HIPERTENSION

RENOVASCULARNEFROPATIA ISQUEMICA

Dr. Santiago Alonso

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIONRENOVASCULAR

HTA RENOVASCULARModelo Experimental

Clip Rin

Fase I: Aumento Renina y PA

Fase II:Normaliza Renina pero PA stressoxidativo NO

Fase III:Normaliza Renina y PA

Desclipar Rin

Fase I: Cae la PA

Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo NO

Fase III: No Cae la PA, lesin microvascularrin contralateral

HTA RENOVASCULAR - Modelo Experimental

HTA Renovascular

Estenosis Arteria RenalFisiopatologa

Estenosis Arteria RenalFisiopatologa

Fisiopatologa Enfermedad Renal Isqumica

ESTENOSIS ARTERIA RENAL

HIPOPERFUSIN RENAL

ALTERA FLUJO PREGLOMERULAR SHEAR STRESS

FLUJO AA

Disbalance Moduladores Vasoactivos

RENINA

NO PGI PNA

ENDOTELINA I

(-)

GFR

ACEI: compromete el flujo del rin postestentico, vasodilata la arteriola eferente y puededisminuir GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibrticas

ANG II

Rae

RION ISQUEMICO

RENINA ANG IIINJURIA TISULAR

FIBROSIS INTERSTICIAL

RENINA ANG II ENDOTELINA I

TGF B PDGF B Endotelina I Cel. Mensagiales

MATRIZEXTRACELULAR

COLAGENO TIPO IVINTERSTICIO

> ANG II Up Regulates TBF B1 En Fibroblastos

Alfa SMA (actina msculo especifico)

Marcador de miofibroblastos en intersticio

Fibrosis intersticial

ISQUEMIA RENAL

ATROFIA RENAL FIBROSIS INTERSTICIAL

ESTIMULO FIBROGENICO DISPARA CASCADA DE EVENTOS CELULARES Y MOLECULARES

PROCESOAUTOPERPETUANTE

ISQUEMIA

FIBROSIS INTERSTICIAL

SEAL FIBROGENICA

CAMBIOS PATOLOGICOS RION ISQUEMICO:

ATROFIA TUBULARFIBROSIS INTERSTICIALINFILTRADO DE CEL INFLAMATORIASCRISTALES DE COLESTEROLGLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBAL

HTA RENOVASCULARModelo Experimental

Modelos Experimentales en Caninos:

Estenosis75% de las arterias renales causa aumento presin arterial.

Estenosis80 causa reduccin de la funcin renal.

El grado de estenosis por el cual el switchaerbico al anaerbico en cel tubulares noha sido determinada,produciendo NefropatiaIsquemica

Renal vascular lesion

Isquemia Renal

HipertensinFalla Cardaca

IRC

VasoconstriccinNa retencin

Injuria Parenquima

flujo plasmatico renal

Renal vascular lesion

Renal isquemia

HipertensinFalla Cardaca

IRC

VasoconstricinNa retention

Injuria Parenquimatosa

Flujo plasmtico renal

Oxidativo stress

Inflamacin

CVEventos

Arterioesclerosis Nefroesclerosis

Ateroembolismo

Complicaciones concomitantesde la HTA Renovascular

Enfermedad RenovascularAterosclertica

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Enfermedad RenovascularEstenosis Unilateral

ReduccinPerfusin

Renal

SRArenina AgIIAldosterona

HTAdependientede Renina

PerfusinRenal

Excrecinde sodioNatriuresispor presin

Enfermedad RenovascularEstenosis Bilateral

Excrecinalterada de

Sodio yagua

Expansinde volumeny Presin

arterial

ReduccinPerfusin

Renal

SRArenina AgIIAldosterona

AgII Normalo baja

HTA volumen dependiente

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Estenosis de la ArteriaRenal

Hallazgo casual

HTA renovascular

Nefropata Isqumica

Insuficiencia cardaca recurrente

Estenosis Arteria Renal

Aterosclerosis Displasia Fibromuscular

Estenosis Arteria Renal

Enfermedad Aterosclertica

Adultos

2/3 masculino

Otra enfermedad vascular

DM

Tabaquismo

Hiperlipidemia

Deterioro funcin renal

Estenosis Arteria Renal

Displasia Fibromuscular

Jvenes (30s)75% mujeresNo historia familiartabaquismoMejor pronstico

Subtipos:Medial fibroplasia (85%)Intimal fibroplasia (5%)Perimedial fibroplasia (10%)

Hipertensin RenovascularPrevalencia

Hipertensos no seleccionados 1%

Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%

HTA grave y rpidamente progresiva 15%

HTA acelerada-maligna 32%

van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.

Prevalencia de la EnfermedadRenovascular Aterosclertica

Resistant hypertension 25%

Coronary artery disease 14-16%

Congestive heart failure 34%

Aortic disease 16-28%

Peripheral arterial disease 22-45%

End-stage kidney disease 14-16%

Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201

Situaciones para sospecharHTA Renovascular

Hipertensin Arterial Resistente o Maligna

Hipertensin con Hipokalemia

Insuficiencia Renal Reversible con IECA

Edema Agudo de Pulmn Recurrente

Soplo Abdominal o en flancos en Paciente Hipertenso

CLINICA ESTENOSIS DE LAARTERIA RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL

- Comienzo brusco en pts 30 aos (sugestivo displasiafibromuscular) o en + de 55 aos (enfermedad aterosclertica).

- Hipertensin acelerada o maligna.

- Hipertensin refractaria (no responde con 3 droga.)

ALTERACIONES RENALES

- Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensin

- Deterioro agudo de la funcin renal luego de la iniciacin de IECA o ARA.

- Asimetra renal por ecografa de 2 cm.

OTROS HALLAZGOS

- Soplo abdominal o en flancos.

- Enfermedad vascular perifrica .

- Flash edema pulmonar recurrente con funcin sistlica conservada.

Scan renal con Captopril

Ultrasonografa Doppler

MRA con Gadolinio

TAC Spiralada

Angiografa Renal Selectiva

Hipertensin Renovascular:Screening

Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11

ANGIO RMN

Lo importante es la estenosis,

con la significanciahemodinmica

FACTORES PREDICTORES DE RESULTADO

El nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg %tienen menor recuperacin)

Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 4954, 2002

Un deterioro reciente del filtrado glomerularmejor pronstico Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome

after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 39: 6066, 2002

Indice de Resitencia parenquimatoso,vasculatura intrarenal , elevado > 80 pobrerecuperacin

N Engl J Med 344: 410417, 2001

N Engl J Med 344: 410417, 2001

Intervencin en la arteria renalPara qu, Cuando, Por qu no?

Mejorar control PA?Mejorar resultados renales?

Mejorar outcomes CV?

Se demuestreque la estenosiscausa isquemia

Empeoramientofuncin renal

Complicaciones

Complicaciones de la Colocacin de Stentsen las Arterias Renales

MenoresHematoma inguinal 40

MayoresInsuficiencia renal 34Infarto localizado 9Oclusin/trombosis art renal 6Stent mal colocado 6

Leertouwer et al Radiology 2000

Meta-anlisis de 14 estudios678 pacientes

Complicaciones mayores 9 %

TRATAMIENTO MEDICO

ACE inhibitor use is associated withimproved survival in ARAS

Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604

REVASCULARIZACIN

Aumento de Creatinina con deteriororpido de la funcin renal

Aterosclerosis Bilateral

Flash Edema Pulmonar Recurrente

Difcil manejo de la Presin Arterial

1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso

Angioplastia + Stent

Edad media 69 aos

PA pre 4 aos168/84 147/782,4 meds 2,0 meds

Creatinina media1,7 mg/dl 0,2 mg/dl por ao

Unilateral BilateralSin cambio 37 % 37 %Mejora 30 % 37 %Empeoramiento 33 % 27 %

Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002

Hipertensin Renovascular:Tratamiento Angioplastia + Stent

Funcin Renal

25 % Mejoran

30-40 % Estabilizan

25 % Empeoran

N Engl J Med 2000;342:1007-14

DRASTIC Study

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

STAR Study

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

2 muertes, 1 muerte por hematomainfectado y 1 HD por embolia colest

The ASTRALINVESTIGATORS

Revascularizacin con stent versusTratamiento Mdico en EstenosisArteria Renal.

N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62

ASTRAL

806 Pacientes

Revascularizacin: 403.

Trat. Mdico: 403.

Variable principal: Funcin Renal. No se observo diferencias significativas en los dos

grupos durante los 5 aos de seguimiento

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Variables Secundarias: Presin ArterialDisminuyo en ambos grupos sindiferencias significativas.

Al ao de seguimiento el N frmacosantihipertensivos fue menor en grupode revascularizacin, p=0,03

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Variable secundaria : Tasa deEpisodios renales y N eventoscardiovasculares.

No hubo diferencias significativasentre ambos grupos.

Tampoco hubo diferencias en lasobrevida global, p=0,46

ASTRAL STUDY

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Complicaciones Revascularizacin

9%.

Conclusiones de los autores: Larevascularizacin percutnea de la estenosisde la arteria renal no se asocia con un mayorbeneficio en comparacin al tratamientomdico, en cuanto a funcin renal, control dePA, episodios renales o cardiovasculares nimortalidad global. Se asocia a complicacionesderivadas del procedimiento

ASTRAL

Conclusiones de los Revisores: Larevascularizacin de la estenosis de la arteria renalen aquellos pacientes en los que hay dudassobre su beneficio no es superior altratamiento mdico y se asocia a complicacionesmayores, aunque los criterios de seleccin delestudio no permiten despejar dudas sobre suutilidad en aquellos pacientes en los que se haconsiderado beneficiosa ( EAP sbito, HTArefractaria o insuficiencia renal progresiva decausa vascular)

ASTRAL Criticas

No control laboratorio central

41% tena estenosis 70%

60 y 70 % tenan HTA leve o no tenanHTA

Excluyeron los pts en los que sebeneficiaran de la revascularizacin

No resuelve las preguntas

Meta-Analisis

HTA RENOVASCULAR

ESTUDIO CORAL

Revascularizacin constent en prevenir eventoscardiovasculares y renales enpacientes con Estenosis ArteriaRenal , Hipertensin Arterial eInsuficiencia Renal .

Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307,1 Jan 2, 2014

CORAL TRIAL

Compara : tratamiento mdico slo

VS

REVASCULARIZACION con Stent

End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke,Duplicacin Creatinina, Dilisis, Control de PA.

Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307;1 Jan 2, 2014

CORAL trial

947 Pacientes

Revascularizacin: 467.

Trat. Mdico: 480.

Variable Principal: Evento Renal o CVCompuesto.

No se observo diferencias significativas en los dosgrupos durante los 4,5 aos de seguimiento

KaplanMeier Curves for the Primary Outcome.

Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.

CORAL Criticas

Bajo porcentaje de estenosisBILATERAL

70% tena estenosis 60 - 70%

HTA sistlica de base 150 mm Hg

No resuelve las preguntas

CORAL : Puntos Fuertes

Mxima adherencia tratamientomedico(tiazida,candesartan,amlodipinay atorvastatin)

Minimizaron el Cross Over

Complicaciones bajas

CORAL

Conclusiones de los Autores: Larevascularizacin con stent de la estenosisde la arteria renal con obstruccinmoderadamente severa No es superior altratamiento medico en prevenir los endpoints primarios como muerte causacardiovascular o renal , evento compuestocardiovascular o renal o la necesidad deterapias de reemplazo renal

CORAL

Conclusiones de los Revisores:

El Estudio Coral es categrico en afirmarque Stent en Estenosis ModeradamenteSevera (60-80%) en EnfermedadRenovascular No es de utilidad. Pacientescon Estenosis moderadamente severa conHTA e IRC Estadio 3 deberan recibirtratamiento mdico, posiblementeestenosis 80% se beneficiaran con la colocacin de Stent

CORAL

Defitivo en Afirmar la poca utilidad delStents en Estenosis ModeradamenteSevera Aterosclerotica.

ERC estadio 3 con HTA leve amoderada con EstenosisModeradamente Severa el tratamientoMdico es de eleccin

Predecir el resultado de unarevascularizacin en base al estado funcionaldel rin a intervenir

y en el contralateral

Medir la repercusin de la enfermedad encada rin por separado?

El futuro...

BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-MRI(BOLD-MRI)

Mide un material de contraste endgeno(desoxihemoglobina) basndose en las propiedadesparamagnticas de la molcula de desoxiHb

VENTAJAS

-No utiliza radiacin ionizante, ni contraste no nefrotxico

-Mtodos validados que se correlacionan bien conmediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)

Stephen C. Textor, M.D.

Stephen C. Textor, M.D.

Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR

ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL

Arteriografa convencional (A) muestra la estenosis completa dela arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteriaprincipal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a

la colocacin de stent en arteria derecha.

INDICACIONREVASCULARIZACION

Estenosis bilateral con EAP.

Rpido deterioro de la funcin renalluego de bloquear el RAAS.

Estenosis Critica en Rin Unico.

Estenosis Severa Bilateral.

HTA severa no controlada y resistente

AHA ConferenceIntervention for Renal Artery Disease

1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presinArterial en pacientes con estenosis de la arteria renal, peroalgunos pacientes persisten con Hipertensin a pesar del tratamientocon mltiples drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramientoen la funcin renal.

2. En pacientes con disminucin de la funcin renal debido anefropata isqumica , cuando la obstruccin arterial afecta elparnquima renal la revascularizacin con stent deberarealizarse para mejorar o estabilizar la funcin renal y reducirel riesgo de sobrecarga de volumen.

3. Aunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por elpotencial riesgo de empeoramiento de la funcin renal porcomplicaciones relacionadas al procedimiento comoateroembolia o nefropata por contraste, otros eventosadversos, y la reestenosis.

Circulation. 2008;118:2873-2878

Guas ACC/AHA

Pacientes con enfermedad vascularperifrica. Nivel de evidencia:

Clase I : Revascularizar enpacientes con ICC o EAPrecurrente.

Clase IIa : Revascularizar en pacientes coninsuficiencia renal progresiva vascular, HTAresistente a tratamiento mdico , HTAmaligna.

Circulation 2006;113(11):e463-e654

MUCHAS GRACIAS PORSU ATENCION