cáncer gastrico

CÁNCER GÁSTRICO

Lolly Pérez CassianiÁngela Pinilla Quiroz

Andrea Ramírez García

EMBRIOLOGÍA

Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004

Dilatación del tubo intestinal

Intestino Anterior

4ta Semana

Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004

Embriología

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010

Anatomía


Irrigación

Drenaje venoso


Inervación

Gartner LP, Hiatt JL; Texto Atlas de Histología; 2da Edición; Mcgraw-Hill; 2002

Histología

Histología

Schwartz: Principios de Cirugía. Interamericana McGraw-Hill. Novena edición. 2010. p 210-215

Fisiología

Recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo gástrico

Tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática

Evacua los diferentes componentes de la comida

Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006

FUNCIÓN SECRETORA

• Agua HCl Pepsina Factor

intrínseco Moco Bicarbonato

FUNCIÓN MOTORA

• Almacenamiento: distensión por

entrada de alimento

• Mezcla: secreciones gástricas en

contacto con los alimentos

almacenados. Formación del

quimo• Vaciamiento

gástrico: paso del quimo al ID.

AREA OXÍNTICA O PROXIMAL.

• CELULA PARIETAL:

Secrecion de HCL y Factor

intrínseco.• CELULA PRINCIPAL:

Secrecion de pepsina

• CÉLULAS MUCOSAS:

Secreción de moco

ÁREA DISTAL (ANTRO

PILÓRICO)• Células G: Secreción de

gastrina.


Fisiología

FASE INTESTINAL

Liberación de gastrina por parte del duodeno

FASE GÁSTRICAAlimentos en estómago

FASE CEFÁLICAFactores psicológicos


Fisiología

TUMORES MALIGNOS

DEL ESTROMA

2%

CARCINOIDES 3%

LINFOMAS 4%

ADENOCARCINOMA 90-95 %

López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

Epidemiología

4to más prevalente

6ta y 7ma década de vida los + afectados

2da causa de muerte por Ca

Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile


Epidemiología

Se diagnosticaron 7.700 casos nuevos

en el 2007.

1a causa de muerte por tumores

malignos en ambos sexos, a pesar de no

ser la primera neoplasia en frecuencia.

Alta mortalidad: Nariño, Boyacá, Cundinamarca,

Tolima, Bogotá y Santander.

Mortalidad alta-moderada:

Antioquia, Valle y Norte de Santander.

La Cruz, Nariño, una de las mayores incidencias del

mundo.

Más de la mitad de los pacientes el

diagnóstico se hace en los estadios avanzados de la

enfermedad.


Epidemiología nacional

Factores de riesgo


MUCOSA NORMAL

GASTRITIS SUPERFICIAL

GASTRITIS CRÓNICA

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

METAPLASIA TIPO I.

DELGADO

METAPLASIA COLONICA

DISPLASIA

CA GASTRICO

Dieta pobre en Vit C, B y A

Proliferación bacteriana


Estirpe histológica Apariencia macroscópica

Localización TNM


Clasificación Ca Gástrico

PÍLORO Y ANTRO 50-60%

CARDIAS 25%

CURVATURA MAYOR 3 - 5%CURVATURA MENOR 20%

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008.

LOCALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO

ESTIRPE HISTOLÓGI

CA

APARIENCIA

MACROSCOPICA

TNM

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008.

López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.

CA GÁSTRICO

Adenocarcinoma (90-95%)

Gástrico – intestinal

Difuso

Linfoma (4%)Tumor estromal gastrointestina

l

Tumores carcinoides

Leiomiosarcomas

Estirpe Histológica

Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev.

Estirpe Histológica

CLASIFICACIÓN DE LAUREN

SUBTIPO INTESTINAL 53% SUBTIPO DIFUSO 33%

• Zonas de alta incidencia de Ca Gástrico

• Estructura glandular• Localización antro• Asociado a gastritis atrófica y

Metaplasia intestinal frecuente• Diseminación hematógena• Predominio en hombres• Incrementa la incidencia con la

edad

• Predominio en Mujeres • Grupos etáreos mas jóvenes.• Localización fondo• Diseminación transmural, linfática.• Mas disperso por toda la mucosa• Pronostico mas desfavorable• Inactivación de p53 y p16• Frecuente en regiones de baja

incidencia

OM

S (

19

77

)Estirpe Histológica

Espejo, H., Navarrete, J. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 – 212.

TUMORES EPITELIALES

Neoplasia intraepitelial: adenoma

• Adenocarcinoma papilar• Adenocarcinoma tubular• Adenocarcinoma mucinoso• Carcinoma de células en anillo de sello• Carcinoma indiferenciado• Carcinoma adenoescamoso

Adenocarcinoma

Tumor carcinoide: neoplasma endocrino bien diferenciado

• Leiomioma• Schawnnoma• Tumor de células granulares• Leiomiosarcoma• GIST (benigno, incierto, maligno)• Sarcoma de Kaposi• Otro

TUMORES NO EPITELIALES

• Linfoma tipo MALT de células B de la zona marginal • Linfoma de las células del manto• Linfoma difuso de células B grandes• Otros

Linfomas malignos

Tumores secundarios

Apariencia Macroscópica



Clasificación TNM (AJCC)


Cuadro Clínico

Dolor epigástrico leve, recurrentePirosisDistensión abdominalNáuseasVómitos

SÍNTOMAS DE TIPO DISPÉPTICO

Dolor abdominal recurrenteAnemiaPérdida de peso Vómitos y anorexiaDisfagia o síndrome pilórico.

SÍNTOMAS DE ALARMA

CÁ

NC

ER

GÁ

STR

ICO

TEM

PR

AN

OC

ÁN

CER

GÁ

STR

ICO

AV

AN

ZA

DO

Signos indicativos de enfermedad incurable:

Ganglio de

Virchow

Signo de Blummer

Ganglio de Irish Ascitis

Signo de la

hermana Mary

Joseph

• Alteración de la función gástrica• Antecedentes familiares• Signos y síntomas• Endoscopia GI superior• Biopsia • Ultrasonografía endoscópica• TAC

Diagnóstico


DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA

• Visualización del tumor

• Mejoría en el diagnóstico con las técnicas de coloración convencionales y con las herramientas de última tecnología

• Extracción de muestra para patología.

• Puede servir para tratamiento de pacientes con obstrucción y sangrado.




Se recomienda practicar endoscopia digestiva alta en todo paciente de ≥40 años con epigastralgia de mas de 15 días, asociada o no a:

• Hemorragia digestiva • Anemia de causa desconocida• Disminución o perdida de peso no precisada• Sensación de plenitud gástrica,

principalmente despues de las comidas• Compromiso del estado general (astenia,

adinamia o anorexia)• Disfagia


Pacientes >40 años, si poseen antecedentes de: Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo





ESTADIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO

La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la más utilizada en los países de

occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cáncer gástrico

El japonés, basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los ganglios

linfáticos

AJCC y (UICC), que demuestra que el pronóstico depende del número de ganglios afectados.

- 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y regionales. - Aprox. 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen mx en los ganglios linfáticos regionales

• S ~50% y E>85% mx en hígado.

Ecotomografía

• S 43 – 82% estadificación preoperatoria en pctes con Ca gástrico.

TC

• E 92% y E 56% detección de compromiso local de ganglios linfáticos.

TEP

• Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se observan en la TC.

Laparoscopia

• Útil para determinar la profundidad de invasión del tumor. 65 – 92% estadificación del tumor, 50 – 93% ganglios.

Endosonografía endoscópica

• Detección de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal.

Citología peritoneal


QUIRÚRGICO

Cáncer gástrico extirpable

CURATIVO

• Resección completa

con márgenes de 5

cm

• Linfadenectomia

adecuada

PALIATIVO

• Mejorar los síntomas

• Mejorar la calidad de

vida

Cáncer gástrico NO EXTIRPABLE- Metástasis a distancia

- Invasión de vasos mayores- Compromiso peritoneal

- Pacientes que no soporten cirugía abdominal- EXEPTO si hay sangrado

TRATAMIENTO

Objetivo de la Cx resección completa con márgenes

negativos R0.

50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se

pueden obtener estos márgenes.

CLASIFICACION R

R0: Extirpación de todo el tejido tumoral

R1: Márgenes microscópicos positivos, cáncer residual microscópico

R2: Márgenes positivos sin enfermedad distante, cáncer residual macroscópico.


GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro)

Menos complicaciones

NO esplenectomía solo si esta comprometido por tumor (bazo – íleo)

Bypass gástrico con gastro-yeyunostomía tipo Billroth II

Resección: 75% del estómago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con relación anatómica

López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cáncer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

GASTRECTOMIA TOTAL

Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma)

Resección de al menos 15 ganglios para ser examinados

Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de Roux

Evitar esplenectomía, solo si hay compromiso.


DISECCIÓN GANGLIONAR

N1 Ganglios perigástricos de la curvatura menor, 1-3-5Ganglios perigástricos de la curvatura mayor, 2-4-6

N2 Arteria gástrica izquierda, 7Arteria hepática común, 8Arteria celíaca, 9Arteria esplénica, 10-11

N3 y N4

Paraórticos y ganglios más distantesSon considerados metástasis a distancia.

La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cáncer

Gástrico ha establecido guías de examen y evaluación

de los grupos ganglionares.


CLASIFICACIÓN JAPONESA 1997

D0 Refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1

D1 Remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo

el estómago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.

D2 Remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones,

mesocolon transverso y las correspondientes arterias. La

esplenectomía se debe practicar para remover los ganglios de la

estación 10 y 11 en el cáncer gástrico proximal.

D3 Remoción de los ganglios retropancreáticos, colica media, raíz del

mesenterio y paraaórticos.

Disección ganglionarEstudios retrospectivos mejoría en supervivencia de Ca

gástrico avanzado cuando se practica linfadenectomía extendida pcts con >10, >15 N2, >20 N3.D3 5 – 9% beneficio en supervivencia

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA

Mínimamente invasiva

Técnicas de disección submucosa

Tratamiento del cáncer gástrico temprano.

INDICACIONES

Tis o T1: tumores menores de 2 cm. limitados a la mucosa

Tumores bien o moderadamente diferenciados.

Tumores menores de 3 cm

Ausencia de ulceración

Sin hallazgos de invasión linfática o venosa.López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de

2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA

RESECCIÓN POR LAPAROSCOPIA

Menor pérdida sanguínea

Menor dolor postoperatorio

Menor estancia

hospitalaria> Supervivencia y tiempo libre

de enf< Muerte intraoperatori

a

VENTAJAS


CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA)Local y regionalmente avanzado

Ganglios linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos o confirmados por biopsia

Invasión de estructuras vasculares mayores

Metástasis a distancia o siembras peritonealesTUMORES EXTIRPABLESTis o T1: resección mucosa endoscópica

T1b-T3: resección gástrica con márgenes microscópicos negativos- Gastrectomía distal- Gastrectomía subtotal o total

T4: resección en bloque con las estructuras comprometidas

La resección gástrica debe acompañarse de disección D1.

No se debe practicar esplenectomía de rutina o profiláctica

Tumores inextirpables- Se acepta la resección gástrica limitada con márgenes positivos.- No se requiere disección ganglionar.- Se debe practicar gastro-yeyunostomía para la paliación de síntomas obstructivos.- Gastrostomía o yeyunostomía para nutrición


• Preoperatoria: Mejora el control local de la enfermedad y la supervivencia

RADIOTERAPIA

TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIAPreoperatorias + intraoperatoria respuesta positiva 63%

• Quimioterapia perioperatoria• Quimioterapia postoperatoria• Beneficios en el cáncer gástrico extirpable• Efectos paliativos para cáncer gástrico metastásico

QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO


COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS

COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIAS (accidentes)

POSTOPERATORIAS

Inmediatas Alejadas (secuelas).

Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf

COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS

INTRAOPERATORIAS

• Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon.

HEMORRAGIAS

• Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria pilórica en su origen.

LESIÓN DE VIA BILIAR

• Puede generar pancreatitis post-operatoria.

LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO DE SANTORINI


POSTOPERATORIAS INMEDIATAS

ISQUEMIA• Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria

esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la coronaria estomáquica.

• esplenectomía necrosis del muñón gástrico.

HEMORRAGIA• 1 % de gastrectomías. • Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se

manifiesta por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda nasogástrica o hemorragia digestiva.

DEHISCENCIA• Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con

secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los drenajes.


COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)

SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO RÁPIDO (DUMPING)

• Conjunto de síntomas posprandiales,

digestivos y vasomotores.

Mmolestias epigástricas, distensión

abdominal, sensación de plenitud,

dolores cólicos, nauseas, vómitos,

diarrea. Astenia, mareos, palidez,

vértigo, palpitaciones, taquicardia.

Debilidad, mareo, sudor frío.

GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO

• Pacientes con anastomosis

gastroduodenal Billroth II. Mas

común en mujeres. Ardor y dolor

epigástrico persistente y vómitos

biliosos que no calman los

sintomas.

• Retención de líquido en el asa ciega favorece la proliferacion bacteriana que a su vez, causa diarrea, malabsorcion y pérdida de peso

SINDROME DEL ASA AFERENTE

DIARREA

PERDIDA DE PESO

ANEMIA

ALTERACIONES OSEAS


PronósticoSOBREVIDA

• A 5 años se ha incrementado.• Depende del estadio patológico

(TNM) y grado de diferenciación del tumor

DETECCION TEMPRANA

• Pacientes con: Poliposis Adenomatosa familiar, Cáncer Colorrectal Familiar sin Poliposis, Adenomas Gástricos, Enfermedad de Menetrier, Metaplasia o Displasia intestinal y Antecedentes deberían someterse a endoscopias y biopsias periódicas American Cancer Society. Cáncer de estómago. 2012. Disponible en:

http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/index

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

• HC completa y EF cada 4 a 6 meses durante los primeros 3 años

Control sistemático

• Seguimiento con una endoscopia y, luego, cada 3 meses durante el 1er año, tomando biopsia de la cicatriz de la resección

Tumores tempranos (resección endoscópica)

• 1er año endoscopia cada 6 meses y, luego endoscopia anual durante los primeros 5 años y, luego, cada 2 años hasta los 10 años.

Gastrectomía

• Control en consulta 3 veces al año durante los 3 primeros años; luego, 1 vez al año hasta los 5 años y cada 2 años hasta los 10 años.

Pacientes con tumores t2

• Consulta médica cada 3 meses durante el 1er año.

Tumores avanzados (t3-t4)

Supervisar niveles de B12 gastrectomía total.López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía.

Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

cáncer gastrico

Health & Medicine