Download - 10-HTA Renovascular CORAL
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HIPERTENSION
RENOVASCULARNEFROPATIA ISQUEMICA
Dr. Santiago Alonso
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FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIONRENOVASCULAR
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HTA RENOVASCULARModelo Experimental
Clip Rin
Fase I: Aumento Renina y PA
Fase II:Normaliza Renina pero PA stressoxidativo NO
Fase III:Normaliza Renina y PA
Desclipar Rin
Fase I: Cae la PA
Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo NO
Fase III: No Cae la PA, lesin microvascularrin contralateral
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HTA RENOVASCULAR - Modelo Experimental
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HTA Renovascular
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Estenosis Arteria RenalFisiopatologa
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Estenosis Arteria RenalFisiopatologa
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Fisiopatologa Enfermedad Renal Isqumica
ESTENOSIS ARTERIA RENAL
HIPOPERFUSIN RENAL
ALTERA FLUJO PREGLOMERULAR SHEAR STRESS
FLUJO AA
Disbalance Moduladores Vasoactivos
RENINA
NO PGI PNA
ENDOTELINA I
(-)
GFR
ACEI: compromete el flujo del rin postestentico, vasodilata la arteriola eferente y puededisminuir GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibrticas
ANG II
Rae
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RION ISQUEMICO
RENINA ANG IIINJURIA TISULAR
FIBROSIS INTERSTICIAL
RENINA ANG II ENDOTELINA I
TGF B PDGF B Endotelina I Cel. Mensagiales
MATRIZEXTRACELULAR
COLAGENO TIPO IVINTERSTICIO
> ANG II Up Regulates TBF B1 En Fibroblastos
Alfa SMA (actina msculo especifico)
Marcador de miofibroblastos en intersticio
Fibrosis intersticial
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ISQUEMIA RENAL
ATROFIA RENAL FIBROSIS INTERSTICIAL
ESTIMULO FIBROGENICO DISPARA CASCADA DE EVENTOS CELULARES Y MOLECULARES
PROCESOAUTOPERPETUANTE
ISQUEMIA
FIBROSIS INTERSTICIAL
SEAL FIBROGENICA
CAMBIOS PATOLOGICOS RION ISQUEMICO:
ATROFIA TUBULARFIBROSIS INTERSTICIALINFILTRADO DE CEL INFLAMATORIASCRISTALES DE COLESTEROLGLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBAL
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HTA RENOVASCULARModelo Experimental
Modelos Experimentales en Caninos:
Estenosis75% de las arterias renales causa aumento presin arterial.
Estenosis80 causa reduccin de la funcin renal.
El grado de estenosis por el cual el switchaerbico al anaerbico en cel tubulares noha sido determinada,produciendo NefropatiaIsquemica
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Renal vascular lesion
Isquemia Renal
HipertensinFalla Cardaca
IRC
VasoconstriccinNa retencin
Injuria Parenquima
flujo plasmatico renal
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Renal vascular lesion
Renal isquemia
HipertensinFalla Cardaca
IRC
VasoconstricinNa retention
Injuria Parenquimatosa
Flujo plasmtico renal
Oxidativo stress
Inflamacin
CVEventos
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Arterioesclerosis Nefroesclerosis
Ateroembolismo
Complicaciones concomitantesde la HTA Renovascular
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Enfermedad RenovascularAterosclertica
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.
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Enfermedad RenovascularEstenosis Unilateral
ReduccinPerfusin
Renal
SRArenina AgIIAldosterona
HTAdependientede Renina
PerfusinRenal
Excrecinde sodioNatriuresispor presin
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Enfermedad RenovascularEstenosis Bilateral
Excrecinalterada de
Sodio yagua
Expansinde volumeny Presin
arterial
ReduccinPerfusin
Renal
SRArenina AgIIAldosterona
AgII Normalo baja
HTA volumen dependiente
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ENFERMEDAD RENOVASCULAR
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.
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Estenosis de la ArteriaRenal
Hallazgo casual
HTA renovascular
Nefropata Isqumica
Insuficiencia cardaca recurrente
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Estenosis Arteria Renal
Aterosclerosis Displasia Fibromuscular
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Estenosis Arteria Renal
Enfermedad Aterosclertica
Adultos
2/3 masculino
Otra enfermedad vascular
DM
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Deterioro funcin renal
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Estenosis Arteria Renal
Displasia Fibromuscular
Jvenes (30s)75% mujeresNo historia familiartabaquismoMejor pronstico
Subtipos:Medial fibroplasia (85%)Intimal fibroplasia (5%)Perimedial fibroplasia (10%)
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Hipertensin RenovascularPrevalencia
Hipertensos no seleccionados 1%
Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%
HTA grave y rpidamente progresiva 15%
HTA acelerada-maligna 32%
van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.
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Prevalencia de la EnfermedadRenovascular Aterosclertica
Resistant hypertension 25%
Coronary artery disease 14-16%
Congestive heart failure 34%
Aortic disease 16-28%
Peripheral arterial disease 22-45%
End-stage kidney disease 14-16%
Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201
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Situaciones para sospecharHTA Renovascular
Hipertensin Arterial Resistente o Maligna
Hipertensin con Hipokalemia
Insuficiencia Renal Reversible con IECA
Edema Agudo de Pulmn Recurrente
Soplo Abdominal o en flancos en Paciente Hipertenso
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CLINICA ESTENOSIS DE LAARTERIA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL
- Comienzo brusco en pts 30 aos (sugestivo displasiafibromuscular) o en + de 55 aos (enfermedad aterosclertica).
- Hipertensin acelerada o maligna.
- Hipertensin refractaria (no responde con 3 droga.)
ALTERACIONES RENALES
- Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensin
- Deterioro agudo de la funcin renal luego de la iniciacin de IECA o ARA.
- Asimetra renal por ecografa de 2 cm.
OTROS HALLAZGOS
- Soplo abdominal o en flancos.
- Enfermedad vascular perifrica .
- Flash edema pulmonar recurrente con funcin sistlica conservada.
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Scan renal con Captopril
Ultrasonografa Doppler
MRA con Gadolinio
TAC Spiralada
Angiografa Renal Selectiva
Hipertensin Renovascular:Screening
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Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11
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ANGIO RMN
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Lo importante es la estenosis,
con la significanciahemodinmica
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FACTORES PREDICTORES DE RESULTADO
El nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg %tienen menor recuperacin)
Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 4954, 2002
Un deterioro reciente del filtrado glomerularmejor pronstico Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome
after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 39: 6066, 2002
Indice de Resitencia parenquimatoso,vasculatura intrarenal , elevado > 80 pobrerecuperacin
N Engl J Med 344: 410417, 2001
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N Engl J Med 344: 410417, 2001
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Intervencin en la arteria renalPara qu, Cuando, Por qu no?
Mejorar control PA?Mejorar resultados renales?
Mejorar outcomes CV?
Se demuestreque la estenosiscausa isquemia
Empeoramientofuncin renal
Complicaciones
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Complicaciones de la Colocacin de Stentsen las Arterias Renales
MenoresHematoma inguinal 40
MayoresInsuficiencia renal 34Infarto localizado 9Oclusin/trombosis art renal 6Stent mal colocado 6
Leertouwer et al Radiology 2000
Meta-anlisis de 14 estudios678 pacientes
Complicaciones mayores 9 %
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TRATAMIENTO MEDICO
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ACE inhibitor use is associated withimproved survival in ARAS
Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604
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REVASCULARIZACIN
Aumento de Creatinina con deteriororpido de la funcin renal
Aterosclerosis Bilateral
Flash Edema Pulmonar Recurrente
Difcil manejo de la Presin Arterial
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1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso
Angioplastia + Stent
Edad media 69 aos
PA pre 4 aos168/84 147/782,4 meds 2,0 meds
Creatinina media1,7 mg/dl 0,2 mg/dl por ao
Unilateral BilateralSin cambio 37 % 37 %Mejora 30 % 37 %Empeoramiento 33 % 27 %
Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002
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Hipertensin Renovascular:Tratamiento Angioplastia + Stent
Funcin Renal
25 % Mejoran
30-40 % Estabilizan
25 % Empeoran
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N Engl J Med 2000;342:1007-14
DRASTIC Study
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Ann Intern Med. 2009;150:840-848
STAR Study
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Ann Intern Med. 2009;150:840-848
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Ann Intern Med. 2009;150:840-848
2 muertes, 1 muerte por hematomainfectado y 1 HD por embolia colest
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The ASTRALINVESTIGATORS
Revascularizacin con stent versusTratamiento Mdico en EstenosisArteria Renal.
N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62
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ASTRAL
806 Pacientes
Revascularizacin: 403.
Trat. Mdico: 403.
Variable principal: Funcin Renal. No se observo diferencias significativas en los dos
grupos durante los 5 aos de seguimiento
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ASTRAL STUDY
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ASTRAL
Variables Secundarias: Presin ArterialDisminuyo en ambos grupos sindiferencias significativas.
Al ao de seguimiento el N frmacosantihipertensivos fue menor en grupode revascularizacin, p=0,03
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ASTRAL STUDY
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ASTRAL
Variable secundaria : Tasa deEpisodios renales y N eventoscardiovasculares.
No hubo diferencias significativasentre ambos grupos.
Tampoco hubo diferencias en lasobrevida global, p=0,46
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ASTRAL STUDY
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ASTRAL STUDY
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ASTRAL
Complicaciones Revascularizacin
9%.
Conclusiones de los autores: Larevascularizacin percutnea de la estenosisde la arteria renal no se asocia con un mayorbeneficio en comparacin al tratamientomdico, en cuanto a funcin renal, control dePA, episodios renales o cardiovasculares nimortalidad global. Se asocia a complicacionesderivadas del procedimiento
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ASTRAL
Conclusiones de los Revisores: Larevascularizacin de la estenosis de la arteria renalen aquellos pacientes en los que hay dudassobre su beneficio no es superior altratamiento mdico y se asocia a complicacionesmayores, aunque los criterios de seleccin delestudio no permiten despejar dudas sobre suutilidad en aquellos pacientes en los que se haconsiderado beneficiosa ( EAP sbito, HTArefractaria o insuficiencia renal progresiva decausa vascular)
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ASTRAL Criticas
No control laboratorio central
41% tena estenosis 70%
60 y 70 % tenan HTA leve o no tenanHTA
Excluyeron los pts en los que sebeneficiaran de la revascularizacin
No resuelve las preguntas
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Meta-Analisis
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HTA RENOVASCULAR
ESTUDIO CORAL
Revascularizacin constent en prevenir eventoscardiovasculares y renales enpacientes con Estenosis ArteriaRenal , Hipertensin Arterial eInsuficiencia Renal .
Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307,1 Jan 2, 2014
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CORAL TRIAL
Compara : tratamiento mdico slo
VS
REVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke,Duplicacin Creatinina, Dilisis, Control de PA.
Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307;1 Jan 2, 2014
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CORAL trial
947 Pacientes
Revascularizacin: 467.
Trat. Mdico: 480.
Variable Principal: Evento Renal o CVCompuesto.
No se observo diferencias significativas en los dosgrupos durante los 4,5 aos de seguimiento
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KaplanMeier Curves for the Primary Outcome.
Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.
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CORAL Criticas
Bajo porcentaje de estenosisBILATERAL
70% tena estenosis 60 - 70%
HTA sistlica de base 150 mm Hg
No resuelve las preguntas
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CORAL : Puntos Fuertes
Mxima adherencia tratamientomedico(tiazida,candesartan,amlodipinay atorvastatin)
Minimizaron el Cross Over
Complicaciones bajas
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CORAL
Conclusiones de los Autores: Larevascularizacin con stent de la estenosisde la arteria renal con obstruccinmoderadamente severa No es superior altratamiento medico en prevenir los endpoints primarios como muerte causacardiovascular o renal , evento compuestocardiovascular o renal o la necesidad deterapias de reemplazo renal
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CORAL
Conclusiones de los Revisores:
El Estudio Coral es categrico en afirmarque Stent en Estenosis ModeradamenteSevera (60-80%) en EnfermedadRenovascular No es de utilidad. Pacientescon Estenosis moderadamente severa conHTA e IRC Estadio 3 deberan recibirtratamiento mdico, posiblementeestenosis 80% se beneficiaran con la colocacin de Stent
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CORAL
Defitivo en Afirmar la poca utilidad delStents en Estenosis ModeradamenteSevera Aterosclerotica.
ERC estadio 3 con HTA leve amoderada con EstenosisModeradamente Severa el tratamientoMdico es de eleccin
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Predecir el resultado de unarevascularizacin en base al estado funcionaldel rin a intervenir
y en el contralateral
Medir la repercusin de la enfermedad encada rin por separado?
El futuro...
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BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-MRI(BOLD-MRI)
Mide un material de contraste endgeno(desoxihemoglobina) basndose en las propiedadesparamagnticas de la molcula de desoxiHb
VENTAJAS
-No utiliza radiacin ionizante, ni contraste no nefrotxico
-Mtodos validados que se correlacionan bien conmediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)
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Stephen C. Textor, M.D.
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Stephen C. Textor, M.D.
Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR
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ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL
Arteriografa convencional (A) muestra la estenosis completa dela arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteriaprincipal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a
la colocacin de stent en arteria derecha.
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INDICACIONREVASCULARIZACION
Estenosis bilateral con EAP.
Rpido deterioro de la funcin renalluego de bloquear el RAAS.
Estenosis Critica en Rin Unico.
Estenosis Severa Bilateral.
HTA severa no controlada y resistente
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AHA ConferenceIntervention for Renal Artery Disease
1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presinArterial en pacientes con estenosis de la arteria renal, peroalgunos pacientes persisten con Hipertensin a pesar del tratamientocon mltiples drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramientoen la funcin renal.
2. En pacientes con disminucin de la funcin renal debido anefropata isqumica , cuando la obstruccin arterial afecta elparnquima renal la revascularizacin con stent deberarealizarse para mejorar o estabilizar la funcin renal y reducirel riesgo de sobrecarga de volumen.
3. Aunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por elpotencial riesgo de empeoramiento de la funcin renal porcomplicaciones relacionadas al procedimiento comoateroembolia o nefropata por contraste, otros eventosadversos, y la reestenosis.
Circulation. 2008;118:2873-2878
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Guas ACC/AHA
Pacientes con enfermedad vascularperifrica. Nivel de evidencia:
Clase I : Revascularizar enpacientes con ICC o EAPrecurrente.
Clase IIa : Revascularizar en pacientes coninsuficiencia renal progresiva vascular, HTAresistente a tratamiento mdico , HTAmaligna.
Circulation 2006;113(11):e463-e654
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MUCHAS GRACIAS PORSU ATENCION