02.melda tÜrkoglu yoĞun bakim hastasinda renal …turkhipertansiyon.org/kongre2010/02.melda...

YOĞUN BAKIM HASTASINDA RENAL SORUNLAR

Yrd.Doç.Dr.Melda TÜRKOĞLUGazi Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Yoğun Bakım BD

YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK HASARI

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİYılın 365 günü 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren özel birimlerdir

YOĞUN BAKIM HASTASI

ORGAN YETMEZLİĞİ

HEMODİNAMİKYETMEZLİK

MEKANİK VENTİLASYON

TANISAL TETKİKLER

İLAÇ TEDAVİSİ

ORGAN DESTEK TEDAVİSİ

HEMODİNAMİK DENGENİN SAĞLANMASI

YATIŞ NEDENİYOĞUN BAKIM

UYGULAMALARI

RENAL SORUNLAR

Akut Böbrek Hasarı

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları

Asit-Baz Denge Bozuklukları


1. TANIM, EPİDEMİYELOJİ ve ETYOLOJİ

2. AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ

3. TEDAVİ

AKUT BÖBREK HASARININ TANIM, EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİSİ

TANIM


SAVAŞ NEFRİTİ

Homer W Smith 1951:“Acute Renal Failure related to traumatic injuries”


2004: “Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group”

RIFLE SINIFLAMASIDerecelendirme

Sonuç

2007 Acute Kidney Injury Network


EPİDEMİYOLOJİ


Kasım 2008 –Mart 2009 Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları YBÜ77 Hastada Akut Böbrek Hasarı %61; Yetmezlik %30


Akut böbrek hasarı gelişimi yoğun bakım

üniteleri için önemlidir

1. Yatış Süresinde Artış

2. Mortalitede Artış

3. Son Dönem Böbrek Yetmezliği Gelişimi

YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİNDE MORTALİTE

MORTALİTE

Renal Fonksiyonu normal hastalar %5-10

RIFLE sınıf “R” %9-27

RIFLE sınıf “I” %11-30

RIFLE sınıf “F” %26-40

Hosta ve ark. Crit Care 2006;10:R73Uchino S ve ark. Crit Care Med 2005;33:1961-67.Ali T ve ark. JAm Soc Nephrol 2007;18:1292-98.

Mortalite %56


ETYOLOJİ

Multifaktoriyeldir.

Sıklıkla sepsis başta olmak üzere hipotansiyon-şok ile ilişkilidir ve

çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır.

1. İntravasküler hacim kaybı2. Ağır hipotansiyon:Sepsis, şok

1. Akut tübüler nekroz2. Prerenal durumun devamı3. Toksik ilaçlar, rabdomyoliz,

hemoliz4. Hepatorenal sendrom5. Akut glomerülonefrit6. İntraabdominal basınç artışı7. Vasküler

Son derece nadir



Medikal hasta (%72) cerrahi hasta (%24)Etyoloji multifaktoriyelHipotansiyon (%72)Sepsis (%70)Volüm azlığı (%17)Nefrotoksik ilaçlar (%68)Çoklu organ yetmezliği (%63)


AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

Yaş

Nefrotoksik ilaç kullanımı

Kontrast ajan kullanımı

Rabdomiyoliz

İntraabdominal Hipertansiyon

Kardiyak Cerrahi

Altta yatan renal hastalık veya diyabet




3. TEDAVİ

AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ

Yoğun bakımda akut böbrek hasarının en iyi

tedavisi hasar gelişiminin önlenmesidir


1.HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMU►Sıvı Tedavisi ve Sıvı Dengesi► Vazoaktif ilaçların Kullanımı► Uygun Yoğun Bakım Desteği

2. ÖZGÜN DURUMLAR► Nefrotoksik İlaç Kullanımı► Kontrast Ajan Kullanımı► Karaciğer Yetmezliği► Tümör Lizis Sendromu► Rabdomiyoliz► İntra Abdominal Basınç Artışı

AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİHİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA SIVI TEDAVİSİ

Akut Böbrek Hasarının Önlenmesinde

Sıvı Tedavisi

1. Renal hipoperfüzyon (Prerenal azotemi)

2. Nefrotoksik İlaç Kullanımı

3. Kontrast Ajan Kullanımı

4. Rabdomiyolizis-Myoglobinüri


HİPOTANSİF KRİTİK HASTADA RENAL HASARDAN

SORUMLU TEK MEKANİZMA PRERENAL AZOTEMİ

DEĞİLDİR


SEPSİS ve TRAVMA

Renal Hipoperfüzyon

Endojen endotoksinler


Hipotansiyon-Renal Hipoperfüzyon Endotoksemi


Uygun sıvıreplasmanı renal

hasarın önlenmesinde

yeterli olmayabilir


Yoğun sıvı resüsitasyonuna rağmen

hastaların %19’u renal replasman

ihtiyacı göstermiştir.


KRİTİK HASTADA HİPERVOLEMİ TEHLİKELİDİR


YOĞUN BAKIMDA HİPERVOLEMİ

ÖDEM


Akut akciğer hasarı olan hastalarda liberal sıvı tedavisi, akciğer fonksiyonlarını

kötüleştirmiş, mekanik ventilasyon ve yoğun bakım yatış süresini uzatmıştır

Konservatif sıvı tedavisi ile renal yetmezlik sıklığında bir artış görülmemiştir


AŞIRI SIVI TEDAVİSİ SEPSİSDE ve TÜM KRİTİK

HASTALARDA BÜYÜK TEHLİKE YARATIR


KRİTİK HASTADA SIVI DURUMUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ OLDUKÇA ZORDUR

Sıvı durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem

santral venöz basınç (SVB) ölçümüdür


SVB

Sağ atriyum basıcı

SVB

Sağ ventrikül dolumu

Sağ ventrikül atım volümü Sol ventrikül

dolum

Sol ventrikül dolumu

•Sol ve sağ

ventrikül komplian

sında a

zalma

•Venöz to

nusdaki değişik

likler

•İntrat

orasik bası

nç artışı (

mekanik ventilasyon)

KorrelasyonSVB ile Kan hacmi Ölçümü r=0.16Bazal SVB ile kardiyak indeks değişikliği r=0.18SVB’da değişiklik ile kardiyak indeksteki değişiklik r=0.11

ROC eğri analizi 0.56 (%95CI 051-0.61)

SVB’nin yoğun bakım hastasında sıvı durumunu değerlendirmede kullanımı

güvenilir kabul edilmemektedir


Aynı durum PAKB için de geçerlidir


Statik İndeksler •SVB•PAKB•SVEDV•İnf Vena Kava Çapı•GEDV•LVEDA

Dinamik İndeksler•SVV•PPV


Dinamik indeksler sıvı cevabını değerlendirmede daha iyi parametrelerdir



HİPOTANSİF HASTADA RENAL HASARDAN SORUMLU

TEK MEKANİZMA PRERENAL AZOTEMİ DEĞİLDİR

HİPERVOLEMİ TEHLİKELİDİR

KRİTİK HASTADA SIVI DURUMUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ OLDUKÇA ZORDUR


KRİSTALOİD Mİ?

KOLLOİD Mİ?


Hacim genişletici etki daha fazla

1000 mL 3.66 YTL 500 mL 10.58YTL 100 mL 150-200YTL500 mL 21.46YTL

KRİSTALOİDLERKOLLOİDLER

HİPOONKOTİK

%4 Albumin Jelatin

HİPERONKOTİK

Hisroksietil nişasta %20 Albumin

Onkotik güçleri yoktur

Hacim genişletici etki sodyum konsantrasyonuna bağlıdır

Tüm vücut ekstraselüler alanına yayılırlar, az bir bölüm intravasküler alanda kalır

Ödem riski,hiperkloremik asidoz

Kristaloidlerden daha uzun süre intravasküler alanda kalırlar

Sepsis gibi permeabilite artış durumlarında bu etki daha azdır

Hacim genişletici etki az


KOLLOİDLERKOLLOİDLER

•Anaflaktoid reaksiyonlar

•Koagulasyon sisteminde

bozukluklar

•Karaciğer yetmezliği

•Kaşıntı

İntra Kapiller Onkotik Basıncında Artış

GFR Azalma

Direk toksite

AKUT BÖBREK HASARI


•Hacim genişletici etki az Hacim genişletici etki daha fazla



HİPOONKOTİK

%4 Albumin Jelatin

HİPERONKOTİK

Hidroksietil nişasta %20 Albumin








KOLLOİDLER

İntra Kapiller Onkotik Basıncında Artış

GFR Azalma

Direk toksite

AKUT BÖBREK HASARI

Circ Shock. 1993 Feb;39(2):89-99.Comparison of the effects of volume resuscitation with Dextran 60 vs. Ringer's lactate on central hemodynamics, regional blood flow, pulmonary function, and blood composition

during hyperdynamic endotoxemia.Kreimeier U, Ruiz-Morales M, Messmer K.

Institute for Surgical Research, Ludwig-Maximilians-University Munich, Federal Republic of Germany.

Critical Care MedicineIssue: Volume 27(1), January 1999, pp 200-210

Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review

Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC,

MSc(Epid)


1013 Hasta


537 hasta

%10’luk HES ile daha sıkakut böbrek yetmezliği

Toksite artan dozla artıyor


•Hacim genişletici etki az Hacim genişletici etki daha fazla



HİPOONKOTİK

%4 Albumin Jelatin

HİPERONKOTİK

Hidroksietil nişasta %20 Albumin







Uygun sıvı tedavisi ve intravasküler hacimin optimizasyonuna rağmen devan eden

hipotansiyon (OAB<65 mmHg) durumu

Vazopresör tedavi OAB≥65 mmHg olacak şekilde titre edilmektedir. Daha yüksek

değerlerin sağlanmasının bir üstünlüğü gösterilememiştir

Akut böbrek hasarı gelişimi bakımından herhangi bir vazopresörün diğerine üstünlüğü yok

Noradrenalin ilk tercih

Düşük doz dopaminin renal hasarı önlemede etkisi bulunmamaktadır, hatta akut böbrek

hasarı olan hastalarda böbrek perfüzyon ve fonksiyonlarını kötüleştirmr gibi bir potansiyele

sahiptir

Fenoldopam yüz güldürücü

AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİHİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA VAZOAKTİF İLAÇLAR

HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ

Kritik hastanın akut böbrek hasarı açısından sahip olduğu risk faktörlerinin azaltılmasını hedefleyen etkin ve uygun yoğun bakım desteği

HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ

HİPOTANSİYON-ŞOK DURUMUNDA AKUT BÖBREKHASARININ ÖNLENMESİ-UYGUN YOĞUN BAKIM DESTEĞİ

ACİL TIBBİ CEVAP TAKIMLARI

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-NEFROTOKSİK İLAÇ KULLANIMI

Stephanie S. ve ark Critical Care Clinics 2006;22::357-374.

•Yoğun bakımda kullanılan ilaçların %20’si nefrotoksiktir*•Nefrotoksik ilaçların yarısı antiinfektif ajanlardır*

•Sıklıkla nefrotoksite yapan ilaçlar: Aminoglikozidler Vankomisin Amfoterisin B Gansiklovir Asiklovir Sulfonamidler

•Risk Faktörleri Tedavi süresi Gereksiz yüksek serum düzeyleri Altta yatan renal hastalık Sepsis Diğer nefrotoksik ajanlşarın kullanımı Diüretik kullanımı İkiden fazla nefrotoksik antiinfektif ilaç

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-NEFROTOKSİK İLAÇ KULLANIMI

Nefrotoksik ilaç kullanımından sakınılmalıdır

Potansiyel nefrotoksik ilaç kullanımı durumunda serum düzeylerinin takip edilmeli, uygun

doz, süre, doz aralığında kullanılındığından emin olunmalıdır

Aminoglikozidler güzlük tek doz şeklinde kullanılmalıdır

Amfoterisin-B kullanımı durumunda lipozamal formları tercih edilmelidir

Renal vazokonstriksiyon (Amf B), glomerüler obstriksiyon (foscarnet) ve tubüler

obstriksiyon (asiklovir, gansiklovir) yoluyla nefrotoksite yaratan ilaçlarda sıvı tedavisi renal

hasarı azaltabilir

İntravenöz radyokontrast ajan kullanımı sonrası 48 saat içerisinde serum

kreatin konsantrasyonunun 0.5 mg/dL artması veya bazaline göre %25 artış

göstermesi

Kritik olmayan ve altta yatan renal hastalığı bulunmayan hastalarda oldukça

nadir (%0.6-2.3)

Kritik hastalarda insidansına dair veri sınırlıdır

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KONTRAST AJAN KULLANIMI


Türkoğlu M, Deligöz Y, Aygencel G, Sindel Ş*

“Bir Dahili Yoğun Bakım Ünitesi’nde Kontrast Nefropatisi Gelişimi”

Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı*Gazi Üniversitesi İç Hastalıkları Nefroloji Bilim Dalı

Ekim 2008-Nisan 201041 hastada kontrast ajan kullanıldı, 14 hasta çalışma dışı bırakıldıÇalışmaya alınan 27 hastada kontrast nefropatisi gelişimi görülmedi


Eylül 2005 “Contrast- Induced Nephropathy (CIN) Working Panel

(2 radyolog, 2 nefrolog, 2 kardiyoloji uzmanı)

865 ilgili makale

“Consensus Statement”


Eylül 2005 “Contrast- Induced Nephropathy (CIN) Working Panel(İki radyolog, 2 nefrolog, 2 kardiyoloji uzmanı)

865 ilgili makale“Consensus Statement”

Önceden kronik böbrek hastalığı olan hastalar özellikle diyabetiklerse yüksek riske sahiptirler

Çoklu kontrast ajan kullanımı, fazla miktarda kontrast (>100 ml), intraarteryal kullanım, yüksek ozmolaliteli iyonik ajanlar

daha yüksek risk oluşturur

Yüksek riskli hastalarda intraarteryal uygulama yapılacaksa ionik olmayan izoozmolar kontrast ajan kullanılmalıdır

Kontrast nefropati gelişiminde kullanılan radyokontrast ajan için belli bir eşik değeri yoktur

İşlemden 3-12 saat öncesinde başlanan ve işlem sonrası 6-24 saat devam edilen sıvı tedavisi (1-1.5 ml/kg/st) riskli

hastalarda kontrast nefropati gelişim ihtimalini azaltabilir

Oral sıvı tedavisinin intravenöz sıvı tedavisine tercih edilmesine dair kanıtlar yetersizdir

Kontrast nefropati gelişimini önlemede etkinliği ispatlanmış herhangi bir medikal veya mekanik tedavi bulunmamaktadır.

Proflaktik hemodiyaliz veya hemofiltrasyonun uygulanamsına dair kanıtlar yetersizdir


Kontrast ajan kullanımı öncesi hasta kontrast nefropati si gelişim riski açısından değerlendirilmelidir

Kontrast nefropatisi gelişim riski yapılacak işlemin yararlndan daha fazla ise işlem yapılmamalıdır

Düşük ozmolariteli veya izoozmolar kontrast ajan kullanılması ve mümkün olan en az miktarda verilmesi

önerilmektedir

Kontrast ajan kullanımı öncesi ve hemen sonrasında nefrotiksik ilaç kullanımı varsa bu ilaçlar kesilmeli veya daha az

nefrotoksik olanlarla değiştirllmelidir

Kontrast ajan kullanım öncesi sıvı dengesi sağlanmış olmalıdır

Yüksek riskli hastalarda sıvı tedavisiyle (izotonik sodyum klorür veya tercihen sodyumbikarbonat) birlikte N-asetil sistein

veriebilir . Fakat bu hastalarda intravenöz N-asetil sistein in güvenilir liği net değildir. Bu konuda öneri yapılacak yeterli

kanıt yoktur.

Sodyum klorür veya sodyum bikarbonat tedavisinin yoğun bakım hastasının asit baz dengesi ve hemodinamik durumu

karşısında nasıl kullanılacağına dair bir öneride bulunulmamaktadır

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-KARACİĞER YETMEZLİĞİ

• Klinisyenler akut böbrek hasarının gelişimini önlmek için maksimal efor göstermeli ve renal hasar geliştiğinde hızla tedavi etmelidirler

• Sepsis, hipotansiyon, kanama ve artmış intraabdominal basıncın erken tanı ve tedavisi, nefrotoksik ajanlardan uzaklaşılması gereklidir

• Akut böbrek hasarı geliştiğinde nedenin tespiti ve tedavisi ana yaklaşımıoluşturmaktadır

• Hepatorenal sendromun vazopressörler (alfa agonist, noradrenalin, vazopressin analogları) ve albuminle hızlı tedavisi renal disfonksiyonu düzeltebilir

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-TÜMÖR LİZİS SENDROMU

• Tümör lizis açısından riskli hastalara sitotoksik tedaviden 1-2 gün önce yoğun sıvı

tedavisi başlanmalıdır, sodyum bikarbonat tedavisi önerilmemektedir

• Bu süre boyunca allopurinol veya rasburicase (rekombinan ürat oksidaz) başlanması

önerilmektedir

• Deneyim daha az olmakla beraber tümör lizis açısından riskli hastalarda nefropati

riskini azaltma açısından rasburicase allopurinolden daha etkin gibi görünmektedir

• Tümör lizisi olan hastalarda aralıklı hemodiyaliz yerine sürekli renal replasman tedavisİ

önerilmektedir

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-RABDOMİYOLİZ

• Serum kreatin değeri >1.8mg/dL ve kreatin kinaz değeri >5000U/L olan

hastalar akut böbrek hasarı ve renal replasman tedavisi açısından riskli

olduklarından renal fonksiyonlar açısından yakın takip edilmelidir

• İntravasküler hacim sağlandıktan sonra yüksek miktarda idrar çıkışını

sağlamak amacıyla izotonik kristaloidlerle yoğun sıvı tedavisine devam

edilmelidir. Sıvı replasman tedavisinin hızı net olamamakla birlikte idrar

pH’sını 6.5-7.0 arasında tutacak şekilde uygulanmalıdır

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ ÖNLENMESİ-RABDOMİYOLİZ

• Sodyumbikarbonat kullanımı gerekli değildir. Sodyumbikarbonat idrar pH’sını

arttırmada izotonik salin üstünlüğü gösterilememştir.Diüretikler hipovolemiden

sakınılarak dikkatli kullanılmalıdır

• Sürekli venövenöz hemodiyaliz myoglobinin uzaklaştırılmasında yardımcı

olabilir fakat etkinliği net değildir. Kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır

ÖZEL DURUMLARDA AKUT BÖBREK HASARININ

ÖNLENMESİ-İNTRAABDOMİNAL BASINÇ ARTIŞI

• İntra abdominal basınç artışı bakımından riskli dahili ve cerrahi hastalarda

intraabdominal basınç takip edilmelidir.

• Abdominal kompartman sendromu olan hastalarda abdominal duvar kompliansını

arttırmak için medikal ve cerahi tedaviler (gastrointestinal dekompresyon,

intraabdominal sıvının drenajı, pozitif sıvı dengesinin düzeltilmesi uygulanmalıdır

• Medikal tedaviye cevap vermeyen veya uygun olmayan hastalarda acil cerrahi

dekompresyon yapılmalıdır




3. TEDAVİ

AKUT BÖBREK HASARINDA TEDAVİ

Renal hasarın erken dönemi hızla geri döndürülebilir

Bu dönemde hasara neden olan faktörün ortadan kaldırılması,

renal kan akımının sağlanması için hemodinamik dengenin ve

intravasküler hacmin sağlanması ve nefrotoksik ajanlardan

kaçınılması önemlidir


Akut renal hasarda otoregülasyon bozulduğundan OAB

>65mmHg olarak sağlanmalı, sıvı tedavisi ve gerekirse

vazopresör kullanılmalıdır


SIVI TEDAVİSİ

Salin infüzyonun deneysel çalışmalarda amfoterisin ve aminoglikozid toksitesinde

yararlı etkileri görülmüştür

Buna karşılık hiperonkotik kolloidlerin (nişasta, dekstran, %20 Alb) renal hasara yol

açtığı gösterilmiştir

Akut renal hasarı olan hastalarda sıvı resüs,tasyonunda kristaloid kullanılması,

nişasta ve dekstranlardan kaçınılması gereklidir.


SIVI TEDAVİSİ

Hastanın sıvı durumuna karar verilemiyorsa sıvı denemesi yapılmalıdır.

Hacim genişlemesine rağmen serum kreatinde düşme olmuyorsa bunu

böbrek yetmezlğinin bir göstergesi olarak kabul etmelidir. Yeterli sıvı

replasmanına rağmen idrar çıkışı sağlanamıyorsa hipervolemiden kaçınmak

için sıvı tedavisi kesilmelidir


DİÜRETİKLER

Yeterli sıvı replasmanı sağlandıktan sonra

renal cevabın test edilmesi için verilebilir

Yeterli cevap yoksa yan etkileri nedeniyle kesilmelidir


Diüretikler mortalite ve morbidite üzerine etkili olmuyor ve renal

fonksiyonlarda düzelme sağlamıyor

Anak kritik hastada idrar çıkışının sağlanması sıvı dengesini sağlamada

yardımcı olacağından, böbrekler cevap verebildiği sürece mantıklı

olabilir


BESLENME

Kritik hastalar genellikle katobolik süreçtedirler

Aralıklı hemodiyaliz 6-8 g/gün protein kayıbı

Sürekli venövenöz hemodiyaliz 10-15 g/gün protein kayıbı

Nutrisyonel destekte optimum protein için oluşturulmuş özgün bir öneri yoktur

Bu hastalarda kullanımı önerilecek spesifik bir ürün bulunmamaktadır

Hiperalimentasyon ve malnütrüsyondan kaçınılmalıdır

SVVH 1.1-2.5 g/kg/gün

Aralıklı hemodiyaliz 1.1-1.2 g/kg/gün

Hemodiyalize girmeyen hastalar 0.6-1.0 g/kg/gün



RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ


Renal replasman desteği ve kararı açısından kritik hastalar kronik diyaliz

hastalarından farklı değerlendirilmelidir

RRT için kronik diyaliz hastalarında kullanılan eşik değerleri bu hastalar

için geçerli olmamalıdır


Yoğun bakımda böbrek hasarı genellikle çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdırBozulan renal fonksiyonlar, başta akciğer (ARDS ve pulmoner ödem) ve beyin (ensefalopati)olmak üzere bozulmuş diğer organları etkilerler

Kritik hastalarda artan katabolizma nedeniyle yeterli protein ve beslenme desteğine ihtiyaçları çok önemlidir. Bunu sağlayacak beslenme desteği üre artışına yol açacaktırBu hastalarda çoğu zaman verilmesi zorunlu ilaçlar (antibiyotikler, vazopresörler) nedeniyle fazla miktarda sıvı alımı söz konusudur

Kritik hastalar metabolik bozukluklara ve asit baz dengesindeki değişikliklere daha hassastırlarBikarbonat tedavisi çoğu zaman şokta olan bu hastalarda, eşlik eden laktik asidozun bulunması ve pulmoner ödemi tetiklemesi nedeniyle tehlikeli olabilir

Metabolik bozuklukları olan hastalarda idrar çıkışı bir miktar sağlansa bile RRT

geciktirilmemelidir


Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ultrafiltrasyonsuz aralıklı

hemodiyaliz ile başlanmalı, hemodinamik cevaba göre doz ayarlanmalıdır

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aralıklı hemodiyaliz yapılıyorsa

azalmış ultrafiltrasyon hızı ve diyaliz süresinin uzun tutulması önerilmektedir

Beyin ödemi, ağır hemodinamik dengesizlik, sürekli devam eden metabolik

asidoz ve fazla miktarda sıvı çekimi durumunda SRRT önerilmektedir


Ağır sepsis veya septik şoklu hastalarda renal yetmezlik

olmaksızın yüksek hacimli hemofiltasron yapılamaması

önerilmektedir

YOĞUN BAKIM HASTASINDA AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

EVE NOTLAR Kritik hasta kendine has özellikleri bulunan

özel bir hasta grubudur

Akut böbrek hasarı bu hastalarda genellikle

çoklu organ yetmezliğinin sadece bir parçasıdır

Hasta bütün olarak değerlendirilmelidir.

İyi bir sonuç için yoğun bakım uzmanı ve

nefrolog uyum içinde takım olarak çalışmalıdır.

02.melda tÜrkoglu yoĞun bakim hastasinda renal …turkhipertansiyon.org/kongre2010/02.melda...

Documents