil CoA

δ – ALA

(Aminolevulínico)

Protoporfirina

HEMO

Fe - Transferrina

2 cadenas α

2 cadenas β

Globina

Hemoglobina


Metabolismo del hierro Cantidad de Fe en organismo: 4-5 gr que puede estar como: • Fe hemínico: se encuentra en el grupo HEMO. Se encuentra formando parte de la hemoglobina. Ésta contiene el 65% del fe del organismo. La mioglobina contiene el 4% y las enzimas respiratorias (citocromos, catalasas, peroxidasas) el 0,5-1%. • Fe no hemínico: fuera del grupo HEMO. Se encuentra asociado a:

• Proteínas transportadoras como transferrina (siderofilina) • Proteínas almacén: ferritina, hemosiderina.

Balance del hierro Las reservas de Fe mantienen tasas muy constantes por lo que pequeñas carencias pueden desembocar en cuadros de anemia. Esto supone que hay un gran equilibrio entre ingresos y eliminación de Fe. • Eliminación de Fe ♀: 1,2 mg (por pérdidas asociadas a la menstruación) ♂: 0,6 mg. La eliminación se produce por orina y menstruación fundamentalmente. Otras vías son: heces (a través de la bilirrubina), faneras (pelo, uñas), descamación y sudor. Una vía patológica de eliminación es la hemorragia. • Ingresos de Fe Fe ingerido por dieta estándar: 20 mg Fe absorbido en hombre: 0,6 mg y en mujer: 1,2 mg, con lo que se equilibran las pérdidas Requerimientos diarios: ♀ 20 mg; ♂ 10 mg; embarazada: 20-30 mg. La mayor parte del Fe necesario proviene del reciclaje del mismo, sólo una pequeñas parte es de nuevo ingreso.


Absorción del hierro A. Fe procede de los alimentos: • Fe de origen animal (Fe hemínico): se absorbe > del 20% • Fe de origen vegetal: se absorbe sólo el 2% Por ello en las carencias de Fe es recomendable la carne roja.

Fe +++

Fe ++

pH

Vit C

Fe Transferrina

Intestino

Plasma

Médula ósea

Fe + HEMO = Hb

Bazo

G. Rojos desgastados

se destruidos en bazo

Hb

Bilirrubina

Riñón

Bilirrubinuria

Hígado Ferritina

Metabolismo de

la bilirrubina Bilis Heces


Absorción del hierro B. Fe procedente de la hemoglobina El Fe transportado por la transferrina puede ir a médula ósea o a órganos de depósito. Esta Hb tiene una vida media de 120 días y se degrada en los macrófagos del bazo. Aquí se separan el HEMO y el Fe y se forma bilirrubina.

Transporte del hierro Depende de una beta-globulina: transferrina que en condiciones normales está saturada un tercio

Glicina Succinil- CoA

ALA

δ- ALA

Fe

HEM

HEM + GLOBINA (α2, β2)

Hb A (α2, β2)

Eritrocito normal

Protoporfirina

Fe + Transferrina

Síntesis GLOBINA


Concepto Descenso de la Hb con afectación de la oxigenación tisular < 13 gr/dl (♂) < 12 gr/dl (♀); < 11 gr/dl en gestantes Patogenia Hipoxia tisular → pH Curva de disociación de la Hb a la derecha

Mecanismos de compensación 2,3 DPG F. Cardíaca F. Respiratoria

Redistribución vascular

La afinidad de la Hb por el O2 ha

disminuido→ Hb cede O2

(para una misma PO2 la Sat de Hb es

menor y se libera más O2)

IMPORTANCIA CLÍNICA: anemia


Célula madre

Precursor eritrocitario

Proeritroblasto

Eritroblasto

Eritrocito

Panmielopatía

Anemia aplásica

Anemia renal

Anemia megaloblástica

Anemia microcítica, hipocrómica

Anemia hemolítica

Defecto diferenciación

Virus, autoinmunidad

Genético, B12, A. Fólico

Fe, Déficit síntesis globina, heme

Defecto membrana, lesión mecánica, inmunología, tóxicos, parásitos (malaria)

(I. Renal → Déficit EPY)

Mé

du

la ó

sea

Sa

ngr

e

Pe

rifé

rica

En dependencia del momento en el que se produzca el fallo, se presenta el síndrome anémico.


Defecto genético

Déficit de Fe

Anemia por falta de Fe

Glicina Succinil- CoA

ALA

δ- ALA

Fe

HEM

HEM + GLOBINA (α2, β2)

Hb A (α2, β2)

Eritrocito normal

Protoporfirina

Fe + Transferrina

Síntesis GLOBINA Defecto genético

(Talasemias)

Por aporte de Fe: desnutrición

Por absorción Fe:

•Aclorhidria, gastrectomía

•Enfermedad intestino delgado

Por falta de transferrina

Por pérdida de Fe:

•Hemorragia, menstruación

Por aumento consumo:

•Crecimiento, embarazo, lactancia

Por alteración del reciclado de Fe

•Infecciones crónicas


Carencia de ácido fólico

Carencia de vitamina B12

Ácido fólico

Carencia folatos en la

dieta

Cobalamina

Síntesis DNA

Eritroblasto

Malabsorción

Carencia B12 en la dieta:

vegetariano estricto

Déficit de factor intrínseco

Gastrectomía

Gastritis atrófica

Déficit absorción:

Bacterias, parásitos

Alteración transporte:

Déficit transcobalamina II

Fluorouracilo

Metrotexato

Aumento del consumo:

embarazo

Bloqueo síntesis DNA

Bloqueo ciclo celular

Retraso eritropoyesis

Pero síntesis de Hb

continúa por lo que los

eritroblastos se hacen de

mayor tamaño

(megaloblastos). También

se altera la formación de

granulocitos y

megacariocitos


Anemias hemolíticas corpusculares (alteración en el hematíe con disminución del ciclo de vida)

Anemias hemolíticas extracorpusculares (alteración externa sobre eritrocito normal)

Defecto genético

Anemia falciforme

talasemia

Alteraciones membrana

Esferocitosis

Alteraciones enzimáticas

en metabolismo de la

glucosa en el eritrocito

Causas inmunológicas

Transfusión incompatible

Causas tóxicas

Veneno de serpiente

Causas mecánicas

Válvula cardíaca artificial


Clasificación etiopatogénica de las anemias

Regenerativas (periféricas): M. ósea conserva capacidad de producción de hematíes

Arregenerativas (centrales): M. ósea incapaz de mantener producción eritrocitaria

Clasificación clínica de las anemias

Microcíticas

(VCM < 83 fl)

Macrocíticas

(VCM > 97 fl) Normocíticas

(VCM = 93-97 fl)

Ferropénica (+%)

Talasemia

Intoxicación (Pb, Al)

Enf. Crónica

Sideroblástica

Megaloblástica

Alcoholismo

I. Hepática

Mielodisplásicas

Hipotiroidismo

Aplásicas

E. Crónicas*

Hemolíticas

Aplásicas

Hemorragia aguda

(*) La anemia más típica de la

enfermedad crónica es la

normocítica


Grupos ABO

En la superficie del hematíe existen glucoproteínas y glucolípidos determinados genéticamente que pueden actuar como antígenos (Ag). Son “autoantígenos” denominados isoantígenos o aglutinógenos. La presencia o ausencia de estos Ag determinará el tipado o clasificación de la sangre.

Esta clasificación ABO se basa en la existencia de dos isoantígenos: A y B. •Personas que sólo tienen el Ag A se clasifican como Tipo A •Personas que sólo tienen el Ag B se clasifican como Tipo B •Personas que tienen ambos Ag como Tipo AB •Personas que no tienen Ag A ni Ag B como Tipo O

% Tipo O % Tipo A % Tipo B % Tipo AB % Rh+

Caucásicos 45 40 11 4 85

Negros 49 27 20 4 95

Chinos 42 27 25 6 100

5.- Estudio de los eritrocitos (hematíes)


El plasma contiene isoanticuerpos o aglutininas que reaccionan con los Ag A ó B si se ponen en contacto. No suele haber AC contra los de los hematíes propios, pero sí contra los que no tiene una persona. Estos AC aparecen a los pocos meses de nacer y parece que surgen como respuesta a una bacteria de la flora intestinal. Son del tipo IgM por lo que no pasan la placenta, de ahí que no suela haber problema de incompatibilidad ABO materno-fetal.


A B AB O

Ag A B A y B Ninguno

AC Anti B Anti A Ninguno Anti A y Anti B

Donador compatible

A, O B, O A, B, AB, O O

Donador incompatible

B, AB A, AB Ninguno A, B, AB

Ejemplo: Tipo A recibe sangre Tipo B

TIPO A Su sangre tiene •Ag A en eritrocitos •AC anti B en plasma

TIPO B Su sangre tiene •Ag B en eritrocitos •AC anti A en plasma

AC anti B ↔ Ag B Hemólisis AC anti A ↔ Ag A No suele ser grave ya que AC están muy diluidos y no aparece hemólisis


Ag AC Puede dar sangre a: Puede recibir sangre de

A A Anti B A AB

A O

B B Anti A B AB

B O

AB A y B _ AB AB A B O

O - Anti A Anti B

O A B

AB

O

Rh (+) (+) (+) (-)

Rh (-) (+) (-) (-)


Grupo B

Ag A AC anti B

Ag B AC anti A

Grupo A

Ag A y B Ningún AC

Ningún Ag AC anti A, anti B

Grupo AB Grupo O

Acepta donante

A, AB B, AB A, B, AB, O O

Hemólisis leve: AC anti A muy diluidos

Hemólisis intensa

Receptor A recibe sangre de donante B


Grupo Rh

El Ag Rh fue descubierto en monos Rhesus y está codificado por los alelos de 3 genes. Si los eritrocitos tienen el Ag Rh se clasifica como Rh+ Si no lo tienen como Rh-.

En condiciones normales no se tienen AC anti Rh pero si sujeto Rh- recibe sangre de un donante Rh+, su sistema inmune producirá AC anti Rh+ que permanecerán en sangre. Si vuelve a recibir sangre Rh+ los AC ya formados en la anterior transfusión reaccionarán con los Ag y se producirá la hemólisis de los hematíes.

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Es el trastorno +% por incompatibilidad Rh (puede darse también en la gestación). En condiciones normales no suele haber contacto entre la sangre de la madre y del feto durante la gestación, pero si sangre fetal es Rh+ y madre Rh- y ambas sangres se ponen en contacto, se iniciará en la madre la formación de AC anti Rh. En el siguiente embarazo, si pasa sangre de la madre al feto y: • Feto es Rh- : no habrá problema • Feto es Rh+: se producirá hemólisis en el feto.

La prevención consiste en suministrar AC anti Rh (gammaglobulina Rh) a la madre Rh- poco después del parto o del aborto. Estos AC se unirán con los Ag Rh fetales si los hay, inactivándolos


Ag Rh No Ag

Rh + Rh -

Se forman AC anti Rh

1º Contacto

2º Contacto

Hemólisis

Rh -

Rh + Se forman AC anti Rh

Rh – AC anti Rh

Rh + HEMÓLISIS

2º Embarazo

Rh – AC anti Rh

Rh -

2º Embarazo

NO HEMÓLISIS


6.- Estudio de los leucocitos

Poseen núcleo y no contienen Hb Pueden ser de dos tipos: •Granulares (Granulocitos): poseen vesículas citoplásmicas que aceptan la tinción •Agranulares (Agranulocitos)

Neutrófilos: tinción lila Eosinófilos: tinción roja Basófilos: tinción azul Linfocitos

Monocitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Basófilos

Monocitos

Linfocitos


Poseen núcleo con lóbulos que van aumentando conforme envejece el leucocito. •Polimorfonuclear (PMN): muchas lobulaciones por ser un neutrófilo viejo •En banda: neutrófilos jóvenes

Los monocitos pasan a los tejidos donde se transforman en macrófagos. Pueden tener : •una residencia fija: macrófagos alveolares, del bazo, del hígado (células de Kupffer) •ser móviles : acuden a lugares donde existe infección, inflamación

En su membrana presentan proteínas denominadas antígenos de histocompatibilidad (HCM) que son diferentes para cada persona excepto en el caso de gemelos idénticos

Valor medio x

109

%

Leucocitos 7,2 >11 <3,8

Neutrófilos 4,4 >7,5 <1,5 63%

Eosinófilos 0,2 >0,5 -

Basófilos 0,05 - -

Linfocitos 2,7 >4 <1,5 31%

Monocitos 0,5 >1 - 6%

(-): sin importancia clínica


Célula madre mieloide

Eritrocitos

Plaquetas

Monocitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Basófilos

Linfocitos

Célula madre linfoide


Función: defensa del organismo. Cuando un patógeno entra en el organismo puede destruirse por: •Fagocitosis •Respuesta inmunitaria

Granulocitos y monocitos: pueden abandonar la sangre e ir a tejidos dañados, pero una vez que salen de los vasos ya no pueden regresar Linfocitos: están en constante movimiento entre la sangre, líquido intersticial y linfa. De hecho, sólo un 2% se encuentran en sangre, el resto está en la linfa, piel, ganglios linfáticos y bazo.

Neutrófilos: son los que primero llegan al foco de infección. Destruyen a los patógenos mediante fagocitosis. Monocitos: tardan más en llegar al foco de infección pero lo hacen en mayor número y son más destructores. Cuando salen de la sangre se denominan macrófagos y destruyen mediante fagocitosis Eosinófilos: fagocitan, producen enzimas como la histaminasa y son activos frente a parásitos Basófilos: cuando alcanzan los tejidos se denominan células cebadas o mastocitos. Liberan sustancias (heparina, histamina, serotonina) que intensifican la respuesta inflamatoria. Intervienen en las reacciones de hipersensibilidad. Linfocitos: son los encargados de la respuesta inmunitaria. •LB: más activos frente a bacterias •LT: más activos frente a virus, hongos, células cancerosas y algunas bacterias


Exceso Causa Defecto Causa

Leucocitosis: >11500/dl (+% por linfos o neutrófilos)

Leucopenia: <4000/dl (+% por neutrófilos)

Neutrofilia: >7500/dl

Infección (+%) IAM, traumatismos Tabaco (>2 paquetes/día)

Neutropenia: <2500/dl (<500/dl: agranulocitosis)

Fármacos (+%): antitiroideos, antibióticos, AINEs; infecciones (hepatitis, mononucleosis, salmonelosis, brucelosis); hiperesplenismo

Linfocitosis: >4000/dl

Infección. LLC Linfopenia Inmunodeficiencia, inmunosupresores, radiaciones ionizantes, TBC, corticoides, VIH

Eosinofilia: >500/dl

Alergia, asma, parásitos, protozoos, eosinofilia pulmonar

Eosinopenia

Monocitosis: >800/dl

Infección crónica, linfoma

Monocitopenia F. Tifoidea, brucelosis

Aumento leucocitos (leucocitosis) •Infecciones •Ejercicio físico extenuante •Anestesia •Intervención quirúrgica (IQ)

Descenso leucocitos (leucopenia) •Radiaciones •Quimioterapia •Shock

IMPORTANCIA CLÍNICA: ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS


7.- Plaquetas

La trombopoyetina favorece la maduración de las plaquetas en la médula ósea roja. A partir de la célula madre pluripotencial se diferencian las células mieloides y éstas en células formadoras de megacariocitos que se diferencian en megacarioblastos y megacariocitos. Los megacariocoitos son células muy grandes que se rompen en fragmentos. Cada fragmento es el denominado trombocito o plaqueta.

No poseen núcleo. Vida media 5-9 días Sus funciones son: •Formación del tapón plaquetario: interrumpe salida de sangre •Estimular la coagulación de la sangre a partir de las sustancias que contienen sus gránulos

Las plaquetas viejas son destruidas por los macrófagos del hígado y bazo.


Hemostasia y coagulación

Hemostasia: conjunto de respuestas que detienen la hemorragia. Contiene varias fases: 1.- Vasoconstrictora o de espasmo vascular 2.- Plaquetaria : formación del tapón plaquetario 3.- Coagulación

1.- Espasmo vascular Contracción del músculo liso de arterias y arteriolas que trata de detener la pérdida de sangre (minutos-horas) mientras entran en función otras respuestas. El estímulos del vasoespasmo se produce por el propio daño muscular y el dolor.

2.- Tapón plaquetario Las plaquetas contienen en su citoplasma una serie de gránulos: a) Gránulos alfa: en los que se encuentran factores de coagulación y factores de crecimiento de las plaquetas (PDFG).

Estos últimos favorecen el crecimiento de las células endoteliales vasculares y de los fibroblastos b) Gránulos densos que contienen : • ADP, ATP, Ca, serotonina • enzimas que producen una sustancia llamada tromboxano A2 • factores estabilizadores de la fibrina • glucógeno

Cuando se produce el daño en el endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al lugar de la lesión (ADHESIÓN). Emiten prolongaciones con lo que contactan con otras plaquetas y liberan sustancias (REACCIÓN DE LIBERACIÓN PLAQUETARIA): •Tromboxano A2 y serotonina que mantienen el vasoespasmo •ADP que atrae a plaquetas produciéndose la AGREGACIÓN PLAQUETARIA (TAPÓN PLAQUETARIO)


3.- Coagulación

La sangre se mantiene líquida dentro de los vasos. Fuera de ellos, la sangre se espesa y se transforma en un gel o coágulo. El coágulo es una red de fibras de una proteína insoluble: fibrina, en la que quedan atrapados los elementos formes de la sangre. Coagulación: conjunto de reacciones que acaban con la formación de los filamentos de fibrina. Si está aumentada se producirá trombosis. Si está disminuida: hemorragia.

En la coagulación intervienen una serie de sustancias denominadas, factores de la coagulación: •Ca •Enzimas sintetizadas en hepatocitos •Moléculas relacionadas con las plaquetas o que liberan los tejidos dañados.

Los factores de la coagulación se identifican con un número romano y cada uno de ellos activa al siguiente.

El final de la coagulación es la red de fibrina estable a la que se puede llegar por dos vías: •Vía extrínseca: es más rápida y se desarrolla en segundos •Vía intrínseca: más lenta se desarrolla en varios minutos

La coagulación depende de la concentración de vitamina K que es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX, X



3.- Coagulación

Factores de la coagulación


Factor I Fibrinógeno

Factor II Protrombina

Factor III Tromboplastina tisular (factor tisular)

Factor IV Ión calcio

Factor VII al XIII

PKK Precalicreína (Factor de Fletcher)

HMK Cininógeno de alto peso molecular (Factor de Fritzgerald)


3.- Coagulación Trauma tisular

Factor tisular Ca

Factor Xa

Factor V Ca

PROTROMBINASA

PROTROMBINA

TROMBINA

FIBRINÓGENO

FIBRINA LAXA

Ca

Ca

Trauma sanguíneo

•El endotelio dañado

deja a la vista las

fibras de colágeno

•Las plaquetas

sufren daños

Factor XII activado

Ca

Factor X activado

Ca

Factor XIII

Factor XIII activado

FIBRINA ESTABLE

Vía

com

ún

Vía

extr

ínse

ca

Vía

intrín

se

ca


Factor VII Factor VIIa

Factor Xa


XII XIIa

XI XIa

IX IXa + VIII + Ca++

Factor Fitzgerald

Factor Fletcher

X Xa + VI + Ca++

Ca++

Tromboplastina + VII

(complejo del factor VII)

(complejo del factor VIII)

(complejo de la protrombinasa)

Protrombina Trombina

Fibrinógeno

Monómeros de fibrina

Polímeros de fibrina

VÍA INTRÍNSECA

VÍA EXTRÍNSECA

VÍA COMÚN

Depende de factores extravasculares

Depende de factores intravasculares


3.- Coagulación

Hemostasia y coagulación (Sistema de contacto)

XII. PKK, HMK Factor tisular

XI

IX VII

VIII

Xa

V

Trombina Protrombina

Fibrina laxa Fibrinógeno

Fibrina estable

XIIIa


Control de la coagulación

En los vasos se pueden formar coágulos sin que haya lesión por lo que son disueltos por el mecanismo de la fibrinolisis. El coágulo lleva incorporado plasminógeno que en presencia de determinadas sustancias se convierte en plasmina (fibrinolisina) que deshace el coágulo. La sangre tiene anticoagulantes: •Antitrombina III : bloquea los factores XII; XI; X; IX; II •Proteína C : inactiva los factores V, VIII •Alfa 2 macroglobulina •Alfa 1 antitripsina •Heparina: se una a AT III para bloquear a la trombina



Exploración de la coagulación

Tiempo de retracción del coagulo

Evalúa fase plaquetaria


Tiempo de sangría Evalúa ambas fases

Ivy: < 8-10’ Aumentada en: Plaquetopenia, trombopatías, Von Willebrand (déficit VIII)

Exploración de la fase vascular y plaquetaria

Método de Duke Método de Ivy (más exacto)

Número de plaquetas Evalúa fase plaquetaria

150-400.000 8-11/campo



Hemostasia y coagulación (Sistema de contacto)

XII. PKK, HMK Factor tisular

XI

IX VII

VIII

Xa

V

Trombina Protrombina

Fibrina laxa Fibrinógeno

Fibrina estable

XIIIa

Tiem

po

de

Trom

bo

plastin

a (TTP

a)

Tie

mp

o d

e P

rotr

om

bin

a

Tiempo de Trombina


Tiempo Tromboplastina parcial activada (TTPa) o Tiempo de cefalina

Vía intrínseca 50-150’’ Explora: VIII, IX, XI, XII Aumentada en: Hemofilia, heparina (sirve para control tratamiento)

Fibrinógeno <100 mg/dl Aumento: no trascendencia clínica

INR (International Normalized Ratio)

Permite evaluar actividad de ACO. En muestra de sangre. No necesario ayuno Realizar periódicamente hasta equilibrio de tratamiento; después mínimo 1 vez/mes

1 Mantener entre 1,5-3,5 según la patología



Tiempo Protrombina (Índice de Quick)

Vía extrínseca Vía común

12-14” 70-100%

Explora: VII (extrínseca) y II, V, X (vía común) Aumentado en: Hepatopatías (hay déficit de vitamina K y son factores vitamina K dependientes), tratamiento con antivitamina K

Tiempo de Trombina Vía final 15-20” Aumentada en: Déficit de fibrinógeno, presencia de heparina


Tratamiento ante el fallo de la hemostasia

1.- Transfusión •Concentrado de hematíes: según clínica (NO según cifra Hb) •Transfusión de plaquetas •Plasma fresco congelado: contiene factores de coagulación

Anemia crónica

•Hb <5 gr/dl : siempre •Hb 5-8 gr/dl: según tolerancia clínica

Anemia aguda

•Hb 7-10 gr/dl si hay repercusión clínica •Hb <7 •Pérdida del 15% de volumen sanguíneo

No añadir medicación, ni fluidos al concentrado. Sólo puede mezclarse con salino 0,9% Poner el concentrado entre 1,5-2 h (nunca > 4 h) 1 concentrado eleva Hb 1gr/dl (Hto: 3-4%)

Actuación con Testigos de Jehová

Si se precisa transfusión urgente, la responsabilidad ética se fundamenta en la buena práctica y la voluntad del paciente. Se pueden utilizar como alternativa factores de coagulación que no sean de origen plasmático (VII, VIII) Adultos: •Consciente que ha dejado por escrito rechazo de transfusión: NO transfundir •Inconsciente: derecho a vida prevalece: Transfundir (pero no es imprescindible). Nunca asumir responsabilidad de familia y allegados Niños •Transfundir y valorar comunicar a juzgado de guardia



2.- Anticoagulantes 2.1.- Heparina 2.2.- ACO 2.3.- Fibrinolíticos

Heparina Na: IV Heparina Ca: SC HBPM: •Nadroparina Ca (Fraxiparina) •Enoxaparina Na (Clexane) •Dalteparina Na (Fragmin)

Control: TTPa

Antivitamina K (AVK) •Warfarina •Acenocumarol (Sintrom)

Control: INR

•Necesitan 48-72 h para efecto •Interfieren con fármacos

Nuevos ACO •Dabigatran (Pradaxa)

•Bloquean reversiblemente trombina (no pasa fibrinógeno a fibrina) •Dosis fija sin monitorizar




¿Qué hacer si...?

Cambios en el INR Tanto si aumenta como si disminuye: revisión tratamiento

Signos, síntomas Revisar si aparecen: •Hematomas •Hemorragia nasal, gingival •Sangrado persistente de heridas •Color rosado orina •Heces negras •Equímosis-hematomas

Nunca: •Deporte violento •Trabajo con sierras, etc •Abandonar tratamiento •Inyecciones IM •Infiltraciones •Extracciones dentales •Consumo excesivo alcohol

Siempre: •Tomar medicación a misma hora cada día •Recuperar toma perdida antes de 8 horas. Si > 8 h abandonar toma •Comunicar la toma de ACO a: médicos a los que vaya, enfermero/a dentista, comadrón/a, fisioterapeuta •Planificar embarazo (AVK: malformación fetal)

ACO interfieren con: •Aspirina •AINEs •Somníferos •Antibióticos •Miconazol

Consumir con moderación alimentos ricos en vit K •Coles, espinacas, lechuga, tomate •Hígado




Trastornos de la coagulación

Coagulación intravascular Formación de coágulos en el sistema vascular sin lesión endotelial produciéndose trombo y dando lugar a trombosis. El trombo puede romperse (émbolo) y producir embolias a distancia

Hemofilia Déficit VIII: hemofilia A Déficit IX: hemofilia B Déficit XI: hemofilia C: menos grave y sin relación al sexo

Recesivas ligada al sexo. +% en varones

Hemorragias subcutáneas o intramusculares espontáneas Epíxtasis Hematuria Hemartros

Plasma fresco Factores de coagulación

Coagulación intravascular diseminada (CID) Hay daño endotelial y tisular y activación del factor X. Causas: infecciones, hipoxia, traumatismos, tumores Se producen hemorragias porque los factores de la coagulación se consumen (coagulopatía por consumo) por lo que se dan a la vez fenómenos de coagulación intravascular y hemorragias.

IMPORTANCIA CLÍNICA: Trastornos de la coagulación


Resumen: alteraciones en el número de los elementos formes

Elemento Alteración Significado

Hemoglobina <13 ♂

<12 ♀ (<11 gestante) Anemia Ver VCM, HCM,

Reticulocitos

Hematocrito >54 ♂

>47 ♀ Poliglobulia

Reticulocitos Aumentados Disminuidos

Anemia regenerativa Anemia arregenerativa

Leucocitos Aumentados (>11.000) Disminuidos (<4000)

Poco significado (1) Ver neutrófilos, linfocitos

Neutropenia 1000-1500: leve 500-1000 moderada <500 grave

<500 susceptible a infecciones

Linfocitosis >5000 Infección, leucemia

Linfopenia <1500 Infección, radiación, inmunosupresión

Desviación izda Formas jóvenes en sangre (cayados, metamielocitos...)

Infección aguda

Plaquetas >450000 Trombocitosis

<150000 Trombopenia Afectación si < 100000


Hombre Mujer

Hematocrito (%) 0,40-0,50 0,37-0,47

Eritrocitos (millones) 4,6-6,2 4,2-5,4

Hemoglobina % 140-180 120-160

Trombocitos (miles) 180-400 170-360

Leucocitos (miles) 3-11

Proteínas (g/l) 6,6-8,5

Granulocitos: 63% Linfocitos: 31% Monocitos: 6%

Hematocrito: relación entre el volumen celular y el volumen total de sangre = concentración de hematíes en sangre (representado en >99% por los eritrocitos)

Resumen: alteraciones en el número de los elementos formes

1.1.- hematología

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