06 - cncer gastrico

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Etni Yez Duarte Universidad de Santiago de Chile Hospital San Jos

IntroduccinGeneralidades El cncer gstrico corresponde generalmente a un

adenocarcinoma.

La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de

stas la ms frecuente es el carcinoma que se origina de las clulas productoras de mucus. (las clulas parietales no son originarias de este tumor).

Epidemiologa Es el segundo cncer ms comn en el mundo. 934000 casos nuevos por ao (2002) Su incidencia varia en forma importante de un pas a otro. Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a

Japn, Costa Rica y Singapur.

Primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexosMINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Gstrico. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL N 35. Santiago: Minsal, 2006

Relacin H/M 2,6:1, 7 y 8 dcadas de la vida son los ms afectados X 65 aos. Pero CG incipiente 40-45 aos.

IncidenciaUSA: JAPN: CHILE COSTA RICA COLOMBIA

7 X 100000 habitantes 80 X 100000 habitantes 20 X 100000 habitantes 23 X 100000 habitantes 17 X 100000 habitantes

EpidemiologaEl pronstico de sta neoplasia est en

directa relacin con el estado al momento de la confirmacin diagnstica. Chile: la mitad de los pacientes ya tienen metstasis

ganglionares o compromiso de rganos vecinos al momento del diagnstico.

La supervivencia del CG a los 5 aos se sita entre 5-15

% globalmente.

Sub muc

osa

Mus cula rSe ros a

t a in u a blic edi O m lar . cu ext Cir l ina d itu g o on ne L

Mu

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Muc

Epipln menor

osa

or may ln Epip

Tronco celiaco A. Gstrica Iz

A. Gstricas cortas

A. Heptica propia A. esplnica A. Gastroepiploica iz

A. Gstrica DeA. Gastroduodenal

A. Heptica comn

A. Gastroepiploica De

Etiologa y patogenia1. Gastritis atrfica crnica e infeccin. 80-90% de pacientes con CG se le encuentra gastritis atrfica Se estima que el 10% de las personas con gastritis atrfica desarrollar CG en los prximos 15 aos.

Factores genticos: tipo sanguneo A, tres acuatro veces mayor en familiares.

La infeccin por H. pylori: lesin inflamatoria

que condiciona a inflamacin superficial, atrofia y metaplasia intestinal.

Infeccin por H. Pylori Gastritis crnica Atrofia gstrica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma

FACTORES AMBIENTALES PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSA NORMAL GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRONICA ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL CANCER GASTRICO

DIETA H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

METSTASIS

Factores de riesgo Sexo masculino. Edad avanzada. Habitantes de Japn, Islandia, Chile,

Anemia perniciosa. Gastritis crnica atrfica. Metaplasia intestinal. Factores genticos. sndrome de Peutz-Jeghers Gastrectoma sola

Colombia, Costa Rica. Dietas con alto contenido de sal y

alimentos ahumados. Nitrosaminas. Consumo de cigarrillos. Bajo nivel socio econmico. Helicobacter pylori. mineros, en gomas o expuestos a

asbesto y aserrn

Cuadro clnicoBaja de peso Dolor abdominal

92% 74% Anorexia 60% Vmitos 46% Plenitud epigstrica 35% Hemorragia digestiva 20% Disfagia 20% Asintomtica 2%

Examen FsicoCncer incipiente : negativo Cncer avanzado 84 59 30 11 11

% % % % %

Enflaquecimiento palidez Anemia ferropriva masa palpable hepatomegalia Ascitis

Signos paraneoplsicosAcantosis nigricans Dermatomiositis Anemia hemoltica CID PTT Tromboflebitis migratorias Sindrome nefrticio

Cuadro clnicoMasa epigstrica palpable (30%). Metstasis (10%): Ganglio supraclavicular palpable (Ganglio de

Wirchow). Ganglio periumbilical (Hermana Maria Jos). Prolapso rectal de Blumer. Ascitis. Ictericia. Hepatomegalia tumoral. Masa pelviana (Tumor de Krukenberg).

DiagnsticoEndoscopa digestiva alta con biopsia. Radiografa de esfago, estmago y

duodeno (doble contraste)TC de abdomen y pelvis. Laparoscopa de diagnstico. Exmenes de laboratorio

DiagnsticoEl mtodo de eleccin para el diagnstico de cncer gstrico es la EDA asociada a biopsia y estudio histolgico. Para Chile se recomienda el tamizaje en adultos sintomticos como mtodo de deteccin precoz del CG. Se recomienda realizar EDA en todo paciente: Mayor de 40 aos Epigastralgia de ms de 15 das de duracin asociada o no a:

Hemorragia digestiva Anemia de causa no precisa Baja de peso no aclarada Sensacin de plenitud gstrica, principalmente postprandial CEG Disfagia

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Gstrico. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL N 35. Santiago: Minsal, 2006

Gastrectoma hace mas de 15 aos Familiar directo con historia de Cncer digestivo

Morfologa y clasificacin

El carcinoma gstrico se clasifica

segn:3.La profundidad de la invasin 5.Patrn macroscpico 7.Subtipo histolgico 9.Clasificacin quirrgica

Profundidad.Carcinoma gstrico temprano1962 sociedad endoscpica Japonesa. La profundidad de la invasin est limitada a la

mucosa o submucosa.No tardo, no avanzado, no sintomtico, no

grande y por lo tanto curable.5-20% compromiso ndulos linfticos. La mayora en estmago distal

ProfundidadCarcinoma gstrico avanzadoHa penetrado la capa muscular Usualmente con extensin distante o por

contigidadEscasa posibilidad de curacin

Clasificacin histolgicaAdenocarcinoma : 95%Intestinal Difuso

Linfoma. Carcinoide Leiomiosarcoma Carcinoma de clulas escamosas

Clasificacin quirrgicaTNM INTERNACIONAL

Diseminacin Extensin directa Siembra peritoneal:epipln, peritoneo parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de douglas (escudo de blumer).

Hematgena porta o sistmica. Linftica.G. Regionales Supraclaviculares virchow Umbilicales de la hermana Mary Joseph

Profundidad de invasin en la pared

TratamientoEl nico tratamiento efectivo: reseccin quirrgica. quirrgica Mejores resultados : -Preparacin nutricional -Ciruga meticulosa y adecuada -Uso de drenajes -Reposo esofagoyeyunal (10 das) -Apoyo respiratorio -Nutricin parenteral y enteral

Bases de la ciruga:-Reseccin completa del tu con mrgenes libres. -Diseccin ganglionar completa

TratamientoClave ciruga reseccin de todos los ganglios linfticos de la barrera ganglionar siguiente a la comprometida macroscopicamente. 40% pacientes en que no haba sospecha macroscpica de metstasis se la demostr histolgicamente en estudio de ganglios.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Gstrico. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL N 35. Santiago: Minsal, 2006

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Gstrico. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL N 35. Santiago: Minsal, 2006

TratamientoCncer gstrico incipiente Tercio

inferior o medio: -Gastrectomia subtotal - Gastroduodenoanastomosis - Diseccin ganglionar N1+N2

Cncer gstrico incipiente Tercio superior: -Gastrectoma Total -Esplenectoma (Discutible) -Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux -Diseccin ganglionar N1+N2

Cncer gstrico avanzadoTercio superior y medio: -Gastrectomia total -Esplenectomia -Omentectomia -Pancreatectomia distal (Discutible, se pueden resecar los ggs. N11 sin resecar pncreas). -Diseccin ganglionar N1+N2+N3 -Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux B) Tercio inferior: -Gastrectomia subtotal -Omentectomia -Diseccin ganglionar N1+N2+N3 -Gastroyeyunostomia

QuimioterapiaSobrevida sube a ms del doble Cncer Avanzado Coadyuvante en riesgo aumentado de recidiva ( serosa, Meta ganglionar)

Quimioterapia neoadyuvante: Quimioterapia coadyuvante:

Beneficiosa si demuestra disminucin del tumor Se usa en el postoperatorio Protocolos actuales: 5 FU CISPLATINO INTERFERON ALFA

Quimioterapia + Radioterapia Radioterapia intraoperatoria

ComplicacionesMortalidad 10% total, 3% subtotal Complicaciones respiratorias Infeccin herida operatoria Hemorragia Fstula anastomtica Damping

PronsticoSobrevida a los 5 aoso o o o Cncer Cncer Cncer Cncer incipiente intermedio seroso extra seroso 89% 74% 20%

o Barrera ganglionar 1 o Barrera ganglionar 2 o Barrera ganglionar 3

75% 25% 5%