Estomago

Guillermo Damián RodríguezUniversidad Quetzalcóatl en Irapuato

2 ”A”Anatomía Humana ll

Estomago

Dilatación del conducto alimentario.

Esófago – ID Especializado en la digestión

enzimática, mezclador y reservorio.

Forma de “J” (Variable): Movimientos del diafragma. Posición de la persona.

“J”

Estomago

• Digestión enzimática:

• Jugo gástrico• Quimo: Masa de comida se transforma en una

mezcla semilíquida.

• Tamaño:

• Calibre: Estomago (Vacio) > Intestino grueso.• Alberga 2-3 litros de alimento.• Recién nacido tiene tamaño de un limón (30 ml).

Partes del estomago• Cardias:

• Parte que rodea el orificio del cardias.

• Fondo:

• Dilatación superior.• Relacionada con la cúpula diafragmática izquierda.• Limita en su parte inferior con el orificio del cardias.• Parte superior del 5to espacio intercostal.• Tiene la incisura cardiaca, entre el esófago y el fondo.

• Cuerpo:

• La mayor parte del estomago.• Entre el fondo y el antro pilórico.

5TO Espacio Intercostal

Cúpula Diafragmática IZQ.

Fondo

5TO Espacio Intercostal

Partes del estomago

• Píloro (Portero):

• Porción esfinterica distal.• Infundíbulo• Vaciado del estomago.• Tiene antro pilórico (ensanchado).• Tiene conducto pilórico (estrecho).• Engrosada por una capa circular de Mo. Liso.• Controla el vaciado del contenido gástrico hacia

el duodeno por el orificio pilórico.

Curvaturas

• Curvatura Menor:

• Borde cóncavo más corto.• Tiene incisura angular (identación aguda).• Incisura angular:• Aprox. 2/3 del trayecto de la curvatura menor.• Señala la unión cuerpo - porción pilórica.

• Curvatura Mayor:

• Borde largo y convexo.

2/3

Vaciado Gástrico

Tiene lugar cuando la presión intragástrica, sobrepasando la resistencia del píloro.

Píloro tiene contracción tónica. Vacía el quimo al ID por

peristaltismo.

↑ P. INTRAGASTRICA.

Quimo

Morfología interna del estomago• Superficie de la mucosa gástrica:

• Lisa• Color marrón rojizo, excepto en la región pilórica

rosa.• Cubierta por una capa de moco, protectora de

ácido secretado por las glándulas gástricas.• Forma relieves longitudinales llamadas pliegues

gástricos.• Pliegues gástricos más marcados a la porción

pilórica y curvatura mayor.

Curvatura Mayor

Porción pilórica

Capa Mucosa

Conducto Gástrico (Surco)• Formado durante la deglución.• Entre los pliegues de la curvatura mayor.• Apreciable radiológicamente como en la

endoscopia.• Se forma debido ala firme inserción de la

mucosa gástrica a la capa muscular.• No existe capa oblicua a este nivel.• A través de el pasa saliva , fluidos y alimento

masticado al conducto pilórico.• Disminuye cuando el estomago se distiende.

Entre:

Relaciones del Estomago Recubierto por el peritoneo

Excepto: Parte de los vasos sanguíneos recorren sus

curvaturas. Zona posterior al orificio del cardias.

Las 2 capas del omento menor recubren al estomago, abandonándolo en la curvatura mayor formando el omento mayor.

Relaciones del Estomago• Parte Anterior:

• Diafragma.• Lóbulo Izquierdo del Hígado.• Pared Abdominal Anterior.

• Parte Posterior:

• Bolsa omental.• Páncreas.• Parte posterior gástrica que forma la bolsa omental.

Lóbulo Izquierdo del Hígado

PARED

ABDOM INAL

PANCREAS

Relaciones del Estomago• Lecho del estomago:

• El estomago reposa en el en posición supina.• Formado por estructuras que forman la pared posterior de la bolsa

omental

• De arriba abajo formado por:

• Cúpula diafragmática izquierda.• Bazo.• Riñón Izquierdo.• Glándula Suprarrenal Izquierda.• La arteria esplénica Izquierda.• Páncreas.• Colon Transverso.• Meso colon.

Arterias del Estomago

• Rica irrigación arterial.• Originada en el tronco celiaco y sus ramas.

• La mayor parte de la sangre proviene de la anastomosis en :

• La anastomosis en la curvatura menor por la arteria gástrica derecha e izquierda.

• A lo largo de la curvatura mayor por las arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda.

• El fondo y la parte superior del cuerpo reciben irrigación de las arterias gástricas cortas y posteriores.

Curvatura Menor

Curvatura Mayor

Fondo y Cuerpo

Venas

• Paralelas a las arterias en posición y trayecto.• Las venas gástricas derecha e izquierda drenan en la vena

porta.• Las venas cortas y gastromentale izquierda drenan en la vena

esplénica.• La vena esplénica se une ala vena mesentérica superior para

formar la vena porta.• La vena gastromental derecha se vierte en la VMS.• La vena pre pilórica asciende sobre el píloro hacía la vena

gástrica derecha.

• * La vena pre pilórica es muy visible y se usa como referencia para identificar el píloro.

Vasos Linfáticos

• Acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor.

• La linfa drena desde las caras anteriores y posteriores hacía las curvaturas donde se encuentran los ganglios gástricos y gastromentales.

• Los vasos eferentes de estos ganglios acompañan a las arterias hacía los ganglios celiacos.

Cariaco

Gástrico

Gastroomentales

Linfa• 2/3 Superiores del estomago drenan a lo largo de los vasos

gástricos derecho e izquierdo hacia los Ganglios Linfáticos Gástricos.

• Fondo y parte superior del cuerpo gástrico drena siguiendo el trayecto de los vasos gástricos cortos y gastromentales, a los Ganglios Linfáticos Pancreatoduodenales.

• 2/3 derechos del tercio inferior drenan a lo largo de los vasos gástricos omentales a los Ganglios Linfáticos Pilóricos.

• Tercio izquierdo de la curvatura mayor drenan en los vasos gastricos cortos y esplénicos a los Ganglios Linfáticos Pancreatoduodenales.

2/3 Superiores del estomago

Fondo y parte superior del cuerpo

gástrico

2/3 derechos del tercio inferior

Tercio izquierdo de la curvatura mayor

Inervación Parasimpática• Procede de los troncos vágales anteriores y posteriores y sus

ramas.• Entran al abdomen por el hiato esofágico.

• Tronco Vagal Anterior:

• Originado del nervio vago izquierdo.• Penetra como rama única apoyándose en la cara anterior del

esófago.• Discurre hacía la curvatura menor del estomago.• Emite ramas hepáticas y duodenales que abandonan el

estomago, en el ligamento hepatoduodenal.• El resto del tronco continua a lo largo de la curvatura menor,

originando ramas gástricas anteriores.

NX Izq.

Inervación Parasimpática Tronco Vagal Posterior:

Mayor en grosor. Deriva del nervio vago derecho. Entra en el abdomen por la cara anterior del

esófago. Se dirige ala curvatura menor. Da origen ala rama celiaca – plexo celiaco –

ramas gástricas posteriores.

Inervación Simpática

Segmentos espinales T6-T9

Pasan al plexo celiaco mediante el nervio esplénico mayor y se distribuyen a través que rodean los plexos que rodean las arterias gástricas y gastromentales.

Bibliografía

Paginas: 248-259

Cáncer gástrico

Guillermo Damián Rodríguez7 “A”

cardia

píloro

estómago

El estómagoEl estómago

BOLSA

Esófago

Duodeno

Esófago

Duodeno

Capacidad de 1 litro a 2.5 l.

NEOPLASIA MAS

IMPORTANTE

FRECUENCIA Y MORTALIDAD

Incidencia

DIAGNOSTICO EN ETAPAS AVANZADAS

INDOLENCIA DE LOS

INDIVIDUOS

MEDICOS DE

PRIMER CONTACTO

Epidemiologia

Costa RicaIncidencia 59 – 100 0000 habitantesSau Paulo, Brasil 54 ---- 100 000 hab.

FRECUENCIA

Variaciones geográficas

Japón

AMERICA LATINA

México 2003 Se documentaron 3584 casos Represento 3.3% Total de casos por enfermedades

malignas registradas 3.3 por cada 100 000 habitantes

Mayor en varonesTercer lugar de incidencia57% de neoplasias malignas

Mujeres5 lugar

IncidenciaAumenta con la edad70 años y mas.

DF y Nuevo Leon

2003 ocupo– Tercer lugar– Neoplasias malignas

Supervivencia a los 5 años no rebasa 15%

FACTORES DE RIESGO Consumo de alimentos ahumados,

salados o con gran contenido de nitritos.

Menos frecuente donde se consumen altas cantidades de verduras, frutas y cereales ricos en vit. A y C.

Infección con Helicobacter-pylori (40- 50%) (adenocarcinomas y linfomas

gástricos)

En 1995 Lauren describio 2 variedades histologicas: tipo intestinal y tipo difuso.

El tipo intestinal:* Se desarrolla a partir de lesiones precancerosas

gastritis atrófica metaplasia intestinal)

* Mas frecuente en el varón.* Variedad histológica dominante en zonas donde el Ca es epidémico.

El tipo difuso:* No se origina de lesiones precancerosas* Tipo histológico predominante en zonas endémicas* Mas frecuente en mujeres y población joven

Personas sangre topo A.

Factores de riesgo

AMBIENTALES EAlimentos ahumadosComida no refrigeradaFalta de agua potableOcupacionales (huleros,carboneros)Tabaquismo

NUTRICIONALES Bajo consumo de proteínas y grasasComida saladaConsumo alto de nitratosDieta baja en vitaminas A y C

SOCIALES

Clase social baja MEDICOSIntervención gástrica previaInfecciones por Helicobacter pyloriGastritis atrófica y gastritis

ANATOMIA PATOLOGICA Y PATRONES DE DISEMINACION

95% Son adenocarcinomas.

El linfoma constituye el 5% de los tumores gástricos.

Tipo 5: Lesiones o neoplasias

no clasificables

.

Clasificación de Bormann ( adenocarcinoma gástrico)

Tipo 1: Cánceres polipoides o fungoso

Tipo 2: Lesiones ulceradas de bordes elevados

Tipo 3: Lesiones ulceradas que infiltran la

pared gástrica

Tipo 4: Lesiones infiltrantes difusas

Diseminación Similar a la observada en otras

estructuras gastrointestinales

CONTINUIDAD Mucosa adyacente

CONTIGÛIDAD Tejidos y órganos próximos

BazoDiafragma

ColonHígado

50% presenta invasión ganglionar al momento del diagnostico.

Prolongación transcelómica

Es común en lesiones locales avanzadas

Extensa y con regularidad afecta los ovarios.

O fondo de saco posterior

Diseminación

hidatógena raraHígado y pulmones

Grupo # 1. - Cardinales derecho.• Grupo # 2. - Cardinales Izquierdos.• Grupo # 3. - Curvatura menor.• Grupo # 4. - Curvatura mayor.• Grupo # 5. - Suprapilórico.• Grupo # 6. - Subpilórico.• Grupo # 7. - Gástrica izquierda.• Grupo # 8. - Arteria hepática.• Grupo # 9. - Tronco Celíaco.• Grupo # 10. -Hilio esplénico.• Grupo # 11. - Arteria esplénica.• Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal.• Grupo # 13. - Retropancreático.• Grupo # 14. - Arteria mesentérica.• Grupo # 15. - Arteria cólica media.• Grupo # 16. - Aorta

Relevos

ganglionare

s.

MANIFESTACIONES CLÍNICASInespecificidad de los síntomas

89% de enfermos en etapa III y IV cuando es el diagnostico

Común que hayan recibido tratamiento por enfermedad acido péptica sin corroboración con endoscopia.

Perdida de peso, falta de apetito, fatiga, y malestar epigástrico continuo ( etapas avanzadas)

Disfagia ( compromete al cardias)

Vómito y sensación de plenitud (neoplasias antrales)

Hemorragias TD ( 10 -15%)

Médicos de primer contactoIdeaEndoscopiaComplicacionesManifestación de malignidadSe hubieran evitado muchas muertes de haberse

practicado a tiempo.

Muchos enfermos se diagnostican cuando presentanAscitisTumor palpableIctericia (obstrucción vías biliares o metástasis

hepática)

Ganglio de Virchow

Tumor de Krukenberg

Indican malignidad

GANCLIOS SUPRACLAVICULARES

IZQUIERDOS

METASTASIS A OVARIO

DETECCION

Lugares endemicos Se realiza de escrutinio E N D O S C O P I A Mejor metodo Defectos obvios --- biopsias Biopsias dirigidas --- uso de

materiales de tincion

Serie esofagogastroduodenal con doble contraste

Util en lugares donde no factible endoscopia masiva.

Buena practica clinica– Manifestaciones gastrointestinales

iniciales.

Diagnostico y evaluación de la extensión tumoral.

Fibroendoscopia– Inspeccion de la mucosa gastrica– Exactitud diagnostica 70-98%

Casi todos los canceres gastricos --- avanzados… diagnostico.

TC de abdomen– Afeccion a organos vecinos

E caso de ausencia de manifestaciones clínicas de irresecabilidad– Ascitis– Nodulo de Maria Jose– Nodulo de Blumer– Metastasis hepaticas palpables o

ganglio de Virchow. El paciente debe de someterse a

una laparotomía incluso sin TC.

1990 --- uso de ultrasonografia tranendoscopica – Valorar profundidad de la invasion– Estado ganglionar

Laboratorio completo

Funcion hepatica Albumina Globulinas Pruebas de coagulacion Funcion renal

Telerradiografía de torax– Evaluacion cardiovascular

preoperatoria– Investigacion de posibles metastasis

pulmonares.

Union de imágenes de TC y medicina nuclear

ESTADIFICACIÓN

Tumor PrimarioTX: El tumor primario no puede ser evaluado.T0: No hay evidencia de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ.T1: Tumor que invade la lámina propia o

submucosaT2: Tumor que invade la muscular propia o la

subserosa.T3: Tumor que atraviesa la serosa ( peritoneo

visceral) sin invadir las estructuras adyacentes.

T4: Tumor que invade estructuras vecinas.

AJCC

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)

NX: los ganglios linfaticos regionales no pueden evaluarseN0: no hay metastasis a los ganglios linfaticos regionalesN1:metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales.N2: metastasis de 7- 15 ganglios linfaticos regionalesN3: metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

METASTASIS A DISTANCIA (M)

MX: la metastasis a distancia no puede evaluarseM1: no hay metastasis a distanciaM2: metastasis a distancia

TRATAMIENTO

RESECCION– Intervension quirurgica es el pilar

terapeutico del cancer gastrico– Gastrectomia subtotal --- tumores

limitados a antro– Gastrectomia subtotal proximal --- si

lesion no afecta union cardioesofagica y no compromete el estomago.

Gastrectomia actual se basa en la tecnica japonesa

Diseccion de los ganglios según estaciones definidas

D1 --- Ganglios Perigastricos Y Ambos Epiplones

D2 --- Localizacion Proximal se Debe Incluir Esplenectomia y Pancreatectomia

distal.

Relevos ganglionares que deben resecarse para obtener un procedimiento radical de acuerdo con la localización del tumor (fondo y unión esofagogástrcica, cuerpo y antro).

Para que se considere una disección D2, es necesario extirpar todos los ganglios clasificados como D1 y también casi todos los ganglios como D2.

Las extensiones de la linfadectomia está marcada por la línea de guiones

Terapias sistemicas

Terapia coadyuvante en diferentes modalidades

La quimioterapia y radioterapia solas en tumores por completo resecados no han demostrado producir supervivencia

Tumores irresecables

Tratamiento con radioterapia se ha instituido como modalidad unica en personas con tumores avanzados e irresecables, pero la terapia combinada con la quimioterapia produce mejores resultados en cuanto a supervivencia.

Enfermedad metastasica

Administracion de esquemas actuales de quimioterapia.

Terapia de secuelas

Casi todos los enfermos a los que se les practica gastrectomia pierden peso y requieren vitamina B12

PRONOSTICO

• La supervivencia es 5-15% a 5 años.

Seguimiento

• VALORACION CLINICA MENSUAL– Primer año– Biometría hematina– Pruebas de función hepática– Radiografía de tórax

• Ultrasonografia de hígado --- 4 meses• Endoscopia cada 6 meses.• TC abdomen al menos una vez al año.

IMAGENESPOLIPO HIPERPLASICO GASTRICO POLIPO INFLAMATORIO GASTRICO

POLIPOSIS GASTRICA POLIPO VELLOSO GASTRICO BENIGNO

RECIDIVA DE POLIPO VELLOSO GASTRICO, MALIGNIZADO

ULCERA GASTRICA MALIGNIZADA

NEOPLASIA GASTRICA ULCERADA

IMAGEN ENDOSCOPICA DE UN CANCER DE ESTOMAGO

AVANZADO Se trata de una lesión, en

general, fácilmente identificable ya que su aspecto suele ser vegetante, con o sin ulceración, o bien infiltrante, con rígidez de la pared, que se muestra acartonada e indurada. En todo caso, no suele ofrecer dudas y las biopsias confirmarán la sospecha. La afectación cardialpuede sugerir una achalasia y la afectación pilórica puede ocasionar una estenosis con retención. Por el contrario, la hemorragia severa y la perforación son complicaciones poco frecuentes.

CANCER DE ESTOMAGO AVANZADO

IMAGEN RADIOGRAFICA DE UN CANCER DE ESTOMAGO AVANZADO

el estudio radiológico del estómago nos muestra imágenes que, en ocasiones, son de difícil interpretación. Deformidades, zonas de rigidez ó "manchas suspendidas" pueden crear más confusión que ayuda diagnóstica. Unicamente las grandes zonas de falta de repleción, y sobre todo de localización antral ó pilórica tenían una clara interpretación en el diagnóstico de neoplasia. La linitis plástica era un buen ejemplo de ello.

Resulta indudable el escaso valor de esta técnica como método de detección precoz del cáncer gastrico. Además, actualmente toda lesión sospechosa o de diagnóstico incierto, obliga a la práctica de una endoscopia con toma de biopsias para su confirmación.

RX DE CA DE ESTOMAGO AVANZADO

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 44 ; PÁG.. 579 – 594.