luxaţia acromio–claviculară dr gheorghevici t Ştefan

8/12/2019 Luxaţia Acromio–Claviculară Dr Gheorghevici T Ştefan

http://slidepdf.com/reader/full/luxatia-acromioclaviculara-dr-gheorghevici-t-stefan 1/20

2013

Dr. Mogos Adrian Viorel

Medic rezident

Ortopedie- Traumatologie

Luxaţia acromio –claviculară



2

Luxaţia acromio – claviculară (LAC)

Definitie

LUXÁŢIE, luxaţii, s.f. Deplasare a extremităților osoase ale unei articulații din poziția

obișnuită, însoțită de pierderea mișcărilor normale; scrântitură, luxare. – Din fr. luxation, lat.

Luxatio

LAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind

vorba de o entorsă.

Anatomie

articulaţie plană dintre extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a

acromionului marimea spaţiului articular: 9-19 mm

prezintă menisc – disc complet/incomplete ce degenerează după 40 ani capsulă articulară subţire întărită de ligamentele AC superior şi inferior clavicula este unită cu coracoida prin ligamentele CC (conoid şi trpezoid) stabilitatea verticală dată de ligamentele AC, cea orizontală de CC

rata de mişcare = 200, în elevaţia completă a braţului rotaţie în sus a claviculei cu40-500.



3

Epidemiologie

Incidenţa leziunilor acromio-claviculare

cunoaşte un maxim în a doua şi a treia

decadă de viaţă, iar sexul masculin este mult

mai des afectat (5:1 până la 10:1), traumatismele survenind frecvent în urma

practicării unor sporturi de contact (rugby, hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II – disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai numeroase decât cele complete (tip III, IV, V

şi VI – luxaţii acromio-claviculare).

Etiologie &fiziopatologie:

căderea pe umar, sporturi violente - rugby

ridicarea fortata a umarului însoţită deabductia puternică a braţului; aplicareaunei forţe importante pe faţa superioară aextremităţii distale a claviculei+ abducţie+retracţia omoplatului(luxatiesubcoracoidiană) - mecanism direct

rar cadere pe cot sau contractie violente a trapezului- mecanism indirect,

traumatismele ce imping acromionul in jos - mecanism indirect

Acromionul coboară brusc, iar clavicula nu îl însoţeşte în această miscareleziunea

elementelor de coeziune scapulo-claviculare.

Clasificare

Clasificarea Rockwood

Tipul I – mai mult entorsa AC:

leziunea ligamentelor AC fără deplasare a suprafeţelor osoase

ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi Tipul II - subluxaţie AC:

ligamente AC rupte

articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cuumărul controlateral

leziune uşoară a ligamentelor CC

spaţiul CC normal

dezinser ţie parţială a muşchiului deltoid şi trapez de pe claviculă



4

Tipul III - luxaţie tipică AC:

ruptura ligamentelor AC

articulaţia AC dizlocată şi clavicula ascensionată

ruptura ligamentelor CC

spaţiul CC >25-100% decât la umărul normal



5

muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul IV :


articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul muşchiului trapez ruptura ligamentelor CC

spaţiul CC >100-200% decât la umărul normal

muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul V :


articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului

ruptura ligamentelor CC

spaţiul CC >200-300% decât la umărul normal muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul VI :


articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub procesulcoracoid

ligamente CC intacte/rupte

spaţiul CC micşorat

muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi /sau detaşaţi de pe clavicula distală

Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues

Stadiul I – ligamentele AC sunt primele afectate:

distensie ligamentară- entorsa benign, ecart articular discret

rupture ligamentară – entorsă gravă+ ecart permanent (mobilitate în „clapă de pian”),ecartul dispare în abducţie (manevra Glorion&Delplace)

Stadiul II

ruptura/dezinserţia ligaentelor CC

instabilitate în „clapă de pian”+deplasare posterioră a claviculeisertar antero-

posterior

Stadiul III

leziuna chingii delto-pector ale, clavicula poate străpunge chinga delto-trapeziană, proeminând sub pielea fosei supraspinoase



6

Clasificare Allman (1967)

Stadiul I – leziune parţială a aparatului capsulo-ligamentar ACentorsă benignă, stabilă

Stadiul II – ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC subluxaţie, mobilitate „in clapă de pian”, fără sertar

Stadiul III – ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC şi CCluxaţie, mobilitate „in clapăde pian”, sertar prezent.

Simptomatologie&diagnostic

Entorsa simplă: durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului

Subluxaţie: durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe aclaviculei+instabilitate

Luxaţie:

durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformarecaracteristică a umărului în „treaptă de scară”

asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar sereproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”

abducţia>1200 imposibilă

sertar antero-posterior prezent

în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei

de pian” lipseşte

luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice



7

Radiologie

incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând

incideţă axilară: apreciază eventualadeplasare posterioară a claviculei

incidenţă scapulară laterală – metoda

Alexander

imaginea radiologică în condiţii destres: bolnavul în ortostatism cu braţeleatârnând pe lângă corp şi purtând ogreutate la încheieturile pumnilor (5-10

kg); poate decela o leziune gradul II de

una III. radiografia treduie să cuprindă ambii

umeri,

un ecart de 3-4 mm leziune moderată a ligamentelor AC;

un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC

se vor căuta eventualele fracturi parcelare

Diagnostic diferenţial contuziile umărului

fractura extremităţii externe a claviculei

fractura acromionului

subluxaţia AC habituală (de obicei bilaterală)

luxaţia SH

Evolutie

în absenţa tratamentului luxatiilor:

sechelă inestetică prin proeminenţa claviculei

sechele funcţiomale

durerea acromioclaviculară



8

oboseală la efort în elevaţie sau purtatul de greutăţi

limitarea mişcării de lansat-aruncat la sportivi

în cazul tratamentului chirurgical:

probleme estetice: cicatrice urâtă

migrarea sau deteriorarea MOS infecţia

leziunea marilor vase

artrita AC

fractura tardivă

diformitate recurentă

Tratament

tratamentul stadiilor I şi II este conservator

Leziuni tip I:

crioterapie

imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile

Leziuni tip II:

imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile

la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3 săptămîni) Leziuni tip III - controversat

tratament functional – „Skillful Neglect” – sportivi care oricum vor suferi

traumatisme repetate, pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj Robert-

Jones), elastice, orteze performante)

tratamentul chirugical – tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,când nu se poate obţine reducerea

procedeele chirurgicale vizează:

1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara

2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară

3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei

4.

Transferuri musculare

Leziuni tip IV, V, VI – tratament chirurgical

1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara:

repararea ligamentelor prin sutură sau ligamentoplastie/ grefe tendinoaselibere(fascia lata, tendon plantar subţire – Tehnica Witt, Jonasch)

fixare prin broşaj (ex. Proc. Bohler, Phemister, Viernstein)

2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară



9

ligamentorafie/ligamentoplastie

fixare CC (buclă de sârmă, şurub) – tehnica: Steindler, Bundel I, Bundel II,

Marshner, Bosworth, , Rockwood

3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei – tehnica Weaver-Dunn, Stewart

crează o for ţă dinamică ce preia rolul ligamentelor CC rupteligamentorafie/ligamentoplastie

fixare AC sau CC

4. Transferuri musculare – tehnica Furst, Dewar-Barrington

1.Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara - Tehnica Phemister

se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şicoracoida printr-o incizie anterioara

curbă.

se inspectează articulaţia AC (frecventexistă leziuni ale cartilajuluiarticular/meniscului ce pot bloca

articulaţia împiedicând obţinerea

reducerii).

se practică sutura ligamentelor CC.

se inseră 2 broşe Kirschner la distanţăde 2 cm prin marginea laterală aacromionului, astfel încât să se

încrucişeze în centrul articulaţiei AC.

tehnica poate fi simplificată prinintroducere retrogradă a broşelor dinspre faţa articulară a acromionului spre piele.

ulterior se reduce luxaţia şi se înainteaza broşele 2.5 - 4 cm.

poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV

se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cmasemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.

se repară capsula şi ligamentele AC

se reinseră muşchiul trapez/ deltoid

imobilizare în bandaj Velpeau

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni se începe kinetoterapia de reeducare

broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

migrarea broşelor



10

Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară -

Tehnica Rockwood:

explorarea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare,

sutura ligamentelor acromio-claviculare şi coracoclaviculare,

stabilizarea verticală şi orizontală a articulaţiei AC (fixarea temporară a claviculei lacoracoidă cu un şurub şi reinserţia pe claviculă a muşchilor deltoid şi trapez).

INSTRUMENTAR SPECIAL

pensă cu dinţi - pentru reducere

motor şi burghie (Ø 3,5 mm şi 4,5 mm) măsurător, tarod, şurubelniţă

şurub de diastazis, şaibă

fire neresorbabile Dacron nr.1.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI

decubit dorsal, în poziţie semişezândă – tip "şezlong de plajă". capul pacientului este înclinat către umărul sănătos şi stabilizat cu

un suport (să se permită un acces optim la faţa superioară a umărului – care va

fi poziţionată cât mai aproape de colţul mesei)medicul anestezist +echipamentul său se vor aşeza în dreptul umărului sănătos, permiţând

poziţionarea chirurgului (sau a asistentului) în partea superioară a mesei. izolarea pacientului se va face cu grijă, pentru a avea acces pe toată suprafaţa situată

între vârful umărului şi baza gâtului

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Abordul

incizie longitudinală (interesând tegumentul şi ţesutul celular subcutanat), de ~ 7-8 cm lungime, ce urmăreşte liniile lui Langer de la acest nivel(de la 2,5

cm posterior faţă de claviculă, intersectează clavicula la 2,5 cm intern faţă de articulaţia AC

şi se continuă inferior până la un punct situat intern faţă de vârful apofizei coracoide

se secţionează orizontal fascia deltoidului şi trapezului în dreptul feţei superioare aclaviculei (sau se lărgeşte o dezinserţie muscular preexistentă) şi se expune articulaţia

acromio-claviculară şi porţiunea distală aclaviculei pe o lungime de 5 cm.

Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-

claviculare

capătul distal al claviculei se ridică cu o pensă cu dinţi (sau un cleşte de os) şiarticulaţia este curăţată, excizându-se discul

intraarticular şi orice fragment liber provenind din ligamentele AC



11

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

se menţine clavicula în poziţieascensionată şi se îndepărtează inferiordeltoidul, expunând ligamentele

coracoclaviculare rupte şi baza apofizeicoracoide

se identifică capetele ligamentelorcoracoclaviculare şi se reaproximeazăfolosind două sau trei fire Dacron nr.1,fără a le înnoda în această etapă

Reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-

claviculară

se expune faţa superioară a claviculei şise reperează – atât vizual, cât şi prin

palpare – baza apofizei coracoide

după reducerea luxaţiei AC şimenţinerea claviculei la acelaşi nivel cuacromionul cu ajutorul unei pense cu

dinţi, se forează în claviculă un tunel cu burghiul cu diametrul de 4,5 mm.

se plasează apoi în orificiul practicat înclaviculă un burghiu cu diametrul de 3,5mm şi – sub control vizual – se

perforează ambele corticale ale bazei

coracoidei

se înşurubează şurubul de diastazis prevăzut cu şaibă prin ambele corticale ale claviculei, iar după ce vârful depăşeşte adoua corticală a claviculei, acesta va fi folosit ca ghid pentru a repera orificiul din

baza coracoidei

se avansează şurubul prin ambele corticale ale bazei apofizei coracoide

pentru o bună fixare este necesar ca porţiunea filetată a şurubului să străbată



12

ambele corticale ale coracoidei; (se va utiliza un

şurub cu 6 mm mai lung decât distanţa măsuratăîntre faţa superioară a claviculei şi faţa inferioară a

bazei coracoidei

la finalul înşurubării coraco-claviculare,

faţa superioară a claviculei se va găsi la acelaşinivel cu faţa superioară a acromionului

se vor tensiona şi înnoda firele neresorbabilenr.1(care au fost anterior trecute prin

capetele ligamentelor coraco - claviculare),

după care şurubul mai este avansat încă o jumătate de tură – pentru a elimina orice

tensiune de la nivelul ligamentelor saturate

Reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

se poate realiza şi sutura ligamentelor AC, dacă sereuşeşte identificarea capetelor acestora şi dacăacestea nu sunt prea efiloşate.

breşa de la nivelul fasciei deltoidului şi a trapezului seînchide cât mai ferm cu putinţă (eventual se suturează„în veston”), gest important pentru menţiner ea

claviculei în poziţie şi ce favorizează cicatrizarealigamentelor saturate

VARIANTE TEHNICE

fixarea coraco-claviculară se poate realiza şi cu uncerclaj ce trece peste claviculă şi pe sub baza apofizeicoracoide.

pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire metalice),grefoane recoltate din fascia lata, materiale sintetice

neresorbabile utilizate ca grefoane în

chirurgia vasculară sau ca grefoaneligamentare sau materiale sintetice

resorbabile.

în cazul în care luxaţia AC se asociază cuo fractură a bazei apofizei coracoide,fixarea coracoclaviculară poate fiînlocuită cu o artrosinteză AC utilizând

broşe sau cuie, cu sau fără vârf filetat.



13

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

plasarea corectă a şurubului de fixare coraco-claviculară poate fi dificilă - tunelul

forat în claviculă trebuie să fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar şurubultrebuie să se fixeze în ambele corticale ale apofizei coracoide.

alegerea punctului de intrare este foarte importantă, poziţia sa corectă f iind maiinternă decât am stabili-o ghidându-ne numai du pă poziţia vârfului coracoidei - se

recomandă reperarea exactă (vizuală şi prin palpare) a poziţiei bazei apofizeicoracoide.

orificiul de intrare în claviculă va fi situat la aproximativ 3-4 cm inter n faţă de capătul extern al claviculei; şurubul va fi introdus în orificiul din baza coracoidei sub control

vizual, poziţia sa finală putând fi verificată şi radiologic (cu amplificatorul de imaginesau cu ajutorul unei casete radiologice introduce preoper ator sub umărul pacientului)

sutura ligamentelor CC se poate dovedi destul de dificilă şi anume atunci cândcapetele ligamentelor sunt foarte efiloşate / avulsionate fie de pe claviculă, fie de pecoracoidă.


se imobilizează membrul superior cu o eşarfă pentru 1-2 săptămâni, perioadă în care pacientul va fi autorizat să îşi folosească membrul pentru unele activităţi personale

după 1-2 săptămâni imobilizarea cu eşarfă va fi discontinuă şi pacientul va putea săutilizeze membrul pentru majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice

mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni. între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului. şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu anestezie locală.

Pentru a facilita intervenţia, este necesară reperarea cât mai exactă a poziţiei capuluişurubului. Pentru aceasta, cu un ac steril se ractică o mică zgârietură pe tegument înlocul unde bănuim că se află capul şurubului (de obicei acesta se găseşte la 2,5 cmmedial faţă de cicatricea postoperatorie). Deasupra zgârieturii se fixează cu benziadezive un mic reper radioopac şi se efectuează o radiografie a umărului. Comparând

poziţia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a şurubului, ne vom edifica dacă poziţia inciziei a fost bine planificată sau este necesară schimbarea acesteia, fiemedial, fie lateral faţă de marca realizată prin zgârierea tegumentului.

după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiuneaobiectelor grele, precum şi practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12

săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.

s portivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foartesolicitante mai devreme de 12 săptămâni postoperator şi numai după recuperareaintegrală a forţei şi mobilităţii umărului.


complicaţiile septice (infecţia plăgii, osteita) artroza acromio-claviculară poate surveni în special în cazurile în care s-a realizat o

artrosinteză temporară şi mai rar în situaţiile în care s-a efectuat un procedeu extraarticular.

(se recomandă excizia porţiunii distale a claviculei)



14

pierderea fixării şi deformarea recurentă pot fi evitate printr-o corectă poziţionarea şurubului ce trebuie să se fixeze cu partea filetată în ambele corticale ale bazeicoracoidei

f ractura tardivă a claviculei a fost semnalată fie ca urmare a slăbirii rezistenţeiosului la nivelul tunelului forat pentru inserţia şurubului, fie prin erodarea

claviculei de către cerclajul metalic sau sintetic utilizat în unele procedee de fixare coraco-claviculară

apariţia osificărilor coraco-claviculare a fost remarcată atât în evoluţia luxaţiilor acromio-claviculare tratate chirurgical, cât şi a celor tratate conservator, fără a influenţa însărezultatul funcţional

osteoliza extremităţii distale a claviculei este foarte rară şi poate surveni la pacienţicare suportă stresuri repetate la nivelul umărului; dacă simptomatologia (dureri şilimitarea mişcărilor) nu se ameliorează prin oprirea activităţii ce suprasolicită umărul,se recomandă excizia claviculei distale.

3.Rezecţia extremităţii distale a claviculei - tehnica Stewart

se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şicoracoida printr-o incizie anterioara curbă.

se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permitedeperiostarea

se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei

osteotomie oblică cu traiect infero-lateral

se trec fire prin capetele ligamentului CC

se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului,

astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.

poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV

se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC

se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cmasemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.

se repară capsula şi ligamentele AC

se reinseră muşchiul trapez/ deltoid

imobilizare în bandaj Velpeau

Procedeul Weaver şi Dunn

este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară

se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC

se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătulacestui ligament

se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei



15

se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă

se repară capsula şi ligamentele rupte


se poartă un eşarfă pentru 1 săptămână

se permite o mişcare de circumducţie activă

firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni evită efortul timp de 4 săptămâni şi sporturile de contact timp de 8 săptămâni

4.Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

INSTRUMENTAR SPECIAL

osteotom cu lăţimea de 1 cm, ciocan

ciupitor de os Liston

motor,

burghiu

măsurător, tarod,

şurubelniţă.

POZIŢIA PACIENTULUI

decubit dorsal, cu o pernă de nisip plasată sub regiunea scapulară şi cu umărul situatîn afara mesei.



16

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Abordul

pornind de la nivelul articulaţiei AC, se practică o

incizie curbă (cu concavitatea extern) care seextinde oblic înăuntru şi în jos peste treimeaexter nă a claviculei către marginea anterioară adeltoidului, trece intern faţă de vârful apofizeicoracoide şi se curbează distal către un punctsituat la mijlocul distanţei între originea şi inserţiadeltoidului (aproximativ 6 cm în şanţul delto-

pectoral).

incizia interesează tegumentul, ţesutul celularsubcutanat şi fascia de înveliş.

se dezinseră subperiostal deltoidul de pe claviculă,expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia AC.

Excizia extremităţii distale a claviculei

se practică secţionând-o cu tăietorul de os Liston la 2 cm de capătul său lateral.

această etapă a intervenţiei este obligatorie atunci când se constată modificăridegenerative sau traumatice ale suprafeţelor articulare şi facultativă în celelalte situaţii

Transferul vârfului coracoidei pe claviculă

se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu burghiul un tunel în axul acesteia

se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu celedouă treimi interne

se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom

este important ca „pastila” osoasă detaşată săaibă cel puţin 1cm lungime

se avivează suprafaţa inferioară a claviculei îndreptul inserţiei ligamentelor CC sau puţin maiintern faţă de acestea (niciodată – însă – mai

extern)

se forează un tunel prin ambele corticale aleclaviculei

lungimea adecvată a şurubului va fi obţinută prin însumarea grosimii măsurate a claviculeicu cea a vârfului detaşat din apofiza coracoidă.La această dimensiune se mai pot adăuga 4-6

mm, astfel încât porţiunea filetată a şurubuluisă depăşească cea de-a doua corticală aclaviculei, obţinându-se o fixare cât mai fermă.

şurubul folosit poate fi de os cortical sau de

diastazis şi este recomandabil să fie prevăzut



17

cu o şaibă, pentru a evita înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasăcoracoidiană sau fracturarea acesteia.

vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o parte din micul pectoral se fixează la claviculă prin înşurubare, astfel încât să serealizeze un contact cât mai ferm între cele două suprafeţe osoase, pentru a favoriza

consolidarea.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat

f ixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă reprezintă principalacomplicaţie intraoperatorie( se poate datora recoltării unei „pastile” coracoidiene prea

mici sau fracturării acesteia, ca urmare a manipulării brutale, a înşurubării excessive

sau a slabei calităţi a osului (osteoporoză)). Aceste inconveniente pot fi evitate prin

respectarea exactă a indicaţiilor tehnicii chirurgicale (secţiunea coracoidei la cel puţin

1 cm faţă de vârf, utilizarea unui şurub prevăzut cu şaibă şi având lungimea potrivită)şi printr -o manipulare instrumentală blândă a „pastilei” coracoidiene. În cazul în caresurvine unul dintre incidentele menţionate, fixarea vârfului coracoidei la claviculă seva obţine folosind artificiul tehnic descris anterior (suplimentarea înşurubării cu o

buclă metalică având forma cifrei „8”) sau un cerclaj metalic trecut prin grosimea

inserţiilor musculare şi în jurul claviculei (în asociere – eventual – cu o artrosintezăacromio-claviculară realizată cu două broşe).


membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeautimp de 4 săptămâni.

această perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se utilizează şi fixarea suplimentarăcu bucla de sârmă având forma cifrei „8”.

după suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de mobilizare a umărului,evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la 8 săptămâni postoperator.

s portul de performanţă ce implică contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12

săptămâni de la intervenţia chirurgicală.


infecţiile postoperatorii, artroza acromio-claviculară - pot fi evitate dacă se efectuează timpul chirurgical

constând în rezecţia a 2 cm din clavicula distală. osificările coracoclaviculare, fractura tardivă a claviculei datorată slăbirii rezistenţei osului, deteriorarea fixării şi

deformarea recurentă, osteoliza claviculei distale,

cicatricea inestetică. deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită de dureri şi

limitarea amplitudinii mişcărilor umărului, se poate datora fie unei er ori

intraoperatorii, fie „smulgerii” sau ruperii ulterioare a şurubului. Acurateţea executării



18

tehnicii chirurgicale şi o bună cooperare din partea pacientului (care trebuie să evitereluarea prea timpurie şi neautorizată a muncii fizice grele şi a sportur ilor de contact)

pot evita apariţia acestor complicaţii lipsa consolidării între vârful coracoidei şi claviculă este o complicaţie specif ic

tehnicii Dewar – Barrington - poate fi evitată printr -o bună pregătire a

celor două suprafeţe osoase (decorticarea minuţioasă a claviculei şi obţinerea unei congruenţe cât mai bune a suprafeţelor) şi printr -o fixare cât mai fermă, care să realizezecompresiune interfragmentară.

Recuperare

Leziuni tip I:

r eluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de dispariţia durerilor r eluarea activităţii în 1-2 săptămâni.

Leziuni tip II:

r eluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei şi absenţadurerii la mobilizare.

r eluarea activităţii în 6-8 săptămâni.

Leziuni tip III:

reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi în funcţiede durere şi stabilitatea articulaţiei/ tehnica chirurgicală.

r erioada după care se poate relua activitatea este controvensată, mulţi sportivide performanţă nu îşi mai recapătă forma fizică iniţială în absenţatratamentului chirurgical.



19



20

luxaţia acromio–claviculară dr gheorghevici t Ştefan

Documents