Luxaţia acromio –clavicularăLuxaţia acromio –claviculară

 

Coordonator:

Şef Lucrari Dr. Cozma Tudor

Autor:

Dr.Gheorghevici T Ştefan

Definiţie

• LUXÁŢIE, luxaţii, s.f. Deplasare a extremităților osoase ale unei articulații din poziția obișnuită, însoțită de pierderea mișcărilor normale; scrântitură, luxare. – Din fr. luxation, lat. Luxatio

• LAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind vorba de o entorsă.

2

Anatomie

3

Epidemiologie

• Incidenţa maximă în a doua şi a treia decadă de viaţă

• Raportul M:F = 5:1 până la 10:1

• Leziunile incomplete (tip I, II – disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai numeroase decât cele complete (tip III, IV, V şi VI

4

Etiologie

• mecanism direct:– ridicarea fortata a umarului însoţită de

abductia puternică a braţului– căderea pe umar (sporturi violente – ex. rugby)

• mecanism indirect:– cadere pe cot sau contractie violente a

trapezului– traumatismele ce imping acromionul in jos

5

Clasificare

• Clasificarea Rockwood

• Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues

• Clasificare Allman

6

Clasificarea Rockwood

• Tipul I –entorsa AC:

• leziunea ligamentelor AC fără deplasare a suprafeţelor osoase

• ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi

7

Tipul II - subluxaţie AC:

• ligamente AC rupte

• articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cu umărul controlateral

• leziune uşoară a ligamentelor CC

• spaţiul CC normal

• dezinserţie parţială a muşchiului deltoid şi trapez de pe claviculă

8

Tipul III - luxaţie tipică AC

• ruptura ligamentelor AC

• articulaţia AC dizlocată şi clavicula ascensionată

• ruptura ligamentelor CC

• spaţiul CC >25-100% decât la umărul normal

• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

9

Tipul IV

• ruptura ligamentelor AC

• articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul muşchiului trapez

• ruptura ligamentelor CC

• spaţiul CC >100-200% decât la umărul normal

• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală 10

Leziune tip III la copii şi adolescenţi

11

Tipul V

• ruptura ligamentelor AC

• articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului

• ruptura ligamentelor CC

• spaţiul CC >200-300% decât la umărul normal

• muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

12

Tipul VI

• ruptura ligamentelor AC

• articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub procesul coracoid

• ligamente CC intacte/rupte

• spaţiul CC micşorat

• muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi /sau detaşaţi de pe clavicula distală

13

Simptomatologie&diagnostic

• Entorsa simplă:

– durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului

• Subluxaţie:

– durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a claviculei+instabilitate

• Luxaţie:

– durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare caracteristică a umărului în „treaptă de scară”

– asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se reproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”

– abducţia>1200 imposibilă

– sertar antero-posterior prezent

– în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei de pian” lipseşte

– luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice

14

15

Radiologie

16

• incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând• incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a

claviculei• incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander• imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în ortostatism

cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III.

• radiografia treduie să cuprindă ambii umeri, • un ecart de 3-4 mm leziune moderată a ligamentelor AC; • un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC• se vor căuta eventualele fracturi parcelare

17

• incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând• incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a

claviculei• incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander• imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în ortostatism

cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III.

• radiografia treduie să cuprindă ambii umeri, • un ecart de 3-4 mm leziune moderată a ligamentelor AC; • un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC• se vor căuta eventualele fracturi parcelare

18

Diagnostic diferenţial

• contuziile umărului

• fractura extremităţii externe a claviculei

• fractura acromionului

• subluxaţia AC habituală (de obicei bilaterală)

• luxaţia SH

19

Tratament

• tratamentul stadiilor I şi II este conservator

– crioterapie

– imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile

– imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile

– la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3 săptămâni)

20

Leziuni tip III - controversat

• tratament functional – „Skillful Neglect” – sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate,

pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi

– reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj Robert-Jones), elastice, orteze performante)

• tratamentul chirugical– tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,

când nu se poate obţine reducerea

21

Procedeele chirurgicale vizează:

• reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara

• reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară

• rezecţia extremităţii distale a claviculei

• transferuri musculare22

Reducerea luxaţiei AC şi fixarea acromio-claviculară - Tehnica Phemister• expune articulatia acromio-claviculara (incizie anterioara

curbă)

• inspecţia articulaţiei AC (posibil menisc/fragment articular)

• sutura ligamentelor CC

• fixare cu broşe Kirschner

• control Rx-TV

• reducerea luxaţiei

• fixarea broşelor şi indoirea capetelor

• capsulorafie+ ligamentorafie AC

• reinserţia muşchiul trapez/ deltoid

• Imobilizare cu bandaj Velpeau

23

• CONDUITĂ POSTOPERATORIE

– bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni

– se începe kinetoterapia de reeducare

– broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală

• COMPLICAŢII POSTOPERATORII– migrarea broşelor

24

• incizie longitudinală de7-8 cm

• expunerea şi debridarea articulaţiei AC

• sutura ligamentelor coraco-claviculare

• reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară

• reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

25

Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară - Tehnica Rockwood

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

• se imobilizează membrul superior cu o eşarfă 1-2 săptămâni

• după 1-2 săptămâni – imobilizare discontinuă; pacientul poate să utilizeze membrul pentru majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni.

• între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului.

• şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu anestezie locală.

• după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiunea obiectelor grele, precum şi practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.

• sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 săptămâni postoperator şi numai după recuperarea integrală a forţei şi mobilităţii umărului 26

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• complicaţiile septice

• artroza acromio-claviculară pierderea fixării şi deformarea recurentă

• fractura tardivă a claviculei

• apariţia osificărilor coraco-claviculare

• osteoliza extremităţii distale a claviculei 

27

Rezecţia extremităţii distale a claviculei - Tehnica Stewart • se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi coracoida

printr-o incizie anterioara curbă.

• se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permite deperiostarea

• se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei

• osteotomie oblică cu traiect infero-lateral

• se trec fire prin capetele ligamentului CC

• se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului, astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.

• poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV

• se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC

• se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm asemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.

• se repară capsula şi ligamentele AC

• se reinseră muşchiul trapez/ deltoid

• imobilizare în bandaj Velpeau

28

Procedeul Weaver şi Dunn

• este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară

• se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC

• se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul acestui ligament

• se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei

• se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă

• se repară capsula şi ligamentele rupte

29

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

• se poartă o eşarfă pentru 1 săptămână• se permite o mişcare de circumducţie activă• firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni• evită efortul timp de 4 săptămâni şi sporturile de

contact timp de 8 săptămâni

04/17/23 add footer here (go to view menu and choose header) 30

Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

• incizie curbă (cu concavitatea extern)• se dezinseră subperiostal deltoidul de pe claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia AC• excizia extremităţii distale a claviculei• se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu burghiul un tunel

în axul acesteia• se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele două treimi interne• se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom• este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1cm lungime• se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor CC sau puţin mai intern

faţă de acestea (niciodată – însă – mai extern) • se forează un tunel prin ambele corticale ale claviculei• lungimea adecvată a şurubului = grosimea măsurată a claviculei + a vârfului detaşat din apofiza

coracoidă. + 4-6 mm(porţiunea filetată a şurubului să depăşească cea de-a doua corticală a claviculei, obţinându-se o fixare cât mai fermă)

• şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis şi este recomandabil să fie prevăzut cu o şaibă, pentru a evita înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană sau fracturarea acesteia.

• vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o parte din micul pectoral se fixează la claviculă prin înşurubare, astfel încât să se realizeze un contact cât mai ferm între cele două suprafeţe osoase, pentru a favoriza consolidarea.

31

32

• COMPLICAŢII INTRAOPERATORII:

– lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat

– fixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă

• CONDUITĂ POSTOPERATORIE

– membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeau timp de 4 săptămâni.

– această perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se utilizează şi fixarea suplimentară cu bucla de sârmă având forma cifrei „8”.

– după suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de mobilizare a umărului, evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la 8 săptămâni postoperator.

– sportul de performanţă ce implică contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală.

33

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• infecţiile postoperatorii,

• artroza acromio-claviculară

• osificările coracoclaviculare,

• fractura tardivă a claviculei

• osteoliza claviculei distale,

• cicatricea inestetică.

• deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită de dureri şi limitarea amplitudinii mişcărilor umărului

34

Recuperare

• Leziuni tip I:– reluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de

dispariţia durerilor

– reluarea activităţii în 1-2 săptămâni.

• Leziuni tip II:– reluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei

şi absenţa durerii la mobilizare.

– reluarea activităţii în 6-8 săptămâni.

• Leziuni tip III:– reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi

în funcţie de durere şi stabilitatea articulaţiei/ tehnica chirurgicală.

– rerioada după care se poate relua activitatea este controvensată, mulţi sportivi de performanţă nu îşi mai recapătă forma fizică iniţială în absenţa tratamentului chirurgical.

35

Bibliografie1. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare

2. Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.1

3. Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge University Press, 2008

4. Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 2004

5. Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001

6. Cozma T – Entorsa şi luxaţia acromo-claviculară în Ortopedie-traumatologie – Georgescu N., Iasi, 1996

7. Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 2006

8. Floareş Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 1979

9. Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 2006

10. Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 2004

11. Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

12. Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 2006

13. MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop Clin N Am 39 (2008) 535–545

14. McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 2004

15. Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 2009

16. Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins, 2006

17. Rombouts J.J. - Pathologie par région de l'appareil locomoteur vol 2

18. Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill

19. Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 2008

20. Szendrői Miklós - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

36

37