Malign plevral sıvı ve tüberküloz plörezi ayırıcı tanısında T helper 1 ve T helper 2

sitokinlerden IFN-γ, IL-12, IL-18 ve IL-10’un tanısal değeri

1Özlem Özgönen, 1Ünal Şahin, 1Önder Öztürk, 2Selçuk Kaya,1Ahmet Bircan, 3Melahat Kurutepe, 1Ahmet Akkaya

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta.

2Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta.3Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH, İstanbul

Plevral boşlukta toplanan sıvının varlığını saptamak kolay olmakla birlikte, etyolojik ayırımı hala önemli bir tanı sorunudur.

Plörezilerde etyolojik tanı, hastalığın prognozu ve tedavisinin yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır.

Bu nedenle eksüdatif plevral sıvılar daha geniş tanısal incelemeleri gerektirmektedir.

Türkiye’de plevral efüzyon ile ilgili bazı çalışmaların

olgu sayıları birleştirilip nedenlerin oranları

alındığında, plevral efüzyon sıklık nedeni (1):

1. %36 ile malign hastalıklar,

2. %22 ile parapnömonik efüzyonlar

3. %17 ile tüberküloz plörezi (TP)

(1) Emel Yaldız. Tüberküloz plörezi olguların diğer eksüdatif (malign ve plöröpnömoni) olgularla karşılaştırılması.

Her ikisi de eksudatif plörezi özelliğinde olan, ve benzer biyokimyasal nitelikler taşıyan TP ve malign plevral sıvının ayırt edilmesi oldukça güçtür.

Sitokinler, günümüzde enflamatuar hastalıkların tanısında giderek önem kazanmakta ve enflamasyonun kompleks etkileşimlerini anlamada önemli yer tutmaktadır.

Yapılan çeşitli araştırmalarda, birçok hastalıkta bazı sitokinlerin düzeninin bozulduğu vurgulanmaktadır (2-5).

(2)Nakano T, Chahinian AP, Shinjo M et all. Interleukin 6 and its Relationship to Clinical Parameters in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma. Br J Cancer 1998, 77: 907-12.(3)Yokoyama A, Kohno N, Fujino S et all. Soluble Interleukin-6 Receptor Levels in Pleural Effusions. Respir Med 1996;90:329-32.(4)Yokoyama A, Maruyama M, Ito M et all. Interleukin 6 Activity in Pleural Effusion. Its Diagnostic Value and Thrombopoietic Activity. Chest 1992; 102: 1055-9.(5) Akkoçlu A. Plevra hastalıklarında klinik tanı. In: Malign Plevral Hastalıklar ve Plevra Hastalıklarında Tanı Yöntemleri. Barış Yİ, Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı, Ankara1992: 38-47.

Tüberküloz plörezi ve malign plevral efüzyonların ayırıcı tanısında ve her iki hastalık grubunun immünopatogenezinde sitokinlerin görevleri nedir?

Plevra sıvısı ve serumda eş zamanlı olarak Th 1 immun yanıtını gösteren IL-12, IL-18 ve IFN- γ ve Th 2 yanıtta önemli rol oynayan IL-10 düzeylerini araştırmayı planladık.

AMAÇ

IL-10

GEREÇ VE YÖNTEMLEROcak 2005-Şubat 2006 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilimdalı ve Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi’ne başvuran 140 plevral sıvılı hasta alındı.Tüberküloz Plörezi Tanı Kriterleri: 1. Plevral sıvı veya plevral dokudan tüberküloz basili izolasyonu.2. Plevral doku da ARB pozitif granulom yapısının saptanması.3. Plevral dokuda ARB negatif bile olsa anti - tüberkülo tedaviye yanıt

alınması.4. Balgam kültürünün plevral sıvısı olan bir hastada tüberküloz basili

için pozitif olması.

Malign Plevral Efüzyon Kriterleri: 1. Plevral sıvının sitolojik incelemesinde malignite açısından pozitiflik. 2. Plevral biopside malign hücrelerin tespitidir.

Kontrol grubu; ise Light kriterlerine göre plevral sıvıları transuda özelliğinde olan ve klinik olarak kalp yetmezligi (KKY) tanısı alan hastalardı.

Tüm olguların çalışmaya dahil edilme kriterleri şöyleydi:

1. Daha önceden geçirilmiş önemli bir hastalık öyküsü olmaması.

2. Ek hastalığının bulunmaması.

3. Tanıdan sonra tedavi başlanmamış olması.

Çalımaya alınan hastaların demografik özellileri kaydedilerek akciğer filmleri çekildi. Torasentez uygulandı.

Plevra sıvılarında aynı gün içinde total protein, albumin, LDH, glukoz, pH, dansite ölçümleri yapıldı.

Eş zamanlı olarak alınan kan örneklerinde de total protein, albumin, glukoz, LDH çalışıldı.

Plevra sıvısı örnekleri ayrıca mikrobiyolojik inceleme ve sitolojik değerlendirme için ilgili laboratuarlara gönderildi.

Tüm hasta gruplarında gönüllü onayı alınarak 5 cc kan ve plevral sıvısı biyokimya tüpüne alınarak 2000 rpm’de 10 dakika santrifüj edildi; elde edilen süpernatan, ependorf tüplere alınarak -80 derecede saklandı ve erime dondurma işlemi tekrarlanmadan bir seferde toplu olarak interlökin düzeyleri mikrobiyoloji laboratuvarında çalışıldı.

Interlökinler ELİZA yöntemi ile çalışıldı.

Serum ADA aktiviteleri kolorimetrik (Diazyme Laboratories, San Diego, USA) metod kullanılarak 550 nm’de spektrofotometrik olarak ölçüldü.

IL-12

BULGULARÇalışma hastaların dağılımı ve plevral sıvı ve serum karakteristikleri.

Gruplar

Tüberküloz Plörezi Malign Plevral Efüzyon Kontrol Grubu (KKY)

n % n % n %

54(28E/26K) 38.6 56(37E/19K) 39 30 (18E/12K) 21.4

Yaş ortalaması (yıl) 33,06±16,725 59,04 ±10,769 68,87 ±9,299

Plevral Sıvı p

Protein (g/dl) 5,07 (3,1-7,0) 4,87 (3,1-7,4) 2,1 (1,1-2,8) 0,0001

LDH (IU/L) 520,4 (105-2000) 531,7 (132-2126) 101,9 (51-200) 0,0001

Lenfosit (mm³) 1384,37 (165-3120) 823,951 (20-9048) 112,03 (20-450) 0,0001

Nötrofil (mm³) 634,85 (60-1400) 951,52 (70-3640) 294,7 (65-600) 0,0001

ADA (IU/L) 69,78 (4-189) 37,89 (5-524) 21,3 (1-140) 0,0001

Serum

Protein (g/dl)6,98 (3,7-8,5) 6,5 (4,2-8,0) 6,3 (5-7,9) 0,00

3

LDH (IU/L)268,06 (105-657) 326,4 (103-1324) 290,8 (148-

588)0,21

4

ADA (IU/L)37,2 (16-191) 23,9 (9-78) 27,6 (3-107) 0,00

7

Gruplar Tüberküloz Plörezi Malign Plevral Efüzyon

Kontrol (KKY) p

Plevral sıvı

IFN- 562,098 (11,7-1000) 157,643 (24,5-1000) 34,993 (0,1-223,6) 0,0001

IL12 443,593 (17,3-500) 300,296 (20,2-500) 275,997 (17,3-500) 0,0001

IL18 882,296 (15,2-1520,6) 349,605 (41-1322,9) 179,060 (42-1288) 0,0001

IL10 91,417 (2,8-247,5) 44,125 (1,1-208,1) 56,660 (1-418,8) 0,0001

Serum

IFN- 46,60 (1-1000) 9,950 (1-42,7) 10,203 (1-65,2) 0,046

IL12 207,759 (9,6-1408) 137,795 (1-500) 136,373 (18,3-399) 0,048

IL18 513,907 (13-1365) 319,363 (1-1326) 240,133 (1-1291) 0,0001

IL10 20,296 (0,1-109,3) 12,393 (0,1-97,2) 24,033 (3-260,3) 0,120

Gruplara göre plevral sıvı-serum sitokin düzeylerinin karşılaştırılması.

Sitokin Tüberküloz Plörezi Malign Plevral Efüzyon

P*

IFN- γ 562,098 (11,7-1000) 157,643 (24,5-1000) 0,0001

IL-12 443,593 (17,3-500) 300,296 (20,2-500) 0,0001

IL-18 882,296 (15,2-1520,6) 349,605 (41-1322,9) 0,0001

IL-10 91,417 (2,8-247,5) 44,125 (1,1-208,1) 0,002

Tüberküloz ve kanser grubunda plevral sıvı sitokin düzeylerinin karşılaştırılması

Sitokin Tüberküloz Plörezi Malign Plevral Efüzyon P*

IFN- γ 46,60 (1-1000) 9,950 (1-42,7) 0,044

IL-12 207,759 (9,6-1408) 137,795 (1-500) 0,039

IL-18 513,907 (13-1365) 319,363 (1-1326) 0,001

IL-10 20,296 (0,1-109,3) 12,393 (0,1-97,2) 0,023

Tüberküloz ve kanser grubunda serum sitokin düzeylerinin karşılaştırılması

Sitokin Cut-offdeğeri

Sensitivite(%)

Spesifite(%)

Eğri altında kalan alan

p

IL18 5400 pg/ml 85 85 0.93 0.000

IL12 4350 pg/ml 81 60 0.74 0.000

IFN- 537 pg/ml 70 70 0.72 0.000

IL10 135 pg/ml 70 60 0.67 0.001

Tüberküloz plörezide plevral sıvı sitokin düzeylerinin tanısal değeri

IL-18

SONUÇÇalışmamızda tüberküloz için en değerli interlökinin IL-18 , en az sensitif ve spesifik olan sitokinin ise IL-10 olduğunu saptadık.Buna göre IL-18’in ayırıcı tanı için plevral sıvıda düzeyinin ölçülebileceğini düşünmekteyiz. Yine de bunun kabul görmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğuna inanıyoruz.Böylelikle iki zor ve önemli hastalık olan tüberküloz ve akciğer kanseri ve bunlara sekonder gelişen efüzyonların tanı ve tedavisinde önemli adımlar atılmış olacaktır.

SABRINIZA ve İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM

Dr. Önder Öztürk, Türk Toraks Derneği, 10.Yıllık Kongresi, Antalya, 2007