2010

Autor:

Dr.Gheorghevici T Ştefan

Coordonator: Sef Lucrari Dr. Cozma T

Luxaţia acromio –claviculară

Luxaţia acromio –claviculară (LAC)

Definitie

LUXÁŢIE, luxaţii, s.f. Deplasare a extremităților osoase ale unei articulații din poziția obișnuită, însoțită de pierderea mișcărilor normale; scrântitură, luxare. – Din fr. luxation, lat. LuxatioLAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind vorba de o entorsă.

Anatomie

articulaţie plană dintre extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a acromionului

marimea spaţiului articular: 9-19 mm prezintă menisc – disc complet/incomplete ce degenerează după 40 ani capsulă articulară subţire întărită de ligamentele AC superior şi inferior clavicula este unită cu coracoida prin ligamentele CC (conoid şi trpezoid) stabilitatea verticală dată de ligamentele AC, cea orizontală de CC rata de mişcare = 200, în elevaţia completă a braţului rotaţie în sus a claviculei cu 40-

500.

2

Epidemiologie

Incidenţa leziunilor acromio-clavicularecunoaşte un maxim în a doua şi a treiadecadă de viaţă, iar sexul masculin este multmai des afectat (5:1 până la 10:1),traumatismele survenind frecvent în urmapracticării unor sporturi de contact (rugby,hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II –disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mainumeroase decât cele complete (tip III, IV, Vşi VI – luxaţii acromio-claviculare).

Etiologie &fiziopatologie: căderea pe umar, sporturi violente - rugby ridicarea fortata a umarului însoţită de

abductia puternică a braţului; aplicarea unei forţe importante pe faţa superioară a extremităţii distale a claviculei+ abducţie+retracţia omoplatului(luxatie subcoracoidiană) - mecanism direct

rar cadere pe cot sau contractie violente a trapezului- mecanism indirect, traumatismele ce imping acromionul in jos - mecanism indirect

Acromionul coboară brusc, iar clavicula nu îl însoţeşte în această miscareleziunea elementelor de coeziune scapulo-claviculare.

Clasificare

Clasificarea Rockwood Tipul I – mai mult entorsa AC:

leziunea ligamentelor AC fără deplasare a suprafeţelor osoase ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi

Tipul II - subluxaţie AC: ligamente AC rupte articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cu

umărul controlateral leziune uşoară a ligamentelor CC spaţiul CC normal dezinserţie parţială a muşchiului deltoid şi trapez de pe claviculă

3

Tipul III - luxaţie tipică AC: ruptura ligamentelor AC articulaţia AC dizlocată şi clavicula ascensionată ruptura ligamentelor CC spaţiul CC >25-100% decât la umărul normal

4

muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul IV : ruptura ligamentelor AC articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul muşchiului trapez ruptura ligamentelor CC spaţiul CC >100-200% decât la umărul normal muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul V : ruptura ligamentelor AC articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului ruptura ligamentelor CC spaţiul CC >200-300% decât la umărul normal muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul VI : ruptura ligamentelor AC articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub procesul

coracoid ligamente CC intacte/rupte spaţiul CC micşorat muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi /sau detaşaţi de pe clavicula distală

Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues

Stadiul I – ligamentele AC sunt primele afectate: distensie ligamentară- entorsa benign, ecart articular discret rupture ligamentară – entorsă gravă+ ecart permanent (mobilitate în „clapă de pian”),

ecartul dispare în abducţie (manevra Glorion&Delplace)Stadiul II

ruptura/dezinserţia ligaentelor CC instabilitate în „clapă de pian”+deplasare posterioră a claviculeisertar antero-

posterior

Stadiul III

leziuna chingii delto-pectorale, clavicula poate străpunge chinga delto-trapeziană, proeminând sub pielea fosei supraspinoase

Clasificare Allman (1967)5

Stadiul I – leziune parţială a aparatului capsulo-ligamentar ACentorsă benignă, stabilăStadiul II – ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC subluxaţie, mobilitate „in clapă de pian”, fără sertarStadiul III – ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC şi CCluxaţie, mobilitate „in clapă de pian”, sertar prezent.

Simptomatologie&diagnostic

Entorsa simplă: durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului Subluxaţie: durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a

claviculei+instabilitate Luxaţie:

durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare caracteristică a umărului în „treaptă de scară”

asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se reproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”

abducţia>1200 imposibilă sertar antero-posterior prezent în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei

de pian” lipseşte luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice

6

Radiologie

incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând

incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a claviculei

incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander

imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în ortostatism cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III.

radiografia treduie să cuprindă ambii umeri,

un ecart de 3-4 mm leziune moderată a ligamentelor AC; un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC se vor căuta eventualele fracturi parcelare

Diagnostic diferenţial contuziile umărului

fractura extremităţii externe a claviculei fractura acromionului subluxaţia AC habituală (de obicei bilaterală) luxaţia SH

Evolutie în absenţa tratamentului luxatiilor: sechelă inestetică prin proeminenţa claviculei sechele funcţiomale durerea acromioclaviculară

7

oboseală la efort în elevaţie sau purtatul de greutăţi limitarea mişcării de lansat-aruncat la sportivi în cazul tratamentului chirurgical: probleme estetice: cicatrice urâtă migrarea sau deteriorarea MOS infecţia leziunea marilor vase artrita AC fractura tardivă diformitate recurentă

Tratament tratamentul stadiilor I şi II este conservator

Leziuni tip I: crioterapie imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile

Leziuni tip II: imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3 săptămîni)

Leziuni tip III - controversat tratament functional – „Skillful Neglect” – sportivi care oricum vor suferi

traumatisme repetate, pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj Robert-

Jones), elastice, orteze performante) tratamentul chirugical – tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,

când nu se poate obţine reducerea procedeele chirurgicale vizează:1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei4. Transferuri musculare

Leziuni tip IV, V, VI – tratament chirurgical

1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara: repararea ligamentelor prin sutură sau ligamentoplastie/ grefe tendinoase

libere(fascia lata, tendon plantar subţire – Tehnica Witt, Jonasch)fixare prin broşaj (ex. Proc. Bohler, Phemister, Viernstein)

2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară ligamentorafie/ligamentoplastie

8

fixare CC (buclă de sârmă, şurub) – tehnica: Steindler, Bundel I, Bundel II, Marshner, Bosworth, , Rockwood

3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei – tehnica Weaver-Dunn, Stewart crează o forţă dinamică ce preia rolul ligamentelor CC rupteligamentorafie/ligamentoplastie fixare AC sau CC

4. Transferuri musculare – tehnica Furst, Dewar-Barrington

1.Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara - Tehnica Phemister

se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi coracoida printr-o incizie anterioara curbă.

se inspectează articulaţia AC (frecvent există leziuni ale cartilajului articular/meniscului ce pot bloca articulaţia împiedicând obţinerea reducerii).

se practică sutura ligamentelor CC. se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă

de 2 cm prin marginea laterală a acromionului, astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.

tehnica poate fi simplificată prin introducere retrogradă a broşelor dinspre faţa articulară a acromionului spre piele.

ulterior se reduce luxaţia şi se înainteaza broşele 2.5 - 4 cm. poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm

asemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor. se repară capsula şi ligamentele AC se reinseră muşchiul trapez/ deltoid imobilizare în bandaj Velpeau

CONDUITĂ POSTOPERATORIE bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni se începe kinetoterapia de reeducare

broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

migrarea broşelor

Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară -

9

Tehnica Rockwood: explorarea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare, sutura ligamentelor acromio-claviculare şi coracoclaviculare, stabilizarea verticală şi orizontală a articulaţiei AC (fixarea temporară a claviculei la

coracoidă cu un şurub şi reinserţia pe claviculă a muşchilor deltoid şi trapez).

INSTRUMENTAR SPECIAL pensă cu dinţi - pentru reducere motor şi burghie (Ø 3,5 mm şi 4,5 mm) măsurător, tarod, şurubelniţă şurub de diastazis, şaibă fire neresorbabile Dacron nr.1.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI decubit dorsal, în poziţie semişezândă – tip "şezlong de plajă". capul pacientului este înclinat către umărul sănătos şi stabilizat cu

un suport (să se permită un acces optim la faţa superioară a umărului – care vafi poziţionată cât mai aproape de colţul mesei)medicul anestezist +echipamentul său se vor aşeza în dreptul umărului sănătos, permiţând poziţionarea chirurgului (sau a asistentului) în partea superioară a mesei.

izolarea pacientului se va face cu grijă, pentru a avea acces pe toată suprafaţa situată între vârful umărului şi baza gâtului

TEHNICA CHIRURGICALĂAbordul

incizie longitudinală (interesând tegumentul şi ţesutul celularsubcutanat), de ~ 7-8 cm lungime, ce urmăreşte liniile lui Langer de la acest nivel(de la 2,5 cm posterior faţă de claviculă, intersectează clavicula la 2,5 cm intern faţă de articulaţia AC şi se continuă inferior până la un punct situat intern faţă de vârful apofizei coracoide

se secţionează orizontal fascia deltoidului şi trapezului în dreptul feţei superioare a claviculei (sau se lărgeşte o dezinserţie muscular preexistentă) şi se expune articulaţia acromio-claviculară şi porţiunea distală a claviculei pe o lungime de 5 cm.

Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare

capătul distal al claviculei se ridică cu o pensă cu dinţi (sau un cleşte de os) şi articulaţia este curăţată, excizându-se discul intraarticular şi orice fragment liber provenind din ligamentele AC

10

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

se menţine clavicula în poziţie ascensionată şi se îndepărtează inferior deltoidul, expunând ligamentele coracoclaviculare rupte şi baza apofizei coracoide

se identifică capetele ligamentelor coracoclaviculare şi se reaproximează folosind două sau trei fire Dacron nr.1, fără a le înnoda în această etapă

Reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară

se expune faţa superioară a claviculei şi se reperează – atât vizual, cât şi prin

palpare – baza apofizei coracoide după reducerea luxaţiei AC şi

menţinerea claviculei la acelaşi nivel cu acromionul cu ajutorul unei pense cu dinţi, se forează în claviculă un tunel cu burghiul cu diametrul de 4,5 mm.

se plasează apoi în orificiul practicat în claviculă un burghiu cu diametrul de 3,5 mm şi – sub control vizual –se perforează ambele corticale ale bazei coracoidei

se înşurubează şurubul de diastazis prevăzut cu şaibă prin ambele corticale ale claviculei, iar după ce vârful depăşeşte a doua corticală a claviculei, acesta va fi folosit ca ghid pentru a repera orificiul din baza coracoidei

se avansează şurubul prin ambele corticale ale bazei apofizei coracoide

pentru o bună fixare este necesar ca porţiunea filetată a şurubului să străbată

11

ambele corticale ale coracoidei; (se va utiliza un şurub cu 6 mm mai lung decât distanţa măsurată între faţa superioară a claviculei şi faţa inferioară a bazei coracoidei

la finalul înşurubării coraco-claviculare,faţa superioară a claviculei se va găsi la acelaşi nivel cu faţa superioară a acromionului

se vor tensiona şi înnoda firele neresorbabile nr.1(care au fost anterior trecute prin capetele ligamentelor coraco - claviculare), după care şurubul mai este avansat încă o jumătate de tură – pentru a elimina orice tensiune de la nivelul ligamentelor saturate

Reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

se poate realiza şi sutura ligamentelor AC, dacă se reuşeşte identificarea capetelor acestora şi dacă acestea nu sunt prea efiloşate.

breşa de la nivelul fasciei deltoidului şi a trapezului se închide cât mai ferm cu putinţă (eventual se suturează „în veston”), gest important pentru menţinerea claviculei în poziţie şi ce favorizează cicatrizarea ligamentelor saturate

VARIANTE TEHNICE

fixarea coraco-claviculară se poate realiza şi cu un cerclaj ce trece peste claviculă şi pe sub baza apofizei coracoide.

pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire metalice), grefoane recoltate din fascia lata, materiale sintetice

neresorbabile utilizate ca grefoane în chirurgia vasculară sau ca grefoane ligamentare sau materiale sintetice resorbabile.

în cazul în care luxaţia AC se asociază cu o fractură a bazei apofizei coracoide, fixarea coracoclaviculară poate fi înlocuită cu o artrosinteză AC utilizând broşe sau cuie, cu sau fără vârf filetat.

12

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

plasarea corectă a şurubului de fixare coraco-claviculară poate fi dificilă - tunelul forat în claviculă trebuie să fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar şurubul trebuie să se fixeze în ambele corticale ale apofizei coracoide.

alegerea punctului de intrare este foarte importantă, poziţia sa corectă fiind mai internă decât am stabili-o ghidându-ne numai după poziţia vârfului coracoidei - se recomandă reperarea exactă (vizuală şi prin palpare) a poziţiei bazei apofizei coracoide.

orificiul de intrare în claviculă va fi situat la aproximativ 3-4 cm intern faţă de capătulextern al claviculei; şurubul va fi introdus în orificiul din baza coracoidei sub controlvizual, poziţia sa finală putând fi verificată şi radiologic (cu amplificatorul de imagine sau cu ajutorul unei casete radiologice introduce preoperator sub umărul pacientului)

sutura ligamentelor CC se poate dovedi destul de dificilă şi anume atunci când capetele ligamentelor sunt foarte efiloşate / avulsionate fie de pe claviculă, fie de pe coracoidă.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

se imobilizează membrul superior cu o eşarfă pentru 1-2 săptămâni, perioadă în care pacientul va fi autorizat să îşi folosească membrul pentru unele activităţi personale

după 1-2 săptămâni imobilizarea cu eşarfă va fi discontinuă şi pacientul va putea să utilizeze membrul pentru majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni.

între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului. şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu anestezie locală.

Pentru a facilita intervenţia, este necesară reperarea cât mai exactă a poziţiei capului şurubului. Pentru aceasta, cu un ac steril se ractică o mică zgârietură pe tegument în locul unde bănuim că se află capul şurubului (de obicei acesta se găseşte la 2,5 cm medial faţă de cicatricea postoperatorie). Deasupra zgârieturii se fixează cu benzi adezive un mic reper radioopac şi se efectuează o radiografie a umărului. Comparând poziţia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a şurubului, ne vom edifica dacă poziţia inciziei a fost bine planificată sau este necesară schimbarea acesteia, fie medial, fie lateral faţă de marca realizată prin zgârierea tegumentului.

după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiunea obiectelor grele, precum şi practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.

sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 săptămâni postoperator şi numai după recuperarea integrală a forţei şi mobilităţii umărului.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

complicaţiile septice (infecţia plăgii, osteita) artroza acromio-claviculară poate surveni în special în cazurile în care s-a realizat o

artrosinteză temporară şi mai rar în situaţiile în care s-a efectuat un procedeu extraarticular. (se recomandă excizia porţiunii distale a claviculei)

pierderea fixării şi deformarea recurentă pot fi evitate printr-o corectă poziţionare a şurubului ce trebuie să se fixeze cu partea filetată în ambele corticale ale bazei coracoidei

13

fractura tardivă a claviculei a fost semnalată fie ca urmare a slăbirii rezistenţei osului la nivelul tunelului forat pentru inserţia şurubului, fie prin erodarea

claviculei de către cerclajul metalic sau sintetic utilizat în unele procedee de fixare coraco-claviculară

apariţia osificărilor coraco-claviculare a fost remarcată atât în evoluţia luxaţiiloracromio-claviculare tratate chirurgical, cât şi a celor tratate conservator, fără a influenţa însă rezultatul funcţional

osteoliza extremităţii distale a claviculei este foarte rară şi poate surveni la pacienţi care suportă stresuri repetate la nivelul umărului; dacă simptomatologia (dureri şi limitarea mişcărilor) nu se ameliorează prin oprirea activităţii ce suprasolicită umărul, se recomandă excizia claviculei distale.

3.Rezecţia extremităţii distale a claviculei - tehnica Stewart se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi

coracoida printr-o incizie anterioara curbă. se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permite

deperiostarea se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei osteotomie oblică cu traiect infero-lateral se trec fire prin capetele ligamentului CC se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului,

astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC. poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm

asemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor. se repară capsula şi ligamentele AC se reinseră muşchiul trapez/ deltoid imobilizare în bandaj Velpeau

Procedeul Weaver şi Dunn

este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC

se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul acestui ligament

se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei

14

se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă

se repară capsula şi ligamentele rupte

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

se poartă un eşarfă pentru 1 săptămână se permite o mişcare de circumducţie activă

firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni

evită efortul timp de 4 săptămâni şi sporturile de contact timp de 8 săptămâni

4.Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

INSTRUMENTAR SPECIAL

osteotom cu lăţimea de 1 cm, ciocan ciupitor de os Liston motor, burghiu măsurător, tarod, şurubelniţă.

POZIŢIA PACIENTULUI

decubit dorsal, cu o pernă de nisip plasată sub regiunea scapulară şi cu umărul situat în afara mesei.

15

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Abordul

pornind de la nivelul articulaţiei AC, se practică o incizie curbă (cu concavitatea extern) care se extinde oblic înăuntru şi în jos peste treimea externă a claviculei către marginea anterioară a deltoidului, trece intern faţă de vârful apofizei coracoide şi se curbează distal către un punct situat la mijlocul distanţei între originea şi inserţia deltoidului (aproximativ 6 cm în şanţul delto-pectoral).

incizia interesează tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi fascia de înveliş.

se dezinseră subperiostal deltoidul de pe claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia AC.

Excizia extremităţii distale a claviculei

se practică secţionând-o cu tăietorul de os Liston la 2 cm de capătul său lateral. această etapă a intervenţiei este obligatorie atunci când se constată modificări

degenerative sau traumatice ale suprafeţelor articulare şi facultativă în celelalte situaţii

Transferul vârfului coracoidei pe claviculă

se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu burghiul un tunel în axul acesteia

se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele două treimi interne

se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom

este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1cm lungime

se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor CC sau puţin mai intern faţă de acestea (niciodată – însă – mai extern)

se forează un tunel prin ambele corticale ale claviculei

lungimea adecvată a şurubului va fi obţinută prin însumarea grosimii măsurate a claviculei cu cea a vârfului detaşat din apofiza coracoidă. La această dimensiune se mai pot adăuga 4-6 mm, astfel încât porţiunea filetată a şurubului să depăşească cea de-a doua corticală a claviculei, obţinându-se o fixare cât mai fermă.16

şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis şi este recomandabil să fie prevăzut cu o şaibă, pentru a evita înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană sau fracturarea acesteia.

vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o parte din micul pectoral se fixează la claviculă prin înşurubare, astfel încât să se realizeze un contact cât mai ferm între cele două suprafeţe osoase, pentru a favoriza consolidarea.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat fixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă reprezintă principala

complicaţie intraoperatorie( se poate datora recoltării unei „pastile” coracoidiene prea mici sau fracturării acesteia, ca urmare a manipulării brutale, a înşurubării excessive sau a slabei calităţi a osului (osteoporoză)). Aceste inconveniente pot fi evitate prin respectarea exactă a indicaţiilor tehnicii chirurgicale (secţiunea coracoidei la cel puţin 1 cm faţă de vârf, utilizarea unui şurub prevăzut cu şaibă şi având lungimea potrivită) şi printr-o manipulare instrumentală blândă a „pastilei” coracoidiene. În cazul în care survine unul dintre incidentele menţionate, fixarea vârfului coracoidei la claviculă se va obţine folosind artificiul tehnic descris anterior (suplimentarea înşurubării cu o buclă metalică având forma cifrei „8”) sau un cerclaj metalic trecut prin grosimea inserţiilor musculare şi în jurul claviculei (în asociere – eventual – cu o artrosinteză acromio-claviculară realizată cu două broşe).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeau timp de 4 săptămâni.

această perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se utilizează şi fixarea suplimentară cu bucla de sârmă având forma cifrei „8”.

după suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de mobilizare a umărului, evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la 8 săptămâni postoperator.

sportul de performanţă ce implică contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

infecţiile postoperatorii, artroza acromio-claviculară - pot fi evitate dacă se efectuează timpul chirurgical

constând în rezecţia a 2 cm din clavicula distală. osificările coracoclaviculare, fractura tardivă a claviculei datorată slăbirii rezistenţei osului, deteriorarea fixării şi

deformarea recurentă, osteoliza claviculei distale, cicatricea inestetică. deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită de dureri şi

limitarea amplitudinii mişcărilor umărului, se poate datora fie unei erori intraoperatorii, fie „smulgerii” sau ruperii ulterioare a şurubului. Acurateţea executării

17

tehnicii chirurgicale şi o bună cooperare din partea pacientului (care trebuie să evite reluarea prea timpurie şi neautorizată a muncii fizice grele şi a sporturilor de contact) pot evita apariţia acestor complicaţii

lipsa consolidării între vârful coracoidei şi claviculă este o complicaţie specific tehnicii Dewar – Barrington - poate fi evitată printr-o bună pregătire a

celor două suprafeţe osoase (decorticarea minuţioasă a claviculei şi obţinerea uneicongruenţe cât mai bune a suprafeţelor) şi printr-o fixare cât mai fermă, care să realizeze compresiune interfragmentară.

Recuperare Leziuni tip I:

reluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de dispariţia durerilor

reluarea activităţii în 1-2 săptămâni.

Leziuni tip II:

reluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei şi absenţa durerii la mobilizare.

reluarea activităţii în 6-8 săptămâni.

Leziuni tip III:

reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi în funcţie de durere şi stabilitatea articulaţiei/ tehnica chirurgicală.

rerioada după care se poate relua activitatea este controvensată, mulţi sportivi de performanţă nu îşi mai recapătă forma fizică iniţială în absenţa tratamentului chirurgical.

18

19

20

Bibliografie

1. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare2. Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.13. Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge

University Press, 20084. Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 20045. Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins,

20016. Cozma T – Entorsa şi luxaţia acromo-claviculară în Ortopedie-traumatologie –

Georgescu N., Iasi, 19967. Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 20068. Floareş Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 19799. Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 200610. Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 200411. Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed,

Lippincott Williams & Wilkins, 200712. Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 200613. MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop

Clin N Am 39 (2008) 535–54514. McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 200415. Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 200916. Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins,

200617. Rombouts J.J. - Pathologie par région de l'appareil locomoteur vol 2 18. Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill19. Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 200820. Szendrői Miklós - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

21